Caso 14 Medicina 1 - Semana 14

Carrera de Medicina Humana
MEDICINA I
CASOS CLINICOS
SEMANA 15
2023-1
CASO CLINICO 1
MEDICINA 1
Paciente varón de 46 años de edad, con antecedentes personales de
episodios de lumbalgia Dolor sordo: caracterisitico de tumores, que esta en todo
momento
, además gastritis crónica en tratamiento con IBP durante crisis. Acude a Dolor punzante: Es un dolor localizado, punzante y que se irradia
siguiendo trayectos nerviosos.
consulta de Atención Primaria por dolor de seis días de evolución
localizado en la región glútea izquierda e irradiado al miembro inferior
ipsilateral por la cara posteroexterna, llegando a los dedos del pie. El
dolor persiste todo el día y lo describe como profundo, punzante, sordo,
quemante, pulsátil, eléctrico y lancinante. A veces, asocia parestesias.
Refiere mejoría clínica con la sedestación y al inclinar el tronco hacia
delante; asimismo, presenta empeoramiento con la deambulación, la
bipedestación y la extensión del miembro afecto. Niega nauseas,
vómitos u otros síntomas.
CASO CLINICO 1
MEDICINA 1
En la exploración física:
AREG, REN, REH, despierto, lucido, ventilación espontánea, FiO2 21%, SpO2 97%
SN: despierto, LOTEP, pupilas CIRLA, no signos meníngeos, se observan arcos de extensión y
lateralización lumbar dolorosos, Lasségue y Bragard positivos a 45° en miembro inferior
izquierdo, hipoestesia en dermatoma L5 y S1 izquierdo, hiporreflexia rotuliana y aquílea
izquierda, presenta dificultad para caminar de puntillas y sobre los talones, EVA: 10/10.
CASO CLINICO 1
MEDICINA 1
Ante el cuadro descrito, el médico de atención primaria plantea una lumbociatalgia. Le pauta
un tratamiento con diclofenaco, paracetamol, omeprazol, calor local en la zona y reposo
relativo.
El paciente acude posteriormente a consulta, casi a diario, por presentar un dolor intenso.
Refiere que persiste todo el día e incluso le impide conciliar el sueño; por ello, se le solicita
una radiografía lumbo-sacra, no observándose lesión alguna. Se le añade tramadol al
tratamiento inicial y, a pesar de ello, consulta de nuevo por ausencia de mejoría, por lo que se
refiere al paciente a la unidad del dolor para su valoración.
CASO CLINICO 1
MEDICINA 1
1. Identifique los signos y síntomas del caso clínico

2. Explique los signos y síntomas del caso clínico
3. Explique cuál es el diagnóstico sindrómico del caso clínico
4. ¿Qué diagnósticos diferenciales debería tener en cuenta para estudiar a
este paciente?
Antecedentes Personales
Paciente varón • gastritis crónica(tratamiento IBP) Tiempo de
• Lumbalgia enfermedad 6 días
76 años
Presentar un dolor intenso.
Refiere que persiste todo el día
Dolor localizado en la región El dolor persiste todo el día
e incluso le impide conciliar el
glútea izquierda e irradiado ● Profundo punzante Sordo
sueño; por ello, se le solicita una
al miembro inferior ipsilateral ● Quemante
por la cara posteroexterna, SE ASOCIA radiografía lumbo-sacra, no
● Pulsátil
llegando a los dedos del pie. PARESTESIA observándose lesión alguna. Se
● Eléctrico Lancinante
le añade tramadol al tratamiento
inicial
EVOLUCIÓN 1 CONSULTA 2 CONSULTA 3 CONSULTA

6 días
● Ausencia de mejoría
Mejoría clínica con la sedestación y al inclinar el tronco hacia delante
● le derivan a la unidad
de dolor
Presenta empeoramiento con la deambulación, la bipedestación y la

extensión del miembro afectado
SÍNTOMAS SIGNOS
ECTOSCOPIA
● Dolor localizado en la región glútea, irradia toda la pierna ● Fascie dolorosa
● Parestesia ● Posicion antálgica
● Dificultad para conciliar el sueño EXAMEN FÍSICO
● Dolor intenso SN
● Arcos de extensión y lateralización lumbar dolorosos
● Lasegue y Bragard positivos a 45° en miembro inferior

izquierdo,
● Hipoestesia en dermatoma L5 y S1 izquierdo
● Hiporreflexia rotuliana y aquilea izquierda
● Dificultad para caminar de puntillas y sobre los talones
● EVA: 10/10.
Síndrome doloroso ● Dolor en la región glútea
● Fascie dolorosa
● Arcos de extensión y lateralización lumbar dolorosos
● EVA 10/10
● Posición antálgica
Síndrome compresión medular ● Dolor en la región glútea

● Parestesia
● Lumbar dolorosos
● Lassegue y Bragard positivos a 45° en miembro inferior
izquierdo.
● Hiporreflexia rotuliana y aquílea izquierda
Sindrome piramidal ● Dolor en la región glútea localizado en la región glútea izquierda

e irradiado al miembro inferior ipsilateral por la cara
posteroexterna
Síndrome de cauda EQUINA ● Hiporreflexia rotuliana y aquílea izquierda

INCONTINENCIA URINARIA
Síndrome compresivo radicular ● Dolor en la región glútea

● Hiporreflexia rotuliana y aquílea izquierda
LOTEP CONTENIDO DE LA CONCIENCIA
PUPILA CIRLA:
El cráneo era normocéfalo, conjuntivas pálidas,
pupilas CIRLA (pupilas céntricas, isocóricas,
reactivas a la luz y la acomodación).
TEST DE LASÈGUE
IRRITACION DE LAS RAICES NERVIOSAS LUMBARES, dolor de irradiacion en nevio ciatico, la altura nos indica el
grado de compromiso}
INVERTIDO: irradiacion radicular l3 y l4 por tracion del nercio femoral
SIGNO DE BRAGARD
irradicacion radicular, decubito supino L4 S1
Un dermatoma es un área de piel cuyos nervios sensitivos provienen, todos, de una única raíz nerviosa espinal.
La lumbociatalgia corresponde al
dolor que se produce en la zona
baja de la espalda que tiende a
irradiarse hacia el glúteo, la
cadera y las piernas. Este
Las principales causas de la lumbalgia
malestar recorre el trayecto del
son:
nervio ciático y puede llegar a
ocasionar limitaciones ● Las malas posturas en el
funcionales. trabajo.
● Estar muchas horas de pie.
● Levantar pesos.
● Los gestos bruscos o
repetidos.
● La sobrecarga de la espalda.
● Traumatismos o golpes.
● Enfermedades
degenerativas.

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1. Identifique los signos y síntomas del caso clínico

EVOLUCIÓN 1 CONSULTA 2 CONSULTA 3 CONSULTA

Presenta empeoramiento con la deambulación, la bipedestación y la

● Lasegue y Bragard positivos a 45° en miembro inferior

● Hipoestesia en dermatoma L5 y S1 izquierdo

● Hiporreflexia rotuliana y aquilea izquierda

● Dificultad para caminar de puntillas y sobre los talones

Síndrome compresión medular ● Dolor en la región glútea

Sindrome piramidal ● Dolor en la región glútea localizado en la región glútea izquierda

Síndrome de cauda EQUINA ● Hiporreflexia rotuliana y aquílea izquierda

● Dificultad para caminar de puntillas y sobre los talones

Síndrome compresivo radicular ● Dolor en la región glútea

INVERTIDO: irradiacion radicular l3 y l4 por tracion del nercio femoral

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