Informacion del prestador

Numero solicitud
Fecha
Hora
Nombre del prestador
Codigo de prestador, el de habilitacion
Telefono
Dirección del prestador
Departamento
Codigo departamento
Municipio
Codigo municipio
Entidad a la que se solicita autorización
Codigo

Datos del paciente

1 Apellido
2 Apellido
1 Nombre
2 Nombre
Registro civil
Tarjeta de identidad
Cedula de ciudadania
Cedula de Extrangeria
Pasaporte
Adulto sin identificar
Menor sin identificar
Numero de documento de identificación
Fecha de nacimiento
Direccion residencia habitual
Telefono
Departamento
Codigo departamento
Municipio
Codigo municipio
Telefono celular
Correo electronico
Regimen contributivo
Regimen subsidiado total
Regimen subsidiado parcial
Población pobre no cubierta
Poblacion pobre no sisbenizada
Desplazado
Planes adicionales en slaud
Otro
cual

INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS

Enfermedad general
eEnfermedad profesional
Accidente de Trabajo
Accidente de transito
Evento catastrofico
Posterior a la atencion inicial de urgencias
Servicios electivos
Prioritaria
No prioritaria
Consulta externa
Urgencias
Hospitalización
Servicio
Cama
Manejo integral según guia de
Codigo cups 1
Codigo cups 2
Codigo cups 3
Codigo cups 4
Codigo cups 5
Codigo cups 6
Codigo cups 7
Codigo cups 8
Codigo cups 9
Codigo cups 10
Codigo cups 11
Codigo cups 12
Codigo cups 13
Codigo cups 14
Codigo cups 15
Codigo cups 16
Codigo cups 17
Codigo cups 18
Codigo cups 19
Codigo cups 20
Cantida 1
Cantida 2
Cantida 3
Cantida 4
Cantida 5
Cantida 6
Cantida 7
Cantida 8
Cantida 9
Cantida 10
Cantida 11
Cantida 12
Cantida 13
Cantida 14
Cantida 15
Cantida 16
Cantida 17
Cantida 18
Cantida 19
Cantida 20
Descripción 1
Descripción 2
Descripción 3
Descripción 4
Descripción 5
Descripción 6
Descripción 7
Descripción 8
Descripción 9
Descripción 10
Descripción 11
Descripción 12
Descripción 13
Descripción 14
Descripción 15
Descripción 16
Descripción 17
Descripción 18
Descripción 19
Descripción 20
Justificacion clinica
Diagnostico principal
Diagnostico relacionado 1
Diagnostico relacionado 2
Descripción

Información de la persona que solicita

Nombre
Cargo
Telefono
Extension
Telefono celular
Ingresar Datos

Ingresar Datos

Ingresar Datos
Ingresar Datos
 ANEXO TECNICO No: 3
SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO DE SOLICITUD 4000234536 Fecha:

Nombre del prestador HOSPITAL EN CASA
Código 0 Dirección del Prestador CA
2645840
Teléfono Departamento: ANTIOQUIA
Numero
ENTIDAD A LA QUE SE SOLICITA AUTORIZACIÓN EPM
DATOS DEL PACIENTE
DE JESUS GOMEZ TULIO
1er. APELLIDO 2do. APELLIDO 1er. NOMBRE
Tipo de Documento de Identificación

0 Registro Civil 0 Pasaporte

0 Tarjeta de Identidad 0 Adulto sin Identificar Número
X Cédula de Ciudadania 0 Menor sin Identificar
Fecha de Nacimien
0 Cédula de Extranjeria
Dirección de residencia Habitual: CARRERA 47 #79 07 APT 201
Departamento ANTIOQUIA 0 Municipio MEDELLIN 0 Teléfono celular
Correo electrónico 0
Cobertura en Salud
X Regimen Contributivo 0 Regimen Subsidiado-Parcial 0 Población Pobre No Sisbeni
0 Regimen Subsidiado-Total 0 Población Pobre No Cubierta 0 Desplazado

INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS

ORIGEN
X Enfermedad General 0 Accidente de Trabajo
0 Enfermedad Profesional 0 Accidente de Tránsito
TIPO DE SERVICIO
0 Posterior a la atencion inicial de urgencias
Servicios Electivos
Ubicación del paciente al momento de la solicitud de autorización
Consulta Externa
Servicio DOMICILI
0 Urgencias x Hospitalización

Manejo Integral según guía de:

Código CUPS Cantidad Descripción
890112 8 ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA POR TERAPIA RESPIRATORIA
890106 1 ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA POR NUTRICION Y DIETETICA
890111 12 ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA POR FISIOTERAPIA
1 890101 1 ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA POR MEDICINA GENERAL EN U
JUSTIFICACIÓN CLINICA
Paciente en novena década de la vida en regulares condiciones generales y estable hemodinámicamente con cuadro clínico compat
compromiso metastásico, bajo pronostico reservado, con alto riesgo de exitus letalis a corto plazo, en espera de valoracion por med
oral con furosemida a rotacion iv dado la pobre respuesta actual del paciente frente al manejo oral, se propone esquema iv por 7 dia
se procede a solicitar valoracion por equipo multidiciplinar por terapia fisica, respiratoria, valoracion por nutricion, se procede a dar
Plan de tratamiento - visita medica domiciliaria cada 15 dias
- terapia fisica 3 veces por semana 12 al mes
- valoracion por nutricion
- furosemida 20 mg iv cada 12 hrs por 7 dias luego
C I E continuar
10 40 mg vo cada 24 hrs
- haloperidol 5 gotas cada 12 hras
Ju Diagnóstico principal C227 OTROS CARCINOMAS ESPEC
- recomendaciones y signos de alarma
sti Diagnóstico relacionado 1
fic Diagnóstico relacionado 2
aci
ón
DE LAClí PERSONA QUE SOLICITA Teléfono:
nic que solicita:
rofesional Kevin De Leòn Caez Núme
a: GENERAL
MEDICO Teléfono celular
 3-Jun-23 Hora: 0

CALLE 47AA # 91 55, CASA PRIMER PISO

0 Municipio: MEDELLIN 0
CODIGO: 0

BRE 2do. NOMBRE

3440070
Número de Documento de Identificación
de Nacimiento: 9/8/1934
Teléfono:
ono celular

e No Sisbenizada 0 Planes Adicionales de salud

0 OTRO. Cual? 0

0 Evento Catastrófico

Prioridad de la Atencion
X Prioritaria
0 No Prioritaria

DOMICILIARIO Cama 0

NERAL EN UN MES

ico compatible con hepatocarcinoma y aparente

ion por medicina paliativa, considero replantear manejo
iv por 7 dias con posterior rotacion a dosis oral habitual,
ocede a dar recomendaciones y signos de alarma.

MAS ESPECIFICADOS DEL HIGADO

0
Número Extensión
3045292704