FICHA DE EVALUACIÓN SOCIOECONÓMICA

(Información confidencial exclusiva para la Universidad Tecnológica del Perú)

Fecha : _20_/_08_/_2022

Código : ___22233396_____ Ciclo actual: ___2do siglo_____

Carrera : ____Derecho_______

Sede : ___lima /centro________

N° de horas matriculado en el ciclo actual: __23horas___

1. DATOS DEL ESTUDIANTE

Nombre Completo: _______Ariana Yamilec Bejarano Miguel_____

Fecha de nacimiento: 14_/08_/2022_ Lugar de nacimiento: Lima/Lima/ Independencia __

Edad: __18_ DNI: ____77243316__ Estado Civil: ___Soletra_____

Teléfono casa: ____No tengo _____ Teléfono celular: 988724274___

 1.1 Domicilio actual
CALLE CALLE CUCARDA 243 3

Tipo Vía (Jr., Av., Nro. / Interior /

Calle, Pasaje, etc.) Vía (Nombre) Manzana Lote
 N°243 TERCER PISO –CALLE CUCARDA- EL AGUSTINO

Tipo zona (Urb., Unidad vecinal, Conjunto habitacional, A.A.H.H., Cooperativa, Residencial, etc.)
EL AGUSTINO LIMA LIMA

Distrito Provincia Departamento

1.2 Antecedentes académicos

Estudios escolares
Nombre de la Institución Departamento Distrito Tipo de Nivel Monto de
educativa Colegio (*) (**) pensión
(S/.)
Viregen de Fatima
Junin Huancayo estatal Primario
Maria Inmaculada
Junin Huancay estatal Segundaria
o

(*)Tipo de colegio: Particular, Estatal (**) Nivel: Primaria, Secundaria

Estudios superiores

Si anteriormente estudio y/o ingreso a una Universidad o Instituto, marque con un aspa (X) la opción que
corresponda a su situación.
Solo ingresó x Ingreso y estudio
en Universidad o Instituto anteriormente
Nombre de la Universidad Facultad Derecho institución
CONTINENTAL

Número de 2 siglos Último año de 2021

ciclos estudio (Indicar si cursados egreso) Monto de
Obtuvo algún No
pensión S/._____889___
beneficio estudiantil
(Re categorización -
Beca)
De no haber concluido la carrera, indique la razón:

Durante el lapso de estudio mi papa tuvo un accidente que tuvo derrame cerebral y por sus tratamientos
y falta económica tuve que dejarlo y venirme a vivirá lima.

1.3 Ingreso UTP

¿Has contado con algún tipo de descuento? De ser si, indicar cual:
 NO_

¿Ha realizado cambio de carrera?

Si (Indicar la carrera que escogió y la actual): ____________________
X No

¿Ha sido sancionado por disciplina?:

NO
(Indique periodo lectivo, año)

2. DATOS FAMILIARES

2.1 Composición familiar (Familiares directos)

G.I ¿Vive ¿Apoya

Nombre y apellidos Edad DNI Estado (*) Parentesc Ocupación con el económi
civil o estudiant camente
e?** al
estudiant
e?**
SONIA AYDEE MIGUEL PALLARCO 40 43167675 SOLTERA SE MADRE AMA DE CASA SI POCO

WILLY MANUEL BEJARANO ROMERO 53 09786071 SOLETERO P PADRE ENFERMO SI NO

ALISSON AYDA BEJARANO MIGUEL 15 60846957 SOLTERA SE HERMANA ESTUDIA SI NO

DOMINIC ALEXANDER CARRIZO MIGUEL 8 78405987 SOLTERO P HERMANO ESTUDIA SI NO

(*)Grado de Instrucción: Primaria (P) Secundaria (SE) Superior (SU)

** Responder con “SI” o “NO”

2.1.2 Datos de los Padres / Apoderados

Datos de la Madre

Nombre y apellidos completo: _____SONIA AYDEE MIGUEL PALLARCO

Edad: __40___ DNI: ___43167675___ Estado Civil: ___SOLTERA___ Teléfono: ___927317429_____

Dirección actual: _______N°243 TERCER PISO –CALLE CUCARDA- EL AGUSTINO________________

(Av. Calle, Psje, Jr. Mz. Lote, Urbanización – Distrito)

Si la madre es fallecida: Causa______________________________________________ Año:_____________

Datos laborales de la madre:

Centro de trabajo: ___ambulante de caramelos en la calle

Puesto o cargo: _____no tiene puesto
Tiempo de servicios. _____de 8am a 10pm

Dirección de trabajo: _____no tiene dirección exacta

En caso de cese, indicar la fecha y razón:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Datos del Padre
Nombre y apellidos completo: _____WILLY MANUEL BEJARANO MIGUEL_____________

Edad: _53_ DNI: ________________ Estado Civil: _SOLTERO___ Teléfono: ____NO TIENE______

Dirección actual: _______ N°243 TERCER PISO –CALLE CUCARDA- EL AGUSTINO _________
(Av. Calle, Psje, Jr. Mz. Lote, Urbanización – Distrito)

Si el padre es fallecido: Causa______________________________________________ Año:_____________

Datos laborales del padre:

Centro de trabajo: _NO__TRABAJA

Puesto o cargo: ____NO_TRABAJA

Tiempo de servicios. __NO TRABAJA

Dirección de trabajo: __NO TRABAJA
En caso de cese, indicar la fecha y razón:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Datos del Apoderado/a (Rellenar si no es ninguno de los padres de familia)

Nombre y apellidos completo: ________________________________________________________________

Edad: ________ DNI: ________________ Estado Civil: ___________ Teléfono: ____________________

Dirección actual: __________________________________________________________________________

(Av. Calle, Psje, Jr. Mz. Lote, Urbanización – Distrito)

Indicar la relación/parentesco con el estudiante:______________________________________________

Datos laborales del apoderado/a:

Centro de trabajo: _________________________________________________________________________

Puesto o cargo: ___________________________________________________________________________

Tiempo de servicios. _______________________________________________________________________

Dirección de trabajo: _______________________________________________________________________

En caso de cese, indicar la fecha y razón:

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
2.1.3 Datos del conyugue/ conviviente del estudiante

Nombre y apellidos completo: ________________________________________________________________

Edad: ________ DNI: ______________ Estado Civil: __________________ Teléfono: ______________

Dirección actual: __________________________________________________________________________

(Av. Calle, Psje, Jr. Mz. Lote, Urbanización – Distrito) Datos
laborales del conyugue/ conviviente del estudiante

Centro de trabajo: _________________________________________________________________________

Puesto o cargo: ___________________________________________________________________________

Tiempo de servicios. _______________________________________________________________________

Dirección de trabajo: _______________________________________________________________________

En caso de cese, indicar la fecha y razón:

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

2.1.4 Datos de hijos del estudiante

Usted lo apoya
Nombre y Apellidos Edad DNI Vive con su hijo(a) económicamente

2.1.5 Datos de personas dependientes (En el caso del estudiante y/o responsable de pago)
Colegio, Costo
Nombre y Apellidos Edad Ocupación universidad u
otros Mensual Ciclo

2.4 Comunicación y relación con sus familiares (Indique la relación con los familiares que vive)

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________

3. DATOS ECONÓMICOS

3.1 Condición laboral del estudiante (Marque con una X la situación que corresponda)
X
Realiza alguna actividad remunerada: SI NO

Indicar sobre la actividad que realiza:

TRABAJO A MEDIO TIEMPO AYUDANDO A UNA SEÑORA

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Salario (De ser variable, indique un aproximado mensual): ……120 soles………………

Horario: …MARTES,JUEVES Y VIERNES………………………………………………………………………

Tiempo que se encuentra ejecutando la actividad: ……2 A 3 HORAS……………………………………………

Condición:

Eventual Estable Desempleado Independiente formal Independiente informal

3.2 Dependencia económica

NO NO
Ambos padres aportan a la economía Depende solo de terceros (Otros
familiar familiares, amigos, etc.)

NO NO
Ambos padres aportan a la economía Uno solo aporta y recibe apoyo de
familiar y reciben apoyo de terceros terceros

SI NO
Un solo padre aporta El alumno se mantiene solo
3.2.1 ¿El estudiante es cabeza de familia? SI NO

Si marco Si, indique los familiares a su cargo:

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….………………..

De tener hijos
Usted da una pensión a su hijo(a)

Usted recibe una pensión por su hijo (a)

En ambos casos, indicar el monto mensual: S/. ………………………………………………………………………..

3.3 Ingresos familiares

• Indique el monto de los ingresos mensual que corresponden a su situación particular actual, deduciendo
los descuentos de ley (AFP, SNP e impuesto a la renta).En caso de tener ingresos variables y /o
extraordinarios, considerar el promedio mensual.

• En el recuadro rellenar en responsables, el parentesco con el estudiante.

Responsable Responsable Responsable Estudiante
( MADRE ). ( ). ( ).
Ingreso Neto
Sueldos y salarios AL MES 950
Soles
Honorarios profesionales NO ESTABLE

Trabajo artesanal o independiente SI

Pensión / Jubilación/ Cesantía NO

Negocios NO
Rentas de inmueble (Alquiler) NO
Asignación por movilidad o gasolina NO

Envíos del extranjero NO

Otro (especificar):_________________

TOTAL DEL INGRESO FAMILIAR MENSUAL: S/. 950

3.4 Egresos familiares

Llenar con los montos de los gastos reales mensuales:

Concepto Monto Concepto Monto
Alquiler de vivienda NO Pensión UTP 885 soles
Préstamo de vivienda /adquisición NO Pensión de estudios 1 885 soles
 Luz 58 soles Pensión de estudios 2
Agua 17 soles Pensión de estudios 3
Teléfono (Líneas móviles y/o fijo) NO Material de estudios 50 soles
Cable NO Artículos de tocador y limpieza 30 soles
Internet NO Vestido y calzado Soles 10
Gas 52 soles Periódicos y revista NO
Alimentación 300 soles Deuda 1 NO
Mantenimiento de auto NO Deuda 2 NO
Movilidad general 120 soles Otros 1(especificar):
Salud 400 soles Otros 2 (especificar):

TOTAL DE EGRESO FAMILIAR MENSUAL: S/.

1.872

3.4 Actividad empresarial de la familia

Razón Social Ubicación Giro

Años de funcionamiento N° de trabajadores Local (Alquiler o propio)

Ingresos mensuales aproximados: S/ .……………………………………………………………………………..

Egresos mensuales aproximados: S/ .……………………………………………………………………………..

Pago de salario mensual de trabajadores: S/ ………………………………………………………………………

3.5 Ahorros y deudas

3.5.1 Ahorros del estudiante/ padres y/o apoderado
¿Cuenta con ahorros en bancos u otra entidad SI NO
financiera?

¿Cuánto es el monto ahorrado? S/. ……………………………………………..

 3.5.2 Deudas del estudiante/padre y/o apoderado
¿Tiene deudas pendientes? SI NO

La deuda la mantiene con: Entidad Bancaria y/o Financiera Persona Natural

De ser con entidad financiera, 1. ……………………………………………………………………….........

indicar el nombre de este:
2. ……………………………………………………………………………...
3. ……………………………………………………………………………..

1. ……………………………………………………………………….........
Monto de la deuda total:
2. ……………………………………………………………………………...
3. ……………………………………………………………………………...

Monto del pago mensual:

1. …$885 DE LA UNIVERSIDAD UTP ......
2. ……………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………..
Fecha que finaliza el pago de la 1. ……14 DE CADA MES……………….........
deuda: 2. ……………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………..

3.5.3 Tarjetas de crédito del estudiante/padre y/o apoderado

¿Cuenta con tarjetas de SI NO
crédito?

¿Cuántas tarjetas de crédito

cuenta la familia? ……………………………………………………………………………………………...

Indicar el banco y/o entidad 1 .……………………………………………………………………….........

financiera con la que cuenta
2 ……………………………………………………………………………...
la tarjeta:
3 …………………….………………………………………………………..

1. ……………………………………………………………………………
Monto de línea de crédito
aprobado: 2. …………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………….
 4. VIVIENDA ACTUAL DEL ESTUDIANTE

4.1 Tenencia: (Marque con una X la situación que corresponda)

Propia Alquilada
Alquiler venta o préstamo hipotecario Guardianía
Alojados en casa de familiares y otros Invasión u ocupación precaria
X

En caso de vivienda propia

Año de adquisición:
Forma de Herencia Compra Donación Otra
adquisición:
¿Cómo se financio?:
………………………………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………………………………

Antigüedad………………………. N° de habitaciones ………… N° de pisos …………

En caso de estar alojados en casa de familiares
Indicar el nombre y parentesco con la persona propietaria: RAUL BEJARANO (ABUELO)

Tiempo residiendo en la vivienda: 8 MESES

De realizar algún pago por la vivienda, indicar el monto: S/.

4.2 Material: Marcar según corresponda su situación

Ladrillo Estera
Adobe Cartón
X
Quincha Cemento
Madera Otro: ………………

4.3 Casa multifamiliar

¿Cuántas familias habitan en el domicilio? 1 2 3 MÁS (…..)

4.4 Hacinamiento

¿Cuántas personas habitan en la vivienda?: …6 PERSONAS……………..……………

¿Cuántas habitaciones para dormir tiene?: 12 Más3(…………….)

 4.5 Servicios y electrodomésticos: Marcar según corresponda su situación:

Luz Internet X Televisor Cocina eléctrica

X
Agua X Pistas Equipo de sonido X Computadora / Laptop
X
X Desagüe X Vereda DVD / Blue ray Horno eléctrico
Teléfono Vigilancia Refrigeradora Lavadora

4.6 ¿Afronta algún problema relacionado con la vivienda?

…NO……………………………………………………………………………………………………………
……….………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..……………………….…………..…….

5. PATRIMONIO

5.1 Otros inmuebles (adicional a la vivienda)

Uso
Tipo
(Casa,departamento,edificio, Ubicación (dirección)
local,terreno rustico y
agrícola)

5.2 Vehículos

Tipo (auto, camión,camioneta Año Marca Uso

u otro)

6. SALUD

6.1 Estado de salud (Marque con una X la situación que corresponda de acuerdo al alumno).
Estado de salud Si No
 Goza de buena salud X
Presenta alguna enfermedad crónica no grave X
Presenta alguna enfermedad crónica grave X
6.2 Indique que problemas de salud existen y a que miembro de la familia afecta:

…GASTRITIS, OVARIO POLIQUISTICO

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

En caso de seguir tratamiento médico: ¿Dónde sigue el tratamiento?

Essalud
Clínica Hospital Médico particular

Costo mensual del tratamiento: S/. ……………………………………………………………………………………….

6.3 Seguro

¿El estudiante cuenta con algún tipo de seguro?

SI NO

De marcar SI, indicar cual: …SIS…………………………………..

7. AMPLIACIÓN DE LA INFORMACIÓN

Si desea ampliar la información de la presente declaración jurada Familiar o exponer alguna situación especial
sírvase hacerlo en el siguiente espacio.

…ACTUALEMNETE EL SOLVENTO DE MI FAMILIA ERA MI PAPA PERO EN UN CORTO TIEMPO ASE UN AÑO SUFRIO UN DERRAME
CEREBRAL QUE LE DEJO PARALISADO LA MITAD DE SU CUERPO Y NO PUDE HABLAR YA QUE CUENTA CON DOS OPERACIONES A LA
CABEZA Y UNA A LA GARGANTA ASI QUE APRTIR DE ELLO ECONOMICAMENTE NOS AFECTO MUCHO YA QUE TENEMOS QUE
REALIZAR CONTROLES Y TRATAMIENTOS EN SIS Y EN CLINICAS QUE SON MUY COSTOSAS. Y POR ESA RAZON DEJE MI UNIVERSIDAD
ANTERIOR POR LA CUAL TUVIMOS QUE VENIR A VIVIR A LIMA. AL FINAL DEL DOCUMENTO PONDRE IMÁGENES DONDE SON
DOCUMENTOS COMPROVANDO LA ENFERMEDAD DE MI PADRE Y EL ESTADO EN QUE SE ENCUENTRA ACTUALMENTE
.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………….………………
 8. CROQUIS

Indique como llegar a su vivienda:

……ESTA UBICADA A LAS ESPALDAS DE EL COLEGIO MARISCAL CACERES EN RIBAGUERO EL
AGUSTINO………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………….……………..

EGAR A SU VIVIENDA
CROQUIS COMO LL IAS ACTUALES Y CLARAS )
( INDICAR CON REFERENC

Declaro bajo juramento que toda la información contenida en la presente Declaración y la documentación
adjunta, se ajusta estrictamente a la verdad. Cualquier omisión o distorsión estará sujeta a las sanciones
establecidas por la universidad.

Lima,_20__ de__AGOSTO del 2022.

………………………………..………. ………………………..…………..
Firma del alumna/o Firma del madre/padre o tutor(a)
D.N.I…77243316………... D.N.I 43167675…...

DERECHO DE PAGO

MI PADRE SUFRE DE DERRAME CEREBRAL