HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES
HOSPITAL: REGIONAL DE ICA
SERVICIO: CIRUGIA GENERAL
HISTORIA CLINICA: 205678
CAMA: 303-B

I. ANAMNESIS

A. FILIACIÓN:
 Nombre : RAMOS SONOS ELIOT
 Edad : 54 años
 Sexo : Masculino
 Fecha de nacimiento : 10/11/1967
 Religión : catolica
 DNI : 21461325
 Estado Civil : Soltero
 Dirección : Cp Yaurilla
 Lugar de Procedencia : Ica
 Grado de Instrucción : Secundaria Completa
 Tipo de HC : Directa
 FECHA DE INGRESO : 25- 05- 2022

B. ENFERMEDAD ACTUAL:
 Motivo de consulta: dolor abdominal, náuseas, deposiciones líquidas, alza térmica
no cuantificada
 Forma de inicio: Insidioso
 Curso de la enfermedad: Progresivo
 Tiempo de enfermedad: 02 días antes de ingresar al nosocomio
 Relato de la enfermedad:
Paciente refiere que hace 02 días inicia cuadro clínico con dolor abdominal tipo
cólico, 4/10 en FID irradiado a todo el abdomen, progresa el dolor hasta alcanzar una
escala 8/10 por lo que se automedica con leche de magnesia no habiendo atenuación
del dolor, cuadro acompañado con náuseas y deposiciones líquidas no
sanguinolentas y sensación de alza térmica cuadro progresa por lo que es traigo al
servicio de emergencia.
Funciones biológicas:

a) Hambre: disminuido
b) Sed: disminuido
c) Orina: 3-5 veces /día
d) Deposiciones: 3-4 veces/día
e) Sueño: conservado

C. ANTECEDENTES PERSONALES:
1. PERSONALES GENERALES:
- Vivienda: material noble, cuenta con servicios básicos
- Alimentación: Variada, con tendencia a alimentos ricos de la sierra
- Cría animales: niega

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RAMOS SONO ELIOT Cirugía General 303 - B 205678
 - Vestimenta: Acorde al sexo y estación, en buen estado de conservación.
- Hábitos nocivos: Niega
PERSONALES FISIOLÓGICOS

Pre-natales: no refiere
- Natales: no refiere
- Post-natales: no refiere

3. PATOLÓGICOS:
- Antecedente de hipertensión
- Intervenciones Quirúrgica: NIEGA
- Alergias a medicamentos: NIEGA
- Trasfusiones: NIEGA
- Hospitalizaciones anteriores: NIEGA

D. ANTECEDENTES FAMILIARES:
- Padre: aparentemente sano
- Madre: aparentemente sano
- Hermanos: aparentemente sanos

II. EXAMEN FÍSICO:

A. EXAMEN FÍSICO GENERAL:

1. ECTOSCOPIA:

Paciente de sexo masculino orientado en tiempo espacio y persona, en regular estado

general, regular estado de hidratación, regular estado de nutrición, afebril, con fascie no
característica, en decúbito dorsal activo, colaborador al examen.

SIGNOS VITALES:
-Frecuencia cardiaca : 134 x min
-Presión arterial : 139/94 mmHg
-SO2 : 98%
- FiO2 : 0.21

2. PIEL Y FANERAS:
- Piel: Tibia, turgencia y elasticidad conservadas.
- Mucosa: húmedas, conjuntivas hidratadas.
- Escleras: no ictéricas
- Uñas: Normales, simétricas, convexas, superficie lisa, brillosas, duras, rosadas,
llenado capilar menor de 2 segundos, en buen estado de conservación e higiene.
- Cabello: negro, lacio, implantación adecuada.

3. SISTEMA LINFÁTICO: No adenopatía.

4. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: no edema

5. SISTEMA OSTEOARTICULAR:
- Articulaciones: no deformaciones.
- Músculos:
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  Tono: conservado.
 Trofismo: conservado.

B. EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

 CABEZA: Normocéfalo, presencia de cabello con buena implantación
 Cara: Simétrica no alteración alguna
 Cejas: simétricas
 Ojos: pupilas isocóricas, fotorreactivas. conjuntivas rosadas. Agudeza visual
conservada en ambos ojos.
 Párpados: Simétricos, móviles, no edemas.
 Orejas: De implantación normal, conducto auditivo permeable.
 Nariz: central, Fosas nasales permeables
 Boca: Lengua central, móvil, con humedad conservada, apertura bucal conservada.
 Orofaringe y amígdalas: Mucosa oral húmeda, rosada, no congestivo.

1. CUELLO: Central, cilíndrico, simétrico, Movilidad conservada. Tiroides sin

alteraciones, pulsos carotideos presentes. No ingurgitación yugular.
2. TÓRAX:
 INSPECCIÓN: Tórax simétrico, expansible, no deformidades.
 PALPACIÓN: Amplexación torácica conservada, no dolor
 PERCUSIÓN: sonoridad conservada en ambos hemitorax.
 AUSCULTACIÓN: MV pasa bien en ambos hemitórax, no ruidos agregados.

3. REGION PRECORDIAL:
 INSPECCION: No se observa choque de punta.
 PALPACIÓN: No se palpa choque de punta.
 PERCUSION: Área cardiaca con matidez conservada.
 AUSCULTACION: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.
4. ABDOMEN:
 INSPECCION: simétrico, poco globuloso, presencia de incisión afrontada limpia y
seca sin signos de flogosis, dren laminar permeable con contenido serohemático.
 PALPACIÓN: abdomen blando depresible, distendido, doloroso a la palpación.
 PERCUSION: sonoridad conservada.
 AUSCULTACION: Ruidos hidroaéreos escasos.

5. APARATO GÉNITO-URINARIO:
 PRU (-), PPL (-).

6. EXTREMIDADES:
 Miembros inferiores: movilidad y tono conservado
 Miembro superior: movilidad y tono conservada

7. EXAMEN NEUROLÓGICO:
 Estado de conciencia: LOTEP
 Actitud: Decúbito dorsal activo
 Motilidad activa: Fuerza muscular conservada en MMII y MMSS.
 Motilidad pasiva: Tono muscular conservado en MMII y MMSS.
 Lenguaje: articulado
 Reflejos osteotendinosos: Normoreflexia.
 Fuerza muscular: conservada
 Sensibilidad: conservada
 Trofismo: conservado en 4 extremidades.
 Babinsky (-). Clonus: ( - )
 Signos meníngeos: Ausentes
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  Glasgow: 15/15 (RV: 5 RM: 6 AO: 4)
 Extremidades: Movilidad activa conservada
 Pares craneales:
 III, IV, VI: Movilidad normal de ambos ojos.
 V: Sensibilidad facial conservada.
 VII: Movimientos faciales normales y simétricos.
 VIII: percepción de sonidos conservado.
 IX: Reflejo nauseoso presente.
 X: Reflejo de la deglución presente.
 XI: Movimiento del músculo ECMO sin alteraciones.
 XII: Movimiento de la lengua normal.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

 PO Peritonitis Localizada
 PO Apendicitis Aguda complicada
 HTA

INT. DANIEL URIONDO ORÉ

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