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    Solicitud Reporte Siniestralidad Salud (1) (15573)

    Cargado por

    Carlos luque bustamante
    Este documento es una solicitud para entregar un reporte de siniestros de salud de una póliza de seguro. Solicita información sobre la póliza, el titular y los dependientes, y su consentimiento para transferir su información médica y de diagnósticos a quien indique el titular. El titular debe completar la información requerida y presentar una copia de su documento de identidad y de sus dependientes.

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    Solicitud Reporte Siniestralidad Salud (1) (15573)

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    Carlos luque bustamante
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    Título original

    Solicitud Reporte Siniestralidad Salud (1)[15573]

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    SOLICITUD DE ENTREGA DE REPORTE DE SINIESTROS SALUD

    FECHA / /

    LLENAR CON LETRA IMPRENTA LEGIBLE

    1. INFORMACIÓN DE LA PÓLIZA
    Póliza N° Producto de Seguro:

    Contratante: Vigencia de Póliza:

    2. INFORMACIÓN BÁSICA DEL TITULAR DE PÓLIZA O QUIEN SOLICITA ENTREGA DE INFORMACIÓN

    Apellido Paterno: Apellido Materno:


    Nombres: Tipo de doc. : DNI CE PASAPORTE Nº

    Por favor indique el correo electrónico que autoriza para el envío de notificaciones vinculadas con la presente solicitud:
    Correo Electrónico:

    3. INFORMACIÓN BÁSICA DE DEPENDIENTE(S) MAYOR(ES) DE EDAD QUE AUTORIZA(N) ENTREGA DE INFORMACIÓN

    Apellido Paterno: Apellido Materno:

    Nombres: Tipo de doc. : DNI CE PASAPORTE Nº

    Firma del Asegurado:

    Apellido Paterno: Apellido Materno:

    Nombres: Tipo de doc. : DNI CE PASAPORTE Nº

    Firma del Asegurado:

    Apellido Paterno: Apellido Materno:

    Nombres: Tipo de doc. : DNI CE PASAPORTE Nº

    Firma del Asegurado:

    4. INSTRUCCIONES PARA HACER EJERCER SUS DERECHOS

    Ley N° 29733 - Ley de Protección de Datos Personales


    De conformidad con lo establecido en la Ley N° 29733 - Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, quienes
    suscriben el presente documento quedan informados y dan su consentimiento libre, previo, expreso, inequívoco e informado a
    RIMAC SEGUROS, para la transferencia (entrega) sin limitación alguna de su información personal de salud, consistente en el
    detalle de atenciones y diagnósticos médicos, o a quien el titular designe. La información que será proporcionada será aquella que
    obre en poder de RIMAC SEGUROS desde el inicio de la vigencia de la Póliza hasta la fecha de emisión del presente documento.

    Es necesario que complete la información solicitada en el presente formulario, adjuntando una fotocopia del Documento de
    Identidad del titular y de cada uno de sus Asegurados dependientes. En caso de actuar mediante Representante Legal, se deberá
    presentar el documento de Autorización de Entrega de Reporte de Siniestros Salud.

    Firma del titular


    SOLICITANTE

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