Neurología.

2018;33(4):233—243

NEUROLOGÍA
www.elsevier.es/neurologia

ORIGINAL

Efectos de entrenamiento físico específico y técnicas

de relajación sobre los parámetros dolorosos
de la cefalea tensional en estudiantes universitarios:
un ensayo clínico controlado y aleatorizado
A.C. Álvarez-Melcón a,∗ , R. Valero-Alcaide a , M.A. Atín-Arratibel a ,
A. Melcón-Álvarez b y J.V. Beneit-Montesinos c

a
Departamento de Medicina Física y Rehabilitación-Hidrología Médica, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
b
Departamento de Psicobiología, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
c
Departamento de Enfermería, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España

Recibido el 27 de marzo de 2016; aceptado el 9 de junio de 2016

Accesible en línea el 1 de agosto de 2016

PALABRAS CLAVE Resumen

Cefalea tensional; Introducción: Los tratamientos no farmacológicos consiguen controlar la cefalea tensional,
Técnicas relajación; sin embargo, la evidencia es todavía limitada. Esta investigación estudia la eficacia de una
Entrenamiento intervención fisioterápica, basada en cinesiterapia cervical y pautas de higiene postural, que
autógeno; pretende mejorar los resultados obtenidos únicamente con técnicas de relajación (Entrena-
Terapia física; miento Autógeno de Schultz [EA]).
Cinesiterapia Métodos: Se seleccionó a 152 estudiantes universitarios (sector poblacional entre quienes esta
cervical; patología es muy frecuente), 84 mujeres (55,3%) y 68 hombres (44,7%), con edad media de
Higiene postural 20,42 años (DT = 2,36), diagnosticados de cefalea tensional, según criterios de la International
Headache Society. Se diseñó un ensayo clínico, no farmacológico, controlado y aleatorizado,
con evaluación ciega de las variables respuesta. Se compararon los resultados de 2 muestras
paralelas e independientes, aplicando a una el EA y a la otra la combinación de este con
un programa de cinesiterapia cervical y educación postural. Se cuantificaron la mejoría en
los parámetros dolorosos (frecuencia, intensidad y duración) y la reducción del consumo de
fármacos, en diarios de cefaleas, antes de los tratamientos y después, a las 4 semanas y a los
3 meses.
Resultados: Los 2 grupos de intervención evolucionaron positivamente, consiguiéndose una
reducción más significativa en la frecuencia e intensidad de las cefaleas con el tratamiento
combinado (p < 0,01) (d = 0,4).

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (A.C. Álvarez-Melcón).

https://doi.org/10.1016/j.nrl.2016.06.008
0213-4853/© 2016 Sociedad Española de Neurologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
234 A.C. Álvarez-Melcón et al.

Conclusiones: Las terapias activas, no invasivas, como el EA y la cinesiterapia cervical, y

especialmente la combinación de ambos, consiguen reducir la cefalea tensional, al prevenir y
controlar las posibles causas psicofísicas de este trastorno. Como futuras líneas de investigación,
sería interesante evaluar el mantenimiento de los beneficios a largo plazo.
© 2016 Sociedad Española de Neurologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un
artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-
nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Effects of physical therapy and relaxation techniques on the parameters of pain in
Tension-type university students with tension-type headache: A randomised controlled clinical trial
headache;
Relaxation Abstract
techniques; Introduction: Non-pharmacological treatments help control tension-type headache; however,
Autogenic training; evidence about their effectiveness is still limited. This study evaluates the effectiveness of phy-
Physical therapy; sical therapy based on cervical spine kinesiotherapy and posture correction exercises compared
Cervical spine to a programme of relaxation techniques only (Schultz’s Autogenic Training, AT).
kinesiotherapy; Methods: Tension-type headache is very common among university students. We randomly
Posture correction selected 152 university students with a diagnosis of tension-type headache according to the
criteria of the International Headache Society. Eighty-four were women (55.3%) and 68 were
men (44.7%). Mean age was 20.42 ± 2.36 years. The study design is a randomised controlled
trial of a non-pharmacological intervention with a blinded evaluation of response variables.
We compared the results of two independent samples: AT was used in one of the groups while
the other group received AT plus cervical spine kinesiotherapy and posture correction training.
Patients recorded any changes in the parameters of pain (frequency, intensity, and duration)
and drug consumption in a headache diary before treatment, at 4 weeks, and at 3 months.
Results: Both interventions achieved a decrease in all the parameters of pain; however, decrea-
ses in frequency and intensity were more significant in the combined treatment group (P<0.01)
(d = 0.4).
Conclusions: Such active, non-invasive therapies as AT and cervical spine kinesiotherapy, and
especially the combination of both, effectively reduce tension-type headache by preventing
and managing the potential psychophysical causes of this disorder. Future research should aim
to assess the long-term effects of these interventions.
© 2016 Sociedad Española de Neurologı́a. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open
access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/
4.0/).

Introducción es un problema relevante entre los jóvenes, en los que la

frecuencia de los dolores de cabeza está aumentando7,9 .
La cefalea es una patología muy frecuente y discapacitante, Todavía en la actualidad se sigue investigando sobre la
que ocupa uno de los puestos más elevados en los motivos etiología y fisiopatología de la CT. Entre los factores pre-
de consulta ambulatoria y neurológica y constituye un gran cipitantes de esta patología se deben destacar un estrés
problema sociosanitario en todo el mundo1-3 . psicosocial y/o una sobrecarga muscular debido a una pos-
Los criterios más utilizados para clasificar los tipos de tura activa no fisiológica. En relación con el factor muscular,
cefaleas son los descritos por la International Headache se ha evidenciado que el síntoma más constante es un incre-
Society (IHS), incluidos en la International Classification of mento de la sensibilidad dolorosa vinculada a un aumento de
Headache Disorders-II (ICHD-II, 2004)4 . Próximamente está la tensión muscular cefálica y cervical. Autores como Fer-
prevista la publicación de la tercera edición de dicha clasi- nández de las Peñas et al. o Bendtsen et al.10-13 han señalado
ficación (ICHD-III), y actualmente ya se recomienda utilizar que el dolor prolongado de puntos gatillo miofasciales acti-
su versión beta, publicada en el año 2013 (ICHD-III [beta])5 . vos, en regiones de cabeza y cuello, provocan la liberación
La cefalea de tipo tensional (CT) es la más frecuente de varias sustancias algógenas, que sensibilizan los nocicep-
entre la población. En Europa, según revisiones sistemáti- tores periféricos y originan el dolor reflejo a la cabeza.
cas de Stovner et al., del 2010, la prevalencia de la CT Hay factores que promueven y empeoran la actividad de
es del 62,6%6 . Si nos referimos a su incidencia, los resulta- los puntos gatillo miofasciales, como posturas inadecuadas
dos reflejan que se sitúa aproximadamente en 14,2/1.000 mantenidas, que pueden favorecer una disfunción de la mus-
personas y año7 . En España, el 70% de la población pre- culatura del cuello, reduciendo la movilidad del mismo y
senta CT8 . Conviene destacar que en los últimos años la CT sobrecargando los segmentos vertebrales. En la CT también
Efectos de entrenamiento físico específico y técnicas de relajación 235

pueden estar alterados los mecanismos centrales del con- obtenidos, a medio plazo, realizando nuevas mediciones de
trol del dolor, que ocasionan una disminución del umbral de las variables a los 3 meses.
percepción del mismo, fenómeno que puede vincularse con
una cronificación del trastorno14 .
El tipo de tratamiento utilizado con más frecuencia
es el farmacológico. También se utilizan terapias con- Sujetos, material y métodos
servadoras, entre las que podemos señalar técnicas de
relajación, biofeedback, técnicas fisioterápicas específicas Diseño
(electroterapia, terapia manual, programas de ejercicios y
normas de corrección postural) o la acupuntura; no obs- Se ha realizado un ensayo clínico, no farmacológico, contro-
tante, dichas terapias todavía son poco conocidas por la lado y aleatorizado, con evaluación ciega de las variables de
mayor parte de los pacientes e incluso de los profesionales respuesta. Se compararon los resultados de 2 muestras para-
sanitarios15 . lelas e independientes. A uno de los grupos se le aplicó el
Respecto a los tratamientos psicológicos, algunos estu- EA y al otro la combinación de dicho EA junto con ejercicios
dios han mostrado resultados positivos en el control de la de cinesiterapia cervical y educación postural.
CT con el Entrenamiento Autógeno de Schultz (EA), una téc-
nica de relajación basada en ejercicios sencillos diseñados
para promover cambios fisiológicos y el control voluntario Participantes
del sistema nervioso autónomo16 . El EA permite controlar el
nivel de activación general de los pacientes, estrechamente Se seleccionó a estudiantes universitarios porque presen-
relacionado con la aparición de dichas cefalea, consiguiendo tan una elevada prevalencia de CT, posiblemente debido a
reducir la intensidad y la frecuencia del dolor a corto y medio malos hábitos posturales y factores estresantes, y porque
plazo, así como una mejoría en el bienestar subjetivo y la hasta el momento dicho sector poblacional había sido poco
calidad de vida de los pacientes17-21 . investigado26-28 . Concretamente, la muestra se obtuvo de
En relación con la terapia física, algunas técnicas que alumnos universitarios que se encontraban realizando sus
mejoran el control neuromuscular cervical han tenido éxito estudios durante el curso académico 2010-2011 en la Facul-
en la CT; sin embargo, estos resultados no son concluyentes, tad de Educación, de la Universidad Complutense de Madrid,
porque la mayoría de los estudios tienen una metodología diagnosticados de CT por su médico de cabecera o neuró-
inadecuada22,23 . Además, aunque parecen obtenerse bene- logo. Se incluyó a sujetos de ambos sexos, entre 18 y 25
ficios con la aplicación de estos tratamientos conservadores, años.
actualmente aún no se conoce con exactitud la fisiopatología Muchos neurólogos con dedicación a las cefaleas refie-
de la CT y por ello, para algunos autores, existe controversia ren que en la práctica clínica habitual algunos cuadros de
en la mayor o menor implicación de los factores musculoes- migrañas leves pueden ser erróneamente diagnosticados
queléticos en dicha dolencia y en la eficacia de la fisioterapia como CT, especialmente en mujeres jóvenes, entre quie-
en su tratamiento, como reflejan algunos metaanálisis y nes la prevalencia es alta29 . Por este motivo, en nuestra
revisiones actuales24,25 . investigación, antes de la realización de las intervenciones,
Por otra parte, la mayoría de las investigaciones previas y aunque los estudiantes tuvieran un diagnóstico médico
que han empleado terapias no invasivas las han combinado previo de CT, se llevó a cabo una exhaustiva selección de
con tratamientos fisioterápicos manuales; sin embargo, los participantes, por una de las investigadoras experta en
existen pocos estudios que demuestren los efectos de entre- cefaleas, corroborando mediante una encuesta que cum-
namientos activos, psico-físicos, para el control de las CT, sin plían escrupulosamente los criterios que describe la IHS
la dependencia continua por parte del paciente de personal para la CT episódica frecuente o crónica. Se consideraron
especializado. estos criterios por estar claramente definidos y ser univer-
Por todo ello, la hipótesis que nos planteamos al realizar salmente aceptados. Para nuestro estudio se tuvo en cuenta
este trabajo fue si una intervención fisioterápica, basada la segunda edición de la ICHD-II (ICHD-II, 2004)4 , ya que en
en un programa de ejercicio físico y pautas de higiene nuestro caso no se pudo aplicar la tercera edición, en su ver-
postural de automantenimiento (dirigidos a reprogramar la sión beta (ICHD-III [beta])5 , que aún no había sido publicada
correcta actividad muscular de cabeza, cuello y hombros) cuando se llevó a cabo la investigación.
podía incrementar los resultados positivos de otros métodos Fueron excluidos aquellos casos que presentaran otro
investigados, como el EA de Schultz, para reducir la CT en tipo de cefaleas, estudiantes con ansiedad estado y/o
estudiantes universitarios. rasgo excesiva (percentil ≥ 85, cuestionario STAI-E/R)30 ,
El objetivo general fue, por tanto, comparar la eficacia para conseguir un perfil psicológico más homogéneo de
de un programa de ejercicios y pautas de corrección los participantes31,32 , o quienes hubieran recibido trata-
postural, en combinación con el EA de Schultz, frente a miento para la CT basado en ejercicio físico o técnicas de
la aplicación única de dicho entrenamiento de relajación. relajación, en los últimos 6 meses.
Como objetivos específicos se plantearon: evaluar y com- El tamaño muestral necesario se calculó de manera que
parar los resultados de ambos grupos de intervención, permitiera detectar una diferencia mínima de 2 unidades
considerando la disminución de la intensidad, la frecuencia (2 días) en la variable principal (frecuencia de cefaleas),
y la duración de la cefalea, además de la reducción del como se recomienda en la literatura31,32 , con un nivel de
consumo de fármacos, a corto plazo, después de 4 semanas significación del 5% y una potencia estadística del 80%,
de tratamiento, y el mantenimiento de los beneficios en un contraste bilateral para muestras independientes,
236 A.C. Álvarez-Melcón et al.

Poblacion diana: Estudiantes universitaños con cefalea tensional

Poblacion de estudio: 843 estudiantes universitarios encuestados

Aplicar criterios de inclusión y exclusión

227 estudiantes que cumplen los criterios de elegibilidad

Selección aleatoria

Muestra seleccionada: 160 estudiantes

Abandono voluntario

Muestra final: 152 estudiantes

Variable controlada: MEDICACION

(118 estudiantes sí fármacos / 34 estudiantes no fármacos)

Asignación
(bloques aleatonos)

Grupo experimental (Combinado) Grupo control (Relajación)

76 estudiantes 76 estudiantes
(59 sí fármacos / 17 no fármacos) (59 sí fármacos / 17 no fármacos)

Figura 1 Algoritmo selección y asignación.

y asumiendo una desviación estándar común de 4,28 número de estudiantes que consumían o no consumían fár-
unidades31,32 . El número de pacientes en ambos grupos sería macos para controlar el dolor de cabeza. De esta forma,
el mismo y se estimó una tasa de pérdidas de seguimiento en cada grupo 59 sujetos tomaban medicación y 17 no lo
del 10%. En función de los datos obtenidos, usando el pro- hacían. Esta distribución permitió controlar el posible efecto
grama GRANMO versión 5.2, se consideró que era necesaria del tratamiento farmacológico concomitante (fig. 1).
una muestra de 160 sujetos (80 en cada grupo).
El estudio se llevó a cabo con la aprobación del Comité
de Ética de Investigación de la Facultad de Enferme-
ría, Fisioterapia y Podología, Universidad Complutense de Intervenciones
Madrid (Código F [EFP]-003/2010), según la normativa sobre
ensayos clínicos recogida en el Real Decreto 223/2004 En el grupo control se instruyó a los participantes para que
del 6 de febrero. La investigación ha sido registrada en aprendieran y realizaran una técnica de relajación, el ciclo
www.clinicaltrials.gov, con el número de identificación inferior del EA de Schultz, que ha demostrado ser eficaz
NCT02264340. para tratar este tipo de patologías16-21 . Dicho procedimiento
Se encuestó a un total de 843 estudiantes. De este consiste en inducir gradualmente sensaciones de pesadez y
grupo, 160 fueron seleccionados al azar, en función de una calor de forma progresiva a lo largo del esquema corporal,
tabla informatizada de números aleatorios (obtenida con el la regulación del ritmo cardiaco y respiratorio, así como la
programa Epidat, versión 3.1), entre los que cumplían los percepción de frescor en la cabeza.
criterios de elegibilidad. Inicialmente, 8 decidieron volun- Por otra parte, los estudiantes del grupo experimental
tariamente no participar en el estudio, finalizando el mismo aprendieron la misma técnica de relajación que el grupo
los 152 restantes. En una primera entrevista se informó control y además una serie de ejercicios de cabeza, cuello
a los alumnos sobre los objetivos y las características de la y hombros, junto con unas pautas de ergonomía e higiene
investigación, y se les entregó el consentimiento informado. postural. Los estudios consultados ponen de manifiesto la
Se garantizó la confidencialidad de sus datos de acuerdo importancia de reentrenar la sinergia flexo-extensora cer-
a la Ley Orgánica 15/99 del 13 de diciembre de Protec- vical en pacientes con CT. No obstante, como no se han
ción de Datos de Carácter Personal (LOPD). Posteriormente, encontrado protocolos específicos de ejercicios, en el pre-
todos los sujetos fueron asignados en una proporción de sente trabajo se propuso una combinación de aquellos con
1:1 a cada uno de los 2 grupos de intervención, utilizando mayor evidencia científica, para valorar su resultado33-39 .
bloques aleatorios para equilibrar ambos grupos en el Concretamente, cada sesión de estos ejercicios consistía en:
Efectos de entrenamiento físico específico y técnicas de relajación 237

Figura 2 Ejercicios específicos.

1. Calentamiento previo con ligeras movilizaciones de la siguientes, la frecuencia de las sesiones domiciliarias se
columna cervical y hombros. redujo a 3 veces/semana para mantener los resultados.
2. Ejercicios específicos de reprogramación de la sinergia
flexo-extensora cervical, que combinaban trabajo de la Procedimiento de evaluación
musculatura flexora craneocervical profunda, con movi-
mientos de extensión del segmento cervical medio e
Los beneficios obtenidos se cuantificaron en función de la
inferior; integrando todo ello posteriormente en movi-
mejoría en diferentes variables, evaluadas con instrumentos
mientos más funcionales de retracción cervical dinámica,
fiables y válidos. La variable de respuesta principal fue la
resistidos con una banda elástica de látex (Thera-band)
frecuencia de cefaleas y se consideraron como secundarios
de color azul (resistencia fuerte) (fig. 2).
el resto de parámetros dolorosos (intensidad y duración) y
3. Autoestiramientos de musculatura hipertónica (trape-
la reducción del consumo de medicación.
cios, esternocleidomastoideos, escalenos, suboccipitales
Se les facilitó un diario de cefaleas para que realizaran
y pectorales).
un autorregistro domiciliario de dichas variables, durante
períodos de 4 semanas, en 3 momentos diferentes: antes
de los tratamientos (evaluación pretratamiento), para esta-
Por otra parte, se enseñaron pautas de higiene postural
blecer la línea base, y después de los mismos, a corto
en sedestación, bipedestación y decúbito, así como otros
plazo (evaluación postratamiento) y medio plazo (evalua-
consejos sobre ergonomía doméstica y en el ámbito acadé-
ción mantenimiento)31,32,40 .
mico.
Con este diario, que debían completar todos los días
Ambas intervenciones fueron inicialmente dirigidas por
al final de la jornada, se pretendía reflejar la historia clí-
2 terapeutas, cada uno de ellos especializado en un tipo
nica del dolor, considerando la frecuencia (días/4 semanas),
de tratamiento (psicólogo o fisioterápico), diferentes del
duración (horas/día), intensidad de la cefalea (escala visual
profesional que realizaba las mediciones. En una primera y
analógica [EVA]: 0-10)41 y fármacos consumidos (días/4
única sesión, los terapeutas dieron instrucciones adecuadas,
semanas).
tanto verbalmente como por escrito, para que los parti-
La EVA ofrece, frente a otras escalas de dolor, una mayor
cipantes llevaran a cabo posteriormente los tratamientos
sensibilidad en los cambios de intensidad de dolor y sigue
en sus propios domicilios. En el grupo control (tratamiento
siendo la utilizada por excelencia en los estudios de carác-
único) debían realizarse los ejercicios de relajación una
ter experimental42-44 . Kelly45 determinó que la diferencia
vez/día, todos los días, durante 4 semanas, mientras que
mínima clínicamente relevante para la EVA era de 10 a
en el experimental (tratamiento combinado) se realizaron
12 mm.
cada día una sesión de ejercicios de relajación y otra de
cinesiterapia, también todos los días, durante 4 semanas,
sin olvidar las pautas de corrección postural que debían Análisis estadístico
ser permanentes. En ese período se realizó un control
semanal con el terapeuta correspondiente, para garantizar Los resultados del estudio se recogieron en una base de
el correcto aprovechamiento de las intervenciones. Des- datos, utilizando el programa SPSS v.19.0, que permitió su
pués de la evaluación postratamiento, durante los 3 meses posterior análisis estadístico.
238 A.C. Álvarez-Melcón et al.

13,00 6,00

12,00

5,50
11,00
(Frecuencia)

(Intensidad)
Medias

Medias
10,00
5,00

9,00

4,50
8,00

7,00
4,00
Pre-tratamiento Post-tratamiento Mantenimiento
Pre-tratamiento Post-tratamiento Mantenimiento
Terapia aplicada
Terapia aplicada
Relajación (Control)
Relajación (Control)
Combinada (Experimental)
Combinada (Experimental)

Figura 3 Diarios (frecuencia).

Figura 4 Diarios (intensidad).

Primeramente se llevó a cabo un estudio descriptivo,

utilizando estadísticos de tendencia central (medias) y
dispersión (desviaciones típicas), para las variables cuantita- ambos grupos (p < 0,001) (2 p = 0,50 grupo relajación/0,71
tivas, y distribuciones de frecuencias, para las cualitativas. grupo combinado). Igual que en el postest, la reducción fue
En la comparación de los resultados de variables cuantita- aún mayor en el grupo experimental, siendo en esta oca-
tivas se empleó un análisis de varianza (ANOVA) con medidas sión la diferencia intergrupal estadísticamente significativa
repetidas, para determinar las diferencias intragrupales, y (p = 0,01) (d = 0,42) (tablas 2-5) (fig. 3).
el test t Student para muestras independientes, en las dife- En relación con la intensidad del dolor, después de los tra-
rencias intergrupales. tamientos las comparaciones intragrupales reflejaron que la
En las comparaciones pretratamiento de las variables reducción fue estadísticamente significativa en ambos gru-
cualitativas se utilizó el test de la chi al cuadrado. pos (p = 0,015) en los sujetos tratados con la relajación y
Todos los contrastes de hipótesis se plantearon, bilateral- p < 0,001 en aquellos que recibieron la terapia combinada.
mente, con un nivel de significación, alfa, de 0,05 (intervalo Respecto a las diferencias intergrupales en la evaluación
de confianza al 95%) y una potencia estadística de 0,80. postratamiento, hay que destacar una mejoría más signifi-
cativa en el grupo experimental (p = 0,015) (d = 0,39) (tablas
2-5) (fig. 4).
La medición a los 3 meses refleja una reducción de la
Resultados intensidad de la cefalea aún mayor que en el postrata-
miento. Esta disminución no fue significativa en el grupo
Todos los estudiantes (N = 152, 76 en el grupo experimental control (p = 0,061) (2 p = 0,11), pero sí en el experimental
y 76 en el grupo control) completaron los tratamientos. No (p = 0,004) (2 p = 0,41). Las diferencias intergrupo, al igual
hubo pérdidas durante el seguimiento. que en la segunda medición, también fueron estadística-
Las características basales de ambos grupos fueron aná- mente significativas (p = 0,006) (d = 0,44), a favor del grupo
logas (tabla 1). de terapia combinada (tablas 2-5) (fig. 4).
Después de 4 semanas de intervención, la medición pos- Respecto a la duración de las cefaleas, las diferencias
tratamiento puso de manifiesto una disminución general de intragrupales globales fueron estadísticamente significati-
la frecuencia de cefaleas. Existieron diferencias estadísti- vas, entre las mediciones pre y postratamiento (p < 0,001),
camente significativas (p < 0,001) en ambos grupos entre la así como entre postratamiento y mantenimiento (p = 0,024)
medida pretest y la evaluación al terminar los tratamientos, (2 p = 0,22); sin embargo, no existieron diferencias signi-
siendo esta reducción aún mayor en el grupo experimental; ficativas generales entre ambas intervenciones (p = 0,549)
sin embargo, la diferencia intergrupal en la medición pos- (d = 0,05) (tablas 2-5) (fig. 5).
tratamiento no fue estadísticamente significativa (p = 0,06) Por otra parte, también se consiguió una disminución del
(d = 0,30) (tablas 2-5) (fig. 3). consumo de medicación analgésica en los pacientes que la
Posteriormente, la frecuencia de cefaleas continuó dis- tomaban. Estas diferencias intragrupales fueron estadísti-
minuyendo durante el período de mantenimiento, como camente significativas en ambos grupos de intervención en
se observa en las mediciones a los 3 meses de finalizar todos los momentos evaluados (p < 0,001) (2 p = 0,28 grupo
las intervenciones. Los resultados fueron significativamente relajación/0,39 grupo combinado); sin embargo, las dife-
menores que los del pretratamiento y el postratamiento, en rencias entre las intervenciones no resultaron significativas,
Efectos de entrenamiento físico específico y técnicas de relajación 239

Tabla 1 Comparación grupos de intervención (Línea base)

G. control (N = 76) G. experim. (N = 76) T/␹2 p-valor
Edad (años) 20,62 (2,21) 20,23 (2,50) 0,994 0,322
Sexo 3,832 0,052
Mujeres 34 50
Hombres 42 26
Tipo cefalea 1,052 0,305
CTE 53 47
CTC 23 29
Frecuencia (días/4 semanas) 12,71 (4,07) 12,96 (4,75) —0,348 0,728
Intensidad (EVA: 0-10) 5,57 (1,32) 5,82 (1,26) —1,182 0,239
Duración (h/día) 5,94 (3,00) 6,35 (3,04) —0,837 0,549
Medicación (días/4 semanas) 7,46 (5,01) 7,43 (5,27) 0,032 0,975
Datos expresados en frecuencias o medias (DT)
Comparaciones con test t de Student para muestras independientes y test de la chi al cuadrado.
CTE: cefalea tensional episódica/CTC: cefalea tensional crónica; EVA: escala visual analógica.

Tabla 2 Evolución del grupo control (relajación). Diferencias intragrupales

Variables Grupo control (N = 76)

Pretratamiento Postratamiento Mantenimiento Comparaciones

Pre-post Posmantenimiento Tamaño

efecto
Media (DT) Media (DT) Media (DT) F p-valor F p-valor 2 p
Frecuencia (días/4 12,71 (4,07) 10,25 (3,88) 8,64 (3,59) 61,746 0,001*** 26,410 0,001*** 0,50
semanas)
Intensidad (EVA 5,57 (1,32) 5,19 (1,50) 4,96 (1,59) 6,226 0,015* 3,619 0,061 0,11
0-10)
Duración (h/día) 5,94 (3,00) 4,96 (2,49) 4,62 (2,50) 46,615 0,001*** 5,189 0,024* 0,22
Medicación (días/4 7,46 (5,01) 6,13 (4,06) 5,31 (3,77) 21,943 0,001*** 13,291 0,001*** 0,28
semanas)
ANOVA unifactorial con medidas repetidas.
DT: desviación típica; EVA: escala visual analógica.
* p < 0,05.
*** p < 0,001.

Tabla 3 Evolución del grupo experimental (terapia combinada). Diferencias intragrupales

Variables Grupo experimental (N = 76)

Pretratamiento Postratamiento Mantenimiento Comparaciones

Pre-post Posmantenimiento Tamaño

efecto
Media (DT) Media (DT) Media (DT) F p-valor F p-valor 2 p
***
Frecuencia (días/4 12,96 (4,75) 9,10 (3,57) 7,14 (3,50) 143,736 0,001 76,905 0,001*** 0,71
semanas)
Intensidad (EVA 5,82 (1,26) 4,58 (1,53) 4,23 (1,66) 53,592 0,001*** 8,650 0,004** 0,41
0-10)
Duración (h/día) 6,35 (3,04) 5,09 (2,43) 4,77 (2,28) 46,615 0,001*** 5,189 0,024* 0,22
Medicación (días/4 7,43 (5,27) 5,13 (3,76) 4,19 (3,46) 40,728 0,001*** 19,688 0,001*** 0,39
semanas)
ANOVA: unifactorial con medidas repetidas.
DT: desviación típica; EVA: escala visual analógica.
* p < 0,05
** p < 0,01
*** p < 0,001
240 A.C. Álvarez-Melcón et al.

Tabla 4 Diferencias intergrupales (C vs. E) en el postratamiento

Variables Grupo control Grupo t p-valor Tamaño
(N = 76) experimental efecto d
Media (DT) (N = 76)
Media (DT)
Frecuencia (días/4 semanas) 10,25 (3,88) 9,10 (3,57) 1,892 0,06 0,30
Intensidad (EVA 0-10) 5,19 (1,50) 4,58 (1,53) 2,464 0,015* 0,39
Duración (h/día) 4,96 (2,49) 5,09 (2,43) 0,360 0,549 0,05
Medicación (días/4 semanas) 6,13 (4,06) 5,13 (3,76) 1,574 0,117 0,25
Test t de Student para muestras independientes.
DT: desviación típica; EVA: escala visual analógica.
* p < 0,05.

Tabla 5 Diferencias intergrupales (C vs. E) en el mantenimiento

Variables Grupo control Grupo t p-valor Tamaño
(N = 76) experimental efecto d
Media (DT) (N = 76)
Media (DT)
Frecuencia (días/4 semanas) 8,64 (3,59) 7,14 (3,50) 2,607 0,01** 0,42
Intensidad (EVA 0-10) 4,96 (1,59) 4,23 (1,66) 2,765 0,006** 0,44
Duración (h/día) 4,62 (2,50) 4,77 (2,28) 0,360 0,549 0,05
Medicación (días/4 semanas) 5,31 (3,77) 4,19 (3,46) 1,905 0,059 0,30
Test t de Student para muestras independientes.
DT: desviación típica; EVA: escala visual analógica.
** p < 0,01.

en el postratamiento (p = 0,117) (d = 0,25), ni a los 3 meses relevante. Algunos estudios indican que una reducción total
(p = 0,059) (d = 0,30) (tablas 2-5) (fig. 6). de 50% es un resultado muy positivo, sin embargo, este
criterio es arbitrario31,32 .
Nuestro estudio refleja que en los principales parámetros
analizados se encontraron diferencias significativas a favor
Discusión del tratamiento combinado (programa de ejercicios, higiene

Las comparaciones intragrupales e intergrupales reflejaron

6,50
que los 2 grupos de intervención obtuvieron buenos resulta-
dos en gran parte de las variables evaluadas, tanto a corto
como a medio plazo. No obstante, el grupo de tratamiento
combinado consiguió mejorías aún más significativas en la 6,00
frecuencia e intensidad de las cefaleas (p < 0,01). Por tanto,
en estas variables se verifica la hipótesis inicial de nuestro
(Duración)

estudio.
Medias

5,50
Después de la aplicación de los tratamientos, las últimas
mediciones reflejaron que la frecuencia de las cefaleas se
redujo en el grupo control un 32% (4,07 días/mes) y en el
experimental un 45% (5,82 días/mes). Se consiguió dismi- 5,00
nuir la intensidad 0,61 puntos en la EVA en el grupo control,
y 1,59 en el experimental, destacándose esta última como
una diferencia clínicamente relevante41,45 . La duración del
dolor se redujo un 22% (1,32 h/día) con el tratamiento único 4,50

de relajación y un 25% (1,58 h/día) con el combinado. El con- Pre-tratamiento Post-tratamiento Mantenimiento
sumo de fármacos también disminuyó, 29% (2,15 días/mes) Terapia aplicada
en el grupo control y 44% (3,24 días/mes) en el de terapia
Relajación (Control)
combinada.
No se han encontrado referencias claras en la bibliografía Combinada (Experimental)
que reflejen qué porcentaje de reducción en la frecuencia
o la duración de la cefalea se considera clínicamente Figura 5 Diarios (duración).
Efectos de entrenamiento físico específico y técnicas de relajación 241

enseñe a los sujetos a identificar y autocontrolar las posi-

8,00
bles causas y aspectos mantenedores de sus cefaleas, sin
necesidad de depender de forma continua de personal cua-
lificado que realice otros tratamientos manuales, como la
7,00 masoterapia o la movilización articular.
Por otra parte, se destacan los resultados positivos que
hemos obtenido en un tiempo de tratamiento relativamente
(Medicación)

corto, 4 semanas, en comparación con otros estudios que

Medias

6,00
han precisado de un período de intervención mayor.
Una de las pocas investigaciones encontradas que
emplean el ejercicio o la relajación como tratamientos úni-
5,00 cos, y no en combinación con terapia manual es el de
Söderberg et al.19 . Los autores concluyeron, en su momento,
que, dado que la CT tenía un origen multifactorial, eran
necesarios ensayos clínicos que probaran la eficacia de
4,00 terapias combinadas de estos tratamientos (físicos y psi-
cológicos), ya que posiblemente obtuvieran aún mejores
Pre-tratamiento Post-tratamiento Mantenimiento
resultados. Nuestra investigación pone de manifiesto, como
Terapia aplicada
preveían estos autores, que la terapia combinada consigue
Relajación (Control) aún mayores beneficios que los obtenidos con el tratamiento
Combinada (Experimental) único de relajación.
Podemos considerar que los resultados positivos que
Figura 6 Diarios (medicación). hemos obtenido en ambos grupos de intervención, pero
principalmente en el experimental, se deben al abordaje
combinado de alteraciones psico-físicas, implicadas en la
postural y EA) frente a la aplicación única de dicha técnicas etiología de los dolores de cabeza tensionales. Por una
de relajación. parte, con los ejercicios y normas de higiene postural se dis-
En relación con la frecuencia de cefaleas, dicha dife- minuye la tensión muscular periférica en regiones de cabeza
rencia intergrupal fue estadísticamente significativa y y cuello, y por otro lado, con las técnicas de relajación, se
clínicamente relevante (tamaño del efecto moderado), en reduce también la tensión muscular y la activación excesiva
la evaluación de los 3 meses. Según nuestro criterio, se general, mejorando los mecanismos centrales del control
debe a que los efectos de los ejercicios y la corrección pos- del dolor.
tural, con los que se pretende reequilibrar la musculatura No obstante, pueden existir diferencias individuales en el
cervical afectada, pueden ser más evidentes a medio-largo éxito de dichos tratamientos. Algunos autores han propuesto
plazo. ciertas características clínicas que, de estar presentes en
Respecto a la intensidad, igualmente se destaca los pacientes con CT, podrían garantizar un mayor beneficio
una mejoría estadísticamente significativa y clínicamente de la terapia física49 . La mayor parte de los participan-
relevante (tamaño del efecto moderado) en el grupo expe- tes de nuestro estudio cumplían los criterios referidos,
rimental, tanto a corto como a medio plazo. Es posible que lo que puede justificar también los resultados consegui-
la disminución de la tensión excesiva de la musculatura cer- dos. Actualmente, se sigue trabajando en esta línea de
vical superficial, conseguida sobre todo con el tratamiento investigación, por lo que nuevos datos pueden surgir al
combinado, influya sobre la reducción de la hipersensibi- respecto.
lidad pericraneal. Coincidiendo con la opinión de algunos En relación con las limitaciones del estudio podemos
autores, como Carlsson et al.46 , esta mejoría de la sensibi- señalar que no fue posible el cegamiento de los partici-
lidad, a su vez, estaría relacionada con la disminución en la pantes, debido a las características de las intervenciones.
intensidad del dolor de cabeza. Además, en el caso de tratamientos activos, como los uti-
La duración de las cefaleas, así como el consumo de medi- lizados, la motivación y responsabilidad de los sujetos es
cación analgésica, se redujo de forma similar tras ambas importante. Aunque era difícil asegurar completamente la
intervenciones, sin encontrar diferencias significativas entre constancia en la realización de los ejercicios domiciliarios,
los 2 grupos de terapia. se llevaron a cabo controles periódicos para garantizar lo
Comparando nuestros resultados con investigaciones máximo posible el correcto aprovechamiento de las inter-
previas33,47,48 , se corrobora que los tratamientos conser- venciones.
vadores, no invasivos, como la terapia física (ejercicios y Dentro de las futuras líneas de investigación posibles
normas de corrección postural) y/o las técnicas de rela- sería interesante valorar el mantenimiento de los beneficios
jación, son eficaces para reducir los parámetros de dolor a más largo plazo, como 6 meses o un año.
de las CT. Dichos estudios encontraron, al igual que el
nuestro, mejorías significativas en los parámetros del dolor
de cabeza tensional; sin embargo, en la mayor parte de
ellos se incluía la terapia manual dentro de las intervencio- Financiación
nes. Nuestra investigación pone de manifiesto que se puede
conseguir una reducción significativa de estos parámetros Esta investigación no recibió ninguna subvención específica
utilizando únicamente tratamientos grupales, en los que se de organismos públicos ni entidades privadas.
242 A.C. Álvarez-Melcón et al.

Conflicto de intereses 19. Soderberg E, Carlsson J, Stener-Victorin E. Chronic tension-

type headache treated with acupuncture: Physical training and
relaxation training. Between-group differences. Cephalalgia.
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
2006;26:1320—9.
20. Soderberg EI, Carlsson JY, Stener-Victorin E, Dahlof C. Subjec-
tive well-being in patients with chronic tension-type headache:
Bibliografía Effect of acupuncture, physical training, and relaxation trai-
ning. Clin J Pain. 2011;27:448—56.
1. Stovner L, Hagen K, Jensen R, Katsarava Z, Lipton R, Scher 21. Rota E, Evangelista A, Ceccarelli M, Ferrero L, Milani C, Ugolini
A, et al. The global burden of headache: A documentation A, et al. Efficacy of a workplace relaxation exercise program on
of headache prevalence and disability worldwide. Cephalalgia. muscle tenderness in a working community with headache and
2007;27:193—210. neck pain: A longitudinal, controlled study. Eur J Phys Rehabil
2. Steiner TJ, Stovner LJ, Katsarava Z, Lainez JM, Lampl C, Med. 2016 Jan 8. [Epub ahead of print].
Lantéri-Minet M, et al. The impact of headache in Europe: 22. Biondi DM. Physical treatments for headache: A structured
Principal results of the Eurolight project. J Headache Pain. review. Headache. 2005;45:738—46.
2014;15:31. 23. Luedtke K, Allers A, Schulte LH, May A. Efficacy of inter-
3. Sánchez C. Impacto sociosanitario de las enfermedades neuroló- ventions used by physiotherapists for patients with headache
gicas en España. Informe Fundación Española de Enfermedades and migraine-systematic review and meta-analysis. Cephalal-
Neurológicas (FEEN) 2006. gia. 2016;36:474—92.
4. Headache Classification Subcommitte of the International 24. Fernández-de-las-Peñas C, Cuadrado ML. Physical therapy
Headache Society. The International Classification of Heada- for headaches. Cephalalgia. 2015, http://dx.doi.org/10.1177/
che Disorders: 2 nd edition. Cephalalgia. 2004;24(Suppl 1): 0333102415596445.
9—160. 25. Espí-López GV, Arnal-Gómez A, Arbós-Berenguer T, González ÁA,
5. Headache Classification Committee of the International Hea- Vicente-Herrero T. Effectiveness of physical therapy in patients
dache Society (IHS). The International Classification of with tension-type headache: Literature review. J Jpn Phys Ther
Headache Disorders, 3 rd edition (beta version). Cephalalgia. Assoc. 2014;17:31—8.
2013;33:629—808. 26. Montgomery GT. Headache characteristics among high school
6. Stovner LJ, Andree C. Prevalence of headache in Europe: and university students. Headache. 1994;34:247—56.
A review for the Eurolight project. J Headache Pain. 27. Curry K, Green R. Prevalence and management of headache in
2010;11:289—99. a university undergraduate population. J Am Acad Nurse Pract.
7. Lyngberg AC, Rasmussen BK, Jorgensen T, Jensen R. Has the pre- 2007;19:378—82.
valence of migraine and tension-type headache changed over a 28. Martínez F, Sánchez A. Prevalencia de cefaleas en una población
12-year period? A Danish population survey. Eur J Epidemiol. universitaria. Rev San Hig Púb. 1992;66:313—7.
2005;20:243—9. 29. Matías-Guiu J, Porta-Etessam J, Mateos V, Díaz-Insa S, Lopez-
8. Pita S, Castaño AI. Evaluación de las comunicaciones del XXV Gil A, Fernández C. One-year prevalence of migraine in
Congreso de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comu- Spain: A nationwide population-based survey. Cephalalgia.
nitaria. Cuad Aten Primaria. 2005;12:145—8. 2011;31:463—70.
9. Russell MB, Levi N, Saltyte-Benth J, Fenger K. Tension-type hea- 30. Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RE. Cuestionario de ansie-
dache in adolescents and adults: A population based study of dad estado/rasgo. Madrid: TEA; 1982.
33,764 twins. Eur J Epidemiol. 2006;21:153—60. 31. Schoenen J. Guidelines for trials of drug treatments in tension-
10. Fernandez-de-las-Peñas C, Cuadrado ML, Arendt-Nielsen L, type headache. First edition: International Headache Society
Simons DG, Pareja JA. Myofascial trigger points and sensiti- Committee on Clinical Trials. Cephalalgia. 1995;15:165—79.
zation: An updated pain model for tension-type headache. 32. Bendtsen L, Bigal ME, Cerbo R, Diener HC, Holroyd K, Lampl C,
Cephalalgia. 2007;27:383—93. et al. Guidelines for controlled trials of drugs in tension-type
11. Fernandez-de-Las-Peñas C, Cuadrado ML, Pareja JA. Myo- headache: Second edition. Cephalalgia. 2010;30:1—16.
fascial trigger points, neck mobility, and forward head 33. Van Ettekoven H, Lucas C. Efficacy of physiotherapy inclu-
posture in episodic tension-type headache. Headache. 2007;47: ding a craniocervical training programme for tension-type
662—72. headache; a randomized clinical trial. Cephalalgia. 2006;26:
12. Bendtsen L, Fernandez-de-las-Peñas C. The role of mus- 983—91.
cles in tension-type headache. Curr Pain Headache Rep. 34. Mongini F, Ciccone G, Rota E, Ferrero L, Ugolini A, Evangelista A,
2011;15:451—8. et al. Effectiveness of an educational and physical programme
13. Bendtsen L, Ashina S, Moore A, Steiner TJ. Muscles and their role in reducing headache, neck and shoulder pain: A workplace
in episodic tension-type headache: Implications for treatment. controlled trial. Cephalalgia. 2008;28:541—52.
Eur J Pain. 2016;20:166—75. 35. O’Leary S, Falla D, Hodges PW, Jull G, Vicenzino B. Speci-
14. Vandenheede M, Schoenen J. Central mechanisms in tension- fic therapeutic exercise of the neck induces immediate local
type headaches. Curr Pain Headache Rep. 2002;6:392—400. hypoalgesia. J Pain. 2007;8:832—9.
15. Bendtsen L, Evers S, Linde M, Mitsikostas DD, Sandrini G, 36. Jull G, Falla D, Treleaven J, Hodges P, Vicenzino B. Retraining
Schoenen J. EFNS guideline on the treatment of tension- cervical joint position sense: The effect of two exercise regi-
type headache —–report of an EFNS task force. Eur J Neurol. mes. J Orthop Res. 2007;25:404—12.
2010;17:1318—25. 37. Ylinen J, Nikander R, Nykanen M, Kautiainen H, Hakkinen A.
16. Schultz JH, Luthe U. Autogenic training, 1. New York: Grune and Effect of neck exercises on cervicogenic headache: Arandomi-
Stratton; 1969. zed controlled trial. J Rehabil Med. 2010;42:344—9.
17. Stetter F, Kupper S. Autogenic training: A meta-analysis of 38. Falla D, O’Leary S, Fagan A, Jull G. Recruitment of the deep
clinical outcome studies. Appl Psychophysiol Biofeedback. cervical flexor muscles during a postural-correction exercise
2002;27:45—98. performed in sitting. Man Ther. 2007;12:139—43.
18. Spinhoven P, Linssen AC, van Dyck R, Zitman FG. Autogenic trai- 39. Valero R, Varela E, Küçükdeveci AA, Oral A, Ilieva EM, Berteanu
ning and self hypnosis in the control of tension headache. Gen M, et al. Spinal pain management. The role of physical and
Hosp Psychiatry. 1992;14:408—15. rehabilitation medicine physicians. The European perspective
Efectos de entrenamiento físico específico y técnicas de relajación 243

based on the best evidence. A paper by the UEMS-PRM Sec- 45. Kelly AM. The minimum clinically significant difference in visual
tion Professional Practice Committee. Eur J Phys Rehabil Med. analogue scale pain score does not differ with severity of pain.
2013;49:715—25. Emerg Med J. 2001;18:205—7.
40. Phillip D, Lyngberg A, Jensen R. Assessment of headache dia- 46. Carlsson J, Fahlcrantz A, Augustinsson LE. Muscle tenderness in
gnosis. A comparative population study of a clinical interview tension headache treated with acupuncture or physiotherapy.
with a diagnostic headache diary. Cephalalgia. 2007;27:1—8. Cephalalgia. 1990;10:131—41.
41. Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet. 1974;2:1127—31. 47. Hammill JM, Cook TM, Rosecrance JC. Effectiveness of a physi-
42. Jensen MP, Turner JA, Romano JM, Fisher LD. Comparative relia- cal therapy regimen in the treatment of tension-type headache.
bility and validity of chronic pain intensity measures. Pain. Headache. 1996;36:149—53.
1999;83:157—62. 48. Torelli P, Jensen R, Olesen J. Physiotherapy for tension-type
43. Aicher B, Peil H, Peil B, Diener HC. Pain measurement: Visual headache: A controlled study. Cephalalgia. 2004;24:29—36.
Analogue Scale (VAS) and Verbal Rating Scale (VRS) in cli- 49. Fernandez-de-las-Peñas C, Cleland JA, Cuadrado ML, Pareja
nical trials with OTC analgesics in headache. Cephalalgia. JA. Predictor variables for identifying patients with chronic
2012;32:185—97. tension-type headache who are likely to achieve short-term suc-
44. Ferreira-Valente MA, Pais-Ribeiro JL, Jensen MP. Validity of four cess with muscle trigger point therapy. Cephalalgia. 2008;28:
pain intensity rating scales. Pain. 2011;152:2399—404. 264—75.