emergencias

R E v 1 s o N

HEMOPTISIS MASIVA. EVALUACIÓN Y MEDIDAS

TERAPÉUTICAS
B. Jurado Gámez*, L. Jiménez Murillo**, L. Muñoz Cabrera***, A., Cosano
Povedano***
* Sección de Neumología. Hospital «Valle de Los Pedroches». Pozoblanco. ** Unidad Funcional de Urgencias.
*** Servicio de Neumología. Hospital Regional Universitario «Reina Sofía». Córdoba

Resumen Es un síntoma relativamente habitual, responsable

del 6-15 % de las consultas de un servicio de respira­
A pesar de ser una complicación rara, la hemoptisis tori02.4 y el 11 % de los ingresos de un Servicio de Ci­
mash'a (HM) es una entidad que pone en peligro la rugía Torácicas. Afortunadamente, la hemoptisis ma­
vida del enfermo. Debe considerarse una urgencia siva (HM) es poco frecuente, oscilando su frecuencia
médica, siendo fundamental la coordinación de alrededor del 5 %25.6.
distintos servicios médicos. Las posibilidades La importancia de la hemoptisis radica en la impre­
etiológicas son amplias, si bien las causas usuales visibilidad de su evolución. La expectoración de una
20 continúan siendo la tuberculosis, bronquiectasias, pequeña cantidad de sangre puede ser el inicio de una
absceso pulmonar, carcinoma broncogénico y hemorragia fatal que no permita la oportunidad de ac­
micetoma. tuar.
La actitud inicial ante un paciente con HM corre No existen claramente signos clínicos ni radiológi­
paralela a la cuantía de la hemorragia. A la historia y cos que nos orienten sobre la evolución de la expec­
examen físico debe seguir la valoración de la toración hemoptoica a HM. Por ello es paradójico que
gravedad, la adopción de medidas de tratamiento los servicios de urgencia no consideren como patolo­
(control de la vía aérea y estabilización gía subsidiaria de ingreso urgente a la hemoptisis,
hemodinámica), y la localización del punto sangrante siendo, generalmente, enviada para estudio a consul­
mediante broncoscopia. ta externa hospitalaria7.
Se revisan las distintas técnicas diagnósticas y La atención al paciente con HM supone una urgen­
medidas terapéuticas disponibles. Se propone un cia médica y su manejo implica una serie de medidas
algoritmo para el manejo de los enfermos con HM. que deben estar protocolizadas para ponerlas en mar­
cha de forma inmediata.
Palabras clave: Hemoptisis masiva. Broncoscopia. Los objetivos sons: prevenir la asfixia, localizar el
Embolización arterial. punto sangrante y detener la hemorragia, determinar
su causa y proponer un tratamiento definitivo para el
paciente.
Introducción
La hemoptisis se define como la expulsión de san­ Concepto
gre con la tos de procedencia subglótica. Está presen­ Los criterios para definir una hemoptisis como ma­
te en una gran variedad de procesos l. siva son arbitrarios, estos varían desde la expectora­
ción de un volumen de sangre de 100 m!. en 24 h.910
Correspondencia: Bernabé Jurado Gámez. ClSan Isidro, n: a 1.000 m!. en varios días5 o en 24 h.6• Sin embargo,
37,4.' C. 14400 Pozoblanco. Córdoba. la mayoría de los autores aceptan un volumen de 600
20 Emergencias, Vol. 8, Núm. 1, Enero-Febrero 1996
m!. en 24 h. para definir a la HW 1.15, debido a sus im­ TABLA I. Causas de hemoptisis masiva
plicaciones pronósticas.
FRECUENTES
Además del volumen, la rapidez de la hemorragia
Tuberculosis
tiene un claro significativo pronóstico13; de esta for­
Bronquiectasias
ma Garzón11 utiliza el término de «amenazante» para Absceso pulmonar
definir la hemorragia que presenta una pérdida total Carcinoma broncogénico
mayor de 1.000 m!. o una tasa superior a ISO mI/h. Micetoma
Por último, basándose en las consecuencias del san­ INFRECUENTES
grado, Holsclawl6 define a la HM como aquella que Broncolitiasis
presenta riesgo de gran aspiración o amenaza para la Estenosis mitral
vida por virtual obstrucción bronquial, hipotensión o Fibrosis quística
anemIa. Enfermedad fúngica invasiva
RARAS
Consideramos una hemoptisis como masiva si se
Síndrome de pulmón-riñón
dan alguna de las siguientes circunstancias: signos o
Granulomatosis de Wegener
síntomas de hipovolemia o de compromiso respirato­ S. de Goodpasture
rio severo, o pérdida de 600 ml/24 h. o sangrado ma­ Glomerulonefritis idiopática rápidamente progresiva
yor de ISO mI/h. Lupus eritematoso sistémico
La pérdida de sangre durante la hemoptisis es difí­ Poliarteritis nodosa
cil de cuantificar, ya que puede ser tragada o aspira­ Adenoma bronquial
da, no debiendo retrasar por este hecho, la investiga­ Embolismo pulmonar séptico
ción clínica ni las medidas terapéuticas. Debe prestar­ Infección por micobacterias atípicas
se especial atención al control de la vía aérea, ya que Fístula broncovascular

aunque es posible la muerte por anemia11, la causa Cuerpo extraño

Hemosiderosis pulmonar idiopática
más frecuente suele ser la asfixia8.15.
Perforación de arteria pulmonar por catéter de Swan­
Ganz
Etiología Enfermedad cardíaca congénita
Aneurisma aórtico 21
La hemoptisis es un síntoma inespecífico que pue­ Absceso amebiano
de verse en más de lOO entidades diferentesl7. Amiloidosis
Se ha observado un cambio en la frecuencia de las Trauma torácico
enfermedades causales, debido al avance en el trata­ Fístula arteriovenosa
miento antibiótico de los procesos infecciosos respira­ Complicación de la broncoscopia
torios, los programas de vacunación infantil y la apa­ Adaptado de Uflacker R et al. Bronchlal artery embohzatlOn In the management
rición de nuevos medios de diagnóstico (broncofibros­ ofhemoptysis. Radiology 1985; 157: 637-644.
copia fundamentalmente). De esta forma, en series re­
cientes, la bronquitis crónica es mucho más frecuen­ caso tales como el control de la vía aérea, soporte he­
te, mientras que las bronquiectasias y TBC son menos modinámico y la localización del punto de sangrado;
comunes6. un sangrado menor, sin embargo, permite realizar una
Sin embargo, el espectro de causas de la HM ha historia y examen físico detallados antes de proceder
cambiado poco y continúa siendo la tuberculosis (ac­ a otras evaluaciones diagnósticas, incluida la broncos­
tiva o inactiva), bronquiectasias, absceso de pulmón, copia. Al menos de forma ideal, debemos intentar con­
carcinoma broncogénico y micetoma las causas, con firmar la existencia de hemoptisis, valorar su grave­
mucho, más frecuentesll-13.15.18-20. Sin embargo, las po­ dad y realizar un diagnóstico de localización y de
sibilidades sobre las que debe basarse un diagnóstico aproximación a la etiología, en aras de proponer un
diferencial son más numerosas (Tabla 1). tratamiento definitivo.

Actitud diagnóstica Confirmación

La actitud inicial ante un paciente con HM corre pa­ Todo manejo, conservador o invasivo, pasa por co­
ralela a la cuantía de la hemorragia, la situación del nocer la localización de la hemorragia. Por tanto, la
paciente y el riesgo de muerte, cuanto más grave, ma­ primera cuestión es confirmar el origen pulmonar.
yor atención se ha de prestar a las medidas terapéuti- La sangre es un irritante bronquial que puede dar lu-
B. Jurado Gámez et al.-Hemoptisis masiva 21
 TABLA n. Diagnóstico diferencial entre hemoptisis y hematemesis

Anamnesis Hemoptisis Hematemesis

¿Cómo se expulsó la sangre') Con la tos Con el vómito

¿De qué color era') Roja y espumosa Roja, oscura o negra; nunca espumosa
¿Se acompañaba de saliva o restos ali­ Puede estar mezclada con saliva Puede acompañarse de restos alimenti­
menticios? CiOS
Síntomas acompañantes Irritación faríngea, tos, gorgoteo, dolor Disconfort abdominal, pirosis, náu­
costal, expectoración purulenta, fiebre seas, vómitos, etc.
etc.
Antecedentes personales EPOC, neoplasia pulmonar, TBC, etc. Ingesta de gastroerosivos, ulcus, hepa­
topatía crónica, etc.
Compromiso respiratorio Posible asfixia Raro
Reacción LabstixR Alcalina Acida
Anemia Raro, salvo HM Casi constante
Existencia de melenas No Habitualmente sí
Confirmación Broncoscopia Endoscopia digestiva alta

Adaptado de Lama Martínez R y cols. Actitud de urgencia ante una hemoptisis. En: Protocolos de actuación en medicina de urgencias. Mosby/Doyma Libros, 1994: 71-75.

gar a tos si alcanza el árbol traqueobronquial proce­ de sangrado mayor a 450 mI en 12 h. fueron factores
dente del territorio gastrointestinal o vía aérea supe­ de alta mortalidad. De igual forma, aquellos pacien­
rior. De esta forma, siempre está indicado, como pri­ tes que presentan características clínicas que contrain­
mera maniobra, un examen de la vía aérea superior dican cirugía, fundamentalmente función pulmonar
que incluya visión de la faringe y la laringe para des­ disminuida, presentan alta mortalidad6.13.14. Por tan­
cartar causas en esta localización. to, desde el comienzo prestaremos especial atención a
la distinción entre hemoptisis y hematemesis es cuantificar el volumen de sangrado y detectar precoz­
usualmente más fácil y puede resolverse en ocasiones mente aquellos signos que puedan traducir hipovole­
22 simplemente con la observación del material expecto­ mia y compromiso respiratorio, factores de mal pro­
rado. Algunas medidas orientadoras se incluyen en la nóstico y que requieran una rápida corrección.
tabla TI.
U na vez establecido el origen pulmonar de la he­ Aproximación al diagnóstico (de localización y
morragia, se hace esencial su localización. la explora­ etiológico)
ción física y la Rx simple de tórax dan resultados equí­ Como en todo proceso, la anamnesis es fundamen­
vocos o no útiles en el 55-60 % de los pacientes5, por taJl7 siendo necesaria la realización de una historia clí­
tanto es necesario otros estudios. La broncoscopia es nica y exploración física que permitan confirmar la
actualmente la técnica inicial de mayor valor diagnós­ hemoptisis y valorar su gravedad.
tico para evaluar a los pacientes con hemoptisis'22. Existen una serie de exploraciones complementarias
consideradas mínimas, realizables en la sala de urgen­
¡'a/oración de la gravedad cias, como valoración pre-broncocospia, y que inclu­
la HM supone una complicación grave en un pa­ yen: Rx de tórax, analítica básica de sangre y orina, es­
ciente, generalmente con enfermedad pulmonar de tudio de coagulación, examen de esputo, gasometría
base, que puede tener una reserva funcional disminui­ arterial y, siempre que sea posible, espirometría.
da. Aunque la investigación rutinaria puede orientar so­
los factores pronósticos más importantes son la bre el lugar y causa de la hemorragia, en la HM es ne­
cuantía de la hemorragia y la función pulmonar sub­ cesario una segunda etapa en la que �e realicen estu­
yacente. En la serie aportada por Corey6 los factores dios diagnósticos específicos de los cuales uno es obli­
asociados a mortalidad en la HM fueron hipotensión, gado, la broncoscopia, y el resto opcionales: TAC to­
evidencia radiológica de aspiración, neoplasia como rácica, angiografía y en raros casos estudio con radio­
causa de la hemorragia y un sangrado superior a 1.000 núclidos.
mI. en 24 h. Estas observaciones son corroboradas por Radiografía
el estudio de Garzón y Gourin t4 en el que la aspira­ Continúa siendo una t�cnica diagnóstica fundamen­
ción de sangre al pulmón contralateral y un volumen tal. Aunque las anormalidades observadas en la radio-

22 Emergencias. Vol. 8, Núm. 1, Enero·Febrero 1996

TABLA III. Causas de hemoptisis con Rx de tórax patológica TABLA IV. Causas de hemoptisis con Rx de tórax sin anor­
malidades significativas
ATELECTASIA
TBC (lob. superiores) y TBC bronquial ORIGEN NO PULMONAR
Carcinoma de pulmón Epistaxis
Adenoma bronquial Hematemesis
Bronquiectasias (lob. inferiores) ALTERACION VASCULAR PULMONAR
PATRON ALVEOLAR LESIONES ENDOBRONQUIALES BENIGNAS
LOCALIZADO Bronquitis crónica
Neumonía bacteriana Bronquiectasias
TBC pulmonar Cuerpo extraño
TEP Adenoma bronquial
DIFUSO Pólipos inflamatorios
Neumonía TBC endobronquial
TBC Telangiectasia hemorrágica hereditaria
Síndrome de hemorragia alveolar (HA): ALTERACION DE LA COAGULACION
- HA con glomerulonefritis: S. de Goodpasture, CARCINOMA BRONCOGENICO
Glomerulonefritis rápidamente progresiva. MISCELANEA
- HA asociada a colagenosis o vasculitis sistémica: Insuficiencia cardíaca congestiva
Lupus y granulomatosis de Wegener, principal­ Hemosiderosis pulmonar idiopática
mente). Fractura bronquial
- HA asociada con hipertensión venosa pulmonar
y fallo cardíaco: estenosis mitral, fallo ventricu­
lar izquierdo.
- Hemosidero�is pulmonar idiopática. tablecido una serie de patrones de frecuencia, que pue­
CAVITACIONES den orientar en el manejo de la hemoptisis, y que se
TBC pulmonar (caverna) reflejan en las tablas III y IV.
Carcinoma de pulmón Broncoscopia:
Absceso pulmonar La hemoptisis se encuentra entre las indicaciones
Neumonías cavitadas 23
más frecuentes de broncoscopia23.
Bullas infectadas
En la HM se aconseja su realización temprana ya
Cavidad con micetoma
Enfermedad de Wegener
que aumenta la posibilidad de localización de la he­
HILIO PATOLOGICO
morragia35 9.11.22.24 y, además, nos permite realizar
Carcinoma de pulmón maniobras hemostáticas22 2526.
TEP En cuanto a la elección de la técnica endoscópica
TBC es. aún, controvertida; en muchas ocasiones esta de­
NODULOS y MASAS cisión es reflejo de la disponibilidad y experiencia del
Carcinoma de pulmón broncoscopista.
Quiste hidatídico Se admite que el broncoscopio rígido posee mayor
Fístula arteriovenosa
capacidad de aspiración y control sobre la ventila­
Enfermedad de Wegener
ción27; sin embargo, presenta un menor campo de vi­
Neumonía redonda
DERRAME PLEURAL
sión. mayor dificultad técnica y necesidad de aneste­
TBC pulmonar sia genera]28, con todo, aunque no se pueden dictar
Carcinoma de pulmón conclusiones definitivas, durante la hemorragia im­
TEP portante y activa el examen con el broncoscopio rígi­
Neumonía do es la técnica preferida7.28.
Algunas de las desventajas del FBC pueden superar­
se mediante la intubación del paciente y el paso del
logía pueden sugerir causalidad, no siempre es así y es­ FBC a través del tubo endotraqueal grueso28. 29 o bien
tas anormalidades pueden ser debidas a lesiones cró­ utilizando simultáneamente ambas técnicas, introdu­
nicas (valorar con placas previas) o simplemente ser ciendo el FBC a través del rígido7•
secundarias a la inundación del espacio aéreo por la rAC:
sangrel9• Es una técnica no invasiva que pudiera ser útil en
En función de los hallazgos radiológicos se han es- pacientes con reserva pulmonar limitada.

B. Jurado Gámez el al.-Hemoplisis masiva 23

 Es indudable su utilidad en el diagnóstico de bron­ Esta técnica añade poco a la localización broncos­
quiectasias30 y en hemoptisis con Rx de tórax y FBC cópica38; es sólo aplicable a una pequeña fracción de
normaPl,32. En el manejo del paciente con Rx anor­ pacientes, en los que la broncoscopia no es útiP9 o po­
mal puede ayudar a localizar mejor la lesión y selec­ sible38.
cionar a los pacientes subsidiarios de biopsia trans­
bronquial o PAAF guiada radiológicamente33. Tratamiento
Sin embargo, su manejo en la hemorragia activa es
controvertido. La propia sangre puede dar lugar a in­ Todo paciente con HM, después de una primera va­
terpretaciones erróneas y enmascarar la patología sub­ loración en el servicio de urgencias, debe ser traslada­
yacente. La Rx de tórax simple y la broncoscopia su­ do a una UCF8.40.
ministran toda la información necesaria para el diag­ Las maniobras iniciales deben ir dirigidas tanto al
nóstico y la toma de decisiones en la HM34 ofrecien­ diagnóstico como a un rápido control de la hemorra­
do la TAC escasa información adicional. gia y del presumible compromiso respiratorio.
Arteriografia bronquial y pulmonar:
En la HM, la hemorragia tiene su origen normal­ Sala de Urgencias, Medidas Generales
mente en ramas procedentes de las arterias bronquia­ Comprenden una serie de actuaciones realizables en
les. En algunos casos la existencia de colaterales sisté­ la propia sala de urgencias:
micas puede contribuir al mismo sangrado o ser el - Historia clínica y Exploración física,
principal origen del mism035. Por el contrario, menos - Reposo en cama.
de un 10 % de las HM proceden del lecho arterial pul­ - Dieta absoluta.
monar. - Cuantificar el volumen de la hemorragia (reco-
Es rara la práctica de una arteriografía para locali­ gida en copa).
zar la hemorragia. Se consideran signos sugestivos de - Tratamiento postural; si el lugar de la hemorra­
sangrado la presencia de zonas hipervascularizadas, la gia es conocido, el paciente debe colocarse en decúbi­
tortuosidad y ectasia vascular, la formación de comu­ to lateral sobre el pulmón sangrante.
nicaciones arteriales broncopulmonares, la existencia - Valoración del compromiso respiratorio:
24 de aneurismas, la trombosis de vasos y la extravasa­ • Si está comprometida la ventilación o la HM con­
ción de contraste20,36. Este último signo es infrecuente tinúa, debe intubarse al paciente utilizando un
pero evidencia de forma directa el lugar del sangra­ tubo endotraqueal grueso (N.' 8) que permita el
d020.37. paso del FBC.
La aportación principal de la arteriografía en la HM • Admnistrar oxígeno en función de los valores de
es de carácter terapéutico mediante la emboloterapia, la gasometría. Si no existe retención crónica de
tal y como se describe en otro apartado, CO puede administrarse mediante gafas nasales.
2
Otros: Broncografi'a y estudios con isótopos radiacti­ - Valoración hemodinámica:
vos. • Vía venosa, preferentemente «Drum».

La broncografía es poco utilizada en la actualidad; • Perfundir suero fisiológico; inicialmente a un rit­

menos aún, lo es en la hemorragia activa o reciente, mo de 500 ml/4 h. El volumen puede variar am­
en la que la existencia de coágulos interfiere con un pliamente en función de la situación hemodiná­
adecuado relleno del árbol bronquial. No tiene, por mica y de la patología de base del paciente.
tanto, utilidad en la HM. • Cruzar y reservar sangre (valorar trasfundir).

Son pocos los estudios realizados en la hemoptisis - Determinación analítica y exploraciones com­
con isótopos radioactivos y en un número de pacien­ plementarias:
tes muy limitados. Algunos de los inconvenientes más • Hemograma completo y bioquímica de rutina.

frecuentes son: no estar disponible en muchos hospi­ • Estudio de coagulación: número total de plaque-

tales, la necesidad de preparación previa del paciente, tas, PT y TTPA.

que puede condicionar un retraso en el tratamiento, • Rutinario de orina y sedimento.

el requerir hemorragia activa y de cierta intensidad • Gasometría arterial.

(6ml/min) en el momento en que se administran los • EKG.

hematíes marcados y la dificultad de interpretación a • Espirometría forzada.

nivel de lóbulos inferiores por la captación de hígado • Rx de tórax. Es suficiente un portátil realizado en

y bazo. la propia sala de urgencias. Suministra informa-

24 Emergencias, Vol. 8, Núm. 1, Enero-Febrero 1996
 ción sobre la existencia de la enfermedad causal Iizada como medida tópica; sin embargo, no está dis­
y sirve como referencia de posibles cambios ra­ ponible en la mayoría de los centros hospitalarios y
diográficos. no existen recomendaciones definitivas sobre su uso,
- Medidas farmacológicas: aunque puede tener indicaciones concretas, como es
• Supresión de la tos vigorosa mediante antitusíge­ la HM por tumores de la vía aérea43.
nos. Otra maniobra propuesta ha sido la aplicación de
• Puede indicarse sedación ligera en determinados PEEP. La experiencia es muy limitada, aunque debe
pacientes, si la función pulmonar no está compro­ tenerse en cuenta en aquellos pacientes ya intubados44
metida. y cuando el origen sea el sistema arterial pulmonar45.
• Deben administrarse antibióticos ante la sospe­ Velllilación pulmonar unilateral
cha de que la infección respiratoria esté involu­ Si la broncoscopia sólo nos permite localizar el pul­
crada en el origen de la hemoptisis. món sangrante, éste puede ser aislado por la manio­
bra descrita por Garzón46. En la hemorragia del lado
UCI derecho el tubo endotraqueal, preferiblemente con
Valoración conjunta entre intensivista, neumólogo, guía FBC, se avanza hasta el bronquio principal iz­
radiólogo intervencionista y cirujano torácico. quierdo para permitir la ventilación de este pulmón.
A. Medidas tópicas y bloqueo endobronquial Para la hemorragia del lado izquierdo, puede colocar­
se un catéter de Fogarty en el bronquio principal iz­
Bl'Oncoscopia urgente.
quierdo, aislándolo, mientras que un tubo endotra­
A su valor en el diagnóstico de localización, ya dis­
queal ventila el derecho. La intubación selectiva del
cutido en el apartado anterior, añade varias posibili­
lado derecho corre el riesgo de ocluir la salida del ló­
dades terapéuticas:
bulo superior, que se encuentra muy cerca de la cari­
- Tratamiento tópico. Tiene la ventaja de realizar­
na principal.
se durante la broncoscopia para localizar la hemorra­
gIa. Tubo endotraqueal de doble luz
- Irrigación bronquial con suero frío a 4.'C. Se re­ Si la reserva pulmonar es limitada generalmente no
quiere como término medio unos 500 mI. de suero es factible el método descrito anteriormente para con­
frío, instilados en alícuotas de 50 ml.l2. Se cree que el seguir una adecuada ventilación. Una alternativa es 25
mecanismo es por vasoconstricción local con la con­ colocar un tubo endotraqueal de doble luz que permi­
siguiente disminución del flujo sanguíneo. te la ventilación de ambos pulmones mientras se pre­
- Uso de vasoconstrictores, como la adrenalina en viene la inundación de sangre desde el pulmón he­
solución 1: l 0.000 ó 1:20.000; de más utilidad cuando morrágic047.
se observan lesiones con sangrado activo. Tiene la desventaja de ser difícil su colocación rá­
- Uso de coagulantes tópicos: trombina y solución pida. Por otra parte, la luz, relativamente pequeña, di­
trombina-fibrinógen025. Su papel no está bien estable­ ficulta el paso del FBC y la capacidad de aspirar gran­
cido en el momento actual. des coágulos.
- Bloqueo endobronquial mediante broncoscopio. B. Arteriografía y emboloterapia
Desde que en 1974, Hiebert4l describió el tapona­ Esta técnica fue introducida por Remy48 en 1977.
miento del bronquio principal derecho mediante ca­ La técnica consiste en realizar una arteriografía bron­
téter de Fogarty, este procedimiento forma parte del quial selectiva, localizar los vasos sangrantes y, en el
arsenal de medidas que intentan aislar al pulmón san­ mismo acto, proceder a su embolización.
grante del contralateral. El catéter se pasa a través del Desde su descripción incial, se han aportado nume­
FBC y ocluye, cuando se infla el balón, al bronquio rosos estudios con buenos resultados en el control de
sangrante. Tras 24 h. puede ser desinflado y retirado la HM20.36.49-54.
posteriormente, si no hay recidiva de la hemorragia. La embolización tiene su máxima indicación en pa­
De esta forma se han conseguido buenos resultados cientes con enfermedad bilateral, múltiples puntos de
con escasas complicaciones26.42; ello ha facilitado su sangrado o reserva funcional respiratoria límite. Debe
amplia difusión, permitiendo ser utilizada como me­ intentarse siempre ante toda HM en la que fallen las
dida definitiva o provisional antes de la embolización medidas endoscópicas. En muchos pacientes será el
arteriográfica o de cirugía. tratamiento definitivo, ya que la tasa de recaída, a lo
Otras: largo de varios meses de evolución, es sólo de un
La fotocoagulación con láser Nd-YAG ha sido uti- 10_27%204853 57. En, aproximadamente, el 85 % de los

B. Jurado Gámez et al.-Hemoptisis masiva 25

 H. MASIVA

Adecuado control de la vía aérea

N 0 ------1 Oxigenación óptima t------t.. Si

�
Estabilidad hemodinámica

�
Intubación
Valoración funcional

BRONCOSCOPIA

No localización

No sangrado act.

Sangrado activo
t
Actitud expectante
Medidas
específicas
Valorar V.M. con

I tubo
de doble luz.

26 Arteriografía
y � Tto. tópico
Balón endobronquial
mO unil""cal

T+
Embolización

B uen ¡ antrol
Mal control

Cirugía electiva? Arteriog. y Embolización

�
r
H. Persistente
Compromiso hemodinámico
° ",p o,;o

Contraindicación quirúrgica

�
Si
�
No

+ t
V.M.: Intubación con tubo de doble luz/V. pulmonar unilateral cirugía

Fig. l. Manejo de la Hcmoptisis rnasil'a.

26 Emergencias, Vol. 8, Núm. 1, Enero-Febrero 1996

casos, permitirá el control agudo de la hemorragia y La morbimortalidad asociada a resección pulmonar
la estabilización del paciente. Cobra particular interés varía ampliamente y se incrementa claramente en las
si se compara con la alta morbimortalidad asociada al intervenciones de urgencia11.12.27. Por tanto, parece ra­
tratamiento quirúrgico urgentel9. zonable iniciar una serie de pasos para detener la he­
U na contraindicación absoluta para su realiza­ morragia y estabilizar al enfermo.
ción48.49,52, es el nacimiento de la arteria espinal ante­
rior desde las arterias bronquiales (5 % de los casos).
Conclusiones
Se observa fallo precoz de la técnica en alrededor
de un 10 % de las ocasiones, por imposibilidad de ca­ Afortunadamente la HM es un evento raro pero que
teterizar la arteria bronquial, dificultad en estabilizar puede amenazar la vida del paciente.
el catéter en el vaso o hemorragia desde la arteria pul­ Son muchas las causas que la producen. General­
monar20,35.36.49,55. mente se origina en la circulación bronquial.
La coordinación entre distintos servicios es funda­
C. Cirugía mental para realizar un manejo individualizado del
No existen estudios controlados que comparen los paciente y obtener la máxima rentabilidad.
resultados del tratamiento médico o quirúrgico en la La atención médica debe ir dirigida en su inicio a
HM. En general, las series más antiguas reflejan una proteger la vía aérea y localizar el lugar del sangrado
mortalidad médica superior a la quirúrgica 11.13, 19,5 6 su­ mediante broncoscopia. A partir de este punto, aun­
cediendo lo contrario en las más recientes6,9. Ninguno que no existen normas definitivas, se recomiendan
de los trabajos tienen en cuenta la efectividad del tra­ una serie de maniobras, cuya secuencia queda expre­
tamiento tópico, taponamiento con balón bronquial, sada en la Fig. l. Con estas medidas se pretende yu­
o la embolización, por lo que probablemente el bene­ gular la hemorragia y evitar una cirugía de urgencia.
ficio del manejo médico esté subestimado.
El tratamiento quirúrgico incluye, en la práctica to­
talidad de los casos, resección quirúrgica (lobectomía Agradecimiento
o neumonectomía). Su indicación mayor es la HM Nuestro agradecimiento al Dr. A. Salvatierra Veláz­
unilateral no controlable por otras medidas, o cuando quez por su revisión crítica al manuscrito.
la hemorragia se asocia con un compromiso respira­ 27
torio y hemodinámico persistente.
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