Revisión Clínica

Debilidad muscular: lo que todo médico en emergencias debe saber

Muscle weakness: what every emergency physician must know

Javier Chavarría Campos1, Alejandro Moya Álvarez2,
Adriana Yock Corrales3

1. Médico Residente
Resumen Abstract de Medicina de
Emergencias.
La debilidad muscular es uno de los Muscle weakness is one of the most Sistema de Estudios
de Postgrado
motivos de consulta más común de los common complaints of the patients that Universidad de Costa
pacientes que visitan los servicios de require attention in the national emergency Rica. Hospital Dr.
emergencias. El diagnóstico diferencial es departments. There are multiple causes of Rafael Ángel Calderón
Guardia, San José,
muy extenso, incluye enfermedades muy muscle weakness, but just a few etiologies
Costa Rica.
distintas entre sí, pero existe un número should be thought first, because they are
reducido de causas que deben descartarse potentially lethal, since some of them may 2. Médico Asistente
de primero, ya que podrían terminar en falla produce respiratory arrest. That is the reason Especialista en
Medicina de
ventilatoria. Por lo anterior, es importante why an algorithm is needed for approaching Emergencias. Hospital
tener un algoritmo para abordar a los patients with weakness at the emergency Dr. Rafael Ángel
pacientes con debilidad muscular en la sala room, which could guide the clinician through Calderón Guardia,
San José, Costa Rica.
de emergencias, mediante el cual se oriente key points in the clinical history and physical
el clínico a través de hallazgos claves de la examination. 3. Médico Asistente
historia clínica y el examen físico. Especialista
The first thing to do is to differentiate en Pediatría y
Emergencias
La primera distinción que debe hacerse es between unilateral and bilateral weakness. Pediátricas. Hospital
si se trata de debilidad unilateral o bilateral. When the patient has unilateral weakness, the Nacional de Niños,
Entre las etiologías que generan debilidad most important diagnose to rule out is stroke. San José, Costa Rica.
muscular unilateral, la más frecuente y que Among bilateral weakness, the cornerstone is Correspondencia:
debe ser descartada primero es el evento to find out the pattern of affected limbs and jchavarriacampos@
cerebrovascular. Mientras tanto, para las if there are manifestations of upper or lower gmail.com,
causas de debilidad muscular bilateral, es motor neuron lesion. Based on those findings, drmoyaalvarez@
gmail.com,
primordial determinar cuáles extremidades the most probable cause of the weakness is [email protected].
se encuentran afectadas, como también si normally discovered. It is also important to
existe un patrón de lesión de motoneurona quantify the muscle weakness by using the
superior o inferior. Con base en lo anterior, Medical Research Council scale. Finally,
se deduce la causa más probable. Además, es laboratory tests and images are requested
fundamental cuantificar el grado de debilidad depending on the clinical picture of every
con la escala del Medical Research Council. patient.
Finalmente los exámenes de laboratorio y
gabinete serán orientados según la sospecha Key words: Muscle weakness, stroke,
diagnóstica para cada paciente. upper motor neuron, lower motor neuron,
neuroimages.
Palabras clave: Debilidad muscular,
ictus, evento cerebrovascular, motoneurona

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superior, motoneurona inferior,
neuroimágenes.

Introducción la pérdida de fuerza muscular es parcial,

mientras parálisis o plejía son sinónimos y
La debilidad muscular es uno de los deben ser empleados cuando hay una pérdida
síntomas más comunes e inespecíficos que total de la contracción (nivel 0 de la escala
aquejan los pacientes que son atendidos en del Medical Research Council).1
los servicios de emergencias. El término
debilidad se refiere a la incapacidad de La debilidad muscular también puede
poder llevar a cabo una acción motora clasificarse según la distribución presentada:
(movimiento) con la potencia adecuada, 1) monoplejía, cuando se refiere a la debilidad
por disminución de la fuerza muscular. 1 La de una sola extremidad (toda una pierna o
presente revisión está enfocada en brindar un todo un brazo); 2) hemiplejía, involucra el
abordaje ordenado para los pacientes que se hemicuerpo (brazo, pierna y en ocasiones
presentan con debilidad muscular de etiología cara ipsilateral), el cual es el tipo de parálisis
no traumática. más frecuente en la gran mayoría de los
casos asociado a una disfunción del tracto
Debe diferenciarse la debilidad muscular corticoespinal contralateral; 3) paraplejía,
propiamente dicha, de síntomas generales cuando abarca debilidad de ambas piernas y
como la astenia y la adinamia, los cuales, 4) cuadriplejía o tetraplejía, si hay parálisis
aunque pueden ser reportados por el paciente de las cuatro extremidades. La diplejía es una
también como debilidad, son subjetivos y forma especial o distintiva de la tetraplejía,
no se acompañan de hallazgos objetivos al en donde las piernas se encuentran más
examen físico. El diagnóstico diferencial afectadas que los brazos.5
entre debilidad subjetiva y objetiva se hace
mediante la determinación de la fuerza Ubicación neuroanatómica de la
muscular en el examen físico, generalmente lesión
mediante la escala del Medical Research
Council: Cuando se tiene un paciente con debilidad
0 Sin contracción muscular evidente. muscular, se debe ubicar la alteración en
1 Contracciones visibles pero no producen algún punto de la vía motora. Si se subdivide
movimiento. dicha ruta, la lesión puede ubicarse en cinco
2 Existe movimiento, pero no se logra sitios clave: 1) motoneurona superior, 2)
vencer la gravedad. motoneurona inferior, 3) nervio periférico,
3 Se puede vencer la gravedad pero no la 4) unión neuromuscular o 5) músculo. Cada
resistencia adicional. localización tiene su propia clínica (signos y
4 Se logra soportar cierto grado de síntomas) específica que indican al clínico
resistencia, pero no la resistencia el lugar del problema, de acuerdo con la
completa. semiología clásica para cada punto.5
5 Normal, vence sin problemas la
resistencia completa.2-4 La lesión de la motoneurona superior
puede darse en cualquier parte de su recorrido:
El término paresia debe utilizarse cuando hemisferios cerebrales (tanto en la región

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cortical como subcortical), cápsula interna,
pedúnculos cerebrales, tegmento pontino o
bulbar, y la médula espinal (mielopatías). Es
decir, en esta motoneurona se agrupan todos los
tractos que se encuentran por encima del asta
anterior de la médula espinal, esencialmente
los tractos corticoespinal lateral y anterior, así
como las vías indirectas reguladoras como el
tracto rubroespinal, retículoespinal, vestíbulo
espinal y tectoespinal). 4, 5

La motoneurona inferior se extiende

desde el cuerno anterior de la médula
espinal, hasta los nervios periféricos. Las
lesiones pueden originarse en diferentes
lugares: médula espinal, raíz anterior de los
nervios espinales (radiculopatías), plexos
nerviosos (plexopatías) y nervios periféricos
(mononeuropatías o polineuropatías).6
Tabla 1. Causas potencialmente letales de debilidad
agrupadas según sitio anatómico
La afectación de los nervios comprenden
las neuropatías y sus clasificaciones: axonal Abordaje diagnóstico
o desmielinizante; motora, sensitiva,
autonómica o mixta; mononeuropatía, El fundamento para llegar al diagnóstico
mononeuropatía múltiple o polineuropatía. se basa en la historia clínica, la exploración
La afectación de las placa motora produce los general y neurológica, así como los estudios
síndromes miasteniformes y su característica complementarios.
fatigabilidad con el estímulo motor
repetitivo, mientras que las enfermedades de 1. Historia clínica
los músculos se agrupan dentro del diverso
mundo de las miopatías. Los elementos más importantes de
la historia clínica incluyen la forma de
Causas potencialmente letales aparición de la debilidad (súbita, insidiosa,
intermitente), el tiempo de evolución de los
Las causas de debilidad muscular son síntomas, así como la distribución anatómica,
múltiples, por lo tanto, es fundamental tener principalmente si la debilidad es unilateral
un abordaje ordenado, que le dé prioridad o bilateral. Con éste último elemento, se
a identificar un grupo reducido de causas dividen los pacientes en dos grandes grupos
peligrosas, principalmente por el riesgo de en el algoritmo diagnóstico.10
falla ventilatoria (ver Tabla 2). En general,
aparte de la clínica, el uso de métodos a) Debilidad unilateral
diagnósticos complementarios, como
neuroimágenes y la neuroelectrofisiología, En este apartado, los diagnósticos más
completan el estudio etiológico.7- 9 importantes por considerar comprenden:

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evento cerebrovascular (ECV), plexopatías, • Negligencia o hemiinatención izquierda:
radiculopatías y mononeuropatías. Las evento vascular cerebral a nivel de
preguntas clave para la localización hemisferio derecho. También existen
anatómica del daño son: negligencias derechas pero son muy
difíciles de diagnosticar ya que los
¿La musculatura facial está involucrada? pacientes suelen estar además afásicos.12,13

¿Existen signos de compromiso cortical -¿Existen alteraciones oculares

(afasia, agnosia, apraxia, negligencia)? importantes?

¿Existen alteraciones oculares • Desviación fija de la mirada hacia lateral:

importantes? se podría decir que “el paciente ve la
lesión”, es decir se desvía la mirada hacia
¿Se acompaña la debilidad de un patrón el hemisferio cerebral afectado.
dermatómico específico?¿La debilidad • Hemianopsia homónima contralateral:
descrita tiene una distribución sugestiva de ocurre cuando hay lesión de la vía
lesión de un nervio periférico? óptica.13, 14

i. Evento vascular cerebral ii. Radiculopatías/ Plexopatías

-¿La musculatura facial está involucrada? - ¿Se acompaña la debilidad de un patrón

Si es así, la lesión se origina por encima dermatómico compatible?
de la m
édula espinal. Además debe determinarse • Radiculopatías: existe un patrón de dolor
si la debilidad es ipsilateral o contralateral a con distribución dermatómica marcada,
la extremidad afectada: compatible con la raíz afectada; es
decir, son más llamativos los hallazgos
• Ipsilateral: la lesión se localiza en el sensitivos (dolor neuropático), mientras
hemisferio cerebral contralateral. que es menos frecuente la debilidad
• Contralateral a la debilidad de las muscular.15
extremidades (síndrome alterno): la • Plexopatías: lo característico es que
lesión es a nivel de tallo. 11 existe un déficit motor y sensitivo en
una extremidad, que involucra más de
-¿Existen signos de compromiso cortical un nervio espinal o periférico. En estos
(afasia, agnosia, apraxia, negligencia)? casos los hallazgos motores son más
pronunciados que los sensitivos.16
Su presencia habla de compromiso de
corteza cerebral, y su ausencia es característica iii. Neuropatías
de los infartos lacunares. Además, si se
encuentran, ayudan a determinar el sitio -¿La debilidad descrita tiene una
afectado a nivel cerebral: distribución sugestiva de lesión de un nervio
periférico?
• Afasia: infarto a nivel del hemisferio
izquierdo (dominante en la gran mayoría • Síndromes de compresión del nervio:
de personas).

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originan déficit sensitivo y motor distal al de la cauda equina, pero generalmente no
sitio de compresión, con una distribución comprometen la fuerza de las piernas.18
que afecta específicamente los miotomos
y dermatomos inervados por dicho nervio. - ¿Tiene el paciente un nivel sensitivo
Podrían ser manifestaciones unilaterales claro?
o bilaterales.17
El nivel sensitivo (sensibilidad normal
b) Debilidad bilateral sobre el dermatoma lesionado y reducido o
Las lesiones más importantes a ausente por debajo de éste) es un signo clínico
considerar son las mielopatías, neuropatías, característico de lesión medular.19
las enfermedades de la placa neuromuscular
y las miopatías. Para definir el sitio de lesión, - ¿Existe compromiso de vejiga?
las preguntas importantes son:
El control de la vejiga es principalmente
¿Cuáles extremidades se ven mediado por las fibras parasimpáticas. Si
involucradas? se genera una lesión por encima del nivel
S2, se bloquea el control voluntario de la
¿Tiene el paciente un nivel sensitivo vejiga, por lo tanto, se genera la conocida
claro? vejiga neurogénica espástica. En estos casos,
la vejiga no puede ser vaciada de manera
¿Existe compromiso de vejiga? consciente, pero al distenderse hasta cierto
nivel de capacidad, se da una contracción
¿El patrón de debilidad es vesical automática. Por lo tanto, el paciente
predominantemente proximal o distal? presenta síntomas de urgencia urinaria,
poliaquiuria e incontinencia urinaria.
¿La debilidad tiene un comportamiento
fluctuante? Si la lesión es a nivel S2-S4, se bloquea
de manera directa el circuito reflejo de la
¿Existen signos de compromiso bulbar micción, lo cual lleva a que la vejiga se vuelva
(disfonía, disfagia, disartria, mal manejo de flácida, se distiende de manera importante y
secreciones)? provoca incontinencia por rebalsamiento.18, 19

i. Mielopatías ii. Neuropatías y Miopatías

- ¿Cuáles extremidades se ven ¿El patrón de debilidad es

involucradas? predominantemente proximal o distal?
Las lesiones medulares completas
afectan las extremidades de manera bilateral, • Miopatías: la debilidad es de predominio
con compromiso nociceptivo, propioceptivo proximal (músculos de la cintura
y motor. El defecto motor compromete las escapular y pélvica), simétrica, el
piernas (paraparesia o paraplejía) cuando trofismo muscular es normal en etapas
la lesión es a nivel dorsal medular; o bien iniciales de la enfermedad pero puede
las cuatro extremidades (cuadriparesia o ser variable, mientras que los reflejos
cuadriplejía), si la lesión es a nivel cervical. osteotendinosos generalmente son
Las lesiones lumbares bajas originan síndrome normales. Normalmente no hay síntomas

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sensitivos, pero puede haber mialgias. 2. Examen Físico Neurológico
Los pacientes suelen referir dificultad
para subir escaleras, ponerse de pie desde En la exploración física, nuevamente,
la sedestación, o peinarse.20-22 lo primordial es verificar la sintomatología
• Neuropatías: la debilidad afecta recogida en la historia clínica, principalmente
principalmente la parte distal de si la debilidad es unilateral o bilateral, cuál
las extremidades. La afección es es la región anatómica afectada, simetría
principalmente de manos y pies (patrón o no de la sintomatología, así como la
“en guante y calcetín”), al punto que presencia o no de déficit sensitivo. Para
puede haber incapacidad para caminar esto, es importante tener claro la semiología
de talones y puntas, abrir frascos con de los síndromes de motoneurona superior
tapa de rosca y caída de objetos de las e inferior, las mielopatías, las neuropatías,
manos. También se asocian síntomas las enfermedades de placa motora y de las
sensitivos (parestesias, disestesias, miopatías (Ver Tablas 2 y 3). 3, 26
alodinia o compromiso de la sensibilidad
vibratoria), así como hipo o arreflexia. 23

iii. Enfermedades de la placa

neuromuscular (síndromes miasteniformes)

- ¿La debilidad tiene un comportamiento

Tabla 2. Diagnóstico clínico del síndrome de motoneurona
fluctuante?
superior vs motoneurona inferior

La debilidad que aumenta con las

repeticiones de una determinada actividad
muscular (fatigabilidad) orienta a
enfermedades de la unión neuromuscular,
dentro de las cuales, la causa más común
es la miastenia gravis. Los signos clásicos
que acompañan la debilidad son la diplopía,
la ptosis palpebral, los síntomas bulbares
o la fatigabilidad principalmente de la
musculatura proximal. 24-26 Tabla 3. Diagnóstico diferencial de motoneurona inferior
y debilidad bilateral

- ¿Existen signos de compromiso bulbar

(disfonía, disfagia, disartria, mal manejo de Exploración del sistema motor
secreciones y disnea)?
Se debe revisar siempre el trofismo
En la enfermedad de la placa motora, a muscular (atrofia, normal o pseudohipertrofia),
diferencia de gran parte de las miopatías, el tono, la presencia de movimientos
se puede encontrar debilidad muscular en involuntarios (ej. fasciculaciones), la
extremidades, combinada con síntomas cuantificación de la fuerza muscular, los
oculares (ptosis o diplopía) y con compromiso reflejos osteotendinosos, si hay fatigabilidad,
bulbar. 24-26 la morfología de la marcha y la presencia de
ataxia.3

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También es importante determinar la inicial conservada y generalmente normal,
presencia de reflejos anormales, como que conforme se dan repeticiones de una
la respuesta plantar extensora (signo de acción muscular, disminuye de manera
Babinski), o el signo de Hoffman, que señalan progresiva. Este hallazgo es característico de
lesión del tracto corticoespinal (motoneurona lesiones de la unión neuromuscular.30
superior), así como de reflejos normales poco
explorados, como el reflejo cremastérico iii. Marcha
(integración en el nivel espinal T12-L1) y el
reflejo anal (S2-S4).3, 26 Se debe examinar la marcha habitual, de
puntillas, de talones y en tándem. Hay marchas
i. Tono muscular características, como la de “guadaña” en
lesión de motoneurona superior, contralateral
Se debe hacer la diferenciación entre tono al lado espástico; la marcha “en tijeras” de la
normal (estado de contracción basal de un lesión corticoespinal bilateral; la marcha “en
músculo), hipertonía o hipotonía. steppage” con pie cavo bilateral, típico de
las neuropatías; la marcha “anadina” (como
• Hipotonía o flacidez: orienta a lesión de pato) de las miopatías, la marcha “festinante”,
la motoneurona inferior. rígida, de paso corto y bradiquinética en
• Hipertonía: puede ser clasificada en dos la enfermedad de Parkinson, así como la
tipos espástica o rigidez. marcha atáxica de las lesiones cerebelosas,
o Espástica: también llamada “en entre muchas otras.3, 26, 28
navaja”, se caracteriza por un aumento
del tono muscular al movilizar iv. Coordinación
inicialmente la extremidad (por lo
general de flexión a extensión), la Se valoran los movimientos alternantes
cual luego se relaja súbitamente. La rápidos de manos, pruebas de metría (dedo-
espasticidad es típica de lesión de nariz o talón-rodilla) y la marcha en tándem,
motoneurona superior. los cuales ayudan a valorar la integridad de la
o Rigidez: se caracteriza por un función del cerebelo. Las lesiones cerebelosas
aumento de tono más sostenido y que se caracterizan por disdiadococinesia,
más bien va en aumento progresivo. dismetría y ataxia truncal, de la marcha o de
Puede ser en “tubo de plomo”, donde las extremidades.31, 32
la resistencia es uniforme durante el
movimiento (vista clásicamente en Exámenes diagnósticos
el síndrome neuroléptico maligno),
o “rueda dentada” donde hay La necesidad de pruebas de laboratorios
interrupciones periódicas y breves de y gabinete depende de la sospecha clínica,
la resistencia muscular (característico tras la revisión de la historia clínica y la
de alteración extrapiramidal, como exploración física. No existe un paquete
por ejemplo la enfermedad de básico de tamizaje para pacientes con
Parkinson).27-29 debilidad muscular y se deben individualizar
los casos. Por lo tanto, es primordial lograr
ii. Fatigabilidad un diagnóstico sindrómico correcto, el cual
que oriente los estudios posteriores.1, 2, 7
Se caracteriza por una fuerza muscular

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Revisión Clínica
Para un paciente con un síndrome de cuyo curso puede ser grave, sobretodo por el
debilidad generalizada de origen desconocido, riesgo de falla ventilatoria, como por ejemplo
en un servicio de emergencias, se justificaría una mielopatía transversa aguda, el síndrome
solicitar inicialmente: hemograma completo, de Guillain Barré o una crisis miasténica.
glicemia, electrolitos básicos, pruebas de Para estos casos, se pueden complementar
función renal y electrocardiograma. Según la los siguientes análisis:
localización clínica de la lesión, se podrían
aplicar pruebas complementarias, como se a) en sospecha de miopatía aguda: CPK,
explica a continuación.1, 2, 7 electrolitos completos, pruebas de función
renal, hemograma, marcadores inflamatorios
i. En caso de hemiparesia (velocidad de eritrosedimentación, proteína
C reactiva), mioglobinuria.
Entre las posibles causas se encuentran
ictus isquémicos y hemorrágicos, masas b) en sospecha de polineuropatía
intracraneales, infecciones del sistema aguda: glicemia, punción lumbar (en
nervioso (meningitis, encefalitis), trastornos síndrome de Guillain Barré se observa
metabólicos (alteraciones de la glicemia), hiperproteinorraquia sin pleocitosis, hallazgo
parálisis de Todd (post convulsivas), conocido como disociación albúmino
migraña hemipléjica o lesiones medulares citológica). Ocasionalmente los estudios de
incompletas. Para este caso, los exámenes resonancia magnética de los plexos pueden
indicados son: glicemia, TAC cráneo sin colaborar en causas más complejas, como
medio de contraste. 33 plexopatías o radiculopatías múltiples.

ii. Cuadriparesia/Paraparesia con nivel c) en sospecha de enfermedades de la

sensitivo unión neuromuscular: considerar test de Jolly
(estimulación electromiográfica repetitiva),
Dentro del diagnóstico diferencial test del hielo (para debilidad bipalpebral),
se pueden encontrar las mielopatías radiografía o TAC de tórax (ej. detección de
compresivas, vasculares, traumáticas, timoma asociado a miastenia gravis, o lesión
infecciosas, inflamatorias (mielitis transversa) pulmonar en síndrome de Eaton Lambert).
y las desmielinizantes. Esta combinación En deterioro de la función ventilatoria,
de hallazgos clínicos asociado a datos de es importante considerar la medición de
motoneurona superior, como se mencionó capacidades vitales seriadas y la gasometría
con anterioridad es altamente sugestiva arterial.30, 35-38
de mielopatía. Los exámenes para tomar
en cuenta incluyen: resonancia magnética iv. Debilidad distal (unilateral o bilateral)
nuclear cervical (cuadriparesia), dorsal
(paraparesia), lumbar (síndrome de cauda La debilidad distal típicamente
equina o radiculopatías lumbares), punción orienta a lesiones de los nervios, es decir,
lumbar y radiografías simples de columna en las neuropatías. Entre las posibilidades
diferentes proyecciones. 18, 34 diagnósticas por considerar, en un servicio de
emergencias, se encuentran: neuropatías por
iii. Debilidad bilateral vasculitis, por tóxicos o compresivas.

Se pueden incluir varias enfermedades Las neuropatías vasculíticas producen

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un patrón característico de mononeuritis lesión. Los estudios de gabinete deben
múltiples (varios nervios afectados, no solicitarse en concordancia con el
contiguos). Las neuropatías tóxicas suelen diagnóstico clínico sospechado.
presentarse agudamente con debilidad distal • Al valorar un paciente con debilidad
generalizada. muscular en emergencias, siempre se
deben descartar las causas potencialmente
Dentro de los estudios paraclínicos, letales de primero.
se deben solicitar: hemograma completo, • La causa principal de hemiplejia es el
marcadores inflamatorios, perfil de estudios ictus, isquémico o hemorrágico.
reumatológicos, nivel de complemento, • La debilidad muscular bilateral con
sedimento urinario, función renal y hepática, distribución predominante proximal
o bien niveles séricos de la toxina sospechada, (cinturas escapulares, pélvicas, cuello
si esta es medible. y tronco) orienta hacia las miopatías,
mientras que la distribución distal
Las neuropatías compresivas son (“en guante y calcetín”) apunta a las
generalmente localizadas en el trayecto del neuropatías.
nervio afectado; en su diagnóstico pueden • La presencia de tetraparesia o paraparesia
ayudar los estudios de neuroimagen y con otros signos de lesión de motoneurona
electrofisiológicos.17, 23, 39, 40 superior, orientan a mielopatías,
cervicales o dorsales, respectivamente.
v. Monoparesia Si los signos predominantes son de
motoneurona inferior, se deben descartar
Cuando la debilidad afecta una sola polineuropatías.
extremidad, se debe pensar en ictus, masas • El nivel sensitivo y el compromiso
intracraneales, parálisis de Todd (en los esfinteriano (vejiga, intestino) son
epilépticos), lesiones de plexo o de varios hallazgos clásicos de mielopatías.
nervios, así como la poliomielitis aguda • La presencia de fatigabilidad y el
(revisar esquemas de vacunación). Si la compromiso de la musculatura bulbar
monoparesia se acompaña de otros síntomas es muy sugestivo de enfermedades de la
encefálicos, orienta a una ubicación central placa motora.
de la lesión. En esta situación, una tomografía
craneal puede identificar la causa de fondo. 11, Como complemento, se esbozan dos
17, 37, 41, 42
algoritmos de ubicación neuroanatómica
y diagnóstico del síndrome de debilidad
Conclusión muscular (ver Algortimo 1 y 2).

En el abordaje del síndrome de debilidad

en los servicios de emergencias, los puntos
más importantes para encontrar el diagnóstico
etiológico y dirigir el tratamiento son los
siguientes:

• La historia clínica y el examen físico

deben conducir al diagnóstico topográfico
(neuroanatómico) de la ubicación de la

Neuroeje 28 (1) Enero - Junio 2015, ISSN-1011-5684 45

Revisión Clínica
ha realizado el manuscrito principal que se ha
sometido a revisión editorial.

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equitativa en la revisión de temas para la
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