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Revista estadounidense de medicina de emergencia 58 (2022) 342–344

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Revista estadounidense de medicina de emergencia

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¿Puede la alcalinización empeorar la toxicidad sistémica de los el porcentaje de benzocaína existente como molécula sin carga disminuyó en un
anestésicos locales? 9,4%.
Este modelo toxicocinético es limitado porque se basa en una fórmula
matemática, no en datos clínicos. Las limitaciones incluyen la presunción de que el
sitio principal de toxicidad de los anestésicos locales es intracelular, y el aumento
Los anestésicos locales (AL) son antagonistas de los canales de sodio
de la lipofilicidad aumenta la entrada de toxinas en la célula. No existe un modelo
comúnmente utilizados para el control del dolor por anestesiólogos,
de unión a proteínas modulada por el pH; sin embargo, en caso de toxicidad, las
médicos de urgencias, dentistas y otros médicos.1]. La inyección
sustancias pueden saturar los sitios de unión a proteínas y la fracción libre puede
intravascular no intencional o la sobredosis pueden provocar toxicidad
ser mayor que en el marco de concentraciones terapéuticas.
sistémica del anestésico local (LAST), que se caracteriza por parestesias,
Los resultados de este modelo indican que la lipofilia de los anestésicos locales
angor animi, convulsiones, arritmias ventriculares y paro cardíaco.2]. Las
aumenta con el pH. No hay datos clínicos en humanos para guiar cómo el cambio
pautas de tratamiento enfatizan la administración temprana de emulsión de
de pH afecta la toxicidad del anestésico local, por lo tanto, usar un modelo
lípidos intravenosos, dosis bajas de epinefrina, oxigenación y control de las
toxicocinético puede ayudar al manejo clínico.11].
convulsiones.3]. Algunas fuentes también recomiendan soluciones
Cuando se trata LAST, algunos médicos pueden administrar bicarbonato
hipertónicas de sodio, como cloruro de sodio o bicarbonato de sodio, para
de sodio hipertónico con la intención de superar el peligroso bloqueo de los
superar el bloqueo de los canales de sodio [4,5].
canales de sodio o corregir la acidosis metabólica. El anión bicarbonato eleva
Los anestésicos locales son bases débiles que se unen al dominio IV loop S6 en
transitoriamente el pH sérico y puede permitir que más toxina se difunda en
la superficie citoplasmática del canal de sodio.6]. Para llegar al sitio objetivo, el
los cardiomiocitos y las neuronas, lo que exacerba la toxicidad. Además, los
anestésico local debe difundirse a través de la membrana lipídica; para hacerlo, la
médicos pueden hiperventilar a un paciente en un intento de compensar la
droga debe estar en su forma no cargada (base libre) [6,7]. Algunos ácidos débiles,
acidosis o de oxigenar adecuadamente al paciente. La hiperventilación
como el ácido salicílico, tienen una mayor toxicidad en el contexto de un pH
induce alcalosis respiratoria que también se espera que aumente el
sistémico bajo porque se descargan y se vuelven lipofílicos, atraviesan la
porcentaje de base libre del anestésico local.
membrana celular y alcanzan su sitio intracelular de toxicidad.8-10]. La mayoría de
El concepto de toxicocinética moduladora del pH en LAST es similar al del
los anestésicos locales son bases débiles, por lo que la proporción de base libre a
salicilismo. En la intoxicación por salicilatos, el pH bajo exacerba la toxicidad
sal aumenta al elevar el pH. Dado que los anestésicos locales acceden a su sitio de
porque la aspirina se descarga y puede difundirse a través de la membrana celular
acción a través de una vía modulada por el pH, surge la pregunta: ¿aumenta el pH
hacia las mitocondrias, donde causa toxicidad al desacoplar la fosforilación
la toxicidad de los anestésicos locales? Este artículo modela la toxicocinética de la
oxidativa.8,9]. Un elemento crucial del manejo del envenenamiento por aspirina es
toxicidad sistémica de los anestésicos locales en relación con el pH sistémico.
la optimización del pH; Los médicos alcalinizan el suero y la orina para evitar que
la aspirina entre en las células.12]. La idea básica es que minimizar la lipofilia evita
El modelo se basa en la ecuación de Henderson-Hasselbach, que arroja
que la aspirina alcance el sitio de toxicidad. Este mismo principio puede aplicarse a
las concentraciones relativas de una base débil [B] y su ácido conjugado [B+]
LAST; optimizar el pH de un paciente puede disminuir la concentración del
a partir del pH y el pKa de la base débil. Dado que la suma de [B] y [B+] es
anestésico local en el sitio de toxicidad.
igual al 100 %, es posible manipular la ecuación para derivar el porcentaje de
En el contexto de LAST, no está claro si los riesgos de alcalinizar a un paciente
anestésico local total existente como base libre en función del pH [Figura 1].
profundamente acidótico superan los beneficios. Un modelo canino que examinó los
El pKA de varios anestésicos locales está disponible en la literatura publicada
cambios de pH en la cardiotoxicidad de la ropivacaína encontró una disminución del
[2,6]. Se comparó el efecto relativo del pH sobre la lipofilia para varios
gasto cardíaco tanto con acidosis como con alcalosis, pero no fue diseñado para describir
anestésicos locales. El intervalo de pH se seleccionó para reflejar el intervalo
criterios de valoración clínicamente significativos.13]. La alcalosis respiratoria prolonga la
en el que se puede esperar que sobreviva un paciente, es decir, de 6,8 a 7,6.
cardiotoxicidad de los anestésicos locales en un modelo de rata.14]. No está claro si el
Se prestó especial atención a los cambios de pH cerca del rango normal, es
sodio hipertónico es efectivo en el tratamiento de LAST, sin embargo, la administración
decir, de 7,3 a 7,5.
de cloruro de sodio hipertónico en lugar de bicarbonato de sodio proporciona una carga
Los resultados del modelo indican que el porcentaje existente como base libre
de sodio sin alcalinización.
de todos los anestésicos locales aumentó con el pH a excepción de la benzocaína
Muchas toxinas tienen sitios de acción intracelulares. Otros bloqueadores de
(el único ácido débil). Los resultados se resumen entabla 1y gráficamente enFigura
los canales de sodio, como la flecainida y la difenhidramina, son similares a los
2. Los anestésicos locales con un pKa bajo, como la lidocaína, la prilocaína, la
anestésicos locales en sus estructuras químicas (amina terminal separada de un
mepivacaína y la bupivacaína, mostraron un aumento más drástico en la
anillo aromático por un grupo intermedio) y toxicidad clínica.
concentración que aquellos con un pKa más alto, como la procaína, la cocaína y la
cloroprocaína.
Al aumentar el pH de 7,3 a 7,5, el porcentaje de anestésico local existente
como base libre aumentó en 9,4% para lidocaína, 10,2% para prilocaína, 10,2%
para mepivacaína y 6,4% para bupivacaína. El mismo cambio de pH elevó el
porcentaje de base libre en un 1,4 % para la procaína, un 2,6 % para la cocaína y Figura 1.Fórmula que predice el porcentaje de anestésico local existente como molécula sin carga a un pH
dado.
un 0,9 % para la cloroprocaína. Al aumentar el pH de 7.3 a 7.5 el

https://doi.org/10.1016/j.ajem.2022.04.012 0735-6757/© 2022

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A. Blumenberg Revista estadounidense de medicina de emergencia 58 (2022) 342–344

tabla 1
Porcentaje previsto de anestésico local existente como molécula sin carga a un pH dado.

pH
Droga Terminal pKa
Amina 6.8 6.9 7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6
Benzocaína N/A 2.6 90,9 88.8 86.3 83.4 79,9 76.0 71.5 66.6 61.3
mepivacaína 3o 7.7 11.2 13.7 16.6 20.1 24.0 28.5 33.4 38.7 44.3
prilocaína 2o 7.7 11.2 13.7 16.6 20.1 24.0 28.5 33.4 38.7 44.3
Articaína 2o 7.8 9.1 11.2 13.7 16.6 20.1 24.0 28.5 33.4 38.7
lidocaína 3o 7.8 9.1 11.2 13.7 16.6 20.1 24.0 28.5 33.4 38.7
bupivacaína 3o 8.1 4.8 5.9 7.4 9.1 11.2 13.7 16.6 20.1 24.0
Levobupivacaína 3o 8.1 4.8 5.9 7.4 9.1 11.2 13.7 16.6 20.1 24.0
Ropivacaína 3o 8.1 4.8 5.9 7.4 9.1 11.2 13.7 16.6 20.1 24.0
tetracaína 3o 8.4 2.5 3.1 3.8 4.8 5.9 7.4 9.1 11.2 13.7
Cocaína 3o 8.6 1.6 2.0 2.5 3.1 3.8 4.8 5.9 7.4 9.1
procaína 3o 8.9 0.8 1.0 1.2 1.6 2.0 2.5 3.1 3.8 4.8
cloroprocaína 3o 9.1 0.5 0.6 0.8 1.0 1.2 1.6 2.0 2.5 3.1
Blanco: < 10 %, Amarillo: 10 % a <20 %, Naranja: 20 % a <30 %, Rojo: 30 % a <40 %, Rojo oscuro: > 40 %.

100%
90%
80%
Porcentaje de fármaco como base libre

70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
6.8 6.9 7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6
pH

prilocaína lidocaína bupivacaína Cocaína procaína cloroprocaína

Figura 2.Gráfico que representa el porcentaje predicho de anestésico local existente como molécula sin carga a un pH determinado.

(p. ej., convulsiones y retraso en la conducción cardíaca). Algunas de estas [2] Lirk P, Picardi S, Hollmann MW. Anestésicos locales: 10 imprescindibles. Eur J Anesthesiol.
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