Rucker Bragg Campbell

Análisis de los Factores

Hood
Hood
Humanos
Hood

en la Investigación de Accidentes
Hood Korea

Honduras Guatemala

Rucker Tennessee 1
 INTRODUCION
A FACTORES HUMANOS

INVESTIGACION Y
PREVENCION DE ACCIDENTES
This can only happen with the human element present –
The question is why ????

Esto solo ocurre cuando el elemento

humano existe. La pregunta es ¿porque?
3
 Factores Humanos -
Temas

 Historia – Modelos, Teoria, & Investigacion

 Que son Factores Humanos?
 Sistema de Clasificación y Análisis de lo
Factores Humanos
 Aplicación Practica

4
“El ser humano por naturaleza comete
errores; por lo tanto, es irrazonable la
expectación del rendimiento humano libre
error.” Shappell & Wiegmann, 1997

 Entonces no es sorprendente que el factor

de error humano este implicado en 60-80%
de los accidentes en aviación y otros
sistemas complejos.
 Es un hecho, que accidentes exclusivamente
atribuibles a factores ambientales y
mecánicos han reducido enormemente en
los últimos años, aquellos atribuibles a
errores humanos continúan atormentando a
las organizaciones.
5
 Aplicación al Problema

 Por lo tanto, lo que se requiere es formular

un sistema generalizado de error humano en
torno al cual se puedan desarrollar
programas de prevención e investigación de
accidentes.
 Desafortunadamente, esfuerzos para
desarrollar programas de análisis de errores
y prevención han recibido éxito limitado.
 Esto se debe a la complejidad de los factores
que influyen el rendimiento humano y la
inconsistencia en definir estos factores.
6
 ¿Por Que Investigar Los Factores
Humanos?
• Causas Principales de Accidentes.
 DA Pam 385-40 - Investigación y Reporte de
Accidentes del Ejercito
– Factores Materiales
– Factores Ambientales
– Factores Humanos
Insuficiencias Sistemáticas
• Apoyo
• Normas
• Adiestramiento ¡Los Humanos
• Liderazgo Cometen Errores!
• Individual
7
¿Por Que Investigar Los Factores
Humanos?

¡Los Humanos
Cometen Errores!

8
Factores Humanos : Historia Breve

• Factores humanos es una disciplina que se

desarrollado en los últimos 120 años.
– Electricidad
– Maquinarias Complejas
– Turnos de trabajo & Administración del tiempo
– Fabricación en cadena
• Antigua Filosofía de Seguridad
• Investigación de los Factores Humanos
– Estudios Tiempo & Moción (Taylor & Gilbreth)
– Diferencias intelectuales (Galton)
– Capacidades Sensoriales / motoras (Cattel)

9
Factores Humanos : Historia Breve

• Teoría de Heinrich’s
– Filosofía de prevención de accidentes
– Concepto de daño mayor
• La gente tenían voz – Los Sindicatos
– Ambiente Laboral
• Investigación de Accidentes
– Individuo, lesión, perdida total de control,
mejoras gerenciales

10
Factores Humanos : ¿Que Significa?

 “Factores Humanos” tiene distintos

significado a difenrente gente.

Error Humano o del Piloto

 Ergonómicos
 Temas Médicos
 Administración de Recursos Humanos
CRM
 Factores Organizacionales
11
 Factores Humanos
• Fatiga, Ritmos Corporales y de Sueno
• Aptitud y Rendimiento (Edad)
• Visión y Ilusiones Visuales
• Motivación y Liderazgo
• Comunicaciones, Lenguaje y Habla
• Actitudes y Persuasión
• Entrenamiento y Dispositivos de Entrenamiento
• Documentación
• Manifestaciones y Controles
• Espacio y Disposición
• Educación y Aplicación

12
Modelos de Factores Humanos
• Modelos de Factores Humanos
proveen la estructura o guía para
organizar los datos.
Entendimiento de un punto de vista
diverso
Fácil, confiable y de sentido común
Identifica problemas, no los síntomas
• Modelo SHEL-L
• Modelo Reason
• Wiegmann-Shappell
13
 Modelo SHEL-L

Equipo (H) Ambiente (E)

Humano (L)

Aplicación Humano
(S) (L)

14
¿Usualmente, en donde dirigimos
el microscopio para prevenir
accidentes?

Acciones Inseguras

15
¿Hacia donde debemos
mirar para prevenir
accidentes?

Ambiente
Operacional

Acciones Inseguras

16
 Modelo de Reason

• Actividades Productiva – Integracion de los sistemas

humanos y mecanicos
• Precondiciones – Precursores Psicologicos &
fisiologicos
• Líneas Gerenciales – Operaciones, Mantenimiento &
Entrenamiento
• Ejecutores de decisión – Recursos, Clima, &
Operaciones

17
 Componentes de un Sistema Productivo
Entradas (Social, Económica, Política) Ambiente
Operacional
(Gobernado por
Ejecutores el cuerpo regulador)
Circuitos de
Gerencia de Líneas
Planta y
Retroalimentación
Gerenciales
Corporativa
Precondiciones
Operaciones
Mantenimiento
Entrenamiento Equipo Actividades
confiable;
trabajadores
Productivas
motivados
Integración de
los sistemas
mecánicos Producto: Operaciones
y los humanos Seguras de Vuelo
(Reasons Model, 1990)

Wiegmann and Shappell, 1999

18
 Fracaso de un Sistema Productivo

Acciones Condiciones Activa

Inseguras
 Falla al escudriñar
Defensas Ausentes los instrumentos
o que han fallado  Disparar fuera del arco de
seguridad del polígono

Adapted from Reason (1990)

Adapted from Reason (1990)
19
 Fracaso de un Sistema Productivo

Precondiciones Activas y Latente

Para Acciones  POBRE CRM Falta de Sueno
Inseguras
 Perdida de Conciencia Situacional

Defensas Ausentes Acciones Condiciones Activa

o que han fallado Inseguras
 Falla al escudriñar
los instrumentos
 Disparar fuera del arco de
seguridad del polígono

Adapted from Reason (1990)

Adapted from Reason (1990) 20
 Fracaso de un Sistema Productivo

Condiciones Latentes
Supervisión  Deficiencia del programa de entrenamiento
Insegura y su ejecución
 Selección de tripulantes/Resistencia de los tripulantes

Precondiciones Activas y Latente

Para Acciones  POBRE CRM Falta de Sueno
Inseguras
 Perdida de Conciencia Situacional

Acciones Condiciones Activa

Defensas Ausentes
Inseguras
o que han fallado  Falla al escudriñar
los instrumentos
 Disparar fuera del arco de
seguridad del polígono

Adapted from Reason (1990)

21
 Fracaso de un Sistema Productivo
Ambiente
Factores Condiciones Latentes
Entradas Organizacionales  Reducción Excesiva de Costos Operacional
 Supervisión y Política de Apoyo Inadecuada  Base Dondequiera
 Pocos Pilotos
 Inflación
Condiciones Latentes  Noche
Supervisión  Deficiencia del programa de entrenamiento
y su ejecución
Insegura
 Selección de tripulantes/Resistencia
de los tripulantes
Precondiciones Activas y Latente
Para Acciones  POBRE CRM Falta de Sueno
Inseguras
 Perdida de Conciencia Situacional

Acciones Condiciones Activa

Inseguras  Falla al escudriñar
los instrumentos
Defensas Ausentes  Disparar fuera del arco de
o que han fallado seguridad del polígono

Accidente
 Equipo destruido
Adapted from Reason (1990)
22
 FACTORES HUMANOS EN EL ANALISIS Y LA
PREVENCION DE ACCIDENTES

Scott Shappell, Ph.D. Douglas Wiegmann, Ph.D.

23
Instituto Aeromedico Civil Universidad de Illinois
 Wiegmann-Shappell
Sistema de Análisis y
Clasificación de los Factores
Humanos (HFACS)
OPNAV 3750.6R (Apéndice O)

Naval Safety Center

375 A Street Norfolk VA 23511-4399
(757) 444-3520

24
 ACCIONES
UNSAFE
INSEGURAS
ACTS

Errores Violaciones

Errores Error de Errores de

Rutinarias Excepcionales
de destreza Decisión Percepción

Actividades mentales o físicas que no alcanzan Voluntariamente hacer

El resultado deseado caso omiso de las reglas
y reglamentos
Acciones
Inseguras

25
 ACCIONES
UNSAFE
INSEGURAS
ACTS

Errores
Errors Violaciones

Errores
Decision Error de Errores de
Rutinarios Excepcionales
de Errors
destreza Decisión Percepción

Errores de destreza
 Fallas de atención
Acciones - Fracaso en escaneo visual
Inseguras - Operación inadvertida de control
- Falla en la técnica de ver y evadir
 Fallas de Memoria
- Ítem omitido en lista de chequeo
- Paso omitido en procedimiento
 Fallas de Ejecución
- sobre/bajo control/reacción 26
- 5 Puntos de Rendimiento/PLF
 ACCIONES
UNSAFE
INSEGURAS
ACTS

Errores
Errors Violaciones

Errores Error de Errores de

Rutinarios Excepcionales
de destreza Decisión Percepción

Errores de
Decisión
Acciones
Inseguras  Decisiones Basadas en Reglas
- Si es X, entonces haz Y
- Alto Procedimiento
 Decisiones por elección
- Basada en Conocimiento
Decisiones mal formuladas
- Resuelve Problemas
27
 ACCIONES
UNSAFE
INSEGURAS
ACTS

Errores
Errors Violaciones

Errores Error de Errores de

Rutinarios Excepcionales
de destreza Decisión Percepción

Errores de Percepción
Acciones  Juzgar mal la Distancia,
Inseguras
Altitud, Velocidad
Aérea o Terrestre,
Acimut
 Desorientación Espacial
 Ilusiones Visuales
28
29
 ACCIONES
UNSAFE
INSEGURAS
ACTS

Errores
Errors Violaciones

Errores Error de Errores de

Rutinarios Excepcionales
de destreza Decisión Percepción

Rutinarios (INFRACIONES)
(Desvío Habitual de las reglas Aceptables por la gerencia)

Violación de Ordenes/Regulaciones/PON
Dejar de inspeccionar el vehículo después
Acciones de iluminarse una luz de precaución
Inseguras
Violar La restricción de vuelo por abajo de 500’
Falla en seguir planes de cargas/advertencias del -10
Conducir Misiones de Mantenimiento con Pasajeros
Elegir registrar VFR en Condiciones Marginales
Procedimientos Inapropiados
Falla de ejecutar la misión como fue informada 30
Falta de Calificación para la Misión
31
 ACCIONES
UNSAFE
INSEGURAS
ACTS

Errores
Errors Violaciones

Errores Error de Errores de

Rutinarios Excepcionales
de destreza Decisión Percepción

EXCEPTIONALES
(Desvío Aislado de las Reglas No Aceptables a la Gerencia)

 Violación de Ordenes/Reglamentos/PON
- Ejecutar Maniobras Acrobáticas Prohibidas
Acciones
Inseguras
- Conducir un Vehículo a Velocidad Excesivas
- Falla en Completar Cómputos de Rendimiento para el Vuelo
- Técnicas de Despegue Inapropiadas
- Falla en Obtener un Informe Valido del Tiempo
 Aceptar Riesgos Innecesarios
 No estar Actualizado/Calificado para la Misión
 Exceder los Limites de la Aeronave/Vehículo 32
33
 PRECONDICIONES
PARA ACCCIONES
INSEGURAS

Condiciones Practicas
Sub-estándar de Sub-estándar de
Los operadores Los Operadores

Estado Limitaciones Administración

Estado Mental Alistamiento
Fisiológico Físicas/ De Recursos
Adverso Personal
Adverso Mentales Humanos (CRM)

Precondiciones
Para Acciones
Inseguras

Acciones
Inseguras

34
 PRECONDICIONES
PARA ACCCIONES
INSEGURAS

Condiciones Practicas
Sub-estándar de Sub-estándar de
Los operadores Los Operadores

Estado Limitaciones Administración

Estado Mental Alistamiento
Fisiológico Físicas/ De Recursos
Adverso Personal
Adverso Mentales Humanos (CRM)

Precondiciones
Para Acciones
Inseguras

Acciones
Inseguras ESTADO MENTAL ADVERSO
 Perdida de Conciencia Situacional
 Disrupción del Ritmo Circadiano
 Presteza (Soñolencia)
 Presunción
 Complacencia
 Fijación de Tarea 35
 PRECONDICIONES
PARA ACCCIONES
INSEGURAS

Condiciones Practicas
Sub-estándar de Sub-estándar de
Los operadores Los Operadores

Estado Limitaciones Administración

Estado Mental Alistamiento
Fisiológico Físicas/ De Recursos
Adverso Personal
Adverso Mentales Humanos (CRM)

Precondiciones
Para Acciones
Inseguras

Acciones
Inseguras ESTADO FISIOLOGICO ADVERSO

 Medicamentos
 Hipoxia
 Mareo
 Condición Medica
 Intoxicación 36
 PRECONDICIONES
PARA ACCCIONES
INSEGURAS

Condiciones Practicas
Sub-estándar de Sub-estándar de
Los operadores Los Operadores

Estado Limitaciones Administración

Estado Mental Alistamiento
Fisiológico Físicas/ De Recursos
Adverso Personal
Adverso Mentales Humanos (CRM)

Precondiciones
Para Acciones
Inseguras

Acciones
Inseguras
LIMITACIONES FISICAS/MENTALES

 Falta De Entradas Sensoriales

 Tiempo Limitado de Reacción
 Capacidad Física Incompatibles
 Inteligencia/Aptitud Incompatibles 37
 PRECONDICIONES
PARA ACCCIONES
INSEGURAS

Condiciones Practicas
Sub-estándar de Sub-estándar de
Los operadores Los Operadores

Estado Limitaciones Administración

Estado Mental Alistamiento
Fisiológico Físicas/ De Recursos
Adverso Personal
Adverso Mentales Humanos (CRM)

Precondiciones
Para Acciones
Inseguras

Acciones
Inseguras ADMINISTRACION DE RECURSOS
HUMANOS (CRM)
 Falta de Colaboración de Equipo
 Pobre Coordinación de Tripulación
 Inexacto Informe de Pre-Misión
 Inadecuada Coordinación de la Misión
38
 PRECONDICIONES
PARA ACCCIONES
INSEGURAS

Condiciones Practicas
Sub-estándar de Sub-estándar de
Los operadores Los Operadores

Estado Limitaciones Administración

Estado Mental Alistamiento
Fisiológico Físicas/ De Recursos
Adverso Personal
Adverso Mentales Humanos (CRM)

Precondiciones
Para Acciones
Inseguras
Gradiente
Supervisión Tripulación
Acciones de Rango
Inseguras

SUPERVISION
Falla del PC/Líder de Vuelo en:
Coordinar
Comunicar
Presentar un Informe 39
Adecuado
 PRECONDICIONES
PARA ACCCIONES
INSEGURAS

Condiciones Practicas
Sub-estándar de Sub-estándar de
Los operadores Los Operadores

Estado Limitaciones Administración

Estado Mental Alistamiento
Fisiológico Físicas/ De Recursos
Adverso Personal
Adverso Mentales Humanos (CRM)

Precondiciones
Para Acciones
Inseguras
Gradiente
Supervisión Tripulación
Acciones de Rango
Inseguras

TRIPULACION
Falla de la tripulación en:
escudriñar, asistir, notificar,
etc. 40
 PRECONDICIONES
PARA ACCCIONES
INSEGURAS

Condiciones Practicas
Sub-estándar de Sub-estándar de
Los operadores Los Operadores

Estado Limitaciones Administración

Estado Mental Alistamiento
Fisiológico Físicas/ De Recursos
Adverso Personal
Adverso Mentales Humanos (CRM)

Precondiciones
Para Acciones
Inseguras
Gradiente
Supervisión Tripulación
Acciones de Rango
Inseguras

GRADIENTE DE RANGO
Falla del Oficial mas antiguo de
corregir la violación o desviación
Gradiente de Autoridad a Través de
la Cabina de Mando
Interacción de la tripulación basada 41
en experiencia
42
 2 4
1 3 5

Vuelo de cinco aeronave

AH-64 de regreso después
de cumplir la misión.

Procedimiento Normal :
Copiloto/Artillero tome los
controles al regreso de una misión.

43
 2 4
1 3 5

El comandante del batallón

Le transmite un cambio en la
misión al comandante de la
misión aérea (AMC) en la
posición de CPG en la
aeronave 4 al momento que
La aeronave comienza un lento
Viraje hacia la izquierda.

44
 2
4
1 3 5

Aeronave 5 cambia su
rumbo 10o a la derecha
para evitar la colisión
Con la aeronave 4

45
 2 5
1 3
4

Aeronave 4 continua su
viraje a la izquierda
en una leve actitud
de descenso

46
 2 5
1 3

4 Aeronave 4 continua su
viraje a la izquierda por
15 segundos hasta que
hace impacto con el
terreno

47
2 5
3

Aeronave 4 impacta la
base de la colina y
la aeronave estalla en llamas
4

48
 PRECONDICIONES
PARA
ACTOS INSEGUROS

Condiciones Practicas
Sub-estándar de Sub-estándar de
Los operadores Los Operadores

Estado Limitaciones Administración

Estado Mental Alistamiento
Fisiológico Físicas/ De Recursos
Adverso Personal
Adverso Mentales Humanos (CRM)

Precondiciones
Para Acciones
Inseguras ALISTAMIENTO PERSONAL
Acciones Violaciones de Alistamiento
Inseguras  Requisitos de descanso
 Reglas de Consumo de Alcohol
 Automedicación
Juicio Pobre
 Practicas Pobre de dieta
 Sobreesfuerzo Físico durante horas no
laborables 49
 Acondicionamiento Físico Excesivo
 SUPERVISION
INSEGURA

Conocido

IMPREVISTAS

Planificación Falla de
Supervisión Violaciones
Inapropiada Corregir
Inadecuada Gerenciales
De Operaciones El Problema

Operación Procedimiento/
Peligrosa Documentación
No Reconocida Inadecuada

50
 SUPERVISION
INSEGURA

Conocido

Planificación Falla de
Supervisión Violaciones
Inapropiada Corregir
Inadecuada Gerenciales
De Operaciones El Problema

Supervisión
Insegura

Precondiciones
Para Acciones
Inseguras

Acciones
Inseguras

51
 SUPERVISION
INSEGURA

Conocido

Planificación Falla de
Supervisión Violaciones
Inapropiada Corregir
Inadecuada Gerenciales
De Operaciones El Problema

Supervisión
Insegura

Precondiciones
para Acciones
Inseguros SUPERVISION INADECUADA
Acciones  Falla de Administración del Entrenamiento
Inseguros
 Falta de Guía/Dirección Profesional

52
 SUPERVISION
INSEGURA

Conocido

Planificación Falla de
Supervisión Violaciones
Inapropiada Corregir
Inadecuada Gerenciales
De Operaciones El Problema

Supervisión
Insegura

Precondiciones
para Acciones
Inseguros PLANIFICACION INAPROPIADA
Acciones
DE OPERACIONES
Inseguros  Misión-Riesgo sin Beneficio
 Ciclo de Trabajo Inapropiado
 Pobre Selección de Tripulación
 Pobre Planificación por los Lideres

53
54
 SUPERVISION
INSEGURA

Conocido

Planificación Falla de
Supervisión Violaciones
De Operaciones Corregir
Inadecuada Gerenciales
Inapropiada El Problema

Supervisión
Insegura

Precondiciones
para Acciones FALLA DE CORREGIR
Inseguros
EL PROBLEMA CONOCIDO
Acciones
Inseguros
Falla de Corregir Comportamiento Inadecuado
Falla de Corregir un Peligro de Seguridad

B-52 Bomber
55
 SUPERVISION
INSEGURA

Conocido

Planificación Falla de
Supervisión Violaciones
Inapropiada Corregir
Inadecuada Gerenciales
De Operaciones El Problema

Supervisión
Insegura

Precondiciones
para Acciones
Inseguros
VIOLACIONES GERENCIALES
Acciones  Desatención a las Reglas y Reglamentos
Inseguros
 Desatención Voluntariosa a la Autoridad de parte de
los Supervisores

56
 INFLUENCIAS
ORGANIZACIONAL

Administración Clima Proceso

De Recursos Organizacional Operacional

Influencias
Organizacional

Supervisión
Insegura

Precondiciones
Preconditions
para Acciones
for
Inseguros
Unsafe Acts

Acciones
Inseguros

57
 INFLUENCIAS
ORGANIZACIONAL

Administración Clima Proceso

De Recursos Organizacional Operacional

Influencias
Organizacional ADMINISTRACION DE
RECURSOS
Supervisión
Insegura  Humano
 Dinero
Precondiciones
Preconditions
 Equipo/Facilidades
para Acciones
for
Inseguros
Unsafe Acts

Acciones
Inseguros

58
 INFLUENCIAS
ORGANIZACIONAL

Administración Clima Proceso

De Recursos Organizacional Operacional

Influencias CLIMA
Organizacional
ORGANIZACIONAL
Supervisión
Insegura  Estructura
 Políticas
Precondiciones
Preconditions  Cultura
para Acciones
for
Inseguros
Unsafe Acts

Acciones
Inseguros

59
60
 INFLUENCIAS
ORGANIZACIONAL

Administración Clima Proceso

De Recursos Organizacional Operacional

Influencias
Organizacional PROCESO
Supervisión
OPERACIONAL
Insegura
 Operaciones
 Procedimientos
Precondiciones
Preconditions  Vigilancia
para Acciones
for
Inseguros
Unsafe Acts

Acciones
Inseguros

61
Integración del Análisis de
los Factores Humanos a
la Investigación de
Accidentes

62
 Enfoque en las 3 Qs
¿Que sucedió? (Error humano)
¿Por que sucedió? (HFACS)
¿Que se va hacer? (Enfoque en las
insuficiencias sistemáticas)

63
Insuficiencias Sistemáticas
• Apoyo
• Normas
Error
Humano • Entrenamiento
¿Que sucedió? • Liderazgo
• Individual
¿Por que sucedió?
64
 Insuficiencias Sistemáticas
• Apoyo
• Normas
• Entrenamiento
• Liderazgo
• Individual
Factores
Organizacionales

Supervisión
Insegura

Precondiciones
para acciones
inseguras
Acciones Inseguras
65
Wiegmann and Shappell, 1999
 Hallazgos
Observación Especial

Presente y Contribuyente

Entradas Inseguras a Nivel

Organizacional & un Ambiente
Operacional Inseguro
Factores
Organizacionales

Supervisión
Insegura

Presente no Precondiciones
para acciones
Contribuyente
inseguras
Acciones Inseguras
66
Wiegmann and Shappell, 1999
 Error Humano
Error de Tarea
3-Q

¿QUE?

ACCIONES
INSEGURAS
HFACS
Errores Violaciones

Errores Errores Errores

Rutinarias Excepcionales
Basados en de de
Pericia Decisión Percepción

67
Wiegmann and Shappell, 1999
 Fallas del Individuo
3-Q

¿Estaba el individuo ¿QUE?

conciente de la norma? ¿Eligio el individuo no
¿Fue su entrenamiento de acatarse a las normas?
acuerdo a las normas? PRECONDICIONES
PARA ACCIONES
INSEGURAS
HFACS
Condiciones Practicas
Subestandar Subestandar
Del Operador Del Operador

Estado Limitaciones
Estado Mental Alistamiento
Fisiológica Físicas/ CRM
Adverso Individual
Adverso Mentales
68
Wiegmann and Shappell, 1999
 Fallas en Liderazgo
3-Q

¿Hizo el líder correcciones,

¿Esforzó el líder las ¿QUE? tomo la acción apropiada,
normas? ejecuto las operaciones de
acuerdo al libro?

SUPERVISION
INSEGURA

HFACS
Conocido

Planificación Falla de no
Supervisión Violación
Inapropiada Corregir
Inadecuada Gerencial
De la Operación Problema

69
Wiegmann and Shappell, 1999
 Fallas de Entrenamiento
3-Q
¿Recibió el soldado el ¿Fue el entrenamiento
entrenamiento para adecuado, completo, y
ejecutar la tarea de ¿QUE? suficiente para ser ejecutado
acuerdo a las normas? de acuerdo a las normas?

SUPERVISION
INSEGURA
HFACS
Conocido

Planificación Falla de no
Supervisión Violación
Inapropiada Corregir
Inadecuada Gerencial
De la Operación Problema

70
Wiegmann and Shappell, 1999
 Fallas en las Normas
3-Q
¿Existen
procedimientos/ ¿QUE? ¿Son las normas claras,
normas para esta practicas y obtenibles?
tarea?

SUPERVISION
INSEGURA
HFACS
Conocido

Planificación Falla de no
Supervisión Violación
Inapropiada Corregir
Inadecuada Gerencial
De la Operación Problema

71
Wiegmann and Shappell, 1999
 Fallas en el Apoyo
3-Q
¿Recibió el soldado apoyo ¿Fue el tipo, cantidad,
para ejecutar la tarea de ¿QUE? capacidad y condición del
acuerdo a la norma? apoyo suficiente para
•Personal ejecutar correctamente la
•Equipo tarea?
•Abastecimientos
•Servicios/Facilidades
INFLUENCIA
HFACS ORGANIZACIONAL

Administración Clima Proceso

De Recursos Organizacional Operacional

Entradas a la organización & ambiente operacional

72
Wiegmann and Shappell, 1999
 INFLUENCIAS
ORGANIZACIONAL

Administración Clima Proceso

De Recursos Organizacional Operacional

SUPERVISION
INSEGURA

IMPREVISTAS CONOCIDA

Operación Procedimiento/ Planificación Falla de

Supervisión Violaciones
Peligrosa Documentación Inadecuada Inapropiada Corregir el
Gerenciales
No Reconocida Inadecuada De Operaciones Problema

PRECONDICIONES
PRECONDITIONS
PARAFOR
ACTOS
UNSAFE
INSEGUROS
ACTS

Substandard
Condiciones Practicas Sub-
Sub-estándar
Conditions ofde estándar de los
losOperators
Operadores Operadores

Estado Limitaciones
Estado
Adverse
Mental Mal Administración Alistamiento
Fisiológico Físicas/
Mental
Adverso
States de la Tripulación Personal
Adverso Mentales

ACTOS
INSEGUROS

Errores
Errors Violaciones

Errores de Errores Basado Errores de

Rutinarias Excepcionales
140
Decisión En Destrezas Percepción
Ahora que has encontrado
que ha ocurrido-

¿PREGUNTAS?
72
141
 HFACS: Guías Esenciales

Principio 1: El ejercito es similar en naturaleza a

otros sistemas complejos de productividad.
Principio 2: Errores humanos son inevitable
dentro de ese tipo de sistema.
Principio 3: Reprobar al soldado por un error es
igual que reprobar al equipo por la falla mecánica.
Principio 4: Un accidente, no importa cuan
pequeño sea, es una falla del sistema.
Principio 5: Investigación de accidentes y
prevención de errores van mano a mano.
142
 RESUMEN
HFACS provee:
 Es una disciplina para entender “Pantalla Grande.”

Resalta los elementos de seguridad en factores

humanos mas importante y sus interrelaciones.
 ¿Cuales son los defectos en el proceso?
?  ¿Si no son demasiado numerosos para definir?
 Ayuda a determinar la necesidad de estrategias de
intervención especificas.
 Como se puede utilizar HFACS para la
? prevención de accidentes?
143
 LA FALLA DEL SOLDADO PUEDE QUE SEA LA
CULMINACION DE LAS FALLAS A TRAVES DE LA
ORGANIZACION
Influencia Organizacional
 Falla del Programa de Adiestramiento de Conductores.
Practicas de Supervisión Inseguras
 Falla de Corrección de un Problema conocido.
 Supervisión a nivel de sargento inadecuada.
 Supervisión de Mantenimiento Inadecuada.

Precondiciones para Actos Inseguros

 Fatiga.
 Inexperiencia.
 Falla de apoyo.
Los factores humanos en cada Acción Insegura del Soldado
nivel del Departamento del  Falla de seguimiento del
Ejercito puede influenciar el Procedimiento.
resultado de la misión para el  Violación de Exceso de Velocidad.
 Conducir a Ciegas.
soldado individual. Cuando las
 Error de Aptitud .
fallas ocurren en diferentes
niveles estas abren ventanas de Accidente
oportunidad para que el soldado
falle. 144
¿Preguntas?

145