HCL - Nelson Camilo Torres Ramos

Fecha Actual : martes, 04 julio 2023
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HISTORIA CLINICA
EVOLUCION UCI ADULTOS
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: NELSON CAMILO TORRES RAMOS Identificacion: 14961540 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 09/mayo/1944 Edad: 79 Años \ 1 Meses \ 18 Días Telefono .
Direccion: . Ocupación: Estado Soltero
Civil:
DATOS DE AFILIACION
Entidad: EPS SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.A. - S.O.S Regimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: SOS PBS 2022 (ADMISIONES) Nivel - Estrato: EPS RANGO 1 AÑO 2023
Estado Civil
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 1 (Fecha: 27/06/2023 20:53:15)
Responsable: ANGIE TORRES Telefono Resp: 3173504203
Direccion Resp: Nº Ingreso: 1236016 Fecha: 27/06/2023 7:23:37 p. m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Diagnosticos
** ENFERMEDAD CORONARIA SEVERA MULTIVASO COI STENT EN DESCENDENTE ANTERIOR SI REESTENOSIS Y STEN EN CORONARIA DERECHA CON ESTENOSISI DEL 50% **
ANTECEDENTES: HTA, HIPOTIRODISMO, DIABETES MELLITUS.
Problemas
Subjetivo
Signos Vitales IMC Tipo de Alimentación

T.A.: FC: 0,0000 FR: 0,0000 Temp: 0,0000 25 Enteral
SISTEMAS
Cardiovascular:
Respiratorio:
Digestivo:
Metabolico.
Renal:
Infeccioso:
Hematológico:
Piel y Ostemuscular:
Neurologico:
Analisis y Comentarios:
CRITERIOS INTERNACIÓN
CITERIO:
UCI UCIN HOSPITALIZACIÓN
Tipo de Indicacion
INDICACIONES MEDICAS
Tipo de Indicacion Hospitalizacion
INTERPRETACIÓN MÉDICA
Codigo Nombre Descripción Interpretación
904904 904904000 - Examen ELEVADA

HORMONA Resultado
ESTIMULANTE DEL Unidades Alarma
TIROIDES (TSH) Valor Mínimo - Valor
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1002927235
LICENCIADO A: [CLINICA FARALLONES S.A.] NIT [800212422-7]

ULTRASENSIBLE Máximo Bacteriólogo
Técnica
Hormona Estimulante De Tiroides Tsh

Ultrasensible 7.00
µiu/Ml
(Alarma) 0.31
- 3.83
Denise Chacon Menco
Tecnica: Inmunoensayo
Electroquimioluminiscente
Rango De Refrencia
Durante El Embarazo:
1er.Trimestre : 0.33 -4.59
µiu/Ml
2do.Trimestre : 0.35 - 4.1
µiu/Ml
3er.Trimestre : 0.21 -3.15
µiu/Ml
Nota : Los Rangos
De Referencia Del Perfil Tiroideo
Completo Han Sido Obtenidos Y
Actualizados De Acuerdo A La Guía
:Reference Intervals For Children And
Adults Elecsys Thyroid Test Roche, A
Partir Del 4/09/2019.
Nro. Orden: 8701515

Nombre Examen: HORMONA
ESTIMULANTE DEL TIROID
Información adicional: Resultado

Pendiente Indicador Correción:
INICIAL
902210 902210000 - Examen NORMAL

HEMOGRAMA IV Resultado
(HEMOGLOBINA Unidades Alarma
HEMATOCRITO Valor Mínimo - Valor
RECUENTO DE Máximo Bacteriólogo
ERITROCITOS Técnica
INDICES
ERITROCITARIOS
LEUCOGRAMA Recuento De
RECUENTO DE Eritrocitos

PLAQUETAS 4.71
INDICES X10^6/Ul
PLAQUETARIOS Y 4.18 -
MORFOLOGIA 5.48 Denise
ELECTRONICA E Chacon Menco Tecnica:
HISTOGRAMA)
AUTOMATIZADO
Hemoglobina
13.9
Gr/Dl
(Alarma) 14
- 18
Denise Chacon Menco
Tecnica:
La Organización Mundial De La Salud

(Oms) Sugiere Realizar Una Corrección En
Los Valores De Referencia De La
Hemoglobina En Zonas Geográficas De
Mayor Altitud En Población Pediátrica Y
Gestante. Am J Hematol. 2018 Jan;
93(1):E12–e16.
Hematocrito
42.1
%
40 -
54 Denise
Chacon Menco Tecnica:
Volumen Corpuscular
Medio
89.4
Fl
80 -
94 Denise
Hemoglobina Corpuscular
Media
29.5
Pg

26.5 -
31.4 Denise
Concentración De Hemoglobina
Corpuscular Media
33.0
Gr/Dl
31.9 -
34.8 Denise
Ancho Distribución Eritrocitario

Ds 44.6
Fl
37.8 -
46.1 Denise
Ancho Distribución Eritrocitario

Cv 13.7
%
12.3 -
14.3 Denise
Recuento De
Leucocitos
7.84
X10^3/Ul
3.91 -
8.77 Denise
Neutrófilos
#
4.87
X10^3/Ul
1.82 -
7.42 Denise

Neutrófilos
%
62.10
%
40.3 -
74.8 Denise
Linfocitos
#
1.92
X10^3/Ul
0.85 -
3 Denise
Linfocitos
%
24.50
%
12.2 -
47.1 Denise
Monocitos
#
0.90
X10^3/Ul
(Alarma) 0.19
- 0.77
Denise Chacon Menco
Tecnica:
Monocitos
%
11.50
%
4.4 -

12.3 Denise
Eosinófilos
#
0.09
X10^3/Ul
0.03 -
0.44 Denise
Eosinófilos
%
1.10
%
0 -
4.4 Denise
Basófilos#
0.04
X10^3/Ul
0.01 -
0.05 Denise
Basófilos
%
0.50
%
0 -
0.7 Denise
Granulocitos Inmaduros
#
0.02
X10^3/Ul
0 -
0.09 Denise

Granulocitos Inmaduros
%
0.30
%
0 -
0.6 Denise
Normoblastos
#
0.00
X10^3/Ul
0 -
0.11 Denise
Normoblastos
%
0.00
%
-
Denise
Recuento De
Plaquetas
248
X10^3/Ul
150 -
450 Denise
Volumen Plaquetario
Medio
9.30
Fl
6.5 -
12 Denise

Citometría De Flujo
Fluorescente
Nro. Orden: 8701516

Nombre Examen: HEMOGRAMA IV
(HEMOGLOBINA HEMA

INICIAL
903895 903895000 - Examen ELEVADA

CREATININA EN Resultado
SUERO U OTROS Unidades Alarma
FLUIDOS Valor Mínimo - Valor
Máximo Bacteriólogo
Técnica
Creatinina En Suero
1.32
Mg/Dl
(Alarma) 0.7
- 1.2
Denise Chacon Menco
Tecnica:
Enzimático
Nota:Los Rangos De Referencia Han
Sido Cambiados El 29/04/2019.
Nro. Orden: 8701516

Nombre Examen: CREATININA EN
SUERO U OTROS FL

INICIAL
903856 903856000 - Examen NORMAL

NITROGENO Resultado
UREICO [BUN] Unidades Alarma
Valor Mínimo - Valor
Máximo Bacteriólogo
Técnica
Nitrogeno Ureico
18.40

Mg/Dl
8 -
23 Denise
Cinético
Nota:Los Rangos De Referencia
Cambiaron A Partir Del 30/04/2019.
Nro. Orden: 8701515

Nombre Examen: NITROGENO UREICO
[BUN]

INICIAL
903605 903605000 - Examen NORMAL

IONOGRAMA Resultado
[CLORO SODIO Unidades Alarma
POTASIO Y Valor Mínimo - Valor
BICARBONATO O Máximo Bacteriólogo
CALCIO] Técnica
Calcio 8.70
Mg/Dl
(Alarma) 8.8
- 10.2
Denise Chacon Menco
Tecnica:
Colorimétrico
Cloro En Suero
103
Mmol/L
98 -
107 Denise
Chacon Menco Tecnica: Ión
Selectivo
Indrecto
Potasio En Suero
4.12
Mmol/L
3.5 -
5.1 Denise
Selectivo
Indrecto
Sodio En Suero

139
Mmol/L
136 -
145 Denise
Selectivo
Indrecto
Nro. Orden: 8701516

Nombre Examen: IONOGRAMA
[CLORO SODIO POTASIO

INICIAL
903883 903883000 -
GLUCOSA
SEMIAUTOMATIZA
DA
[GLUCOMETRIA]
EXAMENES
904904000 - HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES (TSH) ULTRASENSIBLE
902210000 - HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS
LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA)
AUTOMATIZADO
903895000 - CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
903856000 - NITROGENO UREICO [BUN]
903605000 - IONOGRAMA [CLORO SODIO POTASIO Y BICARBONATO O CALCIO]
903883000 - GLUCOSA SEMIAUTOMATIZADA [GLUCOMETRIA]
PLAN DE MANEJO
Cantidad Descripcion Via de Administracion
1 OMEPRAZOL 20MG CAPSULA Oral
Observaciones: TOMAR 20 MG CADA EN AYUNAS
1 LEVOTIROXINA 100MCG TABLETA Oral
Observaciones: TOMAR 100 MCG EN AYUNAS
1 Ninguno
Observaciones: PLAN DE MANEJO MONITORIA UCI- CABECERA A 30°.- MEDIDAS ANTITROMBÓTICAS DE MSIS- CUIDADOS DE PIEL CON CAMBIOS DE POSICIÓN CADA 2 HORAS
Y ASEO PERSONAL POR TURNO - VIGILANCIA HEMODINÁMICA INVASIVA - CUANTIFICAR LA-LE- TERAPIA FÍSICA CADA 12 HORAS- TERAPIA RESPIRATORIA
CADA 6 HORAS - GLUCOMETRÍAS CADA 8 HORAS- DIETA HIPOSODICA E HIPOGLUSIDA CON REFRIGERIOS. MEDICAMENTOS:. TAPON HEPARINIZADO. .
OMEPRAZOL 20 MG VO EN AYUNAS . ENOXAPARINA 40 MG SC CASDA 12 HORAS . LEVOTIROXINA 100 MCG CADA 24 HORAS EN AYUNAS. ASA 100 MG VIA
ORAL CADA 24 HORAS . METOPROLOL 50 MG VIA ORAL CADA 12 HORAS . ROSUVASTATINA 40 MG VIA ORAL CADA 24 HORAS . CLORTALIDONA 12.5 MG DIA VIA
ORAL (PEDIRLA AL FAMILIAR). DUTASTERIUDA 0.5 MG CADA 24 HORAS VIA ORAL
2 ENOXAPARINA 40MG/0.4ML SOLUCION INYECTABLE Subcutaneo
Observaciones: APLICAR 40 MG SC CADA 12 HORAS
1 ACIDO ACETIL SALICILICO 100MG TABLETA Oral
Observaciones: TOMAR 100 MG CADA 24 HORAS
1 TAMSULOSINA + DUTASTERIDA 0.4+0.5MG TABLETA Oral
Observaciones: TOMAR 1 TBA CADA DÌA. VIA ORAL
2 METOPROLOL (TARTRATO) 50MG TABLETA Oral
1 ROSUVASTATINA 40MG TABLETA RECUBIERTA Oral
Observaciones: TOMAR 40 MG CADA NOCHE
ANTECEDENTES
Tipo Fecha Registro Descripción
Profesional RUSSI RUSSI KATERINE

Tarjeta Profesional 31792993
Especialidad: MEDICINA GENERAL
FIRMADO DIGITALMENTE

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HISTORIA CLINICA
PRIMERA VEZ UCI ADULTOS
DATOS PERSONALES
Direccion: . Ocupación: Estado Civil: Soltero
DATOS DE AFILIACION

Motivo de Consulta REMITIDO POR ENFERMEDAD MULTIVASO.
Enfermedad Actual PACIENTE DE CUADRO 4 MESES DE DOLOR EN EPIGASTRIO ASOCIADO AL EJERCICIO, PRESNETO DISMINUCION PROGRESIVA DE LA CLASE FUNCIINAL
HASTA PRESENTAR DOLOR CON CAMINATAS CORTAS ULTIMO EPISODIO EL SABADO 24/06/23 CUANDO DECIDE CONSULTAR HACEN EXAMENES DE
DOLOR TORACICO, CON TROPONINA POSITIVA, ORDENAN CTC EL CUAL SALE CON ENFERMEDAD MULTIVASO. MOTIVO POR EL CUAL REMITEN.
Analisis y Comentarios PACIENTE DE 79 AÑOS CON ANTECEDENTE DE DM NO IR, HTA, HIPOTIROIDISMO, Y ENFERMEDAD CORONARIA (2013), EN MANEJO CON * ASA 100
MG DIA / LOSARTAN 100 MG DIA / METOPROLOL 50 MG X2 DÌA/ ESOMERPAZOL 40 MG DIA / LEVOTIROXINA 100 MCG DIA/ METRFORMINA 500 MG
CADA 12 HORAS /DIA/ LOSRTAN 50 MG DIA/ DUTASTERIUDA 0.5 MG CAD DIA / ATORVASTATINA /AZETIMIVA 10 MG DIA/ HIDRODIDO AL+MG
SIMETICONA / CLORTALIDONA 12.5 MG DIA , INGRESA PARA VALORACION POR CIRUGIA DE CARDIO, SE DECIDE DEJAR EN MONITORIA UCI PARA
MANEJO MEDICO Y VIGILANCIA HEMODINAMICA.
Temp. 36,30 Frec. Cardiaca 66,00 Frec. Resp. 15,00 Sistole 132,00 Diastole 67,00 Talla 1,7500 Peso 60,0000
Media 89,00 FIO2 21,00 Sat O2 97,00 SAFI 4,62 IMC 25 Tipo de Alimentación Oral
Revision Por sistemas

SNV NORMAL
ORL NORMAL
CV NORMAL
RESPIRA NORMAL
DIG NORMAL
GU NORMAL
OM NORMAL
EXAMEN FISICO
C ABEZA NORMOCEFALO
CUELLO NO MASAS NI ADENOPATIAS
CORAZON RUIDOS CARDIACOS RITMICOS
OSTEOMUSCULAR MOVILIZA LAS 4 EXTREMIDADES
OJOS PINR
TORAX SIMETRICO
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO
PIEL NO LESIONES EN PIEL
ORL NORMAL
PULMONES NO SOBREAGREGADOS PULMONARES
GENITOURINARIO NORMALES.
NERVIOSO ALERTA COLABORADOR .
CENTRAL
CITERIO: UCI
Tipo de Indicacion
CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA
FARMACO DOSIS FRECUENCIA ADMINISTRACIÓN VÍA OBSERVACIONES

DIAGNOSTICOS
I255 CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA
ANTECEDENTES
Médicos 27/06/2023 8:53:15 p. m. HTA // PRE DIABETES.
Quirúrgicos 27/06/2023 8:53:15 p. m. CATARATA BILATEAL // CTC: (02/12/2013): ESTENOSIS CRITICA DE LA DA. DISTAL. ESTENOSIS CRITICA DE LA CORINARIUA DERECHA
DISTAL, IMPLANTE DIRENCA DE STENT CONVENCIONAL A LA D.A. DISTAL. ANGIOPLASTIA MAS IMPANTE DE STENT CONVENCIONAL A LA
C.D.
Farmacológicos 27/06/2023 8:53:15 p. m. * ASA 100 MG DIA / LOSARTAN 100 MG DIA / METOPROLOL 50 MG X2 DÌA/ ESOMERPAZOL 40 MG DIA / LEVOTIROXINA 100 MCG DIA/
METRFORMINA 500 MG CADA 12 HORAS /DIA/ LOSRTAN 50 MG DIA/ DUTASTERIUDA 0.5 MG CAD DIA / ATORVASTATINA /AZETIMIVA 10 MG
DIA/ HIDRODIDO AL+MG SIMETICONA / CLORTALIDONA 12.5 MG DIA /


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HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES
Civil:
DATOS DE AFILIACION
Estado Civil
Diagnosticos
Problemas
Subjetivo
SE ABRE FOLIO PARA CARGAR LA REVISTA.
T.A.: FC: 0,0000 FR: 0,0000 Temp: 0,0000 25 Enteral
SISTEMAS
Cardiovascular:
Respiratorio:
Digestivo:
Metabolico.
Renal:
Infeccioso:
Hematológico:
Neurologico:
Analisis y Comentarios:
CITERIO:
Tipo de Indicacion
PLAN DE MANEJO
1 Ninguno
Observaciones: SUSPENDER METOPROLOL TARTRATO.
1 METOPROLOL (SUCCINATO) 100MG TABLETA DE LIBERACION MODIFICADA Oral

ANTECEDENTES
C.D.


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HISTORIA CLINICA
TERAPIA RESPIRATORIA
DATOS PERSONALES
Fecha Nacimiento: 09/mayo/1944 Edad: 79 Años \ 1 Meses \ 19 Días Telefono: .
Direccion: . Ocupació Estado Civil Soltero
n
DATOS DE AFILIACION
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 4 28/06/2023 11:30
MEDICAMENTO IDM NEBULIZACIONES # PUFFS # VECES
Sistemas: Litros: 0,0000 FiO2: 21,0000 Sat.: 0,0000 FR: 0,0000 PHa: 0,0000
PaO2: 0,0000 PaCo2: 0,0000 HCo3: 0,0000 SaO2: 0,0000 BE: 0,0000
No: 0,0000 Pneumo: 0,0000 Fijación: 0,0000

VC VcV: 0,0000 Frv: 0,0000 FiO2: 0,0000 Peep: 0,0000 VM: 0,0000 Flujo: 0,0000 PSV: 0,0000 TI: 0,0000 RI/E: 0,0000
Invasivo Vcp: 0,0000 FRp: 0,0000 SpO2: 0,0000 Ppl: 0,0000 Pp: 0,0000 Paw: 0,0000 Cd: 0,0000 Cest: 0,0000 Sensibib: 0,0000
Intervención: Paciente de genero masculino de 79 años de edad con diagnosticos medicos anotados en historia clinica, encuentro paciente en cama, con glasgow 15/15,
hemodinamicamente estable sin soporte de oxigeno, signos vitales, tension arterial 138/68 mmhg, frecuencia cardiaca 87 latidos por minutos, frecuencia
respiratoria 19 respiraciones por minuto, en el momento sin signos de dificultad respiratoria, a la auscultacion encuentro murmullo vesicular sin ruidos
sobreagregados. intervencion se realiza monitoria respiratoria y hemodinamica, paciente tolera intervencion y queda en estables condiciones dentro de su
cuadro clinico
Diagnostico:
Incentivo Respiratorio: Series: 0,0000 Repeticiones: 0,0000
Posicionamiento: DLD DLI Supino Sentado
M. R. A. ( maniobra de Reclutamiento Alveolar)
M.R.A
Ejer. Respiratorios con MMSS Series: 0,0000 Repeticiones: 0,0000
Ejer. de Reexpansión con PP Series: 0,0000 Repeticiones: 0,0000

PMR. (Patrones Musculares Respiratorios)
Inspiración fraccionada en Tiempos Series: 0,0000 Repeticiones: 0,0000
Espiración Abreviada Series: 0,0000 Repeticiones: 0,0000
VNI.
Ciclo Activo de la Respiración Series: 0,0000 Repeticiones: 0,0000
Desbordamiento Bronquial:
Posicionamiento:
Otras:
Profesional CASTRO DIANA MARCELA

Especialidad: FISIOTERAPIA

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HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES
Civil:
DATOS DE AFILIACION
Estado Civil
Diagnosticos
Problemas
Subjetivo
PACIENTE NIEGA NUEVOS EPISODISO DE DOLOR EN TORAX.
T.A.: 127/65 FC: 62,0000 FR: 12,0000 Temp: 36,5000 25 Oral
SISTEMAS
Cardiovascular: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS
Respiratorio: RESPIRANDO AIRE AMBIENTE, SAO2: 98% FR: 12 RPM FIO2: 21%
Digestivo: TOLERANDO LA VIA ORAL, NO HACE DEPOSICON EN SU TIEMPO EN UCI.
Metabolico. GLUCOMETRIAS: 117 - 90 MG/DL
Renal: BALANCE DEL DIA ES POSITIVO 600 CC Y UN GASTO URINARIO DE 0.8CC/KG/HORA
Infeccioso: AFEBRIL
Hematológico: SIN SANGRADOS ACTIVOS.
Piel y Ostemuscular: PULSOS PERIFERICOS PALPABLES, MOVILIZA LAS 4 EXTREMIDADES.
Neurologico: ALERTA COLABORADORA NO FOCALIZADO.
Analisis y Comentarios: PACIENTE DE 79 AÑOS CON DX DE ENFERMEDAD CORONARIA MULTIVASO, EN EL MOMENTO SIN DOLOR EN TORAX CON HEMODINAMIA ESTABLE, EN
REVISTA SE AJUSTA DOSIS DE METOPROLOL A ZOCK UNA VEZ AL DIA, CON BUEN PASTRON RESPIRATORIO, SATURACIONES EN METAS, TOLERANDO
AL VIA ORAL CON BUEN CONTROL METABOLICO, ELECTROLITOS EN PARAMETROS DE NORMALIDAD, CON TSH ELEVADO SE CONSIDERA AJUSTAR
DOSIS DE LEVOTIROXINA A 150 MCG DÌA, AZOADOS DISOCIADOS CON CREATINIA ELEVADA, SIRS MODULADO AFEBRIL, SIN INDICACION DE PAUTA
ANTIBIOTICA, AFEBRIL, ALERTA COLABORADOR EN PROCESO DE VALORACION POR CIRUGIA DE CARDIO. SE DEJA MONITORUA UCIN. AVALADA POR
EL DR OCHOA ESPECALISTA DE TURNO EN LA UNIDAD.
CITERIO: UCIN
Tipo de Indicacion
ANTECEDENTES

C.D.


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HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES
n
DATOS DE AFILIACION

Intervención: PCTE EN CAMA, CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS EN HISTORIA CLINICA, SIN SOPORTES HEMODINAMICOS, SIN SEDACCION, CON GLASGOW 15/15, CON
LOS SIGUIENTES SIGNOS VITALES TENSIO ARTERIAL; 127/77 FRECUENCIA CARDIACA; 71 FRECUENCIA RESPIRATORIA; 14 SATURACION DE O2; 95%,
SIN SOPORTE DE OXIGENO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, PCTE CON REFLEJO TUSIGENO PRESENTE, SE OBSERVA TORAX SIMETRICO
LINEAL, EXPANDIBLE, PATRON SUPERFICIAL, A LA AUSCULTACION RUIDOS PULMONARES PRESENTES SIN RUIDOS SOBREAGREGADOS, SE TRABAJA
EN CAMA, SE POSICIONA SE INICIA CON ESTIRAMIENTOS DE REJAS COSTALES BILATERALES, REEDUCACION DIAFRAGMATICA, EJERCICIOS DE LABIOS
PINZADOS, EJERCICIOS DE INSPIRACIONES FRACCIONADAS, SE DEJA ESTABLE EN CAMA.
Diagnostico:
M.R.A

VNI.
Posicionamiento:
Otras:
Profesional PEÑAFIEL PANTOJA SANDRA PAOLA

Especialidad: ACTIVIDAD FISICO TERAPEUTICA

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HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES
Civil:
DATOS DE AFILIACION
Estado Civil
Diagnosticos
Problemas
Subjetivo
EN CAMA, SIN DOLOR TORACICO NI OTRA SINTOMATOLOGIA
T.A.: 127/77 FC: 71,0000 FR: 19,0000 Temp: 36,3000 25 Oral
SISTEMAS
Cardiovascular: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SIN SOPORTE VASOACTIVO.
Respiratorio: FIO2 21% SO2 93% MURMULLO VESICULAR PRESENTE SIN AGREGADOS
Digestivo: TOLERA VIA ORAL
Metabolico. GLUCOMETRIA 90 - 116 -155 MG/DL
Renal: GASTO URINARIO 1.3 CC/KG/HORA BALANCE +420
Infeccioso: AFEBRIL
Hematológico: SIN SANGRADOS
Piel y Ostemuscular: LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS.
Neurologico: ALERTA, ORIENTADO, NO FOCALIZADO.
Analisis y Comentarios: PACIENTE DE 79 AÑOS HOSPITALIZADO EN UCI EN RELACION A ENFERMEDAD CORONARIA MULTIVASO, EN ESPERA DE VALORACION POR CIRUGIA
CARDIOVASCULAR (YA INFORMADOS) EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SIN SOPORTE VASOACTIVO, SIN SOPORTE
DE OXIGENO CON SATURACIONES ADECUADAS Y BUEN PATRON RESPIRATORIO, NO DOLOR TORACICO, DIURESIS EN METAS CON BALANCE
POSITIVO, ADECUADO CONTROL METABOLICO, DE MOMENTO SIN CAMBIOS EN EL MANEJO. CONTINUA MONITORIA UCIN.
CITERIO:
Tipo de Indicacion
PLAN DE MANEJO
1 OMEPRAZOL 20MG CAPSULA Oral

Observaciones: TOMAR 20 MG CADA EN AYUNAS
1 ACIDO ACETIL SALICILICO 100MG TABLETA Oral
1 TAMSULOSINA + DUTASTERIDA 0.4+0.5MG TABLETA Oral
Observaciones: TOMAR 1 TBA CADA DÌA. VIA ORAL
1 METOPROLOL (SUCCINATO) 100MG TABLETA DE LIBERACION MODIFICADA Oral
2 ENOXAPARINA 40MG/0.4ML SOLUCION INYECTABLE Subcutaneo
Observaciones: APLICAR 40 MG SC CADA 12 HORAS
1 ROSUVASTATINA 40MG TABLETA RECUBIERTA Oral
Observaciones: TOMAR 40 MG CADA NOCHE
ANTECEDENTES
C.D.
MEDICAMENTOS SUSPENDIDOS
Cantidad Fecha Suspension
2 29/06/2023 00:22 CS-19947837 ENOXAPARINA 40MG/0.4ML SOLUCION INYECTABLE
1 29/06/2023 00:22 CS-19991973 ROSUVASTATINA 40MG TABLETA RECUBIERTA
2 29/06/2023 00:22 CS-50707 METOPROLOL (TARTRATO) 50MG TABLETA
1 29/06/2023 00:22 CS-19936296 ACIDO ACETIL SALICILICO 100MG TABLETA
1 29/06/2023 00:22 CS-20020466 TAMSULOSINA + DUTASTERIDA 0.4+0.5MG TABLETA
1 29/06/2023 00:22 CS-33788 METOPROLOL (SUCCINATO) 100MG TABLETA DE LIBERACION MODIFICADA
Profesional ESCOBAR QUINTANA CESAR DAVID


Pagina 1/1
HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES
Civil:
DATOS DE AFILIACION
Estado Civil
Diagnosticos
Problemas
Subjetivo

T.A.: FC: 0,0000 FR: 0,0000 Temp: 0,0000 20 Oral
SISTEMAS
Cardiovascular:
Respiratorio:
Digestivo:
Metabolico.
Renal:
Infeccioso:
Hematológico:
Neurologico:
Analisis y Comentarios: SE AJUSTA DOSIS DE LEVOTIROXINA A 125 MCG CADA 24 HORAS,
CITERIO:
Tipo de Indicacion
PLAN DE MANEJO
ANTECEDENTES

C.D.
Profesional IMBACHI CORREA EDGAR ALEJANDRO


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HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES
n
DATOS DE AFILIACION

Intervención: PACIENTE GENERO MASCULINO DE 79 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS MEDICOS ANOTADOS EN HC,SISTEMA NEUROMUSCULAR DESPIERTO Y
COLABORADOR, , SISTEMA CARDIOVASCULAR Y PULMONAR FRECUENCIA CARDIACA 88 LATIDOS POR MNIUTO,LLENADO CAPILAR IGUAL A 2 SEG, NO
EDEMA EM EXTREMIDADES, SIN SOPORTE DE OXIGENO FRECIENCIA RESPRIATORIA: 19 RPM ,SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,PATRON
RESPRIATORIO COSTAL SUPERIOR,A LA AUSCULTACION MURMULLO VESICULAR LEVEMENTE DISMINUIDO EN BASES DE AMBOS CAMPOS PULMONARES
SIN RUIDOS SOBREAGREGADOS,SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, MOVILIZA CUATRO EXTREMIDADESOBJETIVOSMANTENER VOLUMENES Y
CAPACIADES PULMONARESPOSCIONAMIENTO EN CAMAEJERCICIOS DE REEXPANSION PULMONARPATRON DIAFRAGMATICO
Diagnostico:
M.R.A

VNI.
Posicionamiento:
Otras:
Profesional SAAVEDRA FERNANDEZ PAOLA ANDREA

Especialidad: FISIOTERAPIA

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HISTORIA CLINICA
TRASLADO INTERNACION O EGRESO URGENCIAS
DATOS PERSONALES
DATOS DE AFILIACION
Tipo Paciente: Contributivo
Diagnosticos:
Problemas:
***DOLOR TORACICO***
Resumen de la Atención:
PACIENTE DE CUADRO 4 MESES DE DOLOR EN EPIGASTRIO ASOCIADO AL EJERCICIO, PRESNETO DISMINUCION PROGRESIVA DE LA CLASE FUNCIINAL HASTA PRESENTAR DOLOR
CON CAMINATAS CORTAS ULTIMO EPISODIO EL SABADO 24/06/23 CUANDO DECIDE CONSULTAR HACEN EXAMENES DE DOLOR TORACICO, CON TROPONINA POSITIVA, ORDENAN CTC
CON HALLAZGO LESION DE LA DESCEDNETE ANTERIOR 95%M, CIRCUNBFLEJA LESION DEL 95%, LESION DE LA OBTUSA MARGINA DEL 90%, POR LO CUAL TIENE PENDIENTE
VALORACION POR CIRUGIA CARDIOVASCULAR, POR AHORA SE INDICA TRASLADO A SALA DE HOSPITALIZACION HASTA DEFINIR CONDUCTA POR PARATE DE CIRUGIA
CARDIOVASCULAR.
Examen Fisico:
Cardiovascular: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SIN SOPORTE VASOACTIVO.Respiratorio: FIO2 21%, SAT: 18 RPM, FR: 17. Digestivo:
TOLERA VIA ORALMetabolico. GLUCOMETRIA 90 - 116 - 155 MNORMOGLICEMIA. Renal: GASTO URINARIO 0.8 CC/KG/HORA.Infeccioso: AFEBRIL.
Hematológico: SIN SANGRADOSPiel y Ostemuscular: LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS.Neurologico: ALERTA, ORIENTADO, NO FOCALIZADO.
Comentarios:
PACIENTE ACTUALMENTE ESTABLE SIN SOPORTE ALGUNO, ALERTA, ORIENTADA, AFEBRIL, DIURESIS ADECUADA, FUNCION RENAL CONSERVADA, POR AHORA SE INDICA TRASLADO
A HOSPITALIZACION POR PARTE DEL ESPECIALISDTA DE TURNO, CONTINUA CON IGUAL MANEJO MEDIOC YA INSTAURADO.
Signos Vitales: T.A.: 126/5 FC: 100,0 FR: 20,00 Temp: 36,10
8 000 00 00
ANTECEDENTES
Tipo Descripción
Médicos HTA // PRE DIABETES.
DIAGNOSTICOS


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HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES
Civil:
DATOS DE AFILIACION
Estado Civil
Diagnosticos
Problemas
Subjetivo

T.A.: FC: 0,0000 FR: 0,0000 Temp: 0,0000 20 Oral
SISTEMAS
Cardiovascular:
Respiratorio:
Digestivo:
Metabolico.
Renal:
Infeccioso:
Hematológico:
Neurologico:
Analisis y Comentarios: SE SOLICITA ECO TT
CITERIO:
Tipo de Indicacion
FORMULACION
881202 881202000 -
ECOCARDIOGRAM
A TRANSTORACICO
EXAMENES

881202000 - ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO
ANTECEDENTES
C.D.


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HISTORIA CLINICA
HISTORIA DE SEGUIMIENTO PACIENTES
DATOS PERSONALES
DATOS DE AFILIACION
tableCell1 tableCell2 tableCell3 Contributivo
Evolucion
cardiovascular
Pte con evento coronario tipo iam sin elevacion st , con historia de 4 semnas de angina inestable referida en epigastrio y precordio
histoair de implante de stent coronario en DA y derecha 2013
AP dislipidemia - hipoacusia - prediabetes -- gastritis cronica - carcinoma basocelular clark iii
ingresa clinica versallez 18 junio 2023 -
eco tt 21 junio : hiperrtotfia concentric funcion v conservada fevi 65 , insuf mitral grado leve, sin datos de hipertension pulmonar
cateterismo 22 junio : lesion larga proximal de descendete anterio 95% muy calcificada a ese nivel , obtusa marginal lesion95% en su origen y derecha con lesion en DP 90% , stent permebles en da y derecha
Pte con indicacion de revascualrizacion coronaria dado el constexto clinico y la antomia coronaria , explico situacion a paciente : inicialmente NO desea , apesar de explicacion detallada el procedimiento
por este motivo solicito concepto por hemodinamia para stent en DA y Cx, aunque la anatomia es dficil para manejo percutaneo
quedo pdte de evolucion
Observacion y Otros
Tipo Seguimiento
ANTECEDENTES
Tipo Descripción
DIAGNOSTICOS
Profesional MEDINA GARZON HENRY

Especialidad: CIRUGIA CARDIOVASCULAR

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HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA HOSPITALIZACION
DATOS PERSONALES
Direccion: .
DATOS DE AFILIACION

MOTIVO DE CONSULTA
TRASLADO DESDE UCI A SALA D EHOSPITALIZACION
ENFERMEDAD ACTUAL
MASCULINO DE 79 AÑOS DE EDAD, CON ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD CORONARIA EN 2013, HIPERTENSION ARTERIAL, HIPOTIRODISMO, DIABETES MELLITUS, CARCINOMA
BASOCELULAR, HIPOACUSIA. FARMACOLOGICOS: ASA 100 MG DIA / LOSARTAN 100 MG DIA / METOPROLOL 50 MG X2 DÌA/ ESOMERPAZOL 40 MG DIA / LEVOTIROXINA 100 MCG DIA/
METRFORMINA 500 MG CADA 12 HORAS /DIA/ LOSRTAN 50 MG DIA/ DUTASTERIUDA 0.5 MG CAD DIA / ATORVASTATINA /AZETIMIVA 10 MG DIA/ HIDRODIDO AL+MG SIMETICONA /
CLORTALIDONA 12.5 MG DIACUADRO DE 4 MESES DE DOLOR EN EPIGASTRIO ASOCIADO AL EJERCICIO, PRESENTO DISMINUCION PROGRESIVA DE LA CLASE FUNCIINAL HASTA
PRESENTAR DOLOR CON CAMINATAS CORTAS ULTIMO EPISODIO EL SABADO 24/06/23 CUANDO DECIDE CONSULTAR HACEN EXAMENES DE DOLOR TORACICO, CON TROPONINA
POSITIVA, ORDENAN CTC ENFERMEDAD CORONARIA SEVERA MULTIVASO COI STENT EN DESCENDENTE ANTERIOR SI REESTENOSIS Y STEN EN CORONARIA DERECHA CON
ESTENOSISI DEL 50%. MOTIVO POR EL CUAL REMITEN. INGRESA PARA VALORACION POR CIRUGIA DE CARDIO, DEJAN MONITORIA EN UCI. LABORATORIOS EVIDENCIARON TSH
ELEVADO SE CONSIDERA AJUSTAR DOSIS DE LEVOTIROXINA A 150 MCG DÌA, AZOADOS DISOCIADOS CON CREATINIA ELEVADA. PACIENTE INICIALMENTE NO DESEA MANEJO
QUIURGICO, TRASLADAN A PISO DONDE PACIENTE ACEPTA MANEJO QUIURGICO. CIRUJANO CARDIOVASCULAR SOLICITA CONCEPTO POR HEMODINAMIA PARA STENT EN DA Y CX,
AUNQUE LA ANATOMIA ES DFICIL PARA MANEJO PERCUTANEO.
EXAMEN FISICO
Cabeza:
Cuello:
Torax:
ORL
Pulmones: NORMOVENTILADO SIN SOBREGARGADOS
Abdomen: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
Piel:
Genotourinario
SNC: SIN DEFICT APRENTE
Observ. y com. IDX. ENFERMEDAD CORONARIA SEVERA MULTIVASO CON STENT EN DESCENDENTE ANTERIOR SI REESTENOSIS Y STEN EN CORONARIA DERECHA CON
ESTENOSISI DEL 50% // ANTECDENTES CON ENFERMEDAD CORONARIA EN 2013, HIPERTENSION ARTERIAL, HIPOTIRODISMO, DIABETES MELLITUS, CARCINOMA
BASOCELULAR, HIPOACUSIA.
SIGNOS VITALES IMC Tipo de Alimentación
TA: 170/80 FC: 82,000 FR: 20,000 Temp 36,000 1 Oral
0 0 : 0
CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA
FARMACO DOSIS FRECUENCIA ADMINISTRACIÓN VIA OBSERVACIONES
ANTECEDENTES
Tipo Descripción
Quirúrgicos CATARATA BILATEAL // CTC: (02/12/2013): ESTENOSIS CRITICA DE LA DA. DISTAL. ESTENOSIS CRITICA DE LA CORINARIUA DERECHA DISTAL, IMPLANTE
DIRENCA DE STENT CONVENCIONAL A LA D.A. DISTAL. ANGIOPLASTIA MAS IMPANTE DE STENT CONVENCIONAL A LA C.D.
Farmacológicos * ASA 100 MG DIA / LOSARTAN 100 MG DIA / METOPROLOL 50 MG X2 DÌA/ ESOMERPAZOL 40 MG DIA / LEVOTIROXINA 100 MCG DIA/ METRFORMINA 500 MG
CADA 12 HORAS /DIA/ LOSRTAN 50 MG DIA/ DUTASTERIUDA 0.5 MG CAD DIA / ATORVASTATINA /AZETIMIVA 10 MG DIA/ HIDRODIDO AL+MG SIMETICONA /
CLORTALIDONA 12.5 MG DIA /
DIAGNOSTICOS
*PENDEINNTE TOMA DE CODARDIOGRAMA *SEGUIMEINTO POR CIRUGIA CARDIOVASCULAR*VALORAICON POR HEMODINAMIA* DIETA PARA PACIENTE CORONARIO* OMEPRAZOL
CAP DIA* ENOXAPARINA 40 SC 12 HORAS * ACIDO SALICILICO 100MG DIA* TAMSULOSINA 1 TABBLETA DIA* METORPOLOL SUCCINATO 100 MG DIA* ROSUVASTATINA 40 MG DIA*
LEVOTIROXINA 125MCG DIA * AMLODIPINO PREVIAS CIFRAS TENSIONALES. * CONTROL DE SIGNOS VITALES POR TUENO
PLAN DE MANEJO
Cantidad Descripcion
3 OMEPRAZOL 20MG CAPSULA
Observaciones: TOMAR 20 MG CADA EN AYUNAS - FORMULAICON PARA 72 HORAS
3 ACIDO ACETIL SALICILICO 100MG TABLETA
Observaciones: TOMAR 100 MG CADA 24 HORAS - FORMULACIUON PARA 72 HORAS
1 METOPROLOL (SUCCINATO) 100MG TABLETA DE LIBERACION MODIFICADA
1
Observaciones: *PENDEINNTE TOMA DE CODARDIOGRAMA
1

Observaciones: *SEGUIMEINTO POR CIRUGIA CARDIOVASCULAR
1
Observaciones: *VALORAICON POR HEMODINAMIA
1
Observaciones: * DIETA PARA PACIENTE CORONARIO
1
Observaciones: * CONTROL DE SIGNOS VITALES POR TUENO
6 ENOXAPARINA 40MG/0.4ML SOLUCION INYECTABLE
Observaciones: APLICAR 40 MG SC CADA 12 HORAS ************ FORMULAICON PARA 72 HORAS
3 TAMSULOSINA + DUTASTERIDA 0.4+0.5MG TABLETA
Observaciones: TOMAR 1 TBA CADA DÌA. VIA ORAL - FORMULAICON PARA 72 HORAS
3 levoTIROXINA 50MCG TABLETA
Observaciones: LEVOTIROXINA 125MCG DIA ------ FIORMULACION PARA 72 HORAS
3 AMLODIPINO 5MG TABLETA
Observaciones: VER PREVIAMENTE CIFRAS TENSIONALES. 1 TABLETA DIA --- FORMULAICON 72 HORAS
3 LEVOTIROXINA 100MCG TABLETA
Observaciones: TOMAR 125 MCG EN AYUNAS - FORMULACION PARA 72 HORAS
3 ROSUVASTATINA 40MG TABLETA RECUBIERTA
Observaciones: TOMAR 40 MG CADA NOCHE - FORMULACION PARA 72 HORAS
904921 904921000 - TIROXINA LIBRE (T4L) Examen Resultado Unidades OK
Alarma Valor Mínimo - Valor
Máximo Bacteriólogo Técnica
Tiroxina Libre T4l Iv 1.50 Ng/Dl

-
Mayron Jose Silva Fajardo Tp: 1128054381 Tecnica:
Inmunoensayo Electroquimioluminiscente
Valor De Referencia:
0.93 - 1.7 Ng/Dl
Nota: Los Valores De Referencia Para La Prueba
Cambiaron A Partir Del 6/05/2023.
Nro. Orden: 8707143

Nombre Examen: TIROXINA LIBRE (T4L)
Información adicional: Resultado Pendiente

Indicador Correción: INICIAL
903895 903895000 - CREATININA EN SUERO U Examen Resultado Unidades OK
OTROS FLUIDOS Alarma Valor Mínimo - Valor
Creatinina En Suero 1.14 Mg/Dl

0.7 - 1.2
Gabriela Arrieta Cuadrado T.P : 22585055 Tecnica:
Enzimático
Nota:Los Rangos De Referencia Han Sido Cambiados El 29/04/2019.
Nro. Orden: 8707144

Nombre Examen: CREATININA EN SUERO U OTROS FL

903856 903856000 - NITROGENO UREICO [BUN] Examen Resultado Unidades OK
Alarma Valor Mínimo - Valor
Nitrogeno Ureico 20.20 Mg/Dl

8 - 23
Cinético
Nota:Los Rangos De Referencia Cambiaron A Partir Del 30/04/2019.
Nro. Orden: 8707143

Nombre Examen: NITROGENO UREICO [BUN]


903605 903605000 - IONOGRAMA [CLORO Examen Resultado Unidades OK
SODIO POTASIO Y BICARBONATO O Alarma Valor Mínimo - Valor
CALCIO] Máximo Bacteriólogo Técnica
Calcio 8.52 Mg/Dl

(Alarma) 8.8 -
10.2 Gabriela Arrieta Cuadrado T.P :
22585055 Tecnica: Colorimétrico
Cloro En Suero 104 Mmol/L

98 - 107
Ión Selectivo Indrecto
Potasio En Suero 3.80 Mmol/L
3.5 - 5.1
Sodio En Suero 139 Mmol/L
136 - 145
Nro. Orden: 8707144

Nombre Examen: IONOGRAMA [CLORO SODIO POTASIO

2 ENOXAPARINA 40MG/0.4ML SOLUCION INYECTABLE 29/06/2023 8:35:50 p. m.
1 ROSUVASTATINA 40MG TABLETA RECUBIERTA 29/06/2023 8:35:50 p. m.
3 LEVOTIROXINA 100MCG TABLETA 29/06/2023 8:35:50 p. m.
EXAMENES ORDEN
904921 904921000 - TIROXINA LIBRE (T4L)
903895 903895000 - CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
903856 903856000 - NITROGENO UREICO [BUN]
903605 903605000 - IONOGRAMA [CLORO SODIO POTASIO Y BICARBONATO O CALCIO]
Profesional PIZARRO TAPIA NUBIA ALEJANDRA


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HISTORIA CLINICA
SOLICITUD DE MEDICAMENTOS
DATOS PERSONALES
Direccion: . Ocupación Estado Civil Soltero
DATOS DE AFILIACION
Tipo de Paciente Contributivo

FORMULACION
Se diligencia folio para solicitud o suspension de medicamentos.
Profesional COBO BERNAL TATIANA ALEJANDRA


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HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES
DATOS DE AFILIACION
Evolucion
CARDIOVASCULAR
VALORADO EL DIA DE AYER CON ENFERMEDAD MUY AVANZADA , LESIONES CRITICAS Y LARGAS SOBRE TODO LADO IZQUIERDO, EN PRIMERA INSTACIA EL PTE SE NEGO AL
PROCEDIMIENTO, ES POR ESTE MOTIVO QUE SOLICITE CONCEPTO DE HEMODINAMIA.
AHORA LA FAMILIA ME REFIERE QUE ACEPTA PROCEDIMIENTO , PERO SE ESPERARA CONCEPTO DE HEMODINAMIA PARA LLEVARA A CIRUGIA , AY QUE SU CONDICION CLINICA , LA EDAD
, LA HIPOCUSIA CONDICIONAN UN PROCEDIMIENTO PRESUMIBLEMENTE DFICIL TECNICAMENTE
Observacion y Otros
.
Tipo Seguimiento
Otro
ANTECEDENTES
Tipo Descripción
DIAGNOSTICOS


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HISTORIA CLINICA
CONTROL HOSPITALIZACION
DATOS PERSONALES
DATOS DE AFILIACION
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 16 (Fecha: 30/06/2023 15:48:35 )

COMENTARIOS
/// HEMODINAMIA ///PACIENTE CONOCIDO EN EL SERVICIO, ENF. CORONARIA MULTIVASO QUIEN EN PRIMERA INSTANCIA RECHAZA MANEJO QX, MOTIVO DE LA REINTERCONSULTASE
REVISAN IMAGENES DE CTC PREVIO CON HEMODINAMISTA TRATANTE DR. ZUÑIGA QUIEN INDICA EXPLICAR A PACIENTE Y FAMILIA PROS Y CONTRAS DE INTERVENCION
PERCUTANEA. SE EXPLICA A FAMILIA CARACTERISTICAS Y ANATOMIA DE LAS LESIONES, SE EXPLICA QUE EN CASO DE DECIDIR ALTERNATIVA DE MANEJO ENDOVASCULAR SE
REQUERIRIA AL MENOS DE 2 TIEMPOS QX, SE EXPLICA QUE SE REQUERIRIA IMPLANTAR UNA CANTIDAD IMPORTANTE DE STENTS (SUMADOS A LOS QUE YA TIENE IMPLANTADOS
DESDE 2013), SE EXPLICAN POSIBLES RIESGOS Y COMPLICACIONES DE MANEJO PERCUTANEOSE DEJA DECISION DE MANEJO QUIRURGICO VS. ENDOVASCULAR EN MANOS DE
PACIENTE Y FAMILIAR, POR NUESTRA PARTE SIN CONTRAINDICACIONES EXPRESAS PARA NINGUNA DE LAS DOS ALTERNATIVASATENTOS A DECISION DE PACIENTE Y FAMILIA. EN
CASO DE QUE SE DECIDAN FINALMENTE POR MANEJO ENDOVASCULAR, SE INDICARIA MANEJO EN PRIMER TIEMPO QX DEL TRONCO CORONARIO IZQUIERDO, LA ART.
DESCENDENTE ANTERIOR Y LA ART. CIRCUNFLEJABAJO IMAGEN INTRACORONARIA (OCT), MANEJO EN 2DO TIEMPO QX DE ARTERIA CORONARIA DERECHA.
EXAMEN FISICO
Cabeza:
Cuello:
Torax:
Corazón:
ORL:
Pulmones:
Abdomen:
Osteomuscular
Piel
Genito Urinario:
SNC:
IMC: 23
Tipo de Alimentación: Oral
SIGNOS VITALES
TA: 110/70 FC: 80,000 FR: 20,000 Temp 36,000
0 0 : 0
AISLAMIENTO
Requiere Aislamiento: No
Tipo de Aislamiento:
ANTECEDENTES
C.D.
DIAGNOSTICOS
SOLICITUD DE INTERCONSULTAS
Motivo
Observacion
Especialidad
RESPUESTA A INTERCONSULTAS
Folio Solicito
Respuesta
Tratamiento
Analisis Objetivo
Analisis Subjetivo

Profesional CORTES CABRERA SERGIO ANTONIO

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HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES
DATOS DE AFILIACION

FORMULACION
PLAN DE MANEJO
TOMAR 1 TBA CADA DÌA. VIA ORAL - FORMULAICON PARA 2 DIAS
TOMAR 100 MG CADA 24 HORAS FORMUAL PARA 2 DIA
Profesional COBO BERNAL TATIANA ALEJANDRA


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HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES
DATOS DE AFILIACION

FORMULACION
PLAN DE MANEJO
APLICAR 40 MG SC CADA 12 HORAS ************ FORMULAICON PARA 72 HORAS
LEVOTIROXINA 125MCG DIA ------ FIORMULACION PARA 72 HORAS
3 01/07/2023 15:47 CS-42722 LEVOTIROXINA 100MCG TABLETA
3 01/07/2023 15:47 CS-19985993 levoTIROXINA 50MCG TABLETA
Profesional ROBLEDO CARDONA JULIETH ALEXANDRA


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HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES
DATOS DE AFILIACION
Evolucion
CARDIOVASCULAR
PTE CON ENFERMEDAD CORONARIA MUY AVANZADA CONLESION CRITICAS ,
EN DOS OCASIONES EL PTE NO ACEPTO EL PROCEDIMIENTO QUIRUGICO ABIERTO , HOY MANIFIESTA QUE SI ACEPTA PROCEDIMIENTO
APESAR DE QUE HABLO DETENIDAMENTE CON EL PTE Y TRATO DE EXPLICAR SU CONDICIN Y EL MANEJO , PARECE NO TENER NADA CLARO
ESPERO HABLAR CON LA HIJA PARA TOMAR DESICION DE MANEJO
YA FUE EVALUADO POR HEMODINAMIA , CONSIDERAN QUE HAY OPCION DE MANEJO PERCUTANEO
Observacion y Otros
Tipo Seguimiento
Otro
ANTECEDENTES
Tipo Descripción
DIAGNOSTICOS


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HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES
DATOS DE AFILIACION

FORMULACION
PLAN DE MANEJO
APLICAR 40 MG SC CADA 12 HORAS *
TOMAR 20 MG CADA EN AYUNAS
TOMAR 100 MG CADA 24 HORAS -
TOMAR 1 TBA CADA DÌA. VIA ORAL
LEVOTIROXINA 125MCG DIA
TOMAR 100 MG CADA 24 HORAS


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HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES
DATOS DE AFILIACION

FORMULACION
PLAN DE MANEJO
APLICAR 40 MG SC CADA 12 HORAS * *** FORMULACION PARA 72 HORAS
TOMAR 20 MG CADA EN AYUNAS *** FORMULACION PARA 72 HORAS
TOMAR 100 MG CADA 24 HORAS - *** FORMULACION PARA 72 HORAS
TOMAR 1 TBA CADA DÌA. VIA ORAL *** FORMULACION PARA 72 HORAS
LEVOTIROXINA 125MCG DIA *** FORMULACION PARA 72 HORAS
TOMAR 100 MG CADA 24 HORAS *** FORMULACION PARA 72 HORAS
3 AMLODIPINO 5MG TABLETA
VER PREVIAMENTE CIFRAS TENSIONALES. 1 TABLETA DIA --- FORMULAICON 72 HORAS
3 LEVOTIROXINA 100MCG TABLETA
TOMAR 125 MCG EN AYUNAS - FORMULACION PARA 72 HORAS
3 ROSUVASTATINA 40MG TABLETA RECUBIERTA
TOMAR 40 MG CADA NOCHE - FORMULACION PARA 72 HORAS
3 03/07/2023 01:00 CS-19991973 ROSUVASTATINA 40MG TABLETA RECUBIERTA
3 03/07/2023 01:00 CS-17134 AMLODIPINO 5MG TABLETA
1 03/07/2023 01:00 CS-19936296 ACIDO ACETIL SALICILICO 100MG TABLETA
1 03/07/2023 01:00 CS-20035947 OMEPRAZOL 20MG CAPSULA
1 03/07/2023 01:00 CS-19985993 levoTIROXINA 50MCG TABLETA


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HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES
DATOS DE AFILIACION
Evolucion
CARDIOVASCULAR
PTE QUE ME REUNO EL DIA DE HOY CON DOS HIJOS Y PACIENTE , EXPLICO DETENIDAMENTE LA SITUACION , PROS Y CONTRA DE CIRUGIA DE REVASCUALRIZACION , QUE ES LA PRIMERA
INDICACION EN SU CASO
ACEPTAN PROCEDMIENTO ENTINDEN Y COMPRENDEN SITUACION
POR ESTE MOTIVO SE INICIA PROTOCOLO PREQX
SE COMENTARA CON HEMODINAMIA
SE DARA FECHA QUIRUGICA SEGUN PROGRMACION Y AL COMPELTAR PARACLINICOS
Observacion y Otros
Tipo Seguimiento
Otro
ANTECEDENTES
Tipo Descripción
DIAGNOSTICOS


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HISTORIA CLINICA
CONTROL URGENCIAS
DATOS PERSONALES
DATOS DE AFILIACION

Signos Vitales TA 134-76 FC 76,00 FR 16,000 TEMP 36,0000 SO2 98,00

00 0 00
EVOLUCION
HEMODINAMIA
OBSERVACIONES Y OTROS
PACIENTE CONOCIDOS POR EL SERVICIODE HEMODINAMIA POR ENFERMEDAD CORONARIA DE TRES VASOS YA VALORADO POR CIRUGIA CARDIOVASCULAR QUIENES EXPLICARON
A PCTE Y FAMILIARES BENEFICIOS Y RIESGOS DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO QUIENES AFIRMAN ENTENDER ACEPTAR POR TAL MOTIVO SE CIERRA INTERCONSULTA POR
HEMODINAMIA
ANTECEDENTES
Tipo Descripción
Quirúrgicos CATARATA BILATEAL // CTC: (02/12/2013): ESTENOSIS CRITICA DE LA DA. DISTAL. ESTENOSIS CRITICA DE LA CORINARIUA DERECHA DISTAL, IMPLANTE
DIRENCA DE STENT CONVENCIONAL A LA D.A. DISTAL. ANGIOPLASTIA MAS IMPANTE DE STENT CONVENCIONAL A LA C.D.
Farmacológicos * ASA 100 MG DIA / LOSARTAN 100 MG DIA / METOPROLOL 50 MG X2 DÌA/ ESOMERPAZOL 40 MG DIA / LEVOTIROXINA 100 MCG DIA/ METRFORMINA 500 MG
CADA 12 HORAS /DIA/ LOSRTAN 50 MG DIA/ DUTASTERIUDA 0.5 MG CAD DIA / ATORVASTATINA /AZETIMIVA 10 MG DIA/ HIDRODIDO AL+MG SIMETICONA /
CLORTALIDONA 12.5 MG DIA /
SE CIERRA INTERCONSULTA POR HEMODINAMIA
Destino del Paciente UCI Adultos
DIAGNOSTICOS
I259 ENFERMEDAD ISQUEMIA CRONICA DEL CORAZON, NO ESPECIFICADA
Profesional TABORDA FILIGRANA EVELYNE


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HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES
DATOS DE AFILIACION
Evolucion
CARDIOVASCULAR
PTE CON INDICACION DE REVASCUALRIZACION CORONARI SE HACE ORDEN DE CIRUGIA
SE INICIA PROTOCOLO PREQ XA CARDIO
EF SIN CAMBIOS
SE HACEN ORDEN DE PROCEDIMIENTO
Observacion y Otros
Tipo Seguimiento
ANTECEDENTES
Tipo Descripción
DIAGNOSTICOS


HCL - Nelson Camilo Torres Ramos

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Fecha Actual : martes, 04 julio 2023

Signos Vitales IMC Tipo de Alimentación

UCI UCIN HOSPITALIZACIÓN

904904 904904000 - Examen ELEVADA

LICENCIADO A: [CLINICA FARALLONES S.A.] NIT [800212422-7]

Hormona Estimulante De Tiroides Tsh

Nro. Orden: 8701515

Información adicional: Resultado

902210 902210000 - Examen NORMAL

LICENCIADO A: [CLINICA FARALLONES S.A.] NIT [800212422-7]

La Organización Mundial De La Salud

LICENCIADO A: [CLINICA FARALLONES S.A.] NIT [800212422-7]

Ancho Distribución Eritrocitario

Ancho Distribución Eritrocitario

LICENCIADO A: [CLINICA FARALLONES S.A.] NIT [800212422-7]

LICENCIADO A: [CLINICA FARALLONES S.A.] NIT [800212422-7]

LICENCIADO A: [CLINICA FARALLONES S.A.] NIT [800212422-7]

LICENCIADO A: [CLINICA FARALLONES S.A.] NIT [800212422-7]

Nro. Orden: 8701516

Información adicional: Resultado

903895 903895000 - Examen ELEVADA

Nro. Orden: 8701516

Información adicional: Resultado

903856 903856000 - Examen NORMAL

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1002927235

LICENCIADO A: [CLINICA FARALLONES S.A.] NIT [800212422-7]

Nro. Orden: 8701515

Información adicional: Resultado

903605 903605000 - Examen NORMAL

LICENCIADO A: [CLINICA FARALLONES S.A.] NIT [800212422-7]

Nro. Orden: 8701516

Información adicional: Resultado

Profesional RUSSI RUSSI KATERINE

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1002927235

LICENCIADO A: [CLINICA FARALLONES S.A.] NIT [800212422-7]

DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 2 (Fecha: 27/06/2023 22:30:02)

Revision Por sistemas

UCI UCIN HOSPITALIZACIÓN

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1002927235

LICENCIADO A: [CLINICA FARALLONES S.A.] NIT [800212422-7]

Profesional RUSSI RUSSI KATERINE

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UCI UCIN HOSPITALIZACIÓN

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Profesional RUSSI RUSSI KATERINE

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LICENCIADO A: [CLINICA FARALLONES S.A.] NIT [800212422-7]

No: 0,0000 Pneumo: 0,0000 Fijación: 0,0000

Ejer. de Reexpansión con PP Series: 0,0000 Repeticiones: 0,0000

Espiración Abreviada Series: 0,0000 Repeticiones: 0,0000

Profesional CASTRO DIANA MARCELA

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LICENCIADO A: [CLINICA FARALLONES S.A.] NIT [800212422-7]

Digestivo: TOLERANDO LA VIA ORAL, NO HACE DEPOSICON EN SU TIEMPO EN UCI.

Metabolico. GLUCOMETRIAS: 117 - 90 MG/DL

Renal: BALANCE DEL DIA ES POSITIVO 600 CC Y UN GASTO URINARIO DE 0.8CC/KG/HORA

Hematológico: SIN SANGRADOS ACTIVOS.