Resumen.

Uso de Alfacetoanálogos de Aminoácidos en el Paciente con Enfermedad Renal

Crónica

La Enfermedad Renal Crónica (ERC), es un problema de salud pública que está afectando
a mexicanos entre los 20 y los 59 años de edad, siendo la 6ta causa de muerte en mujeres y la
8va causa en hombres, con una incidencia de 388 a 528 por millón de habitantes y una prevalencia
de 1,142 por millón de habitantes, por lo cual, la enfermedad está creciendo de manera
exponencial, convirtiéndose en una preocupación para el sistema de salud, ya que todo paciente
con enfermedad renal crónica, tarde o temprano requerirá de alguna modalidad de terapia de
sustitución renal.

De la población mexicana que padece ERC, el IMSS proporciona aproximadamente al

80% la cobertura para el tratamiento dialítico en cualquiera de sus modalidades. El 41% de dicha
población se encuentran en hemodiálisis y el 59% en diálisis peritoneal, siendo el costo anual
total por estos servicios de $ 5 608 290 622.00 pesos, costos que rebasan los presupuestos tan
sólo de los pacientes pertenecientes al IMSS.

La prevención temprana y el seguimiento de la población con factores de riesgo a

desarrollar enfermedad renal, es fundamental para evitar las complicaciones y requerimientos
dialíticos que el paciente puede llegar a demandar, sin embargo, ante la gran cantidad de
pacientes que ya padecen enfermedad renal, la terapia nutricional puede ayudar al paciente a
mantenerlo metabólicamente estable y retardar la progresión de la enfermedad renal hasta
criterios dialíticos, lo que evitaría eventos adversos al paciente, ya que durante el primer año de
diálisis, los pacientes presentan mayor riesgo de padecer alguna complicación, aumentando su
morbilidad y mortalidad, así como los altos costos que genera la terapia de sustitución renal.

Desde la época de los 60’s, Giovannetti y Maggiore propusieron las bases para el
tratamiento dietético bajo en proteínas en pacientes con ERC, sin embargo, hasta la fecha esta
terapia sigue siendo controversial, ya que a pesar de los beneficios entre los que destacan la
reducción en la acumulación de desechos nitrogenados y la corrección de las alteraciones
metabólicas propias de la enfermedad, las dietas hipoprotéicas podrían causar un deterioro en el
estado nutricional de los pacientes. Las guías de práctica clínica para pacientes renales
recomiendan dietas bajas en proteínas en aquellos pacientes que ya se encuentren en estadio
G3b a G5 de la enfermedad, entre los cuales destaca el uso de alfacetoanálogos de aminoácidos,
creados para asegurar una adecuada ingesta de aminoácidos esenciales y evitar la desnutrición.

Los alfacetoanálogos de aminoácidos son aminoácidos esenciales libres de nitrógeno

(a.a desaminados o análogos de a.a), acompañados de sales de calcio, que utilizan
el grupo amino antes de ser desechado por el ciclo de la urea, inducen anabolismo proteico,
mejoran el balance nitrogenado, reducen los iones de fosfatos séricos, mejoran signos y síntomas
urémicos.

Para comprender el mecanismo de los alfacetoanálogos de aminoácidos, es de

importancia conocer parte del metabolismo de los aminoácidos. Las proteínas están formadas
por cadenas de aminoácidos unidos por uniones polipéptidas, compuestos, a su vez, por un grupo
carboxilo, un grupo amino N ligado a un carbono α–central y el grupo de diferenciación quién
indica el nombre de cada aminoácido.
 Los aminoácidos pueden obtenerse por la vía alimenticia o endógena para formar un pool
de aminoácidos que pueden tomar diversas rutas, ya sea que sean utilizados en la síntesis de
proteínas o la síntesis de compuestos no proteicos, y una vez que éstos aminoácidos cumplieron
las necesidades corporales, al no poderse acumular en el cuerpo, serán excretados y/o
transaminados.

El primer paso para la degradación de un aminoácido es la transaminación, que es el

proceso por el cual es desechado el grupo amino (NH2+) unido al carbono alfa de cualquier
aminoácido, para ser incorporado a un cetoácido llamado alfacetoglutarato y de esta manera,
formar glutamato, por lo tanto, la molécula desaminada se convierte estructuralmente un
cetoácido y el grupo amino que captó el glutamato, puede ser utilizado para formar un nuevo
aminoácido donando el grupo amino a un cetoácido nuevo hasta formar aquél aminoácido que el
cuerpo necesite o ser desaminado para eliminar al grupo amino por medio del ciclo de la urea.
Los catalizadores de la transaminación son las enzimas aminotransferasas, que utilizan
el piridoxal fosfato (PLP) como cofactor. En algunos casos la aminotransferasa cataliza la
reacción de transaminación bidireccionalmente con glutamato y son distribuidas en múltiples
tejidos. En otros casos, las reacciones de transaminación son específicas del hígado, se
compartimentan y actúan de manera específica para degradar el N, sin intercambio reversible.

Cuando los aminoácidos se oxidan en dióxido de carbono (CO2) y agua (H2O) para
producir energía, el nitrógeno (N) también se genera como producto de desecho, que debe ser
eliminado a través de su incorporación en el ciclo de la urea, proceso también llamado
desaminación oxidativa.

En cuestión de los aminoácidos ramificados, isoleucina, leucina y valina, éstos se

degradan principalmente en el tejido muscular, ya que el hígado (lugar habitual del catabolismo
de los aminoácidos ramificados), carece de la enzima aminotransferasa deshidrogenasa de
alfacetoácidos de cadena ramificada, específica para separar el grupo amino de estos
aminoácidos.

Los alfacetoanálogos contienen los cetoanálogos de aminoácidos esenciales, a excepción

de lisina y treonina, y pueden ser transaminados a su respectivo aminoácido esencial a partir de
los desechos nitrogenados de otros aminoácidos que ya no sean necesarios para el organismo
del sujeto, por lo tanto, cuando un cetoanálogo o hidroxianálogo de aminoácido esencial ingresa
al cuerpo al torrente sanguíneo, algunos serán transaminados, incrementando los aminoácidos
esenciales que le hacen falta en el paciente con enfermedad renal. La transaminación de la
mayoría de los cetoanálogos o hidroxiácidos de aminoácidos esenciales se espera sean
dependientes de su concentración, para incrementar la cantidad de aminoácidos esenciales
después de la administración de su respectivo alfacetoanálogo. Este proceso utiliza a los grupos
amino circulantes en sangre, para así prevenir su incorporación en el ciclo de la urea u otros
productos nitrogenados de desecho potencialmente tóxicos y de esta manera, reducir la urea
sérica en el paciente con enfermedad renal, reducir la carga renal de eliminación de urea y permitir
que a partir de otros aminoácidos se generen los aminoácidos esenciales que el cuerpo necesita
y reducir la proteína de alto valor biológico que proporciona mayor cantidad de fósforo y urea al
paciente renal.

La transaminación de los cetoanálogos o de los hidroxiácidos para sintetizar el respectivo

aminoácido esencial, puede ocurrir en abundancia sólo si significativas cantidades del
cetoanálogo e hidroxianálogo se encuentran disponibles. Por el contrario, si hay un exceso de
aminoácidos esenciales, favorecerán la degradación de cetoácidos e hidroxianálogos que darán
lugar a la formación de nuevos aminoácidos esenciales.
 La formulación de los alfacetoanálogos de aminoácidos contienen sales de calcio, incluye
4 cetoanálogos que son valina, leucina, isoleucina y felilalanina; en forma de hidroxiácido contiene
metionina y cuatro aminoácidos esenciales que son triptófano, histidina, treonina y lisina. A la
formulación también se le ha agregado tirosina, debido a que en los pacientes con enfermedad
renal se considera este aminoácido como esencial. La formulación del medicamento es la
siguiente:
~ DL3–metil–2–oxi–valerato–cálcico
~ (α–ceto–análogo de DL–isoleucina)… 67mg 4–metil–2 oxi–valerato cálcico
~ (α–ceto–análogo de leucina)………… 101mg 2–oxi–3–fenil–propinato cálcico
~ (α–ceto–análogo de fenilalanina)….… 68mg 3–metil–2–oxi–butirato cálcico
~ (α–ceto–análogo de valina)………..… 86mg DL–2–hidroxi–4–metilbutirato cálcico
~ (α–hidroxi–análogo de metionina)..… 59mg
~ Monoacetato de L–lisina………….....… 105mg
~ L–treonina……..………………….......… 53mg
~ L–triptófano…..………………….......… 23mg
~ L–histidina……………………….......… 38mg
~ L–tirosina…….………….……….......… 30mg
Excipiente cbp……….………….……….... 1 gragea18.

Sólo pequeñas cantidades de urea pueden ser reutilizadas para la síntesis de

aminoácidos, por lo tanto, la reducción en la generación neta de urea con una dieta baja en
proteínas más la suplementación de alfacetoanálogos de aminoácidos, reduce la degradación de
aminoácidos, logrando una reducción en la síntesis de urea, más que la reutilización de los grupos
amino liberados de la urea hidrolizada, de esta manera, este tipo de dietas suplementadas reflejan
un balance de nitrógeno neutro o positivo en pacientes con ERC y utilizan sólo los grupos amino
antes de que entren a síntesis de urea.

Para que los alfacetoanálogos funcionen, algunas consideraciones necesarias parte de

su farmacocinética son:
• Deben ser tomados durante los alimentos.
• Ocasionalmente puede causar distención abdominal y deposiciones sueltas.
• Los alfacetoanálogos no deben masticarse.
• Con otros fármacos, los alfacetoanálogos forman compuestos difícilmente solubles
con calcio (Tetraciclinas, Quinolinonas como Ciprofloxacino y Novofloxacino).
• Fármacos que contienen Hierro, Fluoruro o Estramustatina evitan la correcta
absorción de los alfacetoanálogos.
• Están contraindicados en hipercalcemia, alergia con algún componente de la
tableta o alteraciones en el metabolismo de los Aminoácidos.

Los beneficios de utilizar alfacetoanálogos de aminoácidos son:

ü Reducir las toxinas urémicas.
ü Reducir la Proteinuria.
ü Mejora la Sensibilidad a la Insulina.
ü Mejora el Perfil Lipídico (Oxidación e Inflamación).
ü Corrige el Metabolismo del Calcio y el Fósforo.
ü Corrige la Acidosis Metabólica.
ü Mejora el Estado Nutricional y previene la Desnutrición.
ü Retarda el tiempo de Inicio de Diálisis.
ü Puede Retardar la Progresión en la Disminución del Filtrado Glomerular.
ü Mejora el control de la Presión Arterial.
Referencias Bibliográficas:
• Aparicio M, Bellizzi V, Chauveau P, Cupisti A, Ecder T, Fouque D, Garneata L, Lin S, Mitch
W, Teplan V, Yu X, Zakar G. Do Ketoanalogues Still Have a Role in Delaying Dialysis
Initiation in CKD Predialysis Patients? Semin Dialysis. 2013;26(6):714-719.
• Fernández S. El IMSS en cifras: la mortalidad en la población derechohabiente 2003. Rev
Med IMSS. 2004;42:353-64.
• Garneata L, Mircescu G. Effect of Low-Protein Diet Supplemented With Keto Acids on
Progression of Chronic Kidney Disease. Journal of Renal Nutrition. 2013;23:210-213.
• Garneata L, Stancu A, Dragomir D, Stefan G, Mircescu G. Ketoanalogue-Supplemented
Vegetarian Very Low–Protein Diet and CKD Progression. Am Soc Nephrol. 2016;27:1-
13.
• Gottschlich MM, Fuhrman MP, Hammond KA, Holcombe BJ, Seidner DL. ediCiencia y
práctica del apoyo nutricional. Programa de estudio basado en casos clínicos. American
Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Vol. 7. Edición en Español. México:
Intersistemas, S.A. de C.V.; c2006. Capítulo 1. Proteínas y Aonoácidos; p. 3–36.
• Lastiri Quirós HS. 1. Enfermedad renal crónica en México: una política nacional de salud
todavía pendiente. En: Tamayo y Orozco JA, Lastiri Quirós HS. La enfermedad renal
crónica en México. Hacia una política nacional para enfrentarla. Academia Nacional de
Medicina de México (ANMM). 2016:1–18.México.
• Markant A. Ketosteril® + protein–restricted diet. The proven medication therapy to slow
down CKD progression. Fresenius Kabi. 2006.
• Méndez A, Pérez G, Ayala F, Ruiz RA, González JJ, Dávila J. Panorama epidemiológico
de la insuficiencia renal crónica en el segundo nivel de atención del Instituto Mexicano
del Seguro Social. Dial Traspl. 2014;35(4):148-156.
• Méndez A, Méndez JF, Tapia T, Muñoz A, Aguilar L. Epidemiología de la insuficiencia
renal crónica en México. Dial Traspl. 2010;31(1):7-11.
• Mitch, WE. Proteolytic Mechanisms, Not Malnutrition, Cause Loss of Muscle Mass in
Kidney Failure. Journal of Renal Nutrition. 2006;16:208-211.
• Noce A, Vidiri MF, MarroneG, Moriconi E, Bocedi A, Capria A, Rovella V, Ricci G, De
Lorenzo A, Di Daniele N. Is low-protein diet a possible risk factor of malnutrition in chronic
kidney disease patients? Cell Death Discovery. 2016;2;1–6.
• Piccoli GB, Ferraresi M, Deagostini MC, Neve F, Consiglio V, Scognamiglio S, Moro I,
Clari R, Fassio F, Biolcati M, Porpiglia F. Vegetarian low-protein diets supplemented with
keto analogues: a niche for the few or an option for many? Nephrol Dial Transpl.
2013;28:2295–2305.
• Piccoli GB, Neve F, Leone F, Capizzi I, Daidola G, Cabiddu G, Avagnina P. Low-protein
diets in CKD: how can we achieve them? A narrative, pragmatic review. Clin Kidney J.
2015;8:61–70.
• Shah AP, Kalantar K, Kopple JD. Is There a Role for Ketoacid Supplements in the
Management of CKD? Am J Kidney Dis. 2015;65:659-673.
• Yu YJ, Wu IW, Huang CY, Hsu KH, Lee CC, Sun CY, Hsu HJ, Wu MS. Multidisciplinary
Predialysis Education Reduced the Inpatient and Total Medical Costs of the First 6 Months
of Dialysis in Incident Hemodialysis Patients. Multidisciplinary Education and Medical Cost.
PLoS ONE. 2014,9:e112820.
• Zemchenkov A, Konakova IN. Efficacy of the Essential Amino Acids and Keto-Analogues
on the CKD progression rate in real practice in Russia – city nephrology registry data for
outpatient clinic. BMC Nephrology. 2016;17:1-9.