FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA

TRUJILLO – PERÚ

2023-I
 SITUACION CLINICA

SITUACION CLINICA 1: Paciente de 30 años, al día 18 del ciclo concurre por dolor pélvico de
intensidad moderada. En la ecografía se encuentra liquido libre en cavidad pélvica en volumen
aproximado de 100 cc y en ovario izquierdo masa heterogénea de 5 cm con vascularidad incrementada.
Paciente refiere que hace un mes se realizó una eco tv que fue informada como normal.
 CARTA DESCRIPTIVA

1. Masa anexial: Una masa anexial (es decir, una masa sólida o quística del ovario,
la trompa de Falopio o los tejidos conjuntivos circundantes) es un problema
ginecológico común. Las masas anexiales se pueden encontrar en mujeres de
todas las edades y tienen muchas etiologías. Los objetivos principales de la
evaluación de una masa anexial son determinar si la masa es "casi ciertamente
benigna", tiene una "probabilidad razonable de ser maligna" y si existe una
afección urgente (p. ej., embarazo ectópico, torsión anexial) que requiere
tratamiento médico o quirúrgico inmediato
2. Historia clínica y examen físico: El historial clínico debe incluir lo siguiente:
Antecedentes menstruales (incluido el último período menstrual y la
presencia/gravedad de la dismenorrea), características del dolor (si está
presente), presencia/ausencia de fiebre, historia sexual, presencia/ausencia de
infertilidad, factores de riesgo o síntomas. Por otro lado el examen físico,
incluido el examen pélvico (si aún no se ha hecho), se usa para evaluar el
tamaño, la consistencia y la movilidad de una masa, si es palpable. Las masas
anexiales pequeñas pueden ser difíciles de palpar debido a la ubicación
anatómica profunda del ovario. Las masas más grandes pueden extenderse fuera
de la pelvis y ser difíciles de sentir. En pacientes con una histerectomía previa,
los ovarios pueden sobresalir de la pelvis y ser difíciles de palpar debido a la
pérdida de las uniones de los ligamentos. Hallazgos como dolor a la palpación;
distensión abdominal, ascitis o hinchazón; o una masa que es irregular, fija y/o
asociada con una nodularidad en el fondo de saco posterior. La nodularidad y/o
la fijación pueden ser signos de endometriosis, infección o malignidad.
3. Us transavaginal o Us abdominal: la ecografía pélvica es el pilar de la
evaluación, ya que está fácilmente disponible, es económica, es un método
sensible para detectar quistes ováricos y no expone a la paciente a la radiación.
Los hallazgos ecográficos que sugieren la ruptura de un quiste ovárico incluyen
Una masa anexial y líquido en la pelvis; sin embargo, puede haber líquido en la
pelvis sin un quiste roto. Una pequeña cantidad de líquido anecoico en la pelvis
es un hallazgo normal en pacientes en edad reproductiva. Si el líquido tiene
residuos dentro, entonces se sospecha sangre (p. ej., de un quiste roto o un
embarazo ectópico) o infección. La exploración con la sonda vaginal en la
 región de la masa a menudo provocará dolor y además La ruptura del contenido
del quiste generalmente produce solo una pequeña acumulación de líquido
peritoneal, pero puede haber grandes cantidades de líquido si la ruptura se
acompaña de hemorragia. Si en la ecografía se observa un líquido de aspecto
sanguinolento que se extiende más allá del margen superior del útero, entonces
se debe evaluar la parte superior del abdomen mediante una ecografía
abdominal.
4. Clasificación O-RADS y IOTA: El sistema de clasificación emergente para
estandarizar el informe de los hallazgos ecográficos y describir el riesgo de
malignidad de una masa anexial es el Sistema de datos e informes ováricos
anexiales (O-RADS) del American College of Radiology (ACR), que es
prometedor, pero aún no lo es. ampliamente utilizado el cual realiza su
clasificación: Ovario normal (O-RADS 1): esto incluye folículos (es decir,
quistes simples) y cuerpo lúteo ≤3 cm seguido de casi seguro benigno (O-RADS
2; riesgo de malignidad <1 por ciento): esto incluye quistes hemorrágicos
típicos, quistes dermoides y endometriomas (todos <10 cm), y quistes
paraováricos simples, quistes de inclusión peritoneal típicos e hidrosalpinges
típicos (de cualquier tamaño) así como también Bajo riesgo (O-RADS 3; riesgo
de malignidad 1 a <10 por ciento) y el de Riesgo intermedio (O-RADS 4; riesgo
de malignidad 10 a <50 por ciento) y por último el de Alto riesgo (O-RADS 5;
riesgo de malignidad ≥50 por ciento)
5. En el O-RADS-3 se identifica una categoría de riesgo de malignidad de bajo
riesgo el cual incluye Quiste unilocular ≥10 cm (simple o no simple), Quistes
dermoides típicos, endometriomas, quistes hemorrágicos ≥10 cm, Quiste
unilocular, de cualquier tamaño con pared interna irregular <3 mm de altura,
Quiste multilocular <10 cm, pared interna lisa, CS = 1 a 3.
6. Quiste Ovárico roto hemorrágico: La hemorragia se produce de un quiste
folicular o del cuerpo lúteo puede ser Quistes foliculares son aquellos mayores
de 3 cm y se producen cuando un folículo ovárico crece por la estimulación de
la FSH en la primera mitad del ciclo .Pueden ocasionar dolor de intensidad
variable, en la ovulación o por su rotura o sangrado así también otra causa de
quiste hemorrágico son los Quiste luteínico los cuales aparece en la segunda
mitad del ciclo. Es el folículo dominante que persiste se produce la
 implantación, con neoangiogénesis en la capa granulosa (más susceptibilidad al
sangrado) y producción de progesterona. Se identifica como una imagen quística
con pared más gruesa, ecogénica y vascularizada; En ambos casos se pueden
complicar con hemorragia que produce un dolor pélvico de instauración rápida y
en el Diagnóstico ecográfico: se halla una masa hipoecoica heterogénea con
pared posterior lisa y refuerzo acústico posterior, ecos y septaciones asi como
también un nivel líquido-líquido entre el coágulo y el componente líquido, la
hemorragia aguda intraquística se presenta isoecoica con el estroma ovárico y
los quistes de mayor tamaño pueden complicarse con una torsión anexial o
ruptura dentro de la cavidad peritoneal ocasionalmente el quiste ovárico
hemorrágico puede presentar una gruesa pared ecogénica rodeando aun área
redondeada hipoecoica, un signo similar al del anillo tubárico del embarazo
ectópico y la distinción entre las dos entidades depende de los niveles séricos de
HCG, un valor negativo conduce al diagnóstico de un quiste ovárico
hemorrágico.
7. Inestabilidad hemodinámica  :  los pacientes con inestabilidad hemodinámica
(p. ej., hipotensión, taquicardia) requieren cirugía. Sin embargo, en un paciente
joven y saludable, una gran pérdida de sangre que ocurre rápidamente puede no
causar cambios inmediatos en los signos vitales o anemia. Pérdida de sangre
abundante o continua  :  las pacientes con ruptura de quiste ovárico complicada
por una pérdida de sangre grande y/o continua (p. ej., gran volumen de
hemoperitoneo, descenso de 10 puntos en el hematocrito [o menos si el
hematocrito original ya es bajo) se tratan con observación o cirugía de pacientes
internados; no hay datos de alta calidad que respalden ninguno de los
enfoques. Confiamos en los signos vitales del paciente y en la tendencia de la
hemoglobina/hematocrito, ya que puede no ser evidente de inmediato si el
sangrado continúa o se detuvo. En nuestra experiencia, el sangrado se detiene en
la mayoría de los casos. Esto puede deberse al taponamiento por aumento de la
presión intraabdominal causado por el volumen de sangre. Si el paciente tiene
signos vitales estables y hemoglobina/hematocrito estables, sugerimos
observación en lugar de cirugía inmediata. El paciente es hospitalizado, se
administra reposición de líquidos y se controla con constantes vitales frecuentes
y pruebas seriadas de hemoglobina/hematocrito. Se repite la ecografía pélvica
 para evaluar un aumento del volumen de sangre cuando no se sabe si el sangrado
está en curso.
Referencias:
 Schorge John, Schaffer J, Halvorson L; Williams GINECOLOGÍA; 1° Ed.
McGrawHill. Mexico 2009. pp57-58.
 Hodward T; Evaluación y manejo del quiste ovárico roto; UptoDate 2022;
Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-
of-ruptured-ovarian cyst?search=masa
%20anexial&topicRef=83704&source=see_link#H1047715661
 Michael G; Abordaje del paciente con masa anexial UptoDate 2022; Disponible
en: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-an-
adnexal-mass/print?search=masa
%20anexial&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&
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