INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS DE FILIACIÓN:

NOMBRE Y APELLIDOS: Fernando.B.Z.

EDAD: 27 años

FECHA DE NACIMIENTO: 11 de noviembre de 1989

LUGAR DE NACIMIENTO: Trujillo

GRADO DE INSTRUCCIÓN: superior

OCUPACIÓN: estudiante

DIRECCIÓN: Urb. Villa Santa Maria MZ: H LT:19

FECHA DE EVALUACIÓN: 06/09/2016

16/09/2016

07/10/2016

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente acude a consulta psicológica en compañía de su madre para poder dejar el
problema que tiene con el alcohol desde su adolescencia, ahora está en terapias para
evitar recaer otra vez es su droga problema con el (alcohol).
III. PROBLEMA ACTUAL:
El paciente refiere a ver empezado a consumir desde los 13 años de edad
aproximadamente el comenzó su consumo de alcohol con cerveza que le invitaron sus
amigos en un parque.
Así mismo también refiere que a la edad de los 16 a 17 años comenzó a consumir 4
veces por semana cuando se le pregunto de donde sacaba el dinero para el consumo
refirió que lo hacía mediante trabajos pequeños que el realizara o si no sacaba el
dinero de los teléfonos públicos donde colocaba una bolsa por donde caía el dinero y
ahí iba recogiendo desde el mercado la Hermelinda hasta el distrito del porvenir.
Para ello también refiere que a la edad de 20 años salió un jueves con 30 soles en el
bolsillo y se fue a tomar regresando un martes por la mañana.
Para cual también cuando se le pregunto si había consumido drogas el refirió si haber
lo hecho siendo así que consumió solo 10 veces como máximo en un periodo de dos
años en las edades de los 22 a 24 entre las sustancias consumidas fueron marihuana,
 éxtasis y pasta básica de cocaína, pero no mantuvo mayor trascendencia en su vida
porque no le llamaba la atención.
Así también el refirió que a la edad de 25 años se ha dado cuenta que necesitaba
ayuda cuando se percató que su familia se estaba destruyendo, él se sentía destruido
y no se aseaba.
Ahora el refiere haber vuelto a ingerir alcohol en las últimas semanas se setiembre
porque se sentía aburrido, sin embargo el refirió que eso no fue planificado encontró a
unos amigos en la calle a los cuales el fue quien les dijo “un par” que luego se tornó en
4 cajas de cerveza así mismo refirió que tiene recaídas cada dos meses y para el evitar
no tomar trata no asistir a reuniones ocuparse más en su trabajo, ya que tiene dos
tiendas una de dvd y otra de edición de fotos, asimismo está ejerciéndola profesión
que estudia ingeniería de sistemas.

IV. OBSERVACIONES GENERALES:

IV.1. Descripción física del medio ambiente:
IV.2. Descripción física del examinado
IV.3. Observación de la conducta
V. TECNICAS E INTRUMENTOS UTILIZADOS
VI. ANTECEDENTES RELEVANTES
VII. CONCLUCION DIAGNOSTICA:
El evaluado presenta un transtorno de TRASTORNOS POR CONSUMO DE ALCOHOL
Problemas que presenta: El paciente puede presentar:  Problemas asociados con su
consumo de alcohol: depresión, nerviosismo, insomnio, así como  Complicaciones
físicas del consumo de alcohol (úlcera, gastritis, enfermedad del hígado) 
Accidentes o lesiones debido al uso de alcohol, o  Falta de memoria o
concentración También puede haber:  Problemas legales o sociales, debido a
problemas de consumo de alcohol (problemas de pareja y familia, violencia
doméstica, ausencias en el trabajo)  Signos de abstinencia de alcohol (sudoración,
temblores, náuseas, alucinaciones)  Los pacientes a veces puede negar o no ser
conscientes de sus problemas con el alcohol La familia puede pedir ayuda antes que
el paciente (por ejemplo, porque el paciente está irritable en casa o falta al trabajo).
Los síntomas que aparecen pueden diferir entre hombres y mujeres. Descripción
 clínica: Trastorno que se caracteriza por el consumo excesivo de alcohol, conduce a
un daño psicológico, físico y social y a la dependencia. El consumo de alcohol puede
ser constante o si se presentan episodios, “de borrachera"

EXAMEN MENTAL

VIII. DATOS DE FILIACIÓN:

NOMBRE Y APELLIDOS: Fernando.B.Z.

EDAD: 27 años

FECHA DE NACIMIENTO: 11 de noviembre de 1989

LUGAR DE NACIMIENTO: Trujillo

GRADO DE INSTRUCCIÓN: superior

 OCUPACIÓN: estudiante

DIRECCIÓN: Urb. Villa Santa Maria MZ: H LT:19

FECHA DE EVALUACIÓN: 06/09/2016

16/09/2016

07/10/2016

IX. MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente acude a consulta psicológica en compañía de su madre para poder dejar el
problema que tiene con el alcohol desde su adolescencia, ahora está en terapias para
evitar recaer otra vez es su droga problema con el (alcohol).
III. DESCRIPCIÓN GENERAL
3.1 ASPECTO
El paciente de 27 años de edad es de apariencia sana. La postura que adopto dejo
poca disposición para colaborar. Su cabello es corto, de color negro y ondulado. En su
rostro se pueden notar ligeramente algunas marcas a causa de un acné en la
adolescencia. Vestía de manera casual con un pantalón jean, un polo, chompa y
zapatillas. Su vestimenta era acorde a la estación, denotaba limpieza y aseo personal.
3.2 COMPORTAMIENTO Y ACTIVIDAD PSICOMOTORA
El evaluado se muestra ser flexible y ágil a nivel motor. Se le pudo percibir tranquilo,
sincero y durante algunas preguntas se puso un poco nervioso y evadió el tema, lo
cual se vio reflejado en los gestos y movimientos que realizo.
3.3 ACTITUD HACIA EL EXAMINADOR
El fue relativamente colaborador por lo que dice estar siempre muy ocupado y con el
tiempo justo pero al momento que se le hizo preguntas de su niñez no mostró
resistencia a brindar dicha información y prestaba mucha atención a las preguntas que
se le formulaban.
IV. HUMOR Y AFECTO
4.1 HUMOR
El humor del paciente mostraba un poco de preocupación, ansioso por terminar
rápido y vergüenza e incómodo al responder preguntas referentes a su droga
problema.
4.2 AFECTO
Su afecto fue normal pues era congruente con su humor.
4.3 ADECUACIÓN
Su expresión es congruente con sus estados de ánimo, es decir existe coherencia
entre lo que dice y expresa, por lo tanto sus respuestas y emociones son una
expresión adecuada al contexto de las preguntas que se le realizo.
V. LENGUAJE
El hace uso de un lenguaje coloquial, es coherente y espontáneo a las indicaciones que
se le presento. Su discurso es normal y su tono de voz es adecuado al contexto que se
encontraba.
VI. TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN
El paciente no muestra trastornos de la percepción actualmente.
VII. PENSAMIENTO
7.1 PROCESO O CURSO
Presento un buen número de ideas relacionadas correctamente, además responde
adecuadamente a las preguntas que se le fueron planteadas y su capacidad de
pensamiento estuvo dirigido a un objetivo. Asimismo, asocia correctamente los
términos utilizados y su pensamiento es lógico y coherente.
7.2 CONTENIDO
Durante la entrevista, el paciente se mostraba un poco impaciente y preocupado
porque nos comentó que tenía un compromiso previo respecto a su trabajo que
culminar.
VIII. SENSORIO Y COGNICIÓN
8.1 ALERTA Y NIVEL DE CONCIENCIA
El evaluado se encuentra en un estado de lucidez, es decir es una persona con la
capacidad de mantener una conversación y responder acertadamente a las
interrogantes que se le formulan durante una entrevista.
8.2 ORIENTACIÓN
El entrevistado se da cuenta del tiempo y del espacio en el que se encuentra,
responde de una manera muy espontánea y acertada frente a preguntas muy
sencillas, como por ejemplo cuál es su nombre, edad, el que día estamos, el lugar en el
que se encuentra, el año vigente y la estación que nos encontramos. El conocimiento
que tiene acerca de sus aspectos personales evidencia una vez más el estado lúcido en
el que se encuentra.
8.3 MEMORIA
El paciente es capaz de responder sin ninguna dificultad, ante hechos personales como
cuando es su cumpleaños, fechas memorables, donde estudio y hechos personales
acerca de su niñez, adolescencia y juventud por otro lado también tiene facilidad para
recordar hechos recientes por ejemplo los hechos más relevantes que están
sucediendo en nuestro país.
8.4 ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN
Demostró habilidad para prestar atención y responder adecuadamente a las
indicaciones dadas como por ejemplo deletrear algunas palabras, pero al revés, etc. En
cuanto a la concentración, al realizar pequeñas y sencillas operaciones matemáticas, el
paciente demostró tener la capacidad para responder haciéndolo de una manera
adecuada.
8.5 CAPACIDAD PARA LEER Y ESCRIBIR
el evaluado lee correctamente los escritos mostrados y también puede escribir
oraciones simples con sentido.
8.6 CAPACIDAD VISUOESPACIAL
Posee buena capacidad para copiar elementos presentados en otra hoja.
8.7 PENSAMIENTO ABSTRACTO
Tiene la capacidad de comprender adecuadamente las semejanzas y diferencias entre
dos elementos mostrados, además muestra una buena interpretación a los relatos
pequeños presentados.
8.8 BASES DE LA INFORMACIÓN E INTELIGENCIA
El paciente tiene la capacidad para resolver problemas en diferentes situaciones, su
lenguaje es fluido y presenta un nivel de inteligencia normal.
IX. CONTROL DE IMPULSOS
El es capaz de controlar sus impulsos de cualquier tipo sin ninguna dificultad, puesto
que no demuestra tener trastornos cognitivos, psicóticos o de personalidad.
X. JUICIO E INSIGHT
Reconoce las probables consecuencias de los actos que realice a futuro, es consciente
de su situación y puede predecir futuras conductas ante posibles situaciones que se le
presentaría.
XI. FIABILIDAD
 El paciente presenta una información con buena fiabilidad y además posee una buena
capacidad para informar su estado de ánimo actual, es decir cómo se encuentra o
como se siente con su mejoría de una manera apropiada y clara.

ANAMNESIS

I. DATOS DE FILIACION:

NOMBRE : Fernando. B. Z.
EDAD : 27 años
ESTADO CIVIL : Soltero
SEXO : masculino
GRADO DE INSTRUCCIÓN : superior
OCUPACION : edición de fotos
LUGAR DE NACIMIENTO : trujillo
FECHA DE NACIMIENTO : 11 de noviembre 1989
LUGAR ENTRE HERMANOS : 1/2
RELIGION : Católico
DOMICILIO : urb. Villa santa maria mz: h lt:19

I. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL:

El paciente refiere a ver empezado a consumir desde los 13 años de edad aproximadamente el
comenzó su consumo de alcohol con cerveza que le invitaron sus amigos en un parque.

Así mismo también refiere que a la edad de los 16 a 17 años comenzó a consumir 4 veces por
semana cuando se le pregunto de donde sacaba el dinero para el consumo refirió que lo hacía
mediante trabajos pequeños que el realizara o si no sacaba el dinero de los teléfonos públicos
donde colocaba una bolsa por donde caía el dinero y ahí iba recogiendo desde el mercado la
Hermelinda hasta el distrito del porvenir.

Para ello también refiere que a la edad de 20 años salió un jueves con 30 soles en el bolsillo y se
fue a tomar regresando un martes por la mañana.

Para cual también cuando se le pregunto si había consumido drogas el refirió si haber lo hecho
siendo así que consumió solo 10 veces como máximo en un periodo de dos años en las edades de
los 22 a 24 entre las sustancias consumidas fueron marihuana, éxtasis y pasta básica de cocaína,
pero no mantuvo mayor trascendencia en su vida porque no le llamaba la atención.

Así también el refirió que a la edad de 25 años se ha dado cuenta que necesitaba ayuda cuando se
percató que su familia se estaba destruyendo, él se sentía destruido y no se aseaba.

Ahora el refiere haber vuelto a ingerir alcohol en las últimas semanas se setiembre porque se
sentía aburrido, sin embargo el refirió que eso no fue planificado encontró a unos amigos en la
calle a los cuales el fue quien les dijo “un par” que luego se tornó en 4 cajas de cerveza así mismo
refirió que tiene recaídas cada dos meses y para el evitar no tomar trata no asistir a reuniones
ocuparse más en su trabajo, ya que tiene dos tiendas una de dvd y otra de edición de fotos,
asimismo está ejerciéndola profesión que estudia ingeniería de sistemas.

II. HISTORIA FAMILIAR:

Madre: Isabel Zabaleta Flor, tiene 53 años de edad, la relación que lleva desde pequeño es muy
buena, es cariñosa, comprensiva ya que hasta la actualidad lo apoya constantemente en su droga
problema llevándolo a sus terapias, y confiando en que pueda tener esa voluntad de salir
adelante, actualmente se dedica a la venta de flores.

Padre: Jaime Blas Haro, 51 años de edad, es una persona fría ya que en relación que mantiene con
su hijo desde que comenzó con su droga problema ha hecho que ellos mantengan problemas
como llamas de atención por parte de su padre hacia su hijo, no mantener comunicación en casa,
a raíz de esto ahora no tiene mucha confianza en él ya que piensa que pueda recaer en lo mismo.
Actualmente trabaja en una jugueria

III. HISTORIA PERSONAL:

NIÑEZ: el evaluado refiere haber tenido una buena niñez donde recuerda mucho un episodio que
vivía en el milagro en el con sus tíos y abuelos hay habitaba en un corralón grande con muchas
plantas y le gustaba jugar hay luego se fue a vivir donde actualmente reside, así mismo su madre
refirió que era un niño muy intranquilo que no podía estar quieto en un solo lugar, le gustaba
hacer muchas bromas, era muy cariñoso.
ADOLESCENCIA: en esta etapa el evaluado nos comentó que el ya empezó a tomar por que
como refirió lo hacía desde los 13 años de edad así mismo también comento que salía a jugar
deportes extremos con sus amigos del barrio salía desde la mañana hasta las 9 de la noche
recuerda también que para solo por sus padres estaban trabajando, de igual modo lo pasa en las
cabinas de internet leyendo programas de lo que era hackeos, porque le llamaba la atención lo
que era creación de programas.

EDUCACION: la madre del evaluado nos refirió que en el nivel inicial su hijo estudio en un jardín de
la noria se adaptó con total facilidad no lloro en el primer día de clases le gustaba estar haciendo
su tarea, luego para el nivel primario estudio en el colegio centro viejo que también refirió tener
buenas calificaciones con un promedio de 15 era muy intranquilo, le gustaba estar jugando,
haciendo origramis, le costaba estar quieto en su asiento se para a fastidiar a otros compañeros,
para el nivel secundario se mostró más intranquilo porque ya no quería estudiar no realizaba las
tareas jalaba algunos cursos cuando veía que estaba ya apunto de jalar el año recién se ponía a
estudiar para aprobar y podía sacar 19 de calificación, sin embargo para culminar el quinto año lo
cambiaron a un colegio no escolarizado Interamericano para que pueda culminar porque ya no
quería estudiar. Asi también para el nivel superior estudio en el instituto tecnológico del norte
informática y sistemas pero lo abandono en el 4to ciclo porque ya no quería estudiar porque tenia
el problema por no poder controlar el nivel que ingería alcohol.

TRABAJO: el evaluado actualmente refiere que trabaja en lo que es creación de programas, asi
también tiene una tienda de dvd y otra de edición de fotos.

CAMBIOS DE RESIDENCIA: el refiere haber vivido hasta los 5 años en el milagro luego se mudo a
virvir en el bosque.

IV. ENFERMEDAD Y ACCIDENTES: actualmente n refiere tener ninguna enfermedad, pero su

madre del evaluado nos comentó que Fernando cuando tena 9 meses de comió venero para
plantas por lo que estuvo hospitalizado y lo tuvieron que internar de emergencia en hospital
V. VIDA SEXUAL: el refiere que empozo a diferenciar a los 5 años de edad en lo que era
hombre y mujer así también nos comento que su primera relación sexual lo tuvo a los 1 años de
edad con una chica de 15 años que era su amiga del barrio después tuvo un par de enamoradas,
pero desde los 19 años de edad tiene una enamorada que se llama rosa es quien le apoya en su
problema que tiene y asegura que su relación esta bien por ella lo quiere mucho y lo apoya.

VI. HABITOS E INTERESES: manifestó que le gusta escuchar música electrónica, salir con sus
amigos y enamorada ha ver películas en el cine así también salir a comer, estar creando programas
de informática.

VII. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA: la madre del evaluado refiere tener mucha fe que su hijo
saldrá de su adicción que ella solo tiene paciencia y que espera que su hijo se recupere pronto . el
padre del evaluado se muestra mas frio ante esta situación pero sin embargo le manifiesta a su
esposa que quiere que u hijo ya se sane.

VIII. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD O PROBLEMA: el evaluado muestra una cierta

tranquilidad ante su enfermedad refiere que espera que pronto se solucione y así también
manifiesta qe l pone todo de su parte para que el se sane

IX. SUEÑOS:

Refiere a no tener ningún sueño que lo perturbe por las noches.