Programa de Atención Domiciliaria

AVANCEMOS CENTRO DE Versión No 1
REHABILITACION INTEGRAL SAS
PROGRAMA DE ATENCIÓN Fecha de 30 de junio de

DOMICILIARÍA emisión 2017
ALCANCE IPS AVANCEMOS Página 1 de 36
PROGRAMA DE ATENCIÓN
DOMICILIARIA
INFORMACION INSTITUCIONAL
¿QUIENES SOMOS?
La IPS Avancemos Centro de Rehabilitación Integral SAS, es una Institución privada con el objeto de Prestación
Servicios de actividades para la atención en salud, fue legalmente constituida el 27 de marzo de 2013, en Cámara
Comercio de la Ciudad de Tunja, según registro No 00121980, y cuenta con registro de habilitación No 15001020470
sus objetivos se encuentran orientados hacia la promoción de la salud, prevención y rehabilitación de la enfermedad
altos estándares de calidad.
BIBLIOGRAFIA:
1. Artículo de reflexión: Gestión clínica de programas de cuidado domiciliario, Management clinic home care programs
Gestão clinic casa programas da care, Miguel Antonio Sánchez Cárdenas, Genny Paola Fuentes Bermúdez
2. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD Dirección General de Atención
Primaria y Especializada Subdirección General de Atención Primaria, Programa de Atención Domiciliaria con Equipo de
Soporte (ESAD), 3. OPORTUNIDAD DEL SERVICIO DEL PLAN DE ATENCION DOMICILIARIA EN UNA IPS DE
MANIZALES

Somos una empresa que brinda servicios para la rehabilitación integral, atenc
MISIÓN domiciliaria a la población boyacense, con altos niveles de calidad y humanismo, dentro
un marco técnico—científico, ético y legal, orientado a la recuperación y desarrollo de
capacidad del desempeño funcional que le permitan la reincorporación Socio laboral.
VISIÓN En el 2020 ser reconocidos a nivel Regional como centro de Excelencia y Rehabilitación y
atención domiciliaria como ejes del bienestar, seguridad y el desarrollo integral de nuestro
usuarios.
▪ ENFERMERIA
▪ MEDICINA GENERAL
▪ NUTRICION Y DIETETICA
▪ PSICOLOGIA
▪ FISIOTERAPIA
▪ TERAPIA OCUPACIONAL
SERVICIOS DEL ▪ FONOAUDIOLOGÍA Y/O TERAPIA DEL LENGUAJE
PROGRAMA
▪ TERAPIA RESPIRATORIA
DOMICILIARIO
▪ ATENCIÓN DOMICILIARIA DE PACIENTE AGUDO-PACIENTE CRONICO
HORARIO ATENCION AL PUBLICO:

Lunes a Viernes
CONTACTENOS De 7:30 A.M. a 7:00 P.M.
Nuestra Sede: Carrera 6 No. 64B-195 Of. 209
Tel. 7454469 Cel. 3167438467
Centro Comercial El Nogal
TABLA DE CONTENIDO
BIBLIOGRAFIA:
MANIZALES

CONTENIDO
POLÍTICA DE CALIDAD 4
VALORES ORGANIZACIONALES: 4
OBJETIVO GENERAL: 4
OBJETIVOS ESPECIFICOS: 4
1.PROGRAMA DE ATENCION DOMICILIARIA 6
1.1. INDUCCIÓN 6
1.2 JUSTIFICACION 7
1.3. ALCANCE 8
1.3.1. MODALIDADES DE SERVICIO AVANCEMOS CENTRO DE REHABILITACION
SAS 9
1.4. CRITERIOS DE INCLUSION 9
1.5. CRITERIOS DE EXCLUSION: 11
1.6. EQUIPO INTERDICIPLINARIO 11
1.6.1 DISTRIBUCIÓN DE TAREAS 12
ACTIVIDADES CONJUNTAS: 12
ACTIVIDADES CONJUNTAS DEL MÉDICO Y ENFERMERA PROFESIONAL: 12
ACTIVIDADES DEL MÉDICO: 13
ACTIVIDADES DE ENFERMERA PROFESIONAL: 13
ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA: 13
ACTIVIDADES PSICOLOGÍA: 13
ACTIVIDADES PROPIAS DEL CUIDADOR 14
RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL EQUIPO INTERDICIPLINARIO 14
1.6. SEGURIDAD DEL PACIENTE 14
1.7. PROCESO INCLUSION EN EL PROGRAMA DE ATENCION DOMICILIARIA IPS
AVANCEMOS CENTRO DE REHABILITACION SAS 16
1.7.1. Protocolo 18
SOLICITUD DE LA ATENCION DOMICILIARIA POR PARTE DEL ASEGURADOR y/o
USUARIO 18
1.7.2. Protocolo 19
VALORACION INCIAL DEL USUARIO 19
1.7.3. Protocolo 21
INGRESO AL PROGRAMA 21
1.7.4. Protocolo 23
CONTINUAR PLAN DE MANEJO 23
1.7.5. Protocolo 24
VALIDACION PLAN DE MANEJO 24
1.7.5. Protocolo 26
BIBLIOGRAFIA:
MANIZALES

URGENCIA VITAL 26
1.7.5. Protocolo 27
EGRESO DEL PROGRAMA 27
ANEXOS 30
MAPA DE PROCESOS IPS AVANCEMOS 31
FLUJOGRAMA 32
Ver enlace aqui 32
BIBLIOGRAFIA:
MANIZALES

POLÍTICA DE CALIDAD
Avancemos está comprometido con el mejoramiento continuo de la calidad en la

gestión de sus procesos, brindando servicios de Rehabilitación con fundamento en
la política de seguridad al paciente, oportunos, confiables, accesibles y
pertinentes, que satisfagan las expectativas de los usuarios; para ello contamos
con un equipo humano idóneo, con gran sentido de pertenencia y con
infraestructura y tecnología apropiada.
RESPETAR La filosofía del fundador.

Por el cumplimiento de los Derechos y
VELAR Responsabilidades, así como por las
necesidades y expectativas de los pacientes,
familiares, clientes y partes interesadas.
PROPENDER Por la atención integral de nuestro pacientes.
CUMPLIR Con la legislación vigente y políticas
institucionales.
FOMENTAR La seguridad del paciente, su familia y el
trabajador.
MEJORAR Nuestros procesos.
CONTINUAMENTE
MANTENER La estabilidad financiera
VALORES ORGANIZACIONALES:
● Respeto por todas las personas y el medio ambiente.

● Trato humanizado.
● Ética e integridad en cada uno de nuestros actos
● Trabajo en equipo.
● Humildad.
● Perseverancia.
OBJETIVO GENERAL:
➢ Prestar atención integral y continuada (Promoción, Prevención, Asistencia y

Rehabilitación) con calidad, oportunidad y pertinencia para fomentar el
autocuidado en el entorno familiar, garantizando la atención de un equipo
interdisciplinario idóneo, con gran sentido de pertenencia para la
BIBLIOGRAFIA:
MANIZALES

recuperación y estabilidad del paciente de acuerdo con el plan de manejo

instaurado en la IPS inicial.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
❖ Proveer cuidados de salud integral al paciente que, por diversos factores,

no puede acudir a las consultas, ofreciendo a las personas que reúnen los
criterios de inclusión la posibilidad de contar con la asistencia de un equipo
multidisciplinar en su domicilio.
❖ Valorar las relaciones interfamiliares en su escenario natural, ayudando a
las personas enfermas y a sus familiares a afrontar mejor la enfermedad e
incapacidad, cuidando, informando y utilizando de forma eficiente y eficaz
los recursos sanitarios y sociales del medio.
❖ Involucrar al paciente y a su familia en la toma de decisiones de diagnóstico
y tratamiento, primando siempre la autonomía del paciente en este proceso.
❖ Controlar el cumplimiento del tratamiento indicado y la consecución de
objetivos de salud.
❖ Descubrir posible factores que dificulten el seguimiento del plan de
cuidados establecido.
❖ Identificar al cuidador primario, es decir, quien facilita o proporciona los
autocuidados del paciente.
❖ Educar al paciente y a su familia para fomentar el autocuidado en materia
de salud.
❖ Facilitar la realización de actividades orientadas a favorecer la inserción y la
rehabilitación del usuario en su medio habitual.
BIBLIOGRAFIA:
MANIZALES

1. PROGRAMA DE ATENCION DOMICILIARIA
1.1. INDUCCIÓN
El modelo de cuidado domiciliario es un concepto que ha cobrado fuerza en los

últimos tiempos, pese a que el desarrollo histórico de las ciencias de la salud ha
estado ligado a las instituciones hospitalarias; la atención de los enfermeros hasta
hace pocos siglos era realizada de forma domiciliaria y solo eran llevados a los
nosocomios los pacientes abandonados, con enfermedades mentales o
infectocontagiosas.
El retorno de la asistencia sanitaria al domicilio del paciente está influenciado en

gran medida a dos fenómenos que influyen fuertemente en el actual sistema de
salud y que condicionan las modalidades de cuidado domiciliario, los cuales se
exponen a continuación.
LA SOBREOCUPACIÓN DE CAMAS HOSPITALARIAS: la cual depende de

diversos factores pero en gran medida esta denotada por el modelo de atención
hospitalaria, la capacidad de respuesta para establecer diagnóstico, tratamiento y
la eficacia de los mismos, así como, la demanda de servicios de salud hacia los
grandes hospitales, los cuales están concentrados en zonas urbanas, dejando a
las áreas rurales con pobre capacidad de respuesta requiriendo derivación de los
usuarios para la prestación adecuada de servicios.
AUMENTO DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS Y DEGENERATIVAS: La

carga mundial de enfermedades crónicas ha aumentado de manera importante
desde mediados del siglo XX, durante los últimos años se están produciendo
importantes cambios demográficos en todo el mundo, lo que constituye un
problema de salud pública que se ha intentado abordar desde la medicina
preventiva con grandes logros. La demanda de servicios de salud de usuarios con
enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, osteoarticulares, metabólicas
y degenerativas continúa en aumento.
En esta medida se crea la necesidad de diferenciar la hospitalización domiciliaria

derivada de la extensión del hospital al domicilio de los programas de atención en
casa que tiene una influencia más orientada a la atención primaria en salud. De
acuerdo con Ferrer Arnedo en su exposición sobre los modelos de organización
del cuidado domiciliario; la diferencia entre hospitalización a domicilio y atención
BIBLIOGRAFIA:
MANIZALES

domiciliaria se enmarca en las siguientes variables: procedencia de los

profesionales, procedencia de los pacientes, nivel de tecnificación, actividades a
ejecutar y tiempo de seguimiento, demostrando con esto la diferencia objetiva que
tiene la atención domiciliaria es prevenir la hospitalización del paciente, versus, la
hospitalización a domicilio que intenta mantenerla en el hogar del paciente
logrando el alta temprana de las Instituciones de gran complejidad.
Los programas de cuidado domiciliario se basan en niveles de complejidad:
● 1er nivel se encarga de educación y promoción en salud, prevención de la

enfermedad.
● 2do nivel de complejidad realiza tratamientos médicos “simples” como

cuidado de heridas, administración de medicamentos y remisión de
usuarios.
● 3er nivel de atención domiciliaria para el manejo de pacientes con cuidado

paliativo, rehabilitación domiciliaria, manejo de enfermedades crónicas
como diabetes, hipertensión arterial, ACV, Alzheimer, Parkinson, Demencia
Senil, Artrosis degenerativa, EPOC, Traumas Incapacitantes, Pacientes
terminales en fases final e irreversible (Esperanza de vida menor de 6
meses) Cáncer en fase terminal y VIH/SIDA en fase terminal.
En Colombia los programas de cuidado domiciliario surgen como una estrategia

para la atención de los usuarios crónicos y se desarrollan con base en
necesidades de atención derivadas de fallos judiciales en la mayoría de los casos,
que obligaba a las empresas aseguradoras a garantizar la atención del enfermo en
su hogar con prestación permanente de cuidados médicos, de enfermería y
rehabilitación.
La atención medica domiciliaria en Colombia ha estado descrita como posibilidad

desde la Resolución 5261 de 1994 (Manual de Actividades, Intervenciones y
Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud), en donde se realiza la primera definición normativa de este tipo
de servicios y con base en la cual se genera la descripción que se hace en las
modificaciones del Plan Obligatorio de Salud, estando vigente la mencionada en el
Acuerdo 029 de 2011, en la cual se menciona la atención domiciliaria como
“atención extrahospitalaria que busca brindar una solución a los problemas de
salud desde el domicilio o residencia y que cuenta con el apoyo de profesionales,
técnicos y auxiliares del área de la salud con participación de la familia”, con las
modificaciones en la legislación y el aseguramiento que sufrió el país posterior a la
Ley 100 de 1994, son muchas las reglamentaciones creadas para modular la
prestación de servicios de salud, sin embargo, el campo de la atención médica
domiciliaria carece hoy de una reglamentación específica que norme de forma
particular su operación.
El desarrollo de programas de cuidado domiciliario ha estado caracterizado por la

creación de Instituciones Prestadoras de servicios de Salud dedicadas a esta
modalidad de atención, aun no se observa un desarrollo importante de este campo
en el país, si se analiza el potencial desarrollo que se describe en países donde el
modelo de prestación de servicios domiciliarios ha evolucionado, con capacidad
BIBLIOGRAFIA:
MANIZALES

de asistir de forma integral al usuario en su hogar (describiendo el uso seguro de

terapia intravenosa, infusión de hemoderivados y apoyo por telemedicina de forma
continua y especializada).
Aun cuando ya existen servicios de cuidado domiciliario, se debe trabajar en

Colombia por potenciar el desarrollo de estos, garantizar el manejo seguro de los
usuarios, adherencia a guías y prácticas basadas en evidencias científicas
específicas para manejo en casa.
1.2 JUSTIFICACION
Atención Domiciliaria (AD) es una necesidad sentida y vivida por amplios sectores
de la comunidad, que deben responder a la problemática que representa mantener
una persona enferma o incapacitada en su domicilio, y no estar preparados en
procedimientos básicos que reduzcan los efectos y complicaciones de los diversos
procesos patológicos crónicos. Se constituye entonces como un ámbito ideal para
desarrollar las estrategias de prevención destinadas a evitar el desarrollo de la
dependencia en el anciano, minimizar sus efectos cuando se presente y ofrecer
cuidados de calidad técnica y humana en las fases más avanzadas de la
enfermedad:
● Atención a pacientes crónicos, terminales e inmovilizados
● La organización depende de las gerencias de atención primaria.
● Los recursos con que se organiza son los propios de la atención primaria.
● Los profesionales de atención primaria se convierten en referentes últimos de
la asistencia, quedando los profesionales de atención especializada
hospitalaria como elementos de apoyo.
Hospitalización a Domicilio (HD) es un recurso sanitario específico, que permite

tratar en su propio domicilio a un grupo seleccionado de pacientes, poniendo a su
disposición una infraestructura sin la cual los enfermos, como en el caso de
quienes sufren neumopatías, permanecerían prolongadamente hospitalizados. Se
trata pues, de una extensión del hospital a la casa del paciente:
● Atención a procesos agudos o altas precoces (médicas o quirúrgicas).
● La organización depende de la administración de los hospitales.
● Cuenta con recursos de la atención hospitalaria.
● Son los profesionales del hospital los que proporcionan la base de la
asistencia, siendo los profesionales de atención primaria los de apoyo.
1.3. ALCANCE
BIBLIOGRAFIA:
MANIZALES

TIPO DE PACIENTES EN EL PROGRAMA DE ATENCION DOMICILIARIA:

PACIENTE CON PACIENTE AL
PACIENTE PACIENTE
DISCAPACIDADE FINAL DE LA
AGUDO CRÓNICO
S VIDA
El Programa tiene la El Programa tiene la En el Programa se El equipo

disponibilidad para disponibilidad para proveen servicios interdisciplinario de
atender personas que atender persona que asistenciales profesionales del
ingresan por periodos ingresan con interdisciplinarios por el Programa brinda el
cortos de tiempo trastorno orgánico o tiempo establecido para tratamiento y
mientras recuperan funcional, que le lograr el entrenamiento medidas de apoyo en
su capacidad para obliga a una al paciente y su familia los casos de
retornar a las modificación del en el proceso de pacientes que en
actividades normales modo de vida y que adaptación y razón de su
de su vida cotidiana. persiste durante largo recuperación al enfermedad
En estos casos el tiempo (más de 6 regresar a casa. necesitan recibir
objetivo del programa meses), dando lugar cuidados paliativos.
es completar a una importante
tratamientos iniciados limitación en la
en el ambiente calidad de vida y
hospitalario. estado funcional.
La atención domiciliaria garantiza:

● Provisión de información a los pacientes y a sus familiares durante el
periodo del tratamiento.
● Completa confidencialidad.
● Higiene adecuada.
● Coordinar la transferencia del paciente a otro nivel asistencial o servicio en
caso de necesidad.
● Calidad asistencial.
● Formación de sus profesionales.
El domicilio puede convertirse en el entorno habitual e ideal para el cuidado de
estos pacientes siempre y cuando sus problemas de salud no precisen de
cuidados complejos y exista un soporte familiar adecuado para la realización de
dichos cuidados. Por ello, la identificación y apoyo al cuidador principal es un pilar
básico de la atención domiciliaria.
La atención domiciliar es una necesidad sentida y vivida por amplios sectores de
la comunidad, en la medida en que tiene como objeto responder al reto que
representa mantener a una persona enferma o incapacitada en su domicilio en las
mejores condiciones posibles, con todas las connotaciones de tipo asistencial y
organizativas que ello conlleva, tanto para el usuario y su familia como para el
equipo de atención en salud.
1.3.1. MODALIDADES DE SERVICIO AVANCEMOS CENTRO DE

REHABILITACION SAS
El servicio puede solicitarse en alguna de las siguientes modalidades
BIBLIOGRAFIA:
MANIZALES

ATENCION DOMICILIARIA APOYO TERAPEUTICO: corresponde a la ejecución

del apoyo terapéutico y/o psicológico solicitado por IPS primaria del usuario
ATENCION DOMICILIARIA PACIENTE AGUDO: corresponde a la ejecución de
un plan de manejo para dar continuidad y finalizar a un tratamiento médico
establecido por la IPS primaria del usuario
ATENCION DOMICILIARIA CRONICO y/o TERMINAL: corresponde a la
ejecución de un plan de manejo para garantizar los cuidados de salud de un
usuario con alguna patología crónica de acuerdo a lo establecido por la IPS
primaria del usuario
1.4. CRITERIOS DE INCLUSION
PACIENTES AGUDOS
● Periodo de incubación Corto.

● Predominio enfermedades infecciosas.
● Causas unicausales.
● Factores Físico-Químicos.
● Agentes Causales microbiológicos.
● Definición del caso fácil.
● Invalidez no invalidante.
PACIENTES CRONICOS
● Periodo de incubación Largo.
● Predominio enfermedades No Transmisibles.
● Causas Multifactoriales.
● Factores Psicosociales.
● Agentes Causales Sociales-Culturales.
● Definición del caso Difícil.
● Invalidez Invalidante.
CRITERIOS ESPECÍFICOS POR PACIENTES/PATOLOGÍAS:
BIBLIOGRAFIA:
MANIZALES

1. Pacientes Terminales: el concepto de “enfermedad terminal” se refiere a la

fase final e irreversible de aquellos procesos con una historia natural
ordenada, en los que es posible establecer un pronóstico en cuanto a
esperanza de vida menor de 6 meses. A la luz del conocimiento actual, este
concepto sólo sería aplicable a los pacientes con cáncer en progresión y
algunos pacientes con SIDA.
✓ Paciente Oncológico Terminal:
● Presencia de enfermedad oncológica documentada, progresiva y

avanzada.
● Escasa o nula posibilidad de respuesta al tratamiento curativo (acuerdo
o consenso para no aplicar estos tratamientos).
● Pronóstico de vida limitado (más del 90% es previsible que fallezcan
antes de los seis meses).
✓ Pacientes con SIDA en los que exista enfermedad documentada,

progresiva y avanzada y una esperanza de vida inferior a seis meses e
inexistencia de tratamientos activos.
✓ Pacientes con enfermedad crónica avanzada, limitación funcional y/o

inmovilizados complejos:
● Pacientes con procesos crónicos en estadios avanzados:
▪ Enfermedades respiratorias: EPOC con insuficiencia respiratoria

hipoxémica, en la que el manejo es básicamente de soporte y el
tratamiento de las complicaciones/reagudizaciones no requiere la
utilización de alternativas hospitalarias (de pruebas
complementarias o medicamentosas).
▪ Enfermedades cardiocirculatorias: insuficiencia cardíaca

refractaria al tratamiento de cualquier etiología (en la que se ha
descartado tratamiento radical como intervenciones quirúrgicas o
trasplante), ACV, etc. El manejo es básicamente de soporte y el
tratamiento de las complicaciones o reagudizaciones no requiere
la utilización de alternativas hospitalarias (de pruebas
complementarias o medicamentosas).
▪ Hepatopatías: hepatopatía crónica documentada en fase

avanzada (por ejemplo: cirrosis hepática en estadio C/C de Child)
sin posibilidad de tratamiento radical. El manejo es básicamente
sintomático y en el domicilio se pueden realizar técnicas como la
paracentesis.
▪ Enfermedades neurológicas: demencias en progresión,

enfermedad de Parkinson, etc, que no se beneficien de terapias
hospitalarias.
▪ Enfermedades renales: Insuficiencia renal crónica, sin posibilidad

de diálisis y/o transplante renal.
BIBLIOGRAFIA:
MANIZALES

▪ Enfermedades osteoarticulares: Artropatías degenerativas, etc.
✓ Personas con dificultad importante para desplazarse (que les impide salir
de su domicilio, salvo casos excepcionales) independientemente de la
causa y, que el tiempo previsible de duración de esta dificultad sea superior
a dos meses.
✓ Personas que, no estando incluidas en los apartados anteriores, pasan la

mayor parte de su tiempo en la cama (que sólo pueden abandonar con la
ayuda de otras personas).
1.5. CRITERIOS DE EXCLUSION:
● Patología en estado no dependiente.

● No colaboración de la familia y/o cuidadores.
● No consentimiento expreso del paciente en aceptar el tratamiento
propuesto.
● Domicilio no cumple requisitos.
● Enfermedades Huérfanas.
● No cuenta con cuidador primario
1.6. EQUIPO INTERDICIPLINARIO
ATENCIÓN DOMICILIARIA Y TRABAJO EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO:

La atención Domiciliaria integral será proporcionada por un equipo
multidisciplinario de profesionales. Es importante reconocer que cada profesional
tiene su ámbito de competencia propia y que debe trabajar con los demás sobre la
base del respeto mutuo por los conocimientos especializados de cada uno. El
cuidado del enfermo y su familia debe llevarse a acabo de manera integral y
coordinada dentro de un equipo multidisciplinario, con calidad y eficiencia, por el
bien de los propios pacientes, para poder llevar a la proactiva la atención
domiciliaria es imprescindible el trabajo en equipo. El cual esta constituida como
base por un médico general, y el servicio de enfermería (Enfermera Profesional,
Técnico en Enfermería) la disponibilidad de psicología, desarrollando las funciones
asistenciales, preventivas y de promoción de la salud de la atención domiciliaria, el
equipo será conformado por:
● Un médico general
● Enfermera Profesional
● Técnico en Enfermería (A criterio medico).
● Grupo terapéutico (A criterio medico).
BIBLIOGRAFIA:
MANIZALES

o Terapia Física
o Terapia ocupacional
o Terapia respiratoria
o Terapia lenguaje
● Psicología (A criterio medico).
● Nutrición (A criterio medico).
● El paciente y sus familiares (núcleo familiar y el cuidador).
Además, se debe aprovechar la colaboración de:

•Colaboradores informales (vecinos, voluntarios etc.)
•Otros recursos, sanitarios y sociales de apoyo (hospital de referencia,
residencias, fisioterapeuta, laboratorios de análisis, asociaciones de ayuda
mutua etc.)
Dentro de todo este equipo merece una atención especial el cuidador. La persona
o personas que atienden directamente el enfermo dentro de la propia familia y
que, junto al resto de miembros, aportan su experiencia, sus conocimientos y
habilidades para la consecución de un objetivo común mediante la planificación
conjunta de un plan de manejo integral.
1.6.1 DISTRIBUCIÓN DE TAREAS
Trabajar en un equipo a veces conlleva a una serie de responsabilidades entre todos sus
miembros, aunque la responsabilidad directa recae sobre el médico y Enfermera
Profesional; de ahí surge la necesidad de delimitar las tareas y las
responsabilidades compartidas entre todos los miembros del equipo:
ACTIVIDADES CONJUNTAS:
● Valorar las necesidades socio sanitarias existentes.
● Detectar el grado de conocimiento de la enfermedad (paciente y familia).
● Conocer las expectativas de paciente y familia respecto a la enfermedad.
● Conocer el entorno que rodea al paciente y sus posibilidades de
colaboración en los cuidados.
● Fomentar la autorresponsabilidad y el autocontrol del paciente y familia,
para conseguir una eficaz colaboración en el plan de cuidados.
● Apoyar moral y psicológicamente el núcleo familiar.
ACTIVIDADES CONJUNTAS DEL MÉDICO Y ENFERMERA PROFESIONAL:
● Valorar el estado general y realizar seguimiento a la evolución del estado
del paciente.
● Informar sobre la enfermedad para conseguir un mayor conocimiento y
aceptación de la misma, por parte del paciente y su familia.
● Informar sobre signos y síntomas de alarma, ante los que se debe avisar a
los profesionales sanitarios.
● Prevenir complicaciones y repercusiones psicosociales, tanto de la
enfermedad como de su tratamiento.
● Instruir sobre el cumplimiento del tratamiento y de los controles necesarios
que se deben realizar.
BIBLIOGRAFIA:
MANIZALES

ACTIVIDADES DEL MÉDICO:

● Valorar los factores de riesgo, los desencadenantes de las adjudicaciones y
posibles complicaciones, Controlar, Seguir evolución y tratar.
● Realizar el tratamiento sintomático y paliativo de los enfermos terminales.
● Valorar la derivación a centros hospitalarios y otras posibilidades de apoyo.
ACTIVIDADES DE ENFERMERA PROFESIONAL:
● Coordina y organiza el proceso de prestación del servicio del programa de
atención domiciliaria (insumos, medicamentos y equipo interdisciplinario.
● Adiestrar sobre habilidades básicas de cuidados: alimentación, hidratación,
higiene, cambio de posturales, cuidados de sondas, administración de
medicación.
● Explica cuidados a tener en cuente según necesidades del paciente para
evitar riesgos de complicación.
● Brinda consejería al cuidador y/o familiar responsable.
● Realiza seguimiento al proceso de atención de enfermería.
● Asignar a auxiliares domiciliarios para los pacientes y sus familias que
precisan ayuda en el domicilio.
● Tramitar y gestionar la solicitud de ayudas y documentos oficiales, así como
supervisar las actividades de los auxiliares domiciliarios.
● Educación:
o Entrenamiento en temas específicos como prevención de caídas,
prevención de escaras, higiene, nutrición, curaciones, etc.
o Educación para la salud dirigida al paciente, su familia y/o cuidador
o Educación específica sobre su patología, sus causas, su tratamiento
y factores de riesgo para su deterioro
o Estilo de vida saludable, detección y disminución del riesgo
o Signos de alarma y recomendaciones generales para la consulta
temprana y/o de urgencias.
● Prevención:
o detección precoz del riesgo y elaboración del perfil individual
o Tamizajes y actividades de promoción y prevención.
ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:
● Controlar y seguir los parámetros biológicos (Toma de signos vitales).
● Administrar determinados tratamiento (Tabletas Orales, inyectable, etc.).
● Vigilar sondas, catéteres, drenajes y apósitos, junto a la recogida de
muestra para análisis.
● Según Costello, los profesionales de enfermería tendrían cuatro funciones
esenciales en el equipo multidisciplinar:
o Facilitador de cuidados.
o Defensor del paciente.
o Consejo.
o Proveedor de cuidados primarios.
ACTIVIDADES PSICOLOGÍA:
● Analizar la situación socio familiar y hacer un diagnóstico social.
● Informar y orientar sobre los recursos comunitarios de la zona.
● Proporcionar ayuda a la familia y promocionar su bienestar.
BIBLIOGRAFIA:
MANIZALES

ACTIVIDADES PROPIAS DEL CUIDADOR

● Participar activamente en los cuidados del paciente, bajo la supervisión del
médico y Enfermera Profesional.
Detectar los síntomas de alarma del estado físico- psíquico del paciente y de
deterioro funcional, mental y afectivo y comunicarlos a los profesionales sanitarios
correspondientes.
RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL EQUIPO INTERDICIPLINARIO
● En caso de urgencia vital, el acompañamiento del profesional termina en la
atención inicial de urgencias si el usuario es hospitalizado o es atendido en
el servicio de observación de urgencias. En caso contrario, el
acompañamiento continúa en las mismas condiciones contratadas.
● Las funciones del equipo multidisciplinario se limitan exclusivamente a la
prestación del servicio dentro del domicilio del usuario asignado, salvo en
casos de autorización previa por el coordinador del servicio a citas médicas
o terapias dentro de la ciudad de residencia.
● El cuidador principal deberá asegurar las condiciones mínimas de
adecuación e higiene para la prestación de servicios integrales con calidad.
● Es deber de todos velar por el adecuado uso de los insumos,
medicamentos y/o demás recursos con que se cuenta para la atención
integral del usuario.
● El trato entre todos los miembros del equipo multiprofesional tratante y el
usuario, cuidador primario y/o responsable y demás familiares debe ser
humanizado, en términos de cordialidad, y respeto por las diferencias.
● Abstenerse de manifestaciones de tipo afectivo, y de exceso de confianza
entre los miembros del equipo multidisciplinario y entre el usuario, cuidador
primario y demás familiares, pues se ve comprometida la calidad en la
atención prestada.
● Las actividades por parte del equipo multiprofesional deben extenderse al
área de conocimiento de su competencia, por lo tanto no están autorizados
para realizar otras actividades.
● El profesional de Avancemos es el único autorizado para el ingreso al
domicilio del usuario, no podrá ingresar personal ajeno a la institución salvo
casos específicos con previa autorización.
1.7. SEGURIDAD DEL PACIENTE

Un circuito asistencial domiciliario se relaciona con la posibilidad que cada
disciplina tiene de prestar servicios al paciente para lograr su recuperación y/o
mantenimiento de calidad de vida. La articulación de esfuerzos para la atención
del paciente está coordinada por una unidad central que garantiza el cumplimiento
del objetivo terapéutico y gestiona la integralidad de atención en el hogar, de
acuerdo a las siguientes características:
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO: analizan las condiciones clínicas, sociales,

familiares del paciente y su impacto en el estado de salud como base de atención
en el paciente con secuelas de enfermedad neurológica, paciente oncológico con
BIBLIOGRAFIA:
MANIZALES

enfermedad terminal y condiciones de dependencia severa, abordando desde una

perspectiva biopsicosocial, que está influenciada por un paradigma medico social
y de rehabilitación comunitaria.
ESTRUCTURAS DE APOYO EN ATENCIÓN DOMICILIARIA: como soporte en la

atención, posibilitan el manejo en caso de deterioro clínico y estados de urgencia.
Entre estas se encuentran las unidades de referencia y contrareferencia, los
servicios de traslado asistencial de pacientes, los sistemas de aporte de oxigeno
domiciliario, sistema de toma y trasporte de muestras biológicas, entre otros.
SISTEMA DE GEOREFERENCIACIÓN: a pesar que hoy no debería existir

limitaciones geográficas para la atención de usuarios en el domicilio, las
condiciones sociales impiden en algunas zonas la prestación segura, debido a las
pobres vías de acceso, limitación en servicios públicos y condiciones higiénicas.
Por lo que en la actualidad existen sistemas de referenciación geográfica que
describen condiciones de acceso, rutas óptimas de atención, malla vial, usuarios
cercanos, los cuales tienen utilidad en procesos de referencia, calculo en la
oportunidad en la atención y tiempo de respuesta.
GESTIÓN DE RIESGOS EN SALUD: Una de las principales preocupaciones en la

práctica médica actual, está relacionada con la gestión de eventos adversos
derivados de la atención en salud, lo cual aplica de forma importante para la
atención domiciliaria dado el nivel de intervención con el que hoy se manejan los
pacientes en su hogar. La gestión de riesgos asociada a la salud de un paciente
en su hogar incluye incidentes relacionados con la medicación parenteral, con los
cuidados de enfermería, con los procesos de comunicación entre el programa y el
paciente (o su cuidador), con la gestión. Los principales incidentes y eventos
reportados en la atención al domicilio se encuentran relacionados con la
administración incorrecta de medicamentos, ulcera por decúbito, caída del
paciente bajo cuidado de enfermería, protrusión de sondas y dispositivos médicos
(prótesis y ortesis), retrasos en la remisión del usuario a niveles superiores de
complejidad, los cuales de acuerdo con el estudio de Coleman no solo están
determinados por la organización de la práctica domiciliaria, sino además con
factores asociados con el aseguramiento, la disponibilidad del cuidador, las
características arquitectónicas la vivienda, la escala funcional del paciente, entre
otras, haciendo necesario su evaluación antes del ingreso al programa para
disminuir su incidencia y sus potenciales efectos.
ENTRENAMIENTO Y EVALUACIÓN DEL CUIDADOR: el número de usuarios en

cuidados domiciliarios ha aumentado de forma exponencial desde que los
primeros programas se instauraron, así mismo, el número de profesionales de la
salud y personal técnico en este campo ha aumentado, a pesar que en Colombia
existen muy pocos programas de formación con enfoque a las condiciones
particulares de la medicina domiciliaria. Los requerimientos de los pacientes (en
especial aquellos con situaciones de cronicidad) hacen necesario la enseñanza
del cuidador para que este se encuentre entrenado en los procedimientos básicos
de exijan la cotidianidad de su cuidado, así mismo en condiciones de dependencia
funcional, el cuidador deberá pasar por ciclos de entrenamiento en el manejo del
paciente en actividades de la vida diaria (baño, alimentación, prevención de
complicaciones) y condiciones especiales (gastrostomía, traqueotomía, sondas y
drenes), de acuerdo con Jordan y Osborne, la educación al cuidador constituye la
BIBLIOGRAFIA:
MANIZALES

estrategia con mayor costo-efectividad en programas domiciliarios logrando

mantener la calidad del vida sin complicaciones para el paciente.
SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD: el sistema de gestión de calidad de las

unidades de atención domiciliaria tiene el objeto de garantizar la prestación del
servicio en condiciones óptimas y efectivas, que permitan la recuperación y el
mantenimiento de las condiciones de salud y/o calidad de vida de los pacientes en
su domicilio. Aunque hoy aún no existe una definición estándar para la práctica
asistencial en el domicilio, el sistema de gestión de calidad busca garantizar la
continuidad, la seguridad en el manejo, siendo de especial importancia el sistema
de información con el que la unidad de atención medica domiciliaria busca agrupar
la información clínico administrativa de los pacientes, las cuales describen en el
mayor número de oportunidades los resultados del proceso de atención. Para el
análisis de resultados se dispone de tres fuentes básicas de información: datos
obtenidos directamente de los pacientes en entrevistas o durante el proceso de
atención.
Las bases de datos clínicos-administrativas constituyen una fuente muy importante
para los estudios de efectividad ya que contienen cantidad de información clínica
relevante, dado que cuentan con una buena estandarización de las variables, lo
que permite el seguimiento de los pacientes de forma objetiva y concreta, siendo
útil para realizar ajustes en el proceso de atención con miras a potenciar sus
resultados.
1.8. PROCESO INCLUSION EN EL PROGRAMA DE ATENCION DOMICILIARIA

IPS AVANCEMOS CENTRO DE REHABILITACION SAS
A todo paciente atendido en domicilio, independientemente de su edad y patología

principal, se le deberá realizar una valoración integral.
La valoración integral se puede definir como un proceso diagnóstico, con
frecuencia interdisciplinario y multidimensional, dirigido a determinar las
capacidades y problemas médicos, psicosociales y funcionales del paciente frágil,
con el objetivo de desarrollar un plan general de tratamiento y seguimiento a largo
plazo. Difiere de la evaluación médica habitual en que se centra en el paciente
frágil con sus problemas complejos, hace énfasis en el estado funcional y la
calidad de vida y usa con frecuencia el equipo multidisciplinario. Esta valoración
ha demostrado su efectividad tanto en el marco institucional como en el medio
comunitario.
Par que se pueda hablar con propiedad de valoración integral, deben estar
contempladas las siguientes actividades:
o Valoración clínica, funcional, mental, afectiva y social. Con el resultado de la

identificación de problemas, que podrán encuadrarse en algunas de estas
esferas.
o Priorización de los problemas, ya que con frecuencia resulta difícil, tanto para
el equipo de atención domiciliaria como para el paciente y cuidador, la
actuación simultanea sobre todos ellos, cuando se detectan varios. Además, es
BIBLIOGRAFIA:
MANIZALES

también frecuente que la mejoría en uno de ellos facilite la resolución o mejoría

de otros, es importante que el cuidador principal participe en el establecimiento
de prioridades junto con el paciente.
o Establecimiento de objetos a alcanzar, comprendidos y aceptados por la
unidad paciente cuidador.
o Indicación del tratamiento y plan de cuidados, se deberá llevar a cabo por el
médico de familia de forma progresiva, en las primeras visitas a domicilio. En
realidad, se trata de un proceso de información y sugerencias, que debe contar
con la aceptación del paciente mentalmente competente y con la capacidad de
los cuidadores. Suelen precisar la formación y entrenamiento de los pacientes
y cuidadores.
o Establecimiento de fechas de evaluación de los objetivos propuestos, que
deben especificarse en la historio clínica de paciente, en estas evaluaciones
pueden ocurrir cambios en el diagnóstico de los problemas, y preciarse
también cambios en las prioridades, objetivos y planes de cuidados. Deben
incluir la valoración de la adhesión y seguimiento del tratamiento.
VALORACION CLINICA:
Deberá llevarse a cabo, por el equipo interdisciplinario y comprende los siguientes
aspectos:
● Entrevista Clínica: El objetivo de la entrevista clínica es la atención del
paciente para solucionar un problema de salud. Para alcanzar este objetivo
se debe crear una buena relación profesional sanitario-paciente donde el
médico o el/la enfermero/a debe aplicar sus conocimientos técnicos y su
humanidad, y el paciente su confianza.
La entrevista debe contener:
Valoración Biomédica: La realiza médico y Enfermera Profesional; que contiene
Antecedentes Personales, Revisión por síntomas, Historia Farmacológica
completa actualizada, con tratamientos recibidos, Evaluación clínica de hábitos
tóxicos y Enfermedad Actual.
● Exploración Física: Es importante tener presente los cambios producidos
por la edad, o patología de base a la hora de la evaluación física y la toma
de decisiones. La detección periódica de constantes vitales, la exploración
general de cabeza, cuello, tórax, abdomen y extremidades y la exploración
específica y sistemática del sistema nervioso, órganos de los sentidos,
estado mental y sistema osteomuscular.
● Pruebas Complementarias: Serán valoradas de forma individual, por el
medico la necesidad de las mismas. Siempre deben ser seleccionadas para
facilitar un tratamiento eficaz. Debemos evitar pruebas innecesarias o
agresivas, teniendo en cuenta la relación riesgos-beneficio.
LOS CUESTIONARIOS, TEST Y ESCALAS:
BIBLIOGRAFIA:
MANIZALES

Las escalas de evaluación son un medio rápido de acercamiento a la evaluación

global del paciente domiciliario. Estos instrumentos deben ser estructurados,
valiosos, fiables, sensibles y específicos. Las escalas hay que aplicarlas en el
contexto adecuado, utilizando las de validez y fiabilidad demostrada. Siempre
debemos utilizar el instrumento más valido y confiable, el que mejor se adapte a
los recursos disponibles y el nivel asistencial en que lo estamos empleando, deben
ser sencillos y breves, dado el nivel cultural de los pacientes a los que se dirige.
1. Escala de Barthell.
2. Escala FAC.
3. Riesgo de Caída.
4. Prevención Ulcera por Presión.
INDICACIONES DE LA VISITA DOMICILIARIA

Las principales situaciones que requieren la atención domiciliaria se pueden
clasificar como:
a) Pacientes que no salen de su domicilio.
● No pueden desplazarse solo en ambulancia.
● Padecen enfermedades terminales y desean fallecer en su domicilio.
● Se niegan a acudir a consulta.
● Han sufrido una incapacidad reciente.
b) Pacientes visto en consulta que deben ser vistos también en domicilio
● Cuando se sospechan problemas psicosociales (malos tratos, falta de
higiene).
● Si hay que tomar decisiones sobre su institucionalización.
● Ante una historia reciente de caídas en el hogar.
c) Cualquier paciente frágil.
● Cuando se sospecha que existe sobrecarga del cuidador.
● Si existen barreras arquitectónicas.
● Para comprobar la adhesión al tratamiento y/o la toma de
medicamentos.
BIBLIOGRAFIA:
MANIZALES

Proceso ATENCION DOMICILIARIA
SOLICITUD DE LA ATENCION DOMICILIARIA POR PARTE DEL

1.8.1. Protocolo
ASEGURADOR y/o USUARIO
DEFINICIÓN
El proceso de recepción o de paciente Domiciliario
OBJETIVO
● Garantizar el acceso a los servicios de salud de la Ips de acuerdo con la solciitud del
asegurador o el usuario
PRECAUCIONES
● Verificación de contrato
● Verificación de derechos
● Verificación de autorización de servicios
RECURSOS
● Médicos de Comunicación
o OFICINA Cra 6 no 64B -195 Oficina 209
o TELEFONOS Fijo 7454469 Celular 3167438467
o CORREO ELECTRONICO [email protected]
● Auxiliar Operativa
PROCEDIMIENTO
RECEPCION DEL SERVICIO
● Recepción de la solicitud
● Agenda la solicitud del servicio
● Asignar cita y programar a profesional
ACEPTACION DEL SERVICIO
● Recepción de la evolución del médico inicial del servicio
● Informar al asegurador si el usuarios es apto o no para el programa de atención
● Solicitar autorización del asegurador
INICIO DEL SERVICIO
● Recepción de la Autorización del plan de manejo por parte del asegurador
● Agenda los profesionales de acuerdo con el plan de manejo
● Verificación de condiciones logísticas para la recepción del usuario
BIBLIOGRAFIA:
MANIZALES

o Medicamentos
o Domicilio
o Insumos
o Equipo interdisciplinario
● Notificar la aceptación del usuario a la IPS primaria
Registros
Programador de agenda
Autorización de servicios
REFERENCIA
Equipo Interdisciplinario AVANCEMOS
1.8.2. Protocolo VALORACION INICIAL DEL USUARIO

DEFINICIÓN
El proceso de valoración del usuario de acuerdo con solicitud del asegurador con el fin fe
establecer plan de manejo y/o realizar consulta médica domiciliaria
OBJETIVO
● Garantizar las condiciones de acceso del usuario a los servicios de la IPS

AVANCEMOS CENTRO DE REHABILITACION SAS
PRECAUCIONES
Verificación de criterios de inclusión por parte auditor concurrente de la PS Avancemos

(validar plan de cuidado instaurado por especialista) cumpliendo los siguientes objetivos:
● Comprobar criterios de inclusión.
● Información del paciente y/o cuidador sobre el programa.
● Realizar valoración clínica inicial.
● Elaboración de un plan individualizado de tratamiento y cuidados.
Los programas de cuidado domiciliario constituyen una alternativa eficiente para la

atención de enfermos que por sus condiciones de salud no pueden acudir de forma
ambulatoria (discapacidad o cronicidad) o mantenerse en servicios de hospitalización (por
su poca disponibilidad de camas comparada con el nivel de ingresos a hospitales
agudos). Por lo que ingresan a su domicilio, una vez cumplan con las condiciones
mínimas de atención, entre las que se encuentran:
● Voluntariedad de ser atendido en domicilio, es decir, aceptación del servicio por

parte del paciente y cuidador primario.
BIBLIOGRAFIA:
MANIZALES

● Disponibilidad de comunicación telefónica y servicios públicos básicos.

● Residencia dentro del área cobertura de la unidad de atención domiciliaria.
● Disponibilidad de un cuidador primario en el domicilio.
● Condiciones higiénicas y sociofamiliares adecuadas.
● Certeza diagnostica y estabilidad clínica del paciente.
El cumplimiento de las mismas permite establecer de forma segura la prestación de

servicios, acordes a la organización del programa y las necesidades específicas para
cada usuario. Los modelos de atención en salud, están clásicamente relacionados con la
atención por personal médico y de enfermería, constituyendo estos profesionales, la base
de atención hospitalaria, por lo menos en la percepción del usuario; aumentado la
participación en el domicilio de profesionales en el área de rehabilitación (física,
ocupacional, lenguaje y respiratoria), clínica de heridas, nutrición, psicología, trabajo
social y el cuidado paliativo que en conjunto logran articular planes de manejo ajustados a
la práctica domiciliaria.
RECURSOS
● Medios de transporte
● Médico General y/o medico concurrente
PROCEDIMIENTO
RECEPCION DE LA SOLICITUD DEL SERVICIO
● Recepción de la información del usuario
o Nombre Completo
o Dirección y teléfono
o Información de la solicitud de atención domiciliaria de la IPS Primaria
VERIFICACION DEL ESTADO ACTUAL DEL USUARIO

● Diríjase a la IPS Primaria
● Preséntese con el médico tratante
● Socialice el estado medico actual del usuario
● Verifique los criterios de inclusión del usuario para la atención domiciliaria
o NO CUMPLE registre y termine visita
o SI CUMPLE establezca plan de manejo con el médico tratante
● Diligencia aceptación del programa de atención domiciliaria por el usuario y/o cuidador
primario
ACEPTACION DEL SERVICIO
● Entregue el resultado de la visita inicial a referencia para autorización del asegurador:
Registros
● Historia clínica medicina general

● Recetario
● Aceptación del servicio Domiciliario
REFERENCIA
BIBLIOGRAFIA:
MANIZALES

1.8.3. Protocolo INGRESO AL PROGRAMA

DEFINICIÓN
Consiste en la valoración por parte del equipo Interdisciplinario (Medico, Enfermera Jefe,
Auxiliar de Enfermería y Terapeutas) e ingreso al programa.
OBJETIVO
Una vez autorizado el ingreso al programa se verificara el cumplimiento de necesidades y

requerimientos que garanticen la seguridad del usuario y del tratamiento aceptando al
usuario y solicitar el traslado del usuario al domicilio previa verificación de:
● Insumos
● Medicamentos
● Equipo interdiciplinario
Nota: solo se reciben usuarios en el programa domiciliario de lunes a sábado de 7 am a 2
pm
PRECAUCIONES
Verificar las condiciones de egreso del usuario de la IPS Primaria

RECURSOS
● Médico General
● Enfermera Jefe
● Técnico en enfermería
● Terapeuta ocupacional
● Terapeuta física
● Terapeuta respiratoria
● Terapeuta lenguale
● Psicología
● Nutrición
● Kit básico de equipos médicos
● Kit básico de bioseguridad
● Kit básico de elementos de gestión ambiental
BIBLIOGRAFIA:
MANIZALES

PROCEDIMIENTO
VERIFICACION DE LAS CONDICIONES LOGISTICAS
● Verificar el cumplimiento de las necesidades del usuario para la atención
domiciliaria
o Medicamentos
o Insumos y equipos médicos
o Equipo interdisciplinario de acuerdo a plan de manejo
ACEPTACION DEL USUARIO EN ATENCION DOMICILIARIA
● Informe a la IPS Primaria la aceptación del usuario en el programa de atención
domiciliaria
● recepcióne al paciente en el domicilio
● Realice ingreso formal del usuario en la atención domiciliario
o Consentimiento informado
o Conocimiento de derechos y deberes
o Valoración inicial del médico domiciliario
o Valoración inicial del grupo terapeuta
o Valoración inicial de enfermería
▪ Nota de enfermería
▪ Escala de Barthell.
▪ Escala FAC.
▪ Riesgo de Caída.
▪ Prevención Ulcera por Presión
▪ Documentos de control del usuario
● Inicio del servicio
INICIE EL SERVICIO
● Notifique al usuario y/o cuidador primario el grupo interdisciplinario que lo atenderá.
Registros
● Historia clínica médico general domiciliario

● Consentimiento informado
● Deberes y derechos del usuario
● Historia clínica evolución de terapia física
● Historia clínica evolución de terapia ocupacional
● Historia clínica evolución de terapia lenguaje
● Historia clínica evolución de terapia respiratoria
● Notas de enfermería
● Escala de Barthell y Escala FAC.
● Riesgo de Caída.
● Prevención Ulcera por Presión
● Hoja de medicamentos
● Control de líquidos
● Control neurológico
BIBLIOGRAFIA:
MANIZALES

● Control de signos vitales

● Hoja de procedimientos
REFERENCIA
1.8.4. Protocolo CONTINUAR PLAN DE MANEJO

DEFINICIÓN
Corresponde al procedo que garantiza el cumplimiento del plan de manejo que se le da al

usuario.
La Atención Domiciliaria en los programas de cuidado domiciliario se considera como
parte del proceso asistencial la intervención clínica (generalmente por médico, enfermería
y rehabilitación) la intervención social y el trabajo con los cuidadores familiares. De
acuerdo con este modelo en el proceso asistencial de las unidades de cuidado
domiciliario se encuentran el esquema de atención de enfermedades, el cual constituye
un conjunto de actividades llevadas a cabo por los profesionales en salud en una red
integrada de atención que realizan las siguientes actividades como parte del circuito
asistencial del proceso de atención:
● Seguimiento programado mediante atención telefónica, actividades de

retroalimentación y plan de visitas domiciliarias.
● Información y apoyo al cuidador principal.
● Evaluación periódica para el ajuste del tratamiento y plan de cuidados.
● Atención de la demanda urgente en los casos necesarios.
● Dotación de Insumos para la prestación del servicio.
● Coordinación con otros niveles asistenciales.
OBJETIVO
● Garantizar el plan de manejo establecido por la IPS primaria

PRECAUCIONES
Seguridad del paciente

RECURSOS
● Médico General
BIBLIOGRAFIA:
MANIZALES

● Enfermera Jefe
● Técnico en enfermería
● Terapeuta ocupacional
● Terapeuta física
● Terapeuta respiratoria
● Terapeuta lenguale
● Psicología
● Nutrición
● Kit básico de equipos médicos
● Kit básico de bioseguridad
● Kit básico de elementos de gestión ambiental
PROCEDIMIENTO
VERIFICACION DE LAS CONDICIONES LOGISTICAS
domiciliaria
o Medicamentos
ACEPTACION DEL USUARIO EN ATENCION DOMICILIARIA
● Inicio del cumplimiento del plan de manejo
● Seguimiento médico de acuerdo al plan de manejo para evaluar evolución y
seguimiento de la patología.
VISITAS DE SEGUIMIENTO
● Verifique cumplimiento de plan de manejo
● Verifique cambios del paciente
o Mantener plan de manejo
o Cambio de plan de manejo
▪ Remisión a IPS PRIMARIA
Registros
● Evolución médico general

● Evolución terapeuta
● Notas de enfermería
● Hoja de medicamentos
● Control de líquidos
● Control neurológico
REFERENCIA
BIBLIOGRAFIA:
MANIZALES

1.8.5. Protocolo VALIDACION PLAN DE MANEJO

DEFINICIÓN
Periódicamente y de acuerdo al plan de manejo establecido se debe realizar una

validación del plan de manejo por el médico especialista tratante y/o de acuerdo a criterio
del médico general.
OBJETIVO
● Verificar condiciones del paciente y garantizar el tratamiento medico idóneo

PRECAUCIONES
Los cambios al plan de manejo serán que puedan afectar la estabilidad del usuario
deberán ser establecidos por el médico de la IPS PRIMARIA
RECURSOS
● Médico General
PROCEDIMIENTO
VISITA DE SEGUIMIENTO
domiciliaria
o Medicamentos
● Verificar el estado medico actual del usuario y su evolución esperada.
EVOLUCION ESPERADA
● Si el usuario continua con la evolución esperada dentro de su patología continuar plan
de manejo
● Si se presenta alteración negativa a la evolución esperada remitir a médico de la IPS
PRIMARIA
● Establezca el medio de transporte, prioridad y responsable del traslado
SEGUIMIENTO
● Una vez el médico de la IPS PRIMARIA establezca el nuevo plan de manejo ajustarlo
y notificar al asegurador
Registros
● Evolución médico general domiciliario

● Recetarios
BIBLIOGRAFIA:
MANIZALES

● Notas de enfermería.
REFERENCIA
1.8.5. Protocolo URGENCIA VITAL

DEFINICIÓN
● REFERENCIA DE PACIENTES: La REFERENCIA DE PACIENTES DE URGENCIA es el

proceso mediante el cual un prestador de servicios de salud le envía un paciente a
otro prestador para que le provea de los servicios de salud requeridos y realice el
manejo de la condición clínica de urgencia del paciente, la cual no pudo ser
controlada o resuelta por parte del prestador inicial, por haber superado su
capacidad técnico científica.
● TRASLADO PRIMARIO: Es el traslado que se realiza de un paciente desde un
sitio donde no hay posibilidad de adecuada atención médica de urgencia, hacia
otro sitio o institución hospitalaria donde existan los recursos para que se le preste
la atención en salud requerida.
● URGENCIA. Es la alteración de la integridad física y/o mental de una persona,
causada por un trauma o por una enfermedad de cualquier etiología que genere
una demanda de atención médica inmediata y efectiva, tendiente a disminuir los
riesgos de invalidez y muerte.
OBJETIVO
BIBLIOGRAFIA:
MANIZALES

El objetivo del proceso de REFERENCIA DE PACIENTES DE URGENCIA es el de preservar la

integridad, la salud y la vida del paciente en caso de que presente una complicación o una
condición clínica adversa o inesperada, derivada o no de la atención, que requiera una
remisión a otra disciplina u otro nivel de atención, por haber superado las capacidades
técnico científicas disponibles.
PRECAUCIONES
RECURSOS
● Medios de comunicación
● Médico General
PROCEDIMIENTO
DETECCION DE URGENCIA
la puesta en marcha del procedimiento de referencia urgente del paciente, es iniciada por
el personal técnico de enfermería quien evaluara:
● Detección e identificación de la complicación o evento adverso o inesperado de
salud, cuyas características de presentación hayan superado las condiciones
científicas y técnicas.
Notificación a: Enfermera jefe, Médico tratante, Área administraba quien determinara

● Definición de la necesidad de realizar la referencia del paciente a otro prestador
cuya disciplina profesional y/o tipo de servicio y/o nivel de complejidad dispongan
de las condiciones científicas y técnicas adecuadas para la atención requerida.
● Definición de las personas y las tareas específicas que deben realizar quienes
participan en la gestión de referencia.
o Persona que dirige, orienta y conduce el proceso de referencia. Es el
profesional responsable de la atención, quien define el sitio de referencia y
lidera las acciones que se realizan. (medico tratnte, jefe de enfermería)
o Persona que prepara (elabora y organiza) la documentación y los elementos
que se utilizarán para la referencia del paciente. Generalmente será el
profesional responsable de la atención, quién puede ser asistido por una
persona auxiliar de enfermería.
o Persona encargada de realizar las llamadas telefónicas y las demás
comunicaciones que se requieran para obtener oportunamente el servicio de
transporte del paciente, obtener el aval del servicio o institución receptora
para la aceptación del paciente y dar a la misma la información del caso.
Puede ser un funcionario del área administrativa.
ACTIVACION DEL PROCESO DE REFERENCIA

● Se activara el proceso de referencia para trasladar el usuario a la IPS más cercana.
● Entregar al usuario al servicio de ambulancia
● Registrar en historia clínica el evento
● Remitir evento a comité técnico de atención domiciliaria para seguimiento y
evaluación.
BIBLIOGRAFIA:
MANIZALES

SEGUIMIENTO
● Realizar seguimiento del usuario

● Si el usuario requiere nueva atención domiciliaria
o Validar los cambios del plan de manejo
o Notificar al asegurador los cambio del plan de manejo
o Activar nuevamente el servicio de domiciliario
● Egreso definitivo de usuario
o Cierre de historia clínica y elaborar epicrisis de la atención domiciliaria
Registros

● Recetarios
REFERENCIA
1.8.5. Protocolo EGRESO DEL PROGRAMA

DEFINICIÓN
Es el procedimiento mediante el cual el paciente egresa del programa de Atención

Domiciliaria.
OBJETIVO
Establecer el proceso de egreso de la atención domiciliaria del usuario

PRECAUCIONES
BIBLIOGRAFIA:
MANIZALES

RECURSOS
● Medios de comunicación
● Equipo interdiciplinario
PROCEDIMIENTO
ESTABLECER EL MOTIVO DEL EGRESO

El equipo interdisciplinario determinara el motivo del egreso del paciente los cuales puede
ser:
● Remisión a otro nivel de atención
● Muerte/Fallecimiento del Paciente.
● Recuperación del Paciente, Cumplimiento de las metas del programa establecidas
al inicio de las actividades del programa.
● Retiro Voluntario.
● Cuando cambien las condiciones que motivaron su ingreso.
● Desinterés manifiesto o rechazo hacia el programa y/o sus actividades por parte del
usuario o su cuidador.
● Cuando se llegue al domicilio 2 visitas y no se encuentre el paciente y/o cuidador
primario.
● Remisión a otro nivel de atención
● Se presenta por traslado del usuario por :
o Urgencia vital
o Interconsulta
o Valoración médica de otro nivel e ips
● Equipo interdisciplinario evalúa la remisión al nivel competente
● Activara el proceso de referencia a otro nivel
o Formulación de servicio
o Solicitar los medios de transporte pertinente al motivo del egreso
o Seguimiento para el reingreso al programa
Muerte/Fallecimiento del Paciente.
Para los servicios domiciliaros donde el médico tratante es de Avancemos Centro De
Rehabilitación Sas:
● Médico tratante evaluara los motivos del fallecimiento
o MUERTE NATURAL ASOCIADA A LAS PATOLOGIAS DEL USUARIO.
▪ Elaborar CERTIFICADO DE DEFUNCION
o OTRO TIPO DE FALLECIMIENTO
▪ Remisión a Medicina legal
Recuperación del Paciente y/o terminación del tratamiento
● Establecido cumplimiento de las metas del programa establecidas al inicio de las
actividades del programa.
● Cierre de historia clínica domiciliaria.
● Retiro Voluntario.
● Recepción del usuario y/o cuidador primario de la solicitud de suspensión del
servicio.
BIBLIOGRAFIA:
MANIZALES

● Análisis de los motivos del retiro

● Socialización con el usuario y/o cuidador de las consecuencias del retiro voluntario
o Reactivar el servicio a solicitud del usuario y/o cuidador primario
o Si persiste la intención del retiro cerrar historia clínica
● Cuando cambien las condiciones que motivaron su ingreso.

● Se puede dar egreso por cambio en las condiciones de ingreso:
o Falta del cuidador primario
o Modificaciones en la vivienda en características y lugar que impidan el
servicio
o Falta de garantías de higiene y seguridad del paciente y/o equipo
interdisciplinario
● Informar al usuario y/o cuidador del cierre del servicio por el incumplimiento de las
condiciones de ingreso al programa domiciliario
● Informar al asegurador para el traslado del usuario a la IPS que garantice el
servicio de acuerdo con las condiciones del usuario
● Cerrar historia clínica
● Desinterés manifiesto o rechazo hacia el programa y/o sus actividades por parte del
usuario o su cuidador.
● Cuando se llegue al domicilio 2 visitas y no se encuentre el paciente y/o cuidador
primario.
● Informar al usuario y/o cuidador del cierre del servicio por el incumplimiento de las
condiciones de ingreso al programa domiciliario
● Informar al asegurador para el traslado del usuario a la IPS que garantice el
servicio de acuerdo con las condiciones del usuario
● Cerrar historia clínica
Registros

● Certificado de defunción
● Actas de comité técnico domiciliario
● Recetarios
● Epicrisis
REFERENCIA
BIBLIOGRAFIA:
MANIZALES

ANEXOS
BIBLIOGRAFIA:
MANIZALES

MAPA DE PROCESOS IPS AVANCEMOS
BIBLIOGRAFIA:
MANIZALES

FLUJOGRAMA
Ver enlace aqui
BIBLIOGRAFIA:
MANIZALES

Programa de Atención Domiciliaria

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AVANCEMOS CENTRO DE Versión No 1

REHABILITACION INTEGRAL SAS

PROGRAMA DE ATENCIÓN Fecha de 30 de junio de

ALCANCE IPS AVANCEMOS Página 1 de 36

PROGRAMA DE ATENCIÓN Fecha de 30 de junio de

ALCANCE IPS AVANCEMOS Página 2 de 36

HORARIO ATENCION AL PUBLICO:

PROGRAMA DE ATENCIÓN Fecha de 30 de junio de

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PROGRAMA DE ATENCIÓN Fecha de 30 de junio de

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PROGRAMA DE ATENCIÓN Fecha de 30 de junio de

ALCANCE IPS AVANCEMOS Página 5 de 36

Avancemos está comprometido con el mejoramiento continuo de la calidad en la

RESPETAR La filosofía del fundador.

● Respeto por todas las personas y el medio ambiente.

➢ Prestar atención integral y continuada (Promoción, Prevención, Asistencia y

PROGRAMA DE ATENCIÓN Fecha de 30 de junio de

ALCANCE IPS AVANCEMOS Página 6 de 36

recuperación y estabilidad del paciente de acuerdo con el plan de manejo

❖ Proveer cuidados de salud integral al paciente que, por diversos factores,

PROGRAMA DE ATENCIÓN Fecha de 30 de junio de

ALCANCE IPS AVANCEMOS Página 7 de 36

1. PROGRAMA DE ATENCION DOMICILIARIA

El modelo de cuidado domiciliario es un concepto que ha cobrado fuerza en los

El retorno de la asistencia sanitaria al domicilio del paciente está influenciado en

LA SOBREOCUPACIÓN DE CAMAS HOSPITALARIAS: la cual depende de

AUMENTO DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS Y DEGENERATIVAS: La

En esta medida se crea la necesidad de diferenciar la hospitalización domiciliaria

PROGRAMA DE ATENCIÓN Fecha de 30 de junio de

ALCANCE IPS AVANCEMOS Página 8 de 36

domiciliaria se enmarca en las siguientes variables: procedencia de los

Los programas de cuidado domiciliario se basan en niveles de complejidad:

● 1er nivel se encarga de educación y promoción en salud, prevención de la

● 2do nivel de complejidad realiza tratamientos médicos “simples” como

● 3er nivel de atención domiciliaria para el manejo de pacientes con cuidado

En Colombia los programas de cuidado domiciliario surgen como una estrategia

La atención medica domiciliaria en Colombia ha estado descrita como posibilidad

El desarrollo de programas de cuidado domiciliario ha estado caracterizado por la

PROGRAMA DE ATENCIÓN Fecha de 30 de junio de

ALCANCE IPS AVANCEMOS Página 9 de 36

de asistir de forma integral al usuario en su hogar (describiendo el uso seguro de

Aun cuando ya existen servicios de cuidado domiciliario, se debe trabajar en

Hospitalización a Domicilio (HD) es un recurso sanitario específico, que permite

PROGRAMA DE ATENCIÓN Fecha de 30 de junio de

ALCANCE IPS AVANCEMOS Página 10 de 36

TIPO DE PACIENTES EN EL PROGRAMA DE ATENCION DOMICILIARIA:

El Programa tiene la El Programa tiene la En el Programa se El equipo

La atención domiciliaria garantiza:

1.3.1. MODALIDADES DE SERVICIO AVANCEMOS CENTRO DE

El servicio puede solicitarse en alguna de las siguientes modalidades

PROGRAMA DE ATENCIÓN Fecha de 30 de junio de

ALCANCE IPS AVANCEMOS Página 11 de 36

ATENCION DOMICILIARIA APOYO TERAPEUTICO: corresponde a la ejecución

1.4. CRITERIOS DE INCLUSION

● Periodo de incubación Corto.

CRITERIOS ESPECÍFICOS POR PACIENTES/PATOLOGÍAS:

PROGRAMA DE ATENCIÓN Fecha de 30 de junio de