Resumen Colelitiasis

COLELITIASIS.
Mario Alejandro López García

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La colelitiasis es la presencia de uno o varios cálculos (litiasis vesicular) en la vesícula
biliar. En los países desarrollados, alrededor del 10% de los adultos y el 20% de los
individuos > 65 años tienen cálculos biliares, que en general son asintomáticos. El
síntoma más frecuente es el cólico biliar, y los cálculos no producen dispepsia ni
intolerancia a los alimentos ricos en grasas. Las complicaciones más graves abarcan
colecistitis, obstrucción de las vías biliares (por cálculos en los conductos biliares
[coledocolitiasis]), a veces con infección (colangitis) y pancreatitis litiásica. El
diagnóstico suele llevarse a cabo con ecografía. Si la colelitiasis provoca síntomas o
complicaciones, está indicada la colecistectomía.
Los factores de riesgo para el desarrollo de litiasis vesicular son el sexo femenino, la
obesidad, la edad avanzada, la etnia indoamericana, la dieta occidental, una pérdida
rápida de peso y los antecedentes familiares. La mayoría de los trastornos de las vías
biliares son secundarios a cálculos.
Fisiopatología
La arenilla biliar se desarrolla durante la estasis vesicular, como en el embarazo o en

pacientes que reciben nutrición parenteral total. La mayor parte de los pacientes con
arenilla biliar no presentan síntomas y ésta desaparece cuando el trastorno primario se
resuelve. En forma alternativa, la arenilla puede evolucionar hacia la formación de
cálculos o migrar a las vías biliares, con obstrucción de los conductos y producción de
cólicos biliares, colangitis o pancreatitis.
Hay varios tipos de cálculos biliares.
Los cálculos de colesterol son responsables de >85% de los cálculos en el mundo

occidental. Para que se formen cálculos de colesterol, se requieren los siguientes
elementos:
 La bilis debe estar sobresaturada con colesterol. En condiciones normales, el

colesterol no hidrosoluble se convierte en hidrosoluble al combinarse con sales
biliares y lecitina y formar micelas mixtas. La sobresaturación de la bilis con
colesterol se debe con mayor frecuencia a una secreción excesiva de colesterol
(como en pacientes obesos o diabéticos), pero también puede ser secundaria a
una reducción de la secreción de sales biliares (p. ej., en la fibrosis quística
como resultado de la malabsorción de sales biliares) o de la secreción de
lecitina (p. ej., en un trastorno genético infrecuente que ocasiona una forma de
colestasis intrahepática progresiva familiar).
 El exceso de colesterol debe precipitar en la solución en forma de
microcristales sólidos. Esta precipitación en la vesícula biliar se acelera en
presencia de mucina, que es una glucoproteína, o de otras proteínas presentes
en la bilis.
 Los microcristales deben agregarse y crecer. Este proceso se facilita gracias al
efecto fijador de la mucina, que forma una estructura básica, y a la retención
de los microcristales en la vesícula biliar, que compromete la contractilidad
como consecuencia del esceso de colesterol en la bilis.

Los cálculos de pigmento negro son cálculos pequeños y duros formados por

bilirrubinato de Ca y sales de Ca inorgánicas (p. ej., carbonato de Ca, fosfato de Ca). Los
factores que aceleran el desarrollo de los cálculos son la hepatopatía alcohólica, la
hemólisis crónica y la edad avanzada.
Los cálculos de pigmentos marrones son blandos y ricos en grasas y están formados

por bilirrubinato y ácidos grasos (palmitato o estereato de Ca). Estos cálculos se
forman durante las infecciones, la inflamación y la infestación por parásitos.
Los cálculos biliares crecen a una velocidad de entre 1 y 2 mm/año y tardan entre 5 y
20 años para alcanzar un tamaño suficiente que pueda ocasionar problemas. La
mayoría de los cálculos se forman dentro de la vesícula biliar, pero los de pigmentos
marrones se moldean en los conductos. Los cálculos biliares pueden migrar hacia el
conducto biliar después de la colecistectomía o, sobre todo los cálculos de pigmento
marrón, pueden desarrollarse detrás de estenosis como consecuencia de la estasis y de
la infección.
Signos y síntomas
Alrededor del 80% Las demás personas con cálculos presentan síntomas que abarcan
desde un tipo característico de dolor (cólico biliar) hasta colecistitis y colangitis capaz
de amenazar la vida del paciente. El cólico biliar es el síntoma más frecuente.
En ocasiones, los cálculos atraviesan el conducto cístico sin causar síntomas. No

obstante, la migración de la mayoría de los cálculos produce obstrucción del conducto
cístico que, aunque sea transitoria, desencadena un cólico biliar. El cólico biliar
comienza en forma típica en el cuadrante superior derecho del abdomen, pero puede
localizarse en cualquier sitio del abdomen. Con frecuencia, puede circunscribirse con
dificultad, en particular en los pacientes diabéticos y en los adultos mayores. El dolor
podría irradiar a la espalda o el brazo. Los episodios se establecen en forma súbita, se
intensifican entre 15 minutos y 1 hora después del comienzo, mantienen una
intensidad estable (sin cólicos) durante hasta 12 horas (en general, < 6 horas); luego
desaparecen de manera gradual durante 30 a 90 minutos y dejan un dolor sordo. El
dolor suele ser suficientemente intenso como para que los pacientes concurran al
departamento de emergencias para su alivio. También pueden experimentarse
náuseas y vómitos en forma frecuente, pero sin fiebre ni escalofríos salvo que se
desarrolle colecistitis. Podría detectarse hipersensibilidad leve a la palpación del
cuadrante superior derecho del abdomen o el epigastrio, pero sin signos peritoneales.
Entre los episodios, los pacientes se sienten bien.
Aunque el cólico biliar puede comenzar tras una comida pesada, los alimentos ricos en
grasas no se consideran un factor desencadenante específico. Los síntomas
gastrointestinales inespecíficos, como la distensión abdominal y las náuseas, se
atribuyeron en forma errónea a la enfermedad vesicular. Estos síntomas son
frecuentes y su prevalencia es similar en la colelitiasis, la úlcera péptica y los trastornos
gastrointestinales funcionales.
Existe escasa correlación entre la gravedad y la frecuencia de los cólicos biliares y los
cambios anatomopatológicos en la vesícula biliar. Los cólicos biliares pueden
desarrollarse sin colecistitis. Si el cólico dura > 12 horas, en particular si se asocia con
vómitos o fiebre, es probable que el paciente presente colecistitis o pancreatitis.
Diagnóstico
 Ecografía
La litiasis vesicular se sospecha en pacientes con cólicos biliares. La ecografía

abdominal es el método de elección para detectar los cálculos biliares, con una
sensibilidad y una especificidad del 95%. La ecografía también muestra con exactitud la
arenilla biliar. La tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) y la
colecistografía oral (que rara vez se indica en la actualidad, aunque es bastante
precisa) pueden considerarse procedimientos alternativos. La ecografía por vía
endoscópica detecta con gran sensibilidad los cálculos pequeños (< 3 mm) y podría ser
necesaria si los resultados de las demás pruebas son controversiales.
Las pruebas de laboratorio no suelen ser útiles y, en forma típica, son normales
excepto cuando se desarrollan complicaciones.
Los cálculos biliares asintomáticos y la arenilla biliar suelen identificarse en forma

incidental en estudios de diagnóstico por la imagen, en general ecografía, indicada
para otras causas. Entre el 10 y el 15% de los cálculos está calcificado y es visible en las
radiografías simples.
Tratamiento
 Para los cálculos sintomáticos: colecistectomía laparoscópica o a veces

disolución de los cálculos utilizando ácido ursodesoxicólico
 Para los cálculos asintomáticos: Conducta expectante
La mayoría de los pacientes asintomáticos deciden que las molestias, los costos y los
riesgos de la cirugía electiva no justifican la extirpación de un órgano que nunca
causará una enfermedad con manifestaciones clínicas. No obstante, si surgen
síntomas, debe indicarse la extirpación de la vesícula biliar (colecistectomía), porque es
probable que el dolor vuelva a aparecer y que se desarrollen complicaciones graves.
Cirugía
La cirugía puede llevarse a cabo con una técnica abierta o laparoscópica.
La colecistectomía abierta, que consiste en la realización de una incisión abdominal

grande para la exploración directa del área, es una técnica segura y eficaz. Su tasa de
mortalidad global se aproxima a 0,1% cuando se realiza en forma electiva durante un
período libre de complicaciones.
La colecistectomía por vía laparoscópica es el tratamiento de elección. La técnica

laparoscópica debe convertirse en un procedimiento abierto en el 2 al 5% de los
pacientes, en general porque no es posible definir la anatomía biliar o porque no se
puede manejar una complicación. En forma característica, la edad avanzada aumenta
los riesgos de cualquier tipo de cirugía.
La colecistectomía previene en forma eficaz los cólicos biliares futuros, pero es menos
útil para evitar los síntomas atípicos como dispepsia. Esta técnica quirúrgica no genera
problemas nutricionales ni limitaciones en la dieta. Algunos pacientes desarrollan
diarrea, a menudo debido a que se desenmascara un trastorno de malabsorción de
sales biliares en el íleon. La colecistectomía profiláctica sólo se justifica en pacientes
asintomáticos con colelitiasis si poseen cálculos grandes (> 3 cm) o una vesícula biliar
calcificada (en porcelana), dado que ambos trastornos aumentan el riesgo de
desarrollar carcinoma de vesícula biliar.
Disolución de los cálculos

En los pacientes que rechazan la cirugía o que presentan un riesgo quirúrgico elevado
(p. ej., debido a una enfermedad concomitante o a enfermedad avanzada), los cálculos
biliares podrían disolverse si se ingieren ácidos biliares durante varios meses. Los
mejores candidatos para este tratamiento son los pacientes con cálculos pequeños
radiolúcidos (que tienen más probabilidades de estar formados por colesterol) en una
vesícula biliar funcionante no obstruida (que se confirma con un llenado normal en la
colegammagrafía o la colecistografía oral o si no se detectan cálculos en el cuello
vesicular).
La administración de entre 4 y 5 mg/kg por vía oral dos veces al día o 3 mg/kg por vía
oral tres veces al día (8 a 10 mg/kg/día) de ácido ursodesoxicólico disuelve el 80% de
los cálculos diminutos (< 0,5 cm de diámetro) en 6 meses. Los cálculos más grandes (la
mayoría) se asocian con una tasa de éxito mucho menor, incluso con dosis elevadas de
ácido ursodesoxicólico. No obstante, después de la disolución exitosa, vuelven a
formarse cálculos en el 50% de los pacientes dentro de los siguientes 5 años. Por lo
tanto, la mayoría de los individuos no se consideran candidato adecuado y prefieren la
colecistectomía por vía laparoscópica. Sin embargo, el ácido ursodesoxicólico en dosis
de 300 mg por vía oral dos veces al día puede ayudar a prevenir la formación de
cálculos en pacientes obesos mórbidos que pierden peso con rapidez después de una
cirugía bariátrica o mientras reciben una dieta muy hipocalórica.

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Hay varios tipos de cálculos biliares.

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