CASOS CLNICOS en Atencin Primaria

NEUMONA

UNA NEUMONA
NO SOSPECHADA
C OORDINADOR : S ERGIO G IMNEZ B ASALLOTE
MDICO DE FAMILIA. COORDINADOR DE GRUPOS DE TRABAJO
DE SEMERGEN. CENTRO DE SALUD DE CIUDAD JARDN. MLAGA

En relacin con las tasas de mortalidad, un metaanlisis realizado en un total de 33.148 pacientes incluidos en 127 estudios reflej una mortalidad global del
14 por ciento que, sin embargo, alcanzaba el 37 por
ciento en los pacientes atendidos en la UCI, y no superaba el 2 por ciento en los episodios de NAC tratados
de forma ambulatoria (1).

CASO CLNICO
Varn de 22 aos, sin antecedentes personales de
inters, que acude a nuestra consulta de Atencin Pri-

A UTORES : RODRIGO RUZ MURIEL. RESIDENTE DE

MFYC. C ENTRO DE S ALUD L UCENA I.
ANTONIO HIDALGO REQUENA. MDICO DE FAMILIA.
C ENTRO DE S ALUD L UCENA I.
JOS MANUEL GAVILN PLAZA. MDICO DE
ATENCIN P RIMARIA . C ENTRO DE S ALUD L UCENA II.

maria por presentar cuadro febril asociado a nauseas

y vmitos de un da de evolucin. La exploracin fsica fue normal por lo que se instaura tratamiento con
antitrmicos y dieta. A las 72 horas el paciente consulta en urgencias del centro de salud por empeoramiento de los de los sntomas (fiebre de hasta 40C) y nueva aparicin de tos no productiva, cefalea y
deposiciones diarreicas. En esta ocasin se detectan en
la exploracin crepitantes gruesos en la base pulmo-

INTRODUCCIN

nar derecha, por lo que se deriva al servicio de urgen-

La neumona adquirida en la comunidad (NAC) se

cias del hospital de referencia ante la sospecha de cua-

define como aquella neumona que se desarrolla sin re-

dro neumnico, donde se realiza analtica de sangre y

lacin a una hospitalizacin o ingreso en residencia de

radiografa de trax. En el hemograma se aprecia neu-

cuidados crnicos 14 das antes de los sntomas. (6). Su

troflia de 80,2 por ciento sin leucocitosis, normalidad

incidencia vara segn la localizacin geogrfica y las

de la serie roja y plaquetaria, y en la bioqumica gene-

caractersticas de los pacientes (2). La NAC es una en-

ral una ALT de 199 UI/L como nica alteracin. La ra-

fermedad frecuente, que en pases europeos vara entre

diografa de trax muestra un engrosamiento del hilio

5-11 casos/1.000 habitantes/ao. Dos series espaolas

derecho. El paciente es dado de alta con diagnstico

de base poblacional realizadas en mayores de 14 aos

de infeccin respiratoria, indicndose tratamiento an-

proporcionan cifras de 1,6-1,8 episodios/1.000 habitan-

tibitico (amoxicilina-cido clavulnico 2.000/125). A

tes/ao, con predominio en la poca invernal y en an-

las 24 horas consulta de nuevo en este servicio por

cianos del sexo masculino (1).

agravamiento de su estado general. Al reevaluarlo re-

El porcentaje de pacientes con NAC que ingresan

fiere tener contacto habitual con ganado y aves, vive

es muy variable: oscila entre el 22 y el 61 por ciento.

en el campo y trabaja como pintor .La exploracin evi-

Las razones de esta variabilidad son diversas: criterios

dencia aumento de crepitantes en hemitrax derecho

de ingreso heterogneos, posibilidad de atencin en el

hasta campo medio. En la radiografa de trax se

servicio de urgencias hospitalario, proporcin de suje-

aprecia una clara imagen de condensacin neumnica

tos procedentes de asilos, o disponibilidad de camas

que afecta al LID y LMD. El hemograma continua con

hospitalarias, entre otras. En nuestro pas se ha comu-

neutroflia del 80 por ciento sin leucocitosis y en la

nicado que el 9 por ciento de los enfermos ingresados

bioqumica se detecta una PCR de 26,9 y una ALT 256

por NAC precis atencin en la unidad de cuidados

UI/L, siendo normal la analtica de orina. El paciente

intensivos (UCI) (1).

ingresa en el servicio de neumologa con diagnstico

60 EL MEDICO 23-II-07

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de NAC, siendo tratado con levofloxacino 500 mg/24

era uno de los principales agentes aislados, as como

horas i.v. Durante las primeras 48 horas de su ingreso,

en pacientes fumadores (1).

permanece febril, objetivndose un aumento del infil-

Una serie de circunstancias personales (aficiones,

trado alveolar en la radiografa torcica de control.

viajes) y de exposicin laboral sugieren, en ocasiones,

Tras aadir claritromicina 500 mg/12 horas al trata-

una determinada etiologa, lo que supone una gua

miento, cede la fiebre y se aprecia una notable mejora

acerca de los mtodos diagnsticos a emplear y permi-

clnica.

te seleccionar un tratamiento emprico ms adecuado.

Las pruebas complementarias recibidas durante su

En nuestro paciente, el contacto habitual con animales

ingreso son: Ag. Legionella y Ag. Neumococo en orina

de granja (ganado y aves), orienta, junto a la forma de

negativos. Tincin de Gram de esputo: Muestra puru-

presentacin del proceso neumnico, hacia los ya men-

lenta. Cultivo de esputo: crecimiento de microbiota ha-

cionados agentes causales del cuadro (1).

bitual. Serologa de neumona atpica: Legionella IgG e

El diagnstico sindrmico de NAC se basa en la

IgM negativos; Mycoplasma pneumoniae IgG e IgM ne-

existencia de una clnica de infeccin aguda acompa-

gativos; Chlamydia pneumoniae IgG positivo e IgM ne-

ada de un infiltrado pulmonar de reciente aparicin

gativo; Coxiella burnetii IgG positivo e IgM negativo.

en la radiografa de trax, no atribuible a otra causa.

Ante la dispar presentacin clnica de la NAC se nece-

DISCUSIN

sita conocer la epidemiologa del rea geogrfica en la

El diagnstico etiolgico de la NAC no supera, en

que se trabaja. Tambin puede ser til, sobre todo en

general, el 40-60 por ciento de los casos. En la neumo-

adultos jvenes y sin enfermedades asociadas, como es

na leve, en general tratada fuera del hospital, pocas

nuestro caso, la diferenciacin entre cuadros clnicos

veces est indicado establecer su causa, de hecho, en

tpicos y atpicos. El cuadro clnico tpico se ca-

un 60 por ciento de los casos no se identifica. Se deben

racteriza por un comienzo brusco de menos de 48 h de

emplear ms tcnicas diagnsticas cuanto ms graves

evolucin, escalofros, fiebre mayor de 37,8 C, tos pro-

sean las NAC, y pocas o ninguna en las NAC leves. En

ductiva, expectoracin purulenta y dolor torcico de

cualquier caso, no debe retrasarse el inicio del trata-

caractersticas pleurticas. Paralelamente, los datos ms

miento para la obtencin de una muestra adecuada. La

significativos del cuadro clnico atpico son la tos no

etiologa de la NAC vara segn el lugar de atencin

productiva, molestias torcicas inespecficas y manifes-

del paciente, as, basndonos en los datos actuales, po-

taciones extrapulmonares (artromialgias, cefalea, alte-

demos decir que el grupo de NAC tratado de forma

racin del estado de conciencia y trastornos gastroin-

ambulatoria est ocasionado, fundamentalmente, por

testinales como vmitos y diarrea) (5) (1). En cuanto a

S. pneumoniae (19 por ciento) y por microorganismos

los datos complementarios, en la NAC se puede en-

atpicos (22 por ciento), es decir: M. pneumoniae, C. psi-

contrar leucocitosis (12.000/l) acompaada de neu-

tasi, C. pneumoniae y C. burnetii, entre los que predomi-

trofilia, (3) o leucopenia (4.000/l), una auscultacin

na M. pneumoniae (1).

compatible con condensacin pulmonar (que de forma

En nuestro caso se obtuvo una serologa positiva

aislada tiene una sensibilidad inferior al 40 por ciento),

para C. pneumoniae y C. burnetii, etiologa poco comn

y un infiltrado que no exista previamente en la radio-

para la NAC en nuestra zona. No obstante, aunque

grafa de trax. Es importante recordar la disociacin

tradicionalmente se ha considerado que Coxiella burne-

clinico-radiolgica que ocurre en algunas neumonas

tii slo era frecuente en la zona norte de Espaa, tam-

de las conocidas como atpicas, as como la elevacin

bin ocupa un lugar preponderante en la etiologa de

de la VSG y de las transaminasas (3)(1) (existente en

la NAC en otras regiones. Por otra parte, un estudio

nuestro caso).

multicntrico espaol realizado en pacientes con EPOC

Las manifestaciones clnicas de la NAC son inespe-

hospitalizados por NAC demostr que C. pneumoniae

cficas, por lo que la radiografa de trax es obligada

23-II-07 EL MEDICO

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NEUMONA
para establecer su diagnstico, localizacin y exten-

mo los hallazgos clnicos, analticos y radiogrficos.

sin, posibles complicaciones, existencia de enfermeda-

Ningn factor pronstico aislado es capaz de predecir

des pulmonares asociadas y para confirmar su evolu-

la defuncin con suficiente sensibilidad o especifici-

cin hacia la progresin o la curacin. Sus limitaciones

dad, por lo que debemos recurrir a estudios multiva-

son la incapacidad para discriminar entre una neumo-

riados, que ofrecen la posibilidad de obtener factores

na y otros infiltrados inflamatorios no infecciosos y

de riesgo independientes y de valor pronstico (1).

para detectar pequeos infiltrados visibles por mto-

En la ltima dcada han aparecido estudios que

dos ms sensibles, como la tomografa computarizada

proporcionan escalas pronsticas capaces de estimar la

(TC). La recomendacin de realizar una radiografa de

probabilidad de muerte de un paciente con NAC. Su

trax de rutina en sus 2 proyecciones convencionales a

objetivo va dirigido a dos aspectos fundamentales en

los pacientes con sospecha de neumona es universal y

el manejo de la NAC: 1) identificar pacientes con bajo

obligatoria tanto en los pacientes estudiados en el hos-

riesgo de muerte, que podran tratarse en un mbito

pital, ingresen o no, como en los atendidos fuera de l,

extrahospitalario, y 2) reconocer pacientes con alto

sobre todo si no hay mejora clnica tras 48 h de trata-

riesgo de muerte, que deben ingresar.

miento emprico. Ante la sospecha en nuestro paciente

Fine et al, mediante modelos basados en estudios

de un proceso neumnico de ms de 72 horas de evo-

estadsticos multivariados, han obtenido una escala

lucin, se deriv al servicio de urgencias del hospital

pronstica que estratifica a los pacientes en 5 grupos

de referencia para estudio radiolgico (1).

segn su riesgo de defuncin (clase de riesgo de Fine

No hay ningn patrn radiolgico que permita re-

o PSI [pneumonia severity index]). Para la prediccin de

conocer la etiologa de la neumona, ni siquiera dife-

mortalidad combina 20 variables con una asignacin

renciar entre grupos de patgenos. Los patrones clsi-

de puntos que permite estratificar a los pacientes en 5

cos (neumona lobar, bronconeumona y neumona

categoras (Tablas 1 y 2) (1) (4): clases I-III (con riesgo

intersticial) no son exclusivos de ningn agente etiol-

de muerte bajo, entre 0,1-2,8 por ciento), clase IV

gico, aunque el reconocimiento de dichos patrones

(riesgo de muerte entre 8,2-9,3 por ciento) y clase V

puede ser til en ocasiones. La afectacin bilateral o de

(riesgo de muerte elevado, entre 27-31 por ciento). Al

ms de 2 lbulos, apreciada en nuestro paciente, y la

identificar pacientes con una probabilidad de muerte

existencia de derrame pleural son indicadores de gra-

< 3 por ciento (clases de riesgo I-III) esta escala se ha

vedad. La curacin radiolgica es casi siempre poste-

convertido en una herramienta para la decisin de

rior a la clnica y en ocasiones puede tardar ms de 8

tratamiento ambulatorio. Las clases I y II recibirn

semanas, por lo que, aunque no es necesaria la prctica

tratamiento ambulatorio, la clase III precisar hospita-

sistemtica de una exploracin radiolgica previa al al-

lizacin en observacin, y las clases IV y V ingreso en

ta hospitalaria, sigue siendo imprescindible la confir-

el hospital (1). Sin embargo, existen otros factores a

macin radiolgica de la curacin de la neumona (1).

considerar en la eleccin del sitio de atencin de los

La valoracin inicial de la gravedad de la NAC me-

pacientes, incluyendo complacencia y calidad de so-

diante factores pronsticos se realiza tanto para decidir

porte familiar. Este sistema de puntuacin con bases

la ubicacin ms apropiada donde atender al paciente

pronsticas puede utilizarse como una gua, no de-

(ambulatorio, ingreso hospitalario o cuidados intensi-

biendo sobrepasar al juicio clnico en la decisin de

vos), como para establecer el tratamiento antibitico

ingresar a un paciente (4).

emprico ms adecuado. Los mltiples factores asocia-

Las ltimas recomendaciones de la Infectious Dise-

dos con mayor morbimortalidad se enunciaron en un

ases Society of America (IDSA) establecen una estrate-

metaanlisis clsico, donde se clasificaron en: a) depen-

gia en 3 pasos para decidir el lugar de atencin al pa-

dientes del paciente, como la edad y enfermedades

ciente con NAC. En el primer paso se valora la

asociadas, y b) dependientes del episodio de NAC, co-

existencia de alguna condicin que comprometa la se-

62 EL MEDICO 23-II-07

CASOS CLNICOS en Atencin Primaria

NEUMONA

TABLA 1. Sistema de adjudicacin de

puntuacin (Criterios de Fine)
Puntuaciones de las variables para prediccin
de mortalidad temprana
Caractersticas

Puntuacin

Edad: Hombres

N de aos

Mujeres
N de aos -10
Asilo o residencias
+10
Enfermedad neoplsica
+30
Enfermedad heptica
+20
Insuficiencia cardaca congestiva
+10
Enfermedad cerebrovascular
+10
Enfermedad renal
+10
Estado mental alterado
+20
Frecuencia respiratoria 30 resp/min
+20
PA sistlica < 90 mmHg
+20
Temperatura <35C >40C
+15
Pulso 125 l/min
+10
pH arterial < 7,35
+30
BUN 30 mg/dl
+20
Sodio (Na) < 130 nmol/l
+20
Glucosa 250 mg/dl
+10
Hematocrito < 30%
+10
+10
PO2 < 60 mmHg
Derrame pleural
+10

TABLA 2. Estratificacin en clases de riesgo

Riesgo
Bajo
Moderado
Alto

Clases de riesgo

Puntos

I, II
III
IV
V

70 puntos
71-90 puntos
91-130
> 130 puntos

En nuestro pas se mantienen unos niveles de S.

pneumoniae con sensibilidad disminuida a la penicilina
entre 35 y 50 por ciento, y las resistencias de alto nivel
han disminuido (1). La resistencia a macrlidos se sita en torno al 25-40 por ciento, sobre todo de alto nivel, afecta a todos los macrlidos y es insensible al incremento de dosis.
Los pacientes del grupo 1 sufren cuadros leves de
NAC que pueden ser tratados de forma ambulatoria.
En estas circunstancias, el cuadro clnico no es grave
y el tratamiento ATM debe dirigirse fundamentalmente a tratar el neumococo. Dado el incremento de
la prevalencia de cepas de neumococo con sensibilidad disminuida a la penicilina y a los macrlidos, y

guridad de la atencin domiciliaria, como la insuficien-

la necesidad de cubrir en muchos casos microorga-

cia respiratoria, problemas sociales o psiquitricos,

nismos atpicos, como es nuestro caso (pacientes j-

abuso de drogas o alcohol, e incapacidad de tratamien-

venes, en determinadas situaciones epidmicas o con

to oral. En segundo lugar, tras descartar los anteriores

clnica altamente sugestiva), se puede realizar el tra-

supuestos, se calcula la clase de riesgo de Fine. El lti-

tamiento de los enfermos de este grupo con telitro-

mo paso hace referencia al juicio clnico para indivi-

micina oral, 800 mg/da, o bien con algunas de las

dualizar la aplicacin de la clase de riesgo de Fine. En

nuevas fluoroquinolonas, como levofloxacino oral,

la actualidad, existen otras opciones de atencin al pa-

500 mg/da, o moxifloxacino oral, 400 mg/da. Otra

ciente con NAC que se deben valorar, como hospitali-

posibilidad es el uso de amoxicilina oral a dosis altas

zacin domiciliaria, hospitales de da o admisin en un

(al menos 1 g cada 8 h), que son efectivas contra la

servicio de observacin, respecto a los cuales no hay

mayora de las cepas neumoccicas con sensibilidad

estudios especficos.

disminuida a betalactmicos, acompaada de un ma-

El tratamiento antimicrobiano (ATM) de un pacien-

crlido: azitromicina oral, 500 mg al da, o claritromi-

te con NAC se establece de forma emprica, tras valo-

cina oral, 500 mg cada 12 h. Dada la elevada tasa de

rar la gravedad del cuadro, su etiologa ms probable

resistencias de los neumococos frente a los macrli-

y la prevalencia de los microorganismos ms frecuen-

dos en nuestro pas, y el mecanismo predominante,

tes en nuestra rea. Ha de iniciarse tempranamente,

no se considera aconsejable la monoterapia con ma-

antes de que transcurran cuatro horas desde el diag-

crlidos (1).

nstico de NAC, lo que reduce la mortalidad y la estancia hospitalaria (1).

Los pacientes del grupo 2 son aquellos en los que

se ha decidido su hospitalizacin por motivos clni-

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NEUMONA
cos. El S. pneumoniae sigue siendo el patgeno causal

lnico oral, 2.000/125 mg/12 h. Si la antigenuria de

ms frecuente, pero la probabilidad de que el pa-

L. pneumophila es negativa, se podra prescindir del

ciente tenga factores asociados a un mayor riesgo de

macrlido y realizar monoterapia con betalactmi-

neumococo resistente a antimicrobianos o BGN ent-

cos, aunque se ha sugerido que la combinacin de

ricos (pacientes con enfermedad cardiopulmonar

un betalactmico con un macrlido es superior a la

previa u otras enfermedades asociadas, o que han

administracin del betalactmico solo, ya que dismi-

recibido antibioterapia en los ltimos 3 meses) es al-

nuye la mortalidad de la NAC, sobre todo en los pa-

ta. Los patgenos atpicos, pueden estar implicados

cientes bacterimicos. Otra posibilidad teraputica

en aproximadamente el 20 por ciento de las neumo-

igualmente vlida podra ser utilizar una fluoroqui-

nas con etiologa definida. As pues, en estas cir-

nolona antineumoccica (levofloxacino o moxifloxa-

cunstancias, el tratamiento emprico inicial debe in-

cino), ya que se ha descrito que su uso es un factor

cluir cualquiera de los siguientes regmenes:

predictivo de menor fallo teraputico, que justifica-

cefalosporina de tercera generacin (1 g/6 h de cefo-

ra su administracin en estos casos de NAC (1).

taxima o 1-2 g/24 h de ceftriaxona por va intravenosa) o 1.000/200 mg/8 h de amoxicilina-cido cla-

Una vez instaurado el tratamiento antimicrobiano

hay que hacer una revaluacin clnica a las 24-48 h.

vulnico por va intravenosa, asociados a un

La duracin total del tratamiento antibitico es dif-

macrlido por la misma va. En muchos pacientes se

cil de establecer. En general debe ser de 7 a 10 das en

podr utilizar la va oral con combinaciones que in-

las NAC que no requieren ingreso, y de 10 a 14 das en

cluyan un macrlido y amoxicilina con cido clavu-

las que ingresan en el hospital (1).

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