Fecha de ingreso:

Ficha clínica para

Tratamiento Fotolumínico
Nombre: Fecha nacimiento:
Correo: Rut:
Dirección: Celular:
1.- AUTORIZACION DEL TRATAMIENTO:

AUTORIZO Y SOLICITO A _________________________________________________, PERSONAL CALIFICADO

DEBIDAMENTE ENTRENADO A QUE SE REALICE EL PROCEDIMIENTO DE DEPILACION POR ENERGIA LUMINICA O
FOTODEPILACION MEDIANTE OPT LUZ PULSADA INTENSA CON RADIOFRECUENCIA.
AREAS:

ROSTRO FRENTE ENTRECEJO NARIZ BOZO BIGOTE POMULOS

PATILLAS MENTON BARBA OREJAS CUELLO NUCA HOMBROS

AXILA BUSTO PECHO MANOS INTERGLUTEO REBAJE BIKINI

BRAZO ABDOMEN OMBLIGO ESPALDA MUSLOS PIERNA PIE

MEDIO BRAZO ABDOMEN BAJO ABDOMEN MEDIO ESPALDA BAJA ENTRE PIERNA MEDIA PIERNA
2.- DESCRIPCION DEL TRATAMIENTO, RIESGOS Y CONTRAINDICACIONES:
- Confirmo que se me ha explicado detalladamente, el efecto y la naturaleza del procedimiento a realizar: La foto depilación es
una aplicación tecnológica progresiva que actúa sobre los bulbos pilosos en fase anagena de crecimiento. El bulbo pasa por diferentes
fases: anagena, cartagena, telogena, siendo la diferencia fundamental entre ellas la distancia que hay entre el bulbo y las papilas
germinativas. Como solo es efectivo en fase anagena, es imposible una sola sesión de tratamiento para captar todos los bulbos en
dicha fase, siendo necesarias varias sesiones sobre la zona a depilar para tratar todo el vello con una mayor efectividad.

El objetivo de la foto depilación es la disminución del vello superfluo sobre el 70 al 80 % siempre que se realice sin condiciones
hormonales hereditarios, o de otra naturaleza que pudieran estimular el crecimiento anormal del vello. La periodicidad de las sesiones
será en la primera, segunda y tercera de 25 días 4, 5 y 6 de 30 días, y a medida que evolucione el tratamiento las sesiones se harán más
distantes. El número total de sesiones es variable, con una media de 10 a 12, existiendo casos en que con menos se obtienen resultados
y en otros necesitaran algunas más. La acción de esta energía lumínica es selectiva sobre la melalina, tendiendo mayor efecto sobre el
pelo negro por ser el que más cantidad posee, siendo menos efectivo sobre color claro, con lo cual el número de sesiones de este tipo
de pelo podría ser mayor. Ejerce poca o nula acción sobre pelos amelaninicos (canas y o vello rubio). De forma excepcional puede
presentarse perdida de la pigmentación del pelo. El resultado del tratamiento va a depender de cada persona, remitiendo en
condiciones sobre un 70 a 80 % del vello. En algunas personas puede ser necesario la repetición de sesiones aislada para conseguir el
resultado óptimo.

La duración del efecto de la foto depilación, según los estudios hasta el momento existentes es prolongada y variables según cada
persona, influyendo en la reaparición del pelo factores hereditarios, hormonales (menopausia, embarazo, tratamiento hormonal, estrés,
etc.). Hay que evitar la exposición al sol y los rayos UVA antes y después de realizar la sesión con el fin de evitar que la mayor
concentración del pigmento (melanina) sea posible de quemaduras y o manchas cutáneas. Al aplicar la energía lumínica se puede
percibir calor en la piel, sensación de quemazón en las áreas con mayor densidad pilosa, eritemas (enrojecimiento), y o pequeños
puntos rojos, que se deben pasar de 24 a 48 horas considerándose respuestas esperadas del tratamiento.

- Riesgos y contraindicaciones: Los pacientes de fototipos IV y V (razas africanas, indias o hispanoamericanos muy oscuros) pueden
ser más propensos a sufrir quemaduras, se recomienda discreción.

Mujeres embarazadas deben suspender cualquier tratamiento que no sea indispensable para su salud o la de su bebe. La foto-
depilación, al igual que la luz del sol, pude iniciar algún tipo de reacción en pacientes que sufren de Herpes tipo I o II. En este caso es
recomendable indicar el tratamiento preventivo con Aciclovir o el antiviral que el medico recomiende.

Algunos suplementos herbales con Hierba de San Juan (Hyperium perforatum) deben de ser descontinuados por lo menos cuatro
semanas antes a cualquier tratamiento.

Hay fármacos que pueden inducen el crecimiento del pelo y cuyo uso está contraindicado, como lo son acetazola mide, PUVA,
ciclosporina, danazol. Interferón, penicilamida, minoxidil, phenytoin, oxadiazolopyrimide, diazoxide, streptomycen, fenotero,
hexachorobenzene, o los esteroides que se administran por vía tópica. Algunos fármacos como la isotretinoina (roacutan, isotrexm
Oratane, Neotrex etc.). Pueden ocasionar daño por vía tópica. Los siguientes medicamentos pueden aumentar la fotosensibilidad del
paciente y provocar problemas en el tratamiento como: *TETRACICLINAS *SULFONAMIDAS *FENOTIAZINA
*QUINOLONAS *ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (PIROXICAM, BENOXAPROFEN, OXAPROPIN,
TIAPROFEN, CAPROFEN) *HIPOFLICEMIANTES ORALES

Existen fármacos y agentes químicos que se pueden causar reacciones foto toxicas, foto alérgicas y fotodinámicanizantes como
medicaciones contra el acné, sulfamidas, antinflamatorios, antituberculosos, antimicrobiales, animalarios, para tratamiento de
insuficiencia cardiacas, dilatadores vasculares y celébrales, diuréticos, antidiabéticos, terapias hormonales, laxantes.

- Efectos secundarios: En la mayoría de los casos no se observan efectos secundarios indeseables, puede presentarse un leve
enrojecimiento y ocasionalmente en algún paciente producirse una quemadura superficial (grado I) parecida a una pequeña quemadura
solar y que tratada adecuadamente con los productos aconsejados por el técnico en foto-depilación, remitirá. Usando dichos productos
hasta la remisión de los síntomas.

Otras complicaciones que puede ocasionar el tratamiento muy raramente (en menos de 1 por ciento de los casos) son: * Foliculitis,
Hiperpigmentacion, * costras, purpura, *erosiones, catrices, *fotofobia, aumento transitorio de pilosidad, *edema palpebral.

- Indicaciones: A continuación, se describen las indicaciones para antes, durante y después del tratamiento, que de manera
enunciativa mas no limitativa son;

- Antes de cada sesión:

*Venir sin maquillaje cremas ni desodorantes

*Venir con las áreas a tratar rasuradas dos días antes en el caso de las mujeres un día antes en el caso de los hombres.

*No hacer cera ni depiladores.

* Evitar comer alimentos con un alto contenido en beta carotenos (zanahoria, remolacha auyama)

*No haber tomado sol la semana previa

- Después de cada sesión:

* Evitar fuentes de calor 8 sauna vapor, etc.)

*Evitar piscinas spas y estar en contacto con agentes químicos como el cloro

*Evitar maniobras agresivas en áreas tratadas como exfoliantes astringentes etc.

*En caso de que se presentes ronchas costras, evitar su manipulación y dejar que caigan por si solas.

*Mantener el área hidratada

*En caso de alguna molestia utilizar gel de aloe vera gel calmante

*Utilizar pantalla solar

- Durante todo el tratamiento:

*Usar protector solar de alta protección

*Mantener la piel bien hidratada

*Evitar usar productos con alfa hidroxiácidos

*En caso que cambien alguna de las condiciones dentro la realización del tratamiento informarle al operador para no generar daño.

Declaración del paciente:

*En razón de ser un tratamiento exclusivamente estético, he sido informado de los riesgos trascendentes, así como los efectos
secundarios y se han contestado de manera honesta todas las preguntas hechas en el cuestionario. Así mismo ha sido enterado de toda
la información médica pertinente que pudiera influir en el tratamiento, así como han sido contestadas satisfactoriamente todas las
preguntas y dudas libremente he formulado acerca de todo procedimiento y asumo la responsabilidad total sobre posibles
consecuencias *no he omitido ni aclarado ningún dato de mi estado actual de salud que contraindique al procedimiento
especialmente los referidos a alergias y enfermedades o riesgos personales. *Entiendo que debo informar al técnico de cualquier
cambio en mi salud, a prescripción de medicamentos y de mi exposición al sol reciente (incluidas lámparas uv) antes de cada nueva
sesión, para que este tome las medidas oportunas.

*Declaro que toda la información que se ha dado es cierta y que ha de seguir al pie de la letra las indicaciones del pre y post
tratamiento y asumo la responsabilidad total si se omiten las indicaciones.

*Autorizo a que se me practiquen fotografías de la zona intervenida y tomar los datos requeridos para la evolución del tratamiento.

*Estoy de acuerdo que el presente tratamiento es personal e intransferible

*Me comprometo a liquidar en tiempo y forma el costo del tratamiento que he adquirido y estoy consciente de que no habrá
devolución de ningún motivo. Los honorarios de cada tratamiento serán abonados. Y si se toma algún plan o paquete el pago será
común acuerdo.

*Me comprometo a avisar con 24 horas de anticipación cualquier cambio en el horario de las citas programadas de lo contrario estoy
de acuerdo en que la cita se dará por vista.

*Se me ha informado, igualmente, de mi derecho a rechazar el tratamiento o revocar este consentimiento.

*He podido aclarar todas mis dudas acerca de todo lo anteriormente expuesto y he entendido totalmente este documento de
consentimiento reafirmándome en todas y cada uno de los puntos y con la firma del documento ratifico y consiento que el tratamiento
que realice.

Historial Clínico
Enfermedades, lesiones, medicamentos actuales: ___________________________________________________________________________

¿Está actualmente embarazada y/o en proceso de lactancia?: ______________________________________________________________

Método anticonceptivo/patología y/o desordenes hormonales: ___________________________________________________________

Cirugía por patología o cirugía estética: _____________________________________________________________________________________

Antecedentes familiares:
_____________________________________________________________________________________________________

Actividades diarias: Sedentaria_______________________ Activa_______________________ Muy activa_______________________

Practica algún Deporte (cual y con qué frecuencia): _________________________________________________________________________

Sueño (horas diarias promedio):

_____________________________________________________________________________________________

Tabaco (al día): ____________________ Alcohol (frecuencia): ____________________ Tendencia a depresión: _____________________
Ansiedad: ____________________ Estrés: ____________________ Insomnio: ____________________ Nerviosismo: ____________________

especifique
A sufrido o sufre actualmente de : SI NO
Hipertensión, Problemas cardiacos
Cardiovascular (tales como varices, trombo flebitis, etc)
Diabetes (especifique), Tiroides (especifique)
Hígado graso, cirrosis, problemas renales
Alteraciones al Sistema Inmune
Cáncer (tumor, miomas etc), Epilepsia
Psoriasis, dermatitis, infecciones etc.    
Colon irritable, gastritis, ulceras    
Alergias, Acné    
¿Posee prótesis?, ¿Dónde?    

Inflamación de ganglios linfáticos, Infecciones    

Hábitos alimenticios (que come y cuantas veces por día): ______________________________________________

Le han practicado ¿Por qué? ¿Hace Cuánto?

Electrocardiograma - Radiografías  
Encefalogramas – Transfusiones  
Otros  

De suma importancia contestar con veracidad todas las preguntas a continuación, ya que al omitir alguna información
obstaculiza un resultado óptimo de su tratamiento y pone en riesgo su salud.

Firma: ____________________________

Autorizo que Bellisymas tome fotos antes y durante del tratamiento para uso exclusivo de
 la/el paciente y Estética. Firma: ____________________________

Autorizo de publicar fotos de mi tratamiento sin que se vea mi rostro. Firma: ____________________________

Es responsabilidad del paciente agendar la totalidad de sus sesiones, para evitar problemas de horario.

Firma: ____________________________

Las sesiones deben cancelarse mínimo con 48 horas de anticipación de lo contrario se tomará

como efectiva la misma. Firma: ____________________________

En caso de no asistir a las horas tomadas, no hacemos reembolso o devolución de dinero.

Nombre paciente: ____________________________

Rut: ____________________________

Firma: ____________________________

Estado de Cuenta
Firma
Tratamiento Fecha Monto Abono Saldo

         

         

         

         

         

         

         

         

         

Notas:

Servicio contratado
 Registro tratamiento:
Área
tto. N° Fecha Fototipo Frecuencia Pulso Energía IPL Energía RF