CRISIS, FAMILIA Y PSICOTERAPIA

Dr. Alberto Clavijo Portieles

 PREFACIO A LA PRIMERA EDICIÓN

Hace años que teníamos el propósito de escribir este libro. Era una
deuda pendiente con el profesor Bustamante. Los que fuimos sus
discípulos teníamos el compromiso de completar su obra, interrumpida
por la muerte cuando intentaba dejar sentadas las bases de la Escuela
Cubana de Psicoterapia, lo que fue su sueño y el fruto principal de su
obra fundadora.

Hiram Castro-López Ginard, mi condiscípulo y, sin lugar a dudas, quien

de nosotros siguió más de cerca los pasos de nuestro maestro, dejó
trunca con su prematura desaparición, la empresa de continuar
desarrollando los principios y modalidades técnicas que caracterizan
nuestro modo, cubano, de hacer la psicoterapia.

Influidos por corrientes filosóficas, psicológicas y psiquiátricas

antagónicas provenientes del Occidente y el Oriente, nos vimos
compulsados por la historia y nuestro modo de vivir y pensar, a la
síntesis creadora. Eso pretendieron Bustamante e Hiram; los que les
sobrevivimos, sentimos de repente incrementarse el compromiso de
escribir lo que veníamos haciendo y que ellos no tuvieron tiempo de
dejar suficientemente elaborado.

Vime entonces en situación de dedicarme a redactar lo que de

Bustamante y el pensamiento cubano he aprendido, siempre abierto a
cualquier aporte del saber universal que se pueda incorporar.

Formados al fuego de la polémica y el choque de las ideas, no nos ha

quedado otro remedio a los terapeutas cubanos que pensar con nuestra
propia cabeza: he aquí la razón principal de esta obra.

A su vez, inmersos en un sistema de salud que descansa en el modelo de

Medicina Familiar, era menester que abordásemos el tema de la familia
y su consideración en el contexto de dicho modelo desde el ángulo de su
atención psicológica. La familia es un sistema y como tal, debemos
lograr que nuestros profesionales de la salud la conciban e interactúen
con ella en su tridimensionalidad biopsicosocial.

Por otra parte, la necesidad de justipreciar el papel del estrés y de

la crisis en la vida contemporánea y de resaltar la forma activa,
incisiva e interdisciplinaria de intervenir sobre todas las facetas del
individuo, la familia y la comunidad en nuestra concepción de la
psicoterapia, nos incitó a incursionar en la teoría del estrés y de la
crisis, en su relación con la salud, la enfermedad mental, la familia y la
psicoterapia.

La tríada crisis, familia y psicoterapia, unida por una estrecha lógica

interna, constituye el hilo conductor de las páginas que siguen,
destinadas a los psiquiatras, psicólogos y médicos de la familia
interesados en conocer un enfoque sistémico-integrativo para evaluar y
atender la salud mental familiar, y una manera original de concebir las
neurosis, la actividad inconsciente y la psicoterapia.

Unos y otros hallarán en esta obra una extensa fundamentación del

papel central que cumple la actitud en la psiquis humana, en salud y
enfermedad, así como del rol que a su análisis y modificación le
corresponde en las modalidades de terapia trabajadas por el autor en
sus distintos capítulos.

Lo especializado de estos temas no resta interés para el lector no

profesional, toda vez que su universalidad los pone al alcance de
quienes se motivan por la conflictualidad interior del hombre, los
resortes del funcionamiento de la familia en estos tiempos difíciles y las
perspectivas reales de cambio personal, accesibles cuando nos
debatimos en crisis.

Como son estas, temáticas del mayor valor profesional y humano, les
invito a reflexionar sobre ellas a lo largo de estas páginas.
 PREFACIO A LA SEGUNDA EDICIÓN

Han transcurrido varios años desde la primera edición y, en ese

tiempo, han ocurrido cosas importantes: el libro, ya agotado en
librerías, obtuvo en el 2003 el Premio Anual de la Salud y el Premio
Nacional de la Academia de Ciencias de Cuba. La técnica de
Psicoterapia Concreta de Actitudes, desarrollada en esta obra, fue
defendida satisfactoriamente como mi tesis de Doctorado en Ciencias
Médicas y, posteriormente, galardonada como Premio Relevante
Nacional en el XV Fórum de Ciencia y Técnica de la República de
Cuba, en enero de 2007.

Varios diplomados nacionales, cursos internacionales dentro y fuera

del país, y cursos y talleres en 11 provincias fueron impartidos tras su
publicación, de modo que gran cantidad de profesionales fueron
capacitados con apoyo en el libro que, por demás, es reclamado por
estudiantes, residentes y maestrantes de las diversas profesiones de la
salud mental y la medicina familiar como texto o libro de consulta, a los
fines de profundizar en el estudio de la crisis y de la familia, y para el
aprendizaje de la psicoterapia. Tanto la Junta de Gobierno de la
Sociedad Cubana de Psiquiatría como el Grupo Nacional de la
especialidad, lo han avalado y recomendado el empleo de esta
tecnología en nuestros servicios de Salud Mental.

La experiencia acumulada, enriquecida en el debate académico y

con la práctica psicoterapéutica de muchos, ha incorporado aportes a la
teoría y a la técnica que se hizo necesario incluir en el texto, para
enriquecerlo y actualizarlo, a la luz del desarrollo impetuoso de las
ciencias sociales y las neurociencias. En particular, el capítulo
dedicado a la psicoterapia familiar ha sido ampliado, desarrollando las
modalidades breve y prolongada de la Psicoterapia Familiar Concreta
de Actitudes.

Si el esfuerzo realizado resulta útil a los estudiantes y profesionales

de la atención primaria y la salud mental, consideraré satisfechos mis
propósitos.
Alberto Clavijo Portieles, MD, PhD
Camagüey, Cuba, 2007
 ÍNDICE GENERAL

Sección primera: Crisis

Capítulo 1. Crisis, necesidad y estrés/
1.1 Las necesidades humanas/
1.2 Las necesidades y el estrés/
1.3 Los afectos de emergencia/
1.4 Necesidad y actitud/
1.5 Amenaza, angustia y sistema límbico/
1.6 Mecanismos de enfrentamiento al estrés/
1.7 Amenaza, afrontamiento y relación interpersonal/
1.8 La crisis y el estrés/
1.9 Madurez y salud mental/
1.10 Psico.neuro-endocrino-inmunología, personalidad y respuesta al
estrés/

Capítulo 2. Crisis y enfermedad: trastornos psiquiátricos por clau-

dicación ante el estrés/
2.1 Niveles de estrés y claudicación morbosa/
2.2 Clasificación de los trastornos por claudicación ante el estrés/

Capítulo 3. Crisis y psicoterapia/

3.1 Intervención en crisis/
3.2 Estrés y psicoterapia/
3.3 Intervención y familia/

Sección segunda: Familia

Capítulo 4. Lo sistémico y lo reproductivo en el concepto de
familia/
4.1 Familia y sociedad/
4.2 Funciones de la familia/
4.3 Ciclo de desarrollo de la familia/
4.4 La familia y los sistemas integradores de la personalidad/
4.5 Actitudes familiares y rasgos del carácter/
4.6 Los organizadores del funcionamiento familiar/
Capítulo 5. Crisis y salud familiar/
5.1 Las crisis familiares/
5.2 Crisis relacionadas con el ciclo vital de la familia/
5.3 Crisis propias de la familia no relacionadas con el ciclo vital/
5.4 Crisis por problemas externos a la familia pero que repercuten sobre ella
(crisis de situación)/
5.5 Agresión y respuesta en el seno familiar/
5.6 Salud familiar/
5.7 Factores causantes de problemas de salud familiar/
5.8 Veinticinco fuentes de tensión familiar/

Capítulo 6. Funcionalidad y trastorno familiar/

6.1 Efectividad funcional familiar: funcionalidad y disfuncionalidad/
6.2 Requisitos de la funcionalidad familiar/
6.3 Disfuncionalidad familiar y enfermedad/
6.4 Funcionalidad de los roles parentales y tendencias al desarrollo en
la personalidad/
6.5 Tendencias a la desviación del desarrollo de la personalidad y ambiente
familiar/
6.6 Desajustes en las funciones familiares/

Capítulo 7. Salud mental familiar/

7.1 Salud mental familiar. Sus elementos/
7.2 Estructura familiar/
7.3 Organización familiar/
7.4 Categorías relacionadas con la estructura, organización y
funcionalidad familiar/
7.5 Psicodinamia familiar/
7.6 Categorías de la psicodinamia familiar/
7.7 Otras categorías asociadas/
7.8 Integridad ecológica de la familia/
7.9 Integridad semántico-cominicacional de la familia/
7.10 Defectos en la estructura, funcionamiento, integración ecológica,
semántica y dinámica/

Sección tercera: Psicoterapia

Capítulo 8. Psicoterapia. Generalidades/
8.1 Concepto/
8.2 Mecanismos de la psicoterapia/
8.3 Clasificación/
8.4 Recursos, estrategias y métodos en psicoterapia/
8.5 Recursos técnicos disponibles en psicoterapia/
8.6 Comunicación y psicoterapia/

Capítulo 9. La escuela cubana de psicoterapia/

9.1 Introducción/
9.2 Psicoterapia concreta de actitudes. Modalidades/
9.3 La psicoterapia concreta de actitudes como investigación/

Capítulo 10. Psicoterapia concreta de actitudes (profunda)/

10.1 Concepto/
10.2 Consideración de los fenómenos psíquicos inconscientes en la
terapia concreta de actitudes/
10.3 Otras consideraciones generales de interés/
10.4 Técnica de la psicoterapia concreta de actitudes (profunda)/

Capítulo 11. Psicoterapia concreta (breve) de actitudes/

11.1 Introducción/
11.2 Objetivos posibles con la PCBA/
11.3 Técnica de la psicoterapia concreta breve de actitudes/

Capítulo 12. Psicoterapia concreta (grupal) de actitudes/

12.1 Concepto/
12.2 Indicaciones/
12.3 Objetivos posibles para el paciente en la PGCA/
12.4 Organización del grupo/
12.5 Mecanismos específicos grupales/
12.6 Técnica de la psicoterapia grupal concreta de actitudes/
12.7 La PGCA desde el ángulo individual de los pacientes/
12.8 Funciones y características que debe reunir el terapeuta grupal/
12.9 Lo que no se debe hacer en psicoterapia grupal/

Capítulo 13. Psicoterapia familiar/

13.1 Introducción/
13.2 Concepto/
13.3 Clasificación/
13.4 Figuras paradigmáticas y modelos en psicoterapia familiar /
13.5 Hacia una psicoterapia familiar integral/
13.6 Psicoterapia familiar concreta de actitudes/
13.7 Técnica de la psicoterapia familiar concreta de actitudes. Aspectos
comunes a sus dos modalidades/
13,8 Psicoterapia familiar concreta de actitudes, breve
13.9 Psicoterapia familiar concreta de actitudes, profunda o prolongada/
13.10 Comentarios finales/

Epílogo/

Bibliografía/
SECCIÓN PRIMERA: CRISIS
 Capítulo 1
CRISIS, NECESIDAD Y ESTRÉS

1.1 LAS NECESIDADES HUMANAS

La conducta del hombre es demasiado compleja para que su determinación pueda

ser reducida a una causa única, cual el instinto, la voluntad o las fuerzas ciegas de la
necesidad, tal como a lo largo de la historia muchos han pretendido. Creo que la
humanidad merece -también en la ciencia- rebasar la etapa de los dogmas y
adentrarse por derroteros más abiertos.
Con el medioevo quedó atrás la escolástica y se puso en crisis la concepción
metafísica del mundo. Pero la modernidad trajo consigo, junto a interrogantes, nuevas
creencias. No sólo en el campo de la religión y la filosofía. Con las verdades
científicas que han ido abriéndose paso por doquier, han aparecido también nuevos
sofismas. En nuestro caso, Freud abrió las puertas de la ciencia al sexo, al inconsciente
y a la psicoterapia. Nos legó una teoría y muchos aportes sobre esos temas. Pero los
acompañó de una cosmovisión abarcadora que devino casi en una religión: libido,
instinto y fuerzas del Ello están detrás de la conducta, del síntoma, del arte y de la
guerra; del origen de lo humano y lo divino. No condenemos a Freud por esto, pues
merece respeto y su justa ubicación entre los inmortales. Condenemos nuestro afán de
verdades universales, infalibles.
Vinieron luego a imponerse la «fuerza de la voluntad», «el afán de poder», «el miedo
a la libertad», «la hostilidad reprimida», «el trauma de nacimiento», «la relación
interpersonal» -entre muchos otros conceptos absolutizadores- como demiurgos del
devenir humano.
Los «cientistas del comportamiento» se rebelaron, como los ángeles malos al
principio de la Creación: a su entender, las causas de la conducta estaban en los reflejos
condicionados, en el condiciona-miento operante, en las asociaciones y refuerzos del
cerebro cognoscente.
Genetistas, biólogos, neurofisiólogos, neurofarmacólogos, entre otros, han
buscado en las profundidades del cerebro los más recónditos resortes de la conducta
individual. Místicos y espiritualistas proclaman el libre albedrío y la cuasi-divinidad
del alma humana, abusando, quizás, de la paciencia de Dios. Por su parte, los
deterministas desarrollaron a su tiempo el concepto de necesidad y heme aquí hablando
de ella y pretendiendo no caer -ni arrastrar a mis lectores- en la misma trampa que
acabo de criticar. ¿Necesidad como fuerza ciega que determina la conducta? No. Con
esta negación y puesto sobre aviso el lector, solo puedo pedirle que me siga a lo largo
del capítulo y saque conclusiones por sí mismo.
Las ciencias sociales han puesto en evidencia -y pocos lo cuestionan hoy desde
posiciones serias- que el hombre refleja a su modo, en su pensar y actuar, el medio
sociocultural en que le ha tocado vivir, de manera que se parece más a su tiempo que
a sus padres. Pero este reflejo no es mecánico, especular, directo. Sociedad y cultura
son «organizadores» de los múltiples motivos que impulsan y orientan la conducta.
Como lo son también los instintos. ¿Alguien niega que para pensar hay primero que
comer, beber, descansar y... vivir?
Los sentimientos humanos, los principios éticos ¿no son también
«organizadores» de la conducta individual? La Psicología viene investigando sobre eso
hace mucho tiempo. Las investigaciones llevaron a profundizar en conceptos tales
como necesidad, actitud, emoción, motivación. La Sociología, la Psicología y la
Psiquiatría vienen, cada una desde su óptica, trabajando el comportamiento de los
individuos, los grupos, las familias y las colectividades. Mucho se discute sobre esto.
Pero amplio es el conocimiento acumulado.
En esta primera parte del texto trataremos, entre otros aspectos, el papel que las
ciencias del comportamiento atribuyen a la categoría necesidad y la relación interna
entre esta y las emociones, las actitudes y las motivaciones, así como su vínculo con la
conducta consciente e inconsciente. Ello nos permitirá acceder a una visión no
convencional de la dinámica del comportamiento individual y familiar, a su relación con
el estrés y al concepto de crisis.
Si pensamos que solo la necesidad mueve la conducta, hacemos reduccionismo
como el que más. Pero negar que la necesidad impulsa a los hombres, las familias y los
pueblos a pugnar por su satisfacción, sería desconocer la historia de la humanidad y la
propia naturaleza humana. Las necesidades no son solo instintos, privaciones
materiales o exigencias «económicas». El hombre tiene necesidades sociales,
espirituales, culturales, tan importantes como el más imperioso de sus impulsos
biológicos. ¿Acaso un héroe que se inmola por un ideal no va, incluso, en contra de
su propio «instinto de conservación»? Hoy nadie niega esto, al menos en teoría. Pero
persisten muchas incongruencias en la práctica: continuamos siguiendo escuelas
rígidamente y profesando dogmas, al tiempo que proclamamos nuestra libertad de
pensamiento.
Necesidad es algo importante que nos falta o interesa tener; es un deseo que nos
impele a obtener algo o la reacción a un estímulo que nos compulsa a la acción. Puede
ser el resultado de una agresión que requiere de una respuesta condigna; un
desequilibrio biológico o un desorden social que demanda restituir su relativa
estabilidad; un motivo que nos subyuga, un impulso innato o adquirido por influencias
socioculturales que mueve nuestro comportamiento a lograr su satisfacción.
La necesidad tiene una vertiente biológica, material, de cambios en el organismo
que no se estabilizan hasta que se logra la debida satisfacción; una vertiente
psicológica, dada por lo que se siente, se evidencia o se desea y una vertiente
sociocultural: la forma en que se expresa la necesidad, lo que se hace y cómo se hace
para satisfacerla en un medio determinado, en un momento determinado, de un modo
determinado y con personas determinadas. Por demás, en el mundo civilizado hasta la
más biológica de las necesidades, como el comer o procrear, está mediada por variantes
socioculturales que definen los gustos, límites, modalidades, hábitos y costumbres, entre
otros valores intrínsecos a la necesidad y a su caracterización. Ella estimula y motiva el
comportamiento, imprimiéndole direccionalidad y sentido.
Símonov (1990), en un trabajo monumental de obligada revisión para quienes se
interesen por el tema, profundiza en el problema metodológico que implica la
categoría necesidad para la Psicología. Junto con Yershov, clasifica las necesidades en
vitales (biológicas), sociales e ideales y, a su vez, en necesidades de conservación y
de desarrollo. Trabajando la interrelación entre ellas, plantea una interesante concepción
acerca de la personalidad que no por polémica deja de concitar atención. A estas cinco
categorías añade dos suple-mentarias, que relaciona con el concepto de voluntad y con
la «dureza» y «tenacidad» del carácter: necesidades de pertrechamiento y de superación
de los obstáculos. De estas primarias o básicas que no son reductibles u homologables a
otras, pueden derivarse muchas más, de interés práctico en Psicología y en Psicoterapia.
Otros autores las clasifican en materiales y espirituales, en naturales (biológicas) y
culturales (históricas); de existencia física y de existencia social (Diliguenski).
No es nuestro propósito debatir aquí sobre ello. A los efectos del trabajo
psicoterapéutico, sin que neguemos otras fuentes del comportamiento o pasemos por
alto los diferentes matices que la riqueza del concepto puede aportar a la comprensión
de la conducta de un hombre concreto, resulta de especial valor hacer referencia a las
necesidades sociales, ideales y espirituales del hombre, a las que tanto valor confieren
la sociología y la política de los tiempos modernos, a las que llamaremos, con
Fromm y Macías(1978), «necesidades específicamente humanas». Todas ellas son
«organizadores» de la conducta en la medida en que pugnan, cada una a su modo,
por su satisfacción en la existencia personal, aunque no negamos, por obvias, aquellas
biológicas que compartimos con nuestros antepasados del reino animal; o las materiales
o económicas propiamente dichas.
Dar valor a unas sobre otras en un momento determinado, depende de muchas cosas:
las circunstancias, el balance de intereses, la presión del grupo, el medio sociocultural;
las actitudes individuales, la personalidad, la urgencia de su satisfacción para la vida o
la integridad personal; las influencias de familiares y amigos, la educación, las pasiones,
deberes, convicciones, gustos; la proba-bilidad real o imaginaria de su satisfacción, la
competencia o conflicto entre ellas, etcétera.
En Psicología y Psiquiatría, como nos movemos en un mundo de emociones y
sentimientos, de relaciones interpersonales, de conductas significativas en microgrupos
con una dinámica interna cargada de valores y afectos, cobran especial vigencia
aquellas que nos distinguen del resto del mundo animal, que son consustanciales a la
esencia humana.
La persona, en salud y enfermedad, responde a necesidades y demandas cuya
jerarquía para el sujeto varía en dependencia de las condiciones concretas. Necesidades
de alta jerarquía y nivel motivacional en situación de insatisfacción o de amenaza
significativa –consciente o inconsciente– a su probabilidad de satisfacción,
desencadenan altos tenores de estrés, capaces de devenir en crisis. Y es en las crisis
cuando se crean las condiciones y se generan los cambios. Tenores de estrés asociados a
ella, por encima de las posibilidades del sistema nervioso de tolerar la sobrecarga
funcional a la que se le somete, pueden traer consigo la claudicación y, tras esta,
diversos trastornos emocionales, incluidos los trastornos neuróticos. Veamos un grupo
de las necesidades específicamente humanas, cuya insatisfacción pone en tensión los
recursos del sistema nervioso y la personalidad:

1.1.1 NECESIDADES DE RELACIÓN-VINCULACIÓN

El hombre necesita relacionarse y vincularse a sus congéneres para vivir y ser

tal. Sin relación social no hay pensamiento, ni conciencia lúcida, ni palabra, ni
personalidad; ni siquiera supervivencia.
 De esta necesidad básica se derivan otras que le están interrelacionadas
esencialmente: la necesidad de estimulación que tienen los niños, pero que no
desaparece, ni con mucho, en los adultos; la necesidad de juegos -los que constituyen
un ensayo precoz de roles adultos- y que deriva, a su vez, en necesidades recuperativas
de recreación y esparcimiento y en necesidades de actividad creativa; la necesidad de
comunicación, de intimidad, de iniciativa, de control de los impulsos.
El aislamiento, la soledad, el abandono y la incomunicación constituyen amenazas a
esta necesidad de relación-vinculación, que colocan al individuo en estrés y le pueden
llevar a situaciones de conflicto y a coyunturas de enfermedad, cuando rebasan el
equilibrio y la resistencia de los sistemas defensivos del organismo para manejarse
satisfactoriamente con ellos en salud. No hablamos aquí de deseos prohibidos que
pueden quebrantar violentamente vínculos y relaciones vitales para el sujeto aunque
no hay incongruencia metodológica en hacerlo. Por el momento, destaquemos que no
hay vínculo más importante para el ser humano que aquel que necesita y adquiere
precozmente en su medio familiar y que mantiene con este a lo largo de toda su vida.

1.1.2 NECESIDADES DE ACEPTACIÓN-PERTENENCIA

¿Puede alguien cuestionar la importancia de ser aceptado por sus padres y otros
seres allegados, por su grupo de amigos, en su medio laboral y sociocultural? ¿No es
un paria aquel que no «pertenece» a un grupo, una familia, a la tierra que le vio nacer,
al medio que le protegió y educó? ¿No se paga un alto precio psicológico y moral
cuando no se tiene, o se pierde, el sentido de pertenencia? ¿Y sus necesidades derivadas:
de afecto, atención, apoyo, seguridad personal, confianza, protección, aprobación y
simpatía? ¿No ponen en peligro y amenazan la satisfacción de estas necesidades -real o
simbólicamente- el sentimiento de rechazo, el abandono, la hostilidad, el desarraigo, la
desconfianza y la antipatía, cuando provienen estos de personas significativas para el
sujeto? En un mundo de violencia y competitividad, de indiferencia e inseguridad,
múltiples son los factores estresantes que pueden ponernos en crisis y que se hacen
más graves cuando provienen directa o indirectamente del medio familiar.

1.1.3 NECESIDADES DE IDENTIDAD -INDIVIDUALIDAD

Pocos hay a quienes es indiferente que les alteren el nombre o escriban mal sus
apellidos. En la intimidad, las parejas se identifican por mimos muy suyos, que no
gustan de divulgar. Suelen molestarnos los apodos y nos estigmatizan los «alias». Por
otra parte, todos queremos ocupar nuestro espacio en la sociedad, tener lo nuestro
y que, como sujetos individuales y con intereses propios, se nos identifique y
respete, sin negar el valor de la solidaridad y los sentimientos colectivos, pero con la
necesaria fortaleza e independencia del yo. Este surge en el medio familiar en el
proceso de diferenciación del sujeto con el entorno y se afinca como parte esencial de
la imagen de sí mismo. De esta necesidad de identidad e individualidad se derivan las
de autonomía, independencia, libertad, autoridad, propiedad personal, poder -entre
otras- y son muy caras a la persona por ser consustanciales al surgimiento mismo de la
personalidad, de nuestra propia condición de seres necesarios e irrepetibles en el
universo.
¿Cuánto de amenaza a estas necesidades y cuánto estrés no ocasionan las
situaciones de dependencia y sumisión, la coacción a nuestra libertad y autonomía, el
olvido por parte de los seres queridos, el desconocimiento acerca de lo que creemos
merecer, el dominio o hipercontrol de nuestros actos y elecciones, la atmósfera de
rigidez, las situaciones de anomia u orfandad moral? Crisis como las de la
independización de muchos adolescentes, la emigración, el traslado a grandes ciudades,
la alienación laboral en determinadas condiciones productivas, aparecen relacionadas
con esta problema-tica, como tendremos oportunidad de considerar más adelante.

1.1.4 NECESIDADES DE UN MARCO DE REFERENCIA Y DE UN SISTEMA DE

VALORES

Junto a necesidades para sí, la persona siente necesidades para los otros, las
cuales son reflejo de su existencia social, de la condición inherente a la especie humana
de necesitar de los demás para existir, de no poder sobrevivir sin la cooperación de
otros. Hay, pues, necesidades gregarias, de solidaridad, de humanidad que, de no
cristalizar y canalizarse adecuadamente, «petrifican» el corazón del hombre y lo llevan
a transformar el necesario amor por la indiferencia, el odio y la violencia, males
ancestrales que tanto daño han causado a las personas y a los pueblos pero que,
también, perjudican significativamente a quien los experimenta. Aquí entramos a
considerar, en medida mayor, las llamadas necesidades ideales que, a partir del reflejo
de orientación presente ya en nuestro remoto pasado animal -pasando por la necesidad
de información que para su existencia requiere toda especie con la finalidad de poder
ajustarse a los cambios y satisfacer sus requerimientos vitales-, adquiere en el humano
calidad nueva tras el advenimiento de la palabra, la escritura, las artes y las inquietudes
intelectuales a ellas asociadas.
La información es una necesidad vital de primer orden: desde la información de
los parámetros fisiológicos que monitorea el SNC, hasta la sofisticada información
científico-técnica que nos permite transformar el mundo, crear sustancias e, incluso,
necesidades nuevas, en una espiral infinita de perfeccionamiento y desarrollo que no
se sabe hasta donde llegará en los próximos milenios. Estas necesidades abarcan el
conocimiento del mundo, de sí, de los otros y del destino de la existencia; las
necesidades de un sistema de sentimientos, valores y convicciones que, internalizados,
operen como reguladores e incentivadores (“organizadores”) éticos de la conducta
individual; de un sentido del bien y del mal, de lo justo y lo injusto, de lo deseable y lo
prohibido. Una brújula moral y una guía en la vida que nos lleven de la mano, con
intereses propios, por un universo compartido. Entre ellas se incluyen necesidades
cognoscitivas, afectivas y conativas, porque partiendo de la necesidad de economía de
fuerzas, pasando por las de pertrechamiento y superación de obstáculos y terminando en
las de conservación y desarrollo, el hombre necesita actuar, ejercitar y desarrollar
habilidades, transformar a su conveniencia el mundo en que vivimos. Eso no solo se
logra con pensar y sentir: hay que actuar y retroalimentar la conducta, ajustándola
progresivamente a las posibilidades de satisfacer requerimientos. Una madre siente la
necesidad de dar amor a sus hijos, no solo de recibirlo de estos. Es un placer servir a un
amigo, acariciar a un niño, proteger a un animalito indefenso, ayudar a un desvalido.
Hombres hay -y no pocos- que arriesgan desinteresadamente sus vidas por ayudar a
otros semejantes en desgracia. La satisfacción de esa necesidad para los otros hace
hermosas profesiones como la del médico, la enfermera, la monjita o el misionero,
que no constituyen simples medios de vida.
Por otra parte, la persona experimenta la exigencia interna de seguir las normas
de una sociedad y una ideología determinadas; esta necesidad «normaliza» las
demandas y modos de satisfacción de las restantes (vitales, sociales, espirituales),
dentro de las reglas y parámetros establecidos por la sociedad y la cultura que las
promueve y justifica. En todas las sociedades y culturas, en todas las épocas, ha surgido
espontáneamente la religión como una necesidad de los pueblos. Alguien dijo alguna
vez que, si Dios no existiera, el hombre lo crearía. Y la religión vino a llenar el espacio
de la necesidad cultural de respeto a una autoridad superior justiciera, de explicación
ante lo desconocido, de protección simbólica ante una naturaleza y un mundo
imponderables, de una guía para orientarse en una convivencia que solo es sustentable
ateniéndose a normas éticas y a reglas de conducta acogidas en común.
Interesa destacar cuánto de amenaza a las necesidades antedichas, cuánto estrés,
cuánta angustia y daño a la salud mental están asocia-dos al desengaño, la traición, la
cobardía, a la pérdida o extravío moral, al hastío, la frustración, la duda y confusión
acerca de los valores sustentados; a la marginación, el desarraigo, la ambigüedad, la
temeridad, el disgusto, la desmotivación y la alienación personal acerca del sentido y
significado social de la existencia. Los psiquiatras sabemos que la problemática del
suicidio no es ajena al tedium vitae ni este a la pérdida del leit motiv o sentido de la
vida personal, en numerosas circunstancias.

1.1.5 NECESIDADES DE PRESTIGIO Y TRASCENDENCIA

Cada categoría de necesidades progresivamente complejas que hemos venido

abordando descansa, de algún modo, en las anteriores, como si el análisis de aquellas
nos abriera el camino a su comprensión, por las vías de la lógica.
Como todo ser vivo, nacemos para continuadores de un proceso ilimitado que nos
antecede y nos sucede en un continuum que, visto en lontananza, tiende de algún modo
al desarrollo, a pesar de retrocesos y descalabros transitorios que, por nuestro carácter
finito, a veces nos hacen perder esa perspectiva de continuidad, desarrollo e infinitud
del universo. Creencias aparte sobre el origen y el fin de la realidad conocida, en
ciencia hablamos de millones y millones de años-luz y, aun aquellos que no creen en la
infinitud de la materia, creen en la eternidad de un Creador.
Todo este razonamiento inicial nos lleva a fundamentar que hay fuerzas que
mueven desde adentro al hombre -compulsado de algún modo desde afuera, sin abrir el
debate acerca de si es el movimiento de la materia organizada al nivel social o es la
voluntad de Dios- y que le llevan a vivenciar con fuerza la necesidad de trascender,
de continuar un objetivo que de alguna forma se le encomendó, de cumplir un
compromiso con sus antecesores, de aportar su contribución y dejar su simiente en lo
material y lo espiritual, pues ambas dimensiones caracterizan al ser humano.
Nadie discute que amamos a nuestros hijos y queremos continuarnos en ellos. Que
por grandes defectos que tengamos, necesitamos justificarnos y aparecer como buenas
personas ante ellos; a sabiendas, en ocasiones, de que no lo merecemos. Cuando somos
sanos mentalmente, necesitamos prestigio y respeto por parte de nuestros semejantes;
ser aprobados por nuestros padres, amigos y educadores; bien vistos por nuestro grupo
de coetáneos. Requerimos de satisfacción personal, autoestima y de realización
individual, las cuales se materializan en nuestras obras, en nuestra creación material y
estética, en lo artístico, en lo ético, en lo altruista y solidario de nuestras acciones; en el
éxito profesional y social, en la adquisición y defensa de un status consecuente con el
adecuado ejercicio de los roles personales y sociales que la familia y la comunidad nos
demandan y que a su tiempo internalizamos como requerimientos propios.
Trascendencia, realización, libertad expresiva y personal, creación cultural,
producción espiritual, son términos que acuñan lingüísticamente estas necesidades,
donde se incluyen las de desarrollo, dignidad personal, alta valoración propia y ajena,
consideración y reconocimiento a nuestros méritos; la necesidad de ser útiles, de que
nos recuerden, de dejar algo cuando ya no estemos que justifique nuestro paso por el
mundo; el haber pagado de algún modo la deuda con los nuestros: ese es el sentido
práctico de la trascendencia y el respeto propio a que aludimos.
No pretendo agotar el tema de la necesidad, ni son las hasta ahora señaladas las
únicas que impulsan al hombre y operan como «organizadores», motivan su conducta e
influyen en sus decisiones. Incluimos un grupo de las más importantes, teniendo bien
claro, como decíamos, que su importancia depende del individuo y sus circunstancias y
no de determinantes aplicables a todos y en todas las condiciones. Apreciarlas con
flexibilidad y saberlas identificar es un requisito indispensable para el modelo de
psicoterapia que propugnamos.

1.2 LAS NECESIDADES Y EL ESTRÉS

El concepto de estrés fue introducido en 1936 por Hans Selye en Montreal, en la

universidad McGill, aludiendo a las respuestas inespecíficas que, buscando adaptación,
brindaba el organismo a través de sus sistemas nervioso, endocrino-metabólico e
inmunológico, involucrando los más diversos aparatos y sistemas del cuerpo humano
mediante cambios necesarios para la defensa y para mantener el equilibrio vital
cuando, por alguna razón, este era afectado por un agente agresor. A estos cambios
inespecíficos y generales, comunes en su criterio para los diversos estresores, les llamó
Síndrome General de Adaptación. Otros autores como Cannon trabajaron
profundamente el tema, cuya introducción en las ciencias médicas ha tenido
consecuencias trascendentes.
Este concepto se ha ido enriqueciendo con los años. Múltiples han sido y son sus
acepciones. Del enfoque eminentemente biológico y defensivo inicial -y de su
inespecificidad- ha devenido en biopsicosocial en su esencia, con un criterio integral de
adaptación que implica no solo lo defensivo sino también lo adaptativo y transformador
(Aguilera, 1993; Álvarez, 1998); la inespecificidad, sin perder lo general ha dejado
espacio a especificidades cuantitativas y cualitativas en la respuesta, en consonancia
con la índole del estresor, del individuo y las circunstancias. El aspecto inmunológico,
esbozado apenas en las etapas iniciales, ha pasado a jugar un papel de primer orden.
Hoy se conoce que las citocinas y otros mediadores humorales de la inflamación son
importantes activadores de la respuesta inmune, dividiéndose los estresores en tres
grandes categorías: físicos, psicológicos e inflamatorios. Se ha descrito la “conducta
propia de las enfermedades”, dada por un conjunto de manifestaciones psíquicas y
conductuales típicas del “estar enfermo”, las cuales forman parte constitutiva de esta
condición y no son un simple componente secundario, como se pensaba, sino una
característica omnipresente en toda enfermedad vinculada al estrés. En base a ello se ha
llegado a plantear que esta conducta es la expresión psíquica de un episodio reversible
de inflamación cerebral.
Hay quienes identifican el concepto de estrés a las circunstancias estresantes, al
agente agresor, y nos hablan de tipos de estrés, en contraste con el enfoque inicial de
asimilarlo a una reacción general defensiva del organismo. Hoy se entiende como un
fenómeno que implica al agente estresor y a la respuesta integral del sujeto ante él en
busca de adaptación, visto en un contexto que abarca al individuo, al estresor y a las
circunstancias. No voy a entrar en tales discusiones, que poseen profusa bibliografía.
Me limitaré a considerar como estrés a los cambios que se producen en la persona, en el
estresor y en el contexto -biológicos, psicológicos, socioconductuales- resultantes de
tomar información el sistema nervioso y, por su conducto, el endocrino y el
inmunológico, de la existencia de una necesidad, una demanda o una agresión de
cualquier índole, de importancia suficiente como para poner en guardia al sujeto y a
todos sus sistemas de alerta, quien requiere de la adopción de modificaciones o ajustes
en su comportamiento -interno y/o externo- para satisfacerlas o neutralizarlas.
Registrada esta información, inconsciente o conscientemente, el organismo y la
personalidad tenderán a interactuar con ella para manejarla de acuerdo a sus
posibilidades, recursos, circunstancias, actitudes y experiencias previas.
 En una monografía excelentemente documentada, Sergio Arce (2005, en prensa)
considera al estrés como:”una constelación de eventos” que comprende:
1. Un estímulo o estresor.
2. Una reacción en el cerebro (percepción del estrés), determinada por el estímulo.
3. Una respuesta al estrés con activación fisiológica de los “sistemas de estrés del
organismo”, con la clásica acción de “pelear o volar” ante el peligro eventual.
4. Este comportamiento inducido por la respuesta al estrés es el resultado de la
secreción de neurotransmisores (adrenalina/noradrenalina) y hormonas (cortisol)
que sirven como mensajeros del cerebro al cuerpo.
Continúa más adelante:
“Los estresores poseen una significación individual, diferente para cada cual, en
dependencia de la personalidad… La base material, orgánica, de la respuesta al
estrés la constituyen conjuntos de órganos, tejidos y células y sus correspondientes
secreciones moleculares integradas. De los conjuntos mencionados pueden
destacarse cuatro:
1. El Sistema Nervioso Simpático
2. El Eje Hipotálamo-Pituitaria-Adrenal
3. El Eje Hipotálamo-Pituitaria-Gonadal
4. El Sistema Inmune
Los estresores físicos y psicológicos (emocionales) fueron inicialmente
considerados como los más importantes inductores de la respuesta al estrés.
Actualmente se sabe que las citocinas y otros mediadores humorales de la
inflamación, son también potentes activadores de esta respuesta”.

Existen dos tipos de estrés: el agudo y el crónico. El primero dura minutos u horas,
con una rápida recuperación, tanto en sus aspectos biológicos como psíquicos,
preparando al sujeto para una rápida respuesta de defensa y/o adaptación; el segundo,
suele durar varias horas por día durante semanas y meses, y sus respuestas, tanto en lo
físico como en lo psicológico, se prolongan en el tiempo a pesar de que haya dejado de
actuar directamente el agente estresor, de acuerdo a las características del estímulo y a
las peculiaridades del individuo. El primero es inmuno-estimulante; el segundo,
inmuno-supresor.
La acción mantenida del estresor o su reiteración sistemática puede llegar a ser
dañina para el sujeto, en dependencia de muy diversos factores (genéticos,
medioambientales, personológicos, etc.)
No obstante, entre el estrés agudo y el crónico existe una “zona elástica” o de
resiliencia, que Arce define de la siguiente forma: “capacidad de los sistemas
fisiológicos de posibilitar la supervivencia, por largos periodos de tiempo, bajo
condiciones de reto en incremento”. La relación armónica entre ambos aspectos resulta
conveniente para resistir con éxito el estrés prolongado, de acuerdo a las realidades de
un mundo saturado de conflictos que forman parte sustancial de la vida moderna. Las
cualidades personales de resiliencia, vinculadas a un organismo y a una personalidad
fuertes y adaptables (“flexibles”), con actitudes positivas, dispuestas siempre a afrontar
con optimismo, madurez y asertividad cualquier desafío, son fundamentales en este
proceso.
La respuesta de estrés es única y, a la vez, diversa, como diversos son los planos y
componentes que la integran. Puede hablarse, entonces, a grandes rasgos y de manera
esquemática, de modalidad de estrés predominantemente biológico y de modalidad de
estrés predominantemente psicosocial, si lo analizamos bajo el prisma de la cualidad de
los estresores y del contexto, considerando la vertiente más sobresaliente en el
procesamiento y la peculiaridad de la respuesta. Entiéndase bien: No se da una relación
lineal en la que, por ejemplo, un estresor biológico genera una respuesta biológica y uno
social, una respuesta social. Una agresión biológica puede tener una respuesta
fundamentalmente psicológica, y viceversa (ej.: el conocer que se ha contraído el virus
del VIH, en ausencia aún de SIDA, puede desencadenar en la persona una respuesta
afectiva catastrófica; un disgusto familiar, provocar una crisis hipertensiva o
desencadenar un ataque cardiaco). Hablamos –convencionalmente– entonces de estrés
biológico cuando la demanda al sujeto, de cualquier tipo, incide fundamentalmente y de
manera ostensible sobre los aspectos biológicos de la respuesta, siendo los psicológicos
en ese caso de menor o escasa significación, como ocurre en la respuesta a un cuadro
séptico en un adulto bien nutrido y psíquicamente equilibrado. Por el contrario, nos
referimos en la práctica a estrés psicosocial, cuando las noxas son fundamentalmente de
índole social y en la respuesta la participación del componente subjetivo y
personológico resulta determinante, sin que las alteraciones orgánicas se muestren muy
significativas. Repito que esta división es arbitraria, por cuanto, en alguna proporción
siempre los dos aspectos van a estar presentes y las formas mixtas van a ser,
prácticamente, la regla, pues en todo caso, si profundizamos en su estudio,
encontraremos ambas manifestaciones.
 También se ha procedido por algunos a clasificar el estrés de acuerdo
exclusivamente a la índole del estresor. Así se habla de estrés laboral, estrés académico,
estrés ambiental, etc. Ello es válido para la comunicación, pero corremos riesgos de, al
fraccionarle de ese modo y ver sólo el componente agresor, perder la esencia
integradora del concepto, desarrollado y enriquecido por el enfoque psico-neuro-
endocrino-inmunológico que día a día lo va completando y haciendo más integral.
Por ser el nuestro un libro de Psicología y Psiquiatría, nos detendremos
particularmente en la dimensión psicosocial del estrés que, aunque no me canso de
insistir en que siempre integra el imprescindible componente biológico -como se
desprende de los párrafos anteriores- presenta sus características peculiares en tanto
dimensión, considerando a los estresores como al procesamiento intrapsíquico y a la
respuesta al estrés, bien en los factores que lo provocan, bien en la manera en que
actúan y se manifiestan en el aparato psicológico y en las formas de relación, así en
salud como en los procesos de enfermedad física y mental. Dentro de ello, la forma
subjetiva de percibir y reaccionar el ser humano ante la necesidad y la amenaza,
constituyen un aspecto de particular interés en el abordaje del tema (Solomon y Draine,
1995).
No es imprescindible que aparezca una carencia o una agresión para que surja, con
la necesidad o el peligro, el estrés. El medio ambiente natural o sociocultural puede
estimular o «motivar» con fuerza una necesidad y, de hecho, activar la reacción de
estrés que presupone lidiar con ella hasta satisfacerla u olvidarla. Son las necesidades
sociales, específicas del ser humano
La frustración de una necesidad acrecienta los niveles de estrés, con la aparición de
emociones negativas de emergencia -como la tristeza, la ira o el temor- cuando esta es
importante para el sistema de valores o los requerimientos vitales o motivacionales del
sujeto. Es más, la sola amenaza de que se frustre o insatisfaga una necesidad
significativa incrementa el estrés y puede provocar ansiedad, cual señal de alarma ante
el peligro inminente, y como detonador de mecanismos de evitación ante el
incremento de los niveles de estrés que, en marea montante, crecen en la medida en que
se aproxima la inminencia de su insatisfacción.
La predicción consciente o inconsciente -de acuerdo con la experiencia previa- de la
probabilidad de insatisfacción de una necesidad puede poner al sujeto en situación de
angustia, por incremento excesivo en el nivel de estrés, cuando esta necesidad tiene que
competir con otra significativa también para el individuo, pero la eventual satisfacción
de ambas se hace incompatible por su sentido antagónico (por ejemplo, un conflicto
incestuoso); o cuando la persona sabe cómo satisfacer la necesidad y, siendo esta
realmente importante para ella, no cuenta con recursos necesarios y suficientes para
hacerlo (por ejemplo, una madre sabe que una operación cardíaca puede salvar la vida
de su hijo pero no logra conseguir los recursos financieros para operarlo).
Hemos descrito algunos mecanismos precisados por Símonov que evidencian cómo
en la medida en que aumenta la urgencia de una necesidad o se pone en peligro la
probabilidad de su satisfacción, mayor será la intensidad del estrés; siempre, a su vez,
en correspondencia con la importancia que tenga para los intereses reales o sentidos del
sujeto. Porque vale aquí también aquello planteado ha mucho por Montaigne y
repetido de diferentes maneras por innumerables autores: el hombre no es afectado
tanto por lo que sucede sino, fundamentalmente, por el significado que para él tiene
aquello que sucede, en función de sus intereses y motivaciones.

1.3 LOS AFECTOS DE EMERGENCIA

En el proceso de satisfacción o no de una necesidad, en dependencia de la calidad y

magnitud de su significación para el sujeto y de la probabilidad de su satisfacción -
valorada inconscientemente sobre la base de las actitudes determinadas por las
experiencias previas, memorizadas, y las circunstancias presentes- aparecen los afectos
o emociones de emergencia. Ellos constituyen la expresión vivencial de la posibilidad
de que sea satisfecha la demanda en cuestión por parte del sujeto. Estos afectos reflejan
la forma en que la persona valora inconscientemente sus intereses en relación con lo que
está sucediendo. Son parte de la reacción integral de estrés como respuesta a
motivaciones, agresiones y demandas significativas, internas o externas. La tensión
emocional resultante adquiere el carácter de emoción positiva (alegría, bienestar, placer)
cuando la posibilidad de satisfacción es alta o esta se obtiene, y el de emoción negativa
(tristeza, malestar, ira, angustia o miedo) cuando la posibilidad es baja o la
necesidad se ve amenazada, frustrada o insatisfecha.
Como adelantamos en acápite anterior, la amenaza real o simbólica a la
satisfacción de la necesidad es vivenciada como ansiedad y moviliza mecanismos de
afrontamiento asertivo, de evitación o de defensa, de acuerdo al caso. Estas son
emociones positivas, negativas o de alerta y constituyen afectos intrapersonales de
emergencia. En el mismo contexto y de forma simultánea, aparecen los afectos
interpersonales de emergencia, o sentimientos reactivos hacia los demás, los cuales
inducen la actitud positiva o negativa del sujeto hacia las otras personas en relación con
su valoración, también en gran parte inconsciente, de la relación de aquellas con el
proceso de satisfacción de la demanda involucrada.
Sentimientos de aprecio, simpatía, amistad, amor y solidaridad se asocian con
actitudes de acercamiento hacia las personas que se vinculan a su satisfacción y, por
asociación y extensión, suelen terceros beneficiarse de ello. Tales sentimientos positivos
hacia los otros y las actitudes y conductas concurrentes propician retroalimentación del
mismo signo por parte de quienes son objeto de ellos. Por otra parte, sentimientos
negativos como el reproche y el rencor, el enojo, la envidia, la desconfianza, la
susceptibilidad, el odio, la búsqueda de lástima y el chantaje emocional, entre otros,
movilizan actitudes y conductas que suelen promover un clima de malestar
interpersonal, con retroalimentación del mismo signo por lo que atañe a las respectivas
necesidades del otro: círculo vicioso que retroalimenta el estrés en circuito
reverberante, moviliza figuraciones grupales de tipo defensivo-agresivo,
triangulaciones, fenómenos de sumisión, agresión, evitación, lucha y fuga, lo que en
nada favorece las relaciones interpersonales del sujeto ni la satisfacción de sus
requerimientos.
Los afectos de emergencia reflejan el significado de los acontecimientos con
respecto a las necesidades de la persona. Tienen una vertiente intrapersonal: las
manifestaciones objetivas y subjetivas de las emociones, sean estas positivas o
negativas, en dependencia del carácter, la intensidad y la probabilidad de su
satisfacción. Y una vertiente interpersonal, dada por conductas que son expresión
de sentimientos hacia los otros y que están en relación con la significación que se
atribuye o se desplaza a estos, también como consecuencia de su relación con la
satisfacción de las necesidades y del grado de intensidad que esto adquiere para el
individuo.
A mayor incertidumbre, mayor estrés y más ansiedad: esa es la regla. Pero
componentes tipológicos del sistema nervioso, la madurez emocional y la fortaleza de
carácter, el control de las variables del ambiente, el nivel de información acerca del
evento vital relacionado, entre otros factores, influyen en la aparición, intensidad y
comportamiento del estrés y de los afectos de emergencia que le están vinculados.
No obstante, la circunstancia de que los mecanismos de predicción de la probabilidad
operan a un nivel fundamentalmente inconsciente, confiere un importante papel a
los componentes del sistema nervioso y al equilibrio de la personalidad, existiendo una
relación interna entre la necesidad y la predicción de la probabilidad de su satisfacción,
por una parte y los mecanismos adaptativos implícitos en el proceso salud-enfermedad
relacionados con el estrés, por la otra.
Por último, al atribuir a la emoción una función reguladora de la respuesta humana
a sus necesidades en cuanto indicador universal del carácter favorable o desfavorable
de los estímulos que le competen e inductora de actitudes en consecuencia con ello,
estamos en condiciones de interpretar que el refuerzo inmediato a una respuesta
conductual adecuada no es la satisfacción per se de una necesidad, sino la percepción
por el sistema nervioso de estímulos emocionalmente positivos o la eliminación de los
emocionalmente negativos consecuencia de ello, lo que tiende a consolidar un
comportamiento adaptativo en situación de estrés.

1.4 NECESIDAD Y ACTITUD

Allport (1971) definió la actitud como un estado mental y neural de disposición

organizada a través de la experiencia, que ejerce influencia directriz y dinámica sobre
las respuestas del individuo ante objetos o situaciones con las cuales se relaciona.
En “Dialéctica de las actitudes en la personalidad”, luego de un minucioso estudio
del problema, José Ramón Ponce Solazábal (1981), define las actitudes como

“la disposición de carácter orientador que adopta el individuo como respuesta a los objetos de la
realidad, en una interacción dialéctica con los mismos que está determinada integralmente por la
situación existente y la experiencia anterior; esta disposición se fija en el psiquismo, actuando sobre las
posteriores reacciones, y puede ser traducida o no en conducta”.

Por su parte Uznadze (1966), importante investigador del asunto en la antigua

URSS, afirma:

La actitud no puede ser un acto de conciencia del sujeto; ella no es más que el modo, el estado del
sujeto entero. Si hay alguna cosa en nosotros que podemos creer que se produce inconscientemente, es la
actitud.

De esta absolutización del momento inconsciente del set discrepa -a nuestro juicio
con toda razón- Bassin (1972), quien señala:

Nosotros pensamos que si el set resulta ser una cierta organización de respuesta anterior, no
vemos razones lógicas ni prácticas para suponer que ese proceso no pueda ser también consciente. La
originalidad cualitativa del set resulta en no ser una percepción concreta sino un modo de ser del sujeto,
una disposición, una inclinación a emocionarse, a percibir o a actuar en determinada forma. Es una
categoría psicológica distinta, un factor de conducta emocional, perceptivo o conativo. Pero de esta
particularidad no se desprende la imposibilidad de tener conciencia de él. Pensamos, frente a una
concepción exclusivamente inconsciente del set, que precisamente los diversos grados de claridad de la
conciencia de los sets determinan en buena medida el papel específico que cumplen como
organizadores de la conducta. Estas observaciones críticas en modo alguno anulan lo positivo de la
teoría de Uznadze.

Esta original controversia entre los dos principales estudiosos de la problemática del
inconsciente desde el punto de vista del materialismo dialéctico, pone sobre el tapete el
problema de la relación conciencia-actividad psíquica inconsciente y el papel que
juega en ello la actitud. Baste por el momento destacar que ambos demuestran
experimentalmente la existencia y papel de los fenómenos psíquicos inconscientes, y su
relación con el procesamiento de la información en la personalidad y la conducta
humana; y, a su vez, que la actitud -o dicho exactamente, la uztanovka o set- asume el
papel determinante en el conjunto de fenómenos dinámicos que constituyen la
actividad psíquica inconsciente del sujeto, con un substratum neurofisiológico en su
actividad y un carácter reflectivo-social en su esencia, contenido y determinación, que le
confieren importancia de primer orden en el desenvolvimiento del psiquismo.
Hecha esta referencia al tema de la actitud, que necesariamente incluye la alusión a
la uztanovka o set -sistema de disposiciones o actitudes mantenidas hacia la situación
general por el sujeto en un momento dado y no la disposición concreta hacia un aspecto
particular de la situación, o actitud propiamente dicha- abordaremos el tema objeto del
acápite: la relación entre la necesidad y la actitud y, por ende, del sistema de
necesidades del sujeto con el sistema de actitudes o set actitudinal que caracteriza su
modo de ser y reaccionar.
La actitud es anterior al estímulo y sólo la experiencia puede modificarla. Ella
.predispone a una respuesta en lo emocional, lo perceptivo, lo conductual, a
interpretar la realidad y pensar de un modo determinado y típico para el individuo en
esas circunstancias, de acuerdo con su experiencia anterior y con las características
congénitas y precozmente adquiridas de su sistema nervioso.
Es un estado funcional específico de ese sistema nervioso, que se
«pone a punto» ante determinados significados previamente codificados que identifica,
predice o imagina, de acuerdo con lo específico de un contexto que reproduce a su
modo las experiencias anteriores que fijaron en su sistema nervioso ese «modo de
reaccionar ante eso» que lo hace característico y que influye en todas las experiencias
psíquicas posteriores, confiriendo una direccionalidad, un carácter sui generis para
ese individuo y para ese tipo de situación a cualesquiera de los fenómenos psíquicos que
pasen a formar parte de esa experiencia.
Estas actitudes no se estimulan al azar, aparecen como modo particular de estar
dispuestos a reaccionar ante una necesidad o conjunto de ellas asociadas al objeto y que,
por su intensidad y calidad logran activar dicho estado funcional. Es precisamente la
necesidad o sistema de necesidades que está detrás del objeto lo que consigue movilizar
el set que corresponde poner en acción para ordenar, regular, modular y encauzar la
información que se recibe en el proceso para la toma de decisión ante las demandas.
Demandas que pueden desencadenar en el individuo una situación de estrés, acorde a las
exigencias del equilibrio interno o la adaptación externa.
Si la conciencia racional no pauta otra cosa, se decide según la actitud. Cuando
la conciencia y la actitud se contradicen, el sujeto experimenta la disonancia en forma
de ansiedad, que puede ser mayor o menor en dependencia del nivel de seguridad
personal y estabilidad de la personalidad en cuestión y, por supuesto, de la índole de
las necesidades y el encuadre o significado implicados.
Esta dialéctica necesidad-actitud pasa por la percepción del evento, su
interpretación, la respuesta emocional ante este, así como por su lógica consecuencia:
los cambios internos y los ajustes conductuales que se asumen en el intento por
satisfacer los requerimientos presentes en las condiciones de estrés que determina la
situación experiencial en que se procesa la información.
Uznadze puntualizó que de la infinitud de estímulos que llegan al individuo
únicamente determinan actitudes aquellos que afectan susistema de necesidades, es
decir, que según la relación existente entre el objeto y la motivación, se movilizará o
no la actitud. Para él, la actitud hacia el objeto

«…posee como núcleo central la necesidad que tiene en su base».

Ponce Solazábal, en la obra mencionada, precisa:

“Sólo al interactuar la información con la psiquis, al tener lugar los estados afectivos y
ponerse en juego necesidades relacionadas con el objeto, es que se hace consciente la actitud... en
 su estructura psicológica encontramos a todos los procesos psíquicos como el aspecto funcional
y principal en la reacción actitudinal... si las sensaciones no se constituyeron como imagen
portadora del objeto que satisface la necesidad, no habrá actitud.”

He revisado brevemente algunos aspectos conceptuales que resultan

imprescindibles para comprender la conexión interna que presentan las categorías
necesidad y actitud en el proceso de enfrentamiento al estrés y en las reacciones
adaptativas que este provoca. Metodológicamente hablando, ellas son fundamentales
para un manejo psicoterapéutico que no parta de especulaciones preconcebidas sino de
premisas científicas que son puestas a prueba en la situación terapéutica.
Por otra parte, debo añadir que la actitud tiene un carácter activo, lo cual
posibilita en determinadas circunstancias del estado de funcionamiento del SNC, que
pueda determinar por sí misma comportamientos, percepciones, sentimientos o
interpretaciones de la realidad no estimulados inmediatamente por la necesidad y aun en
contra de los propios intereses, como ocurre, entre otros, en estados paranoides,
obsesivos y fóbicos -casos típicos de enfermedad- pero que acompañan también algunas
formas características de ser y hacer de las personas normales.
Muchas veces la relación de la actitud con la necesidad aparece muy distante o
parece no encontrarse. En esos casos, la predisposición genética o la influencia
directa del medio por reforzamientos sucesivos de una respuesta, condicionamientos,
aprendizaje por imitación, entre otros factores, pueden darnos la clave del
comportamiento estereotipado. El ser humano responde a la necesidad, pero no es su
esclavo. La actitud es una formación biológica al tiempo que social-internalizada; la
conciencia del hombre la subordina y utiliza a manera de software psicobiológico
portador de su direccionalidad hacia las metas y de su código de comunicación social.

1.5 AMENAZA, ANGUSTIA Y SISTEMA LÍMBICO

Uno de los errores metodológicos fundamentales en que han incurrido distintas

escuelas de psicoterapia es olvidar el substratum material del fenómeno psicológico: el
cerebro humano. Como tamién han olvidado el carácter social interno del psiquismo y,
con ello, la importancia de lo social en la determinación del comportamiento, lo cual
explica muchas cosas que olvidan a menudo los psicodinamistas y biologistas a
ultranza. El enfoque sistémico ha de ser capaz de integrar lo biológico, lo psicológico y
lo social en la síntesis de todo ello, que son la conciencia y la conducta personal.
 Nos interesa abordar, a grandes rasgos, el papel que alrededor de la actividad
psíquica inconsciente corresponde a las estructuras cerebrales especializadas en la
regulación y el control de la vida emocional, el procesamiento de la información, la
predicción de las probabilidades en juego para la toma de decisión y el funcionamiento
y utilización de la memoria. Recomendamos las obras especializadas que acerca de esta
temática nos han legado autores como Bassin (1972), Khannanashvili (1991) y Símonov
(1990), entre otros. Baste sintetizar que es función del sistema límbico y de las diversas
estructuras que lo componen, posibilitar el control emocional y sus diversas
manifestaciones psicológicas y corporales, servir de soporte al manejo de la
información, a los mecanismos de la memoria y de la toma de decisión. La vivencia
afectiva, el impulso a la satisfacción de las necesidades, la organización de la respuesta
emocional, la vida instintiva y la motivación de la conducta les son inherentes.
Puede afirmarse, con Bassin, que los fenómenos psíquicos inconscientes,
responsabilizados con el procesamiento, regulación, almacenamiento, control y
utilización de la información, tienen un basamento neurofisiológico en la actividad de
las estructuras límbicas; y que en ello, los mecanismos de la actitud y su vínculo con la
experiencia emocional operan como reguladores y organizadores inconscientes de la
conducta, aunque -e insisto en ello- el hombre obtiene de ese reflejo ideal y activo del
ser que es su propia conciencia, la guía fundamental que lo orienta y define como dueño
y responsable de sus actos. Pero sin perder por ello el sentido de relatividad que tal
afirmación puede tener, al saber nosotros que no solo la voluntad y la razón
definen la conducta sino que también los impulsos, las pasiones, el influjo del medio,
los prejuicios y sus propias contradicciones internas tienen mucho que ver con ello, en
las más disímiles circunstancias de su existir.
La vida cotidiana está llena de automatismos en los cuales poco o nada está
presente la conciencia racional. Por eso hemos de entender al hombre total,
holísticamente, en el sentido y significado de su drama concreto; inmerso en su grupo,
en su familia, en sus circunstancias, con sus razones pero también con sus afectos, con
sus ideales pero considerando sus intereses, con la libertad de su pensar y elegir, pero
junto a las limitaciones de su materialidad, tanto las determina-das por su biología como
por su existencia social.
Esta unidad psicofísica encuentra un campo particular de integración en el
espacio corporal de las estructuras límbicas, con su correlato de actividad psíquica
inconsciente. La actividad material del sistema nervioso, partiendo de un nivel
puramente neurofisiológico, alcanza en su adecuada integración con la realidad interna
y externa nivel de actividad psicológica, inconsciente primero y consciente en
determinadas circunstancias, por su interacción global con las estructuras corticales. No
debemos entender estos procesos de la actitud, la emoción, la memoria o la dialéctica
conciencia-actividad inconsciente como fenómenos aislados, producto de la función
particular de un órgano o grupo de órganos específicos, sino que hemos de
aprehenderlos en su integralidad, en la dinámica global de la contradicción cerebro-
sociedad, en el carácter reflejo de los fenómenos psíquicos con relación al medio socio-
ambiental y a las necesidades humanas, en fin, en su movimiento material y en su
esencia social.
No podemos subvalorar el papel de las estructuras cerebrales en el sustento material
de la actividad psíquica, en el desenvolvimiento de la actividad emocional y en la
predicción consciente e inconsciente de la probabilidad de satisfacer necesidades vitales
en situaciones concretas del procesamiento de la información. Ni dejar de considerar el
trastorno emocional como una perturbación informacional que se asienta en la
desincronización de la actividad límbica y que se relaciona con la cantidad y calidad de
la información que se debe procesar, los montantes de motivación que esta involucra,
así como con la disponibilidad de tiempo para los procesos de toma de decisión, todo lo
cual opera acorde a los mecanismos de integración corteza-cerebro emocional que
tienen lugar en estas estructuras (Khannanashvili, 1981 y 1991).
La claudicación neurótica del SNC, por ejemplo, implica la desincronización del
SNC al romperse la armonía en las coordinaciones funcionales entre diversas
estructuras límbicas, tales como la relación integrada en la actividad del hipotálamo, la
amígdala, el hipocampo y la neocorteza frontal. Pero ello no sólo tiene repercusión
biológica. En lo psicológico, la debacle sintomatológica por claudicación de la base
neurofisiológica de la actividad psíquica, se acompaña del intento defensivo de
reorganización del psiquismo por las estructuras funcionales de la personalidad, dando
lugar todo ello, en lo psicopatológico, a seis tipos de síntomas que describo más
adelante en el próximo capítulo.
El significado de la información tiene que ver con la memoria y los intereses del
sujeto, apreciados a través de su repercusión emocional, en correspondencia con la
experiencia previa. Estos mecanismos de valoración emocional que tienen lugar
básicamente en las formaciones límbicas, son esenciales a la motivación del
comportamiento y operan en forma predominantemente inconsciente. (Símonov, 1990)
 Lo que pretendemos resaltar es cómo lo inconsciente no ha de ser visto como
una «instancia o tópica del psiquismo» sino como actividad psíquica con un substratum
neurofisiológico asentado en estructuras profundas del cerebro y que es, a su vez,
reflejo del medio social, internalizado y automatizado (Clavijo, 2002 a). Como tal, es
una actividad material que actúa tanto a nivel pre-psicológico como psicológico,
influyendo en el comportamiento, ora como tendencias, impulsos, intuiciones,
pulsiones o motivos, ora como automatismos, hábitos o actitudes que están presentes
en el comportamiento cotidiano, así como en situaciones excepcionales que obligan a
reacciones vitalmente trascendentes, sin mucho tiempo para pensar.
En la dinámica de la relación entre los hemisferios cerebrales y en la actividad
específica de cada hemisferio, han de buscarse también -y no sólo en la relación de la
corteza con el cerebro interno- los basamentos biológicos de la conducta y la actividad
psíquica.
El inconsciente es un sistema neuropsíquico organizado en el cerebro para el
procesamiento y manejo automatizado de la información que concierne a las
necesidades y a la integridad y adecuado funcionamiento de la personalidad, que tiene
distintos niveles de organización, los que van desde una plataforma de mecanismos
cibernéticos de retroalimentación -con base bioeléctrica a través de la acción de
mediadores químicos e interconexiones celulares- para el ajuste de parámetros
puramente neurales y de control vital, hasta la percepción subliminal, la asociación de
ideas y la accesibilidad a respuestas psíquicas memorizadas, concienciables, a
disposición de la personalidad de acuerdo a sus necesidades de adaptación. Es actividad
nerviosa automatizada, estructurada como respuesta a la experiencia social que la
conforma y direcciona, en consecuencia con las necesidades y las características
tipológicas de la persona, en el proceso de su desarrollo y adaptación. Entiendo la
relación entre la conciencia y la actividad psíquica inconsciente como un par dialéctico,
expresión de un complejo sistema gnoseológico donde lo biológico y lo social se
integran para hacer posible la experiencia consciente y la actividad humana
transformadora de sí misma, a través de la práctica social.
Cuando se publique esta edición, cualquier afirmación sobre la biología del SNC
o cualquier aparente verdad de hoy pueden resultar anticuadas. Así van de veloces las
neurociencias. Pero lo que me interesa destacar, hasta donde sabemos actualmente, es
que la correlación psicofísica es ley del psiquismo y que, como tal invariante debe ser
considerada. Precisar sus perfiles es tarea de múltiples investigadores, ciencias y
períodos temporales. En la medida en que se develen sus misterios, podremos utilizar
los conocimientos adquiridos como fundamentación científica de nuestras acciones
terapéuticas. Por el momento, nuestro conocimiento del sistema límbico y sus funciones
y del papel de los neurotransmisores, citocinas y otros mediadores de la información
nerviosa, por ejemplo, nos permite hacer un uso racional de los psicofármacos y
justipreciar el valor de lo emocional para el procesamiento de la información, la
toma de decisión, los mecanismos de la memoria y los recursos defensivos y
adaptativos del organismo. Esto resulta de gran ayuda cuando hacemos uso racional del
manejo de la emoción en psicoterapia. Entonces, a tono con lo que analizábamos en
anteriores acápites, repasemos brevemente el papel de la amenaza y de la angustia en
los mecanismos emocionales que se ponen en juego en las enfermedades del estrés y en
su tratamiento de elección: la psicoterapia.

1.5.1 ESTRÉS, ANGUSTIA Y AMENAZA

Cuando el sistema nervioso toma información de una demanda o necesidad

significativa por satisfacer, sea interna o externa, surge el estrés. Si la satisfacción se
frustra, se vivencian emociones negativas. Pero si, a través de la valoración consciente o
inconsciente de la probabilidad de satisfacer esa necesidad, el sujeto predice el peligro
en que se encuentra de no poder satisfacerla, surge la ansiedad y, con ella, pone en
juego los recursos y mecanismos biológicos, psicológicos y sociales con que cuenta
para hacer frente a tal peligro, tratando de salvar los escollos, creciéndose ante la
dificultad o, simplemente, evadiendo. Son los mecanismos de enfrentamiento.
Dichos mecanismos, conscientes e inconscientes, dependen de factores tales como la
personalidad, experiencia anterior, actitudes, valoración de las circunstancias,
significado que se confiere al peligro: la amenaza. Múltiples pueden ser las
amenazas, pero su significado y trascendencia tienen que ver directamente con la
historia personal y el carácter de las necesidades involucradas.
Violencia, sexo, culpabilidad, poder, inseguridad, necesidad de aprobación,
inferioridad, frustración, soledad, miedo a la libertad son, entre otras, categorías que la
historia de la Psiquiatría ha puesto en primer plano, cada una a su tiempo, en el núcleo
de los conflictos emocionales que afectan y, a su manera, mueven al hombre y
acompañan su destino. Ellas devienen factores de agresión en dependencia del
significado que se les confiera. Este significado es muy concreto, de acuerdo con el
sentido estrictamente personal del drama humano individual, lo que no le niega el ser
reflejo indirecto, a su modo, del drama universal, el cual caracteriza el contexto y
confiere direccionalidad y sentido al devenir personal.
La amenaza, pues, no es absoluta. Es relativa, históricamente determinada,
específica. Por no ser nuestro objeto el desarrollo in extenso de los factores que
pudiéramos llamar «psicodinámicos», me abstendré de profundizar en mi criterio
personal acerca del valor relativo que pudiera concederse a cada una de las citadas
amenazas, temática que puede encontrarse en la literatura especializada. Me limitaré a
proponer un esquema de la relación amenaza-necesidad, según el tipo de necesidades
involucradas.

1.5.2 DINÁMICA AMENAZA-NECESIDAD.

Tipos de amenaza

Amenazas a las necesidades de subsistencia y desarrollo como especie biológica

• Inseguridad física.
• Insatisfacción de necesidades biológicas.
• Agresión personal.
• Déficit de estimulación material.
• Déficit de información vital.

Amenazas a las necesidades de relación-vinculación

• Aislamiento.
• Soledad.
• Incomunicación.
• Peligro de ruptura de una relación significativa
• Déficit de placer y recreación.
• Déficit de estimulación social.
• Marginación.

Amenazas a las necesidades de aceptación-pertenencia

 • Rechazo.
• Desarraigo.
• Abandono.
• Desconfianza.
• Hostilidad.
• Desamparo.
• Indiferencia.
• Maltrato.
• Antipatía.
• Inseguridad social.
• Falta de apoyo.
• Falta de afecto

Amenazas a las necesidades de identidad, individualidad e independencia

• Olvido.
• Dominio.
• Dependencia.
• Desconocimiento.
• Anomia.
• Extorsión emocional.
• Represión.
• Rigidez.
• Robo.
• Chantaje
• Desafío a la autoridad
• Pérdida de poder.
• Abuso
• Pérdida del control de la relación

Amenazas a la necesidad de un marco de referencia, orientación y devoción

• Desengaño.
• Hastío.
 • Desesperanza.
• Escepticismo
• Cobardía.
• Alienación.
• Transculturación.
• Traición.
• Sospecha, duda.
• Extravío moral.
• Confusión.
• Frustración.
• Ambigüedad.
• Temeridad.
• Disgusto.
• Pérdida del sentido de la vida
• Falta de información sobre situación significativa

Amenazas a las necesidades de respeto, prestigio y trascendencia

• Culpa.
• Ofensa.
• Fracaso.
• Desprestigio.
• Burla
• Desconocimiento.
• Olvido
• Plagio.
• Anonimato.
• Vergüenza.
• Subvaloración.
• Inferioridad.
• Mediocridad
• Estancamiento.
• Desaprobación.
 • Inactividad.
• Inutilidad
• Inautenticidad.

1.5.3 AMENAZA Y EVENTO VITAL

Considero estamos en condiciones de entender, en primer lugar, el carácter socio-

histórico de la amenaza para un sujeto particular. En segundo lugar, cómo la percepción
de los acontecimientos significativos en la vida, conocidos como eventos vitales, está en
dependencia de la actitud que asume el sujeto ante su valoración de estos, a su
personalidad, antecedentes, circunstancias en que se enmarcan, tanto como del
contenido objetivo en sí de lo acaecido. Todo ello tiene mucho que ver con el proceso
de satisfacción de las necesidades, las emociones que se involucran, la actividad
psíquica inconsciente que, a través del conjunto de sus actitudes en relación con ello,
confiere un significado específico a la información que se maneja. Esta percepción
del evento vital, objetiva o distorsionada, con omisiones o generalizaciones
inadecuadas, asume a veces el carácter de amenaza a la integridad del yo o de
cualquiera de sus necesidades vitales.
La interpretación de la realidad es para el hombre tan importante como la realidad
misma y en ella los factores emocionales y de actitud, tanto como los antecedentes
existenciales que los hacen posibles, cobran todo su valor. De ahí que la percepción del
evento, su significación como amenaza y las reacciones psicológicas y corporales que
esto desencadena -incluidos los mecanismos de afrontamiento y de defensa y su
adecuado esclarecimiento y manejo- tengan la mayor importancia en los procederes de
la psicoterapia.

1.6 MECANISMOS DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS

Percibido un evento vital, cada persona tiene una manera peculiar de lidiar con él.
En situaciones de estrés, identificada una amenaza, se ponen en juego formas de
afrontamiento que resultan típicas para cada individuo, son propias de su estilo
personal y tienen que ver tanto con su experiencia anterior, su personalidad y sus
actitudes como con la valoración de las circunstancias, el grado de amenaza que
representa y el tipo de problemas que confronta. Estos mecanismos están dirigidos a
solucionar el problema, actuando sobre él; a modificar el modo de valorarlo,
distorsionando su percepción; y a transformar los sentimientos involucrados. Pueden
ser adecuados o inadecuados, sanos o patológicos, resolver el conflicto y satisfacer las
necesidades o aliviar simplemente sus consecuencias, enmarcarando su permanencia.
(Lazaruz y Folkman, 1984; González Leandro, 2004)
A los problemas se les puede «entrar de frente», ignorarlos, evadirlos, manejarlos u
obsesionarse con ellos. Se puede buscar ayuda o rechazarla. Asumir la responsabilidad o
proyectarla en otros. Discutir sobre el asunto o hacer caso omiso. Negociar. Resignarse.
Se han descrito tendencias básicas ante un conflicto: atacar, huir, evitar, defenderse,
aislarse, ignorar, aparearse, acercarse a la gente, negociar. Es obvio que tras estas
tendencias están las actitudes típicas del individuo y fenómenos psíquicos inconscientes
que modulan sus reacciones peculiares. Pero también en la forma en que la persona da
respuesta a los problemas están presentes el sello de la cultura y las costumbres de su
grupo familiar y social y, junto a ello, la razón y la conciencia del sujeto, que alcanzan
su más alto grado de lucidez cuando este se encuentra en situaciones de emergencia.
Expongo a continuación un conjunto de actitudes de afrontamiento, que estimo de
interés considerar.

ACTITUDES DE AFRONTAMIENTO
• Búsqueda de apoyo y orientación
• Búsqueda de información
• Actitud de alerta y anticipación
• Actitud de comunicación y apertura
• Actitud de ganarse al prójimo
• Actitud asertiva
• Actitud empática
• Optimismo
• Jovialidad y uso del humor
• Actitud de resignación
• Actitud de negociación
• Dependencia
• Sumisión
• Actitud agresiva
• Actitud punitiva
• Actitud litigante
• Actitud de anular al otro
• Actitud de autoengaño
• Actitud de reafirmación
• Actitud de culpabilizar a otros
• Actitud de autoinculpación
• Actitud de evitación
• Refugiarse en fantasías
• Alienarse en drogas
• Actitud displicente
• Pesimismo
• Psicorrigidez
• Procrastinar (diferir resolver los problemas)
• Actitud lastimera (hacerse la víctima)
• Actitud pusilánime
• Actitud sensitiva
Filogenética y ontogenéticamente hablando, la conciencia y el pensamiento han
surgido precisamente como orientadores y reguladores de la conducta adaptativa.
Gracias a ellos, el hombre ha sabido crecerse ante las dificultades e ir transformando en
su beneficio la propia naturaleza, encontrando soluciones racionales a los obstáculos
que se han ido presentando a través de los tiempos. Ello es válido, a su vez, en la
experiencia histórica personal.
Los mecanismos de enfrentamiento, al decir de Orlandini, importante estudioso del
tema en nuestro medio, «significan los esfuerzos intrapsíquicos y de la acción para
controlar, tolerar, reducir o menospreciar las demandas internas o del medio ambiente».
Bajo este nombre se incluyen reacciones pautadas genéticamente como las debidas al
llamado instinto de conservación: los impulsos a la lucha o a la fuga. También, aquellas
aprendidas en su cultura a través de patrones familiares, generacionales, educativos,
entre otros, que se transmiten al individuo por imitación o condicionamiento, activa o
pasivamente, a lo largo de su experiencia vital. Por eso son importantes factores como
las experiencias previas, exitosas o no; el estado de ánimo, la confianza en sí mismo, el
optimismo o pesimismo con relación a los posibles resultados; la influencia y ayuda de
la red social de apoyo con que se puede contar; el nivel intelectual y cultural, la
madurez y entereza de carácter; la objetividad y actitud con que se perciban los
acontecimientos que se deben enfrentar en relación con la eventual posibilidad de
satisfacer las necesidades involucradas.
A mayor madurez, desarrollo personal y salud espiritual, más flexibles y variados,
más conscientes y racionales serán los recursos de que el sujeto dispone para
enfrentarse a los problemas y más específicas sus respuestas para cada tipo de
situación. La rigidez y generalización de respuestas estereotipadas para circunstancias
diversas y cambiantes y su mayor inconsciencia e irracionalidad, como regla general,
constituyen índices de problemas en la personalidad y conflictos no resueltos en la vida
intrapsíquica.
A todas luces, las actitudes y predisposiciones, por una parte y la experiencia
personal, por la otra, son determinantes a la hora de comprender las respuestas
adaptativas. La satisfacción de las necesidades, como tanto hemos insistido, es el motor
que moviliza el comportamiento en la búsqueda de adaptación.
La sociedad provee modelos para resolver buena parte de los problemas humanos,
de acuerdo en primer lugar con el papel de la familia y el sistema educativo en la
conformación de los patrones fundamentales de la personalidad; así como con las pautas
añejadas por la cultura, los valores ideológicos de trasfondo clasista presentes en esa
etapa histórica, con los conceptos prevalecientes en la psicología social, la influencia de
los medios masivos de divulgación, las corrientes espirituales del momento, el credo
religioso, el ejemplo de los contemporáneos y de los arquetipos y líderes comunitarios,
y el impacto de las instituciones y las organizaciones sociales sobre la personalidad del
hombre.
En la medida en que la persona incorpora patrones adecuados y se identifica con
ellos, que se abre a su comunidad y se socializa, adaptado activamente en la
búsqueda de su espacio con seguridad, espontaneidad y satisfacción, estará en
condiciones de asimilar retos progresivamente estresantes y eventualmente conflictivos.
En última instancia, la realización humana es siempre la respuesta a desafíos. No
nos entretengamos entonces pretendiendo tranquilizar al individuo en vez de enseñarlo a
enfrentar sanamente el estrés y prepararlo para la realidad de la vida y sus diversas
contingencias con flexibilidad, audacia y asertividad.
Lazarus clasifica los mecanismos de afrontamiento en cuatro variedades:
· Búsqueda de información.
· Acción directa.
· Inhibición de la acción.
· Respuestas intrapsíquicas.
Profundizando al respecto puedo decir que los mecanismos de enfrentamiento los
agrupo en dos modalidades:
- Mecanismos de afrontamiento propiamente dichos (coping), los cuales tienen,
fundamentalmente, un carácter consciente.
- Mecanismos de defensa, que son básicamente, inconscientes.

1.6.1 MECANISMOS DE AFRONTAMIENTO

En nuestro medio Alberto Orlandini (1994) ha propuesto considerar un grupo

nutrido de reacciones típicas básicamente conscientes que me he permitido reseñar, a
partir de las cuales se irá familiarizando el lector con la problemática del afrontamiento.
Afiliación a grupos y petición de ayuda a la red de apoyo social. Se amortigua el
impacto del estresor al pertenecer a grupos y recibir ayuda de los demás. Las personas
con problemas sienten alivio con la simpatía y el apoyo que reciben en sus desventuras.
Agresión, amenazas y castigos. Consiste en la utilización de la violencia física o
verbal para resolver las desavenencias o imponer la autoridad. Salvo situaciones
excepcionales, justificadas y aun necesarias, suelen ser contraproducentes y alejar de sí
a los allegados, afectando a la postre su propia red de apoyo social.
Anticipación. El sujeto se prepara para las contingencias previendo los malestares e
inconvenientes que le pueden provocar, planificando el modo de enfrentarlas
oportunamente.
Búsqueda de información. La incertidumbre se atenúa cuando se obtiene
suficiente conocimiento de la situación. La información origina la noción de control de
los acontecimientos, presentándose menos manifestaciones de estrés.
Comparaciones optimistas. Las comparaciones con las desventajas ajenas mejoran
la autoestima y dan lugar a algún grado de conformi-dad (sic).
Confidencias. Consiste en obtener alivio mediante la verbalización del conflicto; al
desahogarse, el sujeto se siente reconfortado.
Consumo de drogas, tranquilizantes y alcohol. Es un mecanismo evasivo que busca
el alivio de las tensiones, crea un bienestar artificial y evita enfrentar realidades y
conflictos displacenteros mientras puede aliviar transitoriamente algunos síntomas del
estrés. En forma moderada y ocasional el uso de ansiolíticos o el consumo de
bebidas alcohólicas es una respuesta normal, pero el exceso y la reiteración crean
serios problemas. Cuando se trata de respuestas impulsivas e irracionales pueden ser
expresión de acting out. No hago referencia al alcoholismo o la drogadicción por ser
evidente su carácter morboso.
Culpar al otro. Para protegerse del deterioro de la autoestima que supone un fracaso
u otras circunstancias que la lesionan, algunos optan por culpar a los demás. Si esto es
inconsciente, se trata de una proyección; pero el individuo puede emplear esta
maniobra también conscientemente, lo cual no es, por cierto, signo de integridad
personal.
Descalificación del objeto. Para minimizar un infortunio, ciertos individuos le
quitan el valor al objeto perdido, o a la tarea en que no se tuvo éxito (sic). Por ser casi
siempre inconsciente, lo considero un mecanismo de defensa; es usual en personas
normales y se puede emplear conscientemente.
Distracción evasiva. El individuo focaliza su atención en pasatiempos u otros
asuntos, evitando dedicarse a lo que evade por esta vía.
Elaboración de un programa y desempeño de tareas. El sujeto se propone y lleva
a cabo un plan de acción para resolver los problemas.
Elogios a sí mismo. Las percepciones de desamparo, la noción de la propia
vulnerabilidad, los reveses deterioran la propia autoestima-ción, que suele compensarse
con ponderaciones a la propia persona (sic).
Evitación. El sujeto evita las personas, lugares y situaciones donde ha sido
perjudicado (sic). Al igual que en el anterior, al ocurrir inconsciente y
automáticamente, es considerado un mecanismo de defensa.
Fantasías vigiles. El odio que no se puede aliviar, los amores frustrados y las
carencias se pueden compensar mediante fantasías sustitutas voluntarias y conscientes
(sic). En ellas se satisface en forma imaginaria el deseo frustrado sin tener que llevar la
acción a la realidad.
Ganarse al prójimo. Estrategia consistente en identificar qué puede agradarle a la
otra persona para tratar de complacerla. Suele obtenerse a través de servicios,
obsequios, alabanzas, gentilezas, seducción. Sin que exista ningún contrato verbal que
comprometa a retribución, el sujeto suele esperar a cambio algún tipo de beneficio.
Habilidad asertiva. Capacidad de defender y expresar los derechos, preferencias,
ideas o sentimientos sin dañar los intereses del prójimo y sin que ocurran agresión,
sometimiento, miedo ni culpa (sic). Incluye, como casos particulares, la negociación y
la habilidad para ganarse al prójimo.
La religiosidad, consuelo y esperanza mágica o mística (sic). Los rituales religiosos
alivian a los creyentes en situaciones de estrés, mitigando la incertidumbre en el futuro,
proveyendo esperanzas, buscando protección y perdón, explicación ante lo desconocido,
ayuda a sus males.
Modificación de la meta. Cuando se fracasa en algún empeño, las personas pueden
cambiar los fines perseguidos (sic).
Negociación. Consiste en la disposición de otorgar concesiones a cambio de algunas
ventajas (sic). Se considera una de las formas más adecuadas de enfrentar divergencias,
al punto que se la valora y promueve como componente de la competencia personal y
profesional.
Oración. Propicia estados de relajación psíquica y suprime la ansiedad y la cólera,
provocando un estado de serenidad y quietud (sic).
Parálisis del deseo. Cuando el deseo no puede ser satisfecho suele suprimirse la
motivación. Pudiera ser considerada como una represión de los impulsos instintivos. En
ese caso sería una defensa psicoanalítica; pero pienso puede propiciarse también activa
y conscientemente, «enfriando» o focalizando la atención en otras motivaciones
sustitutivas. No obstante, las fronteras entre los mecanismos de afrontamiento no
defensivos y accesibles a la conciencia y aquellos defensivos e inconscientes que
aparecen tanto en la normalidad como en la perturbación emocional son relativos, y a
menudo artificiales. Así de complejos resultan el mundo interno del hombre y los
parámetros de lo normal y lo consciente.
Resignación. La aceptación de una carencia, una limitación o una pérdida puede
significar un modo razonable de resolver algunos conflictos que no tienen solución
(sic).
Solicitud de ayuda psicológica, social y legal. Por ella se obtiene en forma
calificada información, sostén, alivio de los síntomas y protección de la ley.
Sumisión. Se negocia la entrega a cambio del cese de la agresión, o a cambio de
objetos y servicios que debe proveer el otro (sic). Cuando el proceso ocurre
inconscientemente, ha sido considerado como un mecanismo de defensa.
Supresión. La persona reconoce una tarea o un conflicto, pero difiere el momento
de resolverlo para otra ocasión (sic).
Uso del humor. Consiste en reaccionar ante el estrés con una broma ya que
éstas logran reducir el temor en situaciones de amenaza, provocando un distanciamiento
saludable de las situaciones de riesgo. Si es determinado en forma involuntaria y
simbólica, se le considera un mecanismo de defensa.
Este autor incluye también como mecanismos de afrontamiento “las conductas
consumatorias de sexo o alimentación, la esperanza, el perdón, el ocio, las recreaciones,
la música, el ejercicio físico, etc.” (sic).
Por nuestra parte, consideramos prudente añadir algunos mecanismos a esta
interesante revisión de Orlandini.
Abordaje progresivo. Ante un temor o una aflicción que lo perturban, el sujeto va
enfrentando la situación problemática poco a poco y en forma progresiva, hasta que, en
la medida en que se acostumbra y desensibiliza ante ella, la va tolerando. Este principio
ha sido aprovechado por Wolpe (1962) al desarrollar su modelo de terapia conductual
para las fobias.
Duelo. Mecanismo universal para el enfrentamiento a la aflicción por la pérdida de
alguien o de algo muy querido. La «elaboración del duelo» es como un drenaje del
dolor, dando cierta salida a la tristeza mediante el llanto y la rememorización de los
acontecimientos dolorosos, hablando de ellos una y otra vez. Al satisfacer los rituales
que la cultura traza para tales casos, el individuo siente alivio, paga tributo de
recordación al ser querido, supliendo en algún modo su pérdida con el afecto y apoyo de
otras personas en el contexto ceremonial de la situación. Cada grupo cultural tiene sus
formas típicas de expresar el duelo y enfrentar la muerte y el dolor. Reprimirlo y
negarlo, como norma, es fuente de perturbación emocional y depresión.
Refugio en la enfermedad. Al igual que en el mecanismo anterior, el sujeto puede,
ante dificultades o deberes que evade o rechaza, hacer uso del recurso de estar o
mostrarse enfermo para justificar su comportamiento. Una dolencia física o psíquica
preexistente puede aportar el pretexto, magnificándose. En otros casos, la persona puede
fingir un trastorno o provocarlo inconscientemente para justificarse ante sí mismo o
buscar atención.
Respuesta empática. Actitud de ponerse en el lugar de los otros, tanto desde el
punto de vista emocional como en su óptica perceptual de los acontecimientos. Este
mecanismo resulta un factor muy favorable para las relaciones interpersonales y la
adecuada adaptación del sujeto. Ello no implica perder su identidad ni su propia
interpretación y posición ante lo que sucede sino ponerse en mejores condiciones para
entender y manejar las de los otros involucrados. Prefiero llamarle empatía.
 Victimización. Hacerse la víctima es un recurso expedito para evadir culpas u obtener
apoyo. Esto opera también inconscientemente para no enfrentar la realidad,
comportándose en ese caso como un mecanismo de defensa.

1.6.2 MECANISMOS DE DEFENSA

Al abordar los mecanismos de enfrentamiento debemos considerar los llamados

mecanismos de defensa o mecanismos de la personalidad, a los que hemos hecho
alusión reiteradamente en párrafos anteriores, los cuales se conocen también como
mecanismos del yo o mecanismos de evitación -según la escuela-, los que fueron
discutidos a partir de Sigmund y Ana Freud (1946), a lo largo del siglo XX.
El psicoanálisis caracterizó a estos mecanismos como procesos inconscientes que
defienden al yo contra la angustia y los conflictos intrapsíquicos que resultan
intolerables a la conciencia. Sullivan (1959) los divide en procesos distorsionadores de
la realidad y procesos que sustituyen o niegan esa realidad, inatendiéndola
selectivamente. Actúan «automáticamente» evitando que la persona tome conciencia de
aquellos aspectos de la realidad que le son egodistónicos, sea transformando la
percepción de ellos, o simplemente, inhibiéndola. Esto puede apreciarse en refranes
como: «No hay peor ciego que el que no quiere ver». «Las uvas están verdes». «Todo
es según el cristal con que se mire». Los mecanismos de defensa vendrían a ser algo
así como un cristal protector. Presentes en la persona normal, e hipertrofiados, rígidos y
recurrentes en los trastornos psiquiátricos del más diverso tipo.
Sin profundizar en ellos y conscientes de que por su carácter de conceptos
psicodinámicos muchos son susceptibles de aquellas críticas a que están sometidas sus
escuelas de procedencia, pasamos a reseñar brevemente aquellos más frecuentemente
considerados, resaltando su descripción fenomenológica por encima de eventuales
criterios de causalidad o de valoraciones críticas personales. El lector, sabrá hacerlo.
Acting out. Los conflictos inconscientes se transforman, gracias a este mecanismo,
en acciones impulsivas sin imagen verbal elaborada, las cuales se llevan a la práctica de
ese modo, dándoles salida sin que tengan que pasar por la conciencia. Su simbolismo
está dado en el «lenguaje» de la conducta: un adolescente con conflictos con sus padres
se venga inconscientemente cometiendo un delito contra el orden público, robando
algo que no necesita o agrediendo a una figura de autoridad, sin que ello tenga
justificación aparente.
 Aislamiento. Autocontención afectiva; la persona atiende los componentes
racionales de la experiencia problemática, inhibiendo la afectividad que le corresponde,
por lo que se torna fría, formal y obstinada al respecto. También puede ocurrir a la
inversa: se sufre el problema, pero se bloquea la percepción de sus causas, para proteger
la autoestima. Experiencias emocionales e intelectuales que están relacionadas entre sí
se «desconectan» con la finalidad de evitar el malestar emocional y/o la eventual
afectación de la imagen del yo que implicaría la aceptación racional de tal asociación.
Es el caso de padres con un hijo que tiene serios problemas de personalidad producto de
conflictos conocidos, confrontados en la relación con ellos, y estos se preocupan pero
no reconocen tal asociación, atribuyendo los trastornos a causas orgánicas o de otro tipo
ajenas por completo a su responsabilidad.
Autoengaño. Es una distorsión inconsciente de la interpretación de la realidad
mediante la cual la persona no valora las percepciones y recuerdos como son en
realidad sino como los quiere apreciar de acuerdo a su autoestima, a tono con sus
emociones, intereses, actitudes y conflictos.
Anulación. Un acto expiatorio viene simbólicamente a aliviar las culpas o a librar
del malestar que produciría la toma de conciencia de un sentimiento prohibido, que se
niega de este modo. Por ejemplo, un individuo profundamente egoísta y que se
apropia por medios poco éticos de los bienes de otras personas, tranquiliza su
conciencia haciendo obras de caridad, sin reparar en lo paradójico de su proceder.
Catatimia. Se percibe la realidad en dependencia de las emociones, de acuerdo con
una «lógica afectiva». Para una madre su hijo es el más hermoso e inteligente. Una
mujer enamorada no percibe las señales de deshonestidad por parte del esposo y lo
percibe como persona honorable. Ello explica que cada cual tienda a pensar su realidad
de acuerdo con sus intereses y deseos, lo cual permea sus valores. La
idealización que sobredimensiona y exalta las cualidades del sujeto amado, admirado o
deseado, obviando sus defectos, es una variante de la catatimia.
Compensación. Se asemeja a la formación reactiva y la transformación, pero con
la diferencia de que no niega necesariamente el conflicto, sino que trata
inconscientemente de suplir las limitaciones que este entraña, destacando los aspectos
positivos y sanos de que dispone la persona, con vistas a obtener aprobación,
reconocimiento, perdón o adaptación. Se acerca a la sustitución, pero no cambia por
otro sino que suma para compensar. Si no es exagerada o contraproducente, la
compensación puede resultar un factor de balance muy positivo. Por ejemplo, la
persona explosiva que se esfuerza por ser amable y cariñosa con los que lastima a
causa de un carácter impulsivo que no logra controlar.
Conversión. Se considera un síntoma propio de los comportamientos histéricos y a
su vez, un mecanismo de defensa. En ella se disocia la conciencia y se distorsiona la
imagen o percepción de un órgano, sentido o parte del cuerpo humano, alterándose el
«espacio» de la representación consciente de este (Clavijo. 1972; Hunter, 1987),
pudiendo inhibirse la función sin que exista daño material, o aparecer dolores o
sensaciones imaginarias, sin la estimulación somática correspondiente. Este mecanismo
histérico suele aliviar la angustia, busca secundariamente la atención de los demás y
facilita beneficios propios de tal invalidez. Se ha interpretado como lenguaje simbólico
a través de los órganos, como solución de compromiso ante un conflicto paralizante
entre necesidades contrapuestas, como ganancia primaria al descargar tensión nerviosa,
o simplemente, como producto de una inhibición o excitación selectiva, sensorial o
motriz, a nivel del reflejo cortical, por sobretensión del sistema nervioso a causa de
conflictos emocionales o traumas psíquicos que de algún modo interesan estas áreas en
el contexto de las relaciones entre los distintos sistemas de señales.
Defensa hipocondríaca. Se logra inconscientemente atención, consideración,
afecto, a través de considerarse enfermo y mostrarse por ello con una actitud lastimera,
sobredimensionando molestias corporales reales o creándolas en la imaginación por vía
autosugestiva, como modo de ser centro de atención y obtener apoyo.
Defensa maníaca. Ante una dificultad o situación de estrés, el sujeto reacciona con
sentimientos de euforia y omnipotencia que le hacen minimizar los obstáculos y mostrar
una acometividad contagiosa. Es discutible su independencia de los fenómenos propios
del trastorno maníaco-depresivo, pero puede verse en sujetos normales, sin carga
familiar de enfermedad bipolar.
Descalificación inconsciente. Aquellas evidencias que van en contra de la imagen
que tenemos de los hechos, de nuestras actitudes, o que tocan nuestros conflictos
inconscientes, son distorsionadas automáticamente por el sujeto, quitándoles su valor,
no permitiendo el paso a la conciencia de la esencia verdadera del fenómeno tal cual es.
Constituye, desde este ángulo, una modalidad de distorsión o de inatención selectiva.
También se la puede considerar, según Haley (1969), operando en el control de la
comunicación entre las personas, «poniendo abajo» al interlocutor en el dominio de la
relación. Se ha enfatizado su uso en el código de comunicación de la familia
esquizofrénica (Bateson, 1976). En este caso, se valora la descalificación «del otro» en
sí mismo, en sus argumentos, sus actos o en su comunicación total, quitándole
importancia o contradiciendo para anular sus actos, razones o su propia personalidad.
De ambas formas puede verse, según la consideremos «hacia adentro», habitualmente
en terapia individual dinámica, o «hacia afuera» en el contexto del análisis
interpersonal, como es el caso de la terapia de pareja y la terapia familiar de corte
estratégico.
Despersonalización. Es la desrealización del yo. Expresión sintomática de ciertos
trastornos con alguna gravedad, puede verse en forma atenuada en personas normales,
en circunstancias especiales: el sujeto se aísla emocionalmente de sí mismo y se siente
entonces como extraño, como si algo hubiera cambiado en él, pero manteniendo crítica
total de su condición personal. En situaciones de éxtasis y en la exaltación emocional
religiosa, la persona puede experimentar cierta disociación de su yo que en cierto
sentido la despersonaliza. En circunstancias contrarias, cuando sufre una aflicción que
sobrecarga su psiquismo con una tensión intolerable, el yo puede «defenderse»
disociándose de sus propios afectos y, así distanciado, anestesiar su pena sintiéndose
distinto.
Desplazamiento. Los sentimientos problemáticos correspondientes a una persona o
situación se transfieren a otro contexto u objeto que simbólicamente los sustituye,
enmascarándose la esencia del conflicto. Así sucede con algunas manifestaciones
fóbicas en las que el objeto temido reemplaza la amenaza original: agresión, sexo,
vergüenza, inseguridad. Un niño maltratado puede maltratar a otro, menor, al no poder
descargar su ira reprimida contra el verdadero agresor.
Desrealización. Fenómeno habitualmente morboso consistente en percibir la
realidad como extraña y ajena, aunque se la reconozca como tal; puede verse también en
determinadas circunstancias emocionales en las que el sujeto necesita
inconscientemente desentenderse de su realidad para defenderse de ella. Entonces,
hay un extrañamiento y un alejamiento emocional de la realidad aunque sin perder el
contacto con ella. Puede ocurrirnos cuando recordamos o volvemos a un lugar al que
nos vinculan sentimientos pero al que nos enfrentamos en condiciones emocionales
distintas. Puede ayudar al sujeto a desprenderse de una carga emocional que le
conviene dejar atrás. Hay que discriminar cuando es síntoma de cuando no lo es.
Disociación. El yo no puede aceptar la realidad y segrega automáticamente parte
de ella, usualmente aquella que lesiona su autoimagen o acumula una gran carga
emocional, opera solamente con la parte de la realidad no conflictiva y reprime el
conflicto. Es la madre que no acepta la muerte de su hijo y se conduce como si aquel se
mantuviese vivo, a pesar de que todas las pruebas le indican lo contrario. Modalidad de
ello es la escisión o clivaje, mediante la cual se divide la percepción de las cualidades de
una persona o de los acontecimientos, de forma absoluta o cartesiana, anulando los
matices y no tomando en cuenta entonces uno de los aspectos de la contradicción, en
dependencia de los intereses, de modo que se percibe alguien como carente de
imperfecciones, mientras se concede a otros sólo la percepción o exageración de sus
debilidades. Así, no se aceptan los defectos de los seres queridos o las evidencias de la
realidad que contradicen los propios deseos y las fantasías. También puede ocurrir que
algunos aspectos de la personalidad se separen de la conciencia normal -que es
inhibida- y escapen del control racional del individuo, operando la parte disociada como
una unidad funcional independiente en la cual, temporalmente, los factores
inconscientes toman el control de la personalidad; es el caso de las personalidades
múltiples, las fugas y la escritura automática.
Distorsión. Aquí la percepción que se tiene de la realidad, o la memoria de
esta, se transforman de modo que la experiencia pueda ser asimilada y se conserve con
ello la integridad del yo. Se ha insistido en que las actitudes modulan los procesos de
percepción y toma de conciencia, atemperándolos a las expectativas. Sullivan
llamó a este mecanismo «procesos distorsionados» y lo vinculó a los procesos de
comunicación y defensa implícitos en la relación interpersonal. (Puede apreciarse a
simple vista su parecido con la catatimia y los mecanismos de clivaje y disociación;
pero en la historia de la psicoterapia estas diferencias, en ocasiones demasiado sutiles,
son muy frecuentes y se comprenden solo si se las aprecia desde el punto de vista de las
escuelas que las sustentan. Muchas veces son el mismo fenómeno con diferente nombre
o explicación).
Evitación. Mecanismo general que engloba parte de los descritos. Tanto es así que
los mecanismos de defensa suelen llamarse «mecanismos de evitación». El sujeto al
percatarse consciente o inconscientemente de un peligro (o amenaza a su seguridad o
necesidades), lo evita con procedimientos automatizados, inconscientes, que le
permitan maniobrar y sortear una situación intolerable a la integridad del yo o la
frustración de una necesidad significativa. Las formas de evadir son incontables. Si
revisamos los conceptos anteriores, veremos que buena parte de ellos y de los que
siguen buscan la evitación. Lo consignamos como una variedad más porque la evasión
de un tema o de una realidad presente puede evidenciarse directamente como una
forma concreta de evitar confrontaciones escabrosas, por lo que, cuando se aprecia
claramente en una conducta específica esta simple intencionalidad escapista, procede su
consideración como tal. Y por el uso reiterado del término en la psicoterapia con
independencia propia, lo cual no puede ser pasado por alto.
Expiación o restitución. La persona se autocastiga (habitualmente en forma
exagerada) ante faltas cometidas o supuestamente cometidas, con el objetivo
inconsciente de lavar sus culpas o evitar el castigo del ser amado o temido. Es el caso
de quien se somete voluntariamente a una vida de ascetismo y austeridad, sin
permitirse el disfrute del placer, abrumado por sentimientos de culpa o vergüenza no
resueltos, procedentes de su historia personal.
Externalización. Modalidad de proyección cercana al acting out y a la sublimación,
en ella el sujeto vuelca hacia fuera de forma simbólica un motivo usualmente
conflictivo y, al colocarlo en el espacio exterior, las acciones problemáticas que
constituyen su intención inconsciente pueden quedar satisfechas, dando salida al
conflicto. Se considera por tal el poner fuera, en una acción, una obra, una expresión o
una línea de comportamiento, lo que se lleva por dentro. Se diferencia del primero en
que el acting out cursa de forma impulsiva, involuntaria y sin una imagen verbal
congruente, y de la sublimación, en que en esta los deseos conflictivos son canalizados
en forma transformada, a través de actividades socialmente valiosas. No debe
confundirse con el recurso psicoterapéutico del mismo nombre, basado en ella,
consistente en dar salida a una emoción a través de un acto simbólico voluntario, como
golpear una almohada para no agredir a un familiar.
Fijación. Los psicoanalistas y los seguidores de Pierre Janet conceden gran
importancia a este fenómeno que -a mi juicio- no cumple los parámetros de un
«mecanismo de defensa». Se considera por tal la detención de la maduración emocional
del sujeto en una etapa precoz de su desarrollo, quedando a la zaga del crecimiento
intelectual y biológico que le corresponde, los cuales siguen su curso, evadiendo la
persona de ese modo las responsabilidades que implica el madurar. Se ha planteado que
esto es así porque el individuo se opone inconscientemente a renunciar a una etapa
de su vida en la cual ha disfrutado de experiencias gratificadoras (por ejemplo,
sobreprotección) o bien porque las frustraciones y exigencias que puede traer consigo
el advenimiento de una nueva etapa del desarrollo emocional, asustan al sujeto, quien se
niega inconscientemente a enfrentar la maduración emocional, regresando al estadio
anterior y quedando enredado en actitudes infantiles que le ofrecen falsas seguridades y
satisfacciones. El sujeto parece crecer, pero, ante las dificultades de la adultez, vuelve al
nivel «fijado» una y otra vez, sin asumir su madurez responsable.
Formación reactiva. Un impulso, un deseo prohibido, una tendencia, una idea o un
rasgo del carácter se transforman en su contrario, con la finalidad de evitar al sujeto la
percepción conflictiva que afectaría su autoimagen. De ese modo, una persona con
sentimientos de inferioridad se conduce como si fuera superior a los demás; a otro con
actitudes de cobardía, se le observa comportándose con bravuconadas, ante sujetos más
débiles. Suele usarse el término formación reactiva cuando implica un rasgo estable del
carácter y se le llama transformación en su contrario en el caso de cambios más
superficiales y transitorios. Se conoce como reafirmación la variedad en la que el
individuo, sintiéndose inseguro o experimentando conflictos en determinado aspecto de
la personalidad, exagera inconscientemente los rasgos y acciones que vienen a negar la
existencia del problema: «Dime de qué presumes y te diré de qué careces».
Fragmentación. Un recuerdo o una percepción conflictivos son descompuestos
en sus distintas partes componentes, tomándose conciencia de aspectos parciales de la
experiencia, mientras otras se disocian y distorsionan, apreciándoselas como no
relacionadas con el resto de la vivencia. De este modo, la persona va enfrentando la
experiencia en forma escindida, evitando la angustia de captar una esencia
problemática al yo y enmascarando los nexos internos entre la realidad que se acepta y
los conflictos que se manipulan. También, pueden fragmentarse las distintas partes del
fenómeno psicológico vinculado con la vivencia traumática, de modo que resultan
separadas las emociones de los pensamientos o de los actos que les corresponden,
reprimiéndose unos u otros y expresándose a través de síntomas. Frecuente en la
experiencia del Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT).
Los fenómenos obsesivos constituyen para muchos una expresión morbosa de tal
tipo de mecanismos: fragmentan la realidad en compartimientos estancos, tan
delimitados que no dejan margen posible a la ambigüedad, disociando a su vez ideas,
actos y emociones, obviando con ello la percepción abierta de una realidad pletórica,
para ellos, de inseguridad. Es decir, se fragmenta la realidad en sus partes componentes
para lidiar con ellas por separado.
Fuga en la fantasía. El sujeto, al no poder realizar sus deseos conscientes o
inconscientes, los satisface en la imaginación a veces en una forma más abierta y
consciente (fantasías vigiles), otras en forma indirecta y enmascarada. Es muy común
en la niñez, pero puede verse en cualquier momento de la vida, en sanos y enfermos.
Al igual que algunos ensueños, constituye una forma de realización imaginaria del
deseo. Como en aquellos, se manifiestan los fenómenos inconscientes de forma
simbólica. Tiene mucha importancia en psicoterapia, porque se llega a través de ella con
menos dificultad a las necesidades y conflictos inconscientes. La técnica de Semivigilia
Dirigida de Desoille se basa en ello.
Identificación. Este proceso, presente en el desarrollo normal de las personas,
permite al individuo por vías de la influencia interpersonal, asimilar y reproducir rasgos
o características de personas amadas o admiradas, incluso temidas. Todos sabemos
cómo padres, educadores, artistas, líderes, coetáneos, arquetipos sociales, constituyen
modelos de identificación por la vía de la afectividad, la sugestión y la influencia
educativa. No debe confundirse con la introyección, que opera de forma irracional y a
niveles más primitivos del funcionamiento emocional. Ni uno ni otro constituyen
“defensas”.
Inatención selectiva. Es otro de los mecanismos referidos por Sullivan consistente
en la obliteración de aquellos aspectos de la percepción conflictivos al yo, de modo que
el individuo no concientiza o modifica lo que afecta su autoimagen y su seguridad y
no es congruente con sus actitudes. Esta disonancia de la experiencia con la actitud del
sujeto genera inseguridad, la cual se vivencia como ansiedad e inhibe o distorsiona
selectivamente la percepción problemática, evadiendo la concientización del conflicto y
su ulterior afrontamiento. Al evitar con ello la ansiedad, se refuerza el mecanismo por
condicionamiento operante. Aquí cabe nuevamente el ejemplo de la madre que no ve el
déficit intelectual o el amaneramiento en su hijo porque con ello evita la angustia de
enfrentar su realidad. Como puede apreciarse, se trata de un enfoque alternativo a los
mecanismos de disociación, escisión y clivaje descritos por los psicoanalistas.
Intelectualización. Se priva a un problema del contenido emocional, con vistas a
lidiar con él de manera exclusivamente racional, evitándose la vivencia del malestar
que de otra forma le estaría asociado y que compulsaría a la acción. Se explican los
conflictos con argumentos abstractos e impersonales, evadiendo el compromiso con el
cambio que estaría implícito en la percepción emocional de la realidad por parte del
sujeto. Debe diferenciarse del recurso psicoterapéutico homónimo consistente en
favorecer la imagen verbal o racional de algo que concierne al sujeto y que no estaba
previamente claro para él.
Internalización. Mecanismo por medio del cual la persona incorpora o hace suyo
un acontecimiento existencial significativo de su vida personal, convirtiéndolo en un
componente intrapsíquico capaz de influir inconscientemente en su comportamiento
futuro.
Cuando se trata de un conflicto severo con personas que son significativas en su
vida, el cual no logra asimilar emocionalmente con una adecuada imagen y memoria
verbal de las diferentes variables que le conciernen, estamos ante un conflicto
internalizado. Los llamados «complejos» descritos por diversos analistas son
formaciones internalizadas que siguen, en líneas generales y de forma morbosa, este
tipo de mecanismos.
Introyección. La persona hace parte de sí, inconscientemente, sentimientos o
características del objeto odiado, temido o deseado, anulando los factores racionales o
de su propia personalidad que se le oponen y asumiendo en forma autosugestiva los
comportamientos propios del objeto incorporado. La identificación con el agresor es
una variedad de introyección en las que la víctima asume las características del
victimario en la relación consigo mismo o con los demás: el violado se convierte en
violador; el hijo víctima de los maltratos de un padre alcohólico se vuelve, a su vez,
alcohólico. Los psicoanalistas describen como normal el mecanismo de introyección
en las primeras etapas de la vida, cuando el niño no ha conformado su autoimagen y sus
sensaciones forman parte de la primitiva percepción de sí mismo. Para ellos, el placer o
el dolor determinados por la conducta de los padres se «introyectan» como
componentes de su ser. También afirman -de acuerdo con teorías que no comparto- que
al disolverse el Complejo de Edipo, se forma el superyo, al introyectarse la figura del
padre, con sus prohibiciones, mandatos y su carga de agresividad.
Minimización. Se resta importancia a un problema inconscientemente para aliviar
la carga de malestar que resultaría de aceptarlo tal cual es, o como en el fondo se
percibe.
Negación. Un hecho, un pensamiento o un deseo, por ser inaceptable para el yo, no
se reconoce, ocultándose su existencia e influenciando el comportamiento de forma
irracional a través de la actividad inconsciente, que favorece la asunción de actividades
compensatorias. Implica la represión de un fenómeno del cual se tiene conciencia en
cierta forma, pero que no se quiere aceptar y se bloquea activamente, pasando a ser
inconsciente en la práctica, mientras se intenta compensarlo. Es, en definitiva, una
modalidad peculiar de represión, más elaborada, que conserva su potencialidad verbal.
Es el ejemplo de la persona puritana y mojigata con graves manchas en su moral en el
pasado.
 Pasivo-agresividad. La hostilidad y el resentimiento hacia los demás no se expresan
en forma de una agresión abierta y desembozada sino provocando el fastidio de forma
solapada, indirecta, con apariencia de buenas maneras y con enmascarada intención. El
sujeto suele no ser totalmente consciente de sus ocultos propósitos destructivos.
Proyección. Se atribuyen inconscientemente a otros nuestros deseos,
pensamientos, conflictos o actitudes, negándolos habitualmente en nosotros. Con ello
se evade responsabilidad y se mantiene a buen recaudo la autoimagen.
Pseudoconfirmación. Los sentimientos o la predisposición que se experimenta
hacia otra persona hacen asumir inconscientemente conductas que provocan un
comportamiento del otro en consecuencia con ello. Entonces, se toma esa respuesta
como índice de que se estaba en lo cierto y que el sujeto actúa de acuerdo a lo que se
pensaba, razón por la cual se reafirman las actitudes iniciales hacia el otro,
estableciendo un círculo vicioso autoconfirmatorio.
Racionalización. Ante un impulso prohibido que aflora a la conciencia, de entre las
múltiples consideraciones posibles que justificarían un sentimiento o una acción
derivados de este inadmisibles a la autoestima, el sujeto escoge inconscientemente
aquella más aceptable racionalmente ante sí mismo y los demás, dejando ocultas
las motivaciones inconscientes verdaderas; con esto la actitud asumida se justifica,
aparentemente, con razones socialmente aceptables.
Realización simbólica. Como el sujeto no tolera el dar salida abierta y consciente a
sus sentimientos y deseos prohibidos, los sublima, externaliza y sustituye, llevando a la
acción sucedáneos del deseo que se plasman en un gesto, una obra, un
comportamiento o una situación que, de forma mágica, lo satisfacen a su modo. Es el
caso de una persona con conflictos homosexuales, que regala al objeto de su pasión
reprimida un poemario erótico. En alguien sano, el cumplimiento de un ritual religioso
alivia el espíritu e incorpora valores que necesita, de acuerdo con su cultura. A una
mujer que nos gusta, le obsequiamos una flor.
Reducción al absurdo. Con vistas a justificar ante sí mismo un comportamiento
problemático, los argumentos en su favor se sobredimensionan y aquellos en su contra
se distorsionan inconscientemente hasta el absurdo. No es el caso de la racionalización,
que busca, también inconscientemente, argumentos plausibles que no responden a los
motivos reales; aquí, se justifica lo injustificable de forma paralógica y, de igual
manera, se descalifican los reproches, boicoteándolos para hacerlos inoperantes.
Regresión. Como lógica consecuencia del ya referido mecanismo de fijación, los
psicoanalistas desarrollaron este concepto, el cual postula que, angustiado ante
circunstancias adversas -reales o imaginarias- que el individuo ha de encarar a su
paso por la vida, este se ve presionado inconscientemente a volver a funcionar
conforme a etapas anteriores, precoces, cuando no tenía tales conflictos o cuando era
gratificado con el afecto y protección implícitos en la vida infantil. También, en estado
de disociación de la conciencia, puede revivirse la etapa del conflicto original de modo
que, burlado el control de la conciencia, encuentre expresión más abierta la
realización de impulsos prohibidos o la canalización de deseos reprimidos,
intolerables al yo. Casos de personalidades múltiples, en la realidad y la ficción literaria,
han sido descritos tomando como base estos postulados.
Críticas aparte de la explicación psicoanalítica, la experiencia clínica de que el
hombre enfermo suele mostrar actitudes infantiles es un hecho incuestionable. Sujetos
psiquiátricamente graves acostumbran asumir una posición fetal en el lecho y mostrar
comportamientos pueriles, muy inmaduros. Así ocurre también en algunas demencias,
lo que refleja la existencia de un basamento biológico para que esto sea posible.
Represión. Deseos o experiencias inaceptables al yo son bloqueados y
aparentemente olvidados pero mantienen su capacidad de influir en la conducta, sin que
la persona tenga conciencia de ello. Aparecen, habitualmente enmascarados, en
sueños, actos fallidos, en el lenguaje del síntoma, en los pensamientos marginales, en la
producción artística. Este mecanismo está asociado a los conflictos y sufrimientos más
íntimos del sujeto. Repercute de forma importante en las actitudes, dada la fuerte carga
emocional que conserva la vivencia, aunque se disocie e inhiba la imagen consciente,
verbal, que le concierne. Por intervenir componentes de la emoción, la memoria y la
actitud, así como por su integración a los procesos psíquicos inconscientes, el
substratum material de este proceso está asociado a la actividad funcional de las
estructuras del sistema límbico.
Resistencia. Oposición activa, automática e inconsciente a focalizar en el campo de la
conciencia sentimientos, pensamientos o recuerdos reprimidos, así como a reconocer
conflictos, pretendiendo con ello obviar los procesos subjetivos que romperían el
equilibrio emocional interior y afectarían el status quo. En la psicoterapia, se
considera la fuerza interior que se opone al cambio y a la curación. Descansa en
condicionamientos difíciles de vencer si no se moviliza el afecto, se modifica la actitud
y se refuerzan las conductas adaptativas.
Simbolización. Una idea u objeto pasa a sustituir a otros en base a una similitud o
asociación debido a alguna cualidad en común. Los símbolos formados de este modo
evitan las angustias asociadas al objeto o pensamiento original.
Sublimación. Un impulso inaceptable para el sujeto obtiene gratificación mediante
una acción personalmente permitida o plausible. Los deseos conflictivos o los impulsos
prohibidos son canalizados en forma transformada, a través de actividades
socialmente valiosas. Por ejemplo, las tendencias agresivas encuentran salida mediante
los deportes de acción; tendencias delicadas que pudieran resultar conflictivas para un
hombre educado en una cultura machista, pueden encontrar expresión creativa en
diversas formas del arte. Una variedad es el altruismo, en el que mediante la ayuda,
desinterés y solidaridad para con los demás, se fortalece la autoimagen y se puede dar
espacio a determinadas necesidades de afecto o reconocimiento, no siempre exentos de
aspiraciones inconscientes a la reciprocidad.
Sumisión. Al sentirse insegura para enfrentar por sí misma las demandas que
implica el mantener la independencia personal, o temiendo las consecuencias de
oponerse a un adversario poderoso, la persona, inconscientemente, se somete a las
demandas a veces irracionales de los otros, identificándose con ellos y obteniendo
por esa vía seguridad y algunas gratificaciones compensatorias. De este modo se han
explicado las actitudes pasivo-dependientes, así como fenómenos de psicología social -
obviando sus causas ideológicas y socioeconómicas- como es el caso de la
subordinación del hombre a la masa, lo que ocurrió con parte significativa del pueblo
alemán cuando el nazismo. Erich Fromm (1947) ha especulado profusamente sobre ello
en su libro “Miedo a la libertad”.
Sustitución. Con vistas a reducir el malestar resultante de una frustración, el
sujeto obtiene gratificaciones comparables modificando o cambiando el objetivo por
otro alternativo que posibilita simbólicamente su satisfacción. Así, al ser rechazado en
sus requerimientos amorosos por la mujer amada, un joven acepta un trabajo promisorio
en otra ciudad, decidiendo dedicarse a tareas de su agrado.
Universalización. La persona siente alivio automáticamente al vivenciar que el
problema que lo abruma interiormente, que el conflicto que lo oprime, es experimentado
por otras personas; de ahí que lo busca sistemáticamente en los demás, de muchas
formas, soliendo enmascarar de los otros y ante sí, su existencia inconsciente. En las
técnicas grupales se aprovecha este mecanismo, convirtiéndolo en importante recurso
psicoterapéutico, asociado a la ventilación y a la catarsis.
Vuelta o multa contra sí mismo. Un sentimiento conflictivo, habitualmente de odio u
hostilidad hacia seres a quienes se teme dañar -al tiempo que interiormente se lo desea-,
bien por sentimientos de culpa, o por miedo a las represalias, se vuelve contra el
propio sujeto, quien les da salida mediante un comportamiento simbólico autopunitivo,
a modo de «mal menor». De esta manera, la persona se deprime, se autolesiona o
puede llegar al grado de atentar contra su vida. Es lo que los psicoanalistas han llamado
introyección de la agresividad.

1.6.3 MECANISMOS PSICOLÓGICOS NO SALUDABLES

En el contexto de los mecanismos de enfrentamiento al estrés en situaciones de

crisis, Krupnick y Horowitz (1994) describieron reacciones psicológicas comunes como
consecuencia de traumas psíquicos que, lejos de constituir supuestos mecanismos de
defensa, como los analizados anteriormente, resultan fenómenos obviamente no
saludables.
Culpa por responsabilidad. Remordimiento por haber propiciado indirectamente, o
no haber evitado un acontecimiento trágico.
Culpa del sobreviviente. Angustia por no haber fallecido en circunstancias en que
se perdieron seres muy queridos. Es una culpa por no haberlos acompañado o estado
en su lugar.
Inconformidad con la propia vulnerabilidad. El sujeto no puede aceptar lo que le ha
ocurrido y se reprocha no haberlo podido evitar; no concibe que a él le ocurran tales
cosas, por lo cual se siente mal. Es el fracaso de sentimientos mágicos de omnipotencia
e invulnerabilidad, comunes en los seres humanos.
Ira sobre el culpable. La hostilidad que despierta un acontecimiento molesto se
dirige contra el autor o el causante imaginario de lo acaecido quien, en este último caso,
opera como chivo expiatorio. A veces la agresividad por un fracaso o una pérdida se
proyecta hacia el propio objeto; tal es el caso del reproche a un fallecido por
habernos abandonado.
Ira sobre los exceptuados. La hostilidad como respuesta ante un acontecimiento
traumático se dirige contra los que no fueron afectados, cual si ello fuese su culpa.
Miedo a la repetición. Temor a que se reitere el acontecimiento perturbador.
Ejemplo de ello es la ansiedad anticipatoria luego de un fracaso sexual, que lleva
consecuentemente a nuevos fracasos.
Miedo a la similaridad con la víctima. Por un mecanismo sugestivo de
identificación, el sujeto teme ser objeto de la misma desgracia que acontece a otra
persona. Tal es el caso de quien, al conocer que un ser querido tiene una enfermedad
mortal, cree estar enfermo de lo mismo, lo que constituye un motivo de angustia.
Remordimiento sobre agresividad propia. Ante el daño o la pérdida de alguien
querido se experimenta angustia, asociada a sentimientos de culpa por eventuales actos
o sentimientos hostiles que se le infligieron o se le desearon.
Tristeza por la pérdida. El individuo se deprime ante una pérdida de objeto
significativa. Se ha afirmado por diversos autores psicoanalistas que la agresividad
reprimida, la pérdida de objeto, los sentimientos de culpa y la vuelta o multa contra sí
mismo son componentes psicodinámicos del proceso de la depresión.

Por último, en esta revisión de los mecanismos de afrontamiento, sus tipos y

variedades, no puede olvidarse el papel de la personalidad con sus rasgos de carácter,
actitudes típicas y patrones de comportamiento, a la hora de un análisis integral. «Genio
y figura, hasta la sepultura». He aquí la impronta o sello que cada cual, a manera de
huella dactilar, imprime a su forma de actuar y que le hacen único. Aprehender esta
individualidad peculiar a la hora de comprender su manera de afrontar el mundo y sus
problemas, es esencial al psicoterapeuta. Conocer los distintos tipos de personalidad
que han sido descritos por escritores, psicólogos y psiquiatras, si bien no nos llevará
jamás a un conocimiento exacto de lo que puede esperarse del comportamiento del
hombre concreto, irrepetible, sí nos orientará en las esencias del drama y los tipos
humanos. No olvidemos que el hombre, como ser social, se parece mucho a su tiempo.
Y que los tipos humanos se gestan y fraguan en el troquel de una cultura, al calor de
instituciones definidas, históricamente concretas.

1.7 AMENAZA, AFRONTAMIENTO Y RELACIÓN INTERPERSONAL

Ante situaciones de amenaza, conscientes o inconscientes, la persona hace uso de

múltiples mecanismos, que pueden satisfacer la necesidad o defender al yo ante
peligros inaceptables a su integridad y a su propia estabilidad emocional, evitando la
angustia de entenderse con un problema que predice no está en condiciones de solventar
satisfactoriamente. En este apartado abordaremos la manera en que esto influye en la
relación interpersonal. En la figura 1.2 se observa que las actitudes negativas de uno de
los integrantes de la pareja hacia la satisfacción de las mutuas necesidades repercuten en
el otro. La insatisfacción de estas, o su amenaza, despierta afectos de malestar que se
vivencian por ambos, proyectándose en quejas inculpatorias y reproches acusatorios,
así como en sentimientos y conductas de respuesta de signo negativo, recíprocas, que
suelen repercutir a su vez en terceros.

VER FIGURA EN EL LIBRO (Requiere cambios)

Fig. 1.2. Esquema dinámico de transacción emocional interpersonal.

De este modo se retroalimenta un círculo vicioso de sentimientos y actitudes

negativas que afectan la comunicación, entorpecen la satisfacción de las necesidades y
crean un clima interpersonal tenso, disfuncional, que refuerza las actitudes adversas, con
sus nefastas consecuencias, alejando cada vez más a la pareja, perturbando
proyectivamente sus relaciones con los demás.
Entendido esto, podemos volver a lo tratado en los apartados 1.5.1 y 1.5.2 y precisar
que los mecanismos de afrontamiento relacionados con el proceso de satisfacción de
una necesidad no aparecen precisamente cuando el individuo toma conciencia de que
dicha necesidad está insatisfecha, ni siquiera cuando reconoce que su satisfacción está
en peligro: aparecen mucho antes, cuando el sistema nervioso se percata a través de sus
distintos analizadores -en forma no consciente- de que tiene que entendérselas con una
necesidad importante, con una anomalía o con un peligro a su integridad personal.
En ese momento asume de inmediato «un estado funcional, una disposición de
carácter orientador, un modo de ser predispuesto a», que conocemos como actitud. Y
con ella, comienza a procesar y analizar inconscientemente la información que va
llegando, valorando también inconscientemente -apelando a la memoria afectiva- la
probabilidad de satisfacer la necesidad o resolver el problema a que se enfrenta, con
los recursos que posee y en las circunstancias en que se encuentra. Si predice el éxito,
asume la conducta apropiada para ello.
Cuando la predicción de la probabilidad arroja riesgo de insatisfacción por
insuficiencia en los recursos o por conflictos debidos a competencia con otras
necesidades significativas, entonces se onstituye psicológicamente la amenaza,
consciente o inconsciente, y se «disparan» los mecanismos de afrontamiento y defensa a
que hicimos alusión en el epígrafe anterior, buscando evitar, manipular o contender con
el peligro, en un contexto de estrés y procesos personales e interpersonales de
adaptación que pueden ser sanos o neuróticos, eficaces o contraproducentes,
conscientes o no. Estos mecanismos se dan a cuatro niveles:
 1. Cuando a nivel inconsciente el sujeto decide afrontar o evadir un enfrentamiento
intolerable a la amenaza, alejándose en este último caso del peligro o de sus
símbolos a través de procesos que sustituyen, obliteran o distorsionan su
percepción e inhiben o evitan con ello la ansiedad.
2. Cuando, experimentando sensorialmente la ansiedad, la persona busca la manera
de aliviarla o de evadir el tener que enfrentarse nuevamente a ella (evitación de
segundo orden). Son los mecanismos secundarios de defensa y evitación contra
la ansiedad, en que se trata de no lidiar con el conflicto o con la insatisfacción
de la necesidad, buscando gratificaciones sustitutas o, sencillamente, aliviarla.
3. Cuando, insatisfecha la necesidad o en activo el conflicto, el sujeto tiene que
afrontar sus emociones negativas y las consecuencias del problema, asumiendo
actitudes y conductas ante ello, en lo personal y lo interpersonal; y entenderse
con su autoimagen y con la valoración de la realidad y la toma de decisión.
Aquí, se ponen en juego procesos que protegen la integridad del yo y manipulan
la relación interpersonal, en consecuencia con las necesidades inconscientes.
4. Cuando, asumidas las conductas personales e interpersonales derivadas de los
procesos de afrontamiento, se produce la valoración inconsciente del feedback
de acciones y resultados, con la asunción de mecanismos de ajuste y
manipulación, los cuales pueden corregir o, por el contrario, alejar aún más la
posibilidad de soluciones verdaderas. Ante la experiencia vivida, se incorpora
información a los procesos de predicción de la probabilidad y de la toma de
decisión, abriéndose un nuevo ciclo para la utilización de mecanismos de
enfrentamiento.

Como la actividad del hombre se materializa socialmente a través de sus relaciones

interpersonales, cualquier amenaza la va a percibir probablemente en relación con los
otros, canalizando sus respuestas a través de aquellas. Es por eso que la dinámica de la
intersatisfacción de las necesidades es una de las determinantes de las relaciones
interpersonales de una pareja, un grupo, una familia o un colectivo humano.
Por ejemplo, si contribuyo a que satisfagas la necesidad que tú tienes de algo que
tiene que ver conmigo, no solamente te sentirás bien conmigo sino que, probablemente,
hay necesidades que tengo y que tienen que ver contigo, que estarás en mejor
disposición de contribuir a que yo satisfaga. Es «negociación» inconsciente, la que está
en el fondo de buena parte de las transacciones interpersonales. Si percibo amenaza en
la índole de tu nexo conmigo, te evitaré o te trataré de manipular, neutralizar o controlar
para obtener mis propósitos. Podrá haber en ello tensión, angustia o malestar; o podrá
transcurrir subliminalmente, sin que integre una experiencia emocional consciente, pero
se pondrán en juego los procesos del estrés y su consecuencia, los mecanismos
habituales o excepcionales de enfrentamiento.

1.8 LA CRISIS Y EL ESTRÉS

Estos conceptos no pueden entenderse aislados y excluyentes, porque están

indisolublemente interrelacionados. En toda crisis hay estrés. El estrés, en determinadas
condiciones, se constituye en crisis. Ya vimos con algún detenimiento el estrés y sus
distintos aspectos y mecanismos. Todos ellos están presentes y cobran mayor vigencia
en las crisis. Pero crisis es algo más que estrés.
Entendemos por crisis el estado en que se encuentra una persona, una familia, un
grupo o una colectividad, en el cual los afectados no sólo se ponen en tensión y
experimentan niveles significativos de estrés, sino que, para poder ser solucionado, es
imprescindible un cambio en el status quo: un cambio en la apreciación de la realidad,
en los mecanismos de enfrentamiento y en el ajuste a su medio.
Después que se produce una crisis, o se logra la adaptación y con el reajuste
aparece un nuevo aprendizaje, o la adaptación es desfavorable, ocurre un desbalance y
los aprendizajes resultan contradictorios a los propios intereses y a la satisfacción de las
necesidades, por lo que puede claudicar la salud. La psico-neuro-endocrino-
inmunología nos explica hoy en día muchos de estos vínculos mente-cuerpo, en salud y
enfermedad.
Tras el aporte de autores como Auerswald (1968) y Caplan (1964), entre otros, la
Psiquiatría y la Psicoterapia de la segunda mitad del siglo XX han dado a la teoría
de la crisis una gran importancia. Las unidades de intervención en crisis, las
psicoterapias breves y las técnicas de intervención familiar y comunitaria, son expresión
de ello.
Antes se apreciaba la crisis como esencialmente peligrosa y dañina a la salud. Hoy
se la concibe no sólo como fuente de trastornos psíquicos y biológicos, sino como una
oportunidad privilegiada para el cambio.
Caplan y Solomon insisten en que «el hierro debe golpearse mientras esté al rojo
vivo». De ahí que sea precisamente en los momentos críticos cuando las personas están
en condiciones más propicias para experimentar la necesidad de cambios y aceptar la
conveniencia de procurar lograrlos. Fuera de crisis, la persona puede tener la
conciencia de esta necesidad, pero posiblemente sus motivaciones y actitudes para el
cambio no resulten las suficientes.
Por su parte, la maduración personal requiere del desarrollo por el sujeto de la
capacidad de manejarse de forma adaptativa en las crisis. Tal como la preparación de un
capitán de navío requiere de la capacidad para arreglárselas con el barco en tempestad.
Tanto biológica como psicológica y socialmente, siguiendo cánones ancestrales que
se remontan al principio de la lucha por la vida en la naturaleza, las personas necesitan
desarrollar defensas frente a la agresión y habilidades para la satisfacción de sus
necesidades. Ellas van desde los anticuerpos hasta las luchas por la independencia.
Desde la selección natural hasta las transacciones diplomáticas.
El no afrontamiento al estrés y a la crisis no solo es no crecer; es estancarse y,
quizás, enfermar. Pensemos en un veinteañero que no rebasó su crisis de la
adolescencia. O en una sociedad como la del Medioevo que durante siglos languideció
en el inmovilismo, hasta sucumbir a manos de la revolución burguesa. Es por ello que
damos tanta importancia a la preparación de nuestros psicoterapeutas en la temática de
las crisis y en su capacitación para intervenir en ellas de manera competente.

1.9 MADUREZ Y SALUD MENTAL

Concebimos la madurez como la adquisición de las condiciones, desde el ángulo

interno y de la capacidad relacional, para hacer frente apropiadamente a las demandas
de la vida, de acuerdo con cada una de las etapas del desarrollo personal.
No es un concepto estático, ni centrado en las condiciones internas. Porque no es
la misma madurez la que, en salud, corresponde a un niño, a un joven o a un adulto
mayor. Ni se es maduro porque se esté «internamente» preparado para la vida. La
madurez se pone a prueba en la adaptación. Y esta es esencialmente social. Tiene un
componente intrapsíquico -además de un substratum de integridad biológica en
correspondencia con la edad- y tiene un componente de aptitud para vivir ajustado a
su comunidad.
Si revisamos distintas definiciones existentes sobre madurez, vemos que se la ha
descrito como «capacidad para tolerar la frustración», «capacidad para soportar la
ambigüedad», «capacidad para posponer la satisfacción de los deseos»; se la ha
identificado con el sentido común, el equilibrio emocional, la sabiduría y la sensatez.
Pablo Neruda se refirió poéticamente a ella como la «capacidad de resolver los
problemas sin violencia». Hay quienes la entienden como la aptitud para escoger con
serenidad, entre las diversas opciones la mejor posible, en correspondencia con los
recursos y el contexto en que la persona se encuentra. Pudiéramos consignar una larga
lista. Pienso que las definiciones aludidas son aspectos parciales de un concepto
general que las engloba.
A mi juicio, es el nivel de preparación de la persona para reaccionar
adaptativamente -con equilibrio emocional e intelectual, mediante actitudes y conductas
adaptativas y serenas- frente a situaciones problemáticas, aun cuando el éxito no corone
los mejores empeños y las necesidades no resulten satisfechas, estuvieren en peligro o
se carezca de información suficiente para la toma de decisión, en momentos
significativos. Pero también es la capacidad de relacionarse con los otros en
consecuencia con las necesidades propias y ajenas, de forma que las transacciones
interpersonales y la comunicación fluyan adecuadamente, en beneficio de los superiores
objetivos de la adaptación biológica, psicológica y social. No por casualidad -y está
probado- la madurez de los sistemas biológicos se pone a prueba en el estrés, como la
propia madurez de los sistemas familiares y sociales se comprueba en situaciones de
crisis.
En el contexto de la teoría de la crisis que informa este capítulo, aludíamos a que
la madurez implicaba la capacidad para desenvolverse en forma adaptativa en crisis.
Con equilibrio emocional, entereza de carácter, asertividad, paciencia y sangre fría,
amplitud de pensamiento y flexibilidad en las opciones. Con firmeza en la toma de
decisiones y valor personal en el enfrentamiento a sus consecuencias. Con predominio
de la conciencia y de la razón sobre la emoción, los impulsos y las conductas
determinadas inconscientemente, a la hora de las definiciones significativas en la vida.
Con ajuste social activo en un marco de creatividad, autonomía, solidaridad, amor a la
justicia y sentido de libertad. El acercarse a este ideal es la quintaesencia de la salud
mental. En la medida en que nos alejemos de él, podemos ser presas de la inseguridad y
la angustia, del desajuste emocional, del extravío de nuestra adaptación social, de la
enfermedad mental.
Esto nos trae de la mano a la relación entre madurez y personalidad. Schneider
resaltaba que las que él llamaba «personalidades psicopáticas» tenían entre sus
principales características el hacer sufrir a los demás por su comportamiento,
provocando a menudo situaciones críticas. Las personalidades anormales tienen como
común denominador su inmadurez: pobre control de los impulsos; mecanismos de
afrontamiento inapropiados; defensas hipertrofiadas; anomalías del carácter, de las
necesidades y de los procesos psíquicos; labilidad o rigidez emocional; dificultad para
aprender con la experiencia, rectificar su conducta y asimilar cambios en su
confrontación con la realidad. Las personas sanas suelen presentar adecuados niveles de
equilibrio emocional, sensatez en el juicio, potencialidad para aprender con la
experiencia, procesos y formaciones psíquicas que les ayudan a la adaptación. Por eso
la adecuación de la personalidad se pone a prueba en las crisis. De ahí que se hayan
podido ir precisando relaciones entre los rasgos y patrones de la personalidad y
diversos trastornos psíquicos e, incluso, somáticos. Tal es el caso, por ejemplo, de
estudios realizados en el campo de la cardiología acerca de la correlación entre las
llamadas personalidades tipo A y tipo B y la incidencia de las enfermedades
coronarias, con diferencias significativas entre ellas.
A partir de Alexander y French (1940) y Flanders Dumbar (1954) en Estados
Unidos y de Bíkov (1942) en la antigua Unión Soviética, así como del trabajo
investigativo de fenomenólogos europeos (Weizsäcker, 1949), fundamentalmente, se
han ido precisando diferentes perfiles psicosomáticos y variados mecanismos cerebro-
corporales que van identificando la relación entre rasgos de carácter, patrones de
comportamiento, emociones involucradas, procesos psico-neuro-endocrino-
inmunológicos, madurez de la personalidad, predisposición constitucional, experiencia
previa y mecanismos de afrontamiento -por citar solo algunas de las variables que se
discuten.
No vamos a entrar en detalles que ampliaremos al referirnos a las enfermedades por
claudicación ante el estrés. Solo consignaremos que el campo de la correlación
psicofísica, por un lado, y el vínculo entre madurez, personalidad y salud mental, por
el otro, arrojan cada día promisorios hallazgos, de gran interés para el tema que nos
ocupa.
En el próximo epígrafe haremos referencia a algunos aportes que, acerca de esta
temática, nos llegan del campo de la psico-neuro-endocrino-inmunología
contemporánea.
1.10 PSICO-NEURO-ENDOCRINO-INMUNOLOGÍA, PERSONALIDAD Y
RESPUESTA AL ESTRÉS

1.10.1 LA PSICO-NEURO-ENDOCRINO-INMUNOLOGÍA Y EL ESTRÉS (Arce,

2005)

Ario Conti (2000), del Instituto Cantonale de Patología, en Locarno, Suiza,

autoridad internacional en la materia, señala:
“El campo de la Psico-neuro-endocrino-inmunología, como fue definido por Ader, tiene sus orígenes
en la Medicina Psicosomática y ha evolucionado hacia la investigación de las complejas interacciones
entre la Psiquis y los Sistemas Nervioso, Inmune y Endocrino. En seres humanos, la respuesta inmune a
un estresor dado no solo depende de la naturaleza, duración y severidad del estresor, sino también de su
interacción con factores del huésped, tales como: factores genéticos, experiencias tempranas o anteriores,
edad, funciones cognitivas, autoestima, y la vulnerabilidad psicofisiológica de cada cual. Más aún, no
solo tienen importancia los estados psíquicos, sino los rasgos de la personalidad.”

Esta ciencia, en plena etapa de desarrollo (Clavijo, 1989; Fors et al 1999) trata
acerca de los vínculos funcionales e interconexiones biológicas entre el sistema
nervioso central y los sistema endocrino e inmune, de modo que cada uno de ellos tiene
la capacidad de influir y modular el comportamiento de los demás, a través de
conexiones físicas y de la producción de elementos celulares y sustancias químicas que
les son comunes y que pueden actuar como señales que activan o inhiben funciones
específicas propias de los otros, siendo su respuesta coordinada y sincrónica ante el
estrés el elemento que los intervincula, y que posibilita al organismo una adecuada
preparación para la defensa y la adaptación. (Arce, 2005).
Hoy día no puede verse en forma lineal la relación mente-cuerpo, como lo hacía la
inicial concepción psicosomática, que comenzó a devolver la Medicina a sus cauces
ancestrales. Esto puede apreciarse de manera adecuada al comprender la reacción
integral del organismo ante el estrés: una demanda imperiosa del medio interno, sea
biológico o psicológico, o del externo, sea del mundo natural o social, al ser identificada
por el organismo, activa el suprasistema de alarma y defensa del organismo, integrada
por los tres sistemas referidos, interconectados funcionalmente entre sí por vías directas
e indirectas, los que dan una respuesta conjunta, general y específica a la vez, de
acuerdo a las necesidades planteadas. Puede decirse, literalmente, que el “gran cerebro”
o suprasistema que controla el aparato de respuesta adaptativa del sujeto se localiza en
todo el cuerpo, donde se producen, circulan e interactúan células y sustancias que
regulan el comportamiento humano, con tres órganos rectores intervinculados, uno para
cada sistema: el cerebro para el sistema nervioso, la pituitaria o cerebro endocrino, y el
timo para el inmunológico, también llamado “cerebro móvil” por estar el tejido humoral
y linfático distribuidos por todo el cuerpo. Células sanguíneas producen
neurotransmisores y tienen receptores para ellos. Células nerviosas producen sustancias
endocrinas y reaccionan a los estímulos glandulares. Células endocrinas actúan sobre la
respuesta inmune e influyen la conducta. Neurotransmisores, citocinas y
glucocorticoides actúan sobre el aparato inmunológico, etc. Así las cosas, tenemos que
acabar de pensar la Medicina de otro modo a como se ha venido haciendo a partir del
Medioevo. La mente actúa sobre el cuerpo y el cuerpo actúa sobre el alma, ya lo ha
probado la ciencia, lo que nos hace seres únicos en el universo conocido.
Sergio Arce consigna:
“La función integradora particular de los Sistemas Nervioso, Endocrino e Inmune, dada la indisoluble
interacción recíproca establecida entre ellos… los hace parte de un conjunto mayor, de un ´Suprasistema
Integrador` de todas las funciones orgánicas y de las relaciones entre el organismo como un todo y su
medio ambiente natural y social.
“No basta la producción de moléculas comunes por los tres sistemas para explicar la interacción
referida, también esta se apoya en la consustancial existencia de receptores específicos para cada una de
ellas en las membranas de las células de los tres sistemas
“… utiliza métodos moleculares, celulares y fisiológicos para conocer las interacciones existentes
entre los sistemas nervioso (psiquis incluida), endocrino e inmune y el papel que esta interrelación
desempeña en el proceso de integración de todas las funciones vitales del organismo….
“Trata de establecer la relación entre el ´conjunto integrador` con el bienestar psicosocial y
personal….
“Los tres sistemas presentan una autonomía funcional relativa y mecanismos de alimentación y
retroalimentación internos que posibilitan, dentro de determinados límites, su autocontrol. La autonomía
referida es sólo relativa y existe una interdependencia funcional entre los tres, que integran sus acciones
mediante un lenguaje molecular común y contactos celulares de diferente índole.”

Por su parte, Reina Rodríguez (2005) comenta al respecto:

“El estrés actúa como factor precipitante o desencadenante de la disregulación del suprasistema psico-
neuro-endocrino-inmunológico, cuyo efecto es muchas veces el responsable de enfermedades que, en
general, se presentan simultáneamente en el cuerpo y en la mente”.

1.10.2 PERSONALIDAD Y RESPUESTA AL ESTRÉS

Hemos visto a lo largo del capítulo el papel de las necesidades en la conducta

humana y el rol del estrés en las crisis así como distintas maneras en que las personas
reaccionan psicológicamente ante una amenaza real o imaginaria a la satisfacción de sus
necesidades. Hemos profundizado, también, en los aspectos bio-psico-sociales del estrés
e incursionado en algunos aspectos del enfoque psico-neuro-endocrino-inmunológico,
consustancial a la medicina integral contemporánea. Quiero en este epígrafe consignar,
brevemente, el papel de la personalidad, sus formas de afrontamiento y actitudes, en la
respuesta al estrés, partiendo de este último enfoque.
Desde Galeno, en el Siglo II, gracias a quien todos los médicos somos identificados
como “galenos”, este autor fue capaz de percatarse, en base a una rigurosa observación
clínica, de que “las mujeres acongojadas padecen más frecuentemente cáncer de mamas
que sus congéneres alegres”. Hoy día sabemos que no sólo el Cáncer, sino el Catarro
común, el SIDA, la Tuberculosis, el Herpes y muchos otros trastornos infecciosos y
virales evolucionan desfavorablemente en sujetos deprimidos o sometidos a situaciones
estresantes. Sabemos también que procesos alérgicos como el Asma y enfermedades
autoinmunes como la Artritis Reumatoide o el Lupus se relacionan con diversos
trastornos psiquiátricos, que hay diversas manifestaciones inmunológicas en la
Esquizofrenia y en la Depresión Mayor, que incluso los clásicos hablaban de “neurosis
gástrica” y “neurosis cardiaca”, para reflejar el vínculo de algunos trastornos
funcionales de esos órganos con la perturbación nerviosa. Que el Vitiligo, la
Neurodermatitis y las Disfunciones Sexuales psicógenas guardan estrecha relación con
la mala respuesta al estrés. No voy a abundar en nada de eso.
Quiero referirme a cómo la respuesta al estrés cambia de acuerdo a la actitud que se
asuma a la hora de interpretar los acontecimientos estresantes, incluso los más
desfavorables, como ya intuyera el genio de Galeno. Las personas con actitudes
optimistas y asertivas, que aman y se aferran a la lucha por la vida se defienden mejor
del Cáncer, de las infecciones, de los trastornos psiquiátricos, etc., que aquellos
derrotistas o pusilánimes. Las investigaciones hoy día van confirmando eso, que va
pasando a ser una verdad de Perogrullo, lamentablemente obviada por algunos que se
aferran aún a viejas formas de pensar.
Veamos qué nos dice al respecto el principal estudioso del tema en nuestro medio:
“Individuos con una personalidad incluible dentro de los controvertidos límites de la normalidad, con
una buena capacidad de lucha frente a los retos que la vida impone cotidianamente, ante situaciones
tensionantes similares, su tendencia será a presentar cambios psicofisiológicos no extremos, con
recuperación rápida al desaparecer dicha situación, generalmente no dañinos para su salud, favorecedores
de una conducta apropiada, adaptativa. Incluso en ocasiones, transformadora, en su provecho, de la
situación original. En otras palabras, una personalidad equilibrada, con una buena capacidad de lucha
frente a las adversidades, en general, favorece el euestrés.
Sin embargo, en otros individuos, con una personalidad con tendencia a la depresión, la ansiedad y a
otros desequilibrios y que posea una capacidad de lucha disminuida frente a retos y adversidades, tiene
una mayor posibilidad de presentar una respuesta psicofisiológica y conductual que rebase los parámetros
adecuados y se convierta en un obstáculo para la adaptación requerida y útil del individuo a dicha
situación de estrés. En este caso el distrés será el resultado, con todas sus consecuencias conocidas.”
(Arce, 2005)

Figura 1.3.

Influencia de la personalidad en la respuesta inmune al estrés

Estr és Crónico, Personalidad Acci ón sobre

y Respuesta Inmune el Si stema Inmune
Estresor Soci al
Situaci ones social es,
familiares, personal es

E
u Cambi os de
P Dentro de
e
lími tes nor mal es Respuesta Inmune
e Percepción s no-dañinos y
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Inmunoesti mul ación
l Enfermedades
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Percepción
a como: s
d Depresión, ansi edad, “situaci ón t
etc. demol edora” r Inmunodepresión
Infecci ones y
é cáncer
s

Tomado de
Sergio Arce: Inmunología Clínica, un paso más allá; en busca de la conexión
perdida entre el alma y el cuerpo. Instituto de Nefrología, La Habana, 2005 [en
prensa]

Queda en claro que, de acuerdo a la actitud que se asuma ante un evento,

percibiéndolo como un desafío o, por el contrario, como premonición de una tragedia,
así tenderá la respuesta integral del organismo y la personalidad ante ello a ser normal
(eustrés) o a ser inadecuada (distrés), con las consecuencias que ello entraña para la
salud física y mental.
Es de destacarse que la percepción e interpretación de los acontecimientos tienen
que ver con las actitudes y predisposiciones que la personalidad asume ante ellos. De
ahí que los sistemas nervioso, endocrino e inmune, al informarse por sus vías
respectivas de aquello que se percibe como amenazante para esa unidad biosocial
consciente que somos, responden de acuerdo a este comando central de la persona que
es el binomio cerebro-mente, estructura funcional superior de la actividad nerviosa,
encargada de mantener informado y en alerta al suprasistema adaptativo y defensivo en
su conjunto, del significado de lo que acontece en el mundo natural y social del cual
formamos parte y con el que nos interrelacionamos en simbiosis ecológica, no solo para
sobrevivir sino para desarrollarnos en salud.
La actividad mental consciente e inconsciente, para el ser social que somos, es
imprescindible a los efectos de orientarse, defenderse y sobrevivir en ese universo
complejo que no es ya el de las cavernas, e interpretar el significado y el sentido de lo
que sucede alrededor y en el interior del propio hombre, su mayor fortaleza pero,
también, su enemigo potencial. De otra forma, literalmente moriría, o sería otra cosa,
que no un ser humano. La personalidad, pues, como la forma peculiar y característica de
ser, vivir, pensar, sentir y actuar de cada cual que es -en base a su dotación biológica y
estructura corporal, a su experiencia, circunstancias personales y sociales, a su cultura y
actitudes ante la vida-, y su expresión superior, la mente humana, constituye la brújula
activa, pensante y responsable que guía con cordura los pasos de nuestra animalidad por
el entramado de relaciones interpersonales y sociales donde se satisfacen las
necesidades y se sortean las amenazas de la vida en comunidad.
Necesidades y amenazas demasiado complejas y socialmente sofisticadas como para
dejar nuestra supervivencia, defensas y adaptación integral, biopsicosocial, al solo
arbitrio de reflejos y servo-mecanismos puramente biológicos que, cual computadoras
corporales cuasi-perfectas, la naturaleza en su permanente evolución puso a disposición
del homo sapiens, pero nunca para gobernarnos ni para disponer, cual robots biológicos,
de nuestro libre albedrío.
 CAPITULO 2

CRISIS Y ENFERMEDAD: TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS POR

CLAUDICACIÓN ANTE EL ESTRÉS

2.1 NIVELES DE ESTRÉS Y CLAUDICACIÓN MORBOSA

El estrés −como ya vimos− constituye un complejo de eventos que implica una

reacción integral de alarma del organismo y la personalidad en respuesta a necesidades

imperiosas o a demandas del medio externo o interno, mediante la cual se movilizan

distintos mecanismos de afrontamiento y defensa biológicos, psicológicos e, incluso,

sociales, con el fin de buscar adaptación frente a un elemento potencialmente agresor. El

estrés implica al estresor, al individuo y al contexto que le confiere significado. Cuando,

mediante la movilización de estos mecanismos se logra la adaptación a la situación o

elemento estresante, hay salud y, posiblemente, enriquecimiento de las capacidades del

individuo para enfrentar satisfactoriamente circunstancias análogas en el futuro; es decir,

hay aprendizaje adaptativo. Si, por el contrario, las defensas puestas en juego por el

organismo y la personalidad son insuficientes para neutralizar el agente estresor, la salud,

vista en su integridad biopsicosocial, puede verse amenazada.

Para entender bien esto, es preciso conocer que, visto desde el ángulo del sistema

nervioso en sus vertientes neurofisiológica y psicológica, existen distintos niveles de

estrés, de acuerdo con su intensidad y calidad.

1) El eustrés o estrés normal que se pone en juego en el proceso de satisfacción de una

necesidad o demanda significativa, que va desde un rango apenas perceptible, como es el

caso, por ejemplo, de la ceremonia matrimonial y que es vivenciado como tensión

emocional, en ocasiones agradable, hasta el que se percibe como tensión emocional

desagradable, desencadenado por la frustración de una necesidad o por el peligro que

representa la posibilidad de no poder satisfacerla, aunque se mantienen en el rango de

frustración o amenaza tolerables.

2) El distrés o estrés patológico, el cual abarca, con Hecht et al (1977), las dos

modalidades que expreso a continuación:

a) La disregulación funcional, expresión del desajuste reversible de funciones del

organismo o la personalidad reguladas por el SNC, que se mantiene presente mientras

están actuando las circunstancias o factores estresantes, pero que pueden volver a la

normalidad cuando estos dejan de hacerlo, como ocurre en los Trastornos de Adaptación.

Es percibido como descontrol emocional, acompañándose de diversos síntomas psíquicos

y físicos de los conocidos por "funcionales".

b) La desincronización funcional por desorganización o claudicación de los procesos

nerviosos ante el estrés, que se observa, por ejemplo, en los llamados trastornos neuróticos

y en algunos trastornos psicóticos agudos, en Psiquiatría; así como en enfermedades de

tipo psicosomático, en Medicina (Córdova y Hecht, 1985). En este nivel de intensidad de

los factores estresantes, el SNC no logra estructurar mecanismos adaptativos por estar la

agresión por encima de su umbral de resistencia. Una vez roto en forma permanente el

equilibrio funcional interno que corresponde a la actividad de determinadas estructuras del

cerebro, se producen condicionamientos patológicos cuya huella se registra de forma

habitual en la dinámica de estas estructuras, expresados a través de los más diversos

síntomas, con cuadros psicopatológicos usualmente bien definidos. Ver fig #___

Fig #______. Claudicación ante el distrés

 Como puede apreciarse, el primero de los niveles corresponde al estrés normal que el

hombre debe enfrentar en su vida cotidiana, formando parte del proceso de ajuste, defensa

e intercambio natural y psicosocial. En cambio, la disregulación y la desincronización

funcionales señalados por Hecht, son formas mórbidas del estrés que aparecen cuando los

elementos estresores actuantes sobre el organismo y la personalidad, por su intensidad y

duración están más allá de su nivel de tolerancia del individuo y su respuesta se hace

disfuncional, fuere ello o no de manera reversible.

Junto al concepto de la intensidad y duración del estrés que puede soportar en salud

una persona determinada, de acuerdo con sus umbrales específicos de tipo fisiológico y

psicológico, hemos de recordar el nexo del estrés con el proceso de satisfacción de una

necesidad o demanda significativas:

El ser humano tiene necesidades biológicas comunes a la mayoría de los mamíferos

superiores y también necesidades específicamente humanas, −ya estudiadas− buena parte

de las cuales caben en el amplio concepto de las "necesidades espirituales" o las

motivaciones sociales. Cuando se frustra el proceso de satisfacción de una necesidad

significativa o se avizora el peligro real o imaginario de no poder satisfacerla, se produce

en la persona un estado de estrés. Cuando la necesidad cuya satisfacción peligra o se hace

imposible reviste para el individuo una importancia vital, el nivel de estrés que se genera

puede estar por encima del umbral de tolerancia del sujeto y suele ocurrir entonces la

insuficiencia o ruptura de los sistemas defensivos involucrados, con lo que queda expedito

el camino a las enfermedades del estrés.

Esta insuficiencia o ruptura de los mecanismos defensivos involucrados se expresa en

síntomas, tanto somáticos como de la vida de relación. Y como desde el ángulo

neurofisiológico y psicológico la actitud es la clave de los procesos reguladores

inconscientes de la información y de la toma de decisión relacionados con esos

mecanismos, obvio es que estos trastornos han de repercutir negativamente en la actitud y

en dichos procesos. De ahí que los síntomas se expresen a través de la actitud en la vida

emocional, en la esfera de la conducta y de los mecanismos de afrontamiento y defensa, en

la capacidad de apreciación objetiva de la realidad interna y externa y en los procesos

subliminales asociados a la memoria y la conciencia; en particular, a la conciencia del yo y

de su relación con el otro. Por supuesto, también en los nexos del cerebro afectado con el

cuerpo, por vía de la perturbación de las emociones y de los clásicamente llamados

mecanismos córtico-viscerales (Bikov, 1942) así como de los procesos psico-neuro-

endocrino-inmunológicos (Arce, 2005 ).

En esto tiene que ver el terreno biológico (genética, constitución, indemnidad de los

sistemas nervioso, endocrino e inmunológico, etc.); la personalidad, con sus rasgos,

características y tendencias; las especificidades del estresor, donde entra a jugar el

significado como amenaza que le confieren los mecanismos o procederes valorativos del

sujeto; los condicionamientos y los procesos de enfrentamiento, con sus actitudes y

mecanismos de evitación y defensa; el contexto físico y social, entre otros factores.

Estos vínculos tan complejos requieren de la indemnidad del sistema límbico en su

relación funcional con los analizadores corticales y las restantes estructuras cerebrales y

corporales, incluyendo su interrelación con la actividad de los sistemas endocrino e

inmunológico. Es precisamente esta integridad funcional del organismo y la personalidad

como un todo la que se viene abajo con la claudicación ante el estrés, sustentando el

complejo sintomático del sujeto dañado psiquiátricamente por la crisis.

Por otra parte, la conflictualidad implícita en la amenaza viene a serlo porque hay

antagonismo de necesidades, insuficiencia de recursos para enfrentarla o afectación en la

capacidad para valorar los acontecimientos en cuestión, producto de condicionamientos

traumáticos previos que enrarecieron dicha capacidad, distorsionando el significado de

tales acontecimientos que, en la modelación formal que hace el sujeto acerca de su mundo,

son reflejados en un lenguaje semánticamente mal elaborado, generador de actitudes

problemáticas, usualmente defensivas. Es por esta última razón que hemos de dar una

consideración especial a la apreciación de la amenaza: porque lo que constituye peligro o

conflicto para unos no lo es en absoluto para otros; porque lo que es amenazante ahora

pudo no serlo antes o pudiera no serlo en el futuro. Y es que hay una relación directa entre

el nivel de estrés que se experimenta y el significado personal que se da a lo que es

percibido o reprimido, a lo que se interpreta del evento vital; como lo hay con la manera en

que se manejen las actitudes ante las propias necesidades.

2.2 CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS POR CLAUDICACIÓN ANTE EL

ESTRÉS

Existe un conjunto de entidades psiquiátricas cuya causa descansa, en forma

importante, en los mecanismos apuntados. Por razones de asociación lógica y siguiendo

una terminología tradicionalmente utilizada en nuestro medio, presentamos los más

frecuentes trastornos relacionados directa o indirectamente con el estrés en sus

mecanismos de producción, al tiempo que la nomenclatura de la Clasificación

Internacional de Enfermedades CIE-10 (OMS, 1992) acerca de dichos trastornos.

Comoquiera que la décima y última revisión de la CIE-10 no agrupa los trastornos por

consideraciones etiológicas sino buscando un consenso comunicativo internacional, sobre

la base de parámetros fundamentalmente clínicos y evolutivos, entresacamos de dicha

clasificación los trastornos compatibles con la patogenia aludida −en los cuales parece

intervenir en alguna proporción la acción del distrés− remitiendo al lector a dicho

instrumento con referencia a los parámetros descriptivos que allí se caracterizan.

De acuerdo con la nomenclatura utilizada en nuestro medio, agrupamos como

enfermedades por claudicación ante el estrés, las siguientes:

• Trastornos de adaptación

• Reacción al estrés agudo

• Trastornos neuróticos

• Trastorno de estrés postraumático (TEPT)

• Síndromes del comportamiento asociados con alteraciones fisiológicas y factores

físicos (anorexia nerviosa, disfunciones sexuales, insomnio no orgánico, etc.)

• Trastornos psicosomáticos (trastornos o enfermedades somáticas con importante

influencia de factores psicológicos en su patogenia).

• Reacciones psicóticas agudas.

Incluyo, además, aunque no son considerados entre nosotros como "enfermedades”, los

llamados desajustes o estados inadaptativos transitorios, que no se corresponden con los

trastornos de adaptación de la CIE-10 −como su nombre pudiera sugerir− ya que estos

últimos se equiparan a las antiguamente consideradas en nuestro medio como reacciones

situacionales. La CIE-10 los codifica como categorías especiales dispersas bajo distintas

condiciones que aparecen en su capítulo XXI. Por la importancia práctica de tomarlos en

consideración bajo la óptica preventiva que preside nuestro enfoque del trabajo en la salud

mental, con la experiencia de que forman parte de la demanda que atienden nuestros

servicios especializados de Psiquiatría y Psicología de la Salud, me referiré a ellos en este

capítulo.

A su vez, dejo constancia de que otros trastornos, aunque no los consideramos como

producto de la claudicación, son desencadenados en algunas de sus crisis o guardan

relación en su descompensación con la acción del estrés. Me refiero a los trastornos de

personalidad, al déficit mental, las enfermedades afectivas, los trastornos psicóticos

delirantes y esquizofrénicos, terrenos orgánicos o demenciales, etc. Pero, conceptualmente,

se trata aquí de otra cosa.

 El 3er. Glosario Cubano a la Clasificación Internacional de Enfermedades GC-3 (Otero

et al, 2001) incluye los trastornos por claudicación antes relacionados bajo los rubros

siguientes:

F40-F48 Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos

F43 Reacción al estrés grave y trastornos de adaptación
F43.0 Reacción al estrés agudo
F43.1 Trastorno de estrés postraumático
F43.2 Trastornos de adaptación
F40 Trastornos de ansiedad fóbica
F41 Otros trastornos de ansiedad
F41.0 Trastornos de pánico
F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada
F41.2 Trastorno mixto de ansiedad y depresión
F42 Trastorno obsesivo compulsivo (discutible como trastorno neurótico)
F44 Trastorno disociativo [de conversión]
F45 Trastornos somatomorfos
F45.0 Trastorno de somatización
F45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado
F45.2 Trastorno hipocondriaco
F45.3 Disfunción vegetativa somatomorfa
F45.4 Trastorno de dolor persistente somatomorfo
F45.8 Otros trastornos somatomorfos
F48 Otros trastornos neuróticos (neurastenia, síndrome de despersonalización)
F50-F59 Síndromes del comportamiento asociados con alteraciones fisiológicas y
factores físicos (Trastornos psicosomáticos)
F50 Trastornos de la conducta alimentaria
F51 Trastornos no orgánicos del sueño
F52 Disfunción sexual no orgánica
F59 Disfunción fisiológica sin especificación
F54 Factores psicológicos y del comportamiento asociados con trastornos o
enfermedades no clasificados como trastornos mentales
F34.16 Distimia con desarrollo neurótico
 F23 Trastornos psicóticos agudos y transitorios

2.2.1 ESTADOS INADAPTATIVOS TRANSITORIOS

Se trata de cuadros transicionales, no bien estructurados, en los que personas sometidas

a intenso estrés por eventos vitales que les colocan en crisis, desarrollan fuertes

sentimientos de malestar y, sin que lleguen a presentar un síndrome psiquiátrico definido,

experimentan por varios días o semanas emociones negativas, con acentuación de algunas

de las manifestaciones subjetivas y objetivas correspondientes a ellas, presentando

síntomas aislados tales como insomnio, ideas sobrevaloradas acerca del problema,

inquietud, conductas inseguras, entre otros, haciendo uso de mecanismos de afrontamiento

y defensa que les fueron útiles, quizás, en otros momentos de la vida, pero que no lo son

para superar la crisis actual.

Como en toda crisis, ha de producirse un cambio en el sujeto como resultado de ella,

para bien o para mal (Caplan, 1964). Si logra vencerla satisfactoriamente, desaparecerán

estos síntomas y la persona saldrá fortalecida en su madurez y mecanismos de

afrontamiento; si no, puede haber claudicación ante el estrés y pasar el sujeto a presentar

cualquiera de los trastornos aludidos.

Es un estado premórbido que puede no pasar de allí o devenir en forma de comienzo

de alguna entidad nosológica. No se trata de las emociones normales, proporcionales a una

situación de tensión o infortunio personal; hay cierta desproporcionalidad y afección en

cuanto a su calidad, por lo que hay síntomas, pero éstos son leves y transitorios, aislados,

poco estructurados, muchos de ellos como respuesta exagerada emocional, frisando el

terreno de lo morboso.

Como es obvio, la vigencia nosográfica de estos cuadros es discutible, por su falta de

individualidad y estabilidad clínicas y de un substratum fisiopatológico fácilmente

identificable, habiendo surgido como solución de compromiso para dar salida a la

necesidad de clasificar estados que inciden en los servicios de salud mental, sin llegar a ser

enfermedades en el sentido tradicional de la palabra, como señalamos anteriormente.

Estos desajustes emocionales transitorios se ven con frecuencia en niños y

adolescentes, personalidades aún no completamente formadas, al enfrentar conflictos de

adaptación familiar o escolar, sexuales, de elección profesional, así como al tener que ir

venciendo las distintas crisis del desarrollo vital (personales y familiares) que se han de

aprender a enfrentar, las que no siempre transcurren apaciblemente.

En los adultos, los problemas amorosos, laborales, familiares, económicos, sociales y

políticos cobran particular vigencia. Durante la involución y la senescencia, la adaptación

a etapas regresivas del existir plantea dilemas que ponen a prueba la madurez y entereza de

carácter alcanzados en la vida. Síntomas asociados a la ansiedad, la tristeza y el mal

humor, problemas interpersonales, desajustes de conducta, inseguridad y miedo a enfrentar

la vida, intentos de suicidio, son elementos que, en uno u otro caso, pueden formar parte de

estos desajustes.

2.2.2 TRASTORNOS NEURÓTICOS

Con motivo de que, tanto la CIE-10 como el DSM-IV evaden el término neurosis y,

con ello, las acaloradas polémicas de escuela relacionadas con todo cuanto tenga que ver

con esta verdadera manzana de la discordia de la Psiquiatría, con frecuencia escucho a

colegas no bien documentados expresar, con extrema superficialidad, que las neurosis no

existen, haciendo de inmediato alusión a que actualmente los cuadros que antes se

llamaban tales, no se aceptan internacionalmente. Razonamiento absurdo mediante el cual,

como la realidad se muestra problémica ¡peor para la realidad!: la desaparecen como por

artes de magia. Esto me hace recordar aquella original afirmación de Erickson (1969), útil

en su estilo sugestivo y manipulador de psicoterapia: "Cuando un problema deja de ser

considerado como tal para el sujeto, el problema habrá dejado de existir".

 Esos colegas desaparecen, de una sola estocada, comenzando por Pavlov y Freud,

siguiendo por Wolpe (1962) y Símonov (1990), la obra de todo un siglo. Resulta que los

histéricos, fóbicos, hipocondríacos −para citar sólo algunas de sus variedades− que han

saturado por décadas nuestras consultas ¡ya no son neuróticos! ¿Quién aportó las pruebas

de que no lo son? ¿Existe acaso demostración que fundamente inequívocamente

causalidad en otro sentido? El que aparezcan algunos elementos genéticos y

particularidades metabólicas en algunas modalidades no niega la existencia de los

conflictos psicológicos como factores determinantes en su patogénesis. No, porque ni la

CIE-10 ni el DSM-IV pretenden eso ni tendrían base para pretenderlo: codifican de

acuerdo con el comportamiento clínico-evolutivo, evaden la polémica etiológica y apelan a

un consenso de compromiso que en modo alguno conculca la libertad en que está cualquier

profesional bien documentado de diagnosticar de acuerdo con sus conocimientos

científicos y bajo la óptica de su experiencia y formación, hasta tanto y en cuanto estemos

frente a ciencia constituida. Lo que, en aras de la comunicación científica internacional en

temas tan complejos y polémicos, y para facilitar el avance del conocimiento y de las

investigaciones en un mundo globalizado, codificará conforme a las clasificaciones

vigentes oficialmente, para lo cual las pautas para el diagnóstico de la Clasificación

Internacional de Enfermedades, periódicamente sometidas a consenso y renovadas,

constituyen instrumentos de utilidad. En Cuba se ha venido realizando durante muchos

años un valioso trabajo de compatibilización de las pautas de la CIE-10 al pensamiento y

tradiciones clínicas en uso en nuestro país, plasmado en el mencionado GC-3, trabajo

reconocido por la Asociación Mundial de Psiquiatría y perfectamente compatible con

nuestra conceptualización.

En lo que respecta a la vigencia del trastorno neurótico como categoría bien definida en

el contexto de las investigaciones que buscan el esclarecimiento causal de los aspectos

medulares de la Psiquiatría, fiel a Bustamante(1977 y 1981) y a la Escuela Cubana,

defiendo la existencia bajo ese término de un grupo de entidades −no importa el nombre−

con caracteres etiológicos afines, en las cuales la claudicación ante el estrés, la presencia

de conflictos psíquicos inconscientes con fuerte compromiso emocional, las estructuras

defensivas de la personalidad y el carácter crónico de sus trastornos, enraizados en la

historia personal, entre otros aspectos, tipifican y expresan el parentesco interno de dichos

cuadros, con un origen multicausal, en el que participan factores tales como la

predisposición genética, características tipológicas del sistema nervioso central (SNC) y

experiencias personales concretas, que predisponen a una u otra modalidad en

circunstancias vitales de quebrantamiento nervioso ante el distrés.

Heredero de investigaciones y aportes que fundamentan el pensamiento de la Escuela

Cubana, de alcance metodológico para el enfoque de la Psiquiatría y la Psicoterapia que

desarrollamos en este libro, paso a profundizar al respecto.

Consideramos los trastornos neuróticos −en plural− como enfermedades que afectan

fundamentalmente la vida emocional y las relaciones interpersonales en forma crónica,

desajustando la personalidad y pasando a formar parte de la "manera de ser" de los sujetos.

Se expresan habitualmente por perturbaciones psicológicas que no afectan en esencia el

juicio de la realidad, atribuyéndose muchas de sus manifestaciones a mecanismos

condicionados de evitación y distorsión ante una amenaza intolerable, provocadora de

estrés, frente al cual la ansiedad aparece como una señal anticipatoria de alarma, acerca de

que la satisfacción de una necesidad significativa está en peligro, o que el enfrentamiento a

un conflicto no resuelto es inminente. Otras de sus manifestaciones resultan de la

desorganización de la actividad nerviosa superior tras la claudicación funcional de sus

recursos adaptativos fisiológicos y psicosociales por el distrés; también, a consecuencia de

nuevos mecanismos de defensa.

 Desde el punto de vista psicológico, se puede apreciar en los neuróticos la presencia de

conflictos internalizados −los mal llamados "complejos"− en estrecha relación con

experiencias personales que fueron traumáticas, se condicionaron y eventualmente se

reprimieron, con frecuencia vinculadas a la problemática familiar.

Fisiopatológicamente existen, como substratum de ello, reflejos condicionados

mórbidos que asocian el organismo y, en especial, los sistemas cardiovascular,

neurovegetativo, neuroendocrino e, incluso, inmunológico, con dichas experiencias

traumáticas y sus distorsionados e incompletos reflejos verbales; condicionamientos

indisolublemente unidos a la autoconciencia histórica personal, cristalizados en

predisposiciones y actitudes inadaptativas que les acompañan a lo largo de su vida. Lo que

no resta un ápice de importancia, como decíamos, al significativo papel que tienen la

herencia y la existencia de tipos de SNC y aparatos metabólicos predisponentes a una u

otra variedad neurótica −a manera de terreno propicio− para el desarrollo de estos

trastornos, lo cual cada día acumula nuevas evidencias. La integración psicofísica, también

presente en los trastornos neuróticos, nos deja saber, por ejemplo, a través de la psico-

neuro-endocrino-inmunología, que altos niveles de estrés percibido, bajo apoyo social,

estrategias de afrontamiento inapropiadas y síntomas depresivos –todos ellos presentes en

la constelación neurótica– se asocian con un mayor riesgo de alteraciones en la función

inmune (Fors et al, 1999). Esto no tiene por qué hablar de factores causales, como pudiera

pensar un biologicista a ultranza, sino que es una manifestación concreta de la relación

mente-cuerpo del cual este tipo de trastornos, como muchos otros, es típica expresión.

En las neurosis, como veíamos, participan de acuerdo al caso y la modalidad

diagnóstica: la genética, características constitucionales y adquiridas del sujeto, así

como estresores sociales y psicodinámicos capaces de afectar el desarrollo de la

personalidad y perturbar la actividad del organismo, con un compromiso simultáneo en

lo biológico y lo psicosocial (Díaz Miniet, 1988).

Los conflictos objetivos de la vida familiar y social se reflejan subjetivamente en la

mente de los hombres, internalizándose, sobrecargando objetivamente a su través el

sistema nervioso hasta alcanzar un nivel crítico y claudicar, afectando la capacidad de

reflejar subjetivamente de forma fiel la esencia de la realidad, deformándola a nivel

psicológico, manifestándose psicopatológicamente de manera neurótica. El conflicto

internalizado no resuelto se convierte en estresor crónico que, en su “rumiación”,

bombardea el SNC manteniendo una sobreexcitación reverberante del sistema límbico

hasta llevarle a claudicar y provocar su desincronización por distrés y, con ello,

establecer los condicionamientos neuróticos, las actitudes enfermizas y los errores de

significado que acompañan al trastorno en el proceso de su desarrollo. Los factores

causales psicodinámicos existen en cuanto dimensión particular de fenómenos

entrelazados en la madeja de factores psicológicos, sociales y biológicos que concurren

para expresarse en un fenómeno complejo (Nicolás y Prigogine, 1987) como es la

problemática neurótica de un paciente. Los estudios cubanos aportan un grano de arena

en los esfuerzos por develar el cómo de la vinculación cerebro-mente-sociedad en el

tema que nos ocupa.

ASPECTOS ESENCIALES DEL CONCEPTO (Clavijo, 2002)

• Las neurosis representan un grupo de trastornos con factores etiológicos comunes,

centrados en el conflicto internalizado, la desincronización funcional del SNC por

claudicación ante el distrés, y las actitudes disfuncionales, lo que afecta las funciones

de relación, la vida emocional y pasan a formar parte de la personalidad.

• Constituyen un proceso crónico, por estar enraizadas en la historia personal y asentadas

en conflictos habitualmente tempranos erigidos en estresores psicológicos crónicos que

 operan como noxas reverberantes y que, al ser reactivados por estresores –predicción

inconsciente de amenazas simbólicas– dan lugar a la reiteración de los síntomas.

• La actitud disfuncional como modo de ser y responder (biológico y psíquico) del

sujeto, ante significados sociales traumáticos, personalizados a partir de la experiencia

individual.

• La ansiedad es su síntoma fundamental (Rodríguez Machado, Solanas y Clavijo, 2006)

y está relacionada, en especial, con el condicionamiento ante el estrés del aparato

cardiovascular y el sistema neurovegetativo, lo que le confiere su base material, junto a

los cambios neuroendocrinos, metabólicos, neuromusculares e inmunológicos que la

acompañan.

• Resulta protagónico el papel de los mecanismos de evitación ante la predicción

inconsciente de la amenaza y el distrés; mecanismos que están relacionados con los

síntomas y las actitudes predisponentes neuróticas, a manera de defensas anticipatorias

o válvulas de escape.

• El conflicto internalizado es un resultado de la amenaza a la seguridad y a la

satisfacción de necesidades significativas; se expresa a la vez en un error de

aprendizaje, de percepción, de memoria y de conducta, al no poderse integrar por el

SNC como clara experiencia psíquica y reflejo fiel de su realidad.

• La experiencia traumática anterior vino a determinar, en su oportunidad, la

claudicación ante el estrés y el desajuste del SNC en sus conexiones internas, el

establecimiento de reflejos condicionados patógenos, así como la conformación de

predisposiciones y actitudes no adaptativas, enfermizas, las que se "activan" al

enfrentarse a la amenaza de una eventual repetición de dichas experiencias.

• Los síntomas tienen un carácter de distorsión lúcida del reflejo psíquico, que no afecta

esencialmente el juicio de la realidad, estando permeada esta distorsión por la

 afectividad perturbada, el estrechamiento o disociación de la conciencia y por la acción

directa e indirecta de los mecanismos de defensa.

• La naturaleza histórico-personal de los conflictos le confieren su sentido y significado

al estilo y plan de vida del neurótico concreto y a muchos de sus síntomas.

• Suele existir un tipo de SNC propicio, caracterizado fundamentalmente por su

fragilidad, inestabilidad o excesiva rigidez, habiéndose descrito numerosas variedades

y encontrado algunos estigmas biológicos que parecen estar asociados a los diferentes

subtipos.

Fisiopatológicamente hablando, el trastorno neurótico es resultado de un conjunto de

condicionamientos morbosos ante el distrés, y las respuestas psicológicas y somáticas que

aparecen en ella son la expresión de la incapacidad del SNC de soportar la sobrecarga de

los procesos nerviosos a que es expuesto por el medio y que está en relación con

determinados significados sociales que constituyen fuente de amenaza y agresión (pérdida

de valores queridos, sentimientos de culpa, soledad, abandono, hostilidad reprimida,

inferioridad, daño a la autoestima, rechazo, insatisfacción de necesidades, etc.). Para

experimentar la ansiedad, por ejemplo, debe haber condicionamiento de una respuesta

anómala por distrés del sistema cardiovascular ante un estresor acerca del cual el SNC

toma información, lo cual ha quedado debidamente demostrado.

Agrupo los síntomas neuróticos en seis tipos:

− Síntomas catastróficos. Aquellos que son consecuencia directa de la desincronización

funcional resultado de la "catástrofe" del SNC al no poder soportar la sobrecarga tensional

sobre los procesos nerviosos o, dicho de otro modo, el exceso de información

(Khannanashvilli, 1991): cefaleas, intranquilidad, insomnio, fatiga, irritabilidad, etc.; así

como los derivados de la alteración de las emociones involucradas: tristeza, disforia,

aprensión, apatía, entre otros.

− Síntomas de evitación. Aquellos que constituyen mecanismos de evitación y defensa ante

el distrés, la amenaza, la angustia o las consecuencias de ella, los cuales aparecen una vez

que el SNC predice o se percata precozmente de la probabilidad de una amenaza real o

simbólica -por su significado- para su seguridad y la satisfacción de sus necesidades

(disociaciones, conversiones, distracción, etc.) y cuando se ve enfrentado a pesar de ello a

sus resultados (ejemplo, amnesias, embotamiento, falsos recuerdos).

− Síntomas de respuesta interpersonal. Aquellos que son expresión de los sentimientos,

conductas y actitudes negativas hacia los otros que se desencadenan como respuesta a la

asociación que se hace entre esas personas y las causas del conflicto o, en su caso, de las

necesidades insatisfechas (v.gr. celos, dependencia, reafirmación etc.).

− Síntomas preventivos. Aquellos que evitan la posibilidad de que el sujeto vuelva a verse

enfrentado al conflicto insuperable o expuesto a una necesidad que se considera incapaz de

satisfacer (retraimiento, rituales compulsivos, fobias sociales, desconfianza).

− Síntomas de alerta. Aquellos que sirven como señal de alarma ante un peligro real o

imaginario, poniendo en guardia frente al mismo, con la actitud, a todo el sistema de la

personalidad. Tal es el caso de la ansiedad y la hipervigilancia.

− Síntomas caracterológicos. Aquellos relacionados directamente con las anomalías

propias del carácter de los neuróticos (inseguridad, inasertividad, psicorrigidez, actitudes

inadaptativas y dificultades interpersonales, labilidad emocional, complejos, hipertrofia de

las defensas, etc.).

Y es que los trastornos neuróticos se enraízan en la "manera de ser" del sujeto, en sus

predisposiciones y actitudes, constituyendo una forma típica de responder globalmente,

como personalidad, ante las demandas de la vida. Por afectar las actitudes y ser
precisamente el carácter el conjunto de actitudes peculiares de una persona (Bustamante,

1970), las neurosis vienen acompañadas del carácter perturbado que suele formar parte de

cada una de ellas. Porque se entretejen en el proceso de su propia formación, confiriéndole

a la persona el sello de su conflictualidad. Les son inherentes la inseguridad básica y la

incapacidad para satisfacer a plenitud sus necesidades de adaptación y realización

personal.

Como estas maneras mórbidas de percibir y reaccionar quedan establecidas tras

condicionamientos patológicos permanentes, reaparecen en el devenir personal cada vez

que el paciente avizora o se enfrenta a los estímulos condicionados o sus equivalentes

simbólicos (Clavijo, 2002). La persona, consciente o inconscientemente, percibe señales de

amenaza, intuye o predice, sobre la base de su experiencia anterior, significados peligrosos

a su seguridad en el medio o la comunicación y, de inmediato, se pone en guardia para la

defensa (Sullivan, 1959). La ansiedad, como señal de alarma, aparece cuando los índices

de tensión emocional por el peligro amenazan sobrepasar la capacidad de respuesta normal

del individuo y alcanzar niveles de desestructuración patológica. Es más, la capacidad de

predicción del ser humano, habidas experiencias previas, le posibilita utilizar actitudes

escapistas -"neuróticas”- para evitar situaciones productoras de ansiedad. Entonces, por

mecanismos de condicionamiento operante (Skinner, 1953), estas conductas de evitación,

al lograr evadir la ansiedad, se ven reforzadas, por lo que se mantienen en el tiempo a pesar

de lo ineficaces de tales respuestas para una adaptación verdadera.

No sólo la ansiedad surge como expresión de defensa (alarma) frente a la amenaza,

sino que los mecanismos de evitación aparecen, a su vez, como defensa contra la ansiedad

cuando el sujeto, por predecir la amenaza, se antepone precozmente a ella, lo que explica

por qué las actitudes escapistas entran a formar parte constitutiva del carácter y la
personalidad de los neuróticos. Detrás de ellos están las experiencias traumáticas y los

condicionamientos patológicos que los hacen posibles.

Cuando el neurótico aprende a identificar precozmente la posibilidad de surgimiento de

tales situaciones estresantes que, por demás, teme continuamente encontrar a cada paso,

aprende también a prever las secuencias en que se va incrementando la posibilidad de

aparición de la angustia, por lo que comienza automática e inconscientemente a utilizar

mecanismos psicológicos que evadan la exposición al peligro. Si estos mecanismos logran

evitar la ansiedad, aunque no resuelvan la adaptación a la vida, son reforzados y vueltos a

utilizar una y otra vez. Por ejemplo, la fobia a salir a la calle puede ser una defensa para

evadir los peligros simbólicos que esta última representa para ese sujeto (sexo, agresión,

soledad, culpa, inferioridad, etc.), que fueron condicionados en su oportunidad.

Uno de los elementos diagnósticos que más nos ayudan a diferenciar a las neurosis de

otros trastornos, como los de adaptación, es la existencia en ellas de conflictos psicológicos

internalizados. El psicotrauma (conjunto de experiencias de índole socio-ambiental

creadoras de condicionamientos patológicos, de muy diversos modos) adquiere un

significado conflictual para el sujeto, mientras este no logra integrar una imagen verbal

adecuada al respecto. Cada vez que se enfrente al conflicto o a sus equivalentes

simbólicos, se desencadena como un resorte la secuencia sintomatológica.

El neurótico arrastra consigo, cual fardo o espina irritativa, sus "complejos". Los

conflictos, que fueron primariamente exteriores, los internalizó. Como no ha aprendido a

superarlos, a manejarlos adecuadamente sino a duras penas logra evadirlos, ocultarlos,

distorsionarlos, reprimirlos, en aquellas ocasiones en que la vida le impone a su pesar

enfrentarse a sus problemas, cae en crisis, se desestructura su equilibrio psíquico. Esa es la

problemática neurótica, analizada desde el ángulo puramente psicológico.

 Cuando queremos conocer las causales de la neurotización de un paciente específico, la

clave está en su historia personal y en su interaccción familiar y social concretas, donde

podremos hallar la esencia de su problema. Lo que es traumático para una persona o una

cultura, en otras puede no serlo. Existen, además, las predisposiciones fenotípicas

personales. Cada diagnóstico concreto es un riguroso proceso de investigación, que

implica componentes complejos de índole bio-psico-social. Solo si procedemos de esta

manera estaremos en condiciones de formular hipótesis, identificar conflictos y

necesidades insatisfechas, acorralar predisposiciones y mecanismos de evitación, captar el

significado de los síntomas.

Es importante que se tenga en cuenta que las variedades clínicas de las neurosis están

determinadas en buena medida por el tipo de SNC, la herencia, la índole del conflicto

psicológico internalizado y los patrones de educación a los que la persona fue sometido,

sobre todo en su temprana infancia, a través de los sistemas integradores clave (Kardiner y

Linton, 1955) que conformaron su personalidad a partir de su genotipo.

ALGUNAS CONSIDERACIONES ETIOLÓGICAS

La influencia que el auge de la Cibernética ha determinado en la Neurofisiología,

Psicología y Psiquiatría contemporáneas, ha llevado a los investigadores de las más

diversas ciencias del cerebro y la conducta, a estudiar las relaciones de los mecanismos de

obtención, procesamiento, almacenamiento y regulación de la información por el cerebro

humano, con la aparición de los trastornos neuróticos, lo cual ha dado nueva luz a estas

investigaciones. Ya no se ven los síntomas psíquicos como "focos inertes de excitación",

sino como producto de las huellas en el sistema nervioso de la relación desincronizada de

millonarios conjuntos neuronales, condicionados mórbidamente como determinado

momento estadístico de la actividad bioeléctrica y neuroquímica sistémicas del cerebro, en

su proceso reflexor y transformador de la realidad externa e interna. Por su interés, haré

referencia a los aportes de dos de los más eminentes investigadores del problema en la

antigua URSS, que sentaron cátedra, con Bustamante, en la Escuela Cubana.

M. M. Khannanashvili (1981) plantea:

Una de las formas de neurosis etiológicamente diferenciada está condicionada por una

combinación desfavorable de los factores siguientes:

1. Un gran volumen de información necesita ser procesado y adoptado en conexión con

la decisión tomada.

2. Déficit de tiempo.

3. Un alto nivel motivacional.

La exposición continua de una persona a estas condiciones puede provocar la aparición

de neurosis.

Este autor insiste en la necesidad de estudiar dichas causas primarias y las causas

secundarias que astenizan el organismo y disminuyen la estabilidad del SNC.

P. V. Símonov (1981), por su parte, señala:

“En la base de la neurosis está la predicción consciente e inconsciente de la probabilidad

para satisfacer las necesidades vitales en dos situaciones típicas:

1). Cuando la satisfacción de esta necesidad es obstaculizada por otra necesidad

competente y/o:

2). Cuando el sujeto conoce cómo satisfacer su necesidad, pero no tiene medios

necesarios y suficientes para hacerlo.

El papel decisivo de la predicción de la probabilidad para satisfacer las necesidades en

la patogénesis de la neurosis nos autoriza a definirla como una enfermedad informativa.”

Símonov hace énfasis en la participación de cuatro estructuras cerebrales en estos

mecanismos: neocorteza frontal, hipocampo, amígdala e hipotálamo, y expresa que la

alteración de la interacción óptima de las cuatro estructuras es la razón fundamental de la

desincronización neurótica.

En resumen, ambos autores fundamentan con sus investigaciones de laboratorio la

concepción de las neurosis como enfermedades informativas del sistema límbico cerebral.

Por otra parte, cada día se multiplican las trabajos que muestran el papel de los

diferentes neurotransmisores cerebrales y otros mediadores químicos en la fisiopatología

de estos trastornos. La investigación acerca de los distintos trastornos neuróticos van

develando en cada uno de ellos antecedentes familiares, características genéticas,

modalidades tipológicas específicas del SNC que muestran, de forma inequívoca,

diferencias significativas en el terreno en que se asientan y trastornos biológicos

específicos en la fisiopatología de cada modalidad. Pero el denominador común, dado por

la irrupción del proceso morboso tras la claudicación ante el estrés y la índole

psiconeurótica de la respuesta patológica del sistema nervioso y la personalidad, mantienen

-a mi juicio- la unidad nosográfica del grupo como “enfermedades por desincronización

funcional de las estructuras límbicas del SNC ante el distrés, con condicionamientos

anómalos ocurridos en el proceso de aprendizaje social que afectan la personalidad,

asentadas en un terreno biológicamente predispuesto a ello por factores genéticos,

constitucionales y neuroquímicos, que confieren especificidad clínica a cada modalidad”.

El capítulo no está cerrado, ni es tarea sólo de neurofisiólogos, psiquiatras, genetistas,

biólogos moleculares, bioquímicos, farmacólogos, neurofisiólogos y neuropsicólogos. La

revolución de las neurociencias y el desafío gnoseológico que las ciencias sociales y del

comportamiento nos deparan en las décadas por venir, pasan por la comprensión científica

del complejo problema de los trastornos neuróticos, quizás uno de los más fascinantes de

los relacionados con la patología de la conducta humana, porque expresa la indiscutible

unidad psicofísica y la dialéctica de la perturbación de las relaciones del hombre con la

Sociedad y con la Naturaleza. Entonces la obra de Freud y de Pavlov y por qué no,

también la de Bustamante, serán plenamente reivindicadas.

2.2.3 CRISIS Y CONDUCTAS SOCIALES DE EVASIÓN

En situaciones de crisis la personalidad bajo tensión puede reaccionar con desajustes del

comportamiento y conductas sociales de evasión, como es el caso del alcoholismo, el

suicidio, la drogadicción y otras conductas inadaptativas de tipo disocial.

Ciertas formas de adicción recientemente consideradas, como la adicción al sexo, a los

espectáculos violentos, al juego de azar, incluso al trabajo compulsivo y al uso patológico

de Internet, pueden ser interpretadas también como formas de evasión social, cuando

alienan la libertad personal y alejan al sujeto del contacto humano o de sus verdaderos

intereses individuales y sociales. En estos casos, puede estarse o no en presencia de

personas enfermas, en el sentido estricto de la palabra, en dependencia de la presencia de

síntomas psiquiátricos diagnosticables, de la indemnidad o no de la actividad de su SNC

consecuencia de ello, y de la repercusión sobre el organismo, biológicamente hablando, de

este estilo de vida no saludable.

No obstante, en ambas variantes el componente de respuesta evasiva a los problemas

conflictivos de la vida, suele estar presente. Son mecanismos conductuales de

afrontamiento o defensa inapropiados que se expresan y repercuten en el medio familiar y

en la convivencia social.

Nadie duda actualmente del carácter enajenante del alcoholismo, la fármaco-

dependencia, la adicción a las llamadas drogas duras, así como que la conducta suicida es

la expresión evasiva más dramática de una grave crisis vital. A la adicción se puede llegar

también sin pretender evadir nada: por imitación, presión de grupo, hábito social o simple

búsqueda de placer. Pero, en la medida en que se constituye en problema, se le condiciona

como mecanismo de evasión, se afectan progresivamente el organismo y la personalidad,

al tiempo que se convierte, desde los puntos de vista médico y social, en una grave

enfermedad.

La problemática del suicidio, como fenómeno de masas, traduce a su modo los niveles

de tensión social de una comunidad, además de reflejar factores culturales específicos y la

integralidad de la atención médica de una sociedad. Como fenómeno individual, expresa la

frustración vital y el impulso o la voluntad del sujeto en crisis de evadir de esa forma el

sufrimiento, lo que no excluye, por el carácter multifactorial del comportamiento suicida y

parasuicida, la presencia de otras causales primarias. Una personalidad inmadura o

inapropiada estará más propensa y será más frágil a estos mecanismos. Una personalidad

madura y asertiva, con equilibrio y fortaleza en su sistema nervioso, no sucumbirá a ellos

con igual facilidad.

A mayor conflictualidad, tensión social, alienación, crisis de la existencia, de una parte,

y a mayor inestabilidad de la personalidad, por la otra, mayor vulnerabilidad ante el estrés

y más conductas sociales de evasión en una persona, una familia y una colectividad. Aun

cuando estas conductas sean precedidas por trastornos psiquiátricos definidos que le sirvan

de sustento, ellas suelen expresar formas de respuesta a la crisis existencial que su

enfermedad ocasiona en estas personas, entrando a formar parte de sus mecanismos

habituales de afrontamiento.
 Capítulo 3

CRISIS Y PSICOTERAPIA

3.1 INTERVENCIÓN EN CRISIS

Al igual que en el resto de la Medicina se fue desarrollando un modelo de atención a

las urgencias basado en la concentración de recursos humanos y tecnológicos y en la

creación de unidades especiales para la aplicación de cuidados intensivos a enfermos en

estado crítico (UCI), a partir de los años 50 fue tomando fuerza en Psiquiatría un enfoque

ecológico de aplicación de recursos múltiples para el abordaje de las urgencias y la

intervención en situaciones críticas que, desde el punto de vista de su salud mental,

aquejan a los enfermos, las familias e, incluso, a grupos humanos en desventaja social,

particularmente en las grandes ciudades.

Así, fueron surgiendo Unidades de Intervención en Crisis (UIC), Unidades de Urgencia

Familiar y Unidades de Salud Mental Familiar, adscriptas a los servicios de Psiquiatría y

Centros Comunitarios de Salud Mental −vinculados a los servicios públicos− concebidos

para una intervención activa, utilizando los recursos de la comunidad a través de las

familias, las organizaciones sociales, el equipo interdisciplinario de salud mental, la

asistencia social, activistas comunitarios y los propios sujetos afectados; e incidiendo sobre

los distintos factores biológicos, psicológicos y sociales envueltos en la problemática

objeto de atención.

A la vez que una nueva forma de organización de los recursos y de la participación de

distintos profesionales en el abordaje de las crisis, era una nueva concepción acerca de la

intervención de un equipo interdisciplinario en los problemas de la salud mental de las

personas, las familias y las comunidades, una nueva estrategia de la terapia. Es

significativo que, desde su comienzo mismo, los promotores del nuevo modelo de atención
diesen un trato privilegiado a la consideración de la familia como objeto de tratamiento, y

la tomasen en cuenta en todo momento en el diseño de las estrategias de intervención

comunitaria.

Las medidas de intervención en crisis pueden aplicarse con los pacientes hospitalizados

bajo tratamiento de 24 horas, por períodos breves; ambulatoriamente, con hospitalización

parcial; directamente en la comunidad, mediante servicios externos accesibles, o en su

propio domicilio por médicos y enfermeros de familia, de conjunto con el equipo de salud

mental comunitaria. Esas medidas descansan en una psicoterapia breve, muy activa e

intensiva con participación de la familia e incidiendo sobre ella, incorporándola a la

estrategia terapéutica.

Junto a ello, movilizando los factores sociales de su medio ambiente, removiendo

obstáculos, concertando recursos de ayuda, fortaleciendo su red de apoyo social, al tiempo

que aplicando las terapias biológicas que fueren necesarias, generalmente en dosis

incisivas, a fin de controlar los síntomas y sus resultados, así como prevenir las recaídas,

invalideces y consecuencias negativas del "estar enfermo", en el lapso más breve posible.

Esta terapia de multiempuje −como le llamaba Armando de Córdova, eminente

psiquiatra cubano− aplicada por un equipo multidisciplinario que aprovecha los recursos

de la comunidad, incluídos los específicos del sistema de salud y cuya esencia radica en

obtener la participación del propio enfermo, el compromiso de la familia y la movilización

de todos los recursos disponibles, es la estrategia más apropiada para contender con las

crisis que logran quebrantar de forma importante la salud mental de las personas.

En casos menos graves o urgentes y que no requieren hospitalización, no se hace

menester tal acometividad en lo biológico, pero resulta igual de importante el uso de

estrategias de intervención psicoterapéutica breve, el manejo del ambiente y la familia, el

fortalecimiento de la red de apoyo social y de su vínculo con ella y, sobre todo, el saber
aprovechar el momento de la crisis para comprometer los recursos del sujeto, la familia y

su entorno, en la estrategia de intervención para el cambio.

3.1.1. MODOS Y PROCEDIMIENTOS DE INTERVENCIÓN:

PRIMERA AYUDA PSICOLÓGICA (Barrientos et al, 2003)

Todo médico que tenga que interactuar con la población, al igual que debe estar

preparado para brindar primeros auxilios ante cualquier situación urgente que se presente

en la comunidad y ponga en peligro la vida, como es el caso de un accidente, un infarto,

etc., ha de estar preparado también para ofrecer la Primera Ayuda Psicológica ante crisis

personales de cualquier tipo que pongan seriamente en peligro la salud mental.

Se estima de especial interés el cuidado psicológico en situación de crisis, así como la

repercusión que tienen en las familias y la comunidad los cambios que se producen en las

personas expuestas a factores estresantes severos. El equipo de salud, los dirigentes y

líderes naturales de las comunidades deberán ser capacitados para intervenir

psicológicamente en forma activa y responsable en ayuda de las personas y las familias

afectadas ante desastres naturales o sociales, o ante problemas domésticos y de otra índole

que forman parte de la convivencia social.

Las crisis no sólo pueden ser atendidas por psiquiatras y psicólogos, también pueden

ser atendidas por otros especialistas e, incluso, manejadas por personas que no son

profesionales de la salud, siempre y cuando tengan buena preparación cultural, sentido

común y sean debidamente entrenadas al respecto. En las comunidades, los médicos y

enfermeras de la familia son los más indicados para ello, además de vecinos con autoridad

moral, dirigentes, maestros, abogados, clérigos, familiares respetados, así como los propios

“pares” que han superado problemáticas similares, los cuales pueden ofrecer una buena

ayuda a las personas que se encuentren necesitadas de ello.

 Esta consiste en el primer contacto interactivo con propósito de ayuda que se realiza

con el individuo, la familia o el grupo afectado, en el momento que se presenta la

situación de crisis; esta primera relación de ayuda puede durar desde minutos hasta

horas, pudiendo efectuarse en cualquier lugar en donde se pueda hablar con calma; sólo

es necesario que la persona que la brinda sea capaz de mostrar interés, sensatez y

establecer una adecuada comunicación, de modo que ofrezca al que padece la crisis la

posibilidad de disminuir el sufrimiento que le produce la situación estresante,

reduciendo de esta forma su riesgo potencial.

COMPONENTES DE LA PRIMERA AYUDA PSICOLÓGICA

• Contacto psicológico.
• Evaluación de las dimensiones del problema.
• Análisis de posibles soluciones.
• Ayuda para la acción concreta.
• Seguimiento.

a) Para lograr el contacto psicológico se requiere establecer una comunicación

empática, para lo cual se escuchará cuidadosamente a la persona, de modo que esta sienta

que se le presta atención y se comprende su problema. Asimismo, se debe facilitar la

ventilación de sentimientos y la verbalización acerca de los hechos, comunicar aceptación

incondicional, y dar apoyo.

b) Al evaluar las dimensiones del problema, se deben formular preguntas abiertas con

enfoque concreto hacia el problema, mostrando interés sobre los aspectos nucleares y

solicitando detalles acerca de los elementos esenciales del relato; evaluar los riesgos, las

consecuencias y los antecedentes; revisar los diferentes aspectos que afectan al sujeto;

comprender el significado que tiene lo que ocurre para los involucrados, e incursionar en

los diferentes ángulos desde donde puede ser considerada la situación conflictiva.
 c) El análisis de las posibles soluciones tiene como objetivo estimular la iniciativa, la

creatividad y el sentido común en la búsqueda de alternativas, y esclarecer las mismas todo

lo posible; abordar directamente los obstáculos que se pueden interponer a cada alternativa

de solución considerada, separando lo posible de lo inaccesible; establecer prioridades a la

hora de actuar, tomando en cuenta tanto la urgencia como la importancia de los problemas

y, por último, animar, inspirar, esclarecer y favorecer la asertividad en la toma de

decisiones maduras y sensatas.

d) La ayuda para la acción concreta persigue establecer objetivos específicos a corto

plazo y lograr que, de manera inmediata, la persona intente el primer paso hacia una

solución racional a su problema y actúe en consecuencia, no dejando las cosas para luego.

Para ello se debe animar, al tiempo que confrontar cuando sea necesario; promover que se

asuma responsabilidad personal sobre las acciones; asistir con apoyo a la instrumentación

práctica de la toma de decisión, una vez que se hayan esclarecido las distintas alternativas

y tomado una decisión; estimular a la acción concreta y responsable, brindando el máximo

de apoyo posible. Ser directivo sólo cuando sea estrictamente imprescindible, en el caso de

estar el paciente incapacitado transitoria o permanentemente para asumir una conducta

responsable.

e) El seguimiento implica conveniar el próximo contacto asistencial; evaluar las

acciones emprendidas en sus distintas etapas; promover el refuerzo de las conductas

positivas; no dejar cabos sueltos, ni presuponer que el sujeto continuará espontáneamente

con la acción comprometida. Sentirse comprometidos y dar apoyo hasta que el paciente

acceda a la instancia donde pueda viabilizar la solución definitiva a su problema personal

y/o de salud, en caso de que esa instancia no sea el propio servicio de salud que como

médicos nos corresponda brindar.

COMPONENTES DE LA INTERVENCIÓN EN CRISIS
_____________________________________________________________________
1. Actitud de escuchar en forma empática, activa y selectiva.
2. Apoyo emocional.
3. Aceptación acrítica.
4. Tranquilización verbal.
5. Suministro de información.
6. Permisividad para el desahogo de las emociones.
7. Esclarecimiento intelectual.
8. Consejo y persuasión.
9. Confrontación.
10. Establecimiento de límites.
11. Facilitación e intermediación.
12. Destino final y vigilancia.
Zigfrids TS (1993): En Tintinalli y cols. Medicina de Urgencias, Ed Interam.3ra edn., pp 1325.

METAS DE LA INTERVENCIÓN EN CRISIS

1. Evitar que surjan síntomas psiquiátricos.

2. Evitar que aparezcan reacciones tardías o crónicas.
3. Separar a los sujetos en uno de dos grupos desde el comienzo del tratamiento:
los que necesitan de hospitalización y los que pueden tratarse ambulatoriamente.
4. Aliviar los síntomas.
5. Restaurar el equilibrio emocional.
6. Devolver la fortaleza y el control, especialmente a sujetos inculpados.
7. Devolver a la persona al estado de funcionamiento que tenía antes de la crisis, o
a un nivel superior.
______________________________________________________________________
Ibid

3.2 ESTRÉS Y PSICOTERAPIA

 El carácter breve e intensivo de la psicoterapia en las crisis viene justificado no sólo

por las urgencias del tiempo. La conveniencia de "golpear mientras el hierro esté al rojo

vivo" (Caplan, 1964) se fundamenta −según estudiábamos en el primer capítulo− en la

potencialidad privilegiada para el cambio que representan para el individuo el estado de

crisis y la motivación de eliminar el malestar que le provocan las emociones negativas

asociadas al estrés.

Si, como veíamos, en estrés pueden movilizarse los mecanismos de evitación y las

defensas contra la angustia, se ponen a prueba los mecanismos de afrontamiento y pueden

desencadenarse los síntomas, es lógico que esto nos dé la posibilidad de constatarlos y

actuar sobre ellos "en caliente" y no cuando el paciente se encuentra fuera de crisis, menos

tensionado y motivado y, por tanto, con sus hábitos más rígidos y sus actitudes en plena

función conservadora del status quo, como nave conducida por el piloto automático.

Por esta razón, se recomienda acometer las técnicas psicoterapéuticas individuales,

grupales y familiares en momentos en que las personas experimentan ostensible malestar.

Entonces se trabajará con mucha intensidad, aprovechando el factor tiempo y la mayor

motivación, pudiendo establecerse un contrato terapéutico en el cual la persona o la familia

se encontrarán comprometidas en la misma medida en que sean capaces de percibir la

necesidad en que están y de asumir la terapia en función de sus propios intereses. Las

curas prolongadas o profundas no se desestiman, pero el "enganche" y el contrato

terapéutico es aconsejable obtenerlos en crisis, siempre que sea posible, con la finalidad de

evitar el abandono por falta de motivación para el cambio.

Como una sección de esta obra se tratará la psicoterapia de actitudes en sus distintas

modalidades, nos abstenemos de adelantar las técnicas específicas de terapia breve que

recomiendo. Baste destacar que, en líneas generales, en las terapias breves:

− Se analiza la situación actual envuelta en la descompensación, las actitudes del individuo

y sus allegados ante ella, las necesidades significativas que al respecto la persona siente

insatisfechas junto a lo inapropiados de sus mecanismos para satisfacerlas y lidiar con el

problema.

− Se compromete al individuo en la búsqueda de sus soluciones y en los esfuerzos para el

cambio, concitando la movilización y ampliación de su red social de apoyo, el

esclarecimiento y la confrontación con su forma de percibir los acontecimientos

traumáticos;

− Se trabaja en el alivio de los síntomas y en la asesoría para la asunción de conductas

maduras y asertivas, que le ayuden a lograr un superior nivel de adaptación a sus

problemas concretos, a comprender las causas de su crisis y a prepararse para evitar las

recaídas y enfrentar favorablemente problemas similares que pueda depararle el futuro;

− Se enseña a relajar y a manejar en forma sosegada el estrés, afrontando sensatamente las

tensiones, sin evadir ni distorsionar.

3.3 INTERVENCIÓN Y FAMILIA

Al ser la familia la célula básica de la sociedad y la institución social más cercana al

individuo, a la cual está ligado por fuertes lazos afectivos y sociales, así como por

estrechos intereses de necesidad e, incluso, de supervivencia, para cualquier humano una

crisis personal repercute en su familia y una crisis de la familia pasa a ser, probablemente,

una crisis personal. Consecuentemente, al intervenir en crisis, la familia constituye un

objetivo de primer orden. De la misma manera que en una mesa de billar es difícil

progresar en el juego atenidos a una sola pelota, en el tablero de la vida familiar el

entrechoque de los elementos no solamente permite conformar la gestalt del juego y tener

éxito en él, sino que, múltiples pelotas caen en el hueco por carambola, producto de un

golpe tangencial que otra les imprime. Así, intervenir en crisis es involucrar a la familia en
la terapia. Esta puede ser parte directa del problema pero, aun sin serlo, al tener uno de sus

miembros en dificultades, el sistema familiar se ve afectado y, si se quieren hacer las cosas

bien, todo el sistema ha de entrar a jugar para corregir la desviación (Kiser et al 1998).

Por otra parte, si la afección personal fuese expresión de un problema del conjunto

familiar, poco puede hacerse a favor del individuo afectado por él si no se aborda

integralmente el sistema, en su movimiento y relaciones internas. Es por eso que, como

veremos a continuación, la familia tiene una importancia de primer orden para la

Psiquiatría del siglo XXI, por lo que las estrategias de intervención en psicoterapia han de

contemplar la esfera familiar, haciendo uso de los innumerables recursos que el

conocimiento científico de la institución familia, el enfoque integrativo, las teorías del

aprendizaje y la comunicación, y las técnicas de terapia familiar, ponen a nuestro alcance.

La tríada crisis-familia-psicoterapia presenta, a mi juicio, las coordenadas básicas para

la conceptualización y formulación de estrategias de intervención psicológica, a tono con

el movimiento del conocimiento, la práctica y el desarrollo de la Psiquiatría en las

próximas décadas.
 CAPITULO 4

LO SISTÉMICO Y LO REPRODUCTIVO

EN EL CONCEPTO DE FAMILIA

4.1 FAMILIA Y SOCIEDAD

Entendemos por familia el conjunto de personas vinculadas por lazos estables de tipo

consanguíneo, maritales, afectivos, socioculturales, económicos, legales y de convivencia,

al objeto de satisfacer necesidades fundamentales al grupo y cumplir con las funciones que

le vienen encomendadas a través del devenir histórico-social. Es un sistema de

intersatisfacción mutua de necesidades humanas, materiales y espirituales, que permite la

reproducción biológica de la especie, la reproducción de la cultura de la cual ella misma es

expresión y la reproducción del sistema de relaciones económicas y sociales de la

comunidad en que vive, para convivir adaptativamente en la cual debe preparar a sus

miembros. Es, por demás, como señalara Pablo Neruda, nuestra primera y principal

escuela de amor.

ASPECTOS ESENCIALES

Visto en su conjunto, este concepto comprende diversos aspectos medulares.

Vínculo estable. Puede haber parentesco biológico pero, de estar rota la comunicación

personal y ausentes los lazos afectivos, en la práctica no se es familia, aunque persistan

derechos y obligaciones legales, morales y económicos derivados del parentesco y

refrendados por la cultura. Pueden existir vínculos contractuales como la adopción y el

matrimonio, en ausencia de consanguinidad y constituirse en relación familiar por

establecer lazos estables, mientras que la ruptura del contrato matrimonial interrumpe el

parentesco de la pareja, que no de los hijos.

 Por otra parte, ser familia implica vínculos afectivos y morales que se mantienen a lo

largo de la vida, así como obligaciones y derechos espirituales y materiales que la tradición

y la ley recogen, los que, de violarse, crean problemas que la sociedad censura, afectando

de hecho −directa o indirectamente− a transgresores, perjudicados y, por extensión, de un

modo u otro, a todo el grupo familiar (De la Revilla, 1994).

Con relación a la convivencia y maritalidad, no son requisitos obligados pero sí

determinantes cuando están presentes e implican relaciones de permanencia en el tiempo y

el espacio, más allá de lo ocasional. En lo concerniente a los lazos económicos y

socioculturales, ellos son obvios. Hay dependencia económica, por ejemplo, de los hijos

menores con respecto a sus padres e interdependencia de intereses materiales dentro del

grupo familiar. Las costumbres en común, los patrones educativos, las formas de

procurarse el alimento y las restantes necesidades de la convivencia cotidiana son

elementos que no varían con facilidad y tipifican el comportamiento de la familia en cada

cultura.

Sistema de intersatisfacción de necesidades. Entre los determinantes básicos del

surgimiento y mantenimiento de la institución familiar como una constante de la

organización social en todas las épocas y formaciones socioeconómicas, está el ser esta la

forma más natural y espontánea en que los hombres se agrupan según sus necesidades de

procreación, sustento, protección y defensa mutua, afecto, aprendizaje de los

conocimientos elementales y de las reglas básicas para la vida.

En la comunidad primitiva su organización era muy distinta a la actual, porque

diferentes y menos sofisticadas eran entonces las necesidades del hombre. Las personas se

agrupaban y relacionaban por vínculos consanguíneos, movidas por la necesidad de

permanecer unidas para defenderse de otras familias y grupos tribales, de la naturaleza y

para procurarse el sustento y apoyarse mutuamente.

 El desarrollo de la sociedad trajo consigo nuevas necesidades, éstas fueron tomando

otras formas y cada época y tipo de organización socio-económica fue generando

modalidades propias, acordes a su cultura. En cada una de ellas, se respeta una constante:

la intersatisfacción recíproca de necesidades materiales y espirituales asociadas a la

procreación, al cuidado y protección de los niños, los ancianos y los enfermos, a las

demandas físicas y morales de la vida doméstica, al entrenamiento básico para adaptarse

satisfactoriamente al medio físico y cultural, entre otras funciones. Y todo ello a través del

vínculo sistémico que presupone la interdependencia de las partes entre sí y con el todo

con respecto a un objetivo que los trasciende; también, a la presencia de mecanismos

autorreguladores llamados a mantener los parámetros de la actividad del conjunto y de

cada uno de los elementos dentro de límites compatibles con su finalidad.

Reproducción biológica. Esta no se consuma con el solo acople sexual y la ulterior

reproducción, como en especies inferiores. Un niño abandonado a su libre albedrío perece

indefectiblemente. La institución familia no sólo da cauce regular a los apremios sexuales

del ser humano, de una forma socialmente conveniente, sino que educa acerca de ello.

Como cuida, cobija, defiende, sustenta y enseña a su prole para sobrevivir como especie en

las condiciones más ventajosas posibles. Nadie pone en duda este objetivo primigenio,

que incluso permite dar nombre y apellidos a las personas, dotándolas con los caracteres y

atributos físicos y sociales de su identidad.

Reproducción de la cultura. Los padres somos verdaderos gametos culturales −que no

los únicos, por supuesto. La persona, además de identidad física, adquiere identidad

cultural a través de los valores, costumbres, tradiciones, hábitos de vida, sistemas de

creencias, formas de estímulo y control, reglas ordenadoras de la existencia en común que,

primero y con más impacto que a través de ningún otro lugar, se adquieren por mediación

de la familia. Aun cuando el individuo se traslade a otros medios culturales, suele

mantener o reproducir su identidad cultural en su vida familiar y, de no hacerlo, corre

riesgos de anomia y desarraigo de los afectos y sistemas de valores que le son propios, lo

cual resulta, a todas luces, mentalmente peligroso.

Reproducción de la sociedad. Dentro del marco reproductor de la cultura a que

hacíamos referencia, un aspecto que requiere consideración especial es el relativo al papel

de reproductor del sistema de relaciones económicas y sociales que corresponde a

determinado modo de producción material, a determinada forma de sociedad. No era la

misma familia −no transmitía iguales valores ni preparaba igualmente a los hombres en su

actitud ante el trabajo, las formas de propiedad y las modalidades de relación social que

éstas promueven− la existente en tiempos de la sociedad esclavista (la familia del amo y la

del esclavo), en el feudalismo (la familia noble y la del plebeyo, la del señor y la del siervo,

con los derechos de pernada y otros atributos semejantes), y en el capitalismo (la familia

del patrono y la del obrero o del campesino), que la que existe en la sociedad socialista,

con los lazos y formas peculiares de relación familiar que se van conformando en ella.

Los que vivimos hace medio siglo en una sociedad en revolución, hemos sido testigos

de excepción de cómo muchos de los conflictos de valores que se producen en la

macrosociedad se reflejan, a su modo, hacia el interior de la familia, influidos por diversos

factores entre los cuales descuellan los intereses que se representan, las convicciones que

se sustentan, el status económico, la procedencia social y el ejemplo de las figuras

parentales, el nivel educacional, el acceso a la información, el trabajo y la profesión de sus

integrantes, las tradiciones familiares y culturales, el funcionamiento e integración

psicodinámica de la familia, la influencia de los medios de comunicación y de las

organizaciones sociales en la vida hogareña, por citar sólo algunos de ellos.

A la vez, hemos visto cómo de acuerdo con la posición material y la definición

ideológica del núcleo, se ejerce una presión educativa grupal, cimentada en afectos y
sistemas de compromisos y valores compartidos, que se constituyen en cultura familiar.

De este modo se va conformando a sus miembros de acuerdo con una forma de pensar y

hacer la vida y las relaciones económico-sociales, cuyo condicionamiento y aprendizaje a

través de los principios de ensayo y error, del premio y el castigo, la imitación y la

educación verbal, van preparando a las personas para convivir y desarrollarse en la

sociedad, reflejando sus valores en consonancia o disonancia con ella.

De este modo van expresándose también en su seno, de forma indirecta y parcial, las

principales contradicciones que aquejan a la sociedad, de acuerdo al momento histórico y

al mundo que les ha tocado vivir. La macrosociedad conforma al microgrupo familiar a

tono con los intereses del sector económico y social de la misma que este representa, y el

microgrupo, modelando a las personas, condiciona que sostengan y tiendan a perpetuar los

comportamientos adaptativos dominantes dentro de ciertos límites y en un nexo helicoidal,

en consonancia con el marco institucional, necesidades e intereses del grupo familiar a que

pertenecen. A la vez estos grupos familiares, en sus tendencias mayoritarias, favorecen la

reproducción o eventual modificación del modelo de relaciones macroeconómicas, al

propiciar que sus miembros actúen o no de concierto con las fuerzas sociales

predominantes. Vienen a ser un elemento activo fundamental del complejo sistema que

mantiene en movimiento, sujeto a tendencias probabilísticas, la superestructura social y la

vida material y espiritual del hombre y la mujer relacionados con ella.

Escuela de amor. Leído superficialmente el párrafo anterior, pudiera alguien

equívocamente considerar la familia como un eslabón de fuerzas situadas por encima de

ella que determinan su comportamiento y trazan un camino predestinado a sus miembros.

Nada más alejado de eso. Cuando alguien ha pretendido transpolar mecánicamente las

leyes y el campo de unas ciencias (en este caso la Biología y la Economía) a otros (la

Sociología y la Psicología) superfetando principios y conceptos, ha incurrido por lo general

en interpretaciones erróneas, usualmente dogmáticas, lejanas de la realidad y la vida, de

suyo tan ricas y multifacéticas. Cuando tratamos con el ser humano y su familia, con la

conciencia, sentimientos y conducta del hombre y la mujer en sus relaciones con el grupo

familiar, se pone en crisis cualquier interpretación de causalidad que no justiprecie el valor

de los procesos espirituales que operan en él; el peso de la intimidad y la razón, de la

voluntad, de los afectos y principios morales, de la actividad creadora, de la iniciativa

personal, de las necesidades inmanentes de libertad y autonomía tan caros al individuo.

Si el voluntarismo, el racionalismo y el espiritualismo no toman en cuenta los factores

materiales, biológicos y económico-sociales que influyen en el comportamiento y dan

elementos para comprender muchos de sus impulsos y pasiones, sucede que el

materialismo mecanicista, el determinismo económico y la interpretación dogmática de la

teoría de los reflejos condicionados y otras afines subvaloran de forma lamentable lo que

pueden los resortes espirituales, los principios morales y la lucidez e inteligencia humanas,

capaces de saltar sobre las condiciones materiales una y otra vez, a fuerza de talento, valor

y convicciones, conforme nos enseña la ya larga historia del desarrollo humano.

La historia hace al hombre, pero también el hombre hace la historia y, sin comprender

esta causalidad recurrente, no comprendemos nada. Al hablar de lo humano no podemos

obviar, temiendo que nos acusen de romanticismo, el papel trascendente del afecto en la

vida y la obra del hombre y, en particular, en la conformación y devenir de lo que le es más

querido en el mundo: su familia. No en balde fue uno de nuestros poetas grandes, Pablo

Neruda, quien la identificó para la posteridad como “escuela de amor”.

Los vínculos adecuados entre padres e hijos se sustentan en el cariño. Los lazos

fraternales, la relación de pareja, las conexiones de parentesco son más sólidas y

permanentes en tanto y en cuanto se cimentan en afectos positivos. No estoy hablando de

algo desconocido, lo que contrasta con su casi permanente omisión en la bibliografía

científica, que tal parece desconociera su papel, parapetada, quizás, en la frialdad de los

laboratorios. Quien no aprenda a querer en su hogar, difícilmente lo hará fuera de él, salvo

en casos excepcionales, y será un sujeto con severos problemas en su personalidad. Esta

verdad de Perogrullo no debe ser soslayada en ningún estudio serio sobre familia (Stein,

1995).

Muchos trastornos psiquiátricos están relacionados con la deprivación afectiva, sobre

todo en edades tempranas, al punto que tales trastornos tienen un correlato anátomo-

funcional al no permitir dicha deprivación la maduración de centros nerviosos del

diencéfalo que han de desarrollarse luego del nacimiento, bajo la influencia de la

estimulación afectiva. De no hacerlo a su debido tiempo, se pierde la posibilidad de un

adecuado desarrollo posterior, quedando el sujeto marcado para toda su vida con una

insuficiencia, biológica ya, para las respuestas afectivas apropiadas de los sujetos

normales, ante los estímulos sociales que lo requieren.

Durante los primeros años de vida, la persona va desplegando la capacidad de dar

respuesta emocional adecuada, en lo cuantitativo y cualitativo, a los estímulos afectivos

que va recibiendo en su medio familiar, de suerte que el sujeto va disponiendo de todo un

diapasón de emociones y sentimientos, coherentes y proporcionales a la intensidad y

carácter de sus vínculos con los demás. Cuanto más abierto y variado el espectro, más

riqueza espiritual y potencialidades afectivas en la personalidad, más inteligencia

emocional, más resiliencia. Cuanto más neurótico el sujeto, por ejemplo, más estrecho y

rígido el repertorio potencial de sus afectos, más paradójicos y desproporcionados sus

patrones de respuesta emocional. Más pobreza afectiva y peor socialización. Para

conformarse normalmente como personalidad y mantener los vínculos interpersonales que

le constituyen como ser social, la persona requiere disponer de una emocionalidad

suficientemente equilibrada como para que le sirva para mantener relaciones armónicas y
adaptativas con los demás, en correspondencia con sus necesidades, con respuestas

emocionales proporcionales en su cuantía y calidad a la índole de los estímulos

interpersonales y a la forma en que afecten sus intereses. Estas emociones influirán en sus

juicios y en su comportamiento y, a diferencia de robots, le permitirán valorar lo que

sucede y lo que debe hacer, ateniéndose a categorías tan lejanas de las máquinas frías

como son los principios morales, los intereses sociales, los sentimientos hacia los demás e,

incluso, las pasiones y prejuicios, todo lo cual, en cierta forma, descansa sobre la

plataforma de sus afectos. No pienso escape fácilmente al lector la relación de todo ello

con el calor presente en la educación y en los vínculos familiares, y la función de éstos en

la modelación de la personalidad y en el condicionamiento de las relaciones sociales.

Se ha obviado demasiado la trascendencia de la vida emocional y de la influencia

familiar en el desarrollo del hombre y de la sociedad, ocultas tras el papel de la razón y las

demandas de la vida material, las que, sin que reneguemos de ellas, de actuar solas

conducirían nuestros destinos por derroteros deshumanizados.

Acaso los sentimientos de ternura ante la inocencia de un niño, o la angustia

desgarradora ante la muerte de un hijo o el odio a una injusticia no tuvieran entonces la

fuerza suficiente para motivarnos a actuar −aun en contra de las más perentorias

conveniencias personales− en función de preservar ese derecho a la inocencia y a la vida

que nos lleva, en ocasiones, a inmolar la nuestra en aras de los demás. Cristo, Martí,

Guevara, Gandhi, Luter King y tantos otros: ¿tuviese acaso su existencia algún sentido?

No debo cerrar este epígrafe dedicado al concepto de familia sin insistir en el carácter

sistémico de esta institución, a manera de intermediario natural entre el macrosistema

constituido por el aparato sociocultural que nos rodea −parte del ecosistema que incluye la

naturaleza, modificada por la actividad del hombre− y la persona, complejísimo

microsistema integrado a su vez por millones de subsistemas funcionales que van más allá
de la célula, y que incluye, gracias a su esencia social, la propiedad de ser consciente.

Dicha concepción sistémica y ecológica resulta fundamental para entender las funciones

que la naturaleza y la sociedad han conferido a la familia y que desarrollaremos a

continuación.

4.2 FUNCIONES DE LA FAMILIA

Según fleco (1985), las funciones básicas de la familia son las siguientes:

• Maritales.

• Nutricias (incluye nutrición biológica y afectiva).

• Relacionales.

• Educativas o de enculturación.

• Comunicativas.

• Emancipativas (implica individuación e independización).

• Recuperativas.

A las funciones señaladas anteriormente resulta conveniente añadir las

• Económicas

• Defensivas.

Desarrollando el enfoque de Macías (1978), consideramos las funciones siguientes:

− Satisfacción de una parte significativa de las necesidades del hombre como especie

biológica. Entre ellas pueden citarse la reproducción, la alimentación, la protección física

y los cuidados ante la enfermedad y la fatiga, así como el entrenamiento en aquellos

hábitos necesarios para la adaptación biológica, el desarrollo y la supervivencia.

− Satisfacción de una parte significativa de las necesidades del hombre como especie

social.
• Es fuente de afecto, estímulo a sus mejores cualidades, entretenimiento y recreación,

bienestar, seguridad emocional.

• Provee la matriz de las relaciones afectivas, modulando los patrones de respuesta

emocional y fijando el diapasón de sus afectos de acuerdo con su experiencia personal en

etapas tempranas de la vida, vinculada al intercambio en el seno familiar.

• Establece los patrones primarios de relación interpersonal, desarrollando las actitudes y

formas de comunicación que le van a ser típicas a lo largo de la vida, como parte

constitutiva de su carácter.

• Posibilita el desarrollo de la identidad, la que por demás está esencialmente ligada a la

identidad familiar. No sólo nos parecemos a nuestra familia sino que ésta, como hemos

dicho, nos da nombre y apellidos. Incluso aquellos sobrenombres que nos ruborizan en

público, pero que suelen estar cargados de afecto, provenientes de nuestra intimidad.

• Proporciona modelos básicos para la identificación sexual y es, además, el escenario

natural de la conducta erótica y la reproducción.

• Entrena en los principales roles sociales, influyendo en el status que pueda alcanzar la

persona en el contexto social.

• Promueve el aprendizaje y orienta la creatividad, entrenando precozmente las

capacidades adaptativas y productivas, estimulando el desarrollo y la superación.

• Es transmisora de motivaciones, valores, ideología y cultura, aportando un sistema de

creencias, principios, convicciones y sentimientos que le guían, al incorporarlos como

mecanismo autorregulador de su conducta social, en su enfrentamiento a la vida y en la

asimilación del sentido y significado de los acontecimientos.

• Prepara al hombre para la emancipación como sujeto individualizado y con libre

albedrío; independiente, pero vinculado a los suyos para la adquisición de la necesaria

madurez en la vida.
• Favorece un escenario y una oportunidad para la liberación de las tensiones cotidianas

propias de la actividad laboral y social, ocupando la mayor parte del tiempo libre en la

satisfacción de las principales necesidades biológicas y espirituales, facilitando el descanso

y la recuperación, en un clima de aceptación, cooperación y pertenencia.

Como puede suponerse, muchas familias no satisfacen a un nivel mínimo estas

funciones, por lo cual van a verse envueltas en el conjunto de factores causales del

sufrimiento e inadaptación implicados en el complejo proceso salud-enfermedad. El grado

en que esto ocurra tendrá que ver con la funcionalidad o disfuncionalidad del medio

familiar, que explicaremos en su oportunidad. Además, como ente social integrado por

seres biológicos, la familia pasa por etapas o ciclos que son normales en su desarrollo, en

cada uno de los cuales tendrá necesidades especiales y demandará el cumplimiento de

funciones específicas, que no se comportan de igual modo en las otras etapas, ni en las

diferentes culturas.

Es importante que nos percatemos −habiendo estudiado ya en la primera sección las

necesidades específicas del hombre y apreciado cuánto significan para él− de que la mayor

parte de las necesidades encuentran en el medio familiar su principal y más importante

escenario de satisfacción y, en las funciones de éste, la razón de ser de una organización de

la convivencia entre las personas que ha pasado la prueba del tiempo y de las culturas, y

que representa, como bien se ha dicho, la célula primaria del tejido social y la fuente de

seguridad, satisfacción y afectos más importante en la vida del ser humano.

4.3 CICLO DE DESARROLLO DE LA FAMILIA

Al igual que las personas, las familias tienen un ciclo de vida: nacen, se desarrollan y

multiplican, envejecen y mueren, para seguir viviendo en su descendencia. A los efectos

prácticos y considerando exclusivamente la familia nuclear, se describen cuatro fases en su

desarrollo, que se repiten de una a otra generación.

4.3.1 FORMACIÓN

De manera esquemática se considera la etapa comprendida entre el matrimonio y el

nacimiento del primer hijo. En ella han de ser tomadas en cuenta las características de

ambos miembros de la pareja y de sus hogares de origen, por cuanto al constituirse en una

nueva y sola familia, ello implica un proceso de fusión de dos "culturas" familiares, lo que

no siempre transcurre sin dificultades. El período de cortejo y noviazgo, aunque en puridad

no pertenece a la etapa por no estar formada aún la familia y pudiera no llegar a estarlo, es

importante como elemento retrospectivo a contemplar, porque tendrá que ver, en muchas

ocasiones, con la identificación y ajuste de la pareja en el futuro.

El matrimonio o unión de ésta como tal –formal o consensualmente–; el desarrollo de

la vida sexual y los primeros períodos de la convivencia; los problemas del vivir juntos,

del acomodamiento entre la vida laboral o docente de los cónyuges y las demandas de la

vida doméstica; el establecimiento consensual de reglas y obligaciones mutuas en el hogar;

las relaciones con las familias de origen y con la del cónyuge −y con los hijos de anteriores

matrimonios, si los hubiere− y, por último, el embarazo hasta su término, todos ellos son

elementos, entre otros, propios de este período, caracterizado por el encuentro de

personalidades, necesidades, costumbres y expectativas, que han de acoplar para una

convivencia satisfactoria permanente.

Es la etapa de la juventud, del ímpetu, las ilusiones, del despliegue de las

potencialidades, de las promesas y los desengaños. Muchas crisis serán expresión de la

necesidad natural de adaptación a estos eventos propios del ciclo vital, por cuanto implican

cambios imprescindibles de comportamiento, en correspondencia con las exigencias del

desarrollo evolutivo en salud.

4.3.2 EXTENSIÓN
 Se ubica entre el nacimiento del primer hijo y el momento en que el primero de ellos

sale del hogar y comienza a hacer vida independiente. En ella, el primer evento vital −el

nacimiento del primogénito− implica todo un proceso de ajuste a una vida de obligaciones

en que los intereses de la pareja se van supeditando a las demandas del cuidado, sustento y

educación de una prole que aumenta y que, con cada etapa de su crecimiento y con cada

nuevo embarazo, va planteando nuevas responsabilidades.

En particular la salud, la vida escolar de los hijos y su adolescencia, traen consigo

especiales problemas. La preparación de éstos para su ulterior independencia material y

espiritual y la propia consolidación económica y laboral del matrimonio, son aspectos que

requieren atención, por ser fuentes eventuales de trastornos. Este viene a ser un período de

multiplicación de compromisos y aspiraciones, en el cual se logra o no lo que se quiere de

la propia vida, se asume una actitud ante las responsabilidades familiares y se va

conduciendo progresivamente a la descendencia para su propia emancipación, en

condiciones favorables. Pero no sólo es esta una etapa de deberes. También lo es de

realizaciones y satisfacción. De maduración y desarrollo. De potencialidades y desafíos.

4.3.3 CONTRACCIÓN

Se enmarca entre la partida del primer hijo del hogar y la muerte del primero de los

cónyuges. En muchas familias −es frecuente actualmente en nuestro medio− la

independencia y matrimonio de los hijos se produce mientras estos permanecen,

comúnmente por razones de alojamiento, viviendo en el seno del hogar parental con su

propia pareja y descendencia, lo cual conforma la familia trigeneracional y trae consigo

características específicas. Cuando ello ocurre, se imbrica la problemática de las etapas de

extensión y de contracción, pasando a primer plano los factores de la convivencia, las

relaciones intergeneracionales y los procesos de interdependencia, que se adicionan a los

que son propios del período contractivo, tales como el enfrentamiento a pérdidas
relacionadas con la independencia y terminación del control sobre los hijos; pero también,

progresivamente, con la jubilación, la modificación o disminución de status familiar y

social, la involución biológica de la pareja, el relevo generacional, el envejecimiento y la

ancianidad, la enfermedad y muerte de allegados −en particular de padres, hermanos y

amigos cercanos− y, por último, el enfrentamiento al proceso morboso que llevará a la

muerte al primero de los cónyuges.

En este lapso, a medida que la familia crece con el surgimiento de la tercera

generación, se contrae como familia nuclear y ha de asumir la problemática del relevo de

generaciones y el enfrentamiento a la enfermedad, la frustración ante lo que ya no se puede

obtener, el dolor y la muerte. Pero también es etapa de cosecha, de madurez y experiencia,

de disfrute por lo que se ha logrado, de la dulzura y la alegría de los nietos, de sentirse

útiles en la consagración a los seres queridos.

A veces durante décadas enteras, ya casados los hijos, los padres vuelven a su vida de

pareja en solitario, enfrentándose a ellos mismos nuevamente en el plano conyugal,

poniéndose de manifiesto una apacible armonía o una sórdida frustración, en dependencia

de si han sabido dar sentido a sus propias vidas, en cuanto personas y como pareja. Se ha

escrito mucho respecto al “Síndrome del nido vacío”, expresión de un reencuentro infeliz.

Los matrimonios sin hijos son particularmente vulnerables en la involución y la

senectud, ante la enfermedad y la muerte del cónyuge y de sus propios padres. Los que

procrearon, tienen en la relación con la nueva familia de sus hijos una oportunidad de

enriquecimiento, disfrute y amor y una prueba de fuego para su madurez, sabiduría y

tolerancia. Sir Bernard Shaw planteó: "Envejecer es irse quedando solo". Pero la soledad

existe, sobre todo, cuando la persona no encuentra dentro de sí la firmeza de espíritu y la

madurez necesarias para aprender a envejecer en armonía consigo mismo y con los demás.

4.3.4 DISOLUCIÓN
 En esta etapa, tipificada en el período entre la muerte del primero y el último de los

cónyuges, se produce la progresiva extinción de la presencia física, que no moral, de las

figuras parentales en el medio familiar; pero también, la inversión de roles en su seno, de

modo que los cuidadores pasan a ser cuidados por sus descendientes; los padres devienen,

en cierta forma, dependientes de sus hijos; los vínculos de la paternidad son sustituidos por

los del cuidado y la gratitud filiales.

Este proceso natural que, como a todo, lleva a la familia también a desaparecer como

núcleo en uno de sus ciclos, es particularmente sensible: lazos afectivos y morales de gran

solidez mantienen viva la presencia de los padres, su recuerdo y su ejemplo, incluso más

allá del término de su existencia física; el desgarramiento por su pérdida, con el dolor que

le es implícito, se compensa en cierto modo con la continuidad del afecto, el recuerdo de

su ejemplo y el respeto a sus enseñanzas, transmitidos de generación en generación, a lo

largo del tiempo, “cuando se ha cumplido bien la obra de la vida”.

4.3.5 LA FAMILIA TRIGENERACIONAL

La sociedad contemporánea ha traído consigo la nuclearización de la familia y la

reducción de sus fronteras a los límites de los miembros que conviven en su residencia,

quedando constituida típicamente por el matrimonio y los hijos solteros. La familia

patriarcal integrada por la pareja de abuelos, los hijos y los nietos, alojados bajo el mismo

techo, no es lo típico de estos tiempos en nuestra cultura. Pero se mantienen variantes de

ella con suficiente frecuencia como para que se la deba tomar en cuenta. Incluso viviendo

en diferentes domicilios puede mantenerse un vínculo tan intenso como para considerarla

un solo núcleo funcional.

Se denomina familia extensa o trigeneracional aquella que, por convivencia o unidad

de funcionamiento, integra en un único sistema de interacción a padres, hijos y abuelos.

Puede conformarse cuando alguno de los hijos casados continúa viviendo con su nueva
familia en el hogar parental o cuando los abuelos, o uno de ellos, pasan a residir a casa de

uno de los hijos. Ambas modalidades establecen dinámicas distintas de interacción por

razones de autoridad, significancia y jerarquía de las diferentes generaciones, en cada caso.

En sentido general, la convivencia de las generaciones adultas, con intereses propios en el

hogar, y el acceso de ambas a la educación de los niños, a la toma de decisiones en la vida

cotidiana, al usufructo de las pertenencias de la familia; la heterogeneidad de costumbres

entre suegros e hijos políticos que obliga a un proceso mutuo de aceptación y adaptación;

el aporte y acceso respectivos al presupuesto familiar, entre otros factores, constituyen

fuente de eventuales contradicciones que hacen más complejo el funcionamiento del

sistema.

Por otra parte, la posibilidad de ayuda mutua, de apoyo material y espiritual en la vida

doméstica, cuidado de los niños, enfrentamiento a la enfermedad; el poder, en ocasiones,

alcanzar un alto clima afectivo, son algunas de las ventajas que puede propiciar la

existencia de un ambiente de armonía y respeto al rol y posición de cada cual en la familia.

Como en la nuclear, esta reproduce sus ciclos vitales a partir de la conformación de la

pareja cabeza del núcleo, y se disuelve cuando padres y abuelos desaparecen físicamente

del hogar, pudiendo la tercera generación pasar a reproducir el ciclo, en forma bi o

trigeneracional, de acuerdo con las circunstancias.

4.4 LA FAMILIA Y LOS SISTEMAS INTEGRADORES DE LA PERSONALIDAD

Ya hubimos de referirnos a la manera en que la familia constituía el sistema

intermediario por excelencia entre la sociedad y la persona, conformando en ella el

conjunto de conductas y actitudes necesarias a la reproducción de la propia sociedad y su

cultura. La forma concreta en que se materializa esta intermediación, tiene que ver con los

procederes que una cultura determinada establece para contribuir a desarrollar entre sus

miembros un tipo de personalidad, cuyos rasgos y conductas resulten acordes con lo que
aquella necesita para mantener su ciclo reproductivo, paralelo pero no simultáneo al ciclo

evolutivo de las familias y las personas que la conforman.

Antropólogos culturales de la talla de Abraham Kardiner y Ralph Linton (1955), han sido

particularmente cuidadosos en la investigación de estas relaciones y nos han dejado

algunas conclusiones que mantienen su vigencia. En su obra clásica Fronteras

psicológicas de la sociedad, desarrollan el concepto de “sistemas integradores clave”,

obligada referencia para quienes pretendan adentrarse en este campo. Considero tales

sistemas como fraguas de actitudes que establece la cultura, a través, fundamentalmente,

de los patrones de crianza y de relación empleados por los adultos para con los niños, los

cuales operan mediante sistemas de mecanismos conscientes y no conscientes, modelando

los rasgos de la personalidad de cada cual.

Como estos sistemas integradores son comunes a una cultura determinada, habrá

ciertos rasgos del carácter y del comportamiento y cierta forma de pensar, comunes en los

individuos que conviven en ella, a lo cual Kardiner denominó personalidad básica. Según

este autor, cada cultura crea sus propias instituciones y, a través de ellas, gesta un tipo de

personalidad que le es característica y la identifica con respecto a otros pueblos. Demostró,

a través de sus investigaciones etnográficas, antropológicas y psicológicas, que la forma

característica de ser de un pueblo se proyecta en su producción espiritual a través de su

panteón cultural, su folklore, sus tradiciones, su forma de ver y hacer la vida. No son

privativos de la familia estos sistemas integradores, pues muchos se corresponden con el

papel de otras instituciones que, como la escuela, la religión, los círculos infantiles y los

jardines de la infancia, así como los medios de difusión, los hábitos deportivos, el

intercambio con los coetáneos de ambos sexos, etc., tienen que ver también con la

conformación de la personalidad. Pero el contexto familiar es su escenario privilegiado,

como puede advertirse al pasar revista de ellos, según mi consideración.

Estos sistemas son, entre otros:

• Lactación y destete.
• Estimulación sensorial.
• Control esfinteriano.
• Sistema premio/castigo y formas de control.
• Reglas familiares.
• Juegos infantiles y actividad recreativa y deportiva.
• Cuentos y cantos infantiles.
• Juegos sexuales y manejo de la sexualidad.
• Entrenamiento de roles de género
• Manipulación de la defensa y la agresividad.
• Inducción de la emocionalidad y estímulo a la expresión o represión de los afectos.
• Tolerancia de la autonomía y la iniciativa.
• Relación con los adultos.
• Relación y manejo de la rivalidad con hermanos, primos y compañeros de juego.
• Manejo de la fantasía, la creatividad y la originalidad.
• Responsabilidades domésticas.
• Educación formal y cívica.
• Entrenamiento del lenguaje.
• Hábitos de estudio y tareas escolares.
• Hábitos de aseo e higiene personal.
• Entrenamiento en roles sociales.
• Respeto a los ancianos y minusválidos
• Colaboración en oficios y participación en actividades de adultos.
• Trabajo infantil.
• Comunicación intrafamiliar.
• Vínculo con extraños y con vecinos y amistades familiares.
• Medios de comunicación y entretenimiento accesibles a los niños en el hogar
• Religiosidad familiar.
• Valores éticos en el ambiente familiar.
• Cuidado de la salud.
 Discrepo de la concepción de la Escuela Cultural acerca de que la personalidad básica

determina la cultura mediante los sistemas proyectivos, puesto que es un enfoque lineal y

unicausal que niega el principio de retroalimentación, consustancial a todo sistema,

además de que desconoce la participación de otros importantes factores, como los

económico-sociales, las influencias de la época y las tradiciones históricas, en la

conformación de la cultura de un pueblo.

El concepto de espiralidad o causalidad recursiva, abierto a la retroalimentación y a las

influencias externas dentro de los parámetros de operatividad y adaptabilidad del sistema,

nos permite comprender que, por ejemplo, una regla familiar es, a la vez, establecida por

los hombres y resultado de la cultura, la cual recoge los hábitos y costumbres de un pueblo,

los fomenta y reproduce, por lo que, siendo causa y consecuencia puede ser, a un tiempo,

sistema integrador, creador de cultura y producto de las personas que, influenciadas por

diferentes factores intra y extrasistémicos, portan y enriquecen la cultura y sus sistemas

integradores. No es juego de palabras, es un enfoque dialéctico de la realidad que sigue el

movimiento y los cambios de ésta, sin comprender el cual jamás nos aproximaríamos a la

relación entre causalidad y probabilidad, que está detrás de la explicación científica de los

fenómenos sociales y de la conducta humana, harto complejos.

La multicausalidad de los procesos que se dan en el individuo, la familia y la sociedad,

nos hace ver que no es correcto interpretar de forma mecánica y determinista la relación

"cultura común-sistemas integradores claves comunes-personalidad común", dejando de

tomar en cuenta que, por intervenir otros factores causales y casuales, junto a los

indiscutibles rasgos comunes que hacen típica la forma de ser de los pueblos, coexiste un

infinitum de posibilidades que convierten en originales e irrepetibles, cual huellas

dactilares, cualesquiera experiencias de vida y especificidades de la personalidad.

 Factores como el tipo y características del sistema nervioso; la dinámica propia de cada

familia, su estructura, organización y funcionalidad particulares; los vínculos histórico-

concretos con su entorno material y social; condicionantes económicos e ideológicos

siempre cambiantes y contradictorios; la experiencia personal a la luz de la propia

inteligencia, intereses e interpretación de los fenómenos; las emociones y sentimientos,

entre muchos otros, son algunos de los aspectos que median en esta transposición de lo

general a lo particular y de lo particular a lo singular.

Cuando analizamos en su relatividad el vínculo apuntado entre lo común y lo específico

del helicoide “cultura-actividad familiar-personalidad-cultura”, vemos como ello va dando

movimiento al proceso reproductor y enriquecedor de la cultura y al desarrollo del hombre

en cuanto ser social e individual.

Los sistemas integradores de la personalidad que nos interesan aquí −sin desconocer

los extrafamiliares− son aquellos patrones familiares significativos para la modulación de

la personalidad, los cuales no vienen a ser otra cosa que actitudes familiares generadoras

de actitudes personales. Ellos tienen un sello cultural y social, y se transmiten como una

experiencia familiar concreta, relacionada con la formación de personas también concretas,

lo que con un destino social común que les trasciende e impregna a todos, desde otro plano

del acontecer vital. Y es interesante conocer que, aún las influencias extrafamiliares

aludidas son también, en parte, moduladas por la familia, al reforzarlas, mediatizarlas o

anularlas, sobre todo en las etapas precoces y críticas de la formación personal.

4.5 ACTITUDES FAMILIARES Y RASGOS DEL CARÁCTER

El epígrafe anterior permite atribuir a los sistemas integradores un papel de

significación en la conformación del carácter, componente fundamental de la personalidad.

Muchos son los aspectos estudiados alrededor de cómo ocurre el proceso de conversión del
genotipo en fenotipo, por vías de la influencia del medio natural y social sobre la dotación

biológica con que abren el hombre y la mujer sus ojos al mundo.

Controvertidos han sido los resultados de las investigaciones sobre el fenómeno de la

formación del carácter a partir de las predisposiciones neuroendocrinas y su resultado

temprano, el temperamento. Pero mucho más polémicas son las interpretaciones que las

distintas escuelas psiquiátricas han dado a las formas y mecanismos de la influencia de los

padres sobre las características del modo de ser y reaccionar de sus hijos, así como sobre

sus problemas en la vida (Martínez, 2005).

Desde Freud (1945) y los psicoanalistas, pasando por un clásico como Wilhelm Reich

(1945) con su Análisis del Carácter, siguiendo por los teóricos del comportamiento y de la

comunicación, de las relaciones interpersonales, los existencialistas, los estudiosos de la

medicina psicosomática y, en el momento actual, los terapeutas familiares con su enfoque

ecológico y sistémico de la relación hombre-familia (Hoffman, 1987), los estructuralistas,

gestaltistas y terapeutas estratégicos, todos aceptan la existencia de una significativa

relación entre el manejo parental y el carácter. Las diferencias de opinión radican en el

cómo, el cuánto y él porqué.

Defiendo la tesis que se basa fundamentalmente en la influencia educativa familiar a

través de las actitudes sobre un temperamento heredado. Influencias constitucionales,

genéticas y de otro tipo aparte, existen numerosos estudios de los más diversos orígenes,

que establecen una relación entre cierto tipo de rasgos de carácter y determinada atmósfera

y patrones de crianza presentes en el seno del hogar, a través de las conductas de los

padres, sobre todo en edades tempranas (Dumbar, 1954). Así, las actitudes de

sobreprotección se han correlacionado con los rasgos dependientes, inmaduros,

egocéntricos e inseguros en la personalidad; las actitudes de rechazo, con el

oposicionismo, los rasgos agresivos, la mala identificación sexual, la sumisión y la

desconfianza; las actitudes de perfeccionismo, la compulsividad y el autoritarismo, con los

rasgos obsesivos, la rebeldía, la terquedad y la inseguridad. La sobreansiedad de la madre

acerca de la salud y la alimentación del niño se ha asociado con los rasgos hipocondríacos,

la anorexia psicógena y la obesidad. El exceso de crítica, con la querulancia. La

inconsistencia, con la inseguridad. Y muchos ejemplos más.

La identificación excesiva con un hijo pudiera llevarle a un desajuste vocacional

cuando se pagan "deudas generacionales" por expectativas profesionales que sus padres

contrajeron sin contar con él. Si se lleva a un niño a contraer excesiva responsabilidad

cuando no está aún preparado, se corre el riesgo de la compulsividad y el endurecimiento

del carácter, que puede tornarse seco y amargo; pero también de la angustia, la depresión y

los trastornos somatomorfos, cuando se quebranta su capacidad de tolerancia al estrés.

Pudiéramos tomar otros ejemplos de la literatura científica, conscientes de lo polémico

de muchos de ellos y preocupados en algunos casos por su unilateralidad y sentido lineal,

ya que en cuestiones de la naturaleza humana no valen mucho las concatenaciones causa-

efecto de tipo algorítmicas. Pero lo considero innecesario, pues lo importante es tomar en

cuenta, al estar en presencia de un caso, que pudiera existir cierto grado de asociación en

este sentido. Defiendo un enfoque multicausal sobre los problemas del carácter y los

trastornos del comportamiento que no consiente el reduccionismo ni la absolutización de

una variable, por importante que esta sea. Los aspectos señalados, que responden a trabajos

serios de numerosos autores, constituyen sin lugar a dudas variables que se correlacionan

−con algún nivel de significación− y que se hacen efectivas en dependencia de la presencia

o no de otras condicionantes físicas y psicosociales para la respuesta en cuestión.

4.6 LOS ORGANIZADORES DEL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR

Al considerar el carácter sistémico y reproductor de la familia, hacíamos énfasis en sus

objetivos o funciones, elemento ordenador del comportamiento de todo el sistema. Para

ser viable es necesario que el conjunto funcione en correspondencia con esos objetivos, lo

que nos lleva a interesarnos por los distintos factores que están presentes en la

determinación de dicho funcionamiento: sus "organizadores"(Fernández, 1992).

La vida se desenvuelve en diferentes planos o niveles intervinculados que se mueven

en el mismo espacio, aunque no siempre transcurren en el tiempo con igual ritmo y

velocidad, ni son considerados por nosotros en la misma dimensión, o que ocurren

simultáneamente en diferentes espacios, con igual finalidad. Así, tras el comportamiento

de las personas y las familias están presentes procesos físicos, químicos, fisiológicos,

psicológicos, sociales, culturales, económicos, cada uno de los cuales influye sobre este

comportamiento simultánea y paralelamente a los demás, pero interactuando entre sí en

todo momento, con diferentes niveles de determinación y subordinación según la índole de

las funciones que se demandan de ellos, en dependencia de las necesidades específicas de

la adaptación y el desarrollo −demandas que se expresan, a su vez, en distintas

dimensiones y secuencias−. Los organizadores a que me refiero, son los factores que

regulan y ordenan el funcionamiento según las necesidades correspondientes a cada plano.

Resulta lógico que a cada tipo de demandas y respuestas ante ellas, operen factores que

se corresponden, fundamental pero no exclusivamente, a ese plano en que se desenvuelve

−en cada caso− el funcionamiento familiar. Tales aspectos organizadores lo serán

respectivamente a los niveles biológico, psicológico, social, cultural, ideológico, etc.; en

cada uno de ellos actuando multicausalmente y en forma muy variada. La prioridad,

jerarquía e intensidad con que ejercen su acción, dependen del objetivo, la relación interna

entre los niveles implicados, en correspondencia con la necesidad, las circunstancias y el

contexto en que se desenvuelven. No obstante, existen planos de integración en los

sistemas vivos con un grado de subordinación entre ellos que lleva implícito para cada

cual, como requisito, el funcionamiento de los niveles que integra.

 De este modo, por ejemplo, el proceso de alimentación familiar implica la organización

por la sociedad de un sistema de producción, distribución y adquisición de alimentos; la

organización de hábitos culturales que incorpora la familia a manera de normas de

alimentación; la organización económica doméstica para poder acceder al alimento común;

la organización psíquica que permite la conciencia familiar acerca del valor nutricional de

las distintas opciones alimentarias a su alcance; una organización del cuerpo humano que

haga factible a los componentes del grupo sentir la necesidad de ingerir los nutrientes que

el organismo demanda; un sistema digestivo y circulatorio que posibiliten su digestión,

absorción y distribución a los diferentes tejidos; una organización tisular que facilite a las

células la realización de los procesos metabólicos necesarios para la utilización de los

nutrientes, y una organización subcelular que haga posible la conversión de los nutrientes

en energía y su utilización a través de procesos que se dan a nivel molecular, a tono con la

física y la química de los seres vivos. Cada uno de estos aspectos se constituye en factor

organizador indirecto del comportamiento alimentario, aspectos que, a su vez, se

organizan de acuerdo a reglas propias del nivel de organización del movimiento material al

que se corresponden, decantadas en el tiempo como respuesta a la necesidad.

Si las células no necesitasen del agua y los nutrientes para obtener la energía requerida

para las actividades vitales, si los tejidos no registrasen la información de su carencia, si el

organismo no se percatase y demandase en forma de sed y apetito el suministro de los

mismos; si la persona no tomara conciencia de la necesidad de procurárselos, la familia de

facilitárselos, la sociedad de posibilitárselos, en un recorrido bidireccional con relaciones

de subordinación interna definidas, no sería posible, ni concebible, la satisfacción del

proceso de alimentación que tomamos como ejemplo.

Los organizadores, entonces, son los elementos reguladores y condicionantes

significativos del funcionamiento de los subsistemas del todo que, como tales, tienen que
ver con el resultado final. En cada uno de ellos operan procesos vinculados a las

necesidades que se dan a ese plano y a las necesidades del objetivo del sistema, que

influyen sobre el funcionamiento de su nivel, sobre el funcionamiento de los demás y

sobre el conjunto. Así, un diabético en hipoglicemia siente la necesidad imperiosa de

ingerir azúcar en un momento específico, lo que determina su comportamiento hacia los

dulces en circunstancias en que su esposa quiere, por ejemplo, tomar el café que ha

preparado para sentarse a ver un programa en la televisión; esta, conociendo el trastorno

metabólico de su esposo, se percata de la necesidad de prepararle un jugo azucarado, pero

le dice hay necesidad de que se haga, mientras tanto, las pruebas que el clínico le ha

indicado para estos casos y cuyos reactivos fue menester el hijo le adquiriera en la farmacia

en días anteriores, junto con los medicamentos necesarios para su enfermedad. Para estas

situaciones la sociedad necesitó organizar, a través del Ministerio de Salud, un plan

especial para pacientes diabéticos que incluye satisfacer las necesidades de atención

médica, medicamentos, educación para la salud, ejercicios y una dieta específica, para la

adquisición de la cual el MINCIN tuvo que garantizar su venta a través del comercio

minorista de su barrio.

Considérese cómo un problema bioquímico relacionado con el metabolismo de los

glúcidos no solo se expresa a su nivel, sino que implica las respectivas conductas en lo

personal, familiar y social. Previamente, determinados organizadores genéticos y

endocrinos habían influido en el nivel biológico para que tal trastorno fuera posible.

Quizás esta persona, con similares condiciones genético-endocrinas pero con otros hábitos

alimentarios y estilos de vida, no hubiera llegado a desarrollar la enfermedad que padece, u

otra esposa hubiese reaccionado de diferente modo si existieren vínculos afectivos

inadecuados o manejase una información insuficiente acerca de su enfermedad. Véase

cuán complejo y cuán sistemática y multifactorialmente determinado el comportamiento

descrito: pero primó como tendencia dominante en el proceso la necesidad. Por eso, en el

resultado final del funcionamiento de una familia van a estar imbricados organizadores de

muy distintos tipos, pero en todos ellos habrá siempre una relación significativa con los

objetivos fundamentales que los interrelacionan: la satisfacción de las necesidades y el

cumplimiento de las funciones del sistema familiar.

En el contexto del funcionamiento sistémico que consignamos, favorable o no a las

demandas del conjunto y de los niveles y componentes que lo integran, dicho

funcionamiento repercutirá diferenciadamente sobre todos y cada uno de estos,

contribuyendo a satisfacer o dis-satisfacer las necesidades correspondientes. Estas operan,

en definitiva, en momentos y planos diferentes, de modo diferenciado para cada cual. Si el

sistema no cumple con sus funciones e insatisface sus objetivos, cae en disfuncionalidad.

Consciente de que un mismo organizador se expresa necesariamente en diferentes

dimensiones y concentrándome exclusivamente en los aspectos generales del

funcionamiento familiar, señalaré las fundamentales categorías de organizadores que

considero, en cada una de las cuales pudiéramos incluir múltiples variedades.

4.6.1 Tipos de organizadores familiares identificados

| • moleculares
| • climatológicos
Físicos -------------- |
| • geográficos
| • otros

| • genéticos
| • bioquímicos
| • endocrino-metabólicos
| |sexuales
Biológicos ---------- | • instintivos |conservacionales
| |defensivo-agresivos
| • neurológicos
| • bioecológicos
| • otros
 | • macrosociales
Sociales ------------- | | grupales
| • microsociales | histórico-individuales
| interpersonales

| racionales
| conviccionales
| • cognoscitivos | consensuales
| | orientacionales
| | confesionales
| | emocionales
Psicológicos -------- | | sentimentales
| • afectivos |
| | pasionales
| | motivacionales
| • conductuales
| • mnésticos
| • actitudinales
| • psicodinámicos
| • semánticos
| • otros

Económicos
Contractuales
Éticos
Culturales
Estéticos
Ideológicos
Educativos
Otros

No se debe confundir a los organizadores con los niveles de organización del

movimiento material. A la hora de clasificarlos y ubicarlos fui en extremo flexible y no

me atuve a esquemas doctrinarios considerándolos en cuanto variables semánticamente

reconocibles. Pude haber incluido los económicos, culturales, ideológicos, etc. como

"macrosociales", pero dejé este tipo para factores globales −sistema social, estructura

política y burocrática del estado, legalidad, etc.− que influyen sobre la familia más

indirectamente.

Como puede colegirse, el ubicar determinado factor del funcionamiento familiar en una

categoría de las mencionadas es un recurso convencional, decidido con criterio

probabilístico, de acuerdo con la dimensión donde suele expresarse con mayor

significación. De este modo, cuando un adolescente expresa rechazo a la figura paterna,

por ejemplo, doy gran significación a los organizadores psicodinámicos, sin que ello

excluya la participación de organizadores afectivos, mnésticos, actitudinales −para

referirnos al plano psicológico− ni que obviemos el papel de los organizadores culturales,

micro y macrosociales, biológicos, educativos, presentes en ello, por no hablar de los

económicos e ideológicos que pudiesen jugar un papel, cual es el caso en que el padre no

esté satisfaciendo suficientemente sus necesidades materiales o lo avergüence ante sus

coetáneos por sus actitudes morales o sociales.

 CAPÍTULO 5

CRISIS Y SALUD FAMILIAR

5.1 LAS CRISIS FAMILIARES

Las situaciones que ha de afrontar la familia y que, por su índole o intensidad la ponen

en crisis, es decir, la obligan a introducir algún cambio en su funcionamiento para

superarlas o adaptarse constructivamente a ellas, son consideradas situaciones críticas; las

vivencias de tipo perceptual y emocional, los criterios, actitudes y comportamientos que

asume la familia para enfrentarlas, los recursos biológicos, psíquicos y sociales que se

involucran o movilizan en aras de su solución, junto a las eventuales conductas

sintomáticas que hacen patente la necesidad de asumir cambios en su funcionamiento,

constituyen los elementos de la crisis familiar. La presencia de un alto nivel de tensión

emocional en la interacción es lo más característico de estas crisis, las cuales pueden ser de

tres tipos:

− Crisis relacionadas con el ciclo vital de la familia.

− Crisis propias de la familia pero no relacionadas con el ciclo vital.

− Crisis situacionales por problemas externos a la familia, pero que inciden sobre ella.

5.2 CRISIS RELACIONADAS CON EL CICLO VITAL DE LA FAMILIA

Recordando que son cuatro las etapas en que suele dividirse su ciclo, veremos que en

cada una de ellas hay crisis familiares provocadas por algunos eventos vitales que les son

característicos, de modo que, por la propia evolución normal de la vida, los miembros del

núcleo deben asimilarlas constructivamente, aprendiendo a asumir los comportamientos

adaptativos para contender con ellas. De lo contrario, pueden constituirse en factor causal

de muchos problemas. Son también conocidas como crisis transitorias.

Como en el capítulo anterior, al abordar las etapas del ciclo vital familiar, fuimos

describiendo los acontecimientos y características más significativos de cada una de ellas,

y son éstos precisamente los que, por requerir de mecanismos de ajuste para su

asimilación, están asociados con estas crisis transitorias de adaptación, nos limitaremos −a

modo de esquema− a citar los principales eventos vitales que se consideran propios de

cada período y que son causa de crisis.

Formación. Matrimonio, mudarse solos, acople sexual, convivencia, ajuste a la familia

del cónyuge, independencia económica y sociolaboral de la pareja, embarazo y primer

parto.

Extensión. Nacimiento de los hijos; cuidado, educación y responsabilidad por estos;

escuela, adolescencia, beca, escuela al campo, servicio militar, estudios superiores,

ubicación laboral, consolidación económica y profesional del matrimonio, independización

y decisión de partida definitiva del hogar por parte del primero de los hijos.

Contracción. Partida de los hijos del hogar parental, el nuevo hogar de estos, las

nueras y los yernos, los nietos, la familia trigeneracional conviviendo, relevo generacional,

involución, jubilación, envejecimiento, enfermedad y muerte en la familia ampliada, vuelta

a la pareja inicial (nido vacío), sexualidad en la vejez, la enfermedad final del primero de

los cónyuges.

Disolución. Muerte del primero de los cónyuges, senectud, inversión de roles y status

generacionales, el viejo solo; la invalidez, enfermedad y muerte del segundo cónyuge.

5.3 CRISIS PROPIAS DE LA FAMILIA NO RELACIONADAS CON EL CICLO

VITAL

Existen muchos problemas generados por la vida en familia que no son consecuencia

de su evolución natural, sino de circunstancias propias de la convivencia y de fenómenos

estresantes y desorganizadores provocados por sus miembros, que inciden en la dinámica

grupal, afectando su equilibrio.

Se han descrito cuatro subtipos dentro de estas llamadas también crisis no transitorias, que

son las siguientes:

− Crisis por incremento.

− Crisis por desorganización.

− Crisis por desmoralización.

− Crisis por desmembramiento.

5.3.1 Crisis por incremento

Se consideran en esta categoría las tensiones, perturbaciones y ajustes que aparecen

tras la incorporación de personas al núcleo familiar, parientes o no, con carácter transitorio

o permanente, cuando ello no es producto del crecimiento natural de la familia con motivo

del nacimiento de nuevos miembros. Ejemplos de ello pueden ser la adopción de un niño

por un matrimonio; la incorporación al hogar de familiares que han quedado huérfanos,

que vienen a la ciudad para estudiar, someterse a tratamiento médico o a pasar sus

vacaciones; el regreso al hogar de quienes ya no conviven en él por causa de divorcios o

tras la terminación de sus estudios, cuando la vida doméstica se había acomodado a su

ausencia. O cuando familiares de distintas procedencias tienen que reunirse ante una

situación de emergencia como es el caso de accidentes, desastres naturales, etc.

5.3.2 Crisis por desorganización

En esta categoría se incluyen aquellas crisis que surgen tras acontecimientos

perturbadores del clima y la armonía familiares, tales como discusiones y malas relaciones

interpersonales, la llamada incompatibilidad de caracteres, los conflictos de intereses, la

falta de solidaridad y apoyo mutuos, las contradicciones ideológicas y culturales, el

machismo y la violencia en el hogar, el incumplimiento de responsabilidades, la

inapropiada distribución de tareas. También conflictos como el embarazo en la

adolescencia, el abandono de estudios o del trabajo; enfermedades o invalideces de

significación como el caso de los intentos suicidas, la presencia de pacientes psicóticos o

impedidos mentales en el hogar, los accidentes, los trastornos malignos, los estados de

gravedad. Se incluye aquí la problemática de la pareja infértil, cuando esta dificultad

repercute en la relación.

5.3.3 Crisis por desmoralización

En este grupo la perturbación se produce a consecuencia de problemas de índole moral

en uno o más miembros de la familia que, por gravedad o consecuencias, afectan la

dinámica del hogar. Ejemplo de ello es la conducta delincuencial, el encarcelamiento o la

deshonra de alguno de sus integrantes; la drogadicción o el alcoholismo en su seno, la

difamación de que puedan ser víctimas personas inocentes; la infidelidad, la prostitución,

el “jineterismo”, los actos de traición, etc.

5.3.4 Crisis por desmembramiento

Aquí, acontecimientos que constituyen una pérdida o un desgajamiento conmocionan

la familia, que no puede atribuirlos al resultado de la evolución normal: muerte prematura

de hijos o nietos, accidental o por enfermedad; divorcio, separación del hogar o de los

hijos, abandono del país, hospitalización, fugas del hogar, etc.

5.4 CRISIS POR PROBLEMAS EXTERNOS A LA FAMILIA PERO QUE

REPERCUTEN SOBRE ELLA (CRISIS DE SITUACIÓN)

Muchos son los eventos, inesperados o no, que repercuten indirectamente en la familia,

llevándola a una situación crítica. Es el caso de situaciones económicas, políticas y

sociales que la golpean con fuerza. El despido laboral, el fracaso académico, los conflictos

bélicos, la emigración, el servicio militar, la salida a misiones prolongadas en el extranjero,

las secuelas de desastres naturales, los problemas graves de vivienda son −entre otros−

fuentes de tensión, desmembramiento o desorganización de la familia debido a causas

extrahogareñas.
 Como es de esperar, estas crisis familiares, al igual que las anteriores, por el alto nivel

de estrés que implican, son factores de riesgo para el desencadenamiento de los ya

mencionados trastornos por claudicación ante el estrés en cualesquiera de los integrantes

del núcleo, así como para la aparición de disfunciones familiares, mal llamadas

“patologías” familiares, las cuales estudiaremos en próximos epígrafes.

5.5. AGRESIÓN Y RESPUESTA EN EL SENO FAMILIAR

Del estudio de estas crisis se colige que, ante factores internos o externos provocadores

de tensión que operan eventualmente a manera de noxas, la familia responde según sus

necesidades e intereses, poniendo en juego recursos biológicos, psicológicos y sociales a

partir de la interacción de sus miembros, afectados por ello. Pero, como en todo grupo,

hemos de considerar no sólo las respuestas individuales de sus componentes sino, también,

las respuestas colectivas que son algo más que la sumatoria de la conducta de sus partes.

El grupo familiar sometido a tensión acude a comportamientos que le son propios,

empleando mecanismos de afrontamiento y de defensa en situación de crisis que el

terapeuta ha de tomar en cuenta. Al igual que un yo, hay un nosotros familiar del que cada

sujeto porta una imagen y con la cual opera en su contacto con el mundo. El

condicionamiento en la autoimagen o conciencia histórica del yo, de ese nosotros al cual

nuestros sentimientos de pertenencia nos han identificado, nos permite actuar con

pertinencia, cooperación y sentido de unicidad en todo aquello que compete a ese nosotros

a lo largo de nuestra vida, por tantos sentimientos e intereses compartidos y satisfechos en

común. Esa imagen ideal opera como entidad funcional en nuestras mentes, a manera de

construcción psíquica cimentada en la experiencia común, la necesidad común y la

respuesta común en el seno del hogar, durante buena parte del desarrollo personal. Tal

construcción mental, derivada en sujeto colectivo, al ser compartida en su esencia por los

distintos miembros de la familia, conforma una estructura operacional que no solamente

identifica sino que tiende a unificar la percepción de los acontecimientos que les

conciernen, y su respuesta ante ellos, en una óptica y un comportamiento propios del grupo

familiar, que trasciende lo estrictamente personal.

Las "agresiones" o "amenazas" −según el caso− que afectan al sujeto familiar,

condicionan al enfrentamiento a ellas en correspondencia con las necesidades tanto

individuales como colectivas. Esta dialéctica de lo individual y lo grupal en la respuesta

familiar requiere todavía, a mi juicio, de mucho estudio y profundización, por ser fuente

tanto de eventuales conocimientos nuevos como de potenciales contradicciones. Otra vez

se pone a punto, aquí, el problema de las dimensiones o planos en que se mueven los

organizadores del funcionamiento familiar: el plano de lo grupal no excluye −sino que

implica− el plano de lo individual, tanto en la amenaza como en la respuesta.

Al referirnos a los mecanismos de afrontamiento familiar, podemos señalar lo siguiente:

el grupo, en definitiva integrado por personas, utiliza a través de ellas muchos de los

mecanismos de afrontamiento y defensa personales que hubimos de describir, lo que, por

procesos de inducción y presión grupales, así como por los mecanismos de identificación

resultantes de la experiencia y vínculos emocionales comunes, aparecen, con sus matices,

en varios miembros del núcleo simultáneamente, conformando tendencias en el

comportamiento que devienen constructos característicos para esa familia.

Del mismo modo, procesos grupales específicos como las triangulaciones,

transferencias, apareamientos o alianzas, fenómenos de lucha y fuga, temores a la pérdida

o al ataque; recursos como el surgimiento del chivo expiatorio y de emergentes de distinto

tipo que vienen a dar sentido a una situación; el desplazamiento intragrupo, la

universalización, la validación consensual, la interacción y conciencia de interacción, la

cooperación, el sentido de pertenencia, el modelado, la presión conductual, el

reforzamiento grupal, las reacciones físicas; el establecimiento de subgrupos y territorios,

la ionización o polarización, la maximización y minimización, la monopolización, ,

derivación, evasión, comprobación de la realidad; el establecimiento de rituales y reglas

son, junto a los clásicos mecanismos de defensa individuales (proyección, distorsión,

inatención selectiva, negación, represión, resistencia, etc.) formas de enfrentamiento que se

utilizan con frecuencia por el grupo familiar con variables resultados, particularmente en

situaciones críticas.

El apoyo mutuo, el altruismo, la generosidad, la solidaridad, la identificación, la

cooperación, la presión emocional, son recursos muy positivos, habituales en un ambiente

de salud familiar. Ellos constituyen ejemplos de mecanismos de respuesta, propios de

familias en las que se cumplen satisfactoriamente sus funciones, y se favorece la

adaptación de sus miembros a la vida en comunidad.

5.6 SALUD FAMILIAR

El grupo asesor metodológico para los estudios de familia en el Ministerio de Salud

Pública de Cuba elaboró una definición de salud familiar para el “Manual de

Intervención en Salud Familiar,” que hace referencia al resultado de la interrelación

dinámica del funcionamiento de la familia, las condiciones materiales de vida familiar y

la salud de sus integrantes. (Louro, 2004).

Se considera saludable una familia cuando está presente en forma suficiente la salud

de sus integrantes, tanto en sus aspectos físicos como mentales y sociales, con adecuada

integración de sus componentes estructurales, funcionales, psicodinámicos, semántico-

comunicacionales y ecológicos -entre ellos y con el ambiente natural y comunitario. No

se trata de una simple sumatoria de aspectos, sino la resultante compleja de la adecuada

integración familia-ambiente natural y social, posible en la medida en que la familia

cumpla con las funciones y satisfaga las necesidades de sus integrantes que el devenir
histórico social y cultural le tiene encomendadas, siempre que no exista un daño

corporal o mental significativo y estable en alguno o varios de sus miembros que, por el

carácter severo de su sintomatología, perturbe habitualmente el buen funcionamiento

familiar. La familia no es un cuerpo biológico, sino una organización social integrada

por seres biológicos que, a un tiempo y, sobre todo, son seres sociales con una

interacción psicológica entre ellos que les enmarca como integrantes de una institución

social sustentada en vínculos espirituales y afectivos que la hacen única y fundamental

para la persona y la colectividad. No puede desvincularse lo biológico de lo psicológico,

lo social y lo cultural en ella ni, por tanto, del concepto integrador de salud familiar que

sustenta nuestro modelo de Medicina Familiar.

Cuando hablamos de salud mental de la familia no la desvinculamos sino que la

consideramos la dimensión de ese concepto de salud integral que tiene que ver con su

vida espiritual, sus afectos, valores, motivaciones y patrones de comportamiento e

interrelación, su estilo y modo de vida, la forma saludable o no en que maneja sus

intercambios y conducta para promover y cuidar de la salud mental de sus integrantes

(Arés, 2004).

Por el valor primordial que damos al papel de la familia en el proceso de producción

social de la salud mental de las personas, es que afirmamos que, sin considerar a la

familia como un sistema con el cual interactuar como unidad para abordar la

problemática de salud y no como mera suma de individualidades, sin un abordaje con

enfoque familiar de los programas de la salud mental, estos no pudieran alcanzar el

éxito e impacto al que aspiramos. Trabajar la funcionalidad familiar, por ejemplo, es

fomentar salud y prevenir trastornos emocionales, del aprendizaje, de la personalidad y

del comportamiento, es prevenir adicciones, violencia y suicidio, es combatir los

trastornos neuróticos y disminuir el impacto de muchas psicosis y enfermedades

mentales de larga evolución, es dar atención psicológica y psiquiátrica de calidad y

ponernos en el camino correcto de la rehabilitación psicosocial.

La salud mental familiar presupone:

• Integridad biológica y ausencia de síntomas significativos y permanentes.

• Un estilo de vida saludable.

• Sentimientos de bienestar y sana expresión de las necesidades y de los afectos.

• Adaptación social, laboral y escolar de sus miembros.

• Buena comunicación y adecuadas relaciones humanas intra y extrafamiliares.

• Lenguaje semánticamente bien elaborado.

• Madurez emocional acorde a la edad de cada cual.

• Proyección social y al desarrollo por parte del grupo.

• Capacidad de autonomía e involucración.

• Poder de recuperación y receptividad para la ayuda externa.

• Habilidad para desenvolverse satisfactoriamente en situación de crisis.

Como puede apreciarse, tales elementos constituyen una situación ideal. Siendo la

salud un estado vital de equilibrio inestable entre sus componentes con un resultado

funcional satisfactorio, como tal lleva en sí contradicciones y pocas veces podemos hallar

presentes, juntos, todos los aspectos aludidos y, mucho menos, por todo el tiempo. Pero

como estado contradictorio al fin, prevalecerá la salud cuando se logra mantener un estado

esencial, dinámico, de integridad biológica, psicológica y social, que permita a la familia

una adecuada adaptación y la satisfacción de sus necesidades en un grado suficiente.

5.7 FACTORES CAUSANTES DE PROBLEMAS DE SALUD FAMILIAR

Nuestros médicos de familia suelen considerar cuatro grupos:

• Factores hereditarios y prenatales (genéticos, concepcionales, intrauterinos).

• Factores dependientes de la interacción con el macromedio natural o sociocultural

(ambiente ecológico, aparato social).

• Factores dependientes de la interacción de sus integrantes con el micromedio familiar y

su entorno inmediato, en sus aspectos biológicos, psicológicos y sociales (conflictos

familiares, enfermedades infecto-contagiosas, crisis situacionales, etc.).

• Repercusión sobre el subsistema familiar de una afección relevante de alguno de sus

miembros.

Se consideran factores de riesgo psicológico familiar los siguientes:

− Hogares inconsistentes. Los patrones de conducta, reglas y formas de control son

contradictorios, inestables. Unas veces se gratifica una manera de proceder y otras se

reprende por similar conducta. No hay la debida cohesión e involucración por parte de sus

integrantes; la comunicación y la relación resultan deficientes.

− Hogares ambiguos. Aquí nadie sabe a qué atenerse. Las reglas son imprecisas,

indefinidas, no hay control. Los sentimientos son ambivalentes y nunca quedan bien

identificados. Falta el apoyo mutuo y se teme siempre a la reacción de los demás, por ser

estas impredecibles.

− Hogares dependientes. En esta familia se depende de otras. Las reglas y el control se

imponen desde fuera, habitualmente a partir de unos abuelos posesivos y manipuladores y

unos padres dependientes y débiles, que suelen sobreproteger a su vez. Clima de

inseguridad e indecisión. Temores a la vida. Gran meiopragia en situaciones de crisis.

− Hogares rotos. Divorcio o abandono que dejan el hogar en crisis permanente. Falta

el equilibrio necesario, el clima de afecto y de armonía mínimos, y un grado coherente de

autoridad. Pueden existir presiones para tomar partido así como fricciones internas,

triangulaciones o violencia entre coaliciones. Las reglas se modifican, los estereotipos se

vulneran. Se pierde el control o este se vuelve caótico, o excesivamente rígido, al asumir

muchas veces el control figuras sustitutas.

− Hogares con un progenitor ausente, física o emocionalmente. Aquí, las funciones de

maternaje y paternaje pueden alterarse o estar ausentes en momentos en que son

necesarias. Puede perderse el control o este hacerse disfuncional. La sobrecarga de ciertos

roles y la carencia afectiva de la figura parental ausente puede tener consecuencias

negativas. Los casos de madres solteras e hijos huérfanos o no reconocidos constituyen

problemáticas particulares de esta modalidad.

− Hogares violentos (sísmicos). En ellos la agresión es la regla y el caos la forma de

control, cuando no el exceso de autoridad y rigidez. Amenazas, discusiones, peleas y

reconciliaciones forman parte del ambiente cotidiano. El estrés, el alcoholismo y las

enfermedades mentales son frecuentes en este medio, caldo de cultivo para el suicidio, el

delito, los trastornos de la conducta y otros desórdenes de la personalidad.

− Hogares adoptivos. Aunque es habitual el amor e incluso, la sobreprotección, cuando

el adoptado conoce que sus figuras parentales no son sus padres verdaderos, si esto no ha

sido adecuadamente manejado, puede ser fuente de perturbaciones en la familia. De ahí

que núcleos con estos problemas requieran una orientación y atención especiales.

− Hogares sobreprotectores. Aun cuando es preferible al rechazo, la sobreprotección

es dañina al desarrollo de la autonomía y la maduración emocional, dando lugar muchas

veces a personalidades dependientes, no asertivas, y al desarrollo de fobias.

Para Cristóbal Martínez (2001) son factores de riesgo familiar:

• Abandono de los cuidados físicos del niño.

• Patrones de conducta inadecuados.

• Maltrato físico y psicológico del niño.

• Conductas antisociales.
• Relaciones interpersonales inadecuadas.

• Familiares con enfermedades psiquiátricas.

• Conducta suicida.

• Alcoholismo y drogadicción.

• Condiciones inadecuadas de vivienda y bajo nivel de vida.

• Higiene deficiente.

• Permeabilidad sociofamiliar inadecuada.

• Cohesividad extrema o muy baja.

• Dificultades en la adaptibilidad.

• Poca "fuerza familiar".

• Migración.

• Bajo nivel cultural.

5.8 VEINTICINCO FUENTES DE TENSIÓN FAMILIAR

Aunque sabemos que son numerosas las causas de estrés y crisis familiares, muchas de

las cuales mencionamos al describir las crisis, resumimos aquí −sin un orden de

frecuencia− las 25 principales que hemos encontrado en la literatura refrendadas por

algún tipo de investigación.

• Muerte de un familiar o amistad allegada.

• Divorcio o separación de la pareja.

• Dificultades sexuales y conyugales.

• Dificultades en la comunicación familiar.

• Separación temporal de cónyuges o familiares significativos.

• Problemas con los suegros y la familia política.

• Relaciones extramatrimoniales.

• Enfermedades graves o crónicas.

• Llegada de un nuevo miembro o "agregado" al hogar.

• Violencia, droga y alcohol.

• Problemas económicos.

• Abandono del hogar por uno de sus miembros.

• Conflictos laborales, desempleo y adicción al trabajo.

• Problemas de vivienda.

• Problemas con la justicia.

• Agresión al honor, deshonra.

• Embarazo en la adolescencia o no deseado.

• Cambio de lugar de residencia.

• Déficit de actividades sociales y recreativas.

• Transgresión de los hábitos de sueño y alimentación.

• Conflictos políticos e ideológicos.

• Migración y desastres naturales y sociales.

• Dificultades educacionales en los hijos.

• Pérdida de status social.

• Problemas de transporte y lejanía.

 CAPÍTULO 6

FUNCIONALIDAD Y TRASTORNO FAMILIAR

6.1 EFECTIVIDAD FUNCIONAL DE LA FAMILIA: FUNCIONALIDAD Y

DISFUNCIONALIDAD

Se entiende por funcionalidad la efectividad con que se desenvuelve la conducta de los

miembros de una familia para cumplir las funciones básicas de ésta y satisfacer las

necesidades individuales y colectivas dependientes de ello. Una familia puede ser

funcional o disfuncional de acuerdo con el modo adecuado o inadecuado en que satisfaga

las necesidades de sus integrantes y haga posible o entorpezca de modo significativo el

bienestar y el ajuste emocional y social dentro de ella.

6.2 REQUISITOS PARA LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR

Para que una familia sea funcional, además de poseer una estructura que pueda hacerlo

factible, se deben cumplir en grado suficiente las premisas siguientes:

• Que se satisfagan a un nivel aceptable las necesidades esenciales de sus miembros en

lo que de ella dependa.

• Que la familia desarrolle adecuadamente sus funciones.

• Que se compatibilicen los intereses básicos de sus integrantes en forma justa y se actúe

de acuerdo con el rol de cada cual.

• Que el lenguaje racional y el emocional dentro de ella fluyan sin grandes

contradicciones y que la comunicación en su seno sea clara, directa, adecuada,

oportuna y sincera (comunicación funcional), con formas semánticas bien elaboradas.

• Que se facilite la expresión de las emociones y los sentimientos y se respete el status,

autoridad y jerarquía legítimas de cada cual.

• Que exista armonía en función de la consecución de las metas y que estas sean

adecuadas y accesibles.

• Que haya cooperación y mecanismos asertivos de afrontamiento, predominantemente

cognoscitivos e instrumentales, ante situaciones críticas.

• Que exista respeto mutuo y se promuevan la autonomía y la espontaneidad.

• Que las formas de control existan y sean adecuadas y las reglas familiares no

constriñan la individualidad y la autonomía.

• Que se estimulen las relaciones humanas, el desarrollo personal y la creatividad.

• Que se favorezcan vínculos constructivos y armónicos con su medio ambiente natural

y sociocultural.

6.3 DISFUNCIONALIDAD FAMILIAR Y ENFERMEDAD

Se ha querido identificar la disfuncionalidad con la "enfermedad" de la familia. Esto es

incorrecto. La enfermedad interesa de algún modo el nivel biológico y, en la

disfuncionalidad hay evidente desajuste en lo social, suele existir −casi seguro−

sufrimiento psicológico a través de la expresión de múltiples emociones, sentimientos y

conductas negativas, pero puede no estar presente la afección neurofisiológica, la

claudicación somática ante la disfunción y, entonces, no haber enfermedad. Esta, como

sabemos, es una categoría perteneciente al campo de las ciencias biológicas y no de las

ciencias sociales y entraña algún tipo de compromiso corporal. Equipararlas es un

reduccionismo sociogenetista que debemos evitar. Lo que no quita la altísima frecuencia

con que, como factor de riesgo, terreno, elemento causal o desencadenante, coinciden en el

tiempo y el espacio la disfuncionalidad y los trastornos psiquiátricos en la familia.

Puede decirse que −estadísticamente hablando− existe una correlación altamente

significativa entre disfuncionalidad familiar y enfermedad en sus miembros, por lo que

numerosos autores han pretendido establecer vínculos etiológicos entre modalidades de

aquella y determinados trastornos psíquicos (Dumbar,1954). Es más, han sido descritas

"patologías familiares" (familias esquizofrénicas, obsesivas, psicopáticas, neuróticas, etc.)

cual si se tratase de familias enfermas y la enfermedad fuese la propia disfuncionalidad que

pudiera motivarla, llevando el posible trastorno de uno o más sujetos dentro de ella -y la

atmósfera que se crea o que la posibilita- a la categoría de una enfermedad de toda la

familia. Sin llegar a estos extremos y tomando en consideración lo que señalábamos al

estudiar las actitudes familiares y los rasgos del carácter (ver 4.5) debemos tener presente

que afecciones como los trastornos neuróticos, de la personalidad y de la conducta, por

citar sólo algunas, poseen una larga bibliografía en apoyo del papel de las relaciones

familiares durante la infancia entre sus factores etiológicos.

6.4 FUNCIONALIDAD DE LOS ROLES PARENTALES Y TENDENCIAS AL

DESARROLLO EN LA PERSONALIDAD

En nuestra cultura occidental, judeocristiana, ambos padres desempeñan un papel

fundamental en el desarrollo de la personalidad de sus hijos. A lo largo de los siglos la

tradición fue sedimentando funciones propias del rol de madre y otras correspondientes al

papel paterno. Algunas de ellas altamente relacionadas con la condición biológica

femenina o masculina, como la lactancia materna o el ejercicio de la fuerza física para el

trabajo o la defensa del grupo familiar, son comunes a todas las sociedades humanas.

Otras, que de hecho han variado a lo largo de las épocas y las diferentes culturas, en una

familia patriarcal, monogámica y matrilineal como la nuestra, donde por muchos siglos el

machismo ha devenido regla básica de la conducta, las funciones del hombre y la mujer en

el hogar fueron esquematizadas del modo siguiente: la mujer, para la casa, la obediencia y

la fidelidad al marido y el cuidado de los hijos, prodigadora de afectos y ternura; el

hombre, de la calle, representante de la autoridad, la defensa y el sustento del hogar,

verdadero dueño y señor del feudo familiar y al cual le han estado permitidas licencias con
la fidelidad y no se le han exigido muchas expresiones de afecto, pues se le consideraron

como impropios los rasgos de ternura.

Los propios cónyuges exigían del otro la satisfacción de estas expectativas. Cuando

tales reglas eran vulneradas, solían operarse desajustes: un hombre tierno y dulce,

"cazuelero"; o una mujer "de la calle", enérgica y sexualmente libre eran, de seguro,

estigmatizados.

Los tiempos modernos, con una progresiva tendencia a la igualdad social y sexual de la

mujer, su incorporación al trabajo y a la vida económica independiente, la nuclearización

de la familia y la consolidación de las aspiraciones democráticas de la mayoría de las

personas, han traído consigo cambios en la atmósfera, distribución de roles y status de las

figuras paterna y materna en el hogar. Cambios que aún no se han consolidado, relaciones

que todavía son contradictorias, conceptos que distan de haber cristalizado y ser asumidos

naturalmente por todos.

En la relación que estudiábamos entre los cambios macrosociales y aquellos

microsociales de tipo familiar que han de preparar al hombre y la mujer de la presente y las

futuras generaciones para asimilar dichos cambios, estamos aún en etapa de crisis en los

valores, las reglas y las conductas humanas: la salud personal y la estabilidad familiar

pagan su tributo por ello. Por ésta, entre otras causas, los tiempos que vivimos se

acompañan de un alza en los índices de divorcialidad (Díaz Tenorio et al, 2001) y de una

toma de conciencia acerca de la importancia de estos aspectos y relaciones, tanto en el

campo de la Psicología y de la Psiquiatría como en los de la Medicina, la Sociología, las

Ciencias Jurídicas y otras ramas de las Ciencias Sociales.

En lo que a los roles materno y paterno concierne, la contemporaneidad permite

aseverar lo siguiente: los médicos, psicólogos y otros profesionales de la salud tenemos

que trabajar con personas y familias reales. Nuestros sentimientos, convicciones y

aspiraciones personales no nos deben hacer obviar que las familias y personas que

atendemos operan con sus propios valores, que no siempre son los nuestros; las tradiciones

culturales que portan, de un lado, y los cambios sociales que reflejan, por otro, actúan

contradictoriamente en ellos −como en nosotros− de un modo muy singular, que debemos

tomar en cuenta.

Por otra parte, la vida y la ciencia han demostrado que los roles materno y paterno son

necesarios a los hijos, independientemente de las personas que los desempeñen. Si falta la

madre biológica, una abuela o una figura femenina sustituta puede suplirla eficientemente,

si pone en ello amor y aceptación. De faltar el padre, otro hombre de la familia o un nuevo

esposo pueden cubrir ese rol. Es más, por ejemplo, de faltar la figura masculina, la propia

madre de un hijo varón puede asumir el rol paterno adecuadamente si sabe desdoblarse y

asumir las actitudes y conductas necesarias a ambos papeles, dando a un tiempo ternura y

disciplina, amor y autoridad, protección y estímulo, en medida suficiente para el modelado

de actitudes viriles, enseñándolo a defenderse, a interesarse por el deporte de acción, los

juegos de varón, las preferencias propias de su sexo de acuerdo con su medio cultural. Lo

mismo es aplicable en el caso de un padre que tiene que criar solo a una hembra.

A tono con ello, se han descrito como funciones de maternaje y paternaje,

respectivamente, a las mejores cualidades que, para la educación de los hijos y la

funcionalidad familiar, han aportado los roles tradicionales de madre y padre en nuestra

cultura. No importa demasiado quién los transmita si están presentes en grado suficiente en

el ambiente familiar. De ahí que, con este concepto, padre y madre pueden ejercer a un

tiempo y en variable proporción las funciones de maternaje y paternaje de sus hijos.

En la familia nuclear democrática contemporánea, en la que ambos cónyuges trabajan,

contribuyen económicamente al hogar y están incorporados activamente a la vida social,

ello no solo es posible sino que es, además, conveniente a su funcionalidad −porque
permite enriquecer la vida de ambos sin conflictos de intereses, abriendo a la mujer

posibilidades para su plena realización y, al hombre, acceso a la ternura y al disfrute de la

intimidad con sus hijos y del compañerismo con su esposa− al tiempo que, con ello, dan el

ejemplo y preparan a las nuevas generaciones para una sociedad sin discriminación de la

mujer, más equitativa y justa, donde los hijos, a su vez, podrán ejercer su futuro rol de

padres a partir de modelos más apropiados.

Hecha esta salvedad, que nos aleja de cualquier prejuicio o concepción discriminatoria,

diremos que han sido asignados por nuestra cultura a las funciones de maternaje y

paternaje los siguientes aspectos, necesarios a la funcionalidad familiar: (Macías, 1978-89)

Funciones de maternaje Funciones de paternaje

• Nutrición • Estímulo

• Seguridad afectiva • Orientación

• Relación-vinculación • Seguridad física, defensa

• Aceptación-pertenencia • Actividad racional

• Identificación sexual femenina • Identificación sexual masculina

• Sistema de afectos • Establecimiento de normas y límites

• Recuperación • Marco de referencia y responsabilidad

Ambas funciones

• Emancipación • Identidad-individualidad

• Sistema de valores • Sentido, significado y trascendencia

• Enculturación • Lenguaje y comunicación

• Reproducción • Prestigio

Cuando se satisfacen ambos tipos de funciones, podemos decir que estamos en

presencia de maternaje y paternaje positivos, lo que constituye un condicionante de primer

orden para el establecimiento de tendencias favorables al desarrollo productivo de la

personalidad de los hijos. Por el contrario, cuando las necesidades de maternaje y paternaje

no son satisfechas a nivel suficiente, se favorecen tendencias negativas al desarrollo

integral de la personalidad, las cuales pueden expresarse como retardo, como distorsión o

desviación e, incluso, como detención de dicho desarrollo.

En forma esquemática podemos decir, con Macías, que tanto el maternaje como el

paternaje pueden resultar inadecuados por defecto o por exceso. Así, un exceso de

autoridad es tan dañino como la falta de autoridad en el hogar; la sobreprotección lo es

también, al igual que lo constituye el abandono. De este modo, expondremos con él, en la

figura 6.1, una correlación que, por supuesto, representa una orientación o tendencia, por

lo que nunca debemos interpretarla en forma mecánica, ni como relación lineal.

6.5 TENDENCIAS A LA DESVIACIÓN DEL DESARROLLO DE LA

PERSONALIDAD Y AMBIENTE FAMILIAR

No solamente la perturbación en las funciones de maternaje y paternaje influyen

negativamente en la estructura y fortaleza de la personalidad en proceso de formación y en

la salud mental de los hijos. Cuando estudiamos el papel de los organizadores del

funcionamiento familiar, pudimos fácilmente inferir el carácter multicausal de los factores

que intervienen en el proceso de formación de la personalidad, en salud y enfermedad. No

obstante, se han acumulado pruebas suficientes acerca de la relación entre la funcionalidad

hogareña, la historia familiar, las actitudes de los padres y la aparición de diversos

trastornos psiquiátricos.

Nos referimos también a que, incluso, se ha pretendido diagnosticar enfermedades

familiares, vinculándolas con determinados síntomas grupales y con características de la

familia y de las actitudes y roles que le resultarían típicos: familias depresivas, histéricas,

hipocondríacas, paranoides, agresivas, sadomasoquistas han sido descritas, más por

construcción mental de sus autores que sustentadas en métodos apropiados de

investigación. Sí aceptamos la existencia de configuraciones actitudinales familiares más

o menos características, que se repiten en la clínica asociadas con determinado tipo de

problemas y trastornos, como es el caso de las familias con actitudes sobreprotectoras, las

familias excesivamente emotivas, las aquejadas de violencia, entre otras.

Superficialmente pudiera parecer lo mismo, pero no lo es. Una cosa es que una

configuración relacional, a la que pueda dársele un nombre, si se quiere, tienda a favorecer

un trastorno, y otra muy distinta es que esa configuración sea en sí misma una enfermedad,

o que se identifique como requisito sine qua non para dicha enfermedad, confiriéndole un

carácter de relación lineal causa-efecto a tal tipo de vínculo, lo que está muy lejos de ser

así o haber sido demostrado.

 Me interesa profundizar en los nexos que han sido establecidos entre las relaciones

familiares y las desviaciones de la personalidad, así como el papel de los conflictos

asociados con traumas infantiles en los trastornos neuróticos y otras entidades

psiquiátricas. No voy a abundar en los estudios freudianos sobre relaciones objetales,

complejo de Edipo y demás construcciones psicoanalíticas. Son demasiado conocidos sus

postulados y es muy abundante la bibliografía al respecto. Aunque mantengo una posición

crítica sobre muchos aspectos de la teoría freudiana, reconozco sus aportes trascendentes a

la Psiquiatría y la Psicoterapia. Su creación del método psicoanalítico, su reivindicación de

la sexualidad y la actividad psíquica inconsciente para la Medicina y la Psicología, su

formulación de la importancia de la relación padres-hijos en el trasfondo de la perturbación

psicopatológica del neurótico, bastan por sí solos para ubicarle como la más alta figura de

la Psiquiatría hasta el presente.

Discrepo del complejo de Edipo y de la teoría de la sexualidad infantil tal cual los

aprecia el Psicoanálisis. Tampoco acepto las instancias del aparato psíquico como

estructuras antropomórficas que juegan con el destino individual obviando, de hecho, la

responsabilidad personal, la esencia social del hombre y el papel de la conciencia como

reflejo indirecto de la realidad social y rector supremo de la conducta, en consonancia con

las necesidades, intereses y motivos que cada sujeto, bajo su égida, se afana por satisfacer.

Pero quiero dejar claro ante muchos de sus detractores que niegan dogmáticamente, de

plano, todo cuanto esté relacionado con el Psicoanálisis, que sí es importante la actividad

psíquica inconsciente, que su ontogenia se remonta a la temprana infancia, y que los

patrones, hábitos, actitudes, motivaciones y sentimientos inculcados por los padres,

mantienen un nivel de actividad a lo largo de la vida de todo ser humano, influyendo en su

conducta, sin que necesariamente se tenga conciencia de ello.

 La internalización de la influencia orientadora de los padres, positiva o negativa,

deviene organizador psicológico de primer orden para el comportamiento humano. Y sobre

la importancia de la sexualidad en la vida de cualquier persona, ¿alguien se atreve a

negarlo? Una relación simbiótica con un progenitor se puede erotizar y allí tendremos

actuando algo muy parecido a un Complejo de Edipo. ¡No nos asustemos por eso!

Como podemos reprimir, según Horney (1937), sentimientos de hostilidad hacia

figuras parentales por su conducta hacia nosotros, provocando angustia si algo viene a

reactivar ese conflicto, o la culpa por ello puede deprimirnos. Asimismo unos padres

absorbentes y tiránicos pueden devaluar nuestra autoestima y cristalizar en nosotros

sentimientos de inferioridad, cual propusiera Alfred Adler (1959), con las formaciones

reactivas y afanes de poder que este importante autor analizara en su época. O un

adolescente ansioso de emancipación, con unos padres que, por no consentirlo, amenazan

con la represalia de retirar el afecto, puede ser llevado por éstos, con Fromm (1947), a

temer la libertad. O como expresa Sullivan (1959), una persona puede evitar el aceptar su

realidad si, por ella, cree perder la aprobación de sus padres.

En fin, no acepto marcos de referencia preconcebidos a los cuales se haya de adherir

dogmáticamente el terapeuta, ni tomo pragmáticamente de aquí y de allá según me

convenga, sin mediar el fundamento científico consecuente. Considero, con Politzer

(1929), que el drama concreto del paciente es la única fuente posible de la verdad, de su

verdad. Y me valgo de la cultura académica y universal (no sólo psicoterapéutica) para

tratar de orientarme junto con el paciente en la búsqueda de esa verdad (Bonnaffe, 1965),

que lo es sólo si sirve para él, porque se aviene a su realidad. Cada experiencia

psicoterapéutica es, entonces, un acto de investigación (Clavijo, 2006).

La cultura psicoanalítica en su más amplia acepción −la que incluye el análisis cultural,

el existencial, el de las relaciones interpersonales, entre otros− puede sernos útil en la

medida en que nos señala precedentes referenciales. No es que apliquemos la teoría de

Freud en un caso y en otro la de Sullivan o Reich. No es eso. Tomamos determinadas

observaciones -que no teorías- sobre eventuales vínculos causales de los señalados por un

autor cuando parecen afines a la experiencia concreta del caso que atendemos, trabajamos

con este la posibilidad de que guarden relación con la problemática en análisis, valorando

entonces el posible vínculo existente, a manera de hipótesis, la cual requiere de ser

comprobada en la práctica, reelaborando con el propio paciente la lectura de su dinámica

psicológica, válida solamente si mediante ella puede tomar nueva luz respecto a los

conflictos inconscientes que están operando en él. Pero que son científicamente

procedentes en la medida en que le sirven realmente para encontrar sentido y significado a

su problema, y si le dan coordenadas de impacto para el insight y la experiencia emocional

correctiva, necesarios al cambio. Cuando, por ejemplo, apoyados en las aportaciones

fenomenológicas de autores psicodinamistas o humanistas, una interpretación oportuna

permite la reorientación cognitiva, un cambio hacia el progreso de la terapia, dando otra

posibilidad de lectura a la narrativa del paciente, provocando la experiencia emocional

correctiva y la recuperación, podemos inferir que esta ha sido válida.

Pero no queremos aún profundizar en psicoterapia. Solamente quisimos ubicar los

aportes provenientes del amplio psicoanálisis en un contexto científico, de modo que

podamos asimilarlos sin fronteras dogmáticas o pragmatismo acrítico. No es lo mismo

aceptar una teoría que aceptar una contribución legítima de los defensores de esa teoría.

Negar, dialécticamente hablando, es tomar lo bueno de una etapa superada, desechando lo

caduco; aprehender todo lo positivo que podamos del pasado, abriéndolo a una nueva

lectura, enriquecida con los logros y los nuevos enfoques que el desarrollo incesante de la

ciencia va trayendo consigo.

 Quiero, antes de concluir el tema, referirme a los hallazgos de diversos autores acerca

de las consecuencias que ciertas actitudes paternas y atmósferas del hogar pueden tener,

propiciando la aparición, en etapas posteriores, de algún tipo de trastorno mental.

Conocidos son los intentos de los teóricos de la comunicación, sobre todo en los

Estados Unidos de Norteamérica, a partir de Gregory Bateson (1976), Don Jackson (1968)

y Jay Haley (1969), de establecer una relación entre la esquizofrenia y las pautas de

transacción familiar, desarrollando la hipótesis de la doble comunicación contradictoria

mediante la cual la familia impone o moldea las formas peculiares de comunicar el

esquizofrénico, al que pone continuamente en situaciones paradójicas.

No se interesaron mucho estos autores paradigmáticos por los aspectos genéticos,

bioquímicos y neurodinámicos presentes en la esquizofrenia. Pero lo cierto es que sus

reportes abrieron las puertas a nuevas formas de psicoterapia −no sólo en la esquizofrenia−

y, a su vez, sea por las razones que fueren, el estudio del vínculo madre-hijo en esta

entidad trajo luz sobre la ambivalencia implícita en él y acerca de la importancia de atender

a la familia del esquizofrénico como una posible unidad disfuncional, con patrones

paradojales y pautas de circularidad que no han podido ser negados.

Por otra parte, se han relacionado actitudes de marcada sobreprotección en el hogar con

el desarrollo de personalidades pasivo-dependientes y con los trastornos de personalidad

histéricos. Los terapeutas sexuales han encontrado en la anamnesis de la disfunción sexual

eréctil y en la anorgasmia femenina, tanto sobreprotección como ambiente de puritanismo

y rigidez en el hogar. Se reporta con insistencia el rechazo paterno y la seducción materna

en la homosexualidad masculina; el rechazo materno y una excesiva identificación o una

relación competitiva con el padre y hermanos mayores en la homosexualidad de la mujer.

Las actitudes de rechazo parental y el ambiente de frialdad afectiva son frecuentes en la

depresión, como también en los trastornos de la conducta de la niñez y la adolescencia.

Personalidades limítrofes y desarrollos psicóticos han sido comunicados con esta misma

relación. Madres sobre-ansiosas favorecen trastornos en los hábitos alimentarios y en las

funciones digestivas de sus hijos, propensos a los estados de ansiedad. La ausencia física o

emocional de uno de los padres, el divorcio y la presencia de un padrastro o madrastra

inadecuados son condicionantes probados de ciertas desviaciones neuróticas de la

personalidad en muchas personas. La deprivación de afectos y estímulos se considera

entre los antecedentes de la psicosis infantil; también la personalidad antisocial y otros

trastornos psicopáticos han sido relacionados con esta deprivación. La inconsistencia, así

como la autoridad dividida entre los progenitores parecen ser factores de neurotización.

Ya vimos cuánto deben algunos obsesivos a la compulsividad, el perfeccionismo y el

hipercriticismo reinantes en su hogar.

Interminable pudiera ser la relación si me atengo a lo leído y escuchado a lo largo de

mi vida profesional. Por mi parte, he podido observar una y otra vez en la actividad

psicoterapéutica algunos de estos nexos. Tanto, que de una práctica individual y grupal

pasé progresivamente a una praxis psicoterapéutica familiar: la familia, de un modo u otro,

suele estar involucrada en las condicionantes y/o las consecuencias de los trastornos

psíquicos. Trabajando con ella todo se ve más claro y podemos intervenir técnicamente, en

forma directa, en esta relación, influyendo con ello en el sistema, procurando actuar sobre

las actitudes inadecuadas presentes y sobre la interacción enfermiza entre los protagonistas

del drama, así como respecto a los organizadores de diverso tipo que, operando en el

escenario familiar, intervienen en su funcionalidad. Esto facilita la satisfacción de las

necesidades individuales y colectivas amenazadas, que ya vimos cuánto tienen que ver con

los mecanismos del estrés y con la aparición de los síntomas neuróticos.

6.6 DESAJUSTES EN LAS FUNCIONES FAMILIARES

 Considerando la disfuncionalidad como la expresión de la perturbación de las

funciones que son inherentes a la familia como sistema, autores como Fleck han

acometido su estudio, tratando de precisar, en cada una de ellas, las situaciones y

comportamientos familiares que entorpecen el cumplimiento de dichas funciones.

(Freedman et al, 1982)

Funciones maritales. Las familias de un solo padre sin pareja sustituta suelen traer

consigo problemas, tanto en lo que compete a los hijos como en la estabilidad emocional o

sexual del progenitor que, además de garantizar paternaje y maternaje a su descendencia y

sentir sobre sus hombros el peso de responsabilidades que no puede compartir con el sexo

opuesto, no cuenta en su hogar con una fuente estable de placer sexual ni con el apoyo

emocional y material que compete a un cónyuge adecuado.

Así la viudez, el divorcio, el abandono, la paternidad fuera del matrimonio y el cada

vez más frecuente fenómeno de la madre soltera, pueden incidir en la funcionalidad

familiar con variable intensidad.

Los desajustes en la armonía sexual de la pareja, como importante fuente de frustración

y desajuste, repercuten más allá de la diada parental como causal de otras dificultades:

celos, irritabilidad, infidelidad, depresión, inseguridad, hostilidad proyectiva, violencia,

divorcio, conductas evasivas.

El problema de la pareja infértil, la falta de privacidad marital, la promiscuidad, el

colecho, los abusos sexuales en el seno del hogar, la homosexualidad en el cónyuge, las

enfermedades de transmisión sexual y la reciente problemática del SIDA en la pareja,

constituyen importantes aspectos que se deben tener en cuenta sobre este particular.

Funciones nutricias. El aporte nutricio debe verse como el abastecimiento de recursos

imprescindibles para el buen funcionamiento del hogar y sus integrantes, y también como

la entrega del afecto que requieren los distintos miembros de la familia; la negligencia, el
desinterés, el rechazo, el abandono y la falta de afecto constituyen transgresiones de estas

funciones. Las consecuencias que una madre ansiosa u obsesiva puede provocar en el

estado emocional o los hábitos de alimentación de un niño, como la sobrealimentación por

ansiedad o la anorexia por disconfort o rebeldía -que están en el background de la

obesidad, la anorexia nerviosa, la úlcera péptica, el colon irritable y otras disfunciones

digestivas- son ejemplos de sus efectos.

Por último, el recientemente considerado "síndrome del niño golpeado" viene a

representar una de las más dramáticas expresiones de una disfuncionalidad sustentada en

patrones de violencia y perturbaciones graves del afecto y la protección que caben a los

roles parentales. La miseria material y afectiva son agresiones a la función nutricia de la

familia que, desgraciadamente, siguen vigentes con demasiada fuerza en un mundo que,

paradójicamente, se abre al milenio con los ojos puestos en el desarrollo científico-técnico.

Funciones relacionales. Algunos autores, entre ellos Harry Stack Sullivan (1959),

Carl Rogers (1967), Béquart y Muldworf (1965) y Bustamante (1970), entre otros, han

puesto en claro el papel trascendente de las relaciones interpersonales en la conformación y

tratamiento de la personalidad. Y la más significativa de las relaciones interpersonales es la

que se desenvuelve en el seno del hogar, sobre todo en la infancia. El déficit de relaciones,

los vínculos paratáxicos, son ejemplo de noxas psicológicas que dejan un sello indeleble en

el individuo y la familia. Pero ello no es válido sólo para los hijos: la relación de pareja, la

armonía del hogar, las transacciones intergeneracionales siguen pautas de funcionalidad o

disfuncionalidad, dependiendo de la calidad de la relación que las sustenta.

Las diferentes escuelas de terapia familiar toman en cuenta, desde su ángulo, la

capacidad de relación familiar, y yo considero que las actitudes implícitas en una

interacción familiar perturbada constituyen elementos potencialmente disociantes, porque

no contribuyen a la satisfacción de las necesidades, al entendimiento ni a la solución de los

conflictos.

Funciones enculturizadoras (educativas). La buena educación es la base de una

personalidad equilibrada y de una convivencia adecuada. La deprivación cultural puede ser

causa de disfuncionalidad. La carencia de juegos, juguetes y espacios para jugar; el déficit

de estimulación física o intelectual; la ausencia de escolarización; lla educación inadecuada

en el hogar son elementos que conspiran contra la salud y el buen funcionamiento del

núcleo. Sus consecuencias se proyectan también hacia el exterior, entorpeciendo las

relaciones apropiadas de la familia y sus integrantes con la comunidad en que conviven.

Funciones comunicativas. Las comunicaciones aberrantes, defectuosas, confusas; las

dificultades en la socialización; la mala comunicación en la pareja o entre padres e hijos se

consideran problemas que afectan el clima familiar y pueden reflejarse en diversos

trastornos, como los neuróticos, los de conducta y personalidad y las disfunciones sexuales

de la pareja, todos los cuales aparecen ostensiblemente relacionados con ello.

Por otra parte, una particular configuración comunicativa como la aparición del

fenómeno del emergente, cabeza de turco o chivo emisario, confiere en un momento

determinado sentido a la situación familiar, como planteara Pichón-Rivière (1977). Las

familias que acuden en forma estereotipada a tal tipo de recursos, expresan con ello su

disfuncionalidad. La inadecuada estructuración neurolingüística en los modelos

comunicativos familiares, entorpece la funcionalidad comunicacional. Se habla entonces

de lenguaje familiar “semánticamente mal elaborado” (Bandler y Grinder, 1996).

Funciones emancipativas. Los grupos familiares que no preparan a sus miembros para

la independencia y la autonomía constriñen la individuación y la socialización de éstos, su

derecho a la libertad (Fromm). Relaciones simbióticas, vínculos “edípicos”, lazos de

dominación o dependencia, todos ellos expresan alteraciones de esta función. El período de

la adolescencia y los de selección de la profesión, elección de la pareja y abandono del

hogar de los padres para fundar hogar propio, son momentos críticos en que se pone a

prueba la funcionalidad familiar, en sus aspectos emancipatorios. Los padres deben

preparar a sus hijos para la independencia desde que nacen. Cuando no lo hacen, ello es

fuente segura de problemas. Las fugas del hogar son otra expresión de estas dificultades.

Funciones recuperativas. El término hogar procede de la presencia ancestral junto a la

hoguera del grupo familiar, protegiéndose del frío y compartiendo la intimidad, el sustento

y el reposo. Si la persona, tras los rigores de la lucha cotidiana por la vida, no tiene un sitio

para el descanso y para reponer fuerzas, en lo natural y en lo espiritual, muy pronto éstas se

agotarán y sobrevendrá la enfermedad y quién sabe si la muerte. El hogar es el lugar

idóneo para ello.

En el mundo moderno, más importante aún que la restitución de la energía física

perdida resulta el reencuentro con el afecto y la paz espiritual, el fortalecimiento moral que

la vida en familia hace posible, de ser ésta adecuada. Si no lo es y las personas en su seno

no encuentran solaz, comprensión, apoyo y solidaridad, las tensiones crecen, las relaciones

se hacen difíciles y se afectan considerablemente la estabilidad de la familia y el equilibrio

de sus integrantes, dentro y fuera del domicilio.

Funciones defensivas. Cuando los miembros de una familia no se protegen unos a

otros en la adversidad o ante las agresiones de todo tipo a que puede ser expuesto

cualquiera de sus miembros, si no se brindan los cuidados adecuados al enfermo y al

desvalido, si no se ayuda a que cada integrante pueda sortear las dificultades y alcanzar sus

principales objetivos vitales contando para ello con la solidaridad de sus parientes,

quedarán indefensos ante las eventuales agresiones del medio natural y social, con las

obvias consecuencias que de ello puede derivarse .

 Funciones económicas. El núcleo familiar es una unidad económica conformada por

un sistema organizado y estable de intercambios de especies y servicios materiales y

espirituales entre sus distintos componentes y con el medio exterior, constituyendo el

núcleo productivo y consumidor primario de cualquier sociedad. La propia ley estipula los

derechos al sustento y las obligaciones económicas entre padres e hijos, cónyuges y otros

familiares de acuerdo a los niveles de parentesco y al grado de validismo de los miembros

necesitados. Negar o escamotear sustento o amparo a niños o ancianos, a parientes

discapacitados, no aportar a los demás en proporción a las posibilidades y necesidades o

tender a un desbalance injustificado entre aportes y beneficios individuales, es propiciar

disfuncionalidad por conflictos de intereses, con la secuela de violencia, desajustes y

problemas afectivos y del comportamiento en el seno del hogar.

Vistos estos desajustes de las funciones familiares en su conjunto, podemos

comprender que, cuando están presentes, constituyen condicionantes de los desórdenes

psiquiátricos más diversos.

 CAPÍTULO 7

SALUD MENTAL FAMILIAR

7.1 SALUD MENTAL FAMILIAR. SUS ELEMENTOS

La salud mental familiar es una construcción que contempla los aspectos psicosociales

del concepto integral de salud aplicados a la familia. Su uso se justifica por ser la expresión

de un campo de intereses diferenciado en la atención de salud pública. Es resultado de la

interrelación dinámica del funcionamiento de la familia, las condiciones materiales de

vida familiar y la salud de sus integrantes (Louro, 2004), e integra, a mi criterio, los

elementos siguientes:

• Funcionalidad
− Integridad estructural
− Integridad funcional
− Integridad psicodinámica
− Integridad semántico-comunicacional
− Integridad económica
− Integridad ecológica

(Dentro de este último aspecto bien cabría contemplar los restantes elementos):

• Sentimientos de bienestar por parte de sus integrantes.

• Integridad biológica.

• Adaptación social

• Ausencia de trastornos significativos en sus miembros que alteren su dinámica

• Capacidad para enfrentar las crisis.

• Tendencias al desarrollo.

7.2 ESTRUCTURA FAMILIAR

 Consiste en los elementos, procesos, formas, mecanismos, características y vínculos

que la constituyen, sus productos y la organización que asume para cumplir sus objetivos y

funciones. Forman parte de ella tanto los integrantes como la red dinámica de relaciones

entre sus componentes, así estructurados para satisfacer las necesidades y ejercer los roles

que corresponde a todos y cada uno cumplir en la familia. Comprende, entre otros

aspectos:

• Composición, organización y características de la familia.

• Posición de cada cual en el sistema de relaciones y funciones
• Tipo de vínculos que los une.
• Roles que cada cual desempeña.
• Formas y procesos de comunicación.
• Formas y procesos de relación.
• Formas y procesos de control.
• Formas y procesos para la toma de decisión.
• Formas y procesos de entrenamiento y educación.
• Formas y procesos de emancipación.
• Formas y procesos de recuperación.
• Formas y procesos de refuerzo.
• Mecanismos de afrontamiento característicos.
• Mecanismos de defensa ante conflictos.
• Límites y campo familiar.
• Características psicológicas de sus miembros (costumbres, estilos de vida, sistemas de
creencias, mitos, metas, actitudes, etc.)

7.3 ORGANIZACIÓN FAMILIAR

Orden y manera en que se vinculan, complementan e interactúan los elementos de la

estructura para satisfacer los requerimientos y cumplir las funciones que corresponden a la

familia y permitir la satisfacción de las necesidades individuales de sus componentes. Es

un concepto consustancial al de estructura y al de funcionalidad, por lo cual se le llama

también "organización estructural y funcional", entendiéndose por tal el modo en que se

organiza y desenvuelve la conducta de sus miembros para satisfacer las funciones básicas

del grupo familiar y las necesidades individuales que dependen de ello.

Estructura, función, organización y funcionalidad, forman parte de un sistema de

categorías cuyo manejo es necesario para evaluar el nivel de integración de la familia y,

con ello, su estado de salud mental. Se complementa con el sistema de categorías propias

del nivel de integración psicodinámica, el cual estudiaremos más adelante.

7.4 CATEGORÍAS RELACIONADAS CON LA ESTRUCTURA,

ORGANIZACIÓN Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR

• Límites de la familia • Comunicación

• Límites generacionales • Formas de comunicación
• Permeabilidad familiar • Funcionalidad comunicativa
• Territorios • Relaciones
• Alianzas • Formas de control
• Coaliciones • Armonía
• Jerarquía • Paternaje
• Autoridad • Maternaje
• Significancia • Maritalidad
• Cohesividad • Pautas
• Involucración • División de tareas
• Problemas • Toma de decisión
• Soluciones • Aprovisionamiento
• Reglas • Recuperatividad
• Mitos • Enculturación
• Metas • Pertenencia
• Roles • Pertinencia
• Distribución de roles • Cooperación
• Relaciones • Producción familiar
• Autonomía • Mecanismos de afrontamiento
• Sistemas integradores de la personalidad • Receptividad ante la ayuda externa
• Componentes de la personalidad • Red de apoyo familiar

Existe una relación interna muy estrecha en este sistema de categorías. Alguien dijo:

“Quien tiene una pierna más larga que la otra es, indefectiblemente, cojo”. Sin una

adecuada estructura se hace imposible el buen funcionamiento familiar. Por otra parte, la

organización funcional va determinando cambios en la estructura a tono con la actividad

del sistema para satisfacer sus objetivos. La estructura será, pues, resultado de las

funciones que la naturaleza y la sociedad han ido asignando a la familia a lo largo de

milenios.

En particular, cada familia será de un modo u otro en dependencia indirecta y mediata

de cómo vaya desempeñando sus funciones, las que serán satisfechas en la medida en que

la organización estructural y funcional de la familia lo permita. Se dice que hay integridad

estructural y funcional cuando dicha organización propicia la funcionalidad.

7.5 PSICODINAMIA FAMILIAR

Se entiende por tal la interacción emocional entre los miembros del grupo familiar,

resultante del proceso de compatibilización de intereses e intersatisfacción de necesidades

materiales y espirituales ocurrido en su seno, la cual influye en las actitudes y el

comportamiento que asumen sus miembros en sus intercambios. En ella determinan los

componentes afectivos que están detrás de esos intereses y necesidades, latentes en las

interacciones psicológicas y que, muchas veces, permanecen en un plano no consciente, en

ocasiones contrapuestos al discurso familiar.

Se expresa en acciones como el acting out, en actitudes, tendencias, vínculos afectivos

y estados de ánimo desarrollados históricamente, a consecuencia de los cuales surgen

pautas de comportamiento y reacción, secuencias de interacción y comunicación, que

confieren sentido al acontecer familiar y permiten aprehender, cuando es el caso, el

significado de fenómenos sintomáticos, emergentes, que les vienen relacionados. Producto

de la interacción psicodinámica surge la atmósfera de armonía o conflictualidad que

caracteriza al grupo familiar en un momento y circunstancias dados y el bienestar, tensión

o malestar que en su seno se experimenta.

En este concepto queda incluido cómo y por qué se mueve y reacciona la familia,

cuáles son las motivaciones esenciales (conscientes o no) de su comportamiento como

familia y cuáles los resortes que, desde el ángulo interno, tienden a mantener su equilibrio

activo y desarrollo, o a modificarla hasta su transformación y eventual escisión o

destrucción. La conjugación de actitudes e interacciones que contribuyen a conformar el

clima o atmósfera familiar y los modos en que operan en ella los mecanismos de defensa y

de afrontamiento a situaciones críticas, forman parte de la dinámica de la familia.

7.6 CATEGORÍAS DE LA PSICODINAMIA FAMILIAR

Conformar esta lista es un reto. Considerando la aportación psicoanalítica en su sentido

más amplio, de valoración profesional de los procesos psicológicos fundamentalmente

inconscientes que intervienen en la enfermedad mental y la psicoterapia, es menester

recordar que cada escuela psicodinamista tiene su propio sistema de categorías. No me

considero psicoanalista en el sentido convencional del término, porque no acepto la

primacía del inconsciente, el determinismo intrapsíquico del comportamiento y de los

síntomas, ni me adscribo a un marco de referencia doctrinario preconcebido que opere en

circuito cerrado, como buena parte de las escuelas psicodinámicas que conozco. Considero

la conducta humana, en salud y enfermedad, como reflejo activo e indirecto de la actividad

social del hombre, mediado por su condición biológica y por las circunstancias concretas

de su existencia. Pero analizo la psiquis en sus diferentes niveles de organización y lo hago

interpretando la actividad psíquica inconsciente –subordinada jerárquicamente a la

conciencia humana– como lo social internalizado a nivel no consciente, puesto a

disposición de los mecanismos de análisis, procesamiento, almacenamiento y utilización

de la información para la orientación y el control automatizados del comportamiento y la

toma de decisión rutinarios; mecanismos que, operando fundamentalmente en las

estructuras límbicas y con un sustrato tanto psicológico como neurofisiológico, tienen que

ver con la predicción −consciente o inconsciente− de la probabilidad de satisfacer las

necesidades en cada situación; tomando en cuenta los datos que van llegando de la realidad

y a través de la aferentación de retorno (Anojin, 1975) de las decisiones en proceso de

ejecución, y de acuerdo con la valoración no necesariamente consciente de los intereses

implícitos en dicha decisión.

Esto no es letra muerta. En el campo de la psicoterapia, nos permite analizar, a

semejanza de los psicoanalistas, los fenómenos inconscientes que operan en el psiquismo,

pero con un sentido diferente: no serán fenómenos antropomórficos con vida propia que le

dictan al sujeto lo que tiene que hacer en correspondencia con el código preestablecido por

la teoría de la libido u otras afines, sino configuraciones intrapsíquicas no conscientes con

significado específico, de trasfondo esencialmente social, cuya clave no radica en el marco

referencial del terapeuta sino en la simbología individual resultante del drama humano

concreto del sujeto, que le confiere su sentido (Politzer, 1929; Béquart y Muldworf, 1965).

La interpretación no es, para mí, un acto de fe o de fidelidad a una escuela. Es una

hipótesis elaborada en común con el paciente o la familia, de acuerdo con el sentido y

significado aprehendidos a través de la indagación concienzuda de su vida, sus motivos,

experiencias, necesidades, intereses y actitudes, llevada a cabo en un trabajo de

investigación-acción participativa (Kemmis y Taggart, 1992) en la situación terapéutica.

El efecto hacia la curación y el cambio de lectura de su drama y de su proyecto de vida

por el propio sujeto, en un paso adelante hacia su madurez y la desaparición de sus

síntomas, constituyen el criterio de verdad para dicha interpretación y su valor para el

cambio de conducta y la reorientación cognitiva, considerados a través de su eficacia.

Entonces, no presentaré aquí nuevas categorías para otro marco de referencia cerrado en sí

mismo, listo para aplicarse en una diferente lectura de las "causas" inconscientes del

comportamiento, individual o familiarmente considerado. Incluiré, en cambio, categorías

conocidas, abiertas al debate, formuladas a su tiempo por diferentes autores de enfoque

psicodinámico y que, a mi juicio, expresan de alguna forma fenómenos que operan, en

determinadas circunstancias, en los procesos de interacción psicológica que ocurren en la

familia, los que pueden desarrollarse tanto al nivel consciente como inconsciente, según el

caso. En algunos de ellos me permito una versión libre, intentando desembarazarlos de un

excesivo lastre doctrinario. Su utilización en el análisis de una familia no constituye tarea

obligada: puede ser un instrumento técnico coadyuvante, útil solamente si el sentido de la

situación interpersonal concreta que se enfrenta en el proceso de terapia, evidencia que está

operando un fenómeno dinámico significativo y que es conveniente trabajar con él en la

evaluación o el tratamiento; siempre con criterio de hipótesis que necesita ser demostrada

en la práctica.

Ya volveremos sobre esto cuando desarrollemos la sección de Psicoterapia. Pero es

importante, a mi juicio, el introducir esta digresión para informar oportunamente al lector

que, al abordar procesos psicodinámicos desde una concepción no psicoanalítica, no

estamos incurriendo en inconsecuencia sino abriéndonos a la posibilidad de asimilar lo

mejor del aporte psicoanalítico acerca de los procesos grupales que pueden actuar en la

familia, sin violentar el método científico. A continuación paso a detallar las categorías que

propongo tener en cuenta en la dinámica familiar.

7.6.1 DINÁMICA DE LA EMERGENCIA

Llamada también fenómeno del "chivo expiatorio" o de la "cabeza de turco", ha sido

descrita y explicada de diferentes maneras. Inicialmente se consideró como el

desplazamiento hacia uno de los miembros −el cual se saturaría de angustia, culpabilidad o

síntomas− de la carga problemática de toda la familia, la que de este modo se libra de ella,

de forma tal que, si éste mejora, el resto comienza a sentirse mal o a expresar, a su vez,

trastornos.

El energetismo mecanicista de esta conceptualización, que obvia los componentes

biosociales del estar o no estar enfermo, no resiste el análisis científico. Sin embargo, todos

los clínicos hemos constatado en la práctica cómo unas personas atribuyen y critican en

otros los problemas que no reconocen en sí mismos. Este fenómeno proyectivo opera

también en el grupo familiar, donde puede haber consenso inconsciente sobre a quién

achacar las culpas de un problema del cual son responsables todos, de una u otra manera.

Esta persona, agredida y estresada de este modo, puede llegar a enfermar. Eso es otra cosa.

Por lo pronto, nos llega a través de Bauleo (1974) una definición, tomada de Pichón-

Rivière, que considera emergente a todo síntoma, persona, conducta, intervención o

acontecimiento que permite dar sentido a una situación. Las angustias o tensiones latentes

en el grupo las expresa uno de sus miembros con un gesto, un planteamiento, una acción

en un momento determinado, que representan una forma simbólica y no necesariamente

consciente de comunicar algo que está pasando en la vida emocional del grupo y que no se

sabe o no se puede comunicar de otro modo. Por ejemplo, alguien expresa: "¡Acábalo de

decir!". O bien: "¡Tú quieres con tu llantico controlar a todo el mundo!". O la mamá de un

alcohólico rompe a llorar descontroladamente y le suplica a la nuera cuando esta le

comunica que como su esposo no acepta el ingreso para someterse a cura de

deshabituación, ella se divorciará. Esta especie de "carambola emocional", pone al

descubierto la dinámica interna que retroalimenta la conducta alcohólica en esta familia,

con más claridad que cualquier argumentación.

He ahí la dinámica de la emergencia, tal y como la aceptamos. Una interpretación

oportuna debe representar un fenómeno emergente utilizado técnicamente por el terapeuta

para intervenir, aprovechando resortes psicodinámicos, en la lectura que hace la familia

sobre un problema crucial referente a sí misma.

7.6.2 DINÁMICA DE LA EVITACIÓN

La fuga o evasión es una respuesta incondicionada ante el peligro que puede ser

asumida por los seres vivos cuando, al medir sus fuerzas frente a éste, valoran

intuitivamente su situación como desventajosa −predicción probabilística no consciente de

acuerdo con experiencias previas del individuo o de la especie. El hombre y la familia no

son ajenos a este patrón filogenético que, además, pueden condicionar y reforzar una y otra

vez en su largo aprendizaje vital si sus experiencias concretas son favorables a ello.

"No hay peor ciego que el que no quiere ver". La familia puede evitar percatarse de

aquello que le angustiaría reconocer, "metiendo la cabeza en el agujero como el avestruz",

o asumiendo comportamientos escapistas ante la vida y sus diversos problemas. Es tan

universal este procedimiento de evitar inconscientemente lo que se considera

inconveniente, que es utilizado normalmente. Es su hipertrofia o utilización iterativa lo que

presenta un interés especial, por su fuerte carga neurótica; y ha de manejarse en dinámica

familiar, toda vez que la presión emocional para evitar o posponer decisiones o enfrentar

los problemas, puede ser un fuerte obstáculo al cambio terapéutico.

7.6.3 DINÁMICA DE LA NECESIDAD ENFERMIZA DE APOYO

Apoyarse y cooperar ante las dificultades es un mecanismo sano. Buscar ayuda cuando

se la necesita es una conducta asertiva y eficaz. No obstante, el buscar apoyo si se cuenta

con recursos suficientes y el asumirlo como patrón cuando procede resolver los problemas

por sí mismos, puede reflejar vínculos de dependencia, dentro o fuera de la familia, que ya

no son sanos. Cómo operan estos procesos afectivos y actitudinales hacia dentro y hacia

fuera de la relación familiar constituye la dinámica del apoyo objeto de nuestra atención.

7.6.4 DINÁMICA DEL LIDERAZGO

En todo grupo humano se dan procesos emocionales, intelectuales y de eficacia

conductual que tienen que ver con el carisma, el talento, la inteligencia emocional y la

asertividad, los cuales van ubicando espontáneamente a las personas en dicho grupo,

fundamentalmente por dinámica de afinidades e intereses alrededor de algunos de sus

miembros y en correspondencia con la tarea o situación de que se trate −son las

dimensiones absoluta y relativa del liderazgo. En una familia, ello da significancia,

autoridad moral y ascendencia personal a sus distintos componentes en un rango y escala

variables de acuerdo con las distintas etapas y roles del ciclo evolutivo familiar y con las

demandas vitales implícitas.

7.6.5 DINÁMICA DE LA TRANSFERENCIA

Como es conocido, Freud dio a los procesos de transferencia y contratransferencia una

significación especial en la doctrina psicoanalítica. No es a esa transferencia a la que me

refiero. Todos tendemos a identificar a una persona con otras previamente conocidas y, de

acuerdo con ello, nos inclinamos favorable o desfavorablemente hacia éstas, en un proceso

de valoración inconsciente que tiene mucho de emocional y de reflejo; bien porque se

parecen físicamente, o en el carácter, porque los conocimos en circunstancias gratas o

infaustas, o porque se comportaron con nosotros "como un padre", "como un hijo", etc. Es

a este tipo de fenómenos a lo que me refiero al hablar de transferencia. La familia no es

ajena a triangulaciones y figuraciones transferenciales de diverso tipo. Cuántas veces

hemos escuchado en la vida que una hermana mayor ha sido "como una madre" para

alguien, o que determinado amigo "es como un hermano", o que una persona que

conocimos es "igualito a tío Pepe", etc. No se trata de simple parecido sino de

identificaciones subliminales, de verdaderos equívocos en la percepción de la identidad por

desplazamientos catatímicos de significado, que llevan consigo cargas afectivas y procesos

actitudinales que se reflejan en conductas, valoraciones, afinidades, rechazos y otras

respuestas por el estilo.

7.6.6 DINÁMICA DEL PODER

Pocos cuestionan que, en toda familia, como en todo grupo humano "alguien debe

llevar la voz cantante". Muchos chistes se han hecho al respecto. Ello nos introduce a la

necesidad de evaluar cómo operan estos mecanismos de poder. Si son o no racionales,

equilibrados, justos, mesurados, etc.

Ya desde principios del siglo XX, Adler (1959) alertaba sobre el afán neurótico de

poder oculto tras los sentimientos de inferioridad de las personas. Esto puede aceptarse o

no de acuerdo con el caso concreto, pero la variable debe ser considerada. Vemos a veces a

un pequeñín desesperar y demostrar más poder que su madre autoritaria, cuando se niega a

comer o “hacer la caca”. O a un histérico que controla a sus parientes con la amenaza

latente de sus crisis. O un adolescente que con su conducta rebelde mide fuerzas en el

hogar con un padrastro que no acepta.

No soy adleriano, pero quien tenga una actitud realista, no debe asustarse ante un hecho

incontrastable: en los grupos humanos se dan relaciones de poder. Jay Haley (1969) hace

esta categoría centro de su teoría sobre el control de la comunicación y el “one up/one

down”.

7.6.7 DINÁMICA DE LA SEXUALIDAD

 Si antes de los dos años un crío es ya varón o hembra, psicológicamente hablando, no

puede subvalorarse la dinámica del sexo en la vida familiar: juegos y educación sexuales,

actitud de los padres ante la propia sexualidad y proyecciones que se le asocian,

posibilidad de libidinización de ciertos vínculos paterno-filiales, nivel de satisfacción

erótica en la diada u holón parental, tormenta puberal y asunción del rol sexual adulto,

celos hacia el cónyuge o la pareja de los hijos, fidelidad e infidelidad, todo ello cobra

interés en la dinámica familiar que, gracias a tabúes culturales, no suele espontáneamente

hacer temática de sus posibles problemas sobre el particular.

Las actitudes asociadas a la sexualidad constituyen un organizador conductual de

primer orden en la psicodinamia familiar, conforme nos adelantara Freud, aunque no sean

el demiurgo del devenir humano como él consideraba.

7.6.8 DINÁMICA DE LA HOSTILIDAD

Karen Horney (1937) nos legó una obra rica en razones y ejemplos sobre el particular.

Se olvidó del cerebro en sus teorías y confirió también un carácter antropomórfico a las

tendencias neuróticas en el interior de la psiquis, sin que logremos imaginar en qué lugar

del cerebro se desarrollan las batallas campales que, en su seno, consumen a “la

personalidad neurótica de nuestro tiempo”. Pero su genio creador y su finísima capacidad

de observación le permitieron −creo que como nadie− dejar en claro la importancia de la

hostilidad y de su eventual represión, en los conflictos, sufrimientos y neurosis humanas.

La llamada medicina psicosomática está llena de alusiones al papel de la agresividad en la

hipertensión arterial, la migraña y la enfermedad coronaria, para solo poner unos ejemplos.

Y la hostilidad más dañina parece ser la que se vincula y late en el seno familiar.

El hombre y la mujer pueden salir airosos de conflagraciones sociales y contingencias

de la vida laboral, pero sucumben con facilidad ante las batallas del hogar, muchas veces

silentes, que socavan las relaciones de pareja y la necesaria comunicación entre padres e
hijos, erosionando internamente, como un cáncer, la funcionalidad familiar. Evaluar esta

posibilidad en la familia concreta es tener los pies sobre la tierra.

Podemos ser maltratados, por acción u omisión, por nuestros seres queridos; la

hostilidad resultante, reprimida por factores culturales, puede “volverse sobre sí mismo”

como el que se golpea la propia mano al no poder pegar un puñetazo al rival mucho más

fuerte que lo merece. Vivimos en un mundo donde prevalece la violencia. Karen Horney

nos alertó sobre su alto costo psicológico.

7.6.9 DINÁMICA DE LA APROBACIÓN/DESAPROBACIÓN

Mucho insistió Sullivan (1959) en que la relación interpersonal con nuestros padres,

responsables en buena medida de nuestra personalidad y de la imagen que tenemos de

nosotros mismos, condiciona nuestras respuestas a un patrón de aprobación-desaprobación

de nuestro actuar por parte de ellos que, internalizado y modulado por relaciones

interpersonales posteriores, determinan las actitudes y, según él, las formas de aprehender

la realidad, percibir el yo como bueno o malo y reaccionar comunicándonos o

defendiéndonos en nuestros sucesivos intercambios.

No es el caso entrar en análisis crítico de los trascendentes aportes sullivanianos, en mi

criterio el punto más alto de la psicoterapia norteamericana del pasado siglo. Me limito a

destacar lo importante que resulta para todos en la familia el contar con la aprobación de su

actuar por parte de los seres más significativos; y cuánto ruido en el sistema ante

decisiones trascendentes introduce la desaprobación cuando proviene de los hijos, del

cónyuge o de los progenitores. O los conflictos con la familia extensa, la del cónyuge

incluida, cuando no se aprueban relaciones o elecciones.

Tomar en cuenta estos procesos, que a menudo acontecen subliminalmente y, en

ocasiones, en franca contradicción con el discurso, resulta de gran valor en la terapia.

7.6.10 DINÁMICA DE LA CULPA

La primera familia bíblica, la de Eva, Adán, Caín y Abel, está signada por el estigma

de la culpa. Tentación y violencia simbolizan la esencia de nuestra intimidad psicológica,

proyectada en el más significativo panteón cultural del Occidente. También los aztecas y

otras culturas autóctonas americanas ofrendaron a sus dioses vidas humanas. Eran víctimas

propiciatorias con las cuales les contentaban periódicamente, ganándose sus favores.

Constituía un gran honor morir así, para lo cual la sociedad, y sus propias familias,

preparaban meticulosamente a los escogidos, verdaderos chivos expiatorios de la

comunidad. La depresión psicógena tiene en la dinámica de los sentimientos de culpa,

junto a la pérdida de objeto y a la agresividad reprimida y revertida contra sí mismo, una

de sus explicacions más universalmente aceptadas. En la familia del suicida suelen estar la

culpa y su dinámica, como la dinámica de la violencia, omnipresentes. En el duelo, nos

culpamos por no evitar o -en la fantasía- propiciar la muerte; y reprochamos

inconscientemente al difunto su abandono, por la soledad y el dolor en que nos deja. Culpa

y violencia, nuevamente juntas.

7.6.11 DINÁMICA DE LA DEMANDA DE AFECTO

El afecto es interpersonal por definición. Y la familia es crisol y objeto principal de los

afectos. Cómo se mueven las emociones por debajo de las palabras y los hechos y cómo

logramos convertir en temática la dinámica afectiva, constituyen tareas básicas de la

terapia familiar. Hay demandas de afecto que mueven figuraciones familiares. Existen

necesidades muy justas de caricias y ternura que puede que los seres queridos no estén

atendiendo de manera apropiada, lo que tiene repercusiones en el estado emocional y la

autoestima de las personas; y hay quienes, siendo queridos y servidos por aquellos a los

que corresponde, demandan de estos, y aún de individuos o en circunstancias en que no

tienen porqué hacerlo, muestras de afecto y gratitud que resultan exageradas, o absurdas de
acuerdo al contexto: son las demandas neuróticas de afecto. La dinámica del dar y recibir

los afectos proporcionalmente, en cantidad, momento y calidad ¿cómo opera en esta

familia?: ¿Están a tono las expresiones y exigencias emocionales con la etapa del ciclo

vital y la madurez que se debe esperar del individuo y la familia? ¿Se está pidiendo

consciente o inconscientemente “pago en especies, y con intereses” por favores, servicios o

sacrificios realizados por el sujeto en cumplimiento de lo que en su momento constituía un

deber elemental de reciprocidad para con los suyos? ¿Cómo influyen estos aspectos en los

comportamientos y síntomas en el seno de la familia?

7.6.12 DINÁMICA DE LA DEMANDA DE ATENCIÓN

Muy vinculada a la anterior. Necesitamos atención real a nuestras necesidades por

parte de quienes tienen compromisos con ello y atención a nuestra persona, como ente que

cuenta en el intercambio social. Sin embargo, muchos son los sujetos ávidos de

protagonismo y diversos los trastornos que concitan morbosamente la atención de los

demás. En las familias con personas hipocondríacas, por ejemplo, en ocasiones cobra más

importancia quien más trastornos ostenta y, con ello, satisface sus demandas neuróticas de

atención. Querer pasar inadvertido puede ser una defensa contra las consecuencias de la

real o supuesta envidia ajena –lo cual forma parte de este tipo de dinámicas– pero,

también, sentir que no somos considerados puede ser factor amenazante cuando de ello

inferimos poco interés hacia nosotros por parte de quienes nos son significativos.

7.6.13 DINÁMICA DE LA INFERIORIDAD Y DEL GANAR/PERDER

Ser menos o más que los demás puede ser motivo de movilización de emociones

negativas cuando existen relaciones interpersonales de tipo competitivo: percibirse

"perdedores" en una sociedad como la occidental en la que ser "triunfador" es leit motiv en

la vida; ser o tener más que otros, alimentar fantasías de superioridad, no es privativo del
intercambio con el mundo exterior, con la macrosociedad. También en la familia estos

procesos dinámicos operan entre hermanos, esposos, familias de origen. Por ello las

corrientes interpersonales internas que tienden a inferiorizar o aupar a unos miembros en

detrimento de otros, o con respecto a su preparación general para la vida, resultan

fenómenos dinámicos negativos que pueden acaecer dentro de ella.

Cuando un niño con un déficit físico, o un enfermo crónico, por ejemplo, dan muestras

de susceptibilidad o negación de su condición de tales, debemos evaluar con cuidado −en

ellos y en sus familiares− las tendencias hacia la cristalización de las vivencias de

inferioridad y las consiguientes reacciones interpersonales defensivas que esto suele

desencadenar, lo que nos permitirá influir en los procesos que lo condicionan y refuerzan.

7.6.14 DINÁMICA DE LA SOLEDAD

El hombre y la mujer somos seres sociales para quienes la amenaza mayor, quizás, es

la vivencia interior de soledad. Tanto es así que no somos capaces de sobrevivir si se nos

priva totalmente del estímulo social. En la cámara de silencio se llega a enloquecer. Nos

sentimos solos al no tener un familiar interesado en nosotros cuando lo necesitamos, al no

sentirnos queridos ni comprendidos, al percibir que estamos abandonados a nuestra suerte,

faltos de solidaridad. Aun estando sin compañía física, como un Robinson Crusoe o un

viajero solitario, no nos sentimos solos si sabemos que hay quienes nos esperan y se

preocupan por nosotros. El recuerdo de una madre, un esposo, un hijo o un hermano

queridos, reconfortan. La decepción acerca de ellos puede lacerarnos profundamente.

Evaluar el nivel de soledad y aislamiento presente en una familia es un ejercicio

elemental para el terapeuta, porque el malestar subjetivo y los síntomas que apreciemos

pueden ser la expresión de un grito de auxilio, en busca de un rescate de su soledad.

7.6.15 DINÁMICA DE LA ACEPTACIÓN-RECHAZO

 Ser aceptado o rechazado por el grupo familiar tiene que ver con los sentimientos de

pertenencia y seguridad personal, con la autoestima e identidad, y con el estado afectivo y

moral de las personas. En una familia es difícil que el rechazo se explicite en palabras; sin

embargo, su lectura puede hacerse de las emociones y de los hechos. A su través es que

puede comprenderse su dinámica. En cambio, la aceptación se siente y expresa en el amor

y permea de intimidad y calidez el clima familiar, al tiempo que suele reflejarse en las

palabras. El rechazo y el desprecio, fuentes de resentimiento, desconfianza y rencor,

generan alianzas y coaliciones, fomentando actitudes que alejan a las personas de las

demás, o las colocan directa o indirectamente frente a ellas.

7.6.16 DINÁMICA DEL DESAMPARO

Soledad, rechazo y desamparo son elementos singulares de una dinámica generalmente

común. Se puede dar amparo sin afecto, pero no se puede dar verdadero afecto sin amparo.

Sentirse protegido en el dolor y en la desgracia es un beneficio que corresponde a la vida

familiar. ¿En qué medida puede contarse con ello? Una mujer puede permanecer atada a

un hombre que no ama por no tener otro sitio adonde ir, o medios suficientes para el

sustento de sus hijos; y este hombre puede chantajearla emocionalmente por ello. Esto

resulta harto frecuente en la psicopatología asociada al subdesarrollo y a la injusticia social

y, cuando está presente, ¿puede pensarse, acaso, en funcionalidad familiar?

Cuando el niño ingresa a la escuela, o el adolescente se lanza al mundo para encontrar

su propio espacio en la vida, el sentirse seguro de sí muchas veces depende de la

tranquilidad interior que se experimente acerca de que "la retaguardia" está cubierta y de

que no faltarán la protección y la solidaridad de los suyos cuando se lo requiera. La

predicción inconsciente de que, en situaciones críticas, aquellos a quienes tenemos que

acudir es probable que nos fallen, determina sentimientos de angustia e inseguridad, con

las consecuencias defensivas y psicopatológicas que de ello pueden derivarse.

7.6.17 DINÁMICA DE LA EMANCIPACIÓN-DEPENDENCIA

Erich Fromm, al desarrollar su concepto de "miedo a la libertad", reflexionó

ampliamente sobre el tema. Sus conclusiones son demasiado categóricas y, cuando son

extrapoladas a la gran sociedad, desconocen los organizadores socioeconómicos de la

psicología de las masas, psicologizando las causas de los fenómenos sociales, tras lo cual

pueden ocultarse la rapiña geopolítica y los intereses del mercado. En cambio, en el

contexto psicológico familiar, pone en el orden del día los conflictos de emancipación del

adolescente con respecto a sus padres y de muchos neurótico con sus figuras parentales.

Considero que no siempre es como lo aprecia este autor, pero no dejo de reconocer

que, muchas veces, el precio que se exige por la individuación e independización de los

hijos es demasiado alto para la estabilidad emocional de estos, y que, como él también

señala, no se socializa bien quien no es capaz primero de incorporar la individualidad y el

carácter social en su persona a través del medio familiar.

Dependencia e independencia constituyen un par dialéctico, cuya dinámica

contradictoria opera y debe encontrar adecuada síntesis en cada familia. El modo y medida

en que se logre, tendrá mucho que ver con la salud mental y la funcionalidad familiar.

7.6.18 DINÁMICA DE LA ASERTIVIDAD

Propiciar personalidades firmes y seguras es una de las misiones de la familia. El clima

de espontaneidad, respeto, confianza, aceptación y creatividad que sepa imprimirse a las

relaciones familiares tendrá mucho que ver con los resultados: hijos fuertes, preparados

para la vida, capaces de expresar y pugnar por la satisfacción de sus necesidades,

amistosos, francos, abiertos; o personas pusilánimes, inseguras, susceptibles, desconfiadas,

tímidas. Cómo operan en el grupo los procesos emocionales para propiciar uno u otro tipo

de actitudes en sus relaciones, constituye la dimensión interna de este aspecto. Cómo se

proyecta la familia en su conjunto en sus actitudes hacia el medio social para hacer frente a

sus necesidades y cumplir sus roles en la comunidad, es su vertiente externa. Hay

"estirpes" firmes, como la de los Maceo, capaces de conquistar la libertad a filo de

machete; y estirpes huidizas, como de esclavos sumisos, que rompen a temblar a la sola

voz del amo. La familia no es ajena a esos moldes sociales.

7.6.19 DINÁMICA DE LA CONFIANZA-DESCONFIANZA

Erik Erikson (1968) nos hizo ver en qué medida el hogar condiciona el patrón de la

confianza en sí mismo en los seres que en él se desarrollan. El niño al que se trata con

autenticidad, sin engaños, se le satisfacen sus necesidades afectivas y se hace todo el

esfuerzo posible por cubrir las materiales, confiará en los demás y se abrirá hacia ellos.

Por el contrario, el engaño, la inautenticidad, la inconsistencia afectiva, la insatisfacción

espiritual y material, condicionarán desconfianza básica ante el mundo. Estos procesos

dinámicos de la autenticidad y el calor afectivo con aceptación incondicional, son

importantes para entender muchas cosas que pasan. El que siente que se le acepta, confía.

El que intuye o constata falsedad, rechazo o miseria moral, tiende a confiar en muy poca

gente y a proyectar en la vida un recelo que se remonta al nexo primario con sus padres y

adultos significativos. Así, su necesidad de vínculo se depositará probablemente en no-

personas (enfermedades, animales, cosas), alejándose en tanto de los demás.

7.6.20 DINÁMICA DE LA INICIATIVA-CREATIVIDAD

El modo en que la familia estimula o frena la iniciativa y la creatividad en su seno,

tendrá que ver con el carácter, el bienestar y la realización personal de sus integrantes.

Aquí se ponen en juego procesos sutiles, no conscientes, que favorecen la espontaneidad y

originalidad o que, por el contrario, tienden al convencionalismo, la rigidez y el temor a la

equivocación, a la imperfección o al ridículo. Por cuidarla en exceso y tratar de que sea

“perfecta”, matamos la gallina de los huevos de oro. El placer de escudriñar en lo

desconocido, el afán de saber cuando "quizás aún no es tiempo", el romper para volver a

armar; el gusto por las aventuras, quizás peligrosas; el atrevimiento, la tosudez por tratar de

resolver los problemas sin ayuda, constituyen ejemplos de conductas no siempre bien

manejadas en nuestra cultura. Los hijos pagan su precio. Puede haber tensiones, se coarta

la iniciativa y después las personas se angustian ante la incertidumbre, la ambigüedad y las

situaciones nuevas que requieren de soluciones originales. Las inhibiciones, acá, pueden

conllevar frustración, manipulación, hostilidad, rebeldía, compulsividad, desinterés, tedium

vitae. Es por eso también que interesa esta dinámica, que opera -a veces subliminalmente-

en el medio familiar: Regaños, burlas o censuras continuas a las diferencias y a las

búsquedas creativas, mantienen en el tiempo su acción inhibitoria, representando

mecanismos de freno al desarrollo personal que provienen del medio familiar.

7.6.21 DINÁMICA DE LA DIFERENCIACIÓN/INDIFERENCIACIÓN

En el grupo familiar se mueven tendencias a la homogeneidad de reacción,

comportamiento y visión de la vida entre sus miembros, versus heterogeneidad,

individualidad, originalidad y autonomía en lo referente a dicho comportamiento, visión y

maneras de reaccionar. Como en todo grupo estable, hay una cultura propia familiar que

todos comparten, producen y asimilan a su modo, a manera de esquema conceptual

referencial operativo (Pichon Rivière, 1977) o código común con el cual operan en sus

intercambios. Este esquema está lleno de valencias emocionales, por cuanto es, en buena

parte, un código de valores. El triángulo primario es importante en esa codificación. Pero

cada integrante refleja diferencias, por cuanto integra el esquema referencial común desde

el ángulo de sus propias experiencias, necesidades e intereses; de sus vivencias, motivos y

valores propios, a los que no son ajenos organizadores internos y externos. Surge así la

dinámica contradictoria de las motivaciones y valoraciones, de las identificaciones y

transferencias que subyacen en el grupo familiar, en una lucha entre simbiosis y

originalidad, que está presente siempre en el acontecer familiar. Se trata de una familia y,

al propio tiempo, son ellos mismos. En la medida en que son lo uno y lo otro opera

adecuadamente la dinámica. Si son lo uno sin lo otro, estamos en presencia de posible

disfuncionalidad por indiferenciación, o por excesiva diferenciación. Lo primero, anula al

yo. Lo segundo, lo hipertrofia a expensas de un nosotros, consustancial a un ser que no

puede vivir en salud sin la comunión con los demás, pero que tiene que existir siendo

necesariamente él.

7.6.22 DINÁMICA DE LA IDENTIFICACIÓN

En el proceso de encontrar su propia identidad, los miembros del grupo familiar, por

procesos inconscientes que ya estudiamos, introyectan las figuras parentales, asimilando

sus cualidades y, a través de ellos, las de sus grupos de origen. De este modo, las

características de una familia mantienen rasgos comunes, de generación en generación.

Bloqueos o sobrecargas afectivas de estos procesos identificatorios entorpecen su normal

desarrollo y son factores de disfuncionalidad, así como causales para deudas y tributos

generacionales. Cuando los nietos "pagan" por deudas morales contraídas por los padres

para con los abuelos, o cuando sus miembros, por razones diversas, buscan fuera de ella

patrones de identificación que interfieren con las corrientes naturales que se producen en

su seno, estamos en presencia de problemas con esta dinámica. Estos problemas se

acrecientan en circunstancias tales como la emigración, y en los vínculos neuróticos.

7.6.23 DINÁMICA DE LA SEGURIDAD-INSEGURIDAD

Mucho se ha escrito en Psiquiatría acerca de los sentimientos de inseguridad, de su

relación con la ansiedad y los mecanismos de defensa, del papel de la seguridad en una

buena comunicación; de la familia como fuente básica de la seguridad personal, entre otros
temas afines. Sullivan fue el gran teórico del papel de la dinámica seguridad-inseguridad

en la entrevista psiquiátrica. A él remito a mis lectores.

Insistiré, refiriéndome a la familia, en que el clima de seguridad que puede darse en ella

es factor determinante para el desarrollo de personalidades sanas y relaciones armónicas en

su seno. Por el contrario, el ambiente de inseguridad es fuente de tensiones, angustias,

estrés, mecanismos de defensa, disfuncionalidad, neurosis. Por ser subjetiva, la inseguridad

se expresa fundamentalmente en la relación emocional y se refleja en todas las esferas de

la vida en común. Las relaciones interpersonales desarrolladas bajo este estado tienen un

tono defensivo; la conducta no es asertiva, podrá haber desconfianza, miedo al ataque o a

la pérdida; se buscarán alianzas, proliferarán la angustia, la hostilidad y los mecanismos

neuróticos; la inseguridad proyectiva tenderá a culpar a otros de la propia insuficiencia. Es

por ello que, en los métodos psicoterapéuticos que empleamos, como se verá en la última

sección, conferimos a este tópico un importante papel, relacionado como está con los

mecanismos del estrés y las actitudes.

7.6.24 DINÁMICA DE LA AUTOESTIMA

La persona, en el proceso de conformación de su identidad integra su imagen corporal

a través del condicionamiento de sus vivencias emocionales y sensoriales, propioceptivas e

ínteroceptivas, con las experiencias que le acontecen en el tiempo, teniendo en dichas

vivencias el denominador común que les permite diferenciarse del mundo exterior. De

igual modo la imagen del yo se va conformando como reflejo de las percepciones

sucesivas que vamos teniendo acerca de la valoración que las personas que nos son

afectivamente significativas hacen de nosotros, a lo largo del desarrollo de nuestra

personalidad. Así, cuando en la familia devaluamos a un niño diciéndole que “no sabe

hacer nada bien”, “no sirve para nada” y expresiones por el estilo, el niño va integrando su
autoimagen como la de una persona que no sabe hacer nada bien ni sirve para nada.

Tenderá a ser alguien con una baja autoestima, derrotista y pusilánime, “bueno para nada”.

En la conformación de la autoimagen interviene no sólo lo que se dice de la persona sino

también, la consideración práctica que tengamos de ella, el afecto y la atención que le

brindemos, junto a su participación real en las decisiones y aconteceres del núcleo familiar.

Cuando la autoestima es baja, cualquier cosa hiere al sujeto, quien tenderá a la

susceptibilidad, la tristeza y los “complejos” de inferioridad, minusvalía y discriminación

dentro y fuera del seno familiar; si está sobredimensionada, otro tanto ocurrirá,

tendiéndose a la irritabilidad, la “superioridad”, la querulancia y a la inculpación a otros

ante la probabilidad, percibida como amenaza, de hacerse evidente cualquier insuficiencia

capaz de lesionar la autoestima. Las familias que inducen una adecuada autovaloración

entre sus miembros favorecen un clima de madurez y de aceptación recíproca, reflejo

natural de la aceptación propia.

7.6.25 DINÁMICA DE LA ENAJENACIÓN

Entre las tendencias escapistas a que aludimos en 7.6.2 pudiéramos muy bien incluir

este aspecto. Solo que, por su importancia, se justifica un tratamiento diferenciado en este

acápite. En la lógica de la alienación, las tensiones excesivas y los conflictos pueden llevar

al sujeto a la pérdida total del control. Las familias pueden también, por iguales razones,

salirse de control y comportarse desintegradamente. Por otra parte, partiendo de que

enajenado es aquel que no sabe a ciencia cierta por qué hace lo que hace, desconociendo el

fin último de sus actos que, por demás, suelen importarle poco, la familia cae en

enajenación cuando es inconsecuente con sus propios fines, cuando se desentiende

dramática o subrepticiamente de sus responsabilidades. En ella, los distintos miembros

viven de espaldas a los demás, evadiendo compromisos y deberes, operando tendencias

emocionales escapistas proclives al alcohol, el sexo evasivo, la droga y la violencia. Los

componentes centrífugos de la dinámica familiar prevalecen y, si no se desintegra el grupo,

como pudiera suceder, es porque los intereses recíprocos no resultan incompatibles: He allí

la gran paradoja.

Si estas familias lograran "enganchar" por vínculos de afecto, pudieran operarse

cambios. Si se mantienen funcionando es porque están presentes lazos emocionales, que

no siempre son de signo positivo. Pasiones amorosas o sexuales enfermizas, necesidades

neuróticas, actitudes posesivas, vínculos de dependencia, sado-masoquismo, celos, pueden

estar retroalimentando lazos que, aunque en disfuncionalidad, mantienen operando al

sistema. El terapeuta puede percibir, con el sensor de su propia personalidad, la atmósfera

de desajuste y morbosidad que se respira al adentrarse en la intimidad de estas familias.

7.6.26 DINÁMICA DE LA COMUNICACIÓN Y SU CONTROL

Remito a Jay Haley, los terapeutas estratégicos y las técnicas de la comunicación, para

el estudio profundo de un tema tan complejo (Hoffman, 1987). No porque sea difícil de

comprender, sino porque rompe con buena parte de los parámetros de la terapia que se han

venido utilizando clásicamente. Las llamadas escuelas estratégica y sistémica de terapia

familiar, con un denominador común de empleo de técnicas comunicacionales, como es el

caso de la intervención paradójica, constituyen una alternativa contemporánea a las

llamadas psicoterapias analíticas, interpersonales o de situación. Pero no trataremos de eso.

Se trata de evaluar por el terapeuta cómo comunica entre sí la familia y cómo a través de

ello se intenta y logra manipular la conducta de los demás. Con el "estar arriba" (one up), o

"estar-abajo" (one down), se puede luchar por el control de la comunicación. El "llevar la

voz cantante" se puede convertir en el leit motiv de la conducta y la comunicación es un

medio para lograrlo.

Sabemos que una buena comunicación descansa en un mensaje claro, directo, sincero,

verídico, oportuno y adecuado; y que la mala comunicación puede ser ambigua, indirecta,
insincera, falsa, inoportuna e inadecuada. En tal situación habitualmente opera la defensa,

signada por la inseguridad y la lucha desventajosa por el control de la relación o por evadir

el control de ésta por el otro. Pero estos procesos comunicativos no son solamente

cognoscitivos, cual el texto del mensaje. Se comunica también instrumental y

emocionalmente, y este código dinámico tiene que ser percibido por el terapeuta a partir de

los mensajes extraverbales (gestuales, conductuales, etc.: Ver 8.6) que nos llegan de los

distintos familiares: una sonrisa, un puchero, una mirada de rabia o desprecio en una

situación dada, dicen más sobre lo que pasa en la familia, que un discurso de mil palabras.

Leer directamente de los sentimientos y emociones en juego en la intervención familiar,

nos permite aprehender el sentido de lo que está ocurriendo, interpretar su código y el

papel de cada cual en la danza de la familia, así como los modos respectivos de influir en

el control de la dinámica grupal. (Fenómenos ya citados como el de la emergencia y la

apreciación del liderazgo, son variantes de este lenguaje.)

7.6.27 DINÁMICA DE LOS MECANISMOS DE ENFRENTAMIENTO. CONFLICTO

AMENAZA-NECESIDAD

En el epígrafe 1.6 estudiamos los mecanismos de enfrentamiento y en el 1.5.2

consignamos elementos de la dinámica amenaza-necesidad. Ahora procede verlos

globalmente, en movimiento, tal cual operan en la familia cuando se enfrenta una crisis,

porque forman parte de los procesos intrapsíquicos que se deben evaluar en la terapia.

Al ver amenazada una necesidad esencial a su integridad psicodinámica, la familia

toma cierto nivel de conciencia del peligro y moviliza consciente o inconscientemente

recursos para afrontarlo. Para ello, apelará a recursos presentes dentro y fuera de su seno,

pondrá en juego sus experiencias previas, su madurez y sus más ventajosas actitudes

adaptativas. Conjurada la amenaza o satisfecha la necesidad, retornará al estado de balance

y, con tal reforzamiento, un nuevo aprendizaje habrá fortalecido su capacidad para

enfrentar las dificultades.

Ante el fracaso de los mecanismos habituales de afrontamiento, o la predicción de ello,

acrecentada la amenaza o insatisfecha la necesidad, se acentuará la crisis. Los mecanismos

inconscientes de defensa en esta nueva hoja de espiral del problema, con un clima más

inseguro, acentuarán su actividad; se propiciarán los síntomas por desbalance y la

dinámica traducirá, con mayor probabilidad, desconcierto o desesperación. La familia

renueva entonces la búsqueda de recursos de ayuda dentro o fuera −terapia incluida−,

intenta nuevos modos de enfrentamiento hasta que, quizás, un salto de calidad en la

actuación o conductas novedosas propicien un nivel de solución. Producto de la

complejización del proceso, puede llegarse a resolver el problema, adaptarse a convivir

con la insatisfacción, claudicar la salud de alguno de sus miembros, y/o desestructurarse la

familia de modo que transite a un nivel de disfuncionalidad. Cómo opera con todo esto

dinámicamente la familia concreta, enfrentada a situaciones críticas, es una interrogante

que la técnica de investigación-acción psicoterapéutica ha de despejar.

7.6.28 DINÁMICA DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA

Modalidad de la anterior que especifica el papel de los mecanismos defensivos

inconscientes en el enfrentamiento familiar a los problemas. La forma en que estos

mecanismos operan en una familia concreta tendrá que ver con el sentido de su dinámica.

¿La clave? La historia particular de la familia, los problemas que afronta y la percepción

que tiene de ellos; la situación en que se enmarca la crisis con las necesidades, intereses,

motivaciones y valores que están en juego y el modo de ser de sus integrantes.

Psicodinámicamente hablando, el sentido que apreciamos de los mecanismos defensivos

radica en su protección del status quo, en su intencionalidad evasiva de la amenaza y de la

experimentación de la angustia, en su tendencia a la estabilización del sistema, aun en

condiciones de disfuncionalidad. Operan “defendiendo” a un tiempo el Yo de sus

integrantes y el Nosotros del sistema familiar

Cuando una familia culpa a la escuela por los trastornos de conducta y los malos

resultados docentes que presenta un hijo, dando credibilidad apriorística a las quejas de

éste sobre sus maestros, posiblemente está utilizando una proyección, distorsionando la

percepción de los hechos y, al mismo tiempo −al apoyar en el fondo al hijo para que

mantenga sus desatinos−, evadiendo su responsabilidad como padres y como familia en el

asunto y, lo que es peor, garantizando con ello que las cosas sigan tal cuales están. De

cierta forma esta conducta hipotética del hijo está operando como emergente o chivo

expiatorio para que la familia tenga a quien culpar por los problemas que determinan el

comportamiento del muchacho. Al cumplir su rol, el hijo-paciente "salva" a sus padres de

la necesidad de enfrentar sus propios conflictos y responsabilidades, por lo que, de manera

también inconsciente, suele gratificársele defendiéndole ante sus críticos. En el hipotético

caso aludido, apoyándole en su medición de fuerzas con sus maestros (padres

desplazados), con lo cual éste obtiene cierta satisfacción simbólica de la necesidad de

desafiar a sus propios padres, que con ello se benefician. Véase cómo han participado

distintos mecanismos en este ejemplo de conducta defensiva familiar compleja.

7.7 OTRAS CATEGORÍAS ASOCIADAS

En el contexto del trabajo psicoterapéutico con familias, ponemos en conocimiento del

lector algunos conceptos de interés práctico para operar en su análisis psicodinámico.

7.7.1 CLIMA FAMILIAR

En momentos anteriores he hablado de esta atmósfera afectiva. Su percepción es una

experiencia vivencial que se siente con la propia personalidad. Expresiones de afecto,

sentimientos de bienestar, emociones congruentes, conducta armónica, comunicación

funcional, reglas y formas de control flexibles, paternaje y maternaje adecuados,

satisfacción de necesidades, salud: clima familiar positivo. Falta de cariño, afecto

ambivalente u hostil, sentimientos de malestar, emociones negativas, incongruentes o

reprimidas, conducta disarmónica, comunicación disfuncional, reglas y formas de control

inapropiados, paternaje y maternaje inadecuados, insatisfacción de necesidades, ausencia

de salud: clima familiar negativo. Entre ambos extremos, toda una gama de variantes que

el terapeuta ha de evaluar, guiándose fundamentalmente por el nivel de comunicación

emocional que sea capaz de percibir en el intercambio familiar.

7.7.2 CONFIGURACIÓN ACTITUDINAL FAMILIAR. (ACTITUD FAMILIAR)

Sistema de actitudes que el conjunto familiar presenta ante la vida interna y externa de

la familia, que caracterizan al grupo y condicionan su funcionamiento básico y su clima.

La forma típica de percibir el mundo, reaccionar emocionalmente ante él, pensar sobre los

problemas y comportarse como grupo social no constituye una mera sumatoria de actitudes

individuales: es la resultante, cualitativamente diferenciada −que incluye la cultura grupal,

el patrón afectivo y las normas de conducta familiares− expresada a su manera en el

comportamiento complementario de cada uno de sus integrantes y en la predisposición

colectiva a reaccionar en forma unitaria ante las distintas demandas de la vida.

7.7.3 FIGURACIONES FAMILIARES

La familia, producto de su funcionamiento interno, puede desarrollar formaciones

dinámicas interpersonales o figuras funcionales que vienen determinadas por lazos

afectivos o fenómenos proyectivos que toman sentido de acuerdo con esta dinámica. Así

pueden considerarse las "triangulaciones" o relaciones múltiples de tres que, en su

estructuración virtual, interactúan emocional y conductualmente con tantos otros triángulos

como puedan matemáticamente integrarse en la familia. De este modo, la triangulación

padre-madre-hijo A interactúa con padre-madre-hijo B, con padre-hijo A-hijo B y madre-

hijo A-hijo B, todo lo cual constituye un caleidoscopio de vínculos emocionales

intercambiantes que vienen a conformar la gestalt dinámico-relacional de la familia, en un

momento dado Veamos un ejemplo.

El hijo A, en su relación con ambos padres se cela de la que éstos sostienen con B; en

cambio, en la relación con su hermano respecto a su padre hay matices distintos a lo que

experimenta con aquel respecto a su madre. La competencia puede ser dura y elevada la

hostilidad por las preferencias maternas, mientras, con respecto al padre, puede haber

cierta armonía porque éste se percibe un tanto más equilibrado en su actitud hacia ambos,

cuando no está presente la figura materna a la hora de las decisiones que le competen. El

resultado final pasa por tomar en cuenta estas configuraciones para entender lo que ocurre

en la familia, cuando ésta reacciona ante un estímulo perturbador. Todo ello es posible por

la capacidad del hombre para operar con símbolos abstractos, cargados de afecto y valores

subjetivos, así como para elaborar redes asociativas, las cuales gozan de un relativo nivel

de autonomía.

El fenómeno edípico es un ejemplo de figuración. Las alianzas, diadas, pugnas

territoriales, coaliciones, conflictos generacionales o de género, son figuras familiares

también. Ellas no existen estáticas sino que son expresión de corrientes emocionales y

actitudinales que subyacen en el ambiente familiar y por tanto, están sujetas al movimiento

e influencias dinámicas del más diverso tipo.

7.7.4 DEUDAS GENERACIONALES

Por este mecanismo, descrito por Ivan Nagy como parte de su “teoría del libro de

cuentas familiar”, una generación puede sentirse compulsada emocionalmente con la

anterior a dar cumplimiento a una misión que aquella comenzó o fue incapaz de cumplir,

de manera que, de algún modo sutil, involucra en esta dinámica "continuadora" o

"restauradora" a la tercera generación. Así, compromisos emocionales inconscientes que

han sido asimilados, provenientes de la familia dominante de origen, pueden repercutir en

el sistema familiar actual e involucrar a terceros en comportamientos que les son en

esencia ajenos, pero a los que se sienten compulsados por presiones emocionales de tipo

irracional. Tal "pago de deudas" puede ser efectuado a expensas de la funcionalidad del

sistema y estar relacionado con diversas conductas sintomáticas.

Nagy elaboró su modelo terapéutico familiar de acuerdo con ello. No lo comparto, pero

consigno la dinámica ya que nos explica cómo sin considerar la familia ampliada, en sus

tres generaciones, a veces no logramos comprender qué está pasando.

7. 8 INTEGRIDAD ECOLÓGICA DE LA FAMILIA

La familia no es un sistema cerrado en sí mismo, sino un organismo enclavado entre el

protosistema personal y el metasistema social, los cuales entrelaza a su modo y de los que

recibe influencias mientras interactúa con ellos. Si la familia no está en relación simbiótica

con su ambiente (interno y externo, biológico y social) se acentuarán las contradicciones

en su seno, al punto de caer en disfuncionalidad.

Los cambios en el entorno físico, social o cultural, repercuten indirectamente en el

sistema familiar y, en ocasiones, de modo directo. La enfermedad grave y permanente de

un miembro de la familia puede distorsionar el funcionamiento de todo el grupo. Los

conflictos sociales se reflejan en los hogares a veces dramáticamente. Las crisis

económicas y los desastres naturales, también. Las condiciones de habitat, empleo,

alimentación, escolarización, estado sanitario, clima político, medios de subsistencia,

costumbres, sistemas de creencias, instituciones sociales, por mencionar algunos factores,

interactúan con las personas y las familias en una forma que, no por imperceptible en

ocasiones, deja de tener enorme valor para la estabilidad y el desarrollo familiar.

 Los aspectos biológicos y los sociales de su medio interno y externo son tan

importantes para la salud familiar como los psicológicos que han venido atendiendo

clásicamente los terapeutas familiares. Si no, recordemos las crisis por desmoralización

que pueden afrontar las familias ante la deshonra pública de un progenitor sorprendido en

delito, la drogadicción de un hijo descarriado, la prostitución de una adolescente. Cuántas

familias no vemos desajustadas ante fenómenos sociales como la emigración. El hambre,

la desnutrición y la enfermedad, flagelos biológicos de un tercer mundo neocolonizado,

inciden dramáticamente en la vida familiar de poblaciones enteras. La convivencia en las

favelas y las villas-miseria que circunvalan las grandes ciudades en Latinoamérica,

condicionan su ambiente hogareño. La marginalidad ha devenido equivalente de la

disfuncionalidad e insalubridad en la familia. Estos casos extremos hacen indiscutible el

vínculo, pero la relación ecológica con el ambiente existe siempre, por la misma condición

social y forma de existencia biológica de la persona y su grupo familiar. No tomar en

cuenta la dimensión ecológica del problema es querer analizar en forma estática su

movimiento; es ver parcialmente un fenómeno aprehensible sólo con visión holística, lo

que en la práctica lleva al error de enredarse en estrategias terapéuticas exclusivamente

psicológicas, focalizadas al interior de la familia y sus interacciones, subvalorando la

esencia humana, atrapada en el conjunto de sus relaciones sociales. Incluso, a olvidar el

terreno biológico en que transcurre toda enfermedad (categoría que tomamos de la

Biología y que a veces, de tanto obviar por presupuesto y sabido, terminamos por olvidar).

Es por eso que, consecuentes con los aportes de Auerswald, Aponte, Caplan y muchos

otros, asumiendo un enfoque dialéctico de la problemática de la familia y su terapia,

incluimos la integridad ecológica como un componente de nuestra concepción sobre la

funcionalidad y le conferimos su debido lugar, de acuerdo con el rol que le corresponde.

7.9 INTEGRIDAD SEMÁNTICO-COMUNICACIONAL DE LA

FAMILIA

Las estructuras de comunicación y los procesos de representación y organización de

la modelación del mundo que operan en la familia, y que se expresan en la existencia de

un lenguaje familiar semánticamente bien o mal elaborado, cumplen un importante

papel en la funcionalidad comunicativa y, por ende, en la salud mental del grupo

familiar. A partir de los modelos del mundo presentes en la familia, y de acuerdo al

grado de correspondencia entre ellos y con su realidad existencial, así será la percepción

que tenga de sus experiencias y la congruencia de las respuestas asumidas ante ellas.

Los procesos que operan en la modelación mental y en su lenguaje, responsables de

enriquecer o empobrecer las diversas representaciones de la realidad, pueden resumirse

en los procesos de eliminación, distorsión y generalización, descritos por la gramática

transformacional; procesos que se necesita conocer para comprender los errores de

representación mental y algunos de los trastornos de la comunicación presentes en la

cultura grupal de las familias.

Las estructuras de superficie del lenguaje (lenguaje propiamente dicho) al

corresponderse semánticamente, en sus aspectos formales, con las estructuras profundas de

la modelación del mundo desarrolladas por los sujetos, y éstas, con la esencia de la

realidad que reflejan, se manifiestan como formas del lenguaje “semánticamente bien

elaboradas”, propias de una comunicación funcional. En cambio, la no correspondencia

esencial entre las estructuras superficiales y profundas del lenguaje, con la realidad

presente tras la representación del mundo, conforman las diversas modalidades del

“lenguaje semánticamente mal elaborado”, consustanciales a la disfuncionalidad

comunicacional. Es obvio que, sin integridad semántica, no habrá adecuada comunicación

y, sin ésta, a la postre, puede aparecer un enrarecimiento del clima familiar.

 En puridad, los aspectos formales de los procesos de elaboración semántica constituyen

una categoría de la estructura familiar, las cuales abordamos en 7.2; pero, por su particular

importancia para comprender muchos fenómenos sintomáticos presentes en la interacción

familiar y, sobre todo, para poder actuar psicoterapéuticamente sobre ellas mediante

procederes de PNL (Bandler y Grinder, 1996) se justifica su consideración diferenciada.

La consideración de todos los aspectos referentes a una comunicación funcional que

desarrollaremos al abordar el epígrafe 8.6, por aplicarse a la integridad semántico-

comunicacional de la familia, cabe aquí

7.10 DEFECTOS EN LA ESTRUCTURA, FUNCIONAMIENTO,

INTEGRACIÓN ECOLÓGICA, SEMÁNTICA Y DINÁMICA

La relación interna entre estos cinco aspectos se expresa en la funcionalidad familiar.

Los defectos en cualquiera de ellos repercutirán de algún modo en los demás y sobre el

conjunto. Veamos una metáfora: La estructura viene a ser como la anatomía familiar; el

funcionamiento, su fisiología; la dinámica, como la actividad energética que impulsa su

metabolismo; la semántica, su lenguaje; la integración ecológica, la relación de

intercambio entre el medio interno y el mundo exterior. El conjunto general, en adecuada

integración, permite la buena salud del organismo en cuestión. Así, también, operan los

cinco aspectos aludidos en la satisfacción de los objetivos funcionales del sistema familiar.

Las familias pueden ser dañadas en su estructura por ruptura parental o del hogar, crisis

y desavenencias que la resquebrajen, límites incompetentes, fallo de su nuclearidad, déficit

o perturbación en los modelos, desventaja social, inadecuados patrones de comunicación,

distorsión de roles, autoridad y jerarquía mal definidos, insuficientes sistemas de apoyo,

inapropiados procesos decisorios, inadecuación en los mecanismos de control, reglas

arbitrarias, procesos de refuerzo contraproducentes, malos hábitos de vida y entrenamiento

e inoperantes mecanismos de afrontamiento, entre otras posibilidades. De este modo, es

difícil que puedan cumplir con sus funciones, adaptarse saludablemente al ambiente o

evitar la proliferación en su seno de los más disímiles trastornos. El fallo en las funciones

maritales, nutricias, relacionales, educativas, defensivas, comunicativas, emancipativas,

económicas o recuperativas de la familia, por inapropiada organización funcional, creará

tensiones, desajustes, disfuncionalidad, riesgo; y la estructura, a la postre, resultará dañada.

La perturbación psicodinámica familiar será fuente de amenaza, conflictos, estrés,

crisis y posible claudicación de la familia en su estabilidad, clima interno y capacidad de

preparar a sus integrantes para una vida sana en comunidad. Estructura y funciones se

verán entonces afectadas. Así, una falla o quiebra en la nuclearidad familiar, por ejemplo,

donde el centro de gravedad para la autoridad, toma de decisiones y significancia

emocional radica fuera del núcleo familiar, tal vez en casa de los suegros, podrá ser fuente

de conflictos para la pareja, de inseguridad para los hijos; causa de insuficiencia en los

modelos de identificación, de inasertividad del núcleo en el afrontamiento a las crisis, de

pasivo-dependencia o agresividad en las personalidades, de ineptitud, en fin, para operar

saludablemente como unidad autónoma en respuesta a las demandas de la vida.

Un conflicto dinámico de culpabilidad tras el suicidio de un adolescente que no fue

oportunamente comprendido, es capaz de mantener al grupo familiar permanentemente en

duelo y explicar la neurosis de una hermana menor educada en ese clima, el alcoholismo o

la disfunción sexual de un padre o el suicidio expiatorio de una madre que no supo, o no

pudo, sobreponerse a sus sentimientos de culpa.

Por otra parte, vimos en el epígrafe 7.8 cómo la marginalidad, el desempleo, las

afecciones biológicas y carencias materiales, los conflictos sociales u otros factores

ecológicos, repercuten en la funcionalidad familiar. A su vez, cuántos divorcios no existen

por problemas de comunicación, cuántos problemas no surgen a consecuencia de malas

interpretaciones, de errores en el significado que se les atribuye a los sucesos familiares.

 Lo visto hasta aquí ofrece a nuestro modelo de Medicina Familiar un conjunto de

elementos conceptuales que permiten al especialista de la Atención Primaria de Salud y

de la Salud Mental, profundizar en el estudio de la familia, en su salud y en su manejo

terapéutico con enfoque sistémico, dotándole de instrumentos para intervenir

psicológicamente en ella, apreciándola no como una sumatoria de individuos sino como

un sistema unitario, cualitativamente diferenciado, que cumple un papel reproductor de

la especie, la cultura, el sistema social y la personalidad humana, con el que nuestro

modelo necesita aprender a interactuar como tal sistema, tanto en promoción, como en

prevención, atención y rehabilitación, circunstancia que puede determinar en los

resultados del trabajo en salud a que aspiramos.

Infinitos son los ejemplos que pudieran ilustrar los argumentos expuestos. Considero

suficiente, por el momento, lo señalado hasta aquí. Todo ello es un antecedente necesario

al estudio de las técnicas psicoterapéuticas, centradas fundamentalmente en el manejo de

las crisis de las familias, que desarrollaré al final de la siguiente sección.

 Capítulo 8

PSICOTERAPIA. GENERALIDADES

8.1 CONCEPTO

Desde sus más tempranos orígenes el hombre encontró la forma de ayudar a

semejantes en desgracia. Lejanos estaban los tiempos en que, con conocimiento de causas,

pudieran desarrollarse métodos científicos para atender y curar las enfermedades. Pero el

padecimiento existía y era preciso aliviar el sufrimiento. La solidaridad, el afecto, la

compasión vinieron, junto a brebajes y ritos, en ayuda del desvalido. No sabiendo curar, la

magia de la creatividad humana descubrió la sugestión: la del que se curaba por la fe en el

otro y la del que realmente creía que curaba al semejante con sus “poderes” sobrenaturales.

Y la solidaridad en el dolor fue creando el apoyo y el consuelo, el compartir una "cura" en

la que ambos protagonistas confiaban, porque la cultura en ciernes necesitaba que así lo

creyeran unos y otros. Por eso los brujos, chamanes, hechiceros de la tribu, supremos

sacerdotes, adivinos y santeros han ejercido a lo largo del tiempo enorme influencia social.

Ellos fueron el origen más remoto de la profesión médica, y en sus ritos ceremoniales y

maniobras mágico-religiosas para alejar los males del cuerpo y del espíritu −casi

universalmente identificados entonces con la enfermedad− encontramos los orígenes de la

medicina y, también, de la psicoterapia. Pociones y unturas solían acompañar a rezos y

exorcismos. Pero el solo hecho de que se aceptasen, implicaba la influencia personal de un

hombre sobre otro.

Los primeros psicoterapeutas representaron a los dioses en la Tierra o fueron sus

intermediarios e, indiscutiblemente, sirvieron a la sociedad, de lo cual es prueba el que

jamás cultura alguna haya prescindido de ellos.

 Pasaron milenios, la medicina y la psicología devinieron ciencias; los mitos de antaño

se tornaron procederes técnicos puestos al servicio de la salud humana, a un nivel superior

de integración. Cuando el hombre alcanzó conciencia teórica sobre cómo y por qué podía

curar mediante su influencia personal sobre los otros, emergió la psicoterapia como

método científico particular, integrado al universo de la Medicina.

Sin desconocer precursores ni el valor de su aplicación empírica desde muchos siglos

atrás, correspondió indiscutiblemente a Sigmund Freud (1856-1939) la paternidad histórica

de la psicoterapia moderna −esa que se estudia en textos científicos pero que sólo se

aprende con un maestro, al lado del enfermo. Tras él, toda una revolución en la atención

médica y psicológica, e innumerables autores insignes que le han sucedido. No voy a

relatar la historia de la psicoterapia, ni a caer en la tentación de reseñar o criticar escuelas a

través de cuyos laberintos tantos han quedado prendidos a sus dogmas. Se impone, pues,

tomar de cada escuela aquello valedero, sus momentos eficaces, sus legítimos aportes

científicos.

¿Qué puede asustarnos aprender de Freud aunque no compartamos su teoría de la

líbido, o de Wilhelm Reich porque rechacemos su organoterapia? ¿Es que Sullivan, Rogers,

Horney o Adler pierden su talla porque subvaloraron la base material del cerebro humano?

¿O podemos escamotearle a Pavlov (1849-1936) su genio fundador, al lado de Freud, sólo

porque experimentó básicamente con animales y no profundizó en las complejidades

sociales e intrapsicológicas involucradas en las neurosis humanas? No, ser científico es

más que vivir de prejuicios y de dogmas. Escritas hay miles de páginas que critican a cada

uno de estos autores, pero la psicoterapia no fuera lo que es sin ellos y otros como ellos.

Cada uno de estos paradigmas nos dejó un legado, no importa desde qué lugar nos

sentemos a juzgarlos de acuerdo con nuestros criterios personales.

 Hago esta digresión cuando pretendo sumergirme en mi objeto de análisis, la

psicoterapia, a sabiendas de que penetro en un campo minado. Poco se discute ya en el

mundo acerca de las características de la célula hepática o sobre el tratamiento de la fiebre

reumática: no hay conflictos conceptuales insolubles al respecto en las capitales del saber

humano. ¿Ocurre acaso lo mismo con la psicoterapia?

Psicoanalistas, existencialistas, conductistas, rogerianos, gestaltistas, teóricos de la

comunicación, entre muchos otros, defienden su territorio conceptual, llegando a veces a

extremos sectarios. Sin embargo, pocos se atreven a negar que, unas más y otras menos,

todas las escuelas tienen su margen de éxitos −también sus fracasos. Insisto en que no

defiendo un "collage" de técnicas adosadas en forma acrítica. Propugno la confección de

trajes a la medida: se ha de disponer de un surtido de recursos y modelos, tener habilidad

profesional y, sobre todo, tomar en cuenta las características y necesidades del usuario.

Con esta amplitud de horizontes, al definir qué entiendo por psicoterapia he de ir a la

esencia, y lo esencial de la psicoterapia es la acción intencionada y competente de ayudar a

otras personas con problemas de salud mediante el contacto personal, la influencia

psicológica y la comunicación con ellos, con la finalidad de aliviarlos, curarlos,

enriquecerlos como personalidades o, simplemente, de solidarizarse profesionalmente con

ellos en su dolor y ayudarles a mejorar su calidad de vida.

¿Qué es la psicoterapia? Es un sistema de métodos, estrategias y recursos terapéuticos

de tipo psicológico para personas enfermas o en riesgo de estarlo, el cual −a través de

distintos precederes de la comunicación interpersonal− busca el alivio o la recuperación de

una dolencia y el mejoramiento de la calidad de vida de las personas, las familias y los

grupos. Corresponde su aplicación profesional al equipo de salud, adecuadamente

capacitado y entrenado para ello.

 Su técnica, de acuerdo con los recursos que emplee, es variable en dependencia de los

objetivos que se pretendan: control de síntomas; apoyo emocional con ajuste al medio

ambiente; modificaciones en el comportamiento, las actitudes, las motivaciones, la

estabilidad emocional o la personalidad, que propicien un cambio duradero;

enriquecimiento de los recursos comunicacionales y relacionales que hagan posible una

superior funcionalidad interpersonal; mayor conocimiento y dominio de sí mismos y de las

propias decisiones, y una mejoría en la calidad de vida. Puede ser individual, en pareja, en

grupos, con la familia o aplicada a través de un ambiente institucional organizado al efecto.

Precisemos algunos aspectos esenciales del concepto que ofrecemos.

SISTEMA DE MÉTODOS TERAPÉUTICOS

La psicoterapia se encuadra en el contexto del binomio salud-enfermedad. Como forma

de tratamiento que es, se aplica a personas enfermas o en riesgo de estarlo y, por tanto, se

diferencia de la orientación pedagógica, el consejo psicológico u otras técnicas de muchos

de cuyos recursos se nutre, precisamente porque se desenvuelve en relación a ese binomio.

No olvidemos que para que podamos decir que hay enfermedad debe existir algún tipo de

perturbación biológica −sea esta por daño o por disfunción, debida a una afección somática

o al mal funcionamiento de la actividad nerviosa superior, de los substratos bioquímicos,

bioeléctricos o biodinámicas, etc.− que requiera del concurso de métodos terapéuticos para

su alivio o corrección.

Ha sido demostrado que la palabra, la movilización emocional y otros recursos de la

comunicación interpersonal, son capaces de influir sobre la actividad cerebral y por medio

de esta, sobre la fisiología (Snezhnevski, 1987), actuando a través del sistema nervioso

central y de las vías neurovegetativas, neurohumorales, neuroinmunológicas y

neuroendocrinas, incidiendo en cualesquiera de los aparatos y sistemas del organismo, en

la fisiopatología de muy diversas enfermedades psíquicas y somáticas y, por ende, en su

prevención y recuperación.

Conceptualmente, no podemos aceptar que se hace psicoterapia cuando se aconseja a

un amigo. ¿Dónde está la enfermedad, cuál es la corrección fisiopatológica efectuada?

Para que exista "terapia" debe existir un "trastorno" que corregir o, al menos, que impedir.

Por eso el proceso salud-enfermedad mental corresponde al campo de la salud, con sus

aspectos biológicos, psicológicos y sociales implícitos, con independencia de que su marco

de abordaje trascienda los límites estrechos del sector salud y de la medicina como

profesión, deviniendo un problema transdisciplinario y transectorial.

Es un sistema de métodos, porque no puede hablarse de una única psicoterapia o de un

solo procedimiento que se utilice aisladamente, aunque fuere en un paciente individual, ya

que es precisamente la sinergización de procederes y recursos técnicos aplicados en

sistema alrededor del cumplimiento de objetivos definidos, en el marco de estrategias de

intervención diversas y flexibles, lo que da fuerza de impacto a la terapia psicológica. Por

eso la concebimos como un sistema coherente de métodos científicamente seleccionados

para una intervención psicoterapéutica ad hoc, y no como fórmula ritual aplicada

rígidamente, con idéntica metódica, a sujetos diferentes en circunstancias y con

problemáticas también diversas. Pecado original este de sucesivas panaceas

psicoterapéuticas, cuya "pureza" se ha defendido cual si se tratase de recalcitrantes sectas

religiosas. En una psicoterapia científica, ell objetivo concreto a lograr con el paciente, el

grupo o la familia, define y organiza el sistema de recursos a emplear.

RECURSOS DE LA COMUNICACIÓN INTERPERSONAL

La comunicación jamás transcurre en una sola dirección. Siempre es social, porque

requiere de un código de consenso y, al menos, de dos personas que codifiquen y

decodifiquen el mensaje que transcurre por diversos canales y en un contexto humano, que
le confiere sentido. La comunicación ha sido establecida solo cuando los otros, de algún

modo, hacen conocer que recibieron y comprendieron el mensaje.

Es imposible no comunicar, aun cuando se trate del silencio o de la mal llamada

"incomunicación", que no es otra cosa que el comunicar que no se comunica. Es, pues,

interpersonal y no sólo se expresa con palabras; las manifestaciones gráficas y las distintas

señales que emitimos en forma de gestos, modales, inflexiones de la voz, sonidos

guturales, etc., son también comunicación. Podemos comunicar hasta a través de la música

(Ejs.: Toque de diana, himnos de combate). A veces decimos no con la palabra y sí con la

mirada. Con un silencio podemos expresar muchas cosas. Hemos de dominar los distintos

factores de la comunicación verbal y extraverbal y emplearlos técnicamente en la terapia.

Sullivan (1959) describió al psicoterapeuta como un "observador participante con

control de su rol" quien ha de ser, en realidad, un experto en comunicación que aplica sus

reglas con el fin de influir favorablemente en el estado emocional, la conducta y la

adecuada comprensión de los pacientes sobre sus propios problemas. Interesa lo que dice

el paciente, cómo, cuándo y a quién lo dice, qué no dice el enfermo, cuál es su nivel de

ansiedad, de inseguridad; en qué forma comunica y se defiende de acuerdo con ello. E

interesa conocer, también, cómo se defiende y comunica el propio terapeuta, de qué

manera conoce y utiliza el poderoso instrumento de su propia personalidad y sus recursos

humanos, además de las técnicas necesarias, en el proceso de la terapia.

Muchas modalidades terapéuticas toman en cuenta las leyes de la comunicación y la

influencia de ésta sobre el segundo y primer sistema de señales a que aludiera Pavlov. Es

por eso que, posteriormente, dedicaremos atención al papel de la comunicación en terapia.

EL ALIVIO DE SÍNTOMAS, LA RECUPERACIÓN DE LA ENFERMEDAD Y EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE VIDA

 Hay enfermedades que podemos curar, otras no. En esos casos, al menos, debemos

aliviar las dolencias. En ambas posibilidades la psicoterapia juega su rol. Muchos

trastornos emocionales sólo pueden curarse con psicoterapia como tratamiento principal.

En casi todas las enfermedades psiquiátricas y somáticas, los recursos psicoterapéuticos

son un valioso auxiliar en el arsenal del médico para lograr, junto a la máxima cooperación

del paciente, el alivio de los síntomas y su mejoría subjetiva, apoyado en la confianza y en

la seguridad que le inspira el trato técnica y humanamente apto del terapeuta.

Pero el apoyo emocional y la sugestión, entre otros recursos, no solo alivian los

síntomas. La corrección que la influencia de los recursos de la comunicación, técnicamente

bien empleados, ejerce sobre los mecanismos fisiopatológicos involucrados en los

trastornos neuróticos, los llamados trastornos somatomorfos e innumerables problemas de

la práctica asistencial, "cura" enfermedades. Así queda demostrado fácilmente, por

ejemplo, en el tratamiento de las verrugas vulgares, como también de la fobia o las

disfunciones sexuales psicógenas.

Se pueden emplear técnicas de relajación, hipnosis, terapias comportamentales,

intervenciones paradojales o técnicas de insight. Ello depende de diversos factores

referentes al paciente, su enfermedad, el terapeuta y el contexto. Lo importante a este nivel

es que cualquier intervención psicoterapéutica tiene que lidiar con los síntomas, actuar

sobre los mecanismos que los posibilitan o retroalimentan, tomar en cuenta el proceso

salud-enfermedad o trabajar sobre las actitudes, modos y estilos de vida que a mediano y

largo plazos, tienen que ver con el estado de salud de las personas, grupos y familias objeto

de terapia y que son consustanciales a su calidad de vida.

APLICACIÓN POR EL EQUIPO DE SALUD. CAPACITACIÓN Y

ENTRENAMIENTO
 Por ser una modalidad terapéutica, con implicaciones médico-legales incluidas, su

ejercicio es una responsabilidad social del equipo de salud y, por tanto, correspondiente al

campo de la medicina.

Por otra parte, el amplio y multifacético universo de la salud y la enfermedad mental no

puede ser abarcado por un profesional aislado. La medicina moderna requiere de equipos

interdisciplinarios, con índices de capacitación y entrenamiento adecuados al nivel y

horizontes de su trabajo. La psicoterapia no es ajena a este proceso ni a las tendencias

hacia la integración de las diversas disciplinas.

Bajo correcto entrenamiento y supervisión, los médicos, psicólogos, enfermeros y

restantes miembros del equipo de salud pueden y deben ejercer distintas actividades

psicoterapéuticas, individuales y grupales, basándose siempre en la siguiente premisa: todo

tratamiento ha de fundamentarse en un previo diagnóstico clínico y este, cual acto médico-

legal, tiene implicaciones sobre la vida o el destino del enfermo, quien ha depositado su

confianza en los servicios de salud para el cuidado de su integridad personal.

De ahí que tanto en la terapia individual como en la de grupo y familia, no debamos

obviar el correlato biológico, como tampoco el psicosocial, de toda enfermedad, ni que el

equipo requiere trabajar en estrecha coordinación, de modo que las acciones individuales

respondan a una indicación y a una estrategia de intervención enmarcadas dentro de los

objetivos terapéuticos, valorados en equipo en la medida de lo posible y asumidos para

cada caso concreto, bajo el liderazgo y responsabilidad del terapeuta principal.

A nadie se le ocurriría dejarse operar por una persona que no haya estudiado cirugía ni

practicado en un salón de operaciones. Pudiera costarle la vida. Ahora bien, la psicoterapia

"opera" sobre la vida íntima de las personas, sus conflictos, intereses y objetivos vitales.

En ella la iatrogenia puede ser tan fatal como en el ejemplo del quirófano; sus lamentables

efectos, perdurar de por vida. Antes de aplicar psicoterapia, como en el caso de cualquier
otro tratamiento, hay que estudiar sus técnicas, entrenarse, saber hasta dónde se puede

llegar con lo que sabe o le corresponde, de acuerdo con los recursos de que dispone y del

lugar de la organización de salud en que trabaja.

No hace psicoterapia quien cree hacerla sino los que se capacitan adecuadamente para

su ejercicio. Este es un proceso complejo que requiere de tiempo y dedicación, que no

puede acometerse superficial o irresponsablemente. Muchas escuelas preconizan −y no sin

razón− el análisis didáctico. Los que no lo aceptan, reconocen al menos la necesidad de

poseer un nivel suficiente de salud mental y capacidad de introspección por parte del

candidato, de un estudio profundo de las teorías y técnicas psicoterapéuticas, así como de

un entrenamiento bajo estricta supervisión en cámara de Gessell o mediante técnicas de

video y autoscopía, bajo la guía de un preceptor competente, durante un tiempo suficiente,

a lo largo de su formación. Los miembros auxiliares, a su vez, deben ser objeto de control

y de un entrenamiento suficiente para el trabajo en equipo, con rigurosa evaluación de

actitudes y aptitudes. Obviar estos trámites imprescindibles es dar espacio a la iatrogenia,

al intrusismo y a la desacreditación de su valor científico como instrumento mayor al

servicio de la medicina.

RECURSOS VARIABLES EN DEPENDENCIA DE LOS OBJETIVOS

Hemos señalado anteriormente, más de una vez, el carácter ad hoc de las estrategias de

intervención psicoterapéutica. Tras conocer en primera instancia la problemática, áreas

dañadas, potencialidades, diagnóstico y recursos a nuestro alcance, se precisan los

objetivos y se asume la decisión de intervenir −de acuerdo con ellos− con determinada

estrategia, cuyo alcance podrá ser mayor o menor según las necesidades y características

de cada caso concreto. Esa es, en forma sintética, la ruta crítica que preconizamos.

Solo quiero precisar que existen muchas variedades de psicoterapia y que son diversos

los objetivos que pueden pretenderse con ella. Con fines exclusivamente didácticos,
establecemos dos niveles para la agrupación de dichos objetivos y los recursos que se

utilizarán:

− Aquellos que pretenden el alivio o eliminación de síntomas, promoviendo el apoyo

emocional con adaptación al medio ambiente y el manejo operativo, de acuerdo con el

sentido común, de los factores que están favoreciendo el trastorno.

− Aquellos que pretenden, junto al alivio o eliminación de los síntomas, lograr cambios

significativos en el comportamiento, las actitudes o la personalidad, propiciando mediante

intervenciones de alcance estratégico, transformaciones perdurables y un ajuste más

duradero.

El carácter de la afección de base, el tipo de síntomas, la personalidad, las

características y conflictos del paciente, las condiciones de trabajo y la calificación de los

terapeutas, entre muchos otros factores, determinan el tipo de psicoterapia que se debe

utilizar y la profundidad de los objetivos que se persigan.

8.2 MECANISMOS DE LA PSICOTERAPIA

Las vías a través de las cuales puede actuar son variadas: emoción, razonamiento,

sugestión, imitación, diseño y refuerzo conductual, toma de conciencia, condicionamiento,

inspiración, reentrenamiento de la función de relación, programación neurolingüística y

otras. Cada técnica suele usar una combinación de ellas, utilizando recursos diversos.

Cuando hablamos de mecanismos de la terapia estamos implicando las vías y también

los recursos mediante los cuales actúan. Me refiero esencialmente a procesos más o menos

complejos, que traen como resultado impacto en quienes son objeto de ellos. Han sido

mencionados varios, los cuales inciden de distinta manera sobre ambos sistemas de

señales. Veamos algunos de los mecanismos más connotados.

TOMA DE CONCIENCIA EN SITUACIÓN

 Obtener insight. Volver consciente lo que permanecía inconsciente o se desconocía.

Aprehender el sentido y significado de algo que concierne íntimamente al sujeto. El

psicoanálisis o análisis del inconsciente es expresión concreta de la utilización sistemática

de este mecanismo por parte de la terapia. Las también llamadas terapias de significación o

situación (Béquart y Murdworf, 1965) descansan en esta clase de procesos.

MOVILIZACIÓN DE EMOCIONES Y SENTIMIENTOS

Remover la ansiedad para evidenciar mecanismos de defensas. Provocar catarsis y

experiencia emocional correctiva, ventilar sentimientos, presionar emocionalmente, hacer

que la persona perciba intensamente lo que está pasando en su mundo emocional y

manifieste lo que está sintiendo, es permitir que la experiencia afectiva del sujeto,

perturbada en los neuróticos, pase a integrar el conjunto de aspectos de la personalidad en

proceso de cambio y maduración, posibilitando su adecuación a las necesidades del

equilibrio interior. Además, esta movilización emocional favorece que emerjan a la

conciencia recuerdos y conflictos que entonces pueden ser manejados (Recordar que en el

sistema límbico coinciden el control de la afectividad y la memoria). Su asociación al

insight constituye el núcleo central del cambio en las terapias profundas.

REENTRENAMIENTO DE LA FUNCIÓN DE RELACIÓN PERTURBADA

Por medio de la resocialización, el intercambio comunicacional, la interacción, el

desarrollo de la asertividad, así como del diseño, ejercicio y modificación de roles, entre

otros recursos, la persona con dificultades en sus relaciones humanas tiene oportunidad de

confrontar y modificar éstas con un sparring partner, que es, a decir de Sullivan,

"observador participante con control de su rol" −especialista en relaciones interpersonales−

entrenándose en la situación privilegiada de la terapia para, luego, poder interactuar con

otros en condiciones más favorables en la vida cotidiana. Es evidente su carácter

terapéutico, cuando se quiere modificar la actividad relacional perturbada.

CAMBIO DE ACTITUDES

El análisis de actitudes permite fortalecer las que favorecen el desarrollo de las

potencialidades y trabajar hasta modificar aquellas inadecuadas, creadoras de desajustes e

inadaptación. El identificar y limar aristas problemáticas del carácter y el reencauzar las

predisposiciones enfermizas hacia derroteros positivos, apoyándose para ello en la

movilización emocional, el insight, el diseño y refuerzo de conductas, constituye un

importante factor de ajuste y equilibrio personal. Las terapias breves y de crisis suelen

apelar a este mecanismo (Barrientos, 2004), al igual que las distintas modalidades de

terapia de actitudes preconizadas por el autor.

MODIFICACIÓN DE CONDUCTA

Al trabajar los síntomas y desajustes de la conducta con técnicas comportamentales,

modelando, presionando a favor o en contra determinados comportamientos, reforzando

aprendizajes positivos y diseñando el contracondicionamiento o la extinción de

aprendizajes patológicos, se favorece la adaptación, se eliminan síntomas, fortalece la

personalidad (assertive trainning), se retroalimentan los cambios y premian los progresos,

haciendo uso racional de los aportes científicos llegados de las escuelas del aprendizaje. El

empleo del condicionamiento, el refuerzo, la inhibición recíproca, la extinción y la

reorientación cognitiva, constituyen elementos consustanciales a este mecanismo.

DISMINUCIÓN DEL SUFRIMIENTO

El apoyo emocional, la solidaridad e incondicionalidad para la ayuda en el dolor, la

tranquilización, la relajación, la simpatía, la comprensión y el empleo oportuno del sentido

común permiten el reajuste emocional, el alivio o eliminación de la ansiedad y de otros

síntomas que se asocian a esta, expresando capacidad para disminuir el sufrimiento, común

a los más diversos trastornos psiquiátricos y clínicos.

PERSUASIÓN

El convencimiento, por vías racionales, para modificar equívocos que están incidiendo

negativamente en la conducta y provocando o facilitando determinados síntomas, es un

mecanismo utilizado desde siempre en la profesión médica para contender con la

enfermedad, ya que a través de éste se logra disminuir la angustia por desinformación e

inseguridad y propiciar la colaboración activa del paciente en la dirección que se pretende.

Actúa sobre el segundo sistema de señales a través del cual, por el alcance de la palabra, es

capaz de incidir también sobre las distintas instancias de la unidad psicofísica, como

demostrara Bíckov (1942).

IDENTIFICACIÓN E IMITACIÓN

Cual el niño con sus figuras parentales, en el contexto de la psicoterapia el paciente

también aprende por imitación. El ejemplo grupal, la identificación con el terapeuta, con

algún miembro o experiencia positiva en un grupo terapéutico, el promover la

incorporación de ciertas cualidades del objeto temido o amado, son recursos psicológicos

que se utilizan en diversas técnicas con el propósito de alcanzar determinado objetivo

psicoterapéutico en el que este tipo de aprendizaje constituye la vía. La inspiración, el

empleo de refranes, de lecturas inspirativas, al identificar al sujeto con un patrón

conductual, valor moral o motivo que da sentido al esfuerzo o comportamiento que se

quiere estimular, es una variante de gran utilidad.

SUGESTIÓN

La influencia activa y consciente de la personalidad, la voluntad y la mente de una

persona sobre otra, sin que tenga que mediar el razonamiento, a través de procederes
hipnóticos o de matiz semejante, provocando la inhibición de influencias y funciones de la

psiquis del segundo en favor de la monopolización de la atención y actividad de ésta por

sugerencias provenientes de su interlocutor, lo cual constituye la sugestión, logra, en grado

mayor o menor, incidir en el funcionamiento mental u orgánico, los síntomas o las

acciones del sujeto, las cuales pasan a incorporarse como decisiones propias sin que medie

en ello un acto estrictamente voluntario. Sin adquirir propiamente un carácter hipnótico, en

muchos recursos psicoterapéuticos está presente la sugestión subliminal acompañando a

otros mecanismos de acción, que aparecen como fundamentales. El efecto placebo de la

indicación médica per se, fuere ésta a través de la prescripción de fármacos como mediante

el uso de sus artes de comunicación, descansa en este mecanismo.

GENERALIZACIÓN

Mecanismo terapéutico común en las técnicas grupales, que facilita el alivio emocional

y la desmitificación de diversas fantasías subconscientes al comprobar que otras personas

experimentan lo mismo o tienen problemas similares a los suyos, que se creían exclusivos,

con la consiguiente disminución de la vergüenza o sentimientos afines consustanciales a

tales fantasías. Aprendizaje por extensión a otras áreas de la personalidad o a otras esferas

del conocimiento y de la actividad, de lo captado consciente o inconscientemente por el

sujeto a partir de la asociación y asimilación a su caso de experiencias surgidas o

provocadas en la psicoterapia.

PROGRAMACIÓN NEUROLINGÜÍSTICA (PNL)

Tras los estudios de Bandler y Grinder (1996) acerca del papel de las formas de los

procesos psíquicos como contrapartida al estudio de los contenidos que es común a la

mayoría de las escuelas, se ha brindado una atención especial a las diferentes formas

experienciales en el comunicar, implícitos en la modelación del mundo por parte del

cerebro humano a través de la conformación de un “lenguaje semánticamente bien o mal

elaborado”, expresión formal de adecuados o inadecuados procesos de modelación mental.

El corregir y enriquecer los procesos semánticos relacionados con la problemática de los

pacientes, las familias y los grupos, de modo de lograr un lenguaje semánticamente

congruente y, por tanto, comunicacionalmente eficiente, constituye un mecanismo

terapéutico paralelo y complementario a cualesquiera de los anteriormente expresados, útil

para cualquier técnica de terapia.

8.3 CLASIFICACIÓN

Cada escuela ha desarrollado su propia clasificación de la psicoterapia. Reseñarlas aquí

sería acometer la construcción de una nueva torre de Babel. Sin pretender originalidad,

pero en aras del mejor entendimiento, me limitaré a tomar en consideración los cuatro ejes

para clasificación más sencillos posibles en este caso:

• La presumible duración del tratamiento.

• La profundidad de los objetivos.

• El tipo de sujeto beneficiario.

• Las características que la identifican: a) el mecanismo fundamental de la terapia, b) la

escuela a que se adscribe y c) el autor que permite individualizarla.

De acuerdo con el enunciado anterior, clasificaremos como breve la psicoterapia de

corta duración y objetivos limitados; como profunda o prolongada, aquella de objetivos de

más largo alcance −reeducativos, “reconstructivos”− abarcadores de distintas facetas del

psiquismo y la personalidad, cuya duración se suele prolongar en el tiempo. A su vez, de

acuerdo con el sujeto de terapia, podrá ser individual, de parejas, grupal, familiar o

institucional (socioterapia).

En cuanto a las características que la identifican, será psicoanalítica, comportamental,

de relaciones interpersonales, de actitudes o modificación de predisposiciones, sugestiva,

centrada en el cliente, neurolingüística, integrativa, estratégica, sistémica, existencial,

ecológica, inspirativa, racional, narrativa, gestáltica, transaccional, estructuralista, etc. Aún

más, cabe especificar, dentro de ellas, las terapias de autor (freudiana, lacaniana, rogeriana,

sullivaniana, adleriana, ericksoniana, etc.). Su relación sería interminable.

Como puede verse, los ejes no son mutuamente excluyentes, sino complementarios y

abiertos al constante enriquecimiento. Será el tiempo quien sedimente el conocimiento y

permita una clasificación basada en el consenso universal, propósito no imaginable en el

momento presente. Por eso propongo una agrupación multiaxial, que cualquier escuela

bien pudiera suscribir.

Si, por ejemplo, el desarrollo de las técnicas de intervención rápida permite obtener

objetivos profundos a corto plazo, pudiésemos entonces hablar de "terapia (individual,

grupal, familiar) breve, profunda, de tal escuela y de tal autor" y seríamos consecuentes

con nuestro modo de clasificar.

Ante la imposibilidad e improcedencia de abordar en este libro todas las formas de

psicoterapia que disponen hoy en día de técnicas individualizadas, desarrollaremos

específicamente la técnica de actitudes en sus modalidades individuales (breve y

profunda), grupal, y familiar (breve y prolongada), con el abordaje de crisis y enfoque de

familia que constituye su línea directriz.

8.4 RECURSOS, ESTRATEGIAS Y MÉTODOS EN PSICOTERAPIA

Cualquier método que se pretenda emplear se compone de un conjunto de recursos o

instrumentos técnicos que, de acuerdo con una estrategia y sistemática específicas, intenta

alcanzar determinados objetivos en el paciente. De ahí que recursos y técnicas o modelos

psicoterapéuticos, guarden una relación interna semejante al de las partes con el todo. En

este caso el todo (técnica o modelo), integra recursos, estrategias y una específica

sistemática en su utilización.
 Definimos la técnica, sistema o método psicoterapéutico como el sistema de recursos y

procederes psicológicos que, apelando a mecanismos terapéuticos específicos, se emplean

con el interés de alcanzar los objetivos planteados, a partir de estrategias definidas que los

integran en esa dirección.

Por recursos técnicos entendemos aquellas maniobras psicológicas concretas capaces

de producir impacto en la psiquis del paciente, en aras de facilitar la obtención de un

determinado objetivo terapéutico. Hay recursos predominantemente cognitivos,

emocionales o conductuales; y otros, complejos, que actúan simultánea e incisivamente

sobre diversos procesos y formaciones psicológicas. Son instrumentos de una técnica que

actúa, siguiendo determinada estrategia, a través de la acción combinada de múltiples

recursos, ya que éstos, por sí solos no suelen alcanzar cambios de significación. Forman

parte habitualmente de diferentes técnicas y pueden ser utilizados como parte de

estrategias diversas.

Se considera estrategia de terapia la selección consciente de un conjunto coherente y

ordenado de recursos, procederes y mecanismos terapéuticos para manejar problemas

identificados en el paciente, el grupo o la familia y alcanzar mediante ello objetivos

determinados, adecuándose y enmarcándose en el contexto de una técnica o método

psicoterapéutico particular. En una correcta estrategia de terapia, los recursos van siendo

utilizados, en buena medida, de acuerdo a las necesidades específicas de cada sujeto en

tratamiento, a conjuntos concretos de objetivos, y a la direccionalidad y lógica interna de

cada sistema de terapia.

8.5 RECURSOS TÉCNICOS DISPONIBLES EN PSICOTERAPIA

Como vimos en el epígrafe anterior, son múltiples los recursos que se utilizan en una

estrategia de terapia determinada. Cada uno de ellos, en su origen, fue el aporte de una
escuela y autor específico que lo hicieron parte de sus métodos. Sin embargo, con el

desarrollo histórico de la psicoterapia, los nuevos métodos fueron nutriéndose de recursos

tomados de técnicas anteriores, de diverso origen. Así, nos parece necesario disponer de un

inventario de recursos, de diferentes procedencias, toda vez que al concretar una estrategia

de intervención ad hoc de acuerdo a objetivos particulares establecidos para un paciente,

un grupo o una familia específicos, puede ser de especial utilidad recurrir a cualquiera de

ellos. Por esto, presentamos a continuación una selección de recursos técnicos utilizados

con mayor o menor frecuencia en diversas modalidades de terapia, buena parte de los

cuales podemos utilizar en la terapia que describimos aquí.

Abreacción. Variedad de catarsis o apertura emocional mediante la cual el sujeto

libera, en raptus afectivo-motor, contenidos psíquicos no verbales que mantenía

fuertemente reprimidos, por haber lesionado su autoestima en su oportunidad, y que

hubiesen dañado su precaria seguridad de haberlos integrado a su experiencia como

vivencia propia −o que no pudieron integrar su imagen psíquica verbal, por su carácter

supramaximal. Generalmente se expresa mediante descargas conductuales simbólicas, con

gran contenido afectivo y escasa verbalización. El terapeuta propicia estos estados en la

situación terapéutica, como forma de reintegrar –y poder interpretar– las asociaciones

ideo-afectivo-motoras disociadas en el SNC tras experiencias traumáticas a su tiempo

desintegradoras.

Acompañar. Para entrar en comunicación con el paciente, el terapeuta refleja los

mensajes de éste, respondiendo en los mismos canales sensoriales y de acuerdo con la

consideración de los sistemas representacionales que utiliza el paciente, en consonancia

con las claves que muestra y los predicados que verbaliza. Por ejemplo, con un paciente

visual (que ha usado predicados que permiten clasificarlo como tal) empleo en mi

comunicación enunciados de referencia visual: “Veo que usted”, “mire”, “fíjese en…”,
“observe que…”; o lo ayudaría a visualizar su problema, quizás a plasmarlo en papel. En

el caso de un paciente auditivo: “Si escucho bien…”, “Óigame”, apelaría a la letra de una

canción, a refranes como “Cuando el río suena…”, a las inflexiones y el tono de la voz, a

la terapia musical. Ante personas kinestésicas: “Siento que…”, “hay que actuar con

suavidad”, “me doy cuenta del peso que sientes sobre tus espaldas”; utilizaría la relajación,

el lenguaje corporal, la movilización emocional, el contacto piel con piel y otros

procederes que apelen a las sensaciones corporales y a la vivencia emocional.

Aconsejar. El consejo se utiliza en psicoterapia sólo cuando el paciente está tan

desvalido o su espontánea decisión amenaza ser tan catastrófica, que la no intervención del

terapeuta pudiese resultar en iatrogenia por omisión. En todo caso, el terapeuta deberá

contar con suficiente seguridad en lo atinado de su sugerencia, de modo que no quede

margen razonable a la imprudencia o el prejuicio. Consejo es orientación, reflexión, pero

se corre el riesgo de que se le interprete como prescripción facultativa.

Acotación. Observación hecha al paciente de soslayo, como de lado, para que tome nota

mental sobre algo que ha dicho o que ha sucedido y sobre lo cual posiblemente el terapeuta

querrá volver en ocasión posterior. Sirve para que el sujeto, a veces subliminalmente, vaya

incorporando progresivamente información que pudiera resultar significativa, para ser

usada en el momento oportuno y de acuerdo con las conveniencias de la terapia.

Actuación. A diferencia de la dramatización, es aquí el terapeuta el que "actúa" o

representa conscientemente determinado papel en su intercambio interpersonal con el

paciente, con la finalidad de transmitir un mensaje específico. Por ejemplo, puede

escenificar con un coterapeuta, en forma aparentemente espontánea, una presunta

diferencia de opinión acerca de algo que está sucediendo en la sesión, como forma de

modelar ante un matrimonio en discordia que se puede discrepar civilizadamente de otra

persona, respetando el derecho ajeno y manteniendo la cordialidad.

 Alianza terapéutica. Consiste en la utilización en su ayuda de las partes sanas de la

personalidad y recursos del paciente, y la participación de su compromiso y su voluntad,

para la obtención de los objetivos psicoterapéuticos mutuamente concertados (Joyce y

Piper, 1998; Meissner, 1998).

Amplificación de incongruencias. Ante incongruencias o contradicciones entre el

mensaje verbal y el extraverbal que emite el paciente, el terapeuta puede provocar la toma

de conciencia de ello mediante la exageración de una respuesta extraverbal similar en

consonancia con la del paciente, de modo que se haga patente para éste lo absurdo y

contradictorio de la situación con respecto a lo que está manifestando.

Análisis de actos fallidos. Como ocurre con los pensamientos marginales, los actos

fallidos pueden reflejar de modo simbólico material reprimido o, al menos, subconsciente,

y ser tomados como objeto de análisis inmediato cuando ello es conveniente al curso y

sentido de la terapia.

Análisis biográfico. Como su nombre indica, pedir al paciente que relate aspectos de su

vida, verbalmente o por escrito, facilita la autocognición, demuestra interés por parte del

terapeuta y permite a éste importantes puntos de referencia para el análisis, que se focaliza

en la búsqueda de significaciones vitales. Mediante la valoración biográfica se trata que el

paciente comprenda su dificultad presente, vinculándola con determinadas experiencias

acontecidas en su pasado, por lo que promueve el insight.

Análisis de la comunicación y la defensa. En la técnica sullivaniana este recurso

cumple un papel fundamental para el desarrollo de la entrevista. Tanto el paciente como el

terapeuta comunican y se defienden. El rol del terapeuta es controlar la comunicación, para

facilitarla e interpretar las defensas que aparecen cuando surge ansiedad en la relación

interpersonal. Mientras el paciente comunica libremente, sin presentar angustia ni

defensas, manda el paciente en el desarrollo de la relación y el terapeuta se deja llevar.

Cuando aparecen la angustia y la defensa, el terapeuta toma el control de la comunicación

y conduce activamente la entrevista, a través de preguntas, interpretaciones y transiciones.

Las defensas se analizan como un modo de superarlas y controlarlas, apareciendo detrás de

ellas las actitudes y los conflictos. El terapeuta ha de mantener, también, un estado de

alerta con relación a sus propias defensas, pues de aparecer éstas pierde el control de la

relación y se afecta su propia capacidad de análisis e intercambio. Ha de ser un observador

espontáneo y franco, que participa y es auténtico al comunicar, debiendo cuidar el

mantener en todo momento su rol de terapeuta. El análisis, de conjunto con el paciente, de

las dificultades en la comunicación y de las defensas que le son típicas a este debido a su

función de relación perturbada, constituye un eje central del tipo de proceder en que se

enmarca este recurso.

Análisis de la resistencia. A diferencia del psicoanálisis ortodoxo, que ve la resistencia

como una fuerza proveniente de una instancia antropomórfica que se opone sagazmente a

que salgan los impulsos del ello y establece una verdadera batalla entre catexis y

contracatexis, gobernadas desde no se sabe donde, vemos como una realidad clínica,

objetivamente comprobable, que los pacientes −en medida mayor o menor− ofrecen una

"resistencia" a la aceptación de las evidencias que los responsabilizan con el origen de sus

problemas o con las consecuencias de sus actitudes, entre otros ejemplos. De ahí la

sabiduría que encierra aquel refrán popular que expresa: "No hay peor ciego que el que no

quiere ver".

Sería dogmático que negáramos la existencia de una oposición, habitualmente no

consciente, a percibir o valorar lo que por alguna razón resulta altamente escabroso para

uno mismo. Hacerlo equivaldría “a botar al niño al arrojar el agua usada del recipiente en

el cual se aseó”. Puede discreparse en cuanto a las causas o los mecanismos, pero el

fenómeno clínico descrito inicialmente por Freud está ahí, y los terapeutas nos vemos
obligados reiteradamente a contender con él en nuestro esfuerzo por ayudar a los pacientes

a conocer lo que ocurre dentro de ellos mismos.

En lo personal, considero la resistencia como expresión de que lo reprimido o

inatendido está en disonancia con la actitud, que se opone automáticamente a lo que pueda

sacarle de su curso (como todo sistema; recordemos que la actitud es una configuración

sistémica, un modo de ser del SNC y la personalidad, y que los sistemas, en base al

principio de morfostasis, neutralizan cualquier influencia o información que tienda a

apartarle de los objetivos para los que está configurado, dentro de ciertos límites), por lo

que anula la información fuera de programa cuando esta le resulta amenazante por la carga

afectiva inhibitoria memorizada que conlleva el significado de la información en cuestión.

El aparato defensivo del estrés constituye el sistema coordinador de estos mecanismos

automatizados en los que la memoria, la afectividad y los procesos del percibir y tomar

conciencia, desempeñan un papel.

Clínicamente, los pacientes oponen los mecanismos defensivos, ya estudiados en el

primer capítulo, como formas condicionadas de evitar el enfrentamiento a los conflictos

traumáticos, cuando la realidad o la fantasía los aboca a ellos. Entonces aparece la ansiedad

como señal anticipatoria y el estrés como estrategia defensiva del sujeto ante la percepción

subliminal de una amenaza. (El lector conoce mi opinión acerca del papel de las actitudes,

las necesidades insatisfechas, las amenazas, los conflictos, los mecanismos de

afrontamiento y de defensa ante el estrés y los trastornos por claudicación ante éste,

conforme fundamentáramos oportunamente).

Por expresarse la resistencia en mecanismos de defensa para no tomar conciencia de la

información con una significación inconveniente al yo, el enfrentamiento terapéutico a

ellos nos lleva a interpretar casuísticamente dichos mecanismos cuando hacen su irrupción

en la situación terapéutica, con las mismas premisas técnicas con que abordamos cualquier
otra interpretación: alto clima emocional, oportunidad, maduración del proceso de terapia

como para acometer la tarea, alta probabilidad de obtener impacto y lograr el insight.

Obtenida la toma de conciencia del ardid defensivo, se debe seguir arremetiendo,

aprovechando el resquebrajamiento de la estructura “protectora” y la consiguiente baja de

la guardia, trabajando bajo fuerte carga afectiva el conflicto que está detrás. Son éstas,

oportunidades privilegiadas que nos permiten incidir sobre los procesos funcionales que

están detrás de la actividad psicológica inconsciente. Y modificar, con el cambio de

actitud, esta propia actividad.

Análisis de los sueños. Desde la más remota antigüedad, en todas las culturas, el

hombre ha tratado de descifrar el simbolismo de sus sueños. Desde Freud, la Psiquiatría

rescata para la ciencia el estudio del ensueño, buscando tras él un código que permita

acceder a su significado. La búsqueda de una simbología universal para los contenidos

oníricos constituyó un esfuerzo en la dirección equivocada: todo sueño es esencialmente

subjetivo y, por tanto, individual. Pero si el símbolo, por subjetivo, resulta estrictamente

personal, los mecanismos y el código para su lectura de conjunto con el interesado, sí es

patrimonio accesible a la técnica psicoterapéutica. Como torre de Babel, toda escuela lo

aborda con su propio lenguaje. Freud los considera como realización imaginaria del deseo,

desarrollando toda una serie de procedimientos para su interpretación. Cae en el error

señalado de considerar símbolos universales, en consecuencia con su cosmogonía: todo

objeto largo y punteagudo para él representa un pene; un túnel o una caverna oscura, una

vagina; toda persecución, un acoso sexual.

Posteriormente, otros autores han ido desarrollando su propia óptica para el análisis.

Así los sueños se interpretan como expresión de un conflicto (Fromm), como mecanismo

de defensa del dormir (Pavlov), como búsqueda de una solución (Stekel), como reflejo de

la actividad residual de un estímulo que concitó la excitación del sistema nervioso durante
la vigilia (Sviadosh), como expresión de una actitud (Bustamante), etc. Cual un test de

Rorschach, las configuraciones oníricas constituyen un acicate a la proyección (Keller et

al. 1995; Stein HH, 1995), y como tal, el trabajo de interpretación depende más de lo que

aportan el paciente y su historia, así como del contexto en que se produce e interpreta el

sueño, que de los significados preconcebidos en posesión del terapeuta, quien acude a

interpretar determinados sueños (sobre todo aquellos que se repiten y causan angustia) en

dependencia de las contingencias de la terapia y de las significaciones particulares

aprehendidas de la problemática del paciente.

Análisis de la transferencia. Siguiendo la línea de los recursos psicoanalíticos, la

transferencia, que expresa para esta escuela la transposición al terapeuta de los

sentimientos incestuosos u hostiles del paciente hacia sus figuras parentales, es tomada

como fuente de análisis e interpretación cuando estos sentimientos aparecen en el curso de

la terapia, de modo que el paciente −proyectando y experimentándolos en la relación

transferencial que actualiza tales sentimientos− está en condición privilegiada para

contender con ellos y superarlos. En esto es ayudado por el terapeuta, entrenado para lidiar

con tales sentimientos, así como con sus propios sentimientos contratransferenciales, lo

cual constituye un momento trascendente en la cura psicoanalítica.

Los que no aplicamos esta técnica y discrepamos de muchos de sus conceptos,

podemos enfocar el asunto de otro modo. Realmente −es mi opinión personal− en la

relación terapéutica pueden ser proyectados, transferidos, sentimientos condicionados por

relaciones significativas anteriores −no solo parentales− que favorezcan o dificulten la

relación médico-paciente, pero que pueden apartarla del tipo de vínculo sui generis que a

mi criterio es lo que las hace específicamente terapéuticas: un rapport respetuoso y

empático, ajeno a fantasías neuróticas, enmarcado en una relación simétrica de ayuda en el

que el terapeuta ha de ser el mejor soporte de la realidad y de las relaciones interpersonales

sanas. Los nexos transferenciales en mi terapia son desestimulados y evitados en lo

posible. De surgir fantasías de este tipo, ha de manejárselas como en el caso de la

discriminación presente-pasado, interpretándolas con delicadeza cuando proceda, cuidando

de no herir o perder al paciente, pero haciéndole tomar conciencia de las características de

la relación objetiva presente y tomando medidas para que no se reproduzcan

posteriormente. A esto le llamo establecer la distancia adecuada: cálida pero asexuada.

Análisis costo-beneficio. Se pide al paciente haga un listado de los beneficios y

perjuicios que una determinada conducta o decisión tiene para él, a fin de que pueda

valorar su elección con mayor conocimiento de amenazas y oportunidades.

Anclaje. La capacidad humana de establecer condicionamientos a discreción y el

conocimiento de la organización funcional de la actividad cerebral y de los procesos

sensoriales asociados a la comunicación, posibilitan al terapeuta entrenado en PNL la

utilización de este recurso.

Consiste en seleccionar un estímulo sensorial (visual, auditivo, kinestésico o mixto) y

condicionarlo de forma inconsciente a una experiencia afectivo-motivacional que se

provoca por el terapeuta en el sujeto, de modo que, logrado tal anclaje, en el futuro este

condicionamiento, de carácter definidamente favorable −o negativo, en caso de que se

quiera obtener un componente aversivo− pueda dar acceso a esa experiencia afectivo-

motivacional acudiendo al estímulo sensorial "anclado". Esto se utiliza para contrarrestar

síntomas o modificar el comportamiento en la dirección deseada. Según la PNL, el anclaje

va directo al hemisferio cerebral no dominante y, con él, se obtiene acceso a los procesos

mnésticos y afectivos relacionados con su actividad, sin pasar por la conciencia crítica,

"jugando una mala pasada" al hemisferio cerebral dominante, racional por excelencia. Al

operar de ese modo con los procesos mentales se puede influir rápida y eficazmente en

ellos, por la vía de los condicionamientos inconscientes. Se cumple el objetivo de este tipo
de terapia enseñando al paciente a controlar por sí mismo estos procesos y, actuando sobre

ellos, a modificar su propio comportamiento.

. Apoyo emocional. Solidaridad, aliento, estímulo. Decir al paciente con nuestra actitud:

"Estoy aquí contigo para ayudarte, puedes contar conmigo. No estás solo en tu problema".

El apoyo forma parte de una buena relación médico-paciente. Prácticamente todas las

técnicas o modelos de terapia hacen uso de éste, de seguro el más universal de los recursos

en psicoterapia.

Aprobar. La aprobación o recompensa por parte del terapeuta es un importantísimo

refuerzo conductual, cuando se ha establecido previamente una sólida relación médico-

paciente. Un gesto, una sonrisa, una frase de agrado o elogio, una palmada en el hombro o

una felicitación acompañada de un efusivo apretón de manos en el contexto apropiado,

constituyen valiosos recursos que se utilizan de forma contingente a la respuesta que se

quiere reforzar.

Aprovechamiento de potencialidades. Vinculado a la exteriorización de intereses y al

manejo ambiental, este recurso, consistente en promover la debida canalización y

desarrollo de las capacidades del paciente, resulta de obligada consideración por tender al

crecimiento personal y a la afirmación y maduración de la personalidad. Para Rogers y

Kinget (1967), toda persona trae consigo el germen de su propio desarrollo y la cura

psicoterapéutica radica, entre otros recursos, en liberar las potencialidades entorpecidas por

factores u obstáculos experienciales o, simplemente, necesitadas de oportunidad para su

cabal expresión. Las necesidades humanas de realización y trascendencia les están

relacionadas.

Asociaciones libres. Recurso psicoanalítico por excelencia (Fonagy, 2003) en el que se

le pide al paciente deje fluir libremente sus pensamientos sin someterlos a crítica,

invitándole a que exprese todo lo que le viene a la mente, tal como le viene, limitándose el
terapeuta -oculto a su vista detrás del chaisse-longe y en forma completamente pasiva- a

estimularle de vez en cuando con alguna pregunta, una observación, la repetición de una

muletilla o de una última palabra o frase pronunciada por el paciente, a fin de facilitar sus

asociaciones, vencer una resistencia o favorecer la profundización en el análisis de un

material de interés. A criterio de Freud y su escuela, por esta vía se llega en forma

privilegiada a la exploración del inconsciente.

Ataque a la vergüenza. En pacientes con fobias sociales se les pide que hagan cosas

ridículas en público que provoquen vergüenza, como hablar en voz muy alta, cantar,

vestirse o peinarse en forma llamativa, con vistas a facilitar la desensibilización.

Biblioterapia. Empleo terapéutico de la lectura.

Cambio de historia personal. Cuando el paciente es víctima de una experiencia de su

pasado que no supo o no pudo manejar adecuadamente, el terapeuta busca acceso a sus

procesos sensoriales a través de la PNL y construye con él una memoria alternativa, en la

cual puede encontrar opciones de solución −tres al menos− para esa experiencia. Ello se

incorpora al recuerdo a través de la sugestión y la utilización del anclaje, como si la

experiencia imaginaria hubiese sido real, de modo que ahora el paciente dispone de

variantes alternativas de respuesta de acuerdo con su "historia reformada", disminuyendo

la posibilidad de que las vivencias sensoriales asociadas al sentimiento de fracaso bloqueen

la asertividad "actual" de su comportamiento, el cual deviene más seguro y con margen

superior de libertad, al poseer de este modo un repertorio de respuestas "eficaces". El viejo

aprendizaje no se borra; se construye otro en paralelo. Lo que, según la PNL, ahora el

paciente dispone de opciones para elegir, en situación actual de seguridad.

Catarsis. Descarga emocional y verbal que se provoca en el paciente mediante la cual

éste logra expresar recuerdos o problemas de fuerte carga afectiva, cuyo contenido resulta

escabroso para el sujeto y que procuraba ocultar a los demás o mantenía inconsciente.
 Clarificación. La precisión en el diálogo terapéutico de lo esencial del tema analizado

favorece la toma de conciencia, razón por la cual el terapeuta puntualiza e insiste en

aquello que, bajo ningún concepto debe ser pasado por alto.

Clarificación de patrones inadaptativos. Es una modalidad que focaliza en la

comprensión de los aspectos esenciales del comportamiento que están provocando las

dificultades del paciente.

Claves de acceso. La programación neurolingüística confiere capital importancia a la

identificación y utilización de las claves individuales que permiten acceder a los procesos

inconscientes, sin pasar por el control voluntario del sujeto. La experiencia sensorial de

cada cual y el modo en que se la representa psíquicamente mediante procesos

predominantemente visuales, auditivos o kinestésicos, de acuerdo con su peculiar

estructura neurolingüística, son accesibles al observador entrenado mediante claves

corporales extraverbales que pueden ser codificadas y decodificadas (movimientos

oculares, contracciones musculares, cambios de color y temperatura de la piel, en el ritmo

respiratorio, posición de la cabeza, etc.) y que son, por demás, comunes a la especie

humana y subsidiarias de reconocimiento y traducción. Saberlos reconocer e incorporarles

como claves de identificación de estos procesos -accesibles a su propia experiencia

sensorial en la comunicación- para su utilización en la terapia, constituye la "vía regia al

inconsciente" para este tipo de terapéutica, interesada más en los procesos formales que en

los contenidos psíquicos.

Comunicación extraverbal controlada. Conocedor de que no sólo se comunica con la

palabra, el terapeuta emplea conscientemente −incorporada a su experiencia sensorial− su

capacidad de comunicación extraverbal, para transmitir información al paciente por la vía

de su primer sistema de señales, menos sometido a la censura y más dirigido a la

percepción subliminal del receptor que el lenguaje verbal (segundo sistema de señales).
 Confrontación. Enfrentar al paciente con la realidad a través de evidencias, opiniones,

situaciones o acciones que contradicen sus planteamientos o la postura que asume ante

algo significativo, lo cual facilita la toma de conciencia.

Connotación positiva. Todo comportamiento, aun todo síntoma, suele llevar dentro de

sí aspectos positivos (defensa, búsqueda de solución, ganancias, exceso de celo, etc.).

Incluso en el concepto de crisis están implícitos el peligro y la oportunidad. Por ello, en

diversas psicoterapias −en especial las sistémicas y estratégicas− se destaca ese momento

positivo de la conducta errática.

Autores como Virginia Satir, Carl Rogers, y José Galigarcía desplegaron una particular

sagacidad para resaltar lo positivo presente en el comportamiento y en las manifestaciones

sintomáticas de los pacientes y de las familias más disfuncionales. Ello propicia la alianza

terapéutica y condiciona al sujeto y a la familia para que recursos tales como la

prescripción sintomática y la paradoja puedan actuar favorablemente. Una adversidad es

una oportunidad privilegiada para crecerse ante ella. La enfermedad de un hijo, ocasión

para demostrar los afectos, o para resaltar la expresión de renunciamiento por parte de éste

al aceptar la condición de enfermo o sobreponerse a la adversidad en aras del bienestar

colectivo. Resaltarlo mediante paradojas es connotar positivamente. Reenmarcar una

situación de modo que parezca lógico este tipo de intervención, es un desafío a la

creatividad del terapeuta.

Contraparadoja. Paradoja terapéutica que se contrapone a la situación paradójica que

sustenta la conducta sintomática. La identificación de las paradojas existentes en la

comunicación para su manejo ulterior, bien interpretándolas o manipulándolas mediante

contraparadojas, deviene un proceder de rutina en las modalidades breve y familiar de la

terapia sistémica. Así, Mara Selvini Palazzoli en su Paradoja y contraparadoja (1978),

hace galas de su creatividad a la hora de enseñarnos cómo utilizar este recurso.

 Cuando la conducta patológica del paciente o la familia es expresión de una paradoja

establecida por el sistema familiar, la intervención terapéutica sólo será viable, según ella,

respondiendo con una paradoja terapéutica que, en este caso, resulta una contraparadoja.

Si producto de las particularidades del contexto interactivo familiar, uno de sus miembros

devenido en paciente, manipulado “por su bien”, se desenvuelve paradójicamente en

situación permanente de oposicionismo, el terapeuta prohíbe a la familia la oposición al

negativismo y ordena al paciente seguir siendo negativista, con lo cual éste queda atrapado

en una contraparadoja terapéutica. Mediante ella, si cumple el mandato, rompe su

oposicionismo y, si se niega, no tiene otra alternativa que romper con su oposicionismo.

Ante esto y, tras un nuevo manejo familiar no imperativo, la conducta sintomática pierde

su sentido.

Contrato de contingencias. Se promueve y concierta el compromiso, entre partes en

conflicto, de modificar un comportamiento que es desagradable al otro, a cambio de una

modificación equivalente por la contraparte. Estos acuerdos o transacciones son

terapéuticos en la medida en que contribuyen a superar conductas no adaptativas.

Contrato terapéutico. Esclarecer qué corresponde al paciente, al grupo o a la familia y

qué al equipo terapéutico; cuáles son los términos de la relación, los objetivos y la probable

duración del tratamiento; su frecuencia y características, así como el establecimiento de los

correspondientes compromisos resulta esencial y es definitorio de la modalidad terapéutica

que se va a utilizar. La precisión de estos términos entre el terapeuta y los interesados debe

quedar formalizada en un convenio verbal, desde los primeros tiempos de la terapia.

Control del tiempo de procesamiento (downtime). Asumiendo lenguaje computacional

para nominar este recurso, el terapeuta debe tomar en cuenta el tiempo que necesita su

interlocutor para procesar e integrar a su experiencia sensorial la información que se

maneja. No tomar en cuenta el tempo psíquico (downtime) es desperdiciar recursos

técnicos: muy rápido, se pierde información; muy despacio, la atención se distrae.

Coterapia. La participación de un terapeuta auxiliar con el cual trabajar en estrecha

identificación aumenta las posibilidades de profundizar en los componentes

comunicacionales y dinámicos de la terapia. El coterapeuta apoya, funge como alter ego,

permite dramatizar y actuar, confrontar, hacer modelado y refuerzo, intercambiar

opiniones, entre otras ventajas. La falta de identificación entre ambos, el desconocimiento

de esa técnica o la improvisación, es peligroso y pudiera dar al traste con los objetivos

propuestos.

Creación de alternativas. Sea a partir de la experiencia presente, elucidando con el

paciente realidades, actitudes y posibilidades mientras se le lleva a esclarecer y definir las

opciones que tiene por delante, a ejercitar creatividad e iniciativa, avizorando nuevas

alternativas de acuerdo con todo ello; sea acudiendo por PNL a “cambiar la historia

personal” y a condicionar opciones que no lo fueron a su tiempo, el recurso de facilitar que

el paciente elabore alternativas de comportamiento que enriquezcan sus perspectivas de

adaptación y desarrollo, constituye un proceder conveniente en distintos modelos de

terapia.

Cuestionamiento. Consiste en crear sistemáticamente dudas en el paciente, el grupo o

la familia acerca de mitos, reglas o creencias que forman parte del marco conceptual que

apoya la conducta sintomática. Al poner en entredicho la vigencia de sus significaciones,

se puede poner en crisis el sistema de referencias del sujeto, lo que posibilitaría ir creando

las bases para una reorientación cognitiva.

Cura de reposo. En situaciones críticas de extrema hipersensibilidad e irritabilidad, el

descanso en el hogar, en sanatorios o centros recreativos en montañas, lagos o playas

tranquilas, está indicado, junto a otras medidas reparadoras del distrés.

 Definición de metas. Precisar las metas de la terapia constituye uno de los componentes

básicos de la psicoterapia breve. Por otra parte, desde Adler, la definición y el análisis de

las metas vitales en relación con el estilo y plan de vida del individuo y sus potencialidades

reales, ha representado un proceder común en las terapias profundas de corte analítico. En

nuestro medio el profesor Humberto Suárez Ramos (2004) ha desarrollado un eficaz

método de terapia breve y grupal basado en ello al que llamó Camino hacia las Metas.

Derivar preguntas. Ante una pregunta del paciente, el terapeuta "devuelve la pelota"

pidiendo al sujeto que exprese su propio criterio al respecto. En terapia familiar y grupal

puede hacerlo igual o derivar la pregunta a otros miembros.

Desaprobación. A diferencia de la aprobación, refuerzo positivo por excelencia, la

desaprobación o castigo constituye un recurso que se debe emplear con sumo cuidado.

Como un padre con sus hijos, el terapeuta con quien se ha consolidado una buena relación

puede emplear −gestual, conductual o verbalmente− mensajes de desaprobación ante una

conducta que daña al paciente o el curso de la terapia. Pero tiene que ser consciente de

cómo, cuando y por qué lo hace y controlar el mensaje y los efectos con extremo cuidado.

Como norma, es mejor dejar de premiar que castigar.

No obstante, a todos nos ha venido bien, en algún momento de nuestras vidas, una

buena reprimenda por parte de alguien que nos aprecia de veras. En sentido figurado, esto

es válido también en terapia; lo que, como en la vida real, constituye un recurso de

excepción. Las terapias aversivas, bien sea utilizando el aprendizaje condicionado

pavloviano o el instrumental, skinnereano, son modalidades de castigo a la conducta

indeseada, preconizadas por determinadas escuelas de corte reflexológico.

Descalificación. Calificar algo es definirlo, estimarlo, darle vigencia de acuerdo con

sus cualidades. Descalificar es suprimir lo definido, estrictamente hablando es negar la

valoración previa, las cualidades que se le atribuyen. Como recurso técnico es aquella
maniobra que permite poner en duda, cuestionar, ridiculizar o anular la vigencia de algo

que se valoraba, sentía o hacía de una manera por el paciente y que se quiere desestimar.

Cuando, por ejemplo, un ataque histérico en búsqueda de atención es identificado ante

el grupo y manejado como una perreta o un "arrechucho", se está descalificando el

síntoma, al modificar su significación. Si se resta importancia a una amenaza de matiz

psicopático o se ridiculiza una mala memoria que hace olvidar lo que no conviene, se está

utilizando una descalificación.

Desensibilización. El enfrentar gradualmente al paciente con situaciones, pensamientos

o recuerdos que teme o le provocan estrés emocional va posibilitando, de ser

adecuadamente dosificadas las experiencias, que el sujeto pueda ir desarrollando la

capacidad, también progresiva, de tolerarlas e incorporarlas a su experiencia vital. Tal cual

sucede con el uso de vacunas con dosis crecientes de alergenos en el caso del tratamiento

de la alergia, la desensibilización emocional es un recurso básico en terapia de conducta,

particularmente en el caso de las fobias y de ciertos trastornos psicosomáticos.

Desplazamiento del síntoma. Puede hacerse en el tiempo, el espacio o la significación.

Con ello se pretende hacerle perder su valor funcional al enajenarle su sentido dentro del

sistema que lo hace posible. En el marco de la terapia estratégica y tomando de Erickson

su manipulación de la conducta del paciente, se negocia con éste la modificación del

contexto de aparición del síntoma −que cumple un papel en el sistema en el cual está

secuencialmente enmarcado− haciendo que aparezca en otro momento, en otra forma o

lugar o que adquiera un significado diferente al que ostenta en el contexto en que aparece.

Este recurso parece absurdo si se aísla del resto de los procederes estratégico-sistémicos y

del marco referencial que les dio origen, donde muestra resultados.

Detención del pensamiento. Puede condicionarse la interrupción brusca de una pulsión

o una idea fija mediante el entrenamiento, haciendo uso de la sugestión vigil, con un
estímulo inhibitorio incondicionado o previamente condicionado, cual es un susto o la

imagen verbal "¡alto!" seguido de un ritual sustitutivo como la formulación de un

pensamiento positivo, el conteo de objetos u otra alternativa neutra o favorable. Útil en la

terapia conductual de los toxicómanos, la fobia y los trastornos obsesivos.

Diálogo coterapéutico. En una sesión el terapeuta y el coterapeuta pueden comentar

entre ellos, en presencia de los pacientes, una observación sobre algo que ha ocurrido, con

el propósito expreso de que éstos escuchen −como por casualidad- un mensaje que se les

quiere hacer llegar de una forma indirecta. Muchas veces este recurso es más efectivo que

una observación explícita al respecto por parte de cualquiera de ellos.

Dirección. Con más razón aún que en el caso del consejo, éste es un recurso que se

debe evitar en lo posible. Equivale a una prescripción facultativa en materia personal, que

sólo se asume para manejo conductual de síntomas, ante invalidez psicológica o para

aspectos muy precisos de implicación medicolegal, prescripción de reposo, peritación

laboral, ingreso, etc. En la terapia de psicóticos, con deficientes mentales, ante la conducta

suicida, la drogadicción y en algunas modalidades de terapia sexual, este recurso puede

alcanzar valor particular. Una variedad de este proceder es la guía de acción, prescripción

utilizada en terapia comportamental como parte del reaprendizaje de conductas.

Discriminación pasado-presente. Es típico de los neuróticos el vivir fijados en el

pasado, actuando de acuerdo con contextos anacrónicos, no necesariamente vinculados a la

realidad presente. Llevar al análisis de la situación actual de acuerdo con vivencias

objetivas contradictorias con las significaciones neuróticas, compulsarles al aquí y ahora, a

responder al presente y no de acuerdo con sus fantasías, es un recurso muy importante.

Romper la contaminación entre el pasado y la actualidad es el objetivo central de este

proceder.
 Diseño y ejecución de roles. Es otra acepción del modelado. Aquí se va esculpiendo el

modelo de conducta que se quiere lograr, buscando la colaboración del paciente y sus

allegados y entrenándolo progresivamente en el ejercicio de aquellos roles que se quiere

incorporar o modificar. Previamente se busca la reorientación cognitiva y, obtenido el

deseo del paciente de cambiar su actitud y desarrollar una nueva conducta, se trabaja el

ideal teórico de lo que se desea, desarrollando luego, conductualmente, los pasos

necesarios para lograrlo.

Dramatización. A partir del Psicodrama de Moreno, la escenificación de la

problemática de los pacientes en forma más o menos espontánea, bajo la guía del terapeuta

que opera como director de escena, ha sido un recurso muy usado en psicoterapia

(Carbonell y Parteleno-Barehmi, 1999; McKenna y Haste, 1999). Utilizando la

proyección, el paciente dramatiza libremente, pudiendo representar su propio papel o el de

otros miembros de su familia o del grupo terapéutico; luego se discute con el paciente y el

grupo lo acaecido, trabajando sobre su significado. El modelaje o ejemplificación de

comportamientos que conviene imitar es una de sus modalidades, en el contexto de la

terapia conductual. Cuando el terapeuta solicita del paciente o de un miembro del grupo

terapéutico o de la familia, que escenifique algo que ocurrió o que caracteriza la conducta

de alguien, para ejemplificar lo que quiere debatir, en el contexto de otros procederes, se

trata del recurso de la dramatización, en la cual puede participar el propio terapeuta u otro

miembro del equipo, con la finalidad de poner en evidencia la actitud o aspecto que se

desea. Si la técnica se aplica en toda su extensión y complejidad, con énfasis en su

dimensión proyectiva, se trata entonces del Psicodrama.

Empatía. Ponerse en el lugar del paciente e intentar percibir las cosas como éste las

percibe. Aceptarlo incondicionalmente. No juzgarlo. Crear una atmósfera de respeto y

consideración proclive a la confidencia. Es esencial a la actitud psicoterapéutica.

 Encuadre. Ubicar la sesión, o un momento dentro de ella, en el contexto del objetivo

preciso de la terapia, de acuerdo a los propósitos específicos planteados para esa etapa

Enganche. Una sesión terapéutica no debe concluir sin que el terapeuta experimente

emocionalmente la seguridad, a un nivel aceptable, de que el paciente, el grupo o la familia

están suficientemente motivados como para acudir a la próxima cita. Implica el

compromiso intelectual y afectivo de continuar el trabajo conjunto con el terapeuta para

superar sus problemas.

Ensayo de meta-alternativas. Identificadas las respuestas no adaptativas del paciente y

valoradas las alternativas que tiene como opciones ante sí, se le estimula a ensayar en la

práctica aquellas conductas que considere pudieran resultar favorables a su mejor

adaptación, las cuales constituyen meta-alternativas.

Ergoterapia. Empleo del trabajo con fines terapéuticos. No confundir con la terapia

ocupacional, que es un término genérico que integra todos los recursos que descansan en

la actividad creativa y el uso útil y organizado del tiempo por parte del paciente.

Esclarecimiento. Por este recurso, luego de ventilar con el paciente las distintas

alternativas de solución de un problema, los aspectos favorables y desfavorables que

pudiera tener una u otra opción de acuerdo con los propios puntos de vista del paciente o la

familia, el terapeuta deja en claro que la responsabilidad por la decisión que se va a asumir,

corresponde por entero al sujeto, estimulándole a la toma de partido, en condiciones ya de

responder, con conocimiento de causa, por su libre elección. Este proceder apunta a la

asertividad y la madurez y desestimula las tendencias a la dependencia.

Escultura familiar. Con el objetivo de externalizar la percepción que interiormente

tienen los miembros del grupo familiar acerca de la organización estructural y dinámica del

núcleo, las relaciones en su seno y la actitud que caracteriza a cada cual ante el problema

analizado, se pide a cada uno de ellos se represente mentalmente a su familia y ubique a

los distintos personajes en la postura que le parezca ocupan en el grupo con respecto al

conjunto, pidiéndoles que luego permanezcan quietos en esa posición −a manera de una

escultura− cuando quede satisfecho. Esto provoca intensas interacciones, que son

analizadas posteriormente.

Establecer distancia. Cuando el vínculo transferencial o la contratransferencia parece

rebasar los límites idóneos o cuando se percibe demasiado "fría" la relación, el terapeuta

debe "ajustar" la distancia emocional con el paciente mediante maniobras que le acerquen

o alejen de su intimidad, ubicándola en el rango terapéutico que corresponde: aproximar o

distanciar las sesiones, ser más o menos afectivo en su trato, no dar acceso al paciente al

conocimiento de su vida privada, realizar los señalamientos que proceda, etc. Esto implica

autoanalizar la contratransferencia, como pauta técnica.

Encuentro. Las técnicas existenciales han propugnado modalidades de relación

terapéutica cargadas de su concepción del mundo, en las cuales se pretende dar una

modalidad de relación íntima entre los sujetos consistente en estar-en-el-mundo-con-el-

otro, o sea, aceptarlo tal cual es, desde dentro, sin juzgarlo, con fuerte carga afectiva y una

especie de comunicación espiritual en el vínculo que se establece, que no pretende conocer

o explicar sino vivenciar y compartir emocionalmente la existencia del otro −a juicio de

esta escuela, la única forma de entender.

Se han desarrollado los llamados "grupos de encuentro" en los que terapeutas y

pacientes comparten su intimidad y sus experiencias vivenciales en una atmósfera de

absoluto acriticismo, desinhibición y mutua aceptación. El análisis existencial considera el

encuentro como su más trascendente proceder terapéutico. También ha sido llamado por

Ricardo González (1998) como intercambio de experiencia vivencial, y valorado como

una "ósmosis bienhechora" entre terapeuta y paciente.

 Examen de la evidencia. En vez de intentar convencer a un paciente de que una idea es

irracional, le pedimos que nos muestre evidencias de que lo que piensa es cierto

Exhortación. Apelación de trasfondo inspirativo-sugestivo que conmina a la acción en

una dirección determinada.

Experiencia emocional correctiva. Consiste en hacer experimentar emocionalmente al

paciente las consecuencias negativas de sus actos. Hay que lograr que, al darse cuenta de

las posibles causas de su problema, el paciente se movilice emocionalmente al tomar

conciencia de su responsabilidad personal al respecto, de modo que esto pueda activar en

élo ella un nivel de motivación y compromiso suficientes como para, a partir de allí,

cambiar su comportamiento.

Unas veces el terapeuta aprovecha alguna experiencia que golpea al paciente y que

viene a colación con algo previamente discutido. Otras, provoca la situación misma o lleva

a la abreacción. En ocasiones, luego de analizar un problema en la sesión psicoterapéutica,

la propia vida brinda la oportunidad para que el paciente se enfrente por sí mismo, fuera de

la consulta, con la evidencia de lo ya discutido y con lo inapropiado de su actuar anterior,

respecto a dicho problema. Cuando esto es propiciado técnicamente por el terapeuta, el

sujeto "escarmienta con su propia cabeza" y puede ocurrir la vivencia emocional que

integra la experiencia y corrige el comportamiento, modificando la actitud. Otras veces la

experiencia se produce en sentido contrario, es decir, el paciente tiene la vivencia positiva,

dentro o fuera de la sesión, por ejemplo, de que estaba equivocado y que puede ser

aceptado, querido y respetado por otras personas, si se conduce en consecuencia.

Exploración causal. Buscar en el diálogo interpersonal los eventuales conflictos y

condicionantes originales de las dificultades presentes, a través de una cuidadosa

anamnesis, es un recurso habitual en numerosas modalidades de terapia.

Exteriorización de intereses. Conocer, despertar y desarrollar adecuadamente los

intereses del sujeto en todo su valor afectivo y motivacional, pone a su disposición un

factor inspirador y restaurador, de gran utilidad en la terapia.

Externalización. Recurso procedente de la llamada terapia narrativa, que consiste en

propiciar que el paciente imagine y describa el problema que lo aqueja, el síntoma que

tiene, su conflicto, como algo que está físicamente fuera de él, que le es ajeno, de forma

que se pueda distanciar emocionalmente y cosificarlo o concretizarlo como si fuera algo

material, lo que le permite criticarlo, manipularlo, culparlo por sus desgracias, sin que ello

le haga sentir mal por ser cosa suya. Por ejemplo, el imaginar una fobia como una

excrecencia fea y viscosa que le dificulta la vida y que él puede manipular y encerrar,

puede ser una forma de iniciar una desensibilización imaginaria. Golpear con fuerza una

almohada para no hacerlo respecto a la persona objeto de su hostilidad, es otro ejemplo.

Externización. En terapia de grupo utilizo el término para referirme a “llevar de forma

espontánea fuera de la sesión lo aprendido en ella”. Sería una especie de acting out de lo

aprendido en grupo. Mientras lo trabajado en terapia no se materializa en cambios reales en

la conducta extrasesión, el aprendizaje terapéutico no se ha consumado en la práctica. De

ahí la importancia de estimular en los pacientes el convertir en acción lo que se analiza en

la dinámica psicoterapéutica, hasta hacerlo algo suyo.

Fantasías terapéuticas. Al igual que en los sueños, en las fantasías hipnoides y en las

vigiles se satisfacen simbólicamente deseos y se proyectan, a su modo, conflictos y

temores de la vida inconsciente. El analizar las fantasías espontáneas, el estimularlas

terapéuticamente para analizarlas posteriormente o para obtener de ellas sublimación,

alivio a las tensiones, o el desarrollo de aptitudes imaginativas que, en proporciones

adecuadas, son elemento necesario al pensamiento creador y al balance de la personalidad,

constituye recursos que se pueden utilizar en determinadas ocasiones. Técnicas como la

Semivigilia Dirigida de Desoille, descansan en este proceder. También modalidades de

externalización en terapia narrativa y en las llamadas técnicas de visualización, usuales en

gestalterapia.

Focalización sensorial. Concentración selectiva de la atención del sujeto en la

percepción de los más diversos matices sensoriales de un estímulo determinado, de forma

que pueda llegar a la conciencia toda la riqueza estimuladora de las sensaciones y las

emociones positivas que les están asociadas. Este recurso se utiliza en la terapia de las

disfunciones sexuales como momento introductorio en casi todas las técnicas desarrolladas

para su intervención conductual. También en las técnicas gestálticas de visualización, a

través de estímulos imaginarios.

Hacer cortocircuito. El terapeuta resalta una incongruencia invirtiendo los mensajes

verbales y extraverbales con respecto a lo comunicado por el paciente. Así, puede ironizar

al mostrarse jocoso mientras hace una afirmación socarrona de contenido verbal depresivo

que cuestione implícitamente y descalifique el mensaje previo del paciente: "¡Qué

fatalidad! No te enteraste de que necesitaban de ti…".

Humor. Hacer uso del humor en psicoterapia no quiere decir ser gracioso o tratar de

serlo, lo cual puede resultar artificial e inapropiado. Es "caer bien" y eso no es resultado de

chistes o banalidades sino de amabilidad, espontaneidad, buenas formas, buen ánimo y

capacidad de transmitir auténticamente una visión optimista de la vida, siendo agradable.

El uso apropiado de los diversos recursos del humor, con tino y discreción, cuando ello

es auténtico y viene a capítulo, favorece la comunicación y el rapport. Por otra parte, el

enseñar al paciente a bromear y asumir con humor sus dificultades, entrenarlo en disfrutar

las expresiones artísticas y espontáneas del humor, es dotarlo de un recurso sano con el

cual contender con sus limitaciones y con las asperezas de la vida. El chiste, ya lo

explicaba Freud, en ocasiones refleja en forma irónica el lenguaje del inconsciente, por lo
que puede resultar de interés tomar nota de los que utiliza espontáneamente el paciente, y

analizarlos eventualmente en la terapia.

Identificación de paradojas. Bateson (1976) dio luz acerca del papel de las paradojas

en los trastornos de la comunicación y en la terapia. Existe una paradoja en la

comunicación cuando, por una parte, los progenitores de un adolescente le dicen que puede

elegir libremente pareja, profesión, domicilio u otra opción significativa a sus intereses

mientras que, por la otra, le hacen sentir que, si no complace el deseo de sus padres al

respecto, sería considerado un mal hijo, un ingrato, y que ellos podrían enfermar o, incluso,

perder sus vidas producto de su decisión. El manejo de las paradojas y las contraparadojas

representa la piedra angular de la terapia de enfoque sistémico.

Ilusión de alternativas. Ocurre cuando damos a elegir a un paciente −en apariencia

"libremente"− entre un grupo determinado de opciones, excluyendo sugestivamente

entonces la libertad de optar por otras, en este caso inconvenientes, que hábilmente se

escamotean. Es un recurso de las terapias estratégicas que procura el control de la

comunicación con fines terapéuticos.

Implosión. En la línea de recursos de terapia conductual que aprovechan las

características propias del comportamiento emocional y de sus leyes, la implosión consiste

en someter al sujeto fóbico a una situación extrema en la que no pueda evadir al objeto

temido, pero que no esté en posibilidad objetiva de hacerle daño.

Se hará de modo tal que el paciente experimente el grado máximo posible de ansiedad

durante un tiempo controlado y, al no poder evadir ni ser reforzado el miedo por sucesos

imprevistos o desconocidos −mito habitual asociado a la ideación fóbica− la angustia se va

extinguiendo por su propio agotamiento fisiológico. Tras ello, el sujeto emerge vencedor

de su temor, adecuadamente apoyado y reforzado por su terapeuta, quien le acompaña,

estimula y asegura en su experiencia.

 Inhibición recíproca (contracondicionamiento). Hay aprendizajes capaces de inhibir o

neutralizar aprendizajes previos de signo contrario, favoreciendo su extinción. Tal es el

caso del contracondicionamiento por relajación, capaz de inhibir la ansiedad condicionada

a la tensión muscular y a la labilidad vasomotora, determinadas por experiencias

estresantes ocurridas previamente en situaciones equivalentes. Wolpe (1962) desarrolló una

técnica para la terapia reflejo-condicionada de la fobia, de gran eficacia y difusión, que

asocia la desensibilización a la relajación muscular.

Insight. Producto de la interpretación, la catarsis, la experiencia emocional correctiva,

la confrontación u otros procederes en el curso de las terapias analíticas o de situación, el

paciente es inducido a profundizar dentro de sí mismo y tomar conciencia del conflicto

que lo afecta, ampliando de este modo su capacidad de acción e iluminando su

discernimiento sobre las vivencias emocionales y experiencias íntimas relacionadas con su

problema. Puede haber interpretación sin insight e insight sin interpretación, aunque

guardan una estrecha relación interna. Es más un mecanismo que un recurso, pero por estar

incluido clásicamente entre éstos, lo consignamos aquí, en este caso como “provocación de

insight”.

Inspiración. Consiste en facilitar asideros emocionales o espirituales a sujetos

deprimidos o en situación de crisis, de modo que los ayuden a encontrar motivaciones o a

seguir ejemplos que los estimulen a enfrentar sus problemas. El percibir cómo otros han

sabido encontrar soluciones, su compromiso con seres queridos, su lealtad a un ideal, el

reconocimiento de valores propios no suficientemente considerados, el estímulo a ser

mejores, entre otros posibles elementos activadores, pueden constituir una guía y una

fuente de acicate inestimable en estos casos.

Instrucción. Resulta de trasladar información necesaria al paciente acerca de aspectos

que de algún modo le están relacionados, con la finalidad de obtener su colaboración y

favorecer con ello la asunción de conductas convenientes a su interés y evolución o a la

superación de equívocos que pueden resultarle perjudiciales.

Interacción guiada. Tras identificar las dificultades de comunicación en una pareja o

una familia y las conductas que les están asociadas, el terapeuta va modelando los

intercambios entre ellos de modo que éstos puedan modificarse en sentido positivo, de

acuerdo con pautas de comunicación funcional, técnicamente orientadas.

Intermediación. Consiste en interceder entre los miembros de un grupo o una familia,

de modo que los unos atiendan y entiendan los planteamientos, intereses y necesidades de

los otros, a cambio de una reciprocidad de la cual el terapeuta resulta garante en cierta

forma. En terapia individual, se puede aplicar haciéndole ver al paciente el punto de vista

de otra persona y entrevistándose por separado con la contraparte significativa.

Interpretación. Recurso básico del Psicoanálisis utilizado en la mayor parte de las

terapias profundas. En él, cuando el paciente está "maduro" para ello, aprovechando el

momento propicio, se procede a movilizarle emocionalmente, ventilando explícitamente de

modo directo y dando luz sobre un conflicto inconsciente, de modo que el interesado sea

impactado con ello y pueda tomar conciencia de un aspecto reprimido de su vida

psicológica que resulta significativo a su problema.

Interpretación de necesidad insatisfecha. Muchas veces al interpretar sentimientos,

junto al malestar, la tristeza o la disforia, aparece la explicación, el motivo íntimo de ese

estado de ánimo: "nadie me hace caso", "no me consideran", "me siento solo", "me ocupo

de los demás y nadie se ocupa de mí", "me culpan de todo", etc. Conociendo las

necesidades humanas y su papel como motivadoras de la conducta y movilizadoras de los

afectos y de las actitudes, comprendemos fácilmente la importancia de sacarlas a la luz

cuando están ocultas tras conductas, sentimientos o actitudes del sujeto, de modo que,

ventilándolas, el paciente o la familia pueden tomar conciencia de que su insatisfacción o,

más probablemente, la forma inadecuada en que han estado tratando baldíamente de

satisfacerlas, está detrás de muchas de sus dificultades. La esencia del asunto radica en

hacerlo explícito.

Interpretación de sentimientos. Variedad de interpretación mediante la cual el terapeuta

deja ver al paciente, en un momento en que están creadas las condiciones para ello, el

sentimiento reprimido u oculto que está detrás de su percepción de lo que le ocurre y de los

móviles de su comportamiento.

Interpretación y modificación de actitudes. Cual la interpretación psicoanalítica, la de

actitudes requiere que el paciente esté "maduro" para ello y que el momento sea oportuno

para enfrentarlo a las evidencias de que una actitud que asume está creándole problemas;

que sus dificultades son, en buena parte, responsabilidad suya, por la posición que

mantiene en relación con ellas. Sin movilización afectiva y toma de conciencia del

problema, no hay cambio de actitud. Pero se requiere, a su vez, que el sujeto tome

conciencia en ese momento de que su actitud inadecuada es la clave del asunto, y que

asuma con fuerza la decisión de cambiar las cosas en relación consigo mismo, que "se

llame a capítulo" y haga un esfuerzo consciente para modificar su óptica y su forma de

reaccionar ante ese tipo de problemas. El llevar la intención a conductas en ese sentido es

imprescindible para que se materialice el cambio de actitud.

Como puede apreciarse, es una modalidad de interpretación, focalizada en la actitud,

asociada a una presión emocional y a un compromiso volitivo, llevado a conductas

concretas, que debe apoyarse con otros recursos propios de la terapia de actitudes.

Juego de roles. Consiste en la escenificación −con la participación parcial o total de los

pacientes− de aquellos papeles que se quieren analizar o en los que se desea entrenar a los

mismos, con vistas a su ulterior clarificación. La creatividad del terapeuta puede hacer de

este un recurso de gran utilidad, en diversas formas de terapia, tanto individuales como de
grupo y de familia. Es más ágil y sencillo que el psicodrama, que es toda una técnica y, por

tanto, un conjunto de recursos entre los cuales, como forma peculiar de dramatización,

puede estar incluido el proceder que nos ocupa, el cual es una variedad de modelaje

mediante la actuación. El role playing se utiliza también para la escenificación breve por

parte de los pacientes de intercambios entre ellos que reproduzcan determinadas

situaciones interpersonales ocurridas o planteadas en el grupo, para su análisis posterior.

Juramento. Como su nombre indica, se trata de un juramento que se repite ritualmente

y que compromete moralmente al paciente a asumir determinada conducta ante un grupo

significativo para él. La conducta que se asume o a la cual se renuncia, forma parte o

representa la esencia del problema. Este recurso, tomado de Alcohólicos Anónimos, es

utilizado en diversas técnicas de terapia cognitiva.

Lenguaje figurado. El empleo de metáforas, parábolas, juegos de palabras,

insinuaciones, ambigüedades del lenguaje, contrasentidos, no sólo pone a prueba la

inteligencia, imaginación y capacidad de asociación e insight de las personas sino que, en

terapia, permite introducir, además, información sugerente en la búsqueda y valoración del

sentido y significado de los problemas en debate. Como en el caso de aforismos y refranes

−que son modalidades más relacionadas con la síntesis lógica− la actividad del hemisferio

no dominante y el mundo de las vivencias, los recuerdos y los afectos, son muy afines a

este tipo de lenguaje, para el cual la cotidianidad no tiene condicionadas las mismas

barreras de represión o resistencia que para los procesos lógico-formales existentes detrás

de nuestro lenguaje común.

Ludoterapia. Empleo del juego con fines terapéuticos. En su concepción amplia,

incluye la diversión y el deporte con iguales propósitos.

Manejo ambiental. Las técnicas ecológicas, el multiempuje en el manejo de las crisis y

el enfoque social de la psiquiatría y la medicina contemporáneas, hacen procedente acudir

a la red social de apoyo del paciente en su beneficio, o hacer recomendaciones

relacionadas con el trabajo u otros aspectos del medio ambiente humano y material que lo

rodean. El manejo de convivientes es una modalidad en la que se neutraliza la influencia

negativa de los familiares sobre el paciente, interactuando directamente con ellos.

Manipulación. El control y dominio de la comunicación para influir en el cambio

terapéutico es un objetivo básico en las llamadas terapias estratégicas y de la

comunicación, como es el caso de las técnicas descritas por Jay Haley (1969). Manipular

es controlar al paciente, su comunicación y su conducta; y llevarlo a donde uno quiere sin

que él o ella sea capaz de evitarlo, utilizando para esto procederes paradójicos de

comunicación y manteniendo siempre la posición de estar arriba (one up), la presión

emocional y la iniciativa estratégica. Estar seguro de uno mismo, bien preparado, ser

asertivo y osado son cualidades que han de acompañar la aplicación de este proceder,

rayano en el chantaje altruista, con interés terapéutico.

Mayéutica. A través de preguntas sistemáticas, el terapeuta va haciendo deducir al

paciente la esencia de algo que en apariencia ignora −porque nunca lo ha concientizado de

ese modo− pero que, en realidad sabe, o a cuyo conocimiento está ya en condiciones de

acceder por sí mismo. Es la base del método socrático, útil tanto en pedagogía como en

terapia. La esencia de la mayéutica estriba en que la persona sea capaz de hallar por sí la

solución a un problema con los elementos que ya poseía dentro de sí mismo, conectando

eslabones sueltos o bloqueados, a través del diálogo inquisitivo con su interlocutor −el

terapeuta en este caso− sin que necesariamente se aporte al paciente información externa

complementaria, dejando en evidencia -dentro de lo posible- lo absurdo de sus defensas,

con una lógica que lo confronte y acorrale contra sus vivencias y símbolos.

Meditación. Introspección profunda para reflexionar sobre un tema objeto de la terapia,

como tarea o tras ejercicios de relajación, para desarrollar en el sujeto la capacidad de

utilizar al máximo sus recursos intelectuales a través de la hiperconcentración.

Meloterapia. Empleo de la música y la danza con fines terapéuticos (concepción

amplia, que integra la musicoterapia y el psicoballet).

Metacomentario. El terapeuta expresa en palabras la incongruencia entre lo que el

paciente verbaliza y lo que comunica extraverbalmente, de modo que se haga evidente que

se está negando por un lado lo que se afirma por el otro, capturando in fraganti la

contradicción.

Modelado (moldeamiento). Se le han conferido diferentes acepciones al término para

identificar recursos que pueden ser reconocidos también con otros nombres. Aquí le

consideraremos como esculpido o moldeado del comportamiento. Aprovechando la

capacidad humana de aprender por imitación, así como de identificarse e incorporar rasgos

de figuras significativas, el terapeuta valora con el paciente un modelo de rasgos o

cualidades que este desea incorporar y diseña estrategias para que pueda asimilarlos. Para

ello, utiliza aspectos de su propia personalidad o actuación, así como de auxiliares

terapéuticos, familiares del paciente, maestros, coetáneos de su ambiente, etc. y, a través

del ejemplo, de juegos, del contacto personal o mediante la convivencia por períodos de

tiempo con los objetos de identificación −entre otros procederes− posibilita al paciente, el

grupo o la familia, que se identifique con ellos, con el interés de que, los reproduzcan de

algún modo. Así, ante una madre que no expresa afecto a su pequeño hijo, el terapeuta,

como quien no quiere las cosas, sienta a este en sus rodillas y se pone a jugar con él, o le

pasa cariñosamente la mano por la cabeza, mientras conversa con la madre. También

puede integrar al paciente, por ejemplo, a un grupo de juegos, para que incorpore patrones

de su sexo, o al psicoballet para suavizar sus modales a través de la danza.

Cuando un joven ingresa en una escuela de conducta, se le asigna un reeducador para

que intime con él, se gane su afecto y confianza e intente remodelar los rasgos disociales
de su comportamiento, favoreciéndose con ello la identificación con una figura positiva.

Observación. Todo conocimiento científico parte de la previa observación. En terapia,

radica fundamentalmente en apreciar lo extraverbal, lo metacomunicacional, el lenguaje de

la conducta y de los afectos, la direccionalidad del contexto, y señalarlo al paciente.

Observación de pensamientos marginales. En su exposición acerca de una temática

determinada, el paciente −en ocasiones− "deja caer" una asociación al margen, que

aparentemente no viene al caso y a la cual de inmediato resta importancia, continuando su

exposición central. Ello no debe pasar inadvertido por el terapeuta, quien deberá tomar

nota mental sobre el asunto y hacer volver al paciente sobre ello cuando la ocasión lo

aconseje. Cual los actos fallidos y otros fenómenos abordados por Freud en su

Psicopatología de la vida cotidiana, tales pensamientos marginales pueden tener valor

como producto de la actividad psicológica inconsciente, por ser probable expresión de

material reprimido, escapado por asociación involuntaria; de ahí que sean fuente potencial

de análisis.

Orientación asertiva. Variedad de diseño o modelado de conducta en el que se trabaja

con el paciente para desarrollar en su carácter rasgos afirmativos, asertivos (assertive

trainning). Se le asignan tareas progresivas que lo vayan desensibilizando de su inhibición

o fobia social: saludar, hablar alto, decir que no, sonreír y entablar conversación con otras

personas −particularmente con desconocidos− piropear a una joven, hablar en un grupo,

aprender a bailar, dar opiniones sin que se las pidan empleando reiteradamente la primera

persona del singular, etc. El ensayo asertivo es un juego de roles en el que se ensayan

comportamientos afirmativos identificados como significativos en el assertive trainning.

Paradoja. Consiste en poner al paciente o a la familia en una situación en la que no le

sea posible salirse del marco referencial o conductual establecido por el terapeuta -y de las

reglas trazadas por éste en su control de la comunicación- si no cambia su conducta o las

propias reglas del juego del cual los síntomas son expresión. Si alguien ordena a otro ser

espontáneo, o le prohíbe la prohibición, está dando órdenes paradójicas. La diferencia con

la contraparadoja es que, en la que nos ocupa, el terapeuta crea una paradoja terapéutica

para una conducta que no es expresión de una paradoja, mientras que en aquella sí.

En el budismo zen un maestro plantea a sus discípulos la siguiente paradoja: "Si

levantas tu cabeza te golpearé con esta rama”. E, inmediatamente añade imperativo: “¡Y si

no levantas tu cabeza te golpearé con la rama!". El iniciado que está listo a progresar,

soluciona la prueba a la que se le somete del siguiente modo: levantando su mano, toma

firmemente del brazo a su maestro, impidiéndole golpear. Ante esa paradoja es imposible

obedecer: la única solución para evitar el castigo y el objetivo de toda paradoja

terapéutica es modificar el contexto en que el problema se hace posible.

Pedir opinión. Como su nombre indica, este recurso se propone abrir la comunicación,

el diálogo, estimulando la proyección. Compromete al paciente a dar su enfoque acerca de

un contenido que el terapeuta, por alguna razón, considera procedente ventilar.

Pedir ser específico. Cuando un paciente emite opiniones erráticas sobre un

acontecimiento significativo, se le solicita que sea preciso y describa los hechos al detalle,

exactamente como fueron, sin adelantar opiniones. Se evidencia entonces el lenguaje

semánticamente mal elaborado en base al cual se construyeron esas opiniones,

cuestionando las generalizaciones, eliminaciones y distorsiones presentes en ellas.

Pedir se definan los términos. Ante errores semánticos como los arriba expresados que

traen equívocos en la comunicación, se pide al paciente defina lo más exactamente que

pueda los términos empleados, sometiéndolos al análisis semántico y al cuestionamiento

correspondientes.

Persuasión. Consiste en convencer al enfermo, a través de la lógica, de la

inoperatividad de las valoraciones o conductas que le provocan dificultades. El

razonamiento persuasivo es utilizado cuando el terapeuta sabe que el paciente está en un

error y que la clave para la solución de un problema está en la adecuada comprensión de la

esencia del asunto. Por un imperativo ético de primer orden, el terapeuta no utilizará este

recurso si no está absolutamente seguro del fundamento científico irrebatible de lo que

arguye o fundamenta con insistencia ante el paciente.

Planteo de dilemas. Con vistas a favorecer el esclarecimiento, la concientización y la

correcta toma de decisión, se somete al sujeto a encrucijadas (cognoscitivas, emocionales,

conductuales) en las que se ve compulsado a la confrontación de intereses y necesidades,

aparentemente contrapuestas de acuerdo con lo revelado o insinuado por él mismo,

haciéndolo de manera que no pueda evadir su compromiso de tomar partido en el asunto.

Ponerse uptime (experiencia sensorial directa). Para la PNL esto significa incorporar a

la experiencia sensorial del terapeuta el dominio de las claves y anclajes de la

comunicación extraverbal, lo que le permite operar directamente con sus interlocutores y

orientarse terapéuticamente sin necesidad de estarse introspeccionando y sometiendo su

comunicación a un control consciente permanente. Para esta escuela, constituye un recurso

imprescindible. Al decir de Minuchin (1993), el terapeuta está en condiciones de ser tal

cuando la técnica estudiada pasa a ser como una prolongación natural de su propia

personalidad, expresándose en sus procesos comunicacionales de una manera espontánea,

intuitiva, refleja, flexible, abierta a las características peculiares de cada relación de ayuda,

de modo que los recursos técnicos pasan a ser parte integrante de sus recursos humanos.

Preguntas. El arte de preguntar es esencial en psicoterapia. Se inquiere de modo que no

pueda responderse con monosílabos sino que incite a pensar y reflexionar. Hay muchos

tipos de preguntas: abiertas, cerradas, de alternativas, condicionadas, de planteo negativo,

de confrontación, de relación, de comprobación, de encuadre, de evaluación, etc. Sullivan

en La entrevista psiquiátrica, sienta cátedra al respecto.

 Prescripción de síntomas. También conocida como orientación paradojal o intención

paradójica, consiste en "dar más de la misma medicina". Terapeutas conductuales,

estratégicos y sistémicos coinciden en la utilización de este recurso, que pone al paciente

en una situación paradójica. Se indica la aparición del síntoma, habitualmente modificando

su frecuencia, intensidad y oportunidad; así, a un paciente con tics se le pide cuente ante un

espejo cuántas veces en un minuto este aparece; entonces se le pide que, reloj en mano,

provoque el tic el doble de veces por minuto que cuando se presentó espontáneamente y

que repita esta operación −por ejemplo− durante 10 minutos a tres horas fijas por día,

durante 10 días, citándole de nuevo al término de dicho período. Sorprendentemente,

muchos tics han desaparecido o disminuido significativamente al cabo de este término. El

hacer voluntariamente un acto esencialmente involuntario introduce una modificación

externa en su programa neurodinámico, insertando, además, elementos conscientes para su

control. Como se puede apreciar, resulta una modalidad concreta de paradoja.

Presión individual y de grupo. En ciertas condiciones, excepcionales, el terapeuta

puede compulsar al paciente a proyectarse o actuar en determinada dirección; por ejemplo,

aceptar un ingreso imprescindible, dar su criterio sobre un dilema familiar trascendente,

tomar una decisión impostergable que interesa a otro miembro de la familia, etc.). En un

grupo o familia se puede presionar colectivamente a determinados miembros a desarrollar

conductas que, de otra manera, éstos no efectuarían. La opinión del grupo puede tener más

influencia sobre el paciente que una orientación individual: un compromiso asumido por

un padre en una terapia familiar puede tener más efectividad que ese mismo compromiso

en una entrevista en privado con el terapeuta.

Programa conductual. Se establece de acuerdo con los siguientes pasos:

• Especificar las metas terapéuticas.

• Determinar la línea de base actual.

 − Descripción de la conducta sintomática al inicio.

− Construcción de jerarquías (test comportamental).

• Estructurar la situación lo más favorablemente posible.

• Establecer los reforzadores positivos.

• Crear las condiciones necesarias.

• Moldear el comportamiento deseado.

− Reforzar las aproximaciones paulatinas a las metas terapéuticas.

− Aumentar gradualmente el criterio de refuerzo.

− Presentar el reforzamiento contingente con el comportamiento.

• Posibilitar la generalización de la conducta adquirida.

• Reforzar intermitentemente.

• Conservar registros continuos y objetivos.

• Seguimiento del caso.

Puentear. En PNL, cuando se ha logrado integrar en el recuerdo recursos positivos a la

representación de una experiencia desfavorable del pasado, habiendo desaparecido las

manifestaciones desagradables que acompañaban a aquella en dicho recuerdo, sustituidas

por la vivencia de bienestar, se procede entonces al anclaje de estos nuevos recursos a las

claves contextuales que dan acceso a los síntomas en la situación presente, lo cual ha sido

llamado "acompañamiento al futuro" por Bandler Grinder. Entonces la acción benefactora

de la experiencia reconstruida se extenderá a las vivencias actuales y futuras del paciente,

tras haberse establecido condicionamientos que operan como puentes entre el pasado y el

futuro.

Rapport. Clima afectivo cálido y sincero, de mutua aceptación y simpatía, que propicia

una buena relación terapéutica, favorece la comunicación y disminuye las defensas. No

debe confundirse con la relación transferencial puesto que es expresión del carácter
favorable per se del vínculo establecido y no reflejo iterativo de configuraciones parentales

ajenas a la relación.

Reatribución. Poner al paciente a identificar los distintos factores que contribuyen a un

problema fuera de su control y acerca del cual tienen creencias autoacusatorias

Reducción al absurdo. El planteamiento o la conducta del paciente que el terapeuta

quiere descalificar, se fundamenta en su favor de forma exagerada, con argumentos que

ponen en evidencia su incompatibilidad con la lógica o con el contexto; llegado a un

extremo, se hace evidente para el paciente que su posición es insostenible, porque en la

misma medida en que se le da la razón, queda descaracterizado. Existe un mecanismo de

defensa homónimo; aquí se lleva al absurdo para obtener un objetivo terapéutico.

Reencuadre. Volver a encuadrar. El terapeuta resume lo analizado, reorientando la

situación dentro de un contexto coherente con el curso y objetivos de la terapia, es decir,

soslaya lo periférico y evita que el análisis se vaya por las ramas, con lo que compulsa a ir

al centro de lo que quiere se analice, reformulando la esencia de lo debatido en forma clara

y diáfana, de modo que se favorezca la profundización o el reencauce del diálogo

terapéutico.

En otras ocasiones, reorienta la temática y el foco de la sesión en una dimensión nueva,

enfocando el análisis con óptica distinta a la expuesta, es decir, da otro sentido u objetivo

al trabajo terapéutico a partir de allí. También se aplica al promover otro significado a la

percepción del problema en su conjunto.

Reenmarcar. Menos abarcador y más parcial que el reencuadre, consiste en ver otra

dimensión del objeto de análisis, promover el apreciar de otro modo un evento vital, tomar

en consideración el contexto en que se produce un acontecimiento perturbador, orientar el

debate hacia un aspecto específico dentro del encuadre establecido.

Reformular. El terapeuta retoma un planteamiento del sujeto y lo expresa en otras

palabras, de modo que el paciente pueda escucharlo en boca de otra persona, dicho de una

manera que le permita analizar no sólo si es lo que quiso decir, sino más que eso, captar

matices más profundos implícitos en lo expuesto. Frecuentemente el terapeuta reformula

con lenguaje de sentimientos o de esencias, en forma de interrogantes, para esclarecer o

para poner a pensar. Así hacemos sistemáticamente en terapia concreta de actitudes

Reforzamiento mediado. Conocido por token economy (economía de fichas), por ser

ésta la modalidad de terapia conductual que da origen al recurso, consiste en utilizar de

forma contingente a la respuesta que queremos promover, un refuerzo cuyas características

son peculiares, por cuanto el premio −estímulo en sí mismo− es a su vez un instrumento

intermediario para la obtención de ciertos estímulos materiales o sociales (segundo

refuerzo). Éstos han de ser de valor para el sujeto, con diversas opciones o alternativas de

elección, de acuerdo con sus méritos y esfuerzos, lo cual resulta altamente terapéutico. El

uso de fichas, vales, tarjetas de crédito, monedas, representan el instrumento del refuerzo:

permisos a domicilio, prendas de vestir y artículos de uso personal en una tienda, boletos

para espectáculos culturales o deportivos, golosinas, excursiones, extensión de pases, etc.

Refranes y folklore. Por ser portadores de esencias, los refranes, aforismos, proverbios

y máximas provenientes del folklore, acceden en forma privilegiada al hemisferio cerebral

no dominante, más cercano a los afectos, las vivencias y la síntesis esencial que el “frío”,

“lógico” y más atenido a lo literal, hemisferio dominante. De ahí que su utilización

oportuna en el diálogo psicoterapéutico alumbre el entendimiento con esencias útiles a la

situación específica que se esté valorando. Por ello es recomendable beber en sus fuentes, a

tono con la sabiduría que acumulan la tradición y la cultura de los pueblos.

Regresión hipnótica. Mediante sugestión, el paciente es llevado a revivir recuerdos

olvidados de su más temprana infancia −incluso de etapas preverbales del desarrollo

personal− tras lo cual se maneja el material recogido con el paciente, dentro o fuera del
trance hipnótico. Hay autores que afirman obtener "regresión a vidas pasadas" y utilizan el

material así acopiado para la terapia, pero considero esto sale de la jurisdicción científica

para caer en el campo de la fe y de las construcciones sugestivas (lo cual puede tener

efecto terapéutico si se maneja como imaginería proyectiva y no como hecho real).

Regresión parcial estructurada. Variedad de regresión hipnótica en la cual, luego de

anclar en el paciente sentimientos de seguridad y confianza, se le induce a memorizar en

sus diversos detalles la vivencia traumática original. En esta aparecían disociados

componentes esenciales de la experiencia que no pudieron ser integrados en el recuerdo y

que, utilizando las claves de acceso a los sentimientos señalados de seguridad y

autoconfianza, se pueden integrar ahora en la experiencia total. Esto puede eliminar los

síntomas fóbicos asociados en forma rápida, sobre todo cuando este recurso es

acompañado por un "puenteado" hacia el futuro.

Relacionar. Establecer o destacar nexos entre contenidos, hechos, situaciones,

vivencias, conductas. Establecer asociación entre síntomas y contextos, entre estados de

ánimo y contenidos de pensamiento. Todos estos son, entre otros, modos de trabajar

condicionamientos y proyectar luz sobre el sentido y significado de diversos fenómenos de

interés para la terapia.

Relajación. Vivencia sensorial y emocional de tranquilidad o quietud que se

experimenta cuando por autoconcentración o heterosugestión el paciente logra aflojar sus

músculos significativamente, obteniendo una sensación de peso, calor y placidez de

probado beneficio fisiológico y psicológico para el tratamiento del distrés, la ansiedad y

numerosos trastornos psicosomáticos.

Reorientación e integración cognitiva. Partiendo del reconocimiento de la importancia

de la subjetividad en la experiencia humana, de las consecuencias emocionales de las

creencias irracionales y de la unicidad del fenómeno psicológico, este recurso va

encaminado a modificar la percepción y valoración que se tiene de la realidad, producto de

dichas suposiciones e ideas erráticas. Estas creencias y vivencias que no se corresponden

con la realidad misma, así como los pensamientos automáticos que les están asociados, son

modificados mediante esfuerzos didácticos, cognitivos y conductuales en esa dirección.

Responsabilizar. Por motivos similares a los del esclarecimiento, responsabilizar −por

ejemplo− a un adolescente reticente con el devenir de su terapia, o a un miembro de una

familia en cura con una conducta que se quiere propiciar, puede tener importancia

terapéutica. Consiste en comprometer con tareas, delegar autoridad o solicitar

protagonismo en un momento significativo del tratamiento. También, en una transacción

en la cual el terapeuta intermedia, este puede dejar definido el compromiso que contrae

cada parte, esclareciendo el nivel de responsabilidad que corresponde a cada cual,

haciendo ver que el resultado depende precisamente de ellos. Promueve el desarrollo, la

independencia, el compromiso y la maduración.

Responsabilizar a las partes. No confundir con el anterior. Consiste en hablar

directamente a los procesos inconscientes mediante sugestión, y tratar con las “partes” en

conflicto del sujeto, cual con alter-egos internos, buscando transacciones y

responsabilizando específicamente a estas con aspectos parciales del comportamiento

futuro del paciente. Es un recurso coadyuvante en el proceso de reencuadre que propugna

la PNL y que, evidentemente, descansa en provocar estados disociados de conciencia.

Respuestas sustitutas. Mediante la indicación de conductas alternativas, se intenta

desviar la atención e interrumpir la respuesta sintomática. Así, ante la avidez por beber se

hacen ejercicios, se visitan amigos, se busca distracción u ocupación en actividades

sustitutivas que alejen del tóxico.

Resto irresuelto (pars pro toto). Al valorar las dificultades que presenta un paciente o

una familia, el terapeuta identificará las esenciales y concentrará su acción sobre ellas, sin
intentar abarcarlas a todas. La práctica ha demostrado que, al ser resueltos los problemas

básicos, el paciente o la familia están en condiciones de resolver los restantes por sí

mismos, siendo frecuente que, por la interconexión interna entre ellos, por el aprendizaje

implícito así como por los procesos de generalización, la mayoría desaparezca por sí sola.

Este recurso es particularmente válido en terapia breve.

Retiro espiritual. Con fines de meditación, descanso, de "purificación espiritual" de

tipo religioso o humano (por ejemplo, la meditación trascendental), asociado al aprendizaje

de ejercicios yoga, a la participación en grupos de encuentro u otro tipo de ejercicios

afines, en grupos de autoayuda o experiencias de matiz similar, se puede estimular en los

pacientes el buscar por sí mismos la armonía interior, sobre la base de los recursos que

proveen la cultura, la religión, la filosofía y la psicología −de acuerdo con su ideología y

las diversas ofertas sociales existentes−, lo cual puede coadyuvar a su recuperación.

Rituales. Para crear hábitos convenientes, para dar oportunidad a la acción, salida a la

ansiedad, o como expresión de intención paradójica −en terapia familiar sobre todo−, se

pueden indicar acciones ceremoniales más o menos complejas, asociadas con la

realización de determinadas actividades, o en situaciones específicas. Así puede orientarse,

por ejemplo, que cada miembro de la familia bese en la mejilla a los restantes miembros

del núcleo cada vez que entre o salga del hogar; o que se sienten juntos cada tarde a comer

y hagan quince minutos de sobremesa, conversando sobre tópicos del día.

Sensaciones físicas. Tan temprano como desde el nacimiento mismo, el contacto piel

con piel y las caricias constituyen comprobado factor de intercambio y desarrollo

emocional. La utilización de maniobras como tomar la mano de una paciente viejecita,

sentar a un bebé en las rodillas, dar una palmada afectuosa en el hombro de un adolescente

al despedirle, pueden alcanzar importante connotación terapéutica. La estimulación

sensorial al niño autista, la focalización sensorial en terapia sexual, la

biorretroalimentación en medicina psicosomática, son ejemplos particulares de la

utilización sistemática de este tipo de recursos.

Señalamiento. Observación atinada, en oportunidad adecuada, que focaliza la atención

del paciente en una conducta suya o en una situación significativa en que está involucrado,

y que puede relacionarse con su problema.

Silencio. Como forma de comunicación el silencio puede tener múltiples significados,

los cuales podemos identificar de acuerdo con la actitud y el contexto en que se enmarque.

Saber controlar nuestro propio silencio y el del paciente, el equipo o la familia, alcanza un

valor importante en la terapia. En particular, el manejar el valor emocional del silencio

como fuente de tensión y ansiedad en la sesión puede permitirnos el control de la

comunicación y la eclosión o la ruptura de las defensas del paciente, para su análisis

ulterior. En un silencio tenso, habitualmente el que lo rompe cede el control a su

interlocutor. Bien manejado, en el momento apropiado, un silencio prolongado permite el

crecimiento en marea montante de la angustia neurótica, llegando en ocasiones a romper

las defensas y favorecer la catarsis. Mientras más inseguro es el sujeto, más incómodo y

presionado se suele sentir en situaciones tensionantes de silencio.

Silla vacía. Recurso propio de la llamada terapia de duelo mediante el cual el

terapeuta, utilizando un asiento vacío, pone al paciente deprimido a conversar con la

persona fallecida o ausente, supuestamente sentada en dicha silla, de la cual escuchará (por

su propia boca, de la del terapeuta o de la de un familiar allegado que se sienta en ella en

representación del ausente) lo que esta persona tiene que decirle, habitualmente en relación

con sus sentimientos de culpa, las actitudes asumidas o las formulaciones inspirativas que

las circunstancias demanden. El diálogo imaginario, en el cual el terapeuta puede fungir

como intermediario, permite ventilar sentimientos de gran carga afectiva y, por su elevado
poder sugestivo y su efecto catártico, puede alcanzar un importante efecto terapéutico. Se

utiliza la técnica también para dirimir dificultades con familiares u otras personas ausentes.

Subrayado. Remarcar algo que se ha dicho o ha sucedido para dar fe de su importancia

y facilitar que el paciente pueda focalizar su atención en ello y profundizar sobre el

particular, de ser procedente.

Sugestión. Empleo profesional de la influencia activa de la personalidad, la voluntad y

las formulaciones verbales sutiles y reiterativas del terapeuta sobre el estado emocional y

el contenido psíquico del paciente, quien asume subliminalmente dicha influencia como

voluntad propia, en forma pasiva y sin someterla a la crítica consciente. A través de ella se

eliminan y modifican síntomas o se incide en el estado de ánimo, las valoraciones, el

comportamiento y las eventuales decisiones del paciente.

Modalidades terapéuticas como la hipnosis, la sugestión vigil, el narcoanálisis y la

ensoñación vigil, utilizan este recurso como instrumento primordial. La programación

neurolingüística hace también uso de ella. La autosugestión es una modalidad en la que se

enseña al paciente a influir sugestivamente sobre sí mismo, a través de la autorreiteración

sistemática de determinada formulación mental.

Tareas. Procedente de la terapia conductual, este recurso se ha generalizado y se

emplea en los más variados contextos conceptuales, siendo común su uso en mi terapia, así

como en la cognitivo-conductual. Como su nombre indica, consiste en definir con el sujeto

acciones o responsabilidades que debe cumplir entre sesiones, expresadas en conducta

concreta y medible, dando al paciente oportunidad de ejercer un rol activo en la cura y

posibilitando el feed back, con criterio skinneriano. Es importante la participación

consciente del sujeto en la formulación de su tarea. En la terapia grupal y en la familiar,

todo el grupo debe contribuir al diseño de estos comportamientos, mientras que el

terapeuta tiene un rol de coordinador, reformulador y delimitador de la tarea orientada.

 Técnica del experimento. Se le pide al paciente haga un experimento para comprobar la

certeza o no de un pensamiento negativo, instándole a llevar a la práctica la conducta

temida de acuerdo a ese pensamiento, en circunstancias en que se tiene un aceptable grado

de certeza de que tendrár éxito. Así, a un paciente derrotista que piensa van a negarle una

solicitud a la que tiene derecho, se le indica solicite lo que requiere –de una forma

especificada por el terapeuta– y se discute luego con él o ella los resultados.

Técnica de la encuesta. Se pide al paciente haga una encuesta entre personas afines

para comprobar si sus ideas irracionales se corresponden con las opiniones y la experiencia

de los demás al respecto.

Técnica del doble parámetro. Ante un problema que el paciente está manejando de

forma inadecuada, se le orienta aconsejarse en voz alta como lo haría con su mejor amigo

si estuviese en una situación semejante, en un verdadero juego de roles consigo mismo.

Técnicas de diversión. El sentido amplio, están dadas por la indicación de actividades

recreativas, culturales, deportivas, de intercambio amistoso, lúdicras, filantrópicas, etc., al

efecto de contrarrestar el estrés, lo que representa un importante recurso psicoterapéutico.

La risa cumple una función restauradora no sólo sobre la psiquis; está comprobado su

efecto benéfico sobre el metabolismo, las defensas biológicas, la sexualidad y el estrés. En

su acepción más concreta, consiste en mantener al paciente concentrado en actividades que

le distraigan de su preocupación principal, tal vez insoluble o de la que se requiere

descansar.

Técnicas de distracción. Modalidad del recurso anterior mediante el cual personas

ansiosas y preocupadas se pueden distraer de las situaciones desagradables con

pensamientos o fantasías que impliquen una actividad mental extenuante, o con un

recurso auxiliar cual puede ser apretar repetidamente una pelota de goma, hacer girar un
lápiz en forma mantenida, contar números mentalmente, etc. Hábitos perniciosos como

fumar o comerse las uñas surgen muchas veces por un mecanismo afín.

Técnica de repetición. Tomado de la llamada terapia de sector, el terapeuta repite la

última palabra, la última frase o las muletillas que utiliza el paciente, para facilitar el flujo

de sus asociaciones mentales y, por ende, de su comunicación. La persona no suele

percatarse de que, con ello, el terapeuta lo va conduciendo en la ventilación de un tema,

induciéndole a comunicar.

Tema del día. Muy útil en las terapias grupales, este recurso se emplea en todas las

terapias de insight, las evocativas, racionales, etc. Viene dado, como su nombre indica, por

focalizar la sesión en el análisis de un tema determinado, el cual sirve de punto de partida

para la aplicación de otros recursos en consonancia con la técnica que se esté aplicando.

Puede tratarse, en terapia grupal, del análisis del "caso del día", la ventilación de un

asunto que el terapeuta considera procedente, el debate acerca de un tema que se expuso

previamente, entre otras muchas posibilidades. Cuando se utiliza este recurso, se trata en lo

posible de mantener durante la sesión el análisis dentro del marco de este contenido, con la

finalidad de aprovechar sus potencialidades al máximo posible, en interés de la terapia.

Trance. Estado modificado de la conciencia que se induce mediante sugestión profunda

para, tras vencer las resistencias del sujeto y lograr su cooperación pasiva, provocar

cambios inmediatos o mediatos en su actividad mental. Al trance se llega logrando acceso

a parámetros de la experiencia de los cuales la persona es inconsciente. En él, la crítica

consciente queda inhibida y el terapeuta comunica directamente con la actividad psíquica

inconsciente del paciente, o "conciencia modificada", que discurre bajo su influencia,

quedando abierta a órdenes sugestivas que no le sean egodistónicas.

Transacción. Aunque se han otorgado otras acepciones al término, llamamos así

cuando el terapeuta promueve que el paciente modifique algo de su conducta, puntos de

vista o sentimientos a cambio de a) la modificación del comportamiento de otros, b) de una

intermediación que el terapeuta se compromete a realizar con un tercero significativo, o c)

de gratificaciones sustitutivas que le hace comprender al interesado pueden responder de

modo semejante a sus necesidades. En terapia familiar o de pareja, un miembro cede en un

comportamiento o punto de vista a cambio de que otro u otros operen una modificación

equivalente a su favor. El recurso descrito no tiene nada que ver con la Terapia

Transaccional de Eric Berne (1976), que descansa en conceptos y procederes diferentes al

expuesto.

Transición. En la conducción de la entrevista el terapeuta obtiene información guiando

dentro de ciertos límites la temática que aborda el paciente, facilitando la exposición,

encauzando el tema o cambiándolo de acuerdo con las conveniencias de la terapia. Procura

mantener el control de lo que se va tratando, pasando sutilmente de un aspecto a otro

dentro de un mismo tema, provocando el cambio a otro que se le relaciona o a uno que

nada tiene que ver con aquel. Las transiciones pueden ser suaves, moderadas o bruscas, de

acuerdo a la forma en que encaucen la comunicación (imperceptiblemente, de modo claro

pero sin brusquedad o de manera abrupta y contrastante).

Transpolación. Consiste en sacar de su contexto un tema, una conclusión, una acción,

una actitud o una situación, y aplicarla a otro con el que se quiere contrastar, o a cuyo radio

de acción se pretende extender −por la relación interna que guardan− en interés de la

terapia. Pretende aprovechar la capacidad de generalización del paciente en su propio

beneficio.

Universalización. Al comprobar el paciente que otras personas tienen problemas o

sentimientos similares al suyo, por un mecanismo de generalización, suele sentir alivio

a sus tensiones y la tendencia a compartir con éstos su pena e intercambiar con ellos

acerca de su situación. Esto es aprovechado por el terapeuta como un recurso inductivo,

habitual en técnicas grupales, propiciando tal tipo de experiencias beneficiosas a la

catarsis, el análisis y la socialización.

Validación consensual. Hacer que el sujeto perciba cómo lo ven. Validar sus opiniones

con el consenso interpersonal. Conocerse a sí mismo y la congruencia de su percepción del

mundo, a través del feedback que representa para el sujeto la percepción de los demás. Este

es un recurso imprescindible en las diversas modalidades de la terapia de actitudes.

Ventilación. Análisis de un problema importante para el paciente que permite, de una

parte, el desahogo emocional y, de otra, el esclarecimiento de un tema significativo, por su

contenido, para el curso de la psicoterapia.

Ventilación de sentimientos. El terapeuta va "traduciendo" al lenguaje de las emociones

lo que el paciente dice o hace directamente en la sesión, es decir, va inquiriendo

sistemáticamente y señalando lo que el sujeto siente tras lo que va expresando o haciendo,

con lo que va enriqueciendo progresivamente el nivel de percepción del sujeto acerca de

sus emociones, develando la dinámica afectiva presente tras la temática que se analiza.

Este proceder facilita el hacer temática la dinámica.

Videotareas. Se filma la sesión y se editan partes de ella para discutirlas con el

paciente en una sesión posterior. También se le puede prestar la cinta para que vuelva

sobre ella en su hogar y pueda verse a solas, luego de discutido algún asunto que conviene

objetivar de ese modo (útil cuando hay evidencias que el paciente no quiere reconocer).

Favorece la experiencia emocional correctiva. Se emplea para discutir con los interesados

determinadas sesiones de grupo o de familia.

Visualización. A través de una inducción hipnótica se lleva al paciente a imaginar

vívidamente, con participación progresiva de sus cinco sentidos, escenas creativas llenas

de fantasía −apoyándose si es posible en recuerdos positivos del sujeto−, las cuales le son

presentadas secuencialmente. Estas imágenes sensoriales inducidas influyen, en virtud de

la correlación psicofísica, sobre sus reacciones fisiológicas, favoreciendo la expansión

sensorial, la relajación, la activación de facultades latentes y, con ello, la corrección de

ciertas vivencias, estados o conductas sintomáticas.

Working through. Término psicoanalítico que describe el proceso psicoterapéutico

entre las sesiones, consistente en que lo analizado y procesado en la entrevista sigue

"trabajando" inconscientemente en el sujeto, prospectivamente −en el sueño y durante la

vigilia−, de modo que aprendizaje y toma de conciencia pueden hacerse patentes de forma

espontánea en el medio ambiente del sujeto, a la vez que este “trabajar por cuenta propia

en relación con lo tratado” va preparando al paciente para análisis posteriores. Pudiera

compararse al downtime en el procesamiento de la información, de acuerdo con la jerga de

la computación. Se comporta más como un mecanismo de la terapia que como un recurso

técnico, en el sentido estricto de la palabra. El terapeuta puede también orientar el trabajar

conscientemente entre sesiones determinados asuntos, a modo de “tareas por cuenta

propia”.

8.6 COMUNICACIÓN Y PSICOTERAPIA

De acuerdo con Shannon, la comunicación es un proceso mediante el cual un elemento

llamado emisor logra transmitir a través de un canal un tercer elemento, el mensaje, a un

receptor, de acuerdo con un código preestablecido, común a emisor y receptor, que da

significado al mensaje y posibilita la codificación y decodificación de la información. La

comunicación queda establecida cuando el emisor recibe la retroalimentación del receptor

de que ha sido recibido y comprendido el mensaje. Tiene lugar en un contexto que la

posibilita y de donde proceden los ruidos que la interfieren.

Información es toda señal sobre fondo aleatorio. Las señales son datos portadores de

un significado que es determinado por el código.

 Estos elementos que escuetamente consigno son esenciales para la comprensión del

concepto. La psicoterapia se ha venido enriqueciendo con el desarrollo de la teoría de la

información y los enfoques cibernéticos. El estudio de su aplicación a las técnicas de

terapia concita el interés de los científicos y los terapeutas en las últimas décadas (Greene,

1995). Ya desde Pavlov, al hablarse de los sistemas de señales, venía abordándose el tema.

En estas páginas, daremos una breve información sobre algunos aspectos de interés.

8.6.1 FORMAS DE COMUNICACIÓN HUMANA

Verbal

• Intencional

• No intencional

Extraverbal

• Químico-olorosa

• Táctil

• Térmica

• Lumínica

• Vibratoria

• Acústica

- por sonidos no verbales

- por el tono e inflexión de la voz

• Por movimientos

- mímica

- pantomímica

- por gesticulaciones

- por posturas
 • Por instrumentos

- escritura

- obsequios

- vestuario

- ambientación

- favores

- expresiones estéticas o artísticas

- electrónicos (radio, video, internet)

- agasajos y festividades

- rituales

• Por silencio

- voluntario

- involuntario

De acuerdo con el canal que se utilice con carácter preferente en in momento dado

(siempre estarán implicados varios canales), la comunicación humana puede ser clasificada

también en sensorial, verbal o racional, emocional y conductual; siendo la comunicación

sintomática expresión de esta última.

En definitiva, todos los inputs por donde fluye la comunicación humana transitan a

través de los canales sensoriales, sin los que resulta imposible para el cerebro su

percepción; pero hablamos de comunicación sensorial cuando las formas que expresamos

o concientizamos se basan específicamente en las sensaciones directas e inmediatas de los

órganos de nuestros sentidos, lo que las diferencia del lenguaje verbal o del lenguaje

específico de la emoción o la conducta, que se modelan y representan secundariamente a

partir de la experiencia sensorial, como veremos en su oportunidad. El lenguaje verbal o

racional se conoce también como digital, y los restantes como lenguaje o comunicación
analógicos. Al comunicar se han de tener en cuenta los dos niveles a los cuales se

comunica: el nivel del contenido –propio de lo cognitivo o digital del mensaje- y el nivel

relacional, referente a lo afectivo (Mac Culloch, 1998), extraverbal o analógico, el cual

califica la comunicación.

Los canales sensoriales poseen una riqueza comunicativa extraordinaria en nuestro

oficio. La PNL nos revela su relación con los procesos no conscientes de las personas, su

descifrabilidad, así como la factibilidad de establecer contacto terapéutico interpersonal

mediante la experiencia sensorial directa, a través de los canales de entrada y salida de tipo

visual, auditivo, kinestésico y olfativo-gustativo, sin necesidad de un control activo

continuado por parte de la conciencia. A ello, en parte, nos referimos en el epígrafe de

mecanismos (8.2) y en el de recursos técnicos en psicoterapia (8.5).

Las formas extraverbales o analógicas también se conocen como metacomunicación,

partiendo de la teoría de los tipos lógicos de Bertrand Russell y de los postulados de

Bateson acerca de que estas formas califican la comunicación y, por tanto, alcanzan

preeminencia comunicacional sobre el mensaje verbal que suele acompañarlas

(particularmente en contextos de incongruencia).

Es importante resaltar que no se debe apreciar la comunicación humana como un

proceso lineal que transcurre entre el emisor y el receptor de un mensaje, como

esquematizara en su tiempo Shannon. Es un proceso helicoidal y abierto en el cual dos o

más sujetos intercambian información y donde cada uno aporta de su propia subjetividad y

su contexto a la interpretación de la información. De ahí que el esquema mecanicista

inicial sujeto-objeto haya sido superado por una relación cibernética sujeto (social)-sujeto

(social), dándose la posibilidad de modalidades de comunicación sujeto-sujeto, sujeto-

grupo y grupo-grupo, en las cuales la información en curso es continuamente enriquecida y

permeada por lo social, reverberando de manera helicoidal de uno a otro interlocutor,

influida por afectos, necesidades e intereses de incuestionable trasfondo social, que le

matizan de subjetividad, aunque –en condiciones normales- sin perder su carácter objetivo,

reflejo esencial de la realidad. Esto quiere decir que ningún receptor percibe un mensaje

exactamente igual a como lo tenía en mente el emisor, y este proceso se hace patente de

igual forma con relación a terceros, lo cual en el contexto de la psicoterapia, como en la

pedagogía, quiere decir que lo "válido" o efectivo de lo que se comunica no es

exactamente lo que quiere expresar el terapeuta sino lo que de ello entienden el paciente y

el grupo, por lo que, si éstos malinterpretan un mensaje, el responsable será siempre el

terapeuta que lo emitió sin tomar en cuenta las particularidades semánticas de sus

interlocutores, ni "chequear" su adecuada comprensión mediante una correcta exploración

y valoración del feedback.

Vienen entonces a capítulo los cinco "axiomas pragmáticos" de Watzlawick et al

(1971), que reproducimos a continuación:

1) No es posible la no-comunicación.

2) Cada comunicación implica un aspecto de contenido y un aspecto de relación,

condicionando el último al primero.

3) La naturaleza de una relación queda condicionada por la valoración de los procesos

comunicativos por parte de los interlocutores.

4) La comunicación humana utiliza modalidades digitales y analógicas. Las digitales

poseen una sintaxis lógica compleja y diversa, pero su semántica es insuficiente a nivel de

las relaciones. En contrapartida, las analógicas poseen este potencial semántico, pero

carecen de la sintaxis lógica necesaria para que las comunicaciones sean claras.

5) Los procesos de comunicación interpersonales son simétricos o complementarios,

según que la relación entre los interlocutores se base en la igualdad o la diferencia.

 Por último, hemos de referirnos al llamado efecto de Pigmalión: nuestra expectativa

sobre alguien es capaz por sí misma de condicionar su comportamiento. Muchas profecías

se autorrealizan porque nuestra actitud influye poderosamente en su materialización. Es

por eso que el hijo "mala cabeza" puede tomar el mal camino y el alumno que

consideramos "despierto" y al que auguramos éxito profesional obtiene mejores resultados

académicos que otros en los que no reconocemos brillantez, aunque un IQ independiente

pueda sugerir otra cosa. Así en psicoterapia, cuando un paciente piensa que es fatal y que

un suceso desfavorable le va a impedir lograr un propósito, de seguro algo ocurre; y

cuando ponemos en el grupo nuestra confianza en el progreso y el crecimiento personal de

alguien, ya le estamos aplicando psicoterapia.

Rosenthal, de Harvard, explica el fenómeno de las expectativas positivas que se

realizan, atribuyéndolo a los siguientes factores:

* Clima socio-emocional más cálido.

* Mayor feedback sobre los resultados que se alcanzan.

* Más información y exigencia.

* Más oportunidades para preguntas y respuestas.

Estas expectativas se comunican inconscientemente mediante

* el lenguaje corporal

* la voz

* la forma de relación

En la medida en que el terapeuta, por sus actitudes y habilidades, obtenga una mayor

identificación de los pacientes para con él, más eficaz será la comunicación y mayor la

influencia de ésta sobre un cambio en la conducta y las actitudes de estos.

Tomar en cuenta los distintos aspectos considerados resulta necesario al psicoterapeuta

para cumplir con las exigencias de su responsabilidad profesional como comunicador

experto y eficaz suministrador de ayuda, no olvidando jamás que la comunicación

emocional constituye el instrumento fundamental a su disposición en el trabajo

psicoterapéutico para el cambio (Machado et al, 1999).

8.6.2 CARACTERÍSTICAS DE LA COMUNICACIÓN DE ACUERDO CON EL

MENSAJE

Una comunicación será mas funcional cuanto más atributos de los consignados en la

columna de la izquierda contenga:

clara - enmascarada

directa - indirecta

adecuada - inadecuada

verdadera - falsa

sincera - deshonesta

inmediata - mediata

personal - intermediada

en vivo - documental

8.6.3 VARIEDADES DE LA COMUNICACIÓN INTERPERSONAL

• Información • Imitación

• Explicación • Coacción

• Persuasión • Señalización gráfica

• Sugestión • Telecomunicación

• Metacomunicación (comunicación sobre la comunicación)

Pueden considerarse subvariedades con identidad propia las siguientes:

• Insinuación • Contradicción
• Cuestionamiento • Paradoja

• Identificación
 CAPÍTULO 9

LA ESCUELA CUBANA DE PSICOTERAPIA

9.1 INTRODUCCIÓN

En la segunda mitad del siglo XX se produjeron grandes cambios en Cuba. El ejercicio

y la conceptualización de la Medicina y la Psiquiatría no fueron ajenos a las

transformaciones sociales y a los debates ideológicos de todo tipo que caracterizan una

sociedad en revolución. En la isla, dos sistemas sociales, dos cosmovisiones poderosas

chocaron de frente. Tan así fue que el mundo se vio casi al borde de un cataclismo nuclear

cuando la “Crisis de los Misiles”, en octubre de 1962. Nunca el planeta estuvo tan cerca

del holocausto como en aquella ocasión. No fue casual. La Revolución cubana devino un

acontecimiento trascendente dentro y fuera de las fronteras del país, con múltiples lecturas

e impacto en las más diversas esferas de la vida.

En el plano de la psicoterapia −tan cercana a las ciencias del hombre− la medicina

cubana al triunfo de la Revolución tenía la hechura de Occidente, con nuestros profesores

formados bajo la influencia norteamericana y europea. Sólo 90 millas separan nuestras

fronteras de Estados Unidos, país que junto a Francia y España, tuvo siempre gran

ascendencia en la formación de nuestros médicos, procedentes, por regla general, de

familias pudientes. Llegó entonces el marxismo a las distintas cátedras universitarias; con

él, la influencia de la Psicología soviética, los aportes de las investigaciones de Pavlov y

sus continuadores y una irrupción de lo social en todas las esferas de la vida, lo cual

confirió su impronta tanto al debate académico como a la práctica profesional en la

Medicina y, muy en particular, en la Psiquiatría y la Psicoterapia.

El profesor José Angel Bustamante O'Leary, el más importante de nuestros psiquiatras

de este siglo, reconocido como tal durante las décadas del 50 al 80, fue presidente del
Colegio Médico Nacional, miembro fundador y presidente de la Asociación Psiquiátrica de

América Latina (APAL), desempeñó la vicepresidencia de la Academia de Ciencias de

Cuba, la dirección del Instituto de Investigaciones Fundamentales del Cerebro y coordinó

el Programa INTERMOZG para el estudio de las neurosis por parte de las academias de

ciencias de los antiguos países socialistas. Formado en el Psicoanálisis, primero, luego

seguidor de la Escuela Cultural y discípulo de Sullivan, supo integrar creativamente a estas

raíces académicas los aportes de los psicólogos y terapeutas marxistas europeos

(soviéticos, alemanes y franceses principalmente) así como lo mejor de las corrientes

transculturales y de las técnicas psicoterapéuticas de su tiempo, en Occidente.

Hombre de pensamiento abierto, poseedor de una vasta cultura humanística y

profesional, dedicó parte de sus energías a formar una generación de psicoterapeutas en la

síntesis de lo mejor de ambos mundos, proclamando su rechazo a todo dogma.

En la cátedra psicoterapéutica de su instituto, trabajando con él en la cámara de

Gessell, tuvimos el privilegio de entrenarnos Hiram Castro-López, Guillermo Barrientos,

Ricardo González, José Rivas, Silvia Bustamante, Luis Calzadilla, Enrique Minaberriet,

Cristóbal Martínez, Isidoro Sánchez y quien escribe, entre otros. El sueño de Bustamante

era institucionalizar un sistema permanente de formación y perfeccionamiento de

terapeutas mediante preparación teórico-práctica y control didáctico, de modo que,

cristalizando el acervo teórico alrededor de la psicología concreta de Politzer, la psicología

experimental soviética y la terapia de actitudes cuyo nombre tomara de Miasishev, fuera

conformándose la Escuela Cubana de Psicoterapia.

La muerte en 1987 no le permitió ver su obra terminada, pero sus discípulos, dispersos,

continuamos trabajando. Sin dudas correspondió a Hiram Castro-López, precozmente

fallecido en su momento más productivo, seguir profundizando en la producción teórica y

la investigación psicoterapéutica en nuestro medio, con más tenacidad y dedicación a la

obra escrita que los demás. Su infortunada desaparición física, tras dejarnos sus aportes

sobre Psicoterapia sistémica de modificación de predisposiciones, planteó al resto de

nosotros un deber moral. Habría sido injusto para con Bustamante e Hiram −y pienso que

perjudicial para la Psiquiatría cubana− que continuáramos sin escribir lo que pensamos y

hacemos los discípulos de Bustamante que permanecemos en activo. Obviamente, con

lógicas variantes individuales. Por eso, en lo personal, sentí el compromiso de escribir lo

que aprendí y he podido modestamente enriquecer en casi cuarenta años de práctica

psicoterapéutica, con varios miles de pacientes atendidos −privilegio este que hemos

tenido los médicos cubanos.

Sé que muchos colegas coincidirán conmigo en que lo aquí planteado, fruto de la

síntesis que la obra de Bustamante y sus discípulos ha representado, constituye una

expresión concreta del pensamiento propiamente cubano en materia de psicoterapia. No es,

ni con mucho, la única forma de concebir o hacer psicoterapia en nuestro país, donde no

existe una doctrina "oficial". Con el espíritu pluralista y abierto que caracteriza nuestra

praxis profesional, técnicas procedentes de múltiples escuelas son aplicadas en distintos

servicios a lo largo del país; en particular, las racionales y cognitivo-conductuales (Sorín,

1989) son muy difundidas. Pero no son modalidades autóctonas. Exceptúo de esta

generalización, a más de los profesores de Psiquiatría que a continuación señalo, el serio

trabajo de formación de profesionales con una sólida preparación teórica, que un grupo de

profesores de la Facultad de Psicología de la Universidad de La Habana ha venido

realizando, entre los cuales descuellan Dionisio Zaldívar, Patricia Arés e Isabel Louro,

tanto en materia de conceptualización sobre las bases científicas de la Psicología, como en

su aplicación a la terapia. Los considero en la misma dirección de síntesis creadora

definitoria del pensamiento cubano, congruente con una interpretación no dogmática del

marxismo, expresión de un profundo trabajo metodológico y científico en la aplicación de

los conceptos más avanzados de la Psicología al estudio de la psicoterapia y de la familia.

Su claridad conceptual y sus aportes enriquecen nuestro acervo científico. Constituyen uno

de los troncos de la Escuela Cubana a que aludimos.

Profesores de Psiquiatría de la talla de Armando de Córdova, Leopoldo Araújo, José

Galigarcía, Leopoldo García Huerta, Humberto Suárez Ramos, René Yodú, Miguel Valdés

Mier, Miguel Sorín, José López Valdés, Claudio Palacios, José Pérez Villar, Elsa

Gutiérrez, Alipio Rodríguez Rivera, Fernando Barral, Alberto Galvizu, Yodalia Leyva,

Enrique Collado, Reina Rodríguez, Oscar Arés, Guillermo Barrientos, Ricardo González,

Cristóbal Martínez, José Rivas, Argelia Pérez y René González Dueñas, han sido, también,

junto a Hiram Castro-López y los otros colegas formados alrededor de los aportes de

Bustamante a los que hicimos referencia, exponentes insignes del trabajo creativo

independiente e integrador de la Escuela Cubana de Psicoterapia, que ya hoy, representada

por numerosos psiquiatras y psicólogos, se multiplica por todo el país.

Estos son los atributos fundamentales integrantes de la Escuela Cubana de

Psicoterapia en pleno proceso de desarrollo que considero:

¾ Compromiso social

¾ Aplicación creativa del Marxismo

¾ Enfoque integrativo: no eclecticismo ni pragmatismo

¾ Asimilación crítica de los aportes universales: no dogmatismo

¾ Papel medular del manejo de las actitudes en la terapia

¾ Adecuación a las necesidades de la práctica asistencial

9.2 PSICOTERAPIA CONCRETA DE ACTITUDES. MODALIDADES

Partiendo del papel de las actitudes en la personalidad y en la regulación e inducción de

los diversos procesos psicológicos, tanto en salud como en desequilibrio mental, la

psicoterapia que preconizamos privilegia la consideración y el manejo de las actitudes

como un elemento nuclear en el cambio psicológico. Ya hemos tenido oportunidad en este

libro de referirnos a su importancia y funciones, por lo que no vamos a insistir. La

focalización en la actitud es la vía más expedita para la aplicación a la terapia de los

enfoques de la Psicología Concreta y de los distintos avances de la Psicología

Experimental.

De acuerdo a las conveniencias de la estrategia terapéutica, determinada por las

necesidades del paciente y no por preferencias particulares del terapeuta, se desarrollan

cuatro modalidades: 1) la psicoterapia breve, de elección en situaciones de crisis

emocional en las que los modos personales de afrontamiento adolecen de actitudes

apropiadas y su manejo constituye la piedra angular para el cambio; es particularmente útil

en atención primaria, consultas de psiquiatría y psicología, unidades de intervención en

crisis, hospitales de día y centros comunitarios de salud mental. 2) La modalidad profunda,

alternativa materialista al psicoanálisis ortodoxo, que está indicada en trastornos neuróticos

más severos, en los que existen conflictos en relación con actitudes enfermizas arraigadas

en la historia personal; en ella nos movemos en el campo de una terapia de significaciones,

donde la actitud da la clave para rastrear el sentido de la historia y los conflictos concretos

del paciente. 3) La terapia grupal, de elección cuando aparecen afectadas las relaciones

interpersonales por actitudes mal adaptativas y una perturbada socialización. 4) La

modalidad familiar, que resulta indicada en familias en las que sus actitudes disfuncionales

están comprometidas en la problemática de sus integrantes. Tiene dos variedades: breve y

prolongada, en dependencia del nivel de disfuncionalidad presente en la familia y, por

ende, de la complejidad de la técnica a emplear. En terapia grupal y familiar, las actitudes

presentes son la base para la comprensión de la dinámica afectiva y motivacional que está

detrás de palabras e interacciones, y para la transformación de las secuencias conductuales

que dan sentido y alimentan los síntomas.

 Cada modalidad de la PCA profundiza más en una dimensión del problema

involucrado en el trastorno, según aparezcan más afectadas

„ la funcionalidad familiar (Psicoterapia Familiar Concreta de Actitudes)

„ la socialización y la comunicación (Psicoterapia Grupal Concreta de Actitudes)

„ la historia vital y su vínculo con el carácter (Psicoterapia Profunda Concreta de

Actitudes)

„ o el problema actual y sus formas de afrontamiento (Psicoterapia Breve

Concreta de Actitudes)

Pero en todas ellas se trabajan las actitudes, se procuran la experiencia emocional

correctora, la reorientación cognitiva y la modificación de conducta en los pacientes,

por lo que todas pertenecen a un mismo sistema de terapia.

En la selección de modalidades, mientras más hacia lo adaptativo y actual de la

problemática, más hacia la modalidad breve; mientras más hacia lo neurótico y

personológico, más hacia la profunda; mientras más involucrada la familia en la crisis,

mayor uso de la terapia familiar; mientras más descompensación actual de trastornos

añejos relacionados con el afrontamiento o las relaciones humanas, más terapia grupal.

Aunque suele haber siempre de todo un poco y cualquiera de ellas tiene utilidad, la

elección depende de sobre qué conviene hacer énfasis en las estrategias que se

desprendan de la hipótesis sistémica a que se llegó en la evaluación del paciente.

Incluso es conveniente simultanear modalidades en determinados casos. Por ejemplo,

un paciente en terapia de grupo puede ser atendido a la vez en terapia familiar, o ser

visto en terapia breve para un análisis puntual.

Además, influye en la elección de la modalidad de terapia lo siguiente:

„ Los trastornos neuróticos presentan diferentes niveles de complejidad, de

acuerdo al caso y la modalidad clínica.

 „ Las “reacciones neuróticas” y las “neurosis” son dos niveles o momentos de un

proceso continuo, que va de lo situacional a lo personológico, considerado en su

dimensión histórica y en su grado de complejidad.

„ La PCA se utiliza también en otras patologías de nivel neurótico, en las cuales el

grado de afectación de la personalidad varía en dependencia de la entidad, lo que

inclina entonces al empleo de una u otra modalidad

También interviene el lugar de la organización donde se trabaje. Por ejemplo:

„ Unidad de Intervención en Crisis, Cuerpo de Guardia (terapia breve,

fundamentalmente)

„ Hospital de Día (técnicas grupales y familiares, con apoyo en terapia breve)

„ Centro Comunitario de Salud Mental y consulta externa de psicoterapia (todas

las modalidades)

„ Atención infantojuvenil (terapia familiar, básicamente, en niños; y todas las

modalidades en los trastornos adaptativos, neuróticos y de la conducta en

adolescentes)

Nada de esto puede constituir un esquema rígido; lo que se requiere es disponer de

la mayor cantidad posible de opciones a la hora de asumir estrategias concretas para

casos concretos, apelando siempre al método científico en su elección.

Nuestro sistema de salud atiende a miles de personas con trastornos emocionales,

buena parte de los cuales pueden recibir atención a sus problemas con apoyo en estas

técnicas. Tras los estudios del Profesor José Ángel Bustamante y sus colaboradores en

el Instituto de Investigaciones Fundamentales del Cerebro, así como los desarrollados

por Hiram Castro-López y por el Autor en sus tesis de Doctorado, ha quedado en

evidencia el vínculo de los cuadros neuróticos con las actitudes enfermizas asumidas, lo
que hace imprescindible dotar a nuestros profesionales de técnicas capaces de incidir

sobre estos aspectos.

Por todo ello es que, tras los pasos de Bustamante, he tratado de dar coherencia y

sistematización a la consideración del papel central de las actitudes, y de su manejo, en las

distintas formas de la terapia. Por supuesto que ni negamos ni subvaloramos las demás

variedades, de las cuales tomamos lo que parece atinado a nuestros propósitos y resulta

compatible con nuestras concepciones. Solo que ofrecemos al lector un cuerpo ordenado

de recursos y métodos enlazados internamente por el hilo conductor de la dialéctica de las

actitudes en la personalidad (Ponce, 1981) y la terapia, que puede ayudarles en sus curas.

A lo largo de los años he desarrollado las modalidades referidas, contribución al

conjunto de métodos y procedimientos integrantes del pensamiento cubano acerca de la

psicoterapia, las que expondré sucesivamente, en capítulos aparte.

Niveles de acción de la Psicoterapia Concreta de Actitudes

• Sobre las necesidades

• Sobre las amenazas y los conflictos (objetivos y subjetivos)
• Sobre el estrés
• Sobre la tensión y la perturbación emocional
• Sobre las ideas irracionales
• Sobre el afrontamiento y las defensas inadecuadas
• Sobre las actitudes
• Sobre las conductas y sus refuerzos
• Sobre las relaciones interpersonales
• Sobre la comunicación y el lenguaje
• Sobre los síntomas y los trastornos nerviosos
 9.3. LA PSICOTERAPIA CONCRETA DE ACTITUDES COMO

INVESTIGACIÓN

La psiquiatría contemporánea está urgida de una sedimentación del conocimiento

acerca de lo válido en psicoterapia, del empleo del método científico en la selección de

sus estrategias y recursos, y de un enfoque filosófico coherente. La Psicoterapia

Concreta de Actitudes (PCA) es una respuesta cubana a este desafío.

La PCA ha resuelto el cómo desarrollar el proceso de la terapia cual un acto de

investigación, donde el paciente y/o la familia son co-protagonistas del proceso

investigativo y de sus resultados:

• Del problema a la hipótesis sistémica

• De hipótesis a objetivos: cambios hacia la salud
• De los objetivos a las estrategias y a las técnicas
• Comparar resultados con objetivos y con hipótesis
• Ajuste activo de hipótesis, objetivos y estrategias de acuerdo a la evaluación
conjunta y con la participación protagónica del paciente y/o la familia, durante
todo el proceso
• Evaluación final de acuerdo a los cambios hacia la salud ocurridos (indicadores
cualitativos de impacto)
• Conclusiones y Recomendaciones

Lo hace, yendo 1) de la evaluación conjunta y pormenorizada del problema

“concreto” del paciente (evaluación sistémica), a la elaboración de una hipótesis

sistémica que lo explique de forma holística, integrando los diversos factores causales u

“organizadores” involucrados. 2) A partir de la hipótesis sistémica acordamos con el

paciente los objetivos. 3) Para lograr estos objetivos decidimos un método

psicoterapéutico que se concreta en el desarrollo de estrategias de intervención

diseñadas específicamente, integradas por un conjunto de recursos y procederes

seleccionados en consonancia para satisfacer los objetivos a obtener en el caso. 4)

Entonces, pasamos a la comprobación o no de la hipótesis de acuerdo a los resultados,

comparándolos con la hipótesis y los objetivos trazados. 6) Ajuste de estos, si es

necesario, de acuerdo a la evolución del caso, considerando el criterio de la práctica,

referente de la verdad. 7) Evaluación conjunta de los cambios efectuados hacia la salud,

tomando en cuenta determinados indicadores clínicos y psicosociales de impacto. 8)

Por último, se sacan de conjunto conclusiones acerca de los cambios ocurridos y de lo

aprendido a través del proceso, haciendo las recomendaciones para el trabajo

independiente y los compromisos del sujeto y/o la familia que se desprendan de la

lógica particular del caso. Esa es la ruta crítica seguida por la PCA.

Como indicadores clínicos y psicosociales de impacto tomamos en cuenta, entre

otros posibles de acuerdo al problema específico, los siguientes:

EVALUACIÓN MEDIANTE INDICADORES DE IMPACTO

• Disminución o eliminación de síntomas

• Ajuste personal y sociofamiliar
• Percepción de bienestar personal y satisfacción por la terapia
• Cambio de valores hacia la salud
• Cambio de motivaciones y sentimientos hacia la salud
• Cambio de actitudes hacia la salud
• Cambio de conductas hacia la salud
• Cambio en la percepción clínica y sociofamiliar sobre el estado del paciente

Podemos identificar la PCA a una modalidad de la investigación-acción

participativa en la cual el paciente, el grupo y la familia son coprotagonistas activos de

su propio cambio a todo lo largo del proceso, ya que en la medida en que evalúan de

conjunto con el terapeuta lo que está ocurriendo en ellos, identifican sus problemas y
van introduciendo acciones que, de acuerdo a sus resultados, profundizan en el

conocimiento de estos problemas, jerarquizándolos de acuerdo a prioridades, tomando

decisiones, emprendiendo nuevas acciones y hallando soluciones en un proceso

progresivo en espiral ascendente que culmina en el cambio de actitudes, la recuperación

del trastorno y el mejoramiento de la calidad de vida. La satisfacción del usuario y sus

convivientes, la mejoría clínica y la percepción favorable del propio paciente, sus

familiares y otras personas allegadas acerca de los cambios ocurridos, constituyen

indicadores cualitativos del cumplimiento de los objetivos del proceso de terapia.

No se especula a partir de códigos preconcebidos que se aplican mecánicamente a

los pacientes con independencia de sus particularidades, sino que se hace una

evaluación de los problemas específicos del caso, de modo que los códigos de

comunicación en la terapia (su dimensión semántica) se corresponden a los significados

propios del paciente, los cuales emanan de su experiencia histórica personal, irrepetible.

Al aplicar los hallazgos científicos de la psicología experimental, en particular las

investigaciones sobre las actitudes; los principios del aprendizaje; el enfoque del

inconsciente como reflejo de la práctica social; la claudicación ante el estrés como base

de la desincronización funcional neurótica, estamos orientando la psicoterapia por

derroteros científicos ajenos a la especulación y al empirismo voluntarista.

Su novedad científica consiste precisamente en aportar, en el campo teórico, un

nuevo modelo conceptual y metodológico, estrechamente articulado, acerca de la

psicoterapia de los trastornos neuróticos, contrapartida a las corrientes subjetivistas

prevalecientes; y en proveer una nueva tecnología en psicoterapia basada en el papel de

las actitudes, que abarca las cuatro modalidades en que se la subdivide.

Esta concepción reivindica la vigencia nosológica del trastorno neurótico y su

importante raigambre psicosocial -a diferencia de la corriente biologicista, que

olvidando aportes de casi un siglo, niega en la práctica el papel de los conflictos

psicológicos y de las contradicciones sociales en su etiología-, fundamentando las bases

científicas que la sustentan como grupo de entidades con caracteres etiológicos y

clínicos afines, lo que da tema al debate en el ámbito profesional.

Los elementos esenciales que definen la originalidad de los elementos teóricos y

técnicos desarrollados y expuestos por la PCA son los siguientes:

• Definición de las actitudes disfuncionales a cambiar como el problema

fundamental de la terapia

• Fundamentación acerca de qué debemos entender por “lo concreto en

psicoterapia” (de lo particular a una hipótesis de trabajo ad hoc)

• Enfoque integrativo: asimilación dialéctica de los aportes universales sobre un

core autóctono

• La terapia como proceso de investigación cualitativa

• Papel metodológico del diagnóstico sistémico y de la hipótesis sistémico-

actitudinal en la estrategia de tratamiento

• La estrategia básica de tratamiento descansa fundamentalmente en el manejo y

la modificación de las actitudes disfuncionales presentes

 CAPÍTULO 10

PSICOTERAPIA CONCRETA DE ACTITUDES

(PROFUNDA)
10.1 CONCEPTO

El nombre de terapia causal fue aplicado por Bustamante a la terapia profunda de

actitudes que desarrolló, de acuerdo con su concepción de que a partir del análisis

autobiográfico y la precisión de las áreas de conflicto, en una atmósfera psicoterapéutica

empática y de manejo apropiado de la comunicación y la defensa, se llega a la

identificación de las actitudes inadecuadas involucradas en los conflictos y, tras ello, a las

causas de los problemas del paciente. Trabajando terapéuticamente estos últimos mediante

el análisis y modificación de las actitudes y las significaciones patológicas que les están

asociadas, busca lograr la corrección de los mecanismos causantes del trastorno presente:

puede entonces el paciente ver las cosas de otro modo y actuar de acuerdo con ello, con

actitudes distintas. Aunque desarrolló sus propias técnicas, muy influido por Sullivan,

consideró válida la aplicación de los más diversos recursos, siempre que coadyuvaran a la

consecución de dicho fin.

No quiero dejarme arrastrar al debate acerca del término causalidad y del

cuestionamiento que el enfoque sistémico introduce en la dimensión de linealidad, cuando

defiende el concepto de causalidad circular, propio de la teoría de sistemas. Creo que una

cosa no niega absolutamente la otra, puesto que las actitudes "actuales" no contradicen

antagónicamente, sino que retroalimentan −reforzando y transformando− las causas

"antiguas", las que devienen actuales en un nuevo plano del desarrollo en espiral

(reivindicando la dialéctica, prefiero el término de causalidad helicoidal o recursiva). Pero

creo también que Bustamante estaría de acuerdo conmigo en que no es el término causal,
ni las polémicas filosóficas relacionadas con ello, el elemento esencial de la concepción

que defendemos.

Evadiendo polémicas estériles, bien podemos comunicarnos hablando de psicoterapia

concreta profunda de actitudes, (PCPA) dejando la valoración del calificativo "causal"

para un momento colateral del debate académico. Al menos, en este libro obviaremos su

consideración.

La terapia de actitudes es profunda cuando acepta el papel de la psicodinamia, su

análisis y manejo, en el centro de la terapia y, por lo tanto, la valoración de los

componentes inconscientes involucrados en la determinación y actuación de las actitudes

en la problemática de los pacientes analizados. Y es sistémica, cual defendiera Hiram

Castro-López, porque considera en sistema todas las facetas y procesos de la personalidad,

sus acciones e integración ecológica, actuando sobre ellos a su vez con enfoque sistémico,

interviniéndolos por distintas "vías de entrada", la fundamental de las cuales es el acceso a

la actitud, su elemento inductor y regulador por excelencia.

Por otra parte, al tomar partido por la Psicología Concreta (Politzer, 1929) como

paradigma de la interpretación del acontecer humano individual, estamos aceptando la

esencia social del hombre y el reflejo activo que constituye −a su modo− el drama

individual con respecto al drama de la comunidad, el cual confiere significado y

direccionalidad a sus valores, motivos, sentimientos y conducta. Pero no mecánicamente,

sino de un modo indirecto y muy particular, mediado por el mundo de la subjetividad

personal, enmarcada en un universo de vivencias, emociones, causalidades y casualidades,

en el que los aprendizajes, condicionados de acuerdo a probabilidades, responden a

tendencias del movimiento social. En el capítulo 4 nos referimos a los organizadores de la

conducta humana y a su papel relativo. Su consideración casuística para el paciente

concreto que tenemos delante, es norma básica de la técnica que propugnamos.

10.2 CONSIDERACIÓN DE LOS FENÓMENOS PSÍQUICOS INCONSCIENTES

EN LA PSICOTERAPIA CONCRETA PROFUNDA DE ACTITUDES

A diferencia del Psicoanálisis, que consideró el inconsciente como una tópica o

reservorio del psiquismo gobernado por los instintos y el principio del placer, aceptamos

con Bassin y Uznadzé los fenómenos psíquicos inconscientes como un reflejo social

internalizado y automatizado, con componentes tanto neurofisiológicos (biológicos) como

psicológicos (sociales) en su estructura y operatividad.

Este tipo de actividad psíquica no consciente descansa en estados particulares de

funcionamiento del sistema nervioso central, expresándose en hábitos, deseos, tendencias,

impulsos (“instintos”), motivaciones, sentimientos y significaciones, así como en

predisposiciones y actitudes −en parte inconscientes y en parte conscientes− las cuales

seleccionan, procesan, regulan y orientan la información, convertida en actividad nerviosa.

Dichas actitudes inducen y monitorean amplias zonas del comportamiento, influyen en la

conformación de los valores, en el estado de ánimo y en la disposición de las personas para

percibir, interpretar y enfrentar la vida y la convivencia social.

En su momento, estos fenómenos se conforman por aprendizaje en la historia personal,

asentados en un tipo definido de temperamento y sistema nervioso; operan y son

retroalimentados constantemente de acuerdo con la experiencia existencial concreta, y van

actuando como infraestructura operacional y background de la actividad consciente,

posibilitando el análisis y control automatizados de la información que entra y sale

subrepticiamente, sin tener que contar con la conciencia, como ocurre con la información

subliminal y la comunicación extraverbal.

Las actitudes influyen en la valoración de la realidad, el flujo y carácter de los

recuerdos, la respuesta emocional, el comportamiento y la toma de decisión,

proporcionando al aparato de la personalidad y a la conciencia un grado mayor o menor de

libertad para seleccionar variables de un menú de opciones adaptativas, en dependencia de

cuán neurótico o no sea el sujeto y por tanto, cuán amplio o reducido sea el diapasón de

respuestas afectivas y conductuales congruentes con las necesidades y actitudes presentes,

en consecuencia con ello.

La actividad inconsciente está supeditada jerárquicamente a la conciencia y a su

carácter reflectivo-social, mediado por la práctica; pero ello no niega su carácter activo,

representado por el papel inductor y regulador de las actitudes. Estas, como vimos

oportunamente, seleccionan, procesan, clasifican, ordenan, regulan, controlan y orientan la

información, a la cual confieren determinado sentido en su función de contribuir a

codificar y decodificar los mensajes que conciernen a la personalidad, de acuerdo con el

código de significaciones que la experiencia concreta del sujeto ha establecido a lo largo

de su aprendizaje vital. Es por ello que la actitud tiende al desarrollo de regularidades y

móviles en el comportamiento, a modular y monitorear el ajuste de la conducta a las pautas

y al sentido trazados por la experiencia, a mantener determinada predisposición ante la

percepción y valoración de los fenómenos que acontecen, y a la respuesta emocional y

conductual ante ellos.

La actividad inconsciente, que tiene un basamento fisiológico por el estado funcional

del sistema nervioso del que es resultado, posee un carácter neuropsíquico conformado en

sets de actitudes, cuya claridad psicológica puede ser más o menos evidente para el sujeto,

de acuerdo con que afloren los procesos al nivel de la conciencia, queden opacos en las

penumbras subliminales de la subconciencia, o incluso, no se puedan concienciar por no

haber estado nunca representados verbalmente y haber sido, en su oportunidad, percibidos

sólo a manera de imágenes o emociones incomprensibles a la razón, cual es el ejemplo de

muchos traumas infantiles.

 Recordemos que en el proceso de neurotización se produce un quebrantamiento

patológico de la homeostasis neuro-psíquica necesaria para integrar, valorar, reaccionar

afectivamente y actuar de manera adaptativa en la situación psicotraumática, con lo cual se

establece un condicionamiento anormal, asociado con la significación inconsciente

−gnoseológicamente falsa y semánticamente mal elaborada− que para el sujeto alcanza

dicho acontecimiento. Se produce, en ese caso, un error de integración a nivel

neurofisiológico -falla en el aprendizaje- que tiene como correlato psicológico un error de

concienciación, lo que significa una desajustada, distorsionada y rudimentaria valoración y

memorización de lo ocurrido. Esta falla en el aprendizaje se expresa también

sintomáticamente, por estar condicionada a respuestas anómalas en lo cognitivo,

emocional, mnéstico y conductual, de acuerdo con la desincronización por distrés que

acompañó la experiencia primaria de neurotización.

Los errores de conciencia, afectividad, memoria y conducta (significación amenazante,

quebrantamiento emocional, inhibición-excitación y síntomas) representan diferentes lados

de una configuración que se traduce en una actitud o predisposición automática a repetir

igual valoración, respuesta emocional y comportamiento sintomático, memorizados, cada

vez que es avizorada, se intuye o recuerda una situación con significación análoga, de

acuerdo al código comunicativo aprendido con el cual se opera y encaran cotidianamente

las experiencias vitales. Este código "grabado" en la actitud, permite el procesamiento y

regulación inconscientes de la información que el sujeto recibe en relación con sus

significaciones e intereses vitales, posibilitando el desencadenamiento de respuestas

neuróticas cuando, identificada la amenaza, se reproduce la situación de distrés original y,

tras ella, la debacle sintomatológica, con los mecanismos defensivos e intentos de

reordenamiento funcional de la personalidad que suelen acompañarla. De ahí que la

terapia, tomando en consideración el valor de las actitudes en el desarrollo de la

personalidad y en la psicopatología, conceda un papel fundamental al análisis de aquellas,

en sus dimensiones consciente e inconsciente, en su relación con los síntomas,

necesidades, estados afectivos, comportamientos y significaciones, lo cual ha de quedar

integrado en la hipótesis sistémica, que consideraremos oportunamente.

En resumen, apreciamos el problema del Inconsciente -o de la actividad psíquica

inconsciente, como debe decirse- y su aplicación en psicoterapia, abordándole como

especie de un software, organizado en el sistema nervioso, portador del código

simbólico de comunicación social (lo social aprehendido y automatizado como lenguaje

interno psicológico, concretado en su forma física a nivel neurofisiológico como

actividad nerviosa superior: constructo biológico al tiempo que social internalizado en

su contenido psíquico, que sirve de background material a la conciencia lúcida y

contribuye a dar sentido y direccionalidad social, aprendida, a la conducta humana

La Psicoterapia Concreta de Actitudes

aborda el problema del Inconsciente
a manera de un software psicobiológico
portador de la direccionalidad
hacia las metas
y el código de comunicación social

10.3 OTRAS CONSIDERACIONES GENERALES DE INTERÉS

Los principales objetivos específicos posibles a alcanzar con esta terapia, y que

tributan a su finalidad psicoterapéutica de acuerdo al caso, son:

• Obtener la disminución o la desaparición de los síntomas presentes

 • Incrementar la capacidad de satisfacer las necesidades significativas

involucradas en el problema concreto del paciente

• Ampliar el conocimiento de los pacientes acerca de sus dificultades específicas,

y sobre su participación en ellas

• Adquirir mayor ajuste y madurez emocional ante las adversidades

• Modificar las actitudes disfuncionales presentes en el trastorno

• Desarrollar conductas favorables a un mayor ajuste comportamental en relación

con la solución de sus problemas

• Modificar las dificultades presentes en sus relaciones interpersonales de modo

que estas favorezcan la satisfacción de sus necesidades específicas

• Desarrollar la comunicación y obtener un lenguaje semánticamente bien

elaborado respecto al significado de sus conflictos

• Facilitar la adaptación activa y constructiva a su medio familiar y social

• Obtener calidad de vida

Como toda psicoterapia "mayor", la de actitudes requiere de:

• Dominio técnico.

• Entrenamiento.

• Personalidad y actitudes adecuadas del terapeuta.

• Condiciones apropiadas para aplicarla (situación terapéutica).

• Correcta evaluación y selección de los casos y de las estrategias de intervención.

• Motivación y cooperación del paciente.

Independientemente del tipo de psicoterapia que apliquemos, tanto la ideología del

paciente como la del terapeuta son variables que intervienen inconscientemente en ella. El

paciente expresa su ideología cuando asume una concepción de la vida y un enfoque ante
sus problemas e, incluso, cuando escoge al terapeuta. El terapeuta porta ideología cuando

−además de su propia concepción de la vida− asume una posición de escuela, integra una

percepción personal ante el drama del paciente y concreta una praxis profesional y ética en

consecuencia con sus motivaciones y cosmovisión.

Entiendo aquí la ideología en su doble acepción de forma sistematizada de valorar la

realidad, de acuerdo con influencias afectivas mediadas por motivaciones y concepciones

personales, y no sólo en correspondencia con el reflejo estrictamente objetivo de esa

realidad; también, como una forma sistematizada de interpretar los acontecimientos y

concebir el mundo en función de las necesidades, los intereses y los móviles que

conciernen al sujeto y a su familia, su clase y su grupo social.

Y como lo afectivo, lo referente a las necesidades y a los intereses, están tan vinculados

a lo que se mueve detrás de las significaciones patológicas del neurótico, necesariamente

su terapia ha de contender con el mundo de las significaciones concretas del paciente y,

por tanto, con su ideología particular; es decir, será necesariamente ideológica.

Esta dimensión ideológica de las neurosis −que entraña una lógica y una percepción de

la realidad mediatizadas por las vivencias traumáticas y las actitudes inconscientes,

condicionadas en el pasado− entorpece la capacidad del sujeto para valorar y actuar de

acuerdo con el presente.

Como nos enseñara Pichón-Rivière, el neurótico encara la vida con un esquema

conceptual referencial operativo (ECRO) fijado en sus vínculos y significaciones pasadas

y que −añado con Bustamante− opera en su dimensión automatizada e inconsciente a

través de las actitudes. Sin cambiar éstas, es decir, las actitudes reiterativas patológicas

presentes tras la experiencia concreta, y sin modificar el ECRO que confiere sentido y

significado a los mecanismos de afrontamiento y defensa y a la emocionalidad del sujeto,

considero no puede haber un cambio terapéutico duradero.

 Como −según hemos insistido− la actitud y la defensa se ponen en evidencia en

situación de estrés, contender con éste, ora provocándolo, ora manejándolo en el contexto

de la terapia, constituye un elemento técnico esencial para afrontar los rejuegos de la

comunicación y la defensa y, por ende, la significación inconsciente y la actitud, meollo de

la psicoterapia de los neuróticos. Entonces, la terapia de actitudes enfatiza en desarrollar la

capacidad de valorar y actuar de acuerdo con el presente, en propiciar un adecuado manejo

del estrés y el análisis pormenorizado y sistemático de las actitudes mórbidas en un clima

emocional controlado, mediante lo cual pueda el paciente encontrarse a sí mismo y ensayar

conductas adaptativas.

Al modificar la actitud hacia la funcionalidad, cambia el código biosocial que regula la

información de forma inconsciente y, por consiguiente, se modifican la capacidad de

valorar −ahora sin la influencia afectiva perturbadora anterior− y la capacidad de actuar sin

la interferencia de tensiones emocionales desestructurantes.

Por otra parte, no solamente actuamos modificando problemas al nivel psicológico. La

psicoterapia produce cambios en la neurofisiología cerebral, a través de la influencia de la

comunicación interpersonal sobre la actividad nerviosa superior, tanto en su segundo como

en su primer sistema de señales, actuando sobre el funcionamiento general de la corteza

cerebral, favoreciendo asociaciones y generalizaciones, provocando la inducción positiva o

negativa de ciertos procesos nerviosos, estimulando o inhibiendo áreas clave del sistema

límbico, en fin, incidiendo sobre el cerebro y el cuerpo humanos a partir de la mente.

Como partimos de que toda enfermedad es bio-psico-social, considero se requiere

también de aplicar un tratamiento bio-psico-social; por eso, la terapia de actitudes

presupone un empuje simultáneo en las tres vertientes.

 Por último, como el instrumento fundamental del terapeuta para su trabajo es su propia

personalidad y conocimientos, por la influencia bienhechora que ello puede ejercer sobre el

paciente, debemos tomar en cuenta las siguientes variables, dependientes del terapeuta:

• Características de su personalidad.

• Capacidad de simpatía.

• Riqueza y universalidad de su cultura.

• Concepción del mundo.

• Pericia técnica.

• Entrenamiento recibido.

• Experiencia vital y profesional.

• Espontaneidad.

• Autenticidad.

• Conocimiento de sí mismo.

• Aptitud para la empatía.

• Flexibilidad y aceptación incondicional de sus pacientes.

• Asertividad.

• Integridad y formación ética.

• Preparación clínica.

10.4 TÉCNICA DE LA PSICOTERAPIA CONCRETA PROFUNDA DE

ACTITUDES

Esquemáticamente, podemos considerar en ella cuatro estadios:

− Evaluación diagnóstico-actitudinal.

− Análisis e intervención dinámico-actitudinal.

− Modificación de actitudes y cambio terapéutico.

− Evaluación de resultados y terminación del tratamiento.

10.4.1 PRIMERA ETAPA. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICO-ACTITUDINAL

En este estadio inicial de la terapia, con una duración de varias semanas, se pretenden

los siguientes propósitos:

• Establecimiento del rapport y de la relación empática.

• Dominio de la biografía y del medio ambiental del paciente.

• Conocimiento de sus áreas de conflicto.

• Conocimiento de sus necesidades insatisfechas y problemas.

• Identificación y tanteo de las actitudes más características.

• Precisión del diagnóstico clínico.

• Diagnóstico dinámico, semántico, ecológico, funcional y estructural de la

personalidad

• Diagnóstico sistémico actitudinal

• Valoración de la capacidad de introspección del paciente.

• Valoración de su pronóstico en psicoterapia.

• Identificación de los objetivos que se quiere lograr.

• Decisión acerca de las estrategias de intervención.

• Establecimiento del contrato terapéutico.

• Enganche.

La primera entrevista. Objetivos y desarrollo

Sus objetivos básicos son:

• Establecimiento del rapport.

• Obtener una información general sobre la problemática personal del paciente.

• Concretar una impresión diagnóstica probable.

 • Obtener el “enganche”.

Recepción. Desde la entrada del paciente al consultorio, con un saludo educado y

cordial (poniéndonos de pie, estrechando su mano y facilitándole el asiento), realizamos

nuestra presentación y tratamos de sentar las bases para el establecimiento del rapport y la

obtención de su cooperación, expresándonos con amabilidad y haciendo uso de una

comunicación extraverbal que denote el interés en su persona y una auténtica intención de

ayudar. Frases como "¿En qué puedo servirle?", una sonrisa discreta y una mirada directa a

los ojos, son un ejemplo, muy simple, de una adecuada forma de comienzo. Tratamos de

que el paciente se sienta cómodo, que nos encuentre seguros, sin apuro, en actitud de

escucha atenta a sus problemas.

Información sobre síntomas y problemas. Al comienzo, el paciente suele estar ansioso

por decir lo que aqueja y en lo que desea que se le ayude, así como por expresar los

problemas que considera tener. Aunque no fuese así, es recomendable empezar por ahí.

Ello define el vínculo como relación médico-paciente, al tiempo que abre las compuertas

de la información a datos habitualmente accesibles a la conciencia, pero cargados de

afectividad e interés, que nos servirán a su tiempo, para identificar e interpretar

sentimientos, paso próximo en el curso de la terapia, para lo cual ya comienza a prepararse

el terreno. La problemática se analiza, en este primer momento, a partir de sus elementos

más sobresalientes, pero se va creando confianza y definiendo temas de interés, así como

áreas de conflicto.

Establecimiento de corrientes de simpatía. Desarrollar el rapport, asumir una actitud

empática, aceptar al paciente incondicionalmente, sin prejuicios, sin juzgarlo, abriendo

puertas a las corrientes de simpatía de que hablara Bonnaffé (1965); aplicar la connotación

positiva, apreciando y resaltando desde los primeros instantes los valores positivos del

sujeto y mostrándose afectuoso y agradable −sin excesos y con autenticidad. Todo ello
constituye prerrequisito para que el paciente "abra su corazón" ante nosotros, permitiendo

que un desconocido (pero dotado del rol y del permiso social para ello) se inmiscuya en

sus intimidades y juegue un papel determinado en su futuro; figura que será tanto más

importante para él cuanto más sólido y adecuado sea el lazo de unión que sepamos crear.

Ganar la confianza del paciente. Si éste nos percibe auténticos, tenemos prestigio y

sabemos mostrarnos confiables, realmente interesados y empáticos, con buenos procederes

de entrevista, el paciente irá depositando progresivamente su confianza en nosotros,

permitiéndose a sí mismo hacernos partícipes de sus preocupaciones, sentimientos e

inquietudes. Si no lo logramos, es difícil que lo podamos ayudar, pues no nos acercaríamos

a sus significados, sus afectos y problemas.

Cronopatograma. Como médicos, no podemos perder de vista la psicopatología clínica

del posible enfermo que demanda nuestros servicios. Sabemos que el criterio histórico-

evolutivo es esencial al diagnóstico psiquiátrico. ¿Cómo han ido ocurriendo las cosas?

¿Qué precedió y qué sucedió a qué? ¿Cuáles son las secuencias habituales en las que

aparecen las conductas sintomáticas? ¿Cómo son realmente los síntomas? ¿Quiénes las

personas involucradas en sus problemas? Estas y otras, son interrogantes que esta primera

aproximación general al paciente obliga a considerar.

Después, cuando profundicemos en su autobiografía, tendremos oportunidad, quizás,

de adentrarnos en detalles, en busca de sus significados. Por el momento, tratamos de

hallar una información clínica aceptablemente confiable −en interés del propio enfermo− y

además, de tener a golpe de vista una caracterización general del tipo de problemas

involucrados en la crisis o preocupaciones de la persona que está depositando su confianza

en nosotros, cómo los plantea y qué parece estar esperando o traduciendo con ello. La

sistemática de un buen interrogatorio es esencial para el diagnóstico y para un posterior

acercamiento a la dinámica del caso y al "acorralamiento" de las actitudes.

 Mejoría y tranquilización. Si el paciente no sale más tranquilo y mejor de nuestra

primera entrevista, no vuelve, porque no habremos establecido una buena relación de

ayuda. Él o ella vienen buscando comprensión y alivio. Si lo logran, se sentirán

complacidos y volverán. Despertaremos su confianza, poniendo a favor nuestro los

mecanismos asociados a su fe, fomentando su esperanza. El dar apoyo, inspirar, facilitar la

evocación y, quizás, la catarsis, tranquiliza.

El paciente tiene que sentir que mejoró dialogando y confiando en su psicoterapeuta.

Enseñarle a relajarse puede ser útil y muy demostrativo en algún que otro caso, aunque no

suelo utilizar este recurso −ni la sugestión− en la primera entrevista. La mejoría, aquí, la

buscamos fundamentalmente a través del apoyo, el sentido común, el vínculo empático y

la experiencia vivencial de un favorable y esperanzador encuentro psicoterapéutico.

Impresión diagnóstica y estudios complementarios. Para poder decidir el cómo,

tenemos primero que conocer el qué. La primera entrevista busca una impresión

diagnóstica y encaminar las cosas para poder llegar, probablemente en un momento

posterior, a un diagnóstico preciso. Por claro que parezca el problema, siempre se pensará

en un diagnóstico integral y, para el tipo de psicotrapia que nos ocupa, las pruebas

psicológicas de tipo proyectivo, las que precisan áreas de conflicto, las que traducen

actitudes, son muy útiles. Porque al hablar de diagnóstico no estamos pensando sólo en lo

nosográfico, en lo diferencial y en lo etiológico; pensamos también en lo psicodinámico,

en lo funcional, en lo estructural, en lo actitudinal, lo semántico, lo ecológico y lo

sistémico-comunicacional, implícitos en el drama del paciente, su familia y grupo social.

Aunque en esta modalidad técnica el paciente es un caso individual, su drama lo

apreciamos como reflejo a su modo del drama universal en que se inserta y, como seres

sociales ambos, paciente y terapeuta danzan al ritmo del concierto peculiar de su cultura y

de su época. Lo que −en este caso− el terapeuta opera, a la vez, como maestro de baile y
como partenaire. Cual artista amante de la buena música, ha de ser altamente sensible a las

modulaciones sutiles de la sinfonía general del universo. En este momento introductorio de

la terapia, la impresión clínica la realizará el médico con su raciocinio y pericia

profesional; la impresión diagnóstica de la vida interior del enfermo, la hará con las

vivencias emocionales e intuitivas de su propia personalidad, el instrumento de trabajo que

más deberá cultivar y cuidar el terapeuta, en espera de momentos posteriores, propicios

para su elucidación racional. Las ideas que fluyen en su cerebro acerca de estos aspectos

las anotará, pero no llegará a conclusiones prematuras, para seguir cuidando de su

imparcialidad. Por el momento, sólo lo empático prevalecerá.

Objetivos y características del tratamiento. Ante hipótesis diagnósticas que ya se

formulan, pero que están pendientes de confirmación, se trazan objetivos específicos para

la primera etapa y se plantea mentalmente, de forma muy general, la posibilidad de

adentrarnos en el tipo de terapia que preconizamos −si es que tuvimos la impresión de que

estamos ante un caso en que ella está indicada.

Entre los objetivos planteados, junto a diagnosticar al paciente, mejorarlo y

encaminarlo, está comenzar a definir y a comprometerle en las intervenciones terapéuticas

que vamos a realizar. De ello hablaremos con él, dándole información y propiciando su

compromiso.

Enganche. Como el buen pescador, cuando percibe que el pez mordió bien y que ya

puede tirar del anzuelo, para después aflojar y volver a tirar del cordel hasta tener en sus

manos la presa, el terapeuta debe sentir con su propia experiencia sensorial −con un

margen aceptable de confiabilidad− que el paciente "mordió", y que ya no se le escapará

de la terapia. El enganche implica para el terapeuta un cierto grado de convencimiento y,

para el paciente, un sentimiento de que ha caído en manos adecuadas, de que experimenta

confianza y cierta simpatía hacia esa persona y una comprensión aceptablemente clara de
que está necesitado de ayuda, y que es de su conveniencia seguir trabajando con el

terapeuta para obtener ciertos propósitos, favorables para él, que éste le está ayudando a

poner en claro. Entonces probablemente volverá, si influencias posteriores (interiores o

exteriores) provenientes de sus actitudes mórbidas y de sus mecanismos de resistencia al

cambio, no le hacen pensar de un modo desfavorable en el período entre sesiones. Por eso

la segunda y siguientes entrevistas serán en fechas lo más próximas posibles, salvo en

pacientes muy demandantes y dependientes, en los que puede parecer no recomendable.

Despedida. El fin de la primera sesión es en extremo importante, porque sienta pautas.

El terapeuta, quien probablemente ha estado hablando con el paciente en tiempo presente,

ahora comienza a usar los tiempos pasado y futuro, así como muletillas que vayan

condicionando al paciente, a manera de señales, a que se acerca el fin de la sesión: "Bien...

vimos esto o lo otro...", "Bien... en la próxima entrevista veremos aquello...", etc.

Estos cambios de tiempo en los verbos, los cambios de posición, el uso de algún

recurso verbal o extraverbal que, como decíamos, pueda condicionarse a una próxima

terminación, indicando que no es ya ocasión de introducir temas nuevos o retomar el

análisis, deben ser usados conscientemente por el terapeuta, como mensaje subliminal al

que podrá acudir reiteradamente en el futuro para su control de la sesión.

En este momento final se procede a resumir lo tratado, reformulando y quizás

reencuadrando lo analizado, dando en lo posible una aproximación al lenguaje de los

afectos, tratando de asociar conductas con problemas, planteando algunas interrogantes

que vengan al caso para elucidar a posteriori, quizás como tarea extrasesión o como

temática para próximos análisis. Este resumen permitirá confrontar al sujeto con lo que

comunicó, al tiempo que servirá para confirmar lo procedente o no de lo que es

reformulado. A su vez, hará sentir al paciente que fue atendido y comprendido,

contribuyendo a esclarecer sus ideas acerca de sus propios problemas.

 Del tiempo pasado −la sesión− pasamos al tiempo futuro: la tarea. El paciente, cual

discípulo activo, llevará a casa sus tareas esclarecidas. Pero, en este caso, las tareas no las

establece el maestro sino que son elaboradas y decididas entre los dos. Surgen como

producto activo de la sesión e implicarán, en lo posible, una conducta con repercusión

emocional y de cuyos resultados quizás el paciente pueda sacar su propia moraleja. Es

importante que exista creatividad en ello. Pueden al inicio indicarse tareas para pensar,

como el analizar su conducta acerca de algo pero, aun en este caso, se le vinculará con

alguna acción, como pudiera ser expresarse por escrito sobre determinado tema. O trabajar

sobre ciertas áreas de su autobiografía, tomando la correspondiente anotación, acerca de lo

cual se debatirá en la próxima cita.

Las tareas siempre se chequean en la entrevista siguiente. Una vez esclarecidas −el

médico debe asegurarse de que el paciente quede bien claro sobre ellas− se procede a

indicar los estudios complementarios que se necesiten, a prescribir alguna indicación (en el

caso de que fuera oportuno) y a concertar la próxima cita para una ocasión mutuamente

conveniente. Se termina con una despedida afable, un cálido apretón de manos y alguna

breve frase de aliento, apoyo o inspiración, que de algún modo refleje la esencia de lo que

se discutió (por ejemplo: "Recuerde que nunca llovió que no escampara") tras lo cual se le

acompaña gentilmente hasta la puerta, lo que da oportunidad para un último saludo,

recordatorio de la próxima cita ("Hasta el próximo jueves") lo cual no deja de ser un

mandato, con su correspondiente carga sugestiva y compromiso moral.

Esta primera entrevista es la típica para pacientes de buen nivel intelectual, que vienen

voluntariamente en solicitud de ayuda psicoterapéutica y que, aunque pudieran estar

inmersos en una descompensación crítica que les motiva a tal demanda, su claridad de

conciencia, relativo autocontrol y el hecho de no tratarse de un caso de emergencia médica,

hacen factible que el terapeuta, de inicio, no decida emplear técnicas de intervención en

crisis, como la terapia breve de actitudes sino, por el contrario, con más calma, dedicar

tiempo a conocer y profundizar en los problemas del paciente, tras la evaluación

apriorística de su carácter fundamentalmente crónico, con la seguridad de que el paciente

está en posibilidad de tolerar −de entrada y por un período relativamente prolongado− los

niveles de ansiedad necesarios para movilizar los recursos de su personalidad en función

de un cambio profundo y permanente en su manera de afrontar la vida.

La segunda entrevista. Objetivos y desarrollo

Sus objetivos son:

• Cultivar el rapport y la relación empática.

• Comenzar la ventilación de sentimientos.

• Continuar el interrogatorio sobre áreas problémicas.

• Definir la modalidad psicoterapéutica que se empleará.

• Propiciar la iniciativa del paciente.

• Entrar, con profundidad, en el análisis de un tema específico.

Recepción. Al igual que en la primera entrevista, se recibirá al paciente cordialmente,

con muestras de afecto pero sin efusión, como a un viejo conocido a quien se tiene la

satisfacción de saludar nuevamente. Ya en su asiento, se le pregunta cómo está y cómo se

siente, evaluando brevemente su estado clínico, no en detalle sino mediante una

exploración a nivel fundamentalmente sindrómico. Si no han aparecido nuevos síntomas o

algún cambio evolutivo de interés, no se dará demasiada importancia a las quejas

sintomáticas −si ya estamos seguros de que se trata de manifestaciones neuróticas−

pasando a chequear el cumplimiento de las tareas, dialogando con el paciente acerca de sus

apreciaciones al respecto.

Recordatorio de la sesión anterior. A partir del encuadre de las conclusiones acerca de

las tareas, a la luz de lo analizado en la sesión previa y que determinó la formulación de

estas, el terapeuta hace un breve resumen de la temática discutida en esa ocasión,

formulando sintéticamente aquellas esencias, sentimientos y nexos entre lo planteado que

no conviene sean olvidados y que permiten ir sedimentando, mediante conclusiones

parciales, elementos de interés que van dando al paciente nuevas pruebas de que el

terapeuta lo entiende y pone atención a sus problemas, a la vez que lo va ayudando a

integrar una percepción general sobre aspectos de sí mismo algo distinta −al poderla oír

desde afuera− a la que por su cuenta poseía.

Al resumir lo planteado, es posible inducirle a profundizar en determinado tema, pedir

alguna aclaración o dar por concluida la exploración, por el momento, de determinados

asuntos, haciendo conveniente entonces proceder al abordaje de nuevo material.

Exploración de las áreas de conflicto. Durante la primera entrevista la exploración

usualmente se limita a las temáticas implicadas en el cronopatograma; es decir, se abordan

los temas que presenta espontáneamente el paciente, o que se le asocian en un

interrogatorio destinado a completar la información sobre los asuntos planteados que

aparecen en relación con el problema, siguiendo el hilo conductor de la "historia de la

enfermedad actual" −vista in extenso y de acuerdo con los nexos del sentido común.

Aquí se trata de ir completando el conocimiento de las distintas áreas de conflicto, a

través de la exploración sistemática de los distintos aspectos o esferas de la vida, ora

porque son traídos a colación en la exposición acerca de los problemas que lo aquejan, ora

porque mediante transiciones vamos abriendo el espectro hacia sucesivas locaciones de

interés, hasta cubrir todo el abanico.

Puede ser que esta tarea requiera de varias sesiones más: lo importante es que, cuando

se focalice la exploración en un tema, no se pase a otro mientras siga siendo productivo y

que, cuando se produzca la transición, haya una lógica interna −en lo posible− del porqué.
Por el momento, al explorar un área que resulta improductiva, se la deja de inmediato, para

pasar a la siguiente. Muchas veces, en personas locuaces o con alta capacidad

introspectiva, el tiempo de la sesión se concentra en el análisis de un tema, no dejando el

terapeuta que se pase a otro, por resultar inconveniente.

Siempre que sea factible, se promueve que el interesado seleccione la temática y

aborde un tema, preferiblemente con enfoque actual, que entonces se detalla y analiza.

Habitualmente es aquel que considera conscientemente más relacionado con sus trastornos.

Pero se ha de ser flexible y seguir el flujo natural que va marcando la entrevista, de

acuerdo con el criterio sullivaniano de que, "mientras el paciente comunica, manda el

paciente, y cuando se defiende, conduce el terapeuta".

En la medida en que el sujeto transmite verbalmente información, se comienzan a

ventilar los sentimientos asociados a los temas que va presentando, siguiendo un tanto la

técnica especular diseñada por Carl Rogers (1967), traduciendo los contenidos al lenguaje

de los afectos, con lo cual, imperceptiblemente, se van ampliando progresivamente los

horizontes de su percepción sobre su vida emocional. Véase que no se "interpretan"

sentimientos, sino que se ventilan en sintonía empática con el paciente, al reformular su

discurso con una lectura esencialmente emocional. Por ejemplo, tras una queja que da el

paciente sobre el comportamiento “ingrato” de otra persona para consigo, se le señala:

"Sientes mucho dolor porque alguien en quien habías depositado tanta confianza se

comporte contigo de esa manera tan insensible... sientes rabia para con él... ¿es eso?"

Así, al cerrar por el momento el análisis de un área, tratamos de que hayan quedado

explícitos para el sujeto los sentimientos implícitos con respecto a las situaciones y

personas significativas vinculadas con dicha área. Esto no se violentará por transición

brusca, salvo alguna que otra confrontación, si fuera oportuno. Pero no es tiempo todavía,

como regla, para la utilización de tales procederes, que corresponden a la segunda etapa de
la terapia. Aquí se está buscando información, fundamentalmente, y junto a lo que

decíamos acerca de la traducción emocional, se van elucidando los aspectos cognitivos

relacionados con los problemas; es decir, cómo ha percibido e interpreta sus eventos

vitales. Ambos personajes del drama psicoterapéutico van tomando, internamente, sus

propias anotaciones mentales sobre el asunto.

Tema del día. Veíamos en el inciso anterior que, al explorar las áreas, nos deteníamos a

profundizar en aquellas con conflictos, escarbando mientras se mostraran productivas. No

es conveniente la dispersión del análisis, por lo que tratamos de concentrar la atención, en

lo posible, en un tema por sesión, el cual se continuará analizando en varias entrevistas

cuando sea necesario, lo que ocurre con frecuencia. Una vez abordado el problema, se van

evidenciando con respecto a él necesidades insatisfechas, mecanismos de enfrentamiento y

actitudes; van precisándose dilemas y esclareciendo, hasta donde es factible, algunas de las

actitudes que parecen relacionarse con sus dificultades y con sus −hasta ese momento−

baldíos intentos de solución.

Acotaciones, señalamientos, reformulaciones, ventilación de sentimientos, preguntas,

insinuaciones, solicitudes de opinión, asociaciones, manejo de situaciones, discriminación

pasado-presente, comunicación extraverbal controlada, transiciones, uso del humor,

aprovechamiento del folklore, connotación positiva y búsqueda de la alianza terapéutica

−entre otros recursos− pueden ser utilizados para obtener el mayor provecho del análisis

preliminar sobre el área objeto del tema del día. No obstante, lo fundamental es rastrear las

significaciones y actitudes envueltas en las necesidades insatisfechas, y los sentimientos

que parecen estar detrás del problema, con la finalidad de ir conociendo y preparando el

terreno para una acometida posterior, cuando se conozca bien al paciente y esté en

condiciones apropiadas para el cambio. No debemos interpretar precozmente; sólo acotar e

insinuar con interrogantes, en forma mesurada y oportuna.

 Resumen de la sesión. Ventilados los contenidos del día y logrados los objetivos

básicos de la sesión, el terapeuta procede a realizar un resumen de esta, incluyendo

aquellos aspectos vistos en la primera entrevista que le parezcan convenientes. Estas

conclusiones reencuadran lo discutido hasta allí en términos cognoscitivos, afectivos y

conductuales, al nivel de esencias, resaltando las actitudes que se pusieron en evidencia

como perturbadas, siempre que esto haya podido ser identificado así por el paciente. "Se

sirve entonces la mesa" a éste para que opine, de manera que deje en claro la actitud y

modo de afrontamiento que se propone asumir en su comportamiento exterior, ante los

problemas más importantes que se han debatido.

Saldrán a la luz resistencias, angustias e inseguridades. Se confrontará al sujeto con

ellas y se señalarán como objeto de análisis para una próxima ocasión. Se concretarán

compromisos en relación con los modos de afrontamiento, a través de una tarea elaborada

por el propio paciente, modelada con la ayuda del terapeuta.

Despedida. Formulada la tarea, se formaliza el compromiso de su puesta en práctica en

la etapa entre sesiones, manteniéndose la tarea anterior, siempre que sea procedente. Se

brindará apoyo e inspiración, tratando de que el paciente logre elevar su autoestima y la

confianza en sí mismo, resaltando sus valores positivos y apelando a los resortes de la

alianza terapéutica. Se verá entonces −si estuviere tomando medicamentos− si debe o no

continuar la medicación, estableciéndose en ese caso un término de tiempo para su

supresión (en pacientes con trastornos endógenos, no está indicada la terapia profunda de

actitudes). Se concierta la próxima cita y se le despide afectuosamente, en condiciones

similares a las descritas en la primera entrevista.

Como parte que es de la fase evaluativa de la terapia, con esta sesión continuamos la

evaluación diagnóstica, sumando a lo apuntado anteriormente nuestra consideración acerca

de la capacidad de razonamiento, introspección y objetividad del sujeto, su espontaneidad

y elocuencia, su iniciativa o pasividad, el nivel empático y el grado de compromiso

alcanzados. A su vez, ha podido concretarse ya la tendencia espontánea a orientar el rumbo

de su autoexploración, bien hacia la problemática actual, bien hacia la retrospectiva, con

informaciones de su pasado. El terapeuta respetará en lo posible la iniciativa del interesado

y adecuará su técnica a este patrón que, a la postre, le llevará del presente al pasado o del

pasado al presente, puesto que la discriminación presente-pasado constituye una de las

constantes que la terapia de actitudes se verá precisada a acometer, en su momento. En lo

personal, prefiero ir del presente al pasado. Pero, más que ello, trato de respetar la

iniciativa del paciente y el flujo espontáneo de la comunicación bidireccional que ha de

llevarnos a la exploración de las profundidades de la psiquis humana.

Tercera y demás entrevistas de la primera etapa. Objetivos y desarrollo

Los objetivos del conjunto de estas sesiones, cuyo número varía de acuerdo con cada caso,

son los siguientes:

• Reforzamiento del rapport y la relación empática.

• Conclusión de la evaluación del paciente y del conocimiento de su biografía.

• Dominio de sus actitudes y necesidades.

• Evaluación diagnóstico-actitudinal.

• Definición de la estrategia que se va a seguir

.
• Establecimiento del contrato terapéutico.

Recepción. Al igual que en las primeras, un saludo afectivo y respetuoso y un alto nivel

de educación formal, a tono con la edad, sexo y nivel educacional del paciente. Como

particularidad, antes del chequeo de las tareas se procederá a la evaluación clínica del

paciente, revisando los estudios complementarios que fueron indicados, así como la

evolución de sus síntomas, con el objetivo de precisar su diagnóstico nosográfico.

Confirmado el trastorno neurótico, los síntomas pasan por completo a un segundo plano,
como si no les hiciéramos caso −información subliminal que procuramos transmitir al

paciente: no nos interesan las quejas ni las formas patológicas de llamar la atención− y

sólo consideramos la clínica, en este caso concreto en que la neurosis es evidente, de una

forma muy general, aprobando y premiando las mejorías y desatendiendo selectivamente,

por el momento, los síntomas manipuladores. Estos serán "trabajados" en la fase de

análisis e interpretaciones, no ahora. Nos interesamos por las incidencias de su casa, de su

centro de trabajo o estudios, por su vida personal en general −como si hiciésemos un aparte

de las tareas y las temáticas más profundas que ya veníamos abordando. Esto procura

reactivar el clima de rapport y simpatía y relajar un tanto al paciente, antes de entrar en

materia.

Chequeo de las tareas. En estas sesiones, seremos acuciosos en el control de su

cumplimiento, tanto analizando eventuales resistencias como evaluando de conjunto

resultados y moralejas. Se refuerza y premia todo lo que de positivo se le asocie. Las

violaciones no se critican sino que se relacionan sutilmente con sus resultados, sentando

las bases para futuras experiencias emocionales correctivas, provocadas o espontáneas.

Cumplimiento de propósitos. Asociado a lo anterior, se inquiere sobre el cumplimiento

de los propósitos que se trazó el paciente en la entrevista anterior −aquellos no concretados

como tareas conductuales, pero que repercuten y tienen que ver con la conducta entre

sesiones y con sus resultados. Esto da la posibilidad de profundizar en cualquiera de los

temas ya tratados, si se considera conveniente, o para introducir -por transición lógica- el

tema del día.

Tema del día. Bien por el medio antes descrito, continuando el análisis de aspectos no

concluidos en la sesión anterior, o transitando hacia otra área problémica, nos sumergimos

en la consideración de un tema, no dejando que se desvíe el análisis por otro rumbo −salvo

conveniencia mayor, por algo trascendente que surja y no debamos desaprovechar. En

cambio, es recomendable ir destacando las relaciones entre las áreas ya abordadas. Sobre

todo, asociando los problemas con las necesidades, mecanismos de enfrentamiento y

actitudes que se utilizan, no desaprovechando ocasión de captar simbolismos y

significaciones que vayan saltando a la vista y que se acotan de soslayo, procurando sea el

paciente quien los capte y "descubra" −debe ser su mérito− e incitando al más alto clima

emocional que sea factible. La ventilación de sentimientos y alguna que otra interpretación

de éstos, cuando ello es accesible a la conciencia, viene al caso.

Biografía. Si el paciente es pasivo, si no produce material espontáneamente y su

comportamiento ante las preguntas resulta pobre, o cuando sus asociaciones no favorecen

el abordaje de nuevas temáticas, al percatarnos de que pueden agotarse aquellas sin mayor

introspección, lo presionamos a la actividad, haciendo que nos refiera aspectos de su

biografía, e insistiendo en la información mediante distintos tipos de preguntas, hasta

compulsarle a hablar. Si a pesar de ello sigue sin producir, probablemente se trata de un

mal candidato a este tipo de terapia o nuestra técnica de comunicación es insatisfactoria. El

mismo procedimiento utilizamos cuando, siendo activo, parece haber agotado su iniciativa

en la sesión. En estos casos, vamos pidiendo el relato por etapas de la vida, en asociación

con bloques de información ya brindada que nos hacen recomendable rastrear su sentido,

siguiendo las rutas de su biografía.

Cuando empleamos este proceder, habitualmente es necesario utilizar varias sesiones

para desarrollarlo e ir poniendo en claro las actitudes y patrones de conducta más

sobresalientes en su historia, trazadores estos del significado de sus símbolos y del sentido

de su vida, amén que clave de sentimientos, conflictos y pasiones no siempre permitidas.

A los sujetos muy locuaces o productivos, se les pide traigan su biografía por escrito,

esclareciéndoles cómo se quiere que se presente la tarea y revisándola de conjunto, por

partes, de acuerdo con las conveniencias de la terapia.

 Cuando no se utiliza el recurso técnico de su estudio sistemático a través de la

información parcial espontánea que va dando el paciente sobre su historia personal en las

distintas sesiones, deben quedar clarificados, al menos, los principales momentos

existenciales del sujeto; lo suficiente como para que puedan ayudarnos a aprehender el

sentido y significado de lo que acaece, a la luz de su experiencia personal concreta. Por eso

en esta modalidad de terapia es esencial el conocimiento biográfico, porque constituye el

marco de referencia para entender el flujo de condicionamientos, motivos y significaciones

aprendidas que, junto a su genética, hacen a cada persona peculiar, diferente a las demás,

en una cultura en la que todos, paradójicamente, nos parecemos en algo.

Rapport y aceptación incondicional. Resulta básico consolidar el nexo afectivo y

lograr que el paciente perciba emocionalmente que se le acepta incondicionalmente tal cual

es, que no hay un solo indicio de reproche en las observaciones que sobre su conducta,

actitudes o los por él considerados "defectos", puedan surgir en el diálogo psicoterapéutico.

Que junto a la comprensión profunda de sus valores y sentimientos, hay en todo momento

una actitud de apoyo, de solidaridad, incluso de consuelo cuando existe una auténtica

tristeza. En el momento en que este sentimiento de confianza en el terapeuta se convierte

en realidad interna, se ha llegado al punto que permite pasar a una fase superior de la

terapia: la que interpreta, moviliza y modifica. Sólo entonces se atreverá la persona a

acompañarnos en una aventura conjunta por el cambio y la negación de su vivir neurótico.

Formulación de las hipótesis diagnósticas. Se trabajará sistemáticamente el diálogo

terapéutico a través de la relación empática hasta llegar a formular los siguientes tipos de

hipótesis: clínica, psicodinámica, funcional, estructural, actitudinal, ecológica, semántico-

comunicacional y sistémica. A este nivel de la terapia, el terapeuta irá completando las

distintas hipótesis que forman parte indisoluble de lo que he dado en llamar la hipótesis

sistémico-actitudinal, cuya formulación interna concluye el primer estadio y cuya

comprobación en la práctica −criterio supremo de la verdad− acometeremos en los estadios

segundo y tercero de la terapia.

Como vimos al referirnos a la recepción, es menester haber dejado bien definido el

diagnóstico nosográfico antes de acometer el proceso de "cirugía mayor" sobre la

personalidad que toda psicoterapia profunda significa. Por todo lo conocido y discutido

hasta aquí, nos habremos formado una idea de lo que sucede interiormente en el paciente:

sus necesidades insatisfechas, el carácter y tipo de amenazas que interfieren con ellas y

están estresando patológicamente al sujeto; los conflictos internalizados o "complejos" que

parecen estar actuando inconscientemente tras la inseguridad, la angustia y los mecanismos

de afrontamiento y defensa del enfermo; las significaciones de segundo orden que han

cobrado sentido para nosotros al conocer su biografía. Todo ello, por sus conexiones

internas, permite plantearnos hipótesis psicodinámicas peculiares para cada paciente, cuya

procedencia o no vendrá a consideración si este las asume vivencialmente como

concernientes a él, en el proceso activo de su toma de conciencia (insight) y si son capaces

de movilizar fuerzas internas suficientes como para propiciar experiencias emocionales

correctoras.

El criterio de la verdad reside, en este caso, en la corrección consecuente de la

respuesta mórbida, de modo que pueda comprobarse en el cambio de conducta y en la

eliminación del comportamiento sintomático. Si esto no sucediera, ¿para qué serviría una

formulación psicodinámica? Y si no fuera operacionalmente válido ¿podría movilizar una

fuerza interior capaz de condicionar el cambio terapéutico?

De igual forma, el desenvolvimiento del sujeto en los diversos roles sociales que

requieren de un ajuste funcional y que pueden ser significativos para él y para los

subsistemas interpersonales y sociales en que está inmerso, tales como su funcionamiento

como padre o madre, esposo(a), hijo(a), hermano(a), trabajador(a), estudiante,

ciudadano(a), amante, amigo(a), etc., ha de ser evaluado, con la finalidad de establecer la

hipótesis funcional correspondiente. Su comportamiento como parte del holón familiar,

laboral, social, etc. (Minuchin, 1993), permite al terapeuta plantearse hipótesis alternativas

sobre cómo este eventual incumplimiento de funciones puede repercutir en el equilibrio

psíquico del paciente, y viceversa.

La hipótesis estructural, en lo que a la psicoterapia individual concierne, nos lleva a

tomar en cuenta la integración o estructura orgánica de la personalidad y los nexos del

paciente, sus relaciones, status, significancia, autoridad, liderazgo, etc., en el seno de su

familia actual, de su familia de origen, centros de trabajo, grupos de amigos y

condiscípulos u otros colectivos sociales que, en su caso concreto, por constituir la red

social que sustenta la estabilidad personal, parezcan significativos a su problemática. La

estructura considera, a más de las características de la personalidad, si los nexos

interpersonales son adecuados, laxos o simbióticos; si las relaciones se dan como alianzas,

pugnas o ambivalencias y así sucesivamente. Ver en su conjunto el entramado de sus

vínculos interpersonales como fuertes y apropiados, excesivos y dependientes, débiles e

inconsistentes o conflictivos e inapropiados, etc., constituye una dimensión evaluativa que

hemos de saber explotar, en bien de nuestras "curas". La forma en que se inserta el

paciente en su esfera familiar resulta, con mucho, la unión estructural de mayor

significación en las neurosis. Cómo se percibe esta estructura desde la óptica del paciente y

cómo es en realidad −una entrevista conjunta con la familia puede facilitarlo− contribuye a

que tengamos buen material para trabajar posteriormente.

Creo no tener necesidad de fundamentar aquí la importancia de la hipótesis actitudinal

en nuestro modelo de terapia, conociendo que esta hipótesis permite formular cuáles

actitudes concretas parecen estar interfiriendo en las necesidades, participando en los

conflictos, facilitando los síntomas y distorsionando las relaciones interpersonales del

paciente, y cuál es el papel que consideramos juegan concretamente en su trastorno.

La hipótesis semántico-comunicacional es el producto de la evaluación diagnóstica de los

aspectos funcionales y formales de la comunicación y de la modelación del mundo por

parte del paciente; de la organización neurolingüística de sus mecanismos sensoriales y

procesos lógicos así como de la gramática transformacional que opera en su semántica,

mediante lo cual podemos percatarnos ante qué formas de lenguaje “semánticamente mal

elaborado” estamos presentes; precisar el sistema representacional más altamente valorado

y las claves de acceso a los distintos sistemas; es decir, identificar las formas

comunicacionales y las diferentes incongruencias y polaridades del paciente, en

consonancia con sus específicos procesos formales de modelación del mundo (Watzlawick,

1971; Bandler y Grinder, 1996). En este contexto, muchos de los síntomas y problemas de

conducta presentes en el paciente evidencian un lenguaje que toma sentido en el contexto

sistémico y que un terapeuta avezado puede fácilmente comprender.

La hipótesis ecológica resulta de nuestra evaluación acerca de la armonía en las

relaciones del paciente con su entorno social y natural, de las influencias socioculturales y

físicas que operan sobre él. El equilibrio dinámico con su ambiente se refleja en la

recíproca influencia, favorable o perniciosa, del individuo y su sociedad. Ya Aristóteles

nos hablaba del homo politikon y es añejo el aforismo "Mente sana en cuerpo sano", que

traduce la correlación psicofísica y la unidad hombre-naturaleza. La violación de este

principio lo paga el hombre al precio de su salud. La hipótesis ecológica estriba en la

identificación de las posibles causas de dicha transgresión, en el contexto socio-natural del

paciente.

Como un aspecto particular del análisis ecológico hemos de tomar en cuenta su

dimensión económica (hipótesis económica) mediante la cual valoramos la influencia de

este importante aspecto que repercute en el nivel de vida, la satisfacción de las necesidades

materiales de alimentación, vestuario, vivienda, etc., en el status social, los intereses y

sentimientos de clase, la ideología y posición política de las personas y que, en muchos

pacientes, puede jugar importante papel en los problemas y conflictos que aquejan.

Por último, la hipótesis sistémica, a la que llamo hipótesis sistémico-actitudinal por el

papel descollante en ella de las actitudes, consiste en la formulación para el interior del

terapeuta del posible vínculo entre los distintos elementos que conforman el sistema

neurótico del enfermo concreto, en cuya comprensión se integran las distintas hipótesis

parciales aludidas. A través de ella vemos que las actitudes inadecuadas entorpecen la

satisfacción de necesidades esenciales, provocando niveles de estrés generadores de

síntomas, mientras que las significaciones condicionadas por su experiencia personal

traumática, se erigen como amenazas perturbadoras, las cuales, al ser reconocidas

inconscientemente en situaciones de conflicto, movilizan emociones negativas, defensas y,

tras ellas, los síntomas y las actitudes inadaptativas, con lo que se refuerza el círculo

morboso actitudes inadecuadas-necesidades insatisfechas-distrés-defensas-síntomas-

actitudes inadecuadas, consustancial a los trastornos neuróticos, como estudiamos en su

oportunidad.

Esta hipótesis global apriorística, abstractamente esquematizada aquí, se concretiza al

identificar inicialmente qué actitudes, qué necesidades, qué amenazas, qué defensas y qué

síntomas específicos sugieren su interconexión, integrándose en ello la percepción holística

de los distintos aspectos que parecen formar parte de los problemas del enfermo y parecen

determinarlos. Cuando el terapeuta se siente con elementos como para creer que

comprende en su conjunto lo que le sucede al paciente, por qué y cuál es el papel en ello de

las actitudes, y es capaz de formularlo mentalmente, en forma intuitiva pero razonada, y

defenderlo –si supuestamente procediera– en el equipo terapéutico, tiene en sus manos,

como instrumento para el trabajo en una etapa superior, la hipótesis sistémico-actitudinal a

que hacíamos alusión. Con ello ya tenemos concluida, con el último de sus elementos, la

evaluación diagnóstica preliminar.

HIPÓTESIS SISTÉMICO-ACTITUDINAL

Nivel 1.- Formulación sistémica acerca de las acti-

tudes y pautas de comunicación que dan sentido y
significado a la conducta sintomática

Nivel 2.- Aproximación sistémica a cómo los elemen-

tos clínicos, dinámicos, semántico-comunicacionales,
estructurales, funcionales, ecológicos y económicos
están involucrados en las actitudes y en la conducta
sintomática, de modo que todo embone como en un
rompecabezas

Resumen parcial. Al concluir la última sesión de la primera etapa, el terapeuta hace un

resumen de los problemas que el paciente le ha planteado, dejando entrever los posibles

nexos entre ellos, según la forma en que se hayan evidenciado hasta el momento. Por ello,

trata que el paciente recapitule acerca de sus problemas, con lo cual podrá apreciar

contradicciones que se ocupará de resaltar, sembrando inquietudes que señalará como

objeto de análisis para la siguiente sesión. En este resumen parcial, se las ingeniará para

sacar a relucir −o, preferiblemente, que el sujeto reconozca por sí mismo− las actitudes que

ostensiblemente le han venido creando dificultades, de modo que ello estimule el propósito

de trabajar con profundidad, en interés de encarar y resolver los problemas identificados,

asumiendo actitudes adecuadas ante ellos.

Establecimiento de objetivos y definición de las estrategias de intervención. Hecha la

evaluación diagnóstica y formulados, de modo preliminar, los propósitos que el propio

paciente se traza, se procederá entre ambos a dejar definidos los objetivos que se proponen

con el tratamiento, así como se tomará la decisión, por parte del terapeuta, sobre qué

categoría de recursos empleará para lograrlo, para lo cual deberá contar con la

colaboración activa y la anuencia del paciente.

Contrato terapéutico. Al ser trazados los objetivos y explicadas las características

generales que ha de tener el empeño terapéutico para alcanzarlos, debe quedar definido qué

corresponde al terapeuta y qué al paciente en dicho proceso, y sobre todo, se debe

concertar el compromiso verbal, por parte del paciente, de cumplir responsablemente con

la parte que le toca en el contrato, quedando en claro que la obtención de los resultados

esperados, dependerá fundamentalmente de su esfuerzo y perseverancia. El terapeuta no

deberá albergar dudas de que el “enganche” necesario para ello ha sido logrado.

Despedida. El paciente deberá ir conociendo que se aproxima un nuevo estadio, muy

importante, en el que se trabajará muy duro, así como que dependerán de él los resultados.

Si algún psicofármaco se utilizaba hasta aquí, debe quedar eliminado –salvo excepciones

muy justificadas– y se debe formalizar la renuncia a cualquier tipo de tranquilización

farmacológica, aprovechándose las muestras de ansiedad que pudieran aparecer, como un

elemento que opere a manera de factor motivador para esforzarse tras las causas, y

favorecer el cambio. Se hará un recordatorio de las distintas áreas comprometidas,

actualizándolas y añadiendo alguna que surja del planteamiento de los objetivos y que

resulte adecuada a este nivel. Se transmitirá confianza en la posibilidad del cambio,

insistiendo en que la responsabilidad por ello recae en el propio paciente. Por último, se

procede a la concertación de las nuevas citas y a la despedida, con los saludos de rigor.

En nuestra práctica y en paralelo con este ciclo de sesiones, otro miembro del equipo

enseña al paciente alguna técnica de relajación o, en algunos casos, trabaja determinados

síntomas con técnicas sugestivas. Se suele implementar, al menos, una sesión de familia
con la conducción nuestra, decidiéndose casuísticamente si ésta continúa o no en terapia

−en este caso con otro terapeuta del equipo− de acuerdo con las particularidades.

No obstante, aunque no lo incluyamos en un programa complementario −siempre

recomendable si está coordinado en sistema− tratamos de que el interesado realice

ejercicios de relajación simultáneamente con sus entrevistas, no solo por contribuir ello a

su participación activa en su terapia, sino porque nos dará oportunidad de recurrir a este

recurso cuando sea conveniente, a la vez que su utilización sistemática constituye un factor

terapéutico permanente en el autocontrol de su ansiedad y en la modificación de sus

actitudes.

Psicoterapia Concreta de Actitudes

Procederes de la fase evaluativa

Identificación de la conducta sintomática

Evaluación clínica
Evaluación psicodinámica
Evaluación ecológica
Evaluación semántico-comunicacional
Evaluación actitudinal
Evaluación estructural-funcional
Evaluación sistémica: Hipótesis sistémico-actitudinal
Contrato terapéutico
Definición de la estrategia

10.4.2 SEGUNDA ETAPA: ANÁLISIS E INTERVENCIÓN DINÁMICO-

ACTITUDINAL

Estadio fundamental para el avance terapéutico, con una duración de entre cuatro y

doce sesiones, en el que se pretenden los objetivos siguientes:

• Consolidación y utilización terapéutica del rapport.

• Esclarecimiento del estilo y plan de vida del paciente.

• Congruencia entre éstos y con la realidad vital.

• Interiorización de conflictos.

• Interiorización de sentimientos y necesidades insatisfechas.

• Interiorización y movilización de actitudes.

• Comprobación de las hipótesis diagnósticas.

• Comprobación e interiorización de la hipótesis sistémico-actitudinal.

• Obtención de experiencias emocionales correctivas.

• Ensayo de nuevas conductas, positivas.

Desarrollo de la etapa

Recepción. Saludo, como siempre. Chequeo de las tareas. Vemos la evolución de los

problemas de la vida cotidiana del paciente, no de sus síntomas.

Estilo y plan de vida. Hasta este momento el énfasis de la exploración había sido

puesto en conocer con profundidad la vida del paciente, así como, sus problemas y

actitudes; en el papel que corresponde al pasado en la orientación del presente, en su

pensar y sentir con respecto a lo que pasa y por qué le pasa. En esta nueva etapa,

comenzamos también a explorar la visión del porvenir. ¿Qué pretende el sujeto? ¿A qué

aspira para su futuro? ¿Cuál es su proyecto vital? ¿Qué está haciendo para lograrlo? ¿Es

sensato lo que quiere? ¿Es congruente lo que está haciendo con lo que cree proponerse?

¿Se engaña y lo que cree proponerse no es lo que realmente se propone? Lo que quiere o

está haciendo ¿es congruente con su realidad y posibilidades? Todo lo que se haga a partir

de ahora tendrá que ver, de algún modo, con la respuesta a estas interrogantes.
 Adler, 1959) nos puso a razonar sobre esto y su alerta no ha perdido vigencia. La

exploración en esta nueva dimensión −si no surgió espontáneamente con anterioridad−

abre posibilidades para que afloren a la superficie contradicciones de todo tipo, que se

darán de frente con las actitudes, los "complejos" y las necesidades frustradas del

individuo, lo cual constituye material privilegiado para el análisis. Por otra parte, el que el

sujeto pueda ir tomando conciencia de sus contradicciones, ayuda a validar

consensualmente su propia realidad. El análisis del estilo y plan de vida se tratará de ir

haciendo, en lo posible, a propósito del tema del día −a lo que está ya condicionado el

paciente−; tema que se suele derivar a este nivel, también, del control del cumplimiento de

las tareas, de un asunto pendiente o de la evolución del acontecer cotidiano, mediante

transiciones suaves. Su relación con las necesidades insatisfechas y con los mecanismos de

enfrentamiento a las dificultades, y las correspondientes actitudes, hace que sea

relativamente fácil, técnicamente hablando, llevar esta temática al foco de la atención, así

como establecer sus nexos, para facilitar posterior insight.

No quiere decir que hayamos terminado de analizar el pasado y el presente y que ahora

lo sustituyamos por el análisis del porvenir. Quiere decir que, en conocimiento de su

biografía, la actividad terapéutica empezará a preocuparse por la visión de futuro, por la

brújula de los objetivos vitales; de ahí que, cuando en la temática debatamos el pasado o el

acontecer cotidiano, veamos también para qué nos sirve todo ello en función del porvenir,

de un proyecto de vida saludable, de un dejar de mirar atrás para mirar hacia delante y no

volver a caer. Por eso, en esta segunda y también en la tercera etapa, trabajaremos la

dinámica en el continuum pasado-presente-futuro, siempre en correspondencia con el

juicio de la realidad y con la pauta del rastreo y modificación de las actitudes, “camino

hacia las metas” (Suárez Ramos et al, 2004).

 Análisis psicodinámico. A través del diálogo terapéutico evaluativo nos hemos

formado hipótesis. Llegó el momento de trabajar con ellas. Pero no de forma fría y

racional; por el contrario, incidiendo por la emoción, que es entrar por la dinámica. Si es

que hemos de ir haciendo temática la dinámica y podemos valernos del rapport y la

confianza en nosotros ya establecida, es factible comenzar por la ventilación e

interpretación de sentimientos. Los problemas, las contradicciones y conflictos fácilmente

traen a flor de piel, cuando se tocan, las emociones y sentimientos. Lo típico es que el

neurótico no los perciba con mucha objetividad, por lo cual, además de ventilarlos,

podemos aprovechar para irlos interpretando cuando, en la sesión, se ponen a nuestro

alcance. Así, el paciente comienza a ir descubriendo algunas cosas de sí mismo por la vía

de la vivencia, aunque no tenga aún conciencia clara del porqué. Pero ya puede ir sabiendo

algo del qué; y en qué contexto y ante qué asociaciones aparece, lo cual despeja caminos.

Con los sentimientos suelen salir a flote las necesidades. Tal asociación, cuando surge

en la sesión, ha de quedar explícita: el paciente debe sentir por sus canales kinestésicos que

vivenciamos empáticamente con él sus necesidades y, en lo posible, por qué siente como

siente. Más, habrá también que llevarlos al lenguaje verbal. Tras las necesidades y

sentimientos, asomarán los conflictos o "complejos" −hasta donde está en capacidad de

llegar a ellos, con la ayuda del sentido común y de la evidencia, aún no de la

interpretación. Y con los "complejos", no es difícil y sí muy conveniente poder considerar

la amenaza neurótica, que es un componente ideativo-emocional que, por error

condicionado de aprendizaje y de memoria, refleja irracionalmente la realidad.

No será momento aún de intentar hacer conscientes sus fantasmas. Pero ya debemos ir

golpeando sus fundamentos, evidenciando su improcedencia, inadecuación y extempora-

neidad. Se ha de ir asociando los traumas de la vida con los significados de las cosas para

el sujeto −la conciencia no los puede aceptar todavía, pero el camino se va trillando. El
paciente comprenderá lo que significan para sí aunque no esté todavía en condiciones de

captar lo que realmente son, epistemológicamente hablando. Su vida cotidiana y sus

recuerdos seguirán nutriendo el análisis. Sus conductas enfrentarán fantasías con

realidades. Nosotros estaremos allí para ir presionando, cuestionando, confrontando,

planteando dilemas, esclareciendo, ventilando, reformulando, reencuadrando, pidiendo

opiniones, responsabilizando, aprobando, connotando positivamente, planteando

paradojas, actuando o dramatizando, desensibilizando, relacionando, promoviendo insight

donde sea posible, apelando a la alianza terapéutica, manejando los silencios, la

comunicación y la defensa, validando consensualmente sus conductas, discriminando el

pasado del presente y haciendo poner la vista hacia el futuro, rompiendo resistencias,

haciendo transiciones, modelando conductas asertivas. Pero, sobre todo, movilizando los

afectos y buscando impactar con experiencias emocionales correctivas cuantas veces sea

posible, acorralando actitudes para interpretarlas y golpear con ellas hasta el cansancio.

Movilización y análisis de actitudes. No podemos separar la actitud del análisis

psicodinámico. Como sucede con la vida, si fraccionamos un sistema en pedacitos, deja de

ser tal. La actitud surge como evidencia cuando buscamos las causas del problema, cuando

exploramos los intentos para su solución, al analizar sus consecuencias. Por eso, constituye

el elemento clave en la terapia. Y aunque desde las primeras entrevistas ya podemos

entrever el papel de la actitud, es a partir del segundo estadio que empezamos a trabajar

sistemáticamente con ella. El paciente debe conocer de sus actitudes problemáticas, y

sentir su inconsecuencia para con sus propios intereses. Pero solo puede “sentirlo”

emocionalmente, por lo que aquellos que han querido ver como terapias de actitud −y

llamarles así− a procederes que descansan solamente en la persuasión y el raciocinio,

confunden las cosas, lo cual ha dificultado que las actitudes hayan alcanzado en la

psicoterapia contemporánea el papel que les corresponde, tanto en el Occidente como en el

Oriente, pues -debido a enfoques de escuela- han sido subutilizadas las potencialidades que

brinda su utilización sistemática. Porque no hay terapia efectiva si no se logra el cambio, y

no se facilita el cambio sólo porque al paciente se le convenza de la inconveniencia de

algo. "Nadie escarmienta por cabeza ajena": el impacto emocional y el cambio de actitud

al respecto son requisitos indispensables para ello.

Para lograr el cambio, a la actitud hay que golpearla −como a la crisis− cuando la

emoción está al rojo vivo. Aquí el objetivo de la intervención es poner en tensión la

dinámica psicoterapéutica, en función del acorralamiento de la actitud; interpretar su

vínculo con los conflictos, las angustias, la insatisfacción de las necesidades, los fallidos

intentos de solución de su problema y los desfavorables resultados de su forma de vivir.

Experiencia emocional correctiva. Se desprende de lo dicho anteriormente el valor de

este proceder, al que nos aferramos como la constante para provocar el cambio, por ser

−siguiendo el símil− horno y martillo para las actitudes. No suele lograrse mucho todavía,

pero podemos ir "madurando" la situación terapéutica con ese objetivo. Jamás debemos

dejar de aprovechar la oportunidad de propiciarla cuando aparezca la posibilidad, y, de este

modo, extender su moraleja al juicio de la razón, canalizando la fuerte emoción que se

experimenta para favorecer la modificación de la conducta descalificada. A pesar de que

no constituye un recurso específico de la segunda, sino de la tercera etapa, lo mencionamos

aquí porque, aunque con insuficientes posibilidades aún de utilización, condiciona cambios

de significación.

Comprobación diagnóstica e hipótesis sistémico-actitudinal. Las correspondientes

hipótesis psicodinámica, funcional, estructural, ecológica, actitudinal, semántico-

comunicacional y sistémica son puestas conscientemente a prueba en la confrontación

terapéutica con la vida práctica del paciente, ajustando, ampliando, corrigiendo,

modificando, de acuerdo con la progresión de la terapia. No es la comprobación por la

comprobación en sí, sino la hipótesis como instrumento del trabajo participativo.

Pensamos que las cosas pueden ser de un modo, pero el enfermo no reacciona ante ellas

como suponíamos, o la realidad nos muestra facetas que no habíamos vislumbrado,

haciendo que modifiquemos nuestras hipótesis. Es un rastreo analítico, inquisitivo, llevado

a cabo por dos personalidades en estrecha comunicación emocional, contextualizadas en

una situación terapéutica interactiva donde la práctica es el criterio de la verdad. ¿Las

pruebas de que estamos en lo cierto?: El crecimiento personal del sujeto, su estado de

equilibrio emocional, una madurez incrementada a criterio de su entorno, la evolución de

sus síntomas, el éxito en su conducta personal, su nivel de ajuste psíquico y social. Son los

que llamo indicadores clínicos y de impacto. Pero estos son logros que obtendremos más

adelante en la terapia, cuando cristalice y consolide el cambio. Recordemos:

INDICADORES CLÍNICOS DE IMPACTO

INDIVIDUAL DEL TRATAMIENTO

• Disminución o eliminación de síntomas

• Ajuste personal y sociofamiliar
• Percepción de bienestar personal y satisfacción por la terapia
• Cambio de valores hacia la salud
• Cambio de motivaciones y sentimientos hacia la salud
• Cambio de actitudes hacia la salud
• Cambio de conductas hacia la salud
• Cambio en la percepción clínica y sociofamiliar sobre el estado del paciente

Las hipótesis no se transmiten como lecciones que el paciente aprende, gratificándonos

con su aceptación. Son sospechas que nos hacen buscar sin decir, ayudando al paciente a
que encuentre por sí mismo. Solamente los ponemos en camino de poderlas hallar,

derribando obstáculos y poniendo en sus manos la brújula de sus propias actitudes y

significaciones, de acuerdo con su vida y no en base a contextos referenciales

preconcebidos según criterios de escuela.

Tras avanzar en la etapa, trabajando con las hipótesis parciales y ajustándolas, llega el

momento de nuestro propio compromiso: el acto médico secular de afirmar diagnóstico,

cuando ya tenemos todos los elementos posibles a nuestro alcance para poderlo formular.

Es el momento de asumir la hipótesis sistémico-actitudinal definitiva, ya precisada tras

numerosas sesiones de trabajo terapéutico en común, conociendo la vida y los valores del

sujeto, sus aspiraciones, traumas, conflictos y amenazas, sus necesidades, planes, sueños,

pensamientos, sentimientos y accionar. Entonces, junto con él o ella, nos sentimos capaces

de comprender lo que pasa y, juntos, alumbramos un producto elaborado a cuatro manos,

que formula internamente el terapeuta como hipótesis abarcadora y que internaliza el

paciente como insight por la vía de su experiencia emocional y su cambio de actitudes,

tanto hacia afuera como hacia el interior de sí mismo: se atreve entonces a mirar, de

nuestro brazo, en sus penumbras y va aprendiendo a ver objetos útiles donde imaginaba

fantasmas y avizoraba peligros catastróficos. Poco a poco, irá atreviéndose a caminar solo,

hasta soltarse definitivamente de nuestra protección. Con esta hipótesis sistémico-

actitudinal en nuestras manos, acometeremos la tercera fase de la terapia.

Papel de la actividad. En su importante trabajo “Psicoterapia y materialismo

dialéctico”, Fernández Zoila (1965) nos deja ver el papel determinante de la acción en la

retroalimentación consciente y en el cambio, durante el proceso de terapia (Anojin, 1975).

Coincido con él −y con los teóricos del aprendizaje− en que es la actividad el eslabón

fundamental para hacer realidad la modificación de los valores.

 Ensayo y error, condicionamiento, refuerzo, aferentación de retorno, aceptador de

acción son, entre otros, términos que la psicología experimental ha podido demostrar

científicamente como fundamentales para el aprendizaje y la corrección de la conducta, los

que son a su vez necesarios para la reorientación cognitiva, la validación, la discriminación

y el refuerzo de la actividad interna (lo psíquico) a través de su materialización en una

práctica corregida y repensada (enfoque sistémico). Equivocados estaríamos si creyésemos

que solo por "tomar conciencia" de algo vamos a cambiar como personas, si no actuamos

de inmediato en consonancia con la conciencia que tomamos. Y pecaríamos de omisos si

no advertimos oportunamente que los compromisos con sus hechos van influyendo

imperceptiblemente en la ideación que sobre su experiencia tienen las personas. Muchos

jóvenes se desvían del camino cuando nos despreocupamos de la forma en que van

estableciendo sus relaciones sociales, independientemente de las buenas ideas que

hayamos podido sembrar en sus mentes. Y muchos adolescentes descarriados rectifican

cuando se les ofrece la posibilidad de conducirse correctamente en el trabajo o el estudio.

De estos ejemplos puede mostrarnos mucho la Psicopedagogía. Es por ello que,

paralelamente al trabajo de análisis dinámico, al acorralamiento de las actitudes, a la

experiencia emocional correctiva que procuramos, nos ocupamos en todo momento de la

tarea, del modelado de conductas asertivas, de la puesta en práctica, paso a paso pero en

forma definida y objetivable, de los propósitos del plan de vida analizados en terapia. De

ahí que conminemos al paciente a la acción consciente y perseveremos en eso; para luego

analizar con él los resultados, el feed-back de la acción, lo cual va contribuyendo a la

validación consensual que procuramos.

Interpretaciones. Ya hablamos de la interpretación de sentimientos y necesidades

insatisfechas y de la interpretación de la actitud. En esta fase terapéutica proceden como

nunca la acotación, el señalamiento e, incluso, bajo fuerte carga emocional, la

interpretación psicodinámica: pero esta última se hará todavía, fundamentalmente,

apoyados en el sentido común.

Son éstas interpretaciones de primer orden, las cuales corresponden a las llamadas

significaciones de primer orden, aquellas validadas por la lógica y por el sistema de valores

propio del grupo cultural al que pertenece el paciente. Sin disminuir el papel protagónico

que corresponde a la conciencia sobre el resto de las funciones psíquicas, que se le

subordinan jerárquicamente en el plano gnoseológico, el valor fundamental de este recurso

radica en la movilización emocional y en las respuestas conductuales que puede despertar

en el sujeto, lo que contribuye a fortalecer el imperio de la razón en el control de los

sentimientos y conductas del sujeto, más que al conocimiento por el conocimiento mismo.

Lo que, de existir significaciones inconscientes que se contrapongan a la lógica del sentido

común, difícilmente la interpretación de primer orden podrá actuar a favor del cambio, si

previamente no se comprende el porqué de aquellas y cuáles son realmente estas

significaciones. Puede comprenderse entonces que, de no haber bloqueo emocional de la

percepción del significado que "romper", el valor terapéutico que puede alcanzar una

interpretación de este tipo, será el derivado del reforzamiento de la alianza terapéutica que

puede facilitar un mejor conocimiento de aspectos importantes de sí mismo. El uso de las

interpretaciones se hace en el marco de la relación interpersonal establecida, movilizando

los afectos y estimulando la actividad fuera del contexto terapéutico, lo cual va

contribuyendo a delinear los significados y el sentido vital.

Despedida. Como siempre, el terapeuta resume la sesión, subrayando, reencuadrando.

Con sentido prospectivo, hace que el paciente formule verbalmente sus conclusiones y

propósitos. Viene entonces la tarea, elaborada en común, la que va buscando el modelado

de conductas y el refuerzo. Estas se precisan lo mejor posible. Tras el concierto de

compromisos y de la cita, el saludo habitual.

 PROCEDERES BÁSICOS

• Toma de conciencia de la relación que guardan con el problema las actitudes

asumidas y movilización emocional al respecto

• Exacerbación de la disonancia entre las actitudes presentes y las exigencias

de la realidad. Trabajo con las defensas

• Elaboración y refuerzo de conductas adaptativas influyentes sobre la

satisfacción de las necesidades y sobre la transformación de la secuencia de
comportamientos involucrados en el problema

• Corrección de la disfuncionalidad personal, trabajando las actitudes, el

cumplimiento de los roles, el ajuste con el ambiente, la integridad semántico-
comunicacional y el manejo dinámico interpersonal

10.4.3 TERCERA ETAPA: MODIFICACIÓN DE ACTITUDES Y CAMBIO

TERAPÉUTICO

Esta fase, con duración de cuatro a doce sesiones, tiene los objetivos siguientes:

• Toma de conciencia de significaciones equívocas.

• Modificación de actitudes y consolidación del cambio.

• Validación y confrontación con la realidad.

• Refuerzo de conductas positivas y desarrollo de las capacidades.

• Maduración y crecimiento de la personalidad.

• Satisfacción de las necesidades.

• Promoción de la independencia y la iniciativa.

Desarrollo de la etapa

Recepción. Luego del saludo afectuoso de siempre, se chequean las tareas, pero de

modo que el paciente informe activamente sobre ellas, vinculando sus resultados con sus

propias conclusiones acerca de los problemas tratados que determinaron su elaboración. El

tiempo que se dedica a ello es mucho mayor que en etapas anteriores. Muchas veces del

chequeo de la tarea surge el tema del día, lo cual es muy recomendable si el nivel

emocional que se involucra en su ventilación es alto.

Tema del día. Se elige de acuerdo con la dinámica del proceso, aprovechando eventos

vitales, análisis de la tarea, compromisos pendientes, tensiones de la vida interpersonal o

áreas de conflicto que se decide traer a colación nuevamente porque se valora propicio el

momento para reconsiderarlas a un nuevo nivel. Se debe escoger un tema que permita

profundizar en sus vertientes principales: las significaciones problémicas que le

conciernen, las conductas del sujeto en todo lo que tiene que ver con ellas y los afectos

tormentosos y sentimientos ambivalentes que les están asociados y perturban al paciente.

Una vez alcanzado el clímax de afectividad y comunicación, haciendo uso del rapport

y de la relación empática, que nos permite confrontar, interpretar, incluso presionar al

paciente en determinadas ocasiones sin enajenar la relación, buscando profundizar en el

análisis. Abierto el camino, nos sumergimos en sus conflictos inconscientes en busca de

significaciones de segundo orden, o sea, aquellas que conciernen a significados sólo para

sí, traumáticos, confusos, incompletos, desfasados o desproporcionados con relación a la

carga emocional que debiera corresponderles, generadores de síntomas y “organizadores”

de actitudes y comportamientos mórbidos.

Es la ocasión para las interpretaciones propiamente dichas, las de segundo orden, las

cuales develan lo inconsciente y permiten el insight y la movilización de afectos y

actitudes en el momento en que el sujeto toma conciencia, confrontado con sus fantasmas
y su realidad existencial. Es la oportunidad para la experiencia emocional correctiva, para

el acorralamiento de las actitudes y para la comprensión de que, sin cambiarlas, todo

seguiría siendo desastroso, y que en sus manos está el mejorar su vida, si realmente lo

quiere, se empeña y se compromete con ello.

Ese enfoque de responsabilidad prospectiva, en el sentido de que si se lo propone,

puede, ya con una conciencia definida de lo que quiere y lo que le conviene, con una clara

precisión de las contradicciones en su estilo y plan de vida, representa un importante factor

movilizador de actitudes y conductas en dirección al cambio, el cual, como decíamos, pasa

por el reaprendizaje y el refuerzo de las conductas asumidas tras la toma de conciencia,

mientras -a su través- va remodelándose y fraguando la nueva actitud. Se debe perseverar

en la modificación y consolidación de actitudes a partir de la relación terapéutica, de la

externalización y externización, de la relectura existencial a partir del enfoque de

responsabilidad prospectiva, con la mirada puesta en sus metas vitales renovadas.

La reorganización cognitiva (ECRO secundario, nueva visión de sí mismo, de sus

problemas y conducta, con vistas al futuro) ha de acompañarse del enfrentamiento a la

realidad, del reajuste al medio y el desarrollo de las capacidades potenciales, de la solución

al problema de cómo satisfacer sus necesidades con madurez, del rediseño y la ejercitación

de roles y conductas asertivas, así como de un análisis sistemático del feedback de las

nuevas conductas y actitudes, en función del plan de vida que divisó. La connotación

positiva y el refuerzo de las respuestas positivas, durante y fuera de la sesión, van

fortaleciendo las actitudes modificadas y ayudando a experimentar seguridad, mientras se

promueve en todo lo posible el enriquecimiento de la vida personal y el cultivo de los

valores del espíritu, en correspondencia con el estilo existencial que se promueve, para ser

consecuente con sus metas.

 Comprobación de la hipótesis sistémico-actitudinal. A medida que el análisis progresa

y, con él, el refuerzo de las nuevas actitudes, se produce un fenómeno en extremo

interesante: se van rompiendo las resistencias, el sujeto va siendo capaz de ver cada vez

con más profundidad dentro de sí, atreviéndose a enfrentar progresivamente sus fantasmas

y temores inconscientes. Eso lo ha experimentado todo el que trabaja seriamente en

análisis. Este fenómeno facilita la asociación interna entre las concienciaciones parciales y

la afectividad que les corresponde, la unión de lo que ha estado desfasado en los procesos

nerviosos por haber sido condicionado en distrés neurofisiológico al momento de su

percepción.

La experiencia emocional correctiva, la validación consensual, la interpretación y el

insight, propician la recognición, la reelaboración consciente de lo que se dio en

rudimentos asociado a la angustia (incapacitado el sujeto, en aquel entonces, para

integrarlo como experiencia claramente consciente, relegándolo a memoria inconsciente

del distrés). Recordemos que no solo se memorizan ideas e imágenes; también se

memorizan emociones, reflejos y las reacciones psico-neuro-endocrino-inmunológicas

vinculadas al distrés. El uso apropiado de estos y otros recursos, va posibilitando la

apertura a nuevas significaciones, las cuales sustituyen a las arcaicas; y a nuevas actitudes,

que van entrando en disonancia con los viejos condicionamientos y respuestas.

Resultado de la ampliación del campo de la conciencia a expensas del terreno que se

gana al miedo −parapetado en los fantasmas inconscientes− el sujeto va integrando los

diferentes componentes del rompecabezas de su significado y sentido vital, mientras que,

en la misma medida, terapeuta y paciente van comprobando la operatividad de las hipótesis

formuladas en la situación terapéutica, y su viabilidad para el futuro.

La comprensión −en un clima emocional propicio− de las relaciones internas entre los

distintos factores que integran su problema y la elaboración en común de nuevos

significados, consecuentes con la historia personal y con la autoestima e intereses

prospectivos del sujeto, posibilitan la asimilación holística, integral, de la experiencia.

Asimilación que involucra sus valencias racionales, emocionales, conductuales y

actitudinales, integradas en un conjunto coherente y funcional, accesible a la percepción

psíquica, el análisis lógico, la aceptación emocional y la instrumentación comportamental.

Esto crea condiciones propicias a las actitudes eficaces, expresión de un nuevo estado

funcional del sistema nervioso y de la psiquis humana para responder, en forma adaptativa,

a la realidad objetiva, incluidas las necesidades propias.

No es menester, ni con mucho, que el paciente elabore la explicación teórica de los

factores etiológicos de su estado morboso. Lo imprescindible es que experimente dentro de

sí mismo, como no amenazantes, las vivencias íntimas que le incumben; y que asimile la

realidad de su pasado, su presente y su futuro sin prejuicios paralizantes, sin fantasmas

perturbadores de su equilibrio interior y su seguridad, liberando la capacidad de satisfacer

sus necesidades y aspiraciones; que sepa lo que quiere y luche adecuadamente por ello.

Esto se logra si la hipótesis sistémica reflejó la realidad, si la técnica fue apropiada y la

relación de ayuda lo suficientemente auténtica y sólida como para que el paciente se atreva

a encarar, seguro, las contradicciones y fantasías reprimidas que le entrecortaban el aliento

y estrechaban la razón, metafóricamente hablando, así como las actitudes inapropiadas que

mantenía y defendía, por ser parte de sí, pero que le estaban afectando.

Quiero decir, en esencia, que la hipótesis sistémica se internaliza a través de las

vivencias y los actos, quitándole al recuerdo sus fantasmas. Más que el insistir en saber lo

que es, consiste en desmitificar vivencias, en reorganizar su modelo del mundo, en abrir

claridad en la conciencia para, con conocimiento de causa, saber identificar lo que no es,

perdiendo el miedo a lo desconocido de sí mismo y la inseguridad morbosa ante la gran

aventura de la realidad. Mientras más apacible la persona en su mundo interior, más

preparada estará para aceptarse a sí mismo y para enfrentar con éxito la realidad exterior.

Saber más y temer menos porque se deshacen mitos y se desarrolla la confianza en sí

mismo. Pero el saber de sí como objetivo terapéutico tiene como límite aquel que establece

el grado de seguridad personal frente a lo desconocido: “Mientras sé más de mí, va

quedando menos espacio a la inseguridad; pero no necesito saber tanto en la medida en

que no temo, porque sé precisamente que aquello que temía, no es así”. Esa es la dialéctica

del cambio terapéutico a través de la aprehensión del sentido y significado de la historia

personal, y de la reorganización de su modelo del mundo, avalada por la mejoría

sintomática y el enriquecimiento de la funcionalidad personal, pruebas últimas de la

eficacia del tratamiento.

Satisfacción de las necesidades y desarrollo de las capacidades. A lo largo de toda la

terapia, de acuerdo con la estrategia de alianza terapéutica, nos apoyamos en los propios

recursos del paciente, en las partes sanas de su personalidad, en el desarrollo de sus

capacidades, en la connotación positiva y el aprovechamiento de las potencialidades, en el

camino hacia las metas trazadas. En esta etapa superior del tratamiento, esta dirección

estratégica alcanza un papel más elevado en la medida en que se vayan desarrollando

capacidades, disminuya la inseguridad, crezca la personalidad, surjan nuevas motivaciones

y se vayan satisfaciendo de un modo más maduro algunas necesidades, que aparecían

bloqueadas por limitaciones que de esta forma se compensan.

Por otra parte, la estrategia de ir modelando conductas, ensayando y reforzando roles,

mejorando los aspectos semánticos y funcionales de la comunicación, entre otros recursos

en su auxilio, permite ir ayudando a satisfacer necesidades, mediante el aprendizaje

apropiado y el esclarecimiento y ventilación de equívocos basados en sustituciones,

generalizaciones y distorsiones que lo entorpecen, amén de las modificaciones

actitudinales que propician. Este proceder, como señalamos, contribuye a disminuir la

inseguridad y a desarrollar capacidades, en beneficio del crecimiento y maduración de la

personalidad. La consolidación de las actitudes modificadas y el enriquecimiento de la

vida personal y la funcionalidad comunicacional, mirando hacia el futuro, son los

componentes más importantes de esta etapa.

Independencia e iniciativa. Mientras más aprenda el enfermo a sumergirse en el

interior de sí mismo y a mirar sin temor hacia el futuro, mejor se va preparando para

caminar por sí solo, sentando bases para el fin de la terapia.

Desde temprano en nuestras curas, hemos de promover iniciativa e independencia. No

sólo no debemos estimular dependencia. En este estadio, próximo al final, el paciente debe

experimentar la confianza que en él tiene el terapeuta, quien respeta sus decisiones, le deja

cada vez más guiar su propia terapia, descargando sobre él la plena responsabilidad en las

decisiones y en la planificación de su futuro, con aceptación incondicional explícita.

En nuestra técnica, el tratamiento debe terminar por lisis. Este recurso es el que más

coadyuva en esta dirección.

Despedida. Cada vez más, el paciente va estableciendo sus propias tareas, con menor

intervención del especialista. Este se limita a ayudarle, redondeándolas. Las tareas

devienen progresivamente complejas, vinculadas a los objetivos a largo plazo de la terapia.

Se recuerda el continuar actuando sobre todas las anteriores en que proceda. Las citas se

van haciendo más espaciadas en la medida en que se va acercando el fin. El saludo de

despedida va perdiendo formalidad, manteniendo su afectividad.

 ESTRATEGIA TERAPÉUTICA

Intervención sobre:

• Sentimientos y afectos
• Percepción del problema
• Mecanismos de enfrentamiento
(afrontamiento y defensa)
• Necesidades y actitudes
• Integración psicodinámica
• Integración ecológica y funcional (roles)
• Integración semántico-comunicacional
• Conductas secuenciales y refuerzos asociados al síntoma
• Síntomas propiamente dichos
• Relación sistémica actitud-necesidad-problema-síntoma
• Refuerzo y externización

RECURSOS TÉCNICOS EN TERAPIA DE ACTITUDES

Recursos racional-cognitivos

Recursos para la movilización, el control

y la maduración emocional

Recursos conductuales y del aprendizaje

Recursos comunicacionales
y de la programación neurolingüística

Recursos antiestrés, sugestivos y del desarrollo personal

Recursos para la modificación de actitudes

Aspectos clave sobre los que actúa la PCPA:

• Sobre las necesidades significativas involucradas en el problema a tratar

• Sobre las “amenazas” y los conflictos del sujeto (objetivos y subjetivos)

• Sobre el estrés propiamente dicho

• Sobre la tensión y la perturbación emocionales resultantes

• Sobre las ideas irracionales (Ellis, 1984) y las significaciones equívocas que

subyacen en el problema (lenguaje semánticamente mal elaborado)

• Sobre los mecanismos de afrontamiento y de defensa inadecuados (Hernández et

al, 2004).

• Sobre las actitudes y predisposiciones inapropiadas (Castro-López, 1982)

• Sobre las conductas (positivas y negativas) y sus refuerzos (Zaldívar, 2004)

• Sobre la relación y la comunicación interpersonales

• Sobre el estilo y plan de vida de los sujetos en tratamiento (Adler, 1959)

• Sobre los síntomas y los trastornos presentes en el Sistema Nervioso (Clavijo,

2002 b)

• Sobre la calidad de vida de los pacientes y las familias.

10.4.4 CUARTA ETAPA: EVALUACIÓN DE RESULTADOS Y TERMINACIÓN

DEL TRATAMIENTO.

Este último estadio, de apenas una sesión −previamente anunciada− tiene los objetivos

siguientes:

• Evaluar los resultados alcanzados.

• Concretar las recomendaciones para el trabajo independiente.

Desarrollo de la etapa
 Habiéndose cumplido los objetivos del anterior estadio, llegó el momento final de la

terapia. Terapeuta y paciente pasan revista a lo logrado, correspondiendo el papel activo a

este último, quien deberá referir cuáles fueron sus objetivos y lo que considera han sido sus

logros. También se le solicitará se refiera a los proyectos concretos que alberga para su

futuro. El terapeuta le ayudará con los recursos del encuadre, el esclarecimiento y el

refuerzo, fundamentalmente, pero no reabrirá la terapia.

Producto de este diálogo, quedará definido sobre qué trabajará la persona por propia

cuenta, qué cosas que no le agradan tiene que aceptar como partes de sí, y cómo hará para

convivir con ellas. A su vez, se procurará sean abordados de forma general los planes en

los que concentrará sus empeños, sin que vuelvan a ser considerados en detalle temas que

ya se discutieron y para los que el paciente está en condiciones de tomar sus decisiones, a

partir de sus propios criterios. El terapeuta pondrá cuidado especial en reconocer los

esfuerzos realizados a lo largo del tratamiento, en destacar las principales virtudes y los

recursos de la personalidad más valiosos y positivos del sujeto, aplicando la connotación

positiva a las naturales insuficiencias en lo logrado u otras características quizás no

deseables, pero inaccesibles a la psicoterapia. Debe quedar claro que la relación de ayuda

ha terminado y que, en lo adelante, será capaz de resolver los problemas por sí mismo, sin

necesidad de consulta o tratamiento.

Roto el vínculo profesional, queda entre ambos una relación afectiva peculiar, cercana

pero no igual a la amistad, mezcla de gratitud, respeto y simpatía, que proporciona al

antiguo paciente la certeza de que hay personas en el mundo en quienes se puede confiar,

que le han estimado bien, llevándose consigo, como fruto de la terapia, el recuerdo grato

de una experiencia vital enriquecedora y un modelo de afecto desinteresado y sincero, que

siempre ha de acompañarle.
 El terapeuta, ya libre de tal condición, está en posibilidad de hacer a su antiguo

paciente las recomendaciones personales que el conocimiento del sujeto y su experiencia

vital le aconsejen, dejando en claro que no se trata de prescripciones o sugerencias

terapéuticas, sino de sus criterios como persona, en términos de igual a igual; teniendo

cuidado no se trate de consejos que lo inmiscuyan en decisiones privadas, sino de

opiniones acerca de aspectos sobre los que le convendría trabajar, cualidades que puede

potenciar, o cabos sueltos que pudiera examinar por su cuenta, para tomar las decisiones

correspondientes. Por poseer una fuerza de impacto extraordinaria, estas recomendaciones

serán pocas y muy bien pensadas, toda vez que ponen a prueba al terapeuta como ser

humano total, es decir, como persona y como profesional, y pueden tener una repercusión

significativa para el futuro del interesado.

La despedida debe ser particularmente afectuosa y claramente definitiva, y estar

acompañada por la expresión de la mayor confianza del mundo en que el sujeto que sale

así enriquecido como personalidad de la terapia, tiene todas las condiciones necesarias para

salir adelante en la vida, a pesar de las dificultades y problemas que todos tendremos

siempre que afrontar en el futuro. Con ese hálito optimista de seguridad en el porvenir,

concluye el tratamiento.
 CAPÍTULO 11

PSICOTERAPIA CONCRETA (BREVE) DE ACTITUDES

11.1 INTRODUCCIÓN

La psicoterapia breve intensiva constituye la variante psicoterapéutica de elección en

situaciones de crisis. Es breve en términos de tiempo, pero sus objetivos no son los de las

psicoterapias breves "superficiales" que buscan solo el alivio o la eliminación de síntomas,

sin proponerse otros cambios en el sujeto.

Esta modalidad utiliza recursos tomados de diversas técnicas de terapia profunda,

existiendo diversos modelos. En la variedad que aquí exponemos, procura un cambio a

través de la modificación de actitudes. La psicoterapia concreta breve de actitudes (PCBA)

no incursiona sistemáticamente en el pasado para hallar sentido a los síntomas y las

actitudes presentes sino que se preocupa por el aquí y ahora, por los problemas actuales

del sujeto y por su conducta con vistas al futuro. Se interesa en las actitudes que están

interfiriendo en el problema actual, tratando de modificarlas, junto a los aspectos del

comportamiento del paciente que dificultan su ajuste interpersonal y la adecuada

satisfacción de las necesidades involucradas en la crisis. Como en la modalidad profunda,

las estrategias de intervención se diseñan ad hoc, en consecuencia con la problemática

concreta del paciente y sus posibilidades de participar activamente en la obtención del

reajuste social.

Existen diversas formas de encarar la terapia breve de actitudes. A partir de Auerswald,

Caplan y Baldwin, con su enfoque ecológico e intensivo de la terapia, la intervención

terapéutica en las crisis ha pasado a ser en extremo activa, haciendo uso simultáneo de
todos los recursos disponibles desde los puntos de vista psíquico, biológico y social; con el

individuo, la familia y la comunidad; en forma inter y transdisciplinaria.

Psicoterapéuticamente hablando, se han desarrollado múltiples modelos para el

abordaje de la crisis y unas variedades van tomando mucho de las otras (Scott et al, 2002).

Las técnicas de actitudes −con éste u otro nombre− no son una excepción.

Ante las numerosas opciones posibles, pongo a disposición de los lectores la forma en

que lo hacemos, siguiendo la ruta trazada por Caplan (1964) y por Barrientos (2004), con

la óptica de Bustamante, aclarando que, en situaciones de crisis y con más razón que

nunca, como no nos hemos cansado de repetir, “cada traje debe ser cortado a la medida.

11.2 OBJETIVOS POSIBLESS CON LA PCBA

• Incremento de la capacidad de satisfacer necesidades

• Disminución o desaparición de los síntomas.

• Ampliación del conocimiento sobre sus problemas

• Comprensión de elementos que desencadenaron la descompensación.

• Cambio en la significación del problema involucrado.

• Modificación de las actitudes frente al mismo.

• Aprendizaje de conductas adaptativas.

• Influir en el medio y emplearlo en su beneficio.

• Restauración del funcionamiento anterior a la crisis.

• Ajuste activo social y familiar.

• Evitación de las recaídas ante problemas semejantes.

• Incremento de la tolerancia a situaciones de estrés.

11.3 TÉCNICA DE LA PSICOTERAPIA CONCRETA BREVE DE ACTITUDES

Consideramos tres etapas en la terapia:

 − Evaluación diagnóstico-actitudinal.

− Intervención psicológica intensiva, modificación de actitudes y cambio terapéutico.

− Evaluación de resultados y recomendaciones.

11.3.1 ETAPA EVALUATIVA

PRIMERA ETAPA:
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICO-ACTITUDINAL

• Establecimiento de la relación empática

• Conocer el “problema” ( percibido y probable)
• Áreas de conflicto y necesidades insatisfechas
• Identificación de las actitudes características
• Definición diagnóstica por aspectos
• Identificación de objetivos e Hipótesis sistémico.actitudinal
• Contrato terapéutico y definición de estrategias
• Enganche

PRIMERA ENTREVISTA: OBJETIVOS

• Establecimiento del rapport

• Brindar la Primera Ayuda Psicológica

• Concretar impresión diagnóstica

• Interrogar sobre áreas-problema

• Obtener el enganche
 PRIMERA ENTREVISTA: TÉCNICA

• Recepción y contacto psicológico

• Información sobre síntomas y problemas

• Establecimiento de corrientes de simpatía

• Ganar la confianza

• Cronopatograma esencial del problema de consulta

• Mejoría y tranquilización

• Impresión diagnóstica y posibles complementarios

• Objetivos iniciales: Primera Ayuda Psicológica y enganche

• Despedida

SEGUNDA ENTREVISTA: OBJETIVOS

• Cultivar el rapport y la empatía

• Comenzar la ventilación de sentimientos

• Continuar interrogando sobre áreas-problema

• Definir la modalidad terapéutica a emplear

• Propiciar la iniciativa del paciente

• Entrar a profundizar en un tema específico

PRIMERA FASE: OBJETIVOS DE LAS DEMÁS SESIONES

• Reforzamiento del rapport y de la relación empática

• Conclusión de la evaluación sistémica

• Dominio de las actitudes y las necesidades

• Formulación diagnóstica, por aspectos

• Definición de la estrategia a seguir

• Establecimiento del contrato terapéutico

Identificación de la conducta sintomática. Ante un paciente en una crisis éste y sus

familiares muestran en el foco de su preocupación los sufrimientos y eventuales peligros

que habitualmente encierra la conducta sintomática que se le asocia. Por tanto, la mejor

manera de entrar en contacto y entender lo que sucede es comenzar por los síntomas: ¿Qué

se siente? ¿Desde cuándo? ¿Cómo comenzó? ¿Qué le sucedió? ¿Cómo sucedió? ¿En qué

circunstancias? ¿Quiénes estaban con él? ¿Qué saben del porqué? Son éstas preguntas que

muestran la ruta crítica que se debe seguir en la búsqueda de información inicial.

Conocer al detalle los síntomas del enfermo, en una situación en que éstos afloran en

toda su riqueza, resulta de gran utilidad no solamente para el diagnóstico sino que, en esta

modalidad, la terapia manipula el síntoma como una de sus estrategias básicas; de ahí que

sea necesario conocerlos bien. Establecer en qué consiste el síntoma, cuándo aparece, en

qué secuencias conductuales se enmarca, qué intercambios interpersonales se establecen a

propósito de este, cómo se alivia o empeora. Todo ello resulta un requisito indispensable

para el diseño de la estrategia de intervención.

 Establecimiento del diagnóstico clínico. Síntomas, síndromes, diagnóstico positivo y

diferencial, son definidos con celeridad y rigor, efectuándose los estudios clínicos y de

laboratorio, así como las pruebas psicológicas que fuesen necesarias, para descartar causas

orgánicas y apoyar o no la evaluación psiquiátrica inicial. Una vez confirmado el carácter

"funcional" y no psicótico del trastorno, en el terreno de la psicoterapia el diagnóstico

nosográfico pasa a un segundo plano, interesándonos por los síntomas sólo en cuanto

acontecimiento vital y expresión comunicativa de un valor simbólico susceptible de

significado y manipulación. No quiere decir que como médicos no los tengamos en cuenta

en todo momento, pero ante el paciente la norma ha de ser la de descalificarlos, siempre

que estemos seguros de que no traducen problemas somáticos.

Esta terapia es de elección en aquellas enfermedades por claudicación ante el estrés,

como los trastornos situacionales y neuróticos leves, así como en sujetos con crisis no

psicóticas por descompensación aguda de diversos trastornos de la personalidad, crónicos

por definición. En los llamados trastornos somatomorfos en crisis de descompensación,

podemos considerar su indicación si están presentes manifestaciones emocionales,

clínicamente ostensibles.

Evaluación psicodinámica. Al estudiar las crisis, dedicamos espacio al análisis de la

amenaza y de su relación con las necesidades insatisfechas, el estrés, la angustia, los

síntomas y las actitudes. Al desarrollar la técnica profunda de actitudes, abordamos el

papel de la hipótesis psicodinámica en dichos procesos, y tuvimos la oportunidad de

realizar distintas consideraciones al respecto, lo que nos exime de extendernos sobre ello.

La evaluación de qué necesidades han sido insatisfechas o están siendo amenazadas

aquí y ahora, su relación con el problema actual del enfermo, con sus actitudes específicas

hacia el problema mismo y sus intentos de solución, a través de o de conjunto con las

conductas sintomáticas, constituyen el nudo de la formulación dinámica. ¿Cuál es la

significación del evento vital desencadenante, de frente a condicionamientos existenciales

previos que pueden haber conferido significado amenazante a cuanto rememore o se asocie

a esa experiencia? ¿De dónde viene la inseguridad del sujeto ante un problema que parece

paralizarlo o hacerlo actuar a contrapelo del sentido común y de sus propios intereses?

¿Qué papel cumplen los síntomas?

La caracterización de la amenaza −real o imaginaria− y de la relación interna entre la

capacidad amenazante del evento, las defensas y los mecanismos de afrontamiento

sintomáticos, de acuerdo con su eficacia para contender con él, resultan un momento

fundamental de la evaluación psicodinámica. Aunque en los trastornos de adaptación el

conflicto suele ser real y estar presente ante el sujeto como desafío a sus potencialidades

internas, la evaluación de todo lo concerniente a su significado −de acuerdo con su peculiar

historia personal y con sus actitudes− se considera un aspecto muy importante.

El término psicodinamia tiene una connotación energética propia de concepciones

psicoanalíticas ya superadas. Pero no debemos negar la historia de la Psiquiatría ni el valor

de uso que el término ha tenido en la psicoterapia profunda a lo largo de todo un siglo, sin

que exista (que yo conozca) un término mejor para describir los nexos psicológicos

intrapsíquicos y las tendencias inconscientes. Uso el término liberándolo de energetismo,

consciente de que inventar otro para decir algo parecido sería escamotearle a Freud sus

aportes a la conformación del lenguaje psiquiátrico. Lo que, desde Freud, nos ha sido

enseñado sobre las interioridades subjetivas de la psiquis humana, cobra validez como

punto de referencia para entender, libres de prejuicios, qué está pasando en el mundo

interior del caso concreto que tenemos delante (Valbak, 2004). Culpa, hostilidad,

desaprobación, vergüenza, inferioridad, desamparo, soledad, dependencia son, entre otros,

componentes dinámicos de estricta consideración en nuestros casos.

 Evaluación ecológica. El hombre, como ser social, está inmerso simbióticamente en el

mundo y su naturaleza. Es reflejo y actor de su propia historia, de su cultura y del

movimiento social de su grupo y de su época. Por eso es importante evaluar cómo es su

relación con la gente, de qué fuentes se nutre y en qué fuerzas se sustenta. El conocimiento

de su hábitat, del vínculo con su medio ambiente, humano y material, forma parte del

estudio casuístico que se debe realizar. ¿Cuál es su red de apoyo social? ¿Cuáles su

condición biológica y socio-cultural, su concepción básica del mundo, su posición política,

su credo religioso, su status económico y compromiso ideológico? ¿Cómo es su familia y

cómo le va con ella? ¿Cuál es su trabajo y su ajuste dentro de él? ¿Cómo son su vida

sexual, el empleo de su tiempo libre, su fuerza física y vitalidad, su éxito social?

Esta exploración no necesita hacerla el terapeuta personalmente. En esta modalidad

hay un amplio espacio para el trabajo en equipo. Su enfoque es multi, inter y

transdisciplinario y son variados los intereses de la evaluación, por lo que diferentes

miembros del equipo de salud mental pueden obtener la información requerida, tanto a

través de la aplicación de encuestas u otra exploración complementaria semejante, como

mediante investigaciones e intervenciones de terreno, en el seno de la propia comunidad.

Evaluación actitudinal. Clave para nuestra terapia, desde el primer momento interesa

identificar las actitudes inadaptativas. Al considerar los mecanismos que emplea en el

afrontamiento a las dificultades, hemos de aprender a ver tras ellos las actitudes que los

conforman. A más rigidez e inoperancia de las actitudes, más neurótico el enfermo. A más

flexibilidad para adecuar las actitudes a las circunstancias y las necesidades personales y

sociales, más salud mental. No obstante, la actitud es una formación estable, un estado

funcional permanente que, como sistema en sí mismo, se opone a toda modificación fuera

de los límites autorregulados del sistema. Por eso se la ha de evaluar bien, no para

conocerla en sí sino para tener por dónde "agarrarla" cuando acometamos la tarea de su
modificación. Interesan las actitudes que dificultan las buenas relaciones interpersonales,

las que están provocando o favoreciendo el problema, las que se asumen en el intento por

darle solución y las que complican la situación. También, aquellas actitudes positivas ante

la vida en las que pueda apoyarse.

Evaluación sistémica (Establecimiento de la hipótesis sistémico-actitudinal). Ante la

descompensación del sujeto al ser afectado por un problema para el cual no posee recursos

adecuados, hemos de tener en cuenta, con Caplan, tres aspectos esenciales que guardan

entre sí una vinculación sistémica:

• Percepción del evento (factores del agente agresor).

• Mecanismos de afrontamiento (factores del hospedero).

• Recursos de apoyo social (Factores del medio).

¿Cómo percibe el paciente lo ocurrido? ¿Percibe las cosas tal cuales son en realidad?

¿Qué significa para él lo que está pasando? ¿Magnifica o subvalora, distorsiona o niega los

distintos factores y circunstancias vinculadas con el evento? ¿Cómo ve su participación

personal en el asunto, las intenciones de los demás, la repercusión que para sí o sus seres

queridos pueda tener? (Gilberrt, 1998).

Hace siglos Montaigne sentenció: "El hombre no es herido tanto por lo que sucede

como por su opinión acerca de lo que sucede". Realmente, muchos problemas dejarían de

serlo si se viesen las cosas de otro modo, por eso es importante conocer las distintas

lecturas que puede tener un acontecimiento y explorar cómo navega el paciente por esas

aguas. Después podrá intentarse una reorientación cognitiva frente a dicho acontecimiento.

Ericsson (1969) afirma que si se deja de considerar un problema como tal, el tal problema

habrá dejado de tener un significado perjudicial para el paciente..

Al valorar el estresor, debe tomarse en cuenta su valor real; el valor que le confieren las

circunstancias, según sus mediadores externos, contextuales; el valor según su significado

para el paciente, de acuerdo con su historicidad; el tiempo de exposición, la intensidad y la

complejidad de la acción; su valor motivacional y el apremio temporal para la toma de

decisión.

Por otra parte, ¿Cómo reacciona la persona ante el conflicto? ¿A qué recursos de su

arsenal psicológico acude para hacer frente a la crisis? ¿Cuáles son sus mecanismos de

afrontamiento y de defensa ante el problema, sus actitudes? ¿Hay madurez o inmadurez en

su personalidad, como plataforma básica para su reacción? ¿Lo ayuda o lo traiciona su

carácter? ¿Es consciente plenamente de su conducta y de las consecuencias inmediatas y

mediatas de su toma de posición?

La resistencia y susceptibilidad del hospedero, su personalidad y diagnóstico, sus

formas de comportamiento habitual y las actitudes y conductas específicas que adopta ante

el problema que enfrenta, son aspectos que se deben enfatizar. Hemos de acometer la

psicoterapia con enfoque de resiliencia.

En cuanto a los recursos de apoyo social: ¿Están a su favor o le son desfavorables?

¿Cuenta con una red extensa y fuerte o está solo y aislado? ¿Es comprendido por los

suyos? ¿Es aceptado o ha recibido la reprobación y el rechazo de los demás o de algún ser

significativo? ¿La manera en que intenta encontrar una solución, va a favor o en contra de

sus intereses de adaptación y ajuste social? ¿Está realmente desamparado? El medio

externo es un catalizador de la acción del agente estresor y un factor esencial en la

evolución y en la estrategia terapéutica.

El balance de estos elementos, además de erigirse en factor pronóstico, permite

conformar una hipótesis sistémica sobre el porqué no está saliendo airoso del problema

que encara. ¿Cómo percibe el evento, qué conflictos despierta, qué dinámica éstos

movilizan y qué amenazas alientan, qué actitudes asume para enfrentarlo y cuáles

favorecen el problema o dificultan su solución? ¿Qué papel cumple la conducta

sintomática? ¿Cuál es el lenguaje del síntoma? ¿Qué factores del ambiente conspiran

contra el equilibrio del sujeto, perpetúan el conflicto o entorpecen la adaptación?

La respuesta coherente y global a este complejo de preguntas, luego de un trabajo

intensivo con el paciente, constituye la base informativa para conformar la hipótesis

sistémica, producto esperado de la etapa evaluativa y meollo de la terapia.

Para decirlo en forma precisa, en terapia concreta breve de actitudes entiendo por

hipótesis sistémica-actitudinal la formulación interior por parte del terapeuta de una

explicación general apriorística acerca de la problemática del paciente, que integre las

hipótesis parciales que se han formulado:

a) sobre el papel de sus actitudes con respecto a

- la significación que da al problema que lo aqueja, a su forma de afrontarlo y al

aprovechamiento de sus recursos de apoyo

- respecto a su integración al medio ambiente, y a la satisfacción de sus necesidades,

b) sobre el valor que adquieren los síntomas en el intercambio comunicativo con su

entorno: su lenguaje.

c) sobre otros aspectos funcionales, semánticos, psicodinámicos, etc., que puedan estar

interviniendo en la crisis del paciente

Esta hipótesis nos permite formular cuáles actitudes concretas parecen estar

interfiriendo con la satisfacción de las necesidades, participando en los conflictos,

facilitando los síntomas, distorsionando las relaciones interpersonales del sujeto y las

formas de enfrentar sus dificultades, alimentando el ciclo morboso: actitud inadecuada

– necesidad insatisfecha – distrés – defensas – síntomas – actitud inadecuada,

consustancial a numerosos trastornos emocionales.

Diálogo terapéutico. Desde el primer momento y en la medida en que se obtiene

información, ya se va interviniendo terapéuticamente. Al centrar la temática en el aquí y

ahora y tener puesta −de entrada− la mirada en el futuro, se desarrolla un enfoque

mediante el cual el paciente se moviliza afectivamente y es presionado a la acción, al

tiempo que el terapeuta interviene precozmente sobre las vertientes biológica, psicológica

y social, con medidas tendientes a controlar los síntomas en tanto se les conoce, y a

yugular los factores interpersonales y medioambientales que están incidiendo

desfavorablemente sobre el sujeto, con la participación activa de éste y la movilización de

su red de apoyo social.

Es importante, desde el primer momento, atender –como señalamos a propósito de la

PCPA– el componente afectivo del contacto. La actitud empática, la ventilación de

sentimientos, el cultivo del rapport, la movilización afectiva y el manejo atinado de la

comunicación y la defensa, son instrumentos técnicos en esa dirección. Solo cuando siente

que es comprendido, aceptado y apoyado puede la persona abrirnos realmente las puertas

de su corazón y darnos acceso a su mundo interior. Antes de provocar angustia en el

paciente para explorar sus defensas, tiene previamente que haber experimentado confianza

en nosotros. Esta terapia es muy activa, por tanto el enganche afectivo es vital.

De conjunto, tras el establecimiento del rapport y la actitud empática, identificada la

dinámica y esbozadas las hipótesis correspondientes, se van definiendo los objetivos de la

terapia, procurando el desarrollo de la alianza terapéutica. Se aprovechan potencialidades

al apelar a sus recursos psíquicos y sociales. Se acomete el acorralamiento de las actitudes,

buscando el insight y la experiencia emocional correctiva en todo momento. La situación

de crisis lo posibilita así.

Como se desprende de los incisos anteriores, el diálogo, evaluativo y terapéutico a la

vez, va dirigido a identificar y de inmediato cuestionar, la percepción que el sujeto tiene

del evento desencadenante de la crisis, así como los mecanismos de afrontamiento que

utiliza. Los rasgos sobresalientes de su personalidad y los recursos socioambientales con

que cuenta entran a formar parte de la temática en análisis.

Contrato terapéutico. Alcanzada la relación empática, definidos los objetivos y cuando

la hipótesis sistémica va quedando en claro para el terapeuta, ha llegado la hora del

contrato, en el que tendremos en cuenta:

− ¿Qué corresponde a cada cual en la terapia?

− El compromiso por parte del paciente.

− Definir el número de sesiones necesarias para alcanzar los objetivos conveniados.

− Duración y frecuencia de las sesiones: (mientras persiste la crisis deben ser, al menos dos

por semana, o diarias si es posible; una vez controlados los síntomas, no menos de una

semanal; el tiempo máximo de terapia recomendable es de tres meses).

Vencido el plazo del contrato, que debe corresponderse en el tiempo con el final de la

tercera etapa del proceso, se evaluará el cumplimiento de los objetivos y se podrán hacer

recomendaciones al paciente respecto a otros eventuales procederes, pero para entonces la

terapia breve habrá terminado. Desde el principio queda definido que la responsabilidad

por los resultados recae en el paciente; la del terapeuta es, en esencia, colaborar

activamente a que el paciente pueda cumplir sus propósitos y compromisos.

Definición de la estrategia. La etapa evaluativa, cuyos límites en esta modalidad se

entrelazan con la fase de intervención, la cual se va construyendo en el propio proceso de

evaluar, termina como tal, formalmente hablando −tras formular la hipótesis, trazarse los

objetivos y convenirse el contrato− cuando el terapeuta define la estrategia de intervención

a seguir.

Formulada en parte en el contrato, por ser producto de un trabajo previo común y

depender su ejecución de la participación de ambos, la estrategia que se define al inicio se

va ajustando posteriormente en la medida en que la actividad terapéutica intensiva lo va

haciendo conveniente. Pero la esencia participativa misma de la estrategia que aplicamos

determina su flexibilidad y ajuste a las necesidades operativas, así como una gran libertad

creativa, al irse profundizando el encuentro entre las dos personalidades protagonistas de la

terapia, e ir madurando el trabajo de modificación de las conductas y de las actitudes.

La estrategia implica la decisión acerca de los recursos que se van a emplear para

satisfacer los objetivos y acometer los problemas, de acuerdo con lo establecido en el

contrato. Se va definiendo y adecuando mientras se exploran los problemas y se recibe el

feedback de las distintas intervenciones, a lo largo de la terapia; pero requiere de una

precisión y diseño general lo suficientemente claros como para servir de hilo conductor de

la terapia, en pos del cumplimiento de sus objetivos.

11.3.2 FASE DE INTERVENCIÓN INTENSIVA, MODIFICACIÓN DE ACTITUDES

Y CAMBIO TERAPÉUTICO

PSICOTERAPIA BREVE CONCRETA DE ACTITUDES

SEGUNDA FASE: OBJETIVOS

• Consolidación del rapport y la empatía

• Interiorización de conflictos, sentimientos y necesidades

insatisfechas

• Interiorización y movilización de actitudes

• Comprobación de las hipótesis diagnósticas e interiorización de la

hipótesis sistémico-actitudinal

• Experiencia emocional correctiva y ensayo de nuevas conductas

• Concientización de cogniciones equívocas (cont…)

 • Modificación de actitudes y comienzo del cambio

• Validación y confrontación con la realidad

• Refuerzo de conductas positivas y desarrollo de las motivaciones y

las capacidades

• Satisfacción de necesidades significativas

• Promoción de la independencia y la iniciativa

La relación de ayuda es terapéutica desde el primer encuentro, debido a la gran

actividad que despliega el terapeuta, interrogando y evaluando información e interviniendo

sobre emociones, cogniciones y conductas, en consecuencia con los datos que va

obteniendo. No obstante, como en toda terapia basada en la entrevista, si hemos hecho las

cosas bien, podemos identificar un momento en que el carácter terapéutico de la relación se

incrementa. En este caso, es aquel en que, conocida ya la esencia de los problemas,

pasamos a profundizar en el insight y a manejar intensivamente las actitudes.

Ante cada problema debatido se conmina a definir y, en lo factible, llevar a vías de

conducta, una forma de afrontamiento. La retroalimentación obtenida pasa a ser objeto de

análisis, así como las resistencias a materializar los propósitos comprometidos.

Paralelamente, la movilización de los factores ecológicos, el trabajo sobre los aspectos

semánticos de la comunicación, y la apelación a la red de apoyo social, continúan jugando

un papel central. Así, la estrategia de intervención se focaliza en tres direcciones básicas:

ESTRATEGIAS DE LA TERAPIA BREVE DE ACTITUDES

Cambio de actitudes en cuanto a:

• Percepción del evento agresor

• Mecanismos de Afrontamiento

• Utilización de los Recursos de Apoyo personal, familiar y social

INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA INTENSIVA EN

PSICOTERAPIA BREVE CONCRETA DE ACTITUDES

EVENTO AFRONTAMIENTO RED DE APOYO

Percibirlo de forma Modificarlo Utilizarla bien por sí

realista mismos

Primera dirección

Trabajar la percepción del evento vital desencadenante que tiene el sujeto, así como de

aquellos aspectos de sí mismo involucrados en el problema que es necesario concientice:

ventilación, esclarecimiento, interpretación de sentimientos y de necesidades insatisfechas,

confrontación, planteamiento de dilemas, validación consensual, persuasión, inspiración,

dramatización, cuestionamiento, connotación positiva, señalamiento, reformulación,

interpretación directa del conflicto y de la participación en él del paciente con sus

síntomas, discriminación pasado-presente, reorganización cognitiva y semántica,

reencuadre, experiencia emocional correctiva, entre otros recursos, son utilizados en

dependencia de las necesidades del caso concreto y del momento particular de la terapia.

De nuevo se evidencia aquello de que “cada cual cuenta el baile de acuerdo a como le

va en la fiesta”. El papel de la subjetividad y de la modelación semánticamente inadecuada

en la percepción y valoración del problema objetivo en los trastornos por claudicación ante

el estrés, fundamenta la importancia de esta dirección estratégica: lograr percibir las cosas

lo más cercanamente posible a la realidad y alcanzar un lenguaje semánticamente bien

elaborado.

Bajo el concepto de percepción del evento incluimos, operacionalmente, la influencia

psicológica que tiene sobre el sujeto el evento por sí mismo, además de la repercusión que

también alcanza el significado que le confiere el individuo, de acuerdo con su propia

historia, formas de representación y actitudes personales. ¿Por qué es traumático para él lo

que para otros pudiera no serlo? La respuesta no hay que buscarla solamente en el tipo,

fortaleza y estabilidad de los procesos nerviosos –que indiscutiblemente influyen− sino,

también, en el rejuego de significaciones “objetivas” y “subjetivas” involucradas en sus

procesos de modelación del mundo. Y en el nexo de estas significaciones con la respuesta

emocional y la actitud. Ese es el núcleo del asunto, psicoterapéuticamente hablando. Ver

las cosas como son y no producto de “fantasmas” o distorsiones semánticas es lo primero

en que se debe trabajar, lo cual sólo se logra si, paralelamente, se analizan y comprueban

las formas de representación y los mecanismos de afrontamiento.

Segunda dirección

Los mecanismos de enfrentamiento infructuosos van de la mano del análisis de la actitud.

Una vez explorados e identificados, la tarea es modificarlos. Para ello hay que colocarlos

en el punto de mira. Y buscar, por una parte, la experiencia emocional correctiva; por la

otra, el aprendizaje de nuevas formas de afrontamiento, modelando conductas asertivas,

ensayando roles, reforzando aciertos, desensibilizando ante temores, estimulando la

confianza en sí mismo, inspirando, aprovechando potencialidades, desarrollando

capacidades, esclareciendo caminos, cuestionando, apoyando, planteando paradojas,

conformando tareas, prescribiendo −en ocasiones− la conducta sintomática en busca de

validación consensual; reestructurando, interpretando actitudes, responsabilizando,

generalizando, promoviendo transacciones, apelando a recursos de la PNL; haciendo uso

de la alianza terapéutica para obtener el concurso de respuestas más eficaces y, a la postre,

cierto crecimiento de la personalidad, al abandonar procederes inmaduros, descalificados

por la vida y la terapia.

Tercera dirección

La movilización de la red de apoyo social implica enseñar al sujeto a utilizarla correcta y

conscientemente por sí mismo, mediante el desarrollo de actitudes y conductas

interpersonales abiertas y asertivas, eliminando "fantasmas" e inhibiciones entorpecedoras,

no estimulando dependencia o sobreprotección sino intercambios, comunicación y

transacciones maduras. Si en la primera etapa el terapeuta apeló a su medio ambiente en

auxilio del paciente, aquí este último tiene que aprender a manejar su entorno y a utilizar

sus potencialidades en forma eficaz. El refuerzo, el entrenamiento de la confianza, la

repetición cognitiva, la utilización inteligente de la presión de sus grupos de pertenencia

son, entre otros, recursos en manos del especialista en aras de este objetivo, que será

efectivo en la medida en que el paciente lo convierta en un factor de balance permanente

en el manejo favorable de sus asuntos, en un método maduro para acceder a la satisfacción

de sus legítimas necesidades.

El concurso de procedimientos paralelos o subsecuentes de terapia grupal o familiar

resulta una posibilidad que debemos explorar siempre que sea factible, en interés de

mejorar sus nexos de comunicación social, aprendiendo a relacionarse de forma funcional.

Nosotros lo utilizamos sistemáticamente. Al igual que el acceso a técnicas

complementarias como el entrenamiento autógeno o las terapias antiestrés organizadas en

nuestro medio, que pueden aportarle sano apoyo a través de la biorretroalimentación,

estimulando el carácter activo y autorresponsable de nuestro enfoque terapéutico. En él,

utilizamos tres tipos de técnicas: las de vivencia, que permiten manejar la ansiedad y

provocar la catarsis y la toma de conciencia; las de apoyo, dirigidas a la seguridad, el

asesoramiento, la adaptación y la reconstrucción de la autoestima; y las de reaprendizaje,

concernientes a la reorientación cognitiva, la PNL, el cambio de actitudes y

comportamientos, la desensibilización, el desarrollo de la asertividad y el reajuste social.

11.3.3 FASE DE EVALUACIÓN DE RESULTADOS Y RECOMENDACIONES

TERCERA ETAPA: OBJETIVOS

• Evaluar los resultados alcanzados

• Consolidar la madurez y la autonomía

• Concretar las recomendaciones para el trabajo independiente

y el cambio

El cambio terapéutico requiere que la modificación de actitudes cristalice. Por eso los

resultados del tratamiento necesitan de un tiempo que la terapia breve no posibilita. El

tratamiento, pues, en esta modalidad, no concluye con su terminación formal al cabo del

período discreto de sesiones convenido para cumplir sus objetivos iniciales.

El efecto a largo plazo, que depende en gran medida del interés y grado de compromiso

del sujeto, ha de verse en lontananza a través de sus resultados prácticos, evaluados a partir
de su ajuste personal y social "postcura". De ahí que, desde temprano se vaya preparando

al paciente para el alta y el trabajo independiente por el cambio, bajo su entera

responsabilidad, lo que hace necesario que al aproximarse el vencimiento del período

convenido, ambos recapitulen acerca de lo logrado y lo no logrado, lo que se obtuvo y

superó, y lo que falta todavía para alcanzar los objetivos y cumplir con las metas y el

compromiso establecido.

La acuciosa recapitulación acerca de los objetivos y aspectos comprometidos en el

contrato terapéutico, constituye el centro de esta fase. Junto a ello, ha de ser motivo de

análisis la renovación de objetivos y el replanteo prospectivo de las metas que se quiere

obtener en la vida. Sin dejar de chequear tareas, conformar actitudes y reforzar conductas,

se esclarecerá al detalle la obtención de resultados y su relación interna con la

responsabilidad asumida por el cambio de actitudes, deduciendo y explicitando las

moralejas correspondientes. Entonces, el terapeuta hará las recomendaciones que

procedan.

En la última sesión, luego de transmitir al paciente confianza en su capacidad para el

trabajo independiente y la solución de sus asuntos, concertamos una entrevista de chequeo

“postcura”, en una fecha comprendida entre los tres y los seis meses posteriores a esta,

ocasión en que el paciente informará lo que ha hecho y cómo, partiendo de la

rememoración de los objetivos, propósitos y responsabilidades resultantes de la última cita.

No se reabrirá entonces la terapia, sino que se gratificará al paciente por los éxitos y se

reencuadrará la situación en consecuencia con su nivel de responsabilidad cuando los

objetivos no se hayan logrado suficientemente, presionando en este caso a demostrar

asertividad y madurez, reasumiendo el compromiso de resolver por sí mismo sus

problemas en base a lo aprendido en la terapia, si es que consideramos que está en

condiciones psiquiátricas de hacerlo. Si estándolo, el paciente no asume sus deberes, es

asunto de su entera incumbencia −así debe quedar esclarecido−; si los asume y no lo logra,

se requiere de técnicas más incisivas y prolongadas, como la terapia grupal o la terapia

concreta profunda de actitudes.

Con esta última entrevista, termina la relación terapéutica en psicoterapia breve.

 CAPÍTULO 12

PSICOTERAPIA CONCRETA (GRUPAL) DE ACTITUDES

12.1 CONCEPTO

La psicoterapia grupal concreta de actitudes (PGCA) es un método de terapia que

atiende pacientes en grupo a través de recursos psicológicos aplicados por un equipo

empeñado en eliminar o aliviar los síntomas y ayudar a los sujetos a enfrentar sus

problemas y mejorar su calidad de vida. Busca control sintomático, ajuste emocional y

social así como progresos en la conducta y el autoconocimiento, mediante la comunicación

e interacción sistemáticas entre todos sus miembros, aplicando los principios del análisis

de actitudes y del condicionamiento operante, en una atmósfera de empatía, espontaneidad,

confianza y aceptación incondicional. Apela a la toma de conciencia o insight, a la

movilización afectiva, la modificación de actitudes, el reaprendizaje conductual y el

reentrenamiento relacional, utilizando procederes de origen variado que facilitan estos

mecanismos terapéuticos. Su eficacia descansa en su capacidad para favorecer la

socialización, al tiempo que actúa terapéuticamente sobre los distintos procesos psíquicos.

En síntesis, podemos decir que es un grupo terapéutico de tipo dinámico-operativo,

basado en el papel de las actitudes y en técnicas integrativas: cognitivas, evocativas,

analíticas, interpersonales, comunicacionales y del aprendizaje (condicionamiento

operante).

12.2 INDICACIONES

La terapia de grupo tiene múltiples indicaciones, dependiendo de la modalidad de

psicoterapia que se utilice. Prácticamente todas las patologías psiquiátricas pueden

beneficiarse con alguna técnica grupal. Pero ningún tipo de grupo sirve para todo. No
existe una indicación "general" para los tratamientos grupales, por cuanto son numerosos

los modelos existentes, como lo son los mecanismos por los que actúa preferentemente

cada uno de ellos. Por otra parte, debido precisamente a esos mecanismos de acción y

procederes diferentes, cada variedad de terapia grupal tiene sus indicaciones específicas

(Colli y Lorenzo, 2004; Guimón, 2003; López-Yarto, 2002; Yllá y González-Pinto, 2003).

La Psicoterapia Grupal Concreta de Actitudes es de elección en aquellas situaciones y

trastornos en los que actitudes enfermizas o inadecuadas aparecen involucradas de manera

importante en la patogénesis de la afección, están favoreciendo el distrés, entorpeciendo la

adaptación, poniendo en peligro la salud o afectando el proceso de recuperación de forma

significativa. También, en sujetos con insuficiente socialización o con dificultades en las

relaciones interpersonales y la comunicación. En consecuencia con ello, las indicaciones

principales de nuestra técnica son las enfermedades asociadas a la claudicación ante el

estrés, tales como los trastornos neuróticos, algunos síndromes somatomorfos vinculados a

la competitividad, la inseguridad o la evasión, trastornos de somatización en sujetos

inhibidos, trastornos de estrés postraumático y de adaptación, así como los trastornos no

sociopáticos de la personalidad y del comportamiento. Procede también su empleo en

trastornos de la pareja relacionados con problemas de actitudes, y en las depresiones

reactivas, no psicóticas. Orgánicos, deficitarios moderados o severos, psicóticos,

sociópatas, trastornos raigales de la personalidad y del comportamiento, o por el contrario,

personas sin conflictos o que no muestran actitudes mal adaptativas, no tienen indicación

específica en este tipo de terapia.

12.3 OBJETIVOS POSIBLES PARA EL PACIENTE EN LA PSICOTERAPIA

GRUPAL CONCRETA DE ACTITUDES

* Disminución o desaparición de los síntomas.

* Incremento de la capacidad para satisfacer las necesidades.

* Toma de conciencia de los problemas y los conflictos.

* Ampliación del autoconocimiento y la autoestima.

* Control y maduración emocional.

* Cambio de actitudes.

* Mejoramiento de la socialización, de la comunicación y de las

relaciones interpersonales.

* Desarrollo de conductas favorables al ajuste personal.

* Adaptación constructiva al medio sociofamiliar.

* Obtención de calidad de vida.

12.4 ORGANIZACION DEL GRUPO

Para la estructuración de un grupo para psicoterapia concreta de actitudes, debemos

tener en cuenta una serie de factores:

12.4.1 TAMAÑO

Es variable, en dependencia de la capacidad y experiencia del terapeuta y del tipo de

pacientes que se incluya. En general, recomendamos grupos medianos, con no menos de

ocho integrantes, ni más de treinta. Un grupo muy pequeño limita las posibilidades de

interacción y los horizontes de concientización. Un grupo demasiado grande, dificulta el

dominio por parte del terapeuta y del grupo sobre aspectos de la individualidad de los

integrantes que es necesario conocer para que las interacciones puedan favorecer el insight

y el cambio de actitudes. La experiencia y habilidad del equipo terapéutico es una variable

determinante en ello.

12.4.2 FRECUENCIA Y DURACIÓN DE LAS SESIONES

A mayor frecuencia, más intensidad en las interacciones y más existencia autónoma

como grupo, al ocupar un mayor porciento de la cotidianidad de los pacientes. Como el

promover independencia es objetivo intrínseco de la terapia, cuando se han logrado

cambios -en grupos cerrados- se comienza a espaciar las sesiones, para dar tiempo a la

externización de lo aprendido, al feedback y al refuerzo de los comportamientos y de las

actitudes positivas en la experiencia personal entre sesiones. Entonces el grupo,

fundamentalmente, va chequeando y reforzando, preparando para el alta. Como guía

general para los grupos cerrados, se comienza con frecuencias de 1 a 3 sesiones por

semana, durante aproximadamente 6 semanas; luego es suficiente con una sesión semanal

por otras 4 a 6 semanas, para finalmente concluir con encuentros quincenales o mensuales,

hasta decidir el alta colectiva. En los grupos abiertos, cuasipermanentes por definición -

como es el caso de los servicios ambulatorios y de hospitalización diurna- la frecuencia

varía entre 1 y 3 sesiones semanales y cada paciente permanece el tiempo que necesite, lo

que oscila también entre las 12 y 16 semanas. En ese caso, el propio grupo va decidiendo

cuándo dar el alta a cada cual.

La duración de cada sesión también es variable, de acuerdo al cumplimiento de sus

objetivos, que suelen alcanzarse en un rango entre los 40 y 120 minutos. Por razones de

organización del trabajo se puede convenir en 60 ó 90 minutos por sesión en las

frecuencias acordadas, pero ello no es requisito estrictamente terapéutico sino resultado de

las conveniencias laborales del equipo, en aras del aprovechamiento racional del tiempo.

12.4.3 TIPO DE ESTRUCTURA

a) Grupos cerrados: El grupo de pacientes, una vez conformado, no admite nuevos

miembros hasta su disolución.

b) Grupos abiertos: Se conforma un grupo inicial y se siguen admitiendo nuevos

miembros hasta alcanzar el cupo previsto, al tiempo que van egresando los que alcanzan

los objetivos trazados, mientras se incorporan otros, por lo que se mantiene su continuidad

a pesar de que los miembros varíen.

 c) Grupos homogéneos: Se integran por pacientes que reúnen una variable en común,

la que determina precisamente su adscripción, tales como adolescentes, fóbicos, mujeres,

etc.

d) Grupos heterogéneos: El grupo se conforma "balanceando" sus componentes de

modo que estén representados problemáticas, géneros, edades, puntos de vista y

personalidades diferentes, cuya interacción pueda favorecer el alcance de los objetivos por

los cuales se les integra a la terapia. Así, habrá también representación de distintas

patologías, sin que una variable específica común sea lo que condicione la incorporación.

La terapia de actitudes puede adecuarse a cualquiera de estas variantes. En general, los

grupos cerrados y heterogéneos son los que permiten profundizar más en el análisis de las

actitudes. Pero hay problemáticas específicas que aconsejan agrupar homogéneamente y

tipos de servicios que hacen más viable y productivo el grupo abierto, como es, a mi juicio,

el caso de los hospitales de día y buena parte de nuestros servicios comunitarios.

12.4.4 COMPOSICIÓN

A la hora de integrar un grupo, sea este homogéneo o heterogéneo, su composición se

balancea de acuerdo a las diferentes variables a considerar, a fin de que cada miembro

pueda aportar algo al resto y tenga, a su vez, algo útil que recibir de los demás. Si el

paciente o el grupo van a ser perjudicados por alguna característica incompatible o no

recomendable, el aspirante es excluido. Un adolescente en un grupo de adultos mayores,

un hombre en uno de mujeres, un heterosexual en un grupo de homosexuales, puede

presentar resistencias que dificulten la identificación, el desarrollo del sentido de

pertenencia y la necesaria cooperación. Una reunión de pacientes deprimidos con

potencialidad suicida es de alto riesgo, por la posibilidad de que uno de sus miembros

pueda consumar el hecho y los demás se identifiquen con ello, o se refuercen los
sentimientos de culpa e impotencia. Ante esta posibilidad, es preferible incluir los

deprimidos en grupos heterogéneos.

De este modo, tanto el diagnóstico como la edad, el sexo, el nivel educacional, la

inteligencia, la problemática, como otros factores sociales circunstanciales que pueden

influir favorable o desfavorablemente en la comunicación grupal, han de considerarse al

decidir sobre la adscripción o no de un paciente. La respuesta a las preguntas ¿en qué va a

beneficiar este sujeto a los demás con su incorporación? y ¿en qué va a beneficiar el grupo

a este paciente, específicamente? permite brindar a la entidad grupal una adecuada

organización dinámica. Cuando el terapeuta decide que va a incluir al asertivo Juan porque

sus actitudes van a beneficiar al deprimido Pedro, o que no debe incorporar más hombres

solteros para introducir casados, o dar paso al punto de vista de mujeres de una misma

generación, es que tiene un dominio técnico de su trabajo y está creando condiciones para

dirigir la terapia con conocimiento de causa, organizando una estructura y una

composición dinámica apropiadas, científicamente concebida.

12.5. MECANISMOS ESPECIFICOS GRUPALES

12.5.1 MORFOSTASIS

El principio de la morfostasis, común a las estructuras sistémicas, encuentra aplicación

en el grupo de terapia. Ella implica la capacidad del sistema grupal -una vez estructurado

adecuadamente- para mantener su integración y funcionamiento dentro de ciertos

parámetros que le vienen establecidos por su finalidad terapéutica. Este mecanismo hace

que el comportamiento del colectivo neutralice aquellas conductas de sus componentes

individuales que tiendan a la desintegración del grupo o a la negación de los fines del

mismo –en este caso, terapéuticos– por lo que todos los miembros se ven compulsados en

base a él a cooperar a la terapia, al tiempo que aquellas conductas que sean discordantes
con el objetivo común, tienden a ser rechazadas y reorientadas en función del interés del

sistema. Gracias a este principio, por ejemplo, si un grupo de estudiantes se reúne para

estudiar juntos para una prueba y uno de ellos empezara a “disociar”, los otros le llamarían

la atención y lo compulsarían a “ponerse para las cosas”. La alternativa que le quedaría al

hipotético estudiante, en caso de no colaborar con la finalidad grupal, sería retirarse y no

molestar a los demás.

En este epígrafe de los mecanismos grupales incluimos también los procesos de grupo,

los factores terapéuticos, las defensas, resistencias y recursos técnicos que son propios de

la forma y de las vías de acción de esta terapia.

12.5.2 PROCESOS DE GRUPO Y FACTORES TERAPÉUTICOS

Los dividimos en intelectuales, afectivos y conductuales.

Intelectuales.-

a) Universalización o generalización: Percibir que sus problemas no son únicos y que

otros tienen dificultades semejantes a las suyas, disminuye la inseguridad, la culpa o la

desconfianza y tiende a la identificación y afinidad entre esas personas, provocando

comunicación, intercambio y alivio.

b) Intelectualización: Obtener una imagen verbal, a través de lo que se dice o escucha

en el grupo acerca de problemas que son analizados y directa o indirectamente le

conciernen, permite alcanzar una explicación racional, entender, tomar conciencia acerca

de fenómenos de su interés. Intelectualizar es dar adecuada organización racional a

determinadas experiencias psíquicas.

c) Imitación: El aprendizaje por imitación se facilita en grupo, al multiplicarse y

potenciarse los modelos. Las soluciones eficaces encontradas por otros y ventiladas en el

grupo, se copian. Es obvio.

 d) Identificación: Asumir inconscientemente, por vía fundamentalmente afectiva,

ciertos aspectos, rasgos, puntos de vista y comportamientos de otros miembros, e irlos

asimilando como propios, es un fenómeno que propicia el grupo. El arte del terapeuta

radica en promover la identificación de los pacientes con aquello positivo que se puede

asimilar de los demás integrantes.

e) Introspección: El desarrollar la capacidad de ver dentro de sí mismos es un

fenómeno que se favorece por el grupo al presionar la confidencia, la catarsis, la emisión

de opiniones, los juicios de valor comprometidos y la búsqueda sistemática de factores

causales a los comportamientos problemáticos y conflictos analizados.

f) Validación consensual: Ver como los demás le ven. Tener la vivencia de cómo los

ve el grupo, es una experiencia privilegiada que propicia esta terapia. Contrastar las

opiniones y conductas propias con el criterio de verdad que significa el consenso grupal,

ayuda a poner los pies sobre la tierra.

g) Conciencia de interacción: Como algo propio del grupo, la persona se da cuenta de

lo que está pasando en su relación con los otros y de lo que pasa entre ellos, sin que

necesariamente medien palabras al respecto. Se asume una posición o actitud de acuerdo al

modo en que se percibe la posición de los demás, como ocurre con las raquetas en un juego

de tenis o ping pong: "¿Por qué estás arisca conmigo? Yo no tengo nada que ver con lo que

está pasando aquí entre ustedes. No te quejes luego si las personas no se sienten bien

contigo y te rechazan. Si me maltratas, no me pidas luego que te trate con cariño".

h) Ventilación: Poder hablar amplia y sinceramente en común de un problema delicado

permite conocerlo en sus matices, validarlo, decidir en mejores condiciones. Si con ello

nos "desahogamos", pasa a ser también un mecanismo emocional. Como sabemos, la

ventilación es muy utilizada como recurso terapéutico en psicoterapia. En colectivo hay

más riqueza potencial, pues se aprende de los demás al tiempo que se beneficia a otros con

la experiencia, lo que retroalimenta a todos.

Emocionales.-

a) Aceptación: Sentirse bien recibido por un grupo que nos es significativo constituye

una vivencia emocional que refuerza la seguridad personal. Allí pueden los pacientes

relajarse y "abrirse", sentirse comprendidos, atreverse a dar opiniones y ensayar conductas

nuevas, apoyados en su confianza en los demás, sabiendo que no se les va a rechazar o

humillar ante un fracaso, que no se les va a juzgar ni a reprimir por un error.

b) Pertenencia: Pertenecer es más que ser aceptado. Implica que la persona "es de allí",

que los demás lo sienten y consideran como suyos. Esto confiere seguridad. Satisface una

necesidad específicamente humana. Une al hombre por fuertes lazos afectivos al grupo y le

da peso y valor a las influencias que este sea capaz de ejercer sobre los criterios y

comportamientos de sus miembros.

c) Inducción: Lo que le ocurre a un miembro, por contagio emocional puede

desencadenar una reacción en otros: un "ataque de nervios" en un grupo puede propiciar la

aparición de ataques en otros integrantes; la tristeza y desgracia de unos, el llanto en otros.

También la mejoría de alguien en la terapia es acicate al optimismo y al progreso grupal.

d) Altruismo: La experiencia de ayudar a otros, ayuda. Cuando alguien se preocupa por

los demás, crece como ser humano y se beneficia tanto o más que aquellos a quienes

ayuda, porque enriquece su espiritualidad y, con ello, entre otras cosas, eleva su autoestima

y su moral.

e) Presión emocional de grupo: Lo que a veces no se es capaz de hacer por propia

iniciativa o a solicitud de otra persona individualmente, el grupo conmina a hacerlo bajo

presión moral. Se potencian los resortes emocionales que compulsan al cambio. Es como
una sumatoria de fuerzas que inducen un movimiento por la vía emocional: No desea ir a

la fiesta, pero lo arrastran a puro compromiso.

f) Emergencia: Es como un resorte emocional latente que expresa las tensiones

grupales y hace "saltar" a las personas, dando sentido a una situación. Un bostezo en una

clase; una mirada al reloj en una larga reunión, son ejemplos de la vida cotidiana acerca de

cómo el clima emocional existente se expresa en una conducta, no siempre consciente o

voluntaria, de la cual podemos leer entre líneas algo que refleja, a su modo, el sentir

presente en esos momentos en el grupo. Un síntoma que emerge en el curso de la sesión

grupal mientras se debate un tema delicado, por ejemplo, es un mensaje conductual que el

buen terapeuta no deja de advertir, pues refleja una tensión presente, o una “llaga”

emocional lastimada en alguien.

g) Transferencia: El grupo terapéutico constituye un espacio para la transposición de

afectos por asociación e identificación. Percibimos a los demás como lo que son, pero

también como lo que nos recuerdan o deseamos que sean. Así, muchas veces

simpatizamos o rechazamos de entrada a un nuevo conocido por simple transferencia

emocional de su asociación mental con terceros. En la medida que transcurre la terapia un

paciente puede sentir a otro miembro como un amigo, incluso como un padre o un

hermano, como un contrincante o un aliado sin que la otra persona esté jugando ese rol. Se

mueven detrás de ello factores emocionales que influyen, por catatimia, en la percepción.

Las significaciones traumáticas, por su mayor carga afectiva, repercuten más en ello. Por

eso el polígono familiar puede verse a su modo reproducido por transferencia en el grupo

de terapia, contaminando la reacción "objetiva" a la realidad. El terapeuta debe saber

percatarse de ello y manejarlo adecuadamente, para facilitar el insight, cuando ello es

oportuno.
 h) Catarsis: Liberar la carga emocional que llevamos dentro debido a un conflicto no

resuelto es drenar angustia acumulada, cual si se tratase de la incisión de un “absceso”

afectivo. Abrir las compuertas de la emoción al ser inducidos los pacientes a desahogarse

en grupo gracias al estado afectivo y de aceptación incondicional existente en él, puede ser

una experiencia altamente terapéutica. Por inducción, una catarsis favorece otras catarsis.

Todos hemos sentido inclinación a confidencias cuando hemos sido objeto de confesiones

ajenas. Las confidencias colectivas son grandes movilizadoras de las emociones, así como

fuente poderosa de identificación, confianza y compromiso.

i) Confianza: La experiencia emocional de poder comunicar ante otros los temores, de

ser espontáneos sin percibir rechazo o ser mal juzgados, sintiendo que somos bien

acogidos y que podemos confiar, es correctora de condicionamientos sociales previos en

sentido contrario y un factor tranquilizante y socializador.

j) Apoyo: Recurso terapéutico universal que el grupo ofrece, potenciado por el hecho

de que uno de sus objetivos básicos es suministrar ayuda incondicional. Al estimular,

consolar y brindar solidaridad, está dando un aliento cualitativamente superior debido a la

fuerza que le confiere su carácter colectivo, lo que es legitimado por condicionamientos

históricos, propios de la esencia social de la naturaleza humana.

Conativos.-

a) Retroalimentación conductual: El feedback que el sujeto recibe acerca de su

conducta a través de la reacción o conducta grupal, le permite comprobar los resultados de

su experiencia relacional. La función de relación sale al ruedo en el grupo y, cuando está

perturbada, es reentrenada por interacciones que, a su vez, van siendo concienciadas

mediante la acción de la terapia, que trabaja uniendo lo desfasado y haciendo temática

(razón) la dinámica (conducta y emoción).

 b) Presión conductual de grupo: "¿A dónde va Vicente? A donde va la gente", reza un

refrán popular. Vimos cómo el grupo enseña por imitación -entre otras formas de

aprendizaje-, pero esto es algo más que eso. Implica la acción intencionada de influir en la

conducta de sus miembros a través del modelado del comportamiento deseado mediante el

empeño grupal al respecto. El grupo va enseñando como actuar, utilizando el ejemplo de

otros miembros, trazando tareas, diseñando conductas asertivas, entrenando en roles.

c) Refuerzo grupal: El sistema premio-castigo y el aprendizaje por condicionamiento

operante se manifiesta en el grupo a través de su propia dinámica. El terapeuta los

manipula en beneficio del grupo. Los refuerzos a las conductas que estimula los otorga

mediante la anuencia implícita, la respuesta efusiva, los mensajes liminales y subliminales

de aprobación, potenciados por el carácter colectivo de estos refuerzos debido a la

importancia que tienen los vínculos grupales para sus miembros. Nunca se castiga. El

castigo en este caso es dejar de premiar una conducta improcedente.

d) Interacción: El intercambio en sí, como el ejercicio, entrena. Las relaciones

interpersonales y la comunicación en el seno del grupo son un proceso consustancial a su

conformación, beneficioso por sí mismo. Pero hay fenómenos que, aunque inconvenientes,

son también propios del accionar grupal entre pacientes, los cuales se producen como

resultado natural de la dinámica que se va estableciendo, reflejo de conflictos no resueltos,

actitudes, transferencias, que se ponen en juego y van dando sentido a la interacción. El

que aparezcan da la ocasión para interpretarlos y comenzar a superarlos. Dentro de este

tipo de fenómenos podemos individualizar, entre otros, los siguientes:

- Dependencia (Unos miembros se someten a otros en la relación o buscan un apoyo

enfermizo en los demás, cuando pudieran tomar sus propias decisiones)

- Apareamiento (Se forman espontáneamente parejas o subgrupos que tienden a

competir con otros subgrupos o a separarse de los demás).

 - Lucha (El patrón de hostilidad se reproduce en el grupo, de modo que se trata a los

otros como adversarios en una competencia neurótica por el control grupal).

- Fuga (El patrón evasivo, común en los trastornos neuróticos, se expresa, entre otras

formas, evitando la participación, la tarea o al grupo mismo, evadiendo con ello el

enfrentar las evidencias que éste aporta como portavoz de la necesidad de cambiar. El

fenómeno se manifiesta de diversas maneras: no cooperando, distrayéndose, ausentándose,

"bloqueándose", cuchicheando, rehuyendo a los demás, aislándose, olvidando, etc.

- Reafirmación (La pugna por sobresalir, manipular, focalizar la atención, ser más

atendidos que a los otros, siempre surge en miembros del grupo como resultado de su

propia dinámica).

Como puede apreciarse, los arriba señalados son procesos que se manifiestan en la

interacción grupal de una manera sui géneris y que es menester tomar en cuenta y manejar.

Reflejan sets de actitudes propios de los nexos neuróticos a los que el grupo da la

oportunidad de expresarse y que, por ser comunes a muchos, se manifiestan como

patrones-tipo de interacción grupal.

e) Cooperación: Viene dada por la sumatoria de elementos cognitivos, afectivos y

conductuales que aporta cada sujeto a la Tarea Grupal. La cooperación expresa el grado de

compromiso asumido con dicha Tarea. Puede resultar pertinente o no.

f) Pertinencia: Representa el nivel de adecuación de cada cual con respecto a la tarea

colectiva, independientemente de la cuantía mayor o menor de su cooperación.

12.5.3 DEFENSAS Y RESISTENCIAS GRUPALES

Además de las defensas y resistencias individuales, las cuales se pueden expresar en el

grupo –con las peculiaridades de esta modalidad– tenemos algunas que aparecen sólo en

este contexto y que son propias de él. Ellas hacen una oposición inconsciente a cualquier

cambio en el status quo alcanzado o en los roles que se desempeñan, de acuerdo a las
actitudes individuales y colectivas. Algunas responden al individuo en situación de grupo;

otras, corresponden al sistema grupal y operan defendiendo la integridad de dicho sistema.

Veamos:

a) Rechazo al nuevo miembro: Al igual que un niño puede rechazar la llegada al hogar

de un hermanito que viene a desplazarle, en su fantasía, de la preferencia de sus padres, así

algunos miembros, o el grupo en su conjunto, pueden mostrar hostilidad inconsciente hacia

el recién llegado, no queriendo compartir lo que ya sienten como propio. En la forma en

que organizamos nuestro grupo, esto apenas se expresa como fenómeno colectivo, aunque

algún paciente individual con necesidades neuróticas de control de la atención grupal

puede sentir celos de un arribante que evidencia condiciones de liderazgo.

b) Ausencias, llegadas tarde, abandono del grupo: Son formas evasivas de expresar el

rechazo inconsciente al cambio; cambio que la cooperación a los objetivos del grupo

posibilitaría. Constituyen resistencias grupales.

c) Temas banales: Abordar temas intrascendentes es una labor de diversión que

obstaculiza la consecución de los objetivos, al no enfrentar entonces el grupo la temática

fundamental.

d) Bromas, burlas, chismes: Son otras maneras de sabotear la terapia, enrareciendo su

atmósfera, como rechazo al cambio.

e) Minimización: Consiste en restar inconscientemente importancia ante el grupo a un

tema que lo tiene.

f) Cambios de tema: Igualmente, se busca desviar la atención de un área conflictiva,

evitando angustia con ello. Tanto los sujetos como el grupo acuden con frecuencia

inconscientemente a esta defensa en momentos de tensión.

g) Interrupciones: En medio del análisis de un problema, alguien rompe el hilo del

debate para introducir un comentario banal o, por ejemplo, pedir permiso para ir al baño,
fumar, o retomar un tema que ya había sido abandonado y que no viene al caso,

distrayendo la atención sobre el tema crítico. A veces se busca con esto centralizar la

atención, pero siempre tiene un trasfondo evasivo.

h) Monopolización: Hay pacientes que necesitan acaparar la atención del auditorio,

hacerse centros del grupo o usurpar la función de dirección grupal que corresponde al

terapeuta. Esto responde a necesidades inconscientes de reafirmación pero, también, puede

reflejar resistencia inconsciente a dejar al terapeuta conducir el grupo hacia el cambio, o a

permitir que otros controlen la situación.

i) Reacciones físicas: Llanto, rubor, crisis de ira, temblores, lipotimias, cefaleas,

náuseas, atracción sexual pueden ser, entre otras, formas de evitación o resistencia, de

acuerdo a la dinámica que va moviendo al grupo. Son lo uno o lo otro, en dependencia del

momento o sentido grupal. Tales lecturas de estas modalidades emocionales y somáticas

de comunicación extraverbal han de ser tenidas en cuenta por el terapeuta en su traducción

del lenguaje psicodinámico grupal.

j) Subgrupos: En todo colectivo humano hay una tendencia objetiva a la formación en

su seno de subgrupos, que se conforman de acuerdo a determinado interés o característica

en común. Mientras mayor sea el grupo, más constante es la experiencia. En terapia de

grandes grupos el análisis de estos fenómenos es aprovechado en función de la terapia

(Rodríguez Mesa, 2004). En mi técnica, aplicable en grupos pequeños y medianos, no en

grupos mayores de 30 miembros, tratamos en lo posible de evitar la conformación y

consolidación de subgrupos, al objeto de facilitar la morfostasis y el concurso de todos en

la tarea común para elevar al máximo el grado de cohesión grupal. Su formación, tanto

dentro como fuera de las sesiones, puede ser una forma inconsciente de boicotear el

espíritu unitario grupal, factor terapéutico primordial en nuestro modelo de terapia. Su

desarrollo puede expresar necesidad de apoyo en otros frente a los miedos al cambio, o
bien una estrategia inconsciente para manipular el derrotero grupal, estableciendo alianzas

y competencias a ese fin.

k) Silencio: Este mecanismo, que puede expresarse en un miembro o en todo el grupo,

puede tener múltiples lecturas de acuerdo a la actitud que exprese: no cooperación,

inhibición "protectora" (bloqueo), evasión, comunicación de estados de ánimo como el

disgusto, el temor o la consternación, etc. En cambio, el manejo e interpretación del

silencio es un valioso recurso en manos del equipo terapéutico para el control y

manipulación del nivel de ansiedad grupal.

l) Ataques al terapeuta, a otros miembros o al grupo: Se manifiesta por expresiones

críticas, acusaciones, "indirectas", insinuaciones disociantes que tienden a caldear el

ambiente. Reflejan una falta de cooperación o la oposición -activa o pasiva- a reconocer

sus propias dificultades, proyectando en otros su hostilidad y, con ello, poniendo de

manifiesto su resistencia al cambio.

m) Miedo al ataque: El paciente teme expresar sus problemas reales o manifestarse tal

cual es y ser por ello objeto de críticas, burlas o rechazo por parte del grupo, debido a lo

cual no coopera, no se entrega a un intercambio abierto y sincero, cual las circunstancias

demandan. Teme ser atacado si cambia sus actitudes o baja sus defensas. Por ejemplo,

sobresalir puede despertar en otras personas la envidia u otros sentimientos hostiles; y su

temor a ello, en base habitualmente a experiencias traumáticas previas, inducir al sujeto a

tratar de pasar inadvertido.

n) Miedo a la pérdida: El temor a ser abandonados, a sufrir decepciones, a no ser

reciprocados en sus afectos, a perder status o los dudosos beneficios que les confiere su

"enfermedad", propicia la reticencia a cooperar con el grupo para conseguir el cambio.

Puede temerse el perder ventajas al desaparecer el síntoma o cambiar sus actitudes.

 o) Mecanismos defensivos clásicos: La proyección, represión, disociación, negación,

inatención selectiva, supresión, distorsión, desplazamiento, aislamiento, catatimia,

racionalización, sublimación, sustitución, transformación en su contrario, reafirmación,

multa contra sí mismo, expiación, fragmentación, pasivo-agresividad, hipocondría, fuga en

la fantasía, acting out, sumisión, regresión, externalización, pseudoconfirmación,

internalización, autoengaño, evasión, realización simbólica, reducción al absurdo y

descalificación -entre otros-, son mecanismos considerados "defensivos" que, por ser

utilizados por los pacientes en situaciones de tensión, salen a relucir también en la

dinámica del grupo, exponiéndose en sus interacciones, por lo cual el terapeuta debe

tenerlos en cuenta y manejarlos cuando es necesario, en su papel como facilitador de la

comunicación grupal.

12.5.4 RECURSOS TÉCNICOS

Aquí incluimos los procedimientos o instrumentos técnicos que pueden utilizarse en la

psicoterapia grupal concreta de actitudes. Algunos son propios o específicos de la terapia

grupal. Otros, procedentes de la terapia individual, son empleados también en el grupo y

sólo los mencionaremos, por haber sido tratados en el capítulo 8.

Recursos específicos.

1) Ronda (rueda, barrido, dar la vuelta, go round): Consiste en ir dando la palabra

sucesivamente a cada uno de los miembros para referirse a determinado asunto que se

ventila. Contribuye a desarrollar el sentido de pertenencia, a estimular la participación,

promover la equidad y el balance grupal, así como a enriquecer el análisis de la temática.

Sienta bases para que todos perciban que están comprometidos personalmente con el

resultado, y para que vayan ganando confianza y asimilando que la producción grupal es

resultado de la ineludible contribución de todos.

 2) Caso del día: La historia o la problemática específica de uno de los miembros del

grupo es tomada como tema del día para la sesión grupal. El terapeuta y, en lo posible,

todos los demás miembros van haciéndole preguntas al paciente escogido y,

posteriormente, opinando e intercambiando acerca de lo comunicado por él, constituyendo

el análisis colectivo del caso en cuestión el componente fundamental del trabajo grupal

durante la sesión.

3) Derivar preguntas a terceros: Al igual que en terapia individual, una pregunta que

hace un paciente puede serle devuelta para que dé su propia respuesta, pero, en el caso que

nos ocupa, el terapeuta no da contestación ni la devuelve al paciente sino que solicita a

otros miembros, que suelen ser seleccionados a la sazón por alguna razón terapéutica, que

expresen su criterio sobre ello.

4) Manejo de posiciones: Cada persona tiende a demarcar su propio "territorio",

espacialmente hablando: su lugar en la mesa, el lado de la cama en que duerme, su asiento

en el aula, etc. Ello es válido también en el grupo, ya que cada cual tiende

inconscientemente a ocupar un sitio espacial y un status definido, a perseverar en él y, en

cierta forma, a defenderlo. Esto tiene valor comunicativo, y el terapeuta debe tomarlo en

cuenta: al lado de quién se sentó, con qué grado de proximidad, la postura que asume en el

asiento, los roles que tiende siempre a desempeñar, etc. Cuando es oportuno, el

psicoterapeuta puede manipular las posiciones, cambiando a determinada persona de lugar,

aproximando a otros, dejando una silla vacía para el ausente (ej. en terapia de duelo,

propiciando una conversación imaginaria con el familiar fallecido). Puede ponerse de pie y

caminar por el grupo, mirar fijamente a los ojos de un paciente colocando las manos sobre

sus hombros, y hablarle "desde arriba" con el propósito de influenciarle o dar mayor

autoridad a sus palabras.

 Al iniciar la sesión grupal, se ubican los asientos en círculo de modo que nadie quede

sentado en posición distinta ni fuera del alcance de la vista de cada uno de los demás. Esto

favorece la comunicación extraverbal e insinúa el carácter democrático y participativo de

esta modalidad de terapia.

En otra dimensión, va manipulando los roles y los liderazgos, de acuerdo a las

circunstancias que van emergiendo en el grupo, provocando que estos roten de manera

progresiva entre todos los miembros a lo largo de la terapia.

5) Interpretación y manejo de interacciones: Las interacciones que se establecen entre

los miembros del grupo y las actitudes implícitas son identificadas por el coordinador,

analizadas y manipuladas en interés del cambio relacional y actitudinal que se busca. El

hacer comprender a un paciente cómo está interactuando negativamente con otros

integrantes, en vivo, le facilita concienciar el porqué tiene problemas con la gente en su

vida cotidiana.

6) Intermediación: Consiste en interceder entre los miembros de modo que los unos

atiendan y entiendan los planteamientos, intereses y necesidades de los otros, a cambio de

una reciprocidad de la cual el terapeuta resulta garante en cierta forma. Habitualmente, este

recurso se puede acompañar de alguna interpretación secundaria hacia uno o ambos

involucrados. Siempre que el terapeuta intermedia, debe quedar, para todos, una

enseñanza.

7) Transacción: Procedimiento a través del cual se logra que partes en conflicto cedan

terreno a cambio de concesiones por la contraparte. Se realiza entre miembros del grupo o,

por recomendación grupal, entre alguno de ellos y figuras de su entorno, significativas para

él. Frecuentemente se promueve como tarea entre sesiones, en el proceso de diseño y

modelado de conductas. Aunque se han otorgado otras acepciones al término (Eric Berne),

llamamos así cuando se promueve que un paciente modifique conductas, puntos de vista o
sentimientos a cambio de gratificaciones sustitutivas que el grupo le hace comprender

pudieran responder de modo semejante a sus necesidades. También, un miembro puede

hacer una concesión si un tercero, de su ambiente personal, varía su posición luego de que

el paciente lleve a cabo una tarea grupal diseñada a dichos fines.

8) Presentación de materiales: Para inspirar, motivar o lograr determinado objetivo en

una sesión, se introduce al comienzo de ella una charla, lectura, material fílmico o de

video, una dramatización, ejercicio proyectivo o procedimiento afín, de modo que sirva de

base para el análisis de un tema o para el refuerzo de aprendizajes previos. También

pueden presentarse al final de la sesión, con el propósito de trabajar de algún modo sobre

el tema como tarea entre sesiones.

9) Unión de contrarios: Maniobra mediante la cual el terapeuta aproxima posiciones

procediendo a esclarecer la unidad de los contrarios. Así, destaca el momento positivo de

la intervención emergente de un saboteador, o los riesgos de un exceso de optimismo, al

valorar la aparente solución de un problema por parte de alguno de los integrantes. El

papel del "saboteador" y del "líder del progreso grupal" en un momento determinado, se

analizan como dos aspectos necesarios de la tarea. Ambos puntos de vista son tomados en

cuenta en la producción grupal, no buscando un término medio que puede no resolver

nada, sino como consideraciones ambas que entran a tomar parte, en alguna medida, de la

construcción de la tarea.

10) Presión del grupo: Los vínculos emocionales y enlaces conductuales establecidos

entre los miembros, así como el compromiso del paciente con el conjunto, son utilizados

para influir sobre algunos integrantes, o sobre el total, en interés de un objetivo.

11) Desarrollo de la tarea: El grupo terapéutico que preconizamos es un grupo

operativo que tiene como Tarea (con mayúscula, al ser utilizada con esta acepción en este

libro, para diferenciarla de las tareas conductuales que se indican al final de las sesiones) el
análisis y modificación de las actitudes inadecuadas de sus componentes relacionadas con

sus problemas. El crear un clima y una situación terapéutica que hagan posible la

producción grupal, mediante el trabajo para dar cumplimiento a la misma, es un

procedimiento estrictamente técnico llamado por Pichón-Rivière “desarrollo de la tarea”.

12) Remotivación: Cuando el grupo cae en un impasse o pareciera que la temática en

debate se ha agotado, el terapeuta procede a reestimular el análisis introduciendo temas,

haciendo preguntas, volviendo sobre materiales ya analizados, abordados con un nuevo

enfoque, reencuadrando, etc.

13) Hojas de preparación: Resulta conveniente facilitar las reglas por escrito al

incorporar un paciente al trabajo grupal. Cumpliendo función de código ético y

organizativo, permite abreviar y facilitar el enmarque de los objetivos y el ajuste de los

miembros a un patrón de conducta en el grupo, al cual se puede volver luego en cualquier

momento. Opera como un elemento referencial regulador del sistema.

14) Presentación del grupo: Al comienzo de la terapia y al incorporarse pacientes

nuevos -habitualmente utilizando el recurso de la rueda- sus distintos integrantes van

presentándose por sí mismos, ocasión que se aprovecha para dejar explícitas las reglas. En

los grupos abiertos es conveniente sean los pacientes antiguos los que hagan dicha

explicación a los recién llegados, lo cual es conveniente aún cuando se cuente con "hojas

de presentación".

15) Control pre y postsesión: Cuando se funciona en equipo terapéutico, el revisar

juntos antes y después de cada sesión sus objetivos, desarrollo, comportamiento,

incidencias y tareas, tiene un carácter organizativo y didáctico, facilitando prever y retener

los aspectos fundamentales del trabajo terapéutico, al tiempo que, con el aporte del cerebro

colectivo, se puede profundizar en la evaluación y en la toma de decisiones acerca de la

estrategia a seguir.
 16) Refuerzo grupal: Basándonos en los principios del aprendizaje, se propicia el

refuerzo intermitente, contingente a las respuestas positivas que se quiere consolidar,

buscando en el seno del grupo la aprobación afectuosa y entusiasta a los sucesivos

progresos de sus miembros, procurando incrementar progresivamente los criterios de

refuerzo. La censura espontánea del colectivo -nunca del terapeuta- a un acting out

regresivo, también opera como modalidad de refuerzo. La utilización del refuerzo

apropiado para cada nueva conducta a consolidar, es medular al desarrollar

consecuentemente en la terapia el proceso de aprendizaje skinnereano por ensayo y error.

17) Meditación: Poner al grupo a meditar sobre un tema es una maniobra que facilita el

"precalentamiento" para la sesión, constituyendo una fuente importante de elementos para

el debate.

18) Generalizar: El terapeuta propicia la universalización cuando lleva al grupo a

identificar y compartir experiencias comunes, haciendo ver a los miembros que sus

problemas no son exclusivamente suyos, porque otras personas presentes han pasado o

conocen de situaciones semejantes, lo que disminuye vergüenzas y culpas, como vimos a

propósito del mecanismo grupal homónimo.

19) Reelaboración cognitiva: El grupo da una interpretación a los hechos que

conciernen a todos que es cualitativamente diferente a la que inicialmente dio cada cual de

acuerdo a su esquema conceptual referencial operativo (ECRO) primario. Se va integrando

un ECRO que es producto grupal y que va sustituyendo progresivamente el sistema de

referencia inicial, disminuyendo el sesgo de subjetividad que las significaciones neuróticas

confieren. Este ECRO “secundario” es producto de la cultura que ha ido creando el grupo

y de la validación consensual, o prueba de realidad, que la tarea grupal posibilita en el

proceso de cambio de actitudes de sus miembros. El terapeuta propicia la reelaboración

cognitiva cuando hace verbalizar una y otra vez, en opiniones ajenas, conceptos que han
ido cristalizando en cultura grupal a lo largo del proceso de la terapia. Propicia la

reorientación cognitiva individual.

20) Externización: Las actitudes, conductas e interacciones positivas que se aprenden

en el grupo y que se trabajan para producir adecuada conciencia de interacción y ser

convertidas en roles renovados o mecanismos de afrontamiento constructivos, se estimula

sean utilizados por los miembros del grupo en su intercambio con la realidad externa. En la

medida en que se consigue que se vayan automatizando y asumiendo como reacciones

propias, determinados comportamientos interpersonales procedentes del acontecer grupal,

va cristalizando lo que hemos dado en llamar externización. No debemos confundir este

recurso con la externalización, proceder que explicaremos posteriormente.

21) Escultura grupal: Con el fin de exteriorizar la percepción que tienen los miembros

del grupo acerca de las relaciones que se analizan o se dan en su seno, o de la actitud que

caracteriza a determinados miembros ante un problema debatido, se pide de manera

secuencial a los pacientes que se representen una imagen mentalmente, y luego ubiquen

físicamente, en forma de escultura y utilizando como piezas a otros integrantes, a los

distintos personajes de la trama que se desea representar, ubicándoles en la postura

corporal que les parezca refleja la actitud que dichos personajes asumen respecto al aspecto

analizado, solicitando que vayan quedando quietos cuando el “escultor” de turno se

considere satisfecho. Esto da pie a intensas defensas e interacciones, que son analizadas

posteriormente.

Recursos de la terapia individual aplicables en grupo

La coterapia, el rediscutir aspectos de las sesiones grabadas en video, la interpretación

de necesidades, sentimientos, conflictos y actitudes; la ventilación y la catarsis; la

reformulación y el reencuadre; el preguntar opiniones, la descalificación, la dramatización

y la actuación; la comunicación extraverbal controlada, el señalamiento de lado, la

experiencia emocional correctiva y el ensayo y modelado de conductas −para citar sólo

algunos de los recursos que provienen de otras modalidades de terapia más frecuentemente

empleados por nosotros− se utilizan, a criterio del coordinador, en dependencia de los

objetivos y el momento de la terapia. Por haber sido explicados previamente, me dispenso

de reseñarlos aquí.

Como en las otras formas de terapia de actitudes, el terapeuta debe desplegar las

estrategias de intervención con creatividad e iniciativa, en función de las necesidades

concretas del grupo que atiende porque, como los individuos, cada grupo tiene sus propias

características e historia y no conviene tener una norma rígida para trabajar con él.

También cada terapia grupal es cortada a la medida, sin dejar de proceder con lineamientos

normalizadores, puesto que ellos facilitan el desarrollo de las distintas etapas de

maduración terapéutica por las que debe transcurrir para dar cumplimiento a su finalidad.

12.6 TÉCNICA DE LA TERAPIA GRUPAL DE ACTITUDES

12.6.1 CONSIDERACIONES GENERALES

El objetivo básico de la PGCA es propiciar el cambio en los pacientes que integran el

grupo: cambio en la conciencia de sí mismos, de la realidad y de sus interacciones; cambio

en su estado afectivo y en su nivel de madurez emocional; cambio en su conducta, en su

capacidad para relacionarse, satisfacer necesidades que les son significativas y ajustarse al

medio; cambio al eliminar los síntomas como forma equívoca de comunicación; cambio en

sus actitudes. La vía para lograrlo pasa por cierta resocialización de los pacientes, por una

modificación de su esquema conceptual referencial operativo (ECRO), y por la aplicación

de los principios científicos del aprendizaje y de la técnica operativa de grupo a la

modificación de las conductas sintomáticas (Quiles y Colón, 2000) y de las actitudes

inadecuadas.
 El neurótico, en su intercambio interpersonal, muestra una perturbación de su

capacidad para relacionarse y comunicar, lo que implica actitudes y conductas

contraproducentes a la adaptación, así como una conciencia gnoseológicamente falsa

(semánticamente distorsionada) de su propia realidad personal en las esferas afectadas, lo

cual el grupo ha de entrar a considerar. Ante el trascendente papel del aislamiento, el

apego, la incomunicación y la agresión en el código simbólico de los pacientes neuróticos,

la terapia tiene que dar atención especial a la semántica y a los procesos de resocialización.

Para ello ha de crear una situación terapéutica que lo posibilite a través de un clima

interpersonal adecuado, de una ayuda técnica consecuente y de facilitar mediante la terapia

la reelaboración semántica y una posibilidad situacional propiciadora de habilidades

funcionales en la relación y la comunicación.

La psicoterapia es un proceso de reaprendizaje; y el reaprendizaje en grupo pasa por un

proceso instrumental, descrito por Pichón-Rivière, que reseñamos a continuación: El

"grupo interno primario" -condicionado por sus experiencias anteriores en la familia, la

escuela, con sus coetáneos, compañeros de juego, pariguales, etc.- se va transformando a

través del proceso operativo grupal en "grupo interno secundario" (internalización de la

experiencia y cultura grupales) el que es externizado en conductas, roles, sentimientos y

valores renovados, los que, sometidos al criterio de la práctica social y según sus

resultados, van a ser validados y reforzados hasta consolidar definitivamente la

modificación del ECRO y las correspondientes actitudes y conductas interpersonales

trabajadas por el grupo.

Tres son para Bauleo (1974) los elementos esenciales para el aprendizaje grupal, y son

ellos: la información, la emoción y la producción, que es la modificación externa del

comportamiento de los miembros y la adquisición del esquema referencial sobre la acción

resultado de la experiencia trabajada, y –añado yo– el cambio en las actitudes. Por su parte,
la información resultante, generada, acopiada y sistematizada en dicho proceso de

aprendizaje, es un “compuesto informacional” donde el tema que se desarrolla y concluye

adquiere las características del grupo. El reacondicionamiento emocional, o cambio

afectivo, por último, se expresa en una mayor seguridad y madurez emocional, donde los

sentimientos de aceptación y pertenencia experimentados en el grupo terapéutico se

extrapolan, por condicionamiento y generalización, a los nexos interpersonales naturales

de los pacientes, ya desmitificados, saliendo enriquecido tras ello el diapasón de respuestas

afectivas, más amplias y funcionales ahora, y más congruentes con la realidad.

El terapeuta ha de saber diferenciar en el desarrollo del grupo los planos temático y

dinámico, pasando a ser una de las más importantes pautas técnicas de la terapia el ir

haciendo temática la dinámica. Igualmente, la consideración del papel del emergente,

portavoz de los fenómenos inconscientes latentes en el clima grupal, así como la noción y

manejo del liderazgo, que se ha de rotar y que se expresa en los polos del sabotaje y el

progreso, contradictorios y necesarios ambos, son elementos de los que el terapeuta ha de

valerse para mover al grupo en dirección al cambio. En otro aspecto, debe tomar en cuenta

que los líderes intelectuales del momento contribuyen habitualmente al objetivo, mientras

los líderes afectivos movilizan la dinámica. Estas dos dimensiones del liderazgo,

enlazándose en sus respectivas bipolaridades y desplazándose entre los distintos miembros,

temáticas y momentos, confieren enorme riqueza y potencialidad al trabajo grupal.

Como hemos señalado, aplicamos la técnica operativa de grupo, que es aquella que se

organiza alrededor de una tarea (Campos y Kesselman, 2006). En este caso, la Tarea

Grupal (con mayúscula) consiste en la modificación de aquellos valores, significaciones,

creencias, sentimientos, motivos, conductas y actitudes de sus miembros, que les dificultan

el ajuste personal y social. Al implementar la Tarea, el terapeuta-coordinador lleva a sus

pacientes a "trabajar por solucionar sus problemas, por ayudarse a sí mismos a mejorar y a
eliminar sus trastornos actuando sobre aquellas ideas irracionales, actitudes, conductas y

modos de enfrentar la vida que están relacionados con sus dificultades". En estos términos,

u otros semejantes, se verbaliza inicialmente la misión grupal, que se va esclareciendo y

formulando posteriormente en su progresiva complejidad, pero acompañando al grupo,

haciéndolo en tempo, oportunidad y lenguaje adecuados a la buena comunicación. Para mí

la Tarea a desarrollar grupalmente es un complejo problémico integrado

fundamentalmente por:

* Ajuste a la realidad.

* Descalificación de los síntomas y de las defensas neuróticas

* Modificar las ideas irracionales y los errores semánticos y de la comunicación

relacionados con sus problemas

* Aprender a satisfacer con madurez y autonomía las necesidades involucradas

* Tomar conciencia de los sentimientos y conflictos en juego

* Concienciar el rol desempeñado por las actitudes inadecuadas

* Encontrar y consolidar actitudes y comportamientos adecuados

* Asumir madurez emocional ante las dificultades.

* Desarrollar seguridad personal en las relaciones.

* Promover calidad de vida

Mientras el grupo trabaja para lograr estos propósitos (insisto en que se verbaliza de

manera sencilla, como explicaba en el párrafo anterior), el papel del coordinador es

proveer la motivación y orientación necesarias, así como facilitar la información requerida

a través del trabajo del propio grupo, propiciando el análisis de la misma a partir de la

consideración grupal de los casos y temas de cada día. Esto requiere encontrar, entre todos,

los valores, motivaciones, conductas y actitudes necesarios para alcanzar los propósitos

señalados y, mediante ello, obtener el cambio terapéutico.

 Con Hiram Castro-López, conferimos en la terapia un lugar privilegiado a la

identificación y manejo de tres grupos o sets de actitudes (que él llamaba por el nombre de

"predisposiciones" o uztanovskas, en correspondencia con la psicología experimental

soviética) presentes como denominador común en la mayor parte de los pacientes

neuróticos: la evasión, las demandas enfermizas de apoyo y las necesidades morbosas de

reafirmación. Tendremos ocasión de referirnos a ellas posteriormente.

Partiendo del papel de las actitudes en la personalidad y en la regulación e inducción de

los diversos procesos psicológicos, la PGCA privilegia la consideración y el manejo de las

actitudes como el elemento nuclear a trabajar para el cambio terapéutico. Ellas definen los

mecanismos de afrontamiento a los conflictos; permiten la lectura entre líneas de la

dinámica afectiva tras el relato y la conducta en análisis, al tiempo que al ser identificadas

por el grupo, inducen la asignación de tareas que hacen posible la transformación de las

secuencias conductuales que dan sentido y alimentan los síntomas. La terapia de actitudes

enfatiza el papel del análisis y manejo de la psicodinamia en el centro de la terapia y, por

tanto, procede a la valoración de los componentes dinámicos involucrados en la

determinación y actuación de las actitudes en la problemática de los pacientes analizados.

Cual enseñara Pichón-Rivière, el neurótico encara la vida con un ECRO fijado en sus

vínculos y significaciones pasadas y que -añado- opera a través de las actitudes en su

dimensión automatizada e inconsciente. Sin romper éstas, es decir, las actitudes reiterativas

patológicas presentes tras la experiencia concreta, y sin modificar el ECRO que confiere

sentido y significado a los mecanismos de enfrentamiento y a las respuestas emocionales

del sujeto, considero no hay un cambio terapéutico duradero. Como las actitudes y las

defensas se ponen en evidencia en situación de estrés, contender con éste, ora

provocándolo, ora manejándolo en el contexto de las sesiones, constituye un elemento

esencial para entendérselas con los rejuegos de la comunicación y la defensa y, por ende,
con las significaciones inconscientes y con la actitud, meollo de la terapia de los trastornos

neuróticos. Entonces, la terapia de actitudes enfatiza en desarrollar la capacidad de valorar

y actuar de acuerdo al presente, y en propiciar un adecuado manejo del estrés en un clima

emocional controlado, como ocurre en el grupo, mediante lo cual puedan los pacientes

encontrarse a sí mismos y ensayar conductas adaptativas.

También, como insistiera Hiram en su psicoterapia de modificación de

predisposiciones, la terapia grupal de actitudes debe entrar a considerar los procesos de la

personalidad involucrados en los trastornos de los pacientes, en integración ecológica con

el ambiente familiar y social, actuando sobre ellos con enfoque sistémico, abordándolos

por distintas "vías de entrada". Recordemos que no solamente actuamos modificando

problemas a nivel psicológico. La PGCA produce cambios en la neurofisiología, gracias a

la influencia de la comunicación interpersonal sobre la actividad nerviosa superior, tanto

en el segundo como en el primer sistema de señales, estimulando el sistema límbico o

inhibiendo áreas sobreexcitadas; actuando a niveles psicológico, fisiológico y bioquímico.

Como partimos de que toda enfermedad es bio-psico-social, la psicoterapia grupal concreta

de actitudes ha de acometer el empuje simultáneo y en sistema sobre las tres vertientes.

12.6.2 FASES DE LA TERAPIA GRUPAL CONCRETA DE ACTITUDES

Diferenciamos las fases de la PGCA de los pasos de una sesión. Estos últimos son:

1. Apertura

2. Obtención de Información

3. Manejo de Información

4. Formulación de Tareas

5. Cierre

Por su parte, reconocemos tres fases:

- Estructuración o conformación del grupo.

 - Desarrollo o análisis de la dinámica.

- Etapa resolutiva o de consolidación de los cambios.

Fase de estructuración

Objetivos:

* Romper el "miedo escénico"

* Estimular corrientes de simpatía

* Esclarecer los objetivos y las reglas

* Lograr el encuadre de la terapia

* Obtener información de los participantes

* Aliviar los síntomas

* Concienciar la relación entre los síntomas y los problemas

* Crear sentimientos grupales: pertenencia, pertinencia y cooperación

* Lograr el "enganche" de los participantes

Correspondiendo a las primeras sesiones de terapia, esta etapa presenta una serie de

características distintivas, que iremos desarrollando a continuación.

Los miembros del grupo, al no estar conformada aún la estructura, muestran

inseguridad y reticencia, manteniendo un vínculo casi exclusivo con el terapeuta,

evadiendo o rechazando en el fondo tener que compartir sus problemas con desconocidos.

La relación, por tanto, es fundamentalmente diádica, no se establece una verdadera

dinámica y el terapeuta debe esforzarse por desviar al grupo las preguntas y hacer que los

expositores se dirijan al colectivo y no a su persona.

Es importante ir haciendo hablar, preguntar y opinar a todos, a pesar que todavía están

confusos los objetivos, hay una incoherencia organizativa frente a la tarea, faltan aún el

rapport y la empatía, y los roles y funciones de los participantes vienen predeterminados

por situaciones anteriores, externas al grupo. De cierta forma, se evitan las informaciones
escabrosas o desfavorables a la autoestima, primando la ansiedad confusional y las

actitudes defensivas.

El coordinador hará su mayor esfuerzo por despertar corrientes de simpatía, mitigar

angustias y buscar el "enganche". Los señalamientos centrales deben estar dirigidos más

sobre el encuadre que sobre la Tarea propiamente dicha, señalando las "reglas del juego",

los objetivos y ventajas del método, dando seguridad y garantías de la privacidad y

absoluto respeto a los límites que cada cual quiera establecer a sus confidencias. Es útil

concentrarse en la presentación de los miembros, en los motivos que atribuyen a sus

dificultades y en los síntomas que presentan, buscando desde el inicio resaltar los

elementos comunes a los integrantes y la asociación síntomas-problemas.

Cuando hay personas que han participado previamente en sesiones grupales, se

aprovecha su experiencia para "romper el hielo" y que expliquen a los demás en qué

consiste, a su criterio, este tipo de terapia y cuáles son sus ventajas, ocasiones que va

aprovechando el terapeuta para esclarecer y encuadrar. El uso de hojas de presentación da

pie para comentar e ir introduciendo las normas de funcionamiento, a partir de ellas.

CARACTERÍSTICAS DE LA FASE DE ESTRUCTURACIÓN (RESUMEN)

• Rechazo a franquearse con desconocidos

• Vínculo casi exclusivo con el terapeuta
• No se establece una verdadera dinámica
• Incoherencia organizativa frente a la tarea
• Roles y funciones predeterminadas por situaciones anteriores, externas al grupo
• Prima la ansiedad confusional y las actitudes defensivas (inseguridad, inhibición y
reticencia)

En las primeras sesiones, éstas tienen aproximadamente la siguiente estructura:

a) Apertura:
- Presentación del equipo y de los pacientes
- Señalamiento de las reglas grupales
 - Motivación

b) Obtención de información:
- Preguntas del terapeuta, del equipo y de los pacientes
- Comentarios e interacciones generalizadoras
- Resumen parcial del terapeuta (encuadre)

c) Manejo de la información:
- Ventilación de la temática del día
- Opiniones, sugerencias e interacciones, por aspectos
- Maniobras movilizadoras de la dinámica grupal
- Reencuadre

d) Formulación de las tareas:

- Establecimiento de las tareas por el grupo
- Reformulación y precisión por el equipo

e) Cierre:
- Resumen final de la sesión
- Despedida

Apertura: Se hace una introducción inicial por parte del terapeuta, procediendo a su

presentación y la de los integrantes del equipo a los nuevos miembros. Se señalan por su

parte en las dos o tres primeras sesiones las reglas del grupo para luego, en las siguientes,

que los propios pacientes recuerden las reglas y se las comuniquen, con sus palabras, a los

nuevos miembros. El equipo garantizará, interviniendo cuando sea necesario, que estas

queden claramente formuladas. El coordinador tendrá cuidado en sus intervenciones en

destacar las características y ventajas de la terapia grupal, y en procurar la motivación del

colectivo, distender el ambiente, y propiciar en lo posible corrientes de simpatía. A

continuación, se precede al chequeo de las tareas comprometidas en la sesión anterior,

cuando estas ya han sido establecidas.

 Obtención de información: A partir de una serie de preguntas, en esta fase inicial se

busca que los pacientes expongan sus problemas -sin que se profundice demasiado en

ellos- tratando de que los distintos participantes, por asociación, vayan poniendo en

evidencia puntos de coincidencia, al tiempo que todos van conociendo, a grandes rasgos,

los problemas que aquejan los demás.

El coordinador no monopoliza el interrogatorio. Por el contrario, apoyado por el equipo

promueve que vayan siendo los propios pacientes quienes pregunten, pudiendo apelar al

recurso de la ronda o barrido para que todos expresen sus interrogantes, dejando que se

intercalen proyecciones personales, comentarios y alusiones a las experiencias respectivas,

con todo lo cual se va conformando una especie de "bolsa de información" que pasa a ser

la temática a debatir en el día. No se hace énfasis en buscar síntomas; mas, cuando

aparecen, busca que aquellos que tienen quejas del mismo tipo lo expresen, procurando

identificación y universalización. Cuando considera se ha acumulado un suficiente

volumen de datos, hace un resumen parcial, reformulando lo expresado de forma que sus

esencias no sean perdidas de vista, recalcando todo lo que haya tenido que ver con

ventilación de sentimientos, y reencuadrando la sesión de acuerdo a las conveniencias de la

terapia. No será rígido con respecto a la temática que surja; respetará las iniciativas del

grupo, por cuyas rutas transitará, independientemente de que el tema del día haya derivado

al análisis de un caso o a experiencias comunes de la vida que hubiesen creado dificultades

a varios miembros. Siempre habrá tela por donde cortar.

Manejo de la información: Realizado el primer resumen parcial, el coordinador hará un

encuadre de la sesión, pidiendo a los participantes que den sus opiniones sobre lo conocido

hasta allí, evitando en lo posible que surjan temas nuevos. De formularse por alguien un

asunto diferente a lo debatido, se deriva para su análisis en próxima sesión pero, como

norma, no se abre a debate, salvo que el tema anterior se haya agotado o que lo expresado
sea una profundización del análisis previo. Si se hacen nuevas preguntas atinentes al tema

del día, se permite incorporar la información de este modo recogida. No obstante, se

solicitará al que interroga emitir su opinión sobre el aspecto que introdujo, con lo cual se

reencauza el debate a su nuevo estadio de manejo grupal de la información. Tomaremos

cuidado en no convertir el análisis en un ejercicio intelectual; por el contrario, se

pesquisarán las emociones que están detrás de las palabras y los gestos, identificando

sentimientos y necesidades insatisfechas doquiera sea posible, propiciando interacciones y

proyecciones, buscando en todo momento crear un clima de confianza, aceptación y

espontaneidad, en el cual se desestimule la emisión de "juicios morales" a través de su

descalificación, así como usando inteligentemente la connotación positiva, el apoyo, el

lenguaje figurado y la inspiración.

El grupo no está aún preparado para profundizar en la dinámica de la interacción, por

lo que evitaremos las interpretaciones, confrontaciones, inducción de ansiedad y recursos

afines que pudieran reforzar resistencias en un auditorio todavía huidizo e inseguro. No

coincido con el criterio de Hiram de comenzar con interpretaciones movilizadoras para

provocar ansiedad y evidenciar los mecanismos de evitación, puesto que se requiere de

completar una información que solamente obtendremos mediante la confianza y un

enganche que podemos enajenar si vamos “calentando” el ambiente demasiado aprisa. Soy

de la opinión de crear inseguridad para que la interpretación rompa defensas y resistencias

sólo cuando el sentido de pertenencia grupal haya cuajado y los vínculos afectivos con el

terapeuta y con el grupo sean lo suficientemente sólidos y protectores como para que

permitan no angustiarse al punto de reforzar la evasión y desertar, al ser “lanzados”, de

pronto, en el mundo de sus fantasmas. Pedimos y derivamos una y otra vez opiniones. Se

delegan responsabilidades en el grupo. Se brinda apoyo y se esclarece la misión.

 En cada caso que va surgiendo a la luz, identificamos las áreas-problema y el tipo de

sentimientos involucrados en sus necesidades insatisfechas, así como -en términos de

conducta- los mecanismos de afrontamiento utilizados. De este modo podemos conformar

en el grupo la idea de que las dificultades de las personas muchas veces tienen que ver,

paradójicamente, con lo que hacen para evitarlas, como también, para intentar

solucionarlas; y focalizar las intervenciones de los participantes alrededor de las conductas

(el término actitudes surgirá después, posiblemente algún paciente lo introducirá y

nosotros lo secundaremos). Se insistirá en los comportamientos posibles a asumir, de

acuerdo al sentido común y a las experiencias de los propios participantes respecto al

manejo de las dificultades que van siendo planteadas en el grupo. Se estimulará el que

otros pacientes refieran experiencias análogas y lo que hicieron para solucionarlas; o cómo,

habiendo actuado igual, se vieron entonces en dificultades, facilitándose con ello las

reflexiones sobre el asunto.

Cuando el terapeuta considera que el tiempo o la lógica lo aconsejan, hará un resumen

de la temática abordada, destacando sus momentos trascendentes, resaltando moralejas y el

papel evidenciado por algunas conductas o actitudes en vínculo con los problemas

específicos debatidos. Significados, conductas inapropiadas, sentimientos, y los resultados

del empleo de actitudes problemáticas, han de estar representados, en alguna medida, en

dicho resumen.

Formulación de las tareas: De este recuento se deriva el que, del caso o los casos

analizados -y cuando es posible, para todos o para la parte de ellos en que proceda- el

grupo pase a precisar una tarea, la cual es una conducta asertiva, desgajada lógicamente del

análisis grupal, explicitada en forma de un consenso del que cada cual participó, de modo

que se formule como un comportamiento que se recomienda ensayar, sin afectar la libre
decisión, y de cuyos resultados, a manera de experimento, se informará por los

involucrados en la próxima sesión.

De una misma temática pueden resultar distintas tareas para varios miembros aunque

solamente haya sido uno el caso del día; pero las asociaciones y la universalización hacen

posible el uso de este recurso "para quien le sirva el sayo". Esto ha de manejarse, a estas

alturas iniciales del grupo, con extremo tacto y flexibilidad.

Aunque sugeridas casi siempre en el estadio precedente, luego del resumen aludido el

terapeuta pide a los pacientes en los que proceda, expresen en su propia voz cuáles son las

tareas que se proponen para sí mismos. Concedemos la oportunidad para que los restantes

integrantes les ayuden a concretar sus ideas, fundamentando sus opiniones, cooperando en

el diseño de las tareas con los mayores detalles posibles, pero sin violentar en modo alguno

el libre albedrío: están en su derecho de aceptarlo o no y no tienen por qué realizar algo si

no estuviesen plenamente de acuerdo con ello, por lo que se les solicita expresen su sincera

opinión acerca de lo que el grupo les ha ido sugiriendo. Si no hay consenso, no hay tarea:

ésa es la regla. Si lo hay, entonces el equipo perfila al detalle la conducta concreta a la que

se llegó por consenso, a partir de lo cual el grupo pide a los interesados tomen en serio el

compromiso, como prueba de que la autoayuda se toma en serio.

Cierre: Esclarecidas las tareas, el terapeuta recuerda varias veces en la etapa,

brevemente, al final de la sesión, las reglas y los objetivos de la terapia, pregunta si se han

sentido bien y si consideran útil proseguir el trabajo de grupo. Se precisa la fecha y hora

del próximo encuentro, no dejando que se reabra a estas alturas el debate, derivando para

otra ocasión cualquier aspecto que intentara retomarse.

Podemos terminar la sesión con algún pensamiento positivo, o realizar ejercicios de

relajación. Las muestras de estimación y simpatía deben presidir la despedida, sin dejar

margen para diálogos y monopolizaciones de la atención del terapeuta o de otros miembros

del equipo por parte de algún paciente. Las dudas, aclaraciones, consultas y medicación

individual -en el caso excepcional que la hubiese- se derivan para momento y lugar

distintos que los establecidos para la reunión.

TRABAJO DEL COORDINADOR EN ESTA FASE (RESUMEN)

• Promover simpatía y participación de todos

• Señalamientos sobre el encuadre, más que sobre la tarea
• Establecer las reglas, objetivos y ventajas del grupo
• Garantía de privacidad y límites de confidencia
• Concentrarse en la presentación e intercambio
• Resaltar los elementos comunes y la asociación entre los síntomas y los problemas
• Desviar al grupo las preguntas y exposiciones

Fase de análisis y desarrollo de la dinámica.-

Objetivos:

* Profundizar en el clima de confianza

* Consolidar el rapport y la empatía

* Acercar y rotar los liderazgos

* Desarrollar la pertenencia, la pertinencia y la cooperación

* Concentrar la actividad grupal en el desarrollo de la Tarea

* Lograr la interiorización de la relación existente entre los conflictos, los sentimientos, los
síntomas, las necesidades insatisfechas y las actitudes enfermizas que se asumen

* Movilizar y analizar los sentimientos, los conflictos y las actitudes significativas

* Promover en el grupo las experiencias emocionales correctivas

* Modelar las conductas adaptativas

* Poner en práctica y analizar los resultados de esas nuevas conductas

Cuando, en grupos pequeños, todos los miembros han expuesto su caso, o en grupos

relativamente grandes, cercanos a veinte, una parte importante lo ha hecho y, los que no,

han podido opinar y proyectarse libremente; cuando los pacientes sienten ya el espíritu de
cuerpo (conciencia de grupo) y han experimentado el deseo de participar y colaborar en la

Tarea, hemos entrado en la segunda fase, en la cual el grupo ha quedado constituido, en los

hechos, como sujeto colectivo de terapia (terapia de grupo). No obstante, en esta fase ha

de consolidar la estructura, débil todavía. En ella los roles y funciones se van

determinando, no ya por la indicación del terapeuta sino por la propia dinámica interna del

grupo. Se van perfilando los objetivos, aparecen los líderes, son visualizados los miedos al

cambio a través de resistencias y defensas, a menudo ostensibles. Comienzan a

manifestarse dos lenguajes: el manifiesto, dado por la temática que se discute, y el latente,

en el que la dinámica puede ser leída a través de las emociones, expresiones sintomáticas e

interacciones que están detrás de las palabras. Aparecen sentimientos de pertenencia y

actitudes de pertinencia y cooperación, en diversos grados y medidas. Surge aquí con

mayor fuerza el fenómeno de la emergencia, que va confiriendo progresivamente sentido a

la situación, de acuerdo a la dinámica grupal en proceso de desarrollo.

En esta fase el grupo va "entrando en calor". Varias y muy activas son las sesiones que

la conforman. El nivel de confianza y confidencias que se logra permite identificar

conflictos y actitudes, ventilar sentimientos, hacer observaciones y señalamientos de lado e

ir focalizando la atención en las defensas evasivas y en las demandas morbosas de apoyo y

afecto, dependencia, atención y reafirmación, casi constantes entre ellos. Se prepara el

terreno para cuando, con el decursar de las sesiones, llegue su hora a la interpretación y el

insight.

Las hipótesis sistémicas (que integran los componentes clínicos, psicodinámicos,

estructurales, ecológicos, semánticos, comunicacionales y actitudinales) que ha debido

elaborar el equipo terapéutico tras la evaluación individual de los casos, son aquí puestas a

prueba en la interacción del grupo con la vida práctica cada paciente, ajustando,

corrigiendo o modificando hipótesis de acuerdo con el ritmo de los progresos. No es la

comprobación por la comprobación en sí, sino la hipótesis como instrumento del trabajo

investigativo-participativo grupal para el cambio. Pensamos, quizás, que las cosas son de

un modo, pero a veces los interesados no reaccionan como esperamos, o la realidad

muestra facetas que no habíamos vislumbrado, anulando algunas de nuestras conjeturas. Se

trata de un rastreo analítico, inquisitivo, llevado a cabo en estrecha comunicación

emocional, en una situación terapéutica donde la práctica es el mejor criterio de la verdad:

el progreso en la asertividad personal por parte de cada sujeto, su estado de equilibrio

emocional, una madurez incrementada a criterio de su entorno, la evolución favorable de

sus síntomas, el éxito en su conducta personal, su mejor ajuste psíquico y social.

Las hipótesis no se transmiten como lecciones que los pacientes aprenden,

gratificándonos entonces con su aceptación. Son sospechas que nos llevan a buscar sin

decir, ayudando a que las respuestas las encuentren y comprueben el grupo y los pacientes

concretos por sí mismos. Solamente les ponemos en el camino de poderlas hallar,

esclareciendo los prejuicios e ideas irracionales, derribando obstáculos y poniendo en sus

manos, a manera de brújula, el conocimiento del lenguaje de sus propias actitudes, valores

y significaciones, de acuerdo a sus vidas y problemas específicos, nunca en base a

contextos referenciales preconcebidos.

Tras avanzar en la fase, ocupándonos con las hipótesis parciales y, cuando ya tenemos

todos los elementos posibles a nuestro alcance, llega el momento del acto facultativo de

afirmar el diagnóstico psicoterapéutico individual y grupal –que en los grupos abiertos se

van produciendo a distintos tiempos, como veremos más adelante–. Es la ocasión de

asumir las hipótesis sistémicas, precisadas tras un laborioso trabajo en común. Hipótesis

sistémicas que nos permiten una comprensión global de la problemática clínica y humana

de los pacientes, y de las relaciones internas entre ambas, todo lo cual ha de embonar como

en un rompecabezas. Con ellas, alumbramos un producto elaborado a muchas manos, que

formula internamente el equipo terapéutico como conclusión preliminar y que va

interiorizando cada paciente como insight, por la vía de la experiencia emocional

correctiva, de la confrontación con la realidad y del análisis y modificación de actitudes,

tanto hacia afuera como hacia el interior de sí mismos. Poco a poco irán atreviéndose a

caminar solos, hasta estar en condiciones de soltarse definitivamente de la protección

grupal. Se analizan los pacientes, y se analiza el grupo como un todo en función de sus

actitudes comunes hacia el cambio.

En la medida en que el trabajo de grupo progresa y, con él, el refuerzo de las nuevas

actitudes –más asertivas, independientes y maduras– esenciales al cambio, se produce un

fenómeno muy interesante: se van rompiendo resistencias, los sujetos van siendo capaces

de ver cada vez más dentro de sí, atreviéndose a enfrentar progresivamente sus fantasmas y

temores, y asumir nuevas conductas. Este fenómeno facilita la asociación interna entre las

concienciaciones fraccionadas, incompletas, y la afectividad y conducta que les

corresponde; con ello, la unión de lo que ha estado desfasado en los procesos nerviosos,

por haber sido condicionados en situación de distrés neurofisiológico al momento de su

percepción original. La experiencia emocional correctiva, la validación consensual, la

interpretación y el insight, propician la re-cognición, la reelaboración consciente de lo que

se dio en rudimentos asociado a la angustia, incapacitados antaño los sujetos para

integrarlo como experiencia consciente, relegándolo por ello en aquel entonces a memoria

inconsciente del distrés. El uso apropiado de éstos y otros recursos va posibilitando la

apertura a nuevos significados, que sustituyen los arcaicos; y a nuevas actitudes, que van

entrando en disonancia con los condicionamientos pretéritos.

Resultado de la ampliación del campo de la conciencia a expensas del terreno que se

gana al miedo, los sujetos van integrando los diferentes componentes del rompecabezas

vital, mientras que, en igual medida, terapeuta y pacientes van comprobando la

operatividad de las hipótesis formuladas en la situación terapéutica, y su viabilidad para el

futuro. La comprensión, en un clima emocional propicio, de las relaciones internas entre

los distintos factores que integran sus problemas, y la elaboración en común de

significaciones consecuentes con las historias personales, posibilitan la asimilación de la

experiencia, accesible a la percepción psíquica, al análisis lógico, la aceptación emocional

y la instrumentación conductual. Esto crea condiciones favorables al desarrollo de

actitudes eficaces, expresión de un nuevo estado funcional del sistema nervioso para

responder de manera adaptativa y coherente a la realidad objetiva, incluidas sus propias

necesidades.

No es menester que los pacientes elaboren teóricamente, ni mucho menos, la

explicación de los vínculos causales atinentes a su estado morboso. Lo imprescindible es

que experimenten como no amenazantes las vivencias íntimas que les incumben; que

asimilen la realidad de su pasado, su presente y su futuro previsible, sin prejuicios

perturbadores de su equilibrio interior, liberando la capacidad de satisfacer sus

necesidades; que sepan lo que quieren y luchen adecuadamente por ello. Esto se logra si la

hipótesis sistémica refleja la realidad, si la técnica es apropiada y si la relación de ayuda es

lo suficientemente estrecha, fuerte y competente como para que los pacientes se atrevan a

encarar sus contradicciones y fantasías neuróticas, así como a trabajar sus actitudes

inapropiadas.

CARACTERÍSTICAS DE LA FASE DE ANÁLISIS (RESUMEN)

• El grupo es sujeto colectivo de la terapia (comienza el trabajo de grupo propiamente

dicho)
• Se consolida la estructura
• Los roles son determinados por la dinámica interna
• Se perfilan los objetivos y aparecen los líderes
• Surgen los miedos al cambio: resistencias y defensas
• La dinámica es leída a través de las emociones, conductas e interacciones que están
 detrás de las palabras
• Se desarrollan la pertenencia, la pertinencia y la cooperación
• Surge la emergencia, que da sentido a la situación
• Se trabajan los elementos comunes y las actitudes comunes, promoviendo su análisis
en un clima de alta emotividad
• Se resalta el empleo de las actitudes de evasión y las búsquedas enfermizas de apoyo y
reafirmación, como tendencias actitudinales neuróticas comunes al grupo
• Se hace énfasis en aquellas interacciones y mecanismos grupales que pongan en
evidencia las defensas y actitudes disfuncionales

Para lograr todo esto, las sesiones, como en la fase anterior, muestran la estructura

aproximada que veremos a continuación:

a) Apertura.- Saludo, presentación y chequeo de las tareas. Explicación a los nuevos

miembros sobre las características de la terapia por parte de los propios pacientes –en el

caso de que se tratase de un grupo abierto–. Encuadre de la sesión por el coordinador,

partiendo del control de las tareas, de un asunto o caso pendiente de la reunión anterior o

de un tema que se desprende lógicamente de ciertos aspectos abordados por alguno de los

presentes a colación de dicho chequeo. Corresponde al terapeuta encaminar el tema del día

y dar la palabra a quienes entienda, si no es que algún paciente asume la iniciativa

planteando una inquietud y el terapeuta decide, entonces, tomar el tema como objeto de

análisis. Se debe comenzar exactamente a la hora fijada. No deben abordarse más de uno o

dos temas fundamentales por sesión, tanto si se trata del análisis de un caso como de una

problemática de interés común. El segundo tema sólo se desarrolla si el primero pareciese

haber agotado sus posibilidades en la primera media hora de la sesión. De ser éste el caso,

puede incorporarse el segundo, el cual dejaríamos en suspenso si se agota el tiempo

establecido. De haber transcurrido más de media hora cuando agotamos el tema escogido,

es preferible cerrar la sesión a violentar el análisis de una nueva temática. Como

alternativa, recomendamos pasar una rápida revisión a tareas de sesiones pasadas y

reforzar algunos progresos, para ocupar el resto del tiempo y concluir el encuentro.
 Sean una o dos las temáticas del día, se procede como en el caso de la fase anterior,

comenzando por esclarecer el contenido de la información acopiada antes de que el grupo

vaya a apresurar opiniones intempestivas. Procederes como la ronda, la autoscopía

mediante grabación en video, la presentación de materiales, el caso del día, la

dramatización, así como las preguntas y transiciones, la solicitud de opiniones y la

derivación a terceros, entre otros, son recursos que ayudan al esclarecimiento y la

interacción inicial en la sesión.

b) Manejo de la información.- Con más rapidez que en la primera fase y desde

momentos tempranos de la sesión, comenzamos a considerar de una forma más profunda y

activa los componentes dinámicos y semánticos de la información. La identificación de los

conflictos y de las necesidades, sentimientos y actitudes que les están involucrados, y la

asociación de todo ello con la conducta sintomática, pasa a ser objeto del trabajo operativo

grupal. Se propician y comienzan a interpretar interacciones estereotipadas: apareamiento,

dependencia, lucha, fuga, miedo al ataque o a la pérdida; evasión, demandas neuróticas de

apoyo y de reafirmación. No solamente se van focalizando y ventilando las conductas

relacionadas con las actitudes mórbidas, sino que se van haciendo algunas interpretaciones

y enseñándose al grupo a reconocer y arremeter contra aquellas.

A través del trabajo evaluativo nos hemos formado hipótesis: llegó el momento de

laborar con ellas. Pero no de forma fría y racional; por el contrario, incidiendo en la

emoción, que es entrar por vía de la dinámica. Si es que hemos de ir haciendo temática la

dinámica y podemos valernos ya del rapport y la confianza en nosotros establecida, es

factible comenzar por la ventilación e interpretación de sentimientos. Los problemas,

contradicciones y conflictos fácilmente traen a flor de piel, cuando se abordan, las

emociones y sentimientos. Lo que es típico que el neurótico no los perciba con mucha

objetividad, por lo cual, a más de ventilarlos, vamos aprovechando para irlos interpretando
progresivamente cuando, en la sesión, se ponen al alcance de nosotros. Así, el paciente va

descubriendo algunas cosas de sí mismo por medio de sus experiencias en el grupo,

aunque no tenga aún conciencia clara del porqué. Pero ya puede ir sabiendo algo del qué; y

en qué contexto y ante qué situaciones aparecen, lo cual va despejando caminos.

Con los sentimientos, suelen salir a flote las necesidades. Tal asociación, cuando surge,

ha de quedar explícita: los pacientes deben sentir que se vivencian empáticamente sus

necesidades por el grupo y, en lo posible, descubrir porqué siente de la manera que siente.

Tras las necesidades y los sentimientos, se trabajan los conflictos o “complejos” –hasta

donde están en capacidad de llegar a ellos con la ayuda del sentido común y de la

evidencia, aún no de la interpretación–. Y con los "complejos", no es difícil venga a

capítulo la amenaza, que es un componente ideo-emocional que, por error de aprendizaje y

de memoria condicionados en la experiencia neurotizante original, refleja irracionalmente

la realidad. No será momento aún de intentar hacer conscientes sus fantasmas. Pero ya

debemos ir golpeando sus fundamentos, al ir evidenciando ante el grupo su improcedencia,

inadecuación y extemporaneidad. Se trabaja con el presente y con algunas cosas del

pasado, pero también hay que empezar a pensar y mirar hacia el futuro: el plan de vida y su

congruencia con su realidad actual y previsible, en sus aspectos esenciales, pasa a ser

objeto de análisis, desde la óptica grupal e individual.

Hay que ir asociando en el grupo los traumas y experiencias de la vida con los

significados que tienen las cosas para las personas. La conciencia no acepta todavía

muchas intuiciones, pero el camino se va trillando. Los recuerdos compartidos entre todos

van nutriendo el análisis. En esta fase caben como nunca la acotación, el señalamiento, la

confrontación e, incluso, bajo fuerte carga emocional, la interpretación dinámica a nivel

del sentido común. Sin disminuir el papel protagónico que corresponde a la conciencia

sobre el resto de las funciones psíquicas que se le subordinan jerárquicamente, el énfasis de

nuestra acción radica en la movilización emocional y en las respuestas conductuales que

podamos despertar, con vistas al logro de las metas futuras, más que en la búsqueda del

conocimiento por el conocimiento mismo. Lo que, en caso de existir significaciones

inconscientes que se contrapongan a la lógica del sentido común, difícilmente la

interpretación de primer orden podrá actuar a favor del cambio si previamente no se

comprende el porqué de aquellas, así como cuáles son realmente estas significaciones

ideosincráticas. Podemos entender, entonces, que el valor terapéutico que puede alcanzar

una interpretación, basado en la importancia que tiene un mejor conocimiento de aspectos

importantes de sí mismo, depende de la medida mayor o menor en que ésta refleje con

claridad los verdaderos motivos del comportamiento del paciente.

El uso de las interpretaciones se hace en el marco de la relación grupal establecida,

movilizando los afectos y estimulando la actividad fuera del espacio terapéutico, lo que va

contribuyendo a delinear significados y sentido vital. El grupo enfrentará las fantasías con

las realidades. Nosotros estaremos allí para ir presionando, cuestionando, confrontando,

planteando dilemas, esclareciendo, ventilando, reformulando, reencuadrando, pidiendo

opiniones, responsabilizando, aprobando, reforzando, haciendo connotación positiva,

planteando paradojas, actuando o dramatizando, desensibilizando, relacionando,

promoviendo insight donde sea posible; manejando la comunicación y la defensa;

validando consensualmente las conductas, discriminando el pasado del presente y haciendo

poner la vista hacia el futuro; rompiendo resistencias, haciendo transiciones, modelando

conductas asertivas. Pero, sobre todo, buscando impactar con experiencias emocionales

correctivas cuantas veces sea posible, acorralando actitudes para interpretarlas bajo tensión

emocional y golpear con ellas hasta el cansancio: Se inicia en esta fase una batalla campal

alrededor de la actitud.
 Como veíamos en terapia profunda, no podemos separar la actitud del análisis

psicodinámico. Es también aquí importante poner en tensión la dinámica psicoterapéutica

en función del cambio de actitud; interpretar su vínculo con los conflictos e insatisfacción

de las necesidades, los fallidos intentos de solución de los problemas y los desfavorables

resultados de la forma peculiar de afrontar, junto al esclarecimiento de las opciones

existentes para salir adelante; así como la inspiración, la motivación y el apoyo para

emprender la faena. Pero, sobre todo, buscar la experiencia emocional correctiva, para

extender su moraleja a la conciencia del grupo, canalizando la energía interior resultante

hacia la modificación de las conductas y posturas que hubieron de ser descalificadas.

En esta fase se perfilan los liderazgos y la emergencia en relación con la Tarea; el peso

principal de las sesiones va pasando cada vez más del coordinador al grupo. La afectividad

sube de tono y los síntomas y las defensas relacionadas con los miedos al cambio hacen

reiterada aparición en las interacciones, lo que permite trabajarlas. Diversos pacientes van

asumiendo el liderazgo. Unos apoyan activamente el objetivo terapéutico, otros

inconscientemente lo sabotean; todos contribuyen a profundizar en la conciencia grupal,

debiendo el coordinador aproximar e integrar ambos polos (dialéctica de los opuestos y de

la emergencia). No se debe consentir la rigidez del rol: el que siempre apoya al terapeuta

no piensa con su propia cabeza, se muestra conformista y dependiente, pierde liderazgo y

termina por obtener rechazo del colectivo; el que siempre sabotea consolida actitudes

negativas, entra en conflicto con el grupo o lo lleva por senderos equivocados, ganando en

rechazo y perdiendo ascendencia. Por eso el coordinador busca rotar los liderazgos y

estimula a que todos ejerzan ambos roles alguna que otra vez. Sabotear no es siempre

perjudicial, porque suele expresar angustias latentes en el grupo, puntos de vista

discrepantes que reflejan aspectos contradictorios necesarios de la tarea que de otro modo

pudieran no ser considerados, obligando a pensar y a buscar síntesis creativas, que

resuelvan la contradicción al incorporar los momentos positivos de los criterios extremos,

evitando lo negativo que ambos en su oportunidad señalaron del otro. Quien discrepa con

honestidad expresa y defiende asertivamente su criterio, y eso es bueno si se hace

correctamente. Quien defiende el bien común desarrolla el altruismo y aprende con ello,

pero tiene que exigir reciprocidad, propiciando que también lo hagan los demás. Un

balance justo entre lo colectivo y lo individual, entre el desprendimiento y el esfuerzo por

satisfacer las propias necesidades, dan contrapeso y madurez al carácter. Ello debe

estimularse por el grupo. No olvidar que dependencia, lucha y evasión son la transferencia

de actitudes defensivas arraigadas en la historia personal, a las interacciones grupales. Y

que el egocentrismo, el individualismo y las necesidades enfermizas de apoyo y

reafirmación suelen ser, también, características típicas del carácter neurótico.

Por su parte, el análisis de las conductas va permitiendo perfilar las actitudes y

contribuye a delinear mejores formas de ejercer el rol, lo que se va expresando en las tareas

grupales. Las conductas y actitudes no se valoran aisladas sino en el contexto de su sentido

y significación, que se captan en el grupo con mayor facilidad en la medida en que se

profundiza en la dinámica, tomando en cuenta factores provenientes de la "verticalidad"

(historicidad personal de los distintos miembros), así como de la "horizontalidad"

(influencia de la interacción presente entre los componentes del grupo).

La circunstancia de que aparezcan las defensas como mecanismos de evitación cuando

los pacientes se enfrentan o avizoran significados estresantes, da una buena oportunidad

para contender con ellos, interpretarlos, descalificarlos cada vez que aparecen, mientras se

analizan conflictos y se movilizan afectos. Cuando se trabaja con las defensas se está

trabajando con actitudes, inhibiciones y explosiones emocionales, errores semánticos y

conductas evasivas, que son su forma de materialización. Es por eso que, en este momento

de la estructuración grupal, se va enlazando lo cognitivo (tomar conciencia), lo emocional

(movilizar afectos) y lo conductual (cambiar comportamientos), por medio de la

interpretación y modificación de las actitudes. Este proceso es lento y progresivo; pero es

el momento de ir profundizando en el análisis y manejo de la información con dicho

propósito.

Las interacciones grupales y el desarrollo de la conciencia de interacción constituyen el

aspecto esencial en la intensificación de la dinámica. Lo latente se hace manifiesto; la

dinámica, temática. Hay intenso intercambio entre todos los miembros. La Tarea es asunto

de todos: el terapeuta entra al juego para intermediar o golpear, pero el grupo asume el

modelo y golpea aún con mayor intensidad, porque su capacidad multiplicada para

presionar y su capacidad de observación, de análisis, y su conciencia de interacción, a estas

alturas, son una fuerza correctiva de la mayor importancia.

e) Conformación de las tareas: Del análisis grupal de los conflictos y las actitudes que

les están relacionadas se van desprendiendo tareas conductuales que contribuyen a modelar

nuevas formas de afrontamiento. El diseño y ensayo de conductas es la vía por la cual se

remodelan las actitudes, por cuanto la práctica activa retroalimenta al sujeto una y otra vez,

quien puede ir ajustando su comportamiento y actitudes en consecuencia con los resultados

que obtiene. Coincido con Fernández Zoila en que la actividad es el eslabón fundamental

para hacer realidad la modificación de los valores. Ensayo y error, condicionamiento,

refuerzo, aferentación de retorno, aceptador de acción (Anojin, 1975) son procesos

fundamentales para el aprendizaje y la corrección de la conducta, como ya vimos. Pero,

analizando el fenómeno psicológico en sistema, conciencia, afectividad y comportamiento

son indisolubles, por lo que, entrando al sistema por cada una de estas vías, podemos

influir en él, en interés del cambio.

Es debido a ello que nos ocupamos en todo momento de la tarea específica. El éxito

constituye el mejor refuerzo. De ahí que, por ensayo y error se va perfilando en el grupo un
nuevo aprendizaje -es el aprendizaje skinneriano al que aludimos como el principal

fundamento científico de los resultados de nuestra terapia- el cual, al cristalizar en los

sujetos, consolida estados funcionales del sistema nervioso que van automatizando la

tendencia a una nueva respuesta: la actitud. Esta no surge sólo de conductas pero,

paralelamente, el cambio de referencias cognitivas y de respuestas emocionales asociadas a

la terapia grupal contribuyen en la misma dirección, haciéndolo posible. La tarea es el

momento conativo de la nueva cognición, mediada por un cambio en el balance

emocional, tras el clima privilegiado de rapport, empatía y seguridad que posibilita la

situación terapéutica. El proceso puede ser enfocado así. Entonces, luego de resumir la

sesión, pacientes y terapeutas, de consuno, van delineando los perfiles del trabajo

individual entre sesiones que constituyen las tareas. Sin caer en juego de palabras, pudiera

decirse que la más importante Tarea de la sesión es delinear de conjunto las tareas -lecturas

distintas de un término no suficientemente reconocido aún en las terapias grupales de corte

evocativo y psicodinámico-. No es una concesión al conductismo; es la incorporación de

sus importantes aportes a un enfoque integrativo del sistema terapéutico grupal.

Como expresáramos a propósito de la primera fase, este recurso -producto del trabajo

del grupo, que lleva consigo su producción cultural acumulada- requiere de la anuencia y

participación en su diseño de los interesados. Estos validarán o no con el criterio de la

práctica social el consenso arribado y, en la medida de ello, externizarán valores,

sentimientos, comportamientos e interacciones del grupo que, a su vez, retroalimentarán su

esquema referencial, en conciencia, afectos y comportamientos renovados.

f) Cierre: Con la despedida, el terapeuta enunciará nuevamente la esencia del contrato

terapéutico: Cada cual resolverá solamente aquello que se empeñe en resolver. Cada quien

es responsable por sí mismo. Quien quiera curar, ha de llevar a conductas sus buenas
intenciones; y eso solamente se logra con el esfuerzo, la voluntad y la perseverancia. El

grupo y la terapia lo ayudarán. El futuro, a partir de ahora, está en sus propias manos.

ACTIVIDAD DEL COORDINADOR EN LA SEGUNDA FASE (RESUMEN)

• Crea clima de seguridad y esclarece la tarea

• Acerca y rota los liderazgos
• Busca pertinencia, pertenencia y cooperación
• Identifica conflictos y actitudes negativas
• Esclarece sentimientos y prejuicios
• Promueve el insight y las experiencias emocionales correctivas
• Focaliza el análisis en las predisposiciones de evasión, apoyo (dependencia) y
reafirmación
• Integra lo individual y lo grupal en el análisis

Fase resolutiva (consolidación del cambio y terminación de la terapia).-

Objetivos:

* Obtener la toma de conciencia de las significaciones equívocas y la modificación de las

ideas irracionales

* Modificar y externizar actitudes, consolidando el cambio

* Obtener la validación y la confrontación con la realidad

* Reforzar las conductas positivas y desarrollar las motivaciones y las capacidades.

* Promover la maduración y el crecimiento de la personalidad

* Contribuir a la satisfacción de las necesidades significativas e incrementar la tolerancia

al estrés

* Estimular la independencia y la iniciativa

* Lograr la internalización de la cultura grupal y concretar las recomendaciones para el

trabajo independiente

* Consolidar relaciones interpersonales asertivas y adaptativas

Este es el estadio de máxima productividad grupal: información, emoción y producción

se ponen plenamente en función del nuevo aprendizaje, que se expresa en forma de cambio
en la conducta y la actitud. Habiéndose creado ya las condiciones para la toma de

conciencia sobre los conflictos y las actitudes significativas, se va ordenando internamente

la información que les compete y que interesa a las interacciones grupales. Se liberan

inhibiciones emocionales, se reconocen los afectos reprimidos, se trabaja sobre las

valoraciones semánticamente mal elaboradas, permeadas de catatimia. Las actitudes

inadecuadas son confrontadas y descalificadas por el grupo una y otra vez, hasta

modificarlas, procediendo a reforzar las conductas nuevas, hasta consolidarlas. Es la

oportunidad para la cristalización de los resultados de las experiencias emocionales

correctivas, para la consolidación de las nuevas actitudes y para la comprensión plena de

que en las manos de cada uno de los miembros del grupo está el arreglar las cosas en sus

propias vidas, si así se lo proponen de veras.

Ese enfoque de responsabilidad prospectiva, en el sentido de que quien se traza una

meta factible en la vida, puede alcanzarla si lucha por ella con tenacidad y sentido común,

implica a estas alturas una conciencia definida de lo que se quiere y conviene, y una clara

precisión de lo que concierne a las contradicciones que han estado presentes en su estilo y

plan de vida, todo lo cual representa un factor movilizador de actitudes hacia el cambio, el

que, como decíamos, pasa por el reaprendizaje y el refuerzo de la conducta asumida tras la

toma de conciencia, mientras va remodelándose y fraguando la nueva actitud. Ha de

perseverarse en su consolidación a partir de la relación terapéutica, de la vida externa al

grupo, de la relectura existencial, la mirada puesta siempre en las metas vitales.

La reorganización cognitiva (ECRO secundario, nueva lectura de sí mismo, de sus

valores y de sus problemas con vistas al futuro) ha de acompañar al afrontamiento

apropiado a la realidad, al re-acondicionamiento al medio, al desarrollo de las capacidades

potenciales, a la solución del problema de cómo satisfacer sus necesidades con madurez, al

rediseño conjunto y la ejercitación de los roles y las conductas asertivas con vistas al
futuro. A su vez, a de conllevar un análisis sistemático del feedback de las nuevas

conductas y actitudes, en función del renovado plan de vida que cada cual ha ido forjando.

La connotación positiva y el refuerzo de las respuestas positivas por parte del grupo, el

uso inteligente del sistema premio-castigo dentro y fuera de la sesión, van consolidando las

actitudes modificadas y ayudando a experimentar seguridad, mientras se trabaja en todo lo

posible el enriquecimiento de la vida personal y los valores del espíritu, en

correspondencia con el estilo existencial que se promueve para ser consecuentes con sus

metas. Validación consensual y condicionamiento operante, experiencia emocional

correctiva, ensayo y modelado de conductas son puntales en la etapa, junto al clima de

seguridad, espontaneidad, franqueza y simpatía que ha de presidir el ambiente grupal.

Al quedar en claro la simbología comunicativa personal de los miembros del grupo, e

identificadas y descalificadas las amenazas, se reducen los mecanismos de evasión y otras

defensas. Los síntomas pierden su razón de ser al desminuir la angustia y la

retroalimentación provenientes de aquellas actitudes negativas que los venían perpetuando.

Al consolidarse la cultura grupal cual “complejo informacional” que integra la verticalidad

de las historias personales y la horizontalidad de la experiencia grupal, las significaciones

individuales con aquellas sociales internalizadas mediante la interacción grupal, se

modifica definitivamente el ECRO de los integrantes, con sus valencias cognitivas,

afectivas y conductuales implícitas. Por eso esquematizamos este proceso en la siguiente

fórmula:

información + emoción + interacción = producción grupal (cambio).

Es momento ya de saber satisfacer las necesidades por medios propios, más maduros,

de tolerar superiores niveles de estrés, desensibilizándose ante ello, porque existe una

mayor seguridad, asertividad y confianza en sí mismos y en los demás, para enfrentar las

crisis.
 El ejercicio de los roles requeridos para ajustarse a las necesidades de la interacción

actual, dentro y fuera del grupo; el comunicar de una forma socializada para lograr

entender y que lo entiendan; el adecuar conductas a las realidades presentes; el entregar

afecto maduro a cambio de respeto y madurez, llevan progresivamente a los participantes a

cambios internos, en la medida en que se practican en el grupo y se externizan, validan y

retroalimentan en la vida cotidiana. Esto es aprendizaje de interrelaciones y

significaciones, vitalmente enriquecedor, que cristaliza en esta fase de cambios.

Como el nuevo aprendizaje no debe implicar tipo alguno de dependencia, al tiempo

que se refuerza el cambio se prepara para el alta y la afirmación independiente. Como

adelantamos, en este período las sesiones pueden espaciarse en el caso de los grupos

cerrados, las tareas se van tornando más complejas y mediatas, más colectivas, con mayor

autonomía e iniciativa de los sujetos en su elaboración.

Previamente al alta, en las últimas sesiones levantamos el vuelo desde lo conductual e

inmediato hacia lo motivacional y mediato. ¿Cuál es el sentido de la vida? ¿Cuál el ideal

existencial que cada quien se traza como meta de futuro? La asertividad, la ruptura en lo

posible de la introversión así como la progresiva resocialización, han ido allanando el

camino para la confianza en sí mismos, la apertura a una vida más plena, el optimismo, las

sanas ambiciones, los planes realistas, y las metas orientadoras. El intercambio sobre

motivaciones y aspiraciones permite armonizar las realidades y posibilidades con los

requerimientos del marco referencial de valores y metas de cada cual, tan importante para

los seres humanos y tan afectado en la población neurótica. Ello es parte fundamental de la

reorientación cognitiva imprescindible al cambio terapéutico, lo que conlleva un nuevo

sentido y significado de la vida, transformados positivamente mediante el proceso de

terapia.

CARACTERÍSTICAS DE LA FASE RESOLUTIVA O DE CAMBIO

 • Modificación definitiva del E.C.R.O
• Satisfacción de necesidades; mayor tolerancia al estrés
• Incremento de la autonomía y la independencia
• Tareas complejas, colectivas, mediatas y autónomas
• Énfasis en lo motivacional y estratégico: ideal y plan de vida; sentido de la vida;
mirada al futuro
• Se trabaja y consolida la Cultura Grupal
• Se compatibiliza la fase de la terapia en que se encuentra cada paciente, con la etapa
en que está el grupo de terapia; se comparte la atención entre ambos aspectos, en los
grupos abiertos
• Es la etapa en que se consolída el cambio de actitudes y se desarrolla su externización

Las sesiones muestran la estructura aproximada que sigue.

a) Apertura: A diferencia de fases anteriores, el chequeo de las tareas no es

básicamente operativo sino estratégico. Los miembros del grupo van informando de un

modo reflexivo sus consideraciones acerca de los resultados de su comportamiento fuera

de la terapia, lo cual permite al sujeto y al grupo la conceptualización de la práctica

(”repensar lo pensado”), el revalorar sobre los roles y las actitudes; al tiempo que la

evaluación de la capacidad autocrítica alcanzada y de la materialización de los progresos

por parte de todo el grupo.

La retroalimentación de la conducta ensayada es su propio refuerzo, por ensayo y error.

El grupo y la vida, a su modo, premian y castigan; y es a partir de este repensar sobre la

tarea que la sesión pasa imperceptiblemente al siguiente momento, de información y

análisis, con lo cual la integración en sistema de lo cognitivo con lo conductual y lo

afectivo se hace más evidente, no tan solo para el observador avezado, sino para todo el

grupo. El terapeuta no suele hacer ningún resumen parcial sino metacomentarios, mientras

se profundiza directamente en la temática. Cada miembro va sacando sus conclusiones

respectivas.
 b) Recogida y manejo de la información: Con el análisis que van realizando los

integrantes al hablar de su experiencia exterior, se activa la dinámica grupal. Aquí no hay

diferenciación estructural entre recogida y manejo de la información, puesto que la propia

enunciación temática por cada exponente lleva consigo juicios, intercambios y

valoraciones. Rápidamente surge la interacción y, tras ella, la conciencia de interacción, es

decir, se comunica y luego se comunica sobre la comunicación (metacomunicación), de

modo que, de sucesos y comportamientos externos al grupo se vuelve una y otra vez

adentro y, de aquí, afuera otra vez, en un curso ininterrumpido de ventilación,

interpretación, insight, validación consensual y externización de conductas y actitudes, con

experiencias emocionales correctivas dentro y entre sesiones, y con un importante

fortalecimiento de los procesos de toma de decisión.

Las tres grupos de actitudes básicas o "predisposiciones" en que insiste, tras Hiram, la

Escuela Cubana de Psicoterapia -entre otras actitudes concretas que cada grupo "descubre"

y debe trabajar-: las tendencias a la evasión; a la búsqueda enfermiza de apoyo, afecto,

dependencia o conmiseración; y a la reafirmación del ego autodevaluado, por las vías del

narcisismo, las ínfulas de superioridad y autosuficiencia, el individualismo o la necesidad

enfermiza de reconocimiento social, son bombardeadas por el grupo con todo el fuego de

su artillería pesada, buscando la ruptura definitiva de las resistencias y las defensas, y el

cambio en la actitud.

También, y es muy importante, debemos aprovechar la disonancia entre las viejas

actitudes y las nuevas conductas y valores, apelando a la confrontación y a la

interpretación, así como estimular la asertividad legítima, la superación de la inseguridad y

la expulsión de los fantasmas. Las amenazas inconscientes de cada cual, anacrónicas, han

de quedar lo suficientemente caracterizadas por la conciencia y la profundización

psicodinámica actuales al grupo, como para que pierdan su vigencia en tanto puedan ir
siendo sustituidas por los propios valores y seguridades que transmiten la cultura y

atmósfera grupales, externizadas a su realidad. El ECRO secundario va sustituyendo al

ECRO primario, la horizontalidad se va integrando definitivamente con la verticalidad

(experiencia concreta asimilada por cada cual a lo largo de su historia personal, lo que

llamamos, con Henry Ey, la historicidad de la conciencia) de modo que un sujeto

renovado, que integra lo mejor de su experiencia vital como individuo con la experiencia

enriquecedora compartida y desarrollada en el grupo, en "ósmosis bienhechora" (Ricardo

González), va emergiendo de la terapia, cual obra plástica esculpida a muchas manos.

Las significaciones sociales aportadas por el grupo, internalizadas ya como código

simbólico en la comunicación, modifican desde adentro las significaciones neuróticas

individuales, adecuándolas a la realidad y a la vida. Podrán articularse en ellas valores y

emociones, desfasados antaño, en la misma proporción en que el grupo haya sabido

integrarlos en un contexto emocional donde el absurdo de los fantasmas pueda ser

vivenciado, la lógica al respecto, evidenciada, y la responsabilidad por la conducta

correspondiente, asumida como propia, libre de enajenaciones y deudas anacrónicas.

Cito a Bauleo en un párrafo de su obra "Ideología, Grupo, Familia", en el cual se

refiere a la técnica operativa de grupo y que considero importante recordar aquí:

"El interactuar, el reacomodar conductas, el repensar lo que se expresa para que lo

entiendan, lleva a cada integrante a modificaciones personales, a reinstalarse en la actualidad
de los sujetos presentes. Lo que aquí surge como elemento clave es el rol. La asunción y
adjudicación de roles, el intercambio de los mismos y el lograr el adecuado para ubicarse en
este grupo, diferente a otros en los cuales el sujeto actuó, es un aprendizaje de relaciones o
interrelaciones que lleva a una conciencia de situación, en el sentido de aprender a lograr el rol
que concuerda con los otros que se hallan en ese momento" (sic).

Esta fase resolutiva de la terapia tiene mucho de conductual. Pero conductual

"repensado" y relacionado con el insight de los conflictos y actitudes que tienen que ver

con ello. Así, cuando en el grupo identificamos en alguien un mecanismo de evasión,

compulsándole a reconocerlo, le presionamos a que defina una conducta que niegue la

evasión en esas circunstancias concretas, y a que se responsabilice con responder por ello

ante el grupo. Cuando esto es aceptado así por el sujeto, él mismo se formula una tarea, la

cual será más o menos compleja en la medida de los requerimientos específicos de su

contexto. Esta es la ruta crítica del proceso que llamamos tránsito de la dinámica a la

temática - a la concreción conductual - a lo conductual repensado, cerrando un ciclo

sistémico que retroalimenta la dinámica grupal y consolida el cambio.

Como alerta el propio Bauleo, el rol cumple en la técnica una función capital en su

carácter de elemento clave para el reentrenamiento de la función de relación perturbada, lo

que es consustancial a la indicación de terapia grupal. Y no es que el ejercicio y análisis del

rol vayan por un lado y la consideración del conflicto, la defensa y la actitud vayan por

otro. Es que el grupo pone su capacidad de relación y comunicación en función de la

dinámica tanto personal como interpersonal, puesto que éstas son, en esencia, indivisibles:

si tengo conflictos con la autoridad "a causa" del autoritarismo, rigidez y maneras violentas

de mi padre, voy a expresar dificultades en el grupo con aquellos que, en la rotación de

roles, representan autoridad; o cuando siento que el grupo, o alguien en él, "me quiere

controlar". Si tengo sentimientos de inferioridad asociados a mis roles sociales, seré

hipersensible a los intercambios grupales en los que me siento criticado o devaluado, y así

sucesivamente.

Al grupo se transfieren los fantasmas y en las interacciones saltan las actitudes frente a

ellos; al pasar a ser temáticas, ahí tenemos la posibilidad de integración para con ellas, si se

alcanzan los tenores emocionales e insight necesarios. Y mientras se solucionan los

conflictos y modifican las actitudes, van aprendiendo los pacientes a relacionarse con

madurez, a comunicar en forma clara, personal, directa, honesta y adecuada; a encontrar el

rol consecuente a cada interacción, dentro del contexto grupal y fuera de éste, en la medida
en que se monitorea su externización en el período de la psicoterapia. Por demás, puede

apreciarse por todo lo expresado hasta aquí, que nuestro modelo no es sólo un grupo

operativo. Es también un grupo de análisis psicodinámico basado en el papel de las

actitudes e integrado a técnicas evocativas y del aprendizaje. Como en la modalidad

individual y en la familiar, busca un enfoque sistémico-integrativo que responda a las

necesidades concretas de esos miembros y ese grupo específicos. Cual las personas, cada

grupo tiene su historia y sus propios problemas, resultado de la dialéctica de su verticalidad

y su horizontalidad concretas, por lo cual cada cura grupal es una experiencia única que

enriquece tanto a los pacientes como al equipo terapéutico. Es arte y es ciencia. Es técnica

al tiempo que vivencia humana y profesional, que siempre deja consigo en todos,

terapeutas y pacientes, un legado de sabiduría.

El período resolutivo, que termina por lisis de su necesidad, se va condicionando

mediante anuncios de la proximidad y beneficios del alta. Una y otra vez se recalca en que

ya se puede andar por sí solos. Ante cada nuevo planteamiento, una respuesta

estereotipada, dicha en diferentes términos: "¿Qué crees? Estás en plena capacidad de

asumir tus conclusiones y las decisiones correspondientes por ti mismo. ¿Cuál es tu

opinión sobre el asunto?". Expresiones por el estilo y la pauta grupal de no opinar ya sobre

lo que pudiera hacer el otro, sino limitarse a razonar, presionar y estimular por los

compromisos que se han ido efectuando y cumpliendo, junto a desaprobar y

responsabilizar por lo que no se cumple; la derivación del foco de la temática hacia la

mirada al futuro, acompañados del espaciamiento progresivo de las sesiones -en los grupos

cerrados, repito- y a la no individualización de las tareas, condicionan el fin de la terapia.

Aquí, nos detendremos en el papel de la satisfacción de las necesidades y del desarrollo

de las capacidades. A lo largo de toda la terapia, de acuerdo a la estrategia de alianza

terapéutica, nos apoyamos en los propios recursos de los pacientes, en las partes sanas de
su personalidad, en el desarrollo de sus capacidades, en la connotación positiva y el

aprovechamiento de sus potencialidades. En esta fase superior del tratamiento, esto alcanza

un papel más elevado en la medida en que realmente se vayan desarrollando capacidades,

disminuya la inseguridad, maduren las personalidades, surjan nuevas motivaciones y se

satisfagan de un modo más adecuado algunas necesidades que aparecían bloqueadas por

limitaciones neuróticas, y que de esta forma se hacen accesibles.

Por otra parte, la estrategia de ir modelando conductas, ensayando y reforzando roles,

entre otros recursos en su auxilio, permite satisfacer necesidades mediante el aprendizaje

apropiado y el esclarecimiento y ventilación de los equívocos que lo venían entorpeciendo,

amén de las modificaciones actitudinales que ello propicia. Este proceder, como

señalamos, contribuye a disminuir la inseguridad y a desarrollar capacidades, en beneficio

del crecimiento y maduración de la personalidad.

La consolidación de las actitudes modificadas y el enriquecimiento de la vida personal,

son los componentes más importantes de esta fase. A su vez, mientras más aprendan los

enfermos a sumergirse en el interior de sí mismos y a mirar sin temor hacia el futuro,

mejor se van preparando para caminar por sí solos, sentando bases para el fin de la terapia.

Desde temprano en nuestras curas hemos de promover iniciativa e independencia. En este

estadio, próximo al final, el paciente debe experimentar la confianza en él por parte del

grupo, quien respeta sus decisiones, le deja cada vez más guiar de su terapia, descargando

en él la plena responsabilidad sobre decisiones y planificación de su futuro, con aceptación

incondicional explícita al respecto. En nuestra técnica, el tratamiento termina por lisis.

c) Tareas: Propósitos grupales. Actividades colectivas. Sugerencias abiertas sobre

posibles realizaciones prospectivas. Demostraciones al grupo de la asunción de

responsabilidad por los propósitos individuales pendientes. Compromisos de resolver por

sí mismos algún problema que se trajo a la sesión y sobre lo cual el grupo "devolvió la

pelota". Lecturas inspirativas. Meditaciones.

d) Cierre: Sugerimos terminar las sesiones con ejercicios de relajación, tras una breve

lectura colectiva, inspirativa, con una moraleja comentada por el grupo, la cual pueden ir

aportando sucesivamente los propios pacientes. Ello tiende a establecer un hábito positivo

de relajación e introspección, posterior al fin de la terapia.

La sesión final, anunciada previamente, puede terminar en un intercambio breve y sin

intimidades excesivas que lo puedan alejar del marco terapéutico, donde se confraternice

en plano de igualdad, quedando definidos los vínculos a partir de allí como amistosos,

presididos por un afectuoso agradecimiento y respeto mutuo.

PAPEL DEL COORDINADOR EN LA FASE DE CAMBIO

• Procura tareas estratégicas y actividades colectivas

• Activa la dinámica grupal estimulando el protagonismo grupal
• Promueve la conciencia de interacción y la metacomunicación
• Facilita el tránsito de la temática a la dinámica y a la concreción conductual
repensada.
• Procura que las actitudes en la interacción pasen a ser temática objetivable
• Explicita las actitudes significativas de los pacientes y refuerza las conductas positivas
• Enfatiza en el cambio de actitudes y predisposiciones
• Destaca el papel del rol en el reentrenamiento grupal de la función de relación
perturbada
• Promueve la comunicación funcional, con lenguaje semánticamente bien elaborado
• Focaliza el grupo en la solución de los conflictos, en la mirada al futuro, el replanteo
del plan de vida y el camino hacia las metas
• Premia el resultado, la iniciativa y la responsabilidad
• Enfatiza en desarrollar en los pacientes la relajación, la capacidad de introspección y
el manejo del estrés
• Precisa los resultados y la responsabilidad personal por el cambio y por los resultados
futuros
• Procura la disolución por lisis del vínculo terapéutico
12.7. LA PGCA DESDE EL ANGULO INDIVIDUAL DE LOS PACIENTES

En la descripción hecha hasta aquí, por razones didácticas, hemos tipificado las fases

de la PGCA desde la óptica grupal y, fundamentalmente, siguiendo el curso típico de un

grupo cerrado, lo que pudiera hacer pensar que todos los pacientes, de acuerdo a la etapa

grupal que se transite, estarían individualmente en el correspondiente estadio de su

tratamiento, incluso en el caso de los grupos abiertos. No es así.

En los grupos abiertos atendidos con nuestra técnica –y. aún, en los grupos cerrados–

todos los pacientes no evolucionan al unísono e, incluso, en el tipo abierto, no todos se

incorporan a terapia al mismo tiempo. Ello obliga, desde el paradigma de “lo concreto en

terapia”, el cual asumo también como divisa para la modalidad grupal, a considerar por

separado el ángulo o dimensión individual del tratamiento en los pacientes atendidos en

grupo. Mi terapia es, a un tiempo, de y en grupo, y este doble carácter se asume

conscientemente en ella, cada vez más, a partir del comienzo de su segunda fase. Es por

esta razón que, simultáneamente al estadio en que el grupo esté, consideramos la etapa

individual de la terapia en la que se encuentra específicamente cada miembro, de modo de

estar en condiciones de compatibilizar orgánicamente ambos aspectos y “acompañar” a

cada cual de forma diferenciada, a fin de ir acercando cada vez más a todos los integrantes

al “momento” en que se encuentra el trabajo grupal. El manejo adecuado de esta aparente

contradicción, permite que los pacientes más nuevos se beneficien de los progresos e

influencia de los más avanzados en el tratamiento, y que estos últimos puedan beneficiarse

también de su interrelación con los más recientemente incorporados, o con los más

atrasados de su grupo cerrado, al poder confrontar e identificar en ellos actitudes,

prejuicios y comportamientos enfermizos que les fueron propios y que justo ahora están en

condiciones de identificar en otros, y de concienciar, generalizar y comenzar a modificar

en sí mismos, con el apoyo grupal.

 Por demás, mi experiencia de varias décadas trabajando con grupos abiertos en terapia

concreta de actitudes me llevó, una y otra vez, a comprobar en la práctica que los pacientes

que se incorporaban al grupo cuando este ya se encontraba bien estructurado, alcanzaban

rápido y mejoraban en menos tiempo que aquellos que comenzaron justo al constituirse,

poniéndose al ritmo de aquellos en su participación en el análisis y en los beneficios de la

terapia. Esto me llevó en su oportunidad a enunciar un principio, al cual me referiré a

continuación.

En grupos abiertos, cada paciente es dado de alta cuando por consenso grupal se

considera está en condiciones de continuar por sí mismo el proceso de crecimiento y

estabilidad personales. Unos egresarán primero; otros, después. Todos, cuando el grupo

haya alcanzado su segunda o tercera fase –nada impide el que muchos puedan obtener el

alta en la segunda, si los objetivos trazados para ellos fueron satisfechos–. En estos grupos,

un paciente puede ser incorporado en cualquiera de sus dos primeras fases, incluso algunos

al comienzo de la tercera, mientras la propia dinámica grupal va determinando que se

acorte progresivamente el espacio entre los pacientes viejos y los nuevos, en lo referente al

tiempo necesario para alcanzar la movilización emocional, el sentido de pertenencia y el

insight, de modo que los últimos que se incorporan al grupo, rápidamente son asimilados –

envueltos y presionados por el clima grupal– a la fase o estadio en que se encuentra el

conjunto, beneficiándose con esta suerte de intensificación del ritmo y de los efectos

terapéuticos, que se incrementan en la medida en que el grupo va ganando en desarrollo,

tensión y madurez.

Es por ello que, para los grupos abiertos de terapia concreta de actitudes, he descrito la

siguiente regularidad, que enuncio bajo el nombre de Principio de la relatividad del

tiempo de maduración de la eficacia grupal: “Mientras más gana en estructuración y

madurez el trabajo grupal, menos tiempo necesitarán los casos nuevos para ponerse a la

par de los antiguos y obtener similares beneficios del tratamiento”.

Esto explica en parte cómo, a pesar de que a lo largo de la historia de un grupo abierto

se incorporan y egresan numerosos pacientes durante un período indeterminado, al

alcanzar aquel su última fase –si no se admiten nuevos ingresos– en poco tiempo el grupo

en su conjunto está en condiciones de arribar a su alta colectiva. Queda a elección del

equipo terapéutico, en base a necesidades y conveniencias del servicio, decidir si se

mantiene el grupo en tercera fase por un tiempo mayor, admitiendo entonces a miembros

recientemente incorporados (para una especie de "terapia intensiva" al estilo Castro-López)

o se abstiene de ello y procede a su terminación, tras el consenso de sus integrantes,

satisfechos por el cumplimiento consciente de los objetivos trazados. El final llega

entonces al grupo por lisis, como una necesidad interna de su propio desarrollo.

12.7.1 LO INDIVIDUAL EN PGCA. ETAPAS POR LAS QUE PASA LA TERAPIA DE

UN PACIENTE EN EL GRUPO

Un paciente en terapia grupal de actitudes sigue siendo una persona individual, con

unas características biológicas, psicológicas y sociales únicas e irrepetibles, por más que

los problemas analizados en el grupo se parezcan mucho unos a otros y esto favorezca

sobremanera su elevadísima potencialidad terapéutica. Se ha de tomar en consideración y

llevar a nuestras curas, a un tiempo, los componentes individuales y propiamente grupales

del trabajo de terapia, si es que no queremos pecar de omisos o de dogmáticos en la

utilización de los numerosos recursos que la historia de la psicoterapia ha puesto en

nuestras manos, tras los aportes de los terapeutas de grupo y de los que hacen terapia en

grupo, a lo largo de muchas décadas. En Cuba hemos tenido buenos exponentes de ambos

modelos.
 Como ya abundamos en la dimensión grupal, he de referirme ahora brevemente al

ángulo individual de la PGCA, pues descansa en los principios señalados para los modelos

individuales breve y profundo de la PCA, de acuerdo al caso en cuestión.

Considero son cuatro las etapas por las que pasa el paciente:

• Evaluación diagnóstica sistémico-actitudinal

• Análisis e intervención sobre la dinámica y las actitudes

• Modificación de actitudes y cambio terapéutico

• Evaluación de resultados y terminación del tratamiento

Primera etapa: Evaluación diagnóstica sistémico-actitudinal

Una vez efectuada la incorporación del paciente al grupo, lo primero es obtener el

enganche y su cooperación. De lo demás, el grupo se ocupará, de estar bien estructurado y

en manos de un equipo competente. En esta primera etapa es necesario que el paciente,

luego de conocer a los demás integrantes y las reglas de la terapia, haga saber al colectivo,

de su propia boca, los motivos que desde su punto de vista le llevaron a terapia y lo que

espera de la misma. A diferencia de otras técnicas, como la de Hiram, todos los miembros

deben conocer los problemas de los demás pacientes, a fin de poder en su oportunidad

interactuar con propiedad sobre ello.

De modo que el terapeuta debe facilitar en el colectivo un diálogo con el paciente que

propicie estas confidencias, haciendo preguntas y, sobre todo, logrando que todos los

participantes, de modo activo, hagan sus respectivas pesquisas y solicitud de aclaraciones,

al objeto de obtener la mayor información posible de las dificultades relacionadas con los

motivos de la incorporación del paciente que, de esta manera, comienza a ser evaluado

tanto por el terapeuta como por el grupo, lo que desencadena todo un conjunto de procesos

grupales. Es importante tener claro que enfocamos este proceso evaluativo como una

investigación-acción participativa, en la que el terapeuta coordina mientras paciente y

grupo incursionan en el abordaje de una situación conflictiva que entre todos los presentes

tienen que resolver, obteniendo a través de ello un cambio en los valores, en los afectos, en

la conducta y en la actitud personal hacia los problemas, la vida y la salud. Esa es la Tarea

Operativa fundamental de nuestro grupo terapéutico, la que solo se logra con “buenas

prácticas”, respetando los principios científicos que rigen respectivamente una

investigación cualitativa, el condicionamiento operante y las reglas del funcionamiento de

un grupo operativo ocupado en la terapia de sus propios integrantes.

Hecha esta aclaración introductoria, paso a esbozar algunas características de esta

exploración evaluativa.

El diálogo, evaluativo y terapéutico a la vez, va dirigido inicialmente a identificar la

percepción que cada sujeto tiene del evento desencadenante de la crisis que le llevó a

terapia, así como los mecanismos de afrontamiento que ha utilizado ante ello, los rasgos

más sobresalientes de su personalidad, así como los recursos personales y socio-

ambientales con que cuenta para enfrentar sus problemas.

Ante un sujeto afectado por un problema para el cual no utiliza los recursos adecuados,

resulta útil en la exploración inicial tener en cuenta, cual en PBCA, los tres aspectos

esenciales allí desarrollados, los que recordamos guardan entre sí un vínculo sistémico:

• Percepción del evento (factores del agente agresor).

• Mecanismos de afrontamiento (factores del hospedero).

• Recursos de apoyo social (Factores del medio).

La evaluación coherente y global de este complejo de aspectos, luego del trabajo

grupal con el paciente a través de varias sesiones, constituye la base informativa para, en

su oportunidad, conformar la hipótesis sistémico-actitudinal, producto esperado de la etapa

evaluativa y que, entre otros aspectos (clínicos, psicodinámicos, funcionales, semánticos,

etc.), integra hipótesis parciales sobre la dinámica de las actitudes del sujeto con respecto:
 a) al significado del problema que lo aqueja y a su forma de enfrentarlo, en función de

sus necesidades,

b) a su ajuste al medio ambiente, y

c) al valor que adquieren los síntomas en el intercambio comunicativo con su entorno.

Esta hipótesis nos permite formular cuáles actitudes concretas parecen estar

interfiriendo con la satisfacción de las necesidades, participando en los conflictos,

facilitando los síntomas, distorsionando las relaciones interpersonales del sujeto y las

formas de enfrentar sus dificultades, alimentando y retroalimentando el ciclo morboso:

actitud inadecuada - necesidad insatisfecha – distrés – defensas – síntomas - actitud

inadecuada.

De conjunto terapeuta y grupo, se van definiendo los objetivos de la terapia para el

paciente concreto, y procurando el desarrollo de la alianza terapéutica tras el

establecimiento del rapport y de la actitud empática.

Lo primero es quedar claros sobre qué tipo de conducta sintomática presenta el

sujeto y cuál es su nivel de funcionamiento; entender y tratar de evidenciar el lenguaje del

síntoma, porque entonces es altamente probable que el grupo esté en posibilidad real de

percibirlo en su momento, abordarlo con posterioridad constructivamente, y descalificarlo

cuando ello procede. Tras conocer todos en sentido general, acerca de la conducta

sintomática y de la problemática del evaluado (la exploración clínica y la formulación

diagnóstica deben ser hechas al paciente por el equipo terapéutico antes de incluirlo en el

proceso de terapia), el grupo debe explorar qué aspectos desde el ángulo ecológico están

incidiendo negativamente sobre él o no maneja adecuadamente: problemas familiares,

amorosos, docentes, laborales, económicos, sociales, de salud, etc. Cuál es su

funcionalidad en el ejercicio de sus roles como hijo, como padre, esposo, trabajador,

estudiante, ciudadano, etc. Sus relaciones interpersonales y afectivas. Qué conflictos de

índole psicodinámica parecen estar presentes. Qué necesidades insatisfechas están en

relación con estos conflictos y con sus problemas. Interesa también conocer qué

dificultades de comunicación existen. Si ésta es funcional o disfuncional. Qué actitudes

inmaduras, inadecuadas o enfermizas aparecen relacionadas con la conducta sintomática o

están dificultando su recuperación. A más rigidez e inoperancia de las actitudes, más

neurótico el enfermo. A más flexibilidad para adecuar sus actitudes a las circunstancias y a

las necesidades personales y sociales, más salud mental.

Llega el momento en que el equipo está en condiciones de formular la hipótesis

sistémico-actitudinal: Cómo explicar la conducta sintomática del paciente a partir de las

actitudes inadecuadas que asume habitualmente ante las necesidades y desafíos que se le

plantean, tomando en cuenta los factores clínicos, socio-económicos, ambientales,

psicodinámicos, comunicacionales, etc., que interactúan, en su caso, sobre un terreno

biológico y cultural específicos. Como la terapia es concreta, la evaluación puede

llevarnos a trazar estrategias de terapia breve, o bien estrategias con objetivos más

profundos, ajustando siempre recursos y procederes a las necesidades y objetivos

específicos del caso.

Se está en condiciones, entonces, de poner a prueba la hipótesis formulada, pasando a

la segunda etapa, desde la óptica individual de la terapia.

Segunda etapa: Análisis e intervención sobre la dinámica y las actitudes.

A la sazón, proceden dos grupos de estrategias, con mayor o menor profundidad:

a) El primer grupo, destinado a trabajar las distorsiones en la percepción que tiene el

paciente acerca de sus problemas, las conductas inadecuadas con que los afronta, y la

forma en que utiliza sus recursos personales, familiares y sociales para resolverlos. En las

tres direcciones, las actitudes inadecuadas del sujeto desempeñan un papel primordial, y

ello debe ser trabajado por el grupo en la terapia.

b) El segundo grupo de estrategias toma en cuenta cinco aspectos capitales:

• Provocar la toma de conciencia de la relación que guardan con el problema las

actitudes asumidas, y lograr la mayor movilización emocional posible al respecto.

• Exacerbar la disonancia entre las actitudes presentes y las exigencias de la realidad

para favorecer lo anterior.

• Trabajar sobre la transformación de la secuencia de ideas irracionales y

comportamientos impropios involucrados en el problema y elaborar y reforzar las

conductas adaptativas que influyan positivamente sobre la satisfacción de las necesidades

relacionadas con ello.

• Procurar la corrección de la disfuncionalidad personal, trabajando, junto a las actitudes:

el desempeño de los roles, la integridad semántico-comunicacional, los problemas

interpersonales, los conflictos psicodinámicos existentes y el ajuste con el ambiente.

• Favorecer el logro del insight, la experiencia emocional correctiva, la modificación y

refuerzo de conductas, la externización y validación consensual del proceso de cambios, y

procurar la internalización por parte del paciente de un nuevo esquema conceptual

referencial operativo respecto a sus formas de afrontamiento.

Referente al primer grupo de estrategias, la intervención se focaliza en las tres

direcciones básicas mencionadas, sobre lo que no insistiré. Ante cada aspecto central

debatido en las sesiones, se conmina a definir y, en lo factible, llevar a vías de conducta,

una forma apropiada de afrontamiento. La retroalimentación obtenida pasa a ser objeto

de análisis grupal, así como las resistencias a materializar los propósitos

comprometidos. El concurso de procedimientos paralelos o subsecuentes de terapia

individual o familiar resulta una posibilidad que no debemos excluir, siempre que sea

necesario, en interés de mejorar los nexos de comunicación familiar, o de manejar

conflictos escabrosos. Nosotros lo utilizamos con frecuencia, al igual que el acceso a

técnicas complementarias como el entrenamiento autógeno o las terapias antiestrés

organizadas en nuestro medio, que pueden aportarle sano apoyo a través de la

biorretroalimentación y el desarrollo personal, estimulando el carácter proactivo y

autorresponsable del enfoque terapéutico.

El segundo grupo de estrategias, dirigido a provocar el cambio de actitud, busca

obtener cambios cognitivos, afectivos y comportamentales de significación, lo cual

procuramos trabajando grupalmente la confrontación, el insight, la experiencia emocional

correctiva, el modelado y refuerzo de conductas, el análisis psicodinámico, el

reentrenamiento relacional y ajuste ecológico, la integración semántico-comunicacional y

todo un replanteo del sentido y plan de vida en pos de satisfacer los objetivos trazados. En

PBCA y en PCPA hemos explicado cómo hacerlo.

Una vez alcanzada esta etapa de su terapia, el paciente ya experimenta sentimientos de

pertenencia al grupo y despliega actitudes de pertinencia y cooperación con este, por lo que

es abordable psicodinámicamente, y se le puede presionar mediante confrontaciones,

interpretaciones y recursos por el estilo cuando vienen al caso, en busca de experiencias

emocionales correctivas y cambios de comportamiento. Puede decirse que el paciente, una

vez alcanzada esta etapa, está en correspondencia con la fase II del estadio grupal.

Tal vez en un momento la etapa en que está el paciente vaya por detrás de la fase en

que está el grupo, o, incluso, que se vaya ligeramente por delante. Esto lo manejará con

tacto el equipo, dando a cada cual su tempo y acompañándolo en el proceso de ajustarse al

momento grupal, ora favoreciendo el liderazgo ocasional de los más adelantados para bien

del progreso colectivo, ora ayudando a los morosos o novatos a alcanzar el ritmo grupal.

La morfostasis sistémica, con su equifinalidad, en base a la cual los distintos elementos

integrantes de un sistema abierto como este contribuyen al mismo fin con independencia

del momento en que se incorporen al funcionamiento del sistema, y el principio de

relatividad del tiempo de maduración de la eficacia grupal que ya describimos, nos

auxiliarán en esa dirección.

El grupo trabajará intensivamente sobre el paciente a partir de esta etapa, focalizando

en la medida en que lo necesite el caso en una serie de acciones que son fundamentales en

la terapia de los trastornos neuróticos:

• Acción sobre los rasgos patológicos del carácter

• Acción sobre los conflictos

• Acción sobre los mecanismos de defensa

• Acción sobre la conducta sintomática

• Acción sobre el ajuste social, los roles, las relaciones interpersonales y el estilo de

vida

• Acción sobre las formas del lenguaje y la comunicación

• Acción sobre el medio familiar y ambiental

• Acción sobre la hiper-reactividad al estrés

Cuando el paciente, tras su mejoría clínica, ha alcanzado un cierto nivel de insight,

obtenido otra percepción de sus problemas, comenzado a modificar las formas inadecuadas

de afrontamiento vinculadas con sus problemas, reorientado favorablemente su conducta

de relación dentro y fuera del grupo, mostrando disposición a orientar su vida de otra

manera, puede decirse que ha comenzado el proceso de modificación de sus actitudes y

pasado a la tercera etapa de su terapia.

Tercera etapa: Modificación de actitudes y cambio terapéutico

A este nivel de su evolución en terapia, el paciente ya comenzó el cambio: cambia el

significado para sí de sus problemas, su apreciación de la realidad, sus valores, sus

motivos, su respuesta emocional, su conducta, sus formas de comunicar y sus actitudes.

Pero este no es un proceso simple y mecánico, sino dialéctico, contradictorio. Avanza y

retrocede; actúa, ora de acuerdo a la cultura grupal, ora acorde a sus antiguos estereotipos;

comunica y se defiende; mejora y, a veces, se angustia; los miedos a la pérdida y los

miedos al cambio se manifiestan al tiempo que se hacen ostensibles los progresos. La

característica de la etapa es precisamente la del tránsito de un periodo en el que los

antiguos valores, motivos de carácter inconsciente, sentimientos conflictivos, conductas y

actitudes anacrónicas se resquebrajan para dar paso a vivencias y comportamientos nuevos,

aún no completamente cristalizados, a un período en que estos cambios se consolidan y en

el que se asumen plenamente, con la cultura grupal, un nuevo ECRO y nuevas actitudes.

Podemos resumir, a continuación, los principales aspectos que caracterizan los logros

del paciente en esta etapa:

• Toma de conciencia de sus significaciones equívocas.

• Modificación de actitudes y confrontación positiva con la realidad.

• Validación y consolidación del cambio.

• Refuerzo de conductas positivas y desarrollo de potencialidades.

• Maduración y crecimiento de la personalidad.

• Satisfacción de necesidades significativas.

• Mirada al futuro con responsabilidad, más que al pasado.

• Incremento de la independencia y la iniciativa.

• Conformación de un nuevo esquema conceptual referencial operativo.

La reorganización cognitiva (ECRO secundario, nueva visión de sí mismo, de sus

problemas y de su conducta, con vistas al futuro) ha de acompañarse del enfrentamiento a

la realidad, del reajuste al medio y del desarrollo de las capacidades potenciales, de la

solución al problema de cómo satisfacer sus necesidades fundamentales con madurez, del

rediseño y la ejercitación de roles y conductas asertivas, así como de un análisis

sistemático del feedback de las nuevas conductas y actitudes, en función del nuevo plan de
vida que, junto al grupo, ha ido forjando. La connotación positiva y el refuerzo de las

respuestas positivas, durante y fuera de la sesión, van consolidando las actitudes ya

modificadas y ayudando a experimentar seguridad, mientras el grupo promueve en todo lo

posible el enriquecimiento de la vida personal y el cultivo de los valores del espíritu, en

correspondencia con el estilo existencial que se promueve, para ser consecuentes con las

metas grupales e individuales trazadas.

A medida que el análisis grupal progresa y, con él, el refuerzo de las nuevas actitudes,

se produce un fenómeno en extremo interesante: se van rompiendo las resistencias, el

sujeto va siendo capaz de ver cada vez más dentro de sí, atreviéndose a enfrentar

progresivamente sus fantasmas y temores inconscientes. Este fenómeno facilita la

asociación interna entre las concientizaciones parciales que se han ido produciendo durante

las sesiones, y la afectividad que les corresponde, la unión de lo que ha estado desfasado

en los procesos nerviosos por haber sido condicionados en distrés neurofisiológico al

momento de su percepción.

Las sucesivas experiencias emocionales correctivas, la validación consensual, la

interpretación y el insight, propician la recognición, la reelaboración consciente de lo que

se dio en rudimentos en el pasado asociado con la angustia –incapacitado el sujeto, en

aquel entonces, para integrarlo como experiencia consciente, relegándolo a la

memorización inconsciente del distrés–. El uso apropiado de estos y otros recursos

terapéuticos, que vimos en la PCPA, va posibilitando la apertura a nuevas significaciones,

las cuales sustituyen a las arcaicas; y a nuevas actitudes, que entraron en disonancia con los

viejos condicionamientos.

A lo largo de todo el tratamiento, de acuerdo con la estrategia de alianza terapéutica,

nos apoyamos en los propios recursos del paciente, en las partes sanas de su personalidad y

en el aprovechamiento de sus potencialidades. En esta etapa superior de su proceso de

cura, esta dirección estratégica alcanza un papel más elevado en la medida en que se

desarrollen capacidades, disminuya la inseguridad, crezca la personalidad, surjan nuevas

motivaciones y se vayan satisfaciendo de modo más maduro necesidades significativas que

aparecían bloqueadas por limitaciones ahora superadas. A su vez, al promover

progresivamente la autonomía y la responsabilidad personal por el tratamiento y por su

futuro, se va preparando al paciente para el alta.

Cuando el paciente lleva espontáneamente afuera del grupo, como suyo, lo aprendido

en terapia, externizando el cambio, mientras el progreso clínico y el ajuste social se

consolidan, ha entrado en su cuarta etapa de terapia.

Cuarta etapa: Evaluación de resultados y terminación del tratamiento

Este último estadio, previo al alta, tiene los objetivos siguientes:

• Evaluar los resultados alcanzados

• Concretar las metas, compromisos y responsabilidades

• Hacer las recomendaciones para el trabajo independiente

Habiéndose cumplido los objetivos del anterior estadio, el paciente llegó al final de su

terapia. Grupo e interesado pasan revista a lo logrado, correspondiendo el papel activo a

este último, quien deberá referir cuáles fueron sus objetivos y lo que considera han sido sus

logros. Qué fue lo que aprendió en el grupo; cuál la moraleja acerca de sus problemas y

cuáles sus recomendaciones a los demás, en general, basadas en su experiencia. También

se le solicitará se refiera a los proyectos que alberga para su futuro. El terapeuta le ayudará

en caso necesario con los recursos del esclarecimiento y el refuerzo, fundamentalmente,

pero no reabrirá la terapia.

Producto de este diálogo entre muchos, quedará definido sobre qué trabajará la persona

por propia cuenta, qué cosas que no le agradan tiene que aceptar como parte de sí, y cómo
hará para convivir con ellas. A su vez, se tratará de que sean abordados de forma general

los planes en los que concentrará sus empeños, sin que vuelvan a ser considerados temas

que ya se discutieron y para los que el paciente está ya en condiciones de tomar sus

decisiones. El terapeuta pondrá especial cuidado en reconocer los esfuerzos realizados a lo

largo del tratamiento, en destacar las principales virtudes y los recursos de la personalidad

más valiosos y positivos del sujeto, aplicando la connotación positiva a las naturales

insuficiencias en lo logrado y a las características quizás no deseables de la persona, pero

inaccesibles a la psicoterapia. Hará énfasis en lo que el grupo ha aprendido del paciente,

precisando las enseñanzas que a propósito del caso puedan ser útiles a todos. Debe quedar

claro que la relación de ayuda ha terminado y que, en lo adelante, será capaz de resolver

los problemas por sí mismo, sin necesidad de solicitar ayuda por similares problemas.

La despedida al paciente por parte del grupo debe ser particularmente afectuosa, y estar

acompañada por la expresión de la mayor confianza del mundo en que el individuo que

sale así enriquecido como personalidad de la terapia, tiene todas las condiciones necesarias

para salir adelante en la vida, a pesar de las dificultades y problemas que todos tendremos

siempre que afrontar en el futuro.

12.8 FUNCIONES Y CARACTERÍSTICAS QUE DEBE REUNIR EL

TERAPEUTA GRUPAL

El terapeuta no es un dios. Posee, como todo humano virtudes y defectos que lo hacen

un sujeto irrepetible. Pero hay características elementales que debe reunir. Y defectos que

no se puede permitir. Como su instrumento de trabajo es su personalidad −cual hemos

expresado reiteradamente− debe cultivarse a sí mismo en todo lo posible y dominar la

técnica de utilizar los recursos positivos de su propia forma de ser, y su integración a ella

de los aportes de la teoría y la práctica psicoterapéuticas, en bien de sus pacientes.

 Por tanto, entre las cualidades que requiere, están la de ser auténtico, espontáneo y

saber ponerse en el lugar de los demás; es decir, ser empático. Sin tener que ser

"simpático", necesita cierto sentido del humor y caer bien a las personas −sin violentar su

personalidad, parecer forzado o actuar con frivolidad−. Ha de acumular experiencia vital,

porque nadie puede transmitir a los demás lo que no tiene y todo terapeuta es, aun sin

proponérselo, un educador. Sin saber de la vida no se es capaz de entender el alma

humana; y eso es algo que se espera de todo terapeuta, lo que se pone a prueba en la

situación grupal.

Se necesita una firme base ideológica: una cosmovisión culta, con arraigo filosófico

que no intentará transmitir, pero que le será imprescindible para orientarse a sí mismo. En

la medida en que comprende al obrero en la fábrica, al campesino en su tierra, al gerente en

su responsabilidad, al estudiante en su escuela, al ama de casa en su drama cotidiano, así

podrá estar en condiciones de ayudarlos. Sin compromiso social, es poco probable que sea

auténtico y, mucho menos, confiable.

El psicoterapeuta debe poseer conocimientos amplios de Psicología, Medicina,

Sociología, Psiquiatría y Psicoterapia. No debe ser dogmático, sino estar abierto a la

información y a la actualización, vengan de donde vengan (si es incapaz de pensar con su

propia cabeza, ¿estará en condiciones de no extraviarse en la psicoterapia, y no extraviar

consigo a los demás?).

Ha de ser un gran observador, buscando siempre identificar los canales sensoriales

predominantes y las claves de acceso a la comunicación con sus interlocutores,

entrenándose y adaptando su experiencia sensorial a comunicar naturalmente en dicha

sintonía. Junto a ello, dispondrá de un amplio repertorio de actitudes y modelos

conductuales para transmitir en grupo. Minuchin (1998) recomienda estudiar mucho y

luego dejar en calma lo estudiado; practicar entonces al lado de un maestro. Se puede ser
terapeuta cuando los recursos técnicos salen espontáneamente, en la relación de ayuda,

como una prolongación de sí mismo en su capacidad de comunicación, sin preconcebirlos

demasiado. Que broten de adentro de acuerdo con los requerimientos de la situación

concreta, y que sea nuestra experiencia sensorial directa, nuestra propia actividad

inconsciente, quien haya procesado y automatizado patrones comportamentales de ayuda,

pero que puedan aflorar a la conciencia, venir a la memoria y orientar nuestra acción en el

momento en que se los necesite, al llamado de una estrategia consciente de intervención,

que es el modelo asimilado que guía nuestra acción.

No somos autómatas. Todo lo contrario. Nuestra conciencia como terapeutas está en

alerta siempre, o nos perdemos. Pero el buen guía en el bosque lleva los puntos cardinales

dentro: tiene los vericuetos y las sorpresas del monte en su interior. Por eso lo orienta su

intuición, percibe olores y sonidos inaccesibles a otros; la fiera no lo sorprende ni dormido,

puede ir conversando y sabe muy bien por dónde y hacia dónde va.

Así, no se es psicoterapeuta mientras no se “internalizan” y “externizan” las leyes y

reglas del accionar grupal, y mientras no se está seguro de sí mismo en el papel de

conductor. De ahí que el terapeuta requiera entrenamiento al lado de un experto. Como el

discípulo zen, va develando misterios y desplegando habilidades nivel a nivel, hasta

convertirse él también en un maestro. No es hacerse fanático de una nueva secta. Es

aprender a pensar y a resolver los problemas por nosotros mismos lo que el buen maestro

nos debe enseñar.

En cuanto a las funciones del terapeuta grupal, aceptamos con plena satisfacción las

que nos presentan Kaplan y Sadock (1985) en su Comprehensive Textbook of Psychiatry,

al cual remitimos: directriz, estimulante, extensional, interpretativa, didáctica y

modeladora, las tres últimas de las cuales concentramos en una función reeducadora que

es, a nuestro juicio, la principal de todas.

12.9 LO QUE NO SE DEBE HACER EN PSICOTERAPIA GRUPAL

Hicimos alusión en el epígrafe anterior a los defectos que no se podrá permitir el

terapeuta. Todos tenemos derecho a los defectos siempre que no dañen a los demás, y este

es el rasero por donde hemos de medir nuestro nivel de tolerancia.

Primun non noxere, reza el viejo aforismo médico. Terapeutas enfermos ellos mismos,

personas inauténticas, frustradas, inhibidas, sociopáticas, mal preparadas, desmotivadas,

egoístas, afectivamente frías o con serios problemas sexuales, no deben ejercer la

psicoterapia. Tampoco los que se sientan incómodos en grupo, o quienes carezcan de

asertividad. No hago un inventario, sino que pongo algunos ejemplos, aceptados por las

más diversas escuelas. Pienso que es un asunto tan ético como científico, porque tiene

mucho de ambos. La decisión de "hacer psicoterapia" no puede dejarse a la sola

responsabilidad personal de quien quiera hacerla. Como terapia del hombre sobre otros

hombres, es asunto social, y corresponde a la sociedad establecer algunas reglas que

protejan el derecho de los pacientes a no ser manipulados, a tener garantías de que aquellos

que traten con su intimidad, sean idóneos, humana y técnicamente. Si son los colegios o

sociedades psicoterapéuticas, los gremios y grupos profesionales, las universidades o los

ministerios de salud, es asunto que la Ley y cada sociedad deben resolver oportunamente.

Pero la decisión, en su esencia, no debe ser administrativa, sino ética. No es asunto sólo de

conocimientos sino de actitud y aptitud. Y a ese arbitrio debemos someter a todo aspirante,

en beneficio de todos.

Dando por supuesto que no haya incompatibilidad en la moral o en el carácter, nos

referiremos aquí a ciertas reglas que debemos cumplir en Psicoterapia Grupal de Actitudes,

desde el punto de vista técnico. Aclaramos que, algunas de ellas, no son válidas para otros

modelos de terapia u otro tipo de pacientes: niños, psicóticos, sujetos muy desvalidos, por

ejemplo. Estas reglas son:

• No aconsejar.

• No estimular el desarrollo de transferencias hacia el terapeuta.

• No alimentar dependencias.

• No identificarse contratransferencialmente con algún paciente.

• No permitir la formalización de subgrupos.

• No dejarse envolver o manipular por el paciente o el grupo.

• No ponerse de ejemplo.

• No juzgar ni regañar.

• No imponer nuestros conceptos o soluciones personales.

• No mantener relaciones extragrupales con pacientes en terapia, fuera de las estrictamente

terapéuticas y de convivencia social.

• No consentir reuniones entre los pacientes fuera de la sesión, salvo las excepciones

aprobadas por todo el grupo.

• No aceptar confidencias individuales si no es con la condición previa de que, como

norma, el terapeuta está en libertad de llevarlas al grupo si lo estima conveniente.

• No comentar de los miembros ausentes, salvo para conocer sobre los eventuales motivos

de la ausencia a la sesión.

• No permitir llegadas tarde ni ausencias injustificadas.

• No dirigir, sino facilitar.

 Capítulo 13

PSICOTERAPIA FAMILIAR

13.1 INTRODUCCIÓN

La familia es la forja primera en la que fragua y comienza a desarrollarse la

personalidad. De ahí que las enfermedades psiquiátricas, las cuales ocurren y se

expresan en ella, estén muy relacionadas con las dificultades presentes en el medio

familiar. Como quedó expresado en la sección segunda, la familia es un sistema

llamado, entre otras cosas, a satisfacer las principales necesidades materiales,

emocionales y espirituales de cada uno de sus miembros, en estrecha dependencia

recíproca. Cuando funciona bien este sistema y cumple sus objetivos biológicos y

psicosociales, todos estarán satisfechos. Cuando uno o más de sus componentes ven

frustrada en la familia la satisfacción de alguna de las necesidades que ella está llamada

a facilitar, aparecen emociones negativas y, como respuesta a ello, desarrollan actitudes

y conductas que, en su interacción con los demás, contribuyen a incrementar la tensión

en el sistema; es decir, complican o dificultan la comunicación y, con ello, provocan el

malestar y, quizás, la disfuncionalidad familiar. Tal situación puede llegar a

desencadenar la ruptura o descomposición del sistema (divorcio, separación familiar) o

la salida de alguno de sus miembros en búsqueda de mejor suerte (hijos pródigos). Es

obvio que sujetos vulnerables, frágiles ante el estrés o predispuestos genéticamente,

pueden quebrarse fácilmente y devenir enfermos mentales, como también, somáticos.

Se ha hablado de “chivos expiatorios” por autores que defienden una verdadera

“patología de la familia”, refiriéndose a esa dinámica alterada del campo sociológico

familiar, que puede “cargar” de angustia a uno o varios miembros del grupo, en

beneficio del equilibrio y las culpas de otros que suelen no percatarse de ello y, por el

contrario, inculpar a los enfermos por los problemas de la familia. Pero este enfoque
energetista tiene un punto débil, que es la “sociogenetización” de la categoría

enfermedad y la disolución del concepto integral de enfermedad mental como categoría

resultante de una síntesis psico-socio-biológica, asimilándola al de cargas de angustia

que se transfieren de un individuo a otro como resultante de este campo “enfermo”. He

aquí el equívoco: no considerar a la familia como una institución social que puede o no

funcionar mal, cumplir o no con sus objetivos, pero que no sigue directamente las leyes

de la Biología en la forma como lo hace un organismo vivo individual, por estar el

componente biológico familiar, que realmente existe, subordinado a la esencia social de

su dinámica y funcionamiento y, por tanto, a la legalidad de este nivel superior de

organización que es el social. Se enferman seres biológicos concretos, no figuraciones

sociales.

Poniendo las cosas en su justo sitio, toda familia tiene una dinámica interior que es

expresión de sus necesidades y reflejo del medio externo que pauta sus objetivos, acorde

con una legalidad en la cual, repetimos, lo biológico y lo psicológico están subordinados

a lo social, sin dejar de responder a necesidades tanto de una como de otra índole.

Aclarado esto, resulta fácil comprender que, como ocurre en todo sistema, si surgen

dificultades en las relaciones entre sus componentes que pongan en peligro la

consecución de los objetivos que lo mantienen como tal, el problema tiende a ser

eliminado por ajustes internos en la propia dinámica, o puede producirse la

desorganización o ruptura de todo el sistema. Entonces, aparecen presiones internas que

compulsan a los integrantes en sentido centrífugo o centrípeto (hablando en sentido

figurado), que tiran emocionalmente de cada uno en diferentes direcciones y con

disímiles fuerzas. Ello hace posible la fractura de aquellos componentes biológicamente

frágiles, cuando elementos como la sobreprotección, el rechazo, la agresión, el tener que

decidir sin alternativas entre padre y madre –por ejemplo–, o toda una suerte de
posibilidades y conflictos psicosociales traumáticos que podemos observar, violentan la

capacidad de equilibrio psicobiológico individual, por un exceso de tensión emocional y

estrés. En tal caso, al “salirse de control” determinados miembros, de los mecanismos

de autorregulación del propio sistema, si ello quiebra la integridad biológica del sujeto –

y personológica, también, en el caso del trastorno mental– hay posibilidad de

enfermedad. Cuando hay problemas psíquicos en algún miembro, o la familia está en

riesgo, y se considera que el manejo familiar es importante para el control de dicho

riesgo o la corrección del trastorno presente, está indicada la terapia familiar.

13.2 CONCEPTO

Es la aplicación de la interacción psicológica por parte de un profesional o un

equipo de salud capacitado y entrenado para tratar familias, con la finalidad de alcanzar

objetivos psicoterapéuticos en uno, varios o todos los miembros de estas, a través de la

utilización de diversos recursos técnicos de la comunicación. En nuestra técnica

específica, haciendo uso sistemático del análisis y la modificación de las actitudes

inapropiadas al cumplimiento de las funciones y a la satisfacción de las necesidades

familiares.

No debemos confundir la Psicoterapia con la llamada en nuestro medio “dinámica

de familia” que consiste en la interacción psicológica calificada con los miembros de

una familia para obtener objetivos educativos o psicológicos, y no precisamente una

acción terapéutica específica, aunque ello pueda repercutir de forma indirecta en el

bienestar y la salud de la persona o la familia. Tal es el caso del consejo o asesoría

matrimonial, por ejemplo. En la terapia familiar, como en toda psicoterapia, se aborda

específicamente el proceso salud-enfermedad. En relación con ello, cabe nuevamente la

precisión conceptual de que el sujeto de la terapia no es una familia “enferma”, sino

aquella desajustada o disfuncional en cuyo seno hay personas enfermas o en riesgo de

estarlo, y que se pueden beneficiar en su salud con la atención al sistema familiar. Los

pacientes son, entonces, aquellos de sus miembros cuyo equilibrio interno, biológico o

personológico, ha sido quebrantado; y se escoge esta modalidad de tratamiento cuando

el núcleo familiar, en forma primaria, guarda relación significativa con la problemática

morbosa, o cuando esta influye desfavorablemente en aquella y se necesita de su

concurso para lograr los objetivos terapéuticos, o ambas situaciones, lo cual es usual.

13.3 CLASIFICACIÓN

Hay muchas formas de terapia familiar. En las últimas décadas sus modalidades se

han multiplicado extraordinariamente. Como en la grupal, hay terapia en familia y

terapia de familia. También terapia con la familia (Clavijo, 1981). En la primera, se

circunscribe el tratamiento a la atención de uno de sus miembros, con la participación

sistemática de los distintos integrantes del núcleo. En la segunda, el sujeto de la terapia

es la familia, sus relaciones internas, su funcionamiento de conjunto, la dinámica de sus

interacciones y, en nuestro caso, el complejo actitudinal que da sentido al

comportamiento sintomático.

La psicoterapia con la familia es aquella modalidad de interacción psicológica

generalmente aplicada en el ámbito de programas de tratamiento de enfermos mentales

de larga evolución, a través de encuentros didácticos o participativos en los que se

abordan los problemas de los enfermos y la mejor forma de ayudarlos, se ventilan las

inquietudes del núcleo y se les orienta con vistas al refuerzo de la red de apoyo social de

los pacientes, entre otras formas de colaboración. El objetivo no es tratar la

disfuncionalidad familiar sino propiciar la participación del núcleo de convivientes en el

apoyo a la recuperación y la rehabilitación del familiar enfermo. En esta modalidad se

puede agrupar a varias familias y a más de un equipo terapéutico, con la participación

de los pacientes o sin ellos, siendo particularmente útil en la rehabilitación comunitaria

de enfermos psicóticos y en la atención a grupos de autoayuda o en desventaja social.

La psicoterapia en familia, que tuvo su máxima vigencia en los períodos iniciales de

la terapia familiar, parte del intento de aplicación de la concepción y el método

psicoanalítico al contexto familiar (Slipp, 1998), trabajando el caso con sus parientes

allegados, haciendo del análisis del vínculo triangular primario, el objeto central de la

terapia. El propio psicoanálisis familiar evolucionó hacia formas de análisis

psicodinámicos de familia; modalidad de ello son las corrientes “histórica” y

“dinámico-sistémica”, algunos de cuyos componentes más connotados son Ivan

Boszordmenyi-Nagy (1973) y Murray Bowen (1989), respectivamente.

En el medio latinoamericano, particularmente en Argentina, un grupo de colegas de

adscripción freudomarxista, fuertemente influidos por Pichón-Rivière, han venido

trabajando en terapia familiar analítica, con técnicas de grupo operativo. Otras escuelas,

a más de las psicodinámicas, fueron haciendo sus respectivas incursiones en el campo

familiar. Tal es el caso de la psicoterapia comportamental (Patterson, 1980), así como la

de las relaciones interpersonales (Markowitz y Weissman, 2006) y la gestáltica (Perls,

1976), dentro del grupo de las que Lynn Hoffmann (1987) ha llamado “terapias

interpersonales”. Con esta autora, aceptamos la clasificación de las más importantes

corrientes contemporáneas de terapia familiar, agrupándolas -además de las

psicoanalíticas, comportamentales e interpersonales señaladas- en terapias de enfoque

histórico, ecológico, estructural, estratégico y sistémico-cibernético, así como aquellas

de corte integrativo, como es el caso de las cognitivo-conductuales y, en nuestro medio,

de la terapia familiar “dinámico-sistémico-integrativa”, preconizada por Raymundo

Macías, y la “terapia familiar concreta de actitudes”, cuyas particularidades

desarrollamos en este libro. Las terapias familiares pueden ser breves o prolongadas

(“profundas”) de acuerdo a la complejidad de su técnica y al alcance de sus objetivos.

13.4 FIGURAS PARADIGMÁTICAS Y MODELOS EN TERAPIA FAMILIAR

Personalidades de la talla de Salvador Minuchin, Virginia Satir, Don Jackson,

Nathan y Norman Ackerman, Milton Erikson, Carl Whitaker, Jay Haley, Lynn Hoffman,

Paul Watzlawick, Ivan Boszormendyi-Nagy, Braulio Montalvo, David Kaplan, Harry

Aponte, Raymundo Macías, Mara Selvini, Bateson, Auerswald, Madanes, Weackland,

Fish, Andolfi, Kaufman, Hirsch, Byng-Hall, Patterson, Robin Skinner y Murray Bowen,

por sólo mencionar algunos de los más distinguidos, abrieron el camino a un nuevo

momento –de síntesis y creación– en el desarrollo vertiginoso que la terapia familiar

hubo de alcanzar en todo el mundo.

La Medicina y la Psiquiatría del siglo XXI han de dar un trato privilegiado al enfoque

familiar. Todo induce a ello en la apreciación integral de las ciencias de la salud. La

psicoterapia familiar será un instrumento imprescindible en manos del médico y el

enfermero(a) de familia, el geriatra, el trabajador social, el rehabilitador, el

psicopedagogo, el psicólogo y el psiquiatra, en el futuro próximo. Lo que pueda

lograrse con el conjunto familiar es mucho más, y mejor, que lo que obtenemos

generalmente del abordaje individual clásico, en el cual buena parte de los profesionales

hemos sido formados. Se impone todo un trabajo de revisión curricular en este sentido.

Respetando la síntesis histórica aportada por Hoffman (opus cit.) diremos que, de

Virginia Satir (1989) nos llega el aporte de lo que llamaba “sistema de familia

disfuncional”, su insistencia en ayudar a sus integrantes a aceptar las diferenciaciones

entre ellos y a poner en claro las discrepancias en la comunicación, su énfasis en

bloquear las secuencias repetitivas que conducen a la adopción de roles sintomáticos

estereotipados, como es el caso del chivo expiatorio, y su enseñanza de convertir el

problema más negativo en algo positivo, de desenredar a las personas de las trampas

comunicacionales en que son atrapadas por el sistema familiar disfuncional. Esta autora

supo dar a sus curas, además, el justo valor que en ellas tienen el amor y la alegría.

Ackerman (1966) aportó, entre otras cosas, su visión de cuál es el problema que la

familia debe cambiar, relacionando los síntomas con estructuras familiares

disfuncionales, siguiendo las secuencias de relación vinculadas con el síntoma y

bloqueando dichos comportamientos y secuencias con intervenciones originales.

Destaca el papel del terapeuta para inducir el cambio. De ello son expresión su creativo

uso del humor, de la provocación; el manejo del ingenio y de su propio encanto

personal, para esos fines.

Whitaker (1975), terapeuta del absurdo, nos lega el concepto de retroalimentación

positiva, que consiste en incrementar los síntomas hasta que estos se destruyan por sí

solos. Desarrolla técnicas para la toma del control de la relación y para establecer las

reglas del juego en la comunicación. Su teoría del cambio la toma del budismo zen: “La

psicoterapia del absurdo puede ser un esfuerzo deliberado por romper las viejas pautas

de pensamiento y comportamiento. En cierto punto, llamamos a esta táctica la creación

de procesos koans”(sic.).

De Milton Erickson (1969) toma Jay Haley el principio de fomentar la resistencia,

base de la técnica directiva desarrollada para inducir el cambio terapéutico. Su obra es

un ejemplo del papel que juega en los resultados terapéuticos la magia personal del

terapeuta: su don de sorprender, sugestionar y fascinar, y su refinamiento en el arte de

persuadir. Para Erickson no existe problema en sí sino algo definido por alguien como

problema: si se cambia la percepción que lo considera tal, este habrá dejado de existir.

Se nos hace evidente el subjetivismo a ultranza de tal afirmación, pero en cambio, nos

alerta acerca de la importancia que puede tener la percepción individual del evento para
la actitud que se asuma ante él, con las consecuencias de todo tipo que de ello se pueda

derivar.

Don Jackson (1968) incorporó del concepto de Bateson sobre la doble atadura en el

vínculo del esquizofrénico con su familia, la técnica de la “doble atadura terapéutica”,

su principal estrategia para el cambio. Para ello desarrolla distintos artificios, como la

prescripción del síntoma y la exploración con la familia acerca de cuáles serían las

consecuencias negativas del cambio para ella, lo que permite al terapeuta ponerla en una

situación paradójica, que induzca al desafío y a la eliminación de la conducta

sintomática.

Por otra parte, de los modelos históricos e interpersonales de fondo psicodinámico,

nos llegan la exploración de sentimientos, la abreacción en el contexto familiar, la

reelaboración de acontecimientos pasados –terapia de duelo–, el énfasis en la

maduración y el crecimiento de la personalidad, la transmisión multigeneracional de las

presiones emocionales (Prest et al, 1998), los conceptos de “triangulación”,

“desenredo” “diferenciación”, “escultura familiar”, entre otros aspectos del mayor

interés desarrollados por estas escuelas en su ya larga evolución, que estudiamos en los

capítulos dedicados a las terapias individual y grupal, muchos de los cuales son

aplicables a la terapia familiar.

Del modelo ecológico, representado primariamente por Auerswald (1968), discípulo

de Minuchin, y por Aponte, tenemos el aporte de un enfoque holístico de la

problemática familiar, considerada en su multifactorialidad bio-psico-social, que valora

a la familia como un subsistema ecológico con dinámica propia, en simbiosis con su

entorno. A ellos debemos el método de intervención en crisis y el desarrollo de unidades

de salud mental familiar, para su atención en el contexto de estrategias activas de

intervención comunitaria.
 La contribución de Langsley y de Caplan a la terapia breve de la crisis familiar,

particularmente rica e inscrita en esta misma dirección, ha influido especialmente –junto

a la multiplicación de unidades de atención a la urgencia familiar y de intervención en

crisis, derivadas de esta corriente– en los enfoques de atención psiquiátrica en la

comunidad fomentados a lo largo de las últimas décadas.

El modelo estructural, obra capital de Salvador Minuchin, desarrolla una teoría y un

método consecuente con esta: la familia tiene una estructura y una organización,

aportando todo un sistema de categorías para su descripción, así como un modelo

normativo y funcional válido para ella. La terapia detecta la desviación y rediseña la

organización funcional familiar de manera que pueda aproximarse lo máximo posible a

ese modelo normativo. Para este modelo el síntoma es expresión de la disfuncionalidad

del sistema familiar; si la organización familiar se acerca a la funcionalidad, expresión

del comportamiento de acuerdo a la norma, el síntoma desaparecerá. Para Minuchin el

terapeuta es un intruso activo que intenta reestructurar el sistema de relaciones en la

familia y alterar el contexto que viene alimentando el síntoma. Sus aportes técnicos son

cuantiosos y de probada utilidad. No insisto en ellos porque muchos son incluidos en

diversas partes de este libro y porque, a mi juicio, el estudio directo de su obra es tarea

obligada para quien pretenda incursionar con éxito en el campo de la terapia familiar.

El modelo estratégico, variedad sistémica acuñada por Jay Haley (1969) y asociada

al trabajo de Weakland, Watzlawick y Fisch en Palo Alto, se caracteriza porque el

terapeuta diseña estrategias de intervención específicas para cada problema,

desarrollando su técnica a la manera de un detective empeñado en desentrañar el

misterio del síntoma, detrás de las secuencias comunicacionales autorreforzadoras que

se le asocian. Entienden que el problema está siendo combatido, al tiempo que

provocado, por los propios comportamientos de la familia, estableciéndose un círculo

vicioso.

Las estrategias terapéuticas son formas originales de interrumpir este círculo

vicioso. Reenmarcar, prescribir el síntoma, utilizar la doble atadura terapéutica, la

intervención paradójica, ofrecer ilusión de alternativas, “pactar con el diablo”,

manipular la comunicación y las conductas, obligándoles a cambiar al desafiar la orden

de no hacerlo, rastrear las secuencias comunicacionales asociadas al problema y pasar

por etapas en el proceso de cambiarlo, son recursos “estratégicos”. Haley centra su

teoría en el control permanente del poder en la comunicación por parte del terapeuta

para compulsar el cambio. Los terapeutas de esta escuela identifican qué cambiar y

tratan de hacerlo económica y rápidamente, reenmarcando la percepción que se tiene

del contexto del comportamiento que alimenta el síntoma, haciendo uso para ello de los

recursos más audaces e intuitivos para interrumpir y cambiar, tras la nueva percepción

del contexto, las secuencias relacionales involucradas.

El modelo sistémico-cibernético, representado por los “Asociados de Milán”, como

se autotitulan, con Mara Selvini Palazzoli (1978) como figura principal, constituye un

momento trascendente en el desarrollo de las nuevas corrientes de terapia familiar.

Integran y organizan con ingenio y creatividad muchos de los aportes de las escuelas

estratégica, ecológica y estructural, presentando un formato bastante coherente, dentro

de su concepción comunicacional de la terapia. Toman la epistemología cibernética del

grupo de Bateson (1976) y, a partir de Paradoja y contraparadoja, obra emblemática de

Selvini Palazzoli, desarrollan una escuela propia, de gran ascendencia en Europa, la cual

descansa en la teoría de sistemas.

Con una comprensión circular de la causalidad, innovaciones técnicas –como la

terapia “a cuatro manos”: dos terapeutas en la sesión y dos observadores del otro lado
del espejo unidireccional intercambiando información entre sí y haciendo uso de

mensajes escritos con la familia por medio de notas intrasesión y cartas al término de

ellas, con copia para los ausentes–, con su concepto de la connotación positiva

sistémica, el uso del tiempo y la neutralidad terapéutica, entre otros aspectos, hacen

importantes contribuciones a la terapia.

Aprehender el “juego” familiar, sistema intrincado de comunicaciones paradójicas,

y no dejarse atrapar por el pensamiento lineal, sino entrar en la “danza” a través de la

contraparadoja sistémica. Tomar en consideración la teoría del control de la

comunicación de Haley, de modo que, una vez establecido el juego que está

desenvolviendo la familia con el terapeuta, “aprobar” dicho juego y fomentarlo; no sólo

prescribiendo el síntoma o rejuego de comportamientos que lo conforman, sino la

configuración general de las relaciones que rodean al problema. De aquí su forma

original de aplicar el concepto de connotación positiva: hay que dar una razón que sea

coherente con la táctica de estimular el comportamiento sintomático. Para ello hay que

reenmarcar toda la situación para que parezca lógica esta intervención, connotando

positivamente todos los comportamientos de la familia relacionados con el síntoma,

presentándolos como esfuerzos conjuntos y loables por mantener la cohesión familiar.

La connotación positiva y la intervención paradójica quedan entonces íntimamente

asociadas en la interioridad de la trampa sistémica.

En sus intervenciones paradójicas utilizan la prescripción de jerarquías

incongruentes, como forma de desafío. Pero, quizás lo más importante del enfoque

sistémico-cibernético sea la elaboración y utilización pragmática de una hipótesis ad

hoc, que explique la conducta sintomática de modo que, en dicha hipótesis, articulen

todas las fuerzas como en un rompecabezas: es la hipótesis sistémica, que permite leer

coherentemente la política interna y externa de la familia. Este acertijo “debe ser

circular y relacional” y “organizar todos los datos anexos a un síntoma, de manera tal

que tengan sentido en el marco de las relaciones familiares” (Hoffman, 1987).

Viendo el síntoma como comportamiento en la búsqueda de una solución, siempre

se podrá aplicar la connotación positiva y hacer posible la dialéctica de las polaridades

que se establece en las estrategias de intervención. Dar prioridad a las cuestiones

contextuales o ecológicas del tratamiento, plantear preguntas y hacer intervenciones que

enfoquen las diferencias o definan la relación y subrayen su circularidad, y utilizar

referencias cruzadas de información, son elementos que se deben destacar. A su vez,

Selvini hace énfasis en la neutralidad terapéutica, dada por su actitud (señalo yo) y “la

capacidad de evitar las alianzas con miembros de la familia, de evitar los juicios

morales, de resistir a todas las trampas y enredos lineales... y mantener una actitud

(subrayado mío) apacible aunque respetuosa” que la llevan a decir: “el terapeuta sólo

puede ser eficaz hasta el punto en que logre obtener y mantener un nivel distinto

(metanivel) del de la familia”(sic.).

Por último, su particular manejo de la resistencia −a manera de expertos en judo que

utilizan el impulso a la resistencia de la propia familia para propiciar el cambio− y su

espíritu abierto al enriquecimiento constante de la teoría y la técnica, son otras tantas

contribuciones de esta escuela al desarrollo de la psicoterapia familiar.

Hoy día es difícil encontrar un buen terapeuta estructural, ecológico y, por supuesto,

estratégico o cibernético, que no aborde con enfoque sistémico sus estrategias de

tratamiento. Otro tanto ocurre con las actuales modalidades psicodinámicas e

interpersonales.

Del medio latinoamericano, con gran influencia de las escuelas sistémicas y una

notable asimilación creativa de los aportes de las corrientes psicodinámicas, en

particular de la obra de Fromm, Raymundo Macías (1978) nos entrega un modelo de

terapia familiar coherente y eficaz, con un inteligente abordaje de la dialéctica de las

necesidades humanas, la perturbación emocional de las familias y las respuestas

sintomáticas, intra e interpersonales, así como de las estrategias de intervención

psicoterapéutica; modelo que nos permite engarzarle con los aportes de la psicología

experimental y la teoría de la actitud, así como con un enfoque metodológico

consecuente en el abordaje de las ciencias del comportamiento. En Cuba, Cristóbal

Martínez (2001) es sobresaliente continuador de sus enseñanzas. De ellos tomo el

patrón fundamental para el desarrollo de la técnica de terapia familiar de actitudes que

propongo al lector.

13.5 HACIA UNA PSICOTERAPIA FAMILIAR INTEGRAL

El tratamiento que requiere una familia depende de sus necesidades, su grado de

funcionalidad, motivación y capacidad de respuesta. El que le brindamos, depende de lo

que ésta requiera, pero también de lo que estamos nosotros en posibilidad de ofrecer, de

acuerdo con factores del medio, la formación del terapeuta y el nivel de sus

conocimientos y habilidades. Por eso es impermisible que nos capacitemos en una sola

forma de terapia, que pueda responder a los requerimientos de unas personas o

contextos, pero no de otros.

No podemos dar a todos de la misma medicina, por lo que al evaluar familias, han

de ser sus necesidades las que tracen el camino a nuestra elección de las técnicas a

aplicar y no los prejuicios derivados de nuestros propios marcos de referencia. El

alcance y tipo de objetivos y, por tanto, los recursos técnicos que se deben emplear,

variarán. Al decidir, ha de tomarse en cuenta lo mejor de cada aporte que sea aplicable,

con tal que ello sea coherente y científicamente válido, capaz de satisfacer los objetivos

trazados.
 La terapia será más breve o prolongada, más frecuente o espaciada, tendrá más

elementos dinámicos o conductuales, ecológicos o comunicacionales en dependencia

del diagnóstico y de las características concretas de la familia. Es la evaluación

sistémica de los componentes estructurales, funcionales, psicodinámicos, ecológicos,

actitudinales y semántico-comunicacionales asociados a las necesidades, los problemas

y los síntomas, lo que nos ha de llevar a utilizar recursos de un tipo u otro, al concertar

las estrategias de intervención. No quiere decir que escojamos pragmáticamente un

modelo u otro de acuerdo con el caso. Nada más alejado de lo que queremos expresar.

Lo que hacemos es, aplicando el enfoque de complejidad (Nicolis y Prigogine, 1987),

incorporar al modelo de psicoterapia concreta, la cual descansa en el estudio y manejo

de las actitudes involucradas en el drama familiar específico, determinados recursos

tomados críticamente de una modalidad terapéutica u otra, en dependencia de las áreas y

los ángulos implicados en el problema objeto de terapia, de acuerdo con la evaluación

sistémica familiar.

No es lo mismo diseñar estrategias de intervención para cada problema, que aplicar

una terapia estratégica a lo Haley; entender y tratar a la familia como sistema, que hacer

terapia cibernética; tomar en consideración los problemas estructurales que hacen

disfuncional una familia e inciden en sus dificultades, que practicar terapia estructural;

apreciar y manejar los aspectos psicodinámicos que la afectan, que hacer psicoanálisis

familiar. En fin, lo que pretendo resaltar es que cada escuela suele hacer énfasis en

determinados ángulos desde los cuales pueden ser considerados los problemas

familiares, y que la profundización doctrinaria y práctica de cada una de ellas en esos

aspectos ha contribuido a lo largo de la historia a desarrollar técnicas útiles para trabajar

con tales facetas específicas; recursos técnicos que podemos utilizar con sentido crítico

sin comprometernos con los postulados teóricos de esas escuelas, lo que debemos ser
capaces de justipreciar y filtrar, en nuestra comprensión integrativa, científica y no

dogmática de la terapia.

La psicoterapia concreta de actitudes tiene esa ventaja, porque la actitud es un

estado funcional inductor y regulador de los fenómenos que se ponen en juego en el

proceso de satisfacción recíproca de las necesidades, en el cumplimiento de las

funciones familiares, en las interacciones psicodinámicas del grupo, en el sistema

comunicacional que mantiene la integración, funcionabilidad y movimiento evolutivo

de la familia hacia el cumplimiento de su finalidad. Por ello un modelo terapéutico que

se apoye en el manejo de las actitudes está en condiciones de incursionar en cualquiera

de las áreas y aspectos en que aquellas cumplen un papel. Ya veíamos en la primera

sección de este libro cómo desde los procesos inconscientes de la predicción de la

probabilidad, los sistemas integradores de la personalidad y la dialéctica de la

satisfacción de necesidades, hasta su repercusión en el proceso salud-enfermedad, todo

esto transita por el papel de la actitud. Apreciamos anteriormente su papel en terapia

individual y grupal. Veamos ahora cómo las valoramos, cual elemento central, en la

terapia familiar que en este capítulo ponemos a su consideración.

13.6 PSICOTERAPIA FAMILIAR CONCRETA DE ACTITUDES

Es -como decíamos- la modalidad de terapia en la que el análisis y la modificación

de las actitudes relacionadas con los síntomas y problemas de la familia, constituyen el

eje fundamental. Emplea recursos provenientes de diferentes corrientes de la

psicoterapia, adecuándolos a las necesidades del drama concreto de la familia, de

acuerdo con la capacidad de estos recursos para ser congruentes con un enfoque integral

del tratamiento y con su eficacia en la intervención sobre las actitudes inadecuadas

involucradas en el problema familiar.

 En esta técnica, el elemento motivador básico está dado por los valores afectivos

presentes en la familia, y el elemento fundamental para el progreso de la comunicación

terapéutica y de sus resultados, por el manejo técnico intensivo de las actitudes y su

relación con las significaciones, sentimientos y pautas de conducta problemáticos.

Hemos de estar conscientes de que la drámatica social se refleja en los problemas de

la familia a través del prisma de las actitudes asumidas, de modo que su reacción ante

los eventos vitales capaces de ponerla en crisis, o la conflictualidad propia de su

desarrollo interno, reproducen en actitudes, cada uno a su modo, el lenguaje

contradictorio de su tiempo. Son precisamente las actitudes que se asumen por el grupo

familiar las que refractan esa influencia, de un modo peculiar e irrepetible para cada

conjunto y para cada persona dentro de él. Esas actitudes, como sabemos, expresan la

predisposición a manipular la información interna y externa al sistema familiar, en

coherencia con el principio de equifinalidad entre los diferentes elementos del sistema;

léase, en coherencia con las tendencias al desarrollo del ecosistema natural y social del

cual esa familia forma parte.

Deseamos recalcar que esta técnica considera el contexto social de la familia con su

influencia sobre ella, así como las relaciones internas del conjunto familiar y su

retroalimentación sobre el medio social; al igual que considera las particularidades del

substratum biológico en que se sustenta el problema de salud que presenta la familia, y

la repercusión de las relaciones familiares sobre dicho substratum.

Nuestro modelo de terapia pretende aprehender el sentido y significado del acontecer

familiar, leyendo en el movimiento de las relaciones micro y macrosociales de las cuales la

familia, con sus actitudes características, es fuente y expresión. Una vez captado este

significado en el trabajo psicoterapéutico, el terapeuta queda situado en un metanivel con

respecto a la familia, lo cual le permite comprenderla y acompañarla en su movimiento,

esta vez como observador participante activo, conocedor de su papel. La brújula del

psicoterapeuta es, pues, el rastreo de las actitudes familiares y su sentido.

En capítulos anteriores estudiamos la dialéctica de las actitudes en la personalidad y

en la dinámica familiar. Lo allí analizado debe ser tomado en cuenta al diseñar las

estrategias en psicoterapia.

A través de la actitud, la terapia actúa sobre los mecanismos de inducción y de

regulación de la conducta del grupo, lo cual le permite incidir sobre el síntoma y las

pautas y secuencias de interacción relacionadas con éste, sobre el juego y las trampas de

la comunicación, y sobre el proceso de intersatisfacción recíproca de necesidades que

son esenciales a la funcionalidad familiar, siempre involucradas en las familias con

dificultades.

De Bustamante, Miasishev, Uxznadzé, Bassin, Sullivan, Politzer, Béquart y

Muldworf, Símonov y Khannanashvili agradezco los aportes fundamentales que me

permitieron integrar la dialéctica de la actitud, los mecanismos inconscientes del manejo

de la información y los paradigmas de la psicología concreta, al universo de la terapia

familiar, al que, por su parte, me introdujo y motivó, junto a Armando Bauleo, ese

brillante maestro de las relaciones humanas y la psicoterapia que es Raymundo Macías,

mentor indiscutido de los terapeutas familiares cubanos. A Córdova (1979), Bonnafé

(1965), Juan Gervasio Paz (1975), Certcov (1984), Barrientos (1988) y la Escuela

Cubana, debo la incorporación del enfoque social a mi concepción de la Psiquiatría y la

Psicoterapia.

13.7 TÉCNICA DE LA PSICOTERAPIA FAMILIAR CONCRETA DE

ACTITUDES

Quien trabaja con familias topa siempre con una pregunta: ¿qué problemas tiene esta

familia? No es lo mismo un brote esquizofrénico en el único hijo, que una crisis familiar
ante la inminencia de un divorcio, que la desviación de conducta de un adolescente

atrapado en el laberinto de la droga o atormentado por conflictos de autoridad con el papá.

No podemos dar a todos de la misma medicina, ni pretender que los mecanismos

involucrados en una disfunción familiar, respondan todos a causas similares. Es preciso,

para trabajar científicamente, evaluar a la familia exhaustiva y consecuentemente.

13.7.1 LA EVALUACIÓN FAMILIAR

El problema familiar puede ser consecuencia de dificultades en la estructura de la

familia, de incumplimiento en sus funciones, de quebrantamiento ante embates sociales o

daños biológicos, de perturbaciones psicodinámicas o dificultades en la comunicación

entre sus miembros. Podemos entender o no el lenguaje del síntoma, según se trate de

artificios de conducta en búsqueda de ganancias en un contexto sistémico que puede

hacerlo evidente, o de claudicaciones mórbidas de un sujeto ante el estrés, entre muchas

otras posibilidades. ¿Cuál es el trastorno específico de esta familia? La respuesta la ofrece

una exhaustiva evaluación del problema familiar.

La atención que requiere una familia depende de sus necesidades particulares. Los

objetivos terapéuticos variarán en dependencia de la evaluación del tipo de problemas que

presenta, de los factores asociados a las necesidades, problemas y síntomas presentes, lo

que nos ha de llevar a seleccionar recursos de uno u otro tipo, al decidir estrategias de

intervención ad hoc de carácter breve o prolongado. A ello nos referiremos más adelante

Conviene tener en claro varios aspectos:

a) La percepción del problema familiar por parte de sus diferentes miembros y el

grado de involucración de cada cual en ello.

b) Los sentimientos de malestar de la familia en relación con las necesidades

insatisfechas, que han de ser identificadas, y con la percepción acerca de la

contribución de cada uno para que existan ese malestar y esa insatisfacción.

c) Las particularidades de la comunicación familiar y las formas de comunicación y

defensa más típicas en el intercambio familiar en situación de tensión, sus

respectivos sistemas de representar la realidad, modelarla e interpretar sus relaciones

e intereses; las malformaciones semánticas en los significados de lo que acontece,

ideas irracionales y malos entendidos interpersonales por el empleo de canales

diferentes u otras formas inapropiadas de comunicación entre ellos.

d) El diagnóstico clínico de quienes estuvieren afectados, valorando cómo se inserta y

repercute este trastorno en la interacción familiar, cómo influye la familia en que se

hagan presentes los síntomas y qué hacen ante ellos, cómo y cuándo éstos mejoran o

empeoran..

e) Las actitudes y pautas de comportamiento más características que aparecen en el

eventual “juego patológico” o “danza” de la familia, y que se relacionan con la

aparición, mantenimiento y refuerzo de la conducta sintomática, o con la evitación

del afrontamiento asertivo a sus dificultades.

f) Qué intentos de dar solución al problema han realizado, quiénes y cómo lo han

hecho, qué resultados han obtenido, qué ayuda y qué obstáculos ha aportado cada

cual a esos intentos.

g) La organización estructural y psicodinámica del núcleo, pasando revista a las

fundamentales categorías de la estructura y dinámica de la familia, al cumplimiento

de sus funciones, valorando la funcionalidad o disfuncionalidad del sistema

familiar.
h) Los factores ecológicos, naturales y sociales, del ambiente interno y externo a la

familia que inciden en el problema, o pudieran ser utilizados en la terapia.

i) Los organizadores del comportamiento familiar de tipo psicológicos, económicos,

semántico-comunicacionales, educacionales, socioculturales, ideológicos o de otra

índole que están detrás de las actitudes que asumen los miembros de la familia,

vinculados a las necesidades y motivaciones involucradas en el problema familiar*.

Cuando ya se ha logrado identificar con la familia aquellos elementos involucrados en

el problema, corresponde profundizar en ello mediante el análisis sistémico de las

relaciones internas entre los diferentes aspectos apuntados, hasta integrar una hipótesis

sistémico-actitudinal, imprescindible instrumento de trabajo para promover el cambio.

La hipótesis sistémico-actitudinal resulta de la formulación interior, por parte del

terapeuta, de su percepción acerca de cuáles son las secuencias actitudinales, patrones de

conducta familiar y pautas de comunicación que dan sentido a la conducta sintomática que

aqueja la familia, y que constituye la explicación apriorística general sobre cómo

determinados factores organizadores, apuntados previamente, están involucrados en el

problema, y sobre cuál es la relación interna entre ellos, las actitudes y la conducta

sintomática.

Esta hipótesis, como posibilidad coherente, pasa a ser un instrumento teórico

operacional que, a diferencia del dogma psicoanalítico, ha de someterse a la prueba de

_____________________________________________________________________

* Recordamos que “problema”, en terapia de actitudes, son aquellas actitudes de los

miembros de una familia que entorpecen la satisfacción de las necesidades de otros

miembros, o las suyas propias, que dificultan el cumplimiento de las funciones que

corresponde ejercer al núcleo familiar, y que provocan, mantienen o refuerzan los conflictos

y comportamientos sintomáticos presentes en su seno (Nota del autor)

la práctica, en proceso de investigación-acción participativa en el que son co-

protagonistas el equipo terapéutico y la familia. Modelo apriorístico orientador acerca

de una probable realidad que, mediante intervenciones e intercambios sucesivos, va

siendo progresivamente validado, en la medida en que el trabajo psicoterapéutico le

vaya confirmando o modificando, favoreciéndose con ello el cambio hacia la salud.

Son múltiples los aspectos sobre los que se puede profundizar en la evaluación

familiar, lo cual podemos resumir del modo siguiente:

1) Evaluación de los sentimientos y afectos involucrados

2) “ “ la percepción del problema familiar
3) “ “ los mecanismos de afrontamiento
4) “ “ las necesidades y las actitudes
5) “ “ los procesos semánticos y de la comunicación
6) “ “ la integración estructural
7) “ “ la integración funcional.
8) “ “ la integración psicodinámica
9) “ “ la integración ecológica y la red de apoyo.
10) “ “ las conductas secuenciales y el síntoma
11) “ “ los síntomas propiamente dichos
12) “ “ los procesos de refuerzo
13) “ “ la relación sistémica actitud-problema.

La importancia de esta relación, crucial en la terapia, radica en el valor que en ella tiene

el que la familia interiorice, en una experiencia totalizadora, cómo sus síntomas son una

expresión de su problema y éste, resultado de secuencias de actitudes y conductas que han

devenido en reglas y pautas de comportamiento familiar inapropiadas, las cuales

entorpecen la satisfacción de necesidades esenciales que, a su vez, determinan formas de

afrontamiento ineficaces, lo que produce sentimientos de malestar y actitudes de respuesta

interpersonal negativas, retroalimentando así el problema y los síntomas primarios y

secundarios presentes. Al hacer esto, estamos accediendo al centro mismo de la función de

la hipótesis sistémico-actitudinal, a su potencialidad terapéutica: La familia debe sentir y

comprender que el mayor problema que tienen no es precisamente el síntoma -que, a

veces, es parte de un intento equívoco y desesperado de solución- sino las necesidades que

no están satisfaciendo y que dependen de ellos mismos; las funciones que no están

cumpliendo y les corresponden; las actitudes que están facilitando los síntomas,

desprendidos de su estado de malestar y de la insatisfacción de aquellas necesidades que

les son esenciales, las cuales tienen que manejarse de otro modo; las reglas y mitos que

gobiernan el sistema familiar, y que deben ser cambiados; las formas de comunicación

inapropiadas, ideas irracionales y malformaciones semánticas (distorsiones, sustituciones y

generalizaciones erróneas) en la modelación individual y grupal de su realidad, que están

detrás del diálogo de sordos familiar; así como la perturbación de la relación esencial de la

familia con su mundo natural y social -de la cual es reflejo, a su modo, la crisis familiar

que les llevó a terapia.

La elección de las estrategias correctas dependerá más de las necesidades derivadas de

la problemática identificada que de cualquier consideración preconcebida por preferencias

individuales: El terapeuta ha de estar preparado para abordar en las formas más diversas

sus curas, sin que los dogmas o el desconocimiento priven al paciente, la pareja o la

familia, de los beneficios del tipo de terapia a la que tienen derecho, de acuerdo a la

evaluación rigurosa de sus peculiaridades.

Entiéndase que, ni con mucho, todos los aspectos esbozados aquí han de ser utilizados

en el tratamiento de una familia. Cual traje cortado a la medida, emplearemos

específicamente aquellos que respondan a la evaluación del problema concreto de esa

familia. Es por esa razón que la evaluación y abordaje terapéutico con enfoque integrativo

y de modificación de las actitudes, constituye un proceder particularmente útil en manos

del médico de la familia y del equipo de salud mental.

 Nuestra terapia familiar descansa en cuatro “momentos” esenciales:

• Definición del “problema” de la familia.

• Lo concreto en terapia
• Diagnóstico sistémico-actitudinal.
• Manejo y modificación de las actitudes.

13.7.2 LAS MODALIDADES AD HOC DE LA PFCA

Dado que el problema son las actitudes disfuncionales y que el diagnóstico sistémico-

actitudinal nos lleva a formular una hipótesis acerca de la forma concreta, específica, en

que las actitudes asumidas por la familia la están perjudicando, ello permite concertar y

aplicar, de consuno con los interesados y a tono con el método científico, estrategias

basadas en el manejo y modificación de aquellas, llamadas a probar o a disprobar dicha

hipótesis. El cambio de la conducta sintomática de la familia hacia la funcionalidad y la

salud, será el criterio último de la verdad.

No todas las familias necesitadas y demandantes de ayuda presentan el mismo nivel de

disfuncionalidad, ni en todas sus actitudes presentan igual grado de compromiso con las

dificultades presentes. Es por ello que la PFCA está indicada cuando existen actitudes

inadecuadas, mal adaptativas, involucradas en la sintomatología presente en la familia. Y

es por ello, también, que hemos desarrollado dos modalidades de PFCA: la Psicoterapia

Familiar Concreta de Actitudes, Breve (PFCA-B), y la Psicoterapia Familiar Concreta de

Actitudes, Profunda o Prolongada (PFCA-P).

La modalidad breve es de elección en familias consideradas como aceptablemente

“normales” en su historia previa, cuando ésta asume actitudes inadecuadas frente a un

evento crítico interno o externo que perturba su armonía o bienestar, determinando modos

disfuncionales de intercambio y afrontamiento. Ella busca recuperar el ajuste familiar

perdido mediante el cambio de sus actitudes hacia la valoración y el abordaje del evento.
 La profunda o prolongada, indicada en familias disfuncionales, pretende la obtención

de funcionalidad mediante la modificación de las actitudes entorpecedoras del

cumplimiento de las funciones básicas y de la satisfacción de las necesidades de la familia,

así como la corrección, al máximo de lo posible, de los factores históricos que afectaron el

adecuado desenvolvimiento familiar. En ella las actitudes son la base para entender y

modificar la disfuncionalidad y la dinámica afectiva que está detrás del comportamiento

sintomático, así como el resorte estratégico para la modificación de las secuencias

conductuales que dan sentido y alimentan los síntomas.

PSICOTERAPIA FAMILIAR DE ACTITUDES

DIFERENCIA ESENCIAL
• Modalidad Breve: Busca el ajuste familiar ante descompensación por un evento
crítico, mediante el manejo de las actitudes frente al mismo.
• Modalidad Profunda o prolongada: Obtención de la funcionalidad familiar
mediante la modificación de las actitudes inadecuadas al cumplimiento de las
funciones básicas de la familia, y la corrección de los factores que provocan la
disfuncionalidad.

13.8. PSICOTERAPIA FAMILIAR CONCRETA DE ACTITUDES, BREVE

(PFCA-B)

Cuando la evaluación de la familia nos lleva a acometer el proceso de terapia de

acuerdo a estrategias intensivas breves, trabajaremos de conjunto y con el protagonismo de

ella en correspondencia con los objetivos, etapas y procederes que pasamos a describir.

Objetivos de la Psicoterapia Familiar Concreta de Actitudes, Breve

• Disminución o desaparición de los síntomas

• Incremento de la capacidad de satisfacer necesidades
• Ampliación del conocimiento del problema familiar
• Ajuste emocional de los miembros más frágiles
 • Cambio de actitudes
• Desarrollo de conductas favorables al ajuste familiar
• Mejoramiento de las relaciones interpersonales
• Mejoramiento de la comunicación
• Adaptación constructiva al medio

Etapas de la PFCA-B

• Evaluación diagnóstico-actitudinal
• Intervención intensiva sobre la dinámica familiar y las actitudes
• Evaluación de resultados y terminación del tratamiento

13.8.1 PRIMERA ETAPA: EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA, DEFINICIÓN DE

OBJETIVOS Y CONTRATO TERAPÉUTICO

Objetivos de la primera entrevista familiar

• Establecer rapport con todos los miembros del grupo familiar

• Identificar cuál es el “problema familiar”
• Concretar la impresión diagnóstica del paciente identificado y del aparente grado
de funcionalidad familiar
• Obtener el enganche, de todos los presentes
• Lograr que todos los participantes expresen libremente sus ideas

Objetivos de la segunda entrevista familiar

• Cultivar el rapport y la empatía

• Comenzar la ventilación de sentimientos
• Continuar interrogando sobre necesidades insatisfechas y percepción del
problema
• Propiciar la iniciativa de la familia
• Entrar a profundizar en un tema específico

Objetivos de la tercera y demás entrevistas de la primera fase

• Reforzar el rapport y la relación empática

 • Concluir la evaluación sistémico-actitudinal
• Constatar las actitudes y las necesidades afectadas
• Formular la hipótesis sistémico-actitudinal
• Definir la estrategia a seguir
• Establecer el contrato terapéutico con la familia

Evaluación actitudinal

• Las actitudes que dificultan las relaciones interpersonales

• Las actitudes que provocan el problema
• Las actitudes que tienden a mantenerlo
• Las actitudes que se asumen para resolver el problema, pero lo complican
• Las actitudes existentes que pueden ayudar en la terapia

Elementos a valorar

Del problema familiar:

• Los hechos, su valor asumido y real
• Su significado personal y familiar de acuerdo a:
- experiencia anterior y contexto actual
- intensidad y tiempo de exposición
- actitudes ante la significación del problema

De la persona y la familia:
• Personalidades, resiliencia y vulnerabilidad
• Diagnóstico y formas de conducta habitual
• Actitudes, defensas y conductas de afrontamiento
• Utilización de recursos propios y de su medio: red de apoyo social

Procedimientos

• Establecimiento de la relación empática con cada uno de los miembros

• Conocer la versión de cada uno sobre el “problema”
• Evidenciar lo que cada cual va sintiendo acerca de lo que los otros definen como el
problema
• Identificar cómo el problema afecta a c/u de ellos y cómo lo perciben y afrontan
• Conocer la historia del problema familiar
• Identificar las necesidades insatisfechas de c/u en relación con cada uno de los
demás
• Identificar los conflictos presentes y su relación con la insatisfacción de necesidades
recíprocas
• Lograr que cada cual identifique las necesidades del otro que dependen de él y cómo
esto afecta su afectividad y sus relaciones mutuas
• Lograr que cada cual pida a los demás lo que necesita de c/u de ellos y que se
comprometa a satisfacer lo que c/u de los demás necesita de él
• Identificar los intentos de solución del “problema” por parte de la familia
• Evaluar los resultados de los intentos “frustres” de solución.
• Conocer y destacar los recursos existentes y los momentos positivos utilizados en el
pasado por la familia en busca de soluciones a diferentes problemas
• Definir el diagnóstico sistémico, por aspectos
• Evaluar el nivel de disfuncionalidad presente, y su origen
• :Formular la hipótesis sistémico actitudinal
• Identificar los objetivos terapéuticos y las estrategias de intervención
• Definir la modalidad de terapia a emplear: terapia breve vs terapia profunda
• Establecer el contrato terapéutico y consolidar el enganche
• Lograr voluntad de cambio en c/u y canalizar esa voluntad en tareas concretas

El terapeuta ha de procurar reunirse con toda la familia. En este caso se considera

como familia, operacionalmente, a todos aquellos que conviven en el mismo domicilio,

existan o no lazos consanguíneos y compartan, con agrado o no, intereses cotidianos

comunes.

Al recibirla por primera vez, independientemente de lo que pueda saberse

previamente a través del remitente, o porque cualquiera de los terapeutas haya

participado en la evaluación de alguno de sus miembros, tras la autopresentación del

equipo terapéutico se invitará a que, indistintamente, uno de los integrantes del grupo

familiar presente a sus componentes y proceda a plantear el problema que, desde su

óptica, motiva la consulta. Se respetará, en lo posible, la espontaneidad del relato,

mostrando la mayor atención, asumiendo, desde el primer instante, una actitud empática

y de aceptación incondicional, haciendo que se respete por todos el derecho del familiar

que tomó la iniciativa a expresar sus opiniones. Se irá observando cuidadosamente

cualquier interrupción, réplica o desmentido que pudiera producirse, así como las

señales extraverbales de todos los interlocutores, ante lo que se va planteando. Podrán

realizarse algunas preguntas y transiciones leves para precisar y canalizar la

información, pero sin interrumpir ni cambiar el rumbo seguido por el informante.

Al término de la exposición, el terapeuta resumirá brevemente lo manifestado,

preferentemente de forma interrogativa –como quien busca el asentimiento del

exponente acerca de si el terapeuta lo comprendió– insistiendo en los sentimientos

involucrados, de modo que todo lo que diga pueda ser confirmado o aclarado por el

informante.

Precisada la percepción que tiene el expositor sobre el problema, lo que este siente

acerca de ello y acerca de lo que espontáneamente considera la participación de los

demás miembros en él, se va pidiendo sucesivamente a los restantes familiares que

ofrezcan su versión, esclareciendo el terapeuta las afirmaciones y los sentimientos

implícitos, subrayando las similitudes y acotando las diferencias que van apareciendo en

el relato. Al ventilar los sentimientos y delimitar los matices diferenciales sobre la

percepción del problema, irán haciendo aparición las contradicciones y tensiones

existentes en el seno familiar.

Cuando la evaluación es bien conducida, el grupo deriva imperceptiblemente a

ciertas confrontaciones que se van dejando emerger y se manejan de manera tal que no

tomen demasiada fuerza, pero que, en cambio, permitan ir observando actitudes,

mecanismos de afrontamiento y pautas de interacción, así como obtener información

sobre las formas de comunicación y las defensas que operan en la familia en una

situación de cierta tensión. Se manifiestan las formas del lenguaje semánticamente mal

elaboradas.

En contraste con una comunicación equipo-familia basada en argumentaciones

racionales, se trata de ir precisando las eliminaciones, distorsiones y generalizaciones

del lenguaje que llevan a malentendidos, e ir liberando, ventilando y esclareciendo las

emociones que están detrás de lo que se dice, de modo que la dinámica se vaya

haciendo temática; pero sin interpretar, sólo especificando significados y subrayando

las emociones emergentes mediante interrogación. Poco a poco, esto posibilita que se

vaya ampliando el campo de percepción sobre lo que está ocurriendo afectivamente

entre ellos, sobre sus ideas irracionales y sobre los errores semánticos en los conceptos

y valores con los que cada cual opera en sus intercambios domésticos.

En la primera entrevista lo esencial es ganar la confianza y simpatía de la familia y su

aceptación para abordar con interlocutores “extraños” problemas íntimos de la vida

hogareña, así como dejarlos lo suficientemente motivados como para continuar dicho

proceso de exploración y ayuda en sucesivas sesiones. Para ello, como señalábamos, debe

ir quedando esclarecido qué problemas tienen y cómo lo perciben, de acuerdo con la

óptica de cada uno de los integrantes y, a grosso modo, qué actitudes asume cada cual ante

ellos, explorando los intentos de solución ensayados, quiénes toman la iniciativa y quiénes

los entorpecen; sobre todo, qué necesidades –importantes para él o ella– siente

insatisfechas cada uno, así como el papel que atribuye a los demás en dicha insatisfacción.

Las expectativas de cada cual hacia los otros con respecto a dichas necesidades

constituyen, técnicamente, el elemento básico que se va a explorar, por cuanto en ello

está la clave para que cada quien vaya ampliando su óptica sobre cómo lo ven, qué
requieren de él los demás y qué debe ir haciendo para que sus seres queridos lo

entiendan y le brinden lo que necesita.

A un tiempo, va quedando en claro lo distorsionado o semánticamente mal

elaborado de la percepción que tiene la familia sobre su problema y las actitudes

negativas que han asumido ante ello, haciéndose progresivamente evidentes las

diferentes dificultades de comunicación que genera tal percepción.

La ventilación, traducción o interpretación de sentimientos y la intermediación,

constituyen recursos técnicos que siempre conviene emplear. De lo que va diciendo

“cognoscitivamente” cada cual, el terapeuta va repitiendo −en forma interrogativa casi

siempre− lo que desde el punto de vista emocional está implícito, pero rara vez

explícito, en la comunicación.

Por ejemplo, una esposa está dando quejas del cónyuge, diciendo que éste se pasa

fuera del hogar la mayor parte de su tiempo libre y no le ayuda a “controlar” a los

muchachos, quienes, en este caso hipotético, están presentando trastornos de conducta,

manifestando que su esposo no se ocupa suficientemente de los hijos, ni de la casa; que

todas las obligaciones y tareas las tiene ella sobre sus espaldas, etc. El terapeuta bien

pudiera señalar, dirigiéndose a la señora -y como susurrando-: “Usted siente que su

esposo la deja sola en la atención a los muchachos y que no da al hogar el calor que

usted necesita; siente que todo el peso de su casa recae sobre sus espaldas y que no

puede con él, que necesita ayuda... ¿es eso lo que usted siente?”

Quizás entonces el esposo replique, algo airado, quejoso y agresivo, que él “no para

en la casa porque a ella no hay quien la soporte últimamente, que se pasa el día

peleando, que trata en mala forma a los muchachos, regañándolos y a veces pegándoles

“por gusto”, que cuando él ha tratado de intervenir, ella no le hace caso, lo inculpa de

todo y lo trata “como un cero a la izquierda”. El terapeuta pudiera dirigirse al esposo

más o menos en estos términos: “Me pareció sentirlo molesto por lo que dijo su esposa,

como si sintiera que ella lo responsabiliza a usted de todos los problemas.... ¿es eso? De

lo que ha dicho, percibo que usted también tiene quejas; algo así como que siente que su

señora no toma en consideración sus opiniones, como si no lo dejara participar en lo que

tiene que ver con sus hijos... ¿es eso? Siente que pelea mucho con los muchachos... y

quisiera un trato más cariñoso con ustedes, una atmósfera más apacible en la casa... ¿es

así? Percibo que ambos se sienten mal y quisieran que las cosas funcionaran mejor entre

ustedes y con los muchachos... ¿es así?”

A continuación, pediríamos sucesivamente a los hijos que expresen lo que sienten

cuando mamá pelea o los golpea, o cuando papá no está en casa para interesarse por sus

problemas. Este recurso es, en este caso, una retroalimentación afectivamente

impactante para los padres, que va despejando el camino a la experiencia emocional

correctiva. De este modo, cada cual, desde muy temprano en la terapia, va “vivenciando

lo que sienten los demás por dentro”, en la misma medida en que siente, y se va

percibiendo a sí mismo, confrontado en los sentimientos propios y ajenos. Ello va

evidenciando las dificultades de comunicación, las carencias emocionales presentes, y la

imperiosa necesidad de un cambio en el estado de cosas, lo cual debe quedar

suficientemente ventilado y explícito en el diálogo terapéutico.

Cuando hay tensión emocional y aparecen defensas o actitudes inadecuadas, se toma

nota mental de ello y se hacen acotaciones de lado, subrayados y metacomentarios, pero

no se interpreta todavía. En cambio, se hacen explícitos y se resaltan el malestar y los

sentimientos de insatisfacción que se corresponden al trato de los unos para con los

otros. Vamos tomando información cuidadosa de los síntomas y de todo lo que

concierne a estos en el contexto familiar. Ventilamos la percepción que se tiene sobre el

comportamiento de los demás en relación con dichos síntomas, así como acerca de la
participación propia en el comportamiento equívoco familiar. Intermediamos cuando

afloran conflictos.

Posteriormente, de acuerdo con las necesidades que han sido planteadas, se invita a

que pidan a cada uno de los demás lo que esperan de ellos y, a su vez expresen, en

reciprocidad, a qué se comprometen con las necesidades respectivas de los otros. Este

pedir y ofrecer podrá tomar la forma de una ronda, y se vinculará con las tareas que a

cada uno asignarán los demás, a cambio de lo que cada uno solicitará de los otros, frente

a frente, estimulados por preguntas e intermediaciones del terapeuta.

Estos compromisos, surgidos de la dinámica interactiva del grupo familiar, se

formalizarán al final de la sesión en tareas que cada quien asume la responsabilidad de

cumplir, voluntariamente, ante el terapeuta y el grupo. El establecimiento de tareas

individuales a cumplir, para chequear en las próximas sesiones, es un ritual fundamental

a desarrollar en la terapia concreta de actitudes. Al propio tiempo, se asumirán tareas

colectivas vinculadas con la familia que quisieran ser, y que demanden de un enfoque

creativo por su parte, lo cual reviste gran importancia.

En lo que al terapeuta se refiere, debe asumir una actitud empática, manteniendo

equidistancia emocional con todos los miembros, cuidando que no se le perciba

tomando partido, pero propiciando el rapport con cada uno de ellos, reflejando equidad,

neutralidad, simpatía y espontaneidad. Debe saber escuchar, preguntar, confrontar e

intermediar. Todos tienen que sentir que sus necesidades son consideradas, y sus

opiniones escuchadas imparcialmente y con interés. Se protege a todos de los ataques de

los demás y, de producirse, se hacen explícitos y se exploran los sentimientos que

suscitan y las actitudes de respuesta que propician.

Habitualmente, el llegar hasta aquí consume el lapso de más de una sesión. Véase

que no hemos hecho énfasis en ninguna intervención correctiva. Lo terapéutico hasta

entonces viene dado por el efecto liberador de la ventilación y la eventual catarsis

acerca de cómo sienten y perciben el problema que tienen, la aceptación empática, el

clima comprensivo, el esclarecimiento de sentimientos, así como por el auto y hetero

conocimiento de fenómenos no previamente ventilados que ocurren en el seno de la

familia, la mejoría del lenguaje y la comunicación, y el desahogo que se va logrando al

ventilar, aceptar y confrontar.

Al agotarse el tiempo, que no deberá pasar de dos horas en la primera entrevista, ni

de 90 minutos en las próximas −recomiendo entre 45 y 60 minutos− el terapeuta va

cerrando las sesiones. Para ello, resume lo ocurrido, delineando y enmarcando la

percepción colectiva del problema familiar, los sentimientos involucrados, sus aristas

polémicas, e insistiendo en el malestar que percibe, en lo interesados que pudieran estar

en hallar solución al problema. Preguntará si esto es como él lo enfoca, aplicará en lo

posible la connotación positiva y promoverá tareas para las próximas citas: la primera

de ellas -si procede- es observar los síntomas, cuándo aparecen, mejoran, empeoran o

desaparecen; en qué circunstancias; y cuál es la participación de cada quién en relación

con ellos. También, tareas que impliquen conductas concretas cuyo cumplimiento se

pueda medir y controlar en la próxima entrevista, sugeridas por los propios familiares y

desprendidas de la reelaboración de los compromisos asumidos en el intercambio entre

ellos a los que hicimos alusión. Se confirma si se han comprendido bien y si aceptan las

tareas; y si se produjo el enganche de la familia para continuar en terapia, lo que se

interesa de cada uno de los participantes que, por este medio, adquieren un compromiso

explícito de asumir por entero la responsabilidad por el tratamiento y sus resultados. En

próximas entrevistas, tras conocer del cumplimiento de esas tareas, se trabaja la

correlación entre los síntomas y el comportamiento de los distintos familiares,

precisando las secuencias conductuales que aparecen asociadas a dichos síntomas y

promoviendo tareas para interrumpirlas, manipulando el contexto. Luego se procede a

fijar la atención en la solución del problema. Qué intentos han realizado, quiénes lo han

hecho y quiénes no, qué resultados han logrado, qué ayuda han obtenido y qué

obstáculos ha enfrentado cada cual en esos intentos. Esto abre un nuevo capítulo en la

exploración: pasamos del énfasis en los síntomas hacia el problema y su solución, y a

la relación de estos con las necesidades.

Las necesidades no suelen hacerse explícitas como tales de entrada, pero pueden ser

aprehendidas del entretejido de la interacción familiar, enunciándolas en términos de

sentimientos cada vez que ello viene a colación. Por ejemplo: “¿Sientes necesidad de

que papá y mamá te digan, en algún momento, que te quieren? ¿Es que tienes la

sensación, a veces, como si no te considerasen como a los demás? ¿Sientes como que no

cuentan contigo lo suficiente?”. (Obsérvese el énfasis verbal en el sentir, lo cual abre el

canal de comunicación cenestésica o emocional, autopista al rapport y a la empatía).

Al abordar los intentos de solución salen a relucir, más tarde o más temprano, los

conflictos existentes entre las necesidades respectivas, así como las actitudes de los

distintos integrantes del grupo en contradicción con estas. Los terapeutas deben

aprovecharse de ello y favorecer la discusión y el análisis, sin intervenir demasiado, de

modo que la familia asuma el protagonismo y refleje espontáneamente sus patrones de

conducta, valores y actitudes, tras sus mecanismos reales de afrontamiento.

Aquí no se interpreta, se hacen solo “señalamientos de lado”, observaciones,

subrayados, cuestionamientos y confrontaciones acerca de si esas formas de percibir y

asumir la realidad, y de enfrentar el problema, han constituido soluciones viables. De

venir al caso, se resalta su ineficacia y los sentimientos de malestar que les han estado

asociados. Se investigan y resaltan las ocasiones en que han sabido dar soluciones
adecuadas a problemas comparables en el pasado. Se explora y se trabaja la utilización

que hacen de sus propios recursos y de su red social de apoyo.

Con respecto a los recursos en que puede apoyarse la familia, comenzando por los

suyos propios, ha de explorarse la relación con su ambiente ecológico, natural y social,

la problemática económica, de pareja, de trabajo, de estudios, en suma: de integración

social, donde podremos detectar fortalezas y debilidades, oportunidades y amenazas

para la familia y sus integrantes, que puedan estar de algún modo vinculadas al

problema que les llevó a consulta y a sus potencialidades de crecimiento como familia.

Explorar la funcionalidad de la comunicación entre ellos, las ideas irracionales y errores

semánticos, los conflictos psicodinámicos no resueltos que drenen a la problemática

común.

Al “trabajar” la percepción que tiene la familia del problema, los mecanismos de

afrontamiento al respecto y la utilización de los recursos familiares y de su red social de

apoyo, en relación con las soluciones ensayadas −conociendo ya las relaciones de la

familia con su ambiente, y su marco de referencia semántico− se van delineando,

también, los mecanismos de defensa y las actitudes implícitas (en el grupo y en cada

uno de sus miembros), así como el papel de los síntomas en relación con ello.

Como puede apreciarse, hay bastante información acumulada, que va necesitando

ser ordenada, por lo que tendremos suficientes elementos como para formular algunas

hipótesis sobre los aspectos diagnósticos: clínico, psicodinámico, ecológico, semántico-

comunicacional y actitudinal de la familia. Mucha información para su diagnóstico

estructural y funcional ha salido a relucir sin que, necesariamente, se hayan ventilado de

un modo específico, aunque los terapeutas debemos tenerlos en cuenta en todo

momento. Su interconexión -dentro del sistema- con las necesidades, el problema y las

actitudes es indisoluble, y un terapeuta bien orientado no puede dejarlos de apreciar.

 A partir de este momento, conociendo las funciones de la familia y las necesidades

específicas que deben ser satisfechas, profundizará en el análisis acerca de cuál es el

comportamiento de la familia en tal sentido. A su vez, considerará la organización

estructural del núcleo, pasando revista a las categorías fundamentales de la estructura,

funcionamiento y dinámica de la familia que estudiamos en la Sección Segunda, que

procedan en el caso, valorando la funcionalidad o disfuncionalidad actual e histórica del

sistema. Recordemos que, en la modalidad breve, no deben existir problemas

estructurales severos ni disfuncionalidad familiar de larga evolución, por cuanto ello

sería indicación de terapia prolongada. No obstante, la disfuncionalidad transitoria

presente en la crisis que lleva a la familia a terapia, nos conduce a tener que trabajar

breve y activamente, si es necesario, alguna categoría estructural-funcional actualmente

involucrada

Considerando en su conjunto los distintos aspectos que se deben tomar en cuenta en

la evaluación diagnóstica, vemos que del análisis del “problema” y su vinculación con

las necesidades, los intereses y las principales motivaciones de la familia, deben quedar

en claro, al final de las primeras sesiones, qué objetivos esta se traza con respecto al

tratamiento y qué conducta se comprometen sus integrantes a asumir para la solución de

sus dificultades, lo que se debe precisar de un modo tal que pueda ser chequeado.

Se va mostrando en qué consistirá el tratamiento, visto en líneas generales, cuál es la

responsabilidad de cada quien al respecto. Se pregunta siempre al final de cada sesión

cómo se han sentido, si tienen claras las ideas acerca de la manera específica en que

pueden comenzar a ayudarse unos a otros, y si consideran que la psicoterapia puede

beneficiarlos. Se va dejando definido que la responsabilidad por los resultados está en el

esfuerzo de ellos mismos.

 El cierre y la despedida de cada sesión deben concitar el mayor nivel de afectividad

posible, y el terapeuta no concluirá una entrevista hasta sentir −con un nivel aceptable

de confiabilidad− que la familia esta “enganchada” y lista para continuar el trabajo de

terapia.

En el transcurso de las sesiones subsiguientes se continúa la exploración de los

problemas y de las necesidades, mientras se van delineando las actitudes que

caracterizan al comportamiento de cada cual con respecto a los demás, y a los

problemas de la familia en su conjunto. Se van precisando los organizadores

psicodinámicos, comunicacionales, económicos, socioculturales, ideológicos o de otra

índole que están detrás de las actitudes y motivos que asumen y de las necesidades

materiales y sociales involucradas. Nada de esto se “interpreta” sino que es aprehendido

en la búsqueda del sentido y las significaciones del movimiento familiar, evidenciado y

confirmado a través de preguntas, observaciones, subrayado de expresiones, lecturas de

acting-out, etc., lo que da elementos que emplearemos cuando se proceda al análisis de

determinada actitud. Una buena vía para llegar a estas últimas es la elucidación de las

necesidades presentes, y de los sentimientos y emociones de emergencia que les están

asociados. Cuando, posteriormente, se identifica en el contexto una actitud significativa,

no se interpreta en sí misma sino en tanto respuesta a una configuración familiar de

acción reverberante, de la que ella es, a un tiempo, causa y consecuencia.

Las triangulaciones y figuraciones que emergen en el grupo son resultado del drama

concreto de la familia en su interacción. Aquí se imbrican la historia familiar, las

necesidades pasadas y presentes y las influencias externas con vistas al futuro,

reflejadas a su modo por la actitud familiar. Todo lo que acontece, por las razones que

fueren, se revierte en retroalimentación del sistema familiar, pasando de consecuencia a

causa, y así sucesivamente.

 A esta madeja se enfrenta el terapeuta en las primeras sesiones. Tendencias opuestas

se contraponen en la familia, buscando por un lado solución y alivio a las tensiones y,

por otro, protección al status quo. Fuerzas centrífugas y centrípetas reclaman y rechazan

la terapia en un devenir no consciente, pugnando por imponerse. La capacidad y tacto

del terapeuta para reflejar, a su modo, los intereses globales de la familia logran

imponerse, siempre y cuando todos se sientan comprendidos y apoyados, sin desmedro

de las legítimas necesidades de los demás. Este es el efecto de la mediación, la sintonía,

la comprensión y la empatía, es decir, de la buena comunicación, aplicadas en la

intervención familiar.

Las interacciones entre los integrantes durante las sesiones se van haciendo más

intensas, progresivamente y, como en todo grupo terapéutico, las afinidades y rechazos

pueden mostrar el carácter de alianzas y coaliciones. Estas interacciones se expresan

como tendencias al apareamiento, la sumisión, el dominio, la lucha o la fuga, y como

temores al ataque o la pérdida, entre otros procesos o figuraciones grupales que se

ponen en juego. Se van haciendo entonces señalamientos, acotaciones, confrontaciones,

interpretaciones de primer orden, formuladas comúnmente en forma de preguntas,

haciendo transiciones, inquiriendo que no afirmando, creando condiciones subjetivas

para eventuales interpretaciones posteriores (las de segundo orden). Como en terapia

individual, la interpretación precoz e intempestiva refuerza la resistencia y puede ser

tomada por unos como argumento en su pugna contra otros, o abortar, racionalizando,

las posibilidades de insight y de experiencia emocional correctiva.

En familias con problemáticas no muy complicadas y que nos damos cuenta

rápidamente que cuentan con suficientes recursos y fortalezas internas, que han buscado

ayuda tras un evento desestructurante que no han sabido manejar coherentemente pero

en las que no existe gran disfuncionalidad o esta es de corta data, no es necesario ser
exhaustivos en la evaluación de aspectos que no identifica la familia como problema,

pudiendo nosotros entonces enfocar la exploración activa en aquellos aspectos

específicos relacionados con el evento y la reacción de la familia ante ello; es decir,

actitudes ante la percepción del evento desestructurante, ante el afrontamiento a la crisis

y ante la utilización de los recursos internos y externos a disposición de la familia para

apoyarse en ellos en aras de encontrar debida solución a sus problemas. En ese caso,

sólo abordaríamos, complementariamente, los aspectos psicodinámicos, ecológicos,

comunicacionales o de otro tipo de los antes referidos, que salgan a la luz en los

intercambios surgidos entre ellos en el proceso de diálogo e intermediación terapéuticos,

tomándolos en cuenta solo en la medida en que, realmente, parezcan jugar un papel

negativo respecto a las posibilidades de solución de la problemática actual que les llevó

a la crisis. Entonces, será en el propio desarrollo del proceso terapéutico cuando

aparezcan y puedan tomar valor estos u otros aspectos no considerados en las primeras

sesiones, evaluándolos e interviniendo activamente sobre ellos en la oportunidad en que

surjan -si resulta procedente en esos momentos- pero no haciéndolos el centro del

análisis. Recuérdese que, como terapia concreta, la propia familia establece sus

demandas y tanto la exploración como las estrategias de intervención se adecuan a sus

especificidades.

Al terminar la etapa, todos deberán poseer una imagen aceptablemente clara de la

familia que son, con sus debilidades y fortalezas, sus oportunidades y amenazas, así

como una opinión de la familia que quisiesen ser, y de los principales senderos que

tendrán que recorrer para lograrlo. Al menos, el esclarecimiento de los comportamientos

que requieren de los demás, tanto como una conciencia definida de lo que los demás le

están pidiendo. En un momento dado de las primeras sesiones se hubo de convenir un

número discreto de sesiones -más corto o más largo de acuerdo al peso de la

disfuncionalidad- para, entonces, evaluar los objetivos y asumir un contrato definitivo,

del que resultará el carácter breve o prolongado del tratamiento a seguir. Llegado a ese

punto, varias sesiones después, cuando se han consolidado el “enganche” y la relación

terapéutica, tenemos claros los objetivos y las estrategias, y existe por la familia el

compromiso sincero de continuar, es el momento de concretar el definitivo contrato

terapéutico familiar.

Cumplido el ciclo al que nos hemos referido en el transcurso de varias sesiones,

realizado el diagnóstico sistémico de la familia, formulada la hipótesis sistémico-

actitudinal, establecido el contrato terapéutico y definida la estrategia, se ha vencido el

primer estadio de la terapia.

13.8.2 SEGUNDA ETAPA: INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA INTENSIVA

Veamos el esquema de la estrategia básica a asumir, consistente en

Cambios de actitud en cuanto a:

1. Percepción del Evento agresor que afecta la familia y la ha puesto en crisis

2. Mecanismos de Afrontamiento inadecuados ante el problema

3. Utilización de los Recursos de Apoyo personales, familiares y sociales en la

solución

Actitud familiar Actitud ante el Actitud ante la Red

ante el Evento Afrontamiento de Apoyo Social
Percibirlo por todos Modificarlo, Utilizarla bien por sí
de forma realista asumiendo actitudes mismos, dentro y
adecuadas fuera de la familia

Además:

4. Lograr la satisfacción de las necesidades significativas en sus integrantes

 5. Alcanzar funcionalidad familiar

Estrategia terapéutica de la segunda etapa

Focalizar las intervenciones sobre:

• Sentimientos y afectos
• Percepción del problema
• Mecanismos de enfrentamiento (afrontamiento y defensa)
• Necesidades y actitudes
• Integración estructural y funcional (en lo estrictamente necesario)
• Integración psicodinámica
• Integración ecológica
• Integración semántico - comunicacional
• Conductas secuenciales y refuerzos asociados al síntoma
• Síntomas propiamente dichos. Su lenguaje
• Relación sistémica actitud-necesidad-problema-síntoma
• Comportamiento positivo y refuerzo
• Establecimiento de metas

Desde el grupo de sesiones en que se evaluaba la familia se venían realizando

acciones terapéuticas bastante activas, sobre todo en los aspectos afectivos, aunque no

era ese el objetivo central de la etapa. La relación terapéutica establecida y el uso de

diferentes recursos de la comunicación para obtener información, propiciar la dinámica

y poner en claro las actitudes, conflictos y defensas, entre otros aspectos vinculados a la

percepción del evento y los mecanismos de afrontamiento, lo cual va propiciando un

cierto grado de insight en la medida en que se exploran, se inscriben en esta dirección.

Pero, como decíamos, no era todavía el cambio terapéutico el objeto de nuestras

intervenciones.

Tras vencer los propósitos específicos de la etapa diagnóstica se intensifica el

componente terapéutico, a nivel intensivo. Para ello el equipo ha de concertar su

estrategia de intervención, proceso que podemos esquematizar -con Macías- del modo

siguiente: uso de (x) recursos para manejar (y) problemas y lograr (n) objetivos,

empleando una determinada técnica o tipo de psicoterapia.

Desde este momento, el terapeuta debe elegir la estrategia y los recursos

psicoterapéuticos que le permitirán alcanzar los objetivos trazados, para resolver los

problemas de esa familia concreta.

La cultura técnica y humana de los terapeutas hará más o menos rico el muestrario

de posibilidades a su alcance. El entrenamiento, la habilidad y el talento, constituyen

variables determinantes en los resultados, por cuanto todo proceso de terapia constituye

un desafío y una posibilidad abierta a la creación, en el que se ponen a prueba la

experiencia, madurez, imaginación y dominio de sus recursos por parte del equipo

terapéutico. Todos los que han pretendido ofrecer una receta universal para manejar

familias, olvidan la heterogeneidad de los problemas que se presentan en ellas. Nada

más alejado de la diversa y cambiante realidad de las disfunciones familiares. Por eso

insistimos en que las estrategias de intervención se diseñan ad hoc, y que sólo el

entrenamiento, el conocimiento profundo del tema y la evaluación sistemática de las

familias dan la posibilidad de una intervención eficaz.

Como venimos desarrollando la psicoterapia familiar breve de actitudes,

definiremos el objetivo y los recursos que esta modalidad suele considerar, dejando

establecido que los terapeutas están en libertad de acción para seleccionar los recursos

que entiendan, según el caso y circunstancias. Enfatizaremos en el análisis y

modificación de actitudes y en propiciar el cambio hacia el restablecimiento de la

funcionalidad familiar.

− Objetivo: La modificación de aquellas actitudes y pautas de comportamiento que

provocan, intervienen, mantienen o refuerzan el problema familiar.

− Recursos técnicos: Aquellos procederes que propendan a la toma de conciencia del

vínculo que tienen con el problema las actitudes asumidas por la familia, y a la

movilización emocional con respecto a ello; a la exacerbación de la disonancia entre las

actitudes presentes y las exigencias de la realidad para poder satisfacer las necesidades;

a la elaboración y refuerzo de conductas adaptativas influyentes sobre la satisfacción de

estas necesidades y sobre la transformación de la secuencia de comportamientos

involucrados en el problema; a la corrección de la disfuncionabilidad familiar transitoria

presente, trabajando para ello el cumplimiento de sus funciones, el ajuste con su

ambiente, la corrección de las ideas irracionales y la percepción distorsionada del

evento que determinó la descompensación, la mejoría de su comunicación y la

semántica, y el manejo dinámico interpersonal en su seno. En esencia: modificando el

complejo sistémico-actitudinal asociado a la conducta sintomática resultante y a la

disfuncionalidad familiar presente tras la crisis.

El terapeuta comienza esta segunda etapa haciendo un recuento de lo alcanzado

hasta allí. Se chequean las tareas que cada cual se trazó anteriormente y sus resultados.

Se precisa lo no logrado por la familia en su conjunto, y se pasa revista a los propósitos

individuales no alcanzados, desde el punto de vista propio y del de los demás. Aquí

surgen, necesariamente, diferencias de opinión que se someten a debate, explorando el

criterio de todos y los sentimientos de cada uno sobre ello.

A este nivel el terapeuta, con dominio ya de los diferentes componentes sistémico-

actitudinales de la familia, pasa a otro plano en su rol de coordinador grupal: va

manteniendo un alto clima emocional en la sesión y confrontando a cada miembro de la

familia con sus sentimientos y con el cumplimiento de sus compromisos, resaltando la

paradoja de que, mientras por un lado se siente insatisfacción y malestar y se recrimina

a los demás por ello, no se suele cumplir suficientemente con lo que por su parte
corresponde, en la contribución a la satisfacción de las necesidades individuales y

grupales del hogar.

Quedan así en evidencia ciertas actitudes disonantes con los discursos y con los

intereses propios o ajenos. Este es un material de trabajo, una tarea que debe enfrentar el

núcleo familiar. La producción grupal, entonces, será el resultado del análisis de las

actitudes inapropiadas a la misión familiar y el esfuerzo por modificarlas. La técnica

que se va a emplear toma mucho del grupo operativo (Pichón-Riviere) y del análisis de

actitudes (Bustamante), sobre la base del esquema terapéutico de Macías y la estrategia

de los factores de balance de Caplan.

Es imprescindible fomentar un adecuado nivel de tensión y, en ocasiones, de ansiedad

grupal. Pero no sólo se promoverán y aprovecharán tensiones y angustias; se movilizarán

también los sentimientos de cariño y de solidaridad familiar, buscando en la medida de lo

posible contacto piel con piel, aproximaciones físicas, muestras de atención y simpatía. El

terapeuta deberá provocar en la familia sentimientos y vivencias favorables hacia su

persona, y ser convertido, por su actitud empática, neutralidad, capacidad negociadora,

espontaneidad y expresividad afectiva, en modelo de identificación. Debemos procurar que

se condicionen acontecimientos y experiencias gratas a la vida actual y futura de la familia

y también a la terapia, propiciar rituales que los aproximen y cohesionen, así como facilitar

el satisfacer necesidades, en un descubrimiento por ellos mismos de sus carencias, recursos

y potencialidades al respecto.

Las relaciones constructivas con el mundo exterior son tan importantes como las

que se establecen en su mundo interior: la proyección al medio externo de su seguridad,

autoconfianza y autonomía, retroalimentará positivamente la dinámica familiar.

Temáticas en tal sentido podrán ser ventiladas y servirán para ejemplificar actitudes y

propiciar oportunidades a la cooperación, la solidaridad, la intersatisfacción de

necesidades y la modelación del diálogo en el seno familiar. Se enseña a oír la opinión

de los demás, pero a decidir por sí mismos y a respetar tales decisiones, en un clima de

aceptación incondicional, con apertura al medio, al futuro y a la problemática social.

Cuando se ha logrado identificar, ahora por la familia, aquellos elementos

involucrados en el problema familiar, corresponde profundizar en las hipótesis

formuladas, mediante el análisis sistémico de las relaciones internas entre todos estos

aspectos (hipótesis sistémico-actitudinal), promoviendo la experiencia emocional

correctiva para impulsar el cambio.

Es fundamental que la familia se dé cuenta y vivencie cuáles son las secuencias

actitudinales y las pautas de comunicación que dan sentido y significado a la conducta

sintomática.

Por supuesto que el modelo mental alcanzado a estas alturas por el terapeuta no es

más que una hipótesis sobre la realidad, a la cual la familia, probablemente, no está

todavía en condiciones de llegar espontáneamente, pero que, como posibilidad

coherente, pasa a ser un instrumento de trabajo en manos del equipo terapéutico, el cual

ha de contrastarlo y someterlo a la prueba definitiva de la práctica, en labor conjunta

con la familia. Modelo sobre una realidad que, mediante tomas de conciencia y

vivencias sucesivas, puede ir siendo validada por la familia, en la medida en que la

psicoterapia sea capaz de irla confirmando, con lo que se favorece el cambio hacia la

salud. Detallamos, en lo posible, algunos procederes que van preparando al grupo

familiar en la dirección deseada.

Si la ventilación e interpretación de sentimientos ha sido aplicada

consecuentemente, cada familiar ha podido ir percibiendo cuáles son sus necesidades

insatisfechas y por parte de quién, así como la manera en que reacciona ante esto. Podrá

tener, a este nivel, cierta noción de que su conducta también está relacionada con las
necesidades e insatisfacciones de los demás. Esto se aprovecha al máximo, estimulando

a que cada uno vaya pidiendo a los otros −ahora a un nuevo nivel− lo que necesita de

ellos y no le han ofrecido, a cambio de que los demás le soliciten lo que requieren de su

parte y tampoco ha concedido; todo en un clima de fuerte carga emocional, cara a cara,

en lo posible piel con piel, sin intermediarios. El terapeuta actúa aquí para

esclarecimientos y para facilitar que el intercambio se produzca de tú a tú y no a través

de la intervención de terceros, siempre que esto sea factible.

Este procedimiento crea movilización emocional en el grupo, favoreciendo la

catarsis y expresiones afectivas de todo tipo, por lo que el terapeuta está en posibilidad

de intervenir cuando aparezcan resistencias, se hagan objetivas las actitudes y las

defensas, o se evidencie la inoperancia de los mecanismos de enfrentamiento al

problema. Al hacerlo bajo fuerte carga afectiva, provocará el insight y la experiencia

emocional correctiva, confrontando, interpretando, descalificando, desarticulando y

llevando al absurdo las actitudes inapropiadas, para fomentar progresivamente las

adaptativas. Para esto reforzará los comportamientos maduros y presionará al cambio

favorable de conducta en una atmósfera de compromisos recíprocos mutuamente

ventajosos, autorreforzadores. Asimismo, analizará y promoverá la modificación de las

actitudes problemáticas, tratando de comprobar la operatividad de las hipótesis

formuladas, sometidas indirectamente a validación consensual. A su vez, manipulará los

síntomas, tratando que pierdan su efecto retroalimentador de la disfuncionalidad.

El terapeuta podrá hacer uso de distintos recursos, utilizar la inhibición recíproca,

modificar las secuencias de comportamiento manipulando conductualmente al grupo,

sugestionar, modelar, reforzar. Este manejo del síntoma chocará con las actitudes una y

otra vez, y sobre esto trabajará el terapeuta, reorientando cognitivamente a la familia

acerca de su significación. Cuando no se debe a causas biológicas definidas, el síntoma

puede cobrar sentido y significado en el contexto del sistema de actitudes familiares y,

aun teniéndolas primariamente, puede cobrarlos secundariamente en el rejuego de

actitudes y pautas de conducta en que se inserta.

Por otra parte, se tenderá a la reorganización funcional del núcleo familiar, en aras

de recuperar la funcionalidad. Así, tras evaluar la comunicación intrafamiliar, se

promoverá que esta vaya haciéndose adecuada, llevándolos a comunicar con lenguaje

semánticamente bien elaborado, estimulándolos a expresar sus afectos y necesidades, e

imponiéndolos en la realidad de que no sólo se comunica con palabras sino también

afectiva e instrumentalmente, por distintos canales sensoriales y con formas semánticas

no siempre coincidentes entre sí, llevándolos a identificar su desenvolvimiento al

respecto, y modificarlo en todo lo que sea imprescindible.

Aunque aplicamos terapia breve, aquí procede trabajar aspectos concretos de la

estructura, tales como reglas inoperantes o inadecuadas formas de control, por ejemplo,

si estuvieran contribuyendo a la disfuncionalidad. Por otra parte, en toda familia en crisis

siempre afloran problemas psicodinámicos latentes que, activados por las circunstancias,

puede ser imprescindible entrar a analizar. Conflictos previos o emergentes relacionados

con la dinámica del poder, del sexo, de la soledad o el abandono, de la autonomía o de la

hostilidad, pueden estar jugando un papel en el problema actual de la familia que obliga a

su consideración. La confrontación, el insight y la experiencia emocional correctiva se

convierten en recursos fundamentales a manejar aquí.

Este trabajo con la psicodinamia familiar nos hace tomar en cuenta, con Sullivan y

Bustamante, los procesos de comunicación y defensa. Contender con los mecanismos de

defensa presentes en la familia y valorar con ella la operatividad de sus mecanismos de

afrontamiento, es trabajar con actitudes tales como la evasión, la búsqueda de apoyo y la

necesidad de reafirmación, presentes tanto en el individuo como en el grupo, y con las

cuales son particularmente válidas las técnicas activas de “modificación de

predisposiciones”, descritas en nuestro medio por Hiram Castro.

Logrados avances en la comprensión y modificación de estos aspectos, concentramos

nuestra atención en la armonización de las relaciones de la familia con su ambiente.

Resulta conveniente estimular en el grupo un aceptable nivel de realización ocupacional,

de compromiso social, motivación cultural, de intercambio con su comunidad y sus

amigos, para sólo mencionar algunos aspectos. Como eslabón concatenante de los

universos social y personal, la familia desajustada con su medio tendrá dificultades −como

las tendrán sus componentes−. Favorecer la integración constructiva a su ambiente natural

y social, su máximo ajuste ecológico, constituye -de oficio- un objetivo del tratamiento.

Poner en función de la “cura familiar” la utilización de su red de apoyo social, es recurso

obligado. Dar atención preferencial a este asunto cuando el tratamiento va profundizando,

es ir caminando en la dirección correcta. Cuando se empieza a mirar hacia afuera y al

futuro, hacia las metas, la terapia va madurando. Y la familia con ella.

Tras venir analizando las actitudes y modelando, mediante tareas, conductas

funcionales que permitan la elaboración y refuerzo de nuevas actitudes y formas de

comunicación, el equipo terapéutico está en condiciones de sintetizar lo logrado y

trabajar la interiorización, por parte de la familia, de la dialéctica de la relación

sistémica actitud-necesidad-problemas-síntoma, la cual, como hemos podido ver por

partes −y atendido en sus relaciones parciales− se da en el contexto familiar, de modo

que pueda integrarse cabalmente por el núcleo lo que ha estado sucediendo, así como

asumirse comportamientos favorecedores de la adecuada solución al problema y la

satisfacción de las necesidades afectivas de la familia, que propicien el ajuste

adaptativo.
 Como se puede apreciar, son múltiples los aspectos sobre los que se trabaja en la

fase de intervención terapéutica intensiva, lo que podemos resumir como

Intervención sobre:

− los sentimientos y los afectos.

− la percepción del problema y los mecanismos de enfrentamiento.
− las necesidades y las actitudes.
− la integración funcional.
− la integración psicodinámica.
− la integración semántica y la comunicación.
− la integración ecológica.
− las conductas secuenciales y el refuerzo asociados al síntoma.
− los síntomas en sí.
− la relación sistémica “actitud-problema-necesidad-síntoma”.
− el refuerzo y la externización.

Es importante que la familia interiorice y sienta, en una experiencia totalizadora,

cómo sus síntomas son expresión de su problema y este, resultado de secuencias de

actitudes y conductas inapropiadas al afrontamiento funcional al evento desencadenante,

que entorpecen la satisfacción de necesidades esenciales, todo lo cual produce intensos

sentimientos de malestar y actitudes y conductas de respuesta interpersonal negativas,

retroalimentando así el problema y los síntomas que se confrontan. Al hacer esto,

estamos interviniendo sobre la hipótesis sistémica (Fig. 13.1).

Fig. 13.1
 La familia tiene que percatarse intelectual y emocionalmente de que el mayor problema

que tienen no es precisamente el síntoma −que, a veces, es un intento baldío de solución−

sino las necesidades que están insatisfaciendo y que dependen de ellos mismos; las

funciones que no están cumpliendo y les corresponden; y las actitudes que están

facilitando o provocando los síntomas desprendidos de su estado de malestar y de la no

satisfacción de sus necesidades, las cuales tienen que manejar de otro modo.

Esta vivencia debe conllevar una alta carga emocional y moral, un sentimiento

profundo de que “esto que nos pasa es porque nosotros mismos lo estamos provocando,

porque lo estamos manejando de una forma inadecuada, porque no hemos hecho lo que

tenemos que hacer para solucionarlo, o, sencillamente, no hemos decidido aceptar las

cosas como son... y asumir nuestra responsabilidad”. Esta percepción no se produce

como resultado de un ejercicio intelectual, sino que es la síntesis de todo un proceso de

insight, con fuerte carga afectiva, motivación y proyección de futuro. Si se logra

percibir las cosas de otro modo, movilizar los afectos y concertar las voluntades al

unísono, concretándolas en conductas, el cambio de actitudes es posible.

Entonces vienen el modelado de comportamientos y la aceleración de los procesos

de cambio; aprendizaje por condicionamiento operante en el cual los principales

refuerzos son el éxito por las nuevas conductas, la desaparición de la angustia, y la

gratificación emocional tras un nuevo clima de armonía familiar.

En esta etapa, junto a modificaciones significativas en la percepción de los

problemas, se afirman los procesos de satisfacción e intersatisfacción de necesidades, a

través del cambio en los mecanismos de enfrentamiento a los problemas, demandas y

conflictos presentes, reforzando positivamente las conductas adaptativas que van

apareciendo frente a estos, tomando conciencia de los motivos, afirmando convicciones

y valores.
 Cuando la familia tiene bien identificados sus problemas, sus necesidades y las

actitudes que tienen que ver con dichos problemas y necesidades, trabajando seriamente

en su solución, mejorando su comunicación y dinámica internas, abriéndose a una

relación activa y constructiva con el mundo exterior, se han cumplido los objetivos de

esta segunda etapa. Se insiste a este nivel en los refuerzos, en los condicionamientos de

tipo skinnereano y pavloviano -asociados a conductas y actitudes funcionales de nuevo

tipo- mediante el trillar y retrillar de los caminos.

Durante todo este proceso no perderemos de vista que, detrás de los procederes

aludidos, en esta etapa la estrategia central consiste en modificar las actitudes familiares

ante la percepción y el afrontamiento de las determinantes de la crisis, y ante la

utilización de sus propios recursos como familia, y los de su medio sociocultural, para

satisfacer sus necesidades, cumplir sus funciones, resolver sus problemas, superar sus

síntomas y recuperar su funcionalidad.

Esta fase, aunque trabajosa, es determinante para los resultados de la terapia.

Vencidos sus objetivos, estamos en condiciones de pasar a la fase final del tratamiento.

13.8.3 TERCERA ETAPA: EVALUACIÓN DE RESULTADOS Y

RECOMENDACIONES

El momento en que se inicia es muy variable, en dependencia de la familia,

frecuencia de las sesiones, tipo de problemática, etc. Es el momento del desarrollo de la

responsabilidad y el autocuidado.

Así, las sesiones se van espaciando y, en ellas, se chequea lo logrado, se refuerzan

las conductas maduras, se estimulan la asertividad y la iniciativa de la familia para

enfrentar los retos que van apareciendo; se promueven sus funciones recuperativa y

emancipatoria, su relación y comunicación con el mundo externo, un estilo saludable de

vida, una vinculación sólidamente afectiva entre ellos, un análisis consciente de las
motivaciones individuales, de los valores colectivos, y un respeto a los criterios

personales, modelando el ejercicio del derecho a las discrepancias.

En los aspectos técnicos, es importante que la dinámica se haya hecho temática, que

cada miembro de la familia sea capaz de expresar, a su modo, de dónde partieron y

hasta dónde han llegado; qué hizo él o ella para llegar hasta allí, qué actitudes comenzó

a cambiar, qué conductas modificó y cuáles necesidades satisfizo. A su vez, que sea

capaz de reconocer los cambios en los demás, los esfuerzos ajenos y los beneficios que

esto está reportando a la satisfacción de sus propias necesidades.

Deberán opinar acerca de la familia que son ahora, expresando cada uno, a grandes

rasgos, el nivel en que considera han alcanzado los objetivos propuestos; exponer qué

deberán seguir haciendo, y qué se compromete a hacer concretamente cada uno, para

llegar a ser la familia que desean. Es importante que la familia esclarezca sus metas y

defina la manera concreta en que trabajarán para alcanzarlas. Deberán agradecer a los

demás por lo logrado y pedirles por el trayecto que falta, en especial en todo lo que a sí

concierne, y establecer sus propósitos y compromisos consigo y para con los demás.

Por otra parte, la circunstancia de que, al término de la terapia, corresponda la

evaluación final de lo alcanzado no exime de que, con anterioridad, se hayan hecho

evaluaciones parciales que permitan corregir el rumbo para lograr o modificar los

objetivos y que, al término de cada una de las sesiones, el equipo terapéutico realice una

valoración crítica de la terapia y de lo conseguido hasta allí, dentro y fuera de la sesión.

En la fase final, correspondiente a conclusiones y recomendaciones, se hace una

evaluación, objetivo por objetivo, de lo que formó parte del contrato terapéutico. En qué

proporción fue o no satisfecho, qué consideración de conjunto puede hacerse de los

resultados globales y particulares del proceso de terapia.

 Hecho esto, se pasa a la reformulación de posibilidades, de modo que se podrá

trabajar por objetivos más ambiciosos para alcanzar por cuenta propia, o sencillamente,

adecuar las aspiraciones a los objetivos que pudieron lograr, asumiendo hacia ello una

actitud realista, y formulando por parte del equipo, en ese caso, las recomendaciones

que fueran necesarias.

Es el momento de acometer, si se desea, la realización del familiograma

comparativo de la situación en el momento del alta, el cual se contrasta con el inicial y

con el de la familia que desean ser, si estos fueron elaborados cuando el contrato

terapéutico. De realizarse, da mucha materia para trabajo prospectivo por parte de los

interesados, puesto que es ocasión de plantearse propósitos a lograr por cuenta propia,

sin el manto paternalista de la terapia, lo que es altamente conveniente. Es, pues, una

oportunidad privilegiada de terapia hacia las metas, altamente comprometedora.

El momento final, de conclusiones y despedida, es la ocasión para reforzar la

confianza de la familia en sí misma, para un recuento global por parte del terapeuta de

todo lo logrado, haciéndolo de manera en que el principal mérito por superar sus

dificultades y crecer en madurez y funcionalidad quede de parte del esfuerzo realizado

por la propia familia. Los recursos de connotación positiva, inspiración,

aprovechamiento de potencialidades y validación consensual, entre otros, son

particularmente útiles en este instante, trascendente para el colectivo que termina así su

proceso formal de terapia.

Las últimas entrevistas deben ser espaciadas entre sí, y con total

autorresponsabilidad por las decisiones, con el objetivo de irlos preparando para su

definitiva emancipación.
 Es recomendable dar el alta con una cita para chequeo evolutivo en un período entre

tres y seis meses posteriores, animándoles a resolver con sus propias fuerzas los

problemas consustanciales a la vida en común.

Los lazos afectivos establecidos y las corrientes de simpatía cultivadas de modo

empático, quedan como vivencias enriquecedoras, pasando a erigirse en un organizador

motivacional que compromete afectivamente a la familia a dar continuidad, con

posterioridad al tratamiento, a los propósitos constructivos de la terapia.

Jamás alcanzaremos una familia ideal, pero podemos lograr que se propongan ser la

familia “mejor posible”, transmitiéndoles la confianza en ellos y dejando en claro que el

futuro y el bienestar de la familia -y de cada uno de sus miembros- está por completo

bajo su entera responsabilidad.

13.9 PSICOTERAPIA FAMILIAR CONCRETA DE ACTITUDES, PROFUNDA

O PROLONGADA (PFCA-P)

Como la modalidad breve, la PFCA-P cuenta con 3 etapas.

13.9.1 PRIMERA ETAPA: EVALUACIÓN SISTÉMICO-ACTITUDINAL

Esta etapa -correspondiente a la evaluación de la familia, establecimiento del

diagnóstico sistémico e hipótesis sistémico-actitudinal; a la definición de la estrategia y

a la concertación del contrato terapéutico-, no se diferencia de la PFCA-B, ya que es

precisamente de la adecuada evaluación de la familia que se desprende la modalidad de

terapia a realizar y, por tanto, las características diferenciadas de las etapas siguientes.

Obviamente, cuando en la evaluación va quedando en claro que el componente

disfuncionalidad es una constante histórica en el desarrollo de la familia, nos vemos

obligados, debido a ello, a profundizar en aquellos componentes estructurales,

funcionales, semánticos, actitudinales y psicodinámicos arraigados en la problemática

familiar, por cuanto –a diferencia de la PFCA-B, en la que el factor situacional

(ecológico-comunicacional) suele ser determinante– todos ellos estarán también

fuertemente comprometidos en la disfuncionalidad de larga data que los condujo a

tratamiento. Por tanto, las actitudes enfermizas, y lo enrarecido del clima familiar

resultado del nivel de complejidad de la disfunción, serán obstáculos no fáciles de

manejar, con los que tendremos que contender aquí.

La fase evaluativa, pues, será más prolongada y minuciosa en esta modalidad; y el

dominio de la información, así como el empeño que pongamos en la solidez de la

relación terapéutica, serán determinantes para llegar con éxito al momento de

plantearnos una hipótesis sistémico-actitudinal suficientemente abarcadora del complejo

problema familiar que se presenta ante nosotros; y para poder establecer un contrato con

objetivos de alcance suficiente, que puedan llevar a la familia, consolidada la alianza, al

cambio terapéutico que aspiramos.

Podrá entonces confeccionarse el esquema de organización funcional dinámico-

estructural (familiograma), el cual le servirá para consignar sintéticamente en la historia

clínica familiar, de forma gráfica, la situación de partida del proceso terapéutico. Este

familiograma inicial constituye un punto de comparación con el estado dinámico-

estructural de la familia en momentos posteriores de su evolución. También, con el

esquema ideal de la familia que aspiran a ser, recurso que aconsejamos y que muchos

terapeutas familiares utilizan en el proceso de construcción del contrato terapéutico.

(Recomiendo al lector la revisión de este aspecto en el trabajo de Isabel Louro (2000)

sobre Salud Familiar en “Temas de Medicina General Integral” (1ra edn, tomo I, pp

211-256).

13.9.2 SEGUNDA ETAPA: INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA INTENSIVA

 Resultado de la mayor complejidad en la problemática a encarar al estar

comprometida en su historicidad la funcionalidad de la familia, la técnica profunda no

es sólo mucho más prolongada en el tiempo, sino que obliga al terapeuta y al grupo

familiar a considerar y abordar, entre otros, componentes estructurales, psicodinámicos

y semántico-comunicacionales de mayor alcance.

Esta etapa, pues, ha de trabajar necesariamente a profundidad las causas de la

disfuncionalidad que a través del tiempo ha presentado la familia, para modificarlas en

todo lo que sea posible, aunque enfocándolas en el aquí y ahora. A diferencia de lo que

hacemos en la PFCA-B, confrontaremos al grupo con problemas estructurales y

funcionales arraigados en la familia, lo que obliga a revisar e intervenir incisivamente

acerca de las categorías afectadas, lo cual es tarea que conlleva esfuerzo, creatividad y

que requiere seamos capaces de lograr un alto grado de motivación y participación por

parte de la familia. Para obtener esta cooperación, cada miembro debe comprobar que la

terapia está contribuyendo en forma tangible a satisfacer sus propias necesidades

afectivas. El adecuado manejo de la neutralidad y la alianza terapéuticas, así como la

utilización consecuente de la confrontación, la interpretación y la experiencia emocional

correctiva, resultan imprescindibles a este fin.

En el apartado 7,4 (Pág 148?) aparece un listado de categorías de la estructura,

organización y funciones familiares, que ayudarán a revisar la posibilidad de que

algunos de estos aspectos aparezcan involucrados y sea necesario trabajar con ellos. Por

el momento, nos detendremos, a manera de ejemplos, en algunas problemáticas que, sin

superar o manejar adecuadamente las cuales la psicoterapia no cumpliría su cometido.

Si las funciones de maternaje y paternaje no se cumplen adecuadamente por quienes

corresponde o, ante la imposibilidad de ello, otros miembros del núcleo no las suplen; si

los territorios masculino y femenino, del padre y de la madre, no quedan definidos y son
funcionales; si los límites generacionales se vulneran e invierten los roles

correspondientes a cada generación; si persisten coaliciones de unos miembros contra

otros o se constatan alianzas patológicas; si la autoridad falta, se abusa de ella, o entra

en contradicción flagrante con la jerarquía culturalmente establecida; si las reglas

familiares son rígidas, arbitrarias o no existen como formas de control; si estas últimas

son inconsistentes; si se atribuye a unos miembros una significancia excesiva con

respecto a otros o determinados familiares se sienten anulados o desatendidos; si no se

establecen pautas de conducta orientadoras y funcionales; si el componente de

maritalidad de la pareja nuclear funciona mal o no se da cabida suficiente a las legítimas

necesidades sexuales de los integrantes; si determinados familiares están demasiado

involucrados en la problemática del núcleo u otros asumen la actitud de desentenderse

del interés común; si persisten mitos contraproducentes, metas inaccesibles o se

atribuyen roles ideosincráticos patológicos, como es el caso de los ”paticos feos” o

chivos expiatorios; si los roles que a cada cual conciernen en la familia se distribuyen

mal o no se ejercen adecuadamente; si no hay cooperación, buenas relaciones y respeto

al territorio y a las legítimas necesidades de autonomía e independencia de cada cual; en

fin, si no se satisfacen las necesidades de aprovisionamiento material y afectivo que

corresponde brindar por parte de la familia a sus integrantes y, si en el clima de ésta, sus

miembros no pueden recuperarse y protegerse de las tensiones y agresiones del mundo

exterior, entonces, la familia no puede funcionar bien y habrá que dedicar tiempo y

recursos técnicos a superar estos aspectos.

Veíamos que la familia operaba con reglas, explícitas e implícitas. Se han de

esclarecer aquellas dañinas que estén involucradas en el problema, aplicando la

reorientación cognitiva, promoviendo su transformación. En cuanto al desempeño de los

roles, el cumplimiento de los tradicionales y la presencia de los idiosincráticos o

proyectivos, como es el caso del chivo expiatorio, nos hace considerar los papeles y

posiciones de frente a las necesidades y funciones de la familia, y hacerles ver lo

distorsionado de un rol específico, cuando esto está perturbando el sistema, ayudándolos

a desarrollar y cumplir aquellos necesarios a la adecuada adaptación social de todos.

Una vez identificadas y analizadas las formas de control inadecuadas, de estar éstas

presentes, se han de propiciar modos flexibles, evitando la rigidez, la inconsistencia o la

falta de control, coadyuvando a que la autoridad se ejerza adecuada y justamente.

Parejamente, debemos esclarecer los problemas de autonomía y promover niveles

aceptables al individuo y al grupo. Lograr que se tomen las decisiones racionalmente

por quienes corresponda y en interés de todos. Romper coaliciones o alianzas

transitorias inconvenientes al interés terapéutico. Neutralizar el exceso de involucración

o de significancia en determinados miembros, mientras se estimulan en otros.

Descalificar los mitos dañinos. Considerar la accesibilidad y posible inconveniencia de

ciertas metas familiares. Estimular la armonía. Tomar en cuenta los procesos y estilos

de refuerzo. Velar porque se satisfagan convenientemente las necesidades de paternaje y

maternaje y se cumpla con pautas adecuadas de maritalidad, división de tareas y

cooperación.

Paralelamente, pasando revista a las funciones específicas que debe cumplir la

familia (ver 4.2), se trabajará porque estas se ejerzan adecuadamente, en cantidad y

calidad, por el conjunto de sus integrantes. De nuevo se tropezará con las actitudes, lo

que constituirá una nueva oportunidad para interpretarlas y trabajar por modificarlas. Si

el motor afectivo se mantiene en combustión y la brújula acerca de las actitudes, en

forma, ello es perfectamente posible.

Se estimulará la contribución individual y colectiva a los objetivos comunes, de

donde se tendrán en cuenta categorías como compromiso, pertinencia, sentido de

pertenencia, cooperación y cohesión, entre otras, reforzando toda producción grupal

tendiente a ello, e interpretando, cuando están presentes, las actitudes disonantes. Es

evidente que, cuando hacemos esto, caminamos por terreno peligroso: no somos

árbitros, y se ha de mantener la neutralidad y el “enganche”, por lo que existe el riesgo

de que, si nos descuidamos, los rasgos individualistas y la carga de egoísmo presentes

en parte considerable de las personas, puedan ser factor de deserción o resistencia a la

terapia. Esto es cierto, por lo que no se deberá hacer ninguna interpretación mientras, o

si los sujetos no están preparados para ello, o no resulta conveniente a los objetivos

concretos perseguidos. Recordemos que no deben trazarse objetivos terapéuticos para

una familia que no sean procedentes a sus propias condiciones internas o necesarias de

acuerdo a su nivel de funcionamiento previo. Se aspira sólo a lo que se necesita y puede,

y con aquellos con quienes es necesario y se puede. Pero la presión emocional y moral

de grupo es un organizador de la conducta que no debemos subvalorar, ni dejar de

utilizar.

Entregados de lleno en esta fase al análisis y modificación de las actitudes, es el

momento apropiado para intervenir en la dinámica de la familia, y tomar en

consideración los aportes que las escuelas psicoanalíticas y las llamadas, por Hoffman,

corrientes interpersonales e históricas, han hecho llegar hasta nosotros: dinámica de la

hostilidad, del poder, de la sexualidad, de la culpa, de la soledad, de la seguridad, de las

deudas generacionales, etc. (Ver 7,6, pág 150?). ¿Cómo operar con esto? Si desde los

tiempos de Freud se hizo patente que en la familia se han acunado estos conflictos, con

ésta mejor que con nadie pueden ventilarse y trabajar para su solución in situ.

Al estudiar la psicoterapia individual, opinábamos sobre cómo contender con estos

conflictos. Aquí, el conflicto se expresa en sistema en el contexto familiar. Y en sistema

ha de ser acometido. Hemos de traducir del lenguaje de conductas (verbales,

instrumentales y afectivas) a lenguaje de necesidades o problemas no resueltos.

Habremos de colegir de las contradicciones afectivas de la familia la involucración

emocional de cada uno −y del grupo en su conjunto− en los problemas que estos

conflictos reflejan. Estos se interpretan a su tiempo, buscando insight y experiencia

emocional correctiva; y se hace siempre en interconexión con la actitud que está detrás

de la necesidad esencial insatisfecha, como información que se aprehende de conjunto,

gestálticamente, con sus valencias conscientes e inconscientes implícitas.

Es función de la terapia unir lo que es integral y está desfasado. Lo emocional no debe

andar de un lado y lo racional por otro, porque eso es cantera de trastorno familiar y

personal. Quiero quede especialmente claro que, en esta modalidad terapéutica el aspecto

de elaboración cognoscitiva del conflicto se subordina al lenguaje de la actitud. No es tanto

conocer por qué es que me siento inferior a los demás, sino saber y vivenciar que estoy

actuando “como si fuera” inferior a los demás y, tras ello, rebelarme realmente contra eso,

sintiendo en el seno de mi familia que soy verdaderamente igual que ellos, considerado en

mis valores y querido igual que los demás −ni más ni menos−, reforzado esto por la

consideración y el respeto auténticos que ahora percibo en mi relación con el equipo

terapéutico. Esto es muy importante. Al considerarme entonces seguro, no tengo por qué

sentirme inferior y, tras no ser retroalimentada como antes la actitud de subvaloración, ésta

puede extinguirse y ser sustituida por una de respeto a sí mismo y adecuada autoestima

−estado funcional distinto de la personalidad− para sus futuras relaciones con el mundo.

La hostilidad reprimida, cuando opera en un núcleo familiar, genera distorsiones en

la comunicación y alimenta espirales de violencia: hay que trabajarla. Igualmente, los

sentimientos de culpa se proyectan a través de autorreproches, actitudes de

sobreprotección y sentimientos de “lástima”, muy dañinos. Los sentimientos de

desamparo, soledad o abandono, cuando están presentes en determinados miembros de

la familia, suelen expresarse en formas sintomáticas depresivas, ansiosas u hostiles, o en

actitudes de retraimiento y litigio. Sólo se resuelven si se abordan las necesidades

insatisfechas que las generan.

Así, cualquiera de los conflictos psicodinámicos que el interactuar histórico de la

familia haya podido desarrollar en sus miembros, se expresará en los sentimientos, las

conductas de relación y las actitudes presentes en los intercambios familiares, y ello nos

obligará a considerarlos y abordarlos en esta etapa, haciéndolos concientes y trabajando

causalmente la relación entre sus autores: ventilando sentimientos y necesidades

insatisfechas al respecto, confrontando e interpretando, intermediando, modificando

conductas, mejorando el lenguaje, cambiando actitudes.

Cuando se trata de familiares ya desaparecidos o ausentes que han jugado o juegan

un papel significativo en la psicodinamia, es menester reconstruir situaciones, con

apoyo en los demás familiares, trabajando técnicas tales como el diálogo con la silla

vacía, la dramatización o los juegos de roles.

Del Psicoanálisis posterior a Franz Alexander –sin entrar en especulaciones

metafísicas– podemos utilizar diversas técnicas que ayudarán al insight y al adecuado

manejo de la situación terapéutica en su dimensión psicodinámica, siempre pensándola

en el lenguaje de actitudes disfuncionales involucradas.

Por otro lado, de las escuelas estratégica y sistémicas de terapia familiar, y de la

PNL, hemos aprendido la importancia que tiene en los problemas y en la terapia de la

familia la comunicación adecuada, lo cual hemos de justipreciar y saber aprovechar en

esta fase intensiva: la gestalt de la comunicación familiar, el contexto interpersonal en

el que cobra sentido el lenguaje comunicacional del síntoma. Aquí cobra vigencia el ir

rectificando las malformaciones semánticas presentes, dadas por omisiones, distorsiones

y generalizaciones inadecuadas. Enseñar a hablar frente a frente, mirando a los ojos y

con formas y maneras apropiadas, respetuosas; con lenguaje claro, directo y sincero.

Propiciar los contactos piel con piel y las demostraciones de afecto, promocionando

rituales al respecto (besar, saludar con efusión, echar el brazo por los hombros,

acariciar, abrazar, cargar a los muchachos, decir elogios, festejar celebraciones, etc.).

Descalificar y ventilar “indirectas”, esclarecer mensajes confusos y enmascarados.

Combatir ideas irracionales. Comprender el “juego” o “danza” de la familia a través de

la observación de secuencias de comportamientos que se repiten, pautadas por actitudes

impropias estereotipadas, que traen consigo conductas sintomáticas y que las refuerzan.

Apreciar los contextos en que se da la conducta sintomática y aprender a leer el lenguaje

del síntoma es ponerse en condiciones de descalificarlo, de interrumpir estas secuencias;

de introducir nuevas variables en el rejuego recursivo conducta sintomática-secuencia

de conducta familiar-conducta sintomática, para trastocar su sentido; de evitar los

refuerzos, de modificar el propio contexto.

Ante la paradoja familiar de utilizar el síntoma como mecanismo emergente en

busca de solución, la contraparadoja terapéutica de considerar la conducta sintomática

como la mejor manera que la familia ha encontrado de dar solución a su problema hasta

ese momento, prescribiendo entonces, amplificados, los mismos síntomas,

alimentándolos hasta la evidencia del absurdo en su propio contexto, para movilizar –

tras la resistencia que ello genera– al cambio familiar. Cuando introducimos una cuña

en la secuencia de los intercambios, cuando descalificamos el síntoma, cuando

frustramos el refuerzo, cuando transformamos el significado del símbolo en su

contrario, estamos, a un tiempo, manejando la comunicación y utilizando racionalmente,

en apoyo a la familia, las leyes del aprendizaje.

Propiciar en cada miembro el desarrollo de un lenguaje semánticamente bien

elaborado, el enriquecimiento de sus sistemas sensoriales, la ampliación y

compatibilización de los canales de comunicación entre ellos; el “acompañar” a los

interlocutores aprovechando sus formas más favorecidas de representar su modelo del

mundo son, entre otros, recursos semántico-comunicacionales a nuestra disposición.

Lo importante: la reorientación cognitiva de su percepción del problema familiar y

del significado de los eventos traumáticos, el cambio de narrativa acerca del acontecer

familiar (Schwartz, 1999; Mahoney y Granvold, 2005) y la transformación de la

conducta relacional en aras de satisfacer las necesidades legítimas de todos, la

modificación de la danza familiar alrededor del síntoma, el cambio en el código

comunicacional a partir del cual se moviliza y actúa la actitud.

Por supuesto que, con criterio ecológico, se analizarán intensivamente aquí las

relaciones del núcleo y sus integrantes con el mundo, retroalimentándose con ello el

sistema familiar y su terapia. Se trabajarán los roles, las funciones familiares y, sobre

todo, se acorralarán y golpearán con fuerza, una y otra vez, las actitudes inadecuadas

que provocan, mantienen, refuerzan y complican los problemas presentes en el grupo

familiar, con lo cual, al cambiarlas hacia actitudes asertivas, consecuentes y maduras, no

sólo estaremos introduciendo modificaciones psicológicas significativas, sino que

estaremos logrando, a nivel material, cambios permanentes y estables en el modo de ser

y funcionar el sistema nervioso y la personalidad de los integrantes, con repercusiones

de largo alcance en el funcionamiento y la salud familiar. No es fácil modificar la

actitud, pero cuando lo logramos, garantizamos el cambio.

A este nivel, voy a hacer una metáfora: Concibo la psicoterapia concreta de

actitudes como una holografía en la que puedo ver a la familia tal como es sólo si la

enfoco y miro a la vez desde todos los ángulos posibles (clínico, estructural, funcional,

ecológico, psicodinámico, semántico-comunicacional, actitudinal, etc.). Entrando

entonces en esta realidad virtual, como terapeuta puedo comunicar con ella en forma

interactiva, buscando siempre, desde este metanivel, obtener transformaciones positivas.

He tratado de dejar en claro cómo trabajamos la técnica para ir posibilitando

progresivamente, a través de pequeños cambios concretos en los distintos organizadores

del funcionamiento familiar, un cambio cualitativo hacia la salud, integral y

significativo. Y de hacer ver el papel rector, en este proceso, del manejo de la

dialéctica de la satisfacción de las necesidades y la actitud en el cambio hacia la salud

y la funcionalidad de la familia.

Resumiendo la etapa de intervención terapéutica intensiva, esta consistirá en:

Intervención sobre:
• Los sentimientos y afectos
• La percepción del problema por la familia
• Los mecanismos de afrontamiento y de defensa
• Las necesidades y su relación con las actitudes
• La integración estructural y funcional
• La integración psicodinámica
• La integración ecológica y económica
• La integración semántico-comunicacional
• Las conductas secuenciales y refuerzos asociados al síntoma

• Los síntomas propiamente dichos: su lenguaje y raíces

• Las actitudes
• La relación sistémica actitud-necesidad-problema-síntoma
• El comportamiento positivo y su refuerzo

13.9.3 TERCERA ETAPA: EVALUACIÓN DE RESULTADOS Y

RECOMENDACIONES

Esta etapa, a diferencia de PFCA-B, asiste al proceso de la consolidación del cambio

familiar. En la modalidad breve, luego de abierto el camino hacia el cambio,

esclarecidos los puntos de destino, la familia queda en responsabilidad de alcanzarlos

definitivamente por sí sola. En la PFCA-P hay que saber esperar. El terapeuta debe

acompañar un tiempo suficiente a la familia disfuncional en el difícil proceso del

cambio hacia la funcionalidad: indicación y objetivo, respectivamente, de esta variedad.

Tanto el tiempo de la segunda etapa vencida, como de esta que ahora abordamos, se

prolonga de acuerdo a las necesidades específicas de la familia. No hay norma, como no

sea la respuesta concreta a las demandas del progreso de la terapia. Lógicamente, la

tercera fase tendrá muchas menos sesiones que la segunda, pero estas serán más

espaciadas, de modo que, progresivamente, se gane en autonomía y en nivel de

responsabilidad por las metas a alcanzar y por los cambios a lograr.

La tercera etapa comienza cuando se empiezan a constatar cambios significativos en

el bienestar y la conducta familiar. Se trata entonces de trabajar por consolidarlos y

hacerlos permanentes; de no permitir retrocesos al nivel anterior, lo cual es una

tendencia siempre presente en familias con larga historia de disfuncionalidad.

Podemos concretar en ella los siguientes propósitos:

• Consolidar la mejoría del comportamiento y la autonomía personal y familiar

• Refuerzo de conductas positivas y desarrollo de las motivaciones y capacidades
• Promoción de madurez
• Satisfacción de necesidades significativas
• Estímulo a la independencia y la iniciativa
• Trabajo tras las metas
• Evaluar los resultados alcanzados
• Resumen de la terapia
• Concretar las recomendaciones para el trabajo independiente

Como en la PFCA-B, el momento en que comienza esta etapa varía, en dependencia

del logro del objetivo básico con el cual podemos dar por vencido el segundo estadio:
alcanzar la funcionalidad familiar. El objetivo central que a partir de entonces procede,

con la tercera etapa es cristalizar y consolidar la funcionalidad y el bienestar familiar.

Las entrevistas se van haciendo más espaciadas, examinándose lo alcanzado,

objetivo por objetivo, buscando el refuerzo de las conductas positivas surgidas,

promoviendo la progresiva autonomía y capacidad de recuperación de la familia, una

vinculación sólidamente afectiva y una comunicación funcional entre ellos, un estilo

saludable de vida, y una relación adecuada con el medio social, insistiendo en

motivaciones individuales, valores y respeto a los criterios ajenos.

Como en la PFCA-B, es importante que cada familiar exprese, a su manera, de

dónde partieron y adónde llegaron; qué hicieron para llegar hasta allí, qué actitudes han

cambiado, qué conductas modificaron y cuáles necesidades han satisfecho. Que sean

capaces de reconocer los cambios y los esfuerzos ajenos.

Deberán expresar, a grandes rasgos, la proporción en que consideran haber

alcanzado los objetivos; exponer a qué se compromete cada uno para llegar a ser la

familia a que aspiran. Esclarecerán sus metas y la manera concreta en que trabajarán

para alcanzarlas. Podrán agradecer a los demás lo que han hecho por mejorar la

situación de todos y pedir por lo que falta en lo que a sí concierne, estableciendo sus

propósitos y compromisos para consigo y los demás.

Como hemos dicho respecto a las otras variedades, la circunstancia de que, al

término de la terapia, corresponda la evaluación final de lo alcanzado no exime de que,

con anterioridad, se hayan hecho evaluaciones parciales que permitan corregir el rumbo

para alcanzar o modificar los objetivos y que, al término de cada una de las sesiones, el

equipo terapéutico realice una valoración crítica de la terapia y de lo conseguido hasta

allí, dentro y fuera de la sesión.

 En la fase final de la etapa, correspondiente a conclusiones y recomendaciones, se

hace una evaluación, objetivo por objetivo, de lo que formó parte del contrato

terapéutico. En qué proporción fue o no satisfecho, qué consideración de conjunto

puede hacerse de los resultados globales y particulares del proceso de terapia.

Entonces, se pasa a la reformulación de posibilidades, de modo que podrán

comprometerse a trabajar por nuevos objetivos a lograr por cuenta propia, o adecuar de

forma realista las aspiraciones a lo que pudieron alcanzar, formulando el equipo, en ese

caso, las recomendaciones que fueren necesarias.

Es la ocasión para acometer, con apoyo de un pizarrón, la realización del

familiograma comparativo de la situación en el momento del alta, el cual se contrasta

con el inicial y con el de la familia que desean ser, si estos fueron elaborados de manera

gráfica cuando el contrato terapéutico. De no utilizar el método del familiograma, se

graficará la situación en lo posible mediante la palabra. Cualquiera de las opciones, de

realizarse, da mucha materia para trabajo prospectivo por parte de los interesados,

puesto que es ocasión de plantearse propósitos y dejar bien definidas las metas. Todo el

proceso de terapia es, en definitiva, un camino hacia las metas, ahora explicitadas

nuevamente en una oportunidad y un nivel privilegiados.

El momento de conclusiones y despedida, permitirá reforzar la confianza de la

familia en sí misma, hacer un recuento global por parte del terapeuta acerca de lo

alcanzado, procurando dejar bien establecido que el mérito principal por haber ganado

en funcionalidad y superar sus problemas queda de parte del esfuerzo realizado por la

propia familia. La connotación positiva, la inspiración, y la validación consensual, entre

otros recursos afines, se utilizarán con profusión en esta oportunidad, trascendente para

el colectivo que termina así su proceso de terapia.

 Se debe dar el alta con una cita para chequeo evolutivo en un período comprendido

entre los tres y los seis meses posteriores, ocasión en la que podrán hacerse algunos

ajustes en la dinámica interpersonal, apelando a la invocación de compromisos previos,

pero, sobre todo, se insistirá en el conjunto de valores que hay en ellos y en el

aprovechamiento de las potencialidades que existen en el seno de la familia para salir

adelante, aplicando una vez más la connotación positiva y exaltando los logros

alcanzados por cada cual, por modestos que sean, de modo que la familia encuentre en

esta entrevista inspiración, reorientación cognitiva y compromiso para continuar por su

cuenta el proceso nunca terminado de su propia transformación.

En el instante en que se decide el alta, les ratificaremos nuestra confianza en ellos, y

les insistiremos en que el futuro bienestar de la familia está por completo bajo entera

responsabilidad de todos y cada uno de sus miembros.

Recordar siempre que los profundos conocimientos adquiridos sobre ellos mismos a

lo largo de la terapia y, sobre todo, que los lazos afectivos establecidos y las fuertes

corrientes de simpatía cultivadas de modo empático, estarán presentes de modo

perdurable como experiencias reales, significativas; y como vivencias enriquecedoras

que no ocurrieron por gusto, pasando a erigirse en organizador motivacional que

compulsará moral y afectivamente a dar continuidad a los propósitos constructivos de la

terapia, con posterioridad a la terminación formal del tratamiento. Si hemos trabajado

con excelencia técnica y entrega solidaria de lo mejor de nosotros mismos, habremos

cumplido nuestro cometido.

13.9.4 ESQUEMA DE LA PSICOTERAPIA FAMILIAR CONCRETA DE

ACTITUDES, PROFUNDA O PROLONGADA

Proponemos al lector un esquema, modificado de Macías, de interés práctico:

Etapa inicial: Evaluación sistémico-actitudinal

I. Fase de evaluación diagnóstica II. Fase de definición de objetivos y plan

de terapia

a) Definición del problema a) Definición de objetivos

• Motivo de consulta que presenta • Inmediatos

la familia

• Otros problemas que presenta la • Mediatos, a corto, mediano y largo

propia familia plazo

• Problemas que detecta el terapeuta, • Finales

pero no la familia

b) Patrones de identificación y solución b) Decisión sobre la estrategia

de problemas que plantea la familia terapéutica

c) Detección y jerarquización de recursos c) Contrato terapéutico

familiares (fortalezas y debilidades)

d) Hipótesis diagnósticas parciales

(clínica, estructural, funcional,
dinámica, ecológica, actitudinal,
semántico-comunicacional)

e) Hipótesis sistémico-actitudinal

Etapa intermedia: Intervención terapéutica intensiva

III. Fase de ejecución técnica IV. Fase de reajuste de objetivos, refuerzo

(intervención intensiva) y externización

a) Utilización de distintos recursos técnicos a) Evaluación parcial

para manejar problemas y lograr objetivos.

Intervención sobre: b) Reajuste de objetivos

• Los sentimientos y afectos c) Consolidación de las nuevas actitudes

• El problema y los intentos de solución d) Refuerzo de conductas adaptativas
• Los síntomas e) Externización
• Las actitudes y las necesidades
• La integridad estructural
• La integridad funcional
• La integridad psicodinámica
• La integridad semántico-comunicacional
• La integridad ecológica
• Las conductas secuenciales y el comportamiento sintomático
• La relación sistémica problema-síntoma-necesidad-actitud

Etapa terminal: Evaluación de resultados y recomendaciones

V. Fase de evaluación final VI. Fase de conclusiones y recomendaciones

a) Evaluación final por objetivos a) Conclusiones de la terapia

b) Reformulación de posibilidades b) Recomendaciones

c) Alta

VII. Cita de control

13.10 COMENTARIOS FINALES

He tratado de mantener una ilación consecuente entre las formas de psicoterapia

individual, grupal y familiar siguiendo el denominador común de las actitudes. La

elección de la modalidad dependerá más de las necesidades del caso identificado que de

cualquier consideración preconcebida apriorísticamente por preferencias o hábitos

individuales: es la necesidad del enfermo y no la inclinación personal del terapeuta lo

que debe determinar la conducta a seguir. El terapeuta ha de estar preparado para

abordar sus curas en las formas más diversas, sin que los dogmas, los prejuicios o el

desconocimiento priven al paciente, la pareja o la familia, de recibir al máximo nivel

posible los beneficios del tipo de terapia a la que tienen derecho de acuerdo con sus

necesidades.

¿Qué relación hay entre crisis y psicoterapia de familia?

Para que una familia se interese y se mantenga en terapia a pesar de las dificultades

que acarrea reunir repetidamente a varias personas con intereses y grados de motivación
diversos, sus miembros tienen que sentir malestar agudo en el momento de solicitar

ayuda, y esto sólo es factible en situaciones de crisis. En frío, poco puede hacerse.

Probablemente les faltará motivación para un trabajo perseverante por el cambio, al

menos a una parte significativa de sus componentes. La férrea rigidez de su estructura

habitual haría casi imposible modelarla. No obstante, no podemos ser absolutos al

respecto, puesto que el sufrimiento crónico que suele acompañar a los trastornos

neuróticos, lleva a familias cultas y preocupadas a solicitar ayuda especializada cuando

toman conciencia del mal funcionamiento. Esto se aprecia cada vez con mayor

frecuencia. Pero son aún la excepción.

La experiencia del trabajo con familias y, sobre todo, las experiencias exitosas,

demuestran que las situaciones de crisis son criterio y oportunidad principal para el

trabajo psicoterapéutico con ellas. La posibilidad de modificación de actitudes, parece

depender mucho de ello. Por eso, este es un tratamiento de elección en familias que

llegan a nosotros en crisis, cuando es más factible comprometerlas en el intento de

alcanzar cambios terapéuticos de largo alcance.

La psicoterapia familiar de actitudes que desarrollamos in extenso aquí, no está

concebida para yugular la crisis aguda y contentarnos con ello, sino para obtener

cambios más o menos profundos en la familia, de acuerdo a su necesidad. Para eso

contamos con dos modalidades de este tipo de terapia, de acuerdo a la profundidad de

sus objetivos. Pero los principios en que se fundamenta la psicoterapia concreta de

actitudes en cualquiera de sus variedades, y los recursos que aporta, capacitan al

terapeuta para la intervención tanto breve como prolongada, en familias, grupos o

individuos, cuando ello está indicado.

El haber escogido como temática de esta obra la crisis, la familia y la psicoterapia,

responde a una lógica interna que esperamos haber dejado en claro a lo largo de sus
páginas: sin considerar la familia es difícil hablar de integralidad en la terapéutica

psiquiátrica; al concebir las crisis como una oportunidad privilegiada para el cambio,

nos ponemos en condiciones ventajosas para desenvolvernos profesionalmente con

personas y familias desestabilizadas; al abordar la psicoterapia, desarrollamos un

recurso imprescindible para intervenir eficazmente en los más diversos problemas de las

personas y las familias, en un mundo con tensiones y permanentes conflictos que parece

habrán de acompañarnos largo tiempo. El enfoque familiar y la capacitación para la

intervención psicoterapéutica en crisis constituyen baluartes de una medicina integral,

de cara al siglo XXI.