tema

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Extraído de:
Recursos y organización
asistencial al adulto mayor
María Dolores Ruiz Fernández

Del-Valle, I., Moriano, P., Rodríguez, M. A., & García, G. (1994). Enfermería y Geriatría.
En A. Salgado & F. Guillén, Manual de Geriatría (2a Ed., pp. 585-596). Barcelona:
Masson.

García, M., Torres, M., & Ballesteros, E. (2006). Enfermería geriátrica (2a Ed.).
Barcelona: Elsevier.
Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la autonomía y atención a la personas
en situación de dependencia .BOE, núm. 299.

Rubio, J., & Solórzano, M. (2004). El espacio sociosanitario: una perspectiva

tridimensional. Revista Española de Geriatría y Gerontología, 39(Supl 4), 65-75.

Salgado, C., Zabala, M. C., & Marcos, M. (1994). Asistencia social en geriatría. En A.
Salgado & F. Guillén, Manual de Geriatría (2a Ed., pp. 597-618). Barcelona: Masson.
Introducción
El fin de las iniciativas en materia de organización de los recursos sanitarios y sociales
de los que dispone un país, es el de promover un modelo de atención sanitaria al adulto
mayor que sea capaz de:
1) Dar respuesta a las necesidades de la persona mayor y/o su familia, dirigido a
promocionar sus capacidades, mejorar su adaptación, controlar los síntomas y
prevenir las complicaciones, integrando los objetivos del adulto mayor y su
familia al tratamiento.
2) Desarrollar medidas específicas en cada ámbito de actuación (atención primaria,
domiciliaria, centros asistenciales, etc.), que favorezca la interacción entre los
recursos creando circuitos ágiles y bien interconectados, optimizando los
recursos.
3) Tener en cuenta las características propias del sistema que permitan adaptarlo a
las necesidades de la comunidad.
4) Tener en cuenta una práctica profesional interdisciplinar, para una planificación
terapéutica gradual, realista y adecuada a las necesidades del adulto mayor.

Coordinación sociosanitaria
Es evidente que la base primordial para un buen funcionamiento de la atención integral
que quiere prestarse a la población anciana, es la coordinación de los diferentes
servicios. Sin una estrecha conexión de los recursos, se corre el riesgo de no ofrecer de
forma eficaz las mismas oportunidades de ayuda profesionalizada a todos los sectores
de la población de edad avanzada.
La atención a adultos mayores debe organizarse por áreas o sectores que engloben la
asistencia sanitaria (atención primaria, hospitalaria y geriátrica especializada) y también
la asistencia social (asociación de jubilados, residencias de válidos, apartamentos,
servicio de comidas a domicilio, programas de tiempo libre, etc.), implicando al mismo
tiempo al sector público (administración autonómica, local o central) y al privado.
Definimos la coordinación sociosanitaria “como el conjunto de acciones encaminadas a
ordenar los sistemas sanitarios y social para ofrecer una respuesta integral a las
necesidades de atención sociosanitaria que se presentan simultáneamente en las
personas mayores dependientes”.
La sectorización de la atención debe abarcar un área geográfica, con un número limitado
de ciudadanos, a los que se prestará una asistencia sanitaria y social coordinada. En cada
sector funcionarán al unísono tres pilares fundamentales: atención primaria de salud
(APS), atención hospitalaria y/o geriátrica especializada y atención social.

Recursos y servicios de atención gerontológica

Centros de atención primaria de salud
El equipo de APS tiene la responsabilidad de la atención al grupo que tenga asignado
según la sectorización correspondiente. Esta responsabilidad será independiente de la
situación en que se encuentren el usuario/a o los usuarios/as en el continuo
salud/enfermedad y abarcará todos los niveles de atención, desde las actividades de

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fomento y promoción hasta las de rehabilitación. Se constituyen, de esta forma, en los
profesionales de referencia del individuo o grupo en el sector sanitario.
Asimismo, este compromiso no depende de la demanda que realice el usuario/a o de los
recursos sanitarios y/o sociales que esté utilizando (ingreso hospitalario, residencia,
etc.). El envejecimiento de la población, el mayor consumo de servicios de salud por el
grupo de edad y la necesidad que la atención sea especializada, marcan la práctica de los
distintos profesionales del equipo de APS.
Con el fin de mantener la integridad de la atención, es recomendable el establecimiento
de programas específicos diseñados para atender las necesidades de la población mayor,
en vez de abordarla de forma parcelada por enfermedades o problemas (diabéticos,
hipertensos, crónicos, etc.).
Servicios a domicilio
Su titularidad la pueden ostentar tanto las administraciones públicas (locales,
provinciales o autonómicas), como privadas (fundaciones, asociaciones, cooperativas,
etc.) y están coordinados por los profesionales del sector social. Se orientan hacia dos
tipos de atención:
1. Atención dirigida a la vivienda: incluye limpieza, comida, compra y otras
actividades externas que el adulto mayor no pueda realizar por sí mismo/a.
2. Atención dirigida a la persona: la ayuda se enmarca en actividades de la vida
diaria, como la higiene, la alimentación o el vestido.
Apartamentos tutelados
Son viviendas destinadas a la población mayor, que carecen de barreras arquitectónicas
y disponen de servicios comunes como lavandería, comedor, salas comunes, enfermería,
etc. Requieren un cierto grado de autonomía por parte del usuario/a.
Teleasistencia
Es un servicio que consiste en la conexión del usuario/a con una central a través de un
dispositivo de alarma y del teléfono. El usuario/a puede requerir la asistencia o
comunicar una dificultad. La central tiene establecido el procedimiento para resolver las
distintas demandas que se presentan. Este servicio es adecuado para personas con un
cierto grado de autonomía que viven solas.
Asociaciones
Pueden ofertar uno o varios de los servicios que aquí se citan, pero su aportación
específica es la de agrupar colectivos con un mismo interés. Pueden diferenciarse en
asociaciones de afectados (familiares de enfermos de Alzheimer, Parkinson, etc.) de
oluntarios, culturales, etc.
Residencias de ancianos
Son centros que ofertan una atención continuada de 24 horas al día durante estancias
prolongadas. Los adultos mayores reciben cuidados especializados e integrales con el
objetivo de incentivar, mantener o recuperar habilidades físicas, psíquicas y sociales.
Suelen contar con servicio de enfermería y, algunas, con servicio médico a los que
pueden añadirse servicio de psicología, trabajador social, fisioterapia, terapia
ocupacional, animación socio-cultural, podología, peluquería, cafetería, etc.
Las residencias pueden establecerse desde el sector público o privado y estar destinados
a adultos mayores válidos, asistidos o psicogeriátricos. Comúnmente, los usuarios/as de

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centros residenciales son personas con déficit en su grado de autonomía, que precisan
ayuda para las actividades de la vida diaria. Por factores culturales y de racionalización
del gasto, las residencias se reservan para aquellos ancianos que no encuentran solución
a sus dificultades a través de recursos menos radicales como la ayuda a domicilio o el
centro de día.
El traslado a una residencia es un hecho traumático para la mayoría de los ancianos. La
pérdida de su medio habitual y las limitaciones del control sobre su vida convierten el
período de adaptación en una etapa de riesgo. Se recomienda que el tamaño de las
residencias sea limitado, que estén ubicadas, siempre que se pueda, en zonas o medios
que resulten familiares a los usuarios/as, y que se extremen las medidas encaminadas a
potenciar la personalización e individualización del adulto mayor.
Es un recurso que es necesario tener en cuenta para ingresos de corta estancia a fin de
“descargar” temporalmente a la familia o cuidadores habituales, mediante los “respiros
familiares” durante periodos que van desde un par de días hasta un par de semanas.
Unidades de convalecencia y rehabilitación
Son centros socio-sanitarios de corta o media estancia. Suponen un recurso intermedio
entre el alta hospitalaria y el domicilio y la residencia, pero también son utilizables en la
recuperación de situaciones agudas y en la reagudización de procesos crónicos. La
atención en estos centros tiene gran carga sanitaria, pero no precisa la complejidad de
un hospital de agudos.
Unidades de hospitalización
Las unidades de hospitalización pueden ofertar las siguientes estructuras:
• Servicio de geriatría: en algunos hospitales generales existen servicios
especializados de geriatría que constan de distintas unidades. La unidad de
hospitalización se complementa con las consultas externas y otros servicios
geriátricos.
• Equipo interdisciplinar geriátrico: se trata de unidades funcionales sin camas
y formadas por especialistas geriátricos (enfermería, medicina, trabajador social,
etc.). Sus funciones principales se centran en la valoración y asesoramiento al
resto de servicios del hospital sobre atención al adulto mayor. En algunos casos,
este equipo forma parte de la comisión socio-sanitaria del área para la derivación
de pacientes a los niveles asistenciales más adecuados.
• Hospitales de día: es un servicio que puede ser independiente o estar ubicado
en un hospital, con las ventajas, en este caso, de aprovechar la estructura y
servicios generales del mismo. Puede suponer un paso intermedio entre la
hospitalización y el domicilio u otro nivel asistencial. El objetivo es
promocionar el control clínico, tratamiento y/o rehabilitación.

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Modelo asistencial
La descripción de todos estos recursos y servicios de atención gerontológica pasa por la
creación de una base filosófica que dé contenido al modelo de asistencia que se
pretende. La atención dirigida a los adultos mayores en cualquier nivel que se presten
estos servicios, por tanto, debe de ser:
• Integral: debe atender a la persona en todos sus aspectos (físico, social,
psicológico y relacional). Por ello, no debe olvidarse que habrá dos grandes
áreas que influirán en dicha atención: la sanitaria y la social; ambas deben
proporcionarle el mayor grado de salud y la mejor calidad de vida posible.
• Interdisciplinar: no será asumible una atención integral continuada sin
disponer de un equipo de trabajo interdisciplinar que actúe a partir de una
interrelación, permitiendo avanzar en la detección de necesidades, prevención de
complicaciones, planificación de la atención, etc. La atención debe ser
contemplada desde todos los ángulos y aspectos profesionales de modo que
puedan ser evaluados en conjunto para favorecer el feed-back necesario que
alimente al propio equipo.
• Coordinada: la atención debe ser coordinada con el resto de recursos
existentes en la comunidad, incluyendo a la propia familia. Este tipo de atención
no es viable ni tiene una función correcta si aparece aislada y concéntrica a la
institución. Tiene, por el contrario, que ser centrífuga, traspasando las paredes
del centro para relacionarse con el resto de la comunidad, tanto a nivel de
usuarios/as como de profesionales.
Estos tres principios sirven para desarrollar todos los aspectos metodológicos,
organizativos y estructurales, que optimicen los resultados obtenidos en la calidad de
vida de los adultos mayores.

Ley de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las Personas en

Situación de Dependencia
La Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y
Atención a las personas en situación de dependencia conocida como “Ley de
Dependencia”, surge para dar respuesta a las demandas políticas y sociales, de atención
a la dependencia. Esta normativa reconoce el derecho que tienen las personas en
situación de dependencia, con independencia del lugar del Estado español donde
residan, a acceder, en condiciones de igualdad, a las prestaciones y servicios previsto en
esta Ley, en los términos establecidos en la misma.
Los requisitos para poder disfrutar de los beneficios de ley son tres principalmente:
Situación de dependencia en algunos de los grados establecidos; tener cualquier edad,
con peculiaridades para los menores de tres años y residir en territorio español o haberlo
hecho durante 5 años, dos de ellos inmediatamente anteriores a la fecha de presentación
de la solicitud.
Para garantizar el cumplimiento de las prestaciones básicas y la protección de las
personas en situación de dependencia, se crea un Sistema para la Autonomía y Atención
a la Dependencia (SAAD) con la colaboración y participación de todas las
Administraciones Públicas y la garantía por parte de la Administración General del

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Estado, de un contenido mínimo común de derechos para todos los ciudadanos en
cualquier parte del territorio del Estado español. De esta manera, con el Sistema
Nacional de Atención a la Dependencia, se configura el cuarto pilar del Estado de
Bienestar, tras el Sistema Educativo, el Sistema Sanitario y el Sistema de Pensiones.
El consejo Territorial del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia surge
como un instrumento de cooperación y coordinación del SAAD, constituido por el
titular del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, y por un representante de cada una
de la Comunidades Autónomas.
El Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia (SAAD) configura una serie
de prestaciones y un catálogo de servicios, entre los que destacamos:
A. Catálogo de prestaciones de servicios, mediante oferta pública, sean centros
públicos o privados concertados:
1) Servicios de prevención de las situaciones de dependencia y promoción de la
autonomía personal: cuya finalidad es la prevención de la aparición o su
agravamiento, de enfermedades graves o discapacitantes y sus secuelas, a través
de la coordinación de los servicios sociales y sanitarios.
2) Servicio de teleasistencia: servicio que ofrece una actuación inmediata y
urgente, ante aquellas personas que viven solas o en aislamiento social.
3) Servicio de ayuda a domicilio: consiste en la atención a las necesidades del
hogar y los cuidados personales.
4) Servicio de Centro de Día y de Noche.
5) Servicio de atención especializada: se incluyen las residencias para personas
mayores en situación de dependencia y personas con varios tipos de
discapacidad.
B. Catálogo de prestaciones económicas:
1. Prestación económica vinculada a la contratación del servicio. Se reconocerá
únicamente y exclusivamente cuando no sea posible el acceso a un servicio
público o privado.
2. Compensación económica por cuidados en el entorno familiar. Cuando la
persona esté atendida en el propio entorno familiar.
3. Prestación de asistencia personalizada. Su objetivo es promocionar la autonomía
personal.
Los objetivos de este catálogo de prestaciones están orientados a facilitar la autonomía
de la persona dependiente dentro de su medio habitual, durante todo el tiempo que sea
posible y proporcionarle un trato digno, en todos los ámbitos de su vida personal,
familiar y social, facilitándole en la medida posible, su incorporación activa a la
comunidad.
Los servicios ofrecidos dentro del catálogo, se prestaran dentro de la oferta pública de la
red de Servicios Sociales que gestionan la respectivas Comunidades Autónomas,
mediante centros y servicios públicos o privados concertados, debidamente acreditados.
La valoración de las personas destinatarias de los servicios ha de realizarse teniendo
como base la relación entre autonomía y dependencia, siendo el Consejo Territorial el
que deberá acordar unos criterios comunes de composición y actuación de los órganos
de valoración determinados por las Comunidades Autónomas que emitirán un dictamen

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sobre el grado y nivel de dependencia, con especificación de los cuidados que la
persona pueda requerir.
Por su parte el baremo será acordado en el Consejo Territorial del Sistema para la
Autonomía y Atención a la Dependencia y tendrá entre sus referentes la Clasificación
Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF), adaptada por la
Organización Mundial de la Salud.
El procedimiento para el reconocimiento de la situación de dependencia se iniciará a
instancias de los ciudadanos. Éstos serán evaluados por los órganos que designen las
Comunidades Autónomas. El reconocimiento del derecho será expedido por la
Comunidad Autónoma correspondiente y tendrá validez en todo el Estado.
Por lo tanto, todas las personas que los soliciten, serán evaluadas para determinar su
grado y nivel de dependencia y las prestaciones a las que tendrán derecho. Para hacer
efectivas las prestaciones reconocidas, los servicios sociales de las Comunidades
Autónomas establecerán un Programa Individual de Atención en el que se determinarán
las modalidades de intervención más adecuadas a sus necesidades, entre los servicios y
prestaciones económicas previstas.
Las situaciones de dependencia se clasifican en los siguientes grados, cada uno de los
cuales se clasificará a su vez en dos niveles, en función de la autonomía de las personas
y de la intensidad del cuidado que requiere:
o Grado I. Dependencia moderada: cuando la persona necesita ayuda para
realizar varias actividades básicas de la vida diaria, al menos una vez al día o
tiene necesidades de apoyo intermitente o limitado para su autonomía personal.
o Grado II. Dependencia severa: cuando la persona necesita ayuda para realizar
varias actividades básicas de la vida diaria dos o tres veces al día, pero no
requiere el apoyo permanente de un cuidador o tiene necesidades de apoyo
extenso para su autonomía personal.
o Grado III. Gran dependencia: cuando la persona necesita ayuda para realizar
varias actividades básicas de la vida diaria varias veces al día y, por su pérdida
total de autonomía mental o física, necesita la presencia indispensable y continua
de otra persona o tiene necesidades de apoyo generalizado para su autonomía
personal.
La valoración se realizará teniendo en cuenta los correspondientes informes sobre la
salud de la persona y sobre el entorno en el que viva, y considerando, en su caso, las
ayudas técnicas, órtesis y prótesis que le hayan sido prescritas.
De entre todas las medidas y servicios ofrecidas por la Ley de Dependencia, destacamos
el reconocimiento para los cuidados ofertados dentro del entorno familiar y el apoyo a
los cuidados informales, ofrecidos por familiares o conocidos no profesionales. La ley
distingue entre cuidados profesionales y no profesionales, definiendo a los cuidados no
profesionales como, la atención prestada a personas en situación de dependencia en su
domicilio, por personas de la familia o de su entorno, no vinculadas a un servicio de
atención profesionalizada. En el artículo 18.4 de la misma (Ley 39/2006), establece que
el Consejo Territorial del Sistema para la Autonomía Personal y la Atención a la
Dependencia, promoverá apoyo a los cuidadores no profesionales que incorporarán
medidas de formación, información y para atender a los períodos de descanso.

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Posteriormente el Real Decreto 174/2011 (BOE, nº 174, del 11 de Febrero del 2011),
derogando el anterior Real Decreto (Real Decreto 504/2007, BOE, nº 96, del 20 de
Abril del 2007), aprueba el actual baremo de valoración de la situación de dependencia
establecido por la Ley de Dependencia y acordado en el Consejo Territorial Nacional
del Sistema de Dependencia para la Autonomía y Atención a la Dependencia. Este
decreto se aprueba tras analizar los resultados disponibles del proceso de evaluación en
el primer año de aplicación del baremo de valoración de la situación de dependencia y
con el fin de, mejorar la objetivación de la situación de dependencia y la clasificación de
sus grados y niveles. También se modifica el baremo de la escala de valoración
específica para menores de tres años (EVE), se confirma la homologación de los
reconocimientos previos para aquellas personas que tengan reconocido la gran invalidez
y se mejora el régimen de homologaciones, para los supuestos de las personas que
tengan reconocido el complemento de la necesidad de ayuda de tercera persona.
A consecuencia del paquete de medidas extraordinarias aprobadas por el gobierno, en el
Real Decreto-ley 20/2012 del 13 de julio (BOE, nº 168) de medidas para garantizar la
estabilidad presupuestaria y de fomento de la competitividad, se suprimen los niveles
existentes dentro de cada uno de los grados de dependencia, dando lugar a una nueva
estructura con tres grados de clasificación de la dependencia, pero sin niveles, lo que
permitirá agilizar la gestión de la dependencia al simplificar el proceso de valoración y
por tanto, atender con mayor prioridad a las personas con mayor grado de dependencia,
facilitándoles el acceso a los recursos. Las personas que ya han sido valoradas no
precisarán de una nueva valoración. Esta norma establece una serie de cambios
importantes en la Ley 39/ 2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía
Personal y Atención a las personas en situación de dependencia. Algunas de las
modificaciones más significativas que se establecen, recogidas en Título III de Medidas
de racionalización del sistema de dependencia (artículo 22), se refieren a los siguientes
aspectos:
1. Se modifica el apartado 4, del artículo 4 de la ley, estableciendo “la obligación
de las personas en situación de dependencia y, en su caso, a sus familiares o
quienes les representen, así como a los centros de asistencia, de suministrar
toda la información y datos que les sean requeridos por las administraciones
competentes para la valoración de su grado de dependencia”.
2. Se crea el “Consejo Territorial de Servicios Sociales y del Sistema para la
Autonomía y Atención a la Dependencia”, antes denominado “Consejo
Territorial del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia” como
instrumento de cooperación para la articulación de los servicios sociales y la
promoción de la autonomía y atención a las personas en situación de
dependencia (artículo 8, Ley 39/2006).
3. Se modifica el artículo 23, definiendo el Servicio de Ayuda a Domicilio como
“el conjunto de actuaciones llevadas a cabo en el domicilio de las personas en
situación de dependencia con el fin de atender sus necesidades de la vida diaria,
prestadas por entidades o empresas, acreditadas para esta función”. Estas
actividades podrán ser servicios para la atención personal en actividades básicas
de la vida diaria y aquellas actividades para tareas domésticas, prestándose estás

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 últimas solo con las de atención personal. Además, se intensifica el grado de
protección de este servicio.
4. Otra de las modificaciones que se incorporan en esta ley, es el establecimiento
de un régimen de incompatibilidades de prestaciones y servicios. Las
prestaciones económicas son incompatibles entre sí, como lo son con el resto de
prestaciones, exceptuando el servicio de teleasistencia y los servicios de
promoción de la autonomía y prevención de la dependencia. Los servicios
prestados son incompatibles también entre sí, excepto el servicio de
teleasistencia que será compatible con los servicios de prevención de las
situaciones de dependencia y de promoción de la autonomía personal, servicio
de ayuda a domicilio, centro de día y centro de noche. Otro aspecto a destacar,
es la compatibilidad de aquellas prestaciones que faciliten la permanencia en el
domicilio de la persona dependiente, a instancias de la administración
competente, no siendo superior el conjunto de las prestaciones recibidas al grado
de dependencia reconocido de la persona.
5. El artículo 30, sobre la revisión del grado de dependencia y de las prestaciones
reconocidas queda también modificado. Según, el artículo reformado “el grado
de dependencia será revisable, a instancia del interesado, de sus representantes
o de oficio por las Administraciones públicas competentes, por mejoría o
empeoramiento de la situación de dependencia y/o por error de diagnóstico o en
la aplicación del correspondiente baremo”.
6. En la resolución del Plan de Atención Individual, referida a la prestación
económica por cuidados en el entorno familiar, la competencia de establecer
dicha prestación corresponderá únicamente y exclusivamente a la
Administración competente a propuesta de los servicios sociales, sin tener en
cuenta la participación, consulta o elección previa, entre las alternativas
propuestas por parte del beneficiario, como ocurre en el resto de servicios. Se
modifica el convenio especial que existía con la Seguridad Social para los
cuidadores no profesionales, a partir de esta ley, tendrá carácter voluntario y será
solicitado a instancia propia por el interesado.