USO DE FRMACOS EN PSIQUIATRA EN EL EMBARAZO Y LACTANCIA Tito A. Rosan (*), Julieta S.

Rosan (**)

Resumen. Este breve trabajo presenta un conjunto de noventa frmacos de utilizacin corriente en la prctica asistencial psiquitrica, categorizados segn su potencial teratognico y clasificados por su riesgo potencial de daar al lactante. En este sentido, debe ser considerado como un intento de prestar una ayuda eficaz al especialista que se encuentra ante la necesidad de prescribir un frmaco a una paciente embarazada o en perodo de amamantamiento de su hijo. ABSTRACT. This brief paper presents a group of ninety prescription drugs, of common use in the practice of psychiatric assistance, categorized by their 'teratogenic potential' and classified according to their "potential risk for unweaned babies". As such, it should be considered as an attempt to provide efficient help for the specialists in the situation of prescribing a given drug to pregnant or lactating women. PALABRAS CLAVES: Psicofrmacos. Embarazo. Teratogenia. Lactancia. Psychotropic drugs. Pregnancy. Teratology. Lactation.

Se entiende por teratognesis al proceso que da lugar a la produccin de malformaciones congnitas en diversos estadios del desarrollo fetal. En orden a ste concepto, los frmacos en general y por ende los psicofrmacos pueden comportarse como agentes teratognicos. No es para nada infrecuente que el especialista en Psiquiatra se encuentre, en su tarea asistencial, ante la realidad de una paciente que llega a la consulta en estado de gestacin o en perodo de amamantamiento de su hijo, o bien una mujer que hallndose en tratamiento psiquitrico queda embarazada o expresa el propsito de tener un hijo. Todo mdico conoce el riesgo que representan estas situaciones vitales, cuando debe prescribir a la paciente algn medicamento. La peculiaridad del mecanismo de accin y de la farmacocintica de los psicofrmacos acenta an ms, en muchos casos, dicho riesgo. La finalidad de este trabajo consiste en prestar una ayuda rpidamente disponible y a la vez consistente al psiquiatra que debe enfrentar alguno de los citados contextos, ofrecindole un modo prctico de encuadrar un determinado psicofrmaco al momento de decidir sobre la indicacin o mantenimiento de un tratamiento farmacolgico. Es necesario dejar perfectamente establecido que una decisin de semejante magnitud debe ser prudentemente ponderada y consensuada con la propia paciente y su cnyuge, y/o familiares directos involucrados si fuere el caso, a travs de la adecuada informacin que el especialista pueda brindar con la participacin -de ser factible- de un tocogineclogo, teniendo siempre presente que incluso los frmacos que se consideran seguros conservan -de algn modo- un difuso margen de imprevisibilidad teratolgica. Es recomendable, por tanto, solicitar un consentimiento informado sobre la teraputica que se propone.

A estos efectos, la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos ha elaborado progresivamente, a partir de 1979, una categorizacin de frmacos segn su potencial teratognico o capacidad eventual de causar dao fetal, que va desde la categora A (la de menor riesgo) hasta la categora X (de contraindicacin absoluta). Esta clasificacin es an discutida por algunos autores en razn de estar basada no slo en los riesgos de malformaciones observadas en animales y seres humanos, sino tambin en la valoracin simultnea de los beneficios. Esto determinara que los psicofrmacos ubicados en las categoras B y C resulten los ms recomendables (no los hay en la categora A), mientras que slo una muy atenta evaluacin clnica personalizada justificara la prescripcin de los frmacos de la categora D durante el primer trimestre de la gestacin. Importa resaltar aqu que ste trimestre es el que ms riesgos teratognicos conlleva y, dentro del mismo, entre los das 18 y 55 por ser el perodo de la formacin cardaca. Si bien es de pblico conocimiento que la FDA se halla actualmente abocada en un proceso de revisin y eventual reformulacin de estas categoras, consideramos que el objetivo de este trabajo es debidamente apropiado, habida cuenta del tiempo que le demandar a esa Administracin llevar adelante dicha revisin. Presentamos, entonces, en este trabajo, un listado de frmacos de utilizacin corriente en Psiquiatra, con su potencial teratognico obtenido de una amplia variedad de fuentes confiables, y categorizados segn lo propuesto por la FDA al respecto en la FDA Pregnancy Risk Categories; haciendo la salvedad de que estas categoras no siempre distinguen claramente entre los riesgos basados en datos de experimentacin en animales y sus diferencias en frecuencia, gravedad y tipo de toxicidad en el desarrollo fetal humano. Por otra parte, hay coincidencia en admitir que -en principio- todos los psicofrmacos son excretados en la leche materna, por lo cual debe considerarse que el nio quedar expuesto a sus posibles efectos adversos, los cuales hasta el presente siguen siendo contradictorios por estar apoyados en informes de casos aislados. La farmacocintica de esta excrecin es un proceso complejo que depende de una heterogeneidad de factores difcilmente controlables hasta la actualidad. En atencin a la realidad descripta, anexamos tambin para cada frmaco el riesgo potencial de provocar algn tipo de dao en la salud del lactante, ofreciendo para ello una clasificacin ajustada a ste propsito. Exponemos a continuacin los cuadros N 1 y N 2 que muestran las mencionadas categoras para la gestacin y la lactancia.
CUADRO N 1

CATEGORAS DE POTENCIAL TERATOGNICO. Categora A. Considerado seguro a dosis habituales. No hay evidencia de riesgo fetal.
Estudios adecuados y bien controlados no han podido demostrar un riesgo para el feto en el primer trimestre del embarazo (y no hay evidencias de riesgo en los trimestres posteriores).

Categora B. Uso aceptado. Riesgo fetal en humanos no demostrado.

Estudios de reproduccin en animales no han podido demostrar un riesgo para el feto y no hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas; estudios en animales han demostrado un efecto adverso, pero estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas no han podido demostrar un riesgo para el feto en ningn trimestre.

Categora C. Potencialmente riesgoso. Evaluar riesgo/beneficio.

Estudios de reproduccin en animales han demostrado un efecto adverso sobre el feto y no hay estudios adecuados y bien controlados en humanos, pero beneficios potenciales pueden justificar el uso de la droga en mujeres embarazadas a pesar de los potenciales riesgos.

Categora D. Hay evidencias de riesgo fetal. Usar como ltimo recurso.

Hay evidencias concluyentes de riesgo para el feto humano, basadas en datos de reaccin adversa a partir de experiencia en investigacin o marketing estudios en humanos, pero beneficios potenciales pueden justificar el uso de la droga en mujeres embarazadas a pesar de potenciales riesgos.

Categora X. Contraindicado. No usar en mujeres embarazadas.

Estudios en animales o humanos han demostrado anormalidades fetales y/o hay evidencias concluyentes de riesgo para el feto humano, basadas en datos sobre reaccin adversa a partir de experiencia en investigacin o marketing, y los riesgos involucrados en el uso de la droga en mujeres embarazadas son claramente mayores que potenciales beneficios.

CUADRO N 2

CATEGORAS DE RIESGO POTENCIAL DE DAO AL LACTANTE. Categora 1. Seguro a dosis habituales: sin riesgo para el lactante. Categora 2. Probablemente seguro: informacin insuficiente sobre efectos adversos en el nio o sus efectos adversos son clnicamente no significativos. Categora 3. Potencialmente riesgoso: pueden causar efectos adversos leves o moderados en el lactante o cuya farmacocintica puede sugerir un riesgo potencial de toxicidad. Categora 4. Contraindicado: no debe usarse durante la lactancia, por riesgo de efectos adversos severos en el nio.

Presentamos, a continuacin, un grupo de seis tablas con quince (15) frmacos cada una, de uso corriente en la atencin psiquitrica, dispuestos por orden alfabtico para facilitar la localizacin del medicamento requerido.
FRMACO ACAMPROSATO AGOMELATINA ALPRAZOLAM AMISULPRIDA AMITRIPTILINA ARIPIPRAZOL ATOMOXETINA TERATOGNESIS C C D C D C C LACTANCIA 4 2 2 2 2 3 3

BIPERIDENO BROMAZEPAM BROMPERIDOL BUPROPION BUSPIRONA CARBAMAZEPINA CITALOPRAM CLOBAZAM

C D C B B D C D

3 3 3 3 3 2 3 2

FRMACO CLONAZEPAM CLORAZEPATO DIPOTSICO CLORDIAZEPXIDO CLORIMIPRAMINA CLORPROMAZINA CLOTIAPINA CLOXAZOLAM CLOZAPINA DESIPRAMINA DIAZEPAM DISULFIRAM DONEPECILO DULOXETINA ESCITALOPRAM ESZOPICLONA

TERATOGNESIS D D D C C C D B D D X C C C C

LACTANCIA 2 2 2 2 2 3 4 2 3 3 4 4 3 4 3

FRMACO FLUNITRAZEPAM FLUOXETINA FLURAZEPAM FLUSPIRILENO FLUVOXAMINA GABAPENTN GALANTAMINA HALOPERIDOL HIDROXICINA IMIPRAMINA KETAZOLAM LAMOTRIGINA LEVOMEPROMAZINA LITIO LOPRAZOLAM

TERATOGNESIS D C X C C C C C D D D C C D D

LACTANCIA 3 3 3 3 2 2 3 2 3 2 3 4 3 4 2

FRMACO LORAZEPAM MEMANTINA METILFENIDATO MIANSERINA MIDAZOLAM MILNACIPRAN MIRTAZAPINA MOCLOBEMIDA MODAFINILO NALTREXONA NORTRIPTILINA OLANZAPINA OXAZEPAM

TERATOGNESIS D B C C D C C C C C D C D

LACTANCIA 2 3 4 3 2 3 2 2 4 2 3 2 3

OXCARBAZEPINA PALIPERIDONA

D C

2 3

FRMACO PAROXETINA PEMOLINA MAGNSICA PERFENAZINA PIMOZIDA PIPOTIAZINA PREGABALINA PROMETAZINA PROPERICIAZINA QUETIAPINA RISPERIDONA RIVASTIGMINA SERTINDOL SERTRALINA SULPIRIDA TIAPRIDA

TERATOGNESIS D C C C C C C C C C B C B C C

LACTANCIA 2 4 3 3 3 2 3 3 3 2 2 3 2 2 3

FRMACO TIORIDAZINA TOPIRAMATO TRANILCIPROMINA TRAZODONA TRIAZOLAM TRIHEXIFENIDILO TRIFLUPERAZINA TRIMIPRAMINA

TERATOGNESIS C D C C X C C C

LACTANCIA 3 3 3 2 4 3 2 4

VALPROATO VENLAFAXINA ZALEPLN ZIPRASIDONA ZOLPIDEM ZOPICLONA ZUCLOPENTIXOL

D C C C B C C

2 2 2 3 2 2 2

Las tablas precedentes ofrecen una excelente oportunidad para hacer algunas consideraciones sobre la accin potencial durante el embarazo, la ms crtica de las dos situaciones que aqu se tratan, de algunos grupos de frmacos en funcin de su utilidad teraputica: antidepresivos, antipsicticos y ansiolticos e hipnticos benzodiacepnicos. Las mismas contienen veintids (22) antidepresivos, pudindose observar que una amplia mayora de ellos se encuentran en la categora C, lo cual significa que -salvo algunas excepciones- su prescripcin en una mujer gestante debe ser evaluada en funcin del riesgo/beneficio: si bien su administracin es potencialmente riesgosa, no estn contraindicados en forma absoluta. Poniendo ahora la atencin en los antipsicticos, vemos que el listado expone veinticinco (25) de estos frmacos. Excepto la temida Clozapina que se encuentra en la categora B (uso aceptado; riesgo fetal en humanos no demostrado), todos los dems antipsicticos estn ubicados en la categora C, lo que implica -al igual que en los antidepresivos- que su utilizacin en mujeres embarazadas debe ser evaluada segn riesgo/beneficio y que no se hallan formalmente contraindicados para ser administrados durante la gestacin. En cuanto a los ansiolticos e hipnticos benzodiacepnicos las tablas presentan diecisis frmacos, de los cuales catorce (14) se hallan en la categora D, esto es con evidencias de riesgo fetal (usar como recurso extremo), y dos (2) en la categora X, es decir con contraindicacin absoluta de administracin durante el embarazo. Este aporte es de real importancia ya que muchos mdicos, en general los no especialistas en Psiquiatra, suelen indicar a las mujeres gestantes estos frmacos ansiolticos -de amplio uso en la poblacin general- por ser medicamentos suaves o livianos y -con alguna frecuencia- suspendiendo las drogas antipsicticas que pudiera estar tomando una paciente por ser psicofrmacos pesados o peligrosos. Obviamente que esto ocurre por desconocimiento de lo que acabamos de poner en evidencia en este trabajo. Hacemos mencin, por ltimo, de los denominados antirrecurrenciales o estabilizadores del nimo, todos ellos frmacos antiepilpticos; podemos observar que cuatro (4) sobre cinco (5) que figuran en las tablas de este trabajo estn encuadrados en la categora D, significando esto que su administracin en el embarazo genera serios riesgos para el feto dadas las evidencias en tal sentido: slo deben ser prescriptos como ltimo recurso.

Para terminar, entendemos que es recomendable evitar el uso de psicofrmacos de reciente introduccin en el mercado farmacutico, dado que probablemente no se dispone an de informacin suficiente sobre sus potencialidades teratognicas. Esperamos, con esto, haber realizado una til contribucin para el manejo racional de los frmacos en la prctica asistencial psiquitrica, en estos dos estados especiales de la vida de la mujer.

BIBLIOGRAFA 1-FDA Categorization of Drug Risks. United States Food and Drug Administration Pregnancy Risk Categories; FDA Drug Bulletin; Washington DC, 05/2006. 2-Salazar M; Peralta, C; Pastor, J. Tratado de Psicofarmacologa. Editorial Mdica Panamericana SA. Madrid, 2005. 3-Soler Insa, PA & Gascn Barrachina, J (coordinadores). RTM II. Recomendaciones Teraputicas en los Trastornos Mentales. Comit de Consenso de Catalunya en Teraputica de los Trastornos Mentales. Masson SA. Barcelona, 1999. 4-Rubio Barbn, S; Garca Fernndez ML. Utilizacin de frmacos durante el embarazo y la lactancia. Farm Hosp. 1999; 17 (1): 3-24. 5-Briggs, GG; Freeman RK; Yafee SL, eds. Drugs in pregnancy and lactation. Williams & Wilkins. Baltimore, 1994. 6-McElhatton PR. The effects of benzodiazepine use during pregnancy and lactation. Reprod Toxicol. 1994; 8: 461-475. 7-Estivill y Pallej E. Tratamiento farmacolgico en la mujer gestante. Farm Clin. 1993; 10 (3): 206-214. 8-Kerns, LL. Treatment of mental disorders in pregnancy. A review of psychotropic drugs risks and benefits. J Clin Psychopharmacol. 1989; 9: 78-87.

(*) Dr. Tito Antonio Rosan. Mdico.UBA. Especialista en Psiquiatra, CCPM. [email protected] (**) Dra. Julieta S. Rosan Mdica. Universidad Austral. [email protected]