PDT de Bloqueo y Etiquetado

REGISTRO PARA PERMISO DE TRABAJO CON BLOQUEO/ETIQUETADO
GENERAL
Spectrum
Correlativo ATS: Correlativo PdT:
Spectrum Act. 00: 01-05-2021 Código
Aplicable para aislamiento de cualquier fuente de energía (eléctrica, hidráulica, neumática, etc.)
Fecha
Empresa: (dd/mm/aa):
Duración del trabajo Horario de ejecución de la tarea:
Días u Horas: De las: Hasta las:
Lugar exacto donde se realizará el trabajo:

Descripción del trabajo a realizar:
Identifique el equipo sobre el cual se trabajará, incluyendo el código del mismo:
Especifique el tipo de energía que se aísla

Eléctrica Neumática Hidráulica GLP Otra
Para realizar este trabajo se requiere el siguiente EPP adicional al EPP básico (Casco con barbiquejo, Calzado industrial,
Lentes de seguridad, Protección de manos)
Ropa ignifuga Careta protección facial Guantes dieléctricos
Otros especifique:
Herramientas o equipos especiales a utilizar para llevar a cabo la tarea:
1 6
2 7
3 8
4 9
5 10
Nota: Si alguna(s) de la(s) siguiente(s) pregunta(s) se responde en la casilla sombreada, el permiso de

trabajo no se puede autorizar o se cancelará en caso de algún incumplimiento posterior
Lista de chequeo de riesgos controlados SI NO N/A
1) ¿Se ha descrito el procedimiento de desconexión o aislamiento en el Análisis de Trabajo
Seguro?
2) ¿Se ha localizado y desconectado la fuente de alimentación con previo aviso al personal del
área?
3) ¿Se necesita tramitar otros permisos de trabajo?
4) ¿Dispositivo de bloqueo y tarjeta colocados por la persona que realizará el trabajo?
5) ¿La tarjeta identifica a la persona (trabajador autorizado) quien la coloca?
6) ¿Se verificó que el equipo se desconectó de todas las fuentes de energía? (Se debe intentar
encender o arrancar el equipo ej. presionando el botón de encendido del equipo o
accionamiento remoto?
7) ¿La energía residual en el equipo aislado ha sido disipada o descargada por los métodos
descritos en el ATS (corto circuito, purga, alivios, etc.)?
8) ¿Se ha realizado doble verificación de aislamiento según métodos del ATS (voltímetros,
amperímetros, manómetros, etc.).?
9) ¿El trabajador autorizado es la única persona quien tiene la llave del Dispositivo de Bloqueo?
Si trabajar más de una persona SI NO N/A
10) ¿Se usa bloqueo múltiple o grupal?
11) ¿Cada trabajador colocó su candado personal?
Al finalizar trabajo SI NO N/A
12) El (los) trabajadores(s) deben retirar sus herramientas, equipos, materiales, desechos y
comunicaron al supervisor la conclusión de la actividad
13) El supervisor debe realizar el conteo de los trabajadores involucrados en la tarea y les
autoriza retirar su bloqueo y rotulado personal
14) Los bloqueos y tarjetas deben removerse para la adecuada reconexión del equipo
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GENERAL
Spectrum
Correlativo ATS: Correlativo PdT:
Spectrum Act. 00: 01-05-2021 Código
Certifico que estoy enterado del Autorización: Certifico que he Certifico que el trabajo ha sido Certifico que he inspeccionado el
trabajo planificado y en tanto se revisado el trabajo propuesto y finalizado de acuerdo a las lugar de trabajo y la tarea realizada
establezcan y mantengan las estoy satisfecho con la instrucciones indicadas en el ha sido completada
precauciones detalladas en el descripción detallada en el permiso. El área ha quedado satisfactoriamente y ha quedado
permiso de trabajo, se puede Permiso de Trabajo y que las limpia y despejada limpia y despejada el área de trabajo
continuar, sujeto a la validez del precauciones indicadas son las
Permiso de Trabajo: adecuadas y están claramente
descritas en el Permiso de
Trabajo
Validez del Permiso
Fecha inicio:
Fecha cierre: Fecha:
Supervisor o Persona
Encargado de grupo Acreditada por Encargado de grupo
Acreditada por SPECTRUM
SPECTRUM
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
Firma: Firma: Firma: Firma:
Personal que participa en el Trabajo:

Encargado de
Fecha Nombre Apellidos acreditada por
Grupo
SPECTRUM
Revalidación diaria del permiso de trabajo:

Firma Firma
Fecha acreditada por Firma Cierre Encargado de Grupo Firma Cierre
Apertura Apertura
SPECTRUM
* Comentarios de oportunidad de mejora en éste permiso de trabajo:
Lugar: Oficina del Líder de Proyecto Medio: Papel Responsable: Líder de Proyecto Retención: 6 meses Disposición: destrucción
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Lugar exacto donde se realizará el trabajo:

Identifique el equipo sobre el cual se trabajará, incluyendo el código del mismo:

Especifique el tipo de energía que se aísla

Nota: Si alguna(s) de la(s) siguiente(s) pregunta(s) se responde en la casilla sombreada, el permiso de

Firma: Firma: Firma: Firma:

Personal que participa en el Trabajo:

Revalidación diaria del permiso de trabajo:

* Comentarios de oportunidad de mejora en éste permiso de trabajo:

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