REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXIX (601) 163-169, 2012

GASTROENTEROLOGÍA

PATOLOGÍA DE VÍAS
BILIARES Y EMBARAZO

Claudio Murillo Matamoros*

SU M M A RY way, taking into account the hipercolesterolemia materna

presence of pregnancy and secundaria al embarazo. (5,
Pregnant women are exposed to also the gestational age, and to 6,13). Los elevados niveles de
all kinds of surgical diseases as decide if it is possible to offer estrógeno durante el embarazo
non-pregnant women are and conservative medical treatment pueden posteriormente aumentar
the biliary tract pathology is not or, on the contrary, apply a la litogenicidad de la bilis. (2).
the exception. Such pathology surgical treatment. Se presenta con una incidencia
can be considered one of the (9) entre 0.05 a 0.3% de todos
most serious and dramatic INTRODUCCIÓN los embarazos. Aunque afecta
diseases during pregnancy. For solo 1 de cada 1600 a 10 000
that reason, it was determined Los cambios a nivel del sistema embarazos la patología de
to conduct an updated review digestivo son principalmente una las vías biliares constituye la
of that illness with the purpose manifestación de la relajación segunda causa no obstétrica de
of presenting the biliary disease del músculo liso producida por emergencia abdominal en la mujer
during pregnancy and also los altos niveles de progesterona embarazada, siendo la primera
to facilitate the clinician a circulante durante el embarazo. causa la apendicitis aguda. (2)
guide that would help him/her Los cuales aumentan la producción En ambas debe tenerse siempre
diagnose it earlier and avoid fatal de bilis, disminuyen la velocidad presente los cambios anatómicos
consequences for the mother as del vaciamiento, promueven la dados por el desplazamiento de
for the fetus. The biliary tract estasis biliar y ocasionan una intestinos por el crecimiento
pathology during pregnancy has
* Médico General, Área de Salud Puriscal-Turrubares. Código: 10693
to be assessed in an adequate e-mail: [email protected]
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uterino. La patología de vías a las comidas grasas, pero en la La intolerancia a los alimentos
biliares asociada al embarazo mayor parte de las pacientes es un grasosos, dispepsia, indigestión,
deberá valorarse en forma hallazgo ocasional o por el inicio pirosis, flatulencia, náusea son
adecuada tomando en cuenta la de algunas de las complicaciones otros síntomas asociados con
presencia del embarazo así como asociadas con la colelitiasis, como patología biliar. Dentro del
también la edad gestacional, y el cólico biliar o colecistitis aguda. diagnóstico diferencial se debe
decidir si se puede ofrecer manejo La paciente embarazada con dolor considerar la hernia hiatal, úlcera
médico conservador o por el en el hipocondrio derecho debería duodenal y el infarto de miocardio.
contrario se debe decidir por el ser evaluada primeramente En éstos casos se maneja con
tratamiento quirúrgico (5, 6,13). mediante ultrasonido, ya es una analgésicos convencionales y
prueba no invasiva y rápida. Los en casos extremos se utiliza
COLELITIASIS litos son detectados en un 95-98% Demerol. La Morfina que también
de los estudios. (2,16) El manejo se ha utilizado puede producir
La colelitiasis (1) es una de las de la colelitiasis no complicada es constricción del esfínter de Oddi
patologías con mayor morbilidad expectante en algunos pacientes, incrementando el dolor. (2)
a nivel mundial, las embarazadas colecistectomía, y en caso de las
no se encuentran exentas de embarazadas idealmente diferir COLECISTITIS AGUDA
ésta patología y sus respectivas la cirugía al período postparto,
complicaciones. Se ha reportado siempre y cuando no existan La colecistitis afecta un 10 % de
una incidencia del 10% de todos los complicaciones asociadas. la población en las sociedades
embarazos. (4) Los cálculos a nivel orientales (7). En el 90% de los
de la vesícula biliar se subdividen CÓLICO BILIAR casos, la colecistitis aguda (2)
según su composición química, es causada por la presencia de
El cólico biliar (4) puede cálculos biliares que obstruyen
a saber: 75% colesterol, 25%
presentarse en un tercio de las el conducto cístico, otras causas
pigmentos biliares. El mecanismo
pacientes con colelitiasis, es pueden ser enfermedad severa,
básico en la producción de los
causado por una obstrucción consumo de alcohol y, en raras
cálculos es la sobresaturación de
transitoria por los cálculos en ocasiones, tumores de la vesícula
los componentes de la bilis que
el conducto cístico, es de inicio biliar. En los países en vías de
exceden su máxima solubilidad,
desarrollo infecciones parasitarias
además se asocia estasis biliar, súbito, en hipocondrio derecho,
como ascariasis son una causa
cristales de calcio en la bilis, y ante irradia a zona interescapular o
común de obstrucción de las vías
la presencia de hipercolesterolemia al hombro derecho, se asocia
biliares. Una vez que el conducto
se inicia la formación de cálculos. con nauseas y vómitos, con una
cístico se obstruye la bilis queda
(5, 10,12). Los factores de riesgo duración aproximadamente de 15
atrapada se concentra y causa
bien definidos que se describen minutos a 3 horas, persistente,
irritación y aumento de la presión
son: edad, sexo femenino, no es como el cólico intestinal y
en la vesícula. El trauma resultante
obesidad, historia familiar. (16) El disminuye en forma gradual. La
en la pared de la vesícula induce
cuadro clínico se caracteriza por frecuencia del ataque es variable, la liberación de prostaglandina
ser inespecífico, ocasionalmente fluctuando desde una molestia I2 y E2, las cuales median
pueden presentar dolor en el casi continua hasta episodios una respuesta inflamatoria. La
hipocondrio derecho, intolerancia con muchos años de intervalo. infección secundaria por flora
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entérica como Escherichia coli, proceso de la digestión de los obstrucción parcial, y se puede ver
Klebsiella o Estreptococcus alimentos. Esta patología es mucho asociada con la coledocolitiasis en
faecalis complica el 5% de los más frecuente en las mujeres, por un 70% de los casos, neoplasias,
casos. (7). El ataque puede iniciar encima de los 40 años y multíparas. quistes pancreáticos o divertículos
posterior a una comida altamente La colecistitis crónica predispone duodenales. La tríada de Charcot
grasosa. La presentación clínica a la colecistitis aguda, cálculos del (4) es desde tiempos antiguos la
es similar a las pacientes no colédoco y adenocarcinoma de la descrita en los casos de colangitis
embarazadas. Síntomas comunes vesícula. La frecuencia de todas aguda y se compone de: cólico
incluyen nausea, vómito, éstas complicaciones aumenta a biliar, ictericia y fiebre. En algunos
anorexia, intolerancia a los medida que aumenta el tiempo que casos se puede asociar con coluria
alimentos grasos, dispepsia y dolor los cálculos han estado presentes. y acolia. En aquellos casos de
abdominal, que se localiza en el una colangitis aguda complicada
hipocondrio derecho. El signo de COLEDOCOLITIASIS con shock séptico se denomina la
Murphy puede se encuentra con pentalogía de Raynauld (11) y se
menor frecuencia en las pacientes En la coledocolitiasis (1) los compone de cólico biliar, ictericia,
embarazadas. (2). Los pacientes cálculos pueden atravesar el fiebre, alteración del sensorio
pueden tener una historia de un conducto cístico y penetrar al e hipotensión. Dependiendo en
cólico biliar previo, pero muchas colédoco, pero a menudo se el progreso de la enfermedad
han sido asintomáticas antes de la enclavan en el ámpula de Vater, pueden existir abscesos hepáticos
presentación. En casos más severos produciendo los síntomas por múltiples. Los microorganismos
la paciente puede tener ictericia obstrucción al flujo de la bilis. El que normalmente se asocian son
moderada o tener apariencia número de cálculos en el colédoco la Escherichia coli, Klebsiella,
séptica. Aunque la mayoría de los pueden ir desde 1 a 100 cálculos. Pseudomonas y enteroccoccus,
casos de colecistitis se resuelven A veces estos pueden pasar en y un 15% de anaerobios. Puede
por sí solos se recomienda la forma espontánea al duodeno. existir en algunos casos poco
Los síntomas clínicos principales frecuentes la presencia de un
colecistectomía, sobre todo
son: cólico biliar, colangitis, cálculo grande que perfora el
cuando el problema es recurrente o
ictericia de predominio directo, conducto, se penetra al intestino,
asocia una pancreatitis secundaria.
pancreatitis o la combinación de donde viaja y se impacta a nivel
éstos. La colangitis es provocada del ileón terminal produciéndose
COLECISTITIS CRÓNICA
por infección bacteriana de un el síndrome de Bouveret.
árbol biliar no obstruido o con
La colecistitis crónica (2) es
causada por ataques leves y Cuadro No 1
repetitivos de colecistitis aguda Diagnóstico Diferencial Patología Inflamatoria De Las Vías Biliares
que producen un engrosamiento
Signos Colecistitis Colecistitis
de las paredes de la vesícula biliar Cólico Biliar Colangitis
Síntomas aguda crónica
y fibrosis de la misma, lo cual Ubicación dolor Epigastrio CSD CSD CSD
provoca finalmente la pérdida de Duración dolor Menos 3 h Mayor 3 h Variable Variable
su capacidad para concentrar y Masa No masas Masa CSD No masas Variable
almacenar la bilis. La ingestión Fiebre No Variable Variable Presente
de alimentos grasos puede agravar Leucocitosis No Variable Variable Presente
los síntomas de colecistitis debido Amilasemia Normal Variable Normal Variable
a la ausencia de la biliar para el Management of Gallstones and their Complications. American Family Physician. March 15, 2000.
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COMPLICACIONES 2. Ultrasonido de radiación.

Es el método diagnóstico
1. Perforación con peritonitis utilizado con mayor frecuencia 4. Colangiografía IV
secundaria en la actualidad .La literatura La Colangiografía por vía IV
2. Colangitis Ascendente describe un 95% de sensibilidad y puede ser exitosa para valorar
3. Colangitis Supurativa especificidad para el diagnóstico la litiasis siempre y cuando el
4. Empiema de patología de vías biliares paciente no se encuentre ictérico
5. Adenocarcinoma de vesícula por ultrasonido. La extensa o presente datos sugestivos de
6. Abscesos intrahepáticos evidencia ha demostrado su colangitis ascendente. Con el
7. Cirrosis biliar secundaria inocuidad durante el embarazo. avance en el diagnóstico por
8. Obstrucción del Píloro Los hallazgos ultrasonográficos ultrasonido ha caído en desuso
(Síndrome Bouveret) que sugieren colecistitis aguda éste tipo de examen diagnóstico.
9. Obstrucción del Intestino también se pueden observar
Delgado durante el embarazo e incluyen 5. Tomografía Axial
10. Hidrops Vesicular. edema de pared (>3mm), fluido Computarizada (TAC)
pericolecístico, cálculos y el El avance en la tecnología
DIAGNÓSTICO signo sonográfico de Murphy. diagnóstica por imágenes ha
(2). La dilatación del ducto intra permitido que el diagnóstico de
1. Laboratorio y extrahepático se observa en patología de las vías biliares se
Los exámenes de laboratorio asociación con coledocolitiasis y realice con éxito con el TAC,
que son de ayuda para establecer el síndrome de Mirizzi. la dosis de radiación es mínima
diagnóstico son: y no riesgosa para su uso en la
mujer embarazada (3.5 rad) (3).
Leucograma Leucocitosis desviación izquierda
El inconveniente actual es que
Fosfatasa alcalina Aumentada no se cuenta con éste método
Aminotransferasa sérica Aumentada diagnóstico accesible a toda la
Alanina aminotransferasa Aumentada (2.5 veces) población, además se asocia su
alto costo económico.
Bilirrubina directa Aumentada
Amilasa sérica Aumentada 6. Resonancia Magnética
Al igual que el TAC viene a
- Un leucograma elevado y 3. Rayos X simple de abdomen ofrecer métodos diagnósticos muy
fosfatasa alcalina sérica elevada Este método diagnóstico sencillo precisos, no invasivos, altamente
se asocian con colecistitis aguda, y barato puede ser de gran costosos, y con poca accesibilidad
sin embargo estos índices están ayuda para evidenciar cálculos en nuestro medio. Como método
normalmente elevados durante radiopacos, dilatación de asas diagnóstico se recomienda su
el embarazo y no son útiles en intestinales, presencia de asas utilización si se sospechan litos
la evaluación de la paciente centinelas, aire subdiafragmático en los ductos extrahepáticos y no
embarazada. (2, 3, 16).Niveles y niveles hidroaéreos. Se puede han podido ser demostrados en el
elevados de amilasa y lipasa utilizar en la mujer embarazada ultrasonido. (1)
indican pancreatitis asociada. sin temor a riesgo por su baja dosis
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7. ERCP La evolución de la paciente Recientemente se ha aprobado la

La colangiopancreatografía satisfactoria permite diferir intervención quirúrgica temprana
retrógrada endoscópica es el cualquier tipo de cirugía al para la intervención del tracto
mejor método diagnóstico en la periodo posparto, si la clínica biliar durante el embarazo. (2,
actualidad para la coledocolitiasis, persiste o empeora debe 6, 13, 19). Lu y colegas (13)
con un 95% de sensibilidad y valorarse la posibilidad de retrospectivamente revisaron
especificidad. Además asocia tratamiento quirúrgico. En 78 embarazos complicados por
la posibilidad de ser terapéutica algunos casos severos y con clara enfermedad biliar y compararon
porque permite la remoción del contraindicación para cirugía el resultado de los pacientes
cálculo enclavado. el drenaje percutáneo puede ser manejados conservadoramente
heróico para poder posponer la con los resultados de los pacientes
8. Cintigrafía Hepatobiliar cirugía para un momento más a los que se les realizó una
La Cintigrafía Hepatobiliar adecuado del embarazo o posparto. intervención quirúrgica. Ellos
puede confirmar o descartar el
Algunos autores prefieren la reportaron una menor estancia
diagnóstico de colecistitis aguda
cirugía para prevenir recaídas así hospitalaria y una tasa reducida
con un alto grado de sensibilidad
como complicaciones futuras. Los de nacimientos pretérmino
y especificidad. Se utiliza el
pacientes que se presentan con en los pacientes manejados
tectenium 99 IV que permite
colecistitis aguda y coledocolitiasis quirúrgicamente y concluyeron
valorar la presencia o exclusión de
sintomática durante el embarazo que el manejo quirúrgico de la
la vesícula y la vía biliar.
deben ser considerados de alto enfermedad biliar durante el
Tratamiento riesgo. La incidencia se reporta embarazo es seguro. Otros autores
en 1 de cada 1200 embarazos (2). sugerentes del manejo quirúrgico
1- Tratamiento Médico Si ocurren complicaciones como temprano reportaron menor uso
El tratamiento inicialmente es colangitis o pancreatitis calculosa, de medicamentos y menor tasa de
médico, si no se asocia a colangitis, la mortalidad materna se aproxima complicaciones de por vida (19).
pancreatitis o íleo obstructivo y al 15% y la mortalidad fetal se Se realiza la colecistectomía por la
consiste en (15): aproxima al 60% de los casos (2). técnica habitual, con una incisión
-- NVO subcostal de Kocher como si
-- Hidratación IV 2- Tratamiento Quirúrgico no se tratara de una paciente
-- SNG ( vómitos persistentes) Las indicaciones para valorar la embarazada, cuidando de no
-- Analgésicos: la indometacina cirugía son: manipular excesivamente el útero.
puede revertir la inflamación de -- Ataques repetitivos de cólico En la experiencia de autor no se han
la vesícula y es seguro durante el biliar reportado complicaciones graves
segundo trimestre del embarazo. -- Falla al tratamiento médico ni pérdida fetal. (8) Actualmente
-- Antibióticos: se utilizan si no hay -- Sospecha de perforación con con el avance de la cirugía
mejoría en 12-24 horas o si se peritonitis asociada laparoscópica ha tomado un gran
notan hallazgos sistémicos. (9). -- Toxicidad severa auge en la mujer embarazada
Se prefiere el uso de Ampicilina -- Ictericia obstructiva con resultados alentadores.
intravenosa. -- Casos en que no se puede excluir De los casos descritos en la
-- Vigilar evolución por 24 a 48 el diagnóstico de Apendicitis literatura internacional tratados
horas Aguda. por laparoscopía Vega Chavage
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(14) reporta un 3.7% de pérdida o cirugía a cielo abierto. En el precoz para evitar consecuencias
fetal posterior al procedimiento III trimestre idealmente debe fatales para la madre y el feto. La
videolaparoscópico, sin ser a cielo abierto (laparotomía patología de vías biliares asociada
morbilidad materna. En un exploratoria) y se recomienda al embarazo deberá valorarse en
estudio de 61 casos reportados de asociar uteroinhibición forma adecuada tomando en cuenta
colecistectomía laparoscópica en postoperatoria profiláctica. (5) la presencia del embarazo así
pacientes embarazadas, Barone y -- El uso de una técnica abierta como también la edad gestacional,
colegas (3) documentaron tan solo para la entrada, insuflación de 12 y decidir si se puede ofrecer
3 abortos espontáneos y 2 casos mmHg, mantener una posición manejo médico conservador o por
de parto prematuro. Todos los en decúbito lateral izquierdo el contrario se debe decidir por el
abortos espontáneos ocurrieron en minimiza el riesgo para el feto tratamiento quirúrgico.
una serie, y dos de estos pacientes y ayuda a mantener un flujo
asociaron pancreatitis calculosa. placentario adecuado durante la BIBLIOGRAFÍA
Todos los casos de parto pretérmino cirugía. (5)
ocurrieron remotamente desde el -- En los casos de coledocolitiasis 1. Ahmed, Aijaz et al. MANAGEMENT
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Considerations in contemporary
y si no idealmente al II trimestre significancia cuando se presenta management of biliary tract disease in
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