Formulario de Registro de Bloqueo

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FORMULARIO

“REGISTRO DE BLOQUEO”

Empresa :
Fecha :
Área :
Turno :
Nombre del Supervisor :
Tarea :
Equipo :

N Nombre Trabajador Rut N° de Hora de Firma Hora de Firma


° candado bloqueo desbloqueo
1
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FORMULARIO
“REGISTRO DE CONTROL DE ENTREGA DE CANDADO DE BLOQUEO PERSONAL”

Gerencia :
Superintendencia :
Área :
Empresa :

Nombre Trabajador Rut N° de serie del Color N° de serie de la Fecha de Observaciones


candado llave entrega
Requisitos de Acreditación
Especificaciones para todos los que bloquean Responsable Cumple Fecha
Cursos A lo menos participar y aprobar el curso de Aislación y Bloqueo, y Control de
Energía Cero.
Declaraciones Firma de que ha tomado conocimiento de los dictámenes de este Reglamento

Inducciones Del área que incluya las energías peligrosas y sus procedimientos de control del
área específica en la que trabajará.

Experiencia De acuerdo a sus funciones.


Profesión La que el área defina.
Especificaciones para los Responsables del primer bloqueo Responsable Cumple Fecha
Cursos A lo menos participar y aprobar el curso de Aislación y Bloqueo, y Control de
Energía Cero.

Declaraciones Firma de que ha tomado conocimiento de los dictámenes de este Reglamento

Inducciones Del área que incluya las energías peligrosas y sus procedimientos de control del
área específica en la que trabajará.

Experiencia Demostrada de a lo menos 6 meses, que ha sido entrenado en labores ejecutando


tareas de Identificación, Aislación, Bloqueo y Liberación de energías peligrosas
y ejecutando las pruebas de energía cero.

Profesión La que el área defina.


Autorización Firmada por el Superintendente del Área respectiva o Administrador de Contrato de
EECC, para aislar y bloquear energías peligrosas.

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