UNIDAD 2.

ENFERMEDADES
DE TRANSMISIÓN SEXUAL
2.1 Moniliasis
2.2 Tricomoniasis
2.3 Gardnerella Vaginalis

Equipo 2:
Arlette Yanin Flores Castaño
Cielo Maryan Iturbe Medina
Citlhali Perla Mendoza Sánchez
Montserrat Serrano Rojas
Paola Montserrat Zagaceta Pérez
 Presencia de las bacterias no denota infección activa.
(Hemsell, 1989; Spence, 1982). FLORA VAGINAL
NORMAL

Especies aerobias y anaerobias.

● Predominan y rebasan en número.

● Proporción de 10 a 1.

● Bacterias coexisten → Simbiosis

● Pueden ser modificadas por acción
del microentorno.

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Infecciones ginecológicas. Hoffman B.L., & Schorge J.O., & Halvorson L.M., & Hamid C.A., & Corton M.M., & Schaffer J.I.(Eds.), (2020). Williams Ginecología, 4e. McGraw Hill.
FLORA ALTERADA
Cambio de elementos de la ecología vaginal

Líquido menstrual

Fuente de nutrientes bacteriana

Proliferación exagerada de
bacterias.*

Infecciones ginecológicas. Hoffman B.L., & Schorge J.O., & Halvorson L.M., & Hamid C.A., & Corton M.M., & Schaffer J.I.(Eds.), (2020). Williams Ginecología, 4e. McGraw Hill.
2.1 MONILIASIS
 2.1 Moniliasis (Candidiasis, muguet, trush, algodoncillo)
Definición: Micosis causada por diversas especies de levaduras oportunistas del género Candida, variedad de
cuadros clínicos; afecta mucosas (boca, vagina, etc.), piel, uñas, *pulmones e intestino.

➔ CVV no complicada o episódica: mujeres previamente sanas con sintomatología de leve a moderada y sin
antecedentes de síntomas persistentes o recurrentes, <4 episodios al año.
➔ CVV recurrente o persistente hospederos susceptibles con una condición subyacente, >4 o más episodios
al año.

Diagnóstico y tratamiento de candidosis vulvovaginal en mujeres mayores a 12 años de edad. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 2019 [fecha de consulta]. Disponible en: http://imss.gob.mx/profesionales-salud/gpc
 2.1 Moniliasis (Candidiasis, muguet, trush, algodoncillo)

Etiología:
● Hongo polimórfico
● Células levaduriformes ovaladas (3 a 5 Mm) que forman
yemas o blastoconidias
● Termo-tolerancia 37 - 39°C
● Capacidad de adhesión y formación de biopelículas
● Producción de hifas y pseudohifas
● Producción de endotoxinas
● Alta variabilidad genética

Candidosis. Trujillo A(Ed.), (2020). Micología Médica Básica, 6e. McGraw Hill.
https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2980&sectionid=251745758
 2.1 Moniliasis (Candidiasis, muguet, trush, algodoncillo)

Epidemiogía:

Candidiasis vulvovaginal
● Afecta al 75% de las mujeres al menos una vez en su vida.
● Estudio retrospectivo en Túnez: 2,160 muestras de exudado vaginal en 2 años→Candida
albicans 76.61%, Candida glabrata 17.18%.
● Cultivos positivos→ mujeres entre 25 a 34 años
● 50% de las vaginitis
● 20 y 60% en mujeres embarazadas

Diagnóstico y tratamiento de candidosis vulvovaginal en mujeres mayores a 12 años de edad. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 2019 [fecha de consulta]. Disponible en: http://imss.gob.mx/profesionales-salud/gpc
 2.1 Moniliasis (Candidiasis, muguet, trush, algodoncillo)
Factores de predisposición:

● Fisiológicos: Cambios de pH
● Enfermedades: Diabetes, tuberculosis, absceso hepático amebiano y desnutrición.
● Inmunodeficiencias primarias o adquiridas: Leucemias, linfomas, enfermedad de Hodgkin, infección
por HIV-SIDA
● Factores iatrogénicos: Tx prolongados con antibióticos, corticosteroides, citotóxicos, inhibidores
biológicos del factor de necrosis tumoral.
● Misceláneo: Dermatosis inflamatorias previas, traumatismos ungueales, mal estado de la dentadura,
prótesis dentales mal adaptadas y humedad.

Candidosis. Trujillo A(Ed.), (2020). Micología Médica Básica, 6e. McGraw Hill.
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 2.1 Moniliasis (Candidiasis, muguet, trush, algodoncillo)

Fisiopalogía:

1. pH: genes PHR1→ph neutro o ligeramente básico (sangre o piel alcalinizada); PHIR2→pH ácido
(vagina).
2. Adhesinas: manoproteínas, mananas
3. Células receptoras: manoproteínas de superficie tipo lectina, Als1p, Als5p, Hwp1p, Intlp y MntIp.
4. Enzimas: queratinasas, peptidasas, hemolisinas, proteasas y hialuronidasas. Aspartil-proteinasa
secretora, fosfolipasas y lipasas.

Candidosis. Trujillo A(Ed.), (2020). Micología Médica Básica, 6e. McGraw Hill.
https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2980&sectionid=251745758
 2.1 Moniliasis (Candidiasis, muguet, trush, algodoncillo)
Fisiopalogía:

1. Transición morfológica: de blastoconidio a seudohifa e hifa, estimulado por las condiciones ambientales.
2. Switching fenotípico: macromorfología colonial (colonias lisas, rugosas), antigenicidad, aumento o
disminución en la producción de enzimas y toxinas.
3. Formación de biopelículas o biofilms: capacidad defensiva, persistencia y mayor resistencia.
4. Entrecruzamiento: C.albicans, posee locus de apareamiento (MTL), con dos alelos (MILa y MTLa);
permite el cambio físico de las cepas y de sus propiedades.

Candidosis. Trujillo A(Ed.), (2020). Micología Médica Básica, 6e. McGraw Hill.
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 2.1 Moniliasis (Candidiasis, muguet, trush, algodoncillo)

Signos y síntomas:

Vaginitis candidósica:
➔ Abundante exudado blanquecino (leucorrea),
espeso, grumoso, no fétido
➔ Mucosa eritematosa, inflamada
➔ Prurito, ardor vulvar, dispareunia, disuria
➔ Crónico: leucorrea desaparece, eritema y
ardor.
➔ Cuello uterino, labios mayores y menores,
región inguinocrural. *tracto urinario.

Diagnóstico y tratamiento de candidosis vulvovaginal en mujeres mayores a 12 años de edad. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 2019 [fecha de consulta]. Disponible en: http://imss.gob.mx/profesionales-salud/gpc
 2.1 Moniliasis (Candidiasis, muguet, trush, algodoncillo)
Vaginitis candidósica:

Diagnóstico diferencial: Infecciones por Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoeae y
vaginosis bacteriana.

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 2.1 Moniliasis (Candidiasis, muguet, trush, algodoncillo)
Vaginitis candidósica:

Diagnóstico de laboratorio

● Examen directo: Solución salina al 10% de hidróxido de potasio. Tinción Gram, Wright, Giemsa, PAS o
Papanicolaou →Grandes cúmulos de blastoconidios de 2 a 4 um de diámetro y seudohifas cortas o
largas e hifas.

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 2.1 Moniliasis (Candidiasis, muguet, trush, algodoncillo)
Vaginitis candidósica:

Diagnóstico de laboratorio

● Cultivos: Sabouraud dextrosa agar, gelosa sangre, infusión de cerebro, corazón y extracto de levadura
agar. Crecen en dos a tres días a 28 o 37 °C, colonias blanquecinas, lisas, húmedas, limitadas, opacas,
seudomicelio y micelio dentro del agar.

Diagnóstico y tratamiento de candidosis vulvovaginal en mujeres mayores a 12 años de edad. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 2019 [fecha de consulta]. Disponible en: http://imss.gob.mx/profesionales-salud/gpc
 2.1 Moniliasis (Candidiasis, muguet, trush, algodoncillo)

Tratamiento
CVV no complicada: leve a moderada o periódica

● Nistatina 100 000 U, una tableta u óvulo vaginal, por vía vaginal durante 14 días
● Fluconazol 150 mg por vía oral, dosis única
● Itraconazol 200 mg por vía oral, dos veces al día, durante un día
● Isoconazol 600 mg óvulo vaginal, dosis única
● Clotrimazol 500 mg una sola vez o 200 mg una vez al día durante 3 días
● Miconazol óvulo vaginal 1200 mg en una sola dosis o 400 mg una vez al día durante 3 días

Diagnóstico y tratamiento de candidosis vulvovaginal en mujeres mayores a 12 años de edad. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 2019 [fecha de consulta]. Disponible en: http://imss.gob.mx/profesionales-salud/gpc
 2.1 Moniliasis (Candidiasis, muguet, trush, algodoncillo)

Tratamiento

Candidosis vulvovaginal recurrente.

Tratamiento de inducción:
● Nistatina 100 000 U, una tableta u óvulo vaginal, por vía vaginal durante 14 días, o
durante 21 días en caso de enfermedad por C. glabrata
● O Fluconazol 100 mg, 150 mg o 200 mg por vía bucal cada tercer día por 3 dosis
(días 1, 4 y 7).

Tratamiento de mantenimiento:
● Fluconazol 100mg, 150 mg o 200 mg por vía bucal una sola dosis, una vez por
semana, durante 6 meses

Diagnóstico y tratamiento de candidosis vulvovaginal en mujeres mayores a 12 años de edad. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 2019 [fecha de consulta]. Disponible en: http://imss.gob.mx/profesionales-salud/gpc
 2.1 Moniliasis (Candidiasis, muguet, trush, algodoncillo)

Tratamiento

Embarazo, únicamente los azoles tópicos pueden ser utilizados en el primer trimestre
de la gestación:
● Clotrimazol crema por 14 días
● Nistatina 100 000 U, una tableta u óvulo vaginal, por vía vaginal durante 14 días

Diagnóstico y tratamiento de candidosis vulvovaginal en mujeres mayores a 12 años de edad. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 2019 [fecha de consulta]. Disponible en: http://imss.gob.mx/profesionales-salud/gpc
2.1 Moniliasis (Candidiasis, muguet, trush, algodoncillo)

Infecciones ginecológicas. Hoffman B.L., & Schorge J.O., & Halvorson L.M., & Hamid C.A., & Corton M.M., & Schaffer J.I.(Eds.), (2020). Williams Ginecología, 4e. McGraw Hill.
 2.1 Moniliasis (Candidiasis, muguet, trush, algodoncillo)
Secuelas

La enfermedad severa se suele acompañar de edema

significativo, flujo, fisuras

Especuloscopia de cérvix.
A. Exocérvix eritematoso, presentando capa blanquecina en sección izquierda, pared vaginal
y cuello por Candida albicans.
B. Cérvix presentando grumos adherentes, y flujo en pared vaginal por Candida albicans y
Candida krusei.
C. Exocérvix con descarga de secreción blanco-amarillenta por Candida glabrata.
D. Secreción homogénea blanca, de aspecto muy fluido causada por Candida tropicalis.

Diagnóstico y tratamiento de candidosis vulvovaginal en mujeres mayores a 12 años de edad. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 2019 [fecha de consulta]. Disponible en: http://imss.gob.mx/profesionales-salud/gpc
 2.2
TRICOMONIASIS
 ¿QUÉ ES?
● protozoo anaeróbico
“Trichomonas vaginalis”
● Mide de 7-23 µm
● Es piriforme
● Movimiento rápido y
brusco
● Presenta 3-5 flagelos.

Infecciones ginecológicas (capítulo 3). Hoffman B.L., & Schorge J.O., & Halvorson L.M., & Hamid C.A., & Corton M.M., & Schaffer J.I.(Eds.), (2020). Williams Ginecología, 4e. McGraw Hill.
 TRICOMONAS

TAXONOMIA:
● Reino:protista
● Phylum: sarcomastigophora
● Subphylum: mastigophora
● Familia: Tricomonadida
● Género: Trichomonas
Vaginalis Intestinalis Ténax ● Especies:

Infecciones ginecológicas. Hoffman B.L., & Schorge J.O., & Halvorson L.M., & Hamid C.A., & Corton M.M., & Schaffer J.I.(Eds.), (2020). Williams Ginecología, 4e. McGraw Hill.
 EPIDEMIOLOGÍA
● Es la enfermedad de transmisión sexual no viral más prevalente en todo el mundo (180
millones de personas infectadas por año según la OMS)
● Es la ITS curable más frecuente (comparada con clamidia, gonorrea y sifilis)
● Su incidencia al parecer aumenta con la edad
● Afecta mayormente a mujeres de 18-59 años.

OPS. (2018). “Tricomoniasis”. Recuperado del sitio web: https://www3.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=14868:sti-trichomoniasis&Itemid=0&lang=es#gsc.tab=0

EPIDEMIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA
 LOCALIZACIÓN Y TRANSMISIÓN
● En la mujer, T. vaginalis se localiza
habitualmente en vagina, uretra y en
ocasiones vejiga y trompas de Falopio.
● En el hombre puede localizarse en uretra,
próstata y vejiga.
● Se transmite por contacto sexual directo.

Infecciones ginecológicas (capítulo 3). Hoffman B.L., & Schorge J.O., & Halvorson L.M., & Hamid C.A., & Corton M.M., & Schaffer J.I.(Eds.), (2020). Williams Ginecología, 4e. McGraw Hill.
 FACTORES DE RIESGO
● Historia anterior de alguna
infección de transmisión
sexual.
● Múltiples parejas sexuales.
● Contacto con persona
infectada.
● No usar anticonceptivos de
barrera.

Infecciones ginecológicas (capítulo 3). Hoffman B.L., & Schorge J.O., & Halvorson L.M., & Hamid C.A., & Corton M.M., & Schaffer J.I.(Eds.), (2020). Williams Ginecología, 4e. McGraw Hill.
 TRICOMONA VAGINALIS
ETIOLOGÍA
Enfermedad de transmisión sexual no viral Protozoario anaerobio, flagelado, ovoide, móvil
de 10 -20 micrómetros
Patógeno del tracto genitourinario

Trofozoito

● Transmitida por el
● Fisión binaria longitudinal
● pH alcalino

Infecciones ginecológicas. Hoffman B.L., & Schorge J.O., & Halvorson L.M., & Hamid C.A., & Corton M.M., & Schaffer J.I.(Eds.), (2020). Williams Ginecología, 4e. McGraw Hill.
 Hábitat
● Mujer: vagina y uretra Ciclo bilógico
● Hombre: glándula prostática, vesícula
seminal, uretra

Transmisión
● Contacto sexual
● Piscinas, aguas termales, compartir ropa
interior, toallas.

Trofozoito
Puede sobrevivir en
● 40°C No es capas de
sobrevivir en una
● Luz solar
vagina sana cuyo pH
● Orina 24h
es de 4-4.5
● 5h en agua entre 18-29°C
● pH: 4.9 - 7.5

Infecciones ginecológicas. Hoffman B.L., & Schorge J.O., & Halvorson L.M., & Hamid C.A., & Corton M.M., & Schaffer J.I.(Eds.), (2020). Williams Ginecología, 4e. McGraw Hill.
 PATOLOGÍA
T. Vaginalis tiene
receptores específicos
para estrógenos en su
superficie

Hierro: Acentamiento y colonización.

● Esencial para metabolismo y multiplicación
● Regulador de cisteína - proteasa o adhesinas AP
Factores asociados al hospedador:
● pH vaginal y microfila
● Ciclo menstrual y niveles de hormonas Zinc: presente en fluido prostático del hombre.
● Presencia de hierro y zinc Dificultad de crecimiento de T. Vaginalis

Infecciones ginecológicas. Hoffman B.L., & Schorge J.O., & Halvorson L.M., & Hamid C.A., & Corton M.M., & Schaffer J.I.(Eds.), (2020). Williams Ginecología, 4e. McGraw Hill.
 PATOLOGÍA

● El trofozoito tiene adhesinas que se unen a receptores proteicos

● La cisteína proteasa se une a células del epitelio vaginal , degrada
fibronectina y colágeno IV → inmunogénica
● Degenera y destruye células por la reacción inflamatoria
● Fenómenos vasculares y edema de la mucosa
● IgG e IgA son degradadas por proteínas de tricomonas

Infecciones ginecológicas. Hoffman B.L., & Schorge J.O., & Halvorson L.M., & Hamid C.A., & Corton M.M., & Schaffer J.I.(Eds.), (2020). Williams Ginecología, 4e. McGraw Hill.
 CUADRO CLÍNICO

● 10-50% de las mujeres infectadas ● Leucorrea color amarillo - verdoso, fétido

son asintomáticas ● Disuria
● 25% de ellas son detectadas por ● Prurito vulvo -vaginal
examen directo. ● Punteado vaginal “cérvix en fresa”
● Dispareunia
● Disuria

Vagina, uretra,
endocérvix, y
vejiga

Infecciones ginecológicas. Hoffman B.L., & Schorge J.O., & Halvorson L.M., & Hamid C.A., & Corton M.M., & Schaffer J.I.(Eds.), (2020). Williams Ginecología, 4e. McGraw Hill.
 DIAGNÓSTICO
● Periodo de incubación: 3 días a 4 semanas
● La mitad de mujeres afectadas no tienen síntomas
● PH vaginal >4.5 y hay leucocitosis

Infecciones ginecológicas (capítulo 3). Hoffman B.L., & Schorge J.O., & Halvorson L.M., & Hamid C.A., & Corton M.M., & Schaffer J.I.(Eds.), (2020). Williams Ginecología, 4e. McGraw Hill.
 DIAGNÓSTICO
● De elección se hace un exudado endocervical, exudado vaginal u orina.
● Cultivos: Roiron y de Diamond (gold estándar)
● Prueba de ADN
● También puede detectarse la enfermedad por medio del Papanicolaou, pero la
sensibilidad es solo del 60%

Infecciones ginecológicas (capítulo 3). Hoffman B.L., & Schorge J.O., & Halvorson L.M., & Hamid C.A., & Corton M.M., & Schaffer J.I.(Eds.), (2020). Williams Ginecología, 4e. McGraw Hill.
 TRATAMIENTO

● 500 mg de Metronidazol V.O. dos veces al día x

7 días
● 2 gr de Tinidazol V.O. al día x 7 días
Dosis única:
● Metronidazol 2 gr.
● Tinidazol 2 gr.

Tratamiento para la pareja sexual

Infecciones ginecológicas. Hoffman B.L., & Schorge J.O., & Halvorson L.M., & Hamid C.A., & Prevención: uso de condón
Corton M.M., & Schaffer J.I.(Eds.), (2020). Williams Ginecología, 4e. McGraw Hill.
 COMPLICACIONES

Embarazo:

● Ruptura prematura de las membranas

● Neonatos con bajo peso
● Infección dal producto en el canal de parto
● 2-17% de productos femeninos de madres infectadas
desarrollan vaginitis

Infecciones ginecológicas. Hoffman B.L., & Schorge J.O., & Halvorson L.M., & Hamid C.A., & Corton M.M., & Schaffer J.I.(Eds.), (2020). Williams Ginecología, 4e. McGraw Hill.
2.3
GARDNERELLA
VAGINALLIS
 VAGINOSIS BACTERIANA
● Infección NO inflamatoria.

AGENTES CAUSALES:

● Gardnerella Vaginalis (Gramvariable)

● Mobiluncus (anaerobio)
● Prevotella
● Mycoplasma hominis. (no anaerobio) →ETS
● Ureaplasma urealyticum→ETS

Bacilos grampositivos. Levinson W, & Chin-Hong P, & Joyce E.A., & Nussbaum J, & Schwartz B(Eds.), (2022). Microbiología médica e inmunología. Una guía acerca de las
enfermedades infecciosas, 17e. McGraw Hill.
 EPIDEMIOLOGIA:
● Mayor prevalencia en mujeres sexualmente activas + DIU.
● 45 – 50% de vulvovaginitis.
● Mujeres embarazadas se ha detectado una cifra del 25%
● Asociada a ETS entre un 30 y 37 %.

FISIOPATOLOGIA:
Disbiosis → Lactobacillus reemplazados.

NO ES UNA ETS

Bacilos grampositivos. Levinson W, & Chin-Hong P, & Joyce E.A., & Nussbaum J, & Schwartz B(Eds.), (2022). Microbiología médica e inmunología. Una guía acerca de las
enfermedades infecciosas, 17e. McGraw Hill.
 CUADRO CLINICO

FLUJO ANORMAL
Flujo o leucorrea vaginal fluida blanca
o grisáceo.

OLOR
Fetidez “olor a pescado”

SÍNTOMAS:
Prurito vulvar, ardor,
irritación, disuria,
dispareunia.
Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva en Primer Nivel de Atención, México; Instituto Mexicano del Seguro Social. (2014)
 DIAGNÓSTICO:

Clínicos: Microbiología: PUNTUACIÓN

● Examen microscopico → Celulas clave / guia.
DE NUGENT
CRITERIOS ●
●
Flujo o leucorrea.
Prueba de olor / aminas + (KOH al 10%).
● Grado 1 (Normal): Lactobacilos.
Grado 2 (Intermedio): Mixto (Lactobacilos +
DE AMSEL ● pH vaginal >4.5 (7)
●
Bacterias)
● Grado 3 (VB): Bacterias y nulos o pocos
lactobacilos

Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva en Primer Nivel de Atención, México; Instituto Mexicano del Seguro Social. (2014)
 METRONIDAZOL:
● 500 mg, vía oral dos veces al día por 7 días.
● 2 g via oral dosis unica.

ALTERNATIVA:
● Clindamicina:
TRATAMIENTO ○ Crema vaginal al 2% una vez al día por 7
días.
○ 300 mg vía oral dos veces al día por 7 días.

Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva en Primer Nivel de Atención, México; Instituto Mexicano del Seguro Social. (2014)
 TRATAMIENTO

Infecciones ginecológicas. Hoffman B.L., & Schorge J.O., & Halvorson L.M., & Hamid C.A., & Corton M.M., & Schaffer J.I.(Eds.), (2020). Williams Ginecología, 4e. McGraw Hill.
 SECUELAS DE VB:

Embarazadas:
> riesgo para
Ruptura temprana de enfermedad inflamatoria ●
●
membranas. pélvica.

Partos prematuros (↑ Riesgo para padecer VIH. ●

●
morbi-mortalidad de RN)
Problemas de
●
infertilidad.

OTRAS:

Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva en Primer Nivel de Atención, México; Instituto Mexicano del Seguro Social. (2014)
Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva en Primer Nivel de Atención, México; Instituto Mexicano del Seguro Social. (2014)
FUENTES:

● Infecciones ginecológicas. Hoffman B.L., & Schorge J.O., & Halvorson L.M., & Hamid C.A., & Corton
M.M., & Schaffer J.I.(Eds.), (2020). Williams Ginecología, 4e. McGraw Hill.
● Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad
Reproductiva en Primer Nivel de Atención, México; Instituto Mexicano del Seguro Social. (2014)
● Bacilos grampositivos. Levinson W, & Chin-Hong P, & Joyce E.A., & Nussbaum J, & Schwartz B(Eds.),
(2022). Microbiología médica e inmunología. Una guía acerca de las enfermedades infecciosas,
17e. McGraw Hill.
●