Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología 67 (2023) 160---169

Revista Española de Cirugía

Ortopédica y Traumatología
www.elsevier.es/rot

TEMA DE ACTUALIZACIÓN

Fracturas de maléolo posterior:

indicaciones de fijación y vías de abordaje
E. Fernández-Rojas a,b,∗ , M. Herrera-Pérez c,d y J. Vilá-Rico e,f

a
Equipo de Tobillo y Pie, Servicio de Traumatología y Ortopedia, Hospital Las Higueras, Talcahuano, Chile
b
Universidad Católica de la Santísima Concepción, Concepción, Chile
c
Unidad de Pie y Tobillo, Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Hospital Universitario de Canarias, Santa Cruz de
Tenerife, Islas Canarias, España
d
Escuela de Medicina, Universidad de La Laguna, Santa Cruz de Tenerife, Islas Canarias, España
e
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
f
Departamento de Cirugía, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España

Recibido el 20 de septiembre de 2022; aceptado el 27 de octubre de 2022

Disponible en Internet el 9 de noviembre de 2022

PALABRAS CLAVE Resumen Las fracturas del maléolo posterior están presentes en 7-44% del total de fracturas
Fracturas de tobillo; de tobillo.
Fracturas El objetivo de esta revisión es conocer la evidencia actual sobre las indicaciones de fijación
trimaleolares; interna y la elección del abordaje quirúrgico para el tratamiento de estas fracturas.
Maléolo posterior; Las indicaciones clásicas de fijación eran el tamaño mayor a 25-30% de la superficie articular
Tratamiento; y el desplazamiento mayor a 2 mm; sin embargo, la evidencia actual sugiere que, en lugar
Abordaje posterior del tamaño, se deben considerar factores tales como la inestabilidad sindesmal, el escalón
articular mayor a 1-2 mm, la impactación de la superficie articular y la presencia de fragmentos
intercalares.
Al comparar las vías de abordaje, la bibliografía apoya el uso de los abordajes posteriores,
reservando la recomendación de abordaje anterior para casos excepcionales.
Para el tratamiento de esta lesión es fundamental conocer la anatomía del tobillo y considerar
los factores descritos, además de la presencia de lesiones concomitantes.
© 2022 SECOT. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la
licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Posterior malleolar fractures: Indications and surgical approaches

Ankle fractures;
Trimalleolar Abstract Posterior malleolus fractures are frequent injuries, present in 7---44% of all ankle
fractures; fractures.
Posterior malleolus; The objective of this study is to review the evidence to indicate the fixation of this fracture
Treatment; and to choose the appropriate surgical approach.
Posterior approach

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (E. Fernández-Rojas).

https://doi.org/10.1016/j.recot.2022.10.019
1888-4415/© 2022 SECOT. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
 Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología 67 (2023) 160---169

The classic indications for fixation were fragment size greater than 25---30% of the articular
surface and displacement greater than 2 mm. However, current evidence suggests that, rather
than size, factors such as syndesmotic instability, intra-articular step-off greater than 1---2 mm,
plafond impaction and the presence of intercalary fragments should be considered.
When comparing the different surgical approaches, the literature supports the use of posterior
approaches and reserves the recommendation of the traditional approach for exceptional cases.
For the treatment of this injury it is essential to know the anatomy of the ankle and to
consider all the factors described above, in addition to the presence of concomitant injuries.
© 2022 SECOT. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC
BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción de subluxación posterior del astrágalo y peores resultados

funcionales3,11 .
Las fracturas de tobillo son lesiones frecuentes, constitu- En el 2011 ya se comenzó a visualizar un cambio en el
yendo el 9% del total de fracturas, y hasta en un 7 a un 44% paradigma de la FMP, ya que se publicó una encuesta reali-
asocian fractura del maléolo posterior1---3 . zada a 401 cirujanos y solo 29% utilizó el umbral del tamaño
La fractura del borde o canto posterior de la tibia fue mayor a 25% como indicación de fijación y 56% respondió
descrita por primera vez por Earle en 18284 . Los estu- que la indicación de fijación depende de «la estabilidad y
dios sugieren que la evaluación con radiografías simples otros factores»12 . Estos diversos factores que influyen en la
de tobillo es insuficiente, ya que en 20-44% de los casos, indicación de fijación y su evidencia actual se analizaron en
la tomografía axial computarizada (TAC) modifica el plan este artículo.
quirúrgico5 .
Al permitir caracterizar de mejor forma esta fractura, Tamaño del fragmento
la TAC ha sido utilizada por diversos autores para describir
clasificaciones6---8 . La más utilizada en la actualidad es una Normalmente el tamaño de la FMP se ha medido en rela-
clasificación basada en la TAC con reconstrucción tridimen- ción con el porcentaje de la superficie articular tibial que
sional descrita en 2015 por Bartoníček y Rammelt, quienes compromete, siendo evaluado en una proyección lateral
distinguen cinco tipos de fractura del maléolo posterior de tobillo (fig. 2). Diversos estudios clínicos han abor-
(FMP): tipo I (extraincisural), tipo II (fragmento posterola- dado la relación entre el tamaño del fragmento con:
teral), tipo III (fragmentos posteromedial y posterolateral), la subluxación posterior del astrágalo3 , el resultado fun-
tipo IV (gran fragmento triangular posterolateral) y tipo V cional del paciente2,3,13---21 y el desarrollo de artrosis
(fractura osteoporótica irregular) (fig. 1). La importancia postraumática3,10,16---18,20,21 (tabla 1).
de esta clasificación radica en su implicancia pronóstica y
además terapéutica, permitiendo determinar la indicación Tamaño del fragmento y subluxación del astrágalo
quirúrgica y del mejor abordaje quirúrgico en cada caso. Los En relación con la subluxación posterior del astrágalo, De
autores recomiendan tratamiento conservador en las tipo Vries et al.3 en un estudio clínico retrospectivo concluyeron
I, cirugía con abordaje posterolateral en las tipo II y IV y que el tamaño del fragmento fue mayor en los pacientes con
abordaje posteromedial o doble abordaje (posterolateral y subluxación, siendo esta diferencia estadísticamente signi-
medial con extensión posteromedial) en las tipo III8,9 . ficativa. En un estudio cadavérico, Raasch et al.22 realizaron
Lo anterior, sumado a una mejor comprensión de la ana- la resección de 10, 20, 30 y 40% de la superficie articular en
tomía y biomecánica normal de la articulación del tobillo, un grupo que no tenía otras lesiones óseas ni ligamentarias
ha generado un cambio de paradigma en las indicaciones de vs. un grupo que además se les realizó una sección del liga-
fijación interna y también en las vías de abordajes a elegir. mento tibiofibular anteroinferior (LTFAI) y una osteotomía de
El objetivo de esta revisión es conocer qué nos dice la la fíbula. Los autores evidenciaron una translación posterior
literatura en relación con las indicaciones actuales de fija- menor a 1 mm, incluso con la resección de 40% de la super-
ción interna de las FMP. ficie articular en el primer grupo, y en el segundo grupo se
objetivó una translación mayor a 3 mm con la resección de
30% de la superficie articular, concluyendo que la subluxa-
Indicaciones de fijación interna de la FMP ción posterior del astrágalo depende mayoritariamente de la
estabilidad fibular y del LTFAI, y no del tamaño del fragmento
Clásicamente se ha establecido que el desplazamiento del maléolo posterior. Estos hallazgos fueron confirmados
mayor a 2 mm en la radiografía lateral y el tamaño del frag- posteriormente por Fitzpatrick et al.23 , quienes realizaron
mento mayor a 25-30% de la superficie articular distal de la una osteotomía de 50% de la superficie articular de la tibia
tibia eran las indicaciones de fijación de la FMP3,10 . La justifi- para posteriormente realizar movimientos de 25◦ de flexión
cación para definir ese tamaño era el aparente mayor riesgo plantar y 15◦ de dorsiflexión, no evidenciando subluxación.

161
 E. Fernández-Rojas, M. Herrera-Pérez and J. Vilá-Rico

Figura 1 Clasificación de la FMP basada en TAC, descrita por Bartoníček y Rammelt en 2015.

no encontraron correlación entre el tamaño del fragmento

y las escalas Olerud Molander Ankle Score (OMAS), AOFAS
de tobillo y retropié, Foot Function Index (FFI) ni SF-3619 .
Otros estudios tampoco reportaron diferencias en el resul-
tado funcional según el tamaño del fragmento2,3,15,18,21 .

Tamaño del fragmento y artrosis postraumática

Evaluar la relación entre el tamaño del fragmento del
maléolo posterior y el desarrollo de artrosis es importante,
ya que es sabido que la primera causa de artrosis de tobillo
son las fracturas maleolares (39% de los casos)24 .
Algunos autores informaron una disminución significativa
del área de contacto a nivel articular con un compromiso
igual o mayor a 33% de la articulación y sugirieron que
esto podía predisponer a cambios degenerativos a nivel
articular25,26 . Esto fue cuestionado en otros dos estudios que
no evidenciaron disminución estadísticamente significativa
en el área de contacto ni en la tensión máxima, realizando
en uno de ellos una osteotomía que comprometía 50% de la
superficie articular23,27 .
Un estudio clínico retrospectivo de 2,8 años de
seguimiento informa una diferencia estadísticamente sig-
nificativa en la incidencia de artrosis en fracturas con
fragmentos de tamaño mayor a 25%16 . Por su parte, Drijfhout
Van Hooff et al.17 en un estudio de 6,9 años de seguimiento
reportan un mayor riesgo de artrosis en los fragmentos
Figura 2 Medición del tamaño relativo del maléolo posterior
mayores a 5% de la superficie articular. Una cohorte pros-
en relación con el porcentaje de compromiso de la superficie
pectiva informa una correlación moderada entre el tamaño
articular tibial en la radiografía lateral de tobillo. Este método
del fragmento y el desarrollo de artrosis, sin embargo, el
de medición ha sido utilizado clásicamente, a pesar de su escasa
seguimiento fue de solo un año21 .
precisión.
Contrario a lo informado por los autores menciona-
dos, en un estudio retrospectivo con seguimiento de 13
Tamaño del fragmento y resultado funcional años, De Vries et al.3 no encontraron correlación entre
Mingo-Robinet et al.13 informaron peores resultados en el tamaño del fragmento y el desarrollo de artrosis. Por
puntuación AOFAS en fragmentos ≥ 25%. Xu et al.16 eva- otra parte, Abarquero-Diezhandino et al.20 concluyeron que
luaron un total de 102 pacientes divididos según el tamaño existe relación entre el desarrollo de artrosis y el tamaño
del fragmento menor a 10%, entre 10 y 25% y mayor a del fragmento del maléolo posterior; sin embargo, señalan
25%, concluyendo que no existían diferencias estadística- que no encontraron diferencias estadísticamente significa-
mente significativas en escalas AOFAS y VAS. Por otra parte, tivas al comparar entre sus grupos de estudio (menor a 10%,
Abarquero-Diezhandino et al.20 en un estudio que incluyó entre 10 y 25% y mayor a 25%).
solo pacientes con reducción indirecta a través de abor- Si bien algunos autores han recomendado la fijación en
daje tradicional, observaron peores resultados AOFAS en los fragmentos mayores a 25% y, más recientemente, de 5-
fragmentos mayores a 25% de la superficie articular; sin 10% de la superficie articular, tres revisiones sistemáticas
embargo, no encontraron diferencias estadísticamente sig- concluyen que no existe evidencia suficiente que justifique
nificativas en el Cuestionario de Salud SF-36 (SF-36) ni en considerar el tamaño como un factor a la hora de fijar la
escala EVA en reposo. Recientemente, en un estudio retros- FMP, y que, por el contrario, esta debe ser determinada por
pectivo de siete años de seguimiento, Neumann y Rammelt otros factores28---30 .

162
 Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología 67 (2023) 160---169

Tabla 1 Resumen de estudios clínicos sobre la relación entre el tamaño de la FMP y los resultados funcionales
Autor, año Tipo estudio/ n FMP fijadas Resultados
Seguimiento
Tamaño y Jaskulka et al.2 , Retrospectivo 62 14 FMP fijadas Dos grupos: tamaño < 5% y > 5%
resultados 1989 5,7 años Todas con fijación por (incluyen fijadas y no fijadas).
funciona- anterior Sin diferencias ES en
les Puntuación de Weber
modificada

Langenhuijsen Retrospectivo 57 14 FMP fijadas Tres grupos: tamaño < 10%,

et al. 15 , 2002 6,9 años (tamaño n = 1 > 10%, n = 10-25% y ≥ 25%).
3 10- 25% y n = 10 > 25%) Sin diferencias ES en
puntuación de Weber
modificada

De Vries et al.3 , Retrospectivo 45 11 FMP fijadas Sin correlación entre el tamaño

2005 13 años (media tamaño = 30%) y el puntaje AFSS

Mingo-Robinet Retrospectivo 45 18 FMP fijadas Dos grupos: tamaño < 25% y ≥

et al.13 , 2011 2 años 3 fijación posterior y 15 25%.
por anteromedial Con diferencias ES en AOFAS,
pero sin diferencias ES en OMAS

Xu et al.16 , 2012 Retrospectivo 102 42 FMP fijadas Tres grupos: tamaño < 10%,
2,8 años (media tamaño = 28,5%) 10-25% y ≥ 25%. AOFAS sin
23 fijación posterior y 19 diferencias ES en los grupos
por anterior
Drijfhout Van Retrospectivo 131 24 FMP fijadas Tres grupos: tamaño < 5%,
Hooff et al.17 , 6,9 años (media tamaño = 29%). 5-25% y ≥ 25%).
2015 Fijación por anterior AOFAS y AAOS sin diferencias ES

Evers et al.18 , Retrospectivo 42 16 FMP fijadas Dos grupos: tamaño < 25% y >
2015 2,5 años 12 fijación posterior y 4 25%.
por anterior AOFAS sin diferencias ES

Meijer et al.21 , Prospectivo 31 18 FMP fijadas Tamaño del fragmento sin

2019 un año 14 fijación posterior y 4 correlación significativa en
por anterior FAOS y SF-36

Abarquero- Retrospectivo 45 45 FMP fijadas Tres grupos: tamaño < 10%,

Diezhandino 2,75 años (media tamaño = 15,2%). 10-25% y ≥ 25%)
et al.20 , 2020 Todos con fijación por SF-36 sin diferencias ES.
abordaje anterior. AOFAS peores en grupo ≥ 25%
(diferencia ES)

Kuyumcu et al.14 , Retrospectivo 42 12 FMP fijadas Tamaño ≥ 25%: peores

2021 2 años resultados en escalas Weber,
Freiburg y AOFAS (diferencias
ES)

Neuman et al.19 , Retrospectivo 100 63 FMP fijadas Sin correlación entre el tamaño
2022 7 años 49 fijación posterior y 14 del fragmento y el resultado
por anterior funcional. OMAS, AOFAS tobillo
y retropié, FFI y SF-36
n: número de pacientes con FMP; ES: estadísticamente significativa; AFSS: Ankle Fracture Scoring System; AOFAS: American Orthopaedic
Foot & Ankle Society; OMAS: Olerud Molander Ankle Score; AAOS: American Academy of Orthopaedic Surgeons; FAOS: Foot and Ankle
Outcome Score; SF-36: Cuestionario de Salud SF-36; FFI: Foot Function Index.

163
 E. Fernández-Rojas, M. Herrera-Pérez and J. Vilá-Rico

Figura 3 Cortes axiales de TAC de tobillo en los que se grafica

la modificación de la tensión del ligamento tibiofibular pos-
teroinferior posterior a la reducción y fijación de la FMP que Figura 4 A. Evaluación del escalón articular en un corte sagi-
compromete la incisura fibular. tal de TAC de tobillo. B. Paciente de sexo masculino de 46 años
que sufre lesión del tobillo por mecanismo torsional y de com-
Inestabilidad sindesmal presión axial. En el corte sagital de la TAC se observa una FMP
con impactación de la superficie articular tibial.
Al analizar la estabilidad sindesmal como factor para defi-
nir la fijación de las FMP es fundamental señalar que en del 2018 en el que se evaluaron 169 pacientes definió que
la tuberosidad posterior de la tibia se inserta el ligamento un escalón mayor a 1 mm era factor de riesgo para el des-
tibiofibular posteroinferior (LTFPI), el que posteriormente arrollo de artrosis independiente del tamaño del fragmento,
discurre oblicua y distalmente hasta su inserción en el lo que de forma secundaria determinaba un peor resultado
peroné posterior. Según lo descrito por Ogilvie-Harris en un funcional35 . Drijfhout Van Hooff et al.17 publicaron en su
estudio en cadáver, este ligamento le otorga 41,4% de la serie, una mayor frecuencia de artrosis en presencia de un
estabilidad a la sindesmosis, siendo el más importante de escalón articular ≥ 1 mm. Kang et al.36 publicaron un peor
los tres que conforman el complejo sindesmal31 . Aun cuando resultado en puntuación de la American Academy of Ortho-
algunos autores proponen que el LTFPI tiene una inserción paedic Surgeons (AAOS) y AOFAS a los seis y 12 meses, en
más amplia a nivel de la región posterior de la tibia distal, presencia de un escalón mayor a 2 mm. En el mismo sen-
esta importante contribución a la estabilidad sindesmal se tido, Meijer et al., 21 , en una serie prospectiva, informaron
interrumpe, al menos en forma parcial, cuando la fractura una relación estadísticamente significativa entre el escalón
del maléolo posterior compromete la incisura fibular32 . articular residual y una peor puntuación en las subescalas
Gardner et al.33 realizaron un estudio en 10 piezas del Foot and Ankle Outcome Score (FAOS) de dolor y sínto-
cadavéricas donde se creó un patrón de fracturas en mas. Si bien no hay consenso en el límite de 1 o 2 mm, una
pronación-rotación externa estadio 4 y en forma aleatoria reciente revisión de Rammelt et al. recomienda la fijación
se realizó la fijación del fragmento del maléolo posterior vs. interna en presencia de un escalón mayor o igual a 2 mm4,28 .
fijación sindesmal aislada con tornillo, concluyendo que la
estabilidad sindesmal se restauró en 70% en el primer grupo
y solo en 40% en el grupo de la fijación sindesmal aislada. En Presencia de hundimiento/impactación
esa misma línea, un estudio de 198 pacientes en el que se de la superficie articular tibial
evaluó la fijación del maléolo posterior a través de un abor-
daje anterior (reducción indirecta) vs. un abordaje posterior La presencia de hundimiento de la superficie articular,
(reducción directa) concluyó que en el segundo grupo se res- también denominada «fragmento en die-punch», puede con-
tauró en 97,9% la estabilidad sindesmal, siendo esto 13 veces tribuir a la subluxación del astrágalo y al desarrollo de
mayor que en la fijación indirecta34 . En concordancia con artrosis postraumática37,38 . Esto último se debería a una
lo ya expuesto, Neumann y Rammelt19 , en una serie retros- redistribución de las cargas hacia la región anteromedial de
pectiva de 100 pacientes con seguimiento promedio de siete la superficie articular, lo que sometería a tensión zonas de
años, concluyen que la fijación interna reduce significativa- condrocitos que normalmente no estaban sometidos a esas
mente la necesidad de fijación sindesmal (p = 0,010). Por cargas23 (fig. 4B).
lo anteriormente expuesto, Bartoníček recomienda la fija-
ción de todos los fragmentos que comprometan la incisura Presencia de fragmentos intercalares
fibular8,9 (fig. 3).
Los fragmentos intercalares se consideran un factor aparte,
Presencia de escalón articular ya que pueden o no estar en el contexto de un hundi-
miento articular, pudiendo ser fragmentos de la cortical
La presencia de escalón articular también es un factor tibial posterior, no únicamente fragmentos articulares. Estos
ampliamente estudiado en la literatura (fig. 4A). Xu et al. en fragmentos tienen una incidencia de 43% en FMP, siendo de
2012 señalaron que un escalón mayor a 1 mm determinaba hasta 70% en fracturas tipo III de Bartoníček19,37 (fig. 5). La
peores resultados en la escala de la American Orthopaedic ubicación más frecuente de estos fragmentos es posterola-
Foot & Ankle Society (AOFAS), peor satisfacción del paciente teral en 64% de los casos37 . Normalmente estos fragmentos
y mayor artrosis postraumática16 . Otro estudio retrospectivo impiden una reducción anatómica de la fractura, por lo que

164
 Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología 67 (2023) 160---169

Figura 5 A y B. Cortes axial y sagital de TAC que evidencian la presencia de un fragmento intercalar en un paciente con FMP
Bartoníček y Rammelt tipo III. C y D. Cortes sagitales de TAC pre y postoperatorio en paciente con FMP Bartoníček y Rammelt tipo
II con fragmento intercalar que se fijó mediante un abordaje posterolateral.

en caso de fragmentos pequeños se recomienda retirarlos o reducir hundimientos de la superficie articular, la dificul-
evitando que actúen como cuerpos libres intraarticulares y, tad de la fijación cuando hay fragmentos posterolaterales
en el caso de fragmentos de mayor tamaño, se recomienda pequeños y el riesgo de lesión de estructuras anatómicas
sintetizarlos1 . anteriores tales como el tendón tibial anterior, el tendón
extensor hallucis longus y las ramas del nervio peroneo
Abordajes quirúrgicos para la fijación superficial. Para reducir este riesgo se recomienda que el
de la FMP sitio de inserción del tornillo anteroposterior sea medial al
tendón tibial anterior y con una disección meticulosa39 .
Una vez sentada la indicación de fijación de la FMP, debemos A medida que han aumentado los estudios sobre esta frac-
definir si realizamos un abordaje tradicional por anterior o tura y se ha comprendido la importancia de la reducción
un abordaje posterior. anatómica, se han descrito numerosos abordajes poste-
El abordaje tradicional (anterior) para la fijación de la riores. Estos tienen la ventaja de permitir una reducción
FMP requiere una reducción indirecta mediante ligamen- directa, y por consecuencia anatómica, de lograr una fija-
totaxis por dorsiflexión del tobillo y la fijación con un ción estable con placas/tornillos y además permiten retirar
tornillo anteroposterior4 . Las ventajas de este abordaje son fragmentos intercalares. Las desventajas de estos aborda-
la posibilidad de fijar la fractura en decúbito supino y con jes son el riesgo de lesión de estructuras neurovasculares
un abordaje mínimamente invasivo. Por el contrario, sus y la dificultad en la reducción de fracturas cuatrimaleola-
desventajas son la dificultad de obtener una reducción ana- res y fracturas del colículo anterior del maléolo medial en
tómica, la imposibilidad de retirar fragmentos intercalares posición decúbito prono9 .

165
 E. Fernández-Rojas, M. Herrera-Pérez and J. Vilá-Rico

Figura 6 A-D. Radiografías y TAC preoperatorio y (E-H) postoperatorio de paciente con una luxofractura bimaleolar de tobillo con
FMP Bartoníček y Rammelt tipo III que se fijó mediante un abordaje posteromedial modificado en decúbito supino (PMms) asociado
a un abordaje lateral.

Abordaje tradicional vs. abordajes posteriores y el abordaje posteromedial utiliza el intervalo entre el fle-
xor digitorum longus y el flexor hallucis longus, desplazando
Al analizar la calidad de la reducción, Drijfhout Van Hooff las estructuras neurovasculares hacia lateral.
et al. publicaron 42% de malreducción con el abordaje tradi- Se han descrito múltiples modificaciones para estos abor-
cional, definiendo malreducción como un escalón articular dajes. En el caso del posteromedial, se ha planteado una
mayor a 1 mm 17 . Vidović et al., por su parte, informaron modificación manteniendo el decúbito prono, pero con des-
23% de malreducción con el abordaje anterior y solo 4% con plazamiento de las estructuras neurovasculares hacia medial
abordajes posteriores, en este estudio se consideró como (PMmp) y una modificación con el paciente en decúbito
malreducción la presencia de un escalón articular mayor a supino, abducción de la cadera y flexión de la rodilla (en
2 mm40 . posición de «4»), realizando retracción del tendón tibial
En cuanto a los resultados funcionales, Pilskog et al. obtu- posterior hacia anterior (PMms)44 (fig. 6).
vieron resultados similares entre ambos tipos de abordaje Assal et al. describieron que el abordaje PMmp, con des-
en los cuestionarios SEFAS, RAND-36 y en la escala EVA; sin plazamiento de las estructuras neurovasculares a medial,
embargo, describieron una menor necesidad de fijación sin- permite una visualización de 91% de la superficie posterior
desmal (14 vs. 49%) en los abordajes posteriores.41 Por su de la tibia45 . Sumado a lo anterior, Mitsuzawa et al. demos-
parte, Erinç et al. publicaron diferencias estadísticamente traron que este abordaje genera menor fuerza de retracción
significativas en los cuestionarios SF-36 y FAOS en favor de en partes blandas por medial con un menor riesgo de lesión
los abordajes posteriores42 . neurovascular cuando se requiere visualizar la región poste-
Finalmente, en relación con el riesgo de complicacio- romedial de la tibia46 .
nes, una revisión sistemática y metaanálisis informa que
no existen diferencias significativas en el riesgo relativo
de complicaciones, pero al analizar en forma aislada cada Discusión
complicación concluye un mayor riesgo de infección en los
abordajes posteriores (p = 0,01) y mayor riesgo de dolor pos- Durante muchos años se mantuvo la recomendación de
toperatorio y relacionado con la osteosíntesis en las cirugías que el tamaño del maléolo posterior mayor a 25-30% tenía
sin abordaje posterior. En este último punto es importante indicación de fijación. Posteriormente, algunos estudios pos-
destacar que no fue posible aislar las complicaciones del tularon que el límite para la fijación serían los fragmentos
abordaje anterior, ya que, en la mayoría de los casos, ade- mayores al 10% de la superficie articular15 . Actualmente no
más de ese abordaje fueron necesarios abordajes laterales existe evidencia para recomendar un límite en tamaño para
y/o mediales43 . fijar esta fractura.
Los abordajes posteriores de tobillo clásicamente se rea- El LTFPI tiene su origen en el maléolo posterior y se dirige
lizan en decúbito prono, pudiendo ser posterolaterales o en forma oblicua hasta el borde posterior de la fíbula. Su
posteromediales. El abordaje posterolateral utiliza el inter- importancia en la estabilidad del complejo sindesmal, ya ha
valo entre los tendones peroneos y el flexor hallucis longus; sido demostrada y cobra mayor relevancia cuando existe una

166
 Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología 67 (2023) 160---169

Para la elección entre un abordaje posterolateral y pos-

Tabla 2 Indicaciones de fijación interna en la fractura de
teromedial, ya se han descrito las recomendaciones de
maléolo posterior
Bartoníček y Rammelt, basadas en la morfología de la FMP,
Indicaciones clásicas Indicaciones actuales sugiriendo un abordaje posterolateral para las fracturas tipo
Tamaño > 25-30% Inestabilidad sindesmal II y IV y un abordaje posteromedial o doble abordaje (pos-
Desplazamiento > 2 mm Escalón articular > 1-2 terolateral y medial con extensión posteromedial) para las
mm tipo III.4 Opcionalmente plantean un abordaje transfibular
Impactación de la en casos seleccionados con fracturas Weber B de maléolo
superficie articular tibial lateral que se inicien a nivel de la articulación o un abordaje
Fragmento intercalar tradicional (anterior) en las fracturas Bartoníček y Rammelt
tipo IV sin escalón articular ni fragmentos intercalares4,8 .
Otros autores añaden a la morfología de la FMP, la impor-
tancia de las lesiones concomitantes que pueden modificar
FMP con compromiso de la incisura, perdiendo en forma par- el plan quirúrgico. En este sentido, en presencia de una frac-
cial o total la estabilidad que el ligamento otorga31 . Esto es tura Bartoníček tipo II o IV asociada a una fractura compleja
el fundamento para recomendar la fijación en las fracturas de fíbula se ha recomendado el abordaje posterolateral con
tipo II, III y IV, ya que en todas ellas existe un compromiso de una ventana subcutánea para la fijación de la fíbula por late-
la incisura y, por tanto, existe algún grado de compromiso de ral o de lo contrario un abordaje posteromedial modificado
la estabilidad que otorga al tobillo el LTFPI. El hundimiento en prono asociado a un abordaje lateral. Por otra parte,
de la superficie articular tibial, la presencia de fragmentos en presencia de una fractura Bartoníček tipo III asociado a
intercalares y el escalón articular también son indicaciones fracturas de Tillaux-Chaput o Lefort-Wagstaffe se ha reco-
avaladas por la literatura; sin embargo, en este último aún mendado el abordaje posteromedial modificado en supino
no existe consenso si el límite debe ser 1 o 2 mm4,16,37,38 asociado a un abordaje lateral o un abordaje posteromedial
(tabla 2). Cabe destacar que aun cuando son poco frecuen- en decúbito prono y posterior cambio a posición supina para
tes, las FMP aisladas, no desplazadas, y sin inestabilidad realizar un abordaje anterolateral48,49 (tabla 3). En todos
sindesmal, pueden tratarse en forma ortopédica47 . los casos se recomienda mantener un puente cutáneo de al
Al comparar las vías de abordaje para esta fractura, menos 6 cm entre los abordajes e idealmente respetar los
no existen diferencias entre el abordaje tradicional y los angiosomas del tobillo48 .
abordajes posteriores en cuanto al riesgo relativo de com- En resumen, los autores recomendamos la realización de
plicaciones y no existe consenso en la literatura con respecto la TAC en todas las FMP, ya sean aisladas o en el contexto
a eventuales diferencias en resultados funcionales41,42 . Por de fracturas bimaleolares, trimaleolares o cuatrimaleola-
otro lado, se ha publicado una menor tasa de malreducción y res. Además, recomendamos la fijación interna directa del
en consecuencia una menor necesidad de fijación sindesmal maléolo posterior a través de un abordaje posterior (poste-
en los abordajes posteriores. Lo anterior se debe a que una rolateral, posteromedial o sus modificaciones). La fijación
reducción anatómica del maléolo posterior facilita la reduc- de este fragmento debe ser el primer paso de la cirugía, ya
ción de la fíbula en la incisura17,40---42 . Por lo anteriormente que facilita la reducción fibular y también permite valorar
expuesto, en presencia de FMP con indicación de fijación se la calidad de la reducción de la superficie articular en las
recomienda el uso de abordajes posteriores5,48 . proyecciones laterales de fluoroscopía, lo que se dificulta

Tabla 3 Resumen de opciones de abordajes quirúrgicos según la morfología de la FMP y las lesiones concomitantes
FMP aislada con FMP + Fractura fíbula FMP + Fractura FMP + Fractura fíbula
indicación de fijación compleja Tillaux-Chaput o compleja +
Lefort-Wagstaffe Tillaux-Chaput o
Lefort-Wagstaffe
Bartoníček tipo II y PL PMmp + lateral PL + AL (cambio de PMmp + lateral (cambio
IV posición) posición)

Alternativa: Alternativa: Alternativa: Alternativa:

PMmp PL con ventana PMmp + AL (cambio PL con ventana
subcutánea lateral posición) subcutánea lateral + AL
(cambio posición)
Bartoníček tipo III PMmp PMmp + lateral PMms + AL Abordaje PMms + lateral
Alternativas: Alternativas: Alternativa: Alternativa:
PL + medial con PMmp + lateral PMmp + AL (cambio de PMmp + lateral (cambio
extensión PMms + lateral posición) de posición)
posteromedial (doble
abordaje)
PL: abordaje posterolateral; PM: abordaje posteromedial clásico; PMmp: abordaje posteromedial modificado en prono; PMms: abordaje
posteromedial modificado en supino; AL: abordaje anterolateral.

167
 E. Fernández-Rojas, M. Herrera-Pérez and J. Vilá-Rico

cuando se ha sintetizado previamente el maléolo lateral. 5. Donohoe S, Alluri RK, Hill JR, Fleming M, Tan E,
Posterior a la fijación de todos los maléolos comprometi- Marecek G. Impact of Computed Tomography on Ope-
dos, recomendamos evaluar la estabilidad de la sindesmosis rative Planning for Ankle Fractures Involving the
y, en caso de duda, realizar una exploración artroscópica Posterior Malleolus. Foot Ankle Int. 2017;38:1337---42,
http://dx.doi.org/10.1177/1071100717731568.
por vía anterior para evaluación y posible tratamiento de la
6. Haraguchi N, Haruyama H, Toga H, Kato F. Pathoanatomy of pos-
misma50 .
terior malleolar fractures of the ankle. J Bone Joint Surg Am.
Por último, es de suma importancia conocer la anatomía 2006;88:1085---92, http://dx.doi.org/10.2106/JBJS.E. 00856.
del tobillo al momento de planificar el tratamiento de una 7. Mason LW, Marlow WJ, Widnall J, Molloy AP. Pathoa-
fractura, y además comprender que este tratamiento debe natomy and Associated Injuries of Posterior Malleolus
ser ‘‘a la carta’’, es decir, considerando todos los factores Fracture of the Ankle. Foot Ankle Int. 2017;38:1229---35,
antes descritos asociados al maléolo posterior, además de las http://dx.doi.org/10.1177/1071100717719533.
lesiones concomitantes, ya sean fracturas de maléolo lateral 8. Bartoníček J, Rammelt S, Kostlivý K, Vaněček V, Klika D, Trešl
o medial, fragmentos de Tillaux-Chaput y Lefort-Wagstaffe, I. Anatomy and classification of the posterior tibial fragment
lesiones ligamentarias, lesiones osteocondrales, entre otras. in ankle fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2015;135:505---16,
http://dx.doi.org/10.1007/S00402-015-2171-4.
9. Bartoníček J, Rammelt S, Tuček M. Posterior
Conclusiones Malleolar Fractures: Changing Concepts and Recent
Developments. Foot Ankle Clin. 2017;22:125---45,
El tratamiento de las FMP exige una óptima planificación qui- http://dx.doi.org/10.1016/J.FCL.201609009.
10. McDaniel WJ, Wilson FC. Trimalleolar fractures of the ankle. An
rúrgica que dependerá del tipo de fractura según la TAC de
end result study. Clin Orthop Relat Res. 1977:37---45.
tobillo preoperatoria, pero además dependerá de las comor- 11. Heim D, Niederhauser K, Simbrey N. The Volkmann
bilidades del paciente y del estado de los tejidos blandos. dogma: A retrospective, long-term, single-center
Se sugiere realizar fijación interna de esta fractura study. Eur J Trauma Emerg Surg. 2010;36:515---9,
en presencia de inestabilidad sindesmal, escalón articular http://dx.doi.org/10.1007/S00068-010-0061-6.
mayor a 1-2 mm, impactación de la superficie articular tibial 12. Gardner MJ, Streubel PN, McCormick JJ, Klein SE, Johnson JE,
y de fragmento intercalar. Ricci WM. Surgeon practices regarding operative treatment of
Recomendamos el abordaje posterior como la vía de elec- posterior malleolus fractures. Foot Ankle Int. 2011;32:385---93,
ción para lograr una reducción anatómica de la fractura y http://dx.doi.org/10.3113/FAI. 2011.0385.
disminuir la necesidad de fijación transindesmal, pudiendo 13. Mingo-Robinet J, López-Durán L, Galeote JE, Martinez-Cervell
C. Ankle fractures with posterior malleolar fragment: Mana-
considerarse el uso de un abordaje anterior tradicional en
gement and results. J Foot Ankle Surg. 2011;50:141---5,
presencia de fragmentos grandes sin fragmento intercalar, http://dx.doi.org/10.1053/J.JFAS.201012013.
escalón ni hundimiento de la superficie articular. 14. Kuyumcu M, Bilgin E, Bombacı H. Factors Affecting the Clini-
cal Outcomes of Surgically Treated Ankle Fractures Associated
with the Posterior Malleolar Fragment. J Am Podiatr Med Assoc.
Nivel de evidencia 2021;111(5.), http://dx.doi.org/10.7547/18-184.
15. Langenhuijsen JF, Heetveld MJ, Ultee JM, Steller EP, But-
Nivel de evidencia II. zelaar R. Results of ankle fractures with involvement
of the posterior tibial margin. J Trauma. 2002;53:55---60,
http://dx.doi.org/10.1097/00005373-200207000-00012.
Financiación 16. Xu HL, Li X, Zhang DY, Fu ZG, Wang TB, Zhang
PX, et al. A retrospective study of posterior
Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación. malleolus fractures. Int Orthop. 2012;36:1929---36,
http://dx.doi.org/10.1007/S00264-012-1591-9.
17. Drijfhout Van Hooff CC, Verhage SM, Hoogendoorn
Conflicto de intereses JM. Influence of fragment size and postoperative
joint congruency on long-term outcome of posterior
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. malleolar fractures. Foot Ankle Int. 2015;36:673---8,
http://dx.doi.org/10.1177/1071100715570895.
18. Evers J, Barz L, Wähnert D, Grüneweller N, Ras-
Bibliografía chke MJ, Ochman S. Size matters: The influence of
the posterior fragment on patient outcomes in tri-
1. Irwin TA, Lien J, Kadakia AR. Posterior malleolus malleolar ankle fractures. Injury. 2015;46:S109---13,
fracture. J Am Acad Orthop Surg. 2013;21:32---40, http://dx.doi.org/10.1016/S0020-1383(15)30028-0.
http://dx.doi.org/10.5435/JAAOS-21-01-32. 19. Neumann AP, Rammelt S. Ankle fractures involving the pos-
2. Jaskulka RA, Ittner G, Schedl R. Fractures of the terior malleolus: patient characteristics and 7-year results
posterior tibial margin: their role in the prognosis in 100 cases. Arch Orthop Trauma Surg. 2022;142:1823---34,
of malleolar fractures. J Trauma. 1989;29:1565---70, http://dx.doi.org/10.1007/S00402-021-03875-3.
http://dx.doi.org/10.1097/00005373-198911000-00018. 20. Abarquero-Diezhandino A, Luengo-Alonso G, Alonso-
3. de Vries JS, Wijgman AJ, Sierevelt IN, Schaap GR. Tejero D, Sánchez-Morata EJ, Olaya-Gonzalez C, Vilá
Long-term results of ankle fractures with a posterior Rico J. Study of the relation between the posterior
malleolar fragment. J Foot Ankle Surg. 2005;44:211---7, malleolus fracture the development of osteoarth-
http://dx.doi.org/10.1053/J.JFAS.200502002. ritis. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2020;64:41---9,
4. Rammelt S, Bartoníček J. Posterior Malleolar Fractures: http://dx.doi.org/10.1016/J.RECO.T.,201909002.
A Critical Analysis Review. JBJS Rev. 2020;8(8.):e19.00207, 21. Meijer DT, de Muinck Keizer RJO, Stufkens SAS, Schepers
http://dx.doi.org/10.2106/JBJS.RVW.19.00207. T, Sierevelt IN, Kerkhoffs GMMJ, et al. Quantification of

168
 Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología 67 (2023) 160---169

Postoperative Posterior Malleolar Fragment Reduction Using in Ankle Fracture. Foot Ankle Int. 2019;40:1288---94,
3-Dimensional Computed Tomography (Q3DCT) Determines Out- http://dx.doi.org/10.1177/1071100719865895.
come in a Prospective Pilot Study of Patients with Rotational 37. Sultan F, Zheng X, Pan Z, Zheng Q, Li H, Wang J.
Type Ankle Fractures. J Orthop Trauma. 2019;33:404---10, Characteristics of intercalary fragment in posterior
http://dx.doi.org/10.1097/BO.T.,0000000000001486. malleolus fractures. Foot Ankle Surg. 2020;26:289---94,
22. Raasch WG, Larkin JJ, Draganich LF. Assessment of the posterior http://dx.doi.org/10.1016/J.FAS.201903011.
malleolus as a restraint to posterior subluxation of the ankle. J 38. Weber M. Trimalleolar fractures with impaction of the
Bone Joint Surg. 1992;74:1201---6. posteromedial tibial plafond: Implications for talar sta-
23. Fitzpatrick DC, Otto JK, McKinley TO, Marsh JL, Brown TD. bility. Foot Ankle Int. 2004;25:716---27, http://dx.doi.
Kinematic and contact stress analysis of posterior malleo- org/10.1177/107110070402501005.
lus fractures of the ankle. J Orthop Trauma. 2004;18:271---8, 39. Peng J, McKissack H, Yu J, He JK, Montgomery T, Moraes L, et al.
http://dx.doi.org/10.1097/00005131-200405000-00002. Anatomic structures at risk in anteroposterior screw fixation of
24. Valderrabano V, Horisberger M, Russell I, Dougall H, posterior malleolar fractures: A cadaver study. Foot Ankle Surg.
Hintermann B. Etiology of ankle osteoarthritis. Clin Ort- 2021;27:162---7, http://dx.doi.org/10.1016/J.FAS.202003010.
hop Relat Res. 2009;467:1800---6, http://dx.doi.org/10. 40. Vidović D, Elabjer E, Muškardin IVA, Milosevic M, Bekic M,
1007/S11999-008-0543-6. Bakota B. Posterior fragment in ankle fractures: antero-
25. Hartford JM, Gorczyca JT, McNamara JL, Mayor B. Tibio- posterior vs posteroanterior fixation. Injury. 2017;48:S65---9,
talar contact area Contribution of posterior malleolus http://dx.doi.org/10.1016/S0020-1383(17)30743-X.
and deltoid ligament. Clin Orthop Relat Res. 1995:182---7, 41. Pilskog K, Gote TB, Odland HEJ, Fjeldsgaard KA, Dale
http://dx.doi.org/10.1097/00003086-199511000-00030. H, Inderhaug E, et al. Traditional Approach vs Pos-
26. Macko VW, Matthews LS, Zwirkoski P, Goldstein SA. The joint- terior Approach for Ankle Fractures Involving the
contact area of the ankle. The contribution of the posterior Posterior Malleolus. Foot Ankle Int. 2021;42:389---99,
malleolus. J Bone Joint Surg. 1991;73:347---51. http://dx.doi.org/10.1177/1071100720969431.
27. Vrahas M, Fu F, Veenis B. Intraarticular contact stresses with 42. Erinç S, Cam N. Does It Matter the Fixation Method of The Pos-
simulated ankle malunions. J Orthop Trauma. 1994;8:159---66, terior Malleolar Fragment in Trimalleolar Fractures? Acta Chir
http://dx.doi.org/10.1097/00005131-199404000-00014. Orthop Traumatol Cech. 2021;204:204---10.
28. Verhage SM, Hoogendoorn JM, Krijnen P, Schipper IB. 43. Carr D, Vannabouathong C, Petrisor BA, Parekh SG, Bhandari M.
When and how to operate the posterior malleolus frag- Posterior-Based Approaches to Open Reduction Internal Fixa-
ment in trimalleolar fractures: a systematic literature tion of Bimalleolar and Trimalleolar Fractures: A Systematic
review. Arch Orthop Trauma Surg. 2018;138:1213---22, Review and Meta-analysis. J Foot Ankle Surg. 2020;59:373---8,
http://dx.doi.org/10.1007/S00402-018-2949-2. http://dx.doi.org/10.1053/J.JFAS.201909004.
29. Veltman ES, Halma JJ, de Gast A. Longterm outcome 44. Chaparro F, Ahumada X, Urbina C, Lagos L, Vargas F,
of 886 posterior malleolar fractures: A systematic Pellegrini M, et al. Posterior pilon fracture: Epidemio-
review of the literature. Foot Ankle Surg. 2016;22:73---7, logy and surgical technique. Injury. 2019;50:2312---7,
http://dx.doi.org/10.1016/J.FA.S.,201505003. http://dx.doi.org/10.1016/J.INJURY.201910007.
30. Odak S, Ahluwalia R, Unnikrishnan P, Hennessy M, Platt 45. Assal M, Dalmau-Pastor M, Ray A, Stern R. How to
S. Management of Posterior Malleolar Fractures: A. Get to the Distal Posterior Tibial Malleolus? A Cadave-
Systematic Review. J Foot Ankle Surg. 2016;55:140---5, ric Anatomic Study Defining the Access Corridors Through
http://dx.doi.org/10.1053/J.JFA.S.,201504001. 3 Different Approaches. J Orthop Trauma. 2017;31:e127---9,
31. Ogilvie-Harris DJ, Reed SC, Hedman TP. Disruption of http://dx.doi.org/10.1097/BOT. 0000000000000774.
the ankle syndesmosis: Biomechanical study of the 46. Mitsuzawa S, Takeuchi H, Ando M, Sakazaki T, Ikeguchi
ligamentous restraints. Arthroscopy. 1994;10:558---60, R, Matsuda S. Comparison of four posterior approaches
http://dx.doi.org/10.1016/S0749-8063(05)80014-3. of the ankle: A cadaveric study. OTA Int. 2020;3:e085,
32. Jayatilaka MLT, Philpott MDG, Fisher A, Fisher L, Molloy http://dx.doi.org/10.1097/OI9.0000000000000085.
A, Mason L. Anatomy of the Insertion of the Poste- 47. Donken CCMA, Goorden AJF, Verhofstad MHJ, Edwards MJ,
rior Inferior Tibiofibular Ligament and the Posterior van Laarhoven CJHM. The outcome at 20 years of conservati-
Malleolar Fracture. Foot Ankle Int. 2019;40:1319---24, vely treated ‘‘isolated’’ posterior malleolar fractures of the
http://dx.doi.org/10.1177/1071100719865896. ankle: a case series. J Bone Joint Surg Br. 2011;93:1621---5,
33. Gardner MJ, Brodsky A, Briggs SM, Nielson JH, Lorich DG. http://dx.doi.org/10.1302/0301-620X.93B12.26985.
Fixation of posterior malleolar fractures provides greater syn- 48. Vacas-Sánchez E, Olaya-González C, Abarquero-
desmotic stability. Clin Orthop Relat Res. 2006;447:165---71, Diezhandino A, Sánchez-Morata E, Vilá-Rico J. How
http://dx.doi.org/10.1097/01.BLO. 0000203489.21206.A9. to address the posterior malleolus in ankle fractures?
34. Miller MA, McDonald TC, Graves ML, Spitler CA, Russell GV, A decision-making model based on the computeri-
Jones LC, et al. Stability of the Syndesmosis After Posterior sed tomography findings. Int Orthop. 2020;44:1177---85,
Malleolar Fracture Fixation. Foot Ankle Int. 2018;39:99---104, http://dx.doi.org/10.1007/S00264-020-04481-5.
http://dx.doi.org/10.1177/1071100717735839. 49. Arrondo GM, Joannas G. Complex Ankle Fractures: Prac-
35. Verhage SM, Krijnen P, Schipper IB, Hoogendoorn JM. Persis- tical Approach for Surgical Treatment. Foot Ankle Clin.
tent postoperative step-off of the posterior malleolus leads 2020;25:587---95, http://dx.doi.org/10.1016/J.FCL.202008002.
to higher incidence of post-traumatic osteoarthritis in trima- 50. Chan KB, Lui TH. Role of Ankle Arthroscopy in Manage-
lleolar fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2019;139:323---9, ment of Acute Ankle Fracture. Arthroscopy. 2016;32:2373---80,
http://dx.doi.org/10.1007/S00402-018-3056-0. http://dx.doi.org/10.1016/J.ARTHRO.201608016.
36. Kang C, Hwang DS, Lee JK, Won Y, Song JH, Lee GS.
Screw Fixation of the Posterior Malleolus Fragment

169