Virginia Mª Pellitero Beltrán, 2021-22

CARDIOLOGÍA, HDOC
AUTOAPRENDIZAJE

HEMOPTISIS
Se define como la expulsión de sangre con la tos de procedencia subglótica. En función del volumen de sangre y de la
forma de presentación podemos clasificar a la hemoptisis en: leve, si la cantidad de sangre expectorada con el esputo no
supera los 15-20 ml/día; franca o moderada ante la expulsión de sangre pura entre 15-600ml/día; masiva si es > 600
ml/24-48 h o ritmo superior a 150-200 ml/h, constituyendo una urgencia médica; y amenazante cuando pone en peligro
la vida del paciente como consecuencia de la inundación hemática del árbol tráqueobronquial.

FISIOPATOLOGÍA

La mayor parte de la sangre pulmonar (95%) circula a través de las arterias pulmonares de baja presión y termina en el
lecho capilar pulmonar, donde se produce el intercambio de gas. Cerca del 5% de la sangre circula a través de las arterias
bronquiales de alta presión, que nacen en la aorta e irrigan las vías aéreas principales y las estructuras de sostén. En la
hemoptisis, la sangre suele originarse en esta circulación bronquial, salvo cuando las arterias pulmonares están dañadas
por un traumatismo, por erosión de un ganglio linfático granulomatoso o calcificado o un tumor o, en raras
oportunidades, por el cateterismo de la arteria pulmonar o cuando los capilares pulmonares están afectados por un
proceso inflamatorio.

ETIOLOGÍA

En torno a un centenar de entidades diferentes pueden manifestarse con hemoptisis. Las causas más comunes en la
actualidad son: el carcinoma broncogénico, la bronquitis crónica y las bronquiectasias.
Las enfermedades cardiovasculares (infarto pulmonar, estenosis mitral) son responsables del 5% de las hemoptisis; y
una ínfima minoría de los casos se corresponderán con patologías muy heterogéneas (cuerpo extraño tráqueo-bronquial,
diátesis hemorrágica, tratamiento anticoagulante, traumatismo torácico, etc.). Si no se objetiva ninguna causa, se
denominará hemoptisis idiopática o criptogenética.

MODO DE ACTUACIÓN ANTE HEMOPTISIS (Figura 1)

1. Confirmar la hemoptisis
La sangre procedente del estómago o de la vía aérea superior se puede
aspirar produciendo una irritación de la vía aérea subglótica dando lugar
a la tos, de modo que es muy importante diferenciar la hemoptisis de la
hematemesis y de la epistaxis a través de la clínica y la exploración física
(tabla 1).

Figura 1. Manejo inicial de la hemoptisis.

DD: diagnóstico diferencial; Rx: radiografía; s: semana

2. Valoración de la gravedad
Una vez confirmado que se trata de
hemoptisis, se valorará su gravedad. Ésta
condicionará la urgencia con la que se debe
realizar el estudio, estableciéndose dos
grupos de trabajo: los que se deben derivar al
hospital y aquéllos que se pueden estudiar de
forma ambulatoria. El volumen de sangrado
Tabla 1. Diagnóstico diferencial entre hemoptisis y hematemesis y la reserva funcional respiratoria son los
factores pronósticos más importantes.
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

1. Radiografía de tórax: Imprescindible en el estudio inicial de la hemoptisis. En función del patrón radiológico
podemos orientar la etiología del cuadro (Tabla 2).

CAUSAS DE HEMOPTISIS SEGÚN EL PATRÓN RADIOLÓGICO

Tuberculosis pulmonar
Carcinoma de pulmón
Carcinoma de pulmón Hilio
Atelectasia Tromboembolismo pulmonar
Adenoma bronquial patológico
Tuberculosis pulmonar
Bronquiectasias
Carcinoma de pulmón
Neumonía bacteriana Quiste hidatídico
Patrón alveolar Nódulos y
Tuberculosis pulmonar Fístula arteriovenosa
localizado masas
Tromboembolismo pulmonar Enfermedad de Wegener
Neumonía redonda
Neumonía Tuberculosis pulmonar Carcinoma de
Patrón alveolar
Tuberculosis pulmonar pulmón
difuso
Hemorragia alveolar Abceso pulmonar
Carcinoma de pulmón Cavitaciones Neumonía cavitada
Tromboembolismo pulmonar Bulla infectada
Derrame pleural
Neumonía Cavidad con micetoma
Tuberculosis pulmonar Enfermedad de Wegener

2. Estudio de laboratorio: hemograma completo, recuento de plaquetas y determinación del TP (tiempo de

protrombina) y el TTP (tiempo de tromboplastina parcial). La prueba de anti-factor Xa puede utilizarse para
detectar anticoagulación supraterapéutica en pacientes que reciben heparina de bajo peso molecular. Debe
realizarse un análisis de orina para buscar signos de glomerulonefritis (hematuria, proteinuria, cilindros). La
prueba cutánea para tuberculosis y el cultivo de esputo deben realizarse como pruebas iniciales para
tuberculosis activa, si bien los resultados negativos no descartan la necesidad de inducir el esputo o realizar
una fibrobroncoscopia para obtener muestras para la comprobación de bacilos ácido-alcohol resistentes si no
se encuentra un diagnóstico alternativo.

3. Inspección con fibra óptica (fibrobroncoscopia): Permite la visualización directa del árbol traqueobronquial,
la obtención de biopsias de zonas sospechosas y de muestras de zonas muy distales (no visualizadas) para
estudio microbiológico y citológico, y el tratamiento de la pérdida hemática.

Tras asegurar el estudio seriado de esputos y el estrecho control del paciente, puede prescindirse de la
fibrobroncoscopia ante:
• Paciente < 40 años, no fumador, con episodio de esputo hemoptoico único sin otra sintomatología asociada
y con una radiografía de tórax normal.
• Paciente con antecedentes clínicos importantes de una enfermedad no neoplásica que puede explicar la
hemorragia (bronquiectasias).
• Paciente con hemorragia de origen extrapulmonar demostrado.
• Paciente con un estado clínico tan malo en el que no se llevaría a cabo ninguna acción independientemente
de los hallazgos broncoscópicos.

E pacientes con radiografía de tórax patológica la rentabilidad diagnóstica de la broncoscopia es de hasta un

80%, aumentando cuando se realiza de forma precoz (durante las primeras 24 horas). Hasta en un tercio de los
casos se encuentra un carcinoma broncogénico, pero hay que recordar que en pacientes con tumores
periféricos la broncoscopia puede ser normal.

Las situaciones que indicarían la fibrobroncoscopia aún en hemoptisis leve son:

• Paciente > 40 años.

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• Fumador > 40 paquetes/año.
• Hemoptisis durante > 10 días.
• Clínica sugestiva de malignidad: astenia, anorexia, pérdida de peso, cambios en las características de la tos.
• Cambios radiológicos no justificados.

4. TAC torácica: permite revisar la vía aérea hasta la porción proximal de bronquios segmentarios, definir mejor
el patrón radiológico, detectar lesiones no visibles en la radiografía, estudiar el mediastino y cuando se utiliza
la TACAR (tomografía de alta resolución) es muy sensible en la detección de bronquiectasias.

TRATAMIENTO INICIAL EXTRAHOSPITALARIO:

El manejo de estos pacientes puede iniciarse de forma ambulatoria por el médico de Atención Primaria. En primer
lugar, se tranquilizará al paciente y a los familiares, y se tomarán medidas generales, como reposo relativo y
antitusígenos (codeína 30 mg/6-8 horas).

El tratamiento específico dependerá de la sospecha diagnóstica, recomendando la abstención tabáquica a todos

los fumadores. Se establecerá un estrecho control clínico, ya que, aunque el paciente haya debutado inicialmente
con un sangrado leve, puede presentar recidivas con hemoptisis más importantes que exijan una nueva evaluación.

La mortalidad en pacientes con hemoptisis masiva se aproxima al 38%, por lo que su manejo requiere una actuación
inmediata para asegurar la permeabilidad de la vía aérea y debe ser remitido urgentemente a un centro hospitalario
adoptándose las siguientes medidas de soporte:
1. Se contraindicará la ingesta de líquidos, alimentos o la toma de fármacos (dieta absoluta).
2. Se debe colocar al paciente en decúbito lateral sobre el pulmón supuestamente hemorrágico. Es poco
frecuente que a través de la auscultación respiratoria se pueda determinar el lado sangrante, sin embargo, la
detección de estertores o roncus en un área pulmonar específica puede ser de ayuda, máxime si coinciden con
la existencia de lesiones radiológicas. A veces, es el propio paciente el que refiere notar de qué lado procede la
sangre, refiriendo sensación de pesadez, gorgoteo o una molestia vaga en una parte del tórax. En caso de
desconocer el origen de la hemoptisis es aconsejable adoptar la posición de Trendelemburg.
3. Se recomienda disponer de una vía venosa amplia, para perfundir suero salino fisiológico a una velocidad de
perfusión que variará con relación al estado hemodinámico del paciente.
4. En sentido estricto sólo será necesario administrar oxígeno suplementario en caso de hipoxemia verificada
por gasometría arterial. Sin embargo, como inicialmente no se dispone de ella, si existen signos físicos que
sugieran compromiso respiratorio, se debe aplicar esta medida terapéutica de manera empírica.
5. Ante un paciente con hemoptisis y compromiso respiratorio, se le debe intubar preferentemente con tubo
intratraqueal grueso (nº 8) que permita la ventilación mediante ambú, y en caso de ser necesario, se aspirarán
los coágulos de sangre. Si el paciente estuviera consciente, para intubarle se le relajará con midazolam 0,1
mg/kg vía venosa a ritmo lento.

BIBLIOGRAFÍA
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https://www.uptodate.com/contents/etiology-of-hemoptysis-in-
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M. Kassutto, S., & E. Weinberger, D. S. (Enero de 2022). Evaluation of nonlife-threatening hemoptysis in adults. Obtenido de
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