REVISIÓN TÉCNICA DIAGNÓSTICA

Ecografía Doppler color

en el diagnóstico
de la hipertensión portal
ROSA GILABERT Y CARLOS NICOLAU
Centro Diagnóstico por la imagen. Hospital Clínic. Barcelona. España.

Ecografía Doppler color.

La hipertensión portal (HTP) es un síndrome diagnóstico de HTP (tabla 1)
clínico que se caracteriza por un incremento de la
presión en el territorio venoso portal inicialmente En el estudio EDC se evalúan parámetros morfológicos me-
diante la ecografía en modo B y hemodinámicos mediante el
debido a un incremento de las resistencias al flujo y
estudio Doppler pulsado y color. Los parámetros Doppler
posteriormente asociado a un hiperaflujo esplácnico.
Las enfermedades que interfieren en el flujo
sanguíneo a cualquier nivel del sistema portal Tabla 1. Ecografía Doppler color. Hipertensión portal
pueden originar HTP. La medición del gradiente de
presión portal (GPP) es el estándar de oro en el
Diámetro vena porta > 1,3 cm
diagnóstico, aunque es una técnica invasiva y sólo se
Diámetro vena esplénica o mesentérica > 1 cm
realiza en centros especializados. Desde la década de
1980 las técnicas de imagen y en especial la ecografía Ausencia de cambios en el diámetro esplenoportal
con la inspiración profunda
Doppler color (EDC) tienen un papel relevante en el
diagnóstico y seguimiento de los pacientes con HTP. Velocidad media portal < 12 cm/s
Índice de congestión > 0,12 cm/s
Inversión del flujo portal
Colaterales portosistémicas
Puntos clave
Vena coronaria > 0,6 cm de diámetro
La ecografía Doppler color permite el estudio Vena paraumbilical > 0,3 cm de diámetro
morfológico y hemodinámico del sistema venoso
Esplenomegalia (diámetro cefalocaudal > 13 cm)
portal. El seguimiento de unos requisitos técnicos es
básico para obtener un estudio Doppler válido y una Ascitis
buena reproducibilidad intra e interobservador.

Los signos ecográficos de hipertensión portal en

modo B son el aumento de calibre del eje Tabla 2. Sistemática estudio ecografía Doppler color
esplenoportal, la ausencia de cambios en su calibre con
la respiración y la presencia de colaterales
portosistémicas, esplenomegalia y ascitis. Parámetros técnicos

El flujo hepatofugal y la disminución de la velocidad Ángulo de exploración < 60o

portal son signos Doppler específicos de Adecuación parámetros técnicos (rango de velocidades) a
hipertensión portal. Los cambios en la velocidad portal las velocidades esperadas en el vaso en estudio
están influenciados por el tipo de circulación colateral
Registro Doppler nítido
que desarrolla el paciente.
Obtención de 3 mediciones similares (descartar valores con
El índice de congestión (calibre portal/velocidad variación > 20%)
portal) es un signo específico y sensible en el Determinación de velocidades y medición de calibre en la
diagnóstico de hipertensión portal, pero no se misma zona anatómica
correlaciona con el gradiente de presión portal.
Vena porta: evitar áreas de flujo helicoidal
Las colaterales portosistémicas son un signo
específico de hipertensión portal. El uso del Doppler Factores del paciente
color es básico para identificarlas, ya que pueden ser Realizar el estudio en ayunas
poco evidentes en el estudio en modo B.
Realizar el estudio después de 10 min de reposo
Las venas coronaria y paraumbilical pueden Valoración de la respuesta al tratamiento farmacológico:
visualizarse en individuos sanos y su sola presencia cambios circadianos en el flujo portal = realizar el estudio a
no indica la presencia de HTP. la misma hora del día, realizar el estudio en el mismo equipo

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ofrecen 3 grados de información: cualitativa (permeabilidad, El índice de congestión fue desarrollado por Moriyasu et al8 y en
dirección del flujo sanguíneo y morfología del registro Dop- él se consideran 2 de los parámetros que se alteran en los pa-
pler que permite diferenciar entre arteria y vena), semicuanti- cientes con HTP: el calibre de la vena porta y la velocidad del
tativa (índices de resistencia o pulsatilidad) y cuantitativa (me- flujo portal. El índice de congestión se calcula dividiendo el área
dida de velocidades y flujos). En la realización del estudio por la velocidad portal y se expresa en cm/s. Los autores encon-
Doppler se han de seguir una serie de requisitos técnicos (ta- traron un incremento significativo de este índice (> 0,12) en los
bla 2), que son básicos para obtener un estudio técnicamente
correcto y una buena reproducibilidad intra e interobservador1.
La realización del estudio no necesita ninguna preparación es-
pecial y los únicos requerimientos a cumplir por el paciente
son el ayuno de al menos 6 horas y el reposo en los 10 minu-
tos previos al estudio.

Vena porta
Los parámetros que se evalúan en la vena porta son su calibre
y sus cambios con la respiración, la velocidad y la dirección del
flujo portal. En individuos normales el calibre portal no exce-
de los 13 mm cuando se mide con el paciente en respiración
suave y los 16 mm en inspiración profunda. El aumento de ta-
maño de la vena porta fue uno de los primeros signos que se
consideraron en el diagnóstico de HTP; sin embargo, diversos Figura 1. Cirrosis hepática. Vena porta permeable de
estudios han evidenciado que aunque un diámetro superior a calibre normal con flujo hepatopetal (registro Doppler por
13 mm presenta una especificidad del 100%, su sensibilidad es encima de la linea basal) pero con velocidades disminuidas
de sólo el 40%2,3. Otro aspecto a tener en cuenta es que aun- (Vm = 11 cm/s) y pérdida de la “fasicidad”.
que el diámetro portal puede aumentar con el incremento de
presión portal, en fases avanzadas del desarrollo del síndrome
el diámetro puede estar disminuido debido a la derivación del
flujo portal por colaterales portosistémicas4.
La presencia de un aumento de calibre de las venas mesentérica
y esplénica es también indicativo de hipertensión portal. La au- A
sencia de cambios en el calibre durante la respiración también se
ha considerado altamente sensible y específico de HTP2; sin
embargo, estos datos no se confirmaron en estudios posteriores3.
En individuos sanos la dirección del flujo portal es hacia el hí-
gado (hepatopetal) y presenta una discreta “fasicidad” y perio-
dicidad que resultan de la transmisión de los movimientos res-
piratorios y de la contractilidad cardíaca. El flujo portal
hepatofugal (se aleja del hígado) es un signo específico de hi-
pertensión portal, pero sólo tiene lugar en fases avanzadas. En
el estudio de Gaiani et al5 la prevalencia de inversión del flujo
sanguíneo en un grupo de 228 pacientes cirróticos fue del
8,3%. La presencia de un flujo alternante es también un signo
de HTP, y es más evidente durante la respiración (inspiración, B
hepatopetal; espiración, hepatofugal).
Respecto a las variables cuantitativas del estudio Doppler por-
tal, las que se han analizado de forma mas exhaustiva son la ve-
locidad media portal, el flujo portal y el índice de congestión.
La velocidad media portal normal oscila entre 15 y 18 cm/s6.
Con el desarrollo de HTP la velocidad disminuye y el registro
se hace continuo (fig. 1). Sin embargo, hay que tener en cuen-
ta que los cambios en la velocidad portal están influenciados
por el tipo de circulación colateral desarrollado en cada pacien-
te. Así, la velocidad media puede estar aumentada en los pa-
cientes con repermeabilización de la vena paraumbilical (fig. 2, Figura 2. Cirrosis hepática. A) Vena porta permeable de
A-B) y disminuida o bien conservada en pacientes con colate- calibre normal con flujo hepatopetal que presenta discreta
rales esplenorrenales o a través de la vena coronaria. La deter- “fasicidad” y con velocidades dentro de la normalidad
minación del flujo portal (= área × velocidad media × 0,57), (Vm = 19 cm/s). B) Vena paraumbilical repermeabilizada.
presenta una variabilidad superior a la determinación de la ve-
locidad media.

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pacientes con cirrosis y/o hipertensión portal cuando se compa- tómicos. Las venas gástricas cortas se extienden entre el bazo y la
ró con sujetos normales. En el estudio de Haag et al9 la presen- curvatura menor del estómago y se exploran desde el flanco iz-
cia de un calibre portal superior a 12,5 mm o una velocidad por- quierdo utilizando el bazo como ventana acústica (fig. 3). La vena
tal < 21 cm/s fue indicativa de HTP con una sensibilidad y coronaria se origina en la vena esplénica/unión esplenoportal y se
especificidad del 80%. Un índice de congestión superior a 0,1 explora utilizando como ventana acústica el lóbulo izquierdo (fig.
permitió el diagnóstico de hipertensión portal con una sensibili- 4). Ambos grupos de colaterales convergen en la unión gastroeso-
dad y especificidad del 95%. Sin embargo, las variables ecográfi- fágica para formar las varices esofágicas. Las venas paraumbilica-
cas no se correlacionaron con el gradiente de HTP. El índice de les discurren por el ligamento falciforme y conectan la rama iz-
congestión también se ha aplicado en la predicción del riesgo de quierda portal con las venas epigástricas sistémicas del ombligo
hemorragia en pacientes con varices esofágicas. Así, en el estu- (síndrome de Cruveilhier-Baumgarten). Los vasos colaterales es-
dio de Siringo et al10 su uso conjunto con parámetros clínicos, plenorrenales se localizan en el flanco izquierdo entre el hilio es-
bioquímicos y endoscópicos mejoró la predicción del riesgo de la plénico y la vena renal. Respecto a la identificación de las venas
primera hemorragia, pero no el de las hemorragias posteriores. coronaria estomáquica y paraumbilical es necesario realizar 2 con-
sideraciones. La vena coronaria puede visualizarse en individuos
Colaterales portosistémicas sanos y su sola presencia no indica la presencia de HTP. En el es-
tudio de Wachsberg et al11 el aumento de calibre de la vena coro-
Cuando el GPP se eleva por encima de 12 mmHg, existe riesgo naria (> 6 mm) se observó en el 26% de los pacientes con HTP,
de desarrollar colaterales portosistémicas, que son un signo carac- mientras que la presencia de flujo hepatofugal en este vaso se ob-
terístico de HTP. La EDC es un método fiable para la identifica- servó en el 78%, siendo por lo tanto un signo específico de HTP.
ción de las colaterales más frecuentes, que incluyen los vasos gás- Ninguno de los pacientes con HTP y flujo hepatopetal en la vena
tricos cortos, la vena coronaria estomáquica, venas paraumbilicales coronaria tenía historia de hemorragia por varices esofágicas,
y esplenorrenales. Otras vías colaterales menos frecuentes que mientras que el 40% de los pacientes con flujo hepatofugal había
también pueden visualizarse por EDC son las intrahepáticas, pe- presentado por lo menos un episodio. La visión de una vena pa-
rivesiculares y omentales. La identificación de estas colaterales me- raumbilical repermeabilizada tiene una elevada especificidad para
diante EDC requiere un estudio sistemático de los territorios ana- el diagnóstico de hipertensión portal. Sin embargo, una vena de
hasta 2 mm de diámetro con velocidades bajas (inferiores a 5cm/s),
puede observarse en sujetos sanos en el ligamento redondo12,13.

Esplenomegalia y ascitis
Tanto la esplenomegalia (diámetro máximo cefalocaudal superior a
13 cm) como la ascitis son signos inespecíficos de HTP y su au-
sencia no descarta la existencia de HTP. En la HTP de larga evo-
lución pueden observarse imágenes hiperecogénicas puntiformes /
lineales intrahepáticas que corresponden a fibrosis perivascular.

Venas suprahepáticas
La morfología del registro de las venas suprahepáticas también
Figura 3. Cirrosis hepática. Esplenomegalia. Múltiples vasos puede estar alterada en los pacientes con cirrosis hepática. Estas
venosos colaterales adyacentes al tercio superior del bazo. alteraciones consisten en la pérdida del componente retrógrado,
y en fases más avanzadas se observa una disminución de la velo-
cidad y registros planos (fig. 5). Estos cambios se atribuyen a la
presencia de fibrosis/esteatosis y en el estudio de Gorka et al se
correlacionaron con el tamaño de las varices esofágicas14,15.

Arteria hepática
En individuos normales la arteria hepática presenta un registro
arterial de baja resistencia con flujo continuo durante toda la
diástole (índice de resistencia = 0,5–0,7). Diversos estudios han
demostrado la existencia de un aumento de las resistencias ar-
teriales en la HTP16,17. También se han evaluado los cambios
en la resistencia arterial posprandial, que experimenta un in-
cremento significativo en sujetos sanos (> 20%), que no está
presente en pacientes con cirrosis hepática16.
Figura 4. Cirrosis hepática. Sección longitudinal del lóbulo En 1997 Iwao describió la aplicación en los pacientes con
izquierdo. Se observa la vena coronaria que se origina en HTP del índice vascular hepático que relaciona la velocidad
la vena esplénica y que presenta flujo hepatofugal. portal (que está disminuida) con las resistencias arteriales he-
páticas mediante el índice de pulsatilidad (que está aumenta-

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Figura 6. Cirrosis
A
hepática. Sección
longitudinal a la
altura de lóbulo
izquierdo:
alteración difusa
de la ecoestructura
hepática y
contornos
irregulares, que
son evidentes en el
B borde inferior del
hígado.

no objetivo y que tiene buena sensibilidad para el diagnóstico de

Figura 5. A) Registro Doppler en una vena cirrosis hepática21. Su apreciación mejora cuando el contorno
suprahepática media con registro Doppler normal hepático está rodeado por ascitis o bien se evalúa a nivel yuxta-
(trifásico). B) Registro Doppler con pérdida del vesicular. En el estudio de Gaiani et al22 fue una de las variables
componente retrogrado y velocidades bajas en la vena independientes que contribuyeron al diagnóstico de cirrosis.
suprahepática media en un paciente con cirrosis hepática. Cuando no existe ascitis la evaluación de la superficie hepática
con transductores de alta frecuencia 5-7,5 MHz facilita la de-
tección de la irregularidad de la superficie hepática.
La redistribución del volumen hepático es otro de los cambios
do). Cuando su valor es inferior a 12 cm/s puede establecerse que puede observarse en la cirrosis hepática e incluye la dismi-
el diagnóstico de HTP con una sensibilidad y especificidad del nución de tamaño del lóbulo derecho y del segmento medial del
97 y del 93%, respectivamente18. lóbulo izquierdo y la hipertrofia del lóbulo caudado y del seg-
mento lateral del lóbulo izquierdo. En la medición del segmen-
Arteria mesentérica superior to 4 cuando la distancia es inferior a 3 cm es un signo altamen-
te específico (sensibilidad, 74%; especificidad, 100%) de cirrosis
En los pacientes con cirrosis los cambios hemodinámicos origi- hepática23.
nan una circulación hiperdinámica esplácnica que se asocia con En los pacientes con síndrome de Budd-Chiari puede obser-
un flujo aumentado en la arteria mesentérica superior, junto con varse la trombosis de una o más venas suprahepáticas. Estas
un descenso de las resistencias arteriales, que se traduce en la pueden observarse como cordones fibrosos en fases evolucio-
disminución de los índices de resistencia y pulsatilidad19,20. nadas de la enfermedad, en la que aparece también circulación
Después de la ingesta la reducción de las resistencias arteriales colateral intrahepática24. Otros cambios, aunque inespecífi-
es menos notable en los pacientes cirróticos que en los sujetos cos, son la hipertrofia del lóbulo caudado y en los casos cróni-
sanos. cos cambios en el parénquima similares a los de la cirrosis he-
pática.
La trombosis del eje esplenoportal es causa de HTP prehepá-
Diagnóstico etiológico tica. Si el diagnóstico se realiza en la fase aguda, el eje espleno-
de la HTP portal aparece ocupado por material ecogénico o bien hipoeco-
génico que corresponde al trombo; de ahí la importancia de
La cirrosis hepática es la causa más frecuente de HTP en nues- realizar el estudio con Doppler color (fig. 7). Con el tiempo el
tro medio y la utilidad de la ecografía en modo B en su diagnós- trombo portal puede recanalizarse y observarse la aparición de
tico está condicionada por el hecho de que las alteraciones eco- múltiples estructuras tubulares anecoicas, con registro Doppler
estructurales aparecen en estadios avanzados de la cirrosis, venoso; las colaterales perivesiculares son las más frecuentes en
mientras que en fases iniciales el estudio puede ser normal o bien los casos de trombosis portal25.
las alteraciones ser poco relevantes. La determinación de la alte- La afectación hepática por Schistosoma mansoni es común en
ración difusa de la ecoestructura hepática, con o sin un discreto África central, América del sur y Sudeste asiático. En ella pue-
aumento de la ecogenicidad, así como la atenuación del haz de de observarse la aparición de bandas hiperecogénicas peripor-
ultrasonidos son parámetros subjetivos. Además, el aumento di- tales secundarias a fibrosis, con un tamaño superior a los 4 mm
fuso de la ecogenicidad también está presente en la esteatosis he- en el tronco portal y que pueden sobrepasar en grosor a las ra-
pática. La irregularidad del contorno hepático (fig. 6) es un sig- mas portales periféricas.

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se comparan con un grupo control de 100 pacientes. El índice de
congestión superior a 0,1 fue el parámetro ecográfico que presentó
una superior sensibilidad y especificidad (95%) para el diagnóstico
de HTP. Sin embargo, ninguna las variables ecográficas
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