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    Planilla Radicacion de Incapacidades y Licencias

    Cargado por

    Pablo Yerovi Betancourt
    Este documento proporciona un formato para registrar las incapacidades o licencias de los empleados de una empresa que están afiliados a la EPS Sanitas. Incluye secciones para registrar los datos de la empresa y del empleado, el origen y fecha de la incapacidad o licencia, los documentos presentados, y observaciones. El objetivo es registrar la información relevante de las incapacidades laborales de los empleados afiliados a la EPS Sanitas.

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    Pablo Yerovi Betancourt
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    Título original

    Planilla radicacion de incapacidades y licencias.xls

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    de 5

    RADICACIÓN DE INCAPACIDADES O LICENCIAS

    Hoja de

    DATOS GENERALES
    Nombre de la empresa No. NIT Ciudad Dirección de la empresa

    Nombre de persona de contacto Cargo Teléfono fijo Extensión Celular Correo electrónico

    INFORMACIÓN DEL FUNCIONARIO INFORMACIÓN DE LA INCAPACIDAD O LICENCIA


    1
    ORIGEN DE LA 2
    DOCUMENTOS
    NOMBRE INCAPACIDAD O
    No. DOCUMENTO DE No. FECHA DE INICIO PRESENTADOS
    LICENCIA
    IDENTIDAD DÍAS OBSERVACIONES
    Nombres y Apellidos EG LM LRP RL DD MM AAAA 1 2 3 4 5 6 7 8 9
    1

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    14

    15

    1 2
    ORIGEN DE LA INCAPACIDAD O LICENCIA DOCUMENTOS PRESENTADOS
    Seleccione en este campo con una (x) una de las siguientes opciones, según corresponda: Si se requiere, seleccione en este campo con una (x) una de las siguientes opciones, según corresponda:

    EG: Enfermedad General LRP: Licencia Remunerada de Paternidad Certificación médica con edad gestacional y fecha probable de
    1. Original de prescripción médica 4. 7. Formato de investigación origen de la incapacidad
    parto
    Certificación de afiliación a Fondo de
    2. Certificado de nacido vivo 5. Copia reporte accidente de trabajo (FURAT) 8.
    LM: Licencia de Maternidad RL: Riesgo Laboral Pensiones (cuando acumula 90 o más días
    6. Copia del acta oficial de entrega del menor
    3. Copia registro civil de nacimiento Copia acta calificación enfermedad laboral de la ARL respectiva 9
    (para casos de licencia por adopción)
    ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DE LA EPS SANITAS NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE RADICA SELLO
    NOTA: Se deben relacionar y enviar únicamente las prescripciones de incapacidades o licencias de los funcionarios afiliados a la EPS Sanitas.
    Hoja de

    1
    ORIGEN DE LA 2
    DOCUMENTOS
    NOMBRE INCAPACIDAD O
    No. DOCUMENTO DE No. FECHA DE INICIO PRESENTADOS
    LICENCIA
    IDENTIDAD DÍAS OBSERVACIONES
    Nombres y Apellidos EG LM LRP RP DD MM AAAA 1 2 3 4 5 6 7 8

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    Hoja de
    1
    ORIGEN DE LA 2
    DOCUMENTOS
    NOMBRE INCAPACIDAD O
    No. DOCUMENTO DE No. FECHA DE INICIO PRESENTADOS
    LICENCIA
    IDENTIDAD DÍAS OBSERVACIONES
    Nombres y Apellidos EG LM LRP RP DD MM AAAA 1 2 3 4 5 6 7 8

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