Radiología 63 (2021) 180---192

www.elsevier.es/rx

SERIE: RADIOLOGÍA Y COVID-19

Cuando la neumonía no es COVID-19

J.J. Arenas-Jiménez a,∗ , J.M. Plasencia-Martínez b y E. García-Garrigós a

a
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital General Universitario de Alicante. Instituto de Investigación Sanitaria y Biomédica de
Alicante (ISABIAL), Alicante, España
b
Área de Urgencias y de Imagen Cardiaca, Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Morales Meseguer, Murcia, España

Recibido el 1 de agosto de 2020; aceptado el 13 de noviembre de 2020

Disponible en Internet el 28 de noviembre de 2020

PALABRAS CLAVE Resumen La prevalencia en fase epidémica de la COVID-19 hace que prácticamente cualquier
COVID-19; opacidad pulmonar en la radiografía de tórax pueda ser una neumonía por SARS-CoV-2. Sin
Computed embargo, hallazgos radiológicos atípicos aumentarán la credibilidad de un resultado microbio-
tomography; lógico o serológico negativo. Asimismo, fuera de la ola epidémica y con el retorno de otras
X ray; entidades respiratorias, el radiólogo puede tener gran relevancia en la toma de decisiones
Radiography; diagnósticas, terapéuticas o preventivas (aislamiento) si conoce las claves diagnósticas de las
Diagnostic imaging entidades simuladoras de neumonía COVID-19. La distribución unifocal o en campos pulmona-
res superiores de las opacidades y la afectación predominante de vía aérea, entre otras claves
radiológicas y clínicas detalladas en este capítulo, implican necesariamente ampliar el abanico
de posibilidades diagnósticas.
© 2020 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS When pneumonia is not COVID-19

COVID-19;
Computed Abstract During the COVID-19 epidemic, the prevalence of the disease means that practica-
tomography; lly any lung opacity on an X-ray could represent pneumonia due to infection with SARS-CoV-2.
X-rays; Nevertheless, atypical radiologic findings add weight to negative microbiological or serological
Radiography; tests. Likewise, outside the epidemic wave and with the return of other respiratory diseases,
Diagnostic imaging radiologists can play an important role in decision making about diagnoses, treatment, or pre-
ventive measures (isolation), provided they know the key findings for entities that can simulate
COVID-19 pneumonia. Unifocal opacities or opacities located in upper lung fields and predomi-
nant airway involvement, in addition to other key radiologic and clinical findings detailed in
this paper, make it necessary to widen the spectrum of possible diagnoses.
© 2020 SERAM. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (J.J. Arenas-Jiménez).

https://doi.org/10.1016/j.rx.2020.11.003
0033-8338/© 2020 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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Introducción

Como se ha discutido en esta revista1,2 , durante la fase epi-

démica de la COVID-19 numerosos estudios han otorgado un
papel clave a las técnicas de imagen en el manejo inicial
diagnóstico de la enfermedad, bien en primera línea con la
radiografía de tórax como técnica para confirmar de entrada
un diagnóstico de neumonía, o en un segundo escalón con la
tomografía computarizada (TC), considerada como prueba
diagnóstica ‘‘definitiva’’ por su alta sensibilidad y especi-
ficidad. No obstante, las características de la enfermedad
hacen que, en algunos hospitales, la COVID-19 haya borrado
por completo a la mayor parte de las enfermedades respira-
torias y otras urgencias médicas2,3 . Esta situación, junto con
la variable gravedad de los cuadros clínicos y el tiempo de
evolución, supone un sesgo importante a la hora de valorar
la rentabilidad de una prueba diagnóstica. Sin restar impor-
tancia a la TC para detectar enfermedad pulmonar, graduar
su gravedad o sugerir su etiología viral en fase epidémica
o de escasez de pruebas diagnósticas microbiológicas, algu-
nas revisiones4 hablan de una ventaja menor en valores de
sensibilidad y especificidad de la otorgada inicialmente5 res-
pecto a detectar el virus mediante la técnica de la reacción
en cadena de la polimerasa (PCR).
En esta actualización haremos un repaso de las situa-
ciones en las que el radiólogo debe sugerir alternativas
diagnósticas diferentes a la COVID-19 en pacientes en los que
existe sospecha de esta enfermedad, bien desde el punto
de vista clínico, por la analítica, por la radiología o por una
combinación de ellas, centrándonos en la fase aguda de la
enfermedad. Hay que recordar que, en radiología torácica,
los patrones de enfermedad pulmonar raramente son patog-
Figura 1 Imágenes de tomografía computarizada (TC) corres-
nomónicos, por lo que a menudo es esencial la correlación
pondientes a 2 pacientes con lesiones de apariencia radiológica
clínica y analítica (fig. 1). Algunos datos en la presentación
similar: A) Mujer de 40 años con esclerosis sistémica limitada y
de las diferentes entidades tanto infecciosas como no infec-
tos, con consolidación pulmonar persistente en lóbulo inferior
ciosas pueden ser claves para diferenciarlas de la COVID-19,
izquierdo durante más de 9 meses y diagnóstico anatomopatoló-
mientras que otros son inespecíficos. Entre otros destacan:
gico concordante con seudotumor inflamatorio. B) Varón de 52
años que acude durante las fechas de la pandemia de COVID-19
con fiebre elevada persistente y disnea de 4 días de evolución.
Debido a la persistencia de los síntomas tras una PCR negativa,
• Cronología. A diferencia del cuadro de horas o días de se realiza una TC que mostró una consolidación de apariencia
evolución de la COVID-19, el inicio súbito (p.ej., una similar a imagen A, finalmente diagnosticada de neumonía por
hemorragia alveolar) o el progresivo durante semanas SARS-CoV-2 tras confirmación por una nueva PCR.
(p.ej., la enfermedad intersticial) sugieren otros procesos
no infecciosos u otras infecciones como la tuberculosis o Para abordar las posibles situaciones sistemáticamente
la neumonía por Pneumocystis jirovecii. plantearemos dos escenarios:
• La fiebre caracteriza a las infecciones pulmonares, pero
está presente en procesos agudos como la hemorra- 1. Enfermos con sospecha de infección respiratoria, pero
gia alveolar6 , e incluso en algunas enfermedades con patrón radiológico alternativo diferente a la COVID-
intersticiales7 . Por tanto, no permite excluir otras entida- 19.
des, aunque su ausencia será infrecuente en la COVID-198 . 2. Enfermos con disnea y opacidades pulmonares con diag-
• Muchas de las alteraciones analíticas (elevación de la pro- nóstico diferente a una infección.
teína C reactiva, lactato deshidogrenasa, dímero D, etc.)
presentes en casos graves de COVID-198 son consecuencia
del proceso inflamatorio agudo común también a cuadros Enfermos con sospecha de infección
infecciosos y de otro origen. respiratoria con patrón radiológico alternativo
• Conocer los antecedentes personales y el cuadro clínico diferente a la COVID-19
del paciente nos permitirá identificar factores precipi-
tantes de determinadas complicaciones que constituyen La presentación clínica típica de la COVID-19, con tos, dis-
alternativas clínico-radiológicas a la infección por SARS- nea y fiebre es un cuadro inespecífico, común a la mayoría
CoV-2, aunque no podamos descartarla (fig. 2). de los procesos infecciosos de las vías respiratorias. Para

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Tabla 1 Frecuencia relativa de las diferentes característi-

cas de imagen en tomografía computarizada de la infección
aguda por SARS-CoV-2
Característica radiológica Frecuencia
Distribución predominante
Unilateral +
Bilateral +++
Superior +
Basal +++
Periférica +++
Central +
Difusa +
Lobar +
Posterior +++
Hallazgos
Consolidación ++
‘‘En vidrio deslustrado’’ +++
Reticulación +
Patrón ‘‘en empedrado’’ ++
Opacidades nodulares ++
Línea subpleural ++
Engrosamiento de septos interlobulillares ++
Nódulos acinares +
Engrosamiento de paredes bronquiales +
Árbol en brote +
Halo invertido +
Cavitación +
Derrame pleural +
Adenopatías +
+: raramente (<10%); ++: con frecuencia (10-50%); +++: caracte-
rístico (>50%).
Basada en la frecuencia en la descripción y presencia de los
hallazgos obtenida de la bibliografía que aparece en material
suplementario.

ser completamente inespecífica e indistinguible de procesos

no infecciosos e infecciosos de otra etiología. La negativi-
dad de las pruebas de PCR en un porcentaje significativo
Figura 2 Procesos pulmonares con confirmación clínica y
de pacientes con COVID-191,10 hace que, junto con los datos
patológica que ocurren en contextos clínicos característicos,
epidemiológicos, clínicos y analíticos, las pruebas de imagen
pero de apariencia similar a la neumonía COVID-19. A) Síndrome
puedan tener un papel importante para tomar decisiones
de diferenciación secundario al tratamiento con ácido transre-
de aislamiento o terapéuticas. Para ayudar al manejo de
tinoico en un paciente con leucemia promielocítica aguda que
la enfermedad, los radiólogos debemos alertar ante mani-
muestra consolidaciones bilaterales asociadas a algunas zonas
festaciones que, aun sugiriendo una naturaleza infecciosa,
de atenuación ‘‘en vidrio deslustrado’’ y opacidades nodula-
obligan a considerar un diagnóstico alternativo a la COVID-
res. B) Neumonía lipoidea exógena que se manifiesta como
19 así como una coinfección o sobreinfección bacteriana1,11 .
áreas de atenuación ‘‘en vidrio deslustrado’’ denso en ambas
Para ello, al valorar la imagen ante la sospecha de neumonía
bases pulmonares. C) Paciente con sospecha de COVID-19, pero
por SARS-CoV-2 debemos considerar dos aspectos: los hallaz-
finalmente diagnosticado de tromboembolismo pulmonar con
gos propiamente dichos y su distribución, cuya frecuencia
infarto pulmonar, que mostraba un halo invertido y un defecto
relativa en TC aparece reflejada en la tabla 1.
de repleción en rama del lóbulo inferior izquierdo, mostrado en
la reconstrucción sagital (flechas).
Presentación en la radiografía de tórax

establecer un diagnóstico de neumonía de cualquier etio- Las manifestaciones en la radiografía de tórax de la COVID-
logía, además de esos síntomas, se requiere la presencia 19 siguen fielmente los patrones vistos en la TC1,12,13 ,
de alteraciones radiológicas9 . A excepción de los patrones siendo la distribución bilateral y periférica, con tenden-
más característicos de la enfermedad, descritos en esta cia al predominio basal, la más característica, en forma
misma revista por Martínez et al.1 , fuera de la fase epi- de franca consolidación, de opacidades más tenues (que
démica, la presentación radiológica de la COVID-19 puede podemos etiquetar como ‘‘en vidrio deslustrado’’ en simi-

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litud a la semiología en la TC) o de lesiones más lineales

o reticulares1,12,14---16 . No obstante, debemos tener siempre
presente que en fase epidémica casi cualquier opacidad pul-
monar podría corresponder a una neumonía por SARS-CoV-2.
La presencia de lesiones pulmonares solitarias (nódulos,
masas, lesiones cavitadas, etc.), derrame pleural, lesio-
nes hiliares o mediastínicas como hallazgos dominantes es
excepcional en la COVID-191 , y exceden el objetivo de esta
revisión.
En enfermos con infección respiratoria, la presencia de
una o varias opacidades pulmonares sugiere el diagnóstico
de neumonía y, como se ha dicho, su distribución y caracte-
rísticas serán claves para sugerir un diagnóstico alternativo
a la COVID-19. La distribución bilateral característica de la
COVID-19 puede verse influenciada por el tiempo de evolu-
ción. En una serie, solo el 25% se presentaron como lesiones
bilaterales o múltiples14 , por lo que la unilateralidad o la
presencia de una lesión única no descartan la enfermedad.
Además, en muchas de estas lesiones aparentemente
únicas, la TC desvela otras lesiones no identificadas en la
radiografía.
En fase epidémica, la presentación clínico-radiológica de
un paciente con disnea y lesiones difusas bilaterales obliga a
descartar una neumonía grave por SARS-CoV-2. No obstante,
si la distribución de las alteraciones predomina en los lóbu-
los superiores o las áreas centrales del pulmón (figs. 3 y 4),
no características de la COVID-19, puede sugerirnos alter-
nativas. En pacientes con enfermedad grave y hallazgos
radiológicos dudosos, una TC realizada precozmente ayu-
dará a caracterizar la distribución como se muestra en esas
figuras.
La afectación lobar en forma de consolidación densa,
de extensión segmentaria o lobar, en ocasiones afectando
a varios lóbulos, es característica de la neumonía bacte-
riana adquirida en la comunidad (fig. 5A). Aunque ocurra en
fase epidémica, estos hallazgos, junto a algunas caracterís-
ticas como la presencia de esputos purulentos o diferentes
cuadros analíticos, permitirán orientar el diagnóstico desde
el inicio9,17 . En nuestra experiencia, la presencia de bron-
cograma aéreo en la radiografía no es frecuente en la
COVID-19; es más frecuente por TC12,13,18 , aunque menor del
20% en alguna serie17,18 . En cuanto a la presentación de la
COVID-19 en forma de afectación intersticial o como patrón
reticular, el diagnóstico diferencial debe establecerse con
neumonías atípicas6,15 y causas no infecciosas (edema inters-
ticial, fibrosis, etc.).

Presentación en la tomografía computarizada

La TC permite definir y caracterizar mejor las alteracio- Figura 3 Varón de 39 años que acude durante la pande-
nes y su distribución, y en ese sentido su especificidad para mia por astenia, mialgias y odinofagia, con diagnóstico final
sugerir diagnósticos alternativos es mayor19,20 . Los estudios de tuberculosis pulmonar. La radiografía de tórax (A) muestra
que valoran la rentabilidad diagnóstica de la TC en series consolidaciones bilaterales extensas de predominio superior y
que incluyen un número similar de neumonías de otra etio- central en el lado derecho y en campos superior y medio en el
logía y por SARS-CoV-221,22 muestran algunas limitaciones lado izquierdo, con posibles cavitaciones que se confirman en la
de la TC para definir el germen dado el solapamiento de reconstrucción coronal de la TC (B). Son visibles también opa-
hallazgos. Estos estudios obtienen resultados muy dispares, cidades con morfología de árbol en brote y alguna lesión con
y presentan limitaciones en cuanto a la población anali- apariencia de halo invertido, cuyos bordes micronodulares son
zada e importante variabilidad entre radiólogos4,21,22 . La una característica distintiva de la enfermedad (flechas en C).
presentación epidemiológica tan intensa de esta pandemia
impide tener datos reales acerca de cuál sería la eficacia

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 J.J. Arenas-Jiménez, J.M. Plasencia-Martínez and E. García-Garrigós

de la TC en la práctica clínica habitual, cuando el SARS-

CoV-2 solo causara parte de las neumonías adquiridas en la
comunidad, conviviendo con otros microrganismos al mismo
tiempo. En esas circunstancias, quizá solo sea realmente útil
una presentación muy típica por TC1 o una combinación de
un cuadro clínico característico con determinados hallazgos
de la TC.
La COVID-19 produce principalmente daño alveolar, tanto
en las fases iniciales23 como en la evolución, en la que pre-
domina el patrón de daño alveolar difuso24,25 y alteraciones
vasculares26 . Esta afectación puramente alveolar explicaría
la manifestación en forma de opacidades ‘‘en vidrio deslus-
trado’’ y áreas de consolidación periféricas como hallazgos
predominantes. Ambos tipos de lesiones por sí solas tienen
poca especificidad, ya que traducen una ocupación de los
espacios aéreos que es común a muchos procesos patológicos
pulmonares27 . Sin embargo, a diferencia de otras neumo-
nías bacterianas y víricas, en las que los cambios patológicos
se centran en la vía aérea17,28---30 , los hallazgos radiológicos
que traducen patología en la vía aérea o peribronquiolar
(el engrosamiento de las paredes bronquiales o el patrón
en árbol en brote) (fig. 5) no son esperables como mani-
festaciones radiológicas dominantes de la COVID-19, y de
hecho no aparecen en las descripciones de los hallazgos por
TC de la enfermedad (tabla 1), o lo hacen en un pequeño
porcentaje13 , por lo que deberían sugerir un diagnóstico
alternativo11 .
Hay otros hallazgos secundarios que aparecen con menos
frecuencia en la COVID-19, pero que han despertado interés
en la literatura científica, como el engrosamiento del inters-
ticio intralobulillar e interlobulillar, el patrón en empedrado
o la presencia de halo invertido13 . Estos signos carecen
de especificidad. Así, por ejemplo, el patrón ‘‘en empe-
drado’’ aparece en muchos procesos infecciosos pulmonares
de etiología variada, habiéndose descrito por Pneumocys-
tis jirovecii 31---33 , pero también en otras neumonías víricas
y bacterianas33,34 (fig. 5E). Del mismo modo, el halo inver-
tido inicialmente se consideró característico de la neumonía
organizada, la cual puede tener etiología infecciosa; sin
embargo, también fue considerado típico de la mucormi-
cosis en pacientes inmunodeprimidos, se ha asociado a
infecciones por otros hongos y bacterianas en ese tipo de
pacientes35 , embolias sépticas36 y tuberculosis37 , entre otros
diagnósticos.
Un importante elemento diferenciador es evaluar la dis-
Figura 4 Varón de 42 años, sin antecedentes de interés, que tribución de las alteraciones, tanto a lo largo del eje
acude durante la pandemia por fiebre y disnea de 3 semanas de longitudinal del pulmón como, sobre todo, en el plano axial.
evolución acompañadas de hipoxemia, linfopenia y elevación de Como se ha comentado, la distribución predominante
dímero D y LDH. La radiografía de tórax (A) muestra opacidades en los lóbulos superiores debe sugerir otros diagnósticos
pulmonares de predominio perihiliar y en los dos tercios supe- (figs. 3 y 4)12,13 .
riores de los pulmones, con pequeñas imágenes quísticas en el Una consolidación lobar o segmentaria desde la periferia
lado izquierdo. Una angio-TC para descartar tromboembolismo a la vertiente hiliar, y con broncograma aéreo, sugiere un
pulmonar (B y C) mostró la presencia de opacidades de atenua- origen bacteriano17,30 . Las lesiones agrupadas arracimadas
ción ‘‘en vidrio deslustrado’’ con discreto predominio superior sugieren enfermedad de extensión por la vía aérea, bien
y tendencia a respetar la periferia pulmonar, acompañadas de aspirativas38,39 , de origen tuberculoso40 , o por virus dife-
lesiones quísticas aéreas de paredes finas. Se sospechó que se rentes al SARS-CoV-2 como los de la gripe41 (fig. 5C y D),
trataba de una neumonía por Pneumocystis jirovecii, que fue si bien en fases iniciales de la COVID-19 pueden presen-
confirmada por lavado broncoalveolar y posteriormente se con- tarse lesiones con esta distribución, como corresponde a
firmó positividad para el virus de la inmunodeficiencia humana. una diseminación aérea de la enfermedad42 . Igualmente, el
predominio central de las lesiones también debe alertar
sobre otros diagnósticos (fig. 5D)12 , aunque las lesiones

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Figura 5 Hallazgos radiológicos en neumonías con etiología diferente a la COVID-19. A) Consolidación lobar en neumonía por
Streptococcus pneumoniae. B) Opacidades ‘‘arracimadas’’ peribroncovasculares por el virus sincitial respiratorio. C) Opacidades
ramificadas y con morfología de árbol ‘‘en brote’’ en una infección por el virus de la influenza A. D) Consolidación peribroncovascular
en una neumonía bilateral por el virus de la influenza A. E) Patrón en empedrado en una neumonía por Streptococcus pneumoniae.

neumónicas de distribución peribroncovascular que no

alcanzan la periferia tampoco son excepcionales en la
COVID-1943 .
Salvo en casos graves de COVID-19, la consolidación o ate-
nuación en vidrio deslustrado de forma difusa debe sugerir
un diagnóstico alternativo. Por ejemplo, en pacientes con
linfopenia, la neumonía por Pneumocystis jirovecii puede
tener una presentación clínica y analítica idéntica (fig. 4),
aunque variarán el contexto clínico y los hallazgos radioló-
gicos con vidrio deslustrado puro difuso y extenso, ocasio-
nalmente de predominio superior y con quistes aéreos31,32 .
Por último, se abordarán algunos procesos infecciosos
específicos que pueden plantear el diagnóstico diferencial
con la COVID-19 en nuestro medio, como son la aspira-
ción y la tuberculosis. Los cuadros aspirativos y la neumonía
aspirativa son una causa relativamente frecuente de neumo-
nía adquirida en la comunidad e intrahospitalaria44 , y debe
considerarse en el diagnóstico diferencial de lesiones pulmo- Figura 6 Tomografía computarizada, realizada durante la
nares bilaterales, fiebre y disnea en pacientes con factores pandemia a un anciano con fiebre y nivel de conciencia fluc-
de riesgo, especialmente ancianos44,45 . Radiológicamente tuante, que muestra consolidaciones posterobasales bilaterales
se caracterizan por lesiones del espacio aéreo y consoli- con respeto subpleural. Se sospechó aspiración. El cuadro clí-
daciones predominantes en regiones posteriores de ambos nico y radiológico se resolvió con antibióticos y se descartó
pulmones38,39,43,44 . La distribución de las alteraciones, junto COVID-19 durante el ingreso.
con la presencia de factores de riesgo o una aspiración pre-
senciada permiten el diagnóstico (fig. 6). La tuberculosis procesos respiratorios agudos46 y solaparse tanto con la
pulmonar posprimaria es otra causa frecuente de infección COVID-19 como con otros cuadros infecciosos.
pulmonar con afectación bilateral que podría plantear dudas Por limitaciones de espacio, nos centraremos en el
con la COVID-19. Sin embargo, tanto por la radiografía de diagnóstico diferencial con las entidades con afectación pul-
tórax como por la TC, la distribución característica, predo- monar bilateral y curso subagudo, o agudo, más frecuentes
minante en regiones posteriores de los lóbulos superiores o con más similitud con la presentación radiológica típica de
y segmentos apicales de los inferiores, y manifestaciones la COVID-19. En la tabla 2 se muestran algunas de ellas y sus
radiológicas, como la cavitación, dilataciones de bronquios claves diagnósticas.
de mediano calibre y opacidades centrolobulillares den- Entre las causas frecuentes de afectación radiológica
sas con morfología de árbol en brote40 , y ocasionalmente bilateral con disnea está el edema pulmonar hidrostático
el derrame pleural o lesiones extrapulmonares, permitirán de origen cardíaco47 . El diagnóstico se puede establecer
diferenciarla de la infección por SARS-CoV-2 (fig. 3). La por el predominio central de las opacidades, su carácter
tuberculosis miliar, caracterizada por nódulos densos mili- algodonoso, la asociación con líneas B de Kerley, cardio-
métricos difusos distribuidos de forma aleatoria, también megalia, derrame pleural y aumento y borrosidad de los
puede diferenciarse de la COVID-19. hilios, hallazgos más evidentes en la TC. Apoyarán el diag-
nóstico datos clínicos característicos como la instauración
Enfermos con disnea y opacidades pulmonares aguda, ortopnea o la elevación del péptido natriurético tipo
B48 . No obstante, ambas entidades pueden ser radiológi-
con diagnósticos diferentes a una infección camente indistinguibles al asociarse edema pulmonar con
atelectasia pasiva y consolidación en las regiones pulmona-
Desde el punto de vista clínico y radiológico, numero- res posteriores adyacentes al derrame pleural acompañante.
sas entidades no infecciosas pueden manifestarse como Por otra parte, la neumonía aparece como comorbilidad en

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 Tabla 2 Algunas entidades que pueden plantear diagnóstico diferencial de opacidades pulmonares múltiples en pacientes con disnea aguda/subaguda diferentes a la COVID-19
Entidad Claves diagnósticas clínicas Claves diagnósticas radiológicas
Infecciones
Neumonía bacteriana Leucocitosis marcada, elevación de la Consolidación segmentaria, lobar o multilobar con
procalcitonina, esputos purulentos broncograma aéreo
Aspiración Enfermedades predisponentes o aspiración Consolidación multifocal en regiones posteriores,
presenciada nódulos acinares, secreciones endobronquiales
Tuberculosis pulmonar Evolución subaguda o crónica Nódulos, cavitaciones, bronquiectasias, árbol en

J.J. Arenas-Jiménez, J.M. Plasencia-Martínez and E. García-Garrigós

brote, patrón miliar, derrame
Neumonía por Pneumocystis Jirovecii Inmunodepresión, evolución subaguda, pero Vidrio deslustrado difuso, discreto predominio
analítica muy similar a COVID-19 (fig. 4) superior, quistes
Infección fúngica Inmunodepresión y otras enfermedades Nódulo o consolidación con halo, halo invertido,
predisponentes oclusión vascular en angio-TC
Embolismos sépticos ADVP, catéter central, prótesis valvular Nódulos, nódulos con halo, halo invertido,
cavitación, derrame pleural
Otras infecciones víricas y bacterianas Variable dependiendo del germen, solapamiento Opacidades nodulares agrupadas, nódulos
importante acinares, árbol en brote, engrosamiento de
paredes bronquiales, engrosamiento septal
Enfermedades intersticiales
Neumonía organizada Infecciones, enfermedades del colágeno, Consolidación predominante, patrón
186

fármacos perilobulillar, halo invertido. Vidrio deslustrado

puro infrecuente
Neumonía intersticial no específica Enfermedades del colágeno, fármacos, curso Vidrio deslustrado y reticulación basal,
crónico (meses) bronquiectasias por tracción, pérdida de volumen
Exacerbación de neumonía intersticial usual Habitualmente NIU conocida, raramente inicio Reticulación, bronquiectasias por tracción y panal
junto al vidrio deslustrado
Neumonitis por hipersensibilidad (forma Exposición, habitualmente curso subagudo o Difusa, nódulos centrolobulillares de atenuación
‘‘subaguda’’) crónico en vidrio deslustrado, atrapamiento aéreo, patrón
‘‘en cabeza de jabalí’’
Neumonía intersticial descamativa Tabaquismo, no fiebre Vidrio deslustrado puro basal, enfisema y datos de
bronquiolitis respiratoria
Sarcoidosis Antecedente de la enfermedad, manifestaciones Adenopatías hiliares y mediastínicas,
extrapulmonares micronódulos perilinfáticos, patrón ‘‘en cabeza
de jabalí’’
Neumonía intersticial linfocítica Sjögren y otras enfermedades autoinmunes y del Variable, puede presentar vidrio deslustrado,
colágeno, SIDA nódulos y engrosamiento broncovascular, quistes
Neumonía eosinófila crónica Eosinofilia con frecuencia, curso crónico (meses) Consolidación periférica, respeta subpleural,
predominio lóbulos superiores
Neumonía eosinófila aguda Eosinofilia rara pero marcada en lavado Vidrio deslustrado y engrosamiento de septos
broncoalveolar
 Tabla 2 (continuación)

Entidad Claves diagnósticas clínicas Claves diagnósticas radiológicas

Toxicidad farmacológica Tratamientos más frecuentes: oncológicos, Patrón radiológico variable: NINE, NO, DAD, NHS
amiodarona, nitrofurantoína
Presentación variable aguda/subaguda
Miscelánea
Edema pulmonar por insuficiencia cardiaca Antecedentes de cardiopatía, ortopnea, aumento Cardiomegalia, engrosamiento septal prominente,
pro-BNP patrón alveolar central, derrame pleural
Edema pulmonar no hidrostático/daño Procesos clínicos asociados (cirugía, pancreatitis, Vidrio deslustrado, patrón ‘‘en empedrado’’ y
alveolar difuso traumatismo, exposición a drogas, transfusión, consolidación difusa, gradiente anterior-posterior,

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tratamiento oncológico, etc.) no cardiomegalia ni derrame pleural
Hemorragia alveolar difusa Enfermedades predisponentes, hemoptisis y Patrón alveolar parcheado bilateral, tamaño
anemia. Afectación renal cardiaco normal y no derrame pleural
Infarto pulmonar Factores predisponentes de TEP, dolor pleurítico Trombos en arterias que se dirigen a la lesión,
consolidación subpleural, halo invertido, basal,
derrame pleural
187

Neumonitis por radioterapia Antecedente de radioterapia semanas o meses Vidrio deslustrado, consolidación y
antes bronquiectasias de tracción en portal de radiación
o su margen
Neumonía lipoidea Antecedente de exposición, curso Vidrio deslustrado y consolidación basal, a veces
subagudo/crónico atenuación grasa
Neumonía por ‘‘vapeo’’ Uso de cigarrillo electrónico Más frecuente afectación pulmonar difusa de
predominio basal que respeta subpleural.
Patrones variables (DAD, HAD, NHS, NO, neumonía
lipoidea, NEA)
Daño agudo por inhalación de tóxicos Exposición laboral, doméstica o accidental a Variable, manifestaciones laringotraqueales,
tóxicos edema pulmonar, nódulos centrolobulillares
Proteinosis alveolar Curso subagudo/crónico. Pocos síntomas Vidrio deslustrado y patrón ‘‘en empedrado’’
(disociación clínico-radiológica) geográfico
ADVP: adicción a drogas por vía parenteral; DAD: daño alveolar difuso; HAD: hemorragia alveolar difusa; NEA: neumonía esoinófila aguda; NIU: neumonía intersticial usual; NHS: neumonitis
por hipersensibilidad; NINE: neumonía intersticial no específica; NO: neumonía organizada; SIDA: síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
Las referencias bibliográficas de esta tabla aparecen en el material suplementario.
 J.J. Arenas-Jiménez, J.M. Plasencia-Martínez and E. García-Garrigós

Figura 7 Mujer de 34 años, politoxicómana, que acude durante la pandemia por fiebre, disnea e hipoxemia, con elevación de
dímero D. La radiografía de tórax portátil (A) mostró consolidación extensa bilateral. Se realizó angio-TC pulmonar (reconstrucción
coronal en B, e imagen axial en C) que mostró un patrón en empedrado difuso, de predominio central sin derrame pleural. Ante la
sospecha de edema pulmonar no cardiogénico por drogas, la paciente fue tratada con corticoides, con rápida resolución completa
del cuadro clínico y radiológico a las 24 horas (D), lo que es característico de la enfermedad. La paciente había presentado un
cuadro clínico similar 1 mes antes con idéntica evolución.

alrededor del 15% de los pacientes que ingresan por gico, suelen asociarse opacidades ‘‘en vidrio deslustrado’’,
fallo cardiaco en fase no epidémica49 . La coexistencia consolidación o patrón ‘‘en empedrado’’, con distribución
de la afectación infecciosa pulmonar COVID-19 con el predominantemente central o difusa, siendo rara, a dife-
fallo cardíaco es frecuente, combinación que es altamente rencia de la COVID-19, la afectación únicamente periférica.
letal, especialmente en ancianos con factores de riesgo Los nódulos centrolobulillares mal definidos también pueden
cardiovascular50,51 . estar presentes en la HAD57 .
El edema pulmonar no cardiogénico es un tipo de edema Los infartos pulmonares en la enfermedad tromboem-
pulmonar no hidrostático menos frecuente, con vínculos bólica venosa se manifiestan como lesiones periféricas
etiopatogénicos con los procesos neumónicos y con la subpleurales con atenuación ‘‘en vidrio deslustrado’’, con-
COVID-19, a la que se puede asociar24,25 . La forma más solidación o, característicamente, con un área central de
característica de edema pulmonar no cardiogénico es el sín- menor atenuación o signo del halo invertido. Con frecuen-
drome de distrés respiratorio del adulto (SDRA), que es, de cia están en los lóbulos inferiores y se asocian a derrame
hecho, la evolución más frecuente en los casos más graves pleural58,59 . Estos hallazgos, junto con la fiebre a menudo
de la neumonía COVID-19. Se caracteriza por daño pulmonar asociada, pueden plantear la sospecha de neumonía por
inflamatorio agudo difuso, con aumento de la permeabili- SARS-CoV-2 (fig. 2C). Ayudan al diagnóstico la presencia de
dad capilar y pérdida del espacio aéreo52 . Sin embargo, el trombos en las arterias que se dirigen a la lesión, el dolor
SDRA es un síndrome heterogéneo con mecanismos variados pleurítico frecuente y la hemoptisis. Los fenómenos trom-
y complejos, cuya definición ha variado en el tiempo53 . Sub- bóticos complican frecuentemente otros procesos médicos,
yace un patrón histológico de daño alveolar difuso, común a entre ellos la COVID-1960 .
muchos procesos patológicos. Numerosos desencadenantes Algunas enfermedades intersticiales difusas idiopáticas o
pulmonares y extrapulmonares (como la sepsis, pancreatitis, secundarias (enfermedad del colágeno, toxicidad farmaco-
transfusión, drogas o traumatismos) pueden causar cuadros lógica, etc.) pueden tener una presentación clínica aguda
de edema pulmonar que cumplen de forma variable los cri- o subaguda o sufrir exacerbaciones, lo que puede plan-
terios de SDRA (fig. 7). Su presentación característica en la tear el diagnóstico diferencial con la COVID-19. Describirlas
radiografía de tórax, con opacidades pulmonares bilatera- detalladamente sobrepasa los objetivos de esta revisión.
les, constituye un criterio diagnóstico de SDRA53 , aunque Las entidades con más similitud clínica y radiológica con
la concordancia interobservador para detectarla es solo la COVID-19 por su apariencia y distribución son la neumo-
moderada54 . En la TC, la fase aguda se manifiesta como opa- nía organizada (NO), la neumonía intersticial no específica
cidades con atenuación en vidrio deslustrado, consolidación (NINE), la neumonía intersticial descamativa (NID) y la exa-
o patrón en empedrado de distribución bilateral y difusa55 . cerbación de la neumonía intersticial usual (NIU)61 . La NO
En los SDRA de origen extrapulmonar, estas manifestaciones puede ocurrir de forma idiopática o ser secundaria a múlti-
tienen tendencia a presentar un gradiente anteroposterior, ples procesos, como las infecciones61 . Diferenciar la forma
con preservación o menor afectación de la región anterior idiopática de la asociada a una neumonía vírica puede ser
del pulmón y mayor atenuación progresiva, con consolida- imposible en algunos casos13,62 , especialmente cuando pre-
ción en regiones posteriores56 . Esta distribución puede ser domina la distribución subpleural (fig. 8A), que ocurre en
muy similar a algunos casos de neumonía por SARS-CoV2. alrededor del 40%63 . No debe extrañar que algunos signos
La hemorragia alveolar difusa (HAD) es otra causa de radiológicos descritos en la NO, como el signo del halo
afectación pulmonar bilateral y difusa en pacientes con invertido o el patrón perilobulillar, aparezcan también en
disnea. El signo cardinal que permitiría diferenciarla de la neumonía COVID-1913 . El predominio de las consolidacio-
la COVID-19 sería la hemoptisis. Sin embargo, puede estar nes de distribución peribroncovascular podría ser un rasgo
ausente en un porcentaje significativo de pacientes6,57 , y distintivo de una NO. La NINE tiene muchas similitudes radio-
signos como la fiebre y marcadores séricos de inflamación lógicas con la afectación pulmonar por SARS-CoV-264 ; sin
pueden estar presentes, lo que dificulta su diferenciación. embargo, su presentación clínica, generalmente asociada
La anemia de instauración reciente u otros datos clínicos de a enfermedades del colágeno o por toxicidad permitirá su
enfermedades asociadas con la HAD pueden ayudar, ya que diagnóstico. La banda subpleural respetada puede aparecer
raramente es idiopática44 . Desde el punto de vista radioló- en ambas entidades, si bien suele estar peor delimitada en

188
 Radiología 63 (2021) 180---192

Figura 8 Enfermedades intersticiales con apariencia similar a la COVID-19 que pueden manifestarse con disnea y ocasionalmente
fiebre. A) Neumonía organizada criptogenética con consolidación periférica y broncograma aéreo. B y C) Neumonía intersticial no
específica que muestra áreas de atenuación ‘‘en vidrio deslustrado’’ y consolidación periféricas con banda respetada subpleural. D)
Neumonía intersticial descamativa en paciente fumador, que muestra extensas áreas de atenuación en vidrio deslustrado y pequeños
quistes aéreos. E) Neumonía eosinófila crónica que muestra consolidación periférica que respeta parcialmente la región subpleural
y afecta característicamente a los lóbulos superiores.

Figura 9 Neumonitis secundaria a toxicidad farmacológica, cuya presentación clínica y alteraciones parenquimatosas pueden
simular la neumonía COVID-19. A) Paciente con carcinoma de colon en tratamiento con el esquema FOLFOX (ácido folínico, fluo-
rouracilo y oxaliplatino). B) Carcinoma de células renales en tratamiento con everolimus. C) Paciente con neoplasia pulmonar con
mutación ALK tratada con alectinib, que acudió durante la pandemia por disnea, descartándose COVID-19 y otras causas para las
lesiones.

el caso de la NINE (fig. 8B y C). La pérdida de volumen de por atrapamiento aéreo y con áreas de mayor atenuación
los lóbulos inferiores y las bronquiectasias en el seno de las ‘‘en vidrio deslustrado’’, es el que con mayor frecuencia
opacidades ‘‘en vidrio deslustrado’’ son hallazgos radiológi- podría simular una neumonía por SARS-CoV-268 . No obstante,
cos clave para diagnosticar la NINE, aunque en la evolución en la neumonitis por hipersensibilidad y otras enfermedades
de la neumonía COVID-19 también pueden aparecer, por lo asociadas a este patrón, como la sarcoidosis o, en nuestra
que es muy difícil su diferenciación. La NID se caracteriza experiencia, algunas enfermedades del colágeno o toxicidad
por la presencia de opacidades ‘‘en vidrio deslustrado’’ puro por drogas, la afectación suele ser difusa, sin predominio por
extensas y de predominio basal (fig. 8D); en estos casos, la la periferia pulmonar como en la COVID-19.
presencia de datos de bronquiolitis respiratoria y enfisema Las enfermedades eosinófilas del pulmón constituyen
en lóbulos superiores en un paciente fumador ayudan a esta- un grupo variado de enfermedades que pueden simu-
blecer la sospecha. La exacerbación aguda de la NIU, aunque lar la COVID-19, especialmente la neumonía eosinófila
también de otras enfermedades intersticiales, puede tener aguda (NEA) desde el punto de vista clínico y la crónica,
una presentación similar a la COVID-19. En estos casos, el desde el radiológico69 . La eosinofilia periférica presente
conocimiento de los antecedentes o la identificación de en todas ellas salvo en la NEA, ayudará a sospecharlas.
reticulación, bronquiectasias por tracción y panalización La NEA es una entidad rara, su presentación caracte-
asociadas a las opacidades de atenuación ‘‘en vidrio des- rísticamente aguda con fiebre e hipoxemia, opacidades
lustrado’’ y consolidaciones centrales, características de la en vidrio deslustrado difusas y engrosamiento de septos
exacerbación aguda, puede ayudar al diagnóstico65 . Aunque extenso como hallazgos fundamentales dificulta diferen-
en el momento de escribir estas líneas no hay datos de la ciarla de muchas entidades comentadas anteriormente. La
asociación del SARS-CoV-2 con mayor incidencia de exacer- consolidación periférica de la forma crónica puede ser simi-
bación aguda, se acepta que las infecciones víricas pueden lar a la COVID-19, excepto por su predominio superior
desencadenarla, y por tanto sería esperable su asociación (fig. 8E).
con la COVID-1965 . En los pacientes oncológicos se debe tener presente siem-
La neumonitis por hipersensibilidad muestra manifesta- pre la posibilidad de una toxicidad farmacológica como
ciones clínicas y radiológicas variables66 . En su presentación causa de un cuadro clínico-radiológico con opacidades
aguda/subaguda, los nódulos centrolobulillares de atenua- pulmonares bilaterales, fiebre y disnea. Los patrones de
ción ‘‘en vidrio deslustrado’’ y los patrones en mosaico y afectación pulmonar como NO, NINE, ‘‘cabeza de jabalí’’
‘‘en cabeza de jabalí’’ son los hallazgos que caracterizan la o un daño alveolar difuso70 pueden obligar a considerar a la
enfermedad67 . De ellos, este último, con lobulillos pulmo- COVID-19 en el diagnóstico diferencial en fases epidémicas
nares normales alternando con otros de menor atenuación (fig. 9).

189
 J.J. Arenas-Jiménez, J.M. Plasencia-Martínez and E. García-Garrigós

Por último, las manifestaciones o complicaciones pulmo- 6. Lara AR, Schwarz MI. Diffuse alveolar hemorrhage. Chest.
nares de algunas enfermedades (como por ejemplo algunas 2010;137:1164---71, http://dx.doi.org/10.1378/chest.08-2084.
enfermedades y terapias hematológicas) podrían plantear 7. Martinez FJ. Idiopathic interstitial pneumonias: usual
dudas con la COVID-19 en una fase epidémica, por lo que interstitial pneumonia versus nonspecific intersti-
tial pneumonia. Proc Am Thorac Soc. 2006;3:81---95,
es imprescindible conocer los antecedentes51 para incluir
http://dx.doi.org/10.1513/pats.200511-123JH.
esas entidades raras en el diagnóstico diferencial (fig. 2A),
8. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX,
aunque su discusión excede los objetivos de esta revisión. et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease
2019 in China. N Engl J Med. 2020;382:1708---20,
Conclusión http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa200203.
9. Franquet T. Imaging of Community-acquired
Pneumonia. J Thorac Imaging. 2018;33:282---94,
En este capítulo hemos recopilado las claves diferenciadoras
http://dx.doi.org/10.1097/RTI. 0000000000000347.
de las entidades que pueden simular neumonía por SARS-
10. Arevalo-Rodriguez I, Buitrago-Garcia D, Simancas-Racines
CoV-2, bien porque su presentación clínica sea similar o D, Zambrano P, Del Campo R, Ciaponi A, et al. False-
porque sus características radiológicas se parezcan. negative results of initial RT-PCR assays for COVID-19:
a systematic review. medRxiv 2020.04.16.20066787. doi:
Autoría 10.1101/2020.04.16.20066787.
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2. Concepción del estudio: JJAJ, JMPM, EGG. http://dx.doi.org/10.1186/s12890-020-1170-6.
3. Diseño del estudio: JJAJ, JMPM, EGG. 12. Wong HYF, Lam HYS, Fong AH, Leung ST, Chin TW, Lo CSY,
4. Obtención de los datos: JJAJ, JMPM, EGG. et al. Frequency and Distribution of Chest Radiographic Fin-
5. Análisis e interpretación de los datos: JJAJ, JMPM, EGG. dings in COVID-19 Positive Patients. Radiology. 2020;296:E72---8,
6. Tratamiento estadístico: N/A. http://dx.doi.org/10.1148/radiol.2020201160.
7. Búsqueda bibliográfica: JJAJ, JMPM, EGG. 13. Ojha V, Mani A, Pandey NN, Sharma S, Kumar S. CT in corona-
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lectualmente relevantes: JJAJ, JMPM, EGG.
14. Weinstock MB, Echenique A, Russell JW, Miller JA, Cohen DJ,
10. Aprobación de la versión final: JJAJ, JMPM, EGG. Waite S, et al. Chest x-ray findings in 636 ambulatory patients
with COVID-19 presenting to an urgent care center: a normal
Conflicto de intereses chest x-ray is no guarantee. J Urgent Care Med. 2020;14:13---8.
15. Litmanovich DE, Chung M, Kirkbride RR, Kicska G, Kanne JP.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Review of Chest Radiograph Findings of COVID-19 Pneumonia
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9, http://dx.doi.org/10.1097/RTI. 0000000000000541.
Anexo. Material adicional 16. Vancheri SG, Savietto G, Ballati F, Maggi A, Canino
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Se puede consultar material adicional a este patients with COVID-19 pneumonia: time-dependence
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