RESULTADO DE EXAMEN
MÉDICO

FECHA DE
FICHA MÉDICA: PQ0218-026433 EVALUACIÓN 01-07-2023

       
TIPO DE PRE—OCUPACIONAL CAMBIO DE PUESTO/ INCIDENTE
(    ) ANUAL ( X ) ÁREA (    ) LABORAL (    )
EVALUACIÓN
AUSENCIA ≥ 21 DIAS ( POR DESCANSO
   ) MEDICO (    ) GESTANTE (    ) OTRO (    )
 

APELLIDOS Y N° REGISTRO /
LUNA ALARCON LUIS ANGEL PER 70519777
NOMBRES: DNI:
G. sanguineo y
PUESTO / POSICION: MECANICO AB POSITIVO
factor Rh:
SUPERINTENDENCIA:

GERENCIA: SUPERVISOR:
         

PERFIL MEDICO EECC-ALTURA-CONFINADO-CALIENTE-CAMPO

 

APTITUD PARA EL
RESTRICCIONES:1
PUESTO/ POSICIÓN
No realizar
No realizar trabajos No realizar No realizar labores en
labores como trabajos en
de precisión espacio
rigger altura estructural confinado
APTO X
No exponerse a No manipular
No debe exponerse a polvo de sílice > No exponerse a cables de
humo de soldadura niebla acida
0.025 mg/m3 colores
No operar
No subir/ bajar Usar
No levantar cargas equipos con
mayor a: Kg gradas con vibración > 0.5 bloqueador
frecuencia solar medicado
m/seg2
 APTO CON No usar
RESTRICCIONES    No puede usar
No conducir / operar No exponerse a protector
  de noche ruido ≥ 80 dB respirador de auditivo tipo
silicona inserto
Uso de lentes
Eq. Produccion / Servicio / Izaje   Equipo Liviano
correctores:
No debe conducir/
Eq. Producción / Servicio / Izaje   Equipo Liviano
operar:
NO APTO    Otras

OBSERVACIONES / RECOMENDACIONES

       
  Firma y sello del Médico evaluador  
Fecha de emisión: 01-
Lugar: Cerro Verde
07-2023

Datos del Formato:

    Versión 03, Fecha: 27 de Junio 2016    
 F 10

CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

TIPO DE EXAMEN PERFIL DE EXAMEN MÉDICO

Pre-ocupacional Periódico
EECC-ALTURA-CONFINADO-CALIENTE-CAMPO
De Retiro Cambio de Puesto

  CENTRO MEDICO EVALUADOR    FICHA MÉDICA

  SERMEDI   PQ0218-026433
CERTIFICA que el Sr.(a):
  APELLIDOS Y NOMBRES
  LUNA ALARCON LUIS ANGEL
  N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD   Edad Sexo FECHA DEL EXAMEN
  PER 70519777                       24 Años           M      F 01-07-2023
EMPRESA
AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C.
  Puesto/ Posición al que postula
Puesto/ Posición Actual o última ocupación MECANICO
Grupo sanguineo y Factor Rh: AB POSITIVO
 CONCLUSIONES (Diagnósticos de interés ocupacional)
Ex. Drogas:   Cocaína: Negativo Marihuana: Negativo
E78.2: TRIGLICERIDOS LIMITE ALTO

APTITUD PARA EL PUESTO/

RESTRICCIONES:
POSICIÓN
APTO X 
No realizar trabajos No realizar trabajos No realizar labores en No realizar trabajos
de campo en altura estructural espacio confinado con tensión
No realizar trabajos No realizar labores No realizar trabajos de No exponerse a ruido
en caliente como Rigger precisión >= 80 dB
No exponerse a polvo
No exponerse a ruido de sílice > 0.025 No exponerse a niebla No subir/ bajar gradas
por encima del LMP acida con frecuencia
mg/m3
No operar equipos
 APTO CON con vibración > 0.5 No trabajar en No usar Respirador de No trabajar de noche
RESTRICCIONES    solitario silicona
m/seg2
 
No usar protector No conducir / operar Uso de lentes No debe conducir/
auditivo tipo inserto de noche correctores: operar:
Uso de lentes correctores: Camión Acarreo / Cisterna / Perforadora
Eq. Producción
Eq. Liviano
Eq. Servicio
Eq. Izaje
No debe conducir/ operar: Camión Acarreo / Cisterna / Perforadora
Eq. Producción
NO APTO    Eq. Liviano
Eq. Servicio
Eq. Izaje
Observaciones / Recomendaciones:
SE RECOMIENDA CONTROL Y TRATAMIENTO POR ENDOCRINOLOGÍA, REGIMEN HIGIENICO DIETETICO, ACTIVIDAD FISICA, CONTROL
PERIODICO DE PERFIL LIPIDICO

     

   

  Firma y sello del Médico Ocupacional  

   

Lugar: Yanahuara Fecha de emisión: 03-07-2023

Datos del Formato:

Versión 04, Fecha: 27 de Junio 2016
 F01
  Anexo N° 16
FICHA MÉDICA OCUPACIONAL

           

TIPO DE EXAMEN MÉDICO: Pre - Ocupacional Periodico Retiro Reubicación

FICHA MÉDICA              
PQ0218-026433 N° FICHA
  LUGAR DEL EXAMEN:  Direccion Distrito Provincia Departamento  FECHA DEL EXAMEN
  NRO. D INT. 1 URB. JARDIN (ESQ.AV.EJERCITO CON URB.JARDIN) Yanahuara Arequipa Arequipa  01-07-2023
  DATOS DE LA EMPRESA
  RAZÓN SOCIAL   ACTIVIDAD ECONÓMICA   LUGAR DE TRABAJO
OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS
  AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C.     Cerro Verde
DE APOYO A LAS EMPRESAS N.C.P.
  UBICACIÓN  (Distrito/Provincia / Departamento) SUPERFICIE ALTURA DE LA LABOR(msnm)
  UCHUMAYO/AREQUIPA/AREQUIPA Debajo 2500 3501 a 4000
CONCENTRADORA
  MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS 2501 a 3000 4001 a 4500
  CU.MO SUBSUELO 3001 a 3500 mas de 4501

  DATOS DEL TRABAJADOR

  APELLIDOS Y NOMBRES   N°DNI / CE
  LUNA ALARCON LUIS ANGEL   PER 70519777
  PERFIL DE EXAMEN MÉDICO   LUGAR DE NACIMIENTO   FECHA DE NACIMIENTO   N° FICHA MÉDICA
    Arequipa / Camana / Camana /   20-05-1999   PQ0218-026433
  SEXO   EDAD   DOMICILIO HABITUAL
Masculino  
    24 años   Arequipa / Arequipa / Paucarpata / AV. JESUS 616
Femenino  
  N° TELEFONOS   ESTADO CIVIL   GRADO DE INSTRUCCIÓN
  952233708     Analfabeto Prim. Incomp. Prim. Comp.
Soltero Conviviente
Secund Incomp. Secund. Comp. Técnico
  E-MAIL:   Casado Viudo  
Divorciado     Universitario Incomp. Universitario Comp.    
  [email protected]     PROFESIÓN: MANTENIMIENTO DE MAQUINARIA PESADA

  ESSALUD EPS OTRO   SCTR   OTRO  

  EXPOSICIÓN OCUPACIONAL   DESCRIBIR SEGUN CORRESPONDA

                   
Ruído Temperaturas Cargas Posturas Mov. Repetitivos
Puesto al que postula: -
Polvo Mutagenicos Cancerigenos Solventes Metales pesados
    Puesto Actual: MECANICO
Vib. Segmentaria Vib. Total Turnos PVD Biologicos Tiempo 3 AÑOS y 3 MESES
Otros Especificar:

  ANTECEDENTES OCUPACIONALES (Ver adjunto)

 
SIN IMPORTANCIA PATOLOGICA
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES (Enfermedades y accidentes en el trabajo y fuera del mismo)
ACTUAL
  HTA DBT Dislipidemia IMA AC|V Trombosis Neoplasias
  Asma TBC Tiroides Alergias Otras: OTROS: 2022 COVID LEVE;
  Lumbalgia Convulsiones Cirugías
Embarazo de Alto Problemas Trastornos del Apnea del
  Mal de Altura Riesgo Cardíacos  Espec. -- Sueño Sueño
 
Informacion complementaria:  
 
Accidentes del Trabajo ( ) Especificar:
          
 
  ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES   INMUNIZACIONES NÚMERO DE HIJOS
VIVOS MUERTOS
  Abuelos: DTB.   Otros: COVID 19 (03 DOSIS; Infancia;
0 -
    TALLA   PESO   TEMPERATURA
       
HÁBITOS   36.4
  Nada Poco Habitual Excesivo    
NOCIVOS 173 m 96 kg.
         
  Tabaco  
Cintura: 98 cm
Alcohol
IMC   Cadera: 102 cm
Drogas 2    
  Medicamentos NINGUNO 32.08 kg/m  
ICC: 0.96 cm
   

  Frec. Resp.   Frec. Card.   Sat. O2   Presión Arterial:

  15 /min   75 /min   95 %     100 / 60 mmhg.
                 

Datos del Formato:

Versión 03, Fecha: 12 de Diciembre 2016
                N° FICHA MÉDICA
FICHA MÉDICA              
PQ0218-026433
  PIEL   CABELLO
FUNC. RESPIRATORIA Abs.   %
  TIBIA, HIDRATADA, ELASTICA, LLENADO CAPILAR < 2 SEGUNDOS; NO LESIONES.   Normal FVC: 5.82 122
FEV1: 4.13 101
CABEZA
  FEV1:/FVC: 71.0 83
Normal
FEF25-75%: 2.84 64
CUELLO   NARIZ
  Conclusion: Patron normal espirometrico
Normal   Normal
  Piezas que falta: 00
  BOCA, AMIGDALA, FARINGE, LARINGE
 
Piezas en mal estado: 00
Normal
  OJOS Sin Corregir Corregido Visión Binocular ENFERMEDADES OCULARES
OD OI OD OI
EMETROPIA
VISIÓN DE CERCA 20/20 20/20 S.C: 20/20
VISIÓN DE LEJOS 20/20 20/20 Usuario Lentes de contacto (Si/NO)   NO
  REFLEJOS PUPILARES
  VISIÓN DE COLORES  NORMAL
  NORMAL
  FONDO DE OJO   VISIÓN DE PROFUNDIDAD
  OD: NORMAL, OI: NORMAL   NORMAL
  OÍDOS
  Otoscopia OD: Normal   Otoscopia OI: Normal  
  Audición Derecha:   Audición Izquierda:  
 Hz   500   1000   2000   3000   4000   6000   8000  Hz    500   1000   2000   3000   4000   6000   8000 
   
dBA 15 10 10 10 15 15 10 dBA 10 15 10 10 15 10 10
       
  DIAGNÓSTICO CLÍNICO: NORMOACUSIA OIDO DERECHO, NORMOACUSIA OIDO IZQUIERDO  

  CORAZÓN Normal Anormal   PULMONES Normal Anormal

   

  MIEMBROS SUPERIORES
Normal
 
  MIEMBROS INFERIORES
Normal
 

  REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS   MARCHA

Normorreflexia Conservado
   
  COLUMNA VERTEBRAL
Normal
 
  ABDOMEN   TACTO RECTAL
Normal
No se hizo                 Anormal  
   
Normal                      Describir en Observ..

  ANILLOS INGUINALES   HERNIAS   VARICES

  Normal   Ausente   Ausente

  APARATO GENITOURINARIO   SISTEMA LINFÁTICO

  Normal   Normal

  SISTEMA NERVIOSO
Normal
 

RADIOGRAFÍA DE TORAX                                              RESULTADOS DE LABORATORIO

Vertices: Hilios: Reacción Serológicas a Lues
     
Normal No adenopatias, ni calcificacione.           Positivo      Negativo
Campos Pulmonares: Mediastino: Hemograma:
     
Transparencia Conservada Conservados Normal 
Senos: Silueta Cardiovascular: Glicemia en ayunas:
     
Libre de Colecciones Conservada 94 mg/dl

0/0 1/0 1/1, 1/2 2/1, 2/2 ,2/3 3/2, 3/3, 3/4   Creatinina:
1.14 mg/dl
A, B, C
Ac. Urico:
CERO 1/0 UNO DOS TRES  
 
N° Rx: Colesterol Total:
  CON NEUMOCONIOSIS  
18 Imagen 171 mg/dl
Fecha: Radiográfica de LDL: HDL:
   
01-07-2023 SIN exposición a 95 mg/dl 39 mg/dl
Calidad: NEUMOCONIOSIS polvo TG:
     
Buena 185 mg/dl
Cocaína:
  Símbolos: "SOSPECHA"  
NEGATIVO

  CONCLUSIONES RADIOGRÁFICAS   Marihuana:

NEGATIVO
Radiografía de Tórax Normal Otros:
    PLAQUETAS: 273
RETICULOCITOS: 0.60
  GRUPO SANGUINEO      O       A       B       AB   Rh(+) Rh(-)   HEMOGLOBINA 16.00 g%   FICHA MUSCULOESQUELETICA:
NORMAL
FICHA TRABAJOS DE RIESGO:
  ORINA     APTO

  Normal  
Datos del Formato:
   
Versión 03, Fecha: 12 de Diciembre 2016
  

                N° FICHA MÉDICA

FICHA MÉDICA               PQ0218-026433

PQ0218-026433
  CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
APTO
 

DIAGNÓSTICO MEDICO OCUPACIONAL CIE10 RECOMENDACIONES

OTROS DIAGNÓSTICOS    

TRIGLICERIDOS LIMITE ALTO E78.2 - SE RECOMIENDA CONTROL Y TRATAMIENTO POR ENDOCRINOLOGÍA, REGIMEN
HIGIENICO DIETETICO, ACTIVIDAD FISICA, CONTROL PERIODICO DE PERFIL LIPIDICO

Restricciones
Aptitud para el Puesto de Trabajo
 
APTO
 
APTO CON RESTRICCIÓN
NO APTO
   

OBSERVACIONES:

OTROS RESULTADOS:
-

Nombre y Apellidos del Médico - Colegiatura N˚

Firma y Sello Huella Digital Índice Derecho Firma del Examinado

   

Datos del Formato:

Versión 03, Fecha: 12 de Diciembre 2016
 F 02

N° DE ID PQ0218-
N° HISTORIA CLÍNICA PQ0218-026433 HISTORIA OCUPACIONAL Código de Registro:    026433
 
 Apellidos y Nombres  Fecha Nacimiento  Lugar de Nacimiento
LUNA ALARCON  LUIS ANGEL 20-05-1999 Arequipa / Camana / Camana /

 Lugar de Procedencia  Profesión  Sexo:

MANTENIMIENTO DE MAQUINARIA
PERU - Arequipa / Arequipa / Paucarpata / AV. JESUS 616   PESADA MASCULINO
                                       
Tiempo de Peligros / Agentes
Trabajo Ocupacionales Uso EPP / Tipo

Fecha de Actividad de la
Inicio Empresa Lugar Altitud empresa Área de Trabajo Ocupación

                     

                     
PROYECTOS DE Hasta
Feb  2022 INGENIERIA Y AREQUIPA 2500 MINERIA MECANICO 5 X X         X X     X
MESES
SERVICIOS S.C.R.L. msnm
2500 a 3 AÑOS
AQP INDUSTRIAL
Feb  2020 AREQUIPA 3000 ----- OPERATIVA TECNICO MTO y3 X X         X X X X X
SERVICE S.A.C. msnm MESES
                     

                     

                     

                     

       

     
01 07 2023  
  Firma del Trabajador   Día Mes Año   Firma y sello del Médico  

Datos del Formato:

Versión 03, Fecha: 27 de Junio 2016
 F 03

EXAMEN OFTALMOLÓGICO
N° HISTORIA CLINICA : PQ0218-026433 N° DE ID: PQ0218-026433
  APELLIDOS Y NOMBRES   EDAD
  LUNA ALARCON LUIS ANGEL   24 años
  EMPRESA   OCUPACIÓN   FECHA DE EXAMEN
  AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C.   MECANICO   01-07-2023
 
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:    

Diabetes mellitus HTA Traumatismo Ocular

USO DE LENTES: No Si   
TIPO DE LENTE:   

ENFERMEDAD ACTUAL:  -NORMAL

EXAMEN:
SIN CORRECTORES CON CORRECTORES Reflejos pupilares
 AGUDEZA VISUAL
OD OI OD OI
VISIÓN DE LEJOS 20/20 20/20 NORMAL
VISIÓN DE CERCA 20/20
VISIÓN BINOCULAR 20/20 Filtro UV:
 
  VISIÓN DE COLORES
  NORMAL
  VISIÓN DE PROFUNDIDAD
  NORMAL
  FONDO DE OJO (Polo Posterior)
  • Ojo Derecho: NORMAL
  • Ojo Izquierdo: NORMAL

DIAGNOSTICOS DE LA ESPECIALIDAD:
EMETROPIA

REFRACCIÓN
LEJOS CERCA
  SF CYL EJE DIP AV   SF CYL EJE DIP AV
OD OD
OI OI

OBSERVACIONES / RECOMENDACIONES
Se sugiere usar protección UV al 100% en sus gafas: correctores, solares y/o de trabajo.
CONTROL OFTALMOLOGICO ANUAL

   

  Firma y Sello del Médico Oftalmólogo  

 
Datos del Formato:
Versión 03, Fecha: 27 de Junio 2016
 ANEXO 1

N° HISTORIA CLINICA : PQ0218-026433

REVISIÓN OFTALMOLÓGICA PARA LENTES DE SEGURIDAD DE PRESCRIPCIÓN

Marcar con una "X" los Requisitos de Posición según la solicitud de Examen Medico
Operador Eq. Servicio /
Trabajo en área administrativa Trabajo de Campo Operador Eq. Liviano Operador Eq. Izaje Operador Eq. Producción

X
         
Cumple con los requerimientos
Requerimientos establecidos por SMCV para lentes de Seguridad a medida:
establecidos?
* Si conduce equipo liviano: A partir de 20/40 en cada ojo Si    

* Si opera equipo de izaje: A partir de 20/40 en el mejor ojo y 20/60 en el otro        

* Si conduce equipo de servicio / operadores de equipo de producción: A partir de 20/25 en cada ojo No    
* Si realiza trabajo de campo: A partir de 20/50 binocular  
   
En caso no cumpla con los requisitos establecidos, pero requiere lentes, consignar la justificación respectiva:

Se autoriza el uso de lentes de seguridad a medida, al siguiente trabajador:  

       
Nombre: LUNA ALARCON LUIS ANGEL Registro N°
       
Area: Posición: MECANICO Fecha de Examen Medico: 01-07-2023
Motivo de requerimiento de Lentes:
  Renovación Anual Cambio de Medida * Personal Nuevo   * El colaborador coordina con su
    Asistenta de área.
Resultados del examen
  Tipo de Luna:     Cantidad de Monturas:
AGUDEZA VISUAL      
       
Sin correctores Con correctores Una Montura  
OD OI OD OI
  Monofocal  
     
Visión de lejos 20/20 20/20        
Dos Monturas  
  Bifocal  
Visión de cerca 20/20      
       
Visión Intermedia      
  Multifocal  
Visión Binocular 20/20        
     
REFRACCIÓN
Refracción para Lejos Refracción para Cerca Refracción Visión Intermedia
SF CYL EJE DIP AV SF CYL EJE DIP AV SF CYL EJE DIP AV
OD

OI

Recomendaciones

Restricción de montura curva

     

  Sello y Firma del Médico Oftalmólogo   Fecha

 
* Este formato contiene la información necesaria para la confección de sus lentes de seguridad a medida, dirigirse al modulo de enfermeria - primer piso.
* De acuerdo a la información contenida en este formato se ha generado la confección de sus lentes de seguridad, que serán entregados en el plazo
aproximado de 30 días calendario a partir de la fecha. En caso los lentes se encuentren confeccionados antes de la fecha estipulada, personal de
SERMEDI se comunicara con el trabajador para la entrega.
* La entrega de lentes de seguridad a medida se realizará en las instalaciones de SERMEDI dirigirse al modulo de enfermeria, primer piso. Siendo la
entrega de forma personal ya que se requiere verificar mediante una prueba de uso, si el producto final cumple con las características requeridas.
 EXAMEN AUDIOLÓGICO

N° HISTORIA CLÍNICA: PQ0218-026433  

     
  APELLIDOS Y NOMBRES   EDAD TIPO DE EXAMEN
  LUNA ALARCON LUIS ANGEL   24 años PREOCUPACIONAL
PERIODICO
  EMPRESA   OCUPACIÓN RETIRO
  AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C.   MECANICO OTRO
   FECHA
    01-07-2023
ANTECEDENTES SI NO Detallar
Exposición a Ruido X Tiempo de exposición: 8 Horas/día   Años de Exposición 4
Uso de Protectores Auditivos X Tipo de protectores: Tapones               Orejeras
Consumo de tabaco X   AUDIÓMETRO
Servicio Militar X     Marca: Interacoustics
Hobbies con exposición a ruido X     Modelo: AD629
Exposición laboral a químicos X     Serie: 1016465
Infección de oídos X     Fecha calibración: 14-02-2023
Uso de ototóxicos X    
         
SINTOMAS ACTUALES: Disminución de la audición Acúfenos Dolor de oído Mareos
Otros:

 
EXAMEN CLÍNICO: OTOSCOPIA
Oído derecho: Normal Alterado
Oído Izquierdo: Normal Alterado
 
AUDIOGRAMA OD AUDIOGRAMA OI

         
CONCLUSIÓN
SIMBOLOGÍA
NORMOACUSIA OIDO DERECHO enmascaramiento
  OD OI
OD OI
NORMOACUSIA OIDO IZQUIERDO
Vía aérea
 
Recomendaciones: Vía ósea
Color Rojo Azul Rojo Azul

   
Firma del trabajador   Profesional que realiza la audiometría   Firma y Sello del Médico Especialista

Datos del Formato:

    Versión 03, Fecha: 28 de Abril 2016    
 F 03

FICHA MÚSCULO ESQUELÉTICA  

N° HISTORIA CLÍNICA PQ0218-026433

APELLIDOS Y NOMBRES: LUNA ALARCON LUIS ANGEL

PUESTO DE TRABAJO: MECANICO

TIEMPO EN EL TRABAJO: 3 AÑOS y 3 MESES FECHA: 01-07-2023

   
ANAMNESIS Detalles
Irradiación a miembro
Columna Cervical Normal Molestia Dolor superior
Der. ( ) Izq. ( )
Irradiación a hemitórax
Columna Dorsal Normal Molestia Dolor Der. ( ) Izq. ( )
Irradiación a miembro
Columna Lumbosacra Normal Molestia Dolor inferior
Der. ( ) Izq. ( )
Dolor (hombro/ codo/ muñeca/ Ingesta de fármacos / Fisioterapia
Miembros Superiores Normales Parestesias mano)
Dolor (cadera/ rodilla/ muslo/ Ingesta de fármacos / Fisioterapia
Miembros Inferiores Normales Parestesias tobillo/ pie)

EXAMEN FISICO

EVALUACIÓN DE COLUMNA LUMBAR OBSERVACIONES

LORDOSIS LUMBAR APLANAMIENTO
OBSERVACIÓN NORMAL
HIPERCIFOSIS
LORDOSIS LUMBAR

PALPACIÓN NO DOLOR DOLOR VERTEBRAL DOLOR MUSCULAR

MANIOBRA DE LASEGUE NORMAL DERECHA IZQUIERDA

   
FLEXIBILIDAD/FUERZA Excelente: 1 Promedio: 2 Regular: 3 Pobre: 4 Ptos * OBSERVACIONES

ABDOMEN 1 NO

CADERA 1 NO

MUSLO 1 NO

ABDOMEN LATERAL 1 NO

TOTAL 4  

Dolor contra
EVALUACION DE HOMBRO Óptimo: 1 Limitado: 2 Muy Limitado: 3 Ptos resistencia SI/NO

Abducación de hombro (Normal 1 NO

0º - 180º)

Aducción del hombro (0° - 80°) 1 NO

Rotación externa(0° - 90°) 1 NO

Rotación de hombro interna 1 NO

TOTAL 4  
OBSERVACIONES
SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA OSTEOMUSCULAR

   

    Firma y Sello del Médico

Datos del Formato:
Versión 02, Fecha: 19 ENERO 2017
 INFORME PSICOLÓGICO OCUPACIONAL ANUAL
N° HISTORIA CLINICA : PQ0218-026433  
I. DATOS GENERALES:          

    CODIGO : 70519777          

  APELLIDOS Y NOMBRES   FECHA DE EXAMEN

  LUNA ALARCON LUIS ANGEL   01-07-2023

  FECHA DE NACIMIENTO   EDAD   LUGAR DE NACIMIENTO   ESTADO CIVIL

  20-05-1999   24 años   AREQUIPA - CAMANA - CAMANA   SOLTERO
  LUGAR DE RESIDENCIA   GRADO DE INSTRUCCIÓN
  AREQUIPA / AREQUIPA / PAUCARPATA   TECNICO COMPLETO
  EMPRESA   PROFESIÓN
  AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C.   MANTENIMIENTO DE MAQUINARIA PESADA
  PUESTO DE TRABAJO   AREA DE TRABAJO
  MECANICO  

Tipo de Examen:            Pre-Ocupacional            Periódico            Retiro            Otro  
Requisitos de la Posición
CONDUCTOR
TRABAJO TRABAJO EXPUESTO EXPUESTO ALTURA ESPACIO TRABAJO TRABAJO CONDUCTOR EQ USO RIGER / CESE /
DE A A EN CON EQ LIVIANO / RESPIRADOR SEMESTRAL VISITA
ADMINISTRATIVO ESTRUCTURAL CONFINADO SERVICIO / MANIOBRISTA RETIRO
CAMPO RUIDO POLVO CALIENTE TENSION IZAJE* SILICONA
PRODUCCION*
X X X X
 
II. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:
 
Familiares:   Vive solo. Sus padres viven en Camaná y se comunica con ellos frecuentemente.
Pasatiempos:   Gusta de jugar fútbol, leer.
Hábitos nocivos:  Consumo de alcohol y tabaco ocasionalmente. Refiere no consumir drogas.
Apetito:   Refiere no tener alteraciones.
Sueño:   Señala dormir 8 horas aproximadamente.  
Experiencia laboral:   Refiere tener 3 años de experiencia en el puesto.
Otros :   Ninguno.

III. EXAMEN MENTAL:

Presentación Adecuado X Inadecuado

 
Postura Erguida X Encorvada
Ritmo Lento Rapido Fluido X
Discurso Tono Bajo Moderado X Alto
Articulación Con dificultad Sin dificultad X
Tiempo Orientado X Desorientado
 
Orientación Espacio Orientado X Desorientado
Persona Orientado X Desorientado
Atención Sin alteraciones
Pensamiento Sin alteraciones
Percepción Sin alteraciones
Memoria Corto plazo Conservada Mediano plazo Conservada Largo plazo Conservada

  Firma del trabajador  

Datos del Formato:

Versión 02, Fecha: 28 de Abril 2016
N° HISTORIA CLINICA : 70519777

IV. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN:

Personalidad y Afectividad:
Seguro, resistente y generalmente relajado, incluso en situaciones estresantes. Extravertido, abierto, activo y enérgico, le gusta
estar rodeado de gente. Compasivo, sensible y dispuesto a cooperar y evitar conflictos. Responsable y organizado, cuenta con
unos principios sólidos y no para hasta alcanzar sus objetivos.

 
ESTRÉS MUY BAJO
Ausencia de síntomas de estrés u ocurrencia muy rara que no amerita desarrollar, actividades de intervención específicas, salvo
acciones o programas de promoción en salud.

Factores de Riesgo Laboral:

      - Exposición a actividades en altura y espacios confinados:

Experiencia laboral en espacios
Presenta:
  de riesgo
Si No Si No
Acrofobia X X
Claustrofobia X X
Observaciones relevantes

V. APTITUD PSICOLÓGICA PARA EL PUESTO :

APTO ( X ) APTO CON RESTRICCIONES (    ) NO APTO (    )

Restricción:   
VI. RECOMENDACIONES
Ninguna.

       
Firma del trabajador   Firma y Sello de Lic. Psicología    

Datos del Formato:

Versión 02, Fecha: 28 de Abril 2016
 F 08  

CERTIFICADO DE SUFICIENCIA MÉDICA PARA TRABAJOS DE RIESGO  

  N° HISTORIA CLÍNICA: PQ0218-026433
  N° DNI / CE
  APELLIDOS Y NOMBRES
  PER 70519777
  LUNA ALARCON LUIS ANGEL
  PUESTO DE TRABAJO   EDAD
  MECANICO   24 años
  EMPRESA AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C.   FECHA 01-07-2023

1. ANAMNESIS (la información que se brinda tendrá el carácter de declaracion jurada)

Ha presentado o padece: SI N0 Ha presentado o padece: SI N0
Alteración de la conciencia (pérdida del conocimiento) X Cirugía cardiaca X
Convulsiones / epilepsia X Arritmias cardiacas X
Apnea del sueño X Portador de marcapasos/ prótesis vlvulares X
Movimientos involuntarios/ Temblores X Diabetes Mellitus X
Vértigo /mareos X Asma Bronquial /EPOC X
Alteraciones de la visión X Insuficiencia renal crónica X
Disminución de la audición X Secuela de fracturas X
Hipertensión Arterial X Abuso de alcohol X
Insuficiencia Cardiaca X Consumo de drogas X
Anginas / insuficiencia coronaria X Depresión/ ansiedad/ fobias /ataques de pánico X
Uso actual de medicamentos que alteren la atención, habilidad motriz, la percepción u otro:  

2. EXAMEN FÍSICO
FC 75 x´ FR 15 x´ PA 100 / 60 mmHg Peso: 96 kg Talla: 1.73 m IMC 32.08 kg/m2
  SI N0   SI N0
Ausencia de Nistagmus X Diadocoquinesia indirecta X
Sustentación en un pie por 15" X Sinetría facial X
Prueba de Romberg negativa X Fuerza y movilidad de extremidades conservadas X
Coordinación conservada (índice-índice/índice-nariz) X Ausencia de movimientos involuntarios(Corea/coreo X
atetosis/parkinsonismo)
Marcha normal con los ojos abiertos y/o cerrados X Ausencia de lesiones deformantes en columna vertebral X

Diadocoquinesia directa X Ausencia de lesiones deformantes en extremidades X

Otros hallazgos:

El médico que subscribe, certifíca que después de la revisión del expediente médico:
✔ Examen Clínico(F-01) ✔ Evaluación Psicológica(F-06)  
 
✔ Examen Oftalmológico(F-04)      Test de Acrofobia (en trabajador nuevo)    

✔ Examen Audiológico(F-05)      Test de Claustrofobia (en trabajador nuevo)    

    Coordinación motriz (Ex. Psicosensometrico)        

El / la postulante / trabajdor(a), se encuentra:

APTO Para realizar trabajos en altura y en distintos niveles

APTO Para realizar trabajos en espacios confinados

NO APLICA Para realizar trabajos con Alta tensión

APTO Para realizar trabajos en caliente (soldadura)

NO APLICA Para realizar trabajos de instalacion, operación, manejo de equipos y materiales radioactivos

NO APLICA Otros:

Datos del Formato:

Versión 04, Fecha: 27 de Junio 2016
 N° HISTORIA CLÍNICA: PQ0218-026433        
3. EXÁMENES AUXILIARES RELACIONADOS:        
RESULTADOS DE LABORATORIO SI N0   AUDIOMETRÍA EN CABINA SI N0
Glicemia en ayunas normal X   AGUDEZA VISUAL: 20/20 y 20/30 o mejor X
Hemoglobina normal X   AUDIOMETRIA: No presenta hipoacusia avanzada bilateral X
Toxicológico negativo X   PSICOSENSOMETRÍCO: Coordinación motriz aprobada X
        ERGOMETRÍA: sin alteraciones patológicas NA( X )

        NA: No Aplica              
4. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
Test de Test de
Aprobado (X)     Desaprobado (  )     NA (  ) Aprobado ( X )     Desaprobado (    )     NA (    )
Acrofobia Claustrofobia

5. APTITUD PARA REALIZAR TRABAJOS CRITICOS (de acuerdo al ítem 4.7 Estándar SSOst0021):
  APTITUD     APTITUD
ALTURA O DISTINTOS NIVELES ≥ 1.8 m. Si No NA   MANIOBRISTA DE CARGA/ RIGGER Si No NA
ESPACIOS CONFINADOS / INMERSIÓN BAJO EL AGUA Si No NA   TRABAJO CON TENSIÓN Si No NA
BRIGADISTA Si No NA   TRABAJOS DE SOLDADURA Si No NA

Nota: La Aptitud para los operadores de equipos / conductores de vehículos se indica en el Formato N° 9

6.RECOMENDACIONES:        
 
 

     
Firma y Huella del Trabajador       Firma y Sello del Médico evaluador

Datos del Formato:

Versión 04, Fecha: 27 de Junio 2016
 CUESTIONARIO DE ESPIROMETRÍA
N° HISTORIA CLÍNICA: PQ0218-026433    
REGISTRO N°: 70519777   N° DE ID: PQ0218-026433   FECHA: 03-07-2023

APELLIDOS Y NOMBRES: LUNA ALARCON LUIS ANGEL

FECHA DE NACIMIENTO: 20-05-1999     EDAD: 24 SEXO: MASCULINO
 

PREGUNTAS PARA TODOS LOS CANDIDATOS A ESPIROMETRÍA

(RELACIONADAS A CRITERIOS DE EXCLUSIÓN)
  SI NO
1 ¿Tuvo desprendimiento de retina o una operación(cirugía) de los ojos, tórax, abdomen en los   últimos 3
X
meses? Cuál:
2 ¿Ha tenido algún ataque cardíaco o infarto al corazón en los últimos 3 meses? X
3 ¿Ha estado hospitalizado(a) por cualquier otro problema del corazón en los últimos 3 meses? X
4 ¿Está usando medicamentos para la tuberculosis, en este momento? X
5 En caso de ser mujer. ¿Está Embarazada ? - -
 
PARA SER LLENADO POR EL PROFESIONAL QUE REALIZARÁ LA PRUEBA
  SI NO
6 Hemoptisis X
7 Neumotórax X
8 Traqueotomía X
9 Sonda Pleural X
10 Aneurisma Cerebral, abdomen, tórax X
11 Embolia pulmonar X
12 Infarto reciente X
13 Inestabilidad CV X
14 Fiebre, nausea, vomito X
15 Embarazo avanzado - -
16 Embarazo complicado - -

PREGUNTAS PARA TODOS LOS ENTREVISTADOS QUE NO TIENEN LOS CRITERIOS DE

EXCLUSIÓN Y QUE POR LO TANTO DEBEN HACER LA ESPIROMETRÍA

    SI NO
1 ¿Tuvo una infección respiratoria (resfriado) en las últimas 3 semanas? X
2 ¿Tuvo una infección en el oído en las últimas 3 semanas? X
3 ¿Uso aerosoles (sprays inhalados) o nebulizaciones con broncodilatadores, en las últimas 3 horas? X
4 ¿Ha usado algún medicamento broncodilatador en las últimas 8 horas? X
5 ¿Fumó (cualquier tipo de cigarro), en las últimas 2 horas. SI? () ¿Cuántos? X
6 ¿Realizó algún ejercicio físico fuerte (como gimnasia, caminata o trotar) en la última hora? X
7 ¿Comió en la úlltima hora? X
 

     
  FIRMA DEL TRABAJADOR   FIRMA DEL MÉDICO  
        
  N° DNI PER 70519777      
 RESULTADOS DE LA PRUEBA DE FUNCION PULMONAR
FECHA: 03-07-2023   TALLA: 173  

APELLIDOS Y NOMBRES: LUNA ALARCON LUIS ANGEL  

MASCULINO  
SEXO: PESO: 96  
24   32.08
EDAD: IMC:  
 
MEJORES VALORES DE TODAS LAS CURVAS
 
PARAMETROS PRE % TEOR.  
       
FVC 5.82 122  
FEV1 4.13 101  
FEV1 /FVC 71.0 83  
FEF 25-75% 2.84 64  
       
INTERPRETACIÓN: Patron normal espirometrico

       

   
PROFESIONAL QUE REALIZA LA   FIRMA DEL MEDICO
  ESPIROMETRÍA  
  

N° HISTORIA CLÍNICA: PQ0218-026433

Paciente: LUNA ALARCON LUIS ANGEL 

Fecha Análisis: 01-07-2023 N° DE ID: PQ0218-026433  

Edad: 24 años  Sexo: Hombre DNI: 70519777
Médico:      
Empresa: AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C. Nro:  
Perfil:
 

Exámenes Resultado Unidad Valores Normales

Hombre 12 17.2
HEMOGLOBINA 16.00 g/dL Mujer 11 15
Hombre 36 51
HEMATOCRITO 46.90 % Mujer 33 44

HEMOGRAMA [CBC]      

Hombre 4000 11000

LEUCOCITOS 5410 /uL Mujer 4000 11000

ABASTONADOS 0 %  

SEGMENTADOS 56 %   42 72

LINFOCITOS 35 %   20 51

MONOCITOS 8 %   0 12

EOSINOFILOS 1 %   0 5

BASOFILOS 0 %   0 1

RECUENTO DE PLAQUETAS 273 /uL Todos 150 450

Todos 0.5 1.5

RECUENTO RETICULOCITOS 0.60 % Recien Nacidos 2.0 6.0
 

   

 
         
  

N° HISTORIA CLÍNICA: PQ0218-026433

Paciente: LUNA ALARCON LUIS ANGEL 

Fecha Análisis: 01-07-2023      

Edad: 24 años  Sexo: Hombre DNI: 70519777
Médico:      
Empresa: AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C. Nro:  
Perfil:
 

Exámenes Resultado Unidad Valores Normales

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH

GRUPO SANGUINEO AB    

FACTOR RH POSITIVO    

   

 
         
  

N° HISTORIA CLÍNICA: PQ0218-026433

Paciente: LUNA ALARCON LUIS ANGEL 

Fecha Análisis: 01-07-2023      

Edad: 24 años  Sexo: Hombre DNI: 70519777
Médico:      
Empresa: AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C. Nro:  
Perfil:
 

Exámenes Resultado Unidad Valores Normales

RPR NEGATIVO    

Mujer 0.70 1.10

CREATININA 1.14 mg/dL Hombre 0.80 1.40

GLUCOSA 94 mg/dL   65 110

ideal 100 199

COLESTEROL TOTAL 171 mg/dL límite/alto 200 240
alto   >240

ideal   <100
óptimo 100 129
COLESTEROL LDL 95 mg/dL límite/alto 130 159
alto 160 189

ideal   >50
COLESTEROL HDL 39 mg/dL límite/bajo 35 50
bajo   <35

ideal 10 160
límite/alto 160 400
TRIGLICERIDOS 185 mg/dL alto 400 1,000
muy alto   >1,00

Observaciones -

   

 
         
  

N° HISTORIA CLÍNICA: PQ0218-026433

Paciente: LUNA ALARCON LUIS ANGEL 

Fecha Análisis: 01-07-2023      

Edad: 24 años  Sexo: Hombre DNI: 70519777
Médico:      
Empresa: AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C. Nro:  
Perfil:
 

Exámenes Resultado Unidad Valores Normales

EXAMEN COMPLETO DE ORINA      

ASPECTO Transparente    

COLOR Amarillo claro    

DENSIDAD 1.005    

PH Neutra: 7    

GLUCOSA Negativo    

AC. ASCÓRBICO: Negativo    

CETONAS Negativo    

NITRITOS Negativo    

PROTEINAS Negativo    

BILIRRUBINA Negativo    

UROBILINOGENO Negativo    

SANGRE Negativo    

SEDIMENTO URINARIO X CPO

LEUCOCITOS 0 a 1 por campo    

PIOCITOS Negativo    

HEMATIES Negativo    

BACTERIAS No se observan    

CILINDROS Negativo    

CRISTALES Negativo    

CELULAS Escasas    

PLACAS DE PUS    

FIBRAS MUCOIDES    

       

Observaciones:    

   

 
         
  

N° HISTORIA CLÍNICA: PQ0218-026433

Paciente: LUNA ALARCON LUIS ANGEL 

Fecha Análisis: 01-07-2023      

Edad: 24 años  Sexo: Hombre DNI: 70519777
Médico:      
Empresa: AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C. Nro:  
Perfil:
 

Exámenes Resultado Unidad Valores Normales

COCAINA Y METABOLITOS Negativo    

MARIHUANA Negativo    

Observaciones:

   

 
         
  

Formulario de Informe Radiográfico con Metodológia OIT

N° HISTORIA CLINICA : PQ0218-026433          
PLACA N° 18 H.CL. 70519777 Lector
Nombre LUNA ALARCON LUIS ANGEL Edad 24
01 07 2023 Fecha de radiografia 01 07 2023
Fecha de lectura
Día Mes Año   Día Mes Año
1 Buena X Causas 1 Sobreexposición 5 Escapula
I. Calidad 2 Aceptable 2 Subexposición 6 Artefactos
Radiográfica 3 Baja Calidad 3 Posición no correcta 7 Otros
4 Inaceptable 4 Inspiración Insuficiente      
Comentario sobre defectos
técnicos

II.ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay normalidades parenquimatosas pase a IIIA. Pleurales)

2.1. Zonas afectadas 2.2. Profusión (opacidades pequeñas ) 2.3. Forma y Tamaño 2.4. Opacidades Grandes
(Marque todas las (escala de 12 puntos) (consulte las riográfias (Consulte las radiografías estándar, se (Marque 0 si no hay ninguna o
zonas afectadas) estandar - marque la subcategoria de profusión) requieren dos símbolos; marque un primario y marque A, B, C)
secundario)

  Der. Izq. 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria   O  

Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s   A  
Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t   B  
Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u   C  
III.ANORMALIDADES PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a simbolos*) SI NO X
3.1 Placas Pleurales (0=Ninguno, D=Hemitorax derecho, I=Hemitorax izquierdo)
Extensión (Pared torácica; Ancho (opcional)
combinada para placas de perfil y de frente) (Ancho minimo exigido: 3mm)
Sitio 1 <1/4 de la pared lateral del torax A De 3 a 5 mm
Calcificación
(Marque las casillas (Marque)
adecuadas) 2 Entre 1/4 y 1/2 de la pared lateral del torax B De 5 a 10 mm

3 >1/2 de la pared lateral del torax C Mayor de 10 mm

() Pared Torácica de 0
D I 0 D I   0 D   0 I   D I
Perfil       1 2 3   1 2 3   A B C A B C
De frente 0 D I 0 D I    
Diafragma 0 D I 0 D I                                  
Otro(s) sitio(s) 0 D I 0 D I    
Obliteración del ángulo Costofrénico 0 D I          

3.2 Engrosamiento Difuso de la Pleura (0=Ninguno, D=Hemitorax derecho, I=Hemitorax izquierdo)

Pared Torácica Calcificación    Extensión Ancho
De perfil 0 D I 0 D I   0 D   0 I D I
              1 2 3   1 2 3 A B C A B C
De frente 0 D I 0 D I
IV. SIMBOLOS* SI NO X
(Rodee con un círculo la respuesta adecuada; si rodea od, escriba a continuación un COMENTARIO)
aa at Ax bu ca cg cn co cp cv di Ef em es
od
fr hi Ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb
COMENTARIOS:
CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS HILIOS CONSERVADOS, VÉRTICES LIBRES, SENOS LIBRES.
SILUETA CARDÍACA Y MEDIASTINOS DENTRO DE LÍMITES NORMALES.

   

FIRMA DEL MÉDICO