FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

22 Octubre PS CHINCHIL (871) Daño no transmisible DNI 76326928 Carlos Prince Lagos
7 8 9 11 13 14 15 1716 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
VALOR LAB.
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
GESTANTE Y PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: CAPILLO JIMENEZ ZORAIDA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 13/11/1971

23085569 2 Huacrachuco A
M PC
PESO 57 N N 1. Valoracion clinica de factores de riesgo P D R DNT Z019
1 EN- 010-02 51 M TALLA 152 C C 2. examen de laboratorio P D R Z017
80 Estancilla D
F Pab 73 Hb R R 3. Tamizaje de presión arterial P D R N 99199.22

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JACINTO PAYAJO SOLIO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 11/09/1969

23085116 2 Huacrachuco A
M PC
PESO 65 N N 1. Valoracion clinica de factores de riesgo P D R DNT Z019
1 EN 010-01 53 M TALLA 155 C C 2. Sobrepeso P D R E669
80 Estancilla D
F Pab 80
Hb R R 3. examen de laboratorio P D R Z017
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A
M PC
PESO N N 1. Tamizaje de la presión arterial P D R N 99199.22

M TALLA C C 2. Consejeria en estilos de vida saludable P D R 99401.13

F Pab
D Hb R R 3. P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MONTALVO MATOS GREGORIO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 09/05/1961

0.1010307 2 Huacrachuco A
M PC
PESO 63 N N 1. Hipertension Esencial (Primaria) P D R I10X
1 PH 028-01 61 M TALLA 160 C C 2. Tamizaje de presión arterial P D R N 99199.22
80 Papahirca D
F Pab 79
Hb R R 3. P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: RAMOS CALDAS AVILINO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 08/10/1943

23082224 2 Huacrachuco A
M PC
PESO 50 N N 1. Hipertension Esencial (Primaria) P D R I10X
1 CL 131-01 78 M TALLA 145 C C 2. Tamizaje de presión arterial P D R N 99199.22
80 Chinchil D
F Pab 73 Hb R R 3. P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: BORJA DE LA CRUZ ABSALON FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 05/03/1946

23080813 2 Huacrachuco A
M PC
PESO 59 N N 1. Hipertension Esencial (Primaria) P D R I10X
3 CL 115-01 76 M TALLA 152 C C 2. Tamizaje de presión arterial P D R N 99199.22
80 Chinchil D
F Pab 75
Hb R R 3. P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: QUISPE RUMALDO EMILIANO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 14/11/1944

0.6124245 2 Huacrachuco A
M PC
PESO 58 N N 1. Hipertension Esencial (Primaria) P D R I10X
4 PE 022-01 77 M TALLA 150 C C 2. Tamizaje de presión arterial P D R N 99199.22
80 Potrero D
F Pab 84 Hb R R 3. P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MONTALVO TARAZONA SARELA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 15/10/1992

70157384 2 Huacrachuco A
M PC
PESO 72 N N 1. Valoracion clinica de factores de riesgo P D R DNT Z019
5 CL 252-02 29 M TALLA 148 C C 2. Obesidad P D R E6691
80 Chinchil D
F Pab 105
Hb R R 3. Examen de laboratorio P D R Z017
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A
M PC
PESO N N 1. Tamizaje de presión arterial P D R N 99199.22

M TALLA C C 2. Consejeria en estilos de vida saludable P D R 99401.13

F Pab
D Hb R R 3. P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ATENCIO QUINO PABLO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 04/05/1946

23083493 2 Huacrachuco A
M PC
PESO 48 N N 1. Hipertension Esencial (Primaria) P D R I10X
7 SQ 019-01 76 M TALLA 150 C C 2. Tamizaje de presión arterial P D R N 99199.22
80 Shiquish D
F Pab 79 Hb R R 3. P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: DOMINGUEZ MATOS MEDARDO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 01/08/1947

23082000 2 Huacrachuco A
M PC
PESO 50 N N 1. Hipertension Esencial (Primaria) P D R I10X
8 CL 068-01 75 M TALLA 154 C C 2. Tamizaje de presión arterial P D R N 99199.22
80 Chinchil D
F Pab 78 Hb R R 3. P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MONTALVO VEGA SALOMEO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 13/04/1966

23082042 2 Huacrachuco A
M PC
PESO 70 N N 1. Hipertension Esencial (Primaria) P D R I10X
8 CL 005-01 56 M TALLA 161 C C 2. Tamizaje de presión arterial P D R N 99199.22
80 Chinchil D
F Pab 81 Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.

2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO.

3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL).

(*) Opcional
 2 AÑO 3 MES NOMBRE
4 DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
VALOR LAB.
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
GESTANTE Y PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1º 2º 3º

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: EGUSQUIZA CORZO ROSA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 21/07/1975

23094162 2 Huacrachuco A
M PC
PESO 56 N N 1. Diabetes Mellitus tipo 2 sin complicaciones P D R PC E119
10 CL 006-02 47 M TALLA 146 C C 2. Dosaje de glucosa en sangre P D R 82947
80 Chinchil D
F Pab 81
Hb R R 3. Tamizaje de la presión arterial P D R N 99199.22
14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: PEDROSO TARAZONA EMILIO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 22/05/1937

23081966 2 Huacrachuco A
M PC
PESO 44.3 N N 1. Hipertensión Esencial (Primaria) P D R I10X
11 CL 206-01 85 M TALLA 145 C C 2. Tamizaje de la presión arterial P D R N 99199.22
80 Chinchil D
F Pab 79 Hb R R 3. P D R

15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: EGUSQUIZA BACILIO CRESCENCIA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 12/01/1969

23084933 2 Huacrachuco A
M PC
PESO 63 N N 1. Hipertensión Esencial (Primaria) P D R I10X
11 CL 115-02 53 M TALLA 144 C C 2. Tamizaje de la presión arterial P D R N 99199.22
80 Chinchil D
F Pab 77
Hb R R 3. P D R

16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MORILLO MONTAÑEZ FILOMENA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 04/04/1942

44807641 2 Huacrachuco X
M PC
PESO 41 N N 1. Hipertensión Esencial (Primaria) P D R I10X
12 CL 057-07 80 M TALLA 143 C C 2. Tamizaje de la presión arterial P D R N 99199.22
80 Chinchil D
X Pab 73 Hb R R 3. P D R

17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ATENCIO REGALADO DELIA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 08/12/1949

80555660 A PESO 56 N N 1. Hipertensión Esencial (Primaria) P D R I10X

2 Huacrachuco M PC
13 SQ 002-08 72 M TALLA 152 C C 2. Tamizaje de la presión arterial P D R N 99199.22
80 Shiquish D F Pab 79 Hb R R 3. P D R

18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ROMERO DE LA CRUZ VICTOR FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 05/04/1942

23082443 2 Huacrachuco A
M PC
PESO 57 N N 1. Hipertensión Esencial (Primaria) P D R I10X
15 PH 045-01 80 M TALLA 155 C C 2. Tamizaje de la presión arterial P D R N 99199.22
80 Papahirca D
F Pab 77
Hb R R 3. P D R

19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: PRINCIPE JARA PEDRO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 20/02/1951

23081894 2 Huacrachuco A
M PC
PESO 60 N N 1. Hipertensión Esencial (Primaria) P D R I10X
16 CL 032-01 71 M TALLA 169 C C 2. Tamizaje de la presión arterial P D R N 99199.22
80 Chinchil D
F Pab 83 Hb R R 3. P D R

20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JARA CALDAS ESEQUIEL FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 10/04/1952

23082482 2 Huacrachuco A
M PC
PESO 58 N N 1. Hipertensión Esencial (Primaria) P D R I10X
18 CL 020-01 70 M TALLA 157 C C 2. Tamizaje de la presión arterial P D R N 99199.22
80 Chinchil D
F Pab 80
Hb R R 3. P D R

21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: EGUSQUIZA ALEJO PAULINA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 24/06/1944

23082122 2 Huacrachuco A
M PC
PESO 39 N N 1. Hipertensión Esencial (Primaria) P D R I10X
18 PH 030-02 78 M TALLA 137 C C 2. Tamizaje de la presión arterial P D R N 99199.22
80 Papahirca D
F Pab 73 Hb R R 3. P D R

22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: SILVA VILLANUEVA ESTANISLAO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 25/05/1952

23082153 2 Huacrachuco A
M PC
PESO 55 N N 1. Hipertensión Esencial (Primaria) P D R I10X
18 PE 008-01 70 M TALLA 166 C C 2. Tamizaje de la presión arterial P D R N 99199.22
80 Potrero D
F Pab 84
Hb R R 3. P D R

23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: DIEGO MONTANO ANUNCIA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 27/02/1950

23082773 2 Huacrachuco A
M PC
PESO 63 N N 1. Hipertensión Esencial (Primaria) P D R I10X
18 CL 023-02 72 M TALLA 158 C C 2. Tamizaje de la presión arterial P D R N 99199.22
80 Chinchil D
F Pab 74 Hb R R 3. P D R

24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: VEGA HERRERA AVIDA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 16/04/1961

23080346 2 Huacrachuco A
M PC
PESO 63 N N 1. Hipertensión Esencial (Primaria) P D R I10X
20 PH 001-02 61 M TALLA 147 C C 2. Tamizaje de la presión arterial P D R N 99199.22
80 Papahirca D
F Pab 77
Hb R R 3. P D R

25 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MALQUI JARA SATURNINO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 29/09/1944

23082071 2 Huacrachuco A
M PC
PESO 45 N N 1. Hipertensión Esencial (Primaria) P D R I10X
21 CL 039-01 78 M TALLA 155 C C 2. Tamizaje de la presión arterial P D R N 99199.22
80 Chinchil D
F Pab 77 Hb R R 3. P D R