Reporte de Equipo Malogrado

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REPORTE DE EQUIPO MALOGRADO

NOMBRES Y APELLIDOS : _____________________________________


OCUPACIÓN : _____________________________________
EXPERIENCIA : _____________________________________
SECCIÓN : _____________________________________
EMPRESA : _____________________________________
SUPERVISORES : __________________________________________

LUGAR : __________________________________________

FECHA Y HORA : __________________________________________

DESCRIPCIÓN:
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Daño de herramienta :
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Marca: ___________________________________________________________
Fabricante: _______________________________________________________
Modelo: __________________________________________________________
Serie: ___________________________________________________________
Peso: ____________________________________________________________
Altura: ___________________________________________________________
Ancho: __________________________________________________________
Largo: ___________________________________________________________
Código Inventario: _________________________________________________

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE


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CAUSAS
INMEDIATAS: 1. ACTO SUB ESTÁNDAR
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2. CONDICIÓN SUBESTÁNDAR
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BÁSICAS: 1. FACTORES PERSONALES
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2. FACTORES DE TRABAJO
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MEDIDAS CORRECTIVAS:
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Atentamente

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Ingeniero de Seguridad

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