CAPÍTULO 62 - CLASIFICACIÓN, PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS LESIONES

MEDULARES
Autores: Eduard Tornero Dacasa, Guillermo Sotorres González
Coordinador: Moisés Ríos Martín
Hospital Clínic (Barcelona)

1.- INTRODUCCIÓN El síndrome medular completo corresponde a la pérdida

total de las funciones sensitivas y motoras a partir del nivel
Definimos lesión medular como el resultado de una agresión lesional. En la fase aguda, o de shock medular, este cuadro
de la médula espinal que produce una alteración, de forma se caracteriza por parálisis flácida con arreflexia, anestesia
temporal o permanente, en las funciones motoras, y analgesia completa. Las funciones vesicales e intestinales
sensitivas y/o autónomas de un individuo. A menudo se así como el reflejo bulbocavernoso y los reflejos plantares
trata de lesiones con consecuencias funcionales, psíquicas, desaparecen. La duración de esta primera fase es de
sociales y económicas muy importantes, sobre todo en aproximadamente 48 horas, siendo imposible predecir su
aquellos casos en que son irreversibles. recuperación. Hablaremos de shock neurogénico cuando el
paciente presenta una pérdida del tono simpático
En España, la incidencia se sitúa cerca de 20 nuevos casos manifestando hipotensión y bradicardia.
por cada millón de habitantes/año (1) , siendo la causa más
frecuente la traumática, y dentro de ella, los accidentes de En la fase tardía persiste la parálisis y la anestesia, pero
tráfico (sobre todo en menores de 40 años). Otras causas aparece hiperreflexia, hipertonía y las funciones
menos frecuentes incluyen las alteraciones vasculares, intestinales empiezan a funcionar de forma autónoma. El
degenerativas, las lesiones de origen tumoral, la iatrogenia retorno de la función se hace de caudal a proximal. Los
y las alteraciones del desarrollo. Cerca del 55% de lesiones primeros reflejos que aparecen son el bulbocavernoso y los
medulares ocurren a nivel cervical. plantares. La parálisis pasa a ser espástica cuando aumenta
el tono por debajo del nivel lesional.
2.- FISIOPATOLOGÍA
Los síndromes medulares incompletos son aquellos en los
La fisiopatología de la lesión medular es compleja ya que el que se conservan parcialmente las funciones sensitivas o
mecanismo de lesión se produce en dos fases. El daño motoras. Según los daños que tengan lugar en el nivel de
primario es aquel que tiene lugar en el momento del lesión podemos distinguir varios cuadros (3):
traumatismo y las primeras horas, y se debe
fundamentalmente a la acción directa de éste. La lesión • Síndrome centromedular (Sdr. Schneider):
inmediata afecta las células nerviosas, axones y vasos Paraparesia de predominio en extremidades
sanguíneos en el mismo nivel del traumatismo fruto de la superiores sin alteración de la sensibilidad sacra.
contusión y la presión ejercida sobre la médula por el Frecuente en ancianos con estenosis de canal
hueso, los ligamentos y los discos intervertebrales preexistente.
afectados. En esta fase se producen fenómenos • Síndrome de hemisección medular (Sdr. Brown-
hemorrágicos, isquémicos e inflamatorios que se extienden Sequard): Pérdida motora y propioceptiva ipsilateral,
rápidamente hacia áreas contiguas. termoalgésica contralateral y anestesia en cinturón.
Buen pronóstico en el 90% de los casos. Se considera,
Al mismo tiempo se producen alteraciones a nivel dentro de los síndromes medulares incompletos, el de
sistémico, por afectación del sistema nervioso autonómico, mejor pronóstico para la recuperación de la función
caracterizadas por hipotensión y bradicardia que motora y esfinteriana.
contribuyen a empeorar el daño medular por hipoperfusión, • Síndrome medular anterior: parálisis bilateral y
y que constituyen la fase secundaria (2). Tras las primeras anestesia termoalgésica con propiocepción
horas se inicia un proceso de necrosis que será seguido, al conservada. Al contrario que el tipo anterior, se
cabo de las semanas, de una degeneración cística de la considera el de peor pronóstico motor (10-20% de
médula. Después de esta fase se desarrolla un tejido pacientes recuperan la función motora).
cicatricial que se extiende por los tractos axonales • Síndrome de cono medular y cauda equina:
causando la disrupción en la continuidad de las vías de disfunción vesical e intestinal con parálisis flácida de
conducción. La extensión tanto del daño tisular inicial como extremidades inferiores. Se preservan reflejos sacros.
de la lesión tardía están directamente relacionadas con la
severidad del agente lesivo inicial. El tratamiento médico y Actualmente resulta de mucha utilidad el uso de la escala
quirúrgico que realicemos tendrán como objetivo minimizar de la ASIA (American Spinal Injury Association) que nos
en la medida de lo posible la lesión secundaria, protegiendo permite clasificar las lesiones en cinco categorías (Tabla 1).
al tejido sano que quedó tras la aparición de la lesión
primaria. Tabla 1. Escala ASIA (Escala de Frankl) para la
clasificación de lesiones medulares
3.- CLASIFICACIÓN A - Lesión completa. Parálisis sensitivo-motora completa por
debajo de la lesión
B - Parálisis motora completa. Parálisis sensitiva incompleta
El nivel neurológico de la lesión se define como el segmento
C - Parálisis motora incompleta con fuerza muscular < 3
más caudal con función motora o sensitiva preservada.
D - Parálisis motora incompleta con fuerza muscular > 3
Atendiendo al grado de afectación, distinguiremos las E - Sin alteraciones sensitivo-motoras
lesiones completas y las lesiones incompletas.

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4.- MANEJO Y EXPLORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE Se deben explorar los segmentos sacros mediante la
realización de un tacto rectal y valorar la contracción
4.1. Manejo inicial voluntaria del esfínter anal.

Todo paciente politraumatizado debe tratarse como Los reflejos osteotendinosos desaparecen en la fase de
lesionado medular hasta que se demuestre lo contrario. shock medular para evolucionar a una hiperreflexia tras la
Estos pacientes deben movilizarse en bloque con tablas recuperación (Tabla 4). Especial importancia recibe el
espinales y colocar siempre collarín cervical rígido (es reflejo bulbocavernoso (hombre) o clitoridoanal (mujer).
importante recordar que la tabla espinal es únicamente un Este reflejo se explora pellizcando el glande o el clítoris
instrumento de movilización del paciente y debe evitarse el mientras se explora el ano con la otra mano. Si la respuesta
uso prolongado de la misma). es positiva se objetiva una contracción súbita del esfínter
anal. Siempre existe aunque presente lesión medular
Una vez inmovilizado el paciente, se deberán iniciar completa y sólo desaparece en fase de shock medular.
aquellas maniobras que sean necesarias para mantener la Cuando reaparece (aproximadamente a las 48 horas)
vida por orden de prioridades (ABCDE) podemos decir que el nivel de la lesión observado es
definitivo.
4.2. Exploración física
Tabla 4. Reflejos y niveles
Una vez realizada la primera valoración y estabilización
urgente del paciente se debe realizar una evaluación C5 Reflejo bicipital
neurológica exhaustiva, ordenada y documentada, que C6 Reflejo estiloradial
deberá repetirse de manera periódica para detectar C7 Reflejo tricipital
cambios clínicos sobretodo en los primeros días. Es T10-T12 Reflejos abdominales
importante realizar el examen de las apófisis espinosas L1-L2 Reflejo cremastérico
desde la columna cervical hasta la lumbo-sacra. Una L3-L4 Reflejo patelar
apófisis dolorosa puede ser indicativa de lesión vertebral. S1 Reflejo aquileo
La presencia de defectos palpables en los ligamentos S2-S4 Reflejo bulbocavernoso
interespinosos debe orientar hacia la rotura del complejo
ligamentoso posterior. Es recomendable sistematizar la exploración neurológica
(3). La American Spinal Injury Association recomienda
Para la evaluación de la función motora se utilizan una desde hace años una hoja de valoración que es
serie de músculos clave representativos de cada nivel ampliamente utilizada en todo el mundo (Figura 1).
medular que nos indicará la altura a la cual se ha producido
la lesión en la médula espinal. (Tabla 2). En cada uno de los 4.3. Exploración complementaria
grupos se debe realizar una medición de la fuerza muscular
mediante la escala de graduación motora (Tabla 3). Tras la correcta inmovilización del paciente es conveniente
realizar un estudio radiológico. Deben realizarse
Tabla 2. Escala Daniels modificada radiografías de columna completa (en dos proyecciones) y
se recomienda incluir una proyección transoral que nos
Extremidad superior Extremidad inferior puede ayudar al diagnóstico de fracturas o luxaciones en
C5 Flexores codo (bíceps) L2 Flexores cadera atlas-axis. La tomografía axial es la mejor técnica para
C6 Extensores muñeca L3 Extensores rodilla confirmar la presencia de fracturas y/o luxaciones
C7 Extensores codo L4 Dorsiflexores pie
vertebrales. Si el manejo inicial del paciente incluirá la
Extensor primer dedo
C8 Flexores dedos L5
pie realización inmediata de un TAC corporal completo con
T1 Intrínsecos de la mano S1 Flexor plantar tobillo reconstrucciones multiplanares del raquis, puede obviarse
S2-S5 Nivel sensitivo anal la realización de las radiografías simples. La resonancia
magnética se debe solicitar en el caso de empeoramiento
neurológico, lesión neurológica tras intervalo libre, lesión
Tabla 3. Escala de valoración motora medular sin fractura o falta de correlación clínico-
0 Ausencia o parálisis total radiológica. Debemos ser conscientes de la posibilidad de
1 Contracción palpable o visible presentar una lesión medular aún en ausencia de lesiones
2 Movimiento activo sin gravedad óseas en la radiología (SCIWORA – Spinal cord injury without
3 Movimiento contra gravedad radiological abnormalities).
4 Movimiento contra resistencia
5 Fuerza normal 5.- TRATAMIENTO
Para la evaluación de la función sensitiva debe evaluarse en 5.1. Tratamiento inicial del paciente
cada dematoma la sensibilidad superficial (táctil, térmica y
dolorosa) y propioceptiva (artrocinética y vibratoria) . Los La principal función del tratamiento precoz es la
puntos de referencia significativos son la línea del pezón prevención de la lesión secundaria. Para ello las
(T4), el apéndice xifoides (T7), el ombligo (T10), la región actuaciones estarán encaminadas a disminuir el edema
inguinal (T12-L1) y el periné y la región perianal (S2-S4). Se medular, mantener una buena perfusión y una buena
puntua de 0 a 3 de forma que 0 significa ausencia de oxigenación de los tejidos:
sensibilidad, 1 hipoestesia, 2 sensibilidad normal y 3
sensibilidad no valorable. • Se considera oportuno mantener oxígeno
suplementario con el fin de conseguir una saturación
del 100%.

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Figura 1. Hoja de valoración neurológica ASIA.

• En caso de shock neurogénico, debemos administrar • En algunos casos puede ser precisa la administración
líquidos (a pesar de que no exista una hipovolemia), de antibióticos.
colocar el paciente en posición de Trendelenburg (10-
20º) y administrar vasopresores (dopamina, Aún existe una falta de evidencia de que el tratamiento con
fenilefrina) y atropina para el tratamiento de las corticoides (metilprednisolona) sea neurológicamente
bradiarritmias. beneficioso. En la década de los noventa se realizaron los
• Debe controlarse la temperatura corporal con métodos estudios aleatorizados NASCIS II y III que sugirieron tener
físicos cierta eficacia (4). Hoy en día se usa en la mayoría de los
• El sondaje vesical permanente está indicado en estos pacientes básicamente por motivos médico-legales y por la
pacientes ya que con frecuencia presentan una vejiga ausencia de alternativas. En caso de optar por la
neurógena con posibilidad de retención urinaria administración de metilprednisolona, se debe administra un
aguda. Posteriormente, tras la fase aguda, se bolus inicial de 30 mg/ kg de disueltos en 100 cc de suero
recomienda retirar la sonda y recurrir a sondajes fisiológico a pasar en 15 minutos seguido de una infusión de
intermitentes. 5,4 mg/kg/h a pasar durante 24 h, que se prolongará hasta
• Dieta absoluta y sonda nasogástrica en caso de íleo las 48 h cuando el tratamiento se inicia tras más de 3 horas
paralítico de la lesión (5). Este tratamiento NO debe usarse si han
• Profilaxis de la hemorragia digestiva alta por ulcus de pasado 8 horas desde la lesión, si existe sangrado
estrés gastrointestinal, en menores de 13 años, en el síndrome de
• Profilaxis de trombosis venosa profunda a altas dosis cola de caballo, en heridas de armas de fuego y en
por la alta incidencia de fenómenos tromboembólicos pacientes con tratamiento habitual con corticoides.
en estos pacientes. Además, aumenta el riesgo de complicaciones sépticas en
• Administrar una pauta adecuada de analgesia y/o caso de una inminente cirugía.
sedación.

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5.2. Tratamiento quirúrgico lesionados medulares son las neumonías y afecciones
respiratorias, seguidas por las patologías cardiacas,
Dependerá del tipo de lesión medular hallada (completa o traumatismos e infecciones graves con septicemia. En este
incompleta) así como de la evolución clínica neurológica tipo de pacientes también son importantes los
del paciente (lesión evolutiva o no evolutiva). De esta fallecimientos por situaciones de consumo elevado de
manera, podemos distinguir: alcohol y suicidios.

• Paciente con lesión medular completa: No existe BIBLIOGRAFÍA

evidencia en la literatura, que demuestre que el
tratamiento quirúrgico mediante estabilización 1. Mazaira J, Labanda F, Romero J, García ME,
inmediata de estas lesiones mejore el pronóstico Gambarruta C, Sánchez A y cols. Epidemiología de la
funcional del paciente. Se acepta que el tratamiento lesión medular y otros aspectos. Rehab (Madr).
quirúrgico diferido permite un manejo rehabilitador 1998;32:365-72
precoz. Está indicado en aquellas fracturas inestables
dentro de los primeros 8-10 días. 2. Brian K. Kwon, MD, Wolfram Tetzlaff, MD, Jonathan N.
• Paciente con lesión medular incompleta no Grauer, John Beiner, Alexander R. Vaccaro.
evolutiva: Este grupo de pacientes deberán ser Pathophysiology and pharmacologic treatment of
intervenidos de forma urgente lo antes posible (dentro acute spinal cord injury. The Spine Journal 4 (2004)
de los 3-4 días posteriores al traumatismo) con el fin 451–464.
de evitar la progresión de la lesión medular y permitir
una rehabilitación precoz. La descompresión medular 3. Dawodu ST. Spinal Cord Injury. Dec, 2008. eMedicine
podría mejorar el estatus neurológico en algunos Specialities. Disponible en URL: http://emedi-
casos. cine.medscape.com/article/322480-overview.
• Paciente con lesión medular evolutiva: Estamos ante
aquel paciente en el cual ha existido un intervalo libre 4. Bracken MB, Shepard MJ, Holford TR, et al:
tras el accidente o en el que se ha objetivado una Administration of methylprednisolona for 24 or 48
progresión del déficit neurológico durante las primeras hours or trialazad mesylate for 48 hours in the
horas. En estos casos (muy poco frecuentes) el treatment of acute spinal cord injury: Results of the
tratamiento quirúrgico debe ser emergente (en las tirad nacional acute spinal cord injury study. JAMA
primeras 6 horas). Se realizará una descompresión 1997; 277: 1597-1604.
medular y estabilización de la fractura.
5. Bracken MB. Steroids for acute spinal cord injury.
6.- PRONÓSTICO, MORBILIDAD Y MORTALIDAD DEL Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009. 1-48.
LESIONADO MEDULAR
6. American Spinal Injury Association. Internacional
La recuperación neurológica en el nivel de la lesión se Standards for Neurological Classifications of Spinal
produce por la recuperación de neuronas parcialmente Cord Injury. Revised ed. Chicago, III: American Spinal
lesionadas y por la capacidad de las mismas de producir Injury Association; 2000:1-23.
nuevas conexiones con los tejidos.
7. Doínguez-Roldan JM, Barrera JM, Jiménez-Moragas JM.
La afectación neurológica bajo el nivel de la lesión presenta Capítulo 59. En: Torres Morera LM. Tratado de
generalmente un mal pronóstico, sin embargo las cuidados críticos
posibilidades de recuperación varían en función del grado
de afectación inicial, según la escala de ASIA. Así, los
pacientes que inicialmente presentan una lesión completa
(ASIA A) tienen el peor pronóstico sin apenas ningún tipo de
recuperación neurológica. Si nos centramos en el pronóstico
de las lesiones incompletas podemos observar que el 31% de
los pacientes que han presentado una lesión de grado B de
ASIA mejoran a un grado D, al igual que ocurre en el 65% de
los pacientes con un grado C. En la fase aguda la
complicación más importante son las úlceras por decúbito,
sobre todo en la zona de sacro. Las afecciones pulmonares
como las neumonías y las atelectasias ocupan el segundo
lugar produciéndose en un 13% de los casos. La trombosis
venosa profunda ocurre en el 10% con una incidencia del 3%
de tromboembolismo pulmonar.

En la fase crónica las úlceras vasculares siguen siendo la

principal complicación, seguidas muy de cerca por las
infecciones urinarias que aparecen en un 20% de los
pacientes (6).

La esperanza de vida estimada para un paciente de 20 años

afectado de tetraplejia alta es de 33 años, si se trata de
una tetraplejia baja es de 39 años, y si es una paraplejia de
44 años. Las principales causas de muerte en pacientes

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