A Brant Espe Go Raquel 2007 Tes Is

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EL COLEGIO DE MICHOACAN, A.C.

DOCTORADO TUTORIAL EN CIENCIAS SOCIALES

ACTORES SOCIALES, PROYECTOS Y LA CONSTRUCCION


SOCIO-POLÍTICA DE LA REFORMA DEL SECTOR SALUD
EN MÉXICO (1982-2000)

Tesis
Que para optar al grado de Doctor en Ciencias Sociales

Presenta

Raquel Aforantes Pego

Director de la Tesis:

Dr. Eduardo L. Menéndez

Zamora, Michoacán, Agosto 2007.


INDICE

A gradecimientos .....................................................................................................................v ii

INTRODUCCIÓN................................................................................................................ I

Capítulo 1: P lanteamiento del problema de investigación , los conceptos e


INDICACIONES PARA EL TRABAJO DE CAMPO.

Introducción.......................................................................................................................... 9
Planteamiento del problema.................................................................................................. 9
Especificando el tema de investigación: actores y proyectos..............................................17
Objetivos de la investigación.............................................................................................. 27
Los interrogantes empiricos y teóricos................................................................................ 28
Hipótesis.............................................................................................................................. 30
Conceptos............................................................................................................................ 32
Marco teórico...................................................................................................................... 43
Indicaciones metodológicas para el trabajo de campo y análisis delmaterial..................... 57

Capítulo 2: L a naturaleza desigual de la política de salud del E stado


MEXICANO EN UNA PERSPECTIVA fflSTÓRICA: LA CONFORMACIÓN DEL PROBLEMA DE

a cc eso y d e COBERTURA A LOS SERVICIOS DE SALUD.

Introducción........................................................................................................................ 74
Las políticas de salud pública como parte de las políticas sociales del Estado mexicano, de
1910 a 1980......................................................................................................................... 77
Las brechas en la política de salud: el contexto socio-económico ysanitario anterior a la
reforma...............................................................................................................................112

II
Capítulo 3: C onstruyendo la agenda sectorial : actores y problemas (1970-
1995)
Introducción.................................................................................................................... 120
Una revisión del debate sectorial en torno a las desigualdades en el acceso y de cobertura a
los servicios de salud: 1970-1983 .................................................................................... 120
La construcción de la agenda de reforma y sus vínculos con una visión de sociedad.....136

Capítulo 4: L as idas y venidas de la “R eforma estructural ” y de la política

DE ACCESO Y DE EXTENSIÓN A COBERTURA DEL SISTEMA PÚBLICO DE SALUD (1982-1994).

Introducción....................................................................................................................160
El inicio de la reforma (1982-1988): etapa de racionalización de los recursos y de cambio
en la interpretación del concepto y en la práctica de la salud pública..............................162
El legado del periodo de Soberón para la política de extensión de cobertura:
desmantelamiento de programas, verticalidad de poder y atención al menor costo...........178
La brecha en los indicadores de salud: la persistencia de la desigualdad en el acceso y en la
cobertura de los servicios de salud.....................................................................................184
La segunda etapa de la reforma: congelamiento de la descentralización y focalización en los
grupos en extrema pobreza................................................................................................187
El legado del Dr. Kumate para el acceso y cobertura de los servicios de salud..............205
La brecha en los indicadores de salud: avances, retrocesos y desafíos frente a la desigualdad
en el acceso y en la cobertura de los servicios de salud.................................................. 210

Capítulo 5: E l grupo del D r . S oberón y la redefinición del salubrismo en


FUNCIÓN DE LOS INTERESES DEL SECTOR PRIVADO, DE 1985 A 1994.

Introducción...................................................................................................................... 213
La oportunidad histórica para el fortalecimiento del grupo de poder del Dr. Soberón ... 214

III
La creación del INSP, una nueva etapa en el proceso de institucionalización del proyecto
científico de la nueva salud pública.................................................................................. 222
Haciendo el puente entre los tomadores de decisión y el sector privado: el proyecto
Funsalud............................................................................................................................ 227

Capítulo 6: Los salubristas y la defensa de la Salud Pública : perdedores o


ACTORES EN CONFLICTO POR EL CONTROL DEL PODER SECTORIAL, DE 1985 A 1994.
Introducción...................................................................................................................... 247
El posicionamiento de algunos grupos en contra del proyecto de “Cambio Estructural”: un
enfrentamiento silencioso entregrupos de poder............................................................... 247
El encuadramiento del salubrismo social priísta en espera de tiempos mejores para la salud
pública............................................................................................................................... 271
El salubrismo en la reorganización partidaria: el PRD como una nueva opción de poder para
la defensa del proyecto social del Estado............................................................................277

Capítulo 7: Interpretaciones y propuestas de futuro para el sector salud en


EL CONTEXTO DE LIBERALIZACIÓN: LA CUESTIÓN DEL ACCESO Y DE LA COBERTURA
UNIVERSAL A LOS SERVICIOS DE SALUD.
Introducción...................................................................................................................... 288
Características y dinámica de los problemas del sector: la perspectiva de los actores ... 289
La solución a los problemas planteados de acuerdo con la perspectiva de los salubristas y
de los neosalubristas.......................................................................................................... 312
Convergencias y divergencias........................................................................................... 335

C apítulo 8: L a propuesta de reforma del gobierno de Z edillo y la reforma


DEL IMSS: visiones , proyectos , apoyos , convergencias y divergencias , y
estrategias políticas .

Introducción...................................................................................................................... 337
Nueva etapa en el proceso de reforma del sector salud: el pluralismo estructural en la
agenda de la política del gobierno..................................................................................... 338

IV
Interpretación y acción de los actores para hacer valer sus proyectos: la Reforma de pocos
consensos......................................................................................................................... 352

C apítulo 9: D escentralización y focalización : A poyos , convergencias y


divergencias , y estrategias políticas .

Introducción..................................................................................................................... 387
Descentralización y focalización: instrumentos de mejoría de cobertura y garantía de acceso
a un paquete básico.......................................................................................................... 387
El legado de la descentralización para el sector salud: la percepción de los actores...... 392
El legado de la reforma Zedillista para el sistema público de salud y para los grupos menos
favorecidos por el desarrollo............................................................................................408

Capítulo 10: E l mercado de salud en sociedades empobrecidas : reflexiones


FINALES Y PRINCIPALES HALLAZGOS.

Introducción..................................................................................................................... 416
Proyectos técnico-asistenciales: ámbito de construcción y redefinición de los actores ...428
Resistencia de la estructura de poder sectorial................................................................ 429
Actores y agenda en redefinición.....................................................................................432
La segmentación del acceso y de la cobertura: persistencia de la agenda sectorial ... 434
Los grupos de poder sectorial: persistencia del debate ideológico.................................. 435
La incapacidad de las fuerzas políticas para liderar un nuevo pacto............................... 437
La economía política de la acción colectiva.................................................................... 440
La agenda pendiente........................................................................................................ 445

A nexo 1: Lista de los eventos, seminarios y presentaciones de libros a los que asistí entre
1995 y 1997................................................................................................................................. 448
A nexo 2: Lista de personas entrevistadas: Informantes Claves....................................... 452
A nexo 3: Guión de Entrevista a Informantes Clave....................................................... 454

B ibliografía .............................................................................................................................456

V
SIGLAS................................................................................................................................IX

CUADROS
Cuadro 1: Elementos básicos de caracterización de los actores......................................27
Cuadro 2: Resumen: la posición de los neosalubristas frente al sistema público............296
Cuadro 3: Resumen: la posición de los salubristas frente a la crisis del sistema público 309

TABLAS

Tabla 1: Evolución del gasto gubernamental como porcentaje del PNB (1981-1988)... 161
Tabla 2: Exclusión en Salud en México: Mortalidad y barreras geográficas.................186
Tabla 3: La industria de Seguros en México (1990-1999).............................................205
Tabla 4: Seguros de Gastos Médicos Mayores (1984-1998)..........................................206
Tabla 5: Gastos Fiscal per cápita según cobertura(pesos del 2000)................................411

VI
AGRADECIMIENTOS

Son muchas las personas e instituciones que contribuyeron para que este trabajo llegara a su
conclusión. Mis sinceros reconocimientos y agradecimientos a todos y todas, y en
particular, a los entrevistados, por su generosidad y disposición para compartir sus ideas,
visiones y percepciones en torno a los problemas del sector salud en México.
Mis agradecimientos, también, para El Colegio de Michoacán y los coordinadores
del Doctorado, asi como para el personal administrativo, pues fueron todos muy atentos y
cordiales y estuvieron siempre dispuestos a atenderme y apoyarme. Quiero agradecer
personalmente a la Dra. Gail Mummert, al Dr. Andrew Roth Seneff, a la Dra. Chantal
Cramaussel y al actual coordinador, Dr. Hans Roskamp. Antonieta Delgado Tijerina me fue
de gran apoyo, cosa que no podré olvidar.
Asimismo, agradezco al Centro de Investigación y Docencia Económicas, al
Instituto de Investigaciones Sociales José María Luis Mora, al Instituto Nacional de Salud
Pública y al Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social, que me brindaron, en
diferentes momentos, el ambiente académico necesario para desarrollar la investigación en
que se basó esta tesis. Agradezco en especial los apoyos del Dr. Hira de Gortari Rabiela,
del Dr. Mario Bronfman y del Dr. Luis José Martínez Villalba.
Estoy en deuda, además, con la Organización Panamericana de la Salud por
apoyarme con una beca que me permitió trabajar en mejores condiciones.
Varios de mis colegas y maestros no sólo contribuyeron y me apoyaron con sus
ideas, sugerencias y críticas, sino que también me estimularon a continuar cuando me
encontré desanimada.
Agradezco, de forma especial y con mucho afecto y estima, al Dr. Eduardo L.
Menéndez, mi director de tesis, quien me acompañó con atención y rigor a lo largo de la
elaboración de este trabajo, y a la Dra. Gail Mummert, lectora constante, estimulante y
solidaria que estuvo desde un inicio en el comité de lectura. Igualmente, agradezco las
aportaciones de la Dra. Oliva López, con sus comentarios puntuales y atinados, del Dr.
Armando Haro, lector atento y crítico, de la Dra. Carolina Tetelboin, de la Dra. Viviane
Brachet-Márquez, del Dr. Gustavo Leal Fernández, del Dr. Miguel J. Hernández quienes

VII
fungieron como lectores en diferentes etapas de la tesis. Sus observaciones fueron
fundamentales para llevar a buen término este trabajo.
Expreso también mi agradecimiento a Alonso Restrepo, quien llevó a cabo la
revisión de estilo, y a Guadalupe Rodríguez por la ingente tarea de mejorar el texto.
Claudia Benitez finalizó la revisión.
Espero, con esta tesis, cumplir mi deuda con la Dra. Brigitte Boehm de Lameiras,
quien me recibió en Zamora con una cordialidad excepcional, así como con el Dr. José
Lameiras, por su cariño.
Por último, quiero expresar mi reconocimiento a Juliano y Guillermo, quienes
estuvieron, todo este tiempo, muy cerca de mí, compartiendo miedos, decepciones, avances
y victorias. Ellos fueron para mí una fuente de estímulo que me ayudó a seguir adelante a
pesar de lo prolongado y penoso que fue el recorrido.
Como es natural, me declaro única responsable de las imperfecciones e
insuficiencias que pudiera tener este trabajo.

VIII
SIGLAS

AID: Agencia para el Desarrollo Internacional del Gobierno de los EE.UU.A.


AIPSS: Alianza para la Investigación en Políticas y Sistemas de Salud.
AFORES: Administradoras de Fondos para el Retiro.
AMIS: Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros.
BID: Banco Interamericano de Desarrollo.
CCE: Consejo Coordinador Empresarial.
CEDESS: Centro de Desarrollo Estratégico de la Seguridad Social.
CEPAL: Comisión Económica para América Latina.
CFE: Comisión Federal de Electricidad.
CGT: Confederación General de Trabajadores.
CISP: Centro de Investigación en Salud Pública.
CISS: Conferencia Interamericana de Seguridad Social.
CNC: Confederación Nacional Campesina.
CONACyT: Comisión Nacional de Ciencias y Tecnología.
CONAPO: Consejo Nacional de Población.
CONASUPO: Compañía Nacional de Subsistencias Populares.
COPARMEX: Confederación Patronal de la República Mexicana.
COPLAMAR: Coordinación General del Plan Nacional de Zonas Deprimidas y Grupos
Marginados.
CROC: Confederación Regional de Obreros y Campesinos.
CROM: Confederación Regional Obrera Mexicana.
CTM: Confederación de Trabajadores de México.
DIF: Sistema Nacional de Desarrollo Integral de la Familia.
EPS: Entidades Prestadoras de Salud.
FMI: Fondo Monetario Internacional.
FNM: Ferrocarriles Nacionales de México.
FUNSALUD: Fundación Mexicana para la Salud.
GIPS: Grupos Interinstitucionales de Programación Sectorial.

IX
HMO: Health Maintenance Organizations.
ICHSRI: Internacional Clearinghouse for Health Sector Reform Initiative.
IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social.
IMSS-COPLAMAR: Coordinación General del Plan Nacional de Zonas Deprimidas y
Grupos Marginados.
INEGI: Instituto Nacionales de Estadística e Informática
INFONAVIT: Instituto del Fondo Nacional de la Vivienda para los Trabajadores.
INSP: Instituto Nacional de Salud Pública.
ISAPRES: Instituciones de Salud Previsional.
ISES: Instituciones de Seguros Especializados en Salud.
ISS: Investigación en Servicios de Salud.
ISSSTE: Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.
ITAM: Instituto Tecnológico Autónomo de México.
LFT: Ley Federal del Trabajo.
NADIR: Núcleo de Acopio, Análisis y Difusión de Información sobre Iniciativas de
Reforma.
OCDE: Organización Europea de Cooperación y Desarrollo.
OIT: Organización Internacional del Trabajo.
OMS: Organización Mundial de la Salud.
OPD: Organismos Públicos Descentralizados.
OPS: Organización Panamericana de Salud.
PAC: Programa de Ampliación de Cobertura.
PAN: Partido de Acción Nacional.
PASSPA: Programa de Apoyo a los Servicios de Salud para Población Abierta.
PCR: Programa Comunitario Rural.
PEC: Programa de Extensión de Cobertura.
PEMEX: Petróleos Mexicanos.
PIB: Producto Interno Bruto.
PNR: Partido Nacional Revolucionario
PRD: Partido de la Revolución Democrática.
PRI: Partido Revolucionario Institucional.
PRM: Partido de la Revolución Mexicana.
PROGRESA: Programa de Educación, Salud y Alimentación.
PSR: Programa de Salud Rural.
SAR: Sistema de Ahorro para el Retiro.
SECODAM: Secretaria de la Controlaría Estatal.
SEDENA: Secretaría de la Defensa Nacional.
SEMAR: Secretaría de Marina.
SEMESON: Servicios Médicos de Sonora.
SESA: Servicios Estatales de Salud.
SNS: Sistema Nacional de Salud.
SNTSS: Sindicato Nacional de los Trabajadores del Seguro Social.
SPP: Secretaria de Programación y Presupuesto.
SSA: Secretaría de Salubridad y Asistencia.
SUS: Sistema Único de Saúde.
TLCN: Tratado de Libre Comercio de América del Norte.
UAM-Xochimilco: Universidad Autónoma Metropolitana, plantel Xochimilco.
UNAM: Universidad Nacional Autónoma de México.
UNICEF: Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia.

XI
INTRODUCCION

Al iniciar este trabajo de tesis en 1996, me encontraba preocupada por tratar de entender la
especificidad de la conformación y desarrollo del Sistema de Protección Social en México,
considerando que aquí se había dado una revolución a inicios del siglo xx, la cual llevó a
una reforma agraria y a la conformación de un Estado con un fuerte discurso ideológico de
justicia social, sustentado por un sistema político con fuertes vínculos con los sindicatos
corporativos y con sectores populares, organizados también de forma corporativa, lo que
garantizaba una mayor influencia de dichos sectores, a diferencia del caso de Brasil. Pude
percibir que entre Brasil y México se daban algunas dinámicas comunes en relación con un
modelo de desarrollo con fuerte presencia del Estado, un sistema de intermediación
político-social propio de una sociedad con baja capacidad de organización autónoma, la
continuidad de determinadas cuestiones sociales vinculadas a la mala distribución de los
recursos de atención del sistema de salud, y la baja cobertura de los servicios de atención
médica a la población más pobre; estas dinámicas estaban en el centro de las
preocupaciones políticas de los sanitaristas de ambos países.
En el caso de Brasil, en el marco de la lucha en contra de la dictadura militar, un
grupo de sanitaristas vinculados con la lucha democrática, con un origen en la izquierda-
socialista y comunista, se habían posicionado en contra de la política de salud puesta en
marcha por la dictadura militar. Como parte de su lucha, se opusieron a la salud pública
practicada en las instituciones de salud, y, partiendo de un pensamiento de izquierda,
propusieron generar un conocimiento que sirviera a las causas populares en su lucha contra
la dictadura a través de la construcción de una propuesta alternativa de política de salud,
basada en el principio de considerar la salud como un derecho de ciudadanía. Los
integrantes de ese grupo fueron los protagonistas del llamado “Movimiento de la Reforma
Sanitaria”, el cual logró aglutinar fuerzas políticas y actores sociales alrededor de un ideario
de reforma basado en el derecho ciudadano, y conformar un bloque de presión en el ámbito
de la Asamblea Nacional Constituyente (1987-1988) que permitió la inscripción de ese
derecho en la nueva Constitución redactada en 1988, donde se estableció que: “La salud es
un derecho de todos y deber del Estado, garantizado mediante [...] el acceso universal e
igualitario a los servicios de salud” (Abrantes y Almeida, 2002). El resultado fue la
creación de un Sistema Único de Salud (SUS) descentralizado, basado en la universalidad
de la cobertura, financiado con recursos públicos y con participación social en diferentes
ámbitos, y para toda la población.
¿Qué pasaba en México? ¿Había en el campo de la salud pública una confrontación
similar con vistas a garantizar un sistema público de salud de acceso para todos? ¿Desde
dónde, en qué lugar social, los sanitaristas mexicanos estaban construyendo sus análisis y
propuestas de transformación del sistema de salud? ¿Qué estaban haciendo para llevar a
cabo esas transformaciones? ¿Por qué un grupo de sanitaristas vinculados con el PRI
cuestionaba la capacidad del Estado para garantizar el acceso y la equidad?, ¿qué estaban
proponiendo y haciendo para mejorar la cobertura del sistema de salud y afianzar el libre
acceso y la universalidad de la cobertura? ¿Cómo reaccionaron otras fuerzas sociales y
políticas relacionadas al PRI? ¿Y qué papel estaba jugando el sanitarismo de izquierda?
Dichas preocupaciones me hicieron recordar mi experiencia en Brasil como
funcionaría de una de las agencias públicas de desarrollo científico y tecnológico (1985-
1994), Finep, ya que, desde dicho espacio, en conexión con el Ministerio de Salud, la
Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la comunidad científica, buscábamos
hacer del área de salud colectiva un campo de investigación comprometido con la salud de
la población y con la democracia.
La cuestión que me planteé entonces fue la de cómo transformar esas percepciones
en un problema teórico de investigación en el que pudiera, sin realizar una investigación
comparativa, hacer que mi experiencia y vivencia referentes a la lucha social en el ámbito
de la salud, formaran parte de un proyecto de construcción de una sociedad democrática
estructurada en la justicia social, y el cual me llevara, al mismo tiempo, a dilucidar la
realidad mexicana, para así, desde ésta, tener acceso al conocimiento.
Una solución inicial, y que en cierto sentido daba continuidad a mi tesis de maestría
defendida en 1992, la cual versó sobre la relación entre poder público y población usuaria
de los servicios de salud a partir de instancias de participación social de ámbito local, fue la
de investigar los vínculos entre lo que pasó a ser conocido como la “política de reforma del
sector salud” y los sanitaristas, en particular las relaciones de los sanitaristas con las fuerzas
político-sociales en competencia por el control del propio proceso de reforma y de la
dirección que debería de tomar la política de acceso a los servicios públicos de salud. ¿Qué
estaban proponiendo los sanitaristas para enfrentar la cuestión del acceso y de la baja
cobertura de los servicios de salud? ¿Quiénes eran sus interlocutores y en nombre de
quiénes accionaban? Es decir, en el ámbito de la construcción de las relaciones sociales,
¿qué estaban haciendo para garantizar un acceso más incluyente y universal a los servicios
de salud, independientemente de la capacidad de pago?
Otra cuestión que inmediatamente saltó a mi vista fue la llamada transición política
en un contexto definido como de crisis económica y de contención de gastos y de
estructuración de propuestas de reformas de carácter estructural en el sector salud
presentadas como parte de las políticas de salida de la crisis económica, del proceso de
democratización y de ruptura con el pasado corporativo -muchas veces identificado como
responsable de la existencia de privilegios- y por la distribución desigual de los recursos
del sector salud entre los grupos sociales (Mesa-Lago, 1985). ¿Había alguna posibilidad
para los grupos populares en relación a una distribución más justa de los recursos en un
contexto de redefinición de las fuerzas políticas y sociales y de fortalecimiento de los
intereses vinculados al mercado? ¿Qué estaba siendo propuesto por las diferentes fuerzas
políticas para dar respuesta a las desigualdades estructurales del sector que afectan el
acceso a los servicios de salud? ¿Qué se hizo al respecto? ¿Era posible identificar mejorías
en la cobertura y en el acceso a los servicios de salud?
De ahí el interés de tomar la reforma del sector salud en México como un proceso
objetivo de acción y política que busca incidir en las relaciones de poder sectorial para
cambiar la dinámica de distribución de los servicios de salud y actuar sobre las condiciones
estructurales adversas que impiden el acceso, así como de considerar la reforma como una
política de salud cuya realización como cualquier política social supone modificaciones en
las relaciones establecidas entre sociedad. Estado y mercado, y en los acuerdos técnico-
políticos que permiten la instrumentalización de las decisiones. El resultado final debería
reflejarse en la política de acceso a los servicios públicos de salud y en la distribución de
los mismos. Conocer los proyectos técnico-asistenciales en conflicto y las políticas llevadas
a cabo por los actores aglutinados en torno a esto, pasó a ser la cuestión central de mi
investigación para analizar hasta qué punto la reforma en proceso rompía con un pasado de
segmentación y exclusión de los pobres al derecho a la salud, base de integración de una
sociedad basada en la igualdad entre los humanos por el sencillo hecho de serlo.
Por lo anterior, mi investigación se centra en el gobierno del presidente Ernesto
Zedillo (1994-2000), y tiene como marco de referencia más amplio que contextualiza la
conformación de un grupo de poder vinculado con el propio proceso de reforma a partir del
gobierno de Miguel de la Madrid (1982-1988), cuando, en medio de la crisis económica, la
política de salud se alinea manifiestamente a las propuestas de reforma del Estado, y éstas
se aglutinan en torno a una propuesta de reforma del sector salud.
Para realizar la investigación, teniendo presente de antemano que no iba abarcar el
conjunto de las fuerzas políticas y sociales que participan en el enredado y complejo juego
de intereses en torno a la reforma sectorial, en el marco del sanitarismo centré mi atención
en dos grupos, no homogéneos internamente, caracterizados, incluso, por un proceso de
convergencia, que me llevaron a hablar de dos actores, a saber: los que reconocen que el
acceso a los servicios de salud es un derecho humano y social del ciudadano y que requiere
de la intervención del Estado como garante de ese bien para todos, a los que llamaré
salubristas, señalando la diferencia entre aquellos vinculados con el Partido Revolucionario
Institucional (PRI) y los de izquierda. A los otros los llamaré neosalubristas, justamente
porque plantean una mayor participación del mercado en lugar del Estado con el fin de que
la dimensión social no sea un obstáculo para la expansión de la dimensión económica de la
salud, entendida ésta como un ámbito de desarrollo de riqueza y de tecnología médico-
biológica que le permite dar una respuesta más eficaz a la enfermedad que la ofrecida por el
Estado, restando a la dimensión social un lugar residual para no obstaculizar las fuerzas del
mercado.
El presente trabajo tuvo como objetivo investigar las diversas interacciones y
articulaciones que los salubristas establecieron entre sí y con otros actores y fuerzas
políticas, incluyendo al propio Estado, en función de sus proyectos técnico-asistenciales y
orientaciones de la política para incidir en la definición de las reglas de acceso y
distribución de los recursos y servicios de salud. El propósito de esta investigación fue.
pues, ubicar la reforma en el campo de las fuerzas sociales y políticas, relacionando a los
salubristas investigados y sus proyectos técnico-asistenciales con determinados proyectos
ideológicos en discusión en la sociedad mexicana. Esto porque el análisis del alcance de las
propuestas para mejorar el acceso en el marco de la reforma no es independiente de lo que
ocurre en la sociedad ni de las relaciones de poder que sustenta y dan sentido a las
decisiones. Es decir, se trató de vincular la dimensión técnica de la reforma con la política
porque, citando a Torgerson (1996: 228) “la razón no está exenta de valores y conlleva, en
efecto, un compromiso político”, cuestión que ha sido estudiada escasamente en la literatura
sobre reforma, aunque algunos análisis pragmáticos realizados por el equipo de la Escuela
de Salud Pública de Harvard en tomo de la “gobemabilidad de la reforma”, hayan hecho
recomendaciones sobre la necesidad de un equipo de decisores técnicos y eficientes para
enfrentar los desafíos y suministrar ideas y propuestas (Bosset y González Rossetti, 1998)
como una estrategia de respuesta a los resultados no esperados o no previstos en el proyecto.
Cuando empecé a constmir la investigación, me di cuenta de que la mayor parte de
los estudios sobre reforma que se estaban realizando en México y que tomaban en
consideración a los actores, tenían un objetivo instmmental, ya fuera para la propia
implementación de la reforma o de oposición-crítica, y se concentraban en los llamados
actores institucionales, identificados como obstáculos para el propio proceso de reforma o
como promotores de ésta, olvidándose de analizar el significado de sus acciones en la
constmcción de relaciones sociales capaces de dar sustento a una institucionalidad basada
en el derecho a la salud como parte de la constmcción de ciudadanos con capacidad de
vocalizar sus demandas (Laurell, 1996). Otro conjunto importante de estudios relacionaba
las estmcturas institucionales y la capacidad del Estado para promover cambios más allá de
los gmpos de interés (González Block, 1989; Bosset y González Rossetti, 2000), afianzando
su poder, independiente de las fuerzas sociales contrarias o en conflicto.
Una opción fue trabajar con actores institucionales, teniendo como justificación una
posición analítica-crítica que considerara la reforma en cuestión como una política
impulsada por fuerzas políticas institucionalizadas ubicadas en la estmctura de poder del
Estado mexicano. Por esta razón, una de las inquietudes que orientaron este trabajo de
investigación fue la de contextualizar la acción de diferentes gmpos de salubristas como
portadores de conocimiento técnico-científico referente a la dimensión colectiva de la salud
y, en particular, ubicarlos en el proceso de reforma sectorial a través del análisis de las
interacciones y alianzas -formales y no explícitas- como actores que forman parte de una
totalidad, que tienen intereses y posturas políticas, se organizan y cooperan entre sí y con
otros actores, para promover acciones colectivas en función de una visión futura.
En el estudio se particularizó el problema del acceso a y de la cobertura a los
servicios de salud para ejemplificar los proyectos y acciones de los actores analizados, ya
que esa es una cuestión que está en la agenda del sector desde la década de 1970, y que es
parte de los objetivos e intensiones declaradas por la reforma sectorial liderada por el
gobierno mexicano a partir de la década de 1980. La reforma y sus objetivos fueron
justificados por los neosalubristas como una estrategia necesaria para armonizar el sistema
público de salud con su entorno económico-sanitario-cultural-político, e integrar las
necesidades de salud de la población pobre con base en el concepto de equidad en oposición
a la visión igualitaria-universalista hasta entonces dominante. La equidad como principio
orientador del acceso fue entendida por los neosalubristas como un ideal normativo
indispensable que permite al nuevo gestor el desarrollo de los sistemas de salud de forma
modulada, para que los programas y las intervenciones del sector público lleguen a los
ciudadanos más necesitados y, así, superar las injusticias sin obstaculizar el acceso de otros
conjuntos sociales al mercado. ¿Cómo fue que ese ideal se substantivo en el ámbito
organizacional como propuesta de servicios de salud? ¿Qué acuerdos y alianzas fueron
construidos para garantizar el acceso y la cobertura de los servicios de salud a todos los
mexicanos, independientemente de su capacidad de pago? ¿Cuáles fueron sus resultados?
En el ámbito de esa investigación la reforma fue conceptualizada como un proceso
intencionado de reordenamiento político-institucional que requería de un marco jurídico-
normativo, de programas y acciones y de acuerdos políticos que otorgaran legitimidad a las
decisiones y a su puesta en práctica. Considero que los acuerdos fueron resultado de
interacciones entre actores con recursos de poder diferentes, posturas políticas e ideológicas
con intereses distintos en un marco institucional específico, resultado de procesos histórico-
estructurales que impusieron límites a la acción de los actores.
Para la realización de esta investigación me apoyé más en las explicaciones
sociológicas de la acción colectiva que en la teoría de las profesiones, aunque esta última
me pareció muy importante para recuperar una dimensión relacional en la que los actores
están vinculados, y la cual se refiere a la dimensión técnica de sus propuestas, a la
disponibilidad diferenciada de recursos de poder, límites de la acción y alianzas.
El resultado de la investigación se presenta en tres grandes partes: en la primera, que
abarca los tres primeros capítulos, es donde defino, sitúo y contextualizo el problema de la
investigación, presento los conceptos e hipótesis de análisis y hago una recuperación
histórica de la acción del Estado mexicano en el ámbito de la salud pública, para después
presentar las brechas y consecuencias de esa acción con relación al acceso y distribución de
los servicios y recursos de atención del sistema de salud y su problematización por las
fuerzas sociales en la década de 1970, y la redefinición de los actores y agenda tras la
identificación del Estado como elemento provocador del malestar.
La segunda parte, conformada también por tres capítulos, abarca el inicio de las
políticas de ajuste (1982-1994) y tendencia a la disminución de los recursos para el área
social, y está dedicada a recuperar y discutir la política de salud puesta en práctica, así como
sus consecuencias en el acceso y cobertura de los servicios de salud (capítulo 4). Asimismo,
analizo sus consecuencias para los actores investigados, las tensiones en el interior del
salubrismo priísta, la conformación de un grupo de poder en torno al Dr. Soberón y el
fortalecimiento de la tendencia salubrista de izquierda al abrazar el proyecto de poder del
Partido de la Revolución Democrática (PRD) (capítulos 5 y 6).
La tercera parte, comprendida por los capítulos 7 a 9, se refiere al núcleo de la
investigación. Aquí se analizan las posibilidades de la reforma de impactar positivamente el
acceso y la cobertura para los grupos excluidos de la seguridad social. Es decir, se refiere a
los proyectos técnico-asistenciales de los actores analizados, sus puntos de contacto, de
discordias y complementariedad (capítulo 7). En los capítulos 8 y 9 se analiza el alcance de
la reforma para promover garantías de acceso a servicios de salud, independientemente de la
capacidad de pago.
Finalmente, en el capítulo 10 se quiso constituir un balance de la investigación en sí,
y, en particular, de la propuesta de analizar la reforma sectorial a partir de las propuestas
técnico-asistenciales como ámbito de expresión para intervenciones cuya finalidad está
determinada por los actores que se apropian de y dan sentido a las mismas.

8
CAPITULO 1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN, LOS
CONCEPTOS E INDICACIONES PARA EL TRABAJO DE CAMPO

Para fines de exposición, en este capítulo se plantea el problema de investigación, los


actores, los interrogantes empíricos y teóricos, y las líneas teórico-metodológicas que
orientan el presente trabajo. Esto es, el papel que han desempeñado los salubristas priístas y
de izquierda, y los neosalubristas en la definición de las puertas de acceso a las políticas de
salud y de propuestas para mejorar la cobertura de los servicios de salud para el conjunto de
la población y grupos específicos, y el alcance de las propuestas en debate en el ámbito de
la reforma para garantizar el derecho al acceso a los servicios de salud y la universalización
de la cobertura. En este sentido, las preguntas de investigación se refieren tanto a la
dimensión ideológica y técnica de las propuestas en confrontación, como a la articulación
de éstas con la política, ámbito en el que se generan las condiciones para la puesta en
práctica de acciones que tienden a mejorar las condiciones de acceso a y de cobertura a los
servicios de salud.

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA


1.1. Antecedentes del problema
La salud pública en México como un ámbito de acción técnico-política del Estado
mexicano se consolidó y expandió a partir de la década de los 30 (siglo xx) bajo la
hegemonía de un Estado que se entendía a sí mismo como una autoridad política legítima
con poder de coerción, que buscaba velar por la salud de los mexicanos y actuar sobre la
sociedad a fin de generar las condiciones necesarias para mejorar los niveles de progreso de
la nación. Su institucionalización, independientemente de otras prácticas existentes en el
ámbito del mercado y de la sociedad civil en tomo al proceso salud-enfermedad-atención,
significó, por una parte, la consolidación de las instituciones de salubridad y asistencia para
intervenir en la dimensión colectiva de la salud con el fin de hacer justicia social, regular un
conjunto de actividades sociales, económicas y culturales que podrían poner en riesgo la
salud, y dar atención-médica a la población campesina y a la población pobre de los centros
urbanos. Por otra parte, se buscó la creación de instituciones de seguridad social dirigidas a
restaurar la salud individual de los trabajadores vinculados con los sectores más dinámicos
de la economía, organizados de forma corporativa.
Dicho complejo institucional operó sobre la dimensión individual y colectiva del
proceso salud-enfermedad-atención, a partir de la visión social y clínica de la enfermedad,
contraponiéndose tanto a la medicina tradicional dominante en las comunidades indígenas y
campesinas, como a otras prácticas de curación existentes en la sociedad mexicana, por
ejemplo, la homeopatía. Al actuar de esa forma, se desconoció y negó la diversidad cultural
y étnica existente en la sociedad mexicana, que se caracteriza por la utilización, de manera
combinada, de todas esas otras prácticas, incluyendo la biomédica. Los médicos se
constituyeron como uno de los grupos de profesionales centrales de esas instituciones al
responder a los ámbitos de asistencia individual y colectiva, y por su gestión y
administración al lado de otros profesionales. Estas instituciones contaron también con los
salubristas, médicos en general que aportaron a la práctica institucional los instrumentos
para la acción social del Estado en el ambiente físico y cultural de las comunidades, en
nombre del progreso y de la justicia social.
La Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México
(UNAM) constituyó, hasta la década de los setenta, la institución más importante en cuanto
a la formación de médicos y pasantes que prestarían sus servicios a las instituciones
públicas de salud. Además, la UNAM desarrolló los programas de especialidades médicas
de las propias instituciones de seguridad social. Los médicos salubristas formados en la
Escuela Nacional de Salud Pública de la Secretaría de Salubridad y Asistencia (SSA),
creada en 1922 para formar cuadros administrativos y técnicos especializados para el
gobierno, actuaron al lado de médicos clínicos y otros profesionales de la salud en el
combate a las enfermedades infectocontagiosas y transmisibles, endemias, mala nutrición y
malos hábitos alimenticios; cuidando, además, de la salubridad pública. Asimismo, en la
Secretaría de Salubridad y Asistencia y en el Departamento de Salud Pública de la Facultad
de Medicina de la UNAM, se logró que, a partir de la década de los setenta, surgieran otras

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alternativas de profesionalización tanto en el área médica como en la de salud pública.
Otra característica de los servicios de salud fue su desarrollo desigual en relación a
la distribución de los recursos entre ambas instituciones y grupos sociales, incluso en el
interior de la propia seguridad social. Desigualdad que también se vio reflejada en los
indicadores de salud. López Acuña (1980: 174, 180) señala que, entre 1971 y 1979, el
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) contaba con un 25% a 38% de los recursos
financieros, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
(ISSSTE) con un 11.5% a 15.4%, mientras que la SSA sólo contaba con un porcentaje de
5.6 a 6.7%, teniendo que cubrir, en teoría, a una población tres veces mayor, más pobre y
más necesitada.
No obstante, la actuación de las instituciones de salubridad y asistencia y de
seguridad social fueron consideradas como exitosas hasta la mitad de la década de los 70,
tanto por el sector médico en general, como por la industria privada productora de insumos
y servicios para el sector salud, y las fuerzas políticas articuladas al Partido Revolucionario
Institucional, vinculadas con el sector obrero o el empresarial. Las voces disonantes que se
hicieron escuchar hasta el mencionado momento, fueron las de los residentes médicos que
habían estado activos en la huelga de 1964 y en otras coyunturas (Pozas Horcacitas, 1993),
así como las de algunas secciones sindicales de la Secretaría de Salud y Asistencia en la
Ciudad de México, donde había ex-participantes del movimiento de 1968 (Rodríguez
Ajenjo y Vital, 1979), y las de un pequeño grupo académico que se formó a mediados de la
década de los 70 en tomo a la discusión de los determinantes de clase del proceso de salud-
enfermedad, y el cual funcionaba de acuerdo al pensamiento de izquierda. Una buena parte
de este gmpo se congregaba alrededor de la maestría en Medicina Social de la Universidad
Autónoma Metropolitana de Xochimilco, y militaban o estaban próximos al Partido
Comunista y a organizaciones partidarias de la izquierda.
Las deficiencias del complejo institucional, y, en específico, su baja penetración en
las comunidades indígenas, campesinas y entre los pobres urbanos, fueron, en parte,
compensadas por el continuismo de la sociedad-tradicional y sus prácticas de curación, las
cuales todavía constituyen una importante fuente de recursos para las comunidades
indi geno-campesinas y la población pobre en general. En este sentido, siguiendo a

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Menéndez (1981, 1990, 1992) y a Freyermuth (2004: 78), es posible hablar de soluciones
de complementariedad y de unas relaciones no desprovistas de tensiones y conflictos, y de
subalternidad entre estas prácticas y el modelo médico hegemónico dominante en las
instituciones públicas de salud.
De igual manera, fue durante los gobiernos de Luis Echeverría (1970-1976) y de
José López Portillo (1976-1982), cuando el México “exitoso” que emerge del período
conocido como de “desarrollo estabilizador”, se vio presionado para dar respuesta al cuadro
epidemiológico definido por los profesionales de la salud como desigual y contradictorio
dada la presencia de enfermedades del subdesarrollo y del desarrollo, y por la distribución
desigual de las enfermedades y de los servicios en los grupos sociales. Por una parte
estaban los excluidos del desarrollo económico y social que no lograban tener acceso a los
servicios de salud y que mostraban un cuadro de enfermedades propio de la situación de
pobreza en que vivían. Por otra parte, la contaminación y la muerte por accidente de
tránsito ya se presentaban como enfermedades urbanas propias del desarrollo junto con las
enfermedades del corazón, haciendo más complejo el cuadro epidemiológico.
La propuesta de extender la cobertura articulada a estrategias de intervención en la
comunidad para mejorar la situación de vida de la población pobre fue ganando terreno en
el ámbito del salubrismo institucional al tiempo que se buscó incrementar la cobertura de la
atención médica y extender los beneficios de la seguridad social a los asegurados. Es en
este período que se crean el IMSS-COPLAMAR (1973) y otros programas de la Secretaría
de Salud, como el Programa de Salud Rural (PSR, 1977) para extender la cobertura a través
de la atención primaría y la participación comunitaria, mientras se observa un mayor
crecimiento de la seguridad social y sus beneficios.
Es también en este período que empezaron a delinearse con más intensidad nuevas
divergencias técnico-políticos en el interior de los grupos de poder sectorial, en torno al
proceso de decisión del sector y de la dinámica y naturaleza de las decisiones. Las
divisiones dentro del salubrismo oficial mexicano se tornaron más complejas; una de las
tendencias surgidas tuvo su expresión en un grupo de investigadores congregados en torno
a dos profesores de la Universidad Nacional Autónoma de México en el transcurso de la
década de los 70, los doctores José Rodríguez Domínguez y José Laguna García, quienes

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reclamaban una mayor presencia de la autoridad académica y del conocimiento cientifico
en la solución de los problemas de salud de la población, de los individuos y de los sistemas
de salud, así como la necesidad de introducir elementos de planificación para mejorar el
desempeño del sector frente a la complejidad del cuadro epidemiológico que situaba a
México ante la posibilidad de una mayor presión de la demanda sobre los servicios y
recursos para el sector. El aumento de las enfermedades crónico-degenerativas, las cuales
no eran provocadas por contagio y requerían de tratamientos más costosos, llevó a estos
investigadores a considerar que México iba de una situación epidemiológica a otra. Para
enfrentar esa transición se requería, además de las acciones de prevención, un mayor
conocimiento del campo biomédico -impulsor de tecnologías y nuevas modalidades de
tratamiento capaces de dar respuesta a esos padecimientos, considerados como inevitables
por ser parte de la historia natural de los individuos- y nuevos indicadores que orientaran la
toma de decisiones frente al aumento de los costos y de la demanda.
Este grupo también se mostró preocupado por el contexto político en el que se
hacían las negociaciones y se tomaban las decisiones en relación con las políticas de salud.
Dicha preocupación se originó por la necesidad de renovar las élites técnico-políticas por
unas más próximas a los grupos sociales fortalecidos con el desarrollo económico y que
reclamaban una mayor profesionalización del sector frente a la complejidad de los
problemas que ya se acumulaban.
La crisis económica, que alcanzó su máxima expresión al final del periodo de
gobierno de López Portillo (1976-1982), se debió, según los funcionarios de Hacienda
relacionados con las tendencias monetaristas (Rousseau, I, 2001), a la política del Estado.
Para repararla, se propusieron restricciones al aumento sustantivo del gasto público,
particularmente en servicios de salud pública.
Las críticas en relación al mal uso de los recursos públicos ganaron mayor
definición a partir del momento en que el gobierno de Miguel de la Madrid (1982-1988)
aceptó la agenda de ajuste estructural capitaneada por organismos financieros
internacionales, y la cual implicaba, entre otras cosas, un cambio en el Estado que
encausara una disminución de su papel como rector y gestor del proceso económico y
social, y en la relación entre el desarrollo económico y el desarrollo social, enclaustrando a

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este último en la racionalidad del mercado. Estos cambios incluyeron, por supuesto, una
disminución de los recursos para sostener las acciones del Estado en el ámbito de la salud
pública, un replanteamiento de la extensión de sus acciones y un nuevo papel para el sector
privado en relación con la oferta de servicios médicos. Semejante situación se vería
expresada en las medidas tomadas bajo la administración del Dr. Guillermo Soberón como
Secretario de Salud (1982-1988). Se introdujeron cambios legales y jurídicos en la
Constitución y en la Ley General de Salud que incorporaron los derechos de la protección a
la salud sin contemplar un sistema de garantías sociales o positivas referente a un mínimo
de bienestar bajo la forma de servicios públicos, y se optó por una disposición meramente
programática que solo representó una guía de acción sin carácter vinculatorio. Bajo ese
nuevo marco Constitucional, el acceso a la salud pasó a ser para todos sin que el Estado
asumiera su responsabilidad como garante: el individuo, la familia y el sector privado
estaban obligados a proveer la protección de la salud (Ruiz- Massieu, 1983).
En ese contexto fue propuesta la institucionalización del Sistema Nacional de Salud
(SNS) para convertir a la Secretaría de Salud en el centro rector del sector con el fin de
gerenciar los recursos existentes y promover la participación del individuo, del sector
privado y de otros niveles del gobierno como partes responsables del derecho a la
protección de la salud. En la Nueva Ley de la Salud se previó la posibilidad de imponer
cuotas de recuperación, práctica común en salubridad y asistencia (Artículos 35 y 36)
(Ruiz- Massieu, 1985: 359), y de crear el Centro de Investigación en Salud Pública para
asesorar la toma de decisiones lejos de las presiones políticas, pretendiendo así garantizar,
por un lado, la responsabilidad de la población para con su salud y la eficiencia y eficacia
de la acción pública, ambas consideradas como condiciones para garantizar el acceso a los
servicios de salud y mejorar la cobertura de los servicios y la eficacia de los mismos en
términos de disminución de los indicadores de morbi-mortalidad.
A partir de la gestión del Dr. Soberón, se dio inicio a una tendencia de vincular,
cada vez más, en el ámbito del discurso las políticas de acceso con los servicios de
extensión de cobertura y los de control de costos y de aumento de la participación del sector
privado. Sin embargo, en la práctica, la Secretaría de Salud continuó respondiendo a la
población pobre a través de acciones básicas de atención, desempeñadas, en gran parte, por

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pasantes de medicina. Además, la seguridad social seguía gozando de mayores recursos y el
concepto de riesgo individual fue ganando terreno gradualmente en el ámbito de la
administración de los servicios para desplazar la visión colectiva de riesgo propia de los
seguros sociales y la de determinantes sociales como factor causal de enfermedades, lo que
requería de intervenciones en las condiciones básicas de vida, propias de la salud pública.
Las instituciones del sector salud también testificaron un aumento de poder de
determinados grupos de médicos con vínculos con la LOSÍAM, la investigación biomédica y
el crecimiento de nuevos intereses en tomo a la práctica privada de la medicina y de la
dimensión económica de la salud. Además, se hizo notar un incremento en la lucha
ideológica en el campo sanitario en torno a algunas ideas y principios que organizaban y
daban sentido a la acción del Estado en lo que se refiere a las políticas de extensión de
cobertura, y, como parte de ese conflicto, al surgimiento de nuevos conceptos orientadores
de las políticas de accesibilidad y cobertura.
En ese proceso, el concepto de equidad basado en la igualdad de oportunidades fúe
señalado como definidor de la dimensión social de la política de salud, y sustantivado en un
paquete de beneficio, definido, técnicamente, en oposición a la idea de la universalidad en
la política de acceso a los servicios de salud que hasta entonces dominaba en términos
proyectivos. La universalidad fue identificada por el gmpo del Dr. Soberón como una
limitante de la libre competencia y de la libertad de elección. La doctrina del riesgo
individual como algo que se asocia estadísticamente a la enfermedad y que puede ser
regulado, pero sin excluir a ésta, aunado a la cuestión de los costos sociales, ganó espacio,
constituyéndose en la base de las políticas de salud restrictivas (Courtwright, 1996).
Asimismo, los vínculos de la reforma del sector salud con las políticas
macroeconómicas de ajuste hicieron visible que la reforma era parte de un proyecto mayor
para cambiar el modelo de desarrollo con el objetivo de ir más allá de las interpretaciones
sobre los riesgos y determinantes de la salud. Esta estaba articulada a la reforma del propio
Estado y, por supuesto, al lugar de la salud en el proyecto económico social del Estado
mexicano.

1.2. La Reforma del sector salud como un proceso político social complejo

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Desde la década de los 80, la propuesta de una reforma del sector salud pasó a ser parte de
la agenda sectorial. En 1990 fue declarada como política de Estado, y todavía está en
proceso de implementación. Su puesta en práctica no ha sido una tarea fácil, definitiva ni
lineal, aunque erigida como política de Estado por el gobierno del presidente Zedillo;
incluso se pueden observar distintas estrategias y propuestas institucionales que integran un
mismo marco ideológico.
La impresión inicial generada por el debate en la década de los ochenta en torno al
fracaso del modelo de desarrollo basado en la intervención del Estado en el sector social, se
fue relativizando en la década de los 90 a medida que las nuevas orientaciones de desarrollo
y sus políticas sociales no lograban los resultados sociales anunciados (CEPAL, 1990), al
igual que la visión determinista de que las instituciones de salud estarían desestructuradas,
en crisis o incluso en extinción en el caso de que no fueran reformadas. De cualquier modo,
persistía la visión de que la salud pública, en la práctica asentada en el poder público, se
había superado en su base ideológica y científica debido a las características del propio
cuadro epidemiológico, definido como de transición, lo que indicaba un aumento de las
enfermedades crónico-degenerativas vinculadas con factores de riesgo, en detrimento de las
enfermedades infecciosas explicadas por factores sociales.
Sin embargo, las instituciones de salud pública, junto con las ideas y los intereses
creados y promovidos por ellas, mostraron su persistente relevancia para el proyecto
legitimador del Estado mexicano, aun cuando habían cambiado algunas de las condiciones
que las estructuraron y forjaron, sobre todo en el ámbito médico-sanitario y del mercado de
trabajo, quizá porque las estadísticas denunciaban un aumento de la pobreza y del
desempleo en el continente, situación de la que México no estuvo exento (CEPAL, 1993).
En lugar de que las condiciones estructurales que obstaculizaban el acceso de
determinados grupos sociales a los servicios de salud se enfrentaran, se agudizaron al final
de la década de los 80 y principios de los 90 con las políticas macro-económicas de ajuste
que provocaron, por un lado, más desempleo y una mayor informalidad laboral, y, por otro,
una disminución de recursos para el área social. En consecuencia, se originaron nuevas
formas de exclusión de los servicios de salud y de rezagos en materia de ésta, manifestadas
en el deterioro de las condiciones de vida y de trabajo, así como en una mayor presión

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sobre los servicios de salud. Dichas cuestiones hicieron más complejo el cuadro
epidemiológico y la propia idea de transición y de superación de la acción pública en salud,
cuestionando la propia legitimidad de la propuesta de reducir el ámbito de acción de las
instituciones públicas de salud y la visión de la salud pública como parte intrínseca de la
sociedad civil, e imponiendo ciertos límites a la libertad de acción de los actores, ya fuera
en una u otra dirección.
Independientemente de los datos de la realidad que demostraba una situación
dramática para el sector social, la tendencia de transformación de las instituciones públicas
de salud para atender las necesidades del mercado no se detuvo. Como parte de ese
proceso, el nuevo grupo de salubristas relacionados con el Dr. Soberón, quienes se
autodefmieron como especialistas en “los fenómenos de salud en población” (Frenk, 1997a:
42), lucharon por desempeñar un papel importante en la construcción de la agenda y en el
proceso de su puesta en práctica, participando en la construcción de las condiciones tanto
ideológicas como políticas. Puesto que la reforma no fue escrita en una ""tabula rasa", los
salubristas posicionados en las estructuras de poder del pacto corporativo reaccionaron
frente a la presencia de los neosalubristas que amenazaban su posición de poder. Los de
izquierda, hasta entonces críticos del quehacer priísta frente al proyecto individualizante-
mercantilizador de la salud, también reclamaron la defensa del proyecto social del Estado
mexicano que hasta entonces sustentaba la existencia de instituciones públicas de salud.

2. ESPECIFICANDO EL TEMA DE INVESTIGACIÓN: ACTORES Y PROYECTOS


TÉCNICO-POLÍTICOS
2.1. E l acceso a los servicios de salud y los proyectos técnico -políticos

La presente investigación tiene como fin analizar los proyectos técnico-asistenciales en


torno a los que confluyen sanitaristas y fuerzas sociales y políticas, así como algunas
acciones organizadas en tomo a la reforma a través de la problemática del acceso y
cobertura de los servicios de salud. La garantía del acceso y de la cobertura de los servicios
de salud fue entendida como una estrategia de política de salud de combate a las
desigualdades sociales frente al proceso salud-enfermedad-atención. Parto del presupuesto
de que la garantía del acceso a los servicios de salud constituye un elemento de justicia

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social que actúa positivamente sobre la exclusión social en salud al permitir una
distribución de recursos y bienes de atención a la enfermedad de acuerdo con las
necesidades, independientemente de la capacidad de pago. Entiendo, también, que la puesta
en práctica de intervenciones que buscan dar respuesta al problema de la desigualdad social
en salud tanto para enfermar y morir como para utilizar los servicios, requiere aprehender
los determinantes sociales de esas desigualdades y construir instrumentos de intervención,
además de acuerdos politicos que permitan, por un lado, la puesta en práctica de programas
y acciones mediante los cuales se deba actuar sobre las condiciones que provocan las
desigualdades que se quiere abatir, y, por otro, articular los intereses particulares dentro de
un proceso más general y de largo alcance que exprese la orientación de desarrollo de una
sociedad.
Abordaré la cuestión del acceso a los servicios de salud en el marco de la reforma a
partir de los proyectos técnico-asistenciales de los salubristas priístas y de izquierda y de
los neosalubristas, y de las interacciones y alianzas establecidas por estos actores con otros
para influir tanto en el debate en tomo a los principios e instmmentos que deben orientar el
acceso y la organización y distribución de los servicios de salud, como en la transformación
de las propuestas en política de salud. Esto es, los vínculos entre propuestas técnico-
asistenciales con la política, ámbito de expresión y negociación de los intereses insertos en
relaciones sociales asimétricas que, en cierta medida, determinan los procesos por medio de
los cuales las personas obtienen un acceso desigual a los recursos materiales y a los
beneficios sociales que redundan en un mejor nivel de salud.
Me centraré, en especial, en la relación entre desigualdad social y el uso de los
servicios, y, más particularmente, en los vínculos entre los principios-guías para garantizar
el acceso y el modelo asistencial, y la configuración de los sistemas de salud en una
situación socialmente definida, tomando en cuenta que la eliminación de las barreras de
acceso no son suficientes para dar una respuesta a los determinantes sociales de la
desigualdad para enfermar y morir, ni para ofrecer una garantía de cobertura de servicios y
una mejor distribución de los mismos.
El análisis del acceso y del alcance de las políticas para mejorar la cobertura de los
servicios de salud, como parte de las condiciones sociales que generan desigualdades en los

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resultados de salud, a partir de la acción de determinados actores, impone la categoría
“podef ’ como capacidad relacional que expresa potencia, conflicto y formas específicas de
establecer relaciones-interacciones con los otros, al igual que el concepto de “proyectos”
técnico-asistenciales, entendidos como representación de futuro en tanto expresión de ideas
y principios que permiten conocer los objetivos declarados por los actores e interpretar el
sentido de sus organizaciones, interacciones y acciones para incidir sobre una realidad
determinada y moldear el futuro.
Mi propósito es, por un lado, reconstruir los actores y sus formas de acción-
interacción con otros sujetos como parte de su lucha para hacer realidad sus proyectos
técnico-asistenciales en el marco de la reforma. Por otro, analizar el alcance de las
propuestas de modificación de la organización del sistema de salud y del modelo de
atención para hacerlo accesible a todos y garantizar la cobertura médica como resultado de
la acción de esos actores, haciendo valer sus proyectos en dos ámbitos: 1) el profesional,
para legitimarse en tanto portadores de conocimiento técnico-científico específico a partir
del cual generar una explicación teórica sobre la relación entre enfermedad y desigualdad
social, sugiriendo formas terapéuticas para enfrentarlas y legitimándolas entre pares; 2) el
político, para establecer relaciones y alianzas con otros sectores sociales capaces de proveer
recursos que los sostengan cómo profesionales especializados que participan del proceso de
toma de decisión.
La Conferencia de Alma Ata la Atención Primaria Integral, como una estrategia
para dar respuesta al acceso desigual y a la baja cobertura de los servicios de salud para los
grupos sociales pobres, se ha constituido en la principal orientación para organizar los
servicios. Sin embargo, la propia OPS reconoció que la estrategia de atención primaria
integral fue interpretada de diferentes formas por los países de la región, según sus
condiciones socioeconómicas y de salud (OPS, 1997).
La paradoja introducida en las políticas de mejoría del acceso y de extensión de
cobertura a partir de la crisis económica de las décadas de 1970 y 1980, fue la de aunarlas
al control de costos y al mercado con el fin de no aumentar el déficit fiscal o impedir la
expansión de la demanda. En consecuencia, el concepto de equidad bajo la perspectiva
igualitaria de la utilidad pasó a ser reivindicado como principio normativo-ético orientador

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de políticas para garantizar el acceso de los pobres a los servicios y para tener una cobertura
que atendiera sus necesidades de forma eficiente y con calidad.
A partir de ese momento, de acuerdo con Contandriopoulos (1992: 95), los sistemas
de salud comienzan a considerarse como equitativos cuando “contribuyen de forma más
eficaz, en el tiempo y en el espacio, a una mejora de la salud de la población y a la igualdad
en términos de salud de los individuos dentro de una sociedad”. Propuesta que comparte el
Banco Mundial y que es refrendada por los investigadores apegados a la lógica del
mercado, la cual garantiza una equidad horizontal (Jamilson D, 1994: 27). Dicha visión
sobre el acceso a los servicios de salud que concreta mediante la garantía de un paquete de
servicios en función de los costos y de los recursos existentes, se contrapuso a la propuesta
que buscaba garantizarlo como un derecho social independiente de la capacidad de pago de
los ciudadanos, basado en el principio de que aquellos con una capacidad de pago distinta
aportan de otra manera, pero reciben igual. Es decir, de acuerdo con la nueva tendencia de
orientación de la política de salud, la eficacia de un bien o de un servicio para mejorar la
salud es lo que determina su presentación como universal (Contandriopoulos, 1992: 95).
Incluso se reconoció que, para muchas intervenciones que no son eficaces en función del
costo, “las políticas oficiales no deberían escatimar esfuerzos para desalentar su aplicación”
(Jamilson D, op.cit:. 27).
Estas visiones orientaron la propuesta de reforma del sector salud del periodo de
gobierno del presidente Zedillo (1994-2000). De ahí el interés de centrar la investigación en
su gobierno, lo que tiene como marco histórico que lo contextualiza el periodo que va de
1982 a 1994.
Para estudiar la acción de los actores en términos de capacidad de transformación de
las relaciones de poder con el fin de generar nuevos consensos y alianzas, se consideraron
sus proyectos técnico-asistenciales y sus interacciones como unidades de análisis, así como
las restricciones que imponen a la acción de los actores las estructuras institucionales
existentes y la propia situación de salud de los grupos sociales.
Entiendo que las condiciones desiguales de salud y de acceso a ésta deben estar en
el centro de nuestras preocupaciones, al igual que los determinantes macro y micro de esas
condiciones. Es decir, hay que tomar en cuenta, por un lado, los vínculos que los autores

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establecen entre los factores económicos, politicos, sociales, demográficos y
epidemiológicos con las condiciones de acceso y de cobertura de los sistemas de salud, y,
por otro lado, las propuestas de políticas para incidir en las puertas de acceso a los servicios
de salud y en la cobertura, las cuales se reflejan en la organización de los servicios y del
modelo de atención.

2.2. Los ACTORES Y SUS CARACTERÍSTICAS


Teniendo en consideración lo dicho hasta ahora, la opción fue, para efecto de descripción y
recuperación, centrar el análisis en dos grupos de sanitaristas, sabiendo de antemano que no
agotamos el universo político-ideológico existente en el ámbito de este sector profesional o
en el sector salud, y que, además, los sanitaristas se encuentran en proceso de modificación,
e incluso de convergencia y redefinición de alianzas y perspectivas. En consecuencia, el
análisis se centra en lo que definimos como salubristas y neosalubristas.
El rasgo que mejor caracteriza a los salubristas como grupo y que les atribuye
historicidad, es la identificación de la salud como un valor social realizado a través del
Estado. Dicho grupo no es homogéneo y se encuentra en un rango difuso y en proceso de
re-definición y rearticulación política desde finales de la década de los 80. Está conformado
por diversas corrientes y fuerzas políticas integradas a las estructuras de poder del Estado
posrevolucionario -es decir, ligados al PRI-, lo que no impide que algunos de sus
integrantes estén vinculados también con el PRD y/o algunas organizaciones populares o
que tienen que ver con intereses económicos relacionados con el complejo médico-
industrial productor de bienes y servicios para el sector. En este sentido, no hay,
necesariamente, una incompatibilidad entre el salubrismo y el sector privado. En general,
son médicos formados bajo la mística de la Escuela Nacional de Salud Pública o en la
propia Secretaría de Salud, y, en su gran mayoría, son funcionarios de la Secretaría de
Salubridad y Asistencia y del IMSS, y pertenecen a la Sociedad Mexicana de Salud
Publica. Hasta 1982 estaban a cargo de la dirección del sector a nivel federal, estatal y
jurisdiccional, y en la coordinación de los servicios de salud en los estados.
El salubrismo también se alimenta de las fuerzas de izquierda que, desde su posición
como investigadores, criticaron la política de salud del Estado mexicano dado su carácter

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legitimador de las desigualdades de clases y de la explotación capitalista. Algunos de esos
salubristas militaban en el Partido Comunista Mexicano o en pequeños partidos y/o grupos
de izquierda tales como Punto Crítico, así como en otras organizaciones sociales urbano-
populares-sindicales. Además, se identificaban con la propuesta desarrollada por la
Maestría en Medicina Social de la UAM-Xochimilco. Se trata de una corriente conformada,
inicialmente, por personal académico que se encontraba de espaldas al Estado mexicano,
sin experiencia administrativa hasta entonces. Esta corriente identificaba la salud como un
bien social a ser realizado a través del Estado. Fue ese rasgo ideológico lo que le permitió
cobrar fuerza en el contexto de la reforma y que, en cierta medida, encausó una
rearticulación organizativa de la izquierda salubrista a través del PRD y del salubrismo en
general en algunos estados de la república.
Los neosalubristas como grupo, desde su posición de especialistas en salud pública,
llamaron la atención sobre el agotamiento del modelo salubrista que orientó y justificó la
acción pública frente a los fenómenos de la globalización, apertura de mercado y cambios
epidemiológicos. Asimismo, lucharon por su reconocimiento científico como grupo
capacitado para construir las bases científicas y técnicas de la reforma y la conducción del
nuevo sistema de salud, con lo que su presencia cobró fuerza en todo el proceso de reforma
al mismo tiempo que se articulaban con fuerzas económicas y políticas que respaldaban la
abertura de la economía y que estaban interesadas en la expansión del mercado en el sector
salud. Ese grupo de poder, estructurado en la UNAM, tenía una composición mixta en la
que algunos de sus integrantes ostentaban experiencia administrativa y política y otros no,
pero en su mayoría, eran profesionistas, algunos de ellos investigadores con proyecciones
político-administrativas.
Hay que tomar en cuenta que, a partir de entonces, esos actores estructuraron sus
conexiones, construyeron organizaciones y se relacionaron con otros actores y grupos
sociales, y, en nombre de su posición profesional, formularon sus diagnósticos en relación a
los problemas principales del sector salud. Con la organización de los servicios,
propusieron indicadores de medición, modelos de explicación del proceso salud-
enfermedad-atención y elaboraron sus propuestas técnico-asistenciales. Además, dependían
de la política para que sus ideas se tradujeran en propuestas y pudieran ser puestas en

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práctica, pero, en particular, para ocupar un lugar estratégico en el sistema de toma de
decisiones sectorial.
Los salubristas priístas, como grupo profesional técnico-político que formaba parte
de la estructura de poder de la Secretaría de Salud, consideraban que la salud como valor
social era parte del proyecto político-social del Estado mexicano, y, por lo tanto, sostenían
las instituciones públicas de salud que velaban por la salud de los mexicanos y garantizaban
su lugar de trabajo y poder. Asimismo, aceptaban que las instituciones de salud, entendidas
como ámbito de realización de la salud como un bien social, comprometían y
responsabilizaban a su grupo a cuidar del bienestar de la población, y consideraban que
estas instituciones podían y debían ser modificadas para servir mejor a la dimensión social
de la salud en función de las nuevas formas de manifestarse de las enfermedades.
La Sociedad Mexicana de Salud Publica, creada en 1944 como un órgano de
difusión y promoción de la salud pública que reivindicara el monopolio profesional,
constituye en uno de los espacios principales de socialización del salubrismo institucional.
Como grupo técnico-político tenían a la antigua Escuela Nacional de Salud Pública,
mientras que los cursos de formación de la Secretaría de Salud les servían de espacio de
reproducción, y la revista Salud Pública, también de la Secretaría de Salud, como uno de
los vehículos de transmisión de sus conocimientos y acciones hasta su apropiación por los
neosalubristas en el final de la década de los ochenta con la creación del INSP.
En relación con los salubristas de izquierda, es preciso reconocer también que
estamos ante un universo diversificado, aunque particularizado por una de sus corrientes,
identificada con la Maestría de Medicina Social de la UAM-Xochimilco creada como una
opción crítica a la Escuela de Salud Pública y a las visiones salubristas dominantes en la
Secretaría de Salud, cuya fuerza intelectual recayó, principalmente, en la Dra. Asa Cristina
Laurell, pero sin desconocer a otros participantes como el Dr. José Blanco Gil, la Dra.
Catalina Eibenschutz y algunos exiliados chilenos y argentinos. Todos ellos individuos muy
importantes para la consolidación del proyecto académico alternativo. La entrada posterior
de buena parte de dicho grupo al PRD los revitalizó como portadores de un proyecto
alternativo en relación con el salubrismo priísta y con los neosalubristas, lo que los
mantuvo en la lucha electoral y en alianza con otros sectores de la sociedad.

23
Los neosalubristas, como grupo profesional con pretensiones de dominar las
posiciones más importantes del sector salud, también se congregaron en tomo a
determinados individuos, algunos de los cuales actuaban como nudos de una red conectada
al sector privado y/o organismos privados internacionales. Para este gmpo, la salud es un
bien de consumo escaso que requiere del mercado para su desarrollo tecnológico y del
Estado para regularlo. La visión económica de la salud, es decir, el mercado como el
ámbito de creación de la riqueza y del desarrollo tecnológico, se impuso como una visión
ideológica basada en determinados principios y en una visión de sociedad.
Dicho gmpo reclamaba una mayor presencia del conocimiento científico y de las
nuevas tecnologías en la orientación de las decisiones en salud pública y en la práctica de la
medicina. Además, clamaban por un especialista en salud pública altamente capacitado
para producir un conocimiento vinculado o vinculable con los nuevos avances de las
ciencias biomédicas (biotecnología y otros), y preparado para responder a los desafíos
planteados por las transiciones (sociales, económicas, epidemiológicas, demográficas) que
habían generado un cuadro epidemiológico complejo que dependía más de los estilos de
vida que de la fuerza del Estado, lo que requería de una atención curativa, imponiendo
nuevos retos a los sistemas de salud. Como gmpo profesional, se conformaba, en general,
por médicos que aspiraban pertenecer a la Academia Nacional de Medicina, algunos
egresados de la UNAM, que desde la década de los 80 venían ocupando puestos clave en la
Secretaría de Salud y en las Instituciones de Seguridad Social, así como por médicos-
salubristas vinculados con el Instituto Nacional de Salud Pública y otros profesionales que
contaban con maestrías y doctorados cursados en universidades inglesas y norteamericanas,
en sistemas de salud y en economía de la salud, o que trabajaban como epidemiólogos.
Desde 1983, a través de sus vínculos con el PRI y legitimados por sus credenciales
de especialistas, más que como técnicos-operativos, pasaron a competir con los salubristas
incmstados en las instituciones públicas para ocupar cargos ejecutivos en las principales
instituciones del sector salud. Un segmento importante de ese gmpo se congregó alrededor
del Dr. Soberón y se organizó en un ""think tanK\ la Fundación Mexicana para la Salud
(Funsalud), financiada con recursos de la iniciativa privada nacional e internacional y del
Estado.

24
La falta de unidad y de organicidad de los salubristas como grupo dificulta mucho
su recuperación empírica, en especial en una coyuntura de redefinición de la propia
ideología del Estado y de diversificación de los proyectos político-económicos. La
estrategia que usamos fue múltiple y cambió con el grupo y con el desarrollo de la propia
reforma. Cuando se trataba de salubristas vinculados al PRI, instancia que le daba
organicidad y que los relacionaba con otros sectores, consideramos algunas líneas
ideológicas que sobrepasaban al Partido y al régimen (nacionalismo, desarrollismo), y a la
Sociedad Mexicana de Salud Pública, una instancia gremial importante de impulso de la
identidad profesional de los salubristas y de sus vínculos políticos, al igual que de los
puestos técnico administrativos en la Secretaria de Salubridad y Asistencia.
Cuando se trata de salubristas de izquierda vinculados al PRD, consideramos
también la alianza estratégica establecida entre el grupo de la UAM-Xochimilco con el
exdirector del Instituto Mexicano del Seguro Social, el Licenciado García Sainz, histórico
opositor a la corriente monetarista de Hacienda estructurada en la década de los setenta, y
quien, en cierta medida, estuvo al frente de las oposiciones a las reformas neoliberales y fue
conocido por estar relacionado con la corriente estructuralista (Basáñez, 1996: 82-85).
La Dra. Laurell y el Lie. García Sainz, ambos líderes destacados en sus ámbitos de
acción, actuaron como representantes públicos del PRD en el debate en torno a la reforma
del sector salud, a pesar de que no representaban todas las visiones y corrientes que existían
dentro del Partido, las cuales no se habían constituido hasta entonces en cuadros políticos.
Por supuesto, los dos estaban en contacto con parlamentarios del PRD, con las corrientes y
grupos del Partido, con los trabajadores del IMSS y de la SSA. La Dra. Laurell, además,
estaba en contacto con investigadores de Medicina Social de la UAM-Xochimilco y, en
menor medida, con otros centros de investigación, pero que no conformaban
necesariamente una red en sí, a diferencia de los neosalubristas.
Para efecto de recuperación empírica de los neosalubristas, me referiré todo el
tiempo a algunos de sus miembros con cierto liderazgo. Estos son, en general, profesionales
vinculados con las elites que contaban con recursos para su formación, así como con
contactos políticos que los favorecían. Entre ellos se destaca Julio Frenk Mora, quien fúe
director del Centro de Investigación en Sistemas de Salud del Instituto Nacional de Salud

25
Pública y de Funsalud, alto funcionario en la Organización Mundial de la Salud y
Secretario de Salud en el gobierno de Vicente Fox (2000-2006). Frenk compitió, además,
por la dirección de la Organización Mundial de la Salud con el apoyo de Estados Unidos de
América, pero perdió. También sobresale Jaime Sepúlveda Amor, quien, a su vez, fue
director General de Epidemiología (1985-1991), fúndador y creador de la Coordinación
Nacional de Control y Prevención del SIDA (1986-1994), subsecretario de salud entre 1991
y 1994, y director del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), desde donde buscó ser
electo para la dirección de la Organización Panamericana de Salud durante el período
iniciado en 2002, pero perdió con la candidata de Argentina. Respondió por la coordinación
de los Institutos Nacionales de la Secretaría de Salud en el período de gobierno del
presidente Fox.
Por otro lado destaca José Luis Bobadilla, quien fue director del Centro de
Investigación en Sistemas de Salud cuando se creó el INSP, tuvo que ver con el Banco
Mundial en 1992, incorporándose al grupo de trabajo que produjo el informe sobre el
Desarrollo Mundial que llevó como título “Invertir en Salud”. Después pasó al BID, y
murió de forma trágica en una misión oficial. También está Enrique Ruelas, quien fue
director de la Escuela de Salud Publica (1987-1989) y respondió por los programas de
calidad del sector salud. Ruelas fue fundador y presidente ejecutivo de Qualimed, S.A
(1995-octubre de 2000), presidente fúndador de la Sociedad Internacional de Calidad de la
Atención a la Salud (1993-1995), y presidente fundador de la Sociedad Mexicana de
Calidad de la Atención a la Salud (1992-1994), y en el gobierno del presidente Fox,
respondió por la Dirección de Calidad en la Secretaría de Salud.
Otro conjunto de investigadores se congregó alrededor de ese núcleo, formando una
constelación de seguidores con una relación de dependencia y de favores hacia los
primeros, y los cuales fueron intercambiando puestos administrativos, de asesoría y de
investigación en el INSP, en la Secretaría de Salud, en el IMSS, en Funsalud y en órganos
internacionales, acompañando el movimiento de sus líderes o adhiriéndose a otros según las
conveniencias del momento. En la mayoría de los casos transitaban entre la investigación y
la ocupación de un cargo público. En pocas palabras, se trata de actores dinámicos,
constructores de realidad social por medio de su acción individual y colectiva en el ámbito

26
profesional, a quienes tomo en cuenta por sus orientaciones ideológicas, por sus conexiones
con el Estado y por sus interacciones sociales en el campo de la política. Como recurso
analítico, en el cuadro 1 sintetizo sus principales características como se presentaron al final
de la década de los 80:

C uadro 1: E lementos básicos de caracterización de los actores


Actores Identidad Actividad Organización Organización Línea de
operativa articnladora conducción

salubristas Salud como un Funcionarios Sociedad PRI Sus propios


bien realizado altos-medios Nacional de grupos
por el Estado Salud Pública
Investigadores Centros PRD
Universitarios
de
Investigación
neosalubristas Salud un bien Investigadores Instituto Funsalud Banco Mundial
escaso que Nacional de Fundaciones
requiere del Salud Pública privadas
Estado como Academia de internacionales
regulador Medicina
Fuente: Elaboración propia.

3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
3.1. O bjetivo G eneral
Esta investigación tiene como objetivo general describir, analizar e interpretar la reforma
del sector salud como parte de una política que busca reorganizar el acceso al sistema de
salud para garantizar la cobertura de los servicios y bienes de dicho sector de forma
equitativa a partir de las propuestas, interacciones y acción de diferentes grupos de
salubristas con el fin de hacer valer sus proyectos técnico-asistenciales como política oficial
de salud.

27
3.2. Objetivos específicos
En consecuencia, son objetivos especificos el describir, identificar y analizar lo siguiente:
• Los proyectos técnico-asistenciales de los actores investigados en función de los
vínculos entre la política de acceso, la organización del sistema y del modelo de atención.
• Las diferencias, los puntos de fricción y de consenso entre los proyectos.
• Los recursos de poder de los actores investigados: trayectorias y organizaciones.
• Las interacciones y alianzas que establecen los actores investigados entre sí y con
otros actores en función de sus características, trayectorias, organizaciones, proyectos y
visión de futuro.
• Los cambios introducidos en la organización del sistema y del modelo de atención
en función del acceso y de la cobertura y distribución de los servicios y bienes de salud.

4. LOS INTERROGANTES EMPÍRICOS Y TEÓRICOS


A partir de lo expuesto con anterioridad, y con el propósito de delimitar el ámbito y la
problemática de la investigación, se planteara un conjunto de preguntas orientadoras de la
investigación y de su trabajo de campo. Estas se refieren al proyecto técnico-asistencial de
los actores, al proceso mismo de reforma y propuestas para dar respuesta a la cuestión del
acceso y cobertura del sistema de salud, y a las interacciones y acciones de los actores con
otros actores y con el Estado para controlar ideológicamente y conducir la política de salud.
Las preguntas de investigación se referirán a la disyuntiva que la reforma estableció
en relación con la reorganización institución y del modelo de atención para mejorar el
acceso y de la cobertura con base en el principio de equidad en lugar del de universalidad;
más específicamente, en tomo a la propia configuración sectorial y a la organización del
modelo asistencial en lo que respecta a las modalidades de acceso, de cobertura y provisión
y distribución de servicios en el sector privado y público, así como de las estrategias
políticas para su puesta en práctica en términos de constmcción de bases de apoyo.
Desde los años setenta, existía un amplio debate en el sector que cuestionaba la baja
y desigual cobertura de las instituciones de salud, la medicalización de los problemas
sociales por las instituciones de salud, la baja efectividad del modelo de atención y la falta
de participación de los sujetos de las políticas en su diseño y en la toma de decisión. En

28
dicho debate habia un consenso en tomo a la necesidad de garantizar la universalidad de la
atención a toda la población como parte del proyecto social del Estado mexicano; sin
embargo, existían divergencias en relación a las estrategias de política que le daban
efectividad a esa meta política.
Lo novedoso de este debate en las dos décadas siguientes fue el cuestionamiento de
la hegemonía del sector público entendida como conducción ideológica del desarrollo del
sector en dirección a una universalización y, por consiguiente, del predominio de las
instituciones públicas sobre las privadas en la prestación de servicios de salud y en la
gestión de la seguridad social y del sector salud. La capacidad del Estado para producir
justicia social se puso en jaque, y, gradualmente, el mercado, entendido muchas veces
como parte de la sociedad civil, fue ganando importancia como ámbito creador de riqueza y
como potencializador de beneficios, de calidad, de eficiencia y de democracia. En el
debate, la cuestión del déficit financiero y de cobertura existente, y los altos costos del
modelo médico fueron vinculados con la mala gestión del Estado, y se argumentó sobre la
disfuncionalidad y el agotamiento del marco institucional fundador del sector salud y de la
seguridad social, basado en el intervencionismo del Estado en la economía, el bienestar
social y la estabilidad política. El cambio de modelo surgió entonces como algo urgente e
irreversible.
¿Por qué surge un grupo de salubristas vinculados con el PRI que cuestiona los
fundamentos de la política de universalización de la cobertura que hasta entonces había
orientado las acciones en el sector? ¿Por qué están en contra de la universalización y qué
relación guardan con el acceso y la cobertura de los servicios de salud? Y ¿qué están
proponiendo en su lugar y cuál es el efecto esperado? ¿Cómo reaccionan el salubrismo
dominante y el de izquierda? ¿Qué proponen y qué hacen? ¿Qué fuerzas sociales y políticas
sustentan las propuestas y cómo las articulan?
Responder estas preguntas debe permitir, por un lado, entender los nexos entre las
políticas de ajuste macroeconómicas del Fondo Monetario y la reforma del sector salud en
México en un contexto nacional de presión social, política, económica, demográfica y
epidemiológica; en particular, entender cómo los factores internacionales o internos
interfieren en la puesta en práctica de la reforma; identificar la pluralidad de proyectos para

29
el sector con distintas concepciones de justicia social y describir y analizar el alcance de las
propuestas puestas en práctica en el ámbito de la reforma, tanto en el plano organizacional
como en el del modelo de atención para garantizar el acceso y la cobertura de los servicios
de salud. Asimismo, todo esto debe permitir indicar qué tanto las propuestas en debate
innovan y rompen o no con las orientaciones de politicas de salud hasta entonces
dominantes en relación a la garantía del acceso universal a los servicios de salud como
parte de un proyecto social y político del Estado mexicano.
Un segundo grupo de interrogantes se organiza en torno a los vínculos establecidos
entre los salubristas y las fuerzas sociales y políticas en el contexto de la reforma. El
propósito es evidenciar los nexos entre los salubristas y los proyectos hegemónicos y
contra-hegemónicos del Estado mexicano, así como con los actores de dentro y fuera de la
estructura de poder sectorial. De este modo, se podrán comprender los nexos entre la
política económica y el sector salud, entre especialistas y política, y el lugar que la salud de
los pobres ocupa en el proyecto social del Estado mexicano y de los grupos de poder
investigados.
¿Cómo es que los actores analizados se ubican en el sector salud y frente a la
reforma? ¿A través de qué mecanismos aseguran su participación en los acuerdos? Estos
mecanismos ¿resultan innovadores respecto a las prácticas corporativas? ¿Qué han hecho
para incidir en la toma de decisión sectorial y qué efecto producen en relación con el acceso
y cobertura de los servicios? ¿En qué ámbito operan y quiénes son sus interlocutores? ¿Qué
actores fueron considerados como aliados, opositores o indefinidos?, ¿en qué situación y
por qué? ¿Qué tipo de cooperación establecen con los grupos sociales y fuerzas políticas?
¿Cuál es el motivo de esta cooperación?

5. HIPÓTESIS
El trabajo de investigación en cuestión se plantea en torno a un conjunto de preguntas
vinculadas entre sí que contemplan dimensiones respecto al proceso de transformación de
las instituciones del sector salud y de conformación de nuevas relaciones sociales, políticas,
económicas y prácticas de poder, institucionalizadas alrededor del proceso salud-
enfermedad-atención, para permitir la puesta en práctica de una nueva orientación en la

30
política de acceso y de cobertura de los servicios de salud. Por lo tanto, se refiere también a
las transformaciones en la configuración del sector y en el modelo de atención.
Una de las cuestiones a la que nos enfrentamos es la que se refiere a la clara
diferenciación existente entre los salubristas priístas en torno a la dimensión que debe de
tener el sector público y el sector privado, la cual se refleja en sus ideologías, concepciones,
propuestas y acciones respecto a la garantía de acceso y cobertura a los servicios de salud.
Pero, ¿qué entendemos con ello en términos del mejoramiento de las condiciones de acceso
y de cobertura y ruptura de una estructura de poder que asumió de forma jerarquizada el
compromiso de garantizar el acceso a los servicios de salud como parte del proyecto social
para la expansión de la seguridad social y de los servicios asistenciales de la SSA? ¿Cuáles
son las posibilidades para la construcción de un nuevo compromiso basado en el derecho
social?
El surgimiento de un grupo de salubristas dentro del PRI, identificados con una
propuesta de organización del sistema de salud que permitiera el desarrollo del sector
privado, expresa no sólo que ellos actuaron en función de las posibilidades futuras de
expansión de los mercados privados en salud debido al propio desarrollo logrado por
México, sino también que se sentían respaldados por fuerzas políticas internas del régimen
interesadas en una renovación de la matriz de poder del régimen priísta que permitiera una
nueva rearticulación de la economía con la política. La subordinación de los neosalubristas
al sistema político explica, en cierta medida, las dificultades para la puesta en práctica de la
reforma, sus interrupciones y estrategias fragmentadas y la continuidad de determinadas
orientaciones de política de salud. Por más que los neosalubristas se presentaron y
definieron como autónomos, independientes del Estado, no se desempeñan como un actor
autónomo capaz de desafiar el marco general fijado por la estructura de poder del Estado
mexicano del que forman parte. Por el contrario, se apoyan los recursos de poder del
régimen y lo reproducen en cierta medida aunque introducen pequeños cambios.
En cierta medida, cuando la izquierda salubrista abrazó el proyecto de conquista de
poder del PRD a través de la vía electoral, dio paso a actuar en el marco general fijado por
las relaciones de poder institucionalizadas en las instancias estatales de salud y,
particularmente, de la seguridad social de la que forman parte las relaciones corporativas y

31
de clientela. Los actores analizados no fueron capaces de establecer relaciones autónomas
fuera del marco históricamente institucionalizado, ya sea con el sector empresarial, como
planteaban los neosalubristas, o con el obrero-popular en el caso del PRD. El refrendar
estas relaciones nos da noticia del alcance de la reforma en términos de ruptura de un
sistema cuyo acceso y cobertura está determinado por una situación de privilegio y de
poder de pago.
Aunque la reforma deba ser analizada como una propuesta que busca redefmir los
marcos institucionales de la actuación del Estado en el sector salud, y los compromisos
politicos con determinados actores que toman expresión a través de la existencia de
instituciones públicas de salud -redefinición que, por supuesto, es politica-, fue impulsada
por el Estado con el apoyo y colaboración de fuerzas amparadas por las instancias estatales
respaldadas por el PRI. En este sentido, el Estado siguió siendo un espacio de
enfrentamiento politico entre los grupos de poder.
La mayor presencia de los neosalubristas en las instancias públicas debe referirse a
las necesidades de ajustar el proyecto social del Estado mexicano, en el área de la salud, al
proyecto económico de desarrollo que privilegia el mercado y el desarrollo de los intereses
del sector privado y del complejo médico-industrial, intereses estos no ajenos a las políticas
de salud dominantes en México. Es a partir de esto que plantean y construyen sus propias
propuestas y alianzas con las fuerzas políticas y los grupos de interés.
En este sentido, considero que los cambios en la estructura de poder surgen dentro
de la sociedad civil, en general como demandas de modificación de relaciones de poder
institucionalizadas para defender intereses sin representación, pues en la teoría de la acción
colectiva, la identidad es propiedad del reclamante. Buscaré demostrar que la reforma no
introduce rupturas en ese sentido pero sí reorientaciones que son expresión del reacomodo
de los mismos grupos en el poder. Esto quiere decir que la reforma se negocia entre los
actores que siempre mantuvieron el control sobre el sector, bajo los mismos esquemas de
intermediación de intereses.

6. CONCEPTOS Y ALGUNAS IDEAS QUE ORIENTAN EL TRABAJO DE


INVESTIGACIÓN

32
6.1. C onceptos
a) La Salud y la enfermedad como construcción social
Para efecto de esta investigación, la salud será tratada como parte de un proceso
continuo y relacional en el que también tiene su parte el concepto de enfermedad (Val-
pardo y Corella, 2001: 1). Como fenómenos biológicos, salud y enfermedad son parte
sustantiva de la vida humana antes que ser objeto de la medicina y de las políticas del
Estado, pero también son un fenómeno social debido a que, en torno a los problemas de
salud-enfermedad-atención, los conjuntos sociales construyen explicaciones, elaboran
técnicas, acciones e ideologías para enfrentar, convivir y-o aceptar los padecimientos
(Menéndez, 1990). O como expresó Freidson (1973: 212): “Si bien la enfermedad puede
estar allí, es lo que nosotros, en tanto seres sociales, pensamos y hacemos con ella lo que
determina el contenido de nuestras vidas”.
Además, tanto la salud como la enfermedad son conceptos relaciónales, pues están
vinculados y son expresión biológica en los individuos de la interacción entre el grupo
social y el medio. Citando a Val-pardo y a Corella, (2001: 1): “es ésta una relación en la
que inciden la estructura socioeconómica, los estilos de vida, el medio ambiente, la
biología, los apoyos técnicos y sociales, y los servicios sanitarios”.
En este sentido, las ideas sobre salud y enfermedad, diferentes a los fenómenos
biológicos en sí, son construcciones sociales, al igual que la forma cómo los grupos sociales
responden a ellas. En estos términos, la enfermedad biológica, independientemente de su
existencia como tal, se define socialmente y se circunscribe mediante actos sociales que la
condicionan en función de la estructura social, de las ideologías, de los recursos médico-
sanitarios y de las experiencias concretas de los actores en un contexto dado. Es decir que,
no todos perciben de la misma manera la salud y la enfermedad ni las tratan o solucionan
bajo las mismas teorías o ideas.
Sin embargo, cualquier principio curativo, ya sea el propio de los médicos o el de
una persona común, incluye los mismos rasgos estructurales: una definición de qué son
salud y enfermedad, técnicas de curación, curadores, transmisión de conocimiento y un
elemento de coerción que vincula a los curadores con los enfermos. Todos estos cobran una
nueva significación en función del contexto histórico que refleja las orientaciones

33
ideológicas y el contexto social-cultural (Menéndez, 1990). En consecuencia, pueden ser
tratados como una unidad de reproducción de las relaciones de poder, lo que podría
expresar, incluso, de distinta manera, la configuración del perfil de morbilidad y
mortalidad, y la estructura, desarrollo y capacidad de acción de los sistemas de salud.

b) El acceso como categoría del análisis de los sistemas de salud


Por acceso se entenderá la capacidad de entrar en contacto con las instituciones,
programas y acciones sanitarias y sociales dirigidas a satisfacer las necesidades de salud,
percibidas y no percibidas, de la población.
La garantía del acceso a los servicios de salud es parte de las políticas sociales, y,
como cualquier política social, está regida por un principio de justicia social que permite
actuar sobre el uso y la distribución desigual de los servicios y recursos de salud para hacer
frente a las desigualdades que la economía de mercado genera. En consecuencia, las
condiciones de vida de la población y de desigualdad social deberían mejorar frente al
proceso salud-enfermedad-atención, permitiendo que la ciudadanía tome parte en las
obligaciones del Estado frente a los ciudadanos que sufren necesidades y riesgos
específicos propios de la sociedad de mercado. De ahí que la garantía de acceso al servicio
deba ser independiente del poder de pago, quedando fuera del mercado, el cual sólo
garantiza el acceso a quienes pueden pagar.
De acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización
Mundial de la Salud (OMS) (2001: 11), para que se pueda tener acceso al servicio de salud
deben darse dos condiciones:
1) El individuo que tiene necesidad de salud debe poseer los medios para entrar en
contacto con los mecanismos de satisfacción de su necesidad.
2) Los mecanismos de satisfacción deben proveer el servicio requerido o garantizar
la existencia del bien (disponibilidad), de su entrega (aceptabilidad) y de la
disponibilidad física del mismo (accesibilidad).

De acuerdo con Wallace y Enrique-Haass (2001), “primero deben de existir los


servicios necesarios (disponibilidad); luego, las personas tienen que tener medios para

34
utilizar los servicios (accesibilidad) y, finalmente, los servicios deben responder a las
necesidades y valores de los usuarios, de manera que los motiven a utilizarlos apropiada y
dignamente (aceptabilidad)”.
En consecuencia, la OPS y la OMS definen como dimensiones que operan sobre el
acceso: a) la geográfica o la distancia a los servicios; b) la económica, tanto en relación con
el pago por el servicio como todos los gastos que involucra llegar hasta el servicio; c) la
psicológica, que se expresa en la percepción de la necesidad de ir a buscar servicios de
salud; d) la cultural, esto es, la distancia cultural entre el enfermo y el prestador; y e) la
política en términos de democratización.
En este sentido, las políticas de acceso para efecto de esta investigación serán
definidas como el conjunto organizado de conductas y acciones llevadas a cabo por las
instituciones públicas de salud con el fin de permitir que los recursos y servicios de salud
puedan satisfacer las necesidades en salud estando al alcance de todos, independientemente
de la capacidad de pago. Esta política (la garantía de acceso) forma parte de la meta de
garantizar salud para todos dentro de un marco de reconocimiento de ésta como un derecho
social con el que se actúe sobre las desigualdades sociales que deja vulnerables a grupos
sociales frente al proceso salud-enfermedad-atención.

c) La política de salud como una política social


Las políticas de salud propias del siglo xx son parte de las políticas con las que el
Estado responde de forma colectiva a los problemas sociales, en especial aquellos que no
pueden ser enfrentados por los individuos con sus propios medios. Aun cuando
encontramos en la literatura especializada referencias a diversas acciones llevadas a cabo
por las sociedades para mitigar la situación de salud producida por la pobreza y la
necesidad extrema, las bases de las políticas de salud como parte de las políticas del Estado
se establecieron con el advenimiento de la sociedad industrial y con la expansión de la clase
trabajadora en el marco creciente de restricciones a la acción de las formas sociales
intermedias, responsables hasta entonces de la cohesión social (familia, comunidad. Iglesia)
para atender las nuevas necesidades de seguridad de los individuos bajo un intenso
conflicto de clases y de lucha social. En ese contexto, no sólo la salud sino también la

35
enfermedad pasaron a ser un problema de orden colectivo puesto que el Estado tomó a su
cargo la intervención y la regulación sobre los problemas sociales que inciden en las
condiciones de vida, salud y reproducción de la vida en los distintos sectores sociales.
Aunque existen diferentes modelos de políticas sociales que acompañan las distintas
ideologías que dan sentido al quehacer del Estado en el campo social, la literatura
especializada reconoce que, desde el punto de vista de nacimiento, estructura y puesta en
marcha, las políticas sociales estuvieron vinculadas con dos grandes tradiciones o
arquitecturas intelectuales de regulación social, ambas basadas en la obligación moral de la
sociedad para con cada uno de sus miembros: el modelo Bismarck para los trabajadores
asalariados, el cual surge en Alemania, basado en la idea de un seguro obligatorio que
depende de la aportación de cada quien para hacer frente a los riesgos de la existencia de
enfermedades, desocupación, jubilación, invalidez, etcétera; y el Beveridge, surgido en
Inglaterra después de la Segunda Guerra Mundial, asentado en la idea de un derecho
garantizado con recursos públicos, que se realiza a través de un sistema universal de
provisión de servicios sociales. Ambas tradiciones están encuadradas en el concepto de
Estado nación y se basan en una concepción de derecho y en un principio de solidaridad y
de responsabilidad individual compartida.
La tradición bismarckiana se refiere al modelo de seguro social instaurado en
Alemania a finales del siglo XIX por Bismarck, en la década de los 80 (contra la
enfermedad, en 1883, contra accidentes de trabajo, en 1884, y contra la vejez e invalidez,
en 1889). Estas intervenciones fueron dirigidas al sector obrero y significaron una forma de
intervención pública claramente distinta de la asistencial, dando inicio con ello a la política
social moderna en un contexto político conservador.
El modelo de política de bienestar propio de esta tradición se basa en el concepto de
seguridad social obligatoria, la cual reparte los costos de los riesgos sociales entre la
colectividad, imponiendo cotizaciones a los patrones y a los trabajadores para construir un
fondo dirigido a proteger individualmente a los trabajadores y a sus familias de sucesos no
previstos que pueden conducir a la pobreza o a la marginación social. Esto es, “una póliza
de seguro que promete compensaciones proporcionales a las necesidades individuales, no al
monto de cuotas pagadas por cada uno” (Bauman, 1999: 73).

36
Este modelo de seguridad social -también conocido como adquisitivo o meritorio,
con sus matices-, se estructura en tomo al concepto de riesgo que, de acuerdo con
Rosanvalon (1995: 24-25), remite a un conjunto de problemas diferentes repartidos por
igual, unificados por medio de la dimensión probabilística y aleatoria: enfermedades,
desempleo, vejez, etcétera. Por consiguiente, argumenta que el sistema de seguridad social
es un contrato colectivo en el que los ciudadanos y el Estado están igualmente implicados
dado el aporte de cada uno para el bienestar de la colectividad.
La tradición que parte del informe inglés de Sir William Beveridge, a comienzos de
la década de los 40, estuvo fuertemente influenciada por la experiencia de la guerra y por el
pensamiento de Keynes, y fue moldeado por la confrontación entre el pensamiento
económico liberal y el socialismo.^
Navarro presenta a Beveridge como un empresario liberal, conservador y con
posturas antisindicales, que apostaba a los derechos liberales de los individuos,
reconociendo que no todos los gozaban, por lo que era necesario garantizar esos derechos
para todas las personas. Además, Beveridge creía que los medios y la voluntad de usar esa
libertad tenían que ser garantizados por la ley. De acuerdo con Rosanvalon (1995: 59), la
guerra tuvo un papel importante en el pensamiento de Beveridge como un elemento de
equivalencia: “todas las vidas tienen un mismo peso y puede exigirse de la misma manera
el sacrificio de cada uno”. Una sociedad de pleno empleo era la condición necesaria para
generar los recursos con el fin de establecer una red de protección para todos frente a los
infortunios (Bauman, 1999: 77).
Las formas de concretar e implantar estas dos tradiciones variaron según el contexto
cultural ideológico, las estructuras de integración social y política, y el propio desarrollo del
mercado. Sin embargo, en todas está presente la acción colectiva del Estado en la
organización y puesta en práctica de políticas de salud, con diferentes grados de
participación del Estado y del mercado en la oferta de servicios. La acción colectiva del
Estado pretende alterar los resultados adversos provocados por el mercado, de ahí que se
plantee que las políticas de salud determinan una relación entre el Estado y el mercado.

’ De acuerdo con Navarro (1995) el plan Beveridge fue una respnesta al plan universalista del ala izqnierda
del Partido Laborista junto con los sindicatos, inspirada en los trabajos del socialdemócrata Harold Laski,
quien más tarde fundó la London School of Econotnics.

37
d) Estado de bienestar
Concuerdo con la definición de Hintze (2000: 16) sobre el Estado de bienestar
social como “la forma específica en que el capitalismo en el siglo xx construye en Europa
principalmente la cuestión social y actúa sobre las contradicciones sociales que le son
inherentes”.
Se consideran políticas de bienestar aquellas con las que el Estado asegura a los
ciudadanos condiciones mínimas de bienestar, sobre todo cuando éstos no pueden acceder a
esas condiciones por sus propios medios.
La reformulación del modelo bismarkiano tras la experiencia de la guerra posibilitó
un avance para la consolidación del Estado providencial, entendido como un compromiso
entre capitalismo (mercado) y democracia, y entre la lógica de la seguridad social y la
acumulación, amparado sobre la base de los principios de universalidad, uniformidad y de
unidad de protección social como derecho social (Gordon: 2000). Este modelo, de acuerdo
con Bauman (1999: 73), “supone la igualdad de necesidades, equilibrando las
desigualdades existentes en cuanto a capacidad de pago”. Esta vertiente, conocida también
como liberalismo social, se estructuró en torno a la idea de que todos tenían derecho a una
vida digna, independientemente del aporte de cada uno a la riqueza nacional, y comenzó a
tomar forma después de la Segunda Guerra Mundial, suponiendo la aceptación de la
intervención del Estado en el mercado para garantizar una provisión estándar de bienestar
para todos los ciudadanos. Algunos autores interpretan esta corriente como una tercera vía
alterna de desarrollo democrático entre el comunismo y las experiencias autoritarias de
Alemania e Italia (Montoro-Romero y Montoro-Romero: 1996).
Marshall sistematizó esta tradición en el concepto de ciudadanía social, que implica
tanto las obligaciones como los derechos sociales que adquieren un individuo y su familia
por el sólo hecho de pertenecer a un conjunto poblacional circunscrito a un territorio
delimitado por un Estado-nación. Para Marshall, la ciudadanía como concepto y como
realidad funciona como un principio de igualdad, en oposición al concepto de clases que se
estructura a través de la desigualdad.

e) Sector salud

38
Por sector salud se entienden todas las funciones y actividades institucionalizadas
que se llevan a cabo en el seno de la sociedad con el propósito declarado de influir
benéficamente en el desarrollo de la salud, tanto si se trata de intervenciones de carácter
público como privado, individuales o colectivas, dirigidas a la cura de las enfermedades, o
bien, para promover la salud o prevenir la enfermedad.
A la dimensión organizacional-institucional de esas actividades también se le
conoce como Sistemas de Salud, tanto públicos como privados, alternativos y culturales. En
cierta medida, los sistemas de salud son resultado de las políticas de salud llevadas a cabo
en cada país.

f) Sanidad pública o sistema público de salud


Es preciso tomar en cuenta que las organizaciones públicas de salud, como parte de
la política social del Estado, se dirigen a proteger y promover la salud colectiva actuando
sobre la comunidad y el ambiente, prestando servicios individuales y colectivos. Su
principal función, de acuerdo con la OPS y la OMS (2001: 10) “es garantizar que las
personas puedan satisfacer sus necesidades percibidas y no percibidas de salud en
condiciones adecuadas de oportunidad, calidad y dignidad, sin importar su capacidad de
pago”.
Las acciones del Estado en el campo de la salud se constituyeron a partir del
reconocimiento de la existencia de procesos y problemas colectivos de enfermedad que no
pueden ser resueltos en el nivel de los individuos y que, de no hacerles frente, podrían
poner en riesgo el propio orden social y económico (Menéndez, 1992a, Homedes N. y
Ugalde A., 2002: 55). Estas acciones se llevaron a cabo a partir del saber biomédico y sus
diversas teorías, desarrolladas de acuerdo con las ideologías, las circunstancias naturales,
geográficas, climatológicas, económicas, políticas, intelectuales y morales de cada nación y
período histórico, expresadas en diferentes estrategias de profilaxis y de tratamientos
(Menéndez, 1992a, Val-pardo y Corella, 2001: 3).
Menéndez (1992a: 105) ha llamado la atención sobre las limitantes de las acciones
de salud pública sustentadas en el saber biomédico. Para este autor, el saber médico “se
constituye a partir de la enfermedad como entidad genérica natural”, convirtiéndolo en una

39
limitante para operar sobre las dimensiones sociales, culturales y políticas presentes en el
proceso salud-enfermedad-atención. Esta forma de entender la salud pública como parte del
saber médico nos permite comprender, en cierta medida, la continuidad de ciertas visiones,
acciones y retrocesos de las acciones dictadas por factores político-ideológicos.
De cualquier modo, las acciones de salud llevadas a cabo, ya sea a partir de la
medicina privada o de salubridad pública, entendidos como campo asistencial y
tecnológico, fueron estructurados a partir de un saber científico especializado: el saber
biomédico.
La diferencia entre el ejercicio de la medicina privada y el de la salud pública
estriba en que la acción de la primera es de naturaleza asistencial, centrada en la
recuperación del organismo enfermo-individual (el cuerpo biológico) de la persona que
siente su salud perdida; y, en general, sus acciones pueden ser operadas tanto por el Estado
como por el sector privado.
Las acciones de salud pública, propias de la sanidad pública, son de carácter
colectivo y parten de la aceptación social de que la salud es un bien de los individuos al que
todos tienen derecho y que, por lo tanto, merece la protección pública. En este sentido, sus
acciones son sobre una colectividad, buscando mejorar las condiciones de vida y de salud
en general, aunque esa actuación está, en cierta medida, condicionada por factores
estructurales; actúa sobre el medio ambiente físico-social y sobre las personas
individualmente, y puede ser operada por grupos de la sociedad civil y por el Estado.
A pesar de que ambas, la medicina y la salud pública, toman la salud y la
enfermedad como su objeto, producen cuadros distintos de comprensión teórica y de acción
en relación con la dimensión colectiva e individual del proceso salud-enfermedad (Merhy
E., 1992). Por un lado, la salud pública se ocupa del mantenimiento de la salud, del
bienestar de una comunidad, mientras que la medicina se ocupa del cuerpo enfermo
actuando sobre el individuo.
El campo de las acciones colectivas ha pautado una gama de proyectos técnico-
asistenciales de organización de la producción de los servicios, que varían tanto en su
dimensión asistencial como en la tecnológica. La configuración institucional de esos
proyectos en acciones gubernamentales expresan no sólo una cosmovisión científica y

40
médica de explicación y de práctica de los fenómenos colectivos de enfermedad, sino que
también son expresión de intereses socio-económico y cultural-ideológicos.
La importancia del conocimiento biomédico para “sistemas de cuidados médicos a
la salud” es innegable, no sólo debido a sus avances tecnológicos que sugirieron una gama
enorme de posibilidades, sino también por las fuerzas que lo sostienen, ya sean de
naturaleza científico-económica o política. El conocimiento oriundo de la investigación
científica en sí mismo se ha convertido en un campo importante de inversión apoyado por
las industrias médicas, universidades, centros de salud, firmas de consultores, así como por
científicos, médicos y otros profesionales cuyo éxito económico y financiero va a depender
de la maestría con que se manipulan las nuevas tecnologías (Mechanic D. y Rochefort D.,
1996). Además, esos autores observan que las poblaciones usuarias de los servicios de
salud valoran las tecnologías y creen en su potencial, igual que los profesionales. Éstos le
dan la bienvenida al desarrollo tecnológico y creen que así solucionan mejor los problemas
de salud. Es importante enfatizar así los vínculos entre la evolución de la medicina y el
mercado, dando como resultado la conformación de un complejo médico-industrial.

g) Proyecto técnico-asistencial de los actores


Los proyectos técnico-asistenciales de los actores a ser investigados serán
considerados como un elemento de construcción analítica auxiliar en la identificación de un
grupo de poder o de una vertiente de lucha en el interior de las instituciones de salud. Los
proyectos técnico-asistenciales son los que imprimen a los actores investigados una
modalidad específica del quehacer técnico-asistencial y político-social y de acción frente al
proceso salud-enfermedad-atención. En este sentido, expresan propuestas que varían en la
forma de organización de la producción de los servicios y en la organización de los
recursos humanos, físicos y económicos para la atención, siendo proyectos políticos de
determinadas fuerzas sociales, y los cuales finalmente confluyen para la conformación de la
identidad del grupo, diferenciándose de otros con objetivos similares y medios para
obtenerlos (Bolos, 1999).
Como tal, serán tomados en cuanto propuestas de políticas públicas de organización
social de las acciones de salud que cristalizan intereses divergentes y expresan los objetivos

41
que persiguen, actuando como guión para la acción. De este modo, imprimen una identidad
al grupo, diferenciándolo de otros con objetivos similares y medios para obtenerlos,
estableciendo formas de relación entre sus miembros y con el adversario, esto es, objetivos
y modalidades del quehacer social y político en el campo de la salud pública (Bolos, 1999).
De cualquier forma, como proyecto técnico-asistencial contiene las siguientes
dimensiones: a) una técnico-científica que actúa como base para la formulación de la
dimensión política por medio de la cual se justifica la identificación de los problemas de
salud que busca enfrentar, sus prácticas, las indicaciones de cómo están organizadas como
servicio, y que también explica quiénes son sus trabajadores y sus usuarios, los recursos de
que dispone, etcétera; b) una configuración organizacional-institucional que expresa
relaciones de poder y que da sentido a la distribución de los recursos; y c) una ideológica-
cultural que expresa una visión del mundo en común en términos de valores e ideas, y la
cual permite intervenir (Menéndez 1990; Merhy-Emerson E., 1992).

h) Reforma
La reforma del sector salud será tratada como una política orientada a introducir
cambios sustantivos en las diferentes instancias y funciones de las principales instituciones
públicas de salud con el propósito declarado de romper con el monopolio del Estado en la
prestación de servicios y de redefinir las responsabilidades sociales de éste con el fin de
lograr un sistema más equitativo en sus prestaciones, eficiente en su gestión y efectivo en
sus actuaciones y, con ello, lograr la satisfacción de las necesidades de salud de la
población. La consideramos como producto de circunstancias históricas, económicas,
sociales, políticas, ideológicas y sanitarias que la justifican y viabilizan, impulsada desde el
Estado con apoyo de grupos de interés existentes en la sociedad, según las relaciones de
fuerza imperantes en México, las estructuras previas de los sistemas de salud, y a partir de
las ideas y valores construidos en torno a los beneficios que esa política contempla frente a
la situación sanitaria de los conjuntos sociales. Es sobre ese proceso, justamente, que está
actuando el nuevo contexto económico internacional marcado por el impacto de los
fenómenos de globalización y de redefinición del modelo de desarrollo, cambios de índole

42
conceptuales en relación con la gestión de los sistemas de salud y con los vínculos entre
éstos y el desarrollo socioeconómico y político.
En consecuencia, su proceso es dinámico, nada secuencial y unilineal, y está
compuesto de una serie de eventos que, para efecto de análisis, pueden ser decompuestos
en: a) identificación de los problemas; b) formulación de la agenda; c) formulación de
propuestas de política; d) negociación; e) cambios en la legislación; f) implantación; y g)
consolidación de los cambios expresados en una nueva configuración institucional y de
orientación de política de salud.

7. MARCO TEÓRICO-ANALÍTICO ORIENTADOR DEL TRABAJO DE


INVESTIGACIÓN
El enfoque analítico a ser puesto en práctica en el presente trabajo debe dar cuenta de dos
cuestiones: una, referida a la reforma como una política social que busca gestionar una
cuestión social, y la otra, en cuanto a “cuándo” y “cómo” los especialistas, definidos como
sujetos sociales constructores de realidades sociales y productos sociales, participan en el
proceso de reforma y qué papel juegan en ese proceso.
Como ya se dijo, la salud, la enfermedad y la atención constituyen elementos de la
vida social de las distintas comunidades humanas en la medida en que ponen en peligro la
continuidad biológica y social de los conjuntos sociales. En consecuencia, como principio
interactivo de la vida social con especificidades propias, a través de las mismas se articula
un rico tejido social propio de la formación social o contexto histórico en el que tienen
lugar (Menéndez, 1996: 230, 1990: 54).
En cualquier sociedad, el conjunto salud-enfermedad-atención como proceso
analítico, puede servir de vínculo e interconector entre el nivel individual y el social, y
como elemento constitutivo de relaciones sociales presentes en el interior del edificio
social, relaciones por las que transitan la acción individual y la colectiva, siempre
contextuadas socio-históricamente.^
La búsqueda de la atención individual ocurre cuando un sujeto, a partir de un
conjunto de conocimientos, experiencias y recursos, percibe el cambio de su estado de

•La imagen del edifieio soeial se la debo a Franeiseo Andrés (1997: 53).

43
salud y busca ayuda, dando inicio a una cadena de interacciones y transacciones que
resultan en relaciones sociales que sustentan prácticas sociales. La otra dimensión
importante a ser considerada es cuando una sociedad considera que la salud de sus
miembros es importante para su reproducción y existencia; en ese momento, lo que era un
problema individual pasa a ser social. Ese cambio enlaza el ámbito individual con el social
a través de la dimensión ideológica, haciendo posible el control del individuo en nombre de
la reproducción del grupo social.
Lo que aquí me interesa es revisar algunos de los aportes teóricos respecto de la
acción del Estado en el proceso salud-enfermedad-atención como parte de una política de
protección social, tomando esas acciones como una intersección entre los diferentes grupos
sociales y el Estado, o, dicho de otra forma, como resultado de las influencias mutuas entre
sociedad, política y mercado, las cuales son expresiones de relaciones sociales
diferenciadas. En esencia, esto supone reflexionar acerca de los vínculos existentes entre
estructuras sociales y estructuras políticas dominantes, la naturaleza y el sentido de dichas
conexiones para las políticas de protección social en salud y el papel que juegan las
acciones de los actores en ellas, ya sea para contribuir a la estabilidad y persistencia de las
instituciones sociales, o bien, para introducir cambios o rupturas en las mismas, teniendo en
cuenta que éstas actúan como reproductoras de relaciones sociales.

7.1. Las aportaciones de las ciencias sociales para el estudio de la

RELACIÓN E stado - sociedad en el marco de las políticas de protección social


Para realizar el análisis y orientar el trabajo de investigación, apegados a la tradición de las
ciencias sociales de valorar las acciones de los actores para explicar la continuidad de las
instituciones y el cambio en sí, me apoyo en la sociología de la acción colectiva. En parte,
porque son las acciones cotidianas de los individuos las que sostienen las instituciones y las
reproducen en la perspectiva de la sociología del sistema social, preocupada por la
conservación del orden, de la misma forma en que sus acciones transforman las
instituciones en la perspectiva de la sociología de la acción social, la cual percibe los
sistemas como derivados de la acción e interacción social (Francisco A., 1997: 57; Bolos,
1999: 25). Asimismo, me apoyo en la literatura que analiza las políticas públicas como

44
cursos de acción, conformadas por diversos eventos en contextos marcados por relaciones
de poder en las que interactúan y se confrontan diferentes actores politicos y sociales
involucrados en el debate en tomo a una cuestión determinada, con rol y poder diferente,
visiones ideológicas y proyectos distintos, y que otorgan a las mismas legitimidad.
Como ya se sabe, los padres de la sociología estuvieron muy ocupados en tratar de
entender cómo era posible un orden social; una de las tendencias iniciales del pensamiento
sociológico fue la de producir conceptos que permitieran pensar en la integración social y,
por supuesto, en la integración social bajo el orden capitalista que estaba surgiendo en
Europa después de la revolución industrial. Así, en la sociología clásica, tanto de origen
funcionalista como marxista (la cual se encontraba anclada en los problemas que la
sociedad europea del siglo xix confrontaba con el surgimiento de la industria y del Estado
moderno), las acciones de los actores se explican por el rol que cada uno cumplía para la
integración o desintegración social.
En ambas tradiciones, teniendo presentes sus diferencias, esa forma de acción estaba
determinada apriorísticamente en función de modelos abstractos para explicar un orden
social donde el imperativo del equilibrio final era un modelo de sociedad racionalmente
constmido. La sociedad que imperaba sobre la libertad de los actores podía ser primitiva,
capitalista, de Estado nación, comunista, etcétera. A partir de esas dos grandes líneas
interpretativas, Schmitter (1992) la llamó sociología de los modelos puesto que se proponen
interpretaciones de la sociedad como totalidades que se constituyeron en las matrices, a
partir de las cuales se vincula la política social con la necesidad de asegurar y garantizar
algún orden social.
Talcotte Parsons (1902-1979), por ejemplo, como teórico clave del funcionalismo y
dedicado a aspectos micro de la dinámica social, analizó el rol de los médicos como parte
de los mecanismos de integración del sistema social. En su modelo analítico, la enfermedad
se define como una disfunción que amenaza la cohesión social y la función del médico;
definida a partir de su rol para la integración social, se trata de neutralizar las tensiones y
los sentimientos negativos que provocan la enfermedad. Desde su perspectiva, las
instituciones de salud son un elemento con una fúncionalidad relacionada con la estructura
moderna en la medida en que actúa para la reconstitución del equilibrio individual roto por

45
la enfermedad. Esto porque Parsons considera la enfermedad como una categoría social
disfuncional dado que deja incapacitados a los individuos para desempeñar sus roles
sociales. El papel del médico, analizado según su relación con el enfermo y por su
importancia para reconstruir las funciones de normalidad, es la de producir una acción
concertada con el paciente, donde uno trata y el otro sigue las orientaciones del médico. La
acción concertada presupone la existencia de actores conscientes que comparten valores y
que asumen su papel social.
Offe (1990), más próximo a las perspectivas marxistas, también a partir de una
visión sistémica de la sociedad, se propone estudiar el funcionamiento del Estado
capitalista y sus instrumentos de reproducción, entre ellos, las políticas sociales. En
diversas obras interpreta los orígenes de las políticas sociales explicando sus fúnciones
integradoras para el problema estructural de la economía de clase, las cuales tienen que ver
con regular quién es o no un asalariado, y, al mismo tiempo, crear las condiciones para la
permanencia de éste dentro de la función asalariada y posibilitar la acumulación al rebajar
el costo de reproducción del capital, además de integrar al trabajador al sistema capitalista.
Para Offe, explicar los orígenes de las políticas sociales es reivindicar la acción activa del
Estado en la gestión de la cuestión social, regulando y controlando las relaciones sociales
que garantizarán la incorporación de la fuerza de trabajo a la relación salario-trabajo.
En consecuencia, distanciándose del determinismo económico muy presente en los
análisis de las políticas sociales, y centrándose en la cuestión social, Offe reconoce que el
surgimiento del trabajo asalariado no se explica “sólo por la compulsión silenciosa de las
relaciones económicas” (1990: 83), pues dependió también de la acción activa del Estado
como sujeto político que participa en la estructuración de procesos sociales que se
configuran en relaciones institucionales, construidas y constantemente reconstruidas dentro
de una lógica sistémica en tomo a la cuestión social que genera la economía capitalista. En
su marco analítico, igual al de los nuevos institucionalistas, el Estado es visto como un
actor que participa de los procesos de reproducción de las relaciones sociales.
Para Offe (1990: 77), el Estado actúa en respuesta al problema estmctural de la
economía capitalista que pone en riesgo la cohesión (la legitimidad) y su continuidad
histórica (acumulación): es de la tensión existente entre la exigencia de la acumulación

46
(sostén del modelo económico) y de la libertad de mercado y de legitimidad (sostén de la
cohesión social y de los arreglos de poder dominante) de donde surgen las políticas
sociales, lo que les da su especificidad en relación a otras políticas del Estado. La existencia
de tensión entre la acumulación y la legitimidad lleva al Estado a desarrollar políticas,
muchas de ellas respondiendo tanto a la necesidad de proveer el capital como de imponerle
restricciones.
Citando al mismo autor, el problema central de la sociología es explicar la
“reproducción de una sociedad histórica dada mientras mantiene o altera su identidad” e
“identificar las estructuras y mecanismos que engendran su continuidad e identidad, o
producen rupturas en dicha continuidad”; es decir, aquello que permite la cohesión y la
integración social por medio de las cuales el sistema dado supera o no sus específicos
problemas estructurales (Offe, 1990: 76-77).
Offe también se muestra interesado en explicar el desarrollo histórico de los
instrumentos e instituciones de política social. El autor argumenta que éstas no son fijas,
“sino que se hallan sujetas a un desarrollo e innovación constante” (1990: 88), y que, por lo
tanto, se hace necesario explicar también la regularidad de los cambios en su existencia, a
lo que él llama “leyes del movimiento” (Offe, 1990: 89). Offe reconoce que los intereses,
necesidades y exigencias políticas de los trabajadores se constituyen en una de las fuerzas
explicativas de la transformación de las políticas sociales; sin embargo, argumenta que la
transformación de esas demandas en políticas está “siempre refractada y mediada por las
estructuras internas del sistema político, lo que determina si se reconocen o no como temas
merecedores de tratamiento las ‘necesidades’, ya sea por el capital o por el trabajo” (Offe,
1990: 89).
En la literatura especializada vamos a encontrar referencias sobre los arreglos
institucionales y políticos, y sus influencias en los resultados finales de iniciativas de
política social. En sus investigaciones, Skocpol coloca a las instituciones políticas en el
centro de su análisis sobre la política de salud en EE.UU.A. Tomar en cuenta las estructuras
y los procesos políticos que tienen lugar en una formación social es un supuesto importante
para el análisis de una política social.

47
Otra fuerza que impulsa cambios en las políticas es la de las propias instituciones de
política social en sus perspectivas racionalizadoras administrativas, la cuales suponen, a su
vez, “efectos externos” de mayor o menor alcance sobre el nivel de la riqueza y del poder
de los grupos sociales. En este sentido, Offe argumenta que ninguna reforma administrativa
es solamente eso, pues siempre implica cambios en la calidad de los servicios disponibles,
en su accesibilidad para los clientes, etcétera (Offe, 1990: 94). En otras palabras, produce
un efecto en las organizaciones, grupos y relaciones sociales.
La tercera fuerza impulsora de cambios en las políticas sociales son las disputas y
los conflictos sociales, “para los cuales la política social estatal simplemente establece
localización y momento del debate, tema y ‘reglas del juego’”, es decir, define la sustancia
del conflicto (Offe, 1990: 95). Offe señala que la situación de conflicto producida por una
política social es abierta y ambivalente debido a que “se encuentra determinada por la
relación estructural de poder y la constelación de intereses” (Offe, 1990: 95). Sobre esto,
Offe va en contra de la sociología de los roles predeterminados de los actores, así como de
la que busca eliminar lo social, reemplazándolo por la política, donde la acción es llevada a
cabo por actores que juegan y calculan procurando ver la realización de sus intereses y
deseos individuales. Esta perspectiva replantea una tendencia dentro de las ciencias sociales
centrada en el actor y en su acción, en la que “‘la realidad’ se construye a partir de las
definiciones y expectativas del actor”, así como de sus acciones (Menéndez, 1997: 239), y
en la que el obrar de los actores integrados en una relación de poder -ya sea de un
movimiento social o de un grupo de presión- pasa a ser explicado a partir del conflicto que
lo engendra, y sus significados son analizados a partir del propio ámbito del sistema social
de la acción (Melucci, 1999: 12).
De manera independiente de los ámbitos o fuerzas que están gestando cambios en la
política, los recién mencionados autores se refieren a relaciones de poder que involucran
elección y decisión, lo que agrega el componente de indeterminación y contingencia,
introduciendo con ello el conflicto, o mejor dicho, la política, como recursos de
administración del conflicto. Parafraseando a Mouffe (1998: 140), ninguna esfera es
inmune a los conflictos, aunque sea necesario identificar siempre las condiciones y las
consecuencias objetivas de las luchas concretas. De ahí que Offe considere que un análisis

48
sociológico de las políticas sociales debería reconstruir empíricamente la “historia social de
efectos” de innovaciones basadas en política social y no en las leyes o en los diseños de las
políticas. En consecuencia, el análisis debería generar información sobre el conflicto, los
recursos de poder de las clases en términos de la tradición marxista (posición en el proceso
de producción), sus estrategias de lucha para obstruir, oponer y apoyar, estableciendo así el
marco del poder social. Desde su perspectiva, la cual comparto, las innovaciones o rupturas
surgirían del desarrollo del conflicto que proporciona los medios para la acción de los
actores y para la toma de decisiones.
Para analizar el conflicto social, Offe (1984: 97) toma en cuenta la asimetría de
poder entre el capital y el trabajo, observando que éstos no se encuentran necesariamente en
el mismo plano de igualdad, ya sea para organizarse o para actuar. De acuerdo con su
visión sistémica, el capitalista ya está organizado a través de su base productiva, a
diferencia del trabajador, quien antes de organizarse en un sindicato, forma parte de una
organización, que es la propia empresa capitalista. Además, la estructura estatal es una
fuente de poder que no es neutral con relación al conflicto de clase. Offe también
argumenta que en los Estados capitalistas, los sindicatos son aceptados porque se
construyen como un elemento de estabilidad. La cuestión es cuál es el marco institucional
dentro del cual los sindicatos estarían autorizados a participar.
En estos términos, la acción social resultante de las relaciones conflictivas entre
fuerzas sociales con algún grado de organización, no se da en un campo de batalla vacío de
sentido donde los agentes sociales comparecen en posición de igualdad para actuar
libremente según su pauta de intereses. Al contrario, operan en el campo social o de las
instituciones portadoras de fuerzas sociales y políticas, reglas y valores que limitan y dotan
de sentido a la acción. Bajo esa perspectiva, las innovaciones o rupturas surgirán del
desarrollo del conflicto que proporciona los medios para el inicio de la acción colectiva o
individual y el desarrollo de la misma.
En consecuencia, y apoyándome en Offe y en Melucci, es importante ubicar el
origen del conflicto y su naturaleza, y los actores involucrados y reconocidos como
adversarios, sean estos individuos o grupos, entendiendo que el concepto de actor es
relacional y no estático o predefinido por su rol de agente de una obra colectiva. Esto

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obedece a que es en el conflicto donde los actores expresan sus intereses, la visión de lo que
colectivamente pretenden para la sociedad y el por qué tratan de influir en las estrategias,
programas y acciones de las organizaciones dado que persiguen su permanencia, desarrollo
y uso de poder en promoción de estrategias, programas y prácticas, tanto a titulo individual
como colectivo, o de ambos a la vez.
Sobre esta misma linea, la acción adquiere significados distintos cuando se da entre
grupos sociales; entre el Estado y grupos sociales; entre actores hacia el interior del Estado,
o según el nivel del sistema social al que se orienta o refiere la práctica (Tarrés: 1992: 751).
Lo que Touraine busca es diferenciar cuándo es que la acción colectiva se decide por el
control de las orientaciones del desarrollo de una sociedad específica (historicidad), lo cual
es para él específico de los movimientos sociales, de las otras acciones colectivas que se
dan en el marco de las orientaciones existentes, y las cuales, por supuesto, son acciones que
implican cambios, de acuerdo a cómo fúe que lo matizó Offe, dentro del propio sistema.
Touraine reconoce que uno de los ámbitos del conflicto es el de las organizaciones,
y en ese caso, son actores pertenecientes a esas organizaciones los que se enfrentan entre sí
para controlarlas o buscar cambiar las reglas y las normas de funcionamiento y de
operación. Las organizaciones son las que ponen en práctica las orientaciones de la
sociedad en conformidad con las normas y valores consagrados en el sistema político, y son
las que constituyen el tercer nivel de ubicación de la acción social.
Cuando el conflicto se refiere al ámbito del sistema político-institucional, los actores
son determinados como grupo de presión o fuerzas políticas puesto que se definen en
relación con ese ámbito y actúan como representantes de grupos de interés. Éstos, a su vez,
se caracterizan por la lógica de los intereses económicos particulares y por la defensa de
intereses privados específicos (religiosos, profesionales, y así sucesivamente), del mismo
modo en que, por ejemplo, lo hacen las organizaciones sindicales, empresariales y
profesionales. Es en ese ámbito donde se procesan los problemas sociales y donde los
actores se enfrentan para obtener el control de las organizaciones, luchando entre sí por la
dirección de las reglas y normas reconocidas como legítimas, y las cuales rigen el
funcionamiento de una sociedad (Touraine, 1987: 75).

50
En otras palabras, estos enfrentamientos están dirigidos a ejercer una cierta
influencia sobre las decisiones que rigen el funcionamiento de una sociedad, y a mejorar su
posición relativa en relación con otras fuerzas sociales dentro del sistema de influencia. De
ahi que los conflictos tengan lugar en el plano institucional, “pues es ahí donde se
determinan las reglas y se toman las decisiones” (Bizberg, 1990: 176). En ese caso, el
sistema político es un ámbito de agregación de los grupos a través del conjunto de las
instituciones (entre éstas, las que conforman el aparato del Estado) y del sistema
parlamentario. Este es, para Touraine, el ámbito donde se realizan la unificación de la
sociedad, sus relaciones y recursos mediante la regulación y la ordenación y elaboración de
decisiones sancionadas por una autoridad legítima, y las cuales predeterminan el
funcionamiento de las organizaciones. Touraine se refiere, en particular, a las
organizaciones legislativas o constitucionales, instituciones que regulan la lucha por el
ejercicio del poder, así como los valores que les dan cohesión.
A partir de lo expuesto hasta ahora, se puede decir que es en el nivel del sistema
político, el framework. institucional, donde se conforma la matriz de poder político-
institucional resultante de la confluencia entre Estado y sociedad. Ésta (la estructura de
poder), históricamente determinada y vivenciada por los actores sociales, influirá en la
determinación de los problemas de salud a ser enfrentados y en la dirección del modelo
médico bajo el cual procederá la salud pública como institución del Estado que opera sobre
la dimensión colectiva de la salud; es ésta la que legitima y determina el grado de
autonomía técnico-científica de la salud pública para intervenir en los procesos de salud-
enfermedad-atención y en la distribución de los recursos del modelo médico hegemónico.
Asimismo, es la que indica cuáles son las organizaciones y quiénes los agentes encargados
de dirigir y definir las formas bajo las cuales se prestarán los servicios de salud, es decir, el
sistema organizacional que tomará el control, su sistema de autoridad y la manera de
organizar el trabajo (más preventivo, más curativo, etcétera).
La resignificación del papel del Estado y de la sociedad en tomo al proceso salud-
enfermedad-atención implica recomponer las relaciones de poder que se estmcturan
alrededor del control sobre las actividades teóricas, técnicas y/o ideológicas que posibilitan
enfrentar, y, de ser posible, solucionar la problemática de salud-enfermedad-atención. La

51
acción tiene lugar tanto en el plano institucional como en el organizacional, y lo que está en
disputa son los medios materiales y simbólicos que las instituyen y mantienen desde
relaciones de poder desiguales, entre las que se debe incluir a las que se refieren a la clase,
el género y a los grupos étnicos.
Situar las instituciones de salud en un framework. institucional permite pensar los
límites de su autonomía política con relación al juego generado en su interior, por medio
del cual se trata de tomar decisiones, cuestión fundamental en la percepción de la crisis de
los Estados de bienestar y de la propia solución de la crisis (Offe, 1992). En palabras de
Bolos (115), “por un lado, están presentes las fronteras exteriores que marcan lo que se
puede o no decidir, quiénes pueden participar y quiénes no tienen derecho a hacerlo y, por
otro, es un sistema con un acceso diferenciado para la participación y para la utilización de
los recursos”. En otros términos, hay que considerar las instituciones de salud en su
contexto social, político e ideológico “como cristalización de prácticas y espacio de
convivencia de diferentes tipos de agentes y actores e intereses” (Salles y luirán, 2003:
135). Un cambio en la dirección de una ideología que lleva a la privatización de los
servicios de salud, afectaría de forma distinta a los diversos grupos sociales y a los fines del
poder institucional, y podría ser obstaculizado tanto por actores internos como externos.

7.2. E l lugar de los expertos en el análisis de una política social


La relación entre los expertos y el Estado ha sido un problema tratado por la sociología
anglo-sajona de las profesiones bajo diferentes perspectivas teóricas (véase Freidson, 1986;
Abbott, 1988 y Elliot, 1975, por citar a los más conocidos). Del mismo modo, la cuestión
en cuanto al papel del conocimiento y de los expertos, de la aplicación del conocimiento en
el proceso de las políticas públicas y, de forma más general, del conocimiento y de las ideas
en la vida social, han sido objeto de reflexión de los diversos campos de las ciencias
sociales desde el momento en que Max Weber incluyo la subjetividad en el proceso
histórico al analizar la relación entre la ética protestante y la acumulación capitalista.
Asimismo, la subjetividad está presente en la explicación de la acción social de los
individuos, y, de igual manera, se pueden agregar el componente del conocimiento y el de
indeterminación y contingencia. A su vez, son cuestiones en el orden del día el fenómeno

52
de la tecnocracia, del manager (Abbott, 1988) y la profesionalización de la toma de
decisión frente a la complejidad de las cuestiones sociales.
Además, están las contribuciones de Foucault (1992), de Bourdieu (2000) y su
concepto de campo y de capital cultural, así como también el debate sobre los intelectuales
y su relación con el poder (Bobbio, 1998). También es preciso mencionar los trabajos de
cuño histórico que buscan relacionar la formación del Estado con las profesiones (Reinhard
W., 1996).
Resulta incontrastable que los expertos aporten conocimiento al poder al interpretar
y ordenar los asuntos humanos, y que muchos pensadores busquen en sus análisis sobre las
profesiones una alternativa al concepto de clase social para dar cuenta de la especificidad
de esa relación, cuestión que aquí nos interesa en particular dado el tema de la presente
investigación. Weber ya había reconocido que las profesiones son centrales en el proceso
de racionalización al facilitar formas de organización y dominación a través del
conocimiento. En esa búsqueda, la noción de poder resulta fundamental para explicar en
qué condiciones las profesiones se tornan influyentes en la vida social y en la política, qué
se quiere como grupo profesional y qué como actor social. En consecuencia, se requieren
posturas analíticas que presenten a los especialistas como seres sociales en interacción con
otros cuyo conocimiento elaborado no sea externo a la sociedad a la que pertenecen, lo que
aportaría un significado social y sí parte.
Illich (1978), por ejemplo, busca demostrar que el profesionalismo es una de las
múltiplas formas de control sobre el trabajo, distinguiendo su forma de actuación con
relación a los gremios o sindicatos. Para Illich, el poder de una ocupación nace de la lucha
sindical y de las huelgas y manifestaciones, mientras que el de una profesión es un
privilegio otorgado por las elites cuyos intereses defienden (1978: 14). Freidson también
marca una diferencia entre el poder profesional y el de otras ocupaciones. Desde su
perspectiva, la cual comparte con Wilensky (1964), es parte del proceso de generación de
una profesión la organización de programas de enseñaza que permiten controlar la entrada a
la profesión, adquirir un conocimiento específico y un conjunto de valores y actitudes que
estandarizan su práctica, y la conformación de organizaciones para proteger el monopolio a
través del establecimiento de una legislación favorable.

53
Por su parte, Abbott {The System o f Professions) presenta otro tipo de
argumentación. Para él, la fuente de poder de los profesionales reposa en su conocimiento
abstracto. Freidson concuerda con Abbott, pero relativiza ese poder frente a otros existentes
en la sociedad, argumentando que, en la lucha de los profesionales para lograr la “reserva
de mercado de trabajo”, el apoyo del Estado es la variable determinante. De acuerdo con
Freidson, las profesiones dependen del apoyo del Estado más que de otros medios
institucionales para ser legitimadas como expertas, pues los recursos de una profesión (su
cuerpo de conocimiento y su calificación, lo que permite la legitimidad instrumental) son
relativos frente al poder del capital político o económico que los amenaza en relación a la
reserva de mercado.
Como consecuencia de ello, Freidson introduce cierta tensión en las relaciones
sociales al reconocer que el poder del experto puede ser puesto en jaque por otros grupos,
relativizando el poder otorgado por el conocimiento. De ahí la importancia del apoyo del
Estado para la institucionalización de las profesiones y para la creación de mercados, ya sea
fuera o dentro del Estado, de su propia naturaleza, de su estructura de poder o de la
organización de su quehacer.
De cualquier modo, ambos sitúan el poder del profesional en el rol que ocupa en la
sociedad (legitimidad instrumental que permite el dominio profesional), en su capacidad
para definir problemas y en demostrar su imparcialidad (legitimidad ideológica). Para la
conquista del mercado, que es donde la habilidad conquistada será recompensada y se
establecerá la jerarquía, las fúentes de poder dependen de la importancia concedida al
servicio ofrecido, de su cercanía a las clases directivas y del grado de rigor y complejidad.
Freidson resalta la importancia de combatir a las ideologías opositoras al
profesionalismo, en particular, las posturas generalizadoras que lo perciben como una
especialización técnica que implica la pérdida de una capacidad de reflexión más amplia, lo
que incapacita para gobernar, así como de la visión que considera que, “a medida que los
seres humanos se comprometen con alguna meta -sea la ganancia material o la creación de
una nueva sociedad- ellos son capaces de atender ese fin sin depender de la
especialización” (150-151). De acuerdo con Freidson, el éxito de los profesionales se
alcanza a través de la alianza a una ideología de servicio para garantizar seguridad a los

54
consumidores (151). Para lograr la premisa de la imparcialidad que garantiza la legitimidad
ideológica, se debe tener confianza en la profesión, asi como una idea de independencia
frente al patrón o la clientela. La confianza es necesaria para que los consumidores se
sientan seguros frente a la reserva de mercado de los profesionales, y se alcanza por medio
de los códigos de ética y la formación de consejos profesionales que vigilen el desempeño
de los profesionistas.
En esta lucha de los profesionistas, se utiliza la ideología del profesionalismo para
una acción colectiva, la cual se apoya en los siguientes argumentos: a) atribuyen a su
trabajo una importancia para el bien, ya sea para un público más amplio o para una elite, y
garantizan una ejecución confiable y satisfactoria puesto que es realizada por gente que
sabe lo que está haciendo; b) alegan responder a cuestiones muy complejas que no pueden
dejar en manos de cualquiera.
Abbott considera que los profesionales, en su lucha por conquistar el control del
mercado de trabajo, se esfuerzan por obtener el reconocimiento público como los únicos y
verdaderos expertos en ese campo.
Ahora, si bien el conocimiento abstracto aporta poder y permite la conquista del
mercado, Freidson considera que la variable más importante en el proceso de
profesionalización es el Estado, es decir, la política. El estudioso reconoce que el Estado
puede proveer legitimidad a los profesionales por sus propios intereses o con base en la
interacción entre los representantes formales de la ocupación, ya sean organizaciones o
individuos. En el último caso, la organización sirve tanto para representar a los
profesionales, como para fortalecer una fuente autorizada para el cuerpo especializado de
conocimiento y calificación con el que se identifican. Sin embargo, Freidson argumenta que
ninguna organización logra representar a toda una categoría profesional y que, frente a la
estratificación y divisiones existentes, el Estado tiende a apoyar a las posiciones
compatibles con sus políticas (149).
Pero, ¿de qué forma se articula a los profesionales como grupo de poder? Primero, a
través del proceso de profesionalización, lo que incluye una socialización propia por medio
de la formación especializada, de valores y representaciones compartidos en tomo a la
profesión, etcétera, pero, principalmente, a través de entidades representativas que se

55
relacionan de distintas maneras con el Estado, negociando los estatutos de la profesión. Es
de esa interacción de donde surge el poder de los profesionales, el cual les permite tener el
control en el ámbito de las organizaciones; la naturaleza de dicho control dependerá de
cómo es que el Estado hace uso de su poder. En consecuencia, la base de poder de los
profesionales se deriva tanto del funcionamiento del mercado (su capacidad), como de sus
vínculos con el Estado y con la ideología del mismo.
Freidson señala que, dependiendo de cómo organiza el Estado su quehacer, los
profesionales pueden constituirse en un importante actor del Estado, legitimador de sus
políticas, al transferir una base de conocimiento científico al proceso de formulación de las
políticas. Esto porque ellos se toman en actor fundamental para la definición de los
problemas sociales, de la acción pública y profesional sobre los problemas definidos y para
la defensa de las posiciones de monopolio y de autonomía de las profesiones en las
organizaciones y en el mercado de servicios profesionales. En este sentido, el ámbito
profesional se convierte en escenario político en el que confluye la lucha entre intereses y
organizaciones por el dominio de la representación de la profesión y de la definición de ésta
y del mercado profesional, indicando la existencia de tensión y fracturas en el mundo de los
profesionales como la característica dominante, en lugar de uniformidad y neutralidad, y
relativizando el poder de las profesiones en sí mismo.
A partir de lo anterior, y teniendo en cuenta que la investigación en cuestión trata de
analizar los alcances de los cambios introducidos por la reforma para quebrar el monopolio
del Estado en la garantía del acceso y oferta de servicios de salud, es preciso señalar que
fue a partir de la acción social de los salubristas, entendido como gmpo profesional, en la
estmcturación de nuevas relaciones con el Estado y con otros gmpos sociales, que éste
creció amparado por la expansión de los servicios públicos. Es claro que la investigación
busca percibir qué tanto la reforma implica un cambio en el jramework institucional de las
políticas de salud y en la dinámica de articulación de los salubristas como un gmpo de
poder que creció amparado por el Estado, con el Estado y con otros actores. Es decir que, lo
que busca la investigación, es vincular la dimensión policy con la politic; para ello debe
ubicarse el análisis de la acción de los salubristas en función de la estmctura social, de las

56
ideologías y de las experiencias concretas de los actores en cuestión con un poder distinto y
en un contexto dado.
A partir de dicho acercamiento, lo que busca esta investigación es situar a los
salubristas en las relaciones de poder institucional de las políticas de salud para poder
observar cuáles fueron los límites de la legitimidad instrumental de estos profesionales en
relación al juego de intereses generado en tomo a una decisión. En este sentido, la
investigación parte del reconocimiento de que las políticas de salud poseen una dimensión
técnico-científica que requiere de un conocimiento específico que expresa no sólo una
cosmovisión científica, sino también intereses socio-económico-ideológicos.
Como señala Andrés de Francisco:
El conocimiento de ese marco institucional, su estmctura interna, el sistema de
relaciones sociales que lo articulan, es un conocimiento imprescindible para
entender las propias pautas de acción, las estrategias de los actores, sus incentivos,
recursos y constricciones, en definitiva, sus repertorios de acción individual y
colectiva (1997: 54).

Ahora bien, valiéndome de lo expuesto por Touraine y por Melucci, y citando a


Andrés de Francisco (1997: 59), “los individuos actuamos y al actuar, por lo general,
perseguimos determinados fines”. Es decir que la acción está orientada a la persecución de
objetivos, ya sea de cambio o de mantenimiento del status quo o de una visión de justicia
social, y para ello los actores ponen en marcha recursos, organizaciones, alianzas y
negociaciones. Por supuesto, los recursos de poder dependen de la naturaleza de los actores.
En este caso, se trata de un gmpo de profesionales que actúa en las instituciones de salud,
las cuales operan en función de las ideas, valores y normas reconocidas como legítimas y
que rigen el funcionamiento de una sociedad.

8. INDICACIONES METODOLÓGICAS PARA EL TRABAJO DE CAMPO Y


ANÁLISIS DEL MATERIAL
En este apartado presento el camino seguido en la investigación, considerando que éste
permitirá recuperar la dinámica de la reforma entre 1982 y el 2000, los proyectos técnico-

57
asistenciales de los salubristas e instituciones y de izquierda, y de los neosalubristas y sus
recursos de poder, y, en particular, de las acciones y cambios en la política de salud entre
1994 y el 2000 que afectaron el acceso y la cobertura de los servicios de salud.
El trabajo empírico dio inicio a mediados de 1996, cuando se empezaron a
establecer los primeros contactos para las entrevistas, e incluyó las siguientes actividades:
a) acercamiento y definición del objeto de investigación; b) elaboración de las guías de las
entrevistas semi-estructuradas; c) entrevistas; d) colecta de información escrita; y e)
clasificación y fichaje del material de campo.
La fase analítica estuvo constituida por la elaboración del proyecto de investigación
y de la bibliografía, e incluyó la definición de categorías a partir de las que se elaboró el
guión de las entrevistas, la codificación, descripción y análisis del material de campo.
El trabajo de campo concluyó en el 2000, pero en 2004 se tuvo la oportunidad de
realizar otra entrevista, así como de enriquecer la información con prácticas informales con
funcionarios de la Secretaria de Salud. Es importante señalar que buena parte de mi trabajo
de campo coincidió con el momento en que se hizo pública la propuesta de reforma del
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), lo que ocasionó la movilización en su contra
de los sindicatos y del PRD. Otro elemento que influyó en el trabajo de campo fue mi
situación laboral, cuestión que será tratada más adelante.

8.1. R azones d e l a investigación

Antes de pasar a la presentación del desarrollo del trabajo de campo, es pertinente dejar en
claro por qué fue que realicé ese trabajo y cuáles fueron las modificaciones que éste sufrió a
lo largo de su desarrollo. Hacer ese relato permitirá no sólo situar mi observación sino
también las propias limitaciones del trabajo, las cuales son mi responsabilidad.

Como ya dije en la Introducción, uno de los móviles de mi investigación fue mi


experiencia profesional en Brasil en el sector salud y mis vínculos con el llamado
“Movimiento de Reforma Sanitaria”. El grupo de profesionales que afianzaba la propuesta
del “Cambio Estructural” en México me resultaba novedoso y desafiante. Además, la
propuesta ya había sido programa de gobierno y la discusión de la reforma del sector salud
continuaba en el orden del día. Desde luego, quise conocer mejor la propuesta de reforma

58
planteada por el grupo congregado alrededor del doctor Soberón y su significado en
términos de la institucionalización de un sistema de salud capaz de promover los derechos
de los ciudadanos. Me interesaba, en particular, la dinámica de negociación con los
sindicatos corporativos y advertir si habia un vinculo entre la propuesta de crear un Sistema
Nacional de Salud de carácter universal y la garantía de los derechos a la salud como parte
de la democratización de la sociedad mexicana.
Del mencionado grupo, me llamaba la atención, en especial, la propuesta conceptual
de la “Nueva Salud Pública”, que en cierta medida estaba en discusión con los conceptos de
salud colectiva y de medicina social que orientaban la teoría y la práctica de muchos
centros de investigación en el Continente -en específico en Brasil y en la UAM-
Xochimilco-, ambos propuestos para diferenciar el uso tradicional dado a la salud pública
en práctica en las instituciones de sus países. Sin embargo, a diferencia de la propuesta de
salud colectiva y medicina social, cuyo esfuerzo conceptual fue hecho con miras a rescatar
lo social en el análisis y práctica de la salud pública, en el caso de la “nueva salud pública”
predominaba una lectura económica y gerencial de los sistemas de salud como negación del
carácter “político” del Estado que -como suposición- sesga y dificulta la toma de
decisiones “eficientes” y “técnicamente correctas”. La “despolitización” del Estado y de la
toma de decisión aparece así como una de las características que deberían de acompañar el
proceso de reforma, al contrario de la propuesta de reforma sanitaria de los sanitaristas
brasileños, que la asumen como un proceso político a ser negociado entre diversos actores
en la esfera pública como parte del proceso de democratización de la sociedad brasileña y
de la propia creación de ciudadanos portadores de derecho.
En este sentido, el planteamiento inicial se centraba en un solo actor, aun partiendo
del presupuesto de que diversos actores participan del juego social y que los recursos de
poder de los actores son siempre relaciónales, por lo que no se dan por anticipado. Con el
desarrollo del trabajo de campo se advirtió la necesidad de incorporar a otros actores, en
este caso, los salubristas y los sindicatos, para ir más allá de una visión de “camarilla” o de
un grupo de poder del PRI cuyo móvil era el interés por ascender, conseguir poder y
dominar las instituciones de salud y de formación de recursos humanos. Me parecía que la
conformación de un grupo de profesionales de la medicina y de la salud pública en tomo al

59
doctor Soberón era parte de un proceso político mayor, de reconfiguración de los grupos de
poder sectorial, que podía ser explicado tanto por la presión de la crisis económica sobre la
política de salud como por las oportunidades que la propia crisis generó para el sector de la
atención médica ligada al complejo médico-industrial. Es decir que, el concepto de la
“nueva salud pública” fue lanzado para fortalecer el mercado en el ámbito de la salud.
Debo decir que, antes de realizar esta investigación, ya había desarrollado en el
Centro de Investigación en Docencia Económica, institución en la que trabajaba en aquel
entonces, una primera aproximación, no exhaustiva, de los intereses organizados que actúan
en el sector salud. Fue en esa etapa cuando inicié el trabajo de campo, es decir, de
producción directa de la información a ser analizada.

8.2. A cercamiento y definición del objeto de investigación y presentación


DE LOS ELEMENTOS QUE CONVERGIERON EN LA DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DE
INVESTIGACIÓN

El procedimiento puesto en práctica para una mejor definición del objeto de la


investigación incluyó: a) entrevistas con investigadores y/o funcionarios familiarizados con
el tema de la investigación; b) asistencia y participación en eventos y foros públicos de
discusión de la reforma y, por supuesto, c) pláticas reflexivas con mi tutor y con el
colectivo del doctorado integrante del grupo “Salud y Sociedad”.
Las entrevistas tuvieron, entre otros propósitos: a) evaluar las posibilidades de
realización de la investigación; b) la pertinencia de mi observación y de la selección de
actores; c) realizar una primera aproximación al problema a ser investigado; d) construir
una red de contactos para futuros entrevistados; e) ubicarme en el debate sectorial, y, en
particular, tener una idea de los distintos intereses en conflicto; f) ir conociendo “quién es
quien” en el sector, los conflictos personales y los límites de las indiscreciones, y g) la
posterior elaboración del guión.
En esa etapa busqué hablar, principalmente, con investigadores que pudiesen
situarme en las entrañas del mundo de la política mexicana, de los actores y sus prácticas de
negociación, y del lugar que las cuestiones sociales estaban ocupando en la discusión de la

60
transición mexicana y, en particular, en el lugar de la salud en el proyecto político.^
Asimismo, estaba interesada en dimensionar lo que era el movimiento popular para la
salud: qué tanto era reconocido por los actores institucionales y su organicidad. Otra
cuestión presente se referia a las organizaciones sindicales, a sus vínculos con el proceso de
democratización, las disidencias y sus propuestas en relación a extender el derecho a la
salud a todos los mexicanos. En cierta medida, quería advertir qué era lo que estaba
pasando en México y si había alguna similitud con el proyecto de reforma sanitaria
brasileño y las especificidades para cada país.
Esas primeras entrevistas me permitieron percibir la complejidad del cuadro socio-
político mexicano y la importancia institucional de la seguridad social y del corporativismo
como práctica política de negociación, no sólo para los sindicatos sino también para los
políticos, los médicos y la tecnocracia-burocracia. Todos estaban inmersos en el
corporativismo combinado con la política de grupo o de clientelas. La otra cuestión
importante fue advertir cuál era para los actores institucionales el lugar secundario de la
población pobre usuaria de los servicios de la Secretaría de Salubridad y Asistencia como
un actor que reclama derecho. El Movimiento Popular de la Salud era una realidad distante
de los sindicatos, de los médicos y de las instituciones oficiales de salud. Además, la
discusión de la democratización pasaba más por los partidos que por la cuestión social y las
prácticas sociales, aun cuando se hablaba de participación social en los servicios de salud.
Paralelamente, asistí a diversos eventos y foros públicos que se realizaban en aquel
entonces en torno a la cuestión de la reforma del sector salud en cuanto espacio de
observación directa de posiciones, alianzas, confrontaciones y de conocimiento del debate
propiamente dicho. Mis propósitos eran: a) otorgar pertinencia a los actores seleccionados;
b) contactar personas para posibles entrevistas; c) darme a conocer; d) ubicarme en el
debate, y e) dar inicio a la tarea de recolectar material escrito. El periodo dedicado a esta

^Los entrevistados en esta etapa fueron: Mariano Noriega, especialista en medicina del trabajo y profesor de
la maestría en medicina social de la UAM-Xochimilco; Alberto Amault, actualmente profesor-investigador
del Centro de Estudios Sociológicos del Colegio de México, conocedor del sindicalismo mexicano en
particular, de los maestros y de los vínculos de los sindicatos con el PRI; Julio Bolvinik, actualmente diputado
del PRD, quien participó en la elaboración de la propuesta IMSS-Coplamar; Rosalba Velásquez Ortega,
médica sindicalista de la Secretaría de Salud y Benno de Kzer, investigador de los temas de salud mental y
masculinidad, vinculado con organizaciones civiles.

61
actividad comprendió de 1995 a 1997. En el anexo 1 puede encontrarse el listado de
eventos a los que asistí.
A su vez, las reuniones con mi tutor y con el colectivo “Salud y Sociedad”
constituyeron un espacio de intercambio importante para la construcción de la investigación
propiamente dicha, como proyecto y como práctica de campo. Los temas tratados en ese
ámbito fueron: a) la importancia de la definición del problema de investigación y de las
hipótesis como elementos de control de la práctica de la investigación; b) la selección de la
metodología de investigación en función del problema y de las hipótesis; c) la aplicación de
la metodología, y d) los aspectos éticos de las investigaciones sociales en salud.
En dichas reuniones me encontré, desde un inicio, ante una cuestión importante: la
relación entre la información a ser producida y la interpretación de ésta, y la inquietud de
mi director de tesis en relación a las diferencias de perspectiva frente al dato empírico entre
el trabajo etnográfico de un antropólogo y el de investigación de un sociólogo.
Además, el sector salud y la cuestión del acceso a los servicios de salud
representaban para mí una puerta de entrada a las relaciones de poder que podrían
corroborar la explicación del problema en sí para la población pobre; era un filtro a través
del cual se podía estudiar la reforma del sector salud como dinámica social, y era lo que
más me interesaba y llamaba mi atención. Esta forma de mediatizar el sector salud en la
investigación influyó en muchos momentos, generando dudas y vacilaciones en relación al
ámbito, el tema de la investigación y la conducción. Sin embargo, muchas veces fue
también un recurso, algo así como un escudo que me protegía, pero que a veces complicaba
mi vida debido a que me impedía abandonar muchos de mis planteamientos generales, lo
que provocó problemas con mi comité de tesis y con mi director, cuestión que espero
volver a discutir más adelante.
De cualquier forma, los resultados de esa primera etapa se expresaron de la
siguiente manera: a) en la posibilidad de elaborar una primera relación de posibles
entrevistados; b) en el abandono de la alternativa de incluir el llamado “movimiento
popular de salud” como un actor sistémico importante en el conflicto a ser analizado, y e)
en la percepción de que estaba planteando una investigación novedosa y que las
posibilidades de concluirla con éxito dependerían, entre otras cosas, en saber cómo dar vida

62
a mis actores a través de su reconstitución, lo que muchas veces me resultó bastante difícil,
pues qué datos podría asegurar para los tres actores sin perderme en la búsqueda de chismes
y fricciones personales existentes entre los participantes de cada grupo, aunque, en
determinados momentos, pudieran éstos proporcionar una información consecuente.
Los resultados fueron sometidos a revisión por mi tutor y por el colectivo “Salud y
Sociedad” innumerables veces, y fueron sujeto de críticas, sugerencias y comentarios de
invitados externos. En este sentido, el trabajo de investigación y la propia información
gestada fueron resultado de toda esa dinámica no libre de tensiones, en la que tomaron parte
las limitaciones propias del investigador y las circunstancias externas. Por consiguiente,
habría que tomar los resultados de este trabajo en su justa medida.

8.3. E laboración de las redes de contacto y del guión de entrevistas

La siguiente etapa fue la de preparación de las entrevistas, y constó de una selección de


informantes, de una clasificación de éstos, de la elaboración de un primer listado, de la
preparación del guión de entrevistas y de la realización de éstas. La meta era conseguir
entrevistados dispuestos a colaborar; el número de ellos dependería de la propia calidad de
las entrevistas y de la disponibilidad para hablar de cada uno.
Una primera lista de entrevistados incluyó a líderes de ambos grupos; el propósito
era que funcionaran como informantes clave que expresaran las ideas que daban cohesión
al grupo, así como de los intereses compartidos, objetivos y estrategias. Una segunda lista
se compuso de funcionarios de las instituciones de salud vinculados con ambos grupos con
el fin de que dieran noticia acerca de la perspectiva sectorial y sobre lo que se estaba
haciendo. Una tercera incluyó a personas capaces de informar sobre los grupos analizados.
Y, por último, se hizo una lista con personajes no muy protagónicos de ambos grupos. Esa
lista se fue ampliando a medida que se realizaron las entrevistas y se establecieron nuevos
contactos. Me parecía que era importante constituir un abanico lo más amplio posible de
opiniones y puntos de vista, en parte porque sabía que estos actores no eran homogéneos y
que por ellos se expresaban corrientes, grupos y sub-grupos. Era importante dar cuenta de
los distintos intereses y discursos en juego en tomo a la reforma, por lo menos de las

63
grandes tendencias. Asimismo, busqué informantes vinculados con los partidos y
organizaciones.
En algunos sectores me encontré con dificultades, en particular respecto a ciertos
cuadros de la cúpula de la Confederación de Trabajadores de México (CTM), lo que me
obligó a buscar, dentro de la propia CTM, otros informantes. En un principio también pensé
en entrevistar al representante de la industria farmacéutica, pero nunca atendió mi llamada.
El guión elaborado para el primer grupo (de lideres) tuvo como eje la búsqueda de
información que permitiera conocer cómo es que los actores investigados entienden y
definen los problemas del sector salud, y cómo es que construyen la realidad. Esto es, los
intereses y motivaciones por las cuales un grupo de personas se compromete entre sí,
comparte un proyecto y lleva a cabo un conjunto de acciones para ponerlas en práctica.
En este sentido, en ningún momento se buscó reconstruir los hechos o la historia del
grupo en sí mismo, aun cuando todo se llevó a cabo a partir de documentos. El móvil de las
entrevistas fue más bien una reconstrucción sociológica del actor a partir de sus posiciones
ideológicas y de las relaciones que establecía con otros actores en el marco de la reforma
desde una perspectiva relacional y dinámica. Eso porque las propuestas se construyen en la
interacción y en el conflicto, y para captar esa realidad hay que confrontar lo que están
diciendo los actores con sus alianzas y sus prácticas.
El guión se elaboró para entrevistas semiestructuradas con la idea de, a partir de un
núcleo común, ir adaptando a las características del entrevistado la información que iba
surgiendo. Así, el guión se compuso de tres partes, de forma que permitiera: a) la
reconstrucción del significado simbólico de los sistemas de salud a través de la exploración
de la vivencia y de la percepción del entrevistado de los valores éticos que orientan la
organización del sistema de salud; b) distinguir en grupos sociales los problemas de salud
del país y del sector salud, y los motivos y razones por los que se definieron como tales,
encontrando soluciones para los problemas identificados; c) la relación entre los problemas
planteados y las soluciones con la reforma; d) sus propuestas, proyectos y estrategias, y e)
al final de la entrevista, explorar los vínculos políticos y las posiciones, y contraponer
posiciones y discursos.

64
Las entrevistas para el segundo grupo de informantes fueron una combinación del
primer guión con cuestiones especificas de acuerdo a las características del entrevistado. El
tercer grupo de informantes sirvió como recurso para comprobar información e hipótesis y
aclarar dudas. Los guiones se hicieron específicamente para cada entrevistado.

8.4. E ntrevistas , condiciones bajo las cuales fueron realizadas , e


IDENTIFICACIÓN DE POSIBLES ELEMENTOS DE INTERFERENCIA EN LA INVESTIGACIÓN
Las entrevistas se llevaron a cabo en una hora y media cada una. No fui yo quien estableció
el tiempo de duración, sino que lo hicieron los mismos entrevistados. Con algunos de ellos
logré establecer una relación de mayor confianza que pudiera darme oportunidad de volver
a entrevistarlos, pues creí que era importante hablar con ellos nuevamente, esto con la
finalidad de superar algunas barreras informativas y de explotar ciertas pistas planteadas
por el mismo informante. Sin embargo, tuve mis dudas y no lo lleve a cabo, ya que, en
cierta forma, las entrevistas me resultaban penosas, pues me daba la impresión de que la
información estaba siendo controlada, lo que no me permitía ir más lejos. Esta cuestión
llamó varias veces la atención de mi tutor dados los compromisos de los entrevistados con
los círculos de poder que los apoyaban. La solución fue extender la lista de entrevistados
para tener una visión más amplia y compleja de los grupos, de las tendencias y conflictos.
El listado de las personas entrevistadas, de acuerdo con las fechas en que se efectuaron, se
encuentra en el anexo 2.
Las entrevistas se iniciaron con personas pertenecientes a los grupos investigados y
al segundo grupo. Antes de empezar cada entrevista, se explicaba al entrevistado cuáles
eran los objetivos de la investigación y se les ofrecía la posibilidad de permanecer en el
anonimato. No obstante, ninguno de los entrevistados lo solicitó, aun cuando en
determinados momentos de la entrevista se pedía discreción y un manejo exclusivamente
académico y no político de la información. Todos ellos aceptaron que las entrevistas fueran
grabadas, lo cual de por sí implica tener control sobre la información que se transmitirá (lo
que no es bueno para la investigación), cuestión que se observó en varias ocasiones durante
el proceso de entrevistas.

65
En algunas entrevistas me sentí tímida e incluso ridicula al explicar por qué estaba
interesada en relacionar la reorganización de los grupos de poder y las políticas de acceso.
Tenía la sensación de que algunos de los entrevistados me miraban con cierta pena, con la
certeza de que no iba lograr saber nada de nada de las relaciones de poder sectorial, de los
conflictos y alianzas, a no ser que fuera algo que les interesaba ventilar. ¿Por qué iban ellos
a explicar relaciones a alguien que no pertenecía al grupo? Al final de las entrevistas me
sentía fatigada, y muchas veces me daba la impresión de que no las había hecho bien y que
los matices entre los entrevistados eran demasiado tenues, por lo que me sería difícil
trabajar con la información y necesitaría de mucha intuición y capacidad analítica.
Las entrevistas también se realizaron como parte de otra investigación en la que me
encontraba colaborando: comparativa sobre la Reforma de los Sistemas de Salud en
México, Brasil, Chile y Argentina, y financiada por la Organización Mundial de la Salud
(OMS). La coordinadora de dicha investigación estuvo presente en algunas entrevistas, y el
guión elaborado por mí fue el mismo para ambas investigaciones. Después trabajé en el
Instituto Nacional de Salud Pública en una investigación que buscaba explorar las
relaciones entre las políticas macro económicas, la reforma del sector salud y el acceso a
éste, y estuve respondiendo por el análisis socio-político de la descentralización en Sonora.
Aproveché algunas de las entrevistas realizadas para esa investigación e introduje preguntas
referentes a la visión de los grupos regionales sobre la forma de actuar de determinados
grupos en la dinámica del proceso de reforma.
Los aspectos mencionados con anterioridad (la posibilidad de los entrevistados de
mantenerse en el anonimato, la grabación, la coincidencia de la entrevista con la reforma a
la Ley de seguridad social y el cambio de gobierno en la Ciudad de México) fueron factores
que, en cierta medida, moldearon las respuestas e incluso determinaron una mayor
visibilidad de algunas corrientes y actores frente a otros. Asimismo, hay que agregar a lo
anterior el hecho de que soy extranjera, pues considero que esto influyó positivamente en la
relación con los entrevistados una vez que éstos no pudieron identificarme con ninguna de
las corrientes y grupos en conflicto.
Otro hecho perturbador en mi trabajo de investigación fue el trabajar en el Instituto
Nacional de Salud Pública (INSP). Desde el inicio dejé en claro cuál era mi proyecto de

66
investigación y la relación del Instituto con él. Sin embargo, eso no bastó para atenuar la
sensación de ser una “infiltrada”, a lo que se sumaba el hecho de ser extranjera. En diversas
ocasiones, en situaciones de pláticas informales, asomaba información útil para mi
investigación, referente a la creación del INSP y a las pugnas y celos entre los grupos y
personas. Yo no sabía si debía empezar a hacer preguntas para mi investigación, pues no
consideraba como algo ético el usar una relación personal para obtener información sin
dejar ver mis intenciones. ¿Exceso de purismo? Puede ser. De cualquier modo, hay que
considerar los vínculos informales como canales importantes de información, y yo hice uso
de ellos y fueron importantes.
Además, había otro problema: la posibilidad de obtener un tipo de información que
no obtendría de los otros grupos. Y, sumado a eso, ¿cómo iba clasificar y codificar esa
información? Mi opción fue considerarla como información que podía ser incluida en la
categoría de información de conversaciones informales, como un recurso propio más para
el análisis y la interpretación futura de los actores, en particular, para negar posibles
hipótesis de explicación que remitieran a razones de naturaleza personal (ser hijos de
médicos ilustres, pertenecer a una misma generación, haber estudiado en la misma
universidad). Esta información también fue procesada y codificada.
Por consiguiente, trabajar en el INSP no fue sólo un conflicto de interés; me sirvió
también como espacio de confrontación para mis hipótesis y de interacción dinámica de la
investigación con individuos con perspectivas analíticas distintas y pertenecientes a otros
campos del conocimiento que confluyen en la salud pública. Asimismo, me brindó la
posibilidad de enriquecer mi investigación y de adquirir un mayor conocimiento sobre las
particularidades del sistema de salud mexicano, adentrándome más en las cuestiones de
salud.
El resultado de esa experiencia para mi investigación fue, por un lado, lograr la
aceptación de mi propuesta de investigación como legítima, y, por otro, introducir nuevas
estrategias para la producción de información y para el control del proceso de
investigación, así como para delimitar los alcances y límites de la información que buscaba.

67
8.5. F uentes escritas
A la par de las entrevistas se dio inicio a la captura de fuentes escritas. El blanco fue tanto
la información ya existente analizada por otros investigadores, como los trabajos
elaborados por los grupos investigados o por personas pertenecientes al grupo. Ambas
informaciones se consideraron un recurso para la complementariedad de la información de
las entrevistas, asi como un recurso de critica a la información obtenida en éstas. Asi, se
tomaron como fuentes importantes las siguientes:
- Para los sindicatos: propuesta, periódicos, desplegados, ponencias presentadas en
los foros sectoriales, artículos de revistas y otro tipo de material impreso elaborado por los
sindicados, tales como Trabajo y Democracia Hoy y las publicaciones de la Fundación
Friedrich Ebert, entre otras; y entrevistas en los medios de comunicación.
- Para los salubristas: editoriales y artículos publicados en la Revista Higiene, en los
Boletines de la Asociación Mexicana de Salud Pública y en el Boletín del Consejo de
Salubridad General; ponencias en foros sectoriales; manifiestos publicados en la prensa;
entrevistas en los medios de comunicación; libros publicados por integrantes del grupo y
publicaciones del PRI y del PRD.
- Para los neosalubristas: publicaciones de Funsalud; artículos publicados en la
revista Nexos, en la prensa y en revistas de salud pública; libros publicados por integrantes
del grupo; publicaciones del INSP; publicaciones de \a. Revista de la Academia de Medicina
y de El Colegio Nacional, y entrevistas en los medios de comunicación.
Finalmente, debo decir que, de toda esa información, la más valiosa para mi
investigación salió de la combinación de las entrevistas con los foros a los que asistí.

8.6. Tratamiento de la información : transcripción , clasificación ,

CODIFICACIÓN Y ALMACENAMIENTO DE LA INFORMACIÓN COLECTADA

Esta es una tarea, desde mi punto de vista, bastante laboriosa, pues requiere de mucha
persistencia, concentración, organización y capacidad para reunir y clasificar la
información recolectada de manera que sea posible estudiarla de acuerdo con los propósitos
de la investigación.

68
Ahora bien, esta fase de trabajo se realizó en dos etapas: primero, una que consistió
en transcribir las entrevistas y en organizar el material escrito de la información de eventos
y de conversaciones informales o provenientes de otras actividades académicas
correlacionadas. La segunda etapa tuvo que ver con el tratamiento del contenido de la
información.

A. Información de las entrevistas


Todas las entrevistas transcritas fueron almacenadas en disquetes e impresas en
papel. Cada entrevista contó con un número de identificación, indicación de la fecha y lugar
donde se realizó, de su duración, nombre de quienes participaron en ella, comentarios
acerca de las impresiones que dejó, cuestiones que quedaron sin respuesta, información que
surgió después de la entrevista y sugerencias del entrevistado para nuevas entrevistas.
La impresión del texto se hizo a doble espacio, dejando márgenes en las laterales
para anotaciones codificadas acerca de los grandes temas que se correspondían con los
principales tópicos de las entrevistas y que evidenciaban eventos/experiencías, conceptos y
propuestas tales como: a) los problemas de acceso a los servicios de salud; b) la percepción
en relación a las posibilidades del sistema vigente de dar una respuesta a la cuestión del
acceso; c) las propuestas planteadas para el acceso; d) la reforma y sus posibilidades de
atacar los problemas de acceso; e) los aliados de la reforma; f) los opositores a la reforma;
g) las estrategias políticas identificadas, y h) la relación entre reforma y problemas de salud
y economía.
Las entrevistas se clasificaron y separaron en:
- Entrevistas con los líderes de los grupos analizados.
- Entrevistas con funcionarios de las instituciones de salud próximos a los grupos
investigados.
- Entrevistas con informantes de los grupos analizados.
- Entrevistas con miembros secundarios de los grupos analizados.

Cabe señalar que, a las entrevistas a funcionarios se les dio un tratamiento distinto,
pues había que tomar en cuenta que éstos bien pudieron dejar de decir ciertas cosas debido

69
a su cargo público. Asi pues, en este caso se señalaron todos los desvíos de conversación o
respuestas lacónicas que no respondían a lo preguntado. Tales evasivas se consideraron
como indicadores o “pistas” para nuevas búsquedas.

B. Información del material escrito


Las fuentes escritas que se utilizaron se dividieron en bibliografía, artículos de
periódico, información de periódico y material elaborado por los grupos investigados. Así,
la bibliografía se fichó y la información de periódico se clasificó y codificó, lo mismo el
material elaborado por los grupos, de acuerdo con las mismas categorías que se usaron para
las entrevistas.

C. Propuesta de clasificación de la información obtenida


El almacenamiento de la información se hizo por actor y en función de la
clasificación y el código. La información se dividió en tres grandes categorías: a) el mundo
proyectivo y conceptual; b) las propuestas técnicas; c) alianzas.
La información de las entrevistas se guardó en fichas y se dividió de acuerdo a
determinadas categorías generales y específicas, a saber:
1. Proyectos técnico-asistenciales; categoría esta subdividida, a su vez, en las siguientes
temáticas:
A) Los valores, principios, ideales o visiones de mundo entendidos como los
principios-guía de los sistemas de salud en tomo a los cuales se constmyen los consensos
de universalismo, igualdad, equidad, solidaridad y libre elección.
B) Las percepciones sobre los problemas del sistema de salud para una política
consecuente de acceso: culturales, económicas, geográficas y psicológicas.
C) Estrategias para llevar a cabo sus propuestas para mejorar el acceso: reforma,
descentralización, participación comunitaria, unificación de las instituciones, atención
primaria, focalización, complementación con el sector privado, más recursos financieros.
D) Estrategias políticas: constmcción de pactos, democratización, debates,
encuestas.

70
Para la información documental se añadieron las siguientes categorías:
1. Recursos de poder de los grupos:
A) Organizaciones: organización civil, organizaciones profesionales, naturaleza de
la organización, membresia, cobertura de la organización, recursos financieros, vínculos
con grupos políticos, empresariales, sindicales u otros sectores sociales.
B) Base de la legitimidad que se tiene como especialista capacitado para controlar la
toma de decisiones en salud; los argumentos referentes a los fundamentos científicos que
los legitiman como especialistas en cuestiones referentes a la toma de decisiones en salud;
el rol de la eficiencia y de la eficacia como valores propios de la racionalidad científica
contrapuesta a la política.
C) Construcción de la autoridad técnica-científica: los instrumentos de divulgación
de la información, los interlocutores, ámbitos e instancias de participación y de influencia,
y fmanciamientos.
D) Transformaciones en el discurso a lo largo del proceso de reforma.

Por último, debo decir que en el transcurso de mi trabajo de tesis participé en un


estudio realizado por el Instituto Nacional de Salud Pública de México en los estados de
Oaxaca, Guanajuato y Sonora, con financiamiento del Internacional Development Research
Center (IDRC) de Canadá. El objetivo de dicho estudio era analizar la relación entre las
políticas macroeconómicas y la reforma del sector salud y el acceso a éste, y la utilización y
calidad de los servicios de salud. Entre otros aspectos, se estudió la participación de los
estados descentralizados en el proceso de reforma sanitaria y su capacidad para -en un
contexto de escasos recursos y poca autonomía política frente al ejecutivo federal-
promover un sistema de salud que garantizase el acceso universal, la utilización adecuada y
la calidad de los servicios de salud (Brachet-Márquez, 2002).
Tomando en cuenta que participé en la coordinación del estudio del caso de Sonora,
me pareció que dicha experiencia representaba una oportunidad para confirmar algunas de
mis hipótesis. De modo que, me permitiré utilizar algunos de los datos provenientes de ese
trabajo para completar la presente información. La recolección de los datos se realizó
durante veinte días en febrero de 1999.

71
Primero, se realizaron entrevistas a profundidad con investigadores conocedores de
la región,^^ con el objetivo de identificar documentos y la lista de informantes clave. Luego,
se hicieron catorce entrevistas semi-estructuradas a directivos y ex-directivos de los
Servicios de Salud del estado (8), representantes de colegios médicos (3), políticos (4),
miembros de sindicatos de salud (3), directivos del consejo estatal (2), trabajadores del
sistema de seguridad social (4) y miembros de otras comisiones de salud (2).
Para las entrevistas semi-estructuradas se elaboraron guías específicas para cada
categoría de entrevistados. Las guías se estructuraron en tomo a los siguientes temas: 1)
problemas más importantes relacionados con el financiamiento y la demanda de servicios
de salud, nivel de autonomía estatal, relaciones entre el estado y la federación, y entre las
diferentes entidades prestadoras de servicios de salud en el estado; 2) canales de
comunicación existentes para que los informantes pudieran expresar sus inquietudes sobre
las decisiones estatales y federales, y 3) percepciones sobre la reforma y su impacto en el
trabajo diario y en el desempeño de las instituciones de salud, haciendo especial hincapié
en el impacto en los problemas que los informantes habían identificado como los más
importantes en el sector salud.
Asimismo, se solicitaron sugerencias para mejorar el programa de reforma. Y,
finalmente, se generó una serie de escenarios hipotéticos y se solicitó que los informantes
identificaran el nivel de gravedad de los problemas presentados y las posibles vías de
solución con los recursos disponibles.
Todas las entrevistas fueron realizadas, grabadas y transcritas por la autora del
presente trabajo. La mayoría de las entrevistas tuvieron una duración de 1:30 a 2 horas.
Ninguno de los entrevistados se negó a participar en el estudio ni a que la entrevista fuese
grabada. Mi vínculo con el Instituto Nacional de Salud Pública fue interpretado de otra
forma por los entrevistados, y, en algunos casos, afectó el transcurso de la entrevista. Por

Estos investigadores fueron los signientes: de El Colegio de Sonora, el Dr. Almada Bay y la Dra. Catalina A.
Denman; del Centro de Investigación en Alimentación y Desarrollo, la Dra. Rosario Román Pérez, el Dr.
Mario Cambaros Castro, estudiosos ambos de los problemas sociales y económicos de la región, y Dr. Ernesto
Camou, qnien, generosamente, me introdujo a la complejidad de las relaciones politicas regionales. De la
Unidad de Investigación del IMSS, se entrevistó al Dr. Mannel A. Santillana Macedo y al Dr. Ramón Rascón,
los cuales me facilitaron varios contactos e información importante acerca de la situación de la reforma en el
estado.

72
ejemplo, uno de los entrevistados me creyó representante del ejecutivo y pensó que podia
utilizarme para comunicar sus demandas y descontentos. Otro, comentó que conocía muy
bien al director del Instituto y que le informaría de cualquier problema que pudiera surgir.
Como ya se dijo, antes de iniciar cada entrevista se explicaban los objetivos de la
investigación y se ofrecía al entrevistado la posibilidad de mantenerse en el anonimato. Sin
embargo, ninguno de los entrevistados lo solicitó, aun cuando, en algunas ocasiones,
pidieron discreción en la utilización de la información, subrayando que ésta debía
emplearse con fines estrictamente académicos y no políticos.
Una vez transcritas e impresas las entrevistas, se dividieron según el tipo de
informante, y se codificaron con base en las categorías de la información que habían
inspirado la elaboración de las guías.
A la postre, espero haber generado, con estas estrategias de investigación,
información que permita inferir y dimensionar qué tanto del sistema anterior fue
erosionado, en relación a los principios y valores que sustentaban el consenso y la
legitimidad que guiaba las políticas de universalización selectiva, y, en relación a la pauta
anterior, si se han consolidado o expresan una recomposición en los grupos de poder, y
hacia qué dirección apuntan los cambios.

73
CAPITULO 2
LA NATURALEZA DESIGUAL DE LA POLÍTICA DE SALUD DEL
ESTADO EN UNA PERSPECTIVA HISTÓRICA: LA
CONFORMACIÓN DEL PROBLEMA DE ACCESO Y DE
COBERTURA A LOS SERVICIOS DE SALUD MEXICANO

Este capítulo tiene como objetivo presentar el marco social y político institucional a partir
del cual las instituciones de salud pública desarrollaron, actuaron y desempeñaron su parte
en el proceso de legitimación del Estado mexicano y entraron en crisis. Lo que se busca es
articular el problema de acceso a y de cobertura de los servicios de salud, junto a la
población pobre y campesina, a una determinada estructura de poder y a un proyecto de
desarrollo económico para demostrar la interdependencia de ambos procesos y la
imposibilidad de pensar cambios en la estructura organizacional del sector salud fuera de su
contexto institucional. Asimismo, en este capítulo se presentan las inquietudes que fueron
surgiendo en México y en el Continente americano en el transcurso de la década de los
setenta frente a la incapacidad de las instituciones oficiales de salud pública de actuar para
disminuir la brecha social y lidiar con los problemas sociales que condicionaban el acceso,
la distribución de los recursos y el propio proceso de salud y de enfermedad, así como en la
conformación de propuestas que apuntaban en dirección a la promoción de cambios en los
determinantes socioeconómico y en el modelo de atención y discusión del papel que tuvo la
OPS, y después el Banco Mundial, en un contexto que se caracterizó por la crisis
económica en la definición de las propuestas y de la reforma del sector salud.
La organización de instituciones públicas de salud y de seguridad social a partir del
Estado, es uno de los fenómenos de mayor trascendencia económica, social y política del
siglo XX. En todos los países de la región europea y de América, estas instituciones
formaron parte de un importante sector del Estado, esto por el volumen de recursos
humanos y económicos que movilizaron, y, en especial, porque se tomaron imprescindibles
para la salud y el bienestar colectivo de determinados gmpos sociales y para la cohesión

74
social. Además, como parte de las políticas de legitimación de los grupos en el poder,
dichas instituciones constituyeron un instrumento de gestión del conflicto distributivo
inducido por la economía capitalista que ha permitido, de forma diferenciada y desigual en
algunos países, la integración al sistema social, económico y político de amplios sectores
sociales al garantizar colectivamente la supervivencia digna de los individuos.
No existe la menor duda acerca de que hay un movimiento de convergencia que
muestra paralelismos cronológicos significativos en muchos países, como ya fue sugerido
por Wilensky (1975). Sin embargo, esa perspectiva teórica no aporta elementos para
explicar los matices existentes en nuestras políticas de salud, y, menos aún, para develar los
“nichos escondidos” que pueden explicar, con base en la historia y en las características de
las sociedades latinas, a dónde no se ha llegado todavía en términos de políticas de
protección social y cuál es el fúturo que nos espera (Vila, 1995: 242). Dicha perspectiva
teórica tampoco explica la dinámica de interacción entre Estado y grupos sociales, y la
consolidación de determinados marcos institucionales, incluyendo las oportunidades de los
grupos de intereses que ejercen una influencia sobre el proceso de formación de las
políticas sectoriales. De ahí que en el presente capítulo se haga un esfuerzo por aportar algo
al análisis de las políticas de salud y asistencia, procurando describir y articular la
institucionalización del sector público de salud con la conformación del Estado en México,
con la forma y naturaleza de la gestión del conflicto social y con una determinada
estructura de poder que dio significado y sentido al “ejercicio del poder para todos los
grupos de la sociedad, incluyendo al Estado” (Aldrete-Haas J., 1991: 27). Cualquier cambio
en el sector que busca reverter esa tendencia histórica no puede desconocer esa realidad.
A mi entender, la configuración de este sector en una estructura fragmentada en su
organización -instituciones de salubridad y asistencia, y de seguridad social, desiguales en
la distribución de los recursos y bienes- es expresión de la distinta capacidad de
organización de los intereses y de la incorporación de los sectores populares al proyecto
social del Estado mexicano, y expresa, también, la naturaleza compleja de las fuerzas
sociales que dan sustento al proyecto de desarrollo del Estado. Además, traduce un modo
particular de construir la cohesión social en México y la legitimidad del Estado mexicano.

75
Me parece que las políticas de salud del Estado mexicano fueron estructuradas con
base en dos estrategias: una de protección mutua entre grupos con solidaridad intragrupal,
propio de la tradición bismarkiana, a través de sistemas diferenciados de aseguramiento
limitados a los trabajadores asalariados urbanos; y otra con una visión asistencial que no
garantiza un mínimo necesario para los grupos excluidos del mercado formal de trabajo,
institucionalizada en la Secretaría de Salud (federal), en las Secretarías de Salud de los
estados, en el Sistema Nacional de Desarrollo Integral de la Familia (DIF) y en
instituciones filantrópicas. La existencia de esas dos estrategias es, en última instancia, la
expresión de la ausencia de un sistema de protección social capaz de garantizar una
protección básica a todos los grupos sociales, en particular a la población más pobre.
La elaboración del presente capítulo se hizo a partir de un análisis documental de
diversas fuentes que tratan de discutir el desarrollo de la política de salud en México como
parte del proyecto social del Estado mexicano, teniendo como marco de referencia los
mecanismos de protección social, base para la conformación de los sistemas de bienestar en
los países de Europa occidental. El capítulo está dividido en dos partes, cada una de las
cuales se divide, a su vez, en apartados. En la primera parte, a partir de la literatura
especializada, se vincula el crecimiento de las acciones de salubridad y asistencia, por un
lado, y de aseguramiento por otro, con la conformación del Estado mexicano congruente
con el proyecto de nación surgido del movimiento de 1910. Se distinguen tres grandes
etapas en ese proceso: una primera que llega hasta la década de los 40, cuando las acciones
de salubridad que hasta entonces estaban desarticuladas y muy vinculadas a las necesidades
del mercado exportador primario, combinadas con la beneficencia pública dirigida a los
indigentes, tienden a una mayor centralidad en el ejecutivo y convergen para proteger a
grupos sociales en situación de insalubridad, de enfermedad y desnutrición. De ahí que se
sumen a ellas las acciones asistenciales y de aseguramiento, lo que constituye la segunda
etapa, la cual llega hasta 1980. Lo que busco aquí es presentar la expansión de las
instituciones de salud pública y de seguridad social como parte de la consolidación del
modelo de desarrollo asentado en la industrialización bajo un patrón de dominación
político-corporativo.

76
Finalmente, se presentan las brechas de ese modelo de salud como expresión de una
configuración específica de poder y de la identificación de una situación de crisis de la
salud pública, acoplada a lo que se caracterizó como crisis económica del final de los años
70 y 80, lo que confluyó en una tendencia específica de reforma de la arquitectura
institucional dirigida a una mayor participación del sector privado en la producción de
servicios de salud. Esto constituye, en sí, una etapa, la tercera, caracterizada por la
búsqueda de renovación del proyecto social del Estado mexicano y de las bases de poder en
el sector como parte de un proceso más amplio de transformación del propio Estado y de la
dinámica de acumulación.

1. LAS POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA COMO PARTE DE LAS POLÍTICAS


SOCIALES DEL ESTADO MEXICANO
1.1. L a salud pública como un problema local -residual a un problema de
JUSTICIA SOCIAL

Hasta la Constitución de 1917, los límites legales de la actuación del poder público sobre el
proceso salud-enfermedad-atención estaban dados por un conjunto de ordenamientos
legales y de instituciones de control de situaciones insalubres, limitados, que venían siendo
normados desde el porfiriato (1876-1910) como reacción a la actuación de los
ayuntamientos en esa materia. Para entonces, ya existía una presión internacional sobre el
control de las enfermedades infecciosas en áreas portuarias y de fronteras, ejercida
particularmente por la Oficina de Salud Internacional de los Estados Unidos de América.
Estos nuevos ordenamientos anunciaban una tendencia hacia una mayor presencia de la
acción organizada de las instituciones públicas y del poder ejecutivo nacional en la solución
de los problemas colectivos, la cual se consolidó en el periodo del presidente Cárdenas
como respuesta a la dispersión de las responsabilidades para con la sanidad pública
(Menéndez, 1984). Formaron parte de esa tendencia tanto la creación del Consejo Superior
de Salubridad (1841), autoridad máxima en el área, como la promulgación en 1894 del
Código Sanitario, el cual concedía autoridad al ejecutivo federal sobre puertos, fronteras y
asuntos migratorios, además de la entrada en vigor de la Ley de Beneficencia Privada para
el Distrito Federal y Territorios Federales, la cual establecía una junta para promover y

77
vigilar los establecimientos de salud. De la misma época es la Ley de Accidentes de
Trabajo del Estado de México y de Nuevo León, estados con un mayor desarrollo industrial
y con un movimiento obrero organizado.
Este desarrollo inicial se vio avasallado por la amenaza que representaban ciertas
enfermedades y epidemias, como la fiebre amarilla y el paludismo, para la producción y
comercialización de los productos de exportación, y, en cierta medida, para la propia
economía del país. No hay que olvidar que el periodo del porfiriato fue caracterizado como
de crecimiento económico, debido tanto a las inversiones extranjeras atraídas por la plata,
el cobre y el petróleo, como por el crecimiento de las exportaciones de los productos
agropecuarios. Es este el periodo de construcción de ferrovías para articular mercados
locales, de crecimiento de las ciudades y de la infraestructura comercial (Soria, 1995: 46-
47).
En esa etapa, las acciones de salubridad, responsabilidad de los ayuntamientos,
estaban volcadas hacia el control de los brotes de las mencionadas epidemias, a la
vigilancia de los puertos, costas y fronteras, y a actividades referentes a problemas
generales de saneamiento urbano, como el control de la actividad de las trabajadoras del
sexo comercial y la sanidad de los alimentos. Del mismo modo, las instituciones de
beneficencia fueron introducidas, en oposición a la idea de caridad cristiana, con la
finalidad de hacerse cargo de los hospitales, en el ámbito nacional, a los que recurrían los
pobres, más como refugio para morir que como centros de recuperación de la salud
(Martínez Báez, 1994: 463). Hasta 1917 los hospitales dependieron de los ayuntamientos, y
a partir de entonces pasaron a ser una responsabilidad del gobierno federal.
Es con el movimiento revolucionario de 1910 -que movilizó un importante
contingente de campesinos pobres, contando, además, con una importante participación de
la reducida clase obrera-, cuando la salud de los conjuntos sociales se delinea con más
claridad como un problema social a ser enfrentado por el Estado y como un instrumento de
ejercicio y de legitimidad del poder político en estructuración. En este proceso, las
epidemias que azotaban a las comunidades indígenas y campesinas, y las propias prácticas
de curación existentes en esas comunidades, aunadas a la pobreza, fueron consideradas

78
como una amenaza a la estructura social misma, al igual que las pésimas condiciones de
trabajo y de vida de los trabajadores de la industria.
Fue dentro de ese marco de preocupación y de estructuración de la noción de
justicia social, que las acciones del Estado en cuanto a salubridad, prevención y asistencia,
fueron interpretadas como articuladoras de la modernidad científica o como elemento de
progreso y de coacción sobre la población para combatir la situación de pobreza, la
ignorancia, las costumbres, la falta de higiene, las enfermedades (en especial las
transmisibles), la mala nutrición, los vicios (el alcohol), los altos índices de mortalidad
general e infantil y los bajos índices de esperanza de vida al nacer existentes entre los
campesinos, las comunidades rurales y la naciente clase obrera. Además, la atención
médica individualizada, junto con la seguridad social, irrumpió como demanda gremial y
como necesidad de los obreros (Modena ME, 1989: 96; Aguirre-Beltrán G., 1986;
Bustamante M., 1984).
El reconocimiento por parte de diferentes sectores de la sociedad de que el Estado
mexicano necesitaba con urgencia fortalecer su acción sanitaria, mejorar la situación de
salud de la población rural y tener una legislación que protegiera al trabajador, llevó a que
la Constitución Política de 1917 considerara como su deber cuidar la salud de su pueblo y
reconociera varios derechos a través de la incorporación de la seguridad social en la
fracción XXIX del Artículo 123. Así, se confía la salubridad general de la república a los
poderes nacionales, y se declara la supremacía para la autoridad de la sanidad en casos de
urgencia, según la fracción XVI del Artículo 73. Entre los derechos sociales reconocidos
están: las disposiciones sobre accidentes o enfermedades resultantes de las condiciones de
trabajo; la prohibición de trabajos peligrosos o insalubres para las mujeres y menores de 16
años de edad; el seguro de maternidad; el suministro de vivienda para los trabajadores; y las
escuelas y otros servicios comunitarios.
El resultado inmediato fúe la creación del Departamento de Salubridad Federal
como autoridad superior en materia de higiene a cargo de profesionales médicos, teniendo
como una de sus tareas la de normar la relación entre la federación y los estados (Martínez
Báez M., 1994: 466). Para sustentar la acción federal se estableció el Código Sanitario en
1924, y se presentó una iniciativa de ley sobre Accidentes de Trabajo y Enfermedades

79
Profesionales. Durante el gobierno de Obregón (1920-1924), se formuló un proyecto de
seguro social, incorporado a la Ley del Seguro Obrero (Soria, 1995: 47). De este modo, el
Departamento de Salubridad Pública (cuyas responsabilidades fueron precisadas en la
fracción XVI del Artículo 73 de la Constitución de 1917), le otorga jurisdicción y poder
para hacer frente a las epidemias graves que amenazaban el país, así como para enfrentar la
cuestión social conformada por el hambre, la miseria y la falta de higiene en la que vivían
las comunidades campesinas e indígenas y los obreros, y, también, para proveer asistencia
médica individualizada a esa población.
En consecuencia, los primeros gobiernos revolucionarios no sólo desarrollaron una
amplia legislación de control de prácticas nocivas a la salud, sino también programas de
asistencia social y servicios de salud a la población rural, la cual fue siempre objeto de
preocupación para los salubristas ligados al proyecto popular cardenista.
En el periodo de Plutarco Elias Calles (1924-1928), cuando “se adoptó la estrategia
de reconstrucción de la economía junto con la estabilización política” (Aldrete-Haas, 1991:
59), se creó la Escuela Nacional de Salud Pública^ con el fin de formar médicos sanitaristas
y cuadros técnicos; éstos eran médicos no graduados en medicina, pero especializados para
actuar en el Departamento de Salubridad Pública y como funcionarios del ejecutivo en las
diversas actividades sanitarias y preventivas a ser realizadas en los estados, entre ellas
formar delegados sanitarios en puertos, fronteras y ciudades del interior, enfermeras
visitadoras preparadas en eugenesia e higiene infantil para el combate a la mortalidad
infantil, inspectores de bebidas, alimentos y otros. Incluso se previó la formación de
médicos salubristas en el extranjero para enfrentar las necesidades nacionales (Alvarez-
Amésquita J., Bustamante M., López-Picazos, 1992).
A pesar de que Calles buscó implantar una política de colaboración entre los
gobiernos municipales, estatales y la federación, basada en el modelo de la Fundación
Rockeffeller, con la creación de Unidades Sanitarias Municipales, la tendencia a aumentar
la responsabilidad de la federación con la salubridad pública se reflejó en un aumento del

^De hecho, la Escuela de Salubridad se creó en 1922, pero, debido a la falta de personal especializado y a las
dificultades para el entrenamiento, estovo funcionando tan sólo unos meses, “ya qne los médicos tampoco
manifestaron por aqnel tiempo el interés qne se habia pensado iban a tener” (Álvarez-Amésqnita J.,
Bustamante M., López-Picazos, 1992: 76).

80
presupuesto del gobierno federal destinado a higiene pública: pasó de 1.93% de su
presupuesto total en 1926, a 3.03% en 1933 (Bustamante, 1984: 62).
También se avanzó en dirección al aseguramiento con la dotación de beneficios por
jubilación a la pequeña comunidad de funcionarios públicos al crear la Dirección de
Pensiones Civiles del Estado y Retiro.
Con Cárdenas (1934-1940), estos eventos institucionales tomaron un nuevo impulso
centralizador encausado por el proceso de fortalecimiento de la industrialización hacia
adentro, conducida por el Estado bajo una ideología nacionalista, lo que llevó a la
expropiación del petróleo, a la creación de la Comisión Federal de Electricidad y a la
reorganización del sistema financiero y la reforma agraria (Soria, 1995: 47). Además, el de
Cárdenas fue un periodo en el que se avanzó en la institucionalización de la lucha política
deflagrada por el movimiento revolucionario, canalizándola hacia el Estado a través de la
promoción del corporativismo y de la formación del Partido Nacional Revolucionario
(PNR) (Aldrete-Haass, 1991).
En el ámbito de la política de protección social, existieron, en más de una ocasión,
tentativas de crear un seguro social más amplio puesto que sólo los trabajadores de
Petróleos Mexicanos (PEMEX) y los ferrocarrileros gozaban de jubilación y servicios de
salud. Al mismo tiempo, se avanzó en dirección a la asistencia social como un deber del
Estado con la creación de los Servicios Coordinados de Salud (1934), en cuyo primer
convenio se crearon los servicios médicos rurales cooperativos, efectuado éste entre el
Departamento de Salubridad y la Comisión Nacional de Irrigación, y nació la campaña
permanente contra la tuberculosis (Cárdenas de la Peña, 2003: 13). Después, en 1937, la
Secretaría de la Asistencia hace un claro intento por sustituir el concepto de beneficencia
por el de asistencia pública (Cárdenas de la Peña, 2003: 15). Dichas medidas confluyeron
en la centralización del poder sanitarista en torno al ejecutivo (Menéndez, 1984).
Otro hecho institucional importante que anunció el carácter corporativo e integrador
del naciente Estado mexicano, preocupado por la población campesina, fue la creación de
los Servicios de Salud Ejidatarios, al lado de los Servicios Coordinados, basados en Centros
de Salud, como una unidad integral de acciones sanitarias y de los programas de combate a
enfermedades específicas. Los Servicios Médicos Ejidatarios fueron creados dentro de la

81
concepción del desarrollo ejidal integrado, propiciado por el cardenismo, lo que implicó
reorganizar a los campesinos a partir de bases corporativas, fuertemente controladas por la
burocracia del Banco Ejidal y por la Confederación Nacional Campesina (Menéndez, 1981:
245-250). En poco tiempo, los Servicios Médicos Ejidatarios, autogestionarios y co-
financiados, superaron en algunos estados a los médicos gratuitos de los Servicios
Coordinados que debían constituir el eje de la política sanitaria. Sin embargo, en la década
de los cincuenta, con la pérdida de importancia del proyecto agrario para la economía, se
concretó la propuesta de acabar con los Servicios Ejidales de la SSA, transfiriendo la
población adscrita a dichos servicios a la Dirección de Servicios Médicos Rurales
Coordinados.
Asimismo, pertenece a ese periodo la propuesta para formar médicos rurales,
conforme quedó expreso en el primer Congreso de Higiene Rural (entre la Escuela de
Medicina de la UNAM y el Departamento de Salubridad), lo que implicaba enviar
estudiantes recién formados a pequeñas comunidades rurales para que ahí realizaran su
servicio social. Es en el marco de la preocupación por la salud de los campesinos que el
Director de la entonces Escuela Nacional de Medicina de la UNAM, el Dr. Gustavo Baz,
anuncia la instauración del servicio social de los pasantes de medicina con el claro
propósito de atender a las comunidades a las que no acudían los profesionales de la
medicina debido a su aislamiento (Núñez-Maciel, 1992: 10).
González-Block (1989: 100-101) observa que los servicios coordinados resultaron
de la yuxtaposición del modelo de la Fundación Rockeffeller, de base localista, pero
manejado desde el ejecutivo sobre una base federalista. En respaldo a su argumentación,
informa que los gobernadores tienen la prerrogativa de elegir al jefe de los Servicios
Coordinados, el cual era siempre un médico salubrista. No obstante, dicho nombramiento
se tornó simbólico. Dentro de esa misma lógica centralizadora. Cárdenas reconoció el
problema del paludismo como de prioridad nacional, creando, en 1938, la primera
“Campaña contra el Paludismo”, iniciativa que fue acompañada al año siguiente por la
creación del Instituto de Enfermedades Tropicales. En 1940 se reglamenta la campaña
contra las enfermedades venéreas (Cárdenas de la Peña, 2003: 14).

82
Finalmente, la definición del proyecto social del naciente Estado mexicano se
alcanzó en 1943 con el gobierno de Manuel Avila Camacho (1940-1946), cuando se
fusionaron las acciones asistenciales médicas de la Secretaría de Asistencia Pública con las
sanitarias del Departamento de Salubridad Pública, constituyéndose la Secretaría de
Salubridad y Asistencia (SSA) para responder por la prestación de servicios de salud, la
asistencia y la beneficencia pública. El Instituto Mexicano del Seguro Social -ya con cierto
retraso respecto a otros países de América Latina-, creado para proteger a los trabajadores
y a sus familias de los infortunios de la vida, fue expresión de una nueva concepción en
relación con las restricciones de los seguros sociales existentes hasta entonces. Así pues, el
IMSS surgió como una institución autónoma, gestionada por las autoridades de la recién
creada Secretaría de Trabajo y Previsión Social (1940).
La creación y fusión de la Secretaría de Salubridad y Asistencia se constituyó en: a)
una expresión del compromiso del Estado mexicano con los sectores más pobres de la
sociedad bajo una visión asistencial; b) un instrumento para la concentración de los
recursos y programas en el ámbito nacional que permitió la expansión de la capacidad
reguladora del Estado hacia las distintas unidades de la nación, tanto en sus aspectos
represivos como de cohesión. Esa mayor presencia del poder público aumentaría al mismo
ritmo que su capacidad de legislar sobre las problemáticas vinculadas directa o
indirectamente con la salud pública, y de regular un abanico de actividades sociales,
culturales y económicas que actúan sobre la salud. Así, una parte considerable de la acción
inicial de la SSA tuvo como objetivo, a partir de las prácticas salubristas y de atención a la
salud, incorporar a las 84 000 localidades rurales dispersas por todo el país y a las
comunidades indígenas “técnicamente atrasadas” en relación con el nuevo proceso de
desarrollo. En ese contexto, los programas de higiene y educación para la población
campesina tuvieron un rol ideológico importante como principio ordenador en la
sustitución de las prácticas médicas originadas de la experiencia de estos grupos sociales
(Aguirre-Beltran, 1986: 32).
A su vez, el IMSS fue creado en una coyuntura marcada por las disputas por el
control del movimiento obrero entre las diversas organizaciones y corrientes sociales, lo
que derivó en la salida de grandes sindicatos de la Confederación de Trabajadores de

83
México (CTM) (Bizberg, 1990), así como por la agitación desatada por la caída de los
salarios (Brachet-Márquez, 1996) y el debate en torno al nuevo código del trabajo. Desde
su gestación, la “reformista” Confederación Regional Obrera Mexicana (CROM) -conocida
por “subordinar los intereses de sus miembros a las necesidades del estado” (Carr, 1996:
43)- y los seguidores de Fidel Velázquez en la CTM y otras Confederaciones y sindicatos,
apoyaron al gobierno en la creación del Instituto Mexicano del Seguro Social universal. En
oposición a ellos estaban los lombardistas y otras tendencias más de la izquierda y de
anarco-sindicalistas presentes en la Confederación General de Trabajadores (CGT), los
cuales proponían servicios gratuitos garantizados vía contrato de trabajo. En aquel
entonces, algunas fábricas tenían su propio servicio médico, lo que hacía que la lucha por la
salud y por las condiciones salubres de trabajo se diera dentro del local de trabajo. También
se oponían al proyecto de seguridad social los empleadores, quienes apoyaban una
cobertura gradual, y algunas organizaciones de médicos, particularmente el Sindicato de
Médicos Cirujanos del Distrito Federal, que defendía la práctica liberal de la medicina
(Soria, 1995: 48 y Pozas Horcacitas, 1983).
La creación del IMSS, junto con el nuevo código del trabajo -que, entre otros
propósitos, atacaba el derecho de huelga- afianzó el poder burocrático del grupo fidelista al
otorgar a la CTM el monopolio de la representación en sus mesas directivas tripartitas, al
lado del gobierno y de la representación patronal. La CTM tendría asiento con siete
miembros, la Confederación Regional de Obreros Mexicano (CROM) con uno, y la
Confederación Regional de Obreros y Campesinos (CROC) con dos. Fue sólo en 1970
cuando la Confederación Nacional Campesina (CNC) logró participar, a pesar de que la
seguridad social para el campo se había iniciado en 1954 (Wilson R., 1981). Tal
mecanismo, al convertir a los obreros movilizados en organizaciones de masas en una parte
de la estructura de poder del Estado mexicano, permitiría a éste responder por la gerencia
del problema redistributivo sin desequilibrar bruscamente la dinámica de la competición
política intra-elites. Estos grupos organizados en sindicatos corporativos pasaron a
verbalizar sus demandas a partir de las instancias burocráticas administrativas del Estado,
como veremos a continuación.

84
Lo anterior implicó la institucionalización de un modelo de seguridad social
segmentado por una categoría profesional de base “corporativista”, basado en la tradición
bismarquiana de un seguro social contributivo obligatorio que actúa para complementar el
mercado, produciendo niveles de protección que reflejan los rendimientos laborales, cuya
extensión es limitada y diferenciada para el asalariado urbano, y se compensa con un
sistema de asistencia social nacional, responsabilidad del Estado centralista-interventor y
rector del desarrollo. Como ya se verá, el reconocimiento del carácter tutelar del Estado se
manifestó a través de un complejo institucional regido por diferentes valores; los diversos
grupos de interés procesaron sus demandas y se integraron al juego político de forma
segmentada y jerarquizada. Esa forma de procesar las demandas a través de las
instituciones estatales implicaría diferentes grados de compromiso y de tipos de
intervenciones públicas.
Ese complejo institucional estuvo conformado tanto por organizaciones de carácter
asistencial -que promovían actividades de salubridad dirigidas a la colectividad y
respondían por la salud individual de los grupos sociales de escasos recursos-, como por
instituciones de seguridad social, dirigidas a proteger a los trabajadores y a sus familias de
los infortunios de la vida. La Secretaría de Salubridad y Asistencia y el Sistema Nacional
para el Desarrollo Integral de la Familia, fueron las instituciones asistenciales más
significativas. Lo mismo las de Seguridad Social, como parte de las actividades del Estado
dirigidas a los trabajadores sujetos a una relación formal de trabajo, para protegerlos de los
infortunios y restaurar la salud individual y de sus familias, constituidas bajo el principio de
reparto de carácter obligatorio. Al lado del IMSS se crearon el Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), los servicios médicos de
Petróleos Mexicanos (PEMEX), los de la Comisión Federal de Electricidad (CFE), los de
Ferrocarriles Nacionales de México (FNM), los de la Secretaria de Marina (SEMAR), los
de la Secretaria de la Defensa Nacional (SEDENA), y otros. Posteriormente, algunas de
esas instituciones se incorporaron al IMSS.

85
1.2. Instituciones de seguridad social y sus bases de negociación :

consolidación del modelo corporativo de intermediación de los intereses

ARTICULADO AL PROYECTO DE INDUSTRIALIZACIÓN EXCLUYENTE


Con el surgimiento y expansión de las instituciones de seguridad social en un marco de
fortalecimiento del modelo de crecimiento basado en la industrialización a partir de la
década de los 50, la salud pública dirigida a la población pobre indígena y pobre del campo
y de la ciudad, fue perdiendo su importancia en el proyecto social del Estado mexicano,
encausando una disminución de sus recursos para atender a es población e introduciendo
una tensión permanente entre curación y prevención, y, por supuesto, entre las instituciones
de seguridad social y las de salubridad y asistencia. La rápida recuperación de la fuerza de
trabajo a través de la atención médica, interesó al propio trabajador, al Estado, a los
empresarios y al complejo médico-industrial que iba creciendo articulado al mercado
generado por la propia expansión del IMSS.
Como ya se dijo, la organización de la seguridad social en México comenzó con los
trabajadores del sector productivo del Estado (trabajadores de Petróleos de México y los
ferrocarrileros), y después se expandió al sector obrero, consolidándose en los años 60 con
la creación del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
(ISSSTE), y en 1973 del Instituto del Fondo Nacional de la Vivienda para los Trabajadores
(INFONAVIT). Esa tendencia fue parte del giro que se dio a partir de 1946, en la gestión
de Miguel Alemán (1946-1952), de fortalecer el desarrollo económico a costa del sector
rural y del control de los salarios de los trabajadores (Aldrete-Haas, 1991: 64; Bizberg,
2004: 145), y de recurrir a la política social más como instrumento de gestión del conflicto
político que de la cuestión social en sí.
Como parte de esta tendencia, se advirtió una eliminación “en las organizaciones
sociales de los dirigentes comunistas primero, y de los líderes más auténticos e
independientes surgidos durante el cardenismo, al tiempo que se imponían dirigentes afines
al gobierno” (Bizberg, 2004: 145). Para ese entonces, tanto el IMSS como la Secretaría de
Salubridad y Asistencia estaban formando sus sindicatos, los cuales se constituirían en una
fuerza importante, en parte debido al número de afiliados y a su rol en el mantenimiento de
la estabilidad en el sistema corporativo, y también debido al propio contrato colectivo de

86
trabajo que permite al sindicato gestionar, junto con las autoridades, la mano de obra. Es
también cuando el Partido de la Revolución Mexicana (PRM) se transformó en el Partido
Revolucionario Institucional (PRI), dando con ello inicio a una relación muy particular
entre partido y régimen, aquella que marcó los límites de negociación de las políticas de
protección social. A partir de la literatura especializada, y sustentando la síntesis elaborada
por Prud’home (2002: 4), considero que esa organización adquirió el monopolio del manejo
simbólico de la gesta revolucionaria y se constituyó como el espacio en el que se daban los
reajustes políticos, consolidándose como un canal de acceso privilegiado, cuando no único,
al universo de los sindicatos corporativos y organizaciones populares.
Además, el PRI se transformó en una fuerza de coerción de una red vertical de
lealtad, basada en un sistema de incentivos que encausaban una lealtad política al lado de
los sindicatos corporativos que actuaban como intermediarios en la relación entre el Estado
y la fuerza laboral. En ese marco de relación entre el Estado y la sociedad, varios autores
explican la consolidación y expansión de las instituciones de seguridad social en tomo a las
organizaciones sindicales con mayor capacidad de movilización política. Brachet-Márquez,
por ejemplo, vincula en su análisis a la expansión de la seguridad social con las luchas
obreras en oposición a una lectura centrada solamente en el Estado. Su tesis busca
recuperar el papel de las clases subordinadas en la formación de los mecanismos políticos
en México, argumentando, al mismo tiempo, que el Estado responde a las presiones
sociales, ampliando y expandiendo los servicios de las instituciones de seguridad social, y
fortaleciendo los sindicados corporativos, uno de los instmmentos de control de los gmpos
independientes.
Lautier (2004), por su parte, vincula el surgimiento de la seguridad social con las
grandes tradiciones europeas que planteaban el “desarrollo de la industria” como condición
para generar una sociedad de pleno empleo y superar el estado de atraso, y explica su
expansión en México bajo “el efecto de enganche” sobre una base de compromisos
categoriales con los sectores. Es decir, independiente de un proyecto de expansión de la
industrialización, y más vinculado con la estrategia política de negociación de los
conflictos.

87
En palabras de Lautier (2004: 386), “en cada período en que se manifiesta la
necesidad de ampliar el compromiso político resulta ‘sencillo’ ofrecer a nuevas categorías
de asalariados las ventajas que ya perciben las más antiguas”. La contraparte de esa
expansión es el surgimiento de una burocracia estatal sindicalizada con un estatuto jurídico
propio que genera diferencias y privilegios dentro de la propia clase trabajadora y, en
particular, en los trabajadores del propio sector salud.
En el caso, por ejemplo, del IMSS, sus trabajadores gozaron de un esquema especial
de pensiones que les permitieron jubilarse con una pensión mensual equivalente a su último
sueldo, o incluso mayor a éste. Además, tienen derecho a recibir dicha pensión hasta su
muerte y a que el monto de ésta se vaya ajustando a la inflación en la misma medida que el
salario mínimo (lo que se conoce como pensiones dinámicas). Asimismo, conservan todas
las prestaciones que tenían como trabajadores en activo, tales como el aguinaldo, el acceso
gratuito a servicios de salud, etcétera. Y como ejemplo de las condiciones favorables de las
que gozan al momento de su jubilación, reciben, incluso, un monto de dinero adicional al
momento de dejar su plaza (Larralde Corona, 2005).

Por consiguiente, la ampliación de la seguridad social fúe condición política del


proceso de industrialización, el cual actuó como un instrumento para armonizar la relación
entre el capital y el trabajo al proteger socialmente al trabajador de la industria, quien
participó representado a través de sus sindicatos corporativos. Políticamente, esta
ampliación fue interpretada como un elemento de paz social y de estabilidad política, y
como expresión del compromiso del Estado con la clase trabajadora.
Diversos autores coinciden en que la mayor expansión del régimen de seguridad se
dio después de 1958, con el crecimiento acelerado de la economía, y después de un periodo
de represión violenta hacia el movimiento ferrocarrilero disidente, y a las huelgas de los
maestros y telegrafistas. Esa fúe la época del oficialmente llamado desarrollo estabilizador.
Como contrapartida a la represión de las reivindicaciones obreras por mejores salarios, y
aunada a la necesidad de legitimidad social junto a los sectores corporativos al PRI, el
gobierno aumentó la cobertura de la seguridad social, y promovió la extensión de
prestaciones sociales y de servicios como parte de la política laboral. Se creó entonces el
Instituto de la Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado, y se

88
empezó a discutir la posibilidad de incorporar a éste a los sectores agrícolas con alta
capacidad contributiva -tales como los cortadores de caña de azúcar, y otras categorías
como la del sector eléctrico y de los ferrocarriles- a la seguridad social (Brachet-Márquez,
op.cit).
Soria (1995: 48), a pesar de que señala que el empuje inicial de la seguridad social
“provino de los empleados públicos, de los maestros de educación básica, de los militares,
de los petroleros y de los ferrocarrileros, y no de las organizaciones obreras industriales,”
reconoce que, en general, su expansión o mejoramiento ocurrió como consecuencia de una
huelga o de movilizaciones de la clase trabajadora {ibid., 50). Soria cita, como ejemplos de
ello, el caso de los ferrocarrileros que tuvieron un aumento de beneficios en 1948 tras salir
de la CTM; el incremento de las prestaciones, en 1949, para contrarrestar la presión de las
organizaciones independientes; y el caso de los cañeros como el primer grupo rural en
recibir el servicio de maternidad después de una huelga.
Un elemento particular de las instituciones de seguridad social es el dominio del
corporativismo como instancia de intermediación de los intereses y de incorporación de los
actores sociales a la estructura de poder. A pesar de que en México no se dispone de una
base empírica de investigaciones sobre la intermediación de los intereses y el proceso de
formación de políticas para las instituciones de seguridad social, ni tampoco acerca de la
base de algunos estudios particulares del IMSS (Wilson, op. cit.\ o sobre el sindicalismo
corporativo y su papel en el proceso de decisión de algunas políticas sociales de México
(Aldrete-Haas, op.cit.), es posible analizar, a grandes rasgos, el papel que juegan el
corporativismo y sus instrumentos como instancia de intermediación de los intereses, en el
control de los recursos y el proceso de decisión.
En México, el corporativismo corresponde, más que nada, a un arreglo de poder de
grupos mayoritarios de trabajadores y de empresarios con el Estado, en el cual los actores
involucrados abdican de la participación política autónoma al considerar el marco legal que
ofrece el Estado como el mejor para la defensa o para sustentar sus ideales en el futuro. Por
su parte, el Estado participa con un recurso de coerción, eliminando la competencia y la
inestabilidad introducida por los grupos disidentes. De esa forma, no sólo limita el número
de interlocutores, si no que también integra bajo su control a los representantes de los

89
factores de producción, capital y trabajo al proceso de formación de politicas redistribuidas.
Esto se ve claramente expresado en la conformación del sistema de gestión del IMSS, el
cual, a pesar de que constituye un organismo autónomo, descentralizado, con presupuesto
propio y compuesto por delegaciones regionales operativas, tiene una estructura de toma de
decisiones altamente centralizada y corporativamente representada. Su autoridad máxima,
el Director General, es designado por el presidente de la república y forma parte de su
llamado gabinete ampliado. En general, los Directores designados procedían de las filas de
confianza del PRI y del gobierno, y, con frecuencia, su perfil correspondía al de un político
y no al de un especialista en seguridad social,® con vínculos en el sector obrero y
empresarial. El Director General no sólo se hace representar a través de las delegaciones
regionales y estatales, sino que también es quien coordina y preside la Asamblea General,
el Consejo Técnico (órgano fúndamental de gobierno), la Comisión de Vigilancia y la
Dirección General (todas instancias tripartitas), y dirige la compleja burocracia que, a partir
de 1964, ha aumentando particularmente su número de órganos, llegando hasta tercer nivel
(Morales Portas, 1992).
En la Asamblea General, integrada por treinta miembros, y el Consejo Técnico, por
seis personas, sus integrantes pueden ser reelegidos tras haber cumplido un periodo de seis
años. Existen casos paradigmáticos que reflejan la naturaleza patrimonialista de
recompensa y el grado de vínculos entre los representantes sindicales, la burocracia y el
partido oficial. Uno de ellos es el caso de Alfonso Sánchez Madariaga, quien alternaba su
cargo como Consejero de la CTM con el de senador por el PRI. También están Blas
Chumacero, asambleísta representante del sector obrero desde 1945, y Rafael Ortega Cruz,
quien fungió como representante gubernamental entre 1953 y 1957, y después como
consejero de la CROC en el IMSS, entre 1957 y 1969 (Wilson, op. cit. y Cuestión Social).
Dichos casos representan el ejercicio del poder de los sindicados corporativos que
mantuvieron a Fidel Velázquez, secretario general de la CTM desde su elección en 1948
hasta su muerte.

®El Dr. Santiago Levy (2001-2006) fue, posiblemente, el primer director del IMSS con un perfil más técnico
vinculado con las autoridades de Hacienda y el sector privado.

90
El trabajo de Wilson {op. cit.) permite comprender el papel que juega el
corporativismo en las comisiones tripartitas del IMSS. De acuerdo con su análisis, esas
instancias se constituyeron más en un espacio para solucionar reclamos puntuales y como
foro de quejas contra la Institución (usado tanto por obreros y patrones), que como una
oportunidad de ingerencia de los sectores sociales en los planes de la institución o de un
vehículo de articulación de diferentes puntos de vista constituyentes de un grupo de interés.
Wilson argumenta que el poder de los consejeros para conseguir beneficios materiales y
sociales proviene de su lealtad más para con la propia institución que para con los intereses
que representan. Defender la institución como una agencia de servicio social del trabajador
es la obligación primaria de un consejero (Wilson, op. cit.)-, éste personifica al propio
Estado y actúa como un transmisor de los intereses del Estado junto a los trabajadores; a él
corresponde garantizar la aceptación de las decisiones tomadas desde arriba junto a sus
representados, comunicar las reformas, convencerlos de sus beneficios y desmovilizar
oposiciones.
Wilson sugiere que el tripartidismo aunado a la representación de los intereses de
forma corporativa, como arreglo de gestión, no inhibe al presidente para ejercer un
completo control sobre el IMSS y para actuar como agente del orden industrial que
concilia, promueve compromisos, desalienta demandas conflictivas entre el sector obrero y
empleador y, sobre todo, defiende sus propios intereses. Es él quien, en última instancia, a
través del control que ejerce sobre las diversas instituciones del Estado, detiene los
instrumentos de cohesión que condicionan la propia capacidad de negociar de los actores.
En estas condiciones, la legitimidad de las cúpulas de las organizaciones corporativas
reconoce que la condición de lealtad y de obediencia de los de “abajo” se conquista
“gracias al entendimiento con el gobierno” (Bizberg, 1990: 168).
De acuerdo con Soria (1995), se puede decir que, a través de las instituciones de
seguridad social, el Estado contó con un importante instrumento de regulación de los
conflictos entre el trabajo y el capital. El privilegio y el particularismo, más que el derecho,
fueron la marca de la expansión desigual de la seguridad social y de la feudalización de su
maquinaria administrativa por grupos de poder, personalidades y/o cúpulas sindicales, lo
que ha ayudado a crear la “impresión”, como señalan Cordera-Campos y González-

91
Tiburcio (1992: 211), de que eran propiedad de circuios de intereses tanto poderosos como
cerrados.

A) La expansión de los servicios prestados por la segnridad social y la consolidación


del modelo médico-asistencial.
En una primera etapa, la expansión de las instituciones de seguridad social, y en
particular del Instituto Mexicano del Seguro Social, fue lenta y acompañó el desarrollo
industrial y el afianzamiento de las organizaciones corporativas con el sistema politico de
partido único. En un principio, entre 1944 y 1950, el IMSS subrogó servicios médicos
curativos en las principales zonas industriales del país, para poco después desarrollar su
propia red de servicios y centros sanitarios frente a las discriminaciones que sufría el obrero
a diferencia de la clientela particular (Ruiz Moreno, 2004: 101).
Los primeros servicios fueron instalados primero en la Ciudad de México y después
en Puebla y Nuevo León (debido el incremento de accidentes y enfermedades laborales).
En 1946 se extendieron a Guadalajara, en 1947 a Veracruz, Orizaba y demás municipios, y,
al año siguiente, al Estado de México y los municipios de Cuahutémoc, Nicolás Romero,
San Bartola, Naucalpan y Tlalnepantla. De 1944 a 1950 la cobertura se expandió de 355
000 derechohabientes a 974 000, y continuó su expansión hacia los municipios industriales
de todo el país, de forma que, entre 1987 y 1988, 40.2% de la población económicamente
activa estaba cubierta con pensiones en México. En 2003, según datos proporcionados por
las instituciones de seguridad social, aproximadamente 55% de la población estaba
protegida, por lo que más de 45 millones de mexicanos carecían todavía de esa protección
debido a los vínculos existentes entre su financiamiento, la nómina y los beneficios
(Ruezga, 2005: 110, 115 y 35).
De tal forma que, desde su inicio, la industria petrolera PEMEX, fortalecida por la
política de nacionalización, estableció sus propios servicios médicos, independientes de los
del IMSS (Cabrera G. y Hazas A., 1992). Este grupo laboral tenía un trato preferencial en
cuestión de seguridad social respecto del resto de los trabajadores organizados debido a su
importancia estratégica para la economía y para el proyecto de industrialización.

92
La expansión de la seguridad social estuvo acompañada también por el crecimiento
de una poderosa red hospitalaria pública volcada a la asistencia médica curativa como
símbolo del progreso, convirtiéndose en un mercado cautivo para la industria privada
nacional y, principalmente, extranjera, productora de insumos, equipos médico-
hospitalarios y medicamentos, así como en un importante mercado de trabajo para los
jóvenes médicos afianzados por la medicina de especialista y sus principales centros
formadores, en particular la Facultad de Medicina de la LOSÍAM.
Fue así como surgió una medicina institucional asentada en un modelo tecno-
asistencial de base curativo enfocado en el médico que actúa sobre el individuo enfermo
para que se recupere lo más pronto posible y pueda regresar a su actividad productiva. En
estas condiciones, la organización de la producción de los servicios tendió a la creciente
absorción de todas las aportaciones científicas y tecnológicas de la ciencia médica que fúe
interpretada, de acuerdo con Cárdenas de la Peña (2003: 8) “[...] en beneficio directo del
propio Estado, que debe contar -como factor primordial para su florecimiento (como
nación) - con el bienestar y la perfecta salud física y mental de sus componentes”. La
asistencia como parte de la relación tutorial del Estado con la clase obrera debe descansar
en el progreso de la industrialización.
La expansión de la cobertura les dio liderazgo ideológico y tecnológico, y colocó a
las instituciones de seguridad social en una posición de clara hegemonía sanitaria con base
en un modelo de atención jerarquizado de los servicios clínicos hospitalarios, centrado en el
médico especializado que, en general, mantenía su consultaría privada (Coplamar, 1989:
129). De manera que, junto con las instituciones que se ocupaban de la cuestión de la
vivienda y de la educación, dieron la imagen emblemática del desarrollismo modemizador
y del poder del sector obrero, uno de los grupos que brindan un poderoso apoyo al Estado.
El resultado fue la creación de una infra-estructura médica importante que concentró
la tecnología más avanzada y a los mejores especialistas. En sus primeros veinte años se
construyeron el Hospital General de Zona Gabriel Mancera (inaugurado en 1948 con la
primer área de maternidad del IMSS, con 298 camas de hospitalización) y el Centro
Médico La Raza, inicialmente Hospital de Zona Número 1, con 700 camas y la primera
sede de formación de especialistas médicos del IMSS (1952), y que al año siguiente creó el

93
primer servicio de medicina nuclear del país (Farjado-Ortiz G., 2003). Estos hospitales
pasaron a ser también centros de investigación y de formación de recursos humanos para el
propio IMSS.
Esa infraestructura, definida por la CTM como la más moderna de América Latina,
fue interpretada como uno de los frutos más valiosos de la Revolución, lo que comprobaba
su compromiso con la clase trabajadora en lo que se refería a la seguridad e higiene social,
para garantizar la salud de los trabajadores asegurados y sus derechohabientes (CTM,
1968).

1.3. L a Secretaría de Salubridad y A sistencia y la compleja red de

INTERMEDIACIÓN DE LOS INTERESES: LOS VÍNCULOS ENTRE EL CENTRO Y LOS PODERES

REGIONALES Y LA CORPORACIÓN MÉDICA.

En cuanto a la Secretaria de Salubridad y Asistencia (hoy sólo Secretaría de Salud, SSA)


responsable de la puesta en práctica de las acciones de salubridad y de asistencia para los
grupos excluidos del desarrollo industrial, a medida que crecían las instituciones de
seguridad social su presupuesto disminuía, recibiendo sólo la tercera o quinta parte de los
recursos de otras instituciones de salud y seguridad social para atender a las casi dos
terceras partes de la población pobre del país (López Acuña, 1980: 174). Con estos
recursos, la Secretaría llevó adelante tanto sus acciones tradicionales de inmunización, las
campañas y los diversos programas de combate de las epidemias, como el mantenimiento
de una importante red hospitalaria de tercer nivel de atención, casi toda localizada en la
Ciudad de México. Ese presupuesto, además de ser muy inferior al del IMSS, era objeto de
disputas entre los diversos programas, comisiones y la red de hospitales generales y de
servicios médicos administrados por distintos órganos dentro de la SSA.
La Secretaria de Salubridad y Asistencia se consolidó como parte del desarrollo
centralizador de la política federal que tomó expresión en 1943, cuando se dio la fusión
entre el Departamento de Salubridad, que respondía por las acciones de salud pública y
prevención, con la Secretaria de Asistencia, que promovía la atención curativa asistencial.
Con esa fusión, el ejecutivo consolidó su posición de guardián y promotor del bienestar.

94
constituyéndose en el principal proveedor de medidas de control sanitario, fuente de
atención médica para los grupos de escasos recursos, de empleo para los trabajadores de la
salud y de poder para la corporación médica vinculada con los hospitales nacionales y los
programas verticales de control de endemias.
Su actuación y conformación se hizo a través de una politica que tendió a favorecer
la concentración del poder y de los recursos en el ámbito ejecutivo, y de intervención en los
Estados en función de los intereses centrales para minimizar y controlar los poderes locales
y los de su propia burocracia. Esa politica favoreció la conformación de una estructura
fragmentada y jerarquizada, conformada por una agregación de distintos programas
formulados y controlados por el ejecutivo nacional, y sustentados en diferentes bases
técnicas, administrados por distintas instancias dentro de la SSA que rivalizaban por los
recursos. Eso generó una duplicación de esfuerzos y mermó los escasos recursos a través de
múltiples instancias administrativas, comisiones y direcciones que respondían a las
diferentes estrategias y modelos de atención, y a la conformación de una red de hospitales
organizados según las enfermedades, así como una distribución desigual de los recursos
entre las diferentes regiones del país.
Al lado de los Servicios Médicos Rurales y de los Servicios Coordinados de Salud
Pública de los Estados, controlados por los salubristas organizados de forma gremial en la
Sociedad Mexicana de Salud Pública y apoyados en los poderes políticos regionales, que
eran la instancia responsable de los servicios de atención a la salud y de la puesta en
práctica de medidas preventivas y de promoción a la salud mediante la inclusión de las
comunidades, la SSA actuaba en asuntos de salubridad estatal promoviendo un saneamiento
ambiental a través de la Comisión Constructora e Ingeniería Sanitaria, y regulando un
conjunto de prácticas económicas, sociales y culturales que intervenían en la salud
colectiva por medio de programas específicos. La atención se daba en centros de salud que,
en general, se localizaban en las cabeceras municipales y en casas de salud en las
comunidades rurales más dispersas. En general, tanto los centros de salud como las casas de
salud fúncionaban con muy pocos recursos; el recurso humano más importante eran el
médico o médica pasante de medicina y las auxiliares de enfermería oriundas de la misma
comunidad, cosa que no ha cambiado mucho. Sin embargo, estos recursos no lograban

95
satisfacer las necesidades mínimas de la comunidad rural, y servían, fundamentalmente,
para la atención prenatal, de la maternidad y como auxiliar elemental para urgencias (SSA,
Atlas de la Salud, 1973: 90). La SSA también prestaba atención médica individual
mediante una red hospitalaria central localizada en la Ciudad de México, y promovía una
diversidad de programas y campañas verticales organizadas en tomo a problemas
específicos de salud como, por ejemplo, la malaria y la fiebre amarilla. Algunos de estos
programas incluso llegaron a constituirse en un órgano autónomo de la SSA que gozaba de
muchos recursos y apoyos, lo cual significó una valoración del programa, más recursos
financieros y humanos y capacidad de puesta en práctica, lo que redundaba en poder.
Entre 1959 y 1964, existieron en la SSA ocho direcciones generales más organismos
descentralizados, que eran cuatro grandes hospitales, y una diversidad de programas,
algunos semi-autónomos. La Dirección de Servicios de Salud Pública en los Estados
respondía por diecisiete programas organizados en torno a enfermedades específicas o
distintas campañas. Al lado de la Dirección de los Servicios Coordinados de Salud Pública
en los Estados y territorios estaba la Dirección de Servicios Médicos del Distrito Federal.
De forma paralela, se desarrolló una extensa base hospitalaria iniciada con la
creación del Hospital Infantil de México, Federico Gómez (1943), acompañado por el
Instituto Nacional de Cardiología, Ignacio Chávez (1944), del Hospital de Enfermedades de
la Nutrición (1946), del Instituto Nacional de Nutrición Salvador Zubirán, del Instituto
Nacional de Neurología y Neurocimgía (1952), del Instituto Nacional de Enfermedades
Respiratorias (1959) y otros. Estos hospitales no sólo prestaron servicios a la población
urbana, sino que también se configuraron como centros de investigación y formación de
recursos humanos, lo que significó que la elite médica de México estaba en ellos.
Vale la pena citar algunas de las principales acciones llevadas a cabo por la SSA en
el ámbito de las enfermedades transmisibles, acciones que, de alguna forma, incidieron en
la salud de los mexicanos y fueron consideradas el orgullo de los sanitaristas (Higiene,
1993: 6): en 1948 se oficializó la campaña contra la oncocercosis y se promovieron los
reglamentos para la campaña contra las enfermedades venéreas y el libre ingreso al país de
los medicamentos para el tratamiento de la lepra, la sífilis, el paludismo y la oncocercosis.
En 1949 se declararon zonas de bocio el Distrito Federal y diferentes Estados de la

96
República. En 1952 se declaró oficialmente la erradicación de la viruela, y en 1953 se creó
el Comité de Lucha contra la Poliomielitis. En 1955 se reglamentó la profilaxis de la lepra
y se creó la Comisión Nacional para la Erradicación del Paludismo (de 1950 a 1970 los
recursos para la campaña casi se triplicaron, pasaron de 55 millones de pesos en 1965, a
140 millones, y la tasa nacional de casos, que era de 89.0 en 1960, se redujo en 1970 a 0.07
defunciones por cada 1 000 habitantes [SSA, 1973: 62]). En 1956 se estableció que los
certificados de defunción fetal debían presentarse y surtir efecto ante las autoridades
judiciales y administrativas. En 1959 se fúndó el Comité Nacional de Lucha Contra la
Tuberculosis, y al año siguiente fúe creado el Laboratorio Central de Tuberculosis. En 1961
se dio inicio a actividades de la Campaña Nacional para la Erradición del Mal de Pinto, y
en 1963 se consideró al bocio como un grave problema de salud pública. En 1963 se
certificó la erradicación de la fiebre amarilla y del Aedes aegypti, y se inició el programa de
vigilancia -aunque en 1969 se reinfectó la parte noroeste con ese transmisor- (SSA, 1973:
61). Fue también en esa época cuando se declaró obligatoria la inmunización contra la
poliomielitis, y a fines de 1967 se realizó el primer programa de erradicación de esta
enfermedad por medio de una campaña intensiva de vacunación. En 1966 se inició la
Campaña de educación higiénica entre los manejadores de alimentos, y en 1978 se publicó
el Cuadro Básico de Medicamentos del sector público y se estableció, con carácter
obligatorio, la Cartilla Nacional de Vacunación.
Otra de las particularidades de la Secretaría de Salubridad y Asistencia es la relación
que se estableció entre los médicos como profesionales de los problemas de salud que
administraban los servicios de salud pública. La dirección (el secretario o el ministro) de la
SSA, en general, estaba en manos de un médico perteneciente a la selecta Academia
Nacional de Medicina y funcionario con una larga trayectoria en las instituciones,
hospitales e Institutos Nacionales. La Academia es considerada por algunos analistas como
el centro de gravedad de la profesión médica, y, en términos políticos, como paso
obligatorio de los Secretarios del ramo. Según Cleaves (1985), los médicos fueron
“incorporados al Estado a medida que éste se desarrolló” en una relación de alianza con los
grupos de poder del PRI. El poder de estos especialistas no es dado por su legitimidad
profesional, sino por las múltiples transacciones con la burocracia y con los políticos, lo

97
que implica un proceso de formulación de politicas dominado por los intereses partidarios
(Cleaves, op. cit.: 24).
Con respecto a la negociación de los recursos para la SSA, nunca se contó con un
mínimo garantizado socialmente para la llamada “población abierta”, objeto de las acciones
de la SSA. Eso llevó a que la negociación del presupuesto entre los diversos programas
(lepra, paludismo, viruela, fiebre amarilla, de obras rurales por cooperación, planificación
familiar), comisiones (Nacional de Planeación y Organización de hospitales) y direcciones
(Dirección de Educación Higiénica, Dirección de Servicios Coordinados de Salud Pública,
de la Asistencia Médica, de Bienestar Social y Rural), transformara a los mismos en un
ámbito de poder de la corporación médica y de los grupos políticos vinculados con el PRI,
donde las relaciones clientelares influyeron en la jerarquización de las dependencias y en el
acomodo de los intereses en conflicto (González Block, 1989: 133).
Las principales instancias que respondían por la salud en el medio rural fueron los
Servicios Médicos Rurales Cooperativos que contaban con recursos financieros del
gobierno federal, de los ejidatarios beneficiados y de la Dirección General de Servicios
Coordinados de Salud Pública de los Estados, con representación en éstos y en las
Jurisdicciones Sanitarias. Los Servicios Médicos Rurales no eran homogéneos, dependían
de la capacidad de financiamiento de los ejidatarios y de su nivel de organización y, en
algunos casos, estaban orientados a mejorar las condiciones de vida y la situación sanitaria
de las comunidades, y se llevaban a cabo por medio de la participación comunitaria
(Hernández Llamas, H., 1984).
Dentro de un marco de extensión de cobertura a la población rural en general (que,
hasta 1960, representó más de la mitad de la población mexicana), se buscó ampliar la red
de servicios y combatir las enfermedades transmisibles por medio de la construcción de
centros y casas rurales de salud (Alvarez Gutiérrez, 1984: 271). De forma paralela a la
acción de los Servicios Coordinados se crearon diversos programas, entre ellos el Programa
de Bienestar Rural que actuaba sobre la comunidad como agente de promoción y ejecución
de todos los trabajos necesarios para elevar su nivel de salud y su propio desarrollo socio­
económico; sus principales actividades estuvieron dirigidas a la higiene matemo-infantil, a
la promoción del desarrollo de pequeñas unidades económicas, al saneamiento ambiental, a

98
la educación, al mejoramiento de la alimentación y a la promoción de obras públicas
(Fujigaki Lechuga, A., 1984: 263).
Esos Programas son una respuesta tímida de la fusión de los Servicios Ejidatarios a
los Servicios Coordinados, como consecuencia de la pérdida de importancia de ese sector
para la economía y del crecimiento de asalariados agrícolas en determinadas zonas del país.
Estos grupos fueron organizados por la Confederación Nacional Campesina, y pronto
pasaron a demandar su participación en la seguridad social. En ausencia de recursos o
interés para promover una seguridad social campesina para más allá del vínculo laboral
formal, la Secretaría de Salubridad y Asistencia continuó con la promoción de programas
de extensión de cobertura, casi todos apoyados en los Programas de Distrito Integral de
Salud Pública, de Obras Rurales por Cooperación y otros que, en general, contaban con
muy pocos recursos.
En suma, mientras la seguridad social se consolidaba con la industrialización, con
una importante red de hospitales especializados y de intereses corporativos políticos y
económicos, las instituciones de asistencia social paliaron los problemas más urgentes de la
población rural y de las capas marginales urbanas, combinando los programas de salud
(vacunación, planificación familiar, control de vectores y atención básica) con los intereses
regionales y locales de la maquinaria electoral del partido oficial. La salud de la población
indígena y campesina dependía, en gran medida, del continuismo de la visión populista
articulada al proyecto agrarista-cardenista presente en algunos programas de la Secretaría
de Salubridad y Asistencia y de los vínculos de clientelas que se establecían entre estos
programas con los poderes locales a través de los caciques. En ausencia de los servicios
públicos, la población referida contó también con las prácticas populares y fue asistida por
hombres y mujeres de sus propias comunidades.
La corporación médica tanto de las instituciones de seguridad social como de las de
asistencia social promovió que sus intereses estuvieran representados en los procesos de
organización y de gestión del modelo de atención.

1.4. L a política d e sa l u d del período del b o o m PETROLERO: LA CONSOLIDACIÓN

DE LA EXPANSIÓN DESIGUAL DE LAS INSTITUCIONES DE SALUD.

99
A) Contexto socio-sanitario de carencia y de desigualdad social frente a la vida, la
enfermedad y los servicios de salud.
El México exitoso que emergió a principios de los años 70 con el desarrollo
industrial fomentado y protegido por el Estado, se vio presionado a buscar respuestas a la
situación caracterizada como “rezago social” y a la nueva pauta de demanda introducida
por los grupos sociales fortalecidos y promovidos por el desarrollo estabilizador. El
crecimiento económico sustentado en un sistema de partido único y en relaciones de
naturaleza corporativa y de clientelas, no había logrado una mejoría equitativa para todos
los sectores sociales, ni tan poco había favorecido la conformación de un sistema de
protección social inclusivo, capaz de intervenir a favor de los más necesitados, a pesar del
subregistro y de lo poco confiable que eran las estadísticas que indicaban que una porción
importante de la población tenía una tasa de mortalidad general similar a la que el país tenía
en 1940 (Coplamar, op.cit. '. 64).
Persistían la pobreza, el analfabetismo (23.8% en 1970), la desnutrición y muchas
muertes evitables, aunadas a la baja cobertura de los servicios dirigidos a la población
pobre y a la poca importancia de la SSA en comparación con las instituciones de seguridad
social, aun cuando se pudiera observar un gran avance en el proceso de industrialización,
del crecimiento de los PIB nacionales y de las instituciones de seguridad social, lo mismo
que en las tasas generales de mortalidad infantil y de esperanza de vida al nacer. De
acuerdo con Hernández Bringas (2001: 46), las muertes de niños de 0 a 5 años de edad
representaron el 40% del total de las muertes ocurridas en el período 1929-1931,
proporción que disminuyó a un 25% para 1978, indicando una disminución de las tasas
absolutas.
Para 1970, de acuerdo con el Atlas de la Salud (SSA, op.cit: 26a), el 60% de la
población nunca consumía carne, y sólo el 16.84% lo hacía diariamente, ostentando un
promedio de consumo de proteínas de 77.2 g y de 2 669 calorías, siendo este consumo en el
campo de 1 115 calorías por persona (pp. 74b y 75). La tasa de mortalidad general fue de
9.9, y la infantil de 81.1, lo que, de acuerdo con los salubristas de entonces,
“indudablemente era un indicio no sólo de los factores ambientales y económicos, sino de
las condiciones culturales de la población que se refleja en los hábitos maternos, en el

100
cuidado de los niños y en la atención de la sociedad frente a los recién nacidos y el cuidado
de las madres en el momento del parto y con posterioridad a éste”.
Para 1970, la población considerada como amparada por las instituciones de
seguridad social y por las que atendían a la población abierta como proporción de la
población total, fue de 61%, seguidas por la SSA. Esa misma fuente estima que la
participación del gasto en salud dentro del presupuesto de egresos de la federación se situó
en alrededor de 7.3% para el período de 1970-1974 (1984: 71 y 79).
Además, el México de 12 millones de habitantes en 1900 creció a 26 millones en
1950 y a 50 millones para 1979, con una población rural que equivalía al 57.4% del total en
1950, y en 1970 al 43%, expresando así la pérdida de importancia de las actividades
primarias en términos de valor agregado para la economía. Para 1970, ese sector contribuía
con un 14.7%, el sector secundario con 30.1% y el terciario con 56.4% (SSA, 1984: 56). La
población urbana tendía a concentrarse en el Valle de México, Guadalajara y Monterrey, y
la población rural se caracterizaba por estar dispersa. En 1960 existían 78 700 localidades
de menos de 500 habitantes; para 1970 esta cifra creció a 83 700 localidades. En las
localidades con menos de 2 500 habitantes sólo 8% de las familias cubrían los Gastos
Mínimos Reales (SSA, 1973: 76b). A esos factores hay que añadir los problemas de
comunicación, elemento importante para garantizar la accesibilidad a los servicios de salud
(SSA, 1984: 57).
Los cambios no eran solamente de naturaleza demográfica. Socialmente, México
ostentaba una sociedad más compleja, diferenciada socialmente, con una clase media
urbana significativa y diversificada en sus intereses y expectativas, con grandes grupos de
población en áreas urbanas y rurales marginadas del desarrollo y que demandaban empleo e
infraestructura. Ese contraste constituye una muestra de la escasa interacción entre los
procesos económicos y sociales asociados al proyecto de desarrollo. A las tradicionales
presiones obreras por mejores salarios y a las campesinas por tierra, se aunaban las de un
número creciente de empleados de oficina, de maestros, de campesinos depauperados y de
empresarios y propietarios agrícolas (Brachet-Márquez, 1994).
Estas desigualdades sociales se expresaban en salud a través de perfiles
epidemiológicos en los que la morbilidad era predominantemente infecciosa, propia de la

101
situación de pobreza y de la ausencia de servicios minimos de salud pública. En 1973, la
mayor parte de las enfermedades fueron infecciosas y parasitarias (91 588 [20,0%]), las
cuales respondían por una de cada cinco defunciones; mientras que las enfermedades
diarreicas (58 321 [63.8%]) ocasionaron casi dos terceras partes de las muertes en este
capítulo; la tuberculosis 8 873 (9.7%), una décima parte; la tos ferina, la fiebre tifoidea y el
sarampión, todas ellas prevenibles por vacunación. Seguían las de las vías respiratorias, con
89 070 (19.2%), una de cada cinco defunciones, y las del aparato circulatorio, 63 634
(13.9%), con una de cada siete muertes (Loza-Saldívar, 1975).
En 1970, los servicios de salud disponían de 76 081 camas, con un déficit estimado
de 17 979 camas (SSA, 1973: 90a), y en 1974, una de cada tres personas carecía del más
elemental servicio de salud y más de 70 000 comunidades carecían, a su vez, de los
servicios higiénicos básicos (Poza Horcaditas, 1983: 60). De acuerdo con el censo de 1970,
citado por Aspe P. y Beristáin J. (1989: 278) 34% de las viviendas rurales no contaban con
agua entubada, 41.5% del total del país contaba con disponibilidad de drenaje en su
vivienda, y en zonas rurales solamente el 14%. En el Atlas de Salud (p. 82a) se afirma que
en 1970 sólo 10.3% de la población nacional vio satisfechas sus necesidades en cuanto a
número de cuartos disponibles en su vivienda al disponer de cinco cuartos o más; 37.4% de
las personas vivían en un solo cuarto y 31.5% contaba con un cuarto especialmente
dedicado a la higiene personal y excusado (p. 82b).
A su vez, los servicios de salud estaban mal distribuidos: en 1970 los Estados de
muy alta marginación tenían un médico para cada 3 815 habitantes, mientras que en el
Distrito Federal se contaba con uno por cada 542, diferencia que era extrema en los
municipios: en los de alta marginación había 19 000 habitantes por cada médico, y en los
municipios de baja marginación uno para cada 500 habitantes (Coplamar, 1987: 64). El
Distrito Federal concentraba un 33.5% de unidades con 50 o más camas. De ahí las altas
tasas de defunción en el grupo de menores de un año de edad: 68.5 defunciones por 1000
niños nacidos vivos se calculaba en la época, y la mortalidad perinatal era de 11.8. La
mortalidad materna fue de 1.4 por 1000 niños nacidos vivos (SSA, 1984: 44).
De acuerdo con la Encuesta Nacional de Prevalencia de 1979, citada en documento
de la SSA (1984: 44), el rango de mortalidad tomó valores de menos de 40 defunciones por

102
1000 niños nacidos vivos en áreas metropolitanas, y de 80 en localidades rurales. La misma
Encuesta registra la importancia de las condiciones de la vivienda: muestra niveles de 40
muertes más por cada 1000 niños nacidos vivos registrados en viviendas sin agua entubada
y sin baño, que en aquellas que sí contaban con dichos servicios.
La mortalidad estaba conformada también por problemas crónico-degenerativos y
problemas de origen social, como las muertes asociadas a diversas formas de violencia. La
desnutrición, citando a Pozas Horcacitas {op. cit.: 60), alcanzaba cifras que sobrepasaban el
40% de la población, particularmente la infantil. La esperanza de vida al nacer había
aumentado para determinados sectores, igual que el nivel de escolaridad, particularmente
entre los grupos fortalecidos y promovidos por el crecimiento industrial. Pese a estos
avances, las tasas de mortalidad general continuaban altas, particularmente en los Estados
más pobres y con población indígena como Oaxaca y Tlaxcala. En 1970, solamente en
cuatro Estados (Aguascalientes, Distrito Federal, Jalisco y Nuevo León) 50% de las
viviendas contaban con servicios de drenaje; en 12 Estados el 50% de las viviendas no
contaban con agua entubada (SSA, 1984: 60).
La situación indicaba que los logros no llegaron a por lo menos la mitad de la
población mexicana en términos de acceso cabal a la satisfacción de sus necesidades en
salud, alimentación y vivienda, y que la mitad de las muertes ocurridas en 1974 eran
evitables: “[...] derivan de padecimientos que tienen una cura fácil e inmediata” (Cantú A.,
1982: 55). En palabras de Almada-Bay, son éstos “los muertos que no hacen ruido”.
Esta situación de desigualdad frente a la vida y la muerte comenzó a poner en jaque
el patrón de expansión desigual de las instituciones estatales de salud basado en una
medicina curativa que, según la interpretación de algunos, sólo aumentaba la “grieta
estructural”. De esta forma, la población sin servicios de salud era significativa y los
problemas de la enfermedad tomaban otra dimensión con la presencia de las enfermedades
crónico-degenerativas y de los problemas provocados por la contaminación y la violencia,
los cuales requerían de un modelo de servicios de salud capaz de actuar sobre los
condicionantes-determinantes sociales y biológicos de la enfermedad y de su distribución
desigual, así como de una organización de los servicios capaz de satisfacer las necesidades
en salud.

103
B) La respuesta de los gobiernos priístas: expansión desigual de las instituciones de
salud pública.
El ambiente politico que enmarcó las políticas de salud en la década de los setenta
fue de deterioro debido a los hechos de 1968 y su trágico desenlace, lo que marcó el inicio
de un largo período de ajustes en el ejercicio del poder político para hacer frente tanto a la
crisis socio-política como a la económica que ya se anunciaba.
No es de extrañar que la década de los setenta fuera de presión social,^ caracterizada
por la insurgencia sindical liderada por organizaciones independientes que, según algunos
analistas, “llegaron a poner en jaque al sistema en su conjunto” (Femández-del Castillo,
1993: 67). También fue una década de inflación, de deterioro salarial, de desempleo y de
conflicto entre las cúpulas sindicales y sus bases, de disputas entre líderes en las que los
sindicatos oficiales actuaban para bloquear los intentos de organización independiente.
Maestros, electricistas, petroleros y ferrocarrileros dieron prueba de combatividad y fueron
violentamente reprimidos (Brachet, 1996).
La demanda por democracia y por una apertura del sistema político a nuevas fuerzas
se hizo presente, y en menor medida, al igual que la crítica a la feudalización de las
instituciones públicas por los grupos de interés y a la centralización del Estado. Esta
combinación de fenómenos se expresó en las crecientes tasas de abstencionismo electoral, y
sirvió para intensificar los conflictos en el interior del Partido Revolucionario Institucional
entre las diversas corrientes y entre los sectores corporativos, representados por la
Confederación de Trabajadores de México (CTM) y las clientelas urbanas, organizadas en
la Confederación Nacional de Organizaciones Populares (CNOP), una entidad del mismo
PRI que había sabido acercarse a los habitantes más empobrecidos de la Ciudad de México
(Davis, 1990: 67). En el campo se multiplicaron las movilizaciones en torno a las
reivindicaciones agraristas, al lado del surgimiento de una guerrilla rural.
En los períodos de gobierno de los presidentes Echeverría (1970-1976) y López
Portillo (1976-1982) una vez más se hizo uso de la política social para negociar conflictos y
ampliar las redes de intereses vinculadas con la intervención estatal en el campo social.

’ La situación de presión social no &e una particularidad de México. Diferentes países de Amériea Latina y
del llamado “mundo en desarrollo” presentaban una situación relativamente semejante manifestada en la
limitada expansión de los beneficios del desarrollo.

104
Había un reconocimiento explícito de que la situación de salud de muchos grupos sociales
“es reflejo de la acción del Estado para mejorar las condiciones de vida de los grupos
infantiles, preescolar y escolar; también la de las nuevas situaciones al iniciarse y estar en
marcha la industrialización, la introducción del transporte a motor y la tendencia de la
población a concentrarse en centros urbanos” (SSA, 1973: 42b).
Conscientes de la magnitud de los problemas y de las responsabilidades del Estado
frente a éstos, las administraciones priístas despreciaron la necesidad de promover cambios
más profundos capaces de modificar la situación estructural, aun cuando en la agenda
sectorial se discutía la necesidad de una mayor coordinación, planificación y unificación de
las acciones y recursos para una mejor distribución, prefiriendo atenuar la situación y
garantizar la legitimidad del régimen a través de soluciones en el marco del desarrollo dual
y desigual del sector.
El presidente Echeverría promovió una política de intervención del Estado para
aliviar la presión social en las zonas urbanas y la pobreza en el campo, y López Portillo,
favorecido durante un pequeño lapso por el boom petrolero, pudo, por un momento,
continuar privilegiando a las clientelas cautivas, dando continuidad al proceso de expansión
y consolidación de las instituciones de seguridad social, al mismo tiempo que se hablaba de
planificación estratégica y de reforma administrativa para racionalizar gastos. La
importante expansión que logró la seguridad social en ese período dio origen al fenómeno
que Mesa Lago (1985) caracterizó como “masificación de los privilegios”. Pero esa
bonanza no duró todo el período: entre 1977 y 1979, en un claro contexto de crisis
económica, hubo una disminución del gasto en salud en relación a 1970-1974,
aproximadamente de 7,3% a 5,9 % (SSA, 1984: 79-78), y de crítica al gasto excesivo del
Estado sin alterar la estructura del gasto por programa. Esto es un 72% para atención
curativa, 7% para prevención y 1% para capacitación de la población (SSA, 1984: 80). De
acuerdo con Aspe P. y Beristáin J. (1989: 280), entre 1969 y 1977 se observó una
disminución radical del gasto en el subrubro “sistema social” de 21.1 a 9.1%, y, a su vez, el
subrubro de seguridad social de servicios médicos a empleados públicos aumentó de 6.6 a
15.5%.

105
Echeverría reconoció la necesidad de extender los beneficios de la seguridad social
-dado que apenas llegaban a una cuarta parte de la población- y de mejorar la distribución
de los servicios de salud, particularmente en el medio rural. Asimismo, consideró que los
problemas de enfermedad en las grandes ciudades eran más angustiosos que la situación del
campo. Echeverría consideraba que el gran reto para el sector era “encontrar un fórmula
para quienes están, por sus actividades, al margen de la vida sindical, en una forma u otra,
para que tengan -aunque sea- servicios médicos fundamentales y una atención médica ante
necesidades básicas para crecer con salud y sobrevivir” (SSA, 1973: Xll).
Asi, el de gobierno Echeverría buscó enfrentar el problema de la presión social
reformando la Ley del Seguro Social en 1973. Con ella se creó el seguro de guarderías para
los hijos menores de cuatro años de edad de las trabajadoras aseguradas, se estableció el
régimen voluntario y se incorporó el concepto de “solidaridad social”, dando inicio al
Programa “IMSS-Coplamar” que contemplaba ampliar la cobertura a los grupos
campesinos organizados con recursos del Gobierno Federal (Ruiz Moreno, 1997: 117). Ese
programa que, de hecho, se inició en el período de gobierno siguiente, empezó de forma
muy limitada debido a la oposición de la CTM y del sector empresarial que se constituían
en una fuerza contraria a la unificación del sistema de salud, a la prestación de servicios
médicos a la población rural no cotizante.
Otra tendencia de ese período fue buscar una mayor articulación entre Salubridad y
Asistencia con Seguridad Social a través de la promoción del Plan Nacional de Salud para
el decenio 1974-1984 en el marco de la planificación estratégica que no quedó fuera de las
intenciones que se tenían, aunque la primera Convención Nacional de Salud reconoció que
formaba parte de la conciencia de la sociedad mexicana de que la vida, la salud y la
seguridad social constituyen un derecho fundamental de los hombres (SSA, 1973: XXI).
Fue también en ese período cuando se sentaron las bases de una política demográfica
orientada principalmente al control de la natalidad, y, en particular, de la población pobre,
pues era ahí donde se registraba el mayor número de nacimientos y donde había más
problemas de acceso a servicios de salud.
La otra forma de atender la presión sobre la oferta de servicios de salud fue puesta
en marcha en el ámbito de Salubridad y Asistencia; diversos Programas de Extensión de

106
Cobertura (PEC), para los que la Secretaría de Salubridad y Asistencia contaba con 1.6%
del presupuesto de egresos de la Federación, lo que significó también una baja expansión
de la capacidad hospitalaria, de 22 000 camas en 1967, para 1976 sólo se habían añadido 1
039 (Frenk, 1990: 444).
Los Programas creados en ese período estaban dirigidos a la población campesina y
marginada urbana no afiliada a las instituciones de seguridad social que correspondía a más
del 50% de la población, y buscaban mejorar tanto las condiciones de acceso a los servicios
de salud como las condiciones sanitarias, destinando gastos para caminos vecinales y agua
potable, y promoviendo la participación comunitaria y la planificación familiar. Se acataron
las propuestas de la Alianza para el Progreso y de la Organización Mundial de la Salud,
poniendo en práctica programas con vistas a extender la cobertura, incorporando la
participación de la comunidad. Estos eran programas que buscaban mejorar las condiciones
de acceso a los servicios de salud, así como las condiciones sanitarias, destinando gastos
para caminos vecinales y agua potable, y promoviendo la participación comunitaria. Para
eso se creó el Programa de Extensión de Cobertura (PEC) y el Programa Comunitario Rural
(PCR), los cuales constituyeron el Programa de Salud Rural (PSR), cuyo propósito fue
garantizar el acceso a servicios “mínimos de salud” para la población marginada de las
grandes ciudades y del campo, y promover la planificación familiar (Elu-Cayado M C,
1981: 148).
A partir de COPLAMAR {pp. cit.\ 121), el PEC atiende en cinco años a 13 666
comunidades con una población de entre 500 a 2 500 personas mediante auxiliares de salud
comunitaria que recibían un entrenamiento y estaban provistas de un maletín para
curaciones y de un botiquín con cuadro básico de menos de 20 medicamentos que ellos
mismos prescribían. Éstos eran remunerados con un sueldo mensual a través de los comités
de salud de las localidades. En cuanto al Programa Comunitario Rural, debido a sus
vínculos con el Programa de Planificación Familiar, su esquema básico fue el
adiestramiento de auxiliares comunitarios de planificación familiar, coordinados por una
enfermera entrenada especialmente.
En paralelo, en una coyuntura ya caracterizada por la adversidad económica y de
inflación, en el ámbito del IMSS se instituyó el Programa IMSS-COPLAMAR para

107
proporcionar servicios de salud a 10 millones de campesinos no asegurados de zonas
rurales marginadas. El Programa estaba financiado con recursos fiscales (60%), y el resto
era aportado por el IMSS con “fondos destinados a las pensiones por jubilación e invalidez”
(Cabral Soto, 2002: 55; Brachet, 1996: 184). Aunque este Programa actuó en el marco de la
desigualdad determinada por el mercado de trabajo, fue considerado como un intento
importante para corregir las distorsiones del sector: para este programa estaba garantizada
la atención médica solamente en el primer nivel, y la población retribuía la atención
recibida con su participación en acciones de salud comunitaria.
A su vez, se incrementó el número de afiliados a las instituciones de seguridad
social, particularmente en el período 1977-1981. A pesar de que el número de hospitales y
de camas no aumentó en la misma proporción, se observa un crecimiento en la
infraestructura de servicios médicos en la principal institución de Seguridad Social
(Instituto Mexicano del Seguro Social) al mismo tiempo que se amplía su ámbito de acción,
abarcando el cultural, el recreativo, el deportivo y los servicios de guardería para las
mujeres aseguradas. Para ello se creó una amplia red de teatros, de centros recreativos y
vacacionales. Se incorporaron también como derechohabientes algunos segmentos de las
bases campesinas movilizadas por la Confederación Nacional Campesina (CNC),
particularmente aquellos con capacidad de pago: esto es, los asalariados, jornaleros
agrícolas, los integrantes de ejidos colectivos y asociaciones de crédito, los ejidatarios
individuales y los pequeños agricultores. El Centro Médico Nacional, que estaba siendo
construido por la Secretaría de Salud, fue vendido para el Seguro Social (Fajardo, op. cit.).
En materia de vivienda, para el sector sindicalizado se creó el Infonavit (1971);
también fue aprobada la Ley de Asentamientos Humanos (1976), a pesar del antagonismo
del sector privado, para facilitar las políticas de regularización de la tierra a favor de la
población urbana de escasos recursos. Sin embargo, su puesta en práctica fue conflictiva,
pues se interpretó como una expresión de la declinación de la capacidad del Estado para
poner en práctica sus políticas (Aldrete-Haas, 1991: 72).
La salida para la crisis de legitimidad en el período de López Portillo se situó
también en la esfera administrativa: se buscó crear una gestión pública, basada en la
competencia técnica, para diferenciarse de las administraciones pasadas y deslindarse de

108
sus políticas y estilos. La planificación, la búsqueda de la racionalidad administrativa, el
control del gasto público, conformaron el escenario político administrativo de la Reforma
Administrativa. Esta preconizaba una reorganización del sector público para hacer frente a
la corrupción, a la ineficiencia y al desarrollo anárquico, estrategia que ganó fuerte aliento
con la ola de planificación para el desarrollo presente en casi toda América Latina en la
década de los setenta, y por las orientaciones de coordinación y unificación de los
programas e instituciones de salud pública con el propósito de crear un sistema coordinado
de atención a la salud. Para ese entonces en México ya había un debate en torno al futuro de
su sistema de salud, en el que se cuestionaba, en particular, la fragmentación del sector, la
multiplicidad de acceso a los servicios de salud, los altos costos de la atención y la
desigualdad de recursos entre las instituciones del sector. Asimismo, ya se habían ensayado
algunas acciones de coordinación y ya se había formulado el Primer Plan Nacional de Salud
para el período 1974-1976, y, posteriormente, para el de 1977-1983.
Puesto que estos Planes no lograron grandes resultados, se abrió la posibilidad de
entrada en las instituciones federales a un nuevo personal, como señala Rousseau {op. cit. ,
y Ballinas Valdés, 2001), capacitado para hacer frente a los problemas del país. La
Secretaría de Programación y Presupuesto (SPP) fue el polo catalizador e irradiador de esa
nueva tendencia con la que se hizo el primer intento para utilizar el Presupuesto por
Programas como herramienta de intervención en las diversas dependencias públicas, y así
romper con los grupos de poder incrustados en la burocracia.
En el ámbito del sector salud el proyecto planificador comenzó a perfilarse en
Salubridad y Asistencia cuando, en el marco de la reforma administrativa para organizar el
sector público, se estableció el sector salud con base en la nueva Ley Orgánica de la
Administración Pública y se creó la Subsecretaría de Planeación, cuyo titular fue el
bioquímico José Laguna García, de la Universidad Autónoma de México. Asimismo, se
crearon los Grupos Interinstitucionales de Programación Sectorial (los GIPS). Esa
subsecretaría, entre otras atribuciones, respondió por la organización del sistema de
información en consonancia con el Módulo de Salud y Seguridad Social del Sistema
Nacional de Información, de la Secretaria de Programación y Presupuestos (Ochoa-de
Mendonza, 1980).

109
En consecuencia, una de las propuestas en vigor era la de organizar un sistema de
información en consonancia con la Secretaría de Programación y Presupuesto. También era
parte del proyecto consolidar un área de producción de conocimiento e información para
ser aplicados en la solución de los problemas de salud, y como herramienta para lograr el
equilibrio entre las necesidades y los recursos para evitar la duplicación de funciones y el
dispendio de esfuerzos, obteniendo asi un mayor rendimiento de los recursos humanos y
materiales (Rodríguez-Domínguez, 1979: 274). Sin embargo, todos los intentos de
racionalizar costos e integrar las políticas y programas de todas las instituciones públicas de
salud no lograron grandes resultados.
Otro intento importante de coordinación de este período que funcionó precariamente
fue la recreación, en 1978, del Gabinete del Sector Salud en el marco de la Reforma
Administrativa de 1977. Esa reforma dividió el sector en dos ámbitos: el programático, en
el que se inscriben los programas y funciones en salud del IMSS, del ISSSTE y del
Departamento del Distrito Federal (DDF), y el administrativo, que incluye, a su vez, dos
subsectores: el de los Institutos Nacionales de Salud y el de asistencia social, en el que se
ubican el DIF y los Centro de Integración Juvenil.
En 1981, ya como parte de la estrategia política para el período de gobierno
siguiente, se estableció en la presidencia de la República la Coordinación General de los
Servicios de Salud, unidad dirigida por el Dr. Soberón que tenía como tarea el estudio de
las distintas opciones de integración de un sistema nacional de salud. El trabajo de esa
Coordinación fue presentado al Ejecutivo Federal a finales de 1982.
Por añadidura y para concluir, en los dos períodos de gobierno de la década de los
setenta, no sólo hubo un incremento de los gastos y de la ocupación pública, sino que,
además, la estructura administrativa del sector de salud pública se tomó más compleja,
poniendo sobre la mesa de discusión la necesidad urgente de coordinar y planificar las
acciones. Sin embargo, ese incremento no resultó en mejorías significativas en las
condiciones de salud, ya sea en los índices de morbilidad, de mortalidad o en la eliminación
de las desigualdades sectoriales, como ya veremos, sino que más bien, permitió fortalecer
los vínculos corporativos de los sindicatos con el Estado, responder a las demandas de las

lio
organizaciones pertenecientes al PRI y a los poderes políticos regionales, y fortalecer la
visión curativa.
Muchas de esas soluciones, adoptadas para mantener el apoyo de los grupos
sociales, implicaron costos políticos y económicos, y, puesto que muchos no fueron
llevados a cabo, acabaron por no atender las necesidades de legitimidad. El déficit público
se agravó, poniendo en tela de juicio la política social basada en la incorporación
fragmentada de los intereses sociales y en la expansión desigual de los beneficios y del
poder de la burocracia intervencionista.
El consenso en torno a la necesidad de unificar las instituciones de salud para poner
fin al mosaico de instituciones relativamente autónomas que conformaban el sector salud y
de crear una Secretaría de Salud con capacidad rectora, fue creciendo entre profesionales
del sector salud como una necesidad para garantizar la universalidad de la atención, al igual
que la exigencia de una mayor especialización en los manejos de la cuestión pública como
fórmula para optimizar los escasos recursos públicos y hacer frente a la corrupción.
La crisis económica se siguió profundizando y, para el final de la década de los
setenta, las estadísticas revelaban un país en recesión, creando un panorama nada alentador
ni política ni económicamente para el país y para el nuevo candidato del PRI, Miguel de la
Madrid, más próximo al grupo de los nuevos políticos administradores de la Secretaría de
Hacienda y Crédito Público, muchos de ellos adheridos al discurso neoliberal privatizador
que caracterizaba la crisis como producto de la acción del Estado. Para varios integrantes
de ese grupo, la crisis económica era el fin de un modelo de desarrollo y de un modelo de
políticas sociales; además, la salida a la crisis imponía restricciones al aumento de los
gastos públicos.
A su vez, la designación de De la Madrid como candidato del PRI fue un indicador
de renegociación del pago de la deuda externa por parte del gobierno, como parte de este
proceso, de aceptación de las condiciones y de las políticas de ajuste estructural y de su
perspectiva de desarrollo centrada en el mercado. Estas implicaban una disminución de los
recursos en el área social para el pago de la deuda, y, en consecuencia, un nuevo papel para
el Estado en el sector social y, en particular, en el de salud, y también para el sector privado
y los Estados. A partir de ese momento se inició un proceso de reforma en el sector salud

111
articulado a un proyecto mayor de reestructuración del Estado y del modelo de desarrollo,
el cual todavía está en proceso.
Asimismo, representó la llegada al centro del espacio de decisión de un compacto e
ideológicamente coherente grupo de funcionarios públicos de la Secretaría de Hacienda y
Crédito Público y del Banco de México (Bertranou, 1995; Rousseal, op. cit.). De la Madrid
formaba parte de un grupo de economistas monetaristas-ortodoxos que, desde el gobierno
de López Portillo, estaban en conflicto con los estructuralistas por el control de las
principales instituciones que dictaban los rumbos de la política económica: la Secretaría de
Programación y Presupuesto y la Secretaría de Hacienda y Crédito Público. Una de las
cuestiones en conflicto era el control del gasto público, y el grupo de los financieros
ortodoxos del que De la Madrid formaba parte, junto con Salinas de Gortari y otros, fue
ganando poder durante el período de López Portillo, controlando la política fiscal desde
Hacienda. El poder acumulado, expresado en relaciones nacionales e internacionales y en el
reconocimiento de la capacidad de definir políticas públicas con vistas a aumentar la
racionalidad administrativa, lo llevó a la dirección de la Secretaría de Programación y
Presupuesto en mayo de 1979, en lugar del estructuralista García Sainz, y después a la
presidencia (Rousseau I, op. ciV. 128-132).
Además, desde la designación de De la Madrid, ese grupo no contó con el apoyo de
los cuadros tradicionales del partido ni del sector obrero, y, como señaló Lustig (1994: 48),
“tenía la tarea poco envidiable de corregir,” lo que iba desde “los grandes desequilibrios
fiscales y responder a problemas externos con un sector privado hostil, bancos acreedores
poco amistosos”, combinado con un agravamiento de las condiciones de vida y de salud, y
de la desigualdad social.

2. BRECHAS EN LA POLÍTICA DE SALUD Y EL CONTEXTO SOCIO-SANITARIO


ANTERIOR A LA REFORMA.
México se adentra a la década de los ochenta consciente de los serios problemas para
obtener información en relación con la situación de salud de su población y sobre el
funcionamiento y la calidad de los servicios de salud. Los funcionarios de la propia SSA
estaban atentos y conscientes de ese problema (SSA, 1982: 409), como también lo estaba el

112
equipo responsable del diagnóstico elaborado por Coplamar. Había un reconocimiento
explícito de que había “existido poco interés oficial por obtener información suficiente y
actualizada sobre el tipo y estructura de los servicios personales de salud y el uso que de
ellos se hace” (Coplamar, 1989: 139). También reclamaban atención para los problemas de
notificación de enfermedades transmisibles y el subregistro en relación con la mortalidad
infantil que imposibilitaban la planificación para reorganizar los servicios de acuerdo con
las necesidades sociales.
En 1982 México tenía 69 millones de habitantes. Entre 1960 y 1979 la tasa de
crecimiento de la población fue de 3.4%, y entre 1979 y 1982 de 2.8%. Esa disminución en
la tasa de crecimiento, según los analistas, se debió al descenso de la tasa bruta de
nacimiento y de fecundidad. Además, se logró sostener la tendencia de descenso en la tasa
de mortalidad general bajando de 9.9 defunciones en 1970 a 6.2 por cada mil habitantes en
1980, y también en las tasas de morbilidad general en lo que se refiere a la notificación de
las enfermedades prevenibles por vacunación^ (Coplamar, 1982).
Sin embargo, la disminución lograda en la tasa de crecimiento poblacional y en la
de mortalidad y morbilidad, explicada por las autoridades sectoriales como un resultado
positivo de la consolidación de un amplio programa de Planificación familiar, del acelerado
crecimiento del país y de avances logrados en materia de salud y en la cobertura (SSA,
1984: 29), no estuvo acompañada por la mejoría de otros indicadores de salud sensibles al
mejoramiento en el acceso a los servicios de salud y de las condiciones de vida. De modo
que México, en comparación con otros países, demostró que sus avances no fueron
satisfactorios.
Así pues, México continuó ostentando desigualdades regionales en las tasas de
mortalidad, lo que demostró que los avances no eran los mismos en todas las entidades
federativas: Estados como Oaxaca y Tlaxcala, que presentaban los niveles per cápita más
bajos del país, registraban tasas superiores al 9%; a su vez. Nuevo León, Sinaloa y Baja
California presentaban un 4.3. Hay que añadir a ese fenómeno la dispersión de la población

* Es importante registrar la observación hecha por las autoridades de la época en relación a la disponibilidad y
confiabilidad de la información referente a la mortalidad. Las autoridades reconocen que existían serios
problemas de registro. Me parece que hay que tomar esta información con cierto cuidado.

113
niral de estos Estados, lo que muchas veces dificultaba la accesibilidad a los servicios de
salud y la concentración geográfica de éstos en algunas regiones.
La cuestión del acceso a los servicios de salud se reflejó también en las causas de
mortalidad y de morbilidad; aunque hubo una disminución de la mortalidad debido a
enfermedades prevenibles por vacunación, transmisibles o asociadas a la desnutrición, se
situaban todavía por encima del 10% anual, tasa que resultaba superior a la observada para
la mortalidad general, que fue del 4.2 % (SSA, 1984: 41). Es decir, que persistían muertes
que pudieron haber sido prevenidas mediante vacunación (16.7 por 1000 habitantes) y con
mejorías en el nivel de nutrición (5.5 por 1000).
A su vez, dentro de las primeras causas de morbilidad en el año de 1978, aparecen,
en primer orden de importancia, las infecciones respiratorias agudas, con una tasa de 830
por cada 100 000 habitantes, y otras enfermedades diarreicas (588 por cada 100 000
habitantes).
Lo más dramático de la correlación entre mortalidad, desigualdad social y
problemas de acceso a los servicios de salud es su incidencia en el grupo de menores de un
año de edad. A pesar de que entre 1970 y 1980 se habían logrado reducir de 68.5 a 40.3 las
defunciones por 1000 niños nacidos vivos, esa reducción no fue general para todas las
causas de mortalidad: las de orden perinatal se redujeron únicamente de 11.8 a 10.9, en
tanto que el resto de las causas se abatió de 56.5 a 27.9. La Encuesta Nacional de
Prevalencia de 1978 mostró también la variación de menos de 40 defunciones por 1000
niños nacidos vivos en áreas metropolitanas y en más de 80 en localidades rurales. La
misma variación se observó entre viviendas con agua entubada y sin baño y aquellas que
contaban con dicho servicio (SSA, 1984: 46).
El documento de la SSA (1984: 59) dice:
De los 8.3 millones de viviendas que existían a nivel nacional en 1970, el 61, 0%
contaba con agua entubada, el 42% con drenaje y 58% con energía eléctrica. Para
1980, de los 12 millones de casas de habitación existentes, 71% tenía agua
entubada, 49% contaba con drenaje y 75% con energía eléctrica. Persistía un
déficit de 4 millones de viviendas y en el medio rural y en el área marginada
urbana el promedio de habitantes por vivienda llega a nueve en algunas regiones.

114
Esa situación puede explicar el gran predominio de enfermedades infecciosas y
parasitarias, ocupando el primer y el segundo lugar como causas de muerte en 1970 y 1978
respectivamente, y la enteritis y las enfermedades diarreicas el primer lugar de morbilidad
en 1978 (SSA, op.cit.: 60).
En 1984, el 34% de los hogares se encontraban en situación de pobreza; de éstos, el
45% estaban en zonas rurales. En situación de indigencia se hallaban 11% de los hogares,
de éstos 20% en el campo. Los índices de desnutrición entre niños (según la Encuesta
Nacional de Alimentación en el Medio Rural, de 1989), pasó de 7.7% en 1979, a 15.1% en
1989. El promedio nacional de peso al nacer fúe de 2.5 Kg. En la prensa se publicó que
49% de la población estaba subalimentada debido a la crisis {Excelsior, miércoles 8 de
agosto de 1984, p. 31a).
El propio Programa Nacional de Salud (1984-1988) señalaba que de los 2 millones
de niños que nacían anualmente, 100 000 morían antes de los cinco años de edad, y
alrededor de un millón sobrevivía con defectos físicos y mentales debido a insuficiencias
alimenticias. A su vez, los niños que nacían en áreas rurales tenían una probabilidad dos
veces mayor de morir antes de cumplir un año de edad que los niños del área urbana
(Urbina-Fuentes M. y Col, 1989: 171). Doble paradoja: por un lado, la tendencia apuntaba
hacia un descenso mayor de la mortalidad infantil en las áreas urbanas que en las áreas
rurales, y eso debido al grado de escolaridad de las madres, al tamaño de la localidad de
residencia y al número de hijos; por otro lado, entre 1960 y 1979 los gastos de la Secretaría
de Educación Pública en educación primaria, como proporción de sus gastos totales,
disminuyó, aunque se observaba una reducción del analfabetismo en México (Aspe P, y
Beristáin J, 1989).
La mortalidad materna era otro de los serios problemas de salud pública evitable
dado que, entre los factores asociados, estaban los que tenían que ver con los servicios de
salud, más específicamente, con “la falta o deficiencia en el manejo y tratamiento de las
complicaciones, deficiencias en el suministro de servicios y escasez de personal adiestrado;
problemas de acceso y disponibilidad de los servicios de maternidad, y falta de atención
prenatal” a factores reproductivos sobre las políticas de salud que podían operar, como “la

115
edad materna, la paridad, intervalos intergenésicos y los factores socioeconómicos
referentes a la nutrición, la educación, el lugar de residencia y los ingresos per cápita y
familiar” (Urbina-Fuentes M y Col, 1989: 170-1971). En 1976, únicamente el 40.7% de los
partos del país contó con atención médica; en Oaxaca solamente el 6.8%, mientras que en
el Distrito Federal un 75.4% (Aspe P y Beristáin J, 1989: 275-278).
Además, la propia Secretaría del ramo observó que en 1980 las muertes fácilmente
abatióles presentaban una mayor tasa (203 por 1000 habitantes) en relación a las
prevenibles y tratadas con acciones médicas de nivel de mediana complejidad. Asimismo,
el control de las patologías neoplásticas y degenerativas y de las enfermedades congénitas
fue considerado técnicamente complicado a pesar de que en la década de los setenta se
registró un importante descenso del 8% anual, como resultado, entre otros factores, del
impulso a las campañas masivas de vacunación. En cambio, las de alta complejidad
registraron un descenso al lado de un relativo crecimiento del grupo intermedio (2%),
revelando un cierto desbalance en la canalización de inversiones por nivel de atención y
una disminución sistemática de la participación del sector salud en relación al presupuesto
federal entre 1978 y 1982, lo que agravaba la situación debido a la distribución desigual de
los recursos. Los programas de atención curativa absorbían en promedio el 72% del
presupuesto sectorial, junto con el 7% para la atención preventiva y el 1% para la
capacitación de la población. Dicha estructura de gasto no era la mejor para que se lograra
disminuir la demanda de atención por padecimientos que podían ser evitados o disminuidos
(SSA, 1984: 48 y 80).
A pesar de que la disminución en la tasa de mortalidad fue significativa, al igual que
el aumento en la esperanza de vida al nacer, Coplamar (1981: 64-65) los consideraba
insuficientes frente el nivel de desarrollo logrado por el país. Eso porque se observaba una
continuidad en los problemas de salud y una desigualdad entre los Estados, municipios y
grupos sociales en cuanto a la satisfacción de sus necesidades esenciales (agua potable y
alcantarillado, alimentación) y el acceso a los servicios de salud. Las enfermedades
parasitarias e infecciosas seguían siendo la razón principal de internación, seguidas por las
de los aparatos circulatorio y digestivo (Aspe P y Beristáin J, 1989: 275), mientras que la
neumonía, la influenza, la enteritis y otras enfermedades diarreicas continuaban

116
apareciendo dentro de las primeras causas de muerte en el país, además de las
enfermedades del corazón (1978), pasando a ser la primera causa de muerte. Asimismo,
ganaron mayor presencia la diabetes, los accidentes y los tumores malignos (SSA, 1982:
409).
En cuanto a la población económicamente activa, en 1980 se calculaba que la
cobertura de los servicios estaba así: las instituciones de seguridad social respondían por
32.8 millones de personas, compuestas por trabajadores y sus familiares (43% de la
población total): 27 millones por parte del IMSS (el 35.7% de la población total) y 5.8
millones a cargo del ISSSTE (el 7.7% del total). Sin embargo, las autoridades del sector
consideraban que esa no era la cobertura efectiva, argumentando que parte de los
asegurados acudía a los servicios de medicina privada dependiendo de la situación general
de la economía (SSA, 1984: 68).
En relación con la población pobre sin seguridad social, se estimaba que la SSA
cubría a 13 millones de personas y el IMSS-Coplamar a 11. Se calculaban entonces 14
millones de mexicanos sin acceso a los servicios de salud, lo que representaba el 20% de la
población nacional, aunque se reconocía que hubo una mejoría en la cobertura entre 1970 y
1983.
Sin embargo, en promedio, el IMSS contaba con un 70% de los recursos humanos
(médicos y enfermeras) existentes en el sector público para atender a los asegurados. Por
supuesto, esa institución absorbía el 73% del gasto en salud del país. En 1976, del total de
médicos existentes en el país (46 094), el 48.6% prestaba sus servicios en las instituciones
de seguridad social, y 25.6% lo hacía en las instituciones de asistencia social. Además,
estaban concentrados en las zonas más desarrolladas del país, en particular en el D.F.,
Jalisco y Veracruz, encontrándose Oaxaca en el otro extremo. Lo mismo ocurría con los
paramédicos y el personal administrativo (Aspe P y Beristáin J, 1989: 273-276).
Por supuesto, de los 832 millones de consultas médicas atendidas por el sector salud
en 1976, el 78.2% correspondió a las instituciones de seguridad social; al IMSS le
correspondieron 58.7%, y a las instituciones de asistencia el 13.3%. Esa población sin
acceso a los servicios de salud se localizaba, principalmente, en las comunidades rurales y
en la periferia de las grandes ciudades.

117
En ese entonces, la participación del sector privado era muy reducida; según datos
de la Cámara Nacional de Hospitales, existían 1 000 hospitales privados en el país que
representaban el 20% de las instituciones del país y el 25% de las camas. La cobertura
estimada era del 10% de la población. Ese sector venía desarrollándose de forma muy
heterogénea, no estaba sujeto a la normatividad pública y actuaba de forma libre, en
términos de las tarifas que cobraba (SSA, 1984: 70 y 87).
En 1980, el sistema oficial de salud contaba con 7 962 unidades de atención, de las
cuales 44.9% pertenecían a las instituciones de seguridad social; los gastos realizados en los
programas de salud representaron el 1.6% del PIB de 1980 a 1982; en 1983 bajaron a 1.4%,
con una recuperación, para 1987, del 2.3%; y en 1976 llegó a representar el 6.1%.
Para 1989 existían 12 682 unidades médicas para atender a la población pobre
(Gortari-Gorostiza, 1992: 9). El mayor problema era la distribución regional desigual de
estos servicios que apuntaba a una concentración en las áreas urbanas y en las regiones más
desarrolladas, junto con una utilización desigual entre los grupos sociales. Los más pobres,
con más riesgos de enfermarse, eran los que menos acceso tenían a los servicios de salud, a
pesar de que los indicadores generales demostraban una mejoría relativa para todos los
grupos. Sin embargo, Urbina-Fuentes y col. plantearon la hipótesis de que de que “si bien
los descensos en la mortalidad infantil han sido importantes en los últimos años, la
desigualdad con la que éstos se han dado ha incrementado las diferencias entre los distintos
grupos sociales del país” {pp. ciV. 170).
La situación descrita hasta ahora nos indica un cuadro típico de desigualdad social y
ayuda a entender el significado de la política de salud para el proyecto social del Estado
mexicano. En términos generales, se pueden reconocer iniciativas importantes que se
dieron a partir de la tercera década del siglo pasado, reflejadas en la mejoría de las
condiciones de vida de la población y en el acceso a un conjunto de actividades médico-
sanitarias. Sin embargo, esas actividades, en lugar de atenuar la desigualdad social y de
constituirse en un ámbito de promoción de la justicia social, la confirmaron y reafirmaron,
según Aspe P. y Beristáin, ya que la población pobre, la que debido a sus condiciones de
vida es la que más necesita de servicios de salud, en especial cuando el ritmo de los
cambios en sus condiciones de vida es lento, es la que menos acceso tiene a éstos, a pesar

118
de que la salud es un derecho de todos. También porque la mayor parte de los recursos, los
cuales son significativos, fueron controlados en el ámbito central por estructuras de poder
cerradas y corporativas, y estuvieron dirigidos a las actividades de curación del sector
empleado, ya fuera en el Estado o en el sector productivo organizado, o al combate de
endemias que afectaban la estabilidad social y económica del país. Con esos recursos se
crearon empleos en los centros urbanos para las clases medias, y se generó un mercado
cautivo para la industria productora de insumos y de medicamentos para el sector salud.
La identificación de la crisis sectorial y la necesidad de reorganizar el sector para
distribuir mejor los recursos existentes, como se verá más adelante, se basaron, en cierto
modo, en esa realidad que, por supuesto, implicó un cuestionamiento sobre la viabilidad de
la continuidad de esa tendencia, tanto en términos del contenido de las políticas como de la
dinámica de decisión y la necesidad de redefmirla.

119
CAPITULO 3
CONSTRUYENDO LA AGENDA SECTORIAL: ACTORES Y PROBLEMAS
(1970-1995)

El interés por mejorar el acceso y la cobertura de los servicios de salud no sólo fue un
problema de México. Los relativos resultados sociales del modelo de industrialización por
sustitución de importaciones que dominó en la mayor parte de los países del Continente a
partir de la década de 1950, y que se expresó en la década de los setenta en la baja
incorporación de los sectores populares a la ciudadanía social, despertó la preocupación de
los organismos internacionales de cooperación sectorial, de los gobiernos, investigadores y
sanitaristas. La convergencia de diversas visiones y de conocimientos y prácticas
contribuyó a perfilar ideas y orientaciones de acciones que conformaron un marco
conceptual básico en torno al cual se hicieron diferentes propuestas sobre políticas de salud.
La crisis económica de la década de los setenta, junto con la expansión del pensamiento
neoliberal, redefmió el debate, los actores y sus propuestas sobre políticas de salud. El
propósito del presente capítulo es recuperar el debate en el que participaron actores
nacionales, incluyendo sus contribuciones y divergencias.

1. UNA REVISIÓN DEL DEBATE SECTORIAL EN TORNO A LAS


DESIGUALDADES EN EL ACCESO Y DE COBERTURA A LOS SERVICIOS DE
SALUD: 1970-1982
1.1. E l enm arq ue d el d eb a te sectorial ANTERIOR A LA REFORMA EN EL

C ontinente

En el transcurso de la década de 1970, la situación de desigualdad frente a la muerte y la


enfermedad, la baja cobertura de los servicios de salud pública para la población más pobre
y la baja eficacia de la salud pública para lidiar con las cuestiones estructurales que
condicionaban determinados cuadros de salud y de enfermedad, estuvieron en el centro del
debate entre los sanitaristas y profesionales del sector, dando origen a la conformación de
distintas propuestas para enfrentar los problemas del sector. La preocupación con esas
cuestiones no fue una particularidad de México, de hecho, ya formaba parte de la agenda de

120
la OPS, y había tomado su primera expresión en la Reunión de Punta del Este en 1961. En
dicha reunión, los gobiernos presentes habían concordado usar la planificación para, entre
otros fines, dirigir el desarrollo de los servicios de salud y orientar su funcionamiento y las
actividades de los servicios de salud para mejorar la cobertura (OPS, 1975).
Así pues, ese debate, que estuvo presente en todo el Continente y, en particular, en
México, tomó diferentes direcciones y contornos, dando lugar, según lo expresaron García
J C (1994: 46) y Menéndez (1996: 27), a una intensa confrontación de teorías e ideologías y
de experiencias prácticas que muchas veces no diferían demasiado en sus soluciones y
propuestas técnicas, sino en sus perspectivas ideológicas. Ese debate, que estuvo en un
principio vinculado al cuestionamiento del desarrollismo y de su impacto limitado en las
condiciones de enfermar de determinados grupos sociales, tomó nuevas direcciones con el
debate de la década de los ochenta en torno a la crisis económica.
El contexto macro-estructural que enmarcó el debate en tomo a la extensión de la
cobertura de los servicios de salud por parte del Estado, tanto en el ámbito internacional como
en México, indicaba, por una parte, una rápida modernización de las economías como parte
del proceso de industrialización fomentada y protegida por el Estado, reflejada en mejores
niveles de salud, y, por otra parte, la persistencia de la pobreza y de enfermedades ligadas a
ella, como la desnutrición, y de muchas muertes evitables, debido a la fragmentación y
duplicación de esfuerzos del sector público, y a la baja cobertura de ese sector combinada con
políticas de medicalización de los problemas sociales que, en última instancia, se expresaba en
la importancia que adquiría la atención curativa dentro de los servicios ofertados.

Se sumaban a ese contexto otros dos procesos de naturaleza macro-social. Uno


económico, que pasó a ser conocido como la crisis económica mundial, desatada en parte por
los cambios en la política petrolera impulsada por la Organización de Países Exportadores de
Petróleo (OPEP), lo que se expresó, inicialmente, a través de la disminución del crecimiento
de las economías europeas y que, en el caso de México, tuvo repercusiones tardías debido a
sus reservas petroleras. El otro, de naturaleza socio-política, referente a las luchas por la
democratización en muchas de las sociedades latinoamericanas, la tendencia del
fortalecimiento de organizaciones de la sociedad civil y de valoración de la salud como un
derecho social reivindicado y conquistado por la ciudadanía, que, en el caso de México, estaba

121
vinculado con la crisis del régimen priista y de su capacidad de renovar y sostener sus
estructuras de poder en el sector salud. El desarrollo de ambas dinámicas influyó de forma
extraordinaria en el debate sectorial, como también en las agendas de la Organización
Panamericana de la Salud y de las instituciones nacionales de salud, y plantearon desafíos al
personal de éstas en los diferentes países del continente.

Identificamos dos grandes momentos bien distintos en el debate en tomo a la cuestión


del acceso y de la universalización de la cobertura del sector público, conectados entre si, pero
con agendas propias: un primer momento, que va de 1960 a 1980, coincide con el aumento de
la percepción de los sanitaritas, vinculados a las instituciones de salud y a los organismos
internacionales, de las brechas sociales existentes y sus reflejos en las causas de mortalidad y
morbilidad, y de la necesidad de reorganizar los modelos de atención para reducir los efectos
de las relaciones sociales sobre el proceso salud-enfermedad-atención de la población pobre,
de mejorar sus acciones de prevención, asi como el desempeño en términos de cobertura y, por
lo tanto, garantizar el derecho a la salud. Este es el periodo caracterizado por la discusión en
tomo a la propuesta de atención primaria integral.

En el segundo momento, que va de la década de los ochenta hasta ahora, el acceso a


los servicios y la falta de cobertura permanecieron en la agenda sectorial. Sin embargo, el
propio desarrollo del debate estaba acoplado a la discusión tanto de la crisis económica como
de la reforma del Estado. Ese debate, orientado por determinadas premisas formuladas en
espacios especificos, llevó a replantear la cuestión del acceso y de la universalidad más allá del
Estado proveedor, abriendo espacio para el mercado.

En el ámbito del continente, fue importante para el inicio del debate en tomo a la
necesidad de extender la cobertura de los servicios de salud, la critica a la idea de desarrollo
sustentada en la teoría de la modernidad y en el fortalecimiento del pensamiento social critico
basado en el enfoque histórico-estmctural. La evidencia demostrada por los estudiosos del
desarrollo acerca de que el crecimiento económico no habia logrado mejorías equitativas para
todos los sectores sociales, y que había aumentado la dependencia externa de los países del
continente, aunada al fervor y a la mística emancipadora generada por la revolución cubana de
1959 en un contexto de Guerra Fría, fortaleció, en un primer momento, la propuesta de

122
planificación vinculada con los planes quinquenales soviéticos. En ese marco, la planificación
buscaba ocupar el lugar del mercado en el desarrollo tanto económico como social. Asimismo,
la planificación fue presentada como un recurso político del Estado frente a la escasez de
recursos, y su papel era el de obtener lo óptimo. La CEPAL fue una importante promotora de
la planificación en la década de los setenta.
También se puso en jaque la influencia de la teoría de la modernización junto con
las ciencias de la salud y con el modelo de organización de los servicios de salud basada en
la atención médica curativa; y, como parte de ese cuestionamiento, se configuró en el
continente una tendencia a entender la salud como parte del desarrollo económico y de
incorporar lo social en la determinación del proceso salud-enfermedad-atención. Es
entonces que la medicina social y la salud colectiva, como campo de conocimiento y
práctica en conflicto con la salud pública en ejercicio, se desarrollaron en diferentes
latitudes del continente con el apoyo de la Coordinación de Investigación de la
Organización Panamericana de Salud.
Este debate tuvo su punto más alto a nivel mundial con la conferencia de Alma Ata
(1978), en la que las autoridades de los diversos gobiernos asumieron como meta politica la
“Salud para todos en el año 2000”, que postulaba a la salud como un derecho humano
fundamental y un objetivo social. La estrategia de atención primaria en salud fúe
interpretada como el vehículo para lograr la meta a través de la reorganización de los
servicios públicos por niveles de atención, en sistemas universales, dando prioridad a la
asistencia básica para anticipar y evitar los problemas de salud y el agravamiento de la
enfermedad; y, al lado de esas acciones, un conjunto de actividades y servicios dirigido a
actuar sobre las condiciones de vida y de salud de la población como expresión de una
postura ideológica que ubicaba la salud en la dinámica del desarrollo económico-social y
político.
A lo anterior, había que agregar la importancia que adquiriría la participación de la
comunidad en las decisiones y en el suministro de servicios de salud como un elemento
nuevo de promoción de la democracia sectorial y de la mejoría de las condiciones de acceso
a los servicios públicos y a los niveles de salud. Otro elemento importante de la atención
primaria era la educación para la salud como parte de las actividades de promoción a la

123
salud, y concebido como un conjunto de prácticas educativas dirigidas a la población en
general o a un grupo social en específico, y que tenía como objetivo transmitir
conocimientos, habilidades y destrezas relacionadas con la conservación de la salud
individual y colectiva, y que no requería, necesariamente, de gran especialización médica,
incluso independientemente del nivel escolar.
Cierto es que la crisis económica entrecruzó el debate, dándole una nueva dirección
y redefmiendo la jerarquía de las cuestiones pendientes del sector. La crisis, caracterizada
por los liberales como producto de la acción del Estado, impuso gradualmente más
restricciones al aumento sustantivo de los gastos públicos, en particular para el sector salud.
El debate en tomo a la mejoría de la cobertura de los servicios de salud se redujo, en buena
medida, a discutir la necesidad de racionalizar los costos del sistema de servicios de salud,
de reorganizar la demanda con poder de pago y canalizarla al sector privado para abatir
costos y disminuir los aportes del Estado, focalizándolos en los gmpos más desfavorecidos.
En este contexto fueron formulados, con un significado bien definido en relación a
los diversos gmpos sociales con intereses en el sector, un conjunto particular de recursos y
conocimientos para dar sustentabilidad a la propuesta de retirar la responsabilidad única del
Estado de garantizar el acceso y de proveer servicios universales; vale la pena precisar, para
quebrar el monopolio del Estado en la oferta y distribución de los servicios y bienes de
salud, vinculando la provisión de servicios con paquetes cuyo acceso y cobertura dependían
de la capacidad de pago de uno. De manera que la propuesta de reforma en debate apuntaba
hacia la superación del Estado providencial o responsable por el bienestar universalista,
sustentado en la idea de derecho social, para dar lugar a una propuesta de justicia
compensatoria, reparatoria, basada en los principios del libre mercado que buscaba
armonizar libertad y justicia social.

1.2. E l debate en M éxico anterior a la reforma


En el México de los años setenta, la situación de desigualdad frente a la vida y la muerte
provocó inquietudes en algunos sanitaristas y profesionales de la salud en relación a la
política de salud, y no fue monopolio de ninguno de los gmpos o tendencias que se
configuraban en el sector. Dicha inquietud encontró respaldo en los salubristas de la

124
Escuela de Salud Pública y en algunos investigadores de la Facultad de Medicina de la
UNAM, y, en particular, en los que estaban vinculados con el Departamento de Medicina
Comunitaria. Asimismo, dicha inquietud motivó el ensanchamiento de un pensamiento de
izquierda critico de la salud pública en práctica en la SSA y en el IMSS con la creación de
la Maestría en Medicina Social en la UAM-Xochimilco, propiciando el surgimiento de
nuevas tendencias alternativas de análisis de las orientaciones dominantes existentes en el
sector de la salud pública. En última instancia, ese debate reflejó no sólo los cambios
generales que se estaban dando en la sociedad mexicana, sino también el resultado del
propio proceso de desarrollo, así como los diferentes proyectos político-ideológicos en
gestación por considerar que el existente no estaba respondiendo a los intereses de la
sociedad mexicana.
El propio reconocimiento por parte de algunos salubristas vinculados a la SSA con
relación a la presión de otros grupos sociales no contemplados en los esquemas
corporativos y la necesidad de reorganizar el sector para mejorar la cobertura y lograr
mejores resultados en salud, fomentó que se hicieran divisiones en el seno de algunos
grupos vinculados con el PRI, incrementando la lucha de poder entre grupos en el ámbito
de las instituciones de salud. La necesidad de renovar las elites técnico-políticas del campo
de la salud, identificadas con una forma específica de hacer política basada en la presión de
clientelas o de grupos de poder, empezó a ser compartida por determinados sectores de la
burocracia vinculados con fuerzas políticas interesadas en la renovación de las políticas de
gobierno.
Es en ese contexto que las propuestas de planificación discutidas en el ámbito del
Continente encontraron eco en algunos grupos de salubristas de la Escuela de Salud Pública
y de la UNAM. En el ámbito de la Escuela de Salud Pública surgieron nuevos cursos para
la capacitación de técnicos en planificación, y la Maestría en Salud Pública incorporó a su
enfoque y contenidos el impulso latinoamericano a la planificación sanitaria (Burgoa C,
1995); pero se expandió, principalmente, junto a otro grupo de investigadores vinculados
con la UNAM, liderados por los doctores José Laguna -personaje central en la creación de
la Escuela Mexicana de Bioquímica y del respectivo Departamento en la UNAM, y
reconocido por su labor en la investigación biomédica básica (Frenk J, 1991)-, José

125
Rodríguez Domínguez y el Dr. Guillermo Soberón, entonces rector de la UNAM y
presidente de la Academia Nacional de Medicina. Estos estaban preocupados porque la
falta de cobertura del sistema se constituyera en un riesgo real para el funcionamiento
institucional, y también por la problemática gerencial de los sistemas de salud, los altos
costos aunados a la predominancia de las intervenciones curativas sobre las profilácticas,
por la calidad académica y por el desarrollo científico de la investigación de alto nivel para
dar respuestas de forma racional a los problemas del sector.
Además, compartían la idea de que no era posible esperar un movimiento político
que favoreciera la inversión de manera tal que permitiera proporcionar servicios de
medicina masiva y adecuada para atender las necesidades de salud del país (Domínguez,
1979: 148). Creían que el sistema no estaba aprovechando la potencialidad del médico para
conseguir una mayor efectividad en la comprensión de que su participación en la definición
de las opciones fundamentales para la decisión se constituyera ""en un factor determinante
para demandar el cumplimiento de los funcionarios y para el establecimiento de un
compromiso táctico de contribuir y esforzarse en la aplicación correcta de las
recomendaciones que ellos mismos ayudaron a formular" (Soberón, 1973: XIX).
Asimismo, exigían médicos capacitados para enfrentar los problemas del sector y
conocedores de la situación de las instituciones, y sugerían que ""sólo con la vigorosa
dedicación a las tareas de la investigación será como se podrán adquirir, asimilar y hacer
avanzar los conocimientos que permitan enfrentar, con éxito, los problemas del futuro"
(Laguna-García, 1991: 633).
Dicha visión llevó a que el Dr. Rodríguez Domínguez fuera conocido por ser el gran
impulsor de la salida de sus alumnos al extranjero, principalmente a las escuelas
norteamericanas, en ausencia de una masa crítica en el país con capacidad para afrontar los
desafíos del sector, y también por inculcar en ellos la idea de que su misión era
reestructurar el sistema de salud en México para dar respuesta a la cuestión de la baja
cobertura.^

®Entrevista con un ex alumno del Dr. Rodríguez Domínguez, quien, hasta hoy, está buscando cumplir su
misión de reformar el Sistema de Salud.

126
Además, Rodríguez Domínguez, junto con el Dr. Laguna, en consonancia con el
entonces rector, apoyaban la necesidad de formar cuadros técnicos para la atención
primaría con el fin de atender la necesidad en salud de la población que vivia en el área
rural, y para ubicar a los médicos en los lugares precisos, lo que llevó al doctor Laguna,
cuando fue director de la Facultad de Medicina, a impulsar el Plan A 36 de la Facultad de
Medicina de la UNAM, orientado a una educación médica hacia la atención primaría.
Laguna fue también el creador del Departamento de Medicina General y Familiar y
Comunitario en esta Universidad (Frenk 1991: 631).
Este grupo, el cual se congregaba en la UNAM en torno a los profesores José
Laguna y José Rodríguez Domínguez, desde una lectura centrada en los servicios de salud
y una concepción de la atención primaría como una política de acceso a provisiones
básicas, partía del reconocimiento de la necesidad de profesionalizar y de enfocar más la
investigación en salud pública “a las actividades propias de los servicios de salud”, más
específicamente, “a la prestación de la atención médica de acuerdo a las necesidades, la
demanda y la capacidad del sistema para ofrecer los servicios”, y comenzó a liderar un
proceso de creación de nuevos centros de investigación en salud pública (José Laguna,
1979: 11). Estos centros debían formar especialistas legitimados científicamente para ser
agregados a los centros de poder e influir en la toma de decisiones.
Para ese grupo, como bien lo expresaron Jaime Sepúlveda Amor y Malaquías
Cervantes (ambos formados bajo la protección de los doctores Laguna y Rodríguez
Domínguez), la salud pública se había estancado y estaba debilitada debido a la “baja
participación de las universidades u otros centros de educación superior en el terreno de la
salud pública y la perniciosa centralización cultural, política y económica del país”
(Sepúlveda-Amor, et a i, 2000: 330). Argumentaban que la Escuela de Salud Pública se
había dedicado exclusivamente a “formar cuadros directivos u operativos para los servicios
de salud, dejando de lado la investigación científica y, por ende, la formación de
investigadores” (Sepúlveda-Amor, et a l, 2000: 330). Asimismo, pregonaban la importancia
de aumentar la participación de los centros de educación superior en el terreno de la salud
pública, particularmente de la UNAM, donde se realizaba la mayor parte de la

127
investigación científica biomédica y clinica, junto con los Institutos de Salud
especializados.
La base de su justificación era que los problemas de salud se tornaban cada vez más
complejos y la ciencia avanzaba cada dia más, permitiendo nuevos tratamientos e
introduciendo nuevas tecnologías y fármacos (Soberón-Acevedo G, 1992). Además, en el
centro de las preocupaciones de ese grupo estaba la cuestión de la pertinencia del
conocimiento científico para la toma de decisiones, expresando su adhesión al expansivo
proyecto de planeación, el cual tomó cuerpo con la creación de la Secretaría de
Programación y Presupuesto (SPP), donde se ubicó también el Consejo Nacional de
Ciencia y Tecnología (CONACyT), creado en diciembre de 1970 (Luna M, 2000: 245).
Esa preocupación también los aproximó a otros sectores que en México debatían
sobre la necesidad de una mayor profesionalización de la investigación en salud y acerca de
la creación de una política científica por parte del Estado, dedicando recursos, planificando
y estableciendo prioridades en función de la morbilidad y mortalidad, sin resultar en un
“cartabón rígido” (Velásquez-Arellano, 1982). También era parte del debate de la época la
dirección que debía tomar la enseñaza médica y hasta qué punto tenía que estar dirigida a la
medicina hospitalaria o a la atención del primer nivel. Un punto problemático era la falta de
coordinación entre el aprendizaje y las necesidades de la población (Departamento de
Medicina Social, Medicina Preventiva y Salud Pública, 1984).
Los doctores Laguna y Rodríguez Domínguez, al igual que sus pares de
Universidades de EE.UU.A y del Reino Unido, estaban preocupados por los problemas de
los altos costos de la atención médica y de la intensidad tecnológica de los servicios, por la
falta de criterio para la absorción de nuevas tecnologías médicas, por la mala distribución y
calidad de los recursos médico-sanitarios, por los limitados resultados de la acción médico-
sanitaria y por la falta de información para apoyar la toma de decisiones. Asimismo,
apoyaban la producción de un conocimiento pragmático para enfrentar los problemas de los
sistemas de salud y de la salud de la población mexicana sin alterar el poder biomédico.
Este fue el inicio de una tendencia que ganó cuerpo en la década de los ochenta,
preocupada por la búsqueda de la gobemabilidad de los costos y de la demanda, de modo
que no se pusiera en riesgo el sistema de salud.

128
En tomo a esas preocupaciones, dicho gmpo, con apoyo de la SSA y del
CONACYT, organizaron seminarios y reuniones de discusión con la participación de otras
instituciones e investigadores vinculados con la salud pública e interesados en la
problemática de los sistemas de salud y en acompañar y ser parte del debate.'® En
consonancia con esas preocupaciones, el área de Investigación en Servicios de Salud (ISS)
fue reconocida por CONACYT como un área de investigación científica vinculada con los
centros de educación superior, más que como un área técnica de carácter aplicativo, dando
inicio a un tendencia de separación entre la salud pública, entendida como acción técnica
volcada a la salud colectiva y a la investigación en sistemas de salud como un campo
científico del quehacer organizacional de las instituciones de salud.
Una de las cuestiones que estuvo presente en el debate de entonces y que dividió las
posiciones, se refirió a la relación entre las necesidades de salud de la gran mayoría de la
población mexicana -es decir, los daños que se querían abatir- y los recursos que se
requerían para ello. Mientras que el gmpo de la UNAM optó por dar una mayor
importancia “a los caminos prometedores” tanto en el campo biomédico como de la
investigación en los sistemas de salud para dar la mejor atención posible sin dejar de
reconocer la importancia de continuar prestando “atención a la aplicación de
procedimientos tradicionales de salud pública que permitan mejorar globalmente las
condiciones de salud de nuestras sociedades” (Laguna, 1979: 11), en el ámbito de la
Escuela de Salud Pública vamos a encontrar salubristas que planteaban la importancia de
continuar el combate a las enfermedades infecciosas y a las endémicas locales,
promoviendo una nutrición adecuada y un saneamiento básico, garantizando un tratamiento
médico apropiado de primer nivel de atención y mejorando las condiciones de vida de las
comunidades campesinas como elemento de desarrollo del país. Para estos salubristas, la
salud “es condición previa para el desarrollo” y no una consecuencia (Cantú, 1973: XVII).
Además, advertían sobre la necesidad de formar técnicos conocedores de la realidad
cultural de la población que vivía en el área rural, en consonancia con una política de
atención primaria, de tecnología apropiada y participación comunitaria, y de conformar un

’ Entrevista con salubrista de izquierda vinculada con la Maestría en Medicina Social.

129
sistema de salud capaz de integrar las comunidades indígenas-campesinas al desarrollo
(Fujigaki-Lechuga A, 1980: 70).
Fujigaki Lechuga, Director General de Servicios Coordinados de Salud Pública en
los Estados en el período 1976-1982, y salubrista vinculado con la Sociedad de Salud
Pública, en consonancia con el entonces Director General de la OMS, promotor de la
atención primaria, el Dr. Mahler, planteaba que más que conocimiento, lo que requería
México para resolver los problemas de salud era ""determinación política, capacidad
económica, tecnología apropiada, atención primaria de salud, definición del rol que la
población debe de desempeñar, como autora de su propio bienestar y personal adiestrado
y convencido de la importancia de su acción" (Fujigaki-Lechuga A, 1980: 71).
La posición del Dr. Fujigaki Lechuga era, en cierta medida, para algunos salubristas
de la ENSP más próximos a las tendencias nacional-popular y que tenían cabida también en
la Sociedad de Salud Pública, expresión de la importancia de la aplicación de acciones
comunitarias en salud en el medio rural a través de la red local de servicios, como estrategia
para la superación o emancipación de la población rural para la conformación de una
colectividad nacional, que tomaría forma por medio de los Programas de Salud Rural y
otros dirigidos a la población campesina (Fujigaki-Lechuga, 1969: 33).
Con una postura de clara oposición a los salubristas de la ENSP y a la medicina
como un campo de conocimiento y práctica dominante en las principales instituciones del
país al servicio de la sociedad capitalista (Esbenschutz, s/f), y de espaldas al régimen
priísta, se conformó otro grupo articulado con una tendencia continental de análisis social y
crítica a la medicina asistencial como eje organizador de los sistemas de salud. Ese grupo,
formado por profesionales de la salud dedicados a la docencia y a la investigación, fue
responsable de la Maestría de Medicina Social, creada en 1972 en la UAM-Xochimilco,
con el apoyo de la Fundación Kellogg y con la colaboración de la OPS. Dicho grupo optó
por mantenerse fuera de la estructura de poder del Estado mexicano en clara manifestación
de oposición y de respuesta a la legitimidad de la política de salud de aquél; no obstante, no
todo el grupo estuvo conforme en dar la espalda a la política del Estado."

Entrevista con salnbrista de izquierda vinculada con el proyecto de Medicina Social.

130
Los integrantes del mencionado grupo, al igual que otros existentes en algunos
Departamentos de Medicina Preventiva de Brasil, Argentina y Ecuador, estaban dispuestos
a criticar ideológicamente la medicina vinculada con la industria de la salud e incorporar la
dimensión social en el análisis del proceso salud-enfermedad-atención, al tiempo que
reivindicaron un quehacer científico vinculado con las causas sociales y la transformación
de la realidad en dirección a un mundo sin clases sociales ni explotadores, una de las
condiciones para una sociedad menos enferma y con un mejor estado de salud. En
consecuencia, el desarrollo de esa corriente, dado su carácter militante para contribuir desde
el sector salud a la transformación de la sociedad capitalista en dirección al socialismo,
corrió paralelo al del desarrollo socio-político de las propuestas de izquierda, repercutiendo
tanto en los propios temas de análisis como en los planteamientos teóricos.
García J C (1994: 187) los definió como parte de una tendencia presente en diversos
países del continente, volcados a la discusión de problemas más abstractos como, por
ejemplo, las relaciones de poder o la explotación del obrero y sus vínculos con la salud,
mientras que los salubristas “estaban interesados en resolver problemas concretos de sus
comunidades para lo cual requerían, por ejemplo, levantamiento de datos descriptivos”. Esa
interpretación de García puede ser complementada con la de Iríart (2002: 131), quien los
analiza como un grupo que sugiere un enfoque más complejo del proceso salud-enfermedad
a través de un enfoque multimetodológico no subordinado a la preeminencia de una lógica
empírica que asocia fragmentos de la realidad.
Así, se configuró el inicio de una corriente académica y metodológica fundada en
los marcos del materialismo histórico, en oposición a la visión positivista “cientificista” que
estaba presente en el sector junto al grupo de la Escuela de Salud Pública y de la UNAM, y
con una orientación ideológica de izquierda. La salud fue replanteada en términos teóricos
trascendiendo lo biológico y tratada como un espacio del conflicto social de la lucha de
clases, y la política de salud fue analizada como una propuesta de distribución del poder en
el ámbito de la salud (Testa, 1981). Los aportes de esa corriente estuvieron bajo la
influencia no sólo del debate en el interior del marxismo, sino también de las luchas
sociales en contra de la explotación capitalista y comprometida con la revolución socialista.

131
Ese grupo, encajado en la tendencia de renovación de la salud pública que se
estructuró a partir de la década de los setenta, se posicionó desde su inicio en contra de la
explotación capitalista y de la existencia de la sociedad de clases. Desde esa postura,
contribuyó en la discusión sobre la causalidad o la determinación del proceso salud-
enfermedad, así como en un abordaje capaz de reconocer la subordinación de la dimensión
biológica de la enfermedad y de la salud a la formación social clasista. En consecuencia,
una parte inicial importante de los aportes estaba dirigida a discutir el carácter social del
proceso salud-enfermedad-atención, y buscaba entender qué es lo social en salud,
encuadrando los problemas de enfermedad en los contextos sociales que la determinan, en
oposición a la visión empirista y mono-causal presente en la medicina y en la salud pública
tradicional (Iriart C, Waitzkin H, Breih J, Estrada A, Merthy E., 2002: 131).
Particularmente, lo social se refirió al mundo del trabajo como a una dimensión
estructurante de las relaciones de producción de la sociedad capitalista, y hubo una
tendencia a considerar la posición de clase como determinante del proceso salud-
enfermedad que los llevó a investigar las relaciones existentes entre el proceso de trabajo,
las clases sociales y determinadas enfermedades (Blanco Gil, J., 1991: 207). Tal opción los
articuló con los sindicatos, y una de sus mayores contribuciones estuvo en el campo de la
salud del trabajo, en la elaboración de mapas de riesgos y en la discusión de la vinculación
entre trabajo y enfermedad, y también en el campo epidemiológico.
De ahi que un eje importante de investigación de ese grupo estuviera vinculado con
el problema de la desigualdad de clase frente a la enfermedad. El interés por este tema
reflejaba la preocupación de ese grupo por las condiciones de trabajo y de vida de muchos
mexicanos, y uno de sus propósitos fue vincular las condiciones de salud con la explotación
y con la existencia de clases sociales. En consecuencia, buscaron, desde el espacio
académico, la reformulación del conocimiento epidemiológico y el desarrollo teórico-
metodológico para el estudio del proceso salud-enfermedad que incluyera la categoría de
proceso de trabajo y reproducción en su marco explicativo (Blanco Gil J., 1991: 206). Fue
en esas investigaciones que la pertenencia de clase explicaba la enfermedad más que la
dimensión biológica. La forma de vida, el saneamiento y las características de la vivienda
se transformaron en temas de investigación, incluso como elemento importante para definir

132
las intervenciones necesarias en salud. De igual forma, se vincularon la distribución
diferencial de la mortalidad y las condiciones de trabajo, y el desarrollo de las
investigaciones en salud a partir del enfoque social también los aproximó a los sindicatos y
a las organizaciones sociales (Laurell, 1978).
El grupo también se esforzó en hacer un análisis de la política sanitaria puesta en
práctica por el Estado mexicano a partir de una visión de clase, no sólo para explicar la
persistencia de determinados problemas de salud, sino, principalmente, porque partiendo de
un proyecto de transformación entendía que “de las características del Estado radica la
actividad política tendiente a la toma del poder y a la transformación de la sociedad”
(Eibenschutz, 1981: 39). En este sentido, proponía vincular el alcance de la política de
salud con la construcción de la hegemonía de la clase dominante o fracción de clase
dominante, y relacionaba la acción del Estado en salud en función de las necesidades
económicas, políticas e ideológicas y del desarrollo de las fuerzas productivas que
derivaban del desarrollo económico y de la lucha de clases en el país (Eibenschutz, op. cit.:
40). Por otra parte, consideraba que la práctica médica estaba determinada históricamente,
y es en ese marco donde interpretaba a las instituciones de salud como resultado de la lucha
de clases y de la necesidad del capitalismo de mantener y reproducir la fuerza de trabajo y
de controlar políticamente a la población.
Los integrantes del grupo reconocieron que, desde la Reforma de 1867, la política
sanitaria en México había sido responsabilidad del Estado, y esa responsabilidad “se
refuerza por el rol político y económico asumido por el ‘Estado Revolucionario’, como una
forma de mediar frente a los conflictos de clase” (Eibenschutz, s/f: 28).
Fue bajo ese enfoque que el grupo analizó la política sanitaria en México hasta
1980, interpretándola como resultado de la consolidación de un Estado capitalista con un
fuerte apoyo de las masas, surgido de las alianzas de clases construidas a partir del proyecto
cardenista, y argumentando que esas alianzas basadas en el corporativismo y en el
clientelismo expresaban los compromisos del Estado con los campesinos y con los obreros,
así como también con la base social del PRI, condicionando una política de salud de corte
populista que se institucionalizó en una multiplicidad de sistemas sanitarios (Eibenschutz,
op. cit.).

133
En este sentido, Eibenschutz {op. cit. \ 21), a partir de un planteamiento teórico de
base marxista y próximo a una lectura menos determinista en relación a las estructuras
económicas, consideró que la política sanitaria del Estado mexicano atendía tanto a los
intereses de la acumulación como a su base social, teniendo como resultado una
multiplicidad de instituciones, con diferentes modelos, fmanciamientos, salarios y
organización, que duplicaban funciones y recursos, y que “la atención médica se realizó
principalmente con acciones de tercer nivel bajo un modelo centralizado, cientificista-
hospitalario, urbano y con acentuado reforzamiento de la seguridad social, sin desarrollo
importante de la atención primaria”. En contrapartida, sin dejar de reconocer el
reforzamiento de la SSA para desarrollar programas dirigidos al sector campesino, advirtió,
en concordancia con otros salubristas, la limitada y desigual cobertura existente entre las
instituciones asistenciales y las de seguridad social, y la ausencia de soluciones globales,
además de que “los presupuestos inestables y decrecientes con que contó la SSA se
tradujeron en la no conclusión de múltiples proyectos y obras, escasez de equipamiento y
personal insuficiente y malpagados, con salarios más bajos que en los institutos de
seguridad social”.
Por supuesto, las alternativas de política planteadas por ese grupo no buscaban dar
respuesta a cuestiones puntuales de salud y al sistema de salud, como tan poco
consideraban que la solución de los problemas de salud o del aumento de los costos de la
atención médica dependiera del desarrollo de la ciencia o de las nuevas tecnologías médicas
como planteaba el grupo de la UNAM, constituido en torno a los doctores Laguna y
Rodríguez Domínguez. Para ellos, resultaba más importante, cuando la cuestión era la
defensa de la salud, analizar la enfermedad como parte de las contradicciones del sistema
capitalista que, simultáneamente, produce los enfermos y el complejo médico-industrial, y
profundizar en el estudio científico de la sociedad y de su modo de producción, así como
luchar en alianza con el sector obrero por un cambio social. Asimismo, reconocieron que la
diversidad institucional existente en el sector no sólo reflejaba la estructura clasista de la
sociedad, sino también una respuesta clientelista del Estado frente al corporativismo, los
sectores marginados, los actores políticos, los grupos económicos, lo que “terminó
generando una gran ineficiencia, superposición de servicios, falta de cobertura, centros de

134
poder político” (Eibenschutz, s/f: 23). Como alternativa y en consenso con los salubristas
en general, y en el marco de la comprensión de que la protección a la salud es un deber y
responsabilidad del Estado, proponían la reorganización de los servicios públicos de salud
en un sistema único universal; sin embargo, planteaban la necesidad de desarrollar un
conocimiento para la praxis social. En ese caso, el nuevo conocimiento debia permitir la
comprensión de estos fenómenos bajo la perspectiva de clase por los profesionales del
sector y por los trabajadores, así como la toma de conciencia de la sociedad en dirección a
un cambio en las relaciones de producción y de poder. Es decir que, la propuesta de
unificación de las instituciones del sector para garantizar la universalidad requería de
cambios globalizadores capaces de abarcar a toda la sociedad, inclusive su base de
producción.
Es preciso señalar que, tanto la propuesta de la medicina social como la de atención
primaria como un instrumento del desarrollo social, fueron acogidas por otros grupos de
salubristas albergados en otras instituciones, o junto a aquellos vinculados con el
Movimiento Popular para la Salud. En particular, en la División de Nutrición de la
Comunidad, del Instituto Nacional de la Nutrición “Salvador Zubirán”, donde Alberto
Ysunga-Ogazón y otros que se dedicaron, en la primera mitad de la década de los ochenta,
a sensibilizar a la sociedad mexicana por los problemas nutricionales del país, conjugando
esfuerzos con la UAM-Xochimilco en el ámbito de la Maestría de Desarrollo Rural, con el
Instituto de Biología de la UNAM y con el Instituto Nacional Indigenista para la realización
de un modelo innovador de capacitación en materia de salud, para ser retomado y
reproducido por diferentes comunidades u organizaciones autogestivas en el marco de la
Atención Primaria en Salud. Cabe destacar, por ejemplo, la experiencia desarrollada en el
Programa de Nutrición y Salud de la Sierra Juárez de Oaxaca, que buscó, por medio de
actividades didácticas no convencionales, promover la educación nutricional y configurar
un espacio de autorrefiexión de los propios participantes.
Otro aporte al debate fue realizado por parte de un grupo de salubristas, algunos de
los cuales eran, incluso, maestros en la ENSP, y estaban vinculados con organizaciones
populares y experiencias comunitarias de participación en salud que en la década de 1980
confluyeron en el Movimiento Nacional de Salud Popular. Ese grupo planteaba el trabajo a

135
partir de la comunidad como condición para la superación del modelo de atención centrado
en los problemas de salud, y para romper con el verticalismo existente que excluía a la
población de la participación individual y colectiva en la solución de los problemas de
salud.
Lo cierto es que, desde perspectivas teórico-politicas diferentes -e incluso opuestas-
existía un consenso entre los sanitaristas sobre el papel del Estado como responsable del
bienestar. También existia una confrontación que no era solamente de naturaleza técnico-
científica; era igualmente política e ideológica, y uno de los elementos centrales de ese
debate se refería a la capacidad de la medicina y de la investigación biomédica para
producir salud, en particular cuando “no incluye la palabra del paciente ni la participación
comunitaria” (Menéndez, 1994: 318).
De cualquier modo, el decenio de los ochentas -en el contexto del cambio del
modelo de desarrollo, de disminución de los recursos para el área social y del aumento de la
pobreza-, marcó un parte aguas en el sector y dejó ver un desplazamiento ideológico y
político del Estado por la ideología del mercado, abriendo espacio para las propuestas que
reforzaron la visión biomédica del proceso salud-enfermedad-atención y la visión funcional
de las estructuras de poder sectorial. Así pues, pudimos ver una reformulación del debate y
el surgimiento de nuevas propuestas que se aglutinaron, básicamente, alrededor de dos
rutas, cada una de ellas con un amplio abanico de opciones. Una de esas vías asumió el
agotamiento del Estado y de la salud pública entendida como sector estatal, y reclamó una
reforma institucional en el sector salud para garantizar una mayor presencia del mercado,
como condición para enfrentar la cuestión de la baja cobertura del sector y la mejora del
acceso. La otra vía continuó confiando en el Estado como garante de la justicia social en
sociedades desiguales.

2. LA CONSTRUCCIÓN DE LA AGENDA DE REFORMA Y SUS VÍNCULOS CON


UNA VISIÓN DE SOCIEDAD
Se entiende que la reforma en cuestión está asociada a una agenda de prescripciones muy
concretas basadas en los principios de libre mercado, en oposición a la intervención del
Estado (modelo keynesiano) como garante único del bienestar. Esa agenda fue resultado

136
del debate que surgió a partir de la crisis financiera de las instituciones de seguridad
social, del fenómeno de la globalización y de la apertura de los mercados, y de la ola
reformista europea de la década de los ochenta, impulsada por la disminución de la tasa
de crecimiento de sus economías. En ella se planteaba un cambio en el funcionamiento
y en el financiamiento de los sistemas de salud que estaban muy imbricados con los
cambios macroeconómicos y con las propuestas de ajuste diseñadas en el transcurso de
las décadas de los 70 y 80 por los organismos financieros internacionales.
En otras palabras, la agenda de reforma se propuso teniendo un trasfondo
ideológico pro mercado en oposición a la visión de la protección pública y de mucha
presión por la privatización de la atención médica y de los fondos de pensiones de la
seguridad social. En consecuencia, la propia capacidad del sector público para mantener
la política de acceso a los servicios de salud, orientada por la oferta universalista
conforme se venía planteando, pasó a estar bajo proceso de redefinición en términos de
sus alcances, valores, parámetros y marcos reguladores.
Además, desde el inicio del proceso de construcción de la agenda de reforma
sectorial, se observó el soporte ideológico de fuerzas sociales vinculadas con el sector
empresarial y con corporaciones financieras pertenecientes al sistema de Naciones Unidas,
particularmente el Banco Mundial, donde predominan los intereses anglo-americanos
(Armada F, Muntaner C, y Navarro V., 2001). Ese apoyo tomó cuerpo a través de
publicaciones del Banco Mundial que pasaron a constituirse en verdaderas guías de
acción para el sector salud, determinando la agenda de reforma sectorial y, en cierta
medida, un nuevo marco teórico-ideológico para idear las políticas de extensión de
cobertura (Meló B. C, M. A. y Costa R. N: 1994).
Se puede decir que la agenda de reforma para América Latina comenzó a ser
construida por estos organismos con el apoyo de determinados grupos de salubristas de
la región, comprometidos ideológica y políticamente con los grupos de poder
interesados en el cambio de la política de salud en dirección a una mayor participación
del sector privado en la oferta de servicios de salud. Esa agenda se construyó a partir de
un diagnóstico de crisis económica mundial y del Estado de bienestar como una
alternativa neoliberal para la recuperación económica y para enfrentar las cuestiones

137
referentes a las desigualdades producidas por el mercado que afectaban el bienestar de
los grupos sociales. Se estableció una conexión entre crisis económica y crisis de los
sistemas de bienestar, lo que encausó la discusión en dirección a una crisis de carácter
universal de los sistemas de servicios de salud; dicha crisis se inscribió en un marco
propio, restrictivo de las políticas sociales y de control de los gastos sanitarios. La
política sectorial quedó inscrita en el debate referente a la propia dinámica del capitalismo
y su reestructuración, tanto en términos económicos como políticos.
En ese debate se discutió, particularmente, la dimensión pública del Estado en el
ámbito social como elemento de promoción de la justicia social y de construcción de
legitimidad. La acción de los políticos y de los burócratas fue identificada como elemento
causante de la expansión creciente de los gastos públicos que se realizaban, bajo presión de
los sectores organizados, con clientelas instaladas en las estructuras administrativas del
Estado, sin tener en consideración las condiciones financieras reales.
Además, se dijo que la acción interventora del Estado impedía que los mismos
mecanismos del mercado sanaran la economía, lo que provocaba, por el contrario, la
expansión de los gastos sociales por arriba del crecimiento del PIB, el desequilibrio y el
déficit en las finanzas públicas. Como consecuencia, ello actuaba como una variable capaz
de llevar a una crisis de gobemabilidad (Botella J, 1997: 192), al mismo tiempo que
penalizaba la actividad productiva, provocando inflación y desempleo, y generando una
ciudadanía dependiente del Estado.
A su vez, esas críticas se reforzaron ideológicamente con el debilitamiento de las
economías socialistas, y se vieron coronadas con el fin de la Unión de las Repúblicas
Soviéticas y la apertura de la economía de China. Fue también cuando surgió la tesis
defendida por Fukuyama sobre el “Fin de la historia”, de la ideología y de lo político
(Navarro V, 1997: 104, citando un artículo del ex director de la Revista británica
Marxism Today). Así, la puerta estaba abierta para la entrada de un nuevo referencial
ideológico e intelectual centrado en el mercado.
Otro hecho importante para la constmcción de la agenda de reforma fue la victoria
electoral de los partidos conservadores, en particular en los EE.UU.A., con Reagan, y en el
Reino Unido con Margaret Thatcher, lo que posibilitó colocar en el campo político el eje

138
del debate (Fiori, 1996: 23). Los neoconservadores impulsaron un retorno al Estado liberal
que significó recolocar los temas de la enfermedad en el mercado como forma de garantizar
la “libre elección del médico, libre elección del hospital, libre elección de sistema público o
privado” (Clavero-Salvador J, 1992: 37). Por lo menos esa fue la plataforma electoral de
Thatcher cuando accedió al poder en 1979, y después en 1983 (Clavero-Salvador J, 1992:
37), pero, con bajos efectos sobre el sector público, a pesar de los esfuerzos por privatizar
los segmentos rentables y penalizar a los grupos sociales más desfavorecidos con la
intención de que se convirtieran en trabajadores (Castells M., 1997: 179).
Según algunos autores, como Rodríguez Cabrero (1997: 117), Ginsburg (2000:
174), Mishra (2000: 114) y (Bluestone, 2000: 142), la ideología neoliberal que actuó como
un común denominador de las reformas, se basó en la visión neoclásica de crecimiento
centrada en el control de precios y en la promoción del ahorro, lo que llevó a lo siguiente:
a) al predominio de la visión monetarista de funcionamiento de la economía de mercado,
que llevó a priorizar la lucha contra la inflación para disciplinar el mercado sobre las
demandas sociales de bienestar y la política de pleno empleo; b) a políticas redistributivas
favorecedoras de la distribución funcional de la renta, favorables a las rentas de capital y a
los beneficios, a costa de las rentas salariales; c) a políticas laborales favorecedoras de la
desregulación y la fiexibilización en el empleo; y d) a políticas sociales que suponían la
reducción de la intensidad protectora y un mayor aseguramiento a través del mercado.
En pocas palabras, lo que proponía la agenda de la reforma era la superación del
Estado providencial o del bienestar para dar lugar a una justicia compensatoria reparatoria
residual, que orientó la conformación del sistema de protección social de EE.UU.A. en un
contexto que anunciaba el desempleo, la fiexibilización del empleo y la migración, y sin
tener en consideración el contexto particular de los países en situación de pobreza
estructural y con un limitado desarrollo de sus sistemas públicos de atención a la salud.
Como bien apunta Bouzas (2001: 289), los efectos de un cambio de esta naturaleza sobre la
erosión del modelo de política social son muy distintos en un país desarrollado que en otro
en desarrollo.
De todas formas, independientemente de las características nacionales y del nivel de
bienestar de los países del continente latinoamericano, lo que llamó la atención fue la

139
velocidad con que esas directrices que no llegaron a ser puestas en práctica en el Reino
Unido de forma plena, fueron apoyadas y legitimadas por una comunidad cientifico-técnica
internacional y por las agencias financieras internacionales, globalizándose y llegando a
diversos rincones del planeta, como un proceso irreversible y natural. Al carácter de
irreversibilidad de la agenda se añadió la fuerte presencia del argumento de autoridad, ya
consagrado desde el llamado “Consenso de Washington”. Ponerlo en duda era arriesgarse a
ser caracterizado como opositor, reducido a populista o tachado de adverso o con fobia a lo
nuevo, independientemente de la clase de “nuevo” que se estaba proponiendo.
En segundo lugar, el pragmatismo a través del cual se propuso un mercado
competitivo propio del sistema de EE.UU.A. y puesto en práctica parcialmente en el Reino
Unido, favorecieron su incorporación a las propuestas de reforma en América Latina. De
acuerdo con Meló y Costa (1994), esas experiencias actuaron reforzando la acción de los
gobiernos en Latinoamérica, deseosos de remodelar su política social además de propiciar
un aprendizaje de experiencias a ser socializadas en torno a un nuevo modelo de gerencia
de la política social por la comunidad de los especialistas en políticas.
Como ejemplificación de esa tendencia, algunos investigadores se dedicaron a
investigar la tendencia a la privatización introducida por la gerencia administrada de los
sistemas de salud, vinculándola con la ideología que animaba la reforma. Estos
investigadores lograron demostrar que las corporaciones multinacionales promotoras de la
gerencia administrada en el sector salud, se transformaron en grupos de interés a escala
continental, con poder de organizaciones supranacionales y de presión externa, lo que
acabó fortaleciendo las decisiones gubernamentales hacia esta dirección ( Meló BC y Costa
R, N, 1994; 53).
De acuerdo con Stocker y colaboradores (1999: 1131), diversas corporaciones
multinacionales con interés en diferentes países de América Latina habían prolíferado y
desarrollado estrategias para impulsar la gerencia administrada. Aetna, CIGNA, Principal
Financial Group y American International Group están presentes en México, Argentina,
Brasil, Chile y en otros países del continente. Sin embargo, en México la presencia de esas
administradoras no es significativa a pesar del alto gasto privado en salud no modulado y ni
organizado por instituciones aseguradoras privadas. América Latina se tomó un mercado

140
atractivo para las aseguradoras norteamericanas frente a la saturación del propio mercado
norteamericano. Asimismo, las perspectivas lucrativas de los fondos de la seguridad social
de América Latina se vieron favorecidas por la globalización con la creación de mercados
libres, con las políticas de las agencias multilaterales para apoyar la privatización del sector
salud (Banco Mundial, Fondo y el BED), con el crecimiento de la clase media, con la baja
expansión de los servicios públicos y con la tendencia de privatización de muchos
gobiernos que ven la gerencia administrada como un recurso para mejorar la eficiencia,
bajar costos y extender la cobertura del sistema de salud.
A su vez, esas experiencias formaron parte del proceso de aprendizaje social que
constó de la acumulación y diseminación de un conocimiento en el ámbito internacional,
respaldado por los organismos internacionales de crédito, de manera relativa por el
consenso entre un grupo de especialistas en políticas. Este conocimiento no sólo se
transformó en base para la coordinación de políticas en el área internacional, influyendo
sobre las políticas sociales, sino también en un recurso de poder político y de organización
con efectos definidores en la distribución de los bienes y recursos de la política social, que
puede llevar a moldear agendas, posiciones ocupacionales y cierre del mercado profesional
a otros conocimientos o grupos de profesionales que no comparten la misma visión o
ideología.
Por supuesto, el explorar la existencia de estos fenómenos y sus implicaciones para
América Latina no se constituye por sí mismo en predicciones probables de reforma en
México. Este recuento simplificado de la convergencia de intereses entre el sector privado,
agencias bilaterales y gobiernos en torno a la introducción de mercados en los sistemas de
salud, tuvo como propósito enmarcar el contexto ideológico en el que se conforma la
agenda de la reforma sectorial que, en última instancia, definirá los problemas que la
reforma debe de enfrentar, y el debate y la información a ser diseminada.

2.1. P eculiaridades de la agenda pro m ercado para L atinoa m érica :


TIEMPOS Y ACTORES

En América Latina, al igual que en Europa, la reforma del sector salud estuvo aunada a la
política de ajuste estructural (introducida en los años ochenta) y a la percepción de la

141
necesidad de bajar los costos de los servicios médicos en un contexto de presión para
ampliar la cobertura, inclusive en países donde la existencia de un Estado de bienestar era
dudosa o donde era muy limitada su actuación. A diferencia de los países europeos, los
países latinoamericanos fueron presionados para atender la catastrófica situación de
determinados grupos sociales impactados de forma negativa por las políticas de ajuste, y
que dieron lugar al surgimiento de protestas sociales. La combinación de ambos fenómenos
obligó a incluirlos en la agenda política de los gobiernos neoliberales.
La literatura académica ha puesto atención al proceso de conformación de la agenda
de reforma para América Latina, precisando sus tiempos y especificidad, así como el rol de
los especialistas en la inducción de la reforma y en la percepción de la crisis y sus
soluciones.
Aunque la implementación de las reformas en América Latina está unida al
discurso de la crisis económica, su puesta en práctica no se dio con la misma intensidad,
ni tampoco fue simultánea, y sus consecuencias fueron muy distintas para sus respectivos
ciudadanos y sistemas de salud. A diferencia de Europa, los ajustes en nuestros países
tuvieron efectos mucho más serios sobre el financiamiento del sector público y las
condiciones de vida de amplios sectores sociales. Estos, además, tuvieron lugar porque
buena parte de la población no tenía acceso a los servicios de salud, y, sumado a esto, por la
pobreza histórica existente y la enorme deuda pública acumulada, expresión de la inserción
subalterna de las economías latinas en los mercados internacionales, sin posibilidades de
pago, debido a la propia recesión.
En términos generales es posible identificar algunos macro procesos que se repiten
en los diferentes países del Continente. Uno de los más importantes fue la primacía del
discurso de la crisis de la economía y de las instituciones de bienestar, independientemente
de las características de los diversos desarrollos nacionales y regímenes políticos, y de la
pobreza galopante. El discurso de la crisis del Estado de bienestar, hasta entonces objeto de
discusión de investigadores con una formación de izquierda, se vinculó con la crisis
económica y la acción del Estado, encontrando respaldo y auditorio junto a otros sectores, y
fúe repetido hasta el cansancio por economistas y otros profesionales, lo mismo que por las
elites y gobiernos. El eje del debate cambió: el Estado dejó de ser identificado como el

142
impulsor y responsable del desarrollo y del bienestar cediendo su lugar al mercado. En el
nuevo escenario ideológico, el mercado ocupó el lugar del Estado y la cuestión pasó a ser
cómo incorporar el mercado al sector social como parte de las estrategias de crecimiento de
la economía, considerado esto como condición para mejorar el bienestar social. El cambio
expresaba un cuestionamiento en tomo al alcance y efectividad de la acción del Estado en
el ámbito social tanto para suplir las carencias como para promover el desarrollo.
En esta etapa, las agencias internacionales, en particular el Fondo Monetario
Internacional (FMI) y el Banco Mundial (BM), tuvieron un papel protagónico en la
identificación de cada una de las crisis, en la conformación y divulgación de un conjunto de
medidas para combatirlas, en el apoyo a gmpos académicos para la elaboración de un
marco explicativo que las englobara, y, finalmente, en el financiamiento y puesta en marcha
de la agenda de reforma ocupando el lugar tradicional de la Organización Mundial de la
Salud y de la Organización Panamericana de la Salud.
La relación entre los ajustes estmcturales y el proceso de reforma en América Latina
está registrada en la literatura. Almeida (2002: 906) reconoce que, aunque la reforma está
vinculada a la crisis económica y a las políticas de ajuste y reestmcturación, lo que motivó
su puesta en práctica en el Continente Americano no fue tanto la cuestión de los costos y
gastos sanitarios, muy presente en los países centrales, “sino la excesiva contracción
impuesta por los ajustes económicos y por el escandaloso aumento de las desigualdades”.
Es entonces que se habla de reforma de una segunda generación, en general, puesta en
práctica después de la década de los noventa a partir de la concesión de créditos por el
Banco Mundial, ya fuera para contratar consultoras extranjeras para diseñar las propuestas
de reforma o para ponerlas en práctica. De todas formas, Almeida consideró que no había
diferentes generaciones de reforma sectorial, sino que, en realidad, se trataba de sucesivas
estrategias o propuestas institucionales que integraban un mismo marco ideológico y
teórico, formulado, en general, por agencias internacionales e implementadas como
respuesta a la crisis económica y a la reestructuración económica.
Homedes y Ugalde (2002: 54) vinculan el inicio de la reforma con las condiciones
impuestas por el Banco Mundial y el FMI a la concesión de crédito a los países para
refmanciar la deuda pública. Una de las condiciones fue la reducción del sector público en

143
la gestión de actividades comerciales, de servicios públicos y reducción de los servicios
sociales.
De cualquier forma, los Informes Anuales del Banco Mundial pueden verse como
indicativos de tendencias de la agenda en la región (Meló y Costa R, op. cit.: 95). Así, en
1989, el BM dio a conocer el documento ""Financing health core: An agenda for reform",
el cual, según algunos analistas, tenía el propósito de aliviar el impacto de las medidas
económicas y de promover una corrección de la ruta. El texto abogaba “por la disminución
del papel del Estado y la superioridad del mercado en el financiamiento y en la provisión de
servicios de salud” (Almeida, 1999). Cuatro años después, pese a la continuidad de los
niveles de pobreza, el Banco tuvo que producir un nuevo documento, considerado más
pragmático, intitulado ""Invertir en Salud' (1993), en cuya elaboración participó la OMS.
Este documento se transformó en una guía para las reformas de segunda generación, en la
que se buscó dar respuesta al aumento de la pobreza a través de acciones puntuales de alta
efectividad y bajo costo.
Para ese entonces, dentro del propio Banco Mundial empezaron a surgir defensores
con una visión más equilibrada en relación con el papel del Estado, una visión “que
reconozca las limitaciones y fallos de los mercados y también del Estado, pero que conciba
a ambos actuando conjuntamente, como socios, siendo la naturaleza precisa de dicha
asociación algo diferente según los países, dependiendo de los estadios de su desarrollo
tanto político, como económico”. Así lo manifestó el jefe del Banco Mundial, el
economista Joseph E. Stiglitz, dejando expuestos los conflictos en el interior del Banco
(Stiglitz, 2002: 103 y 275), llamándole particularmente la atención los errores y desatinos
del FMI que forzaron “la liberalización antes de instalar redes de seguridad, antes de que
hubiera marco regulador adecuado, antes de que los países pudieran resistir las

En julio de 1993, por ejemplo, tuvo lugar en el INSP el foro “Tendencias Internacionales en Politicas de
Salud, Implicaciones para México del Informe del Banco Mundial’, organizado por el Dr. Guillermo Soberón
Acevedo, entre otros. En su intervención, el Dr. Santos-Burgoa agradeció la invitación a participar en dicho
foro, y comentó lo siguiente: “este trascendental documento que estimulantemente tuvo el sello de uno de los
fundadores del Instituto Nacional de Salud Pública, y digo que es trascendental en especial para México,
porque nos invita a la reflexión profimda en un país que atravesando por una significativa transformación
económica, vislumbra en su futuro imnediato una rata de transformación social intimamente vinculada a la
economía” (Santos-Burgoa, julio 30, mecanografla). Asimismo, la Maestría en Medicina Social de la UAM-
Xochimilco convocó a reuniones para discutir críticamente el documento y plantear alternativas
ideológicamente contrarias a la propuesta del Banco.

144
consecuencias adversas de los cambios súbitos en las impresiones del mercado, que son
parte esencial del capitalismo moderno”. Frente a los dudosos resultados de las políticas de
ajuste estructural y a las severas consecuencias para la desigualdad social, hizo que muchos
funcionarios de organismos internacionales pasasen a considerar que “cualquier estrategia
de desarrollo que implicara una elección entre mercado y Estado” debia de ser “calificada
de incorrecta e insensata”, de acuerdo con Sojo, funcionaría de la CEPAL (Sojo, 2000;
145).
Así pues, es posible considerar dos momentos distintos en los tiempos del proceso
de reforma en América Latina: un primer momento que corresponde a la última parte de los
años setenta y a toda la década de los ochenta, y que coincide con los acuerdos de ajustes
estructurales y los condicionantes de los financieros externos (el Banco Mundial y el Fondo
Monetario Internacional) que impusieron políticas de racionalización del sector público
como estrategias para incidir en la reducción del déficit y en la disminución de la carga
fiscal, liberando fondos para pagar la deuda externa. En esta etapa, el gran desafio para el
sector fue unir el compromiso histórico de universalidad de la atención con la disminución
de costos, y promover la participación de otros sectores en las actividades encaminadas al
bienestar a través de la descentralización y de la privatización. Las recomendaciones
principales fueron: cambiar el papel del Estado y, en paralelo, transformar los Ministerios
de Salud en instancias gerenciales y reguladoras, así como promover la descentralización y
el aumento de la participación del sector privado (Standing H, 2000: 5).
El segundo momento corresponde a la década de los noventa, y para muchos autores
es cuando se “formulan propuestas de reforma, analítica y técnicamente fúndamentadas”
(Almeida, 1999: 5). Lo que animó la agenda de la reforma fúe tanto la excesiva contracción
impuesta por los ajustes económicos sobre los propios sistemas públicos de salud, como el
aumento de las desigualdades sociales, teniendo como trasfondo el discurso ideológico de
la ingobernabilidad de los costos de los sistemas de salud, al lado de la persistencia de
inequidades y desperdicios (World Bank Developmente Report, 1993: 4). Fue entonces
cuando el propio Banco Mundial creó un fondo especial para aliviar las consecuencias
económicas y sociales adversas de los programas de ajuste y empezó a financiar las

145
refonnas como parte de las condiciones negociadas en las bases de los ajustes económicos
(Almeida C, 2002: 906 y 919).
En esta etapa, marcada por la presión de determinados grupos de la sociedad
preocupados por el aumento de la pobreza, se fundieron los instrumentos de la primera fase,
generando una propuesta de reorganización de los sistemas de salud que fue llamada como
pluralismo estructurado y que estaba dirigida al aseguramiento como estrategia de garantía
de los servicios de salud. Dicha propuesta enfatizó el fortalecimiento de la demanda,
focalizando los servicios en el consumidor que actuaba libremente en búsqueda de las
mejores ofertas, en oposición al modelo organizado por la oferta, con una gerencia central,
al mismo tiempo que buscaba disminuir los efectos de los ajustes junto a la población más
pobre (Standing H, 2000: 5). Además, propiciaba la separación entre salud pública y
atención médica individualizada, dejando la primera en manos de los Ministerios de Salud
y la segunda en manos de las aseguradoras privadas, de preferencia, respetando la libre
elección de los individuos en materia de servicios, pero en relación a su capacidad de pago.
Asi, los instrumentos estructurantes del nuevo modelo de organización de la atención a la
salud fueron:
^ La separación de las funciones de financiamiento, provisión y regulación, de
forma que se disminuyó la oferta estatal de servicios, aumentó la participación del sector
privado y el papel del Estado en la regulación.
^ La oferta de servicios básicos por el Estado para lograr una mayor cobertura del
sistema de salud para los grupos sociales más necesitados que no disponen de condiciones
para satisfacer sus necesidades en el mercado. Esos servicios, que conformarían un paquete
focalizado, debían ser de bajo costo y alta eficacia.
^ El financiamiento era público, pero la administración de los recursos era privada.
^ La descentralización de funciones para los niveles subnacionales de gobierno.
^ La introducción de mecanismos competitivos, de contención, control y
recuperación de costos para mejorar la calidad y eficiencia de los servicios.

2.2. E l B anco M undial y la construcción d e las b a s e s científicas d e l a

REFORMA

146
La reforma en sí estuvo acompañada por una reflexión sobre sí misma y por un importante
debate ideológico que tuvo lugar en el transcurso de la década de los noventa, muy limitado
al ámbito de los promotores y aliados de la reforma. Asimismo, se dio un esfuerzo para
generar nuevas bases científicas de sustentación y de actuación de los sistemas de salud de
acuerdo con las nuevas orientaciones de politica económica basadas en el mercado.
En concreto, una determinada elite científica colaboró de forma importante en la
elaboración de una nueva agenda de reforma y de investigación vinculada a la reforma. Esa
elite científica actuó como agente responsable del comportamiento adaptativo de las
propuestas generadas en los centros hegemónicos del capitalismo, y como vehículo
necesario para la circulación y legitimación de ideas y conceptos que daban sustento a las
propuestas de reforma. Los integrantes de dicha elite fueron los responsables de establecer
diagnósticos que reconocían y confirmaban la crisis de los sistemas de salud, formulando
terapias y escenarios catastróficos para los sistemas de salud, como también formaron parte
de los equipos de cambio y actuaron como consultores, diseñando propuestas de reforma.
La colaboración de esa elite científica estuvo, en cierta parte, inducida y alentada
por el Banco Mundial como resultado de un debate llevado a cabo dentro del propio Banco
después de la experiencia de las reformas macroeconómicas de la década de los ochenta. Se
percibió que las reformas eran más exitosas cuando en los países había facciones
intelectualmente (o de otra forma) comprometidas con la reforma, así como recursos
humanos y conocimiento para viabilizar la puesta en práctica de los acuerdos.
De todas formas, el apoyo del Banco Mundial tomó un carácter más formal a partir
de 1994, cuando éste reconoció que, hasta entonces, su política había estado dirigida de
forma preferencial al perfeccionamiento de la política macroeconómica. Fue entonces que
el Banco consideró que también debían empezarse a apoyar financieramente los ajustes
sectoriales. Como parte de ese cambio en la estrategia política, alegó que el éxito de estos
programas dependía de tres elementos: “el poder de las facciones del país que se hallan
intelectualmente (o de otra forma) comprometidas con la reforma; el contenido y el estilo
de las negociaciones que lleven al acuerdo, y la viabilidad intrínseca de las medidas
adoptadas” (JamisoD, op. cit.: 35).

147
En consecuencia, el Banco no sólo propició la formación de una red a favor de la
reforma, constituida por reconocidos expertos que actuaron en diferentes países (González-
Rossetti y Bossert T, 2000: 30), sino también que los resultados de esas investigaciones
pasaran a ser un recurso de poder para los reformadores, actuando como argumento de
autoridad, y fueran consideradas por ellos como una de las herramientas esenciales para la
reorientación de los sistemas de salud y sus políticas (Nájera M, Cortés Majó, 1989).
Además, a los investigadores que formulaban los conocimientos se les dio también la
posibilidad de ser los conductores de las reformas o formar parte del equipo técnico del
cambio, en lugar de la burocracia existente, considerada como resistente a la reforma
(Bossert, 1998; González-Rossetti y Bossert, 2000). Es decir, a la ciencia y al conocimiento
no sólo les fue otorgado un valor trascendente en sí mismos, sino que se reconoció su papel
positivo a través de su aplicación en el proceso de reforma, despojando a la misma de la
política y de su contenido humano.
El Banco Mundial y el BID canalizaron recursos hacia la investigación y el
desarrollo de la capacidad de investigación en el sector salud en los países beneficiarios. Su
apoyo incluso se dirigió a las investigaciones transferibles de un país a otro bajo una visión
pragmática del conocimiento científico, internacionalizando la investigación de alto nivel y,
por ende, muy bien remunerada. El apoyo sería para los trabajos que contribuyeran al
perfeccionamiento del marco normativo, que coadyuvaran al desarrollo de nuevas
intervenciones o a una elección más informada entre las que ya existían, y al
fortalecimiento de la capacidad a través del desarrollo institucional (Jamiso D., op. cit.: 36).
Otra tendencia de investigación que recibió apoyo fue la del desarrollo de
actividades encaminadas a contribuir en mejorar el marco normativo de las reformas
sectoriales y a desarrollar las prioridades en salud de acuerdo con “un concepto de
eficiencia de la acción pública que únicamente la mide según criterios de racionalidad
económica, definida como universal e intemporal” (Márquez Pereira 1994: 228). Bajo esa
visión, los apoyos fueron canalizados hacia la investigación en tomo a las experiencias de
reforma para identificar obstáculos y el desarrollo de la capacidad de investigación. La
búsqueda de la eficiencia de los sistemas de salud, medida por un uso más racional de los
recursos, requirió también de herramientas de la micro economía y de la gerencia.

148
Para promover estas investigaciones, una de las estrategias puestas en práctica fue la
de crear un Comité ad hoc en la Organización Mundial de la Salud para administrar un
conjunto de programas de investigación, financiados por diversos donantes. Las
investigaciones a desarrollar, definidas como “investigación con misión”, tenían que ser, de
preferencia, transferibles. Además, se consideró que sería importante tener un plantel de
científicos muy calificados y, por ende, muy bien remunerados, proceso del que sería parte
la intemacionalización de la investigación. Este fenómeno tomó forma a través de la
elaboración de protocolos y de su discusión en inglés, lo que facilitó la interlocución con
los centros del poder y abrió espacio a lo que se conoció entre un pequeño grupo de
investigadores del Instituto Nacional de Salud Pública, críticos a esa práctica científica,
como “investigación maquila”. Esto es, la transferencia de protocolo elaborado
externamente, de preferencia en Harvard, para ser aplicado por los investigadores
nacionales, en general de forma no crítica.
De acuerdo con el documento del Banco Mundial, “Prioridades en la lucha contra
las enfermedades en los países en desarrollo” (1994), y con la visión de investigadores de la
Fundación Mexicana para la Salud (Funsalud) que se adhirieron a esta iniciativa en México
(González Block, et al, 1997), las bases para la construcción de la agenda de investigación
fueron, por un lado, las propias experiencias de reforma y la necesidad de promover
investigaciones comparativas, y, por otro lado, el concepto de transición epidemiológica
entrecruzado con los aportes de la economía de la salud. En ese marco, las investigaciones
comparativas fueron percibidas como el único recurso “para controlar los efectos
confusores de variables en los procesos y los resultados clave de las políticas” (González
Block, et a l, 1997: 286). Es decir que, las investigaciones tenían un fin pragmático muy
claro, “una intencionalidad interna en su concepción de debe ser" (Ruiz Contardo, 2004:
59); exportar innovaciones de dinámica de reforma, prever los problemas de la reforma,
fortalecer la capacidad nacional de investigación bajo un enfoque específico y, a la vez,
apoyar las prioridades locales en la materia.
La investigación epidemiológica y la economía de la salud fueron consideradas
como un marco científico idóneo para, por una parte, dar a conocer el cuadro
epidemiológico y así generar información en torno a las futuras demandas y necesidades de

149
servicios de salud, y, por otra parte, generar la información necesaria para la asignación
racional y eficiente de los recursos financieros para la atención, actuando como
intermediaria en la competencia financiera entre las necesidades para atender las
enfermedades crónicas y las infecciosas, conforme lo indicado por la transición
epidemiológica (World Health Organization, 2000: 73-77).
Las investigaciones epidemiológicas a ser llevadas a cabo tenían como punto de
partida los modelos de la transición propuestos por Omran a principios de los años setenta,
los cuales indicaban una situación de transición en la situación sanitaria en los países
desarrollados. De acuerdo con muchos de los planteamientos del Banco Mundial que
retoman la idea de transición epidemiológica, la disminución de las muertes por
enfermedades infecto-contagiosas, el aumento de la esperanza de vida al nacer, por un lado,
y el aumento de las crónicas degenerativas, por otro, son factores que actúan sobre la
evolución de las prioridades en la lucha contra las enfermedades en los países en desarrollo
y sobre los instrumentos de la política, al mismo tiempo que producen una situación de
presión sobre los sistemas de salud, y que, en última instancia, son inductores de la propia
reforma.
El argumento presentado se basaba en la identificación de cuatro grupos de
transición que estaban operado sobre los sistemas de salud, presionando la demanda: el
demográfico, en el que estaba implicado un envejecimiento de la población y un aumento
de la morbilidad; el epidemiológico, que incidía en las causas de la mortalidad y la
morbilidad, induciendo un cuadro predominante de las enfermedades crónico-degenerativas
con más costos sociales dado el incremento en las intervenciones de carácter individual; el
de los cambios en la configuración de los riesgos de determinadas enfermedades, dadas las
tendencias sociales y económicas irreversibles; y el de la polarización epidemiológica dado
que “el progreso social y económico generalmente no tiene lugar de manera uniforme en
todas las regiones de un país” y siempre va a generar problemas de salud (Jamison Dean, et
a l, op. cit.. 9-10).
Con base en esa visión, se hicieron diagnósticos que indicaban situaciones
catastróficas para los sistemas de salud en la región. Dichos diagnósticos anunciaban una
ingobernabilidad en los costos y en la demanda, en el caso de que no hubiera reforma en la

150
ingeniería del sistema: de uno basado en una oferta universal de los servicios a uno
organizado en la demanda de acuerdo con la capacidad de pago de los consumidores.
Uno de los puntos de partida que estos diagnósticos tuvieron fue el reconocimiento
de la disminución de las tendencias de la mortalidad y de la morbilidad, del aumento de las
enfermedades crónico degenerativas y de los costos de la atención médica. En ese contexto,
analizaban la capacidad de los sistemas de salud de actuar adecuadamente frente a las
nuevas exigencias. La perspectiva de un aumento cuantitativo de la demanda inevitable
para las enfermedades crónico degenerativas se sumó al enfoque de riesgo individual
vinculado al estilo de vida como categoría que permite, por una parte, jerarquizar los
determinantes sociales e introducir un orden en los niveles de determinación y de actuación
del sector salud; por otra, justifica la orientación de politicas sanitarias en función del costo
mediante la combinación de análisis técnicos (epidemiológicos que indican la frecuencia y
la distribución) con consideraciones económicas. “Qué intervenciones de los sistemas
asistenciales han de ponerse en práctica o desalentar en sociedades inevitablemente
enfermas, serán definidas en función de los costos, en el entendimiento de generar un
equilibrio entre la infraestructura humana y física y los recursos financieros” (Jamiso D. , et
a l, 1994: 1).
En estos análisis surgió la tendencia de considerar las interferencias políticas como
perturbadoras del orden racional, y, para neutralizar el papel de los grupos de poder en el
proceso de formulación de politicas de salud, creció la importancia de las investigaciones
en sistemas y servicios de salud como generadoras de conocimiento capaz de equilibrar la
oferta y la demanda de los servicios e instrumentalizar politicas de acceso, así como nuevas
ideas sobre las responsabilidades individuales en relación con la salud.
Nuevos indicadores también se formularon para evaluar el desempeño de los
sistemas y para orientar las intervenciones, dependiendo tanto de la información económica
como de la epidemiológica, entre ellos los AVAD (ganancia en años de vida ajustados en
fianción de la discapacidad). De acuerdo con Murray (1995: 221), los AVAD se
constituyeron en una nueva medida de la carga de enfermedad que sirvió para medir el
tiempo perdido por mortalidad prematura, según la causa, y cuantificar el tiempo vivido
con discapacidad, según la causa. Murray enfatiza que: “Los resultados de ese método se

151
utilizaron por primera vez en el World development report 1993: Investing in health”
(Informe sobre el desarrollo Mundial 1993: invertir en salud), del Banco Mundial.
Los investigadores vinculados al Banco Mundial también hicieron una lectura muy
propia de la relación entre desarrollo económico y social y la situación de salud en países
de bajos ingresos. Reconocieron que “las tendencias sociales y económicas mundiales están
transformando los factores de riesgo de distintas enfermedades”. Asimismo, argumentaron
que la tendencia de desplazamiento de la población rural a zonas urbanas “acarrea una
cantidad de nuevos problemas sanitarios”, pero, “al mismo tiempo, el crecimiento
económico proporciona a las poblaciones los recursos y los conocimientos necesarios para
acceder a la alimentación y a los servicios de saneamiento, lo que permite reducir las tasas
de letalidad y la incidencia de las enfermedades transmisibles”. Es decir que, vinculan el
desarrollo económico con la mejoría de las condiciones de salud.
Sin embargo, alegaron, a partir de investigaciones del propio Banco Mundial, que
en muchos países asiáticos la modernización estaba trayendo consigo lesiones por
vehiculos motorizados, accidentes de trabajo y otros, aumentando las tasas de letalidad, lo
que contradecía la propia expectativa de asociación de desarrollo y mejoría en las
condiciones de vida y salud. A su vez, reconocieron que el aumento de los ingresos podía
llevar a mejorías en los estilos de vida cuando se trataba de enfermedades de la transición
pre-epidemiológica. No obstante, reconocieron que esa cuestión estaba fuera del campo
sanitario, por lo que quedaba como orientación de la educación (Jamilson Dean, op. cit.:
21).

Frente a esa situación, la conclusión a la que llegó el Banco Mundial fue que el
desarrollo inexorablemente implicaba riesgos, y que los sistemas sanitarios podian
contribuir a modificar algunas situaciones económicas y ambientales perjudiciales para la
salud, particularmente aquellas que tenían que ver con el estilo de vida y que no
representaban grandes costos para los sistemas de salud toda vez que recaían sobre las
personas. También reconocieron que la normatización era uno de los instrumentos fuertes
para hacer frente al deterioro ambiental provocado por la industrialización. Por ejemplo,
frente a la mortalidad, diferenciada según la clase social, cuestión presente tanto en países
desarrollados como no desarrollados, se pueden observar comportamientos riesgosos de los

152
pobres: fuman, beben, no hacen ejercicio, son obesos, viven en condiciones deficientes de
vida y trabajo (Jamilson Dean, op. cit. : 10). Otro ejemplo citado re refiere a las altas tasas
de mortalidad de las mujeres en Asia debido a su situación de marginación.
Teniendo en consideración todos estos fenómenos, la posición del Banco Mundial y
de los investigadores agrupados a su alrededor fue la de dar prioridad a la generación de
conocimiento para subsidiar las políticas sanitarias en tres áreas de las intervenciones, a
saber:
- La primera, elección de intervenciones, para lo que se tenían que buscar soluciones
eficaces a los problemas de salud identificados en función del costo y de los beneficios de
las distintas intervenciones, mediante análisis epidemiológicos y clinicos, y, entre esas
soluciones, elegir las factibles en términos de aceptabilidad (Jamison Dean, op. cit.: 1).
Todo ello requiere la comparación de intervenciones para determinar su valor de acuerdo
con la opinión de los especialistas y con base en la ganancia en años de vida ajustados en
función de la discapacidad (o AVAD), de información epidemiológica para evaluar cuánto
se necesita adquirir de cada intervención en vista de los costos crecientes por los AVAD
ganados, y, por supuesto, considerar la opinión de los economistas.
- La segunda tarea, según la publicación del Banco Mundial copilada por Jamison
Dean y otros {op. cit. : 1), era la de contribuir en el diseño de los sistemas asistenciales.
Éstos debian de ser acertados desde el punto de vista económico y estar supeditados a las
intervenciones que se habían de poner en práctica (o alentar) y a aquellas que debían
desalentarse debido a los altos costos. Aquí entraban las investigaciones comparadas en
torno a la propuesta de reforma, así como también las propuestas de ajuste de los sistemas
de salud a la nueva situación epidemiológica.
- La tercera tarea era la de contribuir en un suministro de información que mejorara
el marco normativo de actuación de los sistemas de salud entendidos como una instancia de
gestión y control de los comportamientos de riesgo. Se consideraron importantes las
investigaciones que ayudaban a mejorar el comportamiento de la población en relación con
la salud, llevando al público conocimientos que alentaban conductas sanas en materia de
salud (Jamilson, op. cit.: 2).

153
En paralelo, se formuló así un nuevo concepto de universalismo basado en las
intervenciones con mejor relación costo-beneficio que sustituyó la noción de necesidad por
la de riesgo, y de derecho social por el principio de igualdad de oportunidades frente a las
arbitrarias contingencias de la vida y según la posición social y económica del individuo
(Vargas I. y Vásquez M., 2002).
Otro concepto que subsidió la definición de la agenda de investigación en el ámbito
de las intervenciones y la elaboración de indicadores fue el de estilos de vida, vinculado
con conductas de vida no saludables, como recurso para promover políticas que incidieran
en la conducta personal a través de los instrumentos normativos públicos y orientadores de
intervenciones en función de su eficacia y costo independientemente de las condiciones
estructurales que operan sobre las conductas personales. Los supuestos que podían actuar
sobre los individuos que no tenían hábitos saludables, o sobre la venta del producto, se
constituyeron en uno de los instrumentos normativos previstos. Otra modalidad de presión
sobre el individuo que se tomó en cuenta fue la de sugerir la “prohibición de lograr
ascensos en el empleo” para fumadores (Jamison Dean, op. cit. : 38).
Como resultado de este esfuerzo de investigación, surgieron nuevos indicadores
apoyados por el Banco Mundial, como los AVAD (Años de Vida Ajustados en función de
Discapacidad), los QALYs (Quality Adjusted Life Years)'^ o los DALYS (Disability
Adjusted Life Years),'^' que permitieron evaluar la carga de la enfermedad evitada para
diferentes grupos sociales y el costo-efectividad de las intervenciones para orientar la
definición de las acciones en salud pública y los paquetes esenciales. También emergieron
nuevos campos temáticos, como la investigación en sistemas de salud y economía de la
salud, como parte de ese proceso, y nuevos interlocutores en el ámbito académico, con gran
capacidad para producir conocimiento, que aportaron poder y herramientas a los tomadores
de decisiones (Meló B C y Costa R., 1995; Radaelli, 1995; Abrantes y Almeida: 2002). Y,
por supuesto, un nuevo enfoque sobre lo social y sus vinculaciones con la determinación de
la enfermedad, dándole un mayor peso a la acción de los individuos que a las
intervenciones en el ámbito estructural.

Calidad ajustada por años de vida.


Discapacidad ajustada por años de vida.

154
En síntesis, de un pensamiento crítico que oríentó el debate de los años setenta y
ochenta, y que marcó algunas propuestas como la de Atención Primaría que ubicaba la
salud en el desarrollo y en la lucha social que forjaba decisiones de políticas de salud,
pasamos a uno centrado en la primacía del desarrollo independiente de sus consecuencias
para la sociedad. Los promotores de esa visión consideraron que los efectos de las políticas
económicas para garantizar el crecimiento sobre la sociedad eran inevitables, y lo que se
tenía que hacer era enfrentarlos con tecnología social, de ahí la importancia de la
investigación para generar acciones localizadas, racionales, con una relación costo-
efectividad garantizada para no amenazar el crecimiento económico.
En cuanto al debate de los años setenta y ochenta, éste entendía la política de salud
como un conflicto y planteaba un enfrentamiento con el orden existente, reconociendo que
muchos de los problemas de salud que existían en nuestras sociedades requerían de
cambios estructurales; mientras que el debate que dominó los años noventa planteó una
reforma del sector salud para ajustarlo a la propia dinámica de crecimiento económico,
fundamentada en el pragmatismo científico.
En ese marco, los problemas causados por el desarrollo fueron desplazados para el
ámbito legal-normativo y se buscó mejorar la capacidad reguladora del Estado para dar
respuesta a los posibles conflictos generados por la nueva dinámica de crecimiento. El
individuo aislado pasó a ser el sujeto de las intervenciones, y la eficiencia en sí misma
desplazó las ideas redistributivas y universalistas que orientaban el debate de los años
setenta. Los efectos del crecimiento -considerados en términos positivos o negativos- para
la salud, no eran en sí problematizados.

2.3. A genda de la reforma en M éxico : el papel de los neosalubristas en la


IDENTIFICACIÓN DE LA CRISIS SECTORIAL Y EN LA CONSTRUCCIÓN DE SU LEGITIMIDAD

IDEOLÓGICA

La reforma sectorial en México también se asoció con la crisis del Estado, y como se
basaba en las orientaciones de las agendas de los organismos internacionales, fue
presentada como fruto del consenso social, sustentado en conocimientos técnico-científicos,
y cuya realización era inevitable. Desde un principio, la conformación de la agenda estuvo

155
vinculada a la disminución de los recursos financieros para el sector salud, y basada en la
máxima económica de la insuficiencia de recursos para el área social, de la expansión de la
demanda y de los costos de la atención médica, debido a la transición epidemiológica y al
predominio inevitable de las enfermedades crónico-degenerativas vinculadas con los
comportamientos individuales de riesgo que requerían más de cambios personales que de
una acción coercitiva del Estado.
Fue en la década de los noventa cuando esa agenda se presentó de forma más
explícita y fue adoptada como programa de Gobierno. La agenda definía la reforma como
una transformación en la ingeniería social de los sistemas de salud en dirección a un
sistema mixto, de tal forma que el sector privado, como parte del sector salud, pudiera ser
financiado con recursos públicos o de la seguridad social para ofertar atención médica;
además, la oferta de servicios se basaba en la competitividad y en la libertad de elección,
proceso en el que la dimensión social de las políticas de salud debía de ser independiente de
la económica, para que el crecimiento y expansión de esta última, entendida como
dimensión generadora de recursos (la dimensión económica), no estuviera subordinada a la
primera como parte de un proyecto social del Estado bajo el dominio de la política. Con
ello se esperaba una reducción significativa del Estado y de su significación sobre la
sociedad, así como lograr la supremacía del mercado (entendiéndolo como ámbito de lo
privado, del individuo o hasta como sociedad civil) para mejorar la eficiencia en el uso de
los recursos, la calidad en la atención, la eficacia en el tratamiento de la enfermedad y la
equidad en el acceso a los servicios de salud.
Para lograr la transformación de un sistema a otro se propuso, en la década de los
noventa: a) cambiar el papel del Estado para que dejara de ser una entidad que regulaba los
conflictos redistributivos y se convirtiera en un regulador y fiscalizador del mercado, y
garante de la equidad de oportunidad; b) enfocar la atención pública según criterios de
costo-beneficio y costo-efectividad, lo que se concretó a través de la introducción de un
paquete básico en lugar de una oferta universal de servicios; c) redefinir las
responsabilidades del Estado y de los individuos en la pobreza; d) introducir mecanismos
de mercado en la gestión pública (contrato por gestión); e) separar las funciones de
regulación de las de financiamiento y de prestación de servicios; f) transferir para el sector

156
privado la prestación de la atención médica; g) incentivar el crecimiento del sector privado;
h) descentralizar la prestación de los servicios de salud; i) modificar las responsabilidades
de cada uno de los sectores -tanto el público como los sectores privado lucrativo y no
lucrativo- y la forma en que las acciones de cada uno de ellos se complementarían.
Se entiende que la puesta en práctica de estas medidas está en proceso y su
realización supone la redefinición de las relaciones entre conjuntos de actores
institucionales entre sí y con el Estado, según el grado de organización de los grupos
sociales y de las circunstancias políticas y económicas-sociales predominantes en el sector
salud. En ese proceso de redefinición de las relaciones de poder entre fuerzas asimétricas,
que implica la acción de unos actores sobre otros y de interacciones y negociaciones para
conformar coaliciones que respalden las decisiones, se requiere, para su éxito, la
neutralización de las orientaciones de políticas de salud vigentes. Uno de los elementos que
denotan la existencia de un acuerdo entre los miembros de una coalición y dotan de
posiciones de poder a los diferentes actores políticos, es la existencia de una base de
consenso en cuanto a las metas políticas a partir de las cuales las decisiones serán
instrumentalizadas para su puesta en práctica; no sólo porque la base de consenso actúa
como amalgama en las relaciones de poder sectorial entre fuerzas asimétricas, sino también
porque justifica y da sentido a las acciones al fortalecer los principios, valores, normas,
objetivos y medios para alcanzarlo (Sani, Giocomo, 1981: 365-369).
Esto es, la existencia de una convergencia en torno a los conceptos que dan
racionalidad a la toma de decisión y que indican que los actores comparten ciertos valores y
visiones de mundo a partir de los cuales se restablecen las bases de colaboración entre los
distintos grupos de intereses sobre la base de los intereses generales, y se definen los
conocimientos científicos y técnicos absolutamente necesarios para diseñar políticas
concretas, las que necesitan de conocimientos específicos que sólo los que son competentes
en los campos particulares del saber útil son capaces de ofrecer (Bobbio, 1998: 63).
Independientemente del modelo sanitario de explicación de la enfermedad que se
adopte, lo importante aquí es saber qué papel desempeñan los salubristas y los
neosalubristas como grupo técnico-político en la lucha por el control del poder político en

157
el sector, analizando cómo se articulan con las fuerzas políticas en conflicto para influir en
la reforma y cómo definen sus estrategias de alianzas.
De ahi el interés en investigar el proceso de reforma en México a partir de los
proyectos técnico-asistenciales en tomo a los cuales confluyen los salubristas en disputa por
el control de los mmbos del sistema de salud, y, en particular, sus vínculos entre lo que se
puede llamar la “lógica de la demanda social” o “reformistas sociales” que identifica en el
Estado un locus para el ejercicio de un proyecto social, y la “lógica del ajuste” o
“capitalizadora” que transfiere para el mercado las posibilidades de crecimiento y de
creación de riqueza. Y a partir de ahí, las conexiones no sólo teóricas entre desigualdad
social, pobreza, salud y distribución de los recursos del modelo médico hegemónico, sino
también en relación tanto con las propuestas curativas como con las preventivas y de
promoción de la salud, así como las conexiones socio-políticas, de tal forma que lo
propuesto pueda transformarse en práctica concreta, sustentada en gmpos de intereses y de
poder.
Reconocemos que entre ambas lógicas hay una tensión especial que opera sobre los
resultados de la política de acceso y que expresa dos visiones distintas en relación con la
interdependencia entre desarrollo y salud, justicia y desigualdad social: aquella que se
origina, por un lado, de la percepción de la crisis y la promesa de crecimiento como factor
de estabilidad y de recuperación económica para todos, justificando la reforma del sector
salud como parte de la lógica de crecimiento de mercados identificados como ámbitos de
generación de riqueza y desarrollo tecnológico a ser incorporados a los sistemas de salud. Y
otra que considera que son los resultados concretos de las políticas económicas lo que han
llevado tanto a una reducción significativa de la cantidad y calidad de servicios sociales,
como también a un empobrecimiento mayor de los pobres, a la generación de situaciones
de riesgos para la salud en un contexto de democratización y de mayor presión social frente
a necesidades sociales insatisfechas.
Frente a esto, es importante preguntarse por el lugar que el desarrollo económico
ocupa en el debate orientador de la reforma en relación con el proceso salud-enfermedad-
atención como ámbito que actúa en las condiciones de salud, y de la enfermedad como
causa o factor de riesgo y el rol que el Estado debe desempeñar en las políticas de salud

158
frente a situaciones de pobreza y desigualdad social, así como el lugar de los individuos y
de los conjuntos sociales en relación con la enfermedad y las condiciones para generar
salud. Asimismo, habría que preguntarse por el rol de la elite científica del sector salud para
generar un consenso normativo en relación a la importancia de la salud para la estabilidad y
el desarrollo económico, así como la importancia de estos últimos para la salud.

159
CAPITULO 4
LAS IDAS Y VENIDAS DE LA “REFORMA ESTRUCTURAL” Y DE
LA POLÍTICA DE ACCESO Y DE EXTENSIÓN DE COBERTURA
DEL SISTEMA OFICIAL DE SALUD (1982-1994)

Este capítulo tiene como objetivo recuperar las principales tendencias de la política de
salud para el período 1982-1994 y sus efectos sobre las condiciones para acceder a los
servicios y bienes del sector salud. En él se busca presentar, para cada período de gobierno,
las propuestas de cambios institucionales para mejorar el acceso y la cobertura a los
servicios de salud, y las acciones concretas anunciadas y llevadas a cabo, analizándolas en
términos de rupturas y/o continuidades en relación con la visión basada en la universalidad
de la oferta por medio de instituciones públicas. La estructuración del capítulo se hizo a
partir de documentos oficiales, con base en resultados de investigaciones publicadas y con
información de entrevistas cuando se hace referencia a la descentralización.
La reforma del sector salud en México se caracteriza por ser un proceso constituido
por una serie de eventos encadenados, mas no necesariamente lineal ni unidireccional, pero
en el que es posible identificar orientaciones e intereses que transcienden y cobran fuerza en
todo el proceso, que van definiendo el contenido y las consecuencias de las políticas de
extensión de cobertura en dirección a un acceso universal a los servicios y recursos del
sector salud con base en un paquete básico. Coincidentemente, la reforma inició en 1982 en
un contexto de crisis económica y se afirmó y delineó con la crisis de 1994, cuando se
buscó dar más juego al sector privado y garantizar, por medio del financiamiento público,
el acceso tanto a los servicios oficiales como privados, así como a universalízar la atención
con un paquete básico de servicios de salud en un sistema de salud descentralizado.
El proceso de reforma se inició con De la Madrid y se articuló a la renegociación del
pago de la deuda externa por parte del gobierno, y como parte de la aceptación de las
condiciones impuestas por las políticas de ajuste que implicaron un nuevo papel del Estado
en el sector social, y, en particular, en el de salud. En consecuencia, el anuncio del
Programa Inmediato de Reordenamiento Económico (PIRE), en diciembre de 1982, fue

160
interpretado por muchos analistas como el inicio del severo programa del Fondo Monetario
Internacional (FMI), conocido como “plan de choque ortodoxo”, que repercutió de forma
importante en el sector social y que tuvo sus desdoblamientos en salud.
Es en ese contexto de restricción económica cuando el Dr. Soberón pone en marcha
la propuesta de “Reforma Estructural”, dando inicio a un proceso de reforma en el sector
salud, articulado a un proyecto mayor de reestructuración del Estado y del modelo de
desarrollo, el cual todavía está en curso.
Vale la pena recordar el impacto de la crisis en el sector salud: el gasto público federal
en salud en relación con el PIB, que mostró un ascenso de 1969 a 1976 (de 4.0 a 6.1), sufrió
un descenso entre 1977 y 1982 (de 5.8 a 3% del PIB), lo que se mantuvo como promedio
para el período 1983-1987, según autoridades del propio sector (Aspe y Berinstain, op. cit. :
278). La disminución del gasto público ocurrió en una situación de agravamiento del nivel
de consumo ya precario y de aumento de la pobreza. El cuadro que se muestra a
continuación deja ver de manera clara la reducción en la inversión, en los subsidios y en los
servicios públicos:

Tabla 1: Evolución del gasto gubernamental como porcentaje del PNB


Total Inversión
Rubro de gasto:
1981 1988 1981 1988
Gasto público total 38.8 19.8 11.2 4.2
Desarrollo regional 1.9 0.4 1.4 1.2
Sector social 7.3 3.2 3.3 1.3
Fuente: Consejo Consultivo de Pronasol (1989).

Además, para el período de 1982-1986 las cuotas de aportación al Instituto


Mexicano del Seguro Social y al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado se redujeron 16.6% en términos reales, debido, en buena medida, a
la disminución del salario real y de la masa salarial real (Heroles, 1988). No obstante, la
reducción de las aportaciones no estuvo acompañada de una reducción de la población

161
atendida. Los otros programas sociales sufrieron recortes y discontinuidades; los
presupuestos para los centros de salud rurales cayeron, el número de pasantes de medicina
en servicios sociales descendió y se observó un deterioro general en la red de servicios de
salud en todo el sexenio, como veremos a continuación.

1. INICIO DE LA REFORMA (1982-1988): ETAPA DE RACIONALIZAR LOS


RECURSOS Y DE CAMBIO EN LA INTERPRETACIÓN DEL CONCEPTO Y EN LA
PRÁCTICA DE LA SALUD PÚBLICA
1.1. L a s a l u d e n l a r e e s t r u c t u r a c ió n d e l a e c o n o m ía : r a c io n a l iz a c ió n d e

LOS RECURSOS Y REPLANTEAMIENTO DE LAS RESPONSABILIDADES PARA CON LA SALUD

La gestión del doctor Soberón como Secretario de Salud para el período de 1982-1988
marca el inicio del proceso de reforma del sector salud en México y de la formación de un
grupo de poder vinculado a los intereses del sector privado que luchaba por llevar a cabo
una reorganización en el sector que permitiera la expansión de los intereses del sector
privado en la prestación de los servicios de salud. En ese entonces, se hablaba mucho de las
ambiciones políticas del Dr. Soberón, quien para algunos tenía la presidencia de la República
entre sus metas, mientras que, para otros, la conquista del poder en el sector salud tanto en el
ámbito nacional como internacional era parte de su proyecto (Madrid, 2004: 740).
El Dr. Soberón, antes que nada, venía de la investigación básica bioquímica, campo
en el que se dedicaba a obtener nuevos conocimientos sobre los factores biológicos que
inciden en la salud y la enfermedad. En buena parte, Soberón se constituyó como
investigador de laboratorio que aportaba bases para los avances terapéuticos
medicamentosos, y, más recientemente, para las terapias genéticas con implantes de células
y las aplicadas a la biología de la reproducción humana. El doctor Soberón, investigador de
tiempo completo en la UNAM, director del Instituto de Estudios Médicos y Biológicos en
1965, llegó a ser Rector en 1973, cuando pasó a ser conocido como “mano de hierro” por
los sindicatos y los estudiantes universitarios. Entre otros asuntos, promovió la
aproximación entre la Universidad y la empresa a través de la Oficina de Investigación-
Industria (Soberón G. y Valdés-Olmedo C., 1991: 7-8; Funsalud, 1993).

162
Su equipo ejecutivo se formó con muchos de los profesionales que estuvieron con él
desde sus tiempos como rector de la UNAM, entre ellos el jurista y ya prometedor político
priísta, José Francisco Ruiz Massieu, y médicos especialistas de la UNAM que participarían
en la elaboración del proyecto de Reforma Estructural, con experiencia práctica clínica y en
investigación biomédica. Se sumó a ese equipo un grupo de jóvenes investigadores, algunos
de ellos enviados por el Dr. Domínguez a ser formados en el exterior, más sensibles a las
nuevas tendencias internacionales e identificados con el discurso progresista-democratizante
de la época en contra del uso político de la salud como instrumento de intercambio político de
los grupos sociales entre sí y con el Estado, para mantener la máquina política del régimen. El
primer grupo se dedicó a sacar adelante el proyecto de reforma y a hacer frente a la elite
tradicional del sector. El grupo de los jóvenes investigadores, bajo un enfoque programático
de la investigación científica, respondió primero por la producción de información y
conocimiento al servicio de la reforma, y después se dedicó a formar a los nuevos gerentes
del sistema reformado, dejando abierta la posibilidad de ocupar un cargo público, como se
verá en el capítulo siguiente.
La propuesta de reforma estructural encabezada por el doctor Soberón fue, en cierta
medida, resultado de su gestión frente a la Comisión de Coordinación creada en 1981, la
que, entre sus incumbencias, tenía la de presentar al presidente electo las opciones viables
de integración de las instituciones del sector salud bajo una visión racionalizadora-
universalizante. También incorporaba elementos del debate internacional, como veremos a
continuación.
De cualquier modo, si bien la propuesta incorporaba la agenda en discusión en el
sector y el Dr. Soberón contaba con el apoyo del Presidente electo -lo que es muy
importante en México-, la experiencia en esa Comisión le permitió a Soberón intuir que la
puesta en práctica de una propuesta que iba en contra de los intereses que consideraban “la
seguridad social como patrimonio y privilegio de ciertos grupos específicos de la sociedad”
(Kumate y Soberón, 1989: 214), podría afectar la confianza y legitimidad frente a los
grupos de poder incorporados en el aparato público. Él tenía la consciencia de que “los
límites del Estado en la solución de la crisis financiera eran los límites de su legitimidad”
(SSA: 1998: 34), y, en cierta medida, estos parámetros estuvieron presentes en todo el

163
proceso de reforma del sector salud. Es decir que la reforma transitó “entre los límites
impuestos por el proyecto neoliberal (disminución del gasto social, apertura de nuevos
espacios para la acumulación de capital, privatización selectiva de lo público rentable,
desregulación y los procesos de legitimación y búsqueda de consenso (derecho ciudadano a
la protección de la salud, atención a grupos más desprotegidos, universalización de la
cobertura de los servicios, aumento de la calidad de la atención, etc.) (López-Arellano y
Blanco Gil, 2001: 44).
En otras palabras, los cambios fueron puestos en práctica en un ambiente de tensión
social debido a las medidas económicas restrictivas, y provocaron tensiones ya previstas y
descontentos no necesariamente previstos entre actores internos y externos a los centros de
poder en todo el sexenio, dando inicio a un proceso de reacomodo y de disputa por espacios
de poder entre grupos en el interior de las instituciones sectoriales.
De todas formas, Soberón entendía que ya era “tiempo de superar posiciones que
consideran la seguridad social como patrimonio y privilegio de ciertos grupos específicos
de la sociedad” para promover una integración controlada, libre de la presión de los
excluidos reclamando por sus derechos. Caso contrario, “la integración ya no será un
proceso planeado, sino impuesto por la coyuntura” (Kumate y Soberón, 1989: 214).
Soberón expresaba así en el nivel del discurso el consenso existente en el sector,'^ el cual se
rompía cuando se pasaba a los hechos.
El consenso se fracturaba porque, en cierta medida, y como bien lo expresó Ruiz
Massieu (subsecretario de Planeación de la SSA), la reforma trataba, con la mira en el
contexto político-económico, de buscar “elevar el nivel de salud de la ciudadanía y, al
mismo tiempo, evitar el quebranto de las finanzas públicas” (SS, 1988: 34). Es decir que,
sus parámetros para la puesta en práctica fueron ajustar la salud pública al contexto de
presión sobre los recursos y de expansión de los intereses privados, y responder a las
presiones por mejores servicios de salud, manteniendo así la legitimidad, sin desacatar el

De acuerdo con Almada (1982: 14) y López Acuña (1980), desde los años 70, investigadores universitarios
y autoridades sanitarias han venido mencionando con insistencia la necesidad y conveniencia de un servicio o
sistema nacional de salud para acabar con la situación caótica y dispendiosa del sector y racionalizar las
políticas del Estado.

164
mandato del presidente electo de “hacer más con menos, asignar mejor los recursos,
racionalizar su uso vigilando que el ejercicio del presupuesto corresponda a lo programado”
(De la Madrid, 1983: 36).
En consecuencia, el Proyecto “Cambio Estructural” fue el inicio de un nuevo
equilibrio en el sector salud que, paradójicamente, buscaba contrarrestar la crisis
económica, sin poner en riesgo la legitimidad del régimen mejorando la cobertura de los
servicios. El contrapeso debía ser garantizado tanto con medidas administrativas como con
el modelo de atención a través de:
a) La integración orgánica y funcional de todas las instituciones de salud, tanto
públicas como privadas, conformando un Sistema Nacional de Salud bajo el mando de la
Secretaría de Salud.
b) La transferencia de los servicios de atención de la Secretaría para los Estados,
con la descentralización.
c) Replantear el modelo de atención poniendo el eje en la atención primaria y en la
participación de otros agentes sociales en la ejecución de los servicios de salud y en el
autocuidado.
Como parte de ese paquete se contemplaba la modernización de la Secretaría de
Salubridad y Asistencia para asumir su rol gestor del SNS, o sea, su papel político y
operativo de forma que pudiera constituirse en el locus institucional de decisión de la
política de salud y de articulación con otros sectores que influían en el bienestar de la
población. Se esperaba también garantizar a la Secretaría el poder de promover una
dirección centralizada en los ámbitos de la normatización, la planeación, la asignación de
presupuestos, la fiscalización y la evaluación de todo el sistema, incluyendo, por su puesto,
a las instituciones de seguridad social, asegurando así un uso óptimo de los recursos
existentes.
Sucede, además, que a tal propuesta de “Cambio Estructural” correspondían
reformas constitucionales, cambios en la Ley General de Salud, entendida como la norma
ordinaria que reglamenta el Artículo 4° Constitucional, y una nueva base jurídica para una
nueva reordenación social en la que el Estado ya no se perfilaba como asegurador único del
derecho, involucrando al propio individuo como responsable de su estado de salud, al

165
sector privado y social y a los Estados en la prestación de servicios y en el financiamiento
del sistema, como veremos después.

1.2. M arco jurídico del acceso a los servicios de salud : regulación del
DERECHO A LA PROTECCIÓN DE LA SALUD EN UN MARCO DE PLURALIDAD DE ACTORES Y DE
CAMBIO DEL PAPEL DEL ESTADO.
Los cambios en la Constitución para el nuevo marco jurídico del sector salud se resolvieron
sin muchos problemas puesto que el partido del gobierno mantenía el control del legislativo
con 299 diputados (74.75%) contra 51 del PAN (12.75) y 100% de los senadores. Así,
como parte de los primeros actos del gobierno de De la Madrid (1982-1988) se envió al
Congreso de la Unión, el 20 de diciembre de 1982, la exposición de motivos para reformar
el Articulo 4 de la Constitución. Con esta reforma se trataría de formular una nueva
resolución del problema de acceso a los servicios de salud que tanto afligía al sector,
buscando compatibilizar la esfera pública con la social y la privada.
El nuevo texto constitucional curiosamente acogió la base jurídica de la
Constitución Política de Chile de 1980, asegurando el “derecho a la protección de la
salud”'® a todos los mexicanos a las acciones de promoción, protección y recuperación, así
como aquellas destinadas a la rehabilitación, y se añadió también que los mecanismos
obligatorios para el cumplimiento de ese derecho debían de ser establecidos por la Ley de
Salud, donde quedarían definidas las bases y modalidades para el acceso a los servicios de
salud y se establecería la concurrencia de la Federación y de las entidades federativas en
materia de salubridad general. Es decir que, el contenido y la naturaleza de ese derecho
quedarían determinados por la Ley General de Salud.
De todas formas, de acuerdo con el nuevo texto Constitucional, es un deber
preferente del Estado mexicano garantizar la ejecución de las acciones de salud, ya sea que
se presten a través de instituciones públicas o privadas y en la forma y condiciones que
determine la ley, la cual podrá establecer incluso cotizaciones obligatorias como requisito
para el acceso. De ahí la observación de propio doctor Soberón: “con muy buen sentido [la
Ley] no previene que ese acceso a los servicios de salud sea necesariamente gratuito. La

’Las cursivas son mías.

166
Ley secundaria podrá determinar criterios de solidaridad social y de equidad para que el
costo de los servicios sanitarios sea remunerado por el usuario conforme a su condición
socioeconómica” (Soberón, Kumate y Laguna, 1988: 53). Soberón reconoce que la Ley
planteó la posibilidad de diversificar las fuentes de financiamiento de los servicios de salud,
e incluso, el pago directo de los usuarios por los servicios de salud pública (Soberón,
Kumate y Laguna, 1988: 53).
El argumento para justificar el nuevo texto Constitucional y estar dentro de la
legitimidad sin desequilibrar las finanzas fue razonado por el jurista Ruiz Massieu,
responsable de establecer el puente entre el proyecto político y las medidas técnicas
(Mercer, 1984: 29). Él argumentó que el gobierno trató de recoger “una expresión más
realista que la que estaba en boga en los foros científicos como en los políticos (‘derechos a
la salud’)” (Ruiz Massieu, 1985). Realista porque, en palabras de Moctezuma Barragán
(2002: 24-259), la Ley veló por el poder gubernamental al confiar a los poderes públicos la
responsabilidad de adoptar las medidas necesarias para que se avanzara en el proceso de
cumplimiento de ese derecho, y generó una esperanza para el pueblo de que algún día se
cumpliría en el entendimiento de que se trata de un derecho progresivo.
Además, Ruiz Massieu observó que esa adición a la Constitución no necesariamente
generaba derechos, y como tal no eran accionables. Es decir, que no se pueden hacer valer
enjuicio; la sociedad civil o los individuos no pueden recurrir al órgano jurisdiccional para
que, por medio de la fúerza, se obligue al Estado a hacer efectiva la norma programática
(Ruiz Massieu, 1983: 70-71, a/>Mú?Page Pliego J. T., 2002: 33). Por consiguiente, se trató de
una adición programática que operaba como estímulo y guía de la acción pública, y cuyo
cumplimiento dependía de las responsabilidades de los poderes públicos de adoptar las
medidas necesarias (Moctezuma Barragán, 2002: 24).
También en diciembre de 1982 fue reformulada la Ley Orgánica de la
Administración Federal, en sus Artículos 37 y 39 y en el Artículo 3° de la Ley General de
Salud, que sustituyó al Código Sanitario (julio de 1984) para establecer el Sistema Nacional
de Salud y una nueva normatividad para el sector, facultando a la Secretaria de Salud para
ser cabeza de sector y garantizar el derecho a la protección de la salud. Asimismo, se
reformaron las leyes orgánicas del IMSS y del ISSSTE, previendo la participación del

167
titular de la SSA en el Consejo Técnico del primero como un representante estatal más y
presidiendo la Junta Directiva del segundo. Ese objetivo no se logró: la cúpula del IMSS y
de su sindicato se opusieron, obstaculizando la participación del Secretaría en su Consejo
Administrativo.
En noviembre de 1983 fue aprobada la nueva Ley General de Salud que dio
contenido al derecho a la protección a la salud al establecer las bases y modalidades del
acceso de los servicios de salud, redistribuyendo la competencia sanitaria entre la
federación, los Estados y el sector privado, al tiempo que, jurídicamente, el Secretario de
Salud pasó a ser cabeza política y gestora del SNS, conformado por los servicios de salud
de las entidades federativas no descentralizadas, por las Instituciones de Seguridad Social,
por el subsector de los institutos nacionales de salud y por el subsector de asistencia social.
Esto que quiere decir que el IMSS y el ISSTE, por ley, son entidades inscritas en el sector
programáticamente coordinado por la SSA, al igual que los servicios de salud de Petróleos
de México. Esos fueron algunos de los elementos considerados como necesarios para hacer
efectivo el derecho a la protección a la salud y garantizar el acceso y mejorar la cobertura
de los servicios de salud.
La Ley asumió que el derecho a la protección social es fundamental para el
desarrollo integral de la sociedad y del individuo, y señaló que una de sus finalidades es
fomentar en la población actitudes racionales, basadas en el conocimiento de los efectos de
la salud sobre la vida individual. También reconoció que, entre los beneficios que forman
parte del derecho a la protección a la salud, está el disfrute de servicios de salud y de
asistencia social que satisfagan eficaz y oportunamente.
Los servicios de salud se definieron como el conjunto de acciones realizadas en
beneficio del individuo en nuestra sociedad, cuya finalidad es proteger, promover y
restaurar la salud, y se clasificaron en atención médica, de salud pública y de asistencia
social. Sin embargo, no se llegó a especificar a qué servicios y tratamientos tiene derecho la
población y, en consecuencia, a qué está obligado el Estado (Soberanos Fernández, 2002:
179).
El 24 de enero de 1985, la Secretaría de Salubridad y Asistencia, que en un futuro
ya no debería prestar servicios asistenciales, se convirtió en Secretaría de Salud. La Ley

168
estipuló también la transferencia de los servicios del IMSS-Coplamar a los servicios de
salud de los Estados descentralizados. Asi, estaban ya concretados los instrumentos
jurídicos y normativos para hacer de la Secretaría la instancia garantizadora del derecho a la
protección a la salud.
Sin embargo, con ocasión de la presentación del Plan Nacional de Salud, el
Subsecretario de Planeación, Francisco Ruiz Massieu, advirtió que no sería fácil ponerlo en
marcha debido a un conjunto de limitaciones del propio sector salud y a que los principios
postulados (universalización, integralidad, solidaridad, productividad y eficiencia) podrían
verse amenazados al momento de ejecutar los instrumentos de política que la propia
reforma proponía.

1.3. A juste en la estru ctu ra o r g a n iz a c io n a l y programática de la

Secretaría de Salud : reforzando el control c e n t r a l d e l a gestión sanitaria

Como ya se anotó, tanto la creación de un SNS como la propuesta de reforma


administrativa y de descentralización de los servicios de salud, fueron presentadas como
parte del esfuerzo para fortalecer las funciones políticas y rectoras de la SSA como
instancia que tiene como función garantizar el acceso y una mejor cobertura con servicios
de calidad homogénea a los grupos más vulnerables.
En ese marco, la reforma administrativa como un instrumento de política gerencial
fue concebida como un recurso para “controlar menos, para controlar mejor” y aplicar más
y con más energías y recursos en custodiar a los custodios (SSA, 1983a: 29). Se entendió
que era necesario concentrar el proceso de decisión en la Dirección General reorganizando
las áreas de la dirección a cargo del Secretario en cinco subdirecciones, a saber: las de
regulación, asistencia, planeación, oficialía mayor y contraloría interna.
Dicha reorganización implicó una agrupación de funciones y una eliminación de
niveles intermediarios, así como la creación de otras unidades administrativas para apoyar
al Secretario en su tarea de rector del sector, entre ellas la Comisión Coordinadora de
Programas Prioritarios de Salud y de instrumentos de gerencia. Se argumentó que estos
cambios se hacían necesarios debido a la poca capacidad operativa de la Secretaría, aunada
a una acción muchas veces autónoma de esas instancias en relación con la normatividad

169
central. El resultado fue que las 116 unidades centrales existentes en 1982 se redujeran,
inicialmente, a 67, en 1984 a 62, en el inicio de 1985 a 24, y en 1988 a 19. Se suprimieron
varias coordinaciones generales y unidades administrativas y sus tareas fueron transferidas
a la Dirección General, así como a diversos programas verticales.
En el caso, por ejemplo, de la Dirección General de Servicios Coordinados de Salud
Pública, ésta fue asignada al área del Secretario como Dirección General de Apoyo a la
Coordinación Regional, restando poder a los Coordinadores de los Servicios de Salud que
se constituían en la cabeza del sector sanitario en los Estados. En agosto de 1985, fue
transferida a la Subsecretaría de Planeación. Esa subdirección fue la responsable de
preparar y promover la descentralización y la coordinación sectorial y regional, e incluso de
definir quién sería el Secretario de Salud en los Estados, cambiando la dinámica de
nombramiento del Director de los Servicios Coordinados, la cual era una negociación entre
los gobernadores y el Secretario de Salud. El subsecretario de entonces fue el Dr. Manuel
Ruiz de Chávez.'^
La Dirección General de Normas de Atención Médica se transformó en Dirección
General de Normas de Atención Médica y Asistencia Social, y después, junto con las
direcciones generales de Rehabilitación, Salud Mental y Salud Materno-Infantil, conformó
la Dirección General de Regulación de Servicios de Salud (SS, 1988: 69). Esa subdirección
tenía como prioridad crear normas sanitarias, ambientales y ocupacionales, definir el
contenido técnico de las acciones y de los servicios propiamente dichos, y las
características del recurso humano y físico necesario para cumplir con las normas. Con esas
medidas se buscaba dar homogeneidad para garantizar calidad y efectividad, así como para
organizar los recursos existentes. Además, respondía por la enseñanza, la investigación y el
desarrollo tecnológico en salud, recurso considerado como fundamental para dar respuesta
a los problemas de salud. El subdirector fue el Dr. Jaime Martuscelli Quintana.'*
Otra subsecretaría, la de Servicios de Salud (a cargo del Dr. Jesús Kumate
Rodríguez), tenía, entre sus muchas tareas, la de identificar necesidades en salud, eje rector
de las acciones, y llevar a cabo las acciones propiamente dichas de salud. Para identificar

Quien actualmente dirige Funsalud.


Importante actor de la política científica biomédica, no sólo dentro de la UNAM sino también en el
CONACYT.

170
las necesidades en salud se consideró como prioritario mejorar la información
epidemiológica dando una mayor uniformidad y confiabilidad a la misma. Se propuso crear
un Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, dar inicio a la elaboración de encuestas
epidemiológicas nacionales, promover investigaciones epidemiológicas y crear una
normatividad para el registro de las enfermedades (SSA, 1998: 236). Esos Programas
fueron desarrollados por la Dirección de Epidemiología, cuyo titular fue el Dr. Jaime
Sepúlveda Amor, quien contó, entre sus colaboradores, con los doctores José Luis
Valdespino Gómez,'® Roberto C. Tapia Conyer^® y Mario Henry Rodríguez López.
También formaban parte de la Subsecretaría de Servicios de Salud la Dirección de
Medicina Preventiva (con el Dr. Jorge Fernández Castro), la de Planificación Familiar
(cuyo director era el Dr. Manuel Urbina Fuentes^^) -que tenía como responsabilidad la
materialización y puesta en práctica de las acciones de salud junto con los servicios
estatales descentralizados-, la de Regulación de los Servicios de Salud (cuyo director era el
médico militar Andrés de Wit Greene) y la de Biológicos y Reactivos (con el Dr. Juan
Garza Ramos), responsable de la producción de vacunas, sueros y reactivos, así como de la
elaboración de normas técnicas, de la vigilancia, control de calidad y distribución a los
Estados. La responsabilidad de la aplicación de las vacunas estuvo a cargo de los servicios
estatales de salud e instituciones de seguridad social.
La creación de esas direcciones implicó, por un lado, la supresión de muchos
programas verticales creados entre los años 1940 y 1960, entre ellos, el de “Lucha contra el
Paludismo”, que fue descentralizado,^^ al igual que la actividad de vacunación, mientras
que los programas nacionales se transformaron en Programas de Control. Otros programas
desconcentrados en términos operativos y que no estuvieron acompañados por una
descentralización del personal responsable fueron: control de la lepra, el mal de pinto, la

Quien, en general, acompañó al Dr. Sepúlveda en sns cambios de puestos. Pláctica común en el servicio
público mexicano.
Entra en la Secretaria de Salnd en 1985 donde hizo sn carrera.
Acompañó al Dr. Sepúlveda en la dirección del INSP, donde permanece hasta hoy tomando director del
INSP en el presente año.
Fue subdirector de General Médica del ISSSTE dnrante el gobierno de Fox.
De acnerdo con González Block {op. cit.: 158-159), el programa contra el palndismo se transformó en nn
elefante blanco para la Secretaría de Salnd desde 1981, cuando disminnyeron enormemente los recnrsos
internacionales y el programa tnvo bajo sn responsabilidad a 4,000 trabajadores, y la muerte por paludismo
era prácticamente nula. Desde entonces se dio inicio a la desconcentración del programa.

171
oncocercosis y el dengue, y otros. También fueron suprimidos el programa de “Lucha
contra la Tuberculosis” y la Comisión Constructora de Ingeniería Sanitaria. A su vez, se dio
prioridad a la Planificación Familiar, ampliando su concepción al dejar de ser un política
particularmente de carácter demográfico para transformarse en una política social de salud,
dirigida enfáticamente a la mujer, aunque en el discurso se señalaba la necesidad de
incorporar a hombres y adolescentes, lo que pocas veces se tradujo en acciones concretas.
A su vez, y con un carácter residual, se estableció el Programa Nacional Mujer y
Salud (SSA, PRONAMUSA, 1984), el cual involucró al IMSS, al ISSSTE y al Sistema
Nacional de Desarrollo Integral de la Familia. Al interior de la Secretaría, el Dr. Soberón
creó la Comisión Interna de la Mujer, presidida por María del Carmen Elú. Ambas
instancias tenían como objetivo dar “visibilidad y difundir las condiciones de salud de las
mujeres mexicanas y con ello promover la voluntad política y las acciones para su
mejoramiento”. Además, reconocieron la alta mortalidad causada por los cánceres cérvico-
uterino y mamario, y la mortalidad materna como problemas específicos de las mujeres a
ser investigados y enfrentados como tales por el sector (SSA, Programa Nacional Mujer y
Salud, 1988: 16-17).
Asimismo, se canceló la Dirección General de Atención Médica dado que las
unidades hospitalarias a su cargo pasaron a la jurisdicción de los servicios de salud de cada
unidad federativa, y se suprimió la Subsecretaría de Salubridad y de Asistencia,
transfiriendo el área de asistencia al DIF. La Dirección General de Salud Pública en el
Distrito Federal adquirió el carácter de órgano desconcentrado.
Además, se introdujo una estructura administrativa específica para coordinar el
subsector de los Institutos Nacionales de Salud,^"' y en el año de 1984 se crearon los centros
de Investigaciones en Salud Pública y Nacional de Enfermedades Infecciosas, que, después,
en 1987, junto con la Escuela de Salud Pública, formaron el Instituto Nacional de Salud
Pública, cuya creación fúe objeto de críticas y oposiciones.
Los resultados de la reforma administrativa fueron prontamente anunciados por el
doctor Soberón: en 1984, en reunión con el sector popular del PRI, informó que, a través de

' Ahora bajo la dirección del Dr. Jaime Sepúlveda.

172
la simplificación administrativa, “se dieron erogaciones extraordinarias en el combate al
dengue, paludismo y oncocercosis”.^^
De cualquier modo, la reforma administrativa no logró subsanar la fragmentación
existente, asunto central para la efectividad de un Sistema Nacional de Salud y el cual
siempre fue el talón de Aquiles del sector. Lo único que logró contemplar fue dar secuencia
a la política de comisiones con poco poder de decisión, reproduciendo viejos mecanismos
que no necesariamente fueron pensados para democratizar el poder, y menos aún para
desalojar los intereses sectoriales que se apropiaban del Estado, ganando así más
coherencia interna y autonomía para gestionar los recursos existentes.

1.4. D escentralización y servicios básicos de salud : instrumentos para


MEJORAR LA COBERTURA DE LOS SERVICIOS DE SALUD

La descentralización, acompañada por la reorganización del modelo de atención a la salud


de la población abierta, fue presentada como un instrumento necesario para garantizar el
acceso y mejorar la cobertura mediante la conformación de un modelo de atención mixto
público-privado con mayor participación de los Estados en el financiamiento y en la
prestación de los servicios. Esta fue definida como un “proceso gradual y casuístico” para
evitar deterioros en la operación de los servicios, y previa a la aproximación de los
programas y servicios del IMSS-Coplamar con los Servicios Coordinados de Salud y la
creación de los Servicios Estatales de Salud en lugar de los Servicios Coordinados de
Salud, cuyo responsable debía ser señalado por el Secretario de Salud. Los Servicios
Estatales de Salud como instancia operadora de los servicios y programas en el ámbito de
los Estados, integrados por los dispersos servicios existentes, contarían con recursos
financieros de la federación y de los Estados, y estarían sujetos a evaluaciones por parte del
poder central. Los servicios a cargo de los Estados comprendían centros de salud, unidades
médicas rurales, hospitales generales de la SSA o estatales y algunas campañas sanitarias.

^ Véase Soberón, 1987: 444. El paludismo fue uno de los padecimientos que aumentaron en el quinquenio de
1977-1982 debido, según el propio doctor Soberón, “a la disminución relativa de los recursos financieros”, y
continuó creciendo hasta 1985, llegando a 133 698 casos, periodo en el que la actividad de rociamiento había
bajado de 828 311 a 338 530 entre 1982 y 1984, aumentando de nuevo en 1985 hasta 728 623 rociamientos,
según datos de la propia SSA.

173
El proceso descentralizador tuvo su base normativa en el Decreto Presidencial del
18 de junio de 1984, que ordenó a las dependencias del Ejecutivo Federal elaborar un
Programa de Descentralización Administrativa a través de acuerdos de coordinación con
los gobiernos de las entidades. Estos acuerdos empezaron a ser firmados entre 1985 y 1987,
dependiendo, principalmente, de la voluntad de los gobernadores y de las negociaciones
realizadas que llevaran a modificaciones sucesivas. No obstante, existían también otros
criterios que orientaban la descentralización, como el grado de desarrollo y la
infraestructura de servicios existentes. En 1985 se inició la descentralización en Nuevo
León, Guerrero, Baja California Sur, Morelos, Tabasco, Jalisco, Querétaro, Sonora y
Tlaxcala. En marzo de 1986, otros tres Estados iniciaron su proceso de descentralización:
Colima, Guanajuato y México, y, a finales de 1987, dos más fueron incluidos en el proceso:
Aguascalientes y Quintana Roo. En estos Estados, los Sistemas Estatales de Salud debían
asumir la responsabilidad del programa IMSS-Coplamar.
En Sonora, por ejemplo, convivieron dos estructuras administrativas como parte de
las negociaciones: por una parte estaban los Servicios Coordinados del Estado,
dependientes de la SSA, la cual fungía como instancia coordinadora sectorial responsable
de la planificación y administración de programas, servicios y recursos, cuyo jefe fue
nombrado por el Secretario de Salud. Por otra parte, para operar la red estatal de servicios,
se crearon los Servicios Médicos de Sonora (SEMESON), de los que pasó a depender la red
de servicios de salud y el Programa IMSS-Solidaridad. Su director fue nombrado por el
gobernador siguiendo la tradición de los Servicios Coordinados de Salud, pero los servicios
del SEMESON debían ser normados por el gobierno federal.
A su vez, la descentralización se hizo a partir de la red existente,
independientemente de sus condiciones físicas, con los funcionarios que había en los
Estados. Se calculaba que existían 5 500 unidades de primer nivel de atención de la
Secretaría, y 3 221 del IMSS-COPLAMAR, entendiendo que las unidades de primer nivel
estaban compuestas por Casas de Salud, Unidades Auxiliares de Salud, Unidades Móviles,
Centros de Salud Rural (para población dispersa y para población concentrada) y Centros
de Salud Urbanos, que eran los más equipados.

174
Sonora fue el tercer Estado en descentralizarse por contar con las condiciones
requeridas y el interés del gobernador. Eso porque, a pesar de ser un Estado con una baja
densidad poblacional, absorbía 16% de los recursos federales de salud, lo que le permitía
tener una red de primer nivel compuesta por 212 Casas de Salud y 92 Centros de Salud
rurales manejados por enfermeras rurales y pasantes de la carrera de medicina, y 19 en
áreas urbanas (Pérez Duarte, 1988: 98; Soberón, 1987: 172).
De acuerdo con dirigentes de la Secretaría de Salud de Sonora, se estableció la
contribución del Estado como parte de las negociaciones de la descentralización, y el aporte
logístico de las empresas privadas locales fue lo que facilitó la realización de campañas de
vacunación masivas (Abrantes Pego, 2006).
También fue parte del paquete de la descentralización el apoyo al Programa de
Mejoramiento de Servicios de Salud México-BED, para el cual los Estados tenían que, entre
otras acciones, aportar 20% de los recursos financieros, lo que correspondía a 5 100
millones de pesos (SSA, 1987: 119), asegurar en 10 días una dotación de terrenos para la
construcción de unidades de salud y promover la creación de patronatos o fondos
presupuestarios mediante la concertación de acciones entre los sectores sociales y privados
y los gobiernos de los Estados (SSA, 1987: 112-113). A partir de ese préstamo, México
pasó a ser uno de los principales países prestatarios para efectos de salud en América Latina
(Fundación Cambio XXI, 1993: 17).
Tanto la propuesta de descentralización como la de reorganizar el modelo de
atención a la salud de la población abierta fueron elaboradas por el nivel central y
conducidas por el grupo de funcionarios cercanos al Dr. Soberón a partir de una visión
vertical del proceso de toma de decisión. El equipo del Dr. Soberón aspiraba controlar la
definición del modelo de atención, por lo que hubo una confrontación entre éste y algunos
salubristas de la Secretaría de Salud y del programa IMSS-COPLAMAR en torno al
concepto de atención primaria y de la propuesta de introducción del pago de cuotas de
recuperación en los servicios de salud (González Block, op. cit. : 220-221). Los funcionarios
responsables del Programa IMSS-COPLAMAR estaban en contra de la introducción de la
cuota de recuperación y planteaban un modelo de atención centrado en la acción de
promoción junto con la comunidad.

175
Independiente de las posiciones contrarias, el Secretario reeditaba la práctica
existente en Salubridad de vincular el acceso a los servicios con el pago de una cuota de
recuperación, cuyo monto y procedimiento de cobro fue establecido de acuerdo con una
diversidad de criterios; los fondos recaudados en el ámbito local eran remitidos al ámbito
central. En el caso de Sonora, debido a presiones del propio representante de la Secretaría
de Salud en el Estado, se logró, al término del sexenio, que la SSA permitiera que esas
cuotas se quedaran en el Estado.
La politica de mejoría de la cobertura se haría a través de los servicios básicos de
salud, dirigidos, principalmente, al binomio madre-hijo, lo que incluía “planificación
familiar, hidratación oral, inmunización, atención del menor de cinco años de edad y
control prenatal a través de las auxiliares de salud, que son personal voluntario de la
comunidad que ha sido adiestrado” (SSA, 1998: 271). Esa estrategia sería implementada en
las comunidades rurales de 500 a 2 500 habitantes que conformaban un universo de 9 500
localidades que no contaban con médicos ni centros de salud o unidades del IMSS-
COPLAMAR, y que concentraban la mayor parte de las muertes maternas (OPS-OMS
1985: 1-233, Aktin, 2000: 12).
El Programa de Planificación Familiar fue considerado el vehículo privilegiado para
mejorar el nivel de bienestar de la población pobre al ser incorporado como política de
salud. Se esperaba disminuir el número de hijos de las familias en las zonas rurales para así
disminuir la mortalidad infantil y materna, una de las prioridades de la política de salud
(SSA, 1988: 267). Otro programa de salud considerado como importante, y que se debía
universalízar, fue el de las Campañas de vacunación contra la poliomielitis.
El argumento para la incorporación de la política de planificación familiar en la
política de salud fue que el espaciamiento entre los hijos influye en la fecundidad y en las
cuentas nacionales, pero también en la salud matemo-infantil y en el rol de las mujeres
como responsables de la reproducción familiar. Es decir, fue interpretada como una política
versátil de alto costo-beneficio que ayudaría a disminuir la presión de la sociedad sobre la
acción social del Estado y a mejorar los indicadores sociales. Por consiguiente, se debería
universalízar. Así se argumentó:

176
La diferencia en la fecundidad entre dos o cuatro hijos por mujer en el año 2010,
puede significar en ese año una variación de 34.4 millones de habitantes; dos
millones de nacimientos anuales menos; 12 millones de matrículas de primaria en
lugar de 21; un ahorro de 27 mil camas de hospitales, y la necesidad de crear 560
mil empleos anuales en vez de 1.2 millones (Secretaría de Salud, 1988: 282).

La meta era lograr 7.6 millones de usuarias de métodos anticonceptivos para obtener
una tasa de crecimiento de 1.9% en 1988 (Soberón, 1989: 262).
Para alcanzar las metas de fecundidad previstas se buscó definir para cada Estado el
número de métodos y tratamientos anticonceptivos de cada clase que serían necesarios para
determinar la magnitud del esfuerzo y el recurso:
Se efectuaron investigaciones de mercadotecnia social que fundamentaron la
estrategia para la comercialización de tres millones de preservativos en tiendas del
sistema de distribuidoras Conasupo; se realizó una encuesta de aceptabilidad y se
inició un estudio médico para determinar la viabilidad de la introducción en
México del nuevo método anticonceptivo subdérmico “Norplanf’, con acción
hasta por cinco años; se inició una encuesta sobre conocimientos de planificación
familiar y actitudes hacia ella en zonas rurales y urbanas marginadas del país, se
apoyó el desarrollo de investigación en biología de la reproducción y otras área
temáticas referentes a las condiciones de salud de la mujer (Soberón, 1989: 262-
263 y 454).

De cualquier forma, las tasas de muertes maternas por causas obstétricas


continuaron siendo muy elevadas y con grandes diferencias regionales, al igual que la
mortalidad por cáncer cérvico uterino, con una tasa de 24.1 por 100 mil mujeres de 25 años
de edad, en 1988, persistiendo como primera causa de muerte (SSA, 1994: 307-308). A
partir del Informe de la UNICEF, Blanco Gil y López Orellano observan que la tasa de
mortalidad materna en Oaxaca duplicó el promedio nacional. Estos resultados reflejaron no
sólo la persistencia de situaciones sociales que hacían vulnerables a determinados grupos
sociales, sino también la persistencia en la segmentación de la oferta y de la relación entre

177
desigualdad social y desigualdad en la distribución de los servicios de atención a la salud
que se sumaron a la falta de instrumentos y capacidad de gestión de los Estados, la
persistencia del poder de decisión del centro sobre los recursos y programas. En
consecuencia, en 1988 la descentralización fue interrumpida.

2. EL LEGADO DEL PERÍODO DE SOBERÓN PARA LA POLÍTICA DE


EXTENSIÓN DE COBERTURA EN LA PERCEPCIÓN DEL SECTOR:
DESMANTELAMIENTO DE PROGRAMAS, VERTICALIDAD DE PODER Y
ATENCIÓN AL MENOR COSTO

El período del doctor Soberón fue definido por su propio equipo como de “cambios en la
interpretación del concepto y en la práctica de la salud pública” (SA, 1994: 26), apreciación
compartida también por sus opositores. La salud pública pasó a ser entendida como
capacidad gerencial del sistema de salud para mejor distribuir los escasos recursos y tener un
menor ámbito de garantía del acceso y de promoción de acciones de intervención en el
entorno social-económico para mejorar las condiciones de vida y de salud. En consecuencia,
las transformaciones gerenciales deseadas en el ámbito de la organización fúeron: promover
la separación de competencia entre la federación y los Estados, coordinar desde la Secretaría
de Salud las actividades del sector y dejar a los Estados, al sector privado y social la atención
de los servicios de salud. En lo que se refiere a las acciones para mejorar el nivel de salud de
los mexicanos, lo programado fúe incidir sobre el acceso buscando garantizar por medio de la
salud pública los servicios básicos de salud a la población vulnerable, sin aumentar los gastos
u operar sobre las causas estructurales que afectan el nivel de salud. Es decir, se buscó
universalízar solamente la planificación familiar y las campañas de vacunación.
Por lo tanto, al final del período de Soberón en la Secretaría de Salud, había en el
sector razones suficientes para expresar cautela o dudas sobre el impacto positivo del
proyecto de reforma estructural sobre las condiciones de salud de la población, la utilización
de los recursos financieros del sector salud, la calidad de los servicios, la equidad en la
distribución de los recursos y bienes, la gerencia, coordinación y regulación del Sistema
Nacional de Salud. En el ámbito de su propio equipo se discutía el alcance de la

178
descentralización como una politica que depositó la salud de millones en manos
improvisadas. Al respecto, Santos Burgoa (1993) se expresó de la siguiente manera: “67% de
los directivos de las células básicas de la salud pública nacional, depositarios finales de una
descentralización de los servicios, no tenían ninguna formación de posgrado que les
permitiera manejar sus responsabilidades”.
Además, la reforma administrativa no logró hacer frente a las fluctuaciones en los
recursos y la disminución del gasto social, ni tampoco en la dinámica de distribución de los
mismos: se observó un estancamiento de la expansión de los servicios médicos y el aumento
de las desigualdades en las condiciones de salud entre las regiones y los diferentes grupos de
ingresos. La brecha social crónica existente en las condiciones de salud había aumentado,
demostrando una relación directa entre el índice de marginación y la situación de la salud. Se
calculaba para entonces en todo el país una tasa de mortalidad infantil de 38 muertes por 1
000 nacidos vivos registrados, en tanto que para los Estados más pobres (Oaxaca, Chiapas,
Hidalgo y Guerrero) la tasa era mucho mayor. En relación con la esperanza de vida al nacer,
estos Estados presentaban un rezago de alrededor de quince años. La mortalidad materna en
Oaxaca presentó, al final del sexenio, casi 20 % del total de muertes maternas observadas
en los municipios de muy alta marginación, de acuerdo con el Reporte de Evaluación del
Programa de Apoyo a los Servicios de Salud para Población Abierta (Gómez Dantés, s/f).
También fueron los Estados que presentaron los más altos índices de analfabetismo, menor
proporción de casas con agua entubada en relación con el resto del país; lo mismo en
cuanto al drenaje (SSA, 1994: 229).
La llamada modernización, definida como la adaptación de estructuras
administrativas y de funciones, también provocó problemas en los programas verticales al
transferirlos a los Estados, como fue el caso particular del programa de control del paludismo.
La meta de control de mantener la mortalidad en cero y la morbilidad en menos de 100 casos
por cada 100 000 habitantes no fue alcanzada (SA, 1994: 29). En 1989 fueron detectados,
según el doctor Kumate (entrevista Excelsior, p. 10), 110 000 casos de paludismo como
resultado de la disminución de los recursos financieros y de la propia política de
modernización-descentralización (SA, 1994: 303). Por un lado, no había receptividad por
parte de los Estados, y “por su parte, el personal perteneciente a la antigua Campaña de

179
Erradicación también ha mostrado resistencia a incorporarse al personal de los servicios
regulares bajo la jerarquía estatal jurisdiccional” (Fernández de Castro P., 1988: 124).
El resultado de esa descentralización sobre la campaña fue el surgimiento de
conflictos con el personal, el retiro voluntario de más de mil trabajadores del Programa y la
reubicación de muchos, no aceptación de la autoridad regional, deterioro de los equipos, la
ausencia de personal local capacitado para responder a la nueva responsabilidad y de recursos
físicos, desigual y baja integración de esos programas a las estructuras locales, el
desconocimiento del personal del IMSS-Coplamar en relación a los aspectos clínicos,
epidemiológicos y de control, la poca o nula movilidad de su personal y la pobre oportunidad
de la notificación de casos que requieren de personal que se desplace en itinerarios más o
menos largos para la realización de la actividades del Programa (Fernández de Castro, op.
cit. -. 127; SA, 1994: 303). También se incrementó en ese período la notificación de casos de
teniasis, así como de los casos de cisticercosis (SA, 1994: 295), y se duplicaron los casos de
brucelosis (SA, 1994: 298).
A su vez, los gobernadores no estaban apoyando la descentralización, y muchos la
consideraban como una “transferencia de problemas” en un contexto de escasos recursos y de
agudización de los problemas de salud, aunados a un deterioro de los servicios de salud^® y a
una política poco equitativa y justa puesto que los escasos recursos financieros existentes no
estaban siendo distribuidos equitativamente.^^ Unos criticaban y denunciaban su
pragmatismo, pues las cuestiones económicas eran tratadas con más prioridad que las
políticas y sociales, y otros reclamaban la falta de recursos humanos en los Estados para
llevar adelante las nuevas obligaciones,^* así como la falta de transparencia en el proceso y la
no participación de los Estados en las decisiones.^® Había también quienes reivindicaban las

Véase en SA (1987a): 198. El gobernador de Sinaloa, Francisco Labastida Ochoa, y el gobernador de


Oaxaca denunciaron que en 1980 las enfermedades respiratorias tenían una tasa de 345 por cada 10 000
oaxaqueños, y en 1984 la tasa llegó a 1 100. Lo mismo sucedió con las enfermedades diarreicas, que pasaron
de 159 a casi 400, con las amibiasis que aumentaron cuatro veces, el paludismo se duplicó, la sama se triplicó,
reapareció el dengue y la neumonía y la varicela también aumentaron (p. 198).
Véase en SA (1987a): 138, el relato del gobernador del Estado de México, Alfredo Baranda García, y del
gobernador de Nuevo León, Jorge Alonso Treviño Martínez.
Véanse en SA (1987a) los relatos de la gobernadora de Tlaxcala, Beatriz Paredes, del gobernador de
Tabasco, Enrique González Pedrero y del gobernador de Zacatecas, Genaro Borrego Estrada.
Véase en SA (1987a) el pronunciamiento de María de los Ángeles Moreno Uriegas, Subsecretaría de
Programación y Presupuesto de Desarrollo Social y Regional.

180
viejas banderas de los sanitaristas como referencia y contra referencia ausente en el modelo
de atención para la población pobre, así como la articulación de la política de salud con la de
desarrollo,^® y aquellos que apoyaban la no integración del IMSS-COPLAMAR a los
servicios de la Secretaría de Salud.^' Acerca de esto, las palabras del gobernador de Oaxaca
son muy expresivas: ""No aceptamos el círculo que algunos pregonan en el sentido de que
sociedades desnutridas y pobres carecen de la energía y capacidad para fijarse la meta de
una sociedad nueva, más justa y equilibradd' (p. 200).
Uno de los testimonios de los problemas financieros que enfrentaba la Secretaría de
Salud eran las cifras presentadas por Manuel Urbina, en 1987, en una Reunión con los
gobernadores organizada por Gobernación en respuesta a la solicitud del Secretario de Salud
para escrutar, recobrar la confianza de los gobernadores y pedir su apoyo. Se trató de una
reunión donde la Secretaría de Salud explicitó los limitados recursos financieros federales del
sector para hacer frente a ""las consecuencias negativas del deterioro del poder adquisitivo”
(p. 24), y solicitó el apoyo financiero, logístico y político de los gobernadores en la
descentralización, y, en particular, para algunos programas que podían tener efectos en las
condiciones de salud, entre ellos la planificación familiar. Se apeló a los gobernadores para
consolidar la estrategia de uso intensivo de la infraestructura existente, de conservar y
mantener lo que había, dejando en segundo plano el crecimiento de la infraestructura física.
Ese apoyo solicitado debía expresarse en una mayor participación de los gobernadores
en los Consejos Internos de Administración de los Servicios Coordinados de Salud Pública y
de Vigilancia del IMSS-Coplamar, y para que ""vean más de cerca de los cuerpos colegiados
y les pidan cuentas a los titulares de salud en sus estados”. Además, se solicita ""que en ellos
ejercerán el liderazgo e impulso de la coordinación programática en esos ámbitos, a fin de
optimizar recursos, evitar duplicaciones de infraestructura y atender cabalmente las
prioridades de salud de la población de su Estado” (pág. 25), y el respaldo en la regulación y
control sanitario para los días nacionales de vacunación antipoliomielítica, para el control del
paludismo, del SIDA y de la desnutrición, y principalmente, ""su liderazgo para impulsar la

Véase el relato del ex eolaborador del Secretario de Salud y entonces gobernador de Guerrero, José
Francisco Ruiz Massieu, y del gobernador de Oaxaca.
Véase el relato del gobernador de Chihuahua, Femando Baeza Meléndez, y del gobernador de Durango,
José Ramírez Gamero.

181
acción en los municipios y la participación de los sectores sociales y privado [...] (y que}
juntos busquemos, con imaginación, mayores recursos financieros, así como su mejor
aprovechamiento” (idem.: 24).
Respaldado por la figura presidencial, el Dr. Soberón sugirió explorar esquemas de
co-financiamiento con los gobiernos de los Estados y lo que él no logró en el ámbito federal,
""que las instituciones de seguridad social contribuyan, en mayor medida, a los programas de
salud pública, ya que, si bien hacen aportaciones importantes en este rubro, creemos que
jmede hacerse un esfuerzo mayor” (idem.: 24). Además, el Dr. Soberón dejó claro su
posición expresando que ""todafuente de financiamiento es importante, como la proveniente
de la iniciativa privada y los organismos internacionales” (p. 25).
Sin embargo, el doctor Soberón no logró ese apoyo. Si en un principio algunos
gobernadores habían apoyado la descentralización, como fue el caso del gobernador de
Sonora, poco a poco su apoyo fue disminuyendo. El descontento fue creciendo a medida
que se iba percibiendo la falta de autonomía de los Estados para manejar el presupuesto,
los recursos humanos y los problemas que la propia descentralización estaba provocando.
El resultado fue, según los entrevistados de un estudio realizado en Sonora,^^ una
descentralización limitada, negociada y manejada por el ámbito federal que estuvo llena de
casuismos y que contó con muy poca participación de las fuerzas regionales, las cuales
hubieran podido manejarla mejor.
Desde la perspectiva de Almada Bay, investigador sonorense, en Sonora la
descentralización promovida por el Dr. Soberón se aceptó a nivel del discurso pero hubo
""resistencia generalizada de los cuadros locales y regionales, donde las medidas se
diluyeron” por falta de apoyo. En realidad, la descentralización se percibió como una
estrategia de la elite tecnocrática nacional y de los altos cuadros del PRI, que produjo
""muchospapeles” pero que contó con poco apoyo logístico y con demasiado control.
Sin embargo, durante la campaña del candidato del PRI, parecía que había una
convergencia en tomo a la descentralización que incluía al propio candidato Salinas de

La información sobre el Estado de Sonora es resultado de un estudio realizado por el Instituto Nacional de
Salud Pública de México en los Estados de Oaxaca, Guanajuato y Sonora, con financiamiento del
Internacional Development Research Center (IDRC) de Canadá. El estudio referente a Sonora lo realicé yo
misma (véase Abrantes Pego R. y Aqonilla-Alday S., 2002; Abrantes Pego R., 2006.

182
Gortari. A su vez, unos reconocian que los recursos iban a continuar siendo escasos y que la
atención primaria era la mejor fórmula para optimizar los recursos existentes; otros,
reclamaban otra descentralización, con mayor información, con mecanismos reales de
promoción de participación comunitaria y reforma fiscal tendiente a aumentar la capitación
de recursos en el ámbito estatal y municipal. Así lo manifestó el director del CEPES en el
Estado de Tlaxcala, Alfonso Sánchez Anayde: "fortalecer el federalismo no es
descentralizar funciones [...] Hace falta ir más allá de donde se ha llegado, para que con
vocación moderna de democracia, ésta se traduzca en la facultad de decidir, no sólo una
elección [...]”.
Al parecer, la adhesión a la descentralización por los priístas de diversas corrientes
no implicaba, necesariamente, un reconocimiento de los efectos de la descentralización en
la corrección de los déficit regionales en materia de servicios de salud, y menos aún,
producir efectos sobre la crisis y las raíces de los principales problemas de salud vinculados
con las condiciones de vida en general y con la democratización de los servicios de salud.
En cierta medida, el Secretario de Salud podía estar dejando a su sucesor una especie de
rompecabezas con muchas piezas, algunas incluso rotas, que éste tendría que armar con
mucho cuidado. Hasta ese momento, lo que había hecho la Secretaría de Salud, según sus
propias palabras, fue buscar “ser un organismo de gestión financiera para la salud, ser el
interlocutor internacional de la salud, ser el vocero de la salud en cuanto a los problemas
nacionales” (Soberón, Secretaría de Salud, 1987a: 208). La construcción de un sistema de
salud en los Estados autónomos con un financiamiento regulado y coordinado, con
eficiencia operativa y con la participación del sector privado e integrado, continuaba siendo
parte de un proyecto futuro en perspectiva.
Por lo anterior, es posible decir que el Dr. Soberón y su equipo entraron al nuevo
período de gobierno con un anclaje político en el ámbito de la Secretaría de Salud: aunque
no habían logrado hacer de ésta una autoridad sanitaria, ni tan poco habían podido enfrentar
la fragmentación existente de los servicios con diferentes padrones de acceso a servicios de
distintas calidades y cobertura, la política del cambio estructural sirvió para sentar las bases
jurídicas para el derecho a la protección a la salud, pero no generó las condiciones para la

183
obligatoriedad del mismo ni determinó qué era lo que abarcaba ese derecho ni quiénes
estaban obligados a proporcionar los servicios.
La política del cambio estructural también sirvió para organizar una nueva corriente
conformada en tomo a determinados intereses y visiones próximas al sector privado que
demandaban la necesidad de dar continuidad al proyecto de reforma promovido por el Dr.
Soberón, lo que fue percibido de forma positiva por algunos organismos y fundaciones
internacionales y por un pequeño círculo de poder, como vamos ver en el capítulo cinco.

3. LA BRECHA EN LOS INDICADORES DE SALUD: LA PERSISTENCIA DE LA


DESIGUALDAD EN EL ACCESO Y EN LA COBERTURA A LOS SERVICIOS DE
SALUD

El Dr. Soberón instmmentalizó su propuesta de “Reforma Estructural” en un gobierno que


puso en marcha politicas monetarias y fiscales restrictivas que afectaron el nivel y calidad
de ocupación de quienes lograron mantener su empleo. El decremento de la ocupación entre
1983-1986 significó una pérdida de 291,000 ocupaciones repartidas en las 52 ramas de
actividades (Hernández Bringas, op. ciV. 20 y 25). También afectó las condiciones de vida
de la clase trabajadora de todos los sectores de la economía e instituciones públicas del país
debido a la pérdida real de los salarios. De acuerdo con Hernández Bringas “el salario
mínimo disminuyó 51%, los salarios industriales se deterioraron en 36%, los sueldos en
37% y las prestaciones sociales en 30%”, de tal forma que, “según datos de la unión de
bancos suizos, México alcanzó en 1988 uno de los salarios más bajos del mundo (pp. cit.\
29).
Fue en ese desolador contexto que la propuesta de “Reforma Estructural” incluyó en
el texto Constitucional el derecho a la protección en salud y prometió superar las
desigualdades y mejorar el acceso y la cobertura de los servicios de salud junto a la
población pobre, descentralizando, además, los servicios. Sin embargo, los resultados
indican que la llamada “Reforma Estructural” contribuyó en casi nada a la transformación
de las condiciones estructurales identificadas en la propia propuesta de reforma que
limitaron el acceso y una distribución más equitativa de los servicios de salud.

184
Así, el sector continuó fragmentado; no creció a pesar de que aumentó el tamaño de
la población ni cambió la estructura de gastos. Fue un período en el que el PIB creció a una
tasa media anual muy baja de 0.1%, reflejado en el nivel de la inversión neta en el sector
salud que se mantuvo constante entre 1980-1987; lo que aumentó fue la producción global
del servicio de salud. Según Ayala y Schaffer {op. cit.: 38), en base a información del
INEGI en valor de precios constantes, creció 19.6% de 1980 a 1986, la del sector público lo
hizo en 26.9% y la del sector privado en 10.6%. A su vez, en 1982, la población total en
México era de 72 967 624 y la población asegurada de 33 639 531, representando el 46.1%
de la población total, y la no asegurada de 39 328 093, representando el 53.9% (Ayala y
Schaffer, 1991: 18-19). Para 1988, las cifras eran: 82 721 193, 43 538 827 y 39 182 366.
Frente a esa situación, Ayala y Schaffer suponen que una población del 36% en promedio,
es decir, 29.2 millones de personas, resolvían sus problemas de salud con la medicina
tradicional o con la privada {op. cit., 60). Para entonces se calculaba que la medicina
privada proporcionaba servicios al 5% de la población.
Ayala y Schaffer señalan que la producción material de los servicios públicos creció
a tasas superiores que la producción media en valor debido al mayor uso de los recursos
instalados disponibles, al incremento de los insumos intermedios y a un sensible
incremento del personal ocupado, lo que puede ser un indicador de que la racionalización
de los recursos funcionó relativamente. Además, los autores citados {op. cit., 39) observan
que, “desde el punto de vista de su valor, el incremento de la producción se explica por la
disminución de la masa salarial y real y del salario medio real per cápita”. En otras
palabras, no hubo expansión de la red de servicios ni una mejoría en la infraestructura del
sector, aunque se observó un aumento de la demanda y una persistencia de desigualdad en
la distribución de los recursos.
En cuanto a la estructura de gastos, Ayala y Schaffer {op. cit. : 61) observan que el
gasto destinado a la población no asegurada mantuvo su nivel de participación en 2.2% del
gasto programable del sector público, y que el gasto global per cápita en la población
asegurada era de 3 763 pesos en 1987, es decir, 2.7 veces mayor en relación a la inversión
pública federal en salud acumulada para el período de 1982-1986; por ejemplo, coinciden
con los Estados más pobres: Chiapas (3 267.6); Puebla (3 714.9); Guerrero (5 486.5) y

185
Oaxaca (2 576.4) pesos per cápita. En contraste, para ese mismo período, el Distrito Federal
tuvo una inversión pública en salud de 23 106.1; Baja California Sur de 12 865.7; Baja
California de 7 037; Tamaulipas de 8 018.8 y Nuevo León de 6 269.8, mientras que el total
nacional fue de 7 165 pesos per cápita (Hernández Bringas, op. cit. : 42). Ese diferencial,
por supuesto, va a reflejar las tasas de mortalidad infantil, la esperanza de vida y el acceso
al derecho a la salud, y las diferencias se toman más marcadas cuando, desagregada por
municipio, por posición del jefe del hogar en la ocupación, por disponibilidad de servicios
sanitarios en la vivienda, escolaridad de la madre, condición de la actividad de la madre,
posición de la madre en el hogar, utilización de los servicios perinatales, lactancia e
intervalos de nacimiento, no hay modificaciones en esas variables, según lo demostró una
investigación realizada por Hernández Bringas. El gráfico elaborado por la OPS expresa
muy claramente esas diferencias en términos de población urbana (en color gris) y mral (en
negro):
Tabla 2. E xclusión en Salud en M éxico : M ortalidad y barreras geográficas

186
Fuente: Elaborado sobre la base de datos en "Annual World Bank Conference on Development in Latín
America and the Caribbean. 1996: Povertv and ineaualitv’ . OPS.

Hernández Bringas observa que, entre las variables de contexto, hubo una mejora
entre 1976 y 1991, y lo que puede contribuir a explicar el descenso en la tasa de mortalidad
infantil de 39.9 defunciones por 1 000 nacidos vivos en 1980 a 24.1 en 1990 (SSA, 1992:
36)** es lo referente a la disponibilidad de servicios sanitarios en la vivienda y utilización
de servicios perinatales: la proporción de vivienda sin drenaje se redujo a 44.5%. Sin
embargo, esa reducción fue mayor junto a los sectores asalariados (con una reducción de
48.2%) y menor en los agrícolas y los no asalariados (26 y 15% respectivamente) {op. cit.,
110).
En relación a la utilización de servicios perinatales, Hernández Bringas observa que
hubo una mejora entre 1976 y 1987, pasando de 56 a 68.6, aunque se observa un pequeño

33
CONAPO estima tasas mayores para 1990: de 34.8 defunciones por mil n.v.r. (citado por SSA, 1992).

187
aumento en la categoría “sin atención perinatal”, cuya proporción se incrementó
ligeramente, del 2.4 al 2.5% {op. cit., 118).
En esa misma dirección, Ayala y Schaffer {op. cit., 66-67) aportan información
importante que indica que para la población pobre se observaron mejores niveles de
cumplimiento de los programas de salud pública en comparación con los de atención
curativa. En este sentido, los estudiosos concluyen que hubo, relativamente, una ampliación
de cobertura en lo que se refiere a las enfermedades prevenibles por vacunación. Sin
embargo, cabe señalar que, para lograr estos resultados, no se hace necesaria una “Reforma
Estructural”.

4. SEGUNDA ETAPA DE LA REFORMA: CONGELAMIENTO DE LA


DESCENTRALIZACIÓN Y LA FOCALIZACIÓN EN LA PREVENCIÓN DE LOS
GRUPOS EN POBREZA EXTREMA (1988-1994)
4.1. La Salud e n la recomposición del poder y del modelo económico
Como es sabido, la controvertida “victoria” del candidato del PRI para el período 1988-
1994, Carlos Salinas de Gortari, sobre la movilización de masas en la que el candidato de la
oposición, Cuauhtémoc Cárdenas, se apoyó, fue una alerta sobre los riesgos que debía
enfrentar el régimen en caso de decidir continuar con su política de desprecio en relación
con sus viejos aliados, y a la agenda social de la Revolución Mexicana que se manifestaba
en el compromiso del Estado de proveer servicios sociales como parte de su política social.
A su vez, la esfera electoral se presentó para algunos sectores de la izquierda que se
oponían al régimen como un campo de lucha importante, capaz de modificar el sistema
político mexicano y de revertir las políticas no-populares puestas en marcha por el último
gobierno del PRI (Carr B., 1996: 315).
Sin embargo, como observa Prud’Homme {op. cit., 72 y xx.), “el sistema estaba
todavía dotado de recursos capaces de asegurar su reproducción”, y el nuevo partido creado a
partir de los comicios de 1988, en la primavera de 1989, el Partido de la Revolución
Democrática (PRD), no se constituyó de inmediato en un recurso de poder para los diferentes
actores que lo formaron. Lo primero que hizo el nuevo presidente fue activar los recursos
sistémicos que le permitieran recuperar la legitimidad que se esperaba del ocupante de una

188
silla presidencial frente a un PRI apático. Por su parte, el nuevo Partido tuvo que enfrentar
fisuras internas ocasionadas por el amplio abanico de intereses de la coalición inicial y,
además, aglutinar las energías del movimiento para la defensa de la legalidad y de la
demanda por la democracia política, debido, entre otros factores, a las sospechas de fraude.
Pero el mayor desafío que tenía por delante era constituirse en un Partido autónomo, capaz de
escuchar a la sociedad abriendo espacios de participación para ciertos sectores, grupos, clases
y/o actores en la vida política y social del país. Citando a Rousseau “el ambiente es
particularmente tenso y no se descartan los desbordamientos” (2001: 209). Así pues, el país
pasó por momentos político-ideológicos importantes, marcados por el reacomodo de las
fuerzas políticas, económicas y sociales. Segmentos del sector privado que se habían
acercado al PAN expresaron abiertamente su apoyo a Carlos Salinas, y, por su parte.
Cárdenas recibió el apoyo de diversas organizaciones civiles. El presidente entrante,
después de lograr controlar el conflicto pos-electoral, tenía que concretar el cambio en el
rumbo del modelo de desarrollo “a través de nuevas políticas económicas, sociales y,
también, valga la redundancia, políticas” (Warman, 1994: 13). Una vez más, el Estado
mexicano buscaría hacer uso de la política social para organizar nuevas bases de apoyo
reconfigurándolas en dirección a los grupos no protegidos por el corporativismo y con
vistas a redefmir su tarea en el ámbito social.
En el acomodo de las piezas que preparaba el ejercicio del poder por parte de
Salinas de Gortari, en la composición del gabinete, el titular de la Secretaría de Salud
designado pertenecía aún al sector de los especialistas con una larga trayectoria en
instituciones públicas de salud; éste resultó ser ajeno al cuadro de los jóvenes
investigadores nutridos de los conocimientos gerenciales de la nueva salud pública, sin
cerrarle la puerta al Dr. Soberón. Este siguió influyendo en la política sectorial al continuar
desempeñando su cargo en el gobierno al tiempo que fortalecía a Funsalud, y, en particular,
apoyó el Tratado de Libre Comercio y la política de crecimiento del sector privado en la
producción de servicios de salud, ocupando un papel importante en las negociaciones
referentes al sector salud.

189
El nuevo titular, Jesús Kumate Rodríguez, ex-colaborador de Soberón en la
Secretaría, fue miembro de la Academia Nacional de Medicina y del Colegio Nacional,*^'
tuvo una larga trayectoria clínica y de investigación, fue médico-militar e infectólogo, pasó
gran parte de su vida profesional en el Hospital Infantil de la Secretaría de Salud y fue un
ejemplo de la continuidad de los especialistas médicos en la dirección del sector. Además,
Kumate Rodríguez perteneció al PRI desde 1983 (SSA, 1993: 23), y fue un nacionalista que
valoró la ciencia y las instituciones nacionales, entre otras razones, porque pensaba que ""las
ayudas internacionales son simbólicas; por eso si nosotros no somos capaces de resolver
nuestras necesidades de salud nadie nos las resolverá” (Entrevista ZlExcelsior, SSA, 1993:
11). Como bien observó Gustavo Leal, era dueño de una “visión propia”.
El doctor Kumate, como se verá más adelante, al igual que otros miembros del
equipo del doctor Soberón vinculados al PRI, estaba preocupado con los resultados del
“cambio estructural” y su política gerencial de “desprecio” a la salud pública tradicional, de
la que él formó parte. Sus limitados efectos sobre las tasas de mortalidad de algunas
enfermedades evitables por vacunación y el aumento de algunas, tales como la tuberculosis,
desalentaron al nuevo Secretario a seguir adelante con la política de su antecesor para la
que él había cooperado, caracterizada por el enfrentamiento con los grupos tradicionales del
sector salud y por el redimensionamiento del sector que afectaba programas tradicionales
de salud pública y la propia salud de determinados grupos sociales. Así lo expresó Ruiz de
Chávez, coordinador de la Comisión Técnica de Salud y Seguridad Social del PRI: “La
legitimidad de un sistema de gobierno se mide, en parte, por la prioridad que éste otorga al
derecho a la salud, la magnitud de los recursos que le asigna, el grado de movilización que
promueve y el nivel de salud al que accede la población” (Ruiz de Chávez, 1989: 404).
A su vez, en una publicación de la Fundación Siglo XXI (que estaba bajo la
dirección del Dr. José Narro Robles, otro ex-colaborador del Dr. Soberón), titulada
“Propuesta para la Consolidación del Desarrollo. Gestión Moderna y Participativa en Salud:
Postulados para el Nuevo Siglo”, se reconoció que los programas de salud no podían ser
interpretados como gastos del gobierno ni la polarización epidemiológica como la

El Colegio Nacional fue fundado por decreto Presidencial el 8 de abril de 1943, y se inauguró el 15 de
mayo de 1943. El 9 de noviembre de 1971 fue reorganizado por decreto.

190
persistencia de enfermedades propias de la pobreza, la dispersión y carencia de medios
accesibles y oportunos para la atención que limitaban las posibilidades de intervención y
que hacían necesario invertir en los recursos humanos, pagar mejor a sus trabajadores y
valorar el trabajo de quienes hacían prevención.
El doctor Kumate más bien postergó cambios más profundos en la organización de
los servicios de salud optando por un programa muy vago de Fortalecimiento de los
Sistemas Locales de Salud (Silos) defendido por la OPS, y buscó mejorar los indicadores
de salud mediante la garantía del acceso a una política de salud pública de alto impacto, sin
alterar las condiciones de vida, dando continuidad a la visión minimalista de la atención
primaria: vacunación y planificación familiar.
Por su parte, su equipo estuvo conformado por cuadros de dentro de las instituciones
del sector salud, con base en un supuesto mérito adquirido a lo largo de una trayectoria
médico-administrativa, recomponiendo la vieja alianza entre especialistas médicos de las
instituciones públicas de salud, sin dar la espalda al grupo del doctor Soberón. El Dr. Julio
Frenk estuvo al frente del Instituto Nacional de Salud Pública, y el Dr. Jaime Sepúlveda de
la Secretaría de Salud, como se verá más adelante.
De acuerdo con información obtenida en una entrevista, la postulación de Kumate
para la Secretaría de Salud se explicaba no tanto por criterios políticos o técnicos internos
al sector salud, sino por su pertenencia al mundo militar. Según la percepción de un
entrevistado. Salinas se enfrentó a un ambiente de descontento político sin precedentes en
la historia reciente del país, y todo apuntaba a que lo más recomendable era establecer
puentes firmes y seguros con las fuerzas militares, además de obrar con extrema cautela.
La visión de Rousseau apoya esa interpretación: “Salinas privilegia la búsqueda de
una apertura política hacia otros grupos y hacia los representantes de otras tendencias
descartadas con anterioridad” {op. cit. : 285). No hay que olvidar que, hasta 1991, Salinas
mantuvo en la dirección del IMSS a Ricardo García Sainz, un adversario del proyecto de
Soberón, quien, con el apoyo de la CTM, había conseguido bloquear los intentos del
entonces Secretario de Salud para intervenir en la autonomía de las instituciones de
seguridad social como parte del proyecto de hacer de la Secretaría de Salud la cabeza
rectora del sector salud, y en el proyecto de descentralización del IMSS-Coplamar. Incluso

191
el programa IMSS-Coplamar se convirtió en IMSS-Solidaridad, articulado al principal
programa de alivio de la pobreza y de renovación de la legitimidad politica.
La política de salud propuesta hasta 1992 en la principal institución de seguridad
social no tenía nada de novedoso o ingenioso en aquel entonces. De acuerdo con el Director
de Finanzas y Sistemas del IMSS:
En 1989 el Seguro Social tenia una deuda enorme [...] y yo no creo que el
gobierno tomara demasiado en serio la cuestión de la reforma de Seguro Social.
Habia ideas, noticias de que el sistema Chileno etcétera [... ] pero [... ] todavía en
el gobierno de Salinas como que no se sabía muy bien qué hacer con ella. Siempre
he sido de la opinión de que la seguridad social desde los años setenta cada vez
empieza a quedarse relegada en las prioridades del gobierno.

La política de su Director, el Licenciado García Sainz, fue orientada de acuerdo con


los estrechos criterios sectoriales y funcionales de una institución empeñada en conservar
un orden institucional conquistado con base en una alianza del Estado con el sector obrero,
sólo que ahora en una situación de presión y penuria financiera. Dentro de ese marco, buscó
resolver el déficit financiero del Seguro Social dentro de los principios que siempre lo
orientaron, en una sociedad que buscaba el pleno empleo, aun en una situación claramente
adversa de recesión y de desmonte del Estado desarrollista.
Con las manos atadas frente a sus aliados tradicionales, la política puesta en práctica
por García Sainz fue la de una continuidad en relación al período anterior. Se buscó
controlar gastos a través del debilitamiento del contrato colectivo, de restricciones salariales
y de elevación de la productividad, enlazada a una propuesta de compra de servicios a
terceros y de regionalización de la estructura burocrática de la seguridad social, como parte
de un proyecto llamado “modernización institucional”. Hubo una reforma a la Ley en 1989,
que entró en vigor en 1990, la cual impulsó algunos cambios sobre la administración
financiera del Instituto.

Entrevista con Martínez González, Director de Finanzas y Sistemas del IMSS, realizada el 3 de septiembre
de 1997.

192
Por otro lado, la principal agencia de elaboración de políticas sociales del período de
Salinas pasó a ser el recién creado Programa Nacional de Solidaridad (Pronasol), elaborado
bajo la coordinación de un grupo de destacados intelectuales de izquierda que no incluía a
ningún salubrista; sin embargo, entre sus integrantes estaba el sanitarista Francisco Luna
Kan,*® lo mismo que representantes del sector empresarial.
Pronasol debía constituirse en una nueva base de legitimidad y apoyo popular para
Salinas, lejos de los viejos esquemas corporativos, que permitiera mayor libertad para
continuar promoviendo los cambios necesarios para consolidar una economía de mercado. El
Programa fue definido como una nueva estrategia para superar la pobreza, basada en la
construcción de una ciudadanía activa sostenida por una relación de autonomía de la sociedad
en relación con el Estado. Su acción se traducía en una nueva formulación ideológica: el
“liberalismo social”.
Todo indicaba que en el período de Salinas la reforma del sector salud en su
dimensión institucional-organizacional gerencial se postergaría mientras se buscaba
renegociar los compromisos institucionalizados con el sector obrero que garantizarían el
acceso a la seguridad social, así como promover una nueva sociabilidad, políticamente
orientada por los postulados y programas de Pronasol, a través de la organización autónoma
de los grupos sociales (en el caso de que esto fuera posible, dado que era el propio Estado
el que estaba promoviendo la organización de los grupos sociales).
La otra política novedosa de este período, la cual articulaba la salud con el modelo
de desarrollo al promover el desarrollo del sector privado, y que fue apoyada por el grupo
del Dr. Soberón, fue la anunciada política de apertura de mercados a través del Tratado de
Libre Comercio (TLC). México se fue tornando en un mercado atractivo para las
aseguradoras norteamericanas, y éstas, en tanto un grupo fuerte de interés a escala
continental, con poder de organización supranacional y de presión externa, fortalecieron
los grupos nacionales y los de toma de decisiones gubernamentales hacia esta dirección
(Meló y Costa, 1994).

El Dr. Luna Kan, yucateco, médico de la Escuela Superior de Medicina del Instituto Politécnico Nacional,
maestro en salud pública, fue jefe de brigadas sanitarias y educador sanitario, jefe de los Servicios
coordinados de Yucatán, diputado (1964-1967), presidente de la Sociedad de Salud Pública (1972), senador
por Yucatán (1970-1976) y gobernador por ese Estado (1976-1982).

193
Este tratado, apoyado desde el sector salud por el grupo del Dr. Soberón y por la
Academia Nacional de Medicina, dio como resultado un crecimiento en el interés de
empresas estadounidenses y canadienses en establecer empresas de capital mixto y de sus
filiales en territorio mexicano, lo que representó la entrada de aseguradoras extranjeras -
principalmente las organizaciones estadounidenses de atención gerenciada de la salud-, en
particular para prestar servicios en áreas, como unidades diagnósticas, servicios de
laboratorio, unidades de diálisis y otros servicios auxiliares de diagnóstico que requerían un
menor volumen de inversión y que eran de menor riesgo que la inversión, por ejemplo, en
hospitales (Organización Panamericana de la Salud-Organización Mundial de la Salud
1994: iv). Como ejemplo se puede citar el caso del Hospital CIMA en Hermosillo y de
otros complejos hospitalarios que surgieron en la Ciudad de México.
Para entonces, México, que siempre ostentó un fuerte sector público hospitalario y
un escaso sector privado, se vio frente a una nueva dinámica de crecimiento del sector
privado de servicios médicos en el Distrito Federal, Guadalajara y Monterrey, con
características distintas a las del creado a finales del siglo XIX y en la primera década del
XX, destinado a la atención de comerciantes y financistas extranjeros con intereses en el
país, como son los casos de los Sanatorios Español, Francés, Británico y de otros pocos
(Rodríguez Ramos et al, 1988: 12). Dos de los principales complejos privados se
encuentran en la Ciudad de México, y son Médica Sur y el Hospital Ángeles, ambas
corporaciones con participación de capital internacional y un cuerpo médico que, en su gran
mayoría, pertenecía al sector público, es decir, eran médicos contratados por los hospitales
de la Secretaría de Salud y del Seguro Social con fuertes vínculos con las autoridades
sectoriales y dispuestos a influir en la política de salud.
Médica Sur fue constituida en 1982 por un grupo de 17 médicos relacionados con el
Hospital de Nutrición, liderado, entre ellos, por el Dr. Misael Uribe Esquivel, quien
actualmente es el presidente de la Fundación Medica Sur y del Consejo de Administración
de Médica Sur, S.A. de C.V. (CMS). CMS del SUR, S.A. de C.V. es una sociedad
mexicana tenedora de acciones, propiedad de Neuco, S.A. de C.V. CMS cuenta con
diversas subsidiarias, relacionadas con los servicios de salud, destacándose Médica Sur,
S.A. de C.V.; Inmobiliaria Médica Sur, S.A. de C.V.; Telemed, S.A. de C.V. y Plan Salud,

194
S.A. de C.V., que es una empresa dedicada a la venta de servicios de salud bajo un esquema
de prepago.*^
El 27 de marzo de 1998, la Comisión Federal de Competencia resolvió no objetar ni
condicionar la concentración entre el Conjunto Administrativo Integral, S.A. de C.V. (CAI)
y CMS del SUR, y de esta forma CAI se convirtió en accionista de CMS. CAI es una
sociedad mexicana tenedora de acciones de diversas empresas dedicadas a la venta de
artículos para el cuidado del hogar, personal y de nutrición, además del desarrollo de
franquicias para tiendas de conveniencia y tiendas de esquina, entre otras. Entre sus
subsidiarias se encuentra Alta Tecnología Quirúrgica, S.A. de C.V. La CAI tiene una
participación accionaria dentro de Seguros Comercial América, S.A. de C.V. (Comercial
América). A continuación, transcribo el análisis de la transacción de concentración:
La operación notificada involucra dos mercados relevantes, el primero comprende
la prestación de servicios de salud dentro de la Ciudad de México y el segundo la
venta de seguros médicos. Respecto al primero, cabe mencionar que concurren
diversas empresas, principalmente los hospitales ABC, Angeles del Pedregal,
Mocel y Español. CAI no tiene participación alguna dentro de este mercado
relevante. Las empresas involucradas en la transacción notificada sí concurren
dentro del segundo mercado relevante a través de Plan Salud y de Comercial
América (como socios minoritarios). Existen múltiples competidores dentro del
último; por tanto el incremento en cobertura que registrará Comercial América,
al vincular sus servicios con los que ofrece Plan Salud, prácticamente no alterará
la estructura del mercado relevante.

Hasta 1989, Médica Sur financió su desarrollo exclusivamente con las aportaciones
de los socios médicos y los recursos generados con su operación. En 1994, frente a su
importante crecimiento. Médica Sur colocó 30% de su capital en la Bolsa Mexicana de
Valores, constituyéndose en la única empresa de salud de México que cotizaba en la Bolsa
Mexicana de Valores ('http://emisnet.bmv.com.mx/informes/inforanua 5549 2006.pdf

Véase http://sp.cfc.gob.mx:8080/cfc01/Documentos/Esp/Resoluciones/Concenttaciones/MaYol (consultado


el 7 de agosto de 2006).

195
[consultado el 7 de agosto de 2006]). Para entonces, el hospital registraba niveles de
ocupación superiores al 80%, y la demanda de servicios superó a la oferta. Fue cuando se
inició la construcción de una nueva torre (Torre II), edificio diseñado para la ubicación de
clinicas de especialidades familiares, que inauguró el área de Gineco-Obstetricia y se
constituyó como una asociación con un grupo de médicos chilenos y la compañía Colmena
Goleen Cross para la creación de Premédica (medicina preventiva), que fue vendida en
1998 para convertirse en Plan Salud.
En 1997 el grupo PULSAR, encabezado por el ingeniero Alfonso Romo, empresario
cigarrero (de la Cigarrera La Moderna) y de los Seguros La Comercial, adquirió acciones
en Médica Sur (httpJ/www.pulsar.com.mx/hitoria.html [consultado el 7 de agosto de
2006]), lo que le permitió contar con 17.8 millones de dólares que financiaron el
crecimiento de dicho grupo en los años siguientes. Estos recursos permitieron que la
infraestructura de Médica Sur creciera al concluir la Unidad de Cirugia de Estancia Corta y
Láser, construir un espacio para alojar el equipo de Angiografia Digital, instalar la Unidad
de Terapia Posquirúrgica y una Unidad de Cuidados Coronarios, asi como la adquisición
del equipo de monitores para estas áreas y el ecocardiógrafo tridimensional, la renovación
de la Unidad de Imagenología mediante la concesión de Telemed a Medical Transfer
Technology (MTT CORP, empresa dedicada a los servicios de Imagenologia que en 1999
adquirió el 49% de Telemed), la remodelación de la Unidad de Terapia Intermedia y la
instalación de nuevos quirófanos generales.
En 1999 Médica Sur compró a SmithKline Beecham su participación del 36% en el
capital del Laboratorio MSB, y también adquirió el área de Patología, tras lo cual su
crecimiento no se detuvo: en el año 2000 desarrolló el Centro de Neurociencias para el
diagnóstico y tratamiento de padecimientos del sistema nervioso central; se asoció con
EIAB Instruments, INC. (empresa sueca que desarrolla equipo de radiocirugia cerebral), lo
que permitió la instalación de la Unidad Gamma Knife. Además, se ampliaron las áreas de
Terapia Respiratoria, Medicina Física, Banco de Sangre y Almacenes, y se inició el servicio
de Terapia Respiratoria a domicilio (Home Care) en asociación con AGA Gas, S.A. de
C.V.

196
Por su parte, el Hospital Ángeles fue creado en 1984 por la cadena norteamericana
Humana Inc., que inauguraba su primera cadena hospitalaria en América Latina, y fue
adquirido en 1986 por el empresario de muebles de origen gallego, el Sr. Olegario Vázquez
Raña. Rápidamente, el Grupo GEA (Grupo Empresarial Ángeles) se transformó en una de
las principales redes privadas de hospitales del país, con 13 hospitales y una red de más de
8 500 médicos.
Tanto Médica Sur como el Grupo Empresarial Ángeles constituyen dos consorcios
importantes que están apostando en la política de aseguramiento privado y de reversión de
cuotas como estrategia de expansión del mercado privado.
Pese al crecimiento del sector privado y a su creciente importancia política, su
cobertura continuó siendo limitada, significando alrededor del 2% del total, y como sector
prestador de servicios de salud no fue objeto explícito de politica que fuera un indicativo de
cómo se estaba dando su incorporación al sistema de salud o en términos de definición de
estándares de calidad para su actuación.

4.2. E l P rograma de K umate y sus principales líneas de intervención : el


RESCATE minimalista DE LOS POBRES Y DE LA INFRAESTRUCTURA DEL SECTOR SALUD CON
RECURSOS EXTERNOS
Aunque el gobierno de Salinas puede ser interpretado como de continuidad en relación a la
gestión de Miguel de la Madrid, cuyos equipos más cercanos compartían la visión de que
los cambios eran irreversibles, sus estrategias politicas fueron otras, quizá debido a
problemas de orden coyuntural más que ideológico. El redimensionamiento del sector
público continuaría, pero no debía “dejar de atender sus responsabilidades sociales” (Poder
Ejecutivo Federal, Plan Nacional de Desarrollo, 1991: 39). Según el propio gobierno, la
pobreza extrema había aumentado entre 1981 y 1987, pasando de 19.2 a 21.3% del total de
la población, y los grupos en pobreza moderada habían pasado de 25.8 a 29.6% de la
población total del país. De acuerdo con información de la CEPAL y del INEGI, entre 1984
y 1989 se observó un incremento anual de la población en pobreza extrema de más del
6.3% anual. Esa misma fuente informa que la población en hogares con nivel de bienestar

197
superior al intermedio pasó de 41.0 millones en 1984 a 41.3 millones en 1989 y a 47.1
millones en 1992 (CEPAL, 1993: 34).
En el Plan Nacional de Desarrollo 1989-1994, se planteó en el área social atender
las demandas sociales prioritarias y erradicar la pobreza extrema, y también se anunció la
creación de empleos productivos y bien remunerados, la protección al medio ambiente y el
Programa Nacional de Salud 1990-1994, y se reconoció la permanencia de los problemas
de accesibilidad, financieros y de tipo administrativo que impedian mejorar la calidad de la
atención y el mantenimiento y conservación de las unidades de atención. Además, se
reconoció la concentración de los servicios especializados y de recursos humanos en los
centros urbanos y la necesidad de formar recursos humanos técnicos.
No habia duda sobre las dolorosas consecuencias de los programas de estabilización
para con la salud. Habia un conocimiento y una clara percepción acerca de que la politica
económica del periodo anterior, aunada a la de salud, no habia contribuido en disminuir la
brecha social crónica existente en las condiciones de salud, la cual era urgente mitigar; por
lo menos los efectos que habia dejado la crisis en los grupos más pobres. Los niveles de
bienestar de la población habian decrecido de acuerdo con la CEPAL a una tasa promedio
anual de (-) 0.6% entre 1984 y 1989 (CEPAL, 1993: 35).
En los documentos oficiales elaborados durante la gestión del doctor Kumate, se
asumió que la salud habia sido sacrificada en el período anterior en nombre de las cuentas
nacionales, y que la Secretaria de Salud había volcado sus energías sobre los tramos de
control, reduciendo “los recursos para atender a una población creciente”, afectando su
infraestructura, los recursos humanos y la calidad de los servicios de salud (SSA, 1994: 32).
Ese mismo diagnóstico lo vamos a encontrar en publicaciones del PRI.
En consecuencia, se alegó que era visible que “en algunos estados se presentó un
estancamiento en su desarrollo social durante la década pasada [que dio prioridad a la
estabilidad económica] [...], en ellos se observó un aumento en las desigualdades, con el
consecuente impacto en salud”, y por supuesto, un elemento de presión sobre los servicios,
en particular cuando éstos no tuvieron ningún crecimiento (SSA, 1994: 79, 227).
Asimismo, se alegó que habia aumentado la desigualdad, demostrando una relación directa
entre el indice de marginación, la situación de salud y la persistencia de “hábitos nocivos a

198
la salud”, como también se argumentó que la cobertura de vacunación contra padecimientos
como la poliomielitis, el sarampión y la tos ferina fue inferior a lo esperado en algunas
entidades federativas (SSA, 1994: 205).
Esas asertivas serian confirmadas por la Encuesta Nacional de Vacunación que se
realizó entre 1989 y 1990. Los resultados de la Encuesta revelaron una cobertura en niños
menores de cinco años de edad por debajo de los niveles de protección recomendados: 74%
para la vacuna antipoliomelitica, 67% para la difteria-tétanos-tosferina (DPT), 89% para la
antisarampionosa y 69% para el BCG (Fajardo Ortiz, 2002: 108).
Además, se admitió que la capacidad instalada era insuficiente para atender la
demanda de obstetricia, psiquiatría, rehabilitación y odontologia, y también, aunque se
reconoció que hubo una recuperación en el gasto social equiparable al de 1980, cuando el
gasto en salud y seguridad social se ubicó en tomo a 3.6% del PIB, no fue suficiente para
enfrentar la situación debido a la misma situación de deterioro en la que se encontraban las
instituciones del sector, y de pobreza de la población que demandaba muchos más recursos
(SSA, 1994: 102). El mismo sector reconoció que hubo una disminución del número de
médicos pasantes privando a las zonas más pobres de un recurso humano importante: en
1982 fue de 13 736 pasantes, en 1986 descendió el número a 9 801 y en 1991 llegó a 6 545
(Mora Garda et al, 1992: 4). En este sentido, en el ámbito del discurso, eran conscientes
de que algo habia que hacerse más allá de cambiar la legislación y reorganizar
administrativamente la Secretaría. Reconocieron que habia que formar recursos humanos
para el primer y segundo nivel de atención; promover la prevención; ocupar las plazas
desocupadas puesto que los programas de control de enfermedades transmitidas por
vectores estaban siendo afectados, de modo que enfermedades que habian mantenido
niveles estables estaban regresando; enfrentar el deterioro de la infraestructura de servicios
para el primer nivel de atención; el rezago tecnológico. Además, reconocieron que habia
que atender las necesidades del sistema de abastecimiento de insumos, especialmente con
medicamentos y material de curación, mejorar su normatividad y procedimientos, asi como
la vigilancia y el control ambiental (SA, 1989: 41-43).
Sin embargo, el gasto público en salud continuó bajo, y también persistió la
segmentación y desigualdad entre regiones y entre instituciones y sectores en relación con

199
la oferta y calidad de los servicios de salud. De acuerdo con la OCDE (2005: 48) la
participación pública en el gasto total en salud fue de 40.4% entre 1991 y 1994. La política
dirigida a disminuir las tasas de mortalidad infantil y materna garantizando la continuidad
del acceso de ese grupo a determinados servicios persistió. Las principales lineas de acción
para mejorar la cobertura de los servicios fueron:

A) Dar prioridad a la atención básica de menor costo para los grnpos más necesitados
y desarrollar un sistema de información para gestionar mejor los recnrsos.
A pesar de que en el Plan Nacional de Desarrollo 1989-1994 se estableció el
compromiso de continuar la politica de descentralización y fortalecer los sistemas locales
de salud (SILOS), la descentralización fue interrumpida, y lo que se buscaba hacer para
mejorar la cobertura no cambió en relación con el periodo anterior, lo cual era muy poco: la
intención era la de rehabilitar la red local y dotarla de los equipos mínimos indispensables,
y, por otro lado, mejorar la gestión mediante la creación de un sistema nacional de
información.
La atención básica a través de pobres centros de salud continuó siendo el recurso
más importante para mejorar la atención de la población rural, al lado del desarrollo de un
sistema nacional de información en salud, instrumento considerado como importante para
conocer el perfil epidemiológico de la población, mejorar la productividad de los
trabajadores y tomar la decisión de en qué dirección se debía actuar. Asimismo, se dio
continuidad a la politica de disminución de la fecundidad y se continuó hablando de la
importancia del autocuidado y de la necesidad de promover cambios en los estilos de vida.
Es decir, que el blanco de las politicas de salud siguió siendo el mismo del periodo anterior:
“niños y mujeres primero”, después los marginados, esto es, la población indigena y la de
las zonas rurales, y, en seguida, los más rezagados, lo que implicaba privilegiar a los
Estados más pobres (SSA, 1994: 320).
Los recursos principales eran: las campañas de vacunación, que se universalizaron
por primera vez y fueron apoyadas con la creación, en 1991, del Consejo Nacional de
Vacunación, con el claro propósito de acabar con el rezago identificado en la Encuesta de
Cobertura de Vacunación; la planificación familiar; el suero para hidratación oral; los
agentes de salud comunitarios y la propia población. Hasta ahora ninguna novedad.

200
Al igual que en el período anterior, los programas definidos como prioritarios
fueron: a) planificación familiar para, a través de la disminución del crecimiento de la
población, “mejorar la atención y aliviar rezagos en todos los campos” (SSA, 1994: 320), y
b) atención matemo-infantil como parte de los compromisos ante la Cumbre Mundial de la
Infancia de reducir a la mitad la mortalidad infantil, preescolar y materna. Según la
información del PNUD, la mortalidad infantil de niños menores de 5 años de edad pasó de
46 defunciones por cada 1 000 nacidos vivos en 1990, a 29 en 2001, llegando a 21 en 2002
(OCDE, 2005: 20), en tanto que paises con un desarrollo similar al de México redujeron esa
tasa de 52 defunciones a 38 por cada 1 000 nacidos vivos en los años de referencia (Oficina
del Alto Comisionado de la Naciones Unidas para los Derechos Humanos en México, 2004:
92). De cualquier modo, se reconoció que esa disminución fue posible a través de la
universalidad de los programas de vacunación y del programa de control de las diarreas con
el uso del suero oral.

B) Planteamiento del antocnídado en el nivel del discurso como estrategia para


enfrentar las enfermedades crónico-degenerativas: individualización de la prevención.
Para enfrentar las enfermedades y sus padecimientos, el autocuidado fúe
reivindicado como estrategia de salud pública para mejorar las condiciones de salud y
enfrentar las enfermedades crónico-degenerativas, así como para reorientar “el
financiamiento para abatir los costos en la atención y priorízando el gasto en los programas
preventivos de menor complejidad y costo y de mayor efectividad” (SSA, 1994: 102). Eso
porque se consideraba que los problemas de salud pública que enfrentaba México
“dependen de la conducta personal, del estilo de vida, de tener o no una cultura de la salud”
(SSA, 1989: 25).
En este sentido, el auto cuidado y los cambios en el estilo de vida, en el ámbito del
discurso, fueron definidos como estrategias educativas de ámbito individual para enfrentar
los padecimientos crónico-degenerativos y mejorar la salud de la madre y de los niños. Se
argumentó que esas estrategias no sacrificaban la eficacia y la efectividad, y que eran
eficientes e igualmente aceptables por los usuarios. Frente a las enfermedades infecciosas y
parasitarias, que tienen su condicionante-acompañante, la desnutrición, se consideró que

201
“se ha resuelto o pueden resolverse en la medida como las madres de los niños y los adultos
hayan tomado o tomen conciencia del valor de involucrarse y participar en el cuidado de su
salud” (SSA, 1989: 2).
La instrumentalización de esa estrategia de responsabilidad individual para con la
salud se hizo en dos direcciones: una que buscó proporcionar a las madres información
sobre las enfermedades, y otra que buscó motivar a las personas involucradas en el cuidado
de la salud a tener una cultura de la salud. La Encuesta Nacional de Salud de 1987, que
obtuvo respuesta a más de 45 000 cuestionarios, fue usada como un insumo que “ofrece
información sobre los modos de vida, las enfermedades más frecuentes, las fuentes de
información, los accidentes, las adicciones y los recursos habituales para resolver los
problemas de salud de la población en México” (SSA, 1989: 11). Uno de los blancos de las
campañas fueron, en especial, las madres, definidas como “amas de casa” y tratadas como
la mejor inversión en materia de salud dado que ellas “tienen a su cargo las acciones
fundamentales para la salud de la familia, como la preparación de los alimentos, la higiene
del hogar, la educación de los hijos, la atención de los miembros enfermos de la familia, la
regulación de la fertilidad” (SSA, 1989: 18).
Bajo ese enfoque se llevó a cabo un programa especifico dirigido a la familia:
“Salud Familiar: La salud empieza por casa”, que contó con el apoyo del Fondo de las
Naciones Unidas para la Infancia. Dicho programa ofrecia información dirigida “a reforzar
las conductas y comportamientos intrafamiliares que contribuyan a planear el tamaño y
estructura de la familia, a evitar los riesgos para la salud en materia de alimentación,
educación, relaciones humanas y trabajo, el aprecio por la salud de los niños, la valoración
de la mujer, la conciencia ecológica y la cultura de la salud” (SSA, 1989: 11).

C) Programa de Apoyo a los Servicios de Salud a la Población Abierta


(PASSPA): acceso selectivo y atención focalizada a los grupos en extrema pobreza.
Otro programa importante que se llevó a cabo y que tendia a atender las
desigualdades en salud y los estragos provocados por la politica económica fue el Programa
de Apoyo a los Servicios de Salud a la Población Abierta (PASSPA). Ese programa estuvo
financiado en parte con recursos de crédito externo, producto del préstamo suscrito en 1991

202
con el Banco Mundial, cuya negociación se inició en 1987, durante el periodo del doctor
Soberón, y se prolongó hasta noviembre de 1989. También en el programa Solidaridad se
insertó el componente salud, agregando una proporción importante de recursos de crédito
externo.
Estos Programas fueron parte de una nueva dinámica para resolver los problemas de
pobreza a través de la focalización en grupos de extrema pobreza con base en criterios
especificos de necesidades de salud y de recursos financieros factibles, en su mayor parte
obtenidos de préstamos del Banco Mundial a través del Banco Internacional de
Reconstrucción y Fomento, y con una pequeña participación del gobierno federal y de los
Estados. El monto total de recursos para el PASSPA fue de 250 millones de dólares para
ser ejercidos entre enero de 1991 y diciembre de 1995 en cuatro de los Estados más pobres
del pais: Chiapas, Hidalgo, Guerrero y Oaxaca. La participación del Banco ascendió a 72%
del total y el gobierno mexicano participó con 28%.
De acuerdo con Gómez-Dantés y colaboradores (1999), el PASSPA fue parte
integral del paquete de ajuste estructural que el Banco Mundial otorgó a México. Para
administrar este programa se creó la Unidad Coordinadora de Programa, cuyo titular era el
Dr. Miguel Angel Lezana Fernández, que estaba bajo la responsabilidad de la Subsecretaría
de Coordinación y Desarrollo de la Secretaría de Salud, cuyo titular era el Dr. Jaime
Sepúlveda Amor, quien, en un principio, participó en el gabinete al frente de la Dirección
General de Epidemiología.**

El PASSPA también representó el inicio de una tendencia de atender los graves


problemas de salud pública a través de recursos externos que ofrecían un paquete cerrado
de servicios que no eran definidos a partir de la demanda de los beneficiarios potenciales,
sino por grupos técnicos del gobierno y de los organismos internacionales financieros. El
proyecto contempló dos componentes: uno que pretendía fortalecer la capacidad operativa
de las unidades de atención a la salud, a través de la provisión de recursos humanos, la

El equipo del Dr. Jaime Sepúlveda Amor estuvo compuesto por los siguientes directivos: el prof. Mario
Bronfman (en la Coordinación Sectorial e Internacional), el Dr. Gustavo Olaiz Fernández (en Estadística,
Información y Evaluación), el Dr. Roberto Tapia Conyer (en Epidemiología), el Dr. Miguel Ángel Lezana
Fernández (en el Programa de Apoyo a los Servicios de Salud para Población Abierta-Solidaridad-SSA), el
Dr. José Luis Valdespino Gómez (del Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológica
“Mannel Martínez Báez”). Algunos de los miembros de sn equipo lo siguieron en la dirección del INSP.

203
construcción, rehabilitación y equipamiento de infraestructura de salud para garantizar la
entrega de la atención básica en salud y la ayuda nutricional a 13 millones de personas no
aseguradas y en situación de pobreza extrema. Mientras que el otro componente era de
desarrollo institucional. Eso significó que 41.87% de los recursos existentes fue para el
pago de salarios; 19.66% para obra civil, y también se gastó en la compra de vehículos,
mobiliario, equipo, asistencia técnica, gasto de operación, abastecimiento médico y de
oficina y desarrollo de recursos humanos.
Ese Programa fue evaluado por un equipo de investigadores del Instituto Nacional
de Salud Pública conforme a lo solicitado por la SSA bajo la consideración de que ese
grupo era independiente de ésta. La mayor parte de la evaluación se hizo a partir de la
información proporcionada por los Programas y muchas veces no contó con la colaboración
de las autoridades responsables de ellos. Además, como la evaluación detectó un mal uso
de recursos y una serie de problemas con serias consecuencias para las autoridades
responsables, la dirección de la Secretaría de Salud prohibió la circulación del documento.
Tuvimos acceso, cinco años después, a una versión mutilada y censurada que gentilmente
nos cedió el Coordinador de la Evaluación, el Dr. Octavio Gómez-Dantés.*® En dicho
Documento se evaluó críticamente el PASSPA y no se recomendó su renovación bajo las
condiciones en que había sido realizado. Asimismo, se consideró que la posibilidad de que
las actividades heredadas por el PASSPA resultaran sustentables dependería,
fundamentalmente, de la capacidad del gobierno federal para mantener el salario de las 5
464 plazas creadas. En 1996 esas plazas fueron integradas al presupuesto federal
obligatorio de los Estados PASSPA.
De igual forma, se reconoció que el Programa permitió paliar algunas necesidades
sanitarias impostergables al ampliar la cobertura en un 61% respecto de la población
potencialmente cubierta en 1990. Sin embargo, la utilización de los servicios se mantuvo
baja y estable en los Estados PASSPA en comparación con otras regiones del país, según
conclusión de los evaluadores, debido a la falta de abasto de medicamentos, de

Véase Gómez-Dantés e t a l , 1999. Evaluación de programa de salud para población no asegurada, en Saúde
Pública, 33 (4): 401-412.

204
disponibilidad de equipo médico básico, de promoción de servicios y, en algunas unidades,
en la ausencia de personal médico y de enfermería.
Por otra parte, los evaluadores reconocieron que el gobierno federal debía seguir
proporcionando los recursos para permitir a los Estados cubrir el costo del mantenimiento a
las obras nuevas y rehabilitadas, del combustible y servicio de los vehículos nuevos, los
viáticos para supervisión y los medicamentos para las unidades médicas para no revertir los
pocos resultados positivos logrados. Se consideró que, de acuerdo con el presupuesto
autorizado en 1996, el gasto para medicamentos y gasolina estaba cubierto en Chiapas,
Hidalgo y Oaxaca; Chiapas y Oaxaca podrían cubrir gastos de mantenimiento de la obra
nueva y parte de la rehabilitada, así como los viáticos y el mantenimiento de los vehículos.
En relación con la eficiencia en la focalización de la inversión, la evaluación en
cuestión consideró que, si intentó atender a quienes más lo necesitaban -proporcionando un
bien básico y procurando estar en las áreas más pobres-, también reconoció que es cierto
que le resultaba muy costoso al programa distinguir grados de pobreza dentro del grupo de
beneficiarios. Guerrero fue un estado en donde las intervenciones del PASSPA no
resultaron eficientes para las regiones más pobres, igual que en Hidalgo y en Oaxaca. Sin
embargo, reconocieron que en Chiapas, el estado más pobre del país donde 84.7% de su
población percibía ingresos menores a dos salarios mínimos, la focalización fue efectiva
para la dotación de unidades en zonas con serias carencias económicas. Chiapas fue
también el estado que mayor impacto tuvo en el número de personas que dejaron de ser
pobres por peso gastado por PASSPA en la dotación de los servicios, aunque no todas las
unidades del estado presentaron resultados exitosos.

2. LEGADO DEL DOCTOR KUMATE PARA EL ACCESO Y COBERTURA A


LOS SERVICISO DE SALUD
El paso del Dr. Kumate como Secretario de Salud representó la combinación de la visión
médica salubrista preventiva que favorecía las acciones de inmunización y vacunas para el
control de las enfermedades infecciosas sobre las medidas sociales, con las nuevas visiones
de prevención individual basada en riesgos individuales frente a las enfermedades crónico-
degenerativas y la entrada de dinero nuevo a través del financiamiento del Banco Mundial

205
(PASSPA) para garantizar el acceso de los más necesitados a un paquete de servicios
básicos al tiempo en que se daba las condiciones para el inicio de la expansión de los
mercados de salud y del capital financiero asegurador.
La interrupción de la descentralización y de cambios institucionales-
organizacionales en dirección a un sistema mixto en un contexto de liberalización y
crecimiento de la actividad privada en el sector salud hizo que creciera el reclamo por una
política de Estado para el sector salud. Entre 1990 y 1994, la industria mexicana de seguros
debía haber crecido más conforme lo esperaban los sectores que apostaron en el TLCN;
aunque hubo un crecimiento relativo debido al incremento de los costos de los cuidados de
salud, en particular los gastos en medicamentos y en hospitales, que por el aumento del
mercado, como se puede comprobar en los cuadros 1 y 2. Se calcula que los seguros de
gastos médicos mayores cubrían al 2.86% de la población mexicana.

Tabla 3: L a industria de Seguros en M éxico (1990-1999)


La In d u stria M exicana de Seguros.
Primas Directas (Pensiones. Vidn y l.)aflos)
Crecimiento Real 90-99: 100 7%
Amia) Compuesto: 8.05%

78,197

206
De acuerdo con información manejada por INCAE,^'® la penetración de la industria
de aseguramiento medido como el valor de las primas como % del PIB es relativamente
inferior en México al registrado, por ejemplo, en Argentina o Brasil. México obtuvo 1.52%,
Argentina 2.09%, Brasil 2.15% y Chile 3.39% (Fuente: SIGMMA-SWISS Re, datos de
1998, apudmCNE, s/f: 13).

TABLA 4: SEGUROS DE GASTOS MÉDICOS M ayo res (1984-1998)


Seguros de Gastos Médicos Mayores
Participación de Accidentes y Enfermedades en el Sector Asegurador
Crecimiento Real 90-98; 171.7%
Anual Compuesto: 11.7%

Fuente: AMIS

Este reducido tamaño relativo del sector asegurador fue interpretado por la
Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS) como resultado de “la falta de
estímulos al sector y a la limitada participación [del mecanismo de reversión de cuotas] en
la Seguridad Social en México” (INCAE, s/f: 13), sin desconocer el problema de los bajos
ingresos de las familias mexicanas.
A su vez, la Fundación Mexicana para la Salud, creada por Soberón al final de su
período en la Secretaría de Salud (Funsalud), venía discutiendo una propuesta centrada en
la introducción de mercados en el sector salud y la necesidad de regular el mercado

INCAE es una institución multinacional privada de enseñanza superior con sede en Costa Rica que, sin
fines de lucro, se dedica a la docencia e investigación en el campo de la administración y la economía para,
desde una perspectiva mundial, entrenar y formar individuos capaces de asumir los más altos cargos
gerenciales a nivel latinoamericano. Fue fundada en 1964 por iniciativa de la comunidad empresarial y los
gobiernos de Centroamérica; desde entonces y hasta la fecha, cuenta con la asesoría de la Escuela de
Negocios de la Universidad de Harvard.

207
emergente de los “HMO” {Health Maintenance Organizations) como parte de una
estrategia de reorganización sectorial para dar una respuesta al problema del acceso.
También las organizaciones empresariales, particularmente la Coparmex y el Consejo
Coordinador Empresarial y el sector de las aseguradoras, estaban atentas a la cuestión del
déficit de la seguridad social y del sector financiero y a la reforma de Chile con la creación
de los fondos privados de seguridad social, y con la posibilidad de expandir los seguros de
gastos médicos mayores, en expansión desde 1984, y, por supuesto, el propio partido del
presidente electo.
Al lado del interés por el crecimiento del sector privado persistía la preocupación en
torno a la insuficiencia de los recursos presupuéstales del sector, a la calidad de los
servicios prestados, a la inequidad en la distribución de los recursos, al alto gasto de
bolsillo y a los resultados de las políticas llevadas a cabo sobre el acceso y las condiciones
de salud de la población pobre y en extrema pobreza. En 1990, la participación pública en
el gasto total en salud fue de 40.4%, y el gasto en salud como proporción del PIB fue de
4.8% por debajo de muchos países de la región (OCDE, 2005: 33 y 48). De acuerdo con la
Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos (citada por Fundación Mexicana Cambio XXI,
1994: 13) más de 400 000 familias mexicanas habían experimentado en 1992 gastos
catastróficos por razones de salud poniendo en riesgo la satisfacción de otras necesidades
básicas. La Fundación citada también hace referencia a la Encuesta Nacional de
Satisfacción con los Servicios de Salud que registró que sólo 13% de las personas mayores
de 18 años de edad opinó que el actual sistema de salud funcionaba bien.
La Fundación Mexicana Cambio XXI, vinculada al PRI, y cuyo presidente era el Dr.
José Narro Robles, dio a conocer en 1993 la propuesta “Gestión moderna y participativa en
salud: postulados para el nuevo siglo,” que contó con la coordinación de Manuel Ruiz de
Chávez y la colaboración de Manuel Vázquez Valdés y de José Rodríguez Domínguez,
quienes reclamaban la presencia de la salud y de la seguridad social en las pautas del
desarrollo, así como del combate a las enfermedades ligadas a la pobreza, la cobertura
universal, la mejoría en los salarios y el desempeño del personal del sector, la
descentralización y el financiamiento sostenido mediante la participación del sector privado
de aseguramiento.

208
En dicho Documento, el PRI se pronunció, entre muchas cosas, por lo siguiente:
a) el liderazgo de la salud en el desarrollo social; b) el crecimiento demográfico armónico
con fácil acceso a los servicios de planificación familiar; c) el estímulo a la participación
del sector privado a través del desarrollo de micro empresas en salud, del desarrollo y
fortalecimiento de la industria quimicofarmacéutica del país, de organizaciones prestadoras
de servicios privados para que establecieran nuevos esquemas de pago, de la adquisición de
insumos médicos para aprovechar la capacidad instalada y de apoyar la iniciativa privada
para que asumiera claramente la responsabilidad de ofrecer servicios de calidad para un
mayor sector de la población; d) la descentralización y desconcentración de servicios de
salud; e) el financiamiento sostenido y equitativo, previendo, entre otras medidas de
racionalidad y equidad en el uso de los recursos, el establecimiento de cuotas de
recuperación y el desarrollo de mecanismos financieros alternos; f) programas preventivos
y acciones prioritarias para mantener la erradicación de la poliomielitis y la eliminación de
la tosferina, la difteria y el tétanos como problemas de salud pública, erradicar el
sarampión, eliminar el tétanos neonatal y mejorar de forma radical el parto domiciliario en
el medio rural; control del paludismo, erradicación de la oncocercosis, la transmisión de la
lepra, abatir el dengue, intensificar la lucha contra la tuberculosis, erradicar la rabia en
humanos, intensificar la prevención del cáncer cervico uterino y el mamario, estrategias
para un mayor impacto contra el SIDA e infecciones de transmisión sexual y acciones
contra el tabaquismo, el alcoholismo y la obesidad; y g) atención prioritaria a zonas y
grupos en condiciones críticas a través de la ampliación de cobertura para los grupos aún no
protegidos, cuya situación de marginalidad limita su incorporación al desarrollo; ampliar el
acceso a los servicios de salud para los núcleos de población en zonas indígenas, áreas
rurales dispersas y urbanas populares.
En 1994 la Fundación Cambio XXI publicó el libro “Retos y Propuestas: Salud y
Seguridad Social”, que fue el resultado de las reuniones de campaña, y cuyo editor fue Juan
Ramón de La Fuente; como colaboradores apareció un conjunto de nombres que expresan
la amplitud de la militancia priísta en el sector salud y de las relaciones entre los
especialistas, organizaciones sociales, grupos políticos y el sector privado interesados en
obtener cargos en el gobierno. Encontramos ahí a Blanca Rico Galindo, feminista vinculada

209
con organizaciones civiles de defensa de los derechos sexuales y reproductivos de las
mujeres, Misael Uribe, Presidente de la Fundación Clínica Médica Sur y a Julio Frenk de
Funsalud, sólo para dar un ejemplo de la diversidad de los participantes y la amplitud de las
alianzas construidas a partir del PRI.
En dicho libro se pueden encontrar como propuestas operativas la operación
horizontal del sistema de salud con base en la separación de funciones como estrategia de
reorganización de los servicios de salud, la descentralización, la ampliación del mercado de
bienes y servicios para la salud con la intención de crear un mercado más amplio de
servicios de salud en un marco de un modelo mixto con la participación de las aseguradoras
privadas, el paquete de servicios esenciales y la propuesta de un programa emergente para
grupos vulnerables, la creación de un servicio civil de carrera, la certificación de
profesionales y la acreditación de instituciones.
En otras palabras, el bajo desempeño del sector continuaba preocupando a la clase
política, lo mismo los reclamos de los grupos interesados en una mayor apertura del sector
para el capital privado, lo que no quiere decir que había un consenso en torno a la
dimensión de los cambios ni en torno a los instrumentos para la implantación de éstos, y,
menos aún, en relación con el formato que debía tomar el sector.

6. LA BRECHA EN LOS INDICADORES DE SALUD: AVANCES, RETROCESOS


Y DESAFÍOS FRENTE A LA DESIGUALDAD EN EL ACCESO Y EN LA
COBERTURA DE LOS SERVICIOS DE SALUD
El acceso y la calidad de las instalaciones y de los servicios que llegan a las comunidades
son determinantes para prevenir y/o disminuir la carga de las enfermedades, en particular
en contextos de exclusión social, pobreza, desigualdad social, discriminación y desempleo.
Esa es una verdad incontestable.
En la década de 1980 el gobierno mexicano dio inicio a un programa de
reorganización económica que implicó tanto la disminución de los recursos públicos para el
sector social como un aumento en el rezago social. Frente a esa situación, que también tuvo
sus consecuencias políticas, como resultado de las presiones sociales se observó en el inicio
de los noventa un incipiente proceso de reactivación económica que se reflejó en un

210
aumento relativo del Producto Interno Bruto y del gasto social. De un PIB estacando con un
crecimiento promedio anual de 1.6% en la década de los ochenta, en los años noventa
creció en términos reales: 4.4% en 1990, 3.6% en 1991, 2.7% en 1992 y 1.1 % en 1993,
aunque la renta media de los mexicanos había aumentado solamente un 15% respecto a los
días anteriores al TLCN. A su vez, mientras que el gasto social decreció en términos reales
a una tasa negativa promedio anual de 0.5%, en la década de los noventa la tendencia
revertió un poco, llegando a un promedio anual de 16%, aumentando también los gastos en
salud y en seguridad social (SSA, 1994: 15).
Si bien el gobierno se vio forzado a remediar las consecuencias negativas de la
política macroeconómica junto a la población empobrecida fortaleciendo determinadas
acciones de salud pública, tales como la vacunación, la hidratación oral y la planificación
familiar en los estados más pobres y en sus zonas rurales, ni la recuperación en el
crecimiento y del gasto social fueron suficientes para reverter la situación estructural de
desigualdad frente a la enfermedad y los servicios de salud. De modo que, pese el esfuerzo
del equipo del Dr. Kumate de bajar los índices de mortalidad infantil y materna, se
mantuvieron dentro de las primeras causas de defunción de la población infantil y
preescolar las de carácter infecto-contagioso, incluyendo la neumonía y la influenza, las
intestinales, respiratorias agudas y la septicemia (SSA, 1994: 33). En relación a la
mortalidad materna, los indicadores presentaron una disminución muy pequeña en el inicio
de 1991 en relación a la década de 1980, período en que se mantuvo constante. En 1991
alcanzó una tasa de 5.1. fallecimientos matemos por cada 10 000 nvr (SSA, 1994: 59).
También se mantuvieron las diferencias regionales en ambas situaciones: la
mortalidad infantil en el centro del país fue de 23.4 mayor que el promedio nacional, y en
las zonas sur (13.2) y norte (14.3) se registraron cifras menores a la nacional. Incluso, fue
desigual el decremento: la zona centro y norte tuvieron un decremento de 19.6% y 18.3%, y
la sur de 29.8% (SSA, 1994: 34). En relación a la muerte materna, en los estados del norte
el promedio fue de 2.2 defunciones por 10 000 nvr, en los del centro de 5.6 y en los del sur
de 6.0. Los principales motivos de esas muertes fueron causas obstétricas resultantes de
complicaciones durante el estado de embarazo o de intervenciones u omisiones

211
relacionadas con el mismo (SSA, 1994: 59-60). Es decir, la falta de acceso a los servicios
de salud de buena calidad y de forma oportuna.
El recorrido realizado en ese lapso de tiempo (1982-1994), que cubre dos períodos de
gobierno, empezó con el ambicioso programa de reforma del gobierno federal que propuso
garantizar el derecho de todos a la protección de la salud a través de servicios de buena
calidad. Esa reforma que proponía un fortalecimiento de la Secretaría de Salud como
cabeza de sector mediante una reorganización institucional en base a seis estrategias
(sectorización, descentralización, modernización administrativa, coordinación y
participación comunitaria) se paralizó en el sexenio siguiente y la política de salud nunca
más tuvo que desempeñar el papel de “ambulancia de la economía”.
El freno al proceso de descentralización y de construcción de la autoridad sanitaria
como cabeza de sector responsable de garantizar el derecho a la protección a la salud nos
ayudan, a su vez, a percibir la distancia entre lo proyectado y lo logrado, y, lo más
importante, ayudan a comprender el lugar que la salud estaba ocupando en la política
económica y por qué persistía el verticalismo, el centralismo y los arreglos corporativos que
han dado sustento político a las formas de acceso diferenciadas al sistema público.
Para la población pobre, en dos períodos de gobierno analizados, se promovió lo que
siempre se había promovido: acciones básicas de salud, de bajo costo, donde estaba
prevista la planificación familiar y la vacunación para disminuir, principalmente, las
muertes infantiles y maternas, lo mismo cuando los datos epidemiológicos indicaban la
presencia de las enfermedades crónico-degenerativas también en la población pobre. De tal
modo que el sector público no necesitó de un mayor recurso fiscal; había que recuperar los
niveles de antes de la década de 1980.
Esa perspectiva permitió observar que, si bien el proyecto del “Cambio Estructural”
surgió cuestionando y vinculando la fragmentación con la falta de equidad existente en el
sector, como también el verticalismo y el uso político de la política de salud por los grupos
de interés, y la necesidad de promover una sociedad más responsable del bienestar con la
participación del individuo, del sector privado y social y de otros niveles de gobierno, en la
práctica, las condiciones sociales y políticas no fueron creadas para hacer realidad lo
propuesto.

212
El rasgo novedoso se dio por el fortalecimiento de los intereses privados en el sector,
y, en particular, se observó que fue consecuencia más de la política económica que de la de
salud, si bien se reconoció como parte del Sistema Nacional de Salud en la Ley General de
Salud; también por el financiamiento del Banco Mundial (PASSPA) para hacer frente al
recorte de presupuesto y el deterioro de los servicios de salud en cinco estados
empobrecidos por la política económica, y por mejorar la cobertura no en términos de
ampliar las prestaciones de salud, sino para hacer lo que siempre se hizo en la población
pobre: dar atención básica mediante agentes comunitarios de la propia comunidad.

213
CAPITULO 5
EL GRUPO DEL DR. SOBERÓN Y LA REDEFINICIÓN DEL
SALUBRISMO EN FUNCIÓN DE LOS INTERESES DEL SECTOR
PRIVADO

El Dr. Soberón y su grupo como promotores del primer intento de reforma del sector salud
en el inicio de la década de los ochenta, tenían razones suficientes para pensar que los
cambios en la organización del sistema de salud debían continuar. El reto que se les
presentaba consistía en hacer un uso oportuno de las circunstancias que se planteaban para
consolidar posiciones de poder en el sector que les permitiera influir en la dirección de los
cambios.
En consecuencia, pretendo mostrar cómo se formó un grupo de presión desde el
campo profesional, cuáles fueron las motivaciones e intereses que hicieron posible que un
conjunto de individuos se comprometiera con una organización, la Fundación Mexicana
para la Salud (Funsalud) y trabajara para ella, para una determinada concepción de reforma
y para sí mismos. Me propongo demostrar que los protagonistas de este grupo
emprendieron una lucha abierta en pro de una reforma en diversos ámbitos, tanto nacional
como internacional, y pretendo vincular tanto el proceso de formación de un colectivo
profesional en torno a un determinado marco conceptual de la salud pública como la
creación de la Fundación Mexicana para la Salud con el proyecto de reforma del sector
privado.
En este sentido, el presente capítulo está estructurado en tomo a las estrategias
desplegadas que permitieron la conformación de ese gmpo: una en el ámbito profesional-
científico y la otra en el ámbito socio-político La intención es reconstmir, a través de la
información empírica, los eventos a través de los cuales se fue elaborando el proyecto
científico de ese gmpo, y vincular la propuesta de una “nueva salud pública” con el marco
ideológico de la reforma pro mercado incentivado y legitimado por el Banco Mundial.
Luego, me dedicaré a describir el papel del Dr. Soberón en la conformación de Funsalud y
el traslape del equipo académico para esa institución, la cual buscó, desde la sociedad.

214
influir en la toma de decisiones del sector como expresión de los intereses del sector
privado, y, por supuesto, en la dinámica de la reforma.

1. LA OPORTUNIDAD HISTÓRICA PARA EL FORTALECIMIENTO DEL


GRUPO DE PODER DEL DR. SOBERÓN
1.1. L a FORMACIÓN DE UN GRUPO DE APOYO EN EL ÁMBITO PROFESIONAL DESDE EL
GOBIERNO: L a “N ueva salud P ública ” y la consolidación de un grupo profesional
EN TORNO A UN CONJUNTO PARTICULAR DE PROBLEMAS
La llegada del doctor Soberón a la Secretaría de Salud en 1982, con su propuesta de
“Cambio Estructural”, reforzó esta visión y al propio grupo, compuesto en su mayoría por
especialistas de la UNAM, y el cual venía siendo gestado desde la década de los setenta en
torno a la reivindicación de una mayor presencia de los investigadores en la toma de
decisiones en salud para garantizar una gestión profesional-racional y así dar respuesta a las
necesidades en salud y asegurar y preservar el orden social. Asimismo, permitió al Dr.
Soberón: a) asentar las bases para ser la cabeza de ese grupo, haciéndolo responsable de
abrir espacios institucionales para sus colaboradores, permitiendo la entrada de una elite un
poco distinta de la dominante en el sector, con vínculos renovados con el sector
empresarial; b) auspiciar la formación de nuevos líderes para el grupo capaces de dar
continuidad a los cambios iniciados; c) garantizar la continuidad del propio grupo como
una fuerza política capaz de influir en la política de salud en nombre de determinados
intereses, y d) gestar las condiciones institucionales para la producción de un conocimiento
con el cual alimentar los proyectos técnico-asistenciales de reforma que se constituirían en
la plataforma político-ideológica para determinados sectores sociales vinculados con los
intereses del sector privado.
Como ya se dijo, una de las tareas de ese grupo de profesionales fue la de demostrar
que lo propuesto en el proyecto de reforma tenía una base científica, objetiva y
sistematizada a partir de un nuevo marco conceptual, el de la “nueva salud pública”,
distinta de la dominante, que confería confiabilidad y neutralidad a los esfuerzos
gubernamentales emprendidos ya fuera en el ámbito de la política de salud o en el
científico, y de reclutamiento de los funcionarios públicos. De ahí el esfuerzo del Dr.

215
Soberón, junto con un grupo de jóvenes investigadores congregados alrededor de los
doctores Julio Frenk y Jaime Sepúlveda Amor, muchos de la UNAM y protegidos por el
Dr. Laguna, para consolidar un grupo de profesionales en torno a un conjunto determinado
de problemas, capaces de generar el conocimiento que aportara racionalidad en los
esfuerzos gubernamentales y proyectarlos en el sector como especialistas capacitados para
producir la información requerida para la toma de decisión y, así, ocupar el lugar de los
salubristas tradicionales formados en la propia Secretaría o en la Escuela de Salud Pública.
En un primer momento, la legitimidad científica constituyó la clave de poder a
través de la cual el grupo buscaba ser reconocido por la comunidad biomédica nacional,
articulándose con los tomadores de decisiones nacionales e internacionales y con la
comunidad internacional vinculada a los centros de poder, y participar en la toma de
decisiones más allá del ámbito técnico-científico.
Para albergarlos y que fuera posible desarrollar ese proyecto, el Dr. Soberón creó el
20 de agosto de 1984, en la Secretaría de Salud, el Centro de Investigación en Salud
Pública, que se ubicó, primero, en la Subsecretaría de Investigación y Desarrollo, que en
aquel entonces era dirigida por el doctor Laguna, y a la cual estaba adscrita también la
Escuela de Salud Pública de México (Frenk, M. J., 1991). En 1985, el Centro pasó a ser
parte de la Subsecretaría de Regulación Sanitaria y Desarrollo, entonces dirigida por el Dr.
Jaime Martuscelli Quintana, también colaborador del doctor Soberón desde los tiempos de
la UNAM. El Centro inició sus trabajos con 12 plazas (INSP, 1992: 11; INSP, 1987: 41). El
Dr. Soberón fue, desde su inicio, la autoridad máxima del Centro porque era él quien
presidía su Consejo Interno junto con la alta planta directiva de la Secretaría. El Consejo
tenía la función de nombrar al director del Centro, definir las políticas generales, las metas
de éste y aprobar el presupuesto, los programas de investigación, definir las necesidades de
investigación y los mecanismos para aplicar los resultados de las investigaciones en la
solución de problemas y aprobar informes.
Su primer director fue el médico-salubrista Julio Frenk Mora, quien estaba
terminando su doctorado en Organización de la Atención Médica y en Sociología, en
Michigan, bajo la dirección de Avedis Donabedian. José Luis Bobadilla era el Subdirector
del área de Investigación en Necesidades de Salud. Luego se incorporó Enrique Ruelas

216
Barajas para responder por la Subdirección de Investigación en Sistemas de Salud. Este
Centro funcionó hasta 1987, cuando formó, con otro Centro surgido durante el mismo
período en la Secretaría de Salud, el Centro de Investigación sobre Enfermedades
Infecciosas, y éstos, a su vez, junto con la Escuela de Salud Pública entonces dirigida por el
Dr. Domínguez, formaron el Instituto Nacional de Salud Pública. La creación de este
último también necesitó de la habilidad del doctor Soberón y de sus operadores políticos
para que, en épocas de disminución de los recursos financieros, se pudiera construir una
sede para albergar al nuevo Instituto.
Este Centro, junto con los de Investigación sobre Enfermedades Infecciosas y el de
Desarrollo y Aplicaciones Tecnológicas, fue creado en un momento en el que se discutía la
necesidad de disminuir el tamaño del sector público para controlar gastos y se revaloraba el
mercado como ámbito criador de riqueza y de desarrollos científicos importantes para el
sector salud. Había que tener una justificación con la que escudar su creación debido a que
ya existía una Escuela de Salud Pública vinculada con la Secretaría, creada en 1922, para
formar los cuadros profesionales y técnicos indispensables para los programas de salud en
los diversos estados de la República, y, desde 1939, un Instituto de Salubridad y
Enfermedades Tropicales (ISET). Una clara duplicación de funciones y recursos era difícil
de justificar, pues sólo podía ser creada “a escondidas” de acuerdo con el Dr. Soberón
(Soberón G., 1997), y gracias a la actuación de Francisco Ruiz Massieu, quien gestionó
ante el entonces Secretario de Programación y Presupuesto, Carlos Salinas de Gortari, para
que se incluyera una partida para el desarrollo de esos Centros (INSP-Funsalud, 1997: 105).
No hay que perder de vista que México pasaba por una fuerte crisis financiera y que
había sectores descontentos debido al desempleo, a los recortes de becas y a las
restricciones a los investigadores para viajes al extranjero.^" Además, a partir de 1970
surgieron otros programas de posgrado en salud pública con grados en maestría o
especialización en el seno de diversas instituciones académicas para formar cuadros
profesionales capaces de planear, organizar y dirigir los servicios, como, por ejemplo, en la
Universidad Autónoma de Nuevo León, en la Universidad de Guadalajara y, a principios de

Véase Foro de Consulta popular para la planeaeión democrática de salud, del 8 de febrero al 14 de marzo de
1983, en C u a d ern o s d e la S e c re ta ría d e S a lu b rid a d y A siste n c ia , México.

217
los años ochenta, en la Universidad de Veracruz. También surgieron otras iniciativas
dirigidas a formar cuadros para la investigación científica en salud pública. Vale recordar la
Maestría en Medicina Social de la UAM-Xochimilco, de 1975, y su propuesta crítica a la
salud pública vigente; y en la UNAM, la Escuela Nacional de Estudios Profesionales
Iztacala, que creó, en 1979, la Maestría en Investigación en Servicios de Salud (González,
L. M., y Rodríguez-Cabrera, L., 1995). Sin embargo, también eran tiempos de gestar y
consolidar en el sector un nuevo grupo comprometido con la racionalidad de la reforma pro
mercado.
Desde luego, el proyecto del Centro, al contrario de la propuesta de la medicina
social del grupo de la UAM-Xochimilco, compartió, aunque no explícitamente, el ambiente
ideológico de mediados de la década de los ochenta, el que, de acuerdo con Luna (2000:
256), se caracterizaba por “campañas de desprestigio hacia las instituciones académicas
públicas por los sectores más conservadores del empresariado, quienes veían a las
universidades como productoras de conocimiento inútiles”, y que fue secundada por el
gobierno en el marco más amplio de la crisis económica y de cambios en el modelo de
desarrollo. En efecto, la propuesta fue la de desarrollar un nuevo marco conceptual para la
salud pública que permitiera aproximar de las formulaciones que estaban siendo
desarrolladas por grupos dentro del Banco Mundial y próximos a Harvard, a través de su
reconceptualización (“Nueva Salud Pública”), planteada dentro de una marco de
comprensión de la investigación científica como un elemento clave de información e
inteligencia para la gestión de los sistemas de salud, el que ordenaba y jerarquizaba las
diferentes necesidades y demandas de la sociedad en salud (Salud Pública de México, 1985:
349, INSP, 1992: 18).
En concordancia con la demanda pragmática de los sectores proclives a la
disminución del Estado en la conducción del desarrollo, los salubristas próximos al Dr.
Soberón entendían que, para hacer de la “Nueva Salud Pública” el referencial analítico
sectorial como propuesta alternativa a las existentes, éste debía ser capaz de incorporar la
dimensión biológica y social del proceso salud-atención a su modelo explicativo de la
enfermedad y reubicar la salud pública en los avances de las ciencias biomédicas. También
debía de aportar conocimiento capaz de explicar y contener la crisis del sector bajo una

218
perspectiva económica-fmanciera, y que, al mismo tiempo, indicara una salida consistente
al dilema de los servicios de salud que tenían que enfrentar la paradoja de que el “deseo de
obtener servicios suele ser mayor que los recursos para producirlos” ( Frenk, 1977: 27), y
coherente con el entorno de apertura del mercado por fuera del Estado, condición para
transformar a los ciudadanos en consumidores. Y lo más importante, ese conocimiento
debía ser desarrollado por sujetos universales, imparciales y objetivos, independientes de
las presiones políticas y económicas que, en su perspectiva, desvirtuaban tanto la
investigación como la toma de decisiones.
En consecuencia, la “nueva salud pública” tenía que dejar de ser un ámbito de
realización de la política de salud que garantiza los derechos de los ciudadanos para
elevarla al estatus de ciencia, cambio importante para la adquisición del lugar de
inteligencia que le corresponde a los sistemas de salud, logrando ser reconocida por sus
pares como tal. Para ocupar ese lugar, se reconoció que los expertos en salud pública tenían
que estar capacitados para generar conocimiento relevante para actuar en los procesos
ocurridos en la población y dentro de las organizaciones de atención a la salud, y no sólo
restringido a la práctica de la salud pública en la comunidad. Esto es, producir
conocimiento para los sistemas de salud en torno a las necesidades en salud de la población,
entendidas éstas como las “condiciones de salud que requieren de atención” y que definen
la situación de salud de una población (Frenk, 1997: 43). Y también en tomo a “las
respuestas externas que una sociedad organiza para alterar las condiciones de salud”, y que
engloban todos los tipos de servicios, en particular las acciones estmcturadas a través del
sistema de atención a la salud, pero no la atención en sí misma (Frenk, 1992: 77). Es decir,
generar el conocimiento indispensable para una gerencia racional del sistema de salud.
En efecto, una de las tareas de los promotores de la “Nueva salud pública” fúe la de
redefinir el sector público que, como bien explica Frenk Mora, pasó a expresar el objeto
que se procura comprender y sobre el cual se proyecta intervenir como sistema de salud -la
dimensión en la población de la enfermedad-, por oposición a la medicina, que cuida del
individuo, y de la biomedicina, que investiga en el ámbito intracelular. Esto es, lo público
como ámbito de decisión y de acción del Estado donde se procesan e implementan las
demandas socialmente sentidas, fue redefinido para ser tratado como el ámbito de análisis

219
científico y no sólo de acción, referido a la manifestación de la enfermedad en la población
cuya acción pasa a ser referida a los sistemas de salud, definidos como respuesta
estructurada de la sociedad a los problemas de salud. El ámbito público dejó también de
tener la connotación de un conjunto de servicios ofertados en general por el Estado, no
privados o preventivos (Frenk, 1992: 76; SSA-CISP, 1985: 28). La “Nueva Salud Pública”
produjo conocimiento para el sistema de salud entendido como un conjunto de instituciones
entre las cuales las públicas se constituyeron como una de tantas, como una más del
conjunto.
La tercera transformación, complementaria de la segunda, consistió en, a partir de
una visión sistémica, objetivar la enfermedad, la muerte y la salud individual como
fenómenos de la vida que toman expresión en el cuerpo concreto del individuo “en quien se
expresan los procesos de enfermedad” (Frenk, 1997: 77-80) a través de una cadena de
riesgos. Es decir, la enfermedad y la salud son percibidas como fenómenos de la vida
objetivamente demostrables y reconocidos por la biomedicina, multicausales y jerárquicos
con diferentes niveles de determinación, y cuyo eslabón final es el individuo. Los límites de
ese eslabón, o sea, los factores estructurales, son: la población, el ambiente, la organización
social y el genoma. En palabras de Frenk: “todos los fenómenos de salud suceden dentro de
una población cuyos miembros tienen una determinada constitución genética y quienes se
organizan socialmente para transformar el ambiente” {ibid.: 79).
El resultado fue la definición de niveles de salud individuales entendidos como “el
resultado del equilibrio entre la exposición a agentes de enfermedades -sociales,
biológicos, psicológicos, ecológicos- y la susceptibilidad individual, de lo que resulta una
compleja red de riesgos sobre la cual operan también los determinantes biológicos y
sociales” (Frenk, 1997: 85). Esos riesgos a los que están expuestos los individuos pueden
ser contabilizados y jerarquizados por medio de la epidemiología que estudia la frecuencia,
la distribución y los determinantes -el riesgo de enfermar y no la enfermedad misma-
dándoles, por supuesto, un valor económico.
Dentro de ese marco de redefmiciones y de comprensión de la salud pública como
ciencia y como práctica en los sistemas de salud a servicios de los que toman decisiones, su
papel como ciencia de la salud pasó a ser el de conocer con precisión las necesidades en

220
salud y su distribución en la población, así como las modalidades idóneas de organización
de la atención para hacer sustentables y viables los sistemas de salud. Por consiguiente, la
base de utilización primaria del conocimiento generado por la “nueva salud pública”,
debería de ser los sistemas de salud.
De ahí se apropian de la propuesta, ya en discusión en algunos foros sectoriales de
""investigación con misión” -cuestión que ya venía siendo planteada por algunos salubristas
próximos a la Escuela de Salud Pública-, entendida por ellos como investigación al servicio
de los que toman las decisiones, de base operativa, dirigida a mejorar la gestión de los
sistemas de salud en su dimensión organizacional, sectorial o sistémica, y repercutir en la
salud de la población. En consecuencia, la investigación debía de contemplar aspectos
gerenciales de los sistemas de salud, las necesidades en salud de la población y los aspectos
epidemiológicos de las enfermedades a través de una visión pragmática dictada por la
reforma. También debía ser de calidad y competente, y ese valor tenía que ser medido por
la facultad de vincularse al entorno, ya fuera privado o público, para emprender proyectos
conjuntos y lograr financiamiento, particularmente, con las agencias internacionales
financieras, promotoras de la reforma del sector salud, en combinación con la difusión en
revistas extranjeras, editorialmente clasificadas como científicas (Luna, op. cit., 247).
La ambición del grupo fue promover ""investigación con misión” en un “espacio
abierto, ventilado por el flujo de las ideas, donde la atención a los problemas de la
población no implique un sacrificio del rigor científico” (INSP, 1987: 36). Eso porque les
permitiría construir una imagen pública basada en la competencia, legitimándolos a
participar en el proceso de toma de decisión como jueces neutrales que aportan evidencias
bajo un entendimiento neo-positivista de la ciencia. Así hablaron de la autonomía del
trabajo científico al mismo tiempo que se vinculó la investigación con las necesidades de
las autoridades del sector, y propusieron que el rol del trabajo científico era el de generar
evidencia científica para la toma de decisiones con el fin de disminuir las incertidumbres
(INSP, 1992: 31-35).
Para dar el aval científico a la investigación producida se formó un Comité
Consultivo Académico formado por personalidades nacionales y extranjeras del campo de
la salud pública, entre ellos los doctores Harvey Fineberg, de la Escuela de Salud Publica

221
de la Universidad de Harvard, experto en evaluación de tecnología médica; Avedis
Donabedian,^'* de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Michigan,
sistematizador del campo de la organización de servicios de salud y autoridad mundial en el
estudio de la calidad de la atención bajo un modelo normativo de la conducta; Robert
Logan,^'* profesor emérito de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de la Universidad
de Londres, y Henry Mosley, de la Johns Hopkings. Los investigadores nacionales
invitados fueron: los doctores Miguel Bustamante, considerado por ellos como uno de los
padres de la investigación científica en Salud Pública en México; el secretario general de la
UNAM, José Narro, y Roberto Castañón Romo, Director General de Servicios Médicos del
Distrito Federal y presidente de la Asociación Mexicana de Hospitales. Algunos de los
invitados extranjeros habían sido maestros de varios de los directivos del Centro y estaban
cerca de los centros de poder de decisión y de financiamiento internacional de la política de
salud, ubicados en el Banco Mundial, institución en la que algunos de los investigadores de
estos centros colaboraban.
Dicho Comité, responsable de avalar la naturaleza científica y de calidad
internacional, recomendó como estrategia para conquistar la estabilidad, “concentrarse en
un limitado número de problemas de investigación abordables con un número limitado de
competencia”. Entre las competencias se destacó “el desarrollo de métodos de análisis
cuantitativo que ofrezcan un elemento útil a la toma de decisión” (SA s/f; CISP, 1986: 8).
Esa última orientación fue principalmente defendida por el doctor Fineberg, director de la
Escuela de Salud Pública de Harvard, quien recomendaba realizarla mediante la “definición
de un portafolio de investigación con una mezcla balanceada de proyectos que permitan
alcanzar el doble objetivo de excelencia y pertinencia” (SA, s/f: 8).
También se concluyó que la actividad principal del Centro era “la investigación
empírica sobre necesidades y sistemas de salud” (SA, s/f: 8), con el propósito de impulsar

En 1992, el doctor Avedis Donabedian ingresó como Miembro Honorario a la Academia Nacional de
Medicina, y su candidatura fiie propuesta por los académicos Guillermo Soberón, José Laguna, Juan
Somolinos, Jaime Sepúlveda y Julio Frenk. Véase la G a c e ta M é d ic a d e M é x ico , noviembre-diciembre, 1992,
vol. 128, n° 6.
Profesor de la Organización de la Atención Médica de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de la
Universidad de Londres, y considerado un experto en la evaluación de servicios para meiorar sus resultados
(SA, 1985: 51).

222
una orientación analítica más rigurosa en la formulación de políticas. En consecuencia, se
recomendó que el Centro “debe participar en la enseñanza, pero sin perder su autonomía y
sin caer en la educación masiva” y “su contribución más importante será en la formación de
investigadores” (SA, s/f: 9).
Dentro del objetivo de asesorar en la toma de decisiones, y para lograr una mayor
utilización de los resultados de las investigaciones realizadas en el Centro, se propuso una
publicación de carácter distinto de los informes científicos, con un estilo más directo,
titulada Síntesis Ejecutiva, donde predomina un lenguaje no técnico y se hacen
recomendaciones sobre políticas (ESÍSP, 1987: 43). Por otro lado, se les cedió una sección
fija, intitulada “Investigación en Sistemas de Salud”, en la tradicional revista Salud Pública
de México, editada por la Secretaría de Salubridad y Asistencia. Esa sección empezó en
1985 y coincidió con la transferencia de la responsabilidad de la edición de la Revista para
la Escuela de Salud Pública de México, entonces dirigida por el Dr. José Rodríguez
Domínguez.
Hasta ese momento, como se ha podido ver, estos jóvenes salubristas estaban fuera
de la administración pública, definiéndose como científicos-académicos que reclamaban un
contacto con la administración por medio de sus credenciales científicas, aunque
intermediados por los políticos con los que estaban vinculados y los cuales garantizaban
recursos financieros. En ese caso, se diferenciaban no sólo de los salubristas tradicionales,
que no negaban sus vínculos políticos ni sus compromisos sociales, sino también del resto
del equipo del Secretario, dentro de la dicotomía técnico-científico-política.

2. L a creación del INSP, u n a n u e v a e ta pa e n el proceso de institucionalización

DEL PROYECTO CIENTÍFICO DE LA NUEVA SALUD PÚBLICA

La creación en 1987, por medio de un Decreto Presidencial, del INSP, fue interpretado por
los neosalubristas como un producto del “cambio estructural” propuesto por el doctor
Soberón (Frenk, SPM, 1987: II9). En consecuencia, los neosalubristas consideraban que su
papel debía de ser el de productor y reproductor de las ideas de la vanguardia que
conduciría los cambios en el sector salud, de tal forma que el INSP pudiera ocupar el lugar
de agente del cambio y de la modernización que el fin de siglo y el principio del próximo

223
exigían. Es decir, creían que debía suplir las carencias de conocimiento científico existentes
para aprovechar los avances de la revolución biomédica y biotecnológica en el combate a
las enfermedades infecciosas, así como generar una masa crítica de investigadores
altamente capacitados y proyectar, a través de la investigación epidemiológica y en
sistemas de salud, el producto de sus investigaciones hacia la toma más racional de
decisiones en el sector salud (Frenk, 1989a).
La nueva institución estuvo compuesta por los diversos núcleos que le dieron
origen, y éstos no se mezclaron produciendo una situación de tensión constante, rivalidades
y menosprecio de unos para con otros: el Centro de Investigación sobre Enfermedades
Infecciosas, la Escuela de Salud Pública que preserva su nombre y fúe incorporada como
una unidad académica, cuyo director fue Enrique Ruelas Barajas y, posteriormente, el
doctor Carlos Santos-Burgoa (1989-1995), y el Centro de Investigación en Salud Pública,
después Dirección en Sistemas de Salud, dirigido por el Dr. Frenk hasta 1992.
En ese marco de división de tareas y status y de transformación del INSP en enclave
científico de la reforma en un contexto institucional de tensiones, tocó a la Escuela
responder por la capacitación técnica-profesionalizante de los salubristas para operar
programas en el ámbito local junto a las comunidades; y la Dirección en Sistemas de Salud
privilegió la formación de recursos humanos altamente capacitados en la investigación y
docencia, dedicados a la producción de la información científica necesaria para el tránsito
de un sistema a otro (INSP, 1992: 31). Éstos, que constituirían la elite del INSP, formaron
las nuevas generaciones de directivos y gestores, docentes e investigadores preparados para
actuar en el nuevo sistema de salud. En el ámbito de la Dirección en Sistemas se crearon
maestrías en ciencias y se puso en marcha, con el apoyo de Funsalud y de CONACyT, el
programa de “repatriación de cerebros”. Para ese entonces, Soberón ya había creado
Funsalud, que actuó también como captadora de recursos para el INSP provenientes del
sector privado, público e internacional, cuestión que vamos a ver más adelante.
También se puso en práctica una política agresiva de búsqueda de financiamiento
externo por parte de agencias financieras internacionales o de fundaciones privadas. La
estrategia fue desarrollar proyectos de investigación dirigidos a la toma de decisiones que
resultaran atractivas a quienes daban financiamiento. En 1988, los investigadores del INSP,

224
según su director, lograron contar con financiamiento externo para 49 proyectos, lo que
representó un incremento de 250% respecto al año anterior (Frenk, 1989a: 290). Se
estimaba que sólo en el Centro de Investigación en Salud Pública, en 1989, “por cada peso
de contribución federal al gasto corriente se obtiene otro por la vía del financiamiento
externo” (Bobadilla, J. L. y col., 1989).
Para ese entonces, el CISP ya no era un Centro con un pequeño número de
investigadores. Sus investigadores habían logrado obtener financiamiento externo para 41
proyectos, por un monto total de dos millones cuarenta mil dólares estadounidenses
(aproximadamente cinco mil millones de pesos mexicanos en 1989). Para 1989, el 65% de
los proyectos contaban con financiamiento externo. Eso reflejaba, según la lectura de su
director, “la alta calidad de las propuestas, así como el interés de agencias externas por
reforzar el apoyo decidido que el Gobierno Mexicano otorga a la investigación en esta área
del conocimiento” (INSP: 1989).
En ese mismo año, la Revista Salud Pública de México fue puesta bajo el control del
INSP. En consecuencia, la Revista dejó de ser el espacio donde los salubristas de la SSA
publicaban sus experiencias para asumir un espíritu más académico que funcionara también
como parte del proyecto de constituirse en un foro internacional difúsor de las nuevas
tendencias en salud pública. La Revista pasó a adoptar criterios más selectivos, con una
dirección más médico-epidemiológica en el contenido de los artículos coherente con la
visión de ciencia disociada de quien la producía. En el Comité Editorial se incluyó a
investigadores de otros países, se adoptaron las normas editoriales internacionales, se hizo
una reestructuración de las secciones y la portada^'^' y las páginas interiores fueron
redi señadas.Asimismo, se creó una sección de rescate de las tradiciones científicas de la
salud pública donde se establecía un puente de continuidad entre los salubristas del pasado
y ellos.

Cuando el doctor Soberón se hizo secretario con sn proyecto de “Cambio Estructural”, la Revista también
optó por modificaciones en sn portada.
Véase Editorial firmado por Octavio Gómez-Dantés, editor general de S a lu d P ú b lic a d e M é x ico , en- S a lu d
P u b lic a d e M é x ico , noviembre-diciembre de 1988, vol. 30, n° 6. Gómez Dantés es hoy jefe de asesores del
Secretario de salud Julio Frenk.

225
En otras palabras, se buscó hacer una revista que fuese expresión de los nuevos
tiempos para que se constituyera en uno de los vehículos de socialización del grupo y de
sus ideas. Para publicar ahí debían de aceptarse una serie de valores y cánones, algunos más
próximos a las ciencias de la naturaleza que a una ciencia referida a grupos sociales -como
es el caso de la “salud pública en población”-, entre ellos, la creencia en la neutralidad de
la ciencia.
En la Revista, de los responsables en el consejo de administración y en el comité
directivo, así como en su comité editorial, muchos eran del o estaban vinculados con el
primer escalón jerárquico de la Secretaría de Salud y del propio INSP, como por ejemplo,
los doctores Manuel Ruiz de Chavés, José Laguna García, José Narro Robles y Armando
Cordera Pastor, entre otros. La tradición de hacer de la Revista de Salud Pública el órgano
de divulgación del grupo en el poder no se rompió; la diferencia ahora era que estaba bajo
el signo de la “cientificidad” idealizada donde los resultados de las investigaciones eran
entendidos como pruebas científicas que expresaban verdades absolutas porque habían sido
logradas sin la intervención de la ideología o factores socio-económicos-políticos.
En enero de 1991, cuando se inauguraron las nuevas instalaciones construidas en
Cuernavaca, consideradas por el Dr. Frenk como “las más avanzadas de su tipo en América
Latina”, y símbolo real del proyecto “investigación con misión” (Frenk, 1989a), los
neosalubristas, más que con su propuesta de una “nueva salud pública”, habían logrado
conquistar posiciones importantes tanto en el ámbito interno como internacional para su
proyecto de poder. En 1989, como parte de la ascensión académica y del respaldo de la elite
médica, Julio Frenk Mora y Jaime Sepúlveda Amor fueron aceptados por la selecta
Academia de Medicina, y el discurso en representación de los académicos de nuevo
ingreso, a cargo del primero, se basó en los valores culturales bajo los cuales se consolidó
el modelo médico de base curativa: “la racionalidad, el individualismo y el progreso”
(Frenk, 1989b). Fue también un indicio de que ambos estaban ya participando en la
escalada de la sucesión en la Secretaría de Salud a través del apoyo del Dr. Soberón.
Enrique Ruelas Barajas, el Director de la Escuela de Salud Pública en 1989, ya se
había ido a la Fundación W. K. Kellogg a ocupar el cargo de Director Asociado para

226
Latinoamérica (1989-1991)/'® En su lugar tomó posesión, como Director de la Escuela de
Salud Pública, el doctor Carlos Santos-Burgoa Zamecki, médico-cirujano, egresado de la
UNAM y uno de los beneficiados por el Programa de Repatriación de Científicos
Mexicanos de Funsalud, regresando con un Doctorado en epidemiología de la Universidad
de Johns Hopkins. El doctor Santos-Burgoa había fungido anteriormente como Analista de
Evaluación de Servicios de Salud en la Subsecretaría de Planeación de la SSA, y
participado con el grupo que elaboró “Necesidades esenciales en salud”, vinculado al Plan
Nacional de Zonas Deprimidas y Grupos Marginales (Coplamar), de la Secretaria de
Programación y Presupuesto.
José Luis Bobadilla Fernández, director del Centro de Investigaciones en Salud
Pública en 1991, se fue al Banco Mundial, y dos años después correspondió al Dr. Julio
Frenk ir a la Universidad de Harvard (EE.UU.A.) para un pos doctorado en el Centro de
Estudios sobre Población y Desarrollo de la Escuela de Salud Pública, y para trabajar como
investigador, por un año, estrenando la posibilidad de un periodo sabático.
En resumen, es en la “Nueva Salud Pública”, acuartelada en la Dirección en
Sistemas de Salud, donde se localiza el núcleo inicial del proyecto de la “Nueva Salud
Pública” como una disciplina, con un proyecto académico articulado a las necesidades de
los sistemas de salud y que continuará luchando con mucha dificultad para lograr la
excelencia y para que su personal científico no se traslade a los servicios de salud buscando
recibir mejores salarios o para gozar mayor poder. De todas formas, la modernidad que el
Director General del INSP buscó promover en la formación de expertos instalados en la
racionalidad instrumental, científica, tecnológica y administrativa del desarrollo del sector
salud impulsado desde el mercado, dejó seguidores en el INSP. Sin embargo, la salida del
Dr. Julio Frenk del INSP bajo sospechas de irregularidades en el manejo de los recursos
obtenidos a través de donativos para proyectos de investigación y docencia no registrado de
forma debida en la contabilidad del Instituto^'*, dejó a la deriva, en cierta medida, el
proyecto de la “Nueva Salud Pública” y su propuesta de “investigación por misión”, y, por

Ruelas cuando regresa de la Kellogg será director de Fomento Institucional de la Fundación Mexicana para
la Salud, de 1992-1999).
47
Esa es una cuestión que se manejaba con mucha frecuencia en los pasillos del INSP.

227
supuesto, el del área de Sistemas de Salud, cuya trayectoria estuvo marcada por la falta de
articulación con los servicios de salud y con los problemas de salud de la población.
Para ese entonces, el Dr. Soberón ya había garantizado la continuidad de su
influencia en la política de salud a través de la creación de la Fundación Mexicana para la
Salud cuando todavía era Secretario de Salud, cuestión que veremos a continuación.

3. H acien do el puente entre los tom adores de decisiones y el sector p r iv a d o : E l

PROYECTO F u n sa l u d

A) El proyecto Funsalud: de un canal de comunicación entre el sector privado y el


gobierno
Los neosalubristas también deben al doctor Soberón la iniciativa de convocar, en 1985, a un
grupo de selectos empresarios de la industria, del comercio y de las finanzas para crear la
Fundación Mexicana para la Salud (Funsalud), como una organización civil con el
propósito declarado de “atenuar posibles faltas de continuidad consecuentes a la cronología
sexenal” en los vínculos entre la política de salud y el sector privado (Funsalud, 1987: 10).
La perspectiva del Dr. Soberón fue, desde la sociedad civil, continuar manteniendo una
presencia en las relaciones de poder sectorial desempeñando el papel de palanca del sector
privado para influenciar la política de salud.
De acuerdo con Soberón, la creación de Funsalud formó parte del esfuerzo del
gobierno para promover la participación comunitaria que, en sus palabras, podía “nutrirse
del trabajo conjunto, ya sea de un centenar de prominentes empresarios, o de un comité de
salud integrado por un puñado de campesinos en una pequeña aldea” (Funsalud, 1987;
Discursos, 267). Esa iniciativa de participación promovida por el Secretario de Salud junto
con el sector privado cambió el sentido de las propuestas de participación comunitaria
defendidas por muchos salubristas en el marco de los programas de atención primaria como
un medio para mejorar la articulación entre los servicios y las organizaciones comunitarias
mediante la promoción de la participación social, la autoatención y la organización
comunitaria, en la perspectiva de transformar las relaciones sociales que incidían
negativamente en el proceso salud-enfermedad-atención. En el caso en cuestión, el

228
Secretario de Salud tomó para sí la tarea de reforzar el poder del sector privado actuando
como intermediario entre sus intereses y el gobierno.
En este sentido, el propósito inicial de la creación de Funsalud como una instancia
de participación de los empresarios, no de carácter corporativo o gremial, autónoma,
independiente, de carácter voluntario y privado, fue la de garantizar un enlace y la
comunicación entre los dirigentes del sector privado y los funcionarios gubernamentales
para permitir a los primeros conocer la situación de la salud, de los programas vigentes y de
la perspectiva bajo la cual estaba operando la autoridad sanitaria. Ese proyecto inicial sufrió
transformaciones importantes impuestas por la propia coyuntura y el contexto ideológico de
valoración del mercado en aras a definir mejor su acción como grupo de presión vinculado
con los intereses del sector privado en salud.
La coyuntura de amenaza del sistema de partido único, de lucha por la democracia
con un fortalecimiento de la sociedad civil y de valoración del mercado como ámbito de
competencia y de creación de riqueza, fue percibida como oportuna para el discurso de la
sociedad civil “independiente del sector público, pero interactuante con él”. A partir de esa
visión, donde la sociedad civil fue percibida como parte del mercado, Funsalud fue
presentada como una organización civil privada, expresión del desarrollo social mexicano
que no pertenece al Estado ni al sistema político, propositiva e independiente, crítica pero
neutral, imparcial y con visión política, afianzada en su capacidad de gestión y de
organización e identificada con la visión de lo privado. Para ello, invocaban su naturaleza
civil-académica “no condicionados a los intereses de las instituciones relacionadas con la
salud” (Funsalud, 1995: 27 y 1995a: 2).
Es en el marco de esas transformaciones cómo debemos entender, por ejemplo, los
cambios producidos en la documentación de Funsalud en el inicio de los años noventa en
relación con el papel protagonista del Dr. Soberón para su creación, y la consolidación del
proyecto Funsalud como una institución de defensa de los intereses del sector privado en
salud. De una iniciativa del Dr. Soberón, la Fundación pasó a ser un grupo de empresarios
preocupados por el desarrollo del país y la salud de los mexicanos, enmarcados en una
organización a través de la cual querían “mostrar al Gobierno y a la sociedad, [...] su
responsabilidad para apoyar proyectos de trascendencia social” (Funsalud, 1993 y 1995a: 1-

229
2). Esos cambios coinciden con la ampliación del propio proyecto de Funsalud, no sólo
limitado a ser una intermediaria entre el sector privado y el gobierno para ocupar el lugar de
“grupo pensante” del sector privado.
Del mismo modo, la Fundación, como una iniciativa del doctor Soberón cuando
todavía era Secretario de Salud, permitió congregar un ""puñado de amigos” empresariales
(discursos, 267) con los que tenía grandes afinidades, y, a partir de ahí, posibilitar entre
ellos una comunicación “frecuente, directa y expedita que les permita tener conocimiento
fundado de la situación de salud, de los programas vigentes y de la perspectiva futura de la
autoridad sanitaria”. Entre los amigos que estuvieron en el Club de los Empresarios, en la
comida del 29 de mayo de 1985, cuando se creó Funsalud, estuvieron, entre otros: Carlos
Abedrop Dávila, Jerónimo Arango, dueño de la mayor red de supermercados dentro de
México, Ernesto Amtmann, del grupo financiero IXE, Ignacio Aranguren de Arancia
Industria, José Carral Escalante, quien ha sido vicepresidente del Bank of America durante
25 años, José Miguel Nader, del grupo Infomin, Enrique Robinson Bours, de Bachoco y
William Underwood, de productos Gerber (Reconocimiento a Guillermo Soberón de Carlos
Abedrop Dávila).
Pero si esto fue el origen de la Fundación, no se limitó el ingreso a otros
empresarios y personas de otros sectores, y, más aún, no se limitó que se buscara
deliberadamente la participación de políticos del PRI y simpatizantes del PAN, y otros más
que agregaran beneficios o servicios, ya fuera por la amistad, por vínculos profesionales y
generacionales o por necesidad profesional. El poder de convocatoria del Dr. Soberón
atrajo cuadros académicos del sector médico y a profesionales del sector salud, algunos de
los cuales ocupaban cargos de poder, muchos próximos al gobierno y su partido. En cierta
medida, todos contribuyeron a la causa de Funsalud.
La consigna de independencia que siempre acompañaría el discurso de Funsalud no
significó un distanciamiento de la Fundación, ya fuera con los partidos, con el gobierno o
con el sector privado. Desde su inicio, su financiamiento se basa en fondos públicos y en
donaciones del sector privado, y su proyecto político-ideológico atiende a los intereses
privados en el sector salud.

230
Para su formación confluyó un grupo selecto de 76 em presarios,y para 1989 ya
eran 100 (algunos con intereses económicos directos en el sector salud, en particular en el
mercado del vidrio, en materiales plásticos y otros insumos de la industria químico-
farmacéutica), que aportaron 100 000 pesos (Funsalud, Acciones y logros de la, 1988: 6),
cuantía que también garantizó por su parte la Secretaría de Salud. Entre los dirigentes
iniciales de Funsalud estaba Octavio de Caso, y en la conformación de su Consejo Nacional
participó, entre otros, Claudio X. González, quien fue presidente del poderoso Consejo
Coordinador Empresarial, y al que Salinas de Gortari nombró su consejero en materia de
inversión extranjera.
El apoyo del gobierno federal no se restringió al período del Dr. Soberón y constó
de “aportaciones económicas para constituir su patrimonio; fondos depositados para su
manejo; autorización para que Funsalud participe en la compra de swaps” cesión en
comodato de un terreno de 4 000 m* ubicado en la zona sur, junto al conjunto de hospitales
de la Secretaría de Salud, en el sexenio de Salinas de Gortari, período en el que el Dr.
Soberón fue el Coordinador del Consejo Consultivo de Ci enci as. Además ,
coincidentemente, la Fundación fue incluida en el Registro Nacional de Instituciones

Carlos Abedrop Bávila, ex banquero, empresario, cuyo interés se concentró en el transporte de pasajeros, en
particular en el intemrbano en el valle de México {L a J o m a d a , 6 de diciembre de 1996); E. Guillermo Salas
Peyró, presidente fundador del Núcleo Radio Mil; Roberto González Barrera de Gruma-Banorte; Carlos F.
Autrey del Gmpo Financiero Inverlat-Grapo Acerero del Norte; Carlos Slim Helú (Gmpo Carso); Alejo
Peralta y familia (Grapo lusa-Iusacell); Emilio Azcárraga y familia (Gmpo Televisa); Alberto Bailleres
(Gmpo Peñoles); Alfredo Brauer Bier del Laboratorio (Juimico Industrial Agrícola, Bernardo Garza Sada y
familia (Grupo Alfa); Eugenio Garza Lagüera y familia (de Visa-Bancomer, y quien controla todos los
productos de Coca Cola México, algunas bebidas alcohólicas, grapo Algfa y Onexa, que controla SIGMA
alimentos); el empresario Gilberto Borja Navarrete, ex director de la Nacional Financiera; el gobernador
Emique Burgos García; el empresario Benito Bucal; Jaime P. Constantiner, quien, según L a J o m a d a de junio
de 1996, participó en la compra de Banpaís; Sandra López, una de las más importantes empresarias de Jalisco,
miembro del autodefinido E l g ru p o d e lo s d ie z {L a jo r n a d a , 21 de junio de 1996); José Madariaga Lomelín,
presidente de la Asociación de Banqueros de México en 1966 (ABM), quien, junto con Raúl Salinas y
Abraham Zabludovsky compró, en 1991, la empresa estatal Mexicana de Autobuses (MASA), según L a
Jornada', el arquitecto Pedro Ramírez Vázquez, Eduardo Legorreta Chauvet (accionista del Grapo
Embotelladoras Unidas que preside GaUardo Thurlow), ex presidente de la casa de bolsa Operadora de Bolsa,
preso por fraude bursátil en febrero de 1989 e inhabilitado 10 años por las autoridades financieras y judiciales
para operar en el mercado bursátil (la inhabihtación habría de vencer en 1999); accionista mayoritario de
Videovisa {L a J o rn a d a , 17 de mayo de 2005); Sandra López Benavides (accionista de Bancomer); y Pablo
Escandón C u s í (de Controladora de Farmacias, Grapo Acción, Nadro).
El Consejo Consultivo de Ciencias fue creado por Satinas en 1989, y Soberón fue reelecto en 1992-1995.
Entre 1991 y 1993 también fue Presidente del Consejo Directivo de la Fundación México Estados Unidos
para la Ciencia. El Consejo es un órgano de asesoría al presidente en ciencia y tecnología.

231
Científicas y Tecnológicas de CONACYT como una institución de naturaleza filantrópica
de carácter científico (Funsalud, 1993a: 3 y Funsalud, 1997a), y siempre tuvo el respaldo de
los presidentes en tumo para sus eventos y demandas, así como de los secretarios de salud y
directivos de los Institutos Nacionales de Salud (Funsalud, 1997b: 39-40). El
reconocimiento de CONACYT hizo “posible disfmtar de estímulos fiscales y facilidades
que el Gobierno otorga para impulsar dichas tareas” (Funsalud, 1995a: 4). A partir de esos
incentivos y de donaciones de los socios, Funsalud logró tener, en 1995, un patrimonio de
15 millones de nuevos pesos (Funsalud, 1995: 30).
Su sede fue inaugurada en octubre de 1991 y contó para su constmcción con la
contribución de las siguientes empresas: ICA,*® Cementos Mexicanos, Cerámica Santa
Julia, Condumex, Hewlett-Packard, Laboratorios Columbis, Microsoft y Northern Telecom
(Funsalud 1995a: v).
Además, el gmpo obtuvo el apoyo financiero de grandes fundaciones privadas de
Estados Unidos de América, de centros de poder económico y político, entre ellos, la
Corporación Camegie de Nueva York. Esa fundación, una de las más interesadas en la
expansión de las relaciones de mercado en el campo de la salud y de la visión privatizadora
en el desarrollo de los modelos de atención (Navarro, 1992), fue una gran aliada de
Funsalud desde su inicio y se constituyó en un apoyo estratégico para la definición de su
propio proyecto institucional. En 1985 fue responsable de organizar una reunión en Nueva
York con fundaciones y organismos internacionales para buscar apoyo para Funsalud
(Funsalud, 1997b: 9). También recibió apoyo de la Fundación WK Kellogg, de la OPS, de
la Agencia para el Desarrollo Internacional del Gobierno de los Estados Unidos de América
(AID) para desarrollar su propuesta institucional y apoyar la actividad de investigación.
La Corporación Camegie de Nueva York hizo inicialmente una donación de 575
000.00 dólares para ser ejecutados entre 1989 y 1991, de los cuales, 284 000 eran para ser
aplicados en la investigación, 146 000 para formar recursos humanos y 145 000 para apoyo
a la infraestmctura de Funsalud. Hasta 1997, las donaciones de esa Fundación alcanzaron la
cuantía de 3 725 000.00 dólares (Funsalud, 1997b: 10). A partir de 1988, Funsalud tuvo a

La Fundación ICA es una asociación civil, constituida en 1986, dedicada al desarrollo científico y
tecnológico de la ingeniería “mediante el impulso a la investigación, a la formación de recursos humanos y
desarrollo tecnológico en México” (Fundación ICA, Cuadernos FICA, n° 20, México, 1997).

232
su cargo la gestión de los fondos provenientes de los recursos de la AED que, entre 1989 y
1991 fueron 914 685 dólares (Funsalud, Informe 1990-1991: 14). Del Programa de
Colaboración con la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional
recibieron 458.875 dólares para capacitación de personal especializado, mediante
intercambio entre México y Estados Unidos de América, así como para gestionar,
administrar y aplicar recursos en el desarrollo de investigaciones y acciones encaminadas a
promover la salud, fundamentalmente en los campos de población y planificación familiar,
sobrevivencia infantil y capacitación y asistencia técnica en SIDA.
Pero la Fundación también se canalizó como institución receptora libre de trámites y
controles burocráticos, recursos donados a la Secretaría, como fue el caso del aporte de la
OPS para el Programa de la Reconstrucción y Reordenamiento de los Servicios de Salud en
la Zona Metropolitana de la Ciudad de México después del temblor de 1985; de donadores
individuales para la Prorehabilitación Integral del Hospital General de México (1985); del
Bufete Mariano Soni, para el Hospital General de México; de Probursa, para el Servicio de
Genética del Hospital General de México; de la Familia Careaga; de la Familia Slim-
Domit, para trasplante renal y hemodiálisis, que fueron destinados al Hospital ABC, al
Sanatorio Español, al Instituto Nacional de la Nutrición y a otros (Fundación Mexicana
para la Salud, Acciones y logros, 1987).
En su primera década de existencia sus principales donantes fueron:
- La Corporación Camegie de Nueva York, que hasta 1995 había hecho donaciones
para apoyar: a) la repatriación de personas, que, en general, se ubicaron en instituciones de
investigación para ocupar posiciones clave; b) el Programa Haga su tesis en México; c)
proyectos de investigación en el área de salud materno infantil, y d) el fortalecimiento
institucional de Funsalud que preveía el establecimiento de la Unidad de Planeación y
Desarrollo, e impulsar la formalización de sedes regionales en la Frontera Norte, en Jalisco
y Sonora, logrando involucrar a 70 empresarios de esas regiones (Funsalud, 1993a: 5).
Además, se apoyó la consolidación del área de planeación y desarrollo de proyectos de
salud en la frontera México-EE.UU.A. y se estableció el apoyo inicial para el Centro de
Economía y Salud.

233
- La Agencia para el Desarrollo Internacional (AID) del Gobierno de los EE.UU.A.
aportó, entre 1987 y 1992, un poco más de 1.5 millones de dólares para proyectos de salud
en México (Funsalud, 1995: 8). El sector privado con intereses directos en el sector salud
también apoyó a Funsalud. En esa modalidad de apoyo se destacaron actividades de
nutrición, financiadas por la Nestlé,*' que constaban del apoyo a la enseñaza de la nutrición
en escuelas de medicina (definición curricular, capacitación de instructores, libro de texto,
nutriología médica y desarrollo de infraestructura), al Grupo Multicéntrico de
Investigación, Aspectos socioculturales de los hábitos alimenticios en Yucatán.
- Los principales donantes de la industria farmacéutica fueron: Laboratorios
Senosiain, Ciba-Geigy, Bayer, Wyeth, Sandoz A. G., La Roche, Pfizer. Se destacó el
proyecto: infecciones gástricas y entéricas, con apoyo del CONACYT-Bayer
Pharmaceutical, para el Grupo Multicéntrico de Investigación compuesto por 19
investigadores en 12 instituciones (diagnóstico rápido del cólera, agentes infecciosos en la
diarrea con sangre, proteínas de superficie de rotavirus); grupos de consenso en diabetes,
climaterio y colon irritable, financiado por Wyeth; deterioro intelectual y síndromes
demenciales, por Bayer, y obesidad, por Sanfer. El propósito de esos grupos era el de, por
un lado, “adoptar criterios para diagnóstico y tratamiento de ciertas enfermedades”, y por
otro, con esos criterios “incidir en la prestación de servicios y difundir los consensos
alcanzados entre la comunidad médica del país”, junto con las normas técnicas para los
servicios de salud de la Secretaría de Salud (Funsalud, 1995: 26). Otra modalidad de apoyo
fueron los premios financiados por la Nestlé, laboratorios Columbia, Grupo Óptico Lux,
Alfonso Robinson Bours, Nadro, laboratorios Shanes, cuyo presidente Ejecutivo, el Lie.
Antonio López de Shanes, fue Presidente Ejecutivo de Funsalud y otros grupos
empresariales.

La Nestlé, una transnacional productora de alimentos y bebidas de las más grandes del mundo, se instaló en
México en 1930 como compañía importadora. Sus ventas en el 2000 fueron de 48 mil 855 millones de dólares
según el articulista Luis Hernández Navarro. También se informa que esa corporación no atiende a los
compromisos oficiales del gobierno mexicano en relación con las normas de calidad en la elaboración del
café, y que “ha impulsado un modelo de consumo de aromático de baja calidad y se opone a que el
consumidor conozca cabalmente los ingredientes con los que se fabrica el producto final”. Además, comunica
que, en el pasado, los principales ejecutivos de la Nestlé apoyaron activamente al PRI y la empresa recibió a
cambio favores gubernamentales {L a J o m a d a , 18 de junio de 2002: 15).

234
Estos aportes no sólo permitieron a Funsalud gozar de una base organizativa y
financiera importante, sino también actuar como vehículo para canalizar recursos
nacionales y del extranjero y estructurar una red de sostén amplia tanto en el ámbito
nacional como en el internacional, conformada por la Corporación Camegie, la Escuela de
Salud Publica de Harvard, la Fundación Rockefeller, UNAIDS y US AID, el Consejo
Coordinador Empresarial, Bayer, Nestlé, Procter&Gamble, Smith Kline Beecham, Wyeth,
CEMEFI y PAHEF. A todos estos recurría no sólo para obtener fondos, sino también para
saber de sus planteamientos y precisar su participación en las cuestiones de salud
(Funsalud, s/f: 15).
Funsalud también creó representaciones regionales en Puebla, Monterrey,
Guadalajara, Hermosillo y Mérida. Simultáneamente, buscó fortalecer relaciones con otras
fundaciones mexicanas, entre ellas la Fundación Miguel Alemán, la Fundación Universo
XXI, Compartir, lAP, La Fundación de Estudios Sociales, La liga Mexicana contra el
Cáncer, el Proyecto Camina y La Liga de la Leche, entre otras (Funsalud, acciones y
logros).
Entre 1985 y finales de 1994 administró 292 fondos por un total de 114.1 millones
de nuevos pesos, que equivalen a casi 39 millones de dólares (Funsalud, 1995: 14). El
origen de esas donaciones fue: 55.8% eran recursos internacionales, 31.6% nacionales,
12.6% del gobierno, y 47.9 % de esos fondos iban para apoyo a las instituciones públicas,
11.6% a privadas y 40.6% a organizaciones de la sociedad civil.
La posibilidad de administrar donativos de la propia Secretaría de Salud, de
instituciones de investigación y de otras organizaciones civiles hizo de Funsalud una
importante canalizadora de fondos nacionales y del extranjero ocupando un lugar que no
existía en el sector salud en México. En estos años, Funsalud apoyó, prestó servicios,
profesionalizó sus acciones y produjo información que amplió las perspectivas de su
proyecto inicial, cohesionando al gmpo en torno a la máxima que dice que lo privado, en
oposición a lo público, es la solución para el sector salud. Funsalud estableció una relación
próxima y multifacética con el gobierno federal, que le permitió limitar ámbitos de
dependencia mutua, mientras que, en otras esferas, resguardó su autonomía. Esas acciones
y otras, como veremos a continuación, la transformaron en un canal de expresión y acción

235
de los intereses del sector privado en salud, y, lo más importante, fue un vehículo de
legitimación del discurso de la eficiencia de la gerencia privada en oposición a la gerencia
pública. En ese marco uno debe interpretar su proyecto de afianzarse como organización
civil en su capacidad de gestión y de organización que actúa para demostrar la eficiencia de
lo privado en el ámbito social.
De todas maneras, su acción como organización civil no se restringió al manejo de
fondos financieros y a la construcción de redes de apoyo: se ubicó tanto en el ámbito de las
asociaciones voluntarias filantrópicas que buscaban promover y demostrar la preocupación
del sector privado por el bienestar, como en el ámbito de la politica, por ser portadoras de
demandas y propuestas vinculadas con el sector privado. Coherente con su proyecto
ideológico de valoración de lo privado como alternativa de lo público, una de sus acciones
fue la de profesionalizar la conducción de la propia organización, desarrollar una política
gerencial eficaz para “mantener sus gastos ajustados al presupuesto” y conformar un staff
capaz de contribuir a formular problemas, sugerir el quehacer y crear un mapa propio de
intereses en torno a la reforma, de lo que se ocuparía la propia Fundación.
Funsalud definió desde su inicio la necesidad del mantenimiento de una planta fija,
pequeña, auxiliada por consultores, bajo el concepto de mantener sin crecimiento su planta
de personal, no burocrática, ágil, flexible, y de contratar apoyos técnicos temporales en
función de las tareas y proyectos (Funsalud, 1993: 11-12). Esa estrategia fúe posible en
parte por la relación próxima que mantenía con el INSP y con otras instituciones públicas
del sector salud, lo que le permitía compartir investigadores como si fuera parte de sus
fúnciones como funcionarios públicos. Con esa forma de trabajar, Funsalud asumió el papel
de catalizador interactuando con los grupos de investigación, las agencias financiadoras y
las autoridades científicas, financieras y de salud del país (Funsalud, 1995: 19-20). A su
vez, estaba subsidiada de forma indirecta por el Estado.
En el caso específico del INSP, Funsalud estableció vínculos privilegiados con
determinadas áreas permitiendo que el área de investigación y formación de recursos
humanos de ambas instituciones actuasen de manera complementaria. Así, investigadores
del INSP llevaron a cabo asesorías en estos proyectos que eran de Funsalud; por su parte,
Funsalud articuló algunos investigadores del INSP con empresas, agencias internacionales

236
y de servicios públicos y privados de salud. En esos proyectos, muchas veces el INSP
participaba con recursos humanos y con su infraestructura física, o bien dando el respaldo
científico, y Funsalud captaba y administraba los recursos financieros sin trabas
burocráticas y sin el control que requería una institución pública como el INSP.** Trabajar
en proyectos con Funsalud se constituyó en un atributo altamente valorativo que
diferenciaba a los investigadores: posibilitaba aumentar salarios, gozar en algunas
ocasiones de privilegios como tener buenos equipos de cómputo, financiados por los
proyectos en común, tener la oportunidad de incorporarse a una red de investigadores
conectada internacionalmente y en disputa por el control del mercado académico, que
proyectaba a sus asociados en foros científicos a través de la divulgación de sus trabajos en
conferencias internacionales y en revistas catalogadas por la institución como de excelencia
académica. Además, los vinculaba con determinados actores y agencias internacionales y
nacionales de financiamiento facilitando la aprobación de fondos para la investigación. De
1990 a 1995 algunos investigadores de la Dirección de Sistemas desarrollaron en el INSP
los proyectos de la Fundación (Funsalud, 1992: 3).
En el ámbito de la filantropía, las acciones altruistas desarrolladas también sirvieron
para indicar que una nueva lógica actuaba en la manera de abordar esos problemas, la que
articulaba la salud del individuo con la de “más salud por el dinero que se invierte”
(Soberón, 1983). Esas actividades no sólo debían ir más allá de plantear medidas para la
solución de los problemas sociales que aquejaban a la sociedad, sino, además, debían
presentar nuevas opciones para su participación organizada en apoyo a programas bien
fundamentados que fueran capaces de “ofrecer oportunidades para que más mexicanos
accedan a los medios para procurar su salud, para abatir costos, para introducir formas de
una competencia positiva para hacer eficientes los recursos del país” (Funsalud, 1993a: 14,
17). La filantropía y la visión de lo privado crecieron como un discurso ideológico y una
fuente de ingreso importante para la consolidación de Funsalud como un thing tank del
sector privado, interesado en participar en las decisiones en tomo a la politica de salud.

Un de los problemas que el Dr. Julio Frenk enfrentó al salir de la dirección del INSP fue lo de hacer uso de
recursos captados por proyectos sin los debidos controles oficiales.

237
C) El Centro Economía y Salud: la voz activa del sector privado
El Centro de Economía y Salud fue resultado de la pretensión de Funsalud de dirigir
su proyecto hacia la defensa de los intereses del sector privado en salud y no sólo como un
canal privilegiado de comunicación entre el gobierno y el sector privado. Expresaba
también la entrada articulada de los intereses del sector privado de dentro y fuera del sector
salud, en la agenda de la reforma.
En el inicio de la década de los noventa, creció dentro de Funsalud la apreciación de
que México vivia un momento de mayor apertura en la economía y que la participación de
la sociedad civil en los procesos de decisión estaba abriendo “nuevas y ricas posibilidades
para que los sectores sociales y privados se involucren en forma más efectiva en cuestiones
fundamentales del desarrollo nacional” (Funsalud, 1993a: i). Esa percepción no sólo fue
alimentada por el proyecto del presidente en turno, sino también por el análisis que ese
grupo hacía en torno a la política de salud.
De acuerdo con Soberón, el sistema de salud mexicano estaba pasando por otro
momento sin haber terminado todavia el “cambio estructural”. El doctor afirmaba que bajo
las nuevas circunstancias la salud había pasado a ser un elemento fundamental de la
economía de los países, y expresaba que “en la actualidad se gasta mucho dinero en salud y
hay preocupación porque los costos siguen creciendo y, además, ahora ya no se están
obteniendo dividendos por el dinero que se gasta. Hace falta más dinero para la salud, pero
también hace falta más salud por el dinero que se invierte y ésta es una gran
preocupación....” (Soberón, 1995).
Esa misma visión fue presentada por el presidente del Consejo Coordinador
Empresarial, Héctor Larios Santillán, en la inauguración del evento organizado por
Funsalud en noviembre de 1995 con ocasión de su X aniversario, en el que se contó con la
presencia del vicepresidente del Banco Mundial, Armeane Choksi (Funsalud, 1995b). Al
igual que Soberón, consideró que ""las organizaciones de la sociedad civil ofrecen ventajas
operativas para poder aportar, con efectividad, eficiencia y eficacia, a la atención y
solución de problemas de diversas índole” (Funsalud, 1995b: 16). Esas cualidades se
explicaron por el lugar en que estaban, “fuera del marasmo burocrático”, y de la presión
politica, lo que les permitió tener una “visión estratégica de mediano y largo plazo”.

238
producto de una “inteligencia institucional” asentada en propuestas responsables y
“académicamente sólidas” que permitiera disminuir los costos.
Fueron esas inquietudes las que tornaron posible la creación, en 1993, de una nueva
sección de Funsalud, llamada “Economía y Salud”. De acuerdo con uno de los empresarios
fundadores de Funsalud, Carlos Abedrop Dávila, “el Dr. Soberón nos propuso hacer un
estudio sobre la incidencia de la salud en la economía nacional”, teniendo en cuenta el
Informe sobre Desarrollo Mundial, del Banco Mundial. Una de las nuevas secciones sería
la de presentar una propuesta de reforma que contemplaría los intereses del sector privado,
como veremos luego.
El Centro Economía y Salud fue concebido como un “centro de estudios y de opinión
del sector privado” (Funsalud, 1995),** y se debia dedicar a la investigación en políticas y
sistemas de salud para ser “capaz de incidir, con propuestas e información bien fundadas, en
los procesos de toma de decisiones” (Funsalud, 1995: 27).
Para la creación del Centro, Funsalud contó con el apoyó del Consejo Coordinado
Empresarial y con grandes donaciones financieras de un conjunto de empresarios mexicanos
e instituciones nacionales y del extranjero. El Centro empezó en 1993 cuando Funsalud
recibió cerca de dos millones de dólares por parte de Bacardí y Compañía, Bancomer,
Cigarrera La Moderna, el CONACyT, el Grupo de Alberto Bailleres, el Grupo de Femando
Senderos, Seguros La Comercial América, Seguros Monterrey Aetna,*^' la OPS, Televisa y la
Universidad John Hopkins (Funsalud, 1994a: v; Funsalud, 1995a: 14), específicamente para
el desarrollo de un estudio bajo la coordinación del Dr. Julio Frenk, el cual tenía como
objetivo analizar las diferentes opciones para la participación del sector privado como un
componente del Sistema Nacional de Salud.
El estudio concluyó en septiembre de 1994 y generó un Informe que fue
ampliamente divulgado y discutido por prestadores directos de servicios del sector público
y del privado, representantes de compañías aseguradoras y representantes del sector
empresarial (Funsalud, 1994: 7), y también fue puesto a disposición de otros países,
atendiendo la solicitud del Banco Interamericano de Desarrollo (Funsalud, 1993: 17). Sus

Fueron invitados, como coordinadores de ese centro, Miguel Ángel González Block y Rafael Lozano.
Aetna es una empresa multinacional que actúa también en Brasil, Chile y Argentina. Véase Iriart, C. y
otros, 2000.

239
repercusiones positivas frente al sector privado permitieron captar nuevos apoyos
financieros de empresarios mexicanos e instituciones nacionales y del extranjero, creando
el Centro de Economía y Salud. Entre estos recursos estaban el de la Corporación Camegie,
la cual decidió aportar financiamiento para el desarrollo del Centro y del Consejo
Coordinador Empresarial, que pasó a ser asesorado por el Centro sobre cuestiones
específicas de reforma de los sistemas de salud (Funsalud, 1995: v; 1996: 15, 21).
El nuevo organismo fue puesto bajo la dirección del doctor Julio Frenk, quien
dirigió el estudio inicial recién llegado de estancias de formación e investigación en la
Universidad de Harvard (EE.UU.A.), donde habia convivido con los autores del Informe
sobre el desarrollo mundial de 1993 (Funsalud, 1994: 20), había participado en los estudios
del Plan de Salud de los EE.UU.A., y, junto con otros especialistas, habia contribuido en la
elaboración de la propuesta conocida como Pluralismo Estmctural, la cual orientaría la
reforma del Sector Salud en Colombia en 1993.
En la misma época, otro neosalubrista, José Luis Bobadilla (quien murió
trágicamente en una misión oficial), se incorporaba al cuadro de funcionarios del Banco
Mundial y participaba en la elaboración del documento ""Invertir en salud' (1993), en cuyas
conclusiones se recomendaba que, para garantizar un buen gobierno, había que conciliar
equidad y racionalidad en los procesos de reforma, siempre y cuando la equidad fuera
definida como el resultado de la relación entre necesidades y recursos existentes. La
estrecha colaboración existente entre expertos mexicanos y el Banco Mundial -que se
constituyó en el principal proveedor de fondos para el sector salud-, permitió a México, a
través de Funsalud, ser ya, para 1993-1994, el primer país en elaborar un paquete nacional
de intervenciones en salud con base en la eficiencia de los costos.
El establecimiento del Centro como resultado de la propia proyección de las
propuestas surgidas del estudio Economía y Salud tanto en el ámbito nacional como en el
internacional, marcó un momento importante para las fuerzas sociales interesadas en la
reforma del sector salud en dirección a una mayor participación del sector privado, y
permitió que Funsalud ocupara un espacio de cabildeo (advocacy). De esa manera, la
Fundación ampliaba su espacio de actuación: de un mero organismo interesado en promover
los vínculos entre el Estado y el sector privado, se convirtió en un thing tank de los intereses

240
del sector privado orientado a defender o promover sus intereses en el sector salud llevando
adelante una propuesta coherente de reorganización del sector (Fundación ICA, 1997: 31)
que promoviera los intereses del sector privado.

D) Los campos de Intervención del Centro para la competencia global: el lugar de la


salud en la economía.
El Centro Economía y Salud fue creado en Funsalud para formular y fundamentar un
modelo alternativo de organización de los servicios de salud que fuera capaz de reducir el
peso económico de la enfermedad para la sociedad, superar las inequidades e ineficiencias
existentes en el sistema de salud y promover un sistema plural que incorporara la salud al
desarrollo como parte de la estrategia de vincular ésta con el desarrollo económico y social.
De acuerdo con Frenk (1995: 51), estos objetivos tenían que ver con resolver la pregunta
vital: “¿quién tiene derecho a qué servicios y a qué costo?”, así como con mejorar la
competitividad de la economía mexicana.
En otras palabras, en su proyecto, el Centro compartió, junto con los empresarios, la
importancia de garantizar la protección social como un derecho social, comprometiéndose a
producir criterios para definir un paquete de servicios especiales como estrategia de
regulación del acceso; reconocer la necesidad de promover políticas saludables en todos los
ámbitos del desarrollo económico y social, garantizadas por la acción multisectorial sobre los
determinantes de la salud y garantizar el desarrollo del sector salud como un importante
sector de la economía que genera empleo, alienta la investigación científica y estimula la
aplicación tecnológica. Sin embargo, la tarea del Centro era, principalmente, elaborar el
soporte teórico que jerarquizara y privilegiara ciertos aspectos de la relación entre salud y
economía, haciéndolos operables en una propuesta de organización de los servicios de salud y
en un proyecto político de cambio.
Así, en el ámbito de la propuesta general de Funsalud de disminuir la carga de
enfermedad de la sociedad mexicana, el campo de intervención del Centro se ubicó en el
nivel de propuestas de reforma del sistema de salud. Pese a reconocer que la salud de las
poblaciones dependía cada vez más de un conjunto de políticas correctas que no se limitaban
al sector salud, Funsalud priorizó como ámbito de acción eliminar el lastro económico y

241
social que los sistemas de salud representaban para la sociedad. De ese modo, el proyecto del
Centro emergió como prioritario para el sector privado y las agencias donantes de la
Fundación frente a otras actividades llevadas a cabo por la Fundación, como por ejemplo, la
acción filantrópica o la de impulsar investigaciones para una mejor apreciación de la
influencia de los procesos sociales, económicos, institucionales y culturales en el proceso
salud-enfermedad y atención, así como acciones sociales dirigidas a intervenir en estos
procesos con vistas a un desarrollo saludable comprometido con el bienestar y la promoción
de hábito que no comprometieran a la salud.
Desarrollar estudios relacionados con los procesos de reforma, apoyar las
instituciones nacionales e internacionales, divulgar y difundir resultados, constituirían uno
de los espacios de acción del Centro, lo que le permitiría sentar las bases para una actuación
como grupo de presión vinculado con los intereses del sector privado en salud que buscaba
potencializar su proyecto de reforma y los intereses de sus agremiados frente al gobierno.
Bajo esa perspectiva, se dedicaron a estudiar el gasto en salud, los sistemas de cuentas
estatales en salud, la reversión de cuotas, el paquete de servicios esenciales y la
reorganización de los servicios. Estos estudios constituirían la base para asesorar procesos
de reforma de las propias instituciones públicas y privadas, alimentando al gobierno con
propuestas, asi como proporcionando la formación de cuadros para los equipos de gobierno.
En efecto, fue asi cómo representantes del sector privado participaron en diferentes
comisiones oficiales creadas en el contexto de la firma del Tratado de Libre Comercio de
América del Norte-TLCAN (el NAFTA-North America Free Trade Agreemenf),
compartiendo la euforia reinante a favor de éste al considerar que barrería caminos
prometedores a México; y fue así cómo se desdobló el gestionar con el ejecutivo para la
creación de normas de regulación del mercado de servicios de salud, al mismo tiempo que
Enrique Ruelas concentraba sus esfuerzos en la organización de una empresa de consultoría
en el campo de la calidad, Qualimed, S.A. (Soberón, G., 1995: 22).
Oportunamente, ya al final del período de gobierno y con vistas al cambio sexenal,
en 1994 el Informe resultante de la investigación fue plasmado en el libro Economía y

242
Salud: propuesta para el avance del sistema de salud en México,^^ que se perfiló como una
propuesta de reforma a ser dirigida al presidente entrante, avalada por su valor científico y
por el apoyo del sector privado, elaborada por expertos cualificados y capacitados en la
racionalidad de la reforma pro mercado. El Informe no sólo ofrecía un diagnóstico que
identificaba una crisis del sector y un conjunto de valores que aseguraban el lugar del sector
privado en la prestación de servicios sustituyendo al Estado, sino que defendía la necesidad
de la reforma y de la construcción de un nuevo pacto social para la salud entre
representantes del Estado y actores sociales, en particular: “los prestadores de servicios, las
universidades y los centros de investigación, las empresas, las organizaciones no
gubernamentales, el gobierno y, desde luego, la población” (Funsalud, 1995: 73).
Más que un desafio empírico deseable que requería ser construido, el llamado al
pacto social fue presentado como una exigencia normativa, íntimamente vinculada con el
diagnóstico de la crisis y con la necesidad de hacer de la propuesta de reforma una política
de Estado, a largo plazo, “capaz de trascender las acciones de un gobierno particular”
(Funsalud, 1995: 74).
Aunque una vez más ni el Dr. Julio Frenk ni el Dr. Jaime Sepúlveda lograron ser
Secretarios de Salud, el Pluralismo Estructural pasó a orientar el Programa de Reforma
para el Sector Salud (Poder Ejecutivo Federal, 1996). Ese modelo, que ya había sido puesto
en práctica en la reforma de la seguridad social en Colombia, en 1993, se basaba en la
separación de las funciones de financiamiento y de prestación de servicios, y en la
definición de un rol específico de regulación para el Estado. En el sector privado se
prestaban servicios médicos de acuerdo con la demanda; la contribución social financiaba y
el Estado regulaba para ofrecer opciones plurales al usuario bajo los principios de la libre
capacidad de elección del prestador de servicios por parte del consumidor y con la garantía de
la equidad. La equidad se conseguiría por la combinación de algunos mecanismos:
financiamiento público, que para los pobres tomaba la forma de subsidios y para los otros
grupos sociales la de contribución obligatoria (valor de cuotas diferenciadas, de acuerdo con
la capacidad de pago de cada uno); implantación de distintos regímenes de afiliación al

La mayor parte de los trabajos de ese libro fireron elaborados por investigadores que en aquel entonces
formaban parte de la planta de investigadores del INSP.

243
sistema (contributivo, subsidiado y vinculado), y diferentes paquetes básicos de atención para
cada uno de ellos. Esos paquetes se definían con base en criterios de costo-efectividad, según
el principio de la selectividad frente a escasos recursos.
Sin embargo, la incorporación de la propuesta de Funsalud al Programa de Reforma
del Sector Salud no alteró la estrategia de acción de Funsalud de ampliar, articular y
consolidar el proceso de reforma. El Centro continuó su labor de producir información,
análisis y puntos de vista críticos sobre la política de salud y siguió influyendo en ésta. Esa
influencia se hizo posible tanto en el ámbito de la Secretaria de Salud, a través de un
estudio para establecer un sistema de cuentas estatales de salud, como en el IMSS, donde
estimuló medir el peso de la enfermedad en la institución, así como valorar el proceso de
reversión de cuotas, y exploró otros instrumentos que contribuyeran a hacer operativa la
reforma del IMSS. Funsalud apoyó la propuesta, vinculada a la Reforma del IMSS, de
revertir las cuotas de aquellas empresas que pudieran proporcionar servicios de salud y
seguridad social a sus empleados (Martínez Domínguez, M., 1997: 13-14).
Esa labor investigativa debe ser entendida como parte de la estrategia de Funsalud
para que el Centro ocupara tanto en el plano nacional como en otros países del Tercer
Mundo el lugar de “inteligencia institucional” de los sistemas de salud, capaces de
responder a las necesidades específicas de cada situación y de apoyar a los respectivos
gobiernos en sus intentos de reforma sectorial. Esa estrategia, aunada a una concepción de
reforma compartida por diversas instituciones y organismos multilaterales, conectó a
Funsalud con la Universidad de Harvard, la cual había estado actuando como asesora en los
procesos de reforma y había creado el Foro Internacional Harvard de Liderazgo en Salud
“para debatir con ministros de salud de diferentes países cuestiones inherentes a la reforma
sanitaria y a la política de salud correspondiente” (Funsalud, 1997: 13). Funsalud participó en
la organización del Foro de 1995 y en el de 1997, realizado en Cuernavaca (Funsalud, 1997:
13).
La Fundación también recibió, a partir de 1997, apoyo financiero para fomentar,
financiar y divulgar investigaciones sobre las reformas sectoriales en todo el mundo, creando
el programa International Clearinghouse for Health Sector Reform Initiative (ICHSRI), que
actuó hasta el año 2000 financiado por un pool de recursos procedentes del Banco Mundial,

244
de la Fundación Rockefeller y de la Organización Mundial de la Salud. Como parte del
proyecto ideológico de difusión de determinada concepción de reforma sectorial, articulada
a una propuesta de divulgación de resultados de investigación para apoyar el policy making
sectorial, fue creado el Núcleo de Acopio, Análisis y Difusión de Información sobre
Iniciativas de Reforma (NAADIR), vinculado al ICHSRI, y que en un primer momento
publicó el boletín internacional Informing and Reforming de ámbito mundial, y,
posteriormente, desde 1999, el Informando y Reformando/AL, para la región de América
Latina, con el apoyo del Banco Interamericano de Desarrollo (BED) y de la OPS, además del
INSP y de la propia Funsalud. El NAADIR creó también una base de datos electrónica para
difundir las propuestas de reforma, ya fuera a escala mundial o regional, y estableció un
acuerdo de colaboración con la Alianza para la Investigación en Políticas y Sistemas de Salud
(AIPSS), creada en Ginebra en el 2000 como una iniciativa del Foro Global para la
Investigación en Salud, con la colaboración de la Organización Mundial de la Salud, y la cual
tenía entre sus directivos a un miembro de ese grupo: Miguel Angel Gonzáles Block.
En ese mismo año fue vehiculada en la publicación Observatorio de la Salud,
necesidades, servicios, politicas (1997) la propuesta Pluralismo Estructurado. En esa
publicación, Funsalud buscaba presentar argumentos de convencimiento acerca de que el
modelo propuesto era capaz de atender, por un lado, tanto la dimensión social de la salud -
porque ayudaba a combatir la pobreza y a hacer justicia social-, como la económica, dado
que favorecía la competitividad de las empresas, generaba riqueza y empleo, y no era
inflacionario. Por otro lado, era capaz de armonizar el derecho social con la libre elección,
la solidaridad y la universalidad con un paquete universal de servicios efectivos y costeados
cuando se necesitara de atención. En otras palabras, se buscaba reconciliar, en un todo que
era la propuesta de organización de un sistema de salud basado en la demanda, las
necesidades sociales con las económicas, contradictorias en sentido estricto.
En 1998, el Dr. Julio Frenk aceptó ser Director Ejecutivo de Investigación e
Información para las Politicas en Salud, de la Organización Mundial de la Salud, en la
gestión de la noruega Gro Brundtland. La Dra. Brundtland estaba interesada en promover
politicas sustentadas en una fuerte base de evidencia (Informing & Reforming, 1998: 1). El
trabajo del Dr. Frenk fue el de organizar el polémico “Informe Mundial de la Salud 1999”,

245
con base en nuevos indicadores que favorecieran a los países con reforma bajo el modelo
“Pluralismo Estructurado”, como fue el caso de Colombia, con un sorprendente lugar 22 en
el ranking de calidad internacional. Entre sus colaboradores estuvo un conjunto de
investigadores que lo venían acompañando desde la creación del Centro de Reinvestigación
en Salud Pública, al igual que investigadores del círculo internacional como, por ejemplo,
Philip Musgrove,*® funcionario del Banco Mundial, quien se integró al equipo de la Dra.
Brundtland para ser el editor en jefe del “Informe de la Salud Mundial”, y Christopher
Murray.
Todas esas iniciativas reflejaban, en cierta medida, una visión específica de
sociedad civil como ámbito dinámico y generador de eficiencia y riqueza. Esa visión
emergió de un discurso crítico a la actuación del Estado en el sector social y del
reconocimiento de la sociedad civil como una esfera que se encontraba dominada y
sofocada por el poder del Estado. De suerte que la sociedad civil fue despolitizada para
contraponerla al Estado y a los partidos, identificada con el mercado y entendida como un
conjunto de organizaciones civiles como expresión de una nueva forma de hacer política,
autónoma e independiente del Estado. Esa percepción de sociedad civil siguió, en cierta
medida, las pautas de acción y de organización de Funsalud, aquella que es presentada tanto
como una organización operativa de servicios para los pobres y para el sector empresarial y
profesional de la salud, como de cabildeo. En la primera situación lo que se valora es la
eficiencia de la gestión para dar respuesta a problemas, ya sea que éstos estén vinculados
con la pobreza o con la administración de fondos. En ese marco, los pobres son
considerados como destinatarios y receptores de sus acciones, y son convocados a
participar solamente en la ejecución de los proyectos o a través de encuestas. En la segunda
situación, como una organización de cabildeo, se reconoció el potencial inscrito en la trama
de las relaciones sociales para efecto de su acción colectiva, y fue a partir de ese
reconocimiento cómo actuó para crear una opinión pública favorable a la reforma y
vincularla con el sistema político y con el Estado, fortaleciendo la organización del sector

En noviembre de 2000, The L a n c e t publicó algunos artículos demoledores del lirforme, uno de Vicente
Navarro y el otro de un grupo de especialistas de Brasil de la Fundación Osvaldo Craz. Philip Musgrove
publicó en The L a n c e t (junio de 2003, vol. 362) un “ataque sin precedentes” al manejo estadístico y a los
resultados del Informe, donde sugiere manipulación de estadísticas.

246
empresarial y de sus intereses en salud, lo que se basó en la visión de que nunca se puede
dar “todo para todos”. En este sentido, sus acciones no estuvieron dirigidas a fortalecer una
esfera pública entendida como espacio de representación de una sociedad plural con
proyectos distintos, ni a impulsar la salud pública como responsable de la promoción y
prevención de la salud, sino que prevaleció el punto de vista de la enfermedad, y en ese
marco, su actividad se centró en formular y promover un modelo de organización y gestión
de la actividad de atención a la enfermedad con eje en el aseguramiento y en el acceso a
paquetes de asistencia médica.

247
CAPITULO 6
LOS SALUBRISTAS Y LA DEFENSA DE LA SALUD PÚBLICA:
PERDEDORES O ACTORES EN LUCHA POR EL CONTROL
DEL PODER SECTORIAL

En este capítulo se analizarán las reformulaciones de posiciones en el seno del salubrismo


frente a los cambios que se introdujeron con la reforma, así como las alianzas construidas,
dentro y fuera del sector para garantizar posiciones de poder o para oponerse a la política de
reforma en nombre de un proyecto alternativo. El eje que organiza este capitulo se refiere a
las interacciones de los actores salubristas, ya sea que éstos estén vinculados al PRI o a la
izquierda, como reacción al proyecto de reforma del sector salud aunado a los cambios
macroeconómicos y al reforzamiento de grupos de poder congregado en tomo a la agenda
de reforma.
Uno de los objetivos de este capítulo es demostrar que, a partir del gobierno de
Miguel de la Madrid (1982-1988), como parte del proceso de reforma hubo un esfuerzo de
redefinición de los protagonistas de la política de salud y de sus alianzas, así como bajo el
manto protector del actor Estado y del pacto corporativo. En otras palabras, la propuesta es
recuperar, de manera específica, las divergencias que surgieron entre los salubristas
vinculados al PRI, la amplitud de esas divergencias, las estrategias de conservación del
poder y de desplazamiento de gmpos de poder y las tentativas de reorganización de un
gmpo de salubristas de izquierda en el ámbito del sistema político para hacer frente al
proyecto neoliberal y conquistar el poder como condición para promover un proyecto social
en el ámbito de la salud.

1. El POSICIONAMIENTO DE ALGUNOS GRUPOS EN CONTRA DEL “CAMBIO


ESTRUCTURAL”: UN ENFRENTAMIENTO SILENCIOSO ENTRE GRUPOS DE
PODER
Un cierto ambiente desfavorable al proyecto de “Reforma Estmctural” se hizo sentir en
todo el período cuando el Dr. Soberón fue Secretario de Salud. El proyecto del “cambio

248
estructural” buscaba ir en contra de determinados intereses incrustados en la máquina
estatal conforme fue previsto en el documento “Hacia un Sistema Nacional de Salud” y en
otros elaborados con ocasión del proceso de reforma estructural.** Aunque pudiera haber
existido en el sector una cierta expectativa positiva en relación con la conducción de la
reestructuración del sector en dirección a un Sistema Nacional de Salud, por un grupo
marcadamente diferente de los que hasta entonces habían respondido por la gestión del
sector,** conformado por profesionales de la UNAM y encabezados por el Dr. Guillermo
Soberón, algunos vinculados al PRI, ello no evitó que hubiera fricciones y rivalidades entre
los grupos de poder internos al sector y los representantes del sindicalismo corporativo, ni
tampoco que hubiera críticas por parte de salubristas no vinculados con el gobierno.
Además, a medida que se iban dando los cambios en la política de salud en función de los
ajustes económicos, los límites politicos del cambio se fueron haciendo más nítidos y se
alzaron algunas voces disonantes. La crítica se tornó más visible después de 1985, cuando
se inició el proceso de descentralización y el sector salud sufrió un nuevo recorte
presupuestal que repercutió en el deterioro de los servicios y de los salarios de los
trabajadores del sector, dando inicio a un proceso de confrontación entre grupos de poder
internos al PRI y entre fuerzas políticas por el control de los rumbos del sistema de salud y
de su modelo médico-asistencial, que acompañó a los tres subsecuentes períodos de
gobierno.
La inconformidad de determinados grupos del PRI con la dirección que estaba
tomando la política de salud estuvo alentada, en cierta medida, por el ambiente de tensión
debido a las negociaciones político-económicas para una salida a la crisis, consensuada
junto con las principales fuerzas de apoyo del régimen social, las amenazas de recorte de
personal en el sector público (Blanco, M., 1995) y los efectos negativos de la política
económica sobre el sector obrero y de servicios.

Véase, por ejemplo, en la publicación T em as d e sa lu d , organizada por el doctor Soberón y otros (1988), y
publicada por el Colegio Nacional, el capítulo referente al paludismo. El poder del sindicalismo corporativo
fue siempre analizado como un obstáculo para el proyecto de reforma. Además, el propio Soberón argumentó
que ya era “tiempo de superar posiciones que consideran la seguridad social como patrimonio y privilegio de
ciertos grupos específicos de la sociedad... Mantener posturas excluyentes determinará que los no incluidos
reclamen sus derechos. En ese momento, la integración ya no será un proceso planeado, sino impuesto por la
coyuntura” (Kumate y Soberón, 1989: 214).
Información adquirida en conversaciones informales con funcionarios de la SSA.

249
El acuerdo del gobierno de De la Madrid con el FMI en torno al rescate de la deuda
externa estuvo condicionado a la implementación de un severo programa de ajuste
estructural basado en la liberalización de la economía y en la reducción del déficit público.
La apertura de mercado junto con la receta de austeridad del Fondo implicó, entre otras
medidas, una disminución de subsidios, venta de paraestatales, reducción de gastos no
productivos y la promoción del ahorro interno. El sector salud estuvo directamente afectado
por las medidas restrictivas.
Esas estrategias, particularmente puestas en práctica de forma ortodoxa y sin mucha
transparencia, y recurriendo a los tradicionales instrumentos de poder del régimen, no sólo
afectaron la economía popular al imponer cargas tanto a grupos sociales políticamente
importantes (como lo son los sindicatos) como a la población pobre, al mismo tiempo que
disminuyeron los recursos para los programas sociales, aumentando la presión sobre los
servicios públicos. El desempleo aumentó y el número de huelgas: “en la segunda semana
de junio de 1983 coincidieron más de tres mil huelgas, cantidad superior a la de todo el
sexenio anterior” (Trejo Delarbre, 1991: 328). La inconformidad de los trabajadores fue
grande y se presentó como una amenaza para los líderes corporativos. Estos se vieron
obligados a pelear por reivindicaciones políticas para no ser suplantados por las disidencias.
Al “Foro del Movimiento Obrero en Defensa de los Contratos Colectivos y los
Sindicatos” promovidos por el Sindicato Mexicano de Electricistas (SME), en febrero de
1984, asistieron setenta organismos sindicales, mezclándose sindicatos independientes y
oficialistas, entre ellos, el Sindicato del Seguro Social, la Federación de Sindicatos de
Trabajadores al Servicio del Estado y el Sindicato Nacional de Trabajadores de la Secretaría
de Salubridad y Asistencia. En ese foro se denunció la reducción del gasto social del Estado y
la consecuente deficiencia de servicios de salud, educación, recreación, vivienda y transporte
(Trejo Delarbre, 1989: 43-44).
Asimismo, la situación de trabajo en las instituciones de salud se deterioró debido a
las políticas macroeconómicas sobre las que se acoplaron la reforma administrativa y la
descentralización, ambas políticas promovidas de forma vertical por el Dr. Soberón. Hubo
un aumento en la carga laboral, recortes de salario, amenaza de pérdida de derechos
adquiridos, funcionarios desplazados de sus puestos de trabajo y sancionados al ser sus

250
tareas suspendidas. La descentralización provocó también el descontento de algunos
gobernadores que argumentaban la falta de recursos y el pragmatismo de su ejecución,
como lo expresaron en una reunión organizada por la Secretaría de Gobernación con el
Secretario de salud. A su vez, la propuesta de hacer de la SSA la cabeza del sector, con
poder sobre las instituciones de seguridad social, amenazaron la autonomía y los privilegios
que siempre habían gozado las instituciones de seguridad social.
Además, para el sector salud, la política de control del déficit público afectó a la
Secretaría de Salubridad y Asistencia y a las Instituciones de seguridad social en su
presupuesto, ocasionando problemas de abasto de insumos y de colas para solicitar
atención. La demanda sobre los servicios de salud creció en las instituciones de salud,
explicada por el “deterioro de las variables económicas: empleo, producción e inversión, así
como por el impacto inflacionario” (Ayala Cabrera, 1988: 131). No sólo los trabajadores
del IMSS y del ISSSTE, que combinaban atención en el ámbito de la seguridad social y en
el sector privado, concentraron el sector paraestatal, elevando la demanda en el ISSSTE,
por ejemplo, de 60 a casi 70% (Ruiz de Chávez, 1988: 41). También los desempleados y la
población marginada en general, afectada en sus condiciones de vida, saturaron las
instalaciones de la SSA con problemas asociados al deterioro del medio ambiente,
presentándose, además, una mayor incidencia de enfermedades consideradas como
controladas, como fue el caso del paludismo debido a la reforma administrativa (Ortega
Lomelín, 1988: 48).
Frente a esta situación, fue creciendo entre los salubristas vinculados con las
instituciones de salud pública y de investigación la percepción de abandono por parte del
equipo del doctor Soberón de los postulados y compromisos originales de las instituciones
de salud y de seguridad social para con la salud de buena parte de los mexicanos; lo mismo
con la propia importancia de esas instituciones para el proyecto legitimador del Estado
mexicano.
Como veremos más adelante, más que una lucha entre ganadores y perdedores
materiales, como lo presentan muchos autores que adoptan la perspectiva de la elección
racional o de confrontación entre grupos polares (estatistas y promercados), como muchas
veces es presentada en la literatura especializada, hay que situar las divergencias entre los

251
salubristas en el contexto de las políticas de ajuste macroeconómicas y de alineamiento del
sector salud a la dinámica económica que llevan al Estado a limitar sus responsabilidades
frente al proceso salud-enfermedad-atención.

1.1. Del m a l e s t a r d e l o s t r a b a ja d o r e s d e l a SSA y e l c o n f l ic t o c o n la

ESTRUCTURA DECISORIA Y SINDICAL DEL IMSS AL APOYO TOTAL DEL SINDICALISMO

CORPORATIVO DE LA SSA A LA REFORMA


Los Sindicatos de la Secretaría de Salud (SNTSA) y del Instituto Mexicano del Seguro
Social (SNTSS), como organizaciones gremiales corporativas que se constituyeron para
defender a los trabajadores en sus luchas por la seguridad en el empleo y mejores
condiciones de salario y de trabajo, consideran que las instituciones públicas de salud y de
seguridad social son una expresión de la naturaleza popular y clasista del Estado mexicano
que permitió a la clase trabajadora y a los funcionarios públicos tener acceso a los servicios
de salud, jubilaciones y pensiones, y a los pobres tener un servicio público asistencial. En
consecuencia, la expresión retórica de esa alianza para el Sindicato de los trabajadores de la
SSA está estampada en la definición de su papel: ""cooperación con los gobiernos de la
República, sobre todo en la búsqueda de mejores opciones en la solución de los problemas
que ha enfrentado y enfrenta nuestro país” (SNTSA, 1984: 5). El resultado de esa
cooperación fue hacer de los sindicados un factor de movilización en apoyo a las políticas
estatales, lo que permitió a los trabajadores sindicalizados obtener beneficios que quedaban
muchas veces integrados al salario, compensando su subordinación al régimen corporativo
(Zapata, F., 2005: 106, 129).
Para ese grupo, la existencia de la Secretaría de Salubridad y Asistencia dirigida a
atender a la población pobre, al lado de las de Seguridad Social para los trabajadores
formales, es la expresión de la naturaleza social y del compromiso del Estado mexicano con
los trabajadores y con los sectores de la sociedad “más desposeídos”. Para ellos, el Estado
mexicano consolidado pos movimiento revolucionario trató de igualar en el derecho a todos
los mexicanos, creando las instituciones de Salubridad y Asistencia para prestar servicios
asistenciales de salud a la población campesina y pobre, y las instituciones de seguridad

252
social para atender a la clase obrera y así disminuir tensiones y conflictos entre el capital y
el trabajo.
Estos sindicatos, que actuaron en conformidad con las reglas institucionalizadas
producidas por la corporificación de las relaciones entre el Estado y los sindicados, se
definieron como ""un testimonio histórico de la alianza entre la clase trabajadora y el
Estado”, que actuaba en ""permanente cooperación con los gobiernos de la República,
sobre todo en la búsqueda de mejores opciones en la solución de los problemas que ha
enfrentado y enfrentará nuestro pais”, y cuyo proyecto ideológico era fortalecer la
vida sindical, o pugnar por los intereses legítimos de los servidores públicos y a
transformar la esencia social del hombre, mediante la unidad, la solidaridad, la
organización y la conciencia de c l a s e . . . Dichos sindicatos orientaron sus luchas
exclusivamente en el ámbito de las reivindicaciones en el campo laboral: seguridad en el
empleo, salario, control del escalafón, horarios, vacaciones, contrato colectivo, medidas
proteccionistas de bienestar y, en el caso particular del SNTSS, por la nivelación de sus
salarios con otros trabajadores del sector salud.
Estos sindicatos estaban, hasta entonces, de acuerdo con la política de salud puesta
en práctica en el sector. En consecuencia, la mayor parte de las reacciones al proyecto de
“Reforma Estructural” fueron impulsadas por cuestiones del campo laboral referentes a
cada institución, como fue el caso del descontento manifestado tanto por el sindicato de la
Secretaría de Salud como por el IMSS ante la política de descentralización por poner en
riesgo los derechos laborales y representar una pérdida de plazas y reducción de plantilla de
personal, lo que redundaría para ambos sindicatos en la pérdida de poder. El Sindicato del
IMSS en alianza con la dirección del IMSS y su Junta de gobierno también estuvieron en
contra de la intención del Secretario de Salud de intervenir en la política del IMSS.
Las cuestiones laborales fueron provocadas por la reforma administrativa y por la
descentralización en el caso de la Secretaría de Salud, y en ambas instituciones por la
disminución de los recursos y, por supuesto, de los salarios, así como por las amenazas de
despido y por las condiciones de trabajo. Además, frente a algunas de esas cuestiones, las

Documento elaborado en el período del Secretario General del CEN, el Ing. Federico Granja Ricalde, con
ocasión de los festejos del 40 aniversario, en donde estuvo presente el Dr. Guillermo Soberón como
Secretario de la SSA en expresión del pacto entre el Estado y el sindicado.

253
cúpulas sindicales se manifestaron, cada una por su parte y por separado, como también
hubo movilizaciones llevadas a cabo por los grupos de poder en la lucha por el control de
ambos sindicatos a partir de las secciones o por algún grupo disidente.
En el caso de la Secretaría de Salud, pese al control que existía por parte de la
dirección del sindicato para con las bases (la represión de finales de 1978 y el
encarcelamiento por segunda ocasión, en 1980, del principal líder del Hospital General, por
motivo de la elección de la nueva dirección del Comité Ejecutivo Nacional [CEN] del
sindicato de la SSA, que en general es negociada entre Gobernación, la Secretaría de Salud
y los grupos sindicales), algunas pocas secciones del Distrito Federal promovieron, de
manera fragmentada, movilizaciones que demandaban la nivelación salarial u
homologación en relación con los trabajadores del IMSS, y hablaban de una lucha por la
democracia sindical, logrando conformar la Coordinadora Nacional de Trabajadores de la
Secretaría de Salud. Hubo manifestaciones y paros en algunos hospitales, particularmente
en el Hospital General Juárez de México. Esos paros se hicieron para demandar un aumento
salarial, la contratación de nuevos funcionarios para llenar las plazas vacantes y para
oponerse a la reasignación de tareas, denunciar la falta de material de protección, la
mutilación del CCT y los acuerdos de cúpula.
En la sección 62, por ejemplo, para respaldar la percepción de que ellos estaban
haciendo más con menos recursos y de que la crisis estaba recayendo sobre ellos, debido al
aumento de la carga de trabajo y a los bajos salarios, y para luchar contra las facciones
dentro del sindicato, realizaron en 1992, con el apoyo de la Facultad de Economía de la
UNAM, un estudio en tomo a los salarios y a la productividad de los médicos y
odontólogos de la SSA en el período. Dicho trabajo confirmó lo que sentían los
trabajadores y reforzó la lucha de algunas facciones también priístas, contrarias al gmpo de
Joel Ayala, líder histórico-oficialista considerado corrupto y comprometido con la
manutención de prácticas no democráticas.®® En el trabajo se informó que en 1984 se
atendían entre 5 y 9 pacientes por día; para 1990, se incrementó la consulta diaria a 29 y 25
pacientes. A su vez, en relación con los salarios, se denunció que entre 1981 y 1992 hubo

60 Información de entrevista con lideres de la sección 62.

254
una reducción de su poder de compra de entre 41% para el nivel menos afectado, médico
especialista, y de 71% para el caso más grave, administrativo, intendente.®'
Una de las protestas más importantes de ese período, donde confluyó la lucha entre
facciones dentro del sindicato por salarios y en contra del apoyo de la cúpula sindical a la
política del gobierno, fue capitaneada por las enfermeras del Seguro Social y se sumó a los
paros nacionales iniciados por los administrativos, demandando al IMSS un aumento
salarial del 50%. El descontento se manifestó desde principios de 1984 y se reanudó con la
actitud de apoyo a la política del gobierno del CEN del SNTSS, aceptando las condiciones
impuestas por el Instituto en materia de trabajo. Entre ellas, “incrementos salariales
equivalentes a los aumentos de emergencia fijados por la Comisión Nacional de los
Salarios Mínimos, sin incluir incrementos extras por la revisión contractual, dando como
resultado un salario homologado con los salarios más bajos del sector salud” (Ortega y
Solísde Alba, 1992: 45).
En relación con la descentralización, el Sindicado de la Secretaría de Salud,
conocido por sus compromisos con el régimen y con el Partido Revolucionario Institucional
(PRI), tomó una posición de apoyo a la propuesta del presidente De la Madrid de
descentralizar los servicios de salud, y definió su participación en las negociaciones como
de “celoso guardián de los derechos de los trabajadores” para que el proceso se llevara a
cabo sin lesionar los derechos laborales de los trabajadores (Granja Ricalde, F., 239). En
consecuencia, la posición del Sindicato fue apoyar la descentralización siempre que ésta no
significara una amenaza a las plazas y sueldos de los trabajadores y a la propia unidad del
sindicato. La propuesta del Sindicato de apoyo implicó, por lo tanto, que los trabajadores
adscritos a los Servicios Coordinados de Salud Pública de los estados siguieran siendo
considerados como empleados federales bajo la égida del apartado B, y que las estructuras
sindicales siguieran intocables.
A su vez, los trabajadores del IMSS-Solidaridad se pusieron en contra de la
descentralización debido a problemas del ámbito laboral, y en esa oposición contaron con el

Sección 62 (1992). De acuerdo con un estudio de la CTM, de 1993, las remuneraciones reales por
trabajador en el sector público cayeron en 43% de 1981 a 1990, mientras que para los trabajadores en los
servicios educativos y de salud cayeron en 53%, en admiiüstración pública y defensa en 42% y en la empresa
pública en 24%.

255
apoyo del director del programa, contrario a la propuesta de atención primaria del equipo
del Dr. Soberón y a la introducción de la cuota de recuperación.®* Además, López Orellano
(1992: 175) señala que la entrega de las unidades de IMSS-Solidaridad se realizó sin el
soporte humano, material y logístico administrativo necesario que proporcionaba el IMSS.
A ello se sumó el conflicto establecido entre los representantes del IMSS que defendían un
modelo de atención primaría más amplio, y la visión del equipo de la Secretaría basada en
la atención básica a través de los Centros de Salud pobremente equipados.®* En algunos
estados, estos trabajadores llegaron a movilizar a las comunidades en contra de la propuesta
de descentralización del IMSS-Solidaridad y crearon todo tipo de obstáculo para impedir su
ejecución. De tal forma que, al final del sexenio, el IMSS había cedido sólo 28% de las
unidades (González Block, 1989).
De hecho, a la propuesta en sí de “Reforma Estructural” de crear un Sistema
Nacional de Salud bajo la rectoría de la Secretaría de Salud, se opusieron la cúpula del
sindicato del IMSS y su junta directiva por considerarla una amenaza a la autonomía del
IMSS. Para ese entonces, el Lie. García Sainz era el director del IMSS, y contó con el aval
del sector empresarial y de la CTM. La reacción del IMSS invalidó la propuesta del doctor
Soberón de limitar la autonomía de las instituciones de seguridad social a partir de la
consolidación del SNS bajo la hegemonía de la SSA.
No obstante, el descontento existente entre los sindicatos en relación con las
consecuencias de la política de salud puesta en práctica en ese período para sus intereses
particulares no fue obstáculo para negociaciones entre la cúpula y la dirección de la
Secretaría de Salud, y las cúpulas sindicales no dejaron de gozar de su poder en el sector ni
de intervenir en las decisiones, condicionando las relaciones entre el Estado y los
trabajadores del sector.

1.2. E l MALESTAR DE LOS SALUBRISTAS PRIÍSTAS Y DE LOS INVESTIGADORES EN


SALUD PÚBLICA CON LA CONDUCCIÓN DEL CAMBIO

® Entrevista informal con un exdirector de la Sociedad Mexicana de Salud Pública.


® Información confirmada en conversaciones informales con funcionarios antiguos de la SSA.

256
La percepción de los salubristas vinculados a las instituciones de salud pública acerca del
proyecto del Dr. Soberón se fue modificando en la medida en que, con la puesta en práctica
del llamado proyecto de “Reforma Estructural”, los cambios introducidos sirvieron para
explicitar sus limitaciones estructurales. Ese grupo estaba preocupado por el futuro de las
instituciones públicas de salud como expresión del proyecto social del Estado mexicano y
como ámbito legitimo para proveer servicios y bienes con el fin de preservar la salud y el
bienestar de la colectividad.
Un primer grupo de inconformes estaba constituido por salubristas vinculados a las
áreas operativas y administrativas de la Secretaría de Salud, quienes, como parte de la
administración del gobierno federal, poseían un peso determinado que les permitía influir
en las decisiones y en la puesta en práctica de determinados programas, en particular en lo
que se refería a las acciones de prevención, de atención a la salud a comunidades rurales y
de control de las enfermedades infecciosas a través de los programas verticales o de los
servicios coordinados. Formados en la Escuela de Salud Pública o en la propia Secretaría, o
con especialidad en Medicina Familiar por la UNAM, y miembros de la Sociedad
Mexicana de Salud Pública, los integrantes de ese grupo compartían la visión que
sustentaba la actuación del Estado como proveedor de servicios y bienes en salud, acerca de
que la salud es una responsabilidad del Estado. Además, algunos de esos salubristas
percibían que su actuación en las comunidades era parte del esfuerzo de promoción del
desarrollo nacional-modernizador entre los grupos marginados.
Dicho grupo se sintió amenazado por el equipo del Dr. Soberón tanto en el aspecto
técnico orientador de la atención sanitaria como en el administrativo-político. Esa sensación
fue tomando cuerpo a medida que avanzaba la reforma administrativa y la
desestructuración de algunos programas de salud pública, y como resultado, algunos de los
que ocupaban mandos medios se vieron alejados de sus puestos y sin espacio de poder, y
otros se quedaron sin su materia de trabajo en las comunidades. La tensión que se
estableció entonces fue entre esos salubristas, los cuales no sólo defendían la provisión de
servicios por parte del Estado y su autoridad científica y técnica que orientaba su actuación
junto a las comunidades en el combate a las enfermedades, sino que además, estaban
vinculados políticamente con las comunidades blanco de sus acciones a través del aparato

257
político del PRI o de la administración pública, y el nuevo salubrista representado por el
grupo del Dr. Soberón, que consideraba suplantado el modelo de acción de ese grupo tanto
en el plan político-ideológico como técnico, y privilegiaba la acción gerencial de las
instituciones de salud pública. Como ya se vio en el capítulo anterior, los miembros del
equipo del Dr. Soberón no sólo replantearon el objeto de trabajo de la salud pública para
desvincularla de los compromisos asumidos en el pasado, sino que también ubicaron su
práctica proponiendo nuevas relaciones entre el mercado, el Estado y la sociedad.
De modo que, para un ex director de la Sociedad de Salud Pública con vínculos con
el PRI, el Dr. Soberón, esto no favoreció a los salubristas con una larga práctica en la
operación de los servicios, por el contrario, ""estableció un cerco en torno a su equipo
imposibilitando un mayor acercamiento, ya sea de la base operativa con su equipo, o de la
Sociedad con el Secretario, dando inicio a un período de dístancíamíento que continuó con
el Dr. Kumate” (Entrevista n° 2).
En otras palabras, la tensión dentro del salubrismo priísta se dio porque el grupo de
Soberón buscaba monopolizar el poder sobre las decisiones en el ámbito de la Secretaría de
Salud.
El otro grupo opositor estaba conformado por investigadores en salud pública,
algunos vinculados al proyecto de medicina social de la UAM-Xochimilco, de posición de
izquierda y con militancia de algunos en pequeños partidos, otros en la Escuela de Salud
Pública, buscando desarrollar un proyecto alternativo de base comunitario, o en el
Departamento de Salud Comunitaria de la UAM, donde vamos a encontrar a algunos
salubristas próximos a la visión estructuralista-keynesiana que orientó el programa
COPLAMAR, y vinculados a grupos de poder del PRI, comprometidos con el desarrollo
sostenido por el Estado. Esos grupos, desde diferentes espacios y lecturas del proceso
salud-enfermedad-atención, tenían en común el compromiso de hacer de la salud un
atributo político, ya fuera de la lucha socialista o por una democracia ampliada en México,
sustentada en el fortalecimiento de un proyecto social capaz de incorporar los sectores
populares al desarrollo como condición para superar su situación de exclusión.
Ese grupo, que en cierta medida compartía la propuesta de conformación de un
Sistema Nacional de Salud como estrategia para extender la cobertura a los grupos más

258
desprotegidos, universalizándola, en un primer momento interpretó la ascensión del Dr.
Soberón y de su equipo como una renovación y una quiebra del monopolio del grupo
salubrista tradicional que estaba al servicio del PRI y del capitalismo en México.®^'
En el caso, por ejemplo, del grupo de la UAM-Xochimilco congregado en tomo al
concepto de medicina social, todo indicaba que preferiría, en un principio, desconocer la
propuesta de la “nueva salud pública” y no polemizar como grupo con proyectos
conceptuales distintos para la práctica y teoría de la salud pública, concentrando su esfuerzo
en torno a su propio proyecto crítico de formación de recursos humanos y de investigación,
centrado en los determinantes sociales del proceso salud-enfermedad-atención con gran
legitimidad en toda América Latina, ejerciendo su compromiso político-ideológico a través
de una producción crítica.
Sin embargo, a medida que el descontento de los trabajadores del sector fue en
aumento debido a los recortes en el presupuesto y el repunte de enfermedades controladas,
fue creciendo entre ese gmpo la apreciación de que las salidas a la crisis puestas en práctica
estaban gestando, en el sector salud, algo que no se sabía bien qué era y que podría poner
en riesgo la visión social de salud pública como ámbito de realización del proyecto social
del Estado y del propio proyecto político de democratización de la sociedad mexicana. De
acuerdo con una de las investigadoras de la Medicina Social, “los planteamientos iniciales
sobre la protección a la salud como derecho de todos los mexicanos se desvirtúa al
prevalecer los componentes neoliberales de la política social en la conformación del SNS”
(López Arellano, 1992: 170).
Por su parte, salubristas de izquierda que buscaban constmir una alternativa desde
las comunidades, vinculados con la Escuela de Salud Pública, también expresaron su
descontento con el proyecto salubrista del equipo del Dr. Soberón, argumentando que la
política de salud en práctica estaba llevando “a la población y a los trabajadores de la
salud pública a un peligroso cuestionamiento de la legitimidad política de la salud”.
(Entrevista n° 4)
Sin embargo, el descontento de ese gmpo de salubristas en relación con la gestión
política de la salud en práctica en el período del Dr. Soberón, no necesariamente aseguró

' Entrevista n° 5, salubrista de izquierda.

259
una dirección definida de acciones a ser llevadas a cabo en el ámbito del sector, ni se
conformó con una relación bipolar en contra de los cambios que sucedieron en el referido
período de gobierno. Pero, de cualquier forma, expresó el reacomodo ideológico importante
para el sector bajo la perspectiva de un mayor fortalecimiento de la visión clínica-
terapéutica-liberal-privada de la salud y de una reconfiguración de la lucha política
sectorial, articulada a los cambios en el sistema político con nuevos actores y alianzas, y
que posibilitó, en las gestiones posteriores, una crítica más constante al proyecto
reformador dirigido al mercado y a la construcción de un proyecto alternativo.

A) El salubrismo en movimiento
El proyecto de “Cambio Estructural” encabezado por el doctor Soberón, amenazó el
poder de algunas de las fuerzas político-ideológicas y técnico-profesionales abrigadas por
el Estado mexicano, entre ellos, los salubristas en cuanto funcionarios gubernamentales
asalariados, en particular aquellos que ocupaban cargos de mando medio en la estructura de
la Secretaría de Salud debido a sus vínculos con grupos de poder del PRI. La creciente
importancia que fue tomando el proyecto de la “Nueva Salud Pública” con su discurso de
crisis de la salud pública y de crítica a la Escuela de Salud Pública, acompañado de una
nueva propuesta de formación de recursos humanos, contribuyó a aumentar la percepción
de cambio de orientación de las políticas de salud y el reclutamiento de nuevos cuadros
para la administración.
El salubrismo como práctica social articulada al Estado mexicano había actuado
subordinado a sus objetivos sociales y políticos que tomaron forma a través de una
diversidad de programas de prevención y de atención médica, y de algunas propuestas de
base comunitaria que buscaban la integración progresiva al desarrollo de la población
indígena, del campesino y de la población pobre urbana. Además, al igual que en otros
países del continente americano (Hochman y Armus, org., 2004; Menéndez, 1994), desde el
inicio del siglo pasado no sólo se vinieron creando las fúnciones de inspección y
fiscalización sanitaria, de promoción de la higiene pública y de programas dirigidos al
combate de enfermedades infecto-contagiosas y a mejorar la situación de salud de
determinados grupos sociales, sino también Escuelas para formar los cuadros

260
especializados que el propio Estado necesitaba para sus acciones reguladoras en función de
los proyectos de sociedad que les daban sentido. De cualquier modo, hay que observar que
en el caso de México, aunque aparentemente la Secretaría de Salubridad y Asistencia contó
con cuadros administrativos que poseían una formación salubrista, lo que pareció definir su
política de reclutamiento y de promoción de cuadros medios y altos fueron los vínculos
personales con grupos de poder del área médica y/o del PRI.
Asimismo, desde ese período y a lo largo del siglo pasado, de forma discontinua,
como observa Menéndez {op. cit.), el Estado en México se apoyó en las comunidades para
promover acciones de promoción a la salud; en el indigenismo para aproximar los pueblos
indígenas a las prácticas curativas biomédicas, y en la educación a la salud como estrategia
para hacer llegar los servicios de salud y mejorar su nivel de salud. De tiempo en tiempo las
parteras empíricas fueron objeto de políticas de adiestramiento y capacitación, y los
curanderos populares fueron instrumento de la política de salud. Además, en la década de
los sesenta se pusieron en práctica programas de desarrollo comunitario articulados con
acciones en salud para mejorar los niveles de salud y de bienestar de las comunidades
rurales pobres. La puesta en práctica de esos programas requería de una mayor proximidad
del funcionario con la comunidad para conocer de cerca las condiciones de vida y de salud
de la gente, y para que se insertasen en los grupos de poder regionales, actuando muchas
veces como intermediarios entre el centro y los grupos regionales-locales.
Los acuerdos técnico-políticos para llevar a la práctica esos programas aproximaron
a los salubristas a las fuerzas regionales del PRI y los llevó a participar, a través del
Instituto de Estudios Políticos Económicos y Sociales del PRI, en la Coordinación de la
Consulta Popular en Materia de Salud y Seguridad Social durante las campañas
presidenciales. Algunos de estos profesionales apoyaban campañas políticas de los
candidatos a diputados por el PRI. Además, en la década de los setenta crecía entre los
salubristas la visión articulada de la atención primaria integral para promover una política de
salud más participativa, de base comunitaria.
Estos salubristas eran, en su gran mayoría, médicos, enfermeras o de profesiones
afines, y percibían su actuar profesional como parte del esfuerzo del país para mejorar la
situación de salud de la sociedad. Un grupo importante de ellos se congregaba en la Sociedad

261
Mexicana de Higiene, y después de Salud Pública, subsidiada por la Secretaría de Salud
desde su constitución en 1944. Como una organización de carácter gremial tenían como
propósito crear una conciencia social en el gremio en el campo en el que se desempeñaban,
asi como aportar conocimientos científicos y técnicos, además de ser el órgano de defensa de
mejores condiciones laborales para sus agremiados y, por supuesto, ser un espacio de
participación del personal técnico y de egresados de la Escuela de Salud Pública, de la
especialización en Medicina Familiar y de la Secretaría de Salud.
Su cuerpo directivo era convenido junto con las autoridades de la Secretaría de Salud
y se nutría de los trabajadores de ésta. Su influencia se extendía en algunos estados a través
de las sociedades afiliadas, en particular en Oaxaca, Veracmz, Sonora, Guanajuato, Estado de
México, Yucatán, Zacatecas y Michoacán. Casi todos sus ex directores fueron jefes de los
Servicios Coordinados en los estados, lo que los comprometía no sólo con la defensa
profesional del salubrista, sino también con su mística, basada en la acción comunitaria
(SMSP, 1994).
Los salubristas vinculados con la Sociedad de Salud Pública reclamaban, desde la
segunda mitad de la década de los setenta, su lugar técnico-profesional en la Secretaría de
Salud a través de la incorporación de la sociedad a los Organismos Oficiales Consultivos en
Materia de Salud del gobierno federal, en los que participaba la elitista Academia Nacional
de Medicina.®** Ese reclamo estuvo presente en la década de los ochenta y continuó en la
siguiente, alentado por la convicción de uno de sus directores, el Dr. José Luis Luna Aguilar
(1993-1994), quien aspiraba al mismo reconocimiento de su organización hermana
canadiense en lo relativo a la política de salud.®®
A su vez, existía en el México de ese entonces, como se vio en el Capítulo 2, una
fuerte discusión a favor del fortalecimiento de la acción social del Estado en el ámbito de la
salud pública y entre la población marginada (COPLAMAR, IMSS-Solidaridad),
movimientos sociales que buscaban la mejoría de las condiciones de vida y de salud, y la
reivindicación de una política de salud, de respeto y estímulo al pluralismo étnico (Page

® Véase el Informe anual del Dr. José Carrillo Coromina, presidente de la Soeiedad Mexicana de Salud
Pública. En Memoria, XXXVI Reunión anual de la Sociedad mexicana de Salud Pública, Acapulco, octubre
de 1982, Higiene, noviembre-diciembre, 1982, vol. 32, n° 6.
* Entrevista n° 2.

262
Pliego, 2002: 29), así como un intercambio muy grande de ideas que vinculaba a
investigadores mexicanos con los núcleos de renovación de la salud pública del Continente.
Además, fue cuando se dio la Declaración de Alma-Ata, hecha por expertos en Atención
Primaria, y se fortaleció la propuesta de la salud como un derecho social y las visiones
centradas en las dimensiones sociales, políticas y culturales del proceso salud-enfermedad-
atención que reclamaban “modificaciones en los servicios así como en las condiciones de
producción y de vida que generan daños a la salud e inseguridad social” (López Acuña,
1984: 217).
Esas dinámicas, aunque de diversas naturalezas, favorecieron la presencia, entre los
salubristas de México, no sólo de la mística de la salud pública, sino también, al lado de un
planteamiento integracionista de los pueblos indígenas en el ámbito de la salud (que
encontró oposición junto a aquellos más próximos al Instituto Nacional Indigenista con
posiciones a favor del pluralismo étnico), el reconocimiento del Estado como un ámbito de
acción de promoción de la justicia social asociado con las propuestas de base comunitaria-
participativa, acopladas a una visión de desarrollo económico-social que incluyera la salud
para lograr mejores niveles de bienestar para los sectores populares. En otras palabras,
distintos proyectos ideológicos y políticos que trascendían el sector expresando la propia
diversidad social de México.
La llegada del equipo del doctor Soberón a la Secretaría de Salud fue percibida por
un grupo de salubristas como una amenaza al status de los profesionales de la salud pública
vinculados a los diversos programas verticales que promovieron la erradicación de la
viruela, de la fiebre amarilla y del bocio endémico, el control de las enfermedades
susceptibles a la vacunación a los programas de salud comunitaria, así como también un
retroceso en materia de prevención y de actuación en el ámbito de las comunidades.
Esa percepción se expandió entre algunos salubristas, favoreciendo la apreciación
de amenaza para su espacio técnico-político y su autoridad como expertos capacitados para
proponer soluciones y actuar en salud pública en el ámbito comunitario a medida que
avanzaba la gestión del Dr. Soberón. Al mismo tiempo, muchos de ellos se sentían
cuestionados y descalificados en su saber al ser desplazados tanto por médicos con
especialidades clínicas sin vivencias relacionadas con la salud pública como por un nuevo

263
grupo de salubristas graduados en el exterior y que aún no habían adquirido experiencia en
México, y los cuales, según ellos, ""no tenían la sensibilidad y el conocimiento suficientes
para actuar entre la población pobre de México así como por economistas y otros
profesionales sin vivencia ni compromiso con la salud pública”. (Entrevista n° 2).
Contribuyó en esa percepción de algunos salubristas vinculados al poder priísta el
propio di stanci amiento que el Dr. Soberón estableció con la Sociedad de Salud Pública, el
cual se hizo sentir desde el inicio del sexenio, cuestión nueva para la Sociedad, que siempre
necesitó del apoyo del Secretario para sus eventos. De acuerdo con un miembro de la
Sociedad, que fungía como Jefe del Departamento de Relaciones Internacionales en la
Dirección de Asuntos Internacionales de la SSA en la gestión del Dr. Soberón, y quien era
el responsable de organizar uno de los congresos de Salud Pública de la Sociedad, el Dr.
Soberón apoyó la iniciativa, pero el día de la inauguración, para el que se contaba con la
participación de representantes de la Sociedad de Salud Pública de Canadá y de otros
países, el Dr. Soberón envió en su representación a su señora esposa. Ese hecho fue
interpretado por algunos miembros de la Sociedad como una muestra del tipo de relación y
de consideración del Secretario para con la Sociedad y sus agremiados.
El distanciamiento establecido entre el Secretario de Salud y la Sociedad se constituyó
en un indicativo de disyunción con lo que hasta entonces representó la Sociedad tanto en
términos políticos como técnicos, y se reflejó en la disminución de socios, en dificultades
económicas que obstaculizaron la realización de sus congresos y en la publicación de la
revista Higiene. Además, en el ámbito de la Secretaría de Salud, fueron arrinconados en el
área operativa, cuando no desplazados, por otros profesionales, algunos ajenos al sector,
para ocupar los cargos de mando medio y altos. Como parte de ello, estos salubristas no
fueron incorporados ni considerados en la dinámica de la toma de decisiones.
No cabe duda de que durante el período del Dr. Soberón en la Secretaría de Salud
hubo un gran descontento entre los salubristas frente a su debilitamiento como fuerza
técnico-política, aunque éste fue difuso y no necesariamente definitivo. Por lo demás, como
vamos a ver más adelante, algunos salubristas criticaron ciertas acciones puestas en práctica
para mejorar la cobertura de los servicios de salud. Alegaron, por ejemplo, que la propuesta
de atención primaria basada en los servicios básicos era contraria a la que venía siendo

264
discutida y entendida de acuerdo con el Dr. Luna Aguilar, salubrista y ex director de la
Sociedad de Salud Pública, ""como parte integral tanto del sistema nacional de salud, del
que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y
económico global de la comunidad'.
Aunque las inquietudes fueron muchas, tanto en relación con el marco ideológico
como técnico, bajo el cual estaba orientando e instrumentalizando el “cambio estructural”,
los salubristas como grupo profesional no fueron capaces de constituirse en una fuerza
opositora con un proyecto alternativo, como veremos a continuación.
Por ello, parece que el descontento de esos salubristas solamente tuvo el poder de
generar tensiones en el ámbito de las relaciones burocráticas sin romper con las pláticas
institucionales de poder. En algunos casos, en las entrevistas me dijeron que estas tensiones
provocaron una cierta parálisis en ciertos sectores, y que incluso, en ocasiones, el Secretario
se vio obligado a actuar mediante la emisión constante de órdenes y de la inspección
permanente para hacer cumplir sus propuestas (Loewer, 1988, 3-4; y entrevista con
salubrista vinculado al proyecto COPLAMAR y con un ex director de la Sociedad de Salud
Pública).
El descontento entre algunos de los salubristas priístas también se hizo sentir en
torno al control de la política de formación de los recursos humanos para la salud pública y,
en algunos momentos, con la radicalización de un pequeño grupo compuesto tanto por
salubristas de la Secretaría de Salud y por algunos de los investigadores de la Escuela de
Salud Pública comprometidos con la práctica social-comunitaria de la salud pública,
adquiriendo un carácter de lucha ideológica y de confrontación con el proyecto de “cambio
estructural”, y, en lo específico, con su propuesta de modelo de atención a la población
pobre y de la visión de salud pública.
El INSP fue palco de esa lucha, institución creada en 1987 para formar la nueva
inteligencia para gerenciar los servicios de salud. Estos salubristas plantearon el debate en
la Revista Higiene -órgano de difusión de la Sociedad Mexicana de Salud Pública- en los
Congresos de Salud Pública. Ante los obstáculos presentados para continuar como maestros
en el INSP con un proyecto más práctico que académico, recurrieron a la prensa por medio
de algunas cartas públicas publicadas en periódicos de gran circulación, como La Jomada y

265
Excelsior, entre 1988 y 1990, para dirigir sus denuncias y abogar por un proyecto
alternativo para el sector salud.
Ahora veamos cómo reaccionó ese grupo de salubristas ante el proyecto de la
“Nueva Salud Pública”.

B) La voz salubrista por la defensa del proyecto socíal-comunítario de la salud pública


La prioridad otorgada a una racionalización administrativa que iba en contra de
programas tradicionales de prevención provocó descontento entre algunos salubristas
vinculados al PRI y en otros con perspectivas ideológicas de izquierda, sensibles a las
movilizaciones sociales por salud y relacionados con la Escuela de Salud Pública que
pretendía vincular la salud pública con los problemas de salud de las comunidades. Ese
grupo se tomó más visible a través de la lucha por la defensa de la Escuela de Salud Pública
como expresión de una visión de salud pública asentada en las responsabilidades del Estado
para con la salud de la gente y en contra del proyecto técnico-científico de la “Nueva Salud
Pública” que replanteaba esas responsabilidades.
Dicho gmpo rechazó el diagnóstico de los neosalubristas referente a la
obsolescencia de la teoría y la práctica de la salud pública, y, por añadidura, lo que en cierta
medida los llevó a unirse, incluso independientemente de sus divergencias ideológicas, fue
la percepción común de que los neosalubristas no estaban preocupados por la salud pública
y que no existía un proyecto de rescate de la Escuela de Salud Pública, sino su deslinde de
las acciones del Estado, toda vez que lo que se daba era una política de desprestigio de la
salud pública tanto en el ámbito de la Secretaría de Salud como en el de la Escuela. El
entredicho fue sustentado con base en los siguientes argumentos: a) reconocían que había
un desfmanciamiento del sector; b) una reducción al mínimo de las actividades, y c) el
abandono de los programas tradicionales de salud pública, como por ejemplo, el de
vigilancia del niño sano o el de detección temprana y control de la fiebre reumática.
Con respecto a la Escuela denunciaban: a) que ninguno de sus puestos de dirección
estaba ocupado por personal de antes de 1982; b) que los profesores de épocas anteriores
difícilmente tenían acceso a las aulas, y c) la falta de defensa de los egresados
sistemáticamente desplazados de sus puestos de trabajo.

266
Esos salubristas reafirmaban su visión de que la salud pública no estaba en crisis, e
iban en contra de la tesis de su agotamiento como práctica social del Estado, y menos aún
del proyecto de la Escuela de Salud Pública asentado en la formación de recursos humanos
técnicos para actuar en la comunidad. La sustentación de esa visión se basó en la
persistencia de las enfermedades respiratorias agudas y las diarreas, la desnutrición, las
altas tasas de mortalidad infantil y materna como un indicativo de la actualidad de la salud
pública, ya fuera para actuar mejorando la situación socio-económica y la infraestructura
básica de la salud pública o formando recursos humanos de nivel intermedio, importantes
para la acción del Estado. Sin embargo, reconocieron que el proyecto de Salud Pública que
dominaba en la Secretaria de Salud y en la Escuela tenía que ser renovado, lo que implicaba
tanto ""romper con las estructuras burocráticas ya inútiles y esclerosadas” de la Secretaría
de Salud, como estructurar una nueva propuesta comprometida con los problemas de salud
de la población pobre. (Entrevista n° 4)
En consecuencia, reconocieron que para renovar el proyecto existente en la
Secretaría de Salud no se hacía necesaria la excelencia académica en la formación y
capacitación de los egresados de la Escuela, como proponía el grupo de la “Nueva Salud
Pública”. Eso porque consideraban que para dar respuesta a las grandes necesidades de
salud de la población lo que se necesitaban eran acciones efectivas, ""para las cuales es más
que discutible una estrategia elitista de formación de personal'. (Entrevista n° 4) A su vez,
el entrevistado, argumentaba que la respuesta a estos problemas de salud generados por la
situación social no se encontraría en la investigación genética ni con la política de
excelencia académica en marcha en la principal institución de formación de recursos
humanos, que había llevado a la dimisión o a las jubilaciones forzadas de muchos
salubristas.
Según la perspectiva de ese grupo de salubristas, lo que requerían la Escuela y el
sector era romper con la tradición vertical de las instituciones de salud, crear las
condiciones necesarias para una mayor participación de la comunidad en los programas de
salud y sustentar un proyecto académico democrático basado en la buena docencia, capaz
de transmitir conocimientos, valores y habilidades a los educandos y no la producción de
nuevos conocimientos. La habilidad requerida fue definida como la que permitiría a los

267
cuadros ejecutivos tomar decisiones acerca de acciones útiles a la población. Consideraban
que para ello no se hacían necesarios los conocimientos de frontera, fruto de la
investigación de excelencia y sin la práctica sanitaria adquirida en la administración de
servicios de salud y en la epidemiología de campo.®* En consecuencia, denunciaron la
incapacidad de los adeptos de la “Nueva Salud Pública” de sustentar un proyecto
académico democrático, así como el clima de sectarismos en el INSP de competitividad
entre los investigadores, en donde la preocupación por aumentar el currículum y de hacer
una investigación de excelencia académica sobrepasaba el interés colectivo del grupo.
Argumentaban que debido a lo anterior la docencia estaba quedando en manos de los
auxiliares y ayudantes de investigación. Además, estos salubristas se posicionaron en
contra del monopolio de la Revista Salud Pública de México por el Instituto, alegando,
conforme lo indica el nombre, que era de México.
De manera que, una parte de estos salubristas estaban poniendo en tela de juicio
tanto la legitimidad científica como política del proyecto de los neosanitaristas para dar
respuesta a los problemas de salud de la población mexicana, así como el alcance de las
soluciones técnicas en marcha. Reclamaban que no era adecuado instrumentalizar
programas de atención a la población pobre con base en la atención de menor costo y en la
atención básica que se limitaba a prestar servicios mínimos, llevados a cabo por agentes de
salud de la comunidad en lugar de la atención profesional, capacitada para cuestiones de
salud colectiva.
Esos salubristas alegaban que tales estrategias no estaban basadas en un
compromiso con las necesidades del pueblo mexicano, pero sí en un fundamento científico
equivocado de la transición epidemiológica que no estaba existiendo en México y que
estaba llevando al apego a las propuestas de atención focalizada, de menor costo y mayor
efectividad, como salida al problema del acceso. Alegaban que el estado de salud de la
población mexicana no implicaba un cambio en el modelo de enfermedades del
subdesarrollo por otro modelo, el de enfermedades del desarrollo, como planteaban los
neosalubristas con el modelo de transición epidemiológica. Por el contrario, afirmaban que

Véase la carta de Renuncia de Ricardo Loewe al Instituto Nacional de Salud Pública, dirigida al Dr. Julio
Frenk Mora, Director General del INSP, y con fecha del 28 de febrero de 1989 (Loewe, 1989).
¿Obsolescencia de los trabajadores de la salud pública? Higiene.

268
a los viejos problemas derivados de la insalubridad y de la desnutrición se habían sumado
los nuevos, provenientes de la industrialización y de la violencia urbana.
Motivados por esos análisis, sostenían que los neosalubristas eran, en parte,
responsables del desfmanciamento del sector, de la reducción al mínimo de las actividades
y del abandono de los programas tradicionales de salud pública, como por ejemplo, el de
vigilancia del niño sano o el de detección temprana y control de la fiebre reumática.®*
Además, se percataron de que la puesta en práctica de esas estrategias corroboraba la
legitimidad del proyecto social del Estado mexicano, toda vez que la “política como
técnica” no lograba construir una base social de apoyo entre la población objeto de las
políticas de salud. Para ellos, la tecnocracia transformada en política no estaba
contribuyendo en alargar el campo democrático ni en dar una respuesta a la inequidad. Ello
porque, ""el polo privilegiado de la sociedad sigue contando con servicios calificados,
mientras que la mayoría de la población debe conformarse con ser objeto de ahorro”.
(Entrevista n° 4) A su vez, consideraban que la toma de decisiones continuaba siendo
vertical y jerarquizada, aunada a una concepción basada en la separación del trabajo
intelectual y el manual, que podría resultar en la creación de una nueva aristocracia de
técnicos, desvinculada del conjunto de los trabajadores de la salud y de la población usuaria
de los servicios de salud. Consideraban que esa concepción de toma de decisión no era
capaz de modificar las redes de poder político local.
En consecuencia, los salubristas argumentaban que el grupo de la “nueva salud
pública” (a diferencia de la propuesta de la Escuela, sustentada en un compromiso social
originado en el conflicto de 1910), estaba comprometido con la visión neoliberal de la
salida de la crisis y que, en ese sentido, su experiencia técnico-científica servía para
proporcionar los medios para la puesta en práctica de un determinado proyecto de
desarrollo que iba en contra de los intereses de los grupos sociales más pobres.
Fundamentaron su argumentación demostrando que muchas de las propuestas que estaban
siendo puestas en práctica por el doctor Soberón, entre ellas la descentralización y la
participación comunitaria, se habían abierto paso en el campo sanitario concomitantemente
con la crisis económica, y que debido a esa conjunción de intereses entre el campo sanitario

68
Loewe (1989).

269
y el económico esas propuestas se estaban alejando de sus planteamientos iniciales,
surgidos en los años 70 en el marco de la Atención Primaria Integral, apoyada por los
organismos técnicos sectoriales como un medio capaz de lograr “Salud para Todos en el
Año 2000”, sostenida en medidas que preservaban la salud y que intervenían en la
enfermedad; concepción ésta que habían apoyado diversas propuestas tales como Coplamar
y el IMSS-Solidaridad.
En otras palabras, buscaban demostrar que esas medidas no tenían una credibilidad
conquistada en el campo sanitario ni eran neutrales o independientes, pero sí que su
legitimidad había sido construida en el ámbito económico y que sus compromisos estaban
dirigidos a la estabilidad financiera y no al bienestar social.
A medida que se acercaba el final del período de gobierno, esa visión fue ganando
espacio y el apoyo del presidente de la Sociedad, el salubrista Jorge H. Burquete Osorio,
para el período 1988-1989. Fue entonces que ese grupo, a través de artículos publicados en
Higiene, no sólo denunció sino que convocó a los salubristas a construir un proyecto
alternativo. En sus propias palabras:
La disminución relativa de la capacidad instalada, la presión de la demanda
sobre los servicios públicos por la insolvencia creciente de la población y la baja
relativa de calidad han causado problemas tanto de legitimidad de las
instituciones ante la opinión pública, como de personal, estos últimos por la
sobrecarga laboral. Así, la reducción presupuestal, el desempleo y la reducción de
la capacidad instalada en el sector, junto con el aumento de la presión de la
demanda, han impuesto duras pruebas al personal adiestrado en salud pública.
Este se ha visto desplazado de los puestos que tradicionalmente ocupaba, tanto
por la reducción del aparato estatal como so b re todo por la búsqueda del
Estado de nuevas fórmulas para la solución de los problemas mencionados
(Ricardo Loewe, Editorial de la Revista Higiene, 38 (3): 3-4, 1988).

Además, relacionaban la ""tecnología hecha política” con ""el ahorro de recursos, la


obtención de máximo beneficio con el mínimo esfuerzo”, cuestión que para estos salubristas
sería ""inobjetable de considerarse las necesidades sentidas de la población” (Ricardo

270
Loewe, Editorial Revista Higiene, 38 (3): 3-4, 1988). Reafirmaban la necesidad de una
salud pública comprometida con los sectores pobres, desvinculada de las decisiones
tecnócratas basadas en la doctrina del costo-beneficio y comprometida con el ""crudo
mundo de la búsqueda de lucro” que conlleva a poner un ""precio diferencial a la vida
humana, de acuerdo con la edad, el sexo o el estrato sociaF y que en el mejor de los casos
se propone ""cómo salvar el mayor número de vidas al más bajo precio”. (Entrevista n° 4)
Con base en lo anterior, se buscó una ruptura ideológica con la visión que hasta
entonces se tenía en la Escuela, y se defendió la actualidad y validez de su proyecto
técnico-científico, basado en la preocupación de sensibilizar al alumno para que amplíe su
visión en torno a la problemática social del país, considerando la salud como una variable
dependiente de la situación económico-política, para, consecuentemente, llevar a acabo una
acción más responsable de la población.
En sintonía con el contexto político de ruptura dentro del PRI y de búsqueda de
nuevas alianzas y proyectos de sociedad, y frente a esa nueva realidad que se estructuraba
en la Secretaria de Salud, esos salubristas propusieron la necesidad de crear una
contrapropuesta capaz de evitar que los ""viejos trabajadores de la salud ¡niblica” fúeran
despojados de su objeto de trabajo. Esa alternativa debía de apuntar hacia nuevos caminos en
la investigación epidemiológica y administrativa, manifestando en la práctica innovaciones
más eficaces, en estrecho vínculo con la población y capaces de evitar el grupismo y el
enfrentamiento estéril, y aprovechando a la Sociedad Mexicana de Salud Pública como
espacio de congregación y de lucha por el futuro. (Entrevista n° 4)
La Editorial de la Revista Higiene (en el número de mayo de 1988) mencionó ese
deseo de: “[...] conjugar las diversas inquietudes profesionales de sus socios para definir no
sólo un plan de acción sino un análisis histórico del sector y proponer alternativas
congruentes a la realidad nacional'. En cierto sentido, reafirmó el proyecto de la Sociedad
como espacio gremial de lucha profesional y su legitimidad sustentada en el proyecto social
del Estado mexicano, forjado por el movimiento social de 1910. Asimismo, dio a entender
que la Sociedad estaba dispuesta a continuar en la escena sectorial compitiendo por el poder
profesional y por la puesta en práctica de un modelo integral de atención a la salud, basado
en la atención primaria como primer nivel de atención y que tuviera como eje estructurador

271
la profesionalización de la salud pública y la formación de recursos humanos
comprometidos y capacitados para cumplir una función social.
Sin embargo, a la hora del cambio de gobierno era de se esperarse cautela por parte
del salubrismo priísta y de las alianzas en construcción, lo mismo de aquellos que se sentían
desplazados del poder y levemente enamorados con una alternativa de naturaleza social
centrada en el compromiso con las comunidades.

2. EL ENCUADRAMIENTO DEL SALUBRISMO SOCIAL PRIÍSTA EN ESPERA


DE MEJORES TEMPOS PARA LOS PROFESIONALES DE LA SALUD PÚBLICA
Y PARA LAS INSTITUCIONES ESTATALES DE ATENCIÓN A LA SALUD
En más de una ocasión la trayectoria política del salubrismo social priísta se confundiría
con el régimen a pesar del esfuerzo de un grupo por reavivar sus vínculos con un proyecto
de base más popular, identificado con el movimiento de atención primaria integral; aunque
en los dos primeros años del gobierno de Salinas de Gortari las denuncias en relación a la
existencia de un proyecto de salud pública neoliberal continuaron siendo vehiculadas por
ese grupo a través de la Revista de la Sociedad de Salud Pública como parte de la lucha por
“/a supervivencia de los trabajadores -técnicos y profesionistas de la salud pública
adiestrados antes de la ola neoliberal y que forman el grueso de la membresia de la
Sociedad Mexicana de Salud Pública”
Sin embargo, e indiferente a los cambios políticos y sociales que ocurrían en la
sociedad mexicana, la propuesta de la Sociedad fue la de dar la espalda a un proyecto de
renovación de la salud pública y buscar ocupar el espacio gremial, de defensa de su propia
Sociedad, y luchar por la profesionalización de la salud pública y por la carrera de
salubrista como parte de la estructura laboral de la Secretaría de Salud, sin asumir una
actitud más crítica en relación con las nuevas orientaciones de política de salud; opción
que, con certeza, pondría en riesgo sus vínculos con la Secretaría de Salud y la posición de
poder de los salubristas relacionados con el PRI.

® R e v ista H ig ien e (1989), artículo del sanitarista Ricardo Loewe titulado “Desplazamiento de personal
adiestrado en salud pública: teoría para la acción”.

272
La defensa de la profesionalización de la carrera de salubrista y de la
institucionalización de su autoridad técnica en el sistema de salud, para la salvaguarda de su
espacio de poder a través del reconocimiento laboral de las generaciones futuras y de la
salud de la población, no estaría libre de contradicciones y tensiones. La Sociedad
evidentemente prefirió valorar su viejo deseo de lograr el reconocimiento entre las
autoridades del sector como una instancia científica legítima, con poder de intervenir en la
toma de decisión sectorial acoplada a la gremial, de mejores condiciones laborales para sus
agremiados a través del reconocimiento profesional. Ese proyecto continuaría formando
parte de las propuestas de gestión de los nuevos directores de la Sociedad, siendo reforzado,
en parte, por la presencia de salubristas muy próximos a la Sociedad de Salud Pública de
Canadá, entre ellos, el Dr. José Luis Luna Aguilar,*® entusiasta del status que gozaba esa
agremiación en su país de origen y que venía desde el sexenio anterior buscando forjar un
modelo profesional para la salud pública. El Dr. Luna sería uno de los grandes entusiastas
de la propuesta de controlar las instancias de registro de la profesión junto a la SEP, a
través de la constitución del Colegio de Salud Pública y Ramas Afines, en 1999.
El hecho es que en ese pequeño lapso de tiempo, entre el final de un periodo de
gobierno y el inicio de otro, persistieron dentro de la Sociedad algunos salubristas
insatisfechos con la dirección que estaba tomando la política de salud y de formación de
recursos humanos centrada en el ámbito gerencial-central, y que, a través de la Sociedad,
continuaron llevando adelante una campaña de defensa de las generaciones pasadas de
salubristas y del ""alma mater” en la que fueron formados, frente a los nuevos inquilinos del
ESÍSP que actuaban, según ellos, como los “jóvenes turcos” dispuestos no sólo a robar el
pasado, sino a “cortar la cabeza de sus viejos maestros.” Estos salubristas querían poner en
evidencia las diferencias políticas de los dos proyectos académicos, argumentando que el
proyecto científico de la nueva salud pública en práctica en el INSP, a diferencia del de la
Escuela, no había sido creado para servir a la población y ni estaba dirigido al ámbito

™ El Dr. Luna es médico egresado de la UNAM, con especialidad en neumología y epidemiología de la


tuberculosis, maestro en Salud Pública en la Escuela de Salud Pública de México y entusiasta de la Atención
Primaria en Salud. Participó en la campaña del PRI para la elección del Lie. Salinas de Gortari apoyando al
Dr. Fernando Cano Valle como posible candidato a la Secretaría de salud, y después en la de Luis Donaldo
Colosio. Asesor del Secretario General del Sindicato de la SSA y de la Comisión de Salud de la H. Cámara de
Diputados. Presidente de la Sociedad en el período de 1993-1994.

273
operativo de los servicios de salud. Esos salubristas tenian también la convicción de que la
salud pública es un bien público al servicio de la población y que, por lo tanto, deberían ser
formados para promover la inclusión de la sociedad en los problemas de salud, tanto en el
ámbito de los cuidados como en el de la decisión de los programas y politicas.
En ese sentido, criticaban al INSP porque estaba poniendo ""excesivo énfasis en la
técnica, y con el consiguiente detrimento de la calidad humana del nuevo personal de salud
pública”. (Entrevista n° 4) Se opusieron a su política de formación de recursos humanos
con el razonamiento de que los investigadores estaban siendo adiestrados a través de la
excelencia académica, definida independientemente de otros trabajadores de la salud y de la
propia población que recibia los servicios de salud. Argumentaron que esa estrategia habia
favorecido la creación de un ambiente donde predominaba la competencia por el
curriculum basada en la acumulación de títulos y publicaciones, que desgastaba e
incapacitaba a los investigadores para la libre creación, al mismo tiempo que podía ser una
amenaza para la capacitación de cuadros técnicos para operar en el ámbito local. En
consecuencia, consideraban que el proyecto en práctica en el INSP no favorecía la inclusión
porque no estaba al servicio de la mayoría, y que se orientaba a llevar a la separación
extrema el trabajo intelectual y el trabajo manual, entre la decisión y la ejecución.
Otro aspecto que era motivo de fricción estaba relacionado con la naturaleza de la
gestión en el INSP y con la falta de proyecto en el sentido de contribuir a la
democratización del sector. Para estos salubristas, el director del INSP estaba más
interesado en adquirir poder y en que su gestión no sólo era muy poco democrática, sino
también de carácter sectario, predominando las decisiones verticales, jerarquizadas y
autoritarias que iban en contra de su propia esencia, “que debe ser la de libertad de
creación, elemental para investigar, enseñar y divulgar”. (Entrevista n° 4)
En resumen, estos salubristas consideraban que la valoración académica era un
indicador de abandono de importantes programas de salud pública dirigidos a grupos
vulnerables o para el control de determinadas enfermedades infectocontagiosas (Loewer,
Revista Higiene, 1989). Ellos insistían en abogar por la actualidad e importancia de las
acciones de salud pública en la solución de los problemas tradicionales de salud y en la
formación de cuadros capacitados, técnicos, para manejar esas actividades entre las

274
comunidades. Reconocían la validez de determinadas acciones de salud pública y
demostraron que las mismas acciones previstas en el Programa de Salud de 1990-1994 eran
parte del Programa de Salud de 1974-1983, y el problema era que esas actividades estaban
siendo realizadas por el personal de la propia comunidad con muy poca capacitación.
Con el apoyo del presidente de la Sociedad en tumo, el Dr. Jorge Hurguete Osorio,
la Revista de la Sociedad difundió las denuncias en relación al desplazamiento del personal
salubrista y del personal técnico por clínicos, y su sustitución por gente formada en el
exterior, sin vivencia ni compromiso con la población en el interior y en el D.F.
Así, el 6 de septiembre de 1989, el Excelsior publicó una carta firmada por dos
salubristas, uno de ellos Jorge Hurguete Osorio (presidente en ejercicio de la Sociedad), en
la que expresaban su protesta por la presencia de un médico como secretario estatal de
Salud en Oaxaca que tenía mucho conocimiento clínico pero que no sabía cómo se
transmite la cisticercosis y desconocía las condiciones de salud y de vida de la población
pobre. Otro foco de preocupación de estos salubristas estaba relacionado con el área de
epidemiología, entonces bajo la dirección de uno de los jóvenes de la “nueva salud
pública”, el Dr. Jaime Sepúlveda.
Asimismo, publicaron una carta en el periódico Excelsior, firmada por los
Miembros del Consejo de Gobierno de la Sociedad Mexicana de Salud Pública en defensa
de los salubristas formados en el país, y demandaron intermmpir la política de
desplazamiento de los salubristas, asegurando su trabajo y la educación continua de los
miles de técnicos y profesionales de salud pública, reformando la legislación sanitaria
vigente que derogó la obligatoriedad de emplear salubristas de carrera como responsables
de la salud pública a nivel intermedio.
A finales de febrero de 1989, el salubrista Ricardo Loewe, ex profesor de la Escuela
y posteriormente investigador en el INSP, después de un largo conflicto con el entonces
director del Instituto, el Dr. Julio Frenk, presentó su renuncia a través de una carta pública
en la que ironizaba sobre la creación de las magnificas instalaciones del INSP en un
contexto de crisis, argumentando que su construcción “recae sobre los hombros de millones
de mexicanos”.

275
En su carta de renuncia atacaba más de una vez al proyecto del doctor Soberón,
alegando que el problema de la salud pública era tanto “el desfmanciamiento del sector de
servicios de salud, que coincide con una sobre demanda masiva de atención médica
ocasionada por la falta de solvencia de la población para pagar la asistencia privada”, como
la respuesta tecnócrata que el grupo de Soberón estaba poniendo en práctica, basada en “el
ahorro de recursos, la obtención del máximo beneficio con el minimo esfuerzo [. . .] dando
preferencia a la contratación de mano de obra no capacitada y al uso de tecnología barata”,
sin tener en consideración las necesidades sentidas de la población. Y subrayaba que “la
política de austeridad ha dificultado la contratación de personal de salud, habiendo reducido
a la vez la capacidad instalada, a lo cual habrá que agregar la masificación en el uso de
auxiliares comunitarios. Por estas razones se ha incrementado el desempleo en el sector, a
pesar de las grandes necesidades de la población”.
El resultado de todas esas críticas fue la salida de Ricardo Lower del ESÍSP, lo que lo
llevó a romper con la Sociedad de Salud Pública e involucrarse con organizaciones
populares de la salud que representaban otro proyecto socio-politico en discusión en la
sociedad mexicana. El otro grupo de salubristas que lo apoyaron en algunos reclamos se
ajustaron a los nuevos tiempos, algunos se jubilaron y otros buscaron resguardo en los
estados, en particular en Veracruz, en su Escuela de Salud Pública o en algún cargo o
puesto en la Secretaría de Salud.
La Sociedad continuó con su propuesta gremial de luchar por la carrera de
sanitarista como estrategia para garantizar la continuidad de determinados programas y para
formar recursos técnicos operativos, y por la salud pública como un ámbito de acción de las
instituciones públicas de salud. Para garantizar su reconocimiento como un profesional
buscó resguardarse en la Ley de las profesiones, dando su apoyo a la creación del Colegio
Mexicano de Salud Pública y Ramas Afines, A. C., constituido en 1999 y registrado ante la
Dirección General de Profesiones de la SEP, en 2000, constituyéndose en órgano de
gestoría ante la misma para apoyar el trámite del registro y expedición de cédulas de
Maestría y Doctorado de los asociados del Colegio. Al mismo tiempo, se buscó mejorar su
imagen técnico-cientifica, tan criticada por los nuevos salubristas, y, como parte de ese
objetivo, establecer relaciones con instituciones de salud pública de otros países y con

276
organismos internacionales para una mayor presencia y para mejorar y regular la
publicación de la revista y sus congresos. En ese período se incorporaron funcionarios del
IMSS-Solidaridad, en particular su coordinador Javier Cabral Soto, y también se buscó
fortalecer sus relaciones con los estados, en particular con Yucatán, Tabasco, Oaxaca,
Veracruz y Puebla (SMSP, 1994).
Además, continuaron insistiendo en la pertinencia de ese profesional para los
servicios de salud, y consideraron como un desperdicio la no utilización de ese recurso, en
particular para aquellas funciones que requerían del conocimiento integral de la salud
pública, como lo son: “los puestos o cargos de administración de servicios, de planeación,
epidemiología, fomento a la salud, bioestadística” (Luna Aguilar, 1994: 2). Eran
conscientes de la política de distanciamiento iniciada por el Dr. Soberón, pero también de
las jugadas llevadas a cabo por algunos neosalubristas para dominar en la Sociedad, en
particular cuando se aproximaron al final de los sexenios de De la Madrid y de Salinas,
momentos muy susceptibles a rupturas en el seno de la elite gobernante (Basañes, 1990).*'
Para la Sociedad, la vieja salud pública continuaba teniendo un lugar importante y
un reto frente a “las enfermedades crónicas no transmisibles, los accidentes y lesiones, las
adicciones, el deterioro ambiental, la sobrepoblación, el deterioro económico, una
comunidad más demandante, urbanización, repunte de algunos procesos transmisibles y
emergencia de otros, globalización”. (Entrevista n° 6) Sin embargo, su director para el
período 1993-1994 reconocía que ésta era incapaz, como organización civil, de
protagonizar un liderazgo independiente que la llevara a desempeñar su rol académico-
técnico y crítico como parte del proyecto para fortalecer la salud pública, confiando en su
rol para la política de salud.
En resumen, la Sociedad de Salud Pública priorizó su alianza estratégica con el
Secretario en tumo y con las Direcciones Estatales de Salud para resguardar cupos de poder
a través de la continuidad de determinados programas de salud y cargos de mandos
intermediarios, al mismo tiempo que desarrollaba una estrategia para la profesionalización
de la salud pública en la comprensión de que el ejercicio de ésta requiere de profesionales

En determinados ciclos del sector, las tentativas frustradas del Dr. Jaime Sepúlveda de dominar la Sociedad
e imponer a su presidente fueron comentadas.

277
que deberían “de pensar más en la comunidad que en el individuo” y “gozar de
conocimiento y la experiencia necesarios en Salud Pública y/o en Epidemiología, así como
el conocimiento de la realidad objetiva, cultural, social y económica, para desempeñar
adecuadamente sus funciones en relación a la salud de la comunidad a la que sirven”
(Hurguete Osorio, 1993).
En ese sentido, existía en el seno de la Sociedad, en sus representaciones regionales
y en cargos administrativos de la Secretaría de Salud un grupo de salubristas priístas
identificados con la propuesta de fortalecimiento de un Sistema Nacional de Salud
descentralizado, operado a través de un modelo integral de atención a la salud de base
jurisdiccional y comunitaria, con énfasis en los servicios de atención primaria y materno-
infantiles como estrategia para mejorar el acceso y la cobertura. Asimismo, este grupo
reconoció la necesidad de buscar fuentes alternativas de financiamiento de los Servicios de
Salud, los cuales debían ser canalizados hacia las necesidades de mayor importancia
regional y local, así como desarrollar capacidades operativas para actuar en el ámbito
aplicativo como alternativa a la práctica de una medicina de “asfalto” de segundo y tercer
nivel que considerara que la salud depende únicamente de la provisión de los servicios,
desvinculada de toda realidad comunitaria. El peso de esa corriente estaría vinculado a
continuidad del PRI en el poder y del propio sistema público de salud.

3. EL SALUBRISMO EN LA REORGANIZACIÓN PARTIDARIA: EL PRD COMO


UNA NUEVA OPCIÓN DE PODER PARA LA DEFENSA DEL PROYECTO
SOCIAL DEL ESTADO
Mientras que un grupo de salubristas buscaba mantener sus posiciones de poder valorando
los ámbitos donde se daba la misma práctica de ésta, otro grupo de salubristas, opositor al
proyecto de la “nueva salud pública” más interesados en formular un proyecto alternativo al
del PRI, estaba siendo constituido por algunos investigadores en salud pública
autodenominados “progresistas”, próximos al proyecto inicial de Coplamar, y otros
vinculados con organizaciones de izquierda y próximos al proyecto de medicina social de la
UAM-Xochimilco.

278
Asimismo, para este grupo de salubristas la crisis tocó fondo en el sector en 1985
cuando hubo un mayor recorte de los recursos. Frente a la crisis, consideraron que era
necesario hacer público lo que estaba pasando en el sector salud. En sus publicaciones
alegaron, principalmente, que los sucesivos recortes en el gasto público aunados a la
política de desmantelamiento de programas tradicionales de prevención, el aumento de la
vulnerabilidad de la población pobre expresada en un aumento de los casos de paludismo y
sarampión en 1985, y la persistencia de altas tasas de morbilidad por dengue y de muertes
que se podían evitar, junto a la ideología del mercado, estaban poniendo en riesgo la salud
como un derecho social y un atributo de la democracia (Almada Bay, 1982; López
Arellano, 1992).
A su vez, argumentaron que el descenso en la inversión pública, compensada con
recursos de préstamos, no representaba necesariamente una garantia para la continuidad en
los programas,** y que esa estrategia sólo contribuía a la erosión de la presencia pública y,
en consecuencia, al fortalecimiento del sector privado en la prestación de servicios de
salud. También reclamaban que el Dr. Soberón y su equipo sólo reconocian los rezagos del
sector, lo cual no era suficiente y menos aún frente a una situación de crisis. En resumen, el
móvil para una posición de denuncia fueron los sucesivos recortes en el gasto público y la
ascensión de la ideología del mercado.
Este grupo sugirió que la defensa de la salud pública encontraría respuesta en el
campo de la política, y que la conquista del derecho a la salud debía constituir un atributo
político para la lucha por una democracia ampliada y por la derrota del régimen priísta. Para
algunos, la estrategia de lucha a seguir pasaba por convocar a la sociedad civil por fuera de
los espacios tradicionales de representación profesional, a través de partidos y sindicatos y
movimientos sociales, para defender la salud como un derecho social. Algunos de ellos
sugerirían la creación de una asociación para la defensa de la salud pública, conformada por
trabajadores de la salud y expertos, para luchar por una salida a la crisis que implicara un
menor costo social posible y que impidiera un retraimiento del Estado (Almada Bay, 1985:

De acuerdo con el doctor Soberón, la ampliación de cobertura fire posible debido los recursos del Programa
de Salud México-BID (Discursos, 1986: 69).

279
92). También hablaban de la necesidad de una nueva propuesta para la salud pública basada
en un concepto de salud como parte del proceso global de desarrollo.
La movilización de estos académicos fue parte del contexto de polarización que
caracterizó los dos últimos años del sexenio de De la Madrid y que desembocó en el
surgimiento de una convergencia de fúerzas de oposición hacia una posición anti-régimen
priísta que encausó la primera fractura entre el gobierno, el PRI y las organizaciones
sindicales en treinta y cinco años (Rousseau, 2001: 203-204; Durand Ponte, 1994: 126).
Asimismo, se conformó el Frente Democrático Nacional; con Cuauhtémoc Cárdenas como
candidato a la presidencia con el apoyo de diversos partidos y fuerzas de izquierda, se
polarizó el conflicto en tomo a un eje oposiciones-partido hegemónico (Pmd’Homme, 1994:
66-67).
Algunos de estos salubristas se adhirieron a la oposición antirégimen caracterizada
por una posición proteccionista y nacionalista. La adhesión mayor fue por parte de los
salubristas de izquierda vinculados al proyecto de medicina social y de sectores del
sindicalismo democrático que optaron por orientar su lucha por el poder del Estado a partir de
un canal institucional. La plataforma de campaña del candidato Cuauhtémoc Cárdenas
contempló las consignas clásicas en tomo a una salud pública universal garantizada por el
Estado, a la vez que abogaba por la rectoría económica y social del Estado y el retomo al
desarrollo económico con base en la expansión del mercado interno, al lado de demandas por
la democratización y por la creación de nuevas organizaciones sindicales.
Como veremos más adelante, el salubrismo de izquierda va a lograr legitimar su
presencia en el PRD pasando a ser reconocido dentro del partido por su capacidad de
formular una política alternativa de salud para la transición y una fuerza critica a las
políticas neoliberales puestas en práctica tanto en el sexenio de Salinas de Gortari como en
el de Zedillo. En cambio, el salubrismo priísta careció de una fuerza política
suficientemente sólida que permitiera su autonomía en relación con la política de salud del
gobierno negando cualquier posibilidad de alianza con tendencias de salubristas volcados a
una acción más práctica vinculada a las comunidades.

280
3 . 1. L a perspectiva de la izquierda salubrista en el PRD: La consolidación

DE UN PROYECTO ALTERNATIVO DE PODER AL NEOLIBERALISMO


El contexto institucional en el que surgió el PRD tiene particularidades que confieren cierta
importancia a la generación de un pensamiento social crítico y militante, comprometido con
las causas populares y de los trabajadores. La propia oposición que el PRD tuvo en contra
del proyecto neoliberal, en contraposición a una posición de negociación, requiere de la
elaboración de un pensamiento crítico y militante como uno de los recursos para la
confrontación antisistema y la consolidación como fuerza política.
De acuerdo con Prud’homme (1996), el PRD apostó a la estrategia de derrumbe del
régimen por la denuncia y comprobación de su injusticia e ineficiencia. Esa estrategia
dominó la vida del partido hasta 1997, cuando Cárdenas llegó a la jefatura de gobierno del
D.F. y el PRI perdió su mayoría en la Cámara Baja. Hasta entonces, el PRD había
gobernado algunos municipios (alrededor de 8% de los existentes y, en general, pequeños y
pobres).
Como es sabido, el PRD nació del apoyo de organizaciones de izquierda y de una
escisión en el PRI a raíz de un desacuerdo en torno a la orientación de las políticas
económicas adoptadas por el gobierno del presidente De la Madrid y de la constitución de
la coalición electoral (Frente Democrático Nacional [FDN]) que apoyó la candidatura
presidencial de Cárdenas en 1988 y que logró una gran adhesión de grupos sociales y de
diversos partidos pequeños de izquierda. El acta constitutiva del Partido fue firmada por
más de treinta organizaciones políticas y sociales (Prud’homme, 2002: 23).
Una vez concluido el período electoral e iniciado el proceso de organización del
PRD como partido, proceso marcado por pugnas entre corrientes ideológicas y políticas, el
partido “propuso dar una lucha sin cuartel para llegar a la presidencia en 1994,
considerando que ésta se le había arrebatado a Cuahtémoc mediante el fraude en 1988”
(Rueda Peiro, I., 1998: 191). A partir de entonces, la esfera electoral se constituiría en un
momento importante de movilización social para el PRD en contra de la política neoliberal
y de las inequidades electorales como medio para consolidarse como partido junto a su base
de apoyo.

281
El proceso de creación del PRD implicó, además de su registro, dotar de estatutos y
de bases programáticas originadas en el análisis, discusión y propuestas de sus militantes.
Ese proceso no estuvo exento de un conflicto en tomo a la definición del modelo de partido
a seguir y de la elaboración de estrategias dirigidas hacia afuera de la organización
(Prud’homme, 1996).
En el ámbito de las discusiones respecto a la propuesta programática para el área de
la salud y seguridad social, igual que en otras áreas, en la realización del Primer Congreso
Nacional del Partido, en noviembre de 1990, empezaron a aparecer las diferencias
ideológicas y políticas entre militantes procedentes de tan disímiles organizaciones. El
antecedente inmediato de los gmpos en pugna por el control de la política de la salud y
seguridad social en el partido se encontró tanto en la izquierda, en el movimiento obrero-
sindical, como en el PRI.** En ese proceso, los gmpos organizados que lograron mantener
cierto control sobre sus miembros tuvieron un mayor recurso de poder en los embates entre
las corrientes, lo que significó una limitada cooperación entre sí de las fuerzas en disputa y
el abandono de la lucha social para ocupar un lugar en el espacio político.
En el caso del gmpo de izquierda congregado en tomo al proyecto de la medicina
social, y, en cierta medida, alrededor de las investigadoras Asa Cristina Laurell y Catalina
Eibenschutz, y algunos de cuyos integrantes tenian un pasado en organizaciones de
izquierda y con vínculos con organizaciones sindícales-obreras, logró neutralizar las otras
corrientes en pugna, particularmente al senador Robles Gamica, amigo personal de
Cárdenas y ex director de los Servicios Coordinados de Michoacán, y quien después llegó a
ser presidente interino del PRD. La capacidad de militancia y de lucha por la causa obrera,
el liderazgo y la convocatoria, junto a los sindicatos, la dedicación a la institucionalización
del partido y a la legitimidad académica e ideológica fueron elementos importantes en la
definición de la pugna, igual que el reconocimiento por esa corriente del liderazgo de
Cárdenas.*‘'
Como resultado, ese gmpo amplió su poder dentro del Partido, y en el segundo
Congreso, en julio de 1993, cuando los seguidores de Muñoz Ledo dominaban el CEN del

No me interesa aquí adentrarme en las facciones ni tampoco analizarlas dentro del partido. Basta con decir
que existen y son reconocidas por el propio partido.
Entrevista con investigadora de la Maestría de Medicina Social de la UAM-Xochimilco.

282
partido (Prud’homme, 1996), logró buenas posiciones. La Dra. Laurrel y su grupo
aparecieron como los portadores de las demandas en salud y seguridad social no aceptando
la sombra de otras corrientes o liderazgos y, como tal, pasaron a responder por las
cuestiones de salud y seguridad social en el Programa Nacional del Partido, participaron de
la dirección de la Revista Coyuntura, órgano de difusión del PRD, y estuvieron
representados en la Secretaría del Consejo Nacional y en el Comité Ejecutivo del partido.**
Cabe señalar que, dentro de la estructura del PRD, el Consejo Nacional es la
autoridad superior, renovado en cada congreso, y el Comité Ejecutivo incluye a destacados
miembros del partido y tiene funciones consultivas acerca de las orientaciones politicas del
partido. Además, según Prod’hommen (2002: 44), en “el conjunto de partidos politicos de
México, el PRD es el que otorga en su programa más importancia a la defensa de los
derechos individuales, sociales y colectivos de la ciudadanía”.
Asimismo, contribuyeron en la institucionalización de ese grupo en el partido los
vínculos con las tendencias democráticas y de izquierda en los sindicatos, activados por la
práctica de investigación, al promover estudios sobre salud-enfermedad y condiciones de
trabajo; y también alrededor de algunas luchas concretas, entre ellas, la defensa de la
seguridad social y en contra de su privatización, poniendo énfasis en la necesidad de buscar
una alternativa al proyecto neoliberal capaz de servir a los intereses de los trabajadores,*® y,
por tanto, comprometida con la clase trabajadora (Laurrell, 1990: 186).
Los vínculos de ese grupo con los sindicatos venían desde el inicio de la década de
los setenta cuando, investigadores de la UAM-Xochimilco y coordinadores de la Maestría
en Medicina Social, comprometidos con una lectura marxista de las cuestiones de salud-
enfermedad, dieron prioridad a las investigaciones referidas a la relación trabajo y salud,
vinculando el modelo de organización de la producción con la enfermedad. Ese grupo
estaba comprometido con una lectura social del proceso salud-enfermedad-atención y con
un análisis crítico de la relación entre política de salud y legitimación de clase.
En el campo político, establecieron una rica colaboración con algunos sindicatos
para elaborar mapas de riesgo e investigar la relación entre las condiciones de trabajo y la

Información obtenida en entrevista con una investigadora de la Maestría en Medicina Social de la UAM-
Xochimilco,
Entrevista referida anteriormente.

283
salud que los legitimaran frente a las organizaciones sindicales del país constituyendo en un
de los pocos grupos de investigadores dedicados a estudiar la salud en el trabajo y
reconocidos en su capacidad técnica por las organizaciones sindicales oficiales. El
propósito de ese grupo fue generar un conocimiento capaz de apoyar a la clase trabajadora
en su lucha por mejores condiciones de trabajo y salud. En consecuencia, una gran parte de
la investigación de ese grupo estaba dirigida a los problemas de salud del trabajador y a
entender el proceso de trabajo en sí como fuente de desgaste obrero, que opera sobre el
proceso salud-enfermedad. Ese conocimiento les permitió asesorar a los sindicatos en sus
luchas por mejores condiciones de trabajo (Noriega, 1989; Laurell y Márquez, 1983).**
Desde luego, ese grupo, a través del Instituto de Estudios de la Revolución
Democrática del PRD, del Centro de Estudios para un Proyecto Nacional S. C. y de la
UAM, recibió el apoyo de la Fundación Friedrich Ebert en México. Ese apoyo se sostuvo
por el interés de la social-democracia alemana, representada por la Fundación, en apoyar y
fortalecer las estructuras democráticas en el reconocimiento del liderazgo intelectual de la
Dra. Laurell y de su compromiso para producir un conocimiento analítico critico capaz de
constituirse en una alternativa para la política de la salud en tiempo de crisis, que
contemplara los intereses de los trabajadores.**
Como resultado de esa alianza se dio inicio a una relación de colaboración con la
Fundación Ebert en México, que se extendió por toda la década de los años 90 (período en
el que se consolidaron las líneas programáticas del PRD) y que tuvo su expresión en una
serie de apoyos financieros para actividades específicas tales como la organización de
reuniones y debates, y publicaciones con un tema base, la crítica al proyecto neoliberal y la
búsqueda de un proyecto alternativo de nación, distinto del que estaba en marcha en el país,
capaz de incorporar el interés de los trabajadores.*®

’’ Laurell, Asa Cristina y Margarita Márquez, 1983, E l d e sg a ste o b re ro en M éx ico . P ro c e so d e p ro d u c c ió n y


salu d,Editorial Era, México; Noriega, Mariano, 1989, “Problemas teóricos-metodológicos de la investigación
sobre salud en el trabajo”, Salud-Problema, n° 17, pp. 9-13.
Entrevista Fundación Friedrich Ebert, Galo Gómez, Qn E n foque, 13 de octubre 1996.
™ Entrevista con Carlos Garda, de la Fundación Friedrich Ebert en México. Véase también el Discurso
prommciado por Cristina Laurell en la instalación del consejo editorial de Coyuntura, el dia 13 de mayo en la
Casa de la Cultura Jesús Reyes Heroles, en C oyu n tu ra, n° 37, junio de 1993.

284
En el seno del PRD dominaba la tesis de que México estaba atravesando por un
proceso de transformación de las fuerzas políticas y de lucha por el control del proyecto de
nación. El PRD como una de las fuerzas participantes reconocia que en el país existían
distintos proyectos vinculados con fuerzas políticas, no siempre coincidentes. En
consecuencia, la Dra. Laurell y su grupo entendieron que la Maestría en Medicina Social
debía contribuir en el avance del debate en torno a la característica del Estado mexicano y
de su política social para precisar los alcances de la implantación de las políticas
neoliberales (Laurell, 1992a: 133), ser un espacio de crítica y, en el plano político como
militantes del PRD, empeñarse en la tarea de construcción del proyecto alternativo de
nación para el sector salud que “favorezca la distribución de la riqueza hacia las clases
trabajadoras y que remueva tendencialmente los obstáculos a la integración de sistemas
únicos de salud” (Laurell, 1990: 186).
Según la visión de dicho grupo, las propuestas neoliberales estaban significando un
regreso al Estado liberal a través del desmonte del frágil Estado de bienestar existente en
México, con serias consecuencias para los trabajadores y para la política de
universalización de la atención ahora sustituida por los programas focalizados de combate a
la pobreza (Laurell, 1992a: 132). La Dra. Laurell {op. cit.\ 133) entendía las reformas
neoliberales como un “viraje histórico” y no como “una simple adecuación ecléctica en el
uso de los fondos y en las instituciones existentes”. Para ser consecuente con su análisis,
postuló como una de las tareas del grupo analizar y esclarecer el proyecto neoliberal, dar
cuenta de sus ideas, proyectos y hechos, así como sus implicaciones para la sociedad fútura
(Laurell y Mora, 1992: 7). Y desde el punto de vista político, defender las instituciones de
seguridad social, “expresión del reconocimiento del concepto de derechos sociales” a través
del cual se institucionaliza la garantía de la atención médica, uno de los elementos que
permiten afirmar la existencia de un Estado de bienestar en México (Laurell, 1992a: 138).
Desde esa perspectiva, el grupo reaccionó críticamente ante las políticas de salud
orientadas desde el Banco Mundial, identificado como un organismo con mecanismos
financieros para promover los cambios, al mismo tiempo que capitaneaban y catalizaban
parte del debate académico-opositor, hablando desde la perspectiva de los intereses de los

285
trabajadores y de la dimensión pública del Estado como ámbito de realización del proyecto
clasista de una sociedad de clases.
Así, cuando el Banco Mundial difundió su Informe Sobre Desarrollo Mundial en
1933, bajo el tema “Invertir en salud”, señalando una serie de recomendaciones tendientes a
la promoción de los seguros médicos privados y a la introducción de la competencia en los
sistemas de salud como medida para bajar costos, el grupo vinculado al proyecto de la
Medicina Social reaccionó de una manera rápida y francamente crítica debido a que la
política de salud en México estaba siguiendo estos lineamientos comprometidos con la
mercantilización de la salud (Laurell, 1994).
Seminarios, cursos, publicaciones y reuniones fueron promovidas para discutir el
documento ""Invertir en Salud', como también fueron convocados a participar en mesas de
debate tanto en el ámbito académico-universitario como en el de los sindicatos, como la
voz crítica a los planteamientos del Banco Mundial.
Sin embargo, ese grupo no se contentó con denunciar lo injusto del proyecto
neoliberal presente en las propuestas del Banco Mundial y adoptadas por el gobierno
mexicano, sino que también reclamó la recuperación de las funciones benefactoras del
Estado que lo diferenciaba de un Estado liberal, y se lanzaron a las luchas por la defensa de
la seguridad social irradiando criticas y protestas, y, al privilegiar la opción de militancia
partidaria como estrategia de conquista de espacios de poder, se comprometieron con la
construcción de alternativas politicas y de su puesta en práctica.
El contexto de la desarticulación de la politica de seguridad social favoreció que se
estrecharan los vínculos del PRD con los sindicatos y la adhesión de personajes de la
política mexicana a su proyecto. Uno de ellos fue el ex director del IMSS, el Lie. Ricardo
García Sainz (de 1982 a 1991), uno de los muchos ilustres que participaban en el Grupo
San Angel y miembro del PRI desde 1954 sin asumir ninguna función importante en el
partido (Rousseau, I., 2001: 131). Antes de la dirección del IMSS, el Lie. García Sainz,
como funcionario público, fue Secretario de Programación y Presupuesto durante el
Gobierno de López Portillo,*® y su salida del IMSS se debió a diversos factores, entre

De acuerdo con Isabelle Rousseau {op. c it.), desde entonces ya había nn fuerte conflicto entre el eqnipo de
Hacienda, de tendencia monetarista, y los de la SPP, en nna línea más estructuralista-cepalina.

286
ellos,*' diferencias con Hacienda en relación con los rumbos de la institución, razón por la
cual alegó que también se había acercado al PRD. Según la percepción del Lie. García
Sainz, el PRI se fue alejando de muchos de sus valores y principios con la aceptación del
neoliberalismo, distanciándose radicalmente de su proyecto de nación.**
Los antecedentes políticos del Licenciado García Sainz, sus conocimientos en
relación con las finanzas del IMSS y sus problemas,** y su liderazgo personal, junto con el
de la Dra. Laurell, quien ya venía denunciando el desfmanciamiento del IMSS y la
intención del gobierno de Salinas de privatizar al IMSS y al ISSSTE (Laurell, 1996: 7), van
a permitir unir esfuerzos de crítica en contra de la reforma del IMSS. El PRD, a través de
ellos, se constituyó en un partido capaz de cuestionar los argumentos técnicos y los datos
manejados por el equipo conductor de la reforma, y de movilizar los actores titulares de
derecho en torno a la defensa de la permanencia del sistema solidario.
Aunque el trabajo de ese grupo no tuvo la capacidad de congregar y expresar la
riqueza de la discusión que ocurría en el seno del PRD y de la sociedad, garantizó su
presencia en los diversos foros para el debate en torno a la reforma de la seguridad social
que se armó en el transcurso de la década de los 90, en particular por ocasión de los
cambios en la Reforma a la Ley de la Seguridad Social (1994-1977). En sus apariciones
públicas siempre buscaron defender los derechos de los trabajadores y apoyar la lucha del
sindicato del IMSS en contra de la Reforma a la Ley, como veremos después.
Cabe señalar que el contrato colectivo del Seguro Social fue señalado innumerables
veces como una de las causas de la crisis financiera de la Seguridad Social, incluso por el
líder sindical Fidel Velásquez, quien pidió un reajuste masivo en el personal de base y de
confianza del IMSS {La Jornada, 29 noviembre de 1994: 4; Reforma, 28 de noviembre de

Miguel Ángel Granados Chapa, articulista del periódico R efo rm a , en su columna del martes 21 de
noviembre de 1995, iirformó que la salida de García Sainz del IMSS en enero de 1991 se debió a que Salinas
necesitaba de su puesto “para sus juegos políticos.”
Entrevista con el Lie. Ricardo García Sainz.
Miguel Ángel Granados Chapa (véase la nota 24 para la referencia completa), al recurrir a los argumentos
de García Sainz para escribir su columna, expresó que, “generalmente es impropio esgrimir el argumento de
autoridad. Pero en el caso presente, la experiencia de García Sainz amerita que se le escuche, al menos”. Y
cita: “en 1966 abandonó un promisorio futuro en Condumex, y en el ámbito de la representación empresarial
(iba a ser presidente de la Concamin) para hacerse cargo de la subdirección general administrativa del IMSS”,
entre otras experiencias.

287
1994: 9a). Otra estrategia de ataque a los trabajadores fue la de considerarlos
“privilegiados” debido al propio contrato de trabajo.
La posición del PRD no fue la de sumarse a los ataques en contra de los trabajadores
y del sindicalismo corporativo, base de poder del PRI y del régimen, ni de los privilegios
que gozaban determinadas categorías frente a la seguridad social, aunque el PRD defendía
en su programa la democratización de los sindicatos y el fin del corporativismo, y se
apoyaba en el sindicalismo independiente. Por el contrario, la posición del PRD durante el
debate de reforma del régimen de pensiones fue de defensa de la seguridad social como
expresión del Estado de bienestar existente en México junto a los actores titulares de
derechos -los trabajadores formales afiliados a sindicatos corporativos-, base para
cualquier movilización en contra de la reform a,com o veremos enseguida.
La presencia de la izquierda salubrista del PRD en la escena política nacional colocó
el eje del debate ideológico en torno a la defensa del Estado social como responsable de la
garantía del bienestar de la población, de la promoción de la justicia social y de la
conducción de un desarrollo económico y social en nombre de la mayoría de los
mexicanos; se adhirió al PRD en oposición a la política económica neoliberal y al
desmantelamiento de la seguridad social, sosteniendo que la mejor garantía del acceso a los
servicios de salud es la seguridad social mediante el desarrollo de una economía que genere
empleo formal.

' Entrevista con la Diputada Rosa Márquez, del PRD.

288
CAPITULO 7
INTERPRETACIONES Y PROPUESTAS DE FUTURO PARA EL
SECTOR SALUD EN EL CONTEXTO DE LIBERALIZACIÓN: LA
CUESTIÓN DEL ACCESO Y DE LA COBERTURA UNIVERSAL A
LOS SERVICIOS DE SALUD

Como ya vimos, desde la década de los setenta los funcionarios de las instituciones de salud
pública y los investigadores dedicados a esa materia vinieron discutiendo la crisis del sector
como organismos internacionales y gobiernos. Esa crisis, que se manifestó particularmente
en torno a la baja cobertura de las instituciones de salud y de la ineficiencia de los servicios
de salud de orientación curativa para dar respuesta a los principales problemas de salud
pública, ha preocupado también a los organismos internacionales sectoriales que, desde
entonces, señalan la necesidad de extender la cobertura a todo los sectores sociales y de
priorizar la atención preventiva y de promoción de la salud a través de una red de servicios
de atención integral a ésta, basada en el empleo de tecnologías apropiadas para las
necesidades y en la participación activa de las comunidades. Las inquietudes de los
organismos internacionales, como bien lo puntualizó Mario Testa en el inicio de los años
ochenta, ""no son más que la manifestación orgánica y sistemática de una preocupación que
surge en el ámbito de diferentes países y que evoluciona configurando un proceso que
puede calificarse como una crisis dentro del sector salud'
México no fue ajeno a ese debate, y, al igual que en otros países, la discusión sobre
la crisis se expresó en diferentes concepciones de salud pública y en propuestas de
universalidad de la atención, tomando sentidos diferentes a medida que los cambios
económicos se desarrollaban a partir de la puesta en práctica de los ajustes
macroeconómicos. El propio debate y las posiciones de los actores se fueron moldeando
frente a la puesta en práctica de las políticas de ajuste acompañadas del fortalecimiento de

Testa, M., (s/f), C risis a p a re n te s en e l s e c to r sa lu d . Universidad Central de Veneznela, Centro de Estudios


del Desarrollo (CENDES), mecanografado, pp. 2. Qniero agradecer al Dr. Mario Bronfman por permitirme
tener acceso a un conjnnto valiosisimo de docnmentos de trabajo de Mario Testa prodncidos en el CENDES.

289
la ideología neoliberal en la conducción de la política social, como vamos a ver más
adelante.
El objetivo de este capítulo, más que ofrecer una descripción o un mapa de las
posiciones de los actores frente a un conjunto de problemas, busca recuperar y entender las
diferentes interpretaciones existentes, más específicamente, cómo es que los salubristas y
los neosalubristas fueron incorporando y manejando, en sus explicaciones referentes al
problema de acceso a y de distribución de los recursos y bienes del sector, la crisis del
sector y la propia crisis económica, y cómo vincularon ambas dimensiones con las
desigualdades en el acceso a bienes y servicios, y con la actuación de las instituciones
públicas de salud en un contexto y circunstancias dinámicas, desde sus trayectorias
institucionales.
Asimismo, el objetivo es establecer comparaciones para efecto del análisis en torno
a las interpretaciones, propuesta y orientación de las acciones de los actores, las
coincidencias de opinión y las perspectivas. Todo ello está basado en entrevistas y
complementado con información elaborada por los propios actores investigados.

1. CARACTERÍSTICAS Y DINÁMICA DE LOS PROBLEMAS DEL SECTOR EN


LA PERSPECTIVA DE LOS ACTORES
1.1. Los NEOSALUBRISTAS Y EL DIAGNÓSTICO DE LA NECESIDAD DE REFORMA PARA
AJUSTAR EL MODELO DE SALUD A LOS TIEMPOS GLOBALIZADOS DE LIBRE MERCADO
A) El agotamiento del modelo de organización del sector salud
En sintonía con el debate internacional que se dio en la segunda mitad de los años
setenta en torno a la crisis del modelo de atención debido a su baja cobertura y efectividad,
y que se agudizó en los años ochenta durante la crisis económica y de agotamiento del
modelo de desarrollo centrado en el Estado, los neosalubristas presionaron por un cambio
en el sector. Esa presión estuvo vinculada a una interpretación de agotamiento del modelo
de organización y de gestión del sector salud, basado en la idea de que la salud de la gente
es una responsabilidad del Estado.
La tesis de agotamiento de la configuración del modelo mexicano de salud se basa
en tres argumentos: a) que es imposible el uso racional del recurso en un sistema

290
fragmentado y segmentado; b) que todo sistema tiene que tener elementos de
racionalización debido a que los recursos son limitados y las necesidades infinitas, y c) que
ese sistema ya no es compatible con el entorno de cambio económico (globalización,
apertura del mercado), sanitario (disminución de las enfermedades infecto-contagiosas y
aumento de las crónico-degenerativas), transición epidemiológica-demográfica
(disminución de la fecundidad y envejecimiento de la población) y político-cultural
(sociedad más democrática y exigente).
En palabras de un alto funcionario de Funsalud, ""el sector salud constituido hace 54
años ya no responde a las necesidades de una economía globalizada y como medio
instrumental, debe ser evaluado con respecto a los fines hacia los que dice conducir”.
(Entrevista n° 9)
De acuerdo con esto, el sistema mexicano está fragmentado y segmentado porque su
configuración respondió a diferentes estrategias de acceso. Uno de los criterios que moldeó
el acceso al sistema fue el de atender a las “necesidades del mercado”, dictado por el sector
productivo a través de las instituciones de seguridad social, es decir, que el criterio del
aseguramiento esta vinculado a una situación de riesgo. Otro criterio fue el de la pobreza,
bajo el cual, ""la atención a la salud se distribuye a quienes demuestran indigencia o
necesidad financiera” (Frenk, et a l, 1999: 39) a través de la asistencia pública realizada
por la Secretaría de Salubridad y Asistencia.
Además, se observó que todo sistema de salud posee instrumentos de
racionalización de cobertura porque no es posible dar todo a todos. Estos instrumentos
pueden ser explícitos o no, y en el caso del sistema mexicano, por tratarse de un sistema
basado en la oferta, se terminan cubriendo servicios de salud únicamente hasta donde
alcanzan los recursos. En ese caso, también existen mecanismos de racionalización, sólo
que no son explícitos y muchos de ellos están bajo la forma de ineficiencia burocrática,
como por ejemplo, las colas de espera para consulta, internación, ausencia de referencia y
contra referencia y otros mecanismos que dificultan el acceso al servicio. Otro ejemplo
presentado es con relación a las medicinas que supuestamente están cubiertas, pero que en
realidad no lo están, ya que no hay abastecimiento y las personas las tienen que pagar de su
bolsillo.

291
El tercer criterio de acceso identificado por ellos, el cual consideran infiuyó en la
organización del sector, fue el ""de prioridad socialmente percibida”, y se refiere a las
instituciones de seguridad social creadas para atender a los grupos sociales identificados
por el Estado como prioritarios. El elemento de racionalidad es la exclusión de otros grupos
sociales.
El resultado fue, según la interpretación de los neosalubristas, la conformación de
un sistema segmentado por grupos de población compuesto por tres subsistemas que
responden a tres formas distintas de acceso (de seguridad social, asistencial y privado),
todos ellos basados en la oferta monopolizada por el Estado para responder al principio de
la universalidad de la atención. Argumentan que estos subsistemas son relativamente
autónomos en relación con las funciones de regulación, financiamiento y prestación, e cada
subsistema se encuentra integrado verticalmente por funciones, y con segregación
horizontal. Desde el punto de vista social, alegan que ese sistema no era equitativo porque
generaba niveles distintos de bienestar de las familias, contradiciendo los objetivos
generales del sistema de igualdad social, al mismo tiempo que obstaculizaba la
universalidad al no favorecer la racionalidad de los escasos recursos, y propiciando
diferentes accesibilidades a los servicios de salud.
En consecuencia, alegaron que dicho sistema sanitario no cumplió con la
universalidad y que se constituyó en un sistema que no era equitativo, principalmente en
relación con el ""aseguramiento que es, en realidad, un derecho basado en el empleo y
ligado a la participación en el sector forma” (Frenk, et a l, 1999: 36). Los neosalubristas
entendían que ese criterio de acceso (de empleo) se refería a las instituciones de seguridad
social creadas para atender a los grupos sociales identificados por el Estado como
prioritarios, y su elemento de racionalidad era la exclusión de otros grupos sociales.
También este sistema sanitario llevó a diferentes formas de acceso, muy costosos y
que, además, ""no responde a la forma real como la gente se comporta, porque la gente de
hecho tiene estrategias múltiples de salud” (Entrevista n° 9). Es decir que, puso en tela de
juicio la capacidad de ese sistema de ser distributivo y de atender a las necesidades de una
sociedad diversificada en sus intereses y demandas.

292
Ante lo anterior, la alternativa que planteaban y bajo la cual los neosalubristas van
proponer la reforma para mejorar el acceso y la cobertura de los servicios de salud y romper
con la inequidad y con la falta de transparencia de los instrumentos burocráticos de
racionalización, fue cambiar la base organizativa del sistema de salud: de uno fragmentado,
institucional y segmentado por grupo de población, a uno modulado y coordinado -que en
mi percepción no deja de ser fragmentado en términos de prestadores - cuyo acceso estaría
garantizado por vía del aseguramiento obligatorio y la modulación garantizada por la
acción reguladora del Estado.

B) Los problemas del sector: el acceso desigual, la falta de cobertura oportuna y de


recursos fiuaucieros, el gasto de bolsillo y diversas prácticas iustitucionales
El representante de Funsalud identificó tres tipos distintos de problemas que afectan
el acceso de la población a los servicios de salud. Un primer problema citado y que se
refiere al acceso geográfico que afecta a la población en extrema pobreza que habita en
zonas muy dispersas. El entrevistado consideró que éste era el problema prioritario para el
sector, puesto que “para este grupo lo mucho que llega es la cobertura esporádica sobre
todo de las campañas de vacunación. Las cifras oficiales estiman este grupo en alrededor
de 10 millones de personas”. (Entrevista n° 9)
Otro problema que dificulta el acceso y reconocido por el entrevistado es el
financiero. El entrevistado argumentó que ese obstáculo fue creado por la dependencia del
sistema de seguridad social del mercado de trabajo y por la baja cobertura histórica de la
Secretaría de Salud. Eso quiere decir que, como la seguridad social es financiada de forma
tri-partita por el Estado, el trabajador y el capital, los recursos de las dos últimas fuentes se
vinculan con el mercado laboral. En cuanto a la Secretaría de Salud, explicó que sus
recursos provienen del presupuesto federal, y éstos siempre han sido insuficientes debido a
que el criterio de asignación para los servicios de salud se basa en la pobreza (Frenk, et al,
1999, op. cit.'. 39).
El criterio de asignación de recursos de la SSA, según el entrevistado, afecta a un
grupo social que es peri-urbano, algo de rural no disperso, un rural más concentrado donde
la gente está en la economía informal. De acuerdo con él, esta gente tiene, en principio, a su

293
disposición los servicios de la Secretaría de Salud. Sin embargo, informó que los estudios
de la Fundación Mexicana para la Salud han demostrado que los hogares constituyen la
principal fuente de financiamiento de los servicios de salud, pues aportan 49% del gasto
total en salud. Asimismo, hay un enorme pago directo de estas familias pobres por servicios
privados. Se calcula que el gasto de bolsillo, entendido como el pago por los servicios de
salud al sector privado que realizan los hogares*® más pobres rurales y urbanos, son
proporcionalmente superiores (5.8%) a los de ingresos superiores (2.8%), aunque se
observó una disminución en los gastos de los hogares en los últimos años. No obstante, sus
investigaciones informan que en valores absolutos para la zona urbana los gastos difieren
en promedio 10 veces entre los hogares urbanos de menor y mayor ingreso ($75 vs. $705
por trimestre), mientras que para la zona rural los valores se duplican, llegando a ser 20
veces superiores ($65 vs. $1 294) (Hernández, P., etal., 1997: 131).
Frente a esa situación, los neosalubristas consideran que garantizar el acceso a este
grupo constituye en una prioridad, a lo que se agrega que:
La idea de que la Secretaría de Salud cubre las necesidades de los pobres es un
mito; en realidad como porcentaje de ingreso familiar, las más pobres de las
familias del país tienen gastos más o menos iguales en salud que las familias más
ricas. Entonces hay una utilización muy grande de servicios privados por este
grupo [...] (Entrevista n° 9).

El tercer problema citado es el organizacional, definido como propio de un sistema


basado en la oferta de servicios y beneficios y no en la demanda. Se argumentó que esta
situación lleva a un desempeño insatisfactorio de los servicios frente a las exigencias del
consumidor al inhibir la demanda, puesto que esto frustra su libertad de elección, no
satisface sus necesidades y lo penaliza al hacerle pagar dos veces: al sector público y al
privado. Reconocer que en ese caso, el grupo social más afectado está compuesto por las
personas de la economía formal, la mayoría de las cuales tiene cobertura de seguridad

^ De acuerdo con investigaciones realizadas por Fnnsalud el gasto de bolsillo participa como fuente de
financiamiento de los fondos de la segnridad social, para el seguro médico privado, para las cuotas de
recuperación de la Secretaria de Salnd y los fondos de organismos no gnbernamentales. Véase Funsalud,
1994b: 53-54.

294
social. Para estos grupos, los problemas son causados por la demora para la atención y por
la ausencia de libre elección: ""la accesibilidad organizacional producida por la
insatisfacción profunda debido a colas, tiempos de espera prolongados y esto genera las
cargas múltiples y estrategias múltiples”. (Entrevista n° 9)
Ese problema organizacional, según el entrevistado, origina tres situaciones distintas
de comportamiento de los asegurados, derivadas de la incongruencia de un sistema cerrado
de una sociedad caracterizada por la desigualdad socioeconómica. Un primer
comportamiento, que él caracteriza como “extremo”, involucra a los funcionarios de alto
nivel que no utilizan nunca al seguro social, que se van a un hospital privado o al
extranjero, pero que, aun así, pagan el seguro social porque es algo obligatorio. El
entrevistado interpreta el pago del seguro social en el caso de este grupo como un impuesto
más injusto.
El segundo comportamiento identificado como problemático, según los
neosalubristas, afectaba a una gran mayoría de asegurados y tenía que ver con la utilización
del servicio social de la Secretaría de Salud o del propio IMSS para ciertas demandas, y del
sector privado para otras. Los neosalubristas argumentaron que ese tipo de comportamiento
del asegurado podía generar una selección adversa o una sobre-utilización de los servicios
públicos al ir al Seguro Social y a la Secretaría de Salud. La consecuencia es un mayor
consumo de recursos en salud sin necesidad.
El tercer comportamiento, caracterizado también como “extremo” en el sentido de
desatinado, se refiere a la gente que realmente es tan pobre que, aunque esté asegurada y no
esté contenta con los servicios, no tiene más opción que el Seguro Social. Es decir, es gente
que no tiene la posibilidad de hacer uso de la libertad de elección.
Con esa caracterización de los problemas de acceso y de cobertura, lo que buscan
los neosalubristas es, por un lado, demostrar que el sistema actual posee mecanismos
ocultos de racionalización, y por otro, llamar la atención sobre los problemas que genera en
términos de eficiencia, injusticias, insatisfacción.
Los neosalubristas reconocen, además, que el pago múltiple o el fenómeno de la
cobertura paralela a través de la compra de seguros privados es una realidad que tiende a
crecer, particularmente en las empresas grandes que operan en México, cuyos trabajadores

295
están asegurados por el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), o son determinados
profesionistas y funcionarios del gobierno asegurados en el Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). Este doble gasto en salud es
definido como una injusticia;
El Estado aporta una institución que es el ISSSTE para cubrir a sus funcionarios y
empleados, pero el propio Estado le ofrece a los funcionarios de más altos
ingresos la posibilidad de salirse a la medicina privada vía seguro privado, y esto
es un poco perverso. (Entrevista n° 9)

Otro problema que el ex directivo observa es la vinculación del acceso solamente


con las instituciones públicas. De acuerdo con su visión, ese hecho no sólo produce un
gigantismo de las instituciones públicas, sino también un ""efecto negativo sobre el
crecimiento de la inversión privada en la producción de servicios e insumos médicos”,
afectando las posibilidades de inversión y de lograr eficiencia y calidad, además de afectar
las demás actividades económicas. Otra consecuencia negativa de esa vinculación es el
traslape de demanda que ocurre principalmente en las instituciones de seguridad social, y
explica las consecuencias de ese fenómeno de la siguiente manera: la población no adscrita
a estas instituciones y, por lo tanto, no contribuyente directamente, por algún mecanismo
logra utilizar sus servicios, particularmente cuando se trata de hospitalizaciones o
tratamientos más costosos. Asimismo, argumenta que ese fenómeno también se da cuando
un asegurado utiliza los servicios de la Secretaría de Salud. Según la apreciación de los
neosalubristas, este mecanismo constituye una salida para los mexicanos; sin embargo, se
trata de una selección adversa que no solamente perjudica al IMSS, sino también a la
Secretaría de Salud (Entrevista n° 8).
Otro orden de problemas, identificado en las entrevistas con los neosalubristas, fue
el relacionado con las diversas prácticas sociales existentes en las instituciones de salud que
ellos denominan como “distintas culturas organizacionales” existentes en el sector. Así me
lo explicó un neosalubrista vinculado con la reforma a la Ley del IMSS: esa cultura
organizacional explica la baja eficiencia técnica y la heterogeneidad de procedimientos en
la Secretaría de Salud, al lado de la rigidez normativa que caracteriza al IMSS, lo que, a su

296
vez, se expresa en la ausencia de incentivos. Por tanto, considera que esas diferencias
culturales son importantes para dimensionar el poder de regulación de cada institución en el
mercado, cuestión fundamental para un modelo que busca separar funciones y otorgar a la
Secretaría de Salud esa función. Este neosalubrista considera que en la Secretaría de Salud
perdura la cultura de la supervivencia debido a que se acomoda a vivir con los pocos
recursos de que dispone. En sus palabras:
Este país ha logrado construir en el Instituto Mexicano del Seguro Social una
infraestructura impresionante que mejor manejada puede dar mucho, entonces en
eso es en lo que estamos. Yo sí creo que se puedan hacer muchas cosas acá, a
diferencia de la Secretaría de Salud, pero creo que en ésta el problema es de una
carencia total de recursos. (Entrevista n° 8)
En otras palabras, lo que buscan los neosalubristas es señalar que el sistema de salud
oficial ya cumplió con los objetivos para los cuales fue creado, y demostrar los problemas
sistémicos que presenta esa estructura organizacional y sus consecuencias para la operación
del sector, así como subrayar la pérdida de relación entre dicho sistema con la sociedad
actual y su entorno económico-cultural-político.

Cuadro 2: R esumen referente a la posición de los neosalubristas frente al


SISTEMA PÚBLICO

Presnpnesto Problemas Crisis Propuesta


Inequidades,
Transiciones: cobertura limitada, Reforma
económica, política, falta de libertad, de Sistémica. organizacional.
cultural y incentivo, baja
epidemiológica. eficiencia, gasto de
bolsillo.
Fuente: Elaboración propia

C) La reforma organizacional como nna soinción al agotamiento del sector

297
De lo dicho hasta ahora, se puede desprender que, para los neosalubristas, el origen
de los problemas de acceso y de universalidad de los servicios de salud es de base
organizacional y reposa en un modelo organizacional fragmentado y segmentado que
obstaculiza una acción racionalizadora del Estado frente a los costos, inhibiendo el control
de los gastos. La ausencia de instrumentos efectivos de control de costos hace que en el
mismo desaparezca su funcionalidad para la economía a “raíz de la realidad de la
globalización.” Sus problemas de desempeño (baja accesibilidad, inequidades, altos costos,
falta de libertad, diversas culturas organizacionales, traslape de demanda), son presentados
como un lastre importante para la economía, para el bienestar social y la estabilidad
política. Los neosalubristas vaticinaron que, frente a ello, no reformarlo implicaría costos
enormes que tenderían a crecer más y más a medida que el país se abra y se incorpore a los
procesos de globalización. Así pues, la reforma surge como una inmanente e irreversible
tendencia. Así lo dijeron en entrevista: ""el sistema ya no responde a lo que debía haber
respondido. El no cambió con la misma velocidad que el resto del país. [...] No se puede
tener una economía de 1997 con una seguridad social de 1953”. (Entrevista n° 9)
Aquí, el elemento más importante que esa evaluación informó son los costos que el
sector salud representa para la economía en relación con su baja efectividad. Los
neosalubristas alegaron que México invirtió entre 4.7 y 6.5% del PIB en salud, incluyendo
el gasto público y privado, lo que representó entre 20 y 27 mil millones de dólares en 1999,
y que su máximo rendimiento no fue asegurado, colocando recursos donde no debía
hacerlo, o gastando de forma que no conseguía la mejor relación entre costo y efectividad
(Frenk, et al, 1999). Además, reconocieron que los gastos en salud formaron parte de los
costos de producción, y como tales podían actuar como factor limitante en la
competitividad de las empresas, en especial en México, donde los seguros presentan un
carácter obligatorio y contribuyen a la inflación (Funsalud, 1994b: 20 y 23).
Asimismo, prevén que estos costos tienden a aumentar debido a la transición
epidemiológica y demográfica, y que la necesidad imperiosa de promover reformas se
justifica porque: ""Si la generación presente no actúa decididamente, es muy probable que
el sistema de salud siga siendo insuficiente, inequitativo, ineficiente e incapaz de brindar
satisfacción y seguridad a la población” (Frenk, 1998).

298
La tesis del agotamiento del modelo, aunada a la de la transición -ya sea
epidemiológica, política, demográfica, social-, debido a la cuestión de los costos, es otro
argumento central para justificar la formación de un nuevo recurso humano. Este debería
ser capacitado para gestionar el sistema reformado, atender las demandas y presiones de la
sociedad democratizada y exigente como consumidora y ciudadana; para responder al
cuadro epidemiológico conformado, principalmente, por las enfermedades crónico-
degenerativas; al acelerado progreso de la investigación biomédica, en especial en sus
avances relacionados con el conocimiento de los gérmenes patógenos, de la epidemiología
molecular y de la imaginología, y de los diseños de fármacos a la medida molecular de sus
objetivos blanco (Soberón Acevedo, 1992: 72).
De ahí la insistencia de los neosalubristas en la formación de recursos humanos que
puedan ""sustentar las decisiones sanitarias, gestiones y distribución de recursos” (Laguna
García, 1991: 634), y que sean capaces de dar un nuevo enfoque al cuidado de la salud, que
propongan reducir el riesgo más que reparar daños y que estén de acuerdo con los avances
de la investigación biomédica y de sus aplicaciones tecnológicas (Soberón Acevedo, 1992).
Estos últimos no sólo se constituyen en el principal recurso de atención frente a las
enfermedades crónico-degenerativas, sino en el principal bien del sistema de salud a ser
demandado por el consumidor como sujeto social que es en el modelo de salud reformado.
Así pues, para los neosalubristas, el problema principal del sector salud derivado de
su modelo organizacional son los elevados costos, y se expresa en el agotamiento o
disfuncionalidad de su marco institucional en todas sus dimensiones para la economía. La
cuestión de la ingeniería organizacional despojada de cualquier significado ideológico-
político-social, sirve de base, por lo general, para explicar la baja cobertura, los problemas
de acceso, el gasto de bolsillo, la baja eficacia, la ingobernabilidad y excesiva politización
en la distribución de los recursos, y el desempeño insuficiente de las instituciones públicas
del sector frente a un consumidor que demanda calidad y otros productos y servicios que
están siendo ofertados en el mercado y no siempre están disponibles en la red pública; todo
debido a la falta de control, de la condición para lograr mayor equidad, efectividad y
democracia.

299
La percepción de que un sistema de salud ineficiente que no logra satisfacer las
necesidades de la población y que evoluciona de forma azarosa puede constituir un lastre
para el desarrollo económico y social, corrobora el diagnóstico (Frenk, 1997a: 22).
En consecuencia, la ingobernabilidad del sistema que no permite coordinar las
políticas decisivas para el desempeño del sistema en términos de equidad, calidad y
eficiencia, aunadas a la insatisfacción de los usuarios, plantea de manera casi lógica la
necesidad urgente de “de elegir nuevos caminos que los lleve a un estadio más avanzado de
desarrollo” (Frenk, 1997a: 21). Convencidos del agotamiento del modelo de organización
cuyas estructuras se tambalean porque han caducado, y ante una presión que viene de fuera,
la reforma surge conforme queda plasmado en el informe ""Economía y salud: propuesta
para el avance del sistema de salud en México”, publicado por Funsalud en 1994 como
resultado de un estudio contratado por el sector privado, como uno de los retos más
importantes para el sector que debería de ser enfrentado por el próximo presidente.

1.2. Los SALUBRISTAS Y SU VISIÓN DE LA SALUD COMO UN BIEN SOCIAL


A) Los marcos fundacionales del sistema de salud: la visión socio-política de las
instituciones de salud y de sus problemas.
En términos amplios, los salubristas, tienden a concebir las instituciones públicas de salud
desde una perspectiva política como una conquista social plasmada en la Constitución de
1917, que otorgó al Estado mexicano nuevas atribuciones para mejorar los bajos niveles de
vida y bienestar social de los individuos socialmente más afectados en vistas al beneficio de
la colectividad y a los intereses de la nación {Higiene, 1988). Reconocen que la realización
de la salud pública como un proyecto social del Estado mexicano se hizo posible con la
creación de la Secretaría de Salubridad y Asistencia (1934), del IMSS (1942), del ISSSTE
(1959) y de otros programas sociales dirigidos a la familia, a la vivienda.
Sin embargo, aun compartiendo el discurso revolucionario que permite articular la
hegemonía de las instituciones públicas de salud con el proyecto social del Estado
mexicano pos revolucionario, fue posible observar, con base en evidencias fragmentadas
advertidas en las entrevistas a los salubristas y del material bibliográfico elaborado por los

300
mismos, variaciones ideológicas que remiten a la propia naturaleza contradictoria del
Estado mexicano y del desarrollo de la sociedad.

La t r a d ic ió n n a c io n a l is t a y s u v is ió n d e l s e c t o r

Una tendencia está vinculada con la tradición ideológica nacionalista que estuvo presente
entre los funcionarios de la Secretaría de Salud y que orientó la práctica de muchos de los
programas de la SSA dirigidos a la población campesina. Esa visión la encontramos
también entre los trabajadores del IMSS vinculados con el Programa IMSS-Solidaridad y
con los de la SSA que estaban en contacto directo con las comunidades.
Ese grupo consideró que la salud pública debía de estar enfocada en la realidad
nacional y que debía ser llevada a cabo por gente que conociera los problemas de salud del
país. De acuerdo con el entrevistado, esa salud pública ""se realizaba en el camino”, esto es,
""en los centros de higiene que sólo contaban con cuatro gentes (sic), donde uno llegaba
sólo en avionetas o en caballo, con los zapatos enlodados”. (Entrevista n° 10)
Bajo esa perspectiva, el recurso de atención más importante del servicio serian los
propios salubristas, los técnicos y auxiliares en salud pública que siempre ""estuvieron en
las barriadas populares y en las pequeñas comunidades rurales.” (Entrevista n° 10) Esos
profesionales, formados en la Escuela de Salud Pública para actuar en los centros de salud y
en la comunidad, eran quienes llevaban los programas a donde estaba la gente, buscando
dar respuesta a la insuficiente atención a las necesidades y problemas de la población rural.
En el plan político y de gestión, durante muchos años el principal recurso de poder y
legitimidad fueron las alianzas entre los jefes de los Servicios Coordinados -que en general
eran salubristas- con los gobernadores. ""Los Servicios Coordinados de los Estados eran
casi una Secretaría dentro de la Secretaría, con mucho poder, al lado de la Dirección
General de Epidemiología y Programas Sanitarios, que representaban los suportes más
técnico-científicos”. (Entrevista n° 2)
La tradición nacional-populista tendía a reconocer que uno de los principales
problemas del sector tenía su origen en la opción por un crecimiento del país desde una
perspectiva de desarrollo industrial, orientado hacia el mejoramiento de la planta productiva
y de los servicios públicos urbanos a expensas de una insuficiente atención a las

301
necesidades y problemas de la población rural. Esta tradición vinculó la orientación hacia la
industrialización con la tendencia hacia la consolidación de las instituciones de seguridad
social y de atención médica de tipo hospitalario basada en un enfoque eminentemente
curativo y especializado. Asimismo, argumentó que el predominio del enfoque médico no
era del todo compatible con las necesidades fundamentales de salud de un país en
desarrollo, ni con un proceso de industrialización que genera enfermedades. Además,
argumentó que, desde la década de los setenta, el enfoque médico carecía de visión sobre
las consecuencias futuras que los cambios en el desarrollo nacional deparaban, tanto para el
ambiente como para la calidad de vida, así como sobre las propias modificaciones que,
como consecuencia de ello, se tendrían en el perfil de salud para las próximas generaciones
{Higiene, 1988). Buscar revertir esa tendencia pasó a ser uno de los principales objetivos de
esa tradición nacional-populista.

La t r a d ic ió n d e s a r r o l l is t a , s u v is ió n d e l s e c t o r y su s p r o b l e m a s

Otra tendencia de pensamiento dentro del grupo salubrista estaba vinculada con el proyecto
desarrollista conducido por el Estado. Esa variante, muy presente en la seguridad social y
en los sindicatos, consideraba que el sistema de salud pública en México se expresaba a
través ""del concepto benefactor de las grandes alianzas nacionales” que imprimió un
carácter solidario y un propósito universalista a la seguridad social. (Entrevista n° 7)
[... ] /a seguridad social en México nace con una idea de gradualismo, yo creo que
de las grandes sabidurías del Legislador, fue que si bien, la seguridad social, nace
en toda la república mexicana, se convierte en obligatoria en la medida en que se
va implantando en los distintos municipios. En los primeros años sólo está vigente
en la Ciudad de México, Monterrey, Puebla, Guadalajara y después fue
gradualmente extendiendo la seguridad social, para cubrir a los trabajadores
sujetos a una relación formal de trabajo en los lugares en donde ya se podía
garantizar los servicios y donde se podía obtener el suficiente volumen de
contribución [...] pero dentro de la idea de que la seguridad social debe ser
universal, se extiende hacia zonas campesinas de alta capacidad de contribución;
y se continúan con esta política y con esta estrategia en 1962, cuando se extendió

302
la seguridad a los productores de caña de azúcar y a los cortadores con un
sistema totalmente distinto y este proceso culmina con el nacimiento de la Ley de
1973, con la llamada solidaridad social que consiste en implantar el derecho a la
asistencia médica, en los polos de profunda marginación. (Entrevista n° 7)

De acuerdo con esta tendencia, el principal recurso de atención del sistema de salud
mexicano eran ""el médico y el hospital vinculado a un cierto número de clínicas dentro de
un modelo muy urbano de atención”. (Entrevista n° 7)
Por consiguiente, cuando fue creado el Programa IMSS-COPLAMAR (después
Solidaridad), la propuesta inicial fue la de construir hospitales respaldados por clínicas, por
lo que se hizo:
Una inmensa inversión en clínicas, y ésas se convierten en inmensamente
benéficas porque permite atender prácticamente el 100% de las situaciones
críticas, es evidentemente mucho mejor tener un hospital pero frente a la realidad
de los campesinos el efecto de abrir estas unidades de salud, estos pequeños
consultorios o pequeñas cliniquitas que apenas tenían una sala para examen y una
cama de tránsito, tuvo un efecto inmenso. (Entrevista n° 7)

Otro elemento de institucionalidad del sistema, que le dio una capacidad de gestión
valorada por ese grupo, fue de carácter político: la concertación entre empresarios y
obreros. Esta fue presentada como el principal instrumento de gestión de la Seguridad
Social, y posibilitó su expansión, ya fuera para ir reformando la Ley o para ajustar las
prestaciones a sus necesidades financieras. El ex director del Seguro Social reconoció que
la concertación fue la base del éxito del IMSS-Solidaridad debido a que ""generó las
condiciones para la movilización de sectores y recursos de forma a no perjudicar a los
derechohabientes”, al mismo tiempo que permitió ""convertir a todos los prestadores de
servicios de salud de las comunidades en aliados del sistema”. (Entrevista n° 7)
El resultado de esa concertación fue, según el entrevistado, la contribución de los
sectores sociales menos favorecidos participando con su trabajo en beneficio de la

303
comunidad. Otro resultado, considerado a través de la concertación, fue buscar la
vinculación entre la medicina tradicional y la práctica médica institucionalizada.
Asimismo, señaló que los problemas mayores del sector son los bajos salarios
pagados al trabajador mexicano y las políticas macroeconómicas que no generan empleos.
En palabras de su ex director:
El crecimiento es un factor fundamental en un sistema de atención médica que
está basado en ocupaciones marginales, entonces, ¿cuáles son los grandes efectos
negativos sobre la seguridad social?, son la caída del valor real de los salarios,
como la incapacidad del sistema de generación de empleos. (Entrevista n° 7)

Así pues, para este grupo, la cuestión del acceso pasaba necesariamente por el
mercado de trabajo, instrumento de afiliación a la seguridad social.

La t r a d ic ió n d e iz q u ie r d a y su v is ió n d e l s e c t o r y d e s u s p r o b l e m a s

Hubo una tercera posición vinculada con la visión de la izquierda, y la cual, durante
la década de los setenta y parte de los ochenta, estuvo más preocupada por denunciar el
carácter legitimador de las instituciones públicas y las consecuencias del modo de
producción capitalista para el proceso salud-enfermedad, que en defender el proyecto de
salud pública del Estado mexicano. Hasta los años noventa, ese grupo identificó, en el
proyecto social del Estado mexicano en el área de la salud pública, un obstáculo para la
lucha por un orden socialista al amortiguar los conflictos de clase. La posición de dicho
grupo era de crítica ideológica al carácter legitimador y funcional de las instancias públicas
de salud y de seguridad para el Estado capitalista mexicano dado que esto contribuía a
ampliar la capacidad de la clase dominante de imponerse sin necesidad de recurrir a la
coerción. Para esa variante, el saber y la intervención médica obedecían a determinantes
económicos, políticos e ideológicos.** Cito los ejemplos presentados por una de las adeptas
a esa visión:

Notas de clase de aula referentes a las presentaciones de la Dra. Asa Cristina Laurell en el curso
monográfico en la UAM-Xochimilco realizado en 1995.

304
La organización de la seguridad social responde a la lucha reivindicativa del
proletariado y a la necesidad del capitalismo en su fase industrial de mantener y
reproducir la fuerza de trabajo; la utilización de servicios médicos para el control
político de la población, como sucede en el caso de los programas de medicina
comunitaria (Eibenschutz, C., 1981: 43).

En la década de los setenta y en la de los ochenta, ese gmpo se opuso a la política de


salud del Estado mexicano, y sus integrantes fueron quienes, a través de sus análisis
críticos, plantearon las relaciones existentes entre el sistema de salud y la economía
capitalista, en particular en lo que se refiere a la generación de condiciones de vida y
trabajo satisfactorio que compromete la salud, así como al verticalismo de las decisiones, la
ausencia de participación, la distribución desigual de los beneficios reproduciendo las
diferencias de clases y la mercantilización de la salud. Además, demandaban una
transformación del modo de producción: de uno basado en la explotación de la fuerza de
trabajo y de los recursos ambientales, a otro de tipo socialista.

B) El replanteamíento de los problemas del sector por los sanitaristas frente a la


política de salud instaurada en los años ochenta.
Sin embargo, lo que pude observar en mi investigación fue una creciente
preocupación por parte de los salubristas, independientemente de las variantes, por las
consecuencias de la crisis económica para las instituciones del sector y para las condiciones
de salud de los gmpos más vulnerables, y con la dirección que estaban tomando las
políticas de salud a partir de 1983. Así se expresó un ex director del IMSS, en entrevista,
sobre la situación de las instituciones de seguridad social:
[...] vale la pena recordar que de 1982, incluso si tomamos años antes, [...] la
caída del valor real de los salarios ha sido dramática [ . . .]>', por lo tanto, la caída
del valor real de la contribución a la seguridad social se ha visto afectada, y en
adición a esto, o sea que el factor fundamental de la limitación económica
impuesta por decisiones macroeconómicas, que es la combinación de la no

305
generación de empleos y es un factor fundamental en un sistema de atención
médica que está basado en ocupaciones marginales. (Entrevista n° 7)

Y más adelante agregó: ""En medio de una crisis económica en 1984 y 1985 se toma
la absurda decisión de la descentralización que ahí se desmantelan, liquidan los servicios
de IMSS-Solidaridad en 14 entidades federativas.” (Entrevista n° 7)
Su oposición se justificaba no sólo porque llevaría a cancelar un esquema
modificado de seguridad social, asentado en una gran concertación de esfuerzos que
posibilitó atender a la población campesina, sino también debido a la crisis económica y a
las dificultades que iban a tener los estados para llevar adelante el Programa IMSS-
Solidaridad, que contaba con recursos humanos y apoyo dentro de la institución.
Para los salubristas vinculados a la tradición nacionalista-popular, su descontento ya
existía desde antes, desde el período del Dr. Laguna en la Subsecretaría de Planeación,
situación que se tomó más conflictiva con el Dr. Soberón cuando empezó el
desplazamiento de los salubristas comprometidos con la salud de los pobres por gente ""con
zapatos de charol que no se manchaban ni de polvo” (Entrevistas n° 2 y 6) y por políticos.
Con la primera situación estaban inconformes porque esos jóvenes:
No estaban informados de lo que estaba corriendo en el país, algunos oriundos de
los altos estratos socio-económicos y que se habían formado en medicina en la
Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) e ido a estudiar en
universidades inglesas o norteamericanas donde aprendian nuevas metodologías
que querían aplicar aquí sin considerar la experiencia previa de los sanitaristas
mexicanos. (Entrevista n° 2 y 6)

En cuanto a la tendencia de incorporación de médicos políticos, o que habían estado


en sus consultorios privados y que con la política de descentralización pasaron a ocupar un
cargo de mando, el entrevistado declaró que no estaba en contra de esa política, pero que
ésta ""permitió que los gobernadores pusieran a quien quisiera estar al frente de los
servicios nada más porque era su médico o el médico de su señora o de sus hijos o su
amigo y que sólo había estado en su consultorio.” (Entrevista n° 6)

306
Por medio de un testimonio de otro salubrista, tuve conocimiento de que la entrada
de esos jóvenes profesionales estuvo acompañada, muchas veces, ""de un desprestigio de
algunos de los tradicionales programas de salud pública dirigidos a grupos vulnerables o
al control de determinadas enfermedades infectocontagiosas en práctica en el sector y de
sus trabajadores”. (Entrevista n° 4) Este salubrista explicó que esa nueva situación los
preocupó debido a ""la disminución del ingreso económico y sus posibles efectos en el
agravamiento de ciertos problemas específicos, como lo son las enfermedades intestinales
y las respiratorias en los grupos especialmente vulnerables como son los de áreas
marginadas, sean éstas rurales o urbanas”. (Entrevista n° 4)
Según este salubrista, que fue investigador en la Escuela de Salud Pública y después
en el Instituto Nacional de Salud Pública, el temor compartido por la Sociedad Mexicana de
Salud Pública estaba relacionado con las posibilidades de agravamiento de los tradicionales
problemas del sector: los distintos tipos de acceso y la baja accesibilidad a los servicios de
salud de los grupos sociales más vulnerables, el bajo presupuesto de Salubridad y
Asistencia, la poca importancia de los programas preventivos en comparación con los
curativos, el déficit financiero histórico del seguro social, el bajo impacto de los servicios
médicos curativos en la mejoría de las condiciones de salud, la fragmentación institucional
y la falta de coordinación sectorial. Dicho temor no se basaba solamente en el prolongado
desfmanciamento de las instituciones de salud, sino también en la percepción de una
política de desprestigio.
El entrevistado señaló que debido a ello y a otros factores, ""no se sentían
identificados con el equipo que estaba congregado alrededor de Soberón, ni con muchas de
sus ideas”. (Entrevista n° 4)
Para él, el grupo que componía el equipo de Soberón tenía una trayectoria más
académica que técnica, y que era un grupo con una visión tecnócrata de la política, basada
en proyectos elaborados en el escritorio, sin base social, además de tener un proyecto de
convertir la Escuela de Salud Pública en un centro de excelencia académica, dedicado a la
investigación y a la formación de cuadros gerenciales-ejecutivos, y no a la capacitación de
profesionales técnicos y auxiliares, comprometidos con la función social que corresponde a
un profesional en salud pública.

307
Otro punto de discordia que ese mismo entrevistado subrayó tiene que ver con la
tendencia del equipo de Soberón de tratar la salud del mismo modo que el salubrismo
priísta: únicamente en el plan biológico individual, con un enfoque puramente orgánico
funcional, aun cuando reconocieran que la salud es un proceso dinámico y multicausal, que
se origina y distribuye socialmente. Para él, este reconocimiento no repercutía en la
formación de los profesionales de la salud, en su práctica o en la investigación médica y
epidemiológica.
Asimismo, otra divergencia con el grupo del Dr. Soberón observada por ese
salubristas tenía que ver con la visión compartida por el equipo de Soberón de que México
estaba en un contexto de transición en su modelo de enfermedades del subdesarrollo por el
de enfermedades del desarrollo, y de la política de focalizar la atención con medidas de
menor costo y mayor efectividad. Para el entrevistado, lo que había en México era un
agregado de los viejos problemas, derivados de la insalubridad y la desnutrición, a los
nuevos, provenientes de la industrialización y de la violencia urbana, cuya respuesta no se
encontraría en la investigación genética, ni tampoco con la política de excelencia
académica que estaba siendo puesta en marcha. En cuanto a la focalización, considera que
ésta los alejaba de las propuestas surgidas en los años 70, de Atención Primaria Integrada,
apoyada por los organismos técnicos sectoriales como un medio capaz de lograr “Salud
para Todos en el Año 2000”, sostenida en medidas que preservan la salud y que intervienen
en la enfermedad.
Dicha percepción puede comprobarse en publicaciones de la Revista Higiene de
1988, en Artículo de Fondo firmado por la propia Sociedad Mexicana de Salud Pública.
Ahí encontramos lo siguiente:
El Derecho a la protección de la salud se encuentra directamente afectado por el
contexto externo por múltiples variables socioeconómicas, y en lo interno, por la
insuficiencia de personal técnico y profesional lo que unido a una mala
distribución, baja remuneración y gran subutilización revierte cualquier intento por
contribuir al desarrollo de la capacidad operativa y al fortalecimiento del Sistema
Nacional de Salud [...] y en particular, en su ámbito aplicativo y comunitario [...]
que requiere de un recurso humano con compromiso social.

308
Frente a las políticas de respuesta a la crisis que se pusieron en práctica en el
transcurso de la década de los ochenta, los salubristas de izquierda revisaron su posición en
relación con la actuación del Estado mexicano en el sector salud. Para ellos, la línea de
confrontación cambió: ya no se trataba de hacer una crítica progresista de izquierda al
Estado de bienestar; la cuestión ahora era defenderlo frente a la crítica radical de derecha;**
de hecho, la cuestión pasó a ser cómo resistir el desmonte del Estado de bienestar, lo que,
en cierta medida, fue una respuesta a la cuestión social y, al mismo tiempo, una lucha por
su ampliación.
Los hechos que los hicieron replantear su posición fueron el contexto internacional,
caracterizado por una tendencia neoliberal-conservadora, y la adhesión del grupo en el
poder con ese proyecto que, según ellos, ""representaba el retorno al pasado.” Además,
señalaron que los neoliberales atacaban tanto los derechos sociales como la base del bien
público expresados en servicios ofrecidos por el Estado. La postura de crítica de los
salubristas de izquierda no estaba en contra de lo que el Estado ofrecía a la población en
términos de servicios, sino en que éstos no llegaban a toda la población, lo que lo hacía un
Estado de bienestar restringido, incompleto.
Cito a la Dra. Laurell: “Se trata, pues, de hacer una propuesta que permite revertir la
política social neoliberal y plantear medidas factibles que propicien la transformación
democrática de las instituciones públicas, su fortalecimiento y expansión, y profundicen su
papel redistributivo de la riqueza social hacia las clases trabajadoras” (Laurell, 1990: 197).
Ese grupo reconoció que la idea de derecho social presente en la Constitución
Mexicana era la expresión de un gran proyecto normativo, no pensado, para proteger al
trabajador en lo mínimo. La base de ese proyecto era una idea de servicios solidarios, en los
cuales el acceso estaba garantizado por la necesidad y no por la aportación. Sin embargo, la
investigadora de la Universidad Autónoma Metropolitana (UAM) observó que, aunque en

Notas en clase de aula referentes a la presentación de la Dra. Asa Cristina Laurell, elaboradas durante el
Curso Monográfico “Nuevas Tendencias y Alternativas en el Sector Salud”, que se llevó a cabo del 21 al 24
de noviembre de 1995, en el marco del XVIll Curso Monográfico de Medicina Social organizado por la
Maestría en Medicina Social del Departamento de Atención a la Salud, División de C.B.S., con la Dra. Asa
Cristina Laurell y las Mtras. Oliva López Arellano y Carolina Tetelboin.

309
México los servicios de salud son públicos por excelencia, la cobertura no es universal y la
estructura de poder que sustentan las instituciones de salud pública no es democrática, lo
que provoca prácticas de corrupción. De ahí que explique el éxito del discurso ideológico
neoliberal como: presentar una explicación para la crisis y ofrecer una solución, al mismo
tiempo que estructura un discurso sobre problemas que son reales y que ya se venían
presentando en el sector.

Cuadro 3: R esumen de la posición de los salubristas

FRENTE A LA CRISIS DEL SISTEMA PÚBLICO

Presupuesto Variaciones Problemas Poscrisis


ideológicas pre-crisis

Critica al modelo de
desarrollo centrada en la
industria y en el
Nacionalistas Alejamiento de las
desarrollo urbano que ha
comunidades
valorado la atención
curativa y llevado a la
La salud como un
contaminación de las
compromiso del Estado
ciudades y el abandono
del campo.

Desarrollista Expansión designa! de la Ruptura de las grandes


seguridad social alianzas

Izqnierda Legitima la explotación Anmento de la pobreza,


capitalista mercantilización de
la salud.
Fuente: Elaboración propia.

Por consiguiente, la presencia de esas corrientes es un testimonio de las tensiones


que desde antes estaban presentes en el sector y en los problemas percibidos para la
realización de la salud como un derecho social. Para el salubrista vinculado con las fuerzas

310
políticas del régimen priísta, la dimensión pública de las instituciones de salud no es el
origen del problema sectorial, cuestión que compartían los salubristas de izquierda. Los
problemas del sector se explican, en parte, ya sea por las alianzas o por la dirección que
toma el desarrollo socio-económico y que, por lo tanto, está vinculado con la política y con
el proyecto de sociedad que lo orienta, así como por sus reflejos en el sector. No se trata de
una cuestión de concepción de modelo en sí, de naturaleza sistémica, conforme lo plantean
los neosalubristas, sino de una cuestión social vinculada con el ejercicio del poder.

1.3. Las c o n v e r g e n c ia s y d iv e r g e n c ia s entre los n e o s a l u b r is t a s y

SALUBRISTAS EN TORNO A LAS CARACTERÍSTICAS Y PROBLEMAS DEL SECTOR


Para resumir lo dicho hasta ahora, es preciso señalar que la apreciación de los problemas
del sistema de salud en México ha sido abordada desde distintas perspectivas por
salubristas y neosalubristas, lo que no impidió que ambos coincidieran en cuanto a los
problemas del sector cuando se hablaba de mejorar o, en el peor de los casos, de mantener
el nivel de salud de la población mexicana mejorando el acceso. Asimismo, ciertas
cuestiones fueron debatidas en diversos foros y por diferentes actores, desde el inicio de la
década de los setenta, y las cuales constituyen un consenso en el sector. Es decir, la
cuestión de la baja cobertura de los servicios de salud entre los grupos sociales en situación
de pobreza, la baja eficacia de los servicios de salud frente a los problemas de salud
vinculados con las relaciones sociales que generan oportunidades diferenciadas en relación
con su bienestar, la tendencia a aumentar los costos y a desequilibrar las finanzas de las
instituciones públicas de salud, debido a un desplazamiento de las actividades de
prevención y promoción hacia la atención médica curativa basada en tecnologías complejas
y sofisticadas, y la canalización de los fondos públicos para el sector de seguridad social no
eran problemas nuevos para el sector. Además, hubo un reconocimiento de que la crisis
económica aumentó la gravedad de esos problemas, y salubristas y neosalubristas
reconocieron que había que hacer algo. Lo novedoso tal vez haya sido la exploración por
parte de los neosalubristas de estos problemas a favor de su propuesta, y una mayor
diferenciación en el abanico ideológico al tiempo que la izquierda salubrista se acercó más
a una posición proteccionista-nacional más propia del PRI y heredada por el PRD.

311
Lo mismo se puede decir con respecto a las propuestas para hacer frente a esos
problemas. Aunque hubo un consenso en relación a éstas, lo que tiene que ver con las
estrategias para la extensión de cobertura (atención primaria con la presencia del médico
general en oposición al médico especialista, racionalización de los costos, mayor
importancia a las actividades de prevención, promoción a la salud y educación para la salud
teniendo a la madre como objetivo clave, participación comunitaria, equidad en la
distribución de los fondos públicos, descentralización) fue interpretado de forma distinta
por salubristas y neosalubristas aunque lo que los distingue son las propuestas para abrir el
acceso al sistema.
La izquierda salubrista replanteó su postura en oposición a la política de
liberalización y ante Estado. Un elemento central que explica las tensiones entre los
salubristas y los neosalubristas, lo que los dividió, se refiere a cómo ubicaron a las
instituciones públicas de salud en la sociedad y las estrategias que establecieron para
acceder a las mismas, y, en particular, cuál era su papel en la construcción de sociedades
más justas. Para los neosalubristas, el cambio del modelo de desarrollo basado en la
apertura de mercado y en la inserción internacional impuso una redefinición de criterios de
acceso a las instituciones públicas de salud basado en el vínculo laboral y que provocaban
la fragmentación y la poca capacidad para gestionar y racionalizar las demandas, para
promover un acceso más equitativo a los servicios y bienes en base al aseguramiento de
paquetes asistenciales como estrategia para lograr el derecho a la protección en salud.
En ese sentido, postularon cambios en el ámbito organizacional con base en que
había un problema formal de concepción del modelo que era obsoleto y que requería de un
viraje de paradigma organizacional (Frenk, 1999), pues argumentaron que el modelo
instituido en el pasado fue mal concebido debido a que respondió a diferentes principios de
acceso (asistencial, aseguramiento, estatus), lo que repercutió en su operación. De acuerdo
con ellos, esa forma de estructurar el sistema en base a diferentes principios de acceso
afecta la capacidad del sistema para gestionar las nuevas demandas como lo incapacita para
responder y adaptarse a las necesidades cambiantes de los usuarios y de los prestadores. De
ahí identifican la necesidad de la reforma para hacer el modelo más flexible frente a la
demanda y sensible a las opciones de los consumidores con capacidad de elección, sin dejar

312
de contemplar la dimensión social promoviendo la equidad horizontal a través de la
universalización de las necesidades básicas.
Por su parte, los salubristas no pusieron en tela de juicio los principios ideológicos
en los que se basaba la organización de las instituciones públicas de salud, lo que las
vinculaba con el proyecto social del Estado. Para ese grupo, el Estado era un ámbito
importante de poder que definía y daba dirección al desarrollo de la sociedad en su
conjunto. Lo que estaba en debate era la naturaleza del proyecto social del Estado
mexicano, uno de cuyos puntos de tensión se expresaba en una lucha por la dirección
ideológica del propio Estado. El salubrismo que permanecía en el PRI se inclinó por un
rechazo explícito o implícito de cambios profundos en las condiciones políticas que
fundaron la institucionalización y el desarrollo del sector; posición que, históricamente,
tomaron, y de la que no hay ningún indicio de cambio. La tendencia nacionalista-popular
del PRI y la de la izquierda, cada una a su modo, tendieron a la discusión del proyecto
social del Estado (la naturaleza del desarrollo, el bienestar), dimensiones sustantivas
consideradas fundamentales para la relegitimación de las instituciones públicas de salud
como instancias del Estado al servicio del bienestar social.

2. LA SOLUCIÓN A LOS PROBLEMAS PLANTEADOS DE ACUERDO CON LA


PERSPECTIVA DE LOS SALUBRISTAS Y DE LOS NEOSALUBRISTAS

Todas las propuestas a ser presentadas contienen una dimensión ideológica que expresa los
valores e ideas que guiaron la acción -una perspectiva técnica-teórica-, los cuales
constituyeron los medios para dar solución a los problemas, así como una política que
construye las bases de apoyo para garantizar la puesta en práctica de las soluciones
propuestas a los problemas de salud identificados socialmente como una cuestión social. A
continuación, los trataré a todos como discursos proyectivos, normativos y prescritos que
expresan los deseos o las esperanzas de quienes los propusieron, aun cuando se presentan
como discurso analítico (Bobbio, N., 1998: 59). En este sentido, lo que busco es presentar
lo que debería ser y hacer el Estado en el ámbito de la salud según la perspectiva de los
salubristas y neosalubristas, pero a sabiendas que esto no es la realidad propiamente dicha.

313
2.1. L a propuesta de los neosalubristas : el pluralismo estructurado , un
MODELO BASADO EN LA OFERTA Y EN LA LIBRE ELECCIÓN DEL CONSUMIDOR Y AJUSTADO A

LAS NECESIDADES DE SALUD

La reforma fue planteada a partir de un diagnóstico que consideró que el sistema de


salud estaba enfermo y pasaba por una situación de crisis aguda, en peligro de un colapso
crónico, o, incluso, de muerte en ausencia de una reforma. La enfermedad fue localizada en
una parte del sistema (del cuerpo social), en las instituciones públicas y de seguridad social
(en el Estado), y sus síntomas eran: la falta de control de los costos, las inequidades, la falta
de libertad y calidad y las ineficacias. El derrumbe del sistema o su muerte se expresaron
por medio de una crisis de ingobernabilidad de los costos y de la demanda, la cual estaba
siendo provocada, por un lado, por la transición en las condiciones de enfermar y de
atención a la enfermedad, y, por otra parte, por la presión de los grupos sociales
organizados sobre el sistema de atención, el cual no podía responder debido a que no
contaba con recursos suficientes para ello.
Con esa metáfora médica de interpretación de la crisis del sistema de salud como
una enfermedad, lo que los neosalubristas buscaron demostrar fue que se tenía que actuar
lo más pronto posible para mejorar el desempeño, la calidad y la equidad y permitir la
libertad de elección, haciendo así frente a la aguda crisis que podía manifestarse a través de
la ingobernabilidad de los costos y de inconformidades sociales. La terapia indicada era
una reforma planteada como una operación entendida como una intervención en las
instituciones públicas que constituían las partes enfermas del sistema. Esa intervención,
definida como de carácter técnico y necesario, era una garantía para que el enfermo (o el
sistema de salud) no muriera y pudiera continuar funcionado.
En esa metáfora, la reforma fue entendida como un tratamiento a ser llevado a cabo
por los gobiernos o un grupo político sobre las instituciones públicas de salud con el
propósito de eliminar “los elementos nocivos o corruptos de la sociedad” para permitir la
evolución del sistema social hacia un “mejor” estado de su ser (Funsalud, 1997: 288). En
ese marco de comprensión, el elemento enfermo que impedía la evolución natural del
sistema, y el cual la reforma buscaba sanar para permitir su progreso, eran los principios
vinculantes de acceso de los grupos sociales a las instituciones públicas y de seguridad

314
social. Es decir, las responsabilidades del Estado frente a la cuestión social manifestadas en
la conformación de un sistema universal que busca incorporar a todos los ciudadanos
garantizando la oferta de todos los bienes y servicios.
Considerando que la parte enferma del sistema de salud era el Estado porque
gestiona la cuestión social mediante la construcción de sistemas universales estructurados
en una oferta universal como elemento de corrección de las desigualdades sociales, lo que
la reforma buscó hacer fue gestionar la inequidad a partir de la definición de un paquete de
servicios “necesarios”, subsidiado en cuanto estaba dirigido a los pobres y era comprado
por los sectores con poder de compra mediante estrategias de aseguramiento. Con esa
operación correctiva, las instituciones públicas dejarían de organizar a través de la oferta, y
en su lugar, los consumidores con su poder de compra quienes garantizaron la existencia de
la demanda garantizada mediante aseguramiento de acuerdo con la capacidad de pago. La
redistribución de la riqueza estaría garantizada con crecimiento económico y a través del
mercado.
Es decir que, el acceso garantizado mediante el monopolio del Estado y manifestado
a través de la oferta universal de los servicios como expresión de la estrategia de respuesta
a la desigualdad social, fúe puesto en tela de juicio e identificado como un elemento
problemático que propiciaba un mal funcionamiento del organismo o sistema. En
consecuencia, uno de los núcleos del cambio se refirió al manejo del Estado de la cuestión
social que no permitía la incorporación del mercado como garante del acceso.
Sin embargo, se reconoció que la terapia no se basaba únicamente en el diagnóstico
de las deficiencias o de un mal funcionamiento del cuerpo enfermo, ni en el diseño de un
modelo para mejorar la situación eliminando las partes enfermas. La terapia debía ir
acompañada de otras indicaciones auxiliares y complementarias, conformadas por
orientaciones, técnicas y políticas, para instrumentar el modelo o permitir una intervención
exitosa (Funsalud, 1997: 337).
Pasaré ahora a presentar las condiciones necesarias para garantizar la reforma o la
cirugía.

A ) Se d a n d o a l p a c ie n t e

315
a) Las justificaciones de la operación
Para elaborar el diagnóstico los neosalubristas partirán de algunas premisas. La primera era
que la salud está conformada por dos dimensiones: una que se refiere a “las condiciones de
enfermedad, discapacidad y muerte que afectan a la población”, la cual se vincula con el
desarrollo económico de la sociedad; y otra, la “respuesta que las políticas públicas han
dado a dichas condiciones”. Alegan que ambas dimensiones se encontraban determinadas
por un conjunto más amplio de transformaciones que ellos proponían analizar y que
aludían a la historia de los sistemas de salud ya rebasada (Frenk, 1998).
En consecuencia, la segunda premisa vinculante tenía como enunciado el cambio de
las condiciones socio-política-epidemiológicas bajo las cuales fue institucionalizado el
sistema de salud en México, al igual que las dos dimensiones que operaban en las
condiciones de salud en México. Es decir, se reconoció que los factores que provocaban las
enfermedades ya no eran los mismos, al igual que el contexto socio-económico-político e
ideológico más amplio sobre el cual se ubicaron los sistemas de salud. Como consecuencia
lógica de ese raciocinio, el sistema tenía que cambiar para acompañar su entorno.
De esas dos premisas surgieron dos corolarios: uno relacionado con las condiciones
de salud, y cuyo enunciado era que el sistema de salud ya no respondía a las necesidades
planteadas por la sociedad, y señalaban que había un nuevo perfil de enfermedad y de
demanda: México era ahora una nación cuyas condiciones de vida habían superado por
mucho a las de generaciones pasadas, esto indicado en las transiciones epidemiológicas y
demográficas. Esos dos elementos permitieron a los neosalubristas hablar de tres
transiciones fundamentales dentro del campo de la salud: la primera es la epidemiológica,
la cual se refiere a los cambios a largo plazo en las condiciones de salud de una sociedad.
La segunda es la demográfica y se refiere a una mayor longevidad de la población,
acompañada de una disminución de la tasa de fecundidad. Y la tercera, la transición de la
atención a la salud, tiene que ver con las transformaciones en los paradigmas dominantes
que guían la respuesta del sistema de salud (Frenk, 1991b).
Asimismo, vinculada a esas tres transiciones, los neosalubristas reconocieron que el
país estaba viviendo una transición educativa ""que implica un incremento en la
escolaridad, misma que incluye mayores conocimientos sobre la salud y mejores prácticas

316
sobre la salud, por lo tanto, transforma de manera efectiva las necesidades en demandas”
(Frenk, 1998: 86). Y, además, una transición política ""en la que se manifiesta el derecho
social a un mayor reclamo de atención a la salud, asi como la exigencia de servicios
accesibles y equitativos de alta calidad”, y una transición económica, que implicaba una
transformación estructural que ""ha sentado las bases para una mejoría del ingreso que
generará aun mayor demanda de atención médica” (Funsalud, 1994: 63).
De acuerdo con Frenk, la transición de la atención a la salud se dio debido a que el
sector salud en México reflejaba “el proceso histórico-social que se suscitó después de la
Revolución [y el cual] desembocó en arreglos políticos que orientaron el quehacer político
del sector” {op. cit., 4). Para Frenk, las políticas de salud de las dos últimas décadas se
inscribieron dentro de un vasto movimiento modemizador que arrancó en 1943 (año
fundacional del actual sistema de salud), cuando se colocaron tres de sus piedras angulares:
el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), la entonces Secretaría de Salubridad y
Asistencia (SSA) y el primero de los diez institutos Nacionales de Salud.
Frenk considera que esos arreglos diseñados hace más de medio siglo, como parte
de una primera generación de reformas en salud que respondieran a las exigencias del
desarrollo industrial, han ido perdiendo vigencia desde 1968; para él, caducaron junto con
el pensamiento que alimentó y justificó su práctica y, actualmente, requieren de importantes
modificaciones en diversos ámbitos. Para Frenk, las manifestaciones de la crisis del sector
fúeron múltiples, pero considera que la más extrema fue la presencia de millones de
personas sin servicios de salud que coexistían con miles de médicos sin empleo.
De acuerdo con los neosalubristas a partir de Frenk, la transición en las condiciones
de salud fue el resultado de las mejorías en las condiciones de vida y de las respuestas
oportunas de las instituciones de salud que “supieron responder a las necesidades sociales y
económicas y a las aspiraciones políticas de aquellos tiempos”. Eso quiere decir que “gran
parte de los objetivos planteados hace ya medio siglo se fueron cumpliendo con el descenso
de la mortalidad, la ampliación de cobertura, la formación de recursos humanos
competentes y la investigación científica”. Esos objetivos fueron planteados en el marco del
“modelo de desarrollo promovido por el crecimiento económico, y sostenido políticamente

317
con el apoyo de grupos de interés favorecidos por un bienestar social exclusivo”; y los
cuales Frenk considera que ya se cumplieron.
Para Frenk, la transición en las condiciones de salud comprende tres movimientos
fundamentales que van a operar en la demanda de atención:
a) el paso de un predominio de las infecciones comunes y la desnutrición como
principales causas de muerte a una preponderancia de las enfermedades crónico-
degenerativas, las lesiones y los padecimientos mentales; b) un desplazamiento del
peso de la mortalidad de los niños hacia los adultos, especialmente los de edad
avanzada, y c) un cambio en el estado social y biológico de la enfermedad, la cual
deja de ser un evento agudo que se resuelve, ya sea por curación o por muerte,
para convertirse en un estatus crónico y a menudo estigmatizado: mientras que con
las enfermedades agudas se está enfermo, con los padecimientos crónicos se es
enfermo.

La percepción de las dos transiciones permitió a los neosalubristas afirmar que el


sistema de salud en México enfrentaba retos importantes, entre los que destacan dos: el
aumento de la demanda y la capacidad de respuesta. La respuesta implicaba repensar la
redefinición de prioridades y la reformulación del paradigma dominante de atención a la
salud basado en la garantía del acceso universal a través del Estado.
Para los neosalubristas, frente a la complejidad epidemiológica que se encontraba en
México, donde había que dar respuesta a las enfermedades pretransición (de la pobreza) y
postransición, la solución no podía ser unilateral, atacando, por ejemplo, sólo un tipo de
enfermedad, sino que exigía un abordaje integral. El abordaje integral, desde su punto de
vista, “deberá definir sus prioridades más en tomo a estrategias organizativas que a
patologías específicas. Ello implicaría una reorientación fundamental en el paradigma
dominante de la atención a la salud” {op. cit., 13) para lograr una mayor eficiencia en la
asignación de los recursos y hacer frente a una posible crisis de gobemabilidad.
De acuerdo con el planteamiento de los neosalubristas, el resultado de esa transición
fue una mayor presión sobre los servicios de salud, presión que debía ser gestionada de
forma eficiente, en particular cuando los recursos eran escasos y crecía la percepción de

318
que la falta de salud de determinados grupos sociales era un obstáculo para el propio
desarrollo económico. Esa presión, de acuerdo con Frenk, manifestaba desde una mayor
competencia entre las enfermedades crónico-degenerativas y las de la pobreza por los
recursos de los servicios médicos, pasando por la existencia de un público que tenia dinero
y demandaba tecnologías avanzadas, y que envejecía y sufría de enfermedades crónicas, a
la vez que existía un mayor número de mujeres en edad productiva que demandaban
atención al parto, hasta un cambio en la situación laboral de la mujer que le dificultaba
continuar ejerciendo el papel de cuidadora de los enfermos en la casa.
Es decir que, la sociedad mexicana dejó de ser la de principios del siglo pasado
cuando el Estado asumió la responsabilidad de enfrentar la cuestión social en salud
mediante instituciones públicas de salud y de seguridad social. Dicha sociedad se
modernizó, se diversificó, se hizo más rica y requirió de un sistema de salud cuyo polo
dinámico para impulsar su crecimiento fuera el mercado, permitiendo la incorporación de
las nuevas tecnologías para el diagnóstico y el tratamiento, cosa que en la perspectiva de los
neosalubristas, es el sector privado que debe de hacer debido su eficiencia.

b) Lo que van a hacer: el canto de las sirenas


El pluralismo estructurado, un sistema de mercado que pretende ser justo y
democrático en el sentido de ser plural, debido a que atiende tanto las necesidades de los
pobres como las de los que tienen recursos y garantiza la libre elección en un mercado
plural.
La propuesta organizativa sugerida por los neosalubristas fue resultado de un trabajo
colectivo de especialistas, en colaboración con el Banco Mundial, en el que participó el Dr.
Julio Frenk. Ese modelo recogió elementos del debate internacional, en particular los
conceptos de mercado y de utilidades, formulados desde la economía, así como el concepto
de justicia social basado en los principios de las diferencias conforme fue propuesto por
Rawls y el cual se expresa en las premisas neoliberales en las que eficiencia y calidad son
generadas por competencia y mecanismos de mercado -o casi mercado-, y en las que la
justicia social debe actuar sobre las inequidades que obstaculizan la entrada de las personas
en el mercado, en el reino de la libertad y de la realización.

319
El pluralismo estructurado fue presentado por sus ideólogos como una propuesta de
organización de los servicios de salud personales para atender la heterogeneidad social
existente en México, a partir de los principios de solidaridad, universalidad y de la libertad
de elección, al tiempo en que permite la conciliación de la naturaleza dual de la salud: por
un lado, como un bien social que se realiza como bien público fundamental para la
promoción del desarrollo y del bienestar social y, por otro lado, como un bien económico
que se realiza como bien privado generador de riquezas.
En ese sentido, su propósito operacional fue deslindar los compromisos existentes
del Estado con la atención médica (quebrar el monopolio estatal del acceso a los servicios
de salud) para permitir que el financiamiento de la atención curativa siguiera a la demanda
individual a través de medidas de aseguramiento por riesgos y hubiera una mayor
participación del sector privado en el cuidado a la salud, dejando a la colectividad
solamente aquellas actividades consideradas únicamente como un bien público (salud
pública), identificadas como necesarias para no obstaculizar el desarrollo económico y
promover la justicia social. Para que eso ocurriera había que redefmir las responsabilidades
del Estado frente a la cuestión social: el papel del Estado ya no era gestionar la desigualdad
social mediante la construcción de sistemas públicos universales, y sí gestionar la inequidad
y desempeñar el papel de garante del acceso de la población a los servicios en función de la
capacidad de pago de cada quien, mediante la modalidad de aseguramiento, así como hacer
que la demanda fuera atendida por el sector privado.
En consecuencia, los servicios personales de salud fueron definidos por los
neosalubristas como el “conjunto de acciones de prevención, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación que se aplican directamente a los individuos.” La acción en salud pública fue
entendida como “las acciones que se dirigen ya sea a las colectividades {i.e., educación
masiva en salud), o a los componentes humanos del ambiente {i.e., saneamiento básico) que
rebasan al sector salud (Funsalud, 1997: 335). Es decir, son los eventos que afectan y
favorecen simultáneamente a varias personas, y por esa razón deben de ser costeados con
recursos públicos.
En defensa de su modelo, argumentaron que el Pluralismo Estructurado permitía
atender la pluralidad de demandas sin llevar a la fragmentación del sistema en subsistemas

320
por grupo social y sin limitar el valor de la autonomía individual y familiar puesto que se
“aplican los mismos valores y principios a todos los grupos de población” (Funsalud, 1994:
78). Es decir, el principio de equidad que orienta el acceso y la distribución de los servicios
y bienes de salud es parte de las responsabilidades reguladoras del Estado que debe
garantizar que todos reciban el mismo servicio -aunque los servicios no son necesariamente
propiedad del Estado- como parte de sus compromisos sociales de combate a las
inequidades. Esos servicios son aquellos que conforman el llamado paquete esencial o
básico y que son definidos técnicamente con base en las necesidades y no de la demanda. A
partir de eso, los individuos son libres para procurarse en el mercado todos los bienes
adicionales que deseen comprar, mientras que el mercado garantiza la calidad a través de la
competitividad.
Como corolario de lo anterior, y buscando conciliar la equidad y la eficiencia en la
asignación de los recursos, los neosalubristas redefmieran de la universalidad, de ser la
promesa de “todo para todos” pasó a ser entendida como “lo mejor para todos” definida en
base a indicadores de eficacia. Cuanto al principio de la equidad, ese se lograría, en la
perspectiva de los neosalubristas, por medio de un paquete de intervenciones esenciales,
definido como “el conjunto de intervenciones a que toda persona debe tener acceso,
independientemente de su capacidad financiera o situación laboral”. Las intervenciones son
aquellas que “han destacado como la mejor inversión para la salud” porque se llegó a ellas
por medio de un análisis de costo y efectividad científicamente fundamentado. Asimismo,
alegaron que eran éticamente sólidas y socialmente aceptados y, al estar basado en el
principio de la ciudadanía, el financiamiento debía ser fundamentalmente público
(Funsalud, 1997: 335-336).
La equidad también debía lograrse en la financiación de los servicios de salud, y se
debía conciliar con el principio de solidaridad. La solución planteada por los neosalubristas
fue: mantener la idea de subsidio para la población que no podía acceder a los seguros junto
con la de aseguramiento obligatorio, y de paquetes diferenciados para cada tipo de
aseguramiento. Además, propusieron la continuidad del aseguramiento colectivo de la
seguridad social como instrumento de financiación e introdujeron la posibilidad de los
seguros privados, colectivos o individuales; aquellos que alguien decide contratar de

321
acuerdo con su capacidad de pago. En cuanto a eso, buscaron garantizar la equidad
horizontal, entendida como el tratamiento igual para iguales, lo que incentiva una mayor
presencia del sector privado en la provisión y articulación de los servicios de salud, y
conserva el papel financiero de la seguridad social.*®
De ahí la propuesta de sustitución o re-configuración del actual sistema organizado
verticalmente por grupos sociales bajo la concepción de un tratamiento desigual para
desiguales, por uno integrado horizontalmente por las funciones de modulación,
financiamiento, articulación y prestación que garanticen una equidad horizontal basada en
lo mismo para todos como un denominador común que iguala a todos independiente de sus
necesidades. Para llegar a ese modelo sería necesario: a) romper con el monopolio del
sector público en la prestación de los servicios de salud y con la existencia de un
presupuesto histórico que garantiza una demanda fija con base en el criterio universalista de
“todo para todos”; b) cambiar el enfoque de la política de salud que busca la ampliación
cuantitativa de la cobertura en búsqueda de “todo para todos”, para centrarse en una gestión
basada en la eficacia capaz de definir las necesidades en salud en función de los recursos
para permitir una mayor igualdad en la calidad de la atención que reciben los diferentes
grupos sociales, y asegurar así niveles de calidad iguales; c) separar las funciones para
posibilitar el tránsito de un sistema organizado a partir de la oferta de servicios con base en
un presupuesto histórico, a uno basado en la demanda de acuerdo con el tipo de
aseguramiento elegido por cada consumidor; d) garantizar el financiamiento público
combinado con otras fuentes como garantía de acceso a los prestadores privados y sociales;
y e) crear el sector privado.
En ese nuevo modelo de organización de los sistemas de salud propuesto por los
neosalubristas, el papel de las organizaciones públicas era el de “imprimir una dirección
estratégica al sistema en su conjunto”. El Estado restringido en su dimensión política debía
“canalizar sus energías al cuidado del interés público, proponiendo direcciones estratégicas,
proporcionando una seguridad integral, movilizando recursos, estableciendo normas.

Sobre la equidad en los sistemas de salud, véase Vargas, I., Vázquez, M. L., Jané, E. (julio-agosto, 2002),
en Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 18 (4):
E q u id a d y re fo rm a s d e lo s sis te m a s d e sa lu d en L a tin o a m é rica ,
927-937.

322
catalizando la actividad privada, confiriendo transparencia a los mercados, protegiendo al
consumidor, evaluando desempeño y asegurando justicia” (Funsalud, 1997: 327).
La función de conductora tocaba a la Secretaría de Salud, la cual debía ejercer dicha
función a través de la delegación de su poder de regulación “a las organizaciones
participantes de la sociedad civil que no estén ligadas a intereses especiales” (Funsalud,
1997: 324) que tenían que crearse, y que en México recibieron el nombre de Instituciones
de Servicios Especializados en Salud (ISES).®® El poder de la autoridad sanitaria, definido
como expresión de legitimidad, en la perspectiva de los neosalubristas, debería de constituir
a partir de su capacidad catalítica junto a la sociedad civil.
En el esquema propuesto por los neosalubristas, la función de gestión y
administración tenía que ser progresivamente transferida a las organizaciones
independientes, privadas, de la sociedad, las cuales debían articular la prestación y el
financiamiento. La función de prestación de los servicios, en gran parte, tenía que ser
transferida al sector privado, sin eliminar totalmente la participación del sector público, el
cual respondería por los servicios para la población pobre. Mientras que la función de
financiamiento sería asumida por la seguridad social y por otras modalidades de seguros de
prepago, de acuerdo con la capacidad de pago de cada consumidor individual y por
subsidios para quienes no estaban capacitados para participar en el mercado de un paquete
de servicios.
En ese esquema basado en la identificación de riesgos que orienten la formación y el
precio de los paquetes explícitos de servicios, los seguros constituyen el mecanismo por
excelencia de financiamiento, como estrategia para disminuir los gastos de bolsillo pero
que no necesariamente los elimina puesto que los paquetes no garantizan cobertura
universal a los problemas de salud. El financiamiento se define como de carácter público,
en el cual están previstos subsidios para los grupos más pobres en combinación con
contribuciones obligatorias de prepago.
Además, las llamadas organizaciones independientes desempeñan un papel muy
importante: articulan poblaciones y prestadores públicos o privados de servicios de salud y

En Colombia, los agentes intermediarios de gestión recibieron el nombre de Administradoras del Régimen
Subsidiado (ARS). Para el caso de Colombia véase Hernández, M. (julio-agosto, 2002), R efo rm a san itaria,
e q u id a d y d erec h o a la s a lu d en C o lo m b ia en Cad. Saúde Pública, Río de Janeiro 18(4): 991-1001.

323
median entre las agencias financieras y los prestadores de servicios. En dicho enlace, estas
organizaciones administran los riesgos y el acceso -ya sea de los clientes o de las
prestadoras-, asegurando un uso costo-efectivo de los recursos, una buena calidad técnica y
la satisfacción de los usuarios, definiendo paquetes de beneficios o de intervenciones,
informando al consumidor y representando sus intereses agregados (Funsalud, 1997: 330 y
331). Es decir, son éstas las que contratan al prestador de servicios para el consumidor, lo
que genera una competencia en la afiliación de consumidores y en la contratación y una
pluralidad de planes en competencia. La concurrencia y la libertad del usuario para elegir
su administradora es lo que garantiza la calidad y el control de los costos en ese esquema.
En resumen, el pluralismo estructurado no es más que la redefinición de las
responsabilidades del Estado para con la cuestión social, limitando su acción para permitir
la concurrencia del mercado en la prestación de servicios de salud, lo que, según Frenk,
combinó lo mejor del gobierno (la actuación sobre el colectivo), de la seguridad social (los
recursos financieros) y del sector privado (calidad, eficiencia y desarrollo tecnológico).
La cuestión ahora es cómo cambiar de un modelo de política de salud a otro, o,
siendo coherente con la metáfora médica planteada por los neosalubristas: una vez que los
argumentos para convencer a los familiares y al propio paciente de su enfermedad ya
fueron planeados como también le fue presentado la solución, y éste está medio sedado y
asustado; ahora es saber, ¿cómo garantizar el éxito de la cirugía? ¿Quién va a hacerla? O
sea, ¿cómo garantizar el éxito de la reforma?

B) La reforma como un fenómeno político: cimentando analíticamente la intervención


Frente a una intervención de la magnitud que estaban proponiendo los
neosalubristas, y conscientes de antemano que los resultados no estaban garantizados, el
conocimiento basado en evidencia constituyó, en el nivel del discurso, un elemento
importante de convencimiento.
Los neosalubristas consideraban que sus argumentos eran fuertes, que los sectores
próximos al sistema de salud enfermo estaban sensibilizados y que ellos gozaban de poder
para autorizar la intervención. Asimismo, estaban convencidos de la necesidad de operarlo
-incluso de hacer una operación de pecho abierto-, y sabían que algunos podían tener

324
dudas en relación al dramatismo de la intervención, y que estos cuantos podían provocar
descontentos que obstaculizaran la cirugía.
Para garantizar la factibilidad de la intervención de los tomadores de decisiones se
requería de una generación de conocimientos y evidencias y se escudaran en la objetividad
tanto para lograr resultados positivos como para legitimar las decisiones. Los neosalubristas
señalaron que, a través del conocimiento se podían “aunar aspectos técnicos subyacentes a
la reforma del sector salud con el político”, y se podía hacer uso de la imaginación y pensar
caminos alternativos por medio de los cuales el país pudiera avanzar hacia el futuro sin
provocar conflictos (Frenk, 1998).
De esta forma, el conocimiento funcionaría como recurso de convencimiento
legitimador en lugar de la política, con una función utilitaria, pragmática y no
necesariamente con la intensión de hacer ciencia ni de hacer de la política un instrumento
para expandir el espacio público, entendido como ámbito de enfrentamiento de distintos
proyectos de la sociedad.
En sus análisis, los neosalubristas identificaron tres ámbitos que requerían de
modificaciones y que, por lo tanto, hacían necesaria la acción política (entendida como
toma de decisión) y la generación de evidencias. Estos tres ámbitos eran: a) el ideológico,
pues había que revisar ideas y posiciones dado el cambio de paradigma organizacional, de
modo que el nuevo sistema de salud reflejara esas ideas y posiciones; b) el político, en
relación con el marco de las relaciones Estado-sociedad, y c) el organizacional, con
respecto al modelo de organización de los sistemas de salud.
En consecuencia, y reconociendo que en la realidad la intervención se hacía para
desplazar y consolidar poder, los neosalubristas califican como un conocimiento
pragmático importante “el referido a los estudios profundos de los actores involucrados en
el sector salud”. Por supuesto, para los neosalubristas, los actores son los “que en gran
medida determinan su configuración y la factibilidad de realizar cambios”. En
consecuencia, sugieren el conocimiento profundo de los actores que se lograría a través de
un mapeo de sus posiciones en relación con la reforma (grupos a favor & grupos en contra),
de sus recursos de poder y capacidad de influencia.

325
De lo anterior y de sus publicaciones, es posible advertir que, estratégicamente, los
neosalubristas recomendaban, para el caso de México, no hacer una reforma abrupta y total,
como en el caso de Colombia. Para entonces ya se sabía que la reforma en Colombia había
tenido un efecto traumático en la base institucional del sector, lo que implicó la quiebra de
hospitales públicos, la liquidación de cajas de previsión y corrupción, entre otras cosas
(Céspedes-Londoño, Jaramillo-Pérez, Castaño-Yepes, 2002: 1005).
También hubo por parte de los neosalubristas, una preocupación por evitar
antagonismos entre varios grupos o sectores al mismo tiempo, pues en su percepción, ello
podría provocar una crisis. Frente a dicha cuestión, la recomendación planteada por los
neosalubristas fue el gradualismo, haciendo avances donde fuera posible lograr ""grados de
consensos entre los actores” (Funsalud, 1997: 341).
Para construir el consenso argumentaron que éste debía darse a través de ""la
participación sostenida de representantes de los grupos sociales encauzados por instancias
dedicadas y comprometidas con el cambio” (Funsalud, 1997: 305). También consideraron
que la instancia que facilitaría la convergencia necesaria para la reforma podía ser una
comisión o un grupo de trabajo, con una coordinación ejecutiva que llamaría al debate a
través de una Convención Nacional de Salud. Esa instancia tendría también la misión de
fortalecer los elementos del por qué de la convergencia de los actores y los tiempos. Es
decir, cuidaría de la racionalidad de la concertación y, por supuesto, de la reforma
entendida como una acción política de los que toman decisiones.
Además, a partir de las publicaciones de Funsalud, sugirieron que el pacto debía
construirse en el ámbito ideológico y éste debía de concretarse en un Pacto Social para la
Salud. La función del Pacto era constituirse en la expresión ""de la convergencia” en
relación con la orientación fundamental y los principios guías de la reforma (Funsalud,
1997: 17 y 342), y legitimando la acción de las autoridades para otorgarles ""mayor libertad
para actuar sobre la aplicación concreta de los lineamientos generales” (Funsalud, 1997:
342). Es decir, se trataba de un pacto ideológico construido en ""torno a los valores y
principios de la sociedad respecto de la salud, la vida, la reproducción, el bienestar y la
igualdad de oportunidad entre otros” (Funsalud, 1997: 259), lo que proporcionaría los
principios-guías para justificar la acción técnica. En ese debate se recomendó que la salud y

326
los intereses de la nación ocuparan un lugar central, actuando como puente para la
concordia y la paz, y el equilibrio entre las demandas globales y las nacionales al lado de
los demás componentes del bienestar social. Así fue expresada la propuesta por los
ideólogos de Funsalud: ""Un Pacto Social para la Salud jmede contribuir a fortalecer la
identidad nacional al proponer la misión compartida de construir un Sistema Universal de
Salud que, a un tiempo, reduzca las desigualdades regionales y prepare mejor al país para
la competencia globaU (Funsalud, 1995: 73).
Puesto que se trataba de una acción en torno a los principios que conforman la
identidad de la nación, se habló de la participación de todos los grupos y sectores; sin
embargo, se reconoció que la eficacia de la estrategia dependía de la obtención del doble
consenso de los beneficiarios y de los tomadores de decisiones, los protagonistas del
sistema de salud que constituyen sus principales fuerzas, capaces de neutralizar a los
oponentes. Los actores endógenos eran los prestadores de servicios, las universidades y los
centros de investigación, las empresas, las organizaciones no gubernamentales, el gobierno
y, desde luego, la población, definida como la razón de ser del sistema de salud (Funsalud,
1994: 47).
Según la perspectiva de Funsalud, los actores endógenos serían beneficiados
directamente por la reforma, de ahí el interés en participar: según ellos, todos ganaban con
la reforma. Paradójicamente, reconocieron que ""los usuarios de la salud pública en
América Latina rara vez se constituyen en actores sociales, de tal suerte que su capacidad
para presionar a sus respectivos gobiernos es extremadamente limitada”, y que eran
pasivos y ""aparentemente conformes con los servicios de baja calidad que se les ha
proporcionado” (Funsalud, 2001).
Frente a ese problema, y para garantizar el papel protagónico de la población dentro
del sistema de salud, lo que Funsalud sugirió fue dar a conocer lo que los mexicanos
opinaban y querían de su sistema de salud por medio de encuestas de satisfacción ""que
permita dar voz a la población, contribuyendo así al ejercicio efectivo de su papel de
protagonista del sistema de salud' (Funsalud, 1994: 51). Dicha encuesta fue elaborada con
la asesoría de un investigador de la Escuela de Salud Pública de Harvard. De esa forma
pensaban garantizar la participación de la población pobre en la política de concertación.

327
Independientemente de la plausibilidad empírica de la concertación sugerida por
Funsalud y de la visión instrumental de la política presente en su análisis, lo cierto es que
vincularon normativamente la concertación con la política de reforma en situaciones
democráticas, aunque ofrecieron un esquema de orientación para su puesta en práctica
como si fuera un acto puramente racional limitado al ámbito sectorial. A partir de ese
marco analítico es difícil conjeturar modificaciones sustantivas que impliquen avances
políticos o, por lo menos, una mejor atención a los grupos de población menos atendidos
por los servicios oficiales de salud. Además, en contradicción a lo propuesto a nivel del
discurso, la investigación generó información que certificó la convergencia de interés entre
los neosalubristas y el sector privado y el surgimiento de Funsalud como un “grupo
pensante” de presión, vinculado con las demandas del sector privado. En este sentido, el
modelo de atención que proponían se basaba en el desarrollo del mercado para atender la
demandaba y la expectativa de una sociedad urbana, exigente y con capacidad de pago,
plural y autónoma que valoraba su libertad y demandaba calidad, servicios personalizados y
tecnología, alimentado por la industria médica, por el desarrollo continuo de la
investigación y del desarrollo tecnológico, y apoyada en una variedad de intereses
económicos y profesionales que beneficiaban con su expansión.
Los neosalubristas como grupo de presión interesado en promover la toma de
decisión en torno a la reforma, consideraron que los actores significativos para una política
de alianza eran los institucionales, reforzando, más que transformando, las relaciones entre
Estado, economía y sistema político. Así, cuando el Dr. Soberón fue Secretario de Salud,
dirigió su atención, principalmente, a la modernización del funcionamiento de la SSA que
incluyera el desarrollo del conocimiento y la aplicación de tecnologías, que a la dimensión
operativa de los programas y servicios. La reforma administrativa-modemizadora más que
transformar o modificar el modelo de atención, fue un instrumento de poder, a través del
cual buscó quitar recursos organizaciones de los grupos de poder.

328
2.2. L a propuesta de los salubristas : la defensa de las responsabilidades
DEL E stado para con la salud de la sociedad

Los salubristas no comulgaron con el presupuesto de los neosalubristas en cuanto al


agotamiento de la propuesta universalista mediatizada por instituciones públicas, lo que los
llevó a defender las instituciones públicas como prestadoras de servicios, como expresión
del compromiso del Estado mexicano para con el bienestar de todos. Esto supuso,
teóricamente, un esfuerzo redistributivo igualitarista que, a su vez, supuso que todos
contribuyeran de acuerdo a su capacidad de pago para recibir según las necesidades
particulares de salud de cada individuo, independientemente de su facultad de pago. Esa
contribución podía tomar el carácter de un seguro obligatorio o de presupuesto público.
Los salubristas argumentaron que había, por un lado, un cambio en el proyecto de
nación que dio sentido a la intervención pública en salud, el cual se reflejaba en un
empeoramiento de los determinantes del contexto que operaba sobre el proceso salud-
enfermedad-atención, y que, a su vez, agudizaba los problemas históricos del sector,
particularmente aquellos vinculados con las condiciones de vida. Por otro lado, aceptaron
que había un cambio en el perfil epidemiológico en lo que respectaba a los daños y a los
riesgos, y que se caracterizaba por la suma de los viejos y tradicionales problemas de salud
de nuestra sociedad, con nuevas enfermedades y situaciones graves de emergencia
epidemiológica, propias de un contexto de vida más desarrollado. Así lo expresaron en una
publicación de la Revista Higiene en 1988: “con la crisis económica y la disminución de
recursos para el sector público, la salud pública debe competir con otros sectores de la
sociedad por recursos, [pues la] disminución del ingreso económico tiene especial efecto de
agravamiento en ciertos problemas específicos, como lo son las enfermedades intestinales y
las respiratorias [...]”.
Sobre esa misma línea, en mayo de 1993, con ocasión de la constitución del Consejo
Editorial de Coyuntura, revista del PRD, se dijo que el compromiso de ésta era “impulsar el
debate [...] sobre la problemática nacional en un nuevo contexto internacional como
prerrequisito de la búsqueda de soluciones alternativas y parte importante del esfuerzo por
construir un nuevo proyecto de nación, distinto del actualmente en marcha” (pág. 3).

329
Los salubristas vinculados con el PRD percibieron un cambio en el modelo de
desarrollo y en las responsabilidades del Estado para con la cuestión social. Identificados
con la propuesta universalista estatizante, consideraron urgente la construcción de un
proyecto ideológico de poder distinto, capaz de rescatar el compromiso del Estado en el
combate a las desigualdades sociales. En concordancia con esa posición, argumentaron que
la crisis actual del sector, en particular de las instituciones de seguridad social, no era
estructural sino que era el resultado de decisiones políticas que, obedeciendo a criterios
macro económicos, alternaron y combinaron bajos salarios y la falta de generación de
empleo, lo que llevó a la inmovilización de la capacidad contributiva, afectando el
financiamiento del sector de atención médica, históricamente estructurado con base en
ocupaciones marginales.
Con respecto a todo lo anterior se puede afirmar que existía, entre los salubristas, un
sentimiento de malestar en relación tanto con la dirección que estaba tomando la política
económica como con la política de salud, además de las consecuencias que éstas pudieran
llegar a tener para la salud de la sociedad del futuro y, en particular, para los sistemas de
salud {Higiene, 1988). Aunque, entre los salubristas, ese sentimiento variaba de intensidad,
continuaron sosteniendo la necesidad de una política económica que generara el bienestar,
apostando a una política de salud sostenida en la responsabilidad estatal en relación con la
protección de la salud de la población. La cuestión que los dividió y diferenció tenía que
ver con las estrategias dirigidas a generar las condiciones socio-políticas que permitieran a
la salud pública actuar en nombre de un proyecto social y reducir los efectos de las
relaciones sociales sobre el proceso salud-enfermedad-atención.

A) Las propuestas y sus estrategias de acción politica


La postura de los salubristas es un blanco móvil dados los cambios del proceso en la
sociedad mexicana. Durante el período de la Madrid, los salubristas próximos al PRI,
comprometidos con la visión nacionalista de la Escuela de Salud Pública, plantearon dos
órdenes de problemas: uno más inmediato y pragmático, que tenía que ver con cómo dar
una respuesta a la situación de salud en el contexto de la crisis, y otro más a largo plazo y
más estructural, el cual demandaba una salud pública con “ capacidad para prever los

330
riesgos y daños del futuro con base en la predicción de los problemas que la realidad
actual nos depara, en especial en lo referente al ambiente, la salud laboral y la
disponibilidad de recursos naturales [...'[y de aportar al país una labor exitosa no sólo
biológicamente hablando, sino dentro de un marco social de desarrollo y calidad de vida”
{Higiene, 1988).
Es decir, que había que hacer frente desde el sector y de forma eficaz a las
consecuencias de la crisis económica en las condiciones de salud de los grupos más
vulnerables para que no aumentaran los problemas históricos del sector, y bajo esa visión
pragmática-operativa-racionalizadora, apoyar la propuesta del doctor Soberón en la
Secretaría de Salud, de crear un Sistema Nacional de Salud como instrumento a corto plazo,
capaz de mejorar la prestación de los servicios de salud a través de una mayor organización
y coordinación intersectorial de los recursos existentes. Para que el SNS pudiera ser, de
hecho, operante, reconocieron que debía fortalecerse financieramente y canalizar sus
recursos hacia las necesidades de mayor importancia regional y local a través de los
servicios de atención primaria, matemo-infantiles, del desarrollo de la medicina familiar y
comunitaria, en estrecha colaboración con la medicina tradicional y con otros profesionales
de distintas disciplinas afines, con la participación activa e informada de la comunidad, y
descentralizado hacia los gobiernos de los estados y municipios {Higiene, 1988: 7;
Publicación de 1993 del Boletín Consejo de Salubridad General).
No obstante, esa variante reconoció que la propuesta de Sistema Nacional de Salud,
como estaba siendo planteada por el doctor Soberón, presentaba “fallas de origen”, lo que
contribuía a que la persistencia de una visión biologista que no incorporaba una visión
amplia de la salud ""donde la salud de una colectividad es resultante de un complejo
socioeconómico, ante el cual, el Estado y particularmente el profesional de la salud
pública debe de estar suficientemente comprometido para visualizar opciones reales de
incorporación colectiva” {Higiene, 5). Hasta ese momento, como vimos en el capítulo 6, lo
que buscaba este grupo era, a través de un discurso de profesionalización de la salud
pública, lograr un SNS operado por salubristas y con mayor compromiso social, capaz de
mejorar la articulación entre los servicios de salud y las comunidades mediante la

331
promoción de la participación comunitaria, con la perspectiva de involucrar a las
comunidades con su salud.
Por ello, sugirieron que el eje básico organizador del SNS se diera por la salud
Pública y no por la práctica médica. La salud pública aquí fúe planteada como un sector del
Estado que respondía por la salud de toda la población, tanto en su dimensión colectiva
como individual. Asimismo, plantearon la necesidad de contar con profesionales
capacitados que operaran en y junto con la comunidad sobre los factores causales o de
riesgo, en beneficio del ser humano “mediante mecanismos de intervención que prevengan
o controlen el riesgo y, por lo tanto, limiten y/o eliminen el daño” (Hurguete Osorio,
Boletín del Consejo de Salubridad, 1993).
Otro aliado de la salud pública evocado por esos salubristas fue la participación
democrática de la población. Esta se convocó para asumir una mayor responsabilidad con
los problemas de salud y, en general, su participación se restringió al ámbito local para
actuar junto con el profesional de la salud en el fomento a la salud (Hurguete Osorio,
Boletín del Consejo de Salubridad, 1994). También reconocieron que la participación
democrática se manifestó como opinión pública, y la convocaron para asumir una mayor
responsabilidad con los problemas sanitarios y con los servicios prestados en relación a
determinados grupos sociales.
En cuanto al grupo de salubristas que se adhirieron al Partido de la Revolución
Democrática, su postura fue de oposición política e ideológica a la política neoliberal que
estaba en práctica desde la década de los ochenta en manos de los gobiernos priístas. Dicho
grupo tomó para sí el lugar de defensa de la Seguridad Social solidaria y de carácter
universal. Para sus integrantes, la defensa de la seguridad social pasaba por la defensa del
ideario de una sociedad de pleno empleo, garantizado por el Estado benefactor como
resultado de las grandes alianzas nacionales, donde los salarios de los trabajadores,
combinados con una política de generación de empleo, eran elementos decisivos para
profundizar su tendencia universal. En consecuencia, uno de los elementos centrales de la
propuesta de ese grupo fue luchar por un modelo de desarrollo que generara empleo:
""Estamos en un país que no da empleo, que sigue manteniendo salarios mínimos en la

332
cuarta parte de lo que se requiere y que no tiene más crecimiento, cuál sería el horizonte,
entonces tenemos que luchar por un modelo que permita eso”. (Entrevista n° 7)
En este sentido, el marco de referencia del “Programa de Salud del Gobierno
Democrático” (1994)®' fue, por un lado, la defensa de la salud como un derecho social y un
bien público “que la sociedad tiene la responsabilidad de garantizar a todos a través del
Estado”, asociado al compromiso en defensa de la vida a través de la promoción y
preservación de la salud en un marco de democracia {Coyuntura, 26). Por otro lado, la
oposición a las políticas económicas neoliberales y de salud que habían deteriorado la
calidad de vida, provocado un incremento en la desigualdad social y diferencias en los
riesgos y daños a la salud entre grupos y regiones, implicando también la pérdida de
conquistas sociales y la adopción de una perspectiva de lucro que llevó al
desfmanciamiento, a la creciente corrupción, a la desvalorización del trabajo institucional, a
la verticalidad de las decisiones, al burocratismo, a la descentralización, a la privatización
selectiva, a la transferencia de recursos del sector público al privado, a aumentar los costos
de la atención global, a imponer un modelo de atención curativo y sobretecnologizado, a
generar dilemas éticos entre los criterios científicos y los de rentabilidad, y a un peso
importante de la participación de los empresarios de la salud en la formulación de la
política sectorial.
Como corolario de sus principios, plantearon la relación entre la salud de la
población y las condiciones de vida y de trabajo, y “el acceso universal a los servicios de
salud”. En ese sentido, la propuesta del salubrismo perredista fue avanzar en la
construcción de un Servicio Unico de Salud (SUS) universal, público y democratizado en
su gestión. Asimismo, propusieron un desarrollo sustentadle capaz de provocar impactos en
todas las políticas públicas y sobre la salud individual y colectiva. De acuerdo con la visión

El Programa de Salud del Gobierno Democrático publicado en la revista C oyu n tu ra en julio-agosto de


1994, se compuso de cuatro partes. La primera fue el programa propiamente dicho, redactado por Asa Cristina
Laurell. La segunda un documento sobre “Investigación en salud”, firmado por José Lepe Zúniga; otro
titulado “Para mejorar la salud y atención de las mujeres”, en el que se aclaraba que fue resultado de
discusiones con investigadoras y distintos gmpos de trabajo (ONG) que se ocupaban de la salud de las
mujeres, y la redacción a cargo de dos mujeres, Ángeles Garduño y Loraine Schlaepfer. Los otros dos
apartados fueron: “Programa de salud de los trabajadores”, elaborado por dos investigadores de la Maestría de
Medicina Social de la UAM-Xochimilco, Mariano Noriega y Jorge Villegas, y el otro “Nutrición y
alimentación”, elaborado por dos investigadores, uno de la Medicina Social de la UAM-Xochimilco y el otro
del Instituto Nacional de la Nutrición, Salvador Zuriván, de la dirección de Nutrición de la Comunidad.

333
de ese grupo, el caminar en dirección al SUS, y el desarrollo sustentadle positivo para la
salud, requería de la conquista del poder político por el PRD, condición para instaurar un
orden democrático capaz de transformar las instituciones públicas y las políticas de salud y,
por supuesto, para poner fin a la política neoliberal contraria a los intereses de la población.
En este sentido, asumieron explícitamente que la respuesta a los problemas del
sector tenía una dimensión técnica, pero que pasaba necesariamente por la política. Es
decir, que eran políticos y no técnicos los problemas del sector. Los neosalubristas, en
cambio, insistieron en la caracterización técnica de los problemas, pero, de hecho, lo que
hicieron fue, a través de un discurso descriptivo que expresaba sus deseos o intereses,
presentarlos como un discurso técnico.

B) La estrategia de reforma del PRD y sus vínculos con el proyecto político de partido
Para los salubristas del PRD la reformulación del sistema público de salud formó
parte del proceso de construcción de la democracia y no sólo requirió de un nuevo régimen
político, sino también de la transformación del propio Estado para establecer nuevas
relaciones con la sociedad y con la economía. En ese contexto de transición y de
reordenamiento político, los salubristas del PRD tendieron a privilegiar el ámbito político-
institucional como el eje de referencia político para la construcción de la democracia y de
cambio para la construcción de un SUS que se concretizara con la llegada del PRD al
gobierno; condición presentada como necesaria para “la refundación de las instituciones
públicas independientes de los partidos políticos” {Coyuntura, 26).
Al articular la reforma del sector salud como parte de la democratización de la
sociedad mexicana, esto figuró como un compromiso del PRD que se llevaría adelante
mediante “reglas claras y bases firmes, y vale la redundancia, acordadas
democráticamente”.
Por consiguiente, se entiende lo siguiente: proporcionar la información requerida,
presentar alternativas y organizar el debate a través de la convocatoria de una Conferencia
Nacional de Salud con la participación de “todos los interesados en el problema a exponer
públicamente, de cara a la sociedad, sus propuestas y a llegar a acuerdos sobre derechos y

334
obligaciones”. Los resultados de esa Conferencia serían sometidos para su ratificación a las
instancias correspondientes {Coyuntura, 27).
La propuesta de Reforma del PRD partió del principio de que el derecho a la
protección a la salud podía ser garantizado con un Servicio Único de Salud (SUS),
descentralizado, democratizado y público (basado en la oferta), con cobertura universal
combinada con intervenciones compensatorias para favorecer a los grupos y regiones
rezagadas y gratuitas al recibirlos. El SUS fue resultado de la fusión entre la Secretaría de
Salud y la Seguridad Social, donde la primera pasa a ser la instancia de poder que debía
preparar la propuesta técnica de unificación de los modelos de atención, la normatividad y
regulación institucional en todos los ámbitos de su responsabilidad, apegados a los
resultados de la Conferencia Nacional de Salud.
En ese nuevo marco, el modelo de atención debía ser regionalizado, orientado a los
grupos más desprotegidos, basado en la atención clínica y de salud pública que privilegiara
la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y el quehacer anticipatorio. Los
principales problemas de salud que debían formar parte de su agenda epidemiológica eran:
la coexistencia de enfermedades de la pobreza con las crónico-degenerativas; la
distribución diferenciada de esas enfermedades y de las muertes entre zonas y grupos
sociales; el deterioro nutricional de la población; el retomo de algunas enfermedades
consideradas bajo control; el aumento de los accidentes y de las muertes violentas; la
muerte por aborto.
La relación público-privada se daría en el marco de la salud como derecho y bien
público, lo que implicaba reconocer que el ejercicio privado de la medicina sería regido por
una regulación pública respecto a sus aportaciones a la salud colectiva, y que no sería
socialmente aceptado hacer de la salud un objeto de lucro controlado por la gran empresa
privada. Asimismo, contemplaba la subrogación y que el complejo médico-industrial no
contaría con subsidios estatales de ningún tipo.
La equidad en el financiamiento se lograría aumentando y unificando las fuentes de
financiamiento del SUS en un Fondo Nacional de Salud, compuesto por recursos
provenientes de las cuotas o con la universalización de un impuesto de seguridad social y
salud, aportaciones del erario federal y gravámenes especiales para salud. Los salubristas

335
perredistas abrieron la posibilidad de analizar la necesidad de etiquetarlos, y presentaron,
como parte del compromiso de equidad distributiva, canalizar recursos compensatorios a
grupos y zonas rezagadas.
Plantearon que la democratización del sistema se lograría con una nueva
distribución de los poderes técnico y de decisión, donde el nivel nacional, con la
participación del ejecutivo y del Consejo Nacional de Salud, y teniendo al Congreso de la
Unión como instancia de asignación de los recursos y criterios de distribución, definiría los
lineamientos globales de la política de salud que tendrían un carácter obligatorio para los
otros niveles: el estatal, que reproduciría la estructura de decisión del nivel federal y se
ocuparía de la planeación, distribución de los recursos y evaluación; el municipal-local, en
el ámbito de realización de las acciones de salud acompañadas de la ejecución de funciones
de planeación, asignación de recursos, evaluación del funcionamiento e impacto de las
actividades de salud, y el cual contaría con un Consejo de Salud con representación directa
de organizaciones sociales y ciudadanas junto con las institucionales y políticas. La gestión
de las instituciones y del centro de salud se haría con base en la participación de los
trabajadores y de los usuarios junto con los directivos.
Se propuso también acabar con el rezago en saneamiento básico; elaborar un
sistema de contabilidad sanitaria que permitiera introducir la salud como elemento a
considerar en toda la planeación económica y social, y optimizar la coordinación
intersectorial; reestructurar la regulación sanitaria que se encontraba dispersa en diversas
Secretarías, promover una política farmacéutica pública y apoyar la iniciativa de un Cuadro
Básico de Medicamentos.
El gran ausente de ese proyecto fue el ciudadano que le daría vida. Una propuesta
que buscaba poner los servicios de salud al servicio de la ciudadanía no se podía contentar
con evocar a la ciudadanía o sus agentes sociales, en particular cuando no estaba
garantizada para la población en situación de pobreza estructural.

3. CONVERGENCIAS Y DIVERGENCIAS ENTRE SALUBRISTAS Y


NEOSALUBRISTAS EN TORNO A LA REFORMA

336
Estamos frente a dos concepciones distintas de política de salud y, por supuesto, de
reforma, las cuales implican visiones conflictivas de proyecto de sociedad que integran
marcos ideológicos y técnicos y que reflejan perspectivas muy distintas frente a la cuestión
social, y las cuales no estaban ciegas frente a la realidad política y social, ya que la política
se oculta tras la máscara del conocimiento y de la ideología del científico (Toergerson, op.
cit. : 207).
¿Cuál es el significado político y social de estos dos planteamientos para la
ciudadanía? El primer planteamiento pretende, en un primer momento, hacer de la reforma
un problema de gestión de los sistemas de salud que se resuelve por medio de la
introducción de mecanismos de mercado en lugar de la política como instancia de
mediación de conflictos para ordenar la demanda y la oferta en salud, lo que implica una
concepción distinta de Estado que no necesariamente se expresa en una modificación
sustantiva de la esfera política.
Por el lado de los salubristas, la política estaba en el eje del modelo. Ellos
reconocieron la política como un ámbito legítimo de actuación de la salud pública y
tomaron la postura de permanecer dentro de la estructura de poder sectorial o de luchar por
su transformación.

337
CAPITULO 8
LA PROPUESTA DE REFORMA DEL GOBIERNO DE ZEDILLO Y
LA REFORMA DEL IMSS: PROYECTOS, APOYOS,
CONVERGENCIAS Y DIVERGENCIAS, ESTRATEGIAS POLÍTICAS

En el período de gobierno del presidente Ernesto Zedillo, la reforma del sector salud,
entendida como reorganización del sistema de salud para mejorar el acceso y la cobertura
de los servicios de salud, formó parte de la política de salud. Su puesta en marcha implicó
un proceso de toma de decisión que involucró actores sociales y políticos que interactuaron
y actuaron a partir de una estructura de poder. En este capítulo se abordará la reacción de
quienes fueron afectados por la reforma y se analizarán sus efectos sobre el acceso y la
cobertura de los servicios de salud.
Después del relativo naufragio del primer intento de reforma del sector salud cuando
el doctor Soberón, como Secretario de Salud, puso en practica la propuesta de Reforma
Estructural (1982-1988) en un contexto de disminución del gasto público, con serias
consecuencias para la infraestructura de los servicios de salud y para las condiciones de
salud y vida de la gente, y de un lapso intermedio donde las acciones de salud para la
población pobre fueron delegadas principalmente a Solidaridad bajo una nueva estrategia
de legitimación y de combate a la pobreza, fue en el gobierno de Ernesto Zedillo Ponce de
León (1994-2000) cuando el proyecto de reforma del sector ganó un nuevo impulso al
incorporar en el Programa de Reforma del Sector Salud, la propuesta desarrollada por
Funsalud con el apoyo del sector empresarial, conocida como el Pluralismo Estructurado.
Como fue demostrado en el capítulo anterior, esa propuesta visaba un nuevo ordenamiento
para el sector basado en la separación de funciones donde el acceso deja de estar vinculado
a la categoría laboral pasando a ser garantizado mediante paquetes estructurados de acuerdo
a los niveles de ingresos y riesgos.
La premura en dar respuesta a problemas económicos llevaron a que se precipitaran
en relación con el inicio de la reforma, priorízando los cambios en la Ley de Pensiones del
IMSS debido a los efectos esperados en el mercado financiero y en la competitividad de las

338
empresas. Eso implicó una mayor presencia del área económica en la conducción de la
reforma por un equipo compuesto de economistas con vinculos con la Secretaría de
Hacienda, algunos ajenos a la seguridad social y al sector salud, aunque próximos a
Funsalud y a los intereses que promovia.
El presidente electo habia prometido desde su campaña promover cambios en la
seguridad social para generar ahorros internos y así favorecer la expansión de la economía
con la perspectiva de generar empleo y una mayor inclusión a la seguridad social. En el
ámbito de la salud, lo prometido seguia en la misma dirección: introducir mercado en la
prestación de servicios de salud como estrategia para promover nuevas formas de acceso,
en particular junto al sector privado, al mismo tiempo en que se buscaría ajustar la
cobertura a partir de las necesidades en salud a través de paquetes asistenciales. Lo que
parecía no estar definido era la estrategia y el equipo conductor del cambio y de las
negociaciones.
El propósito de este capitulo es, una vez conocidas las ideas a través de las cuales
los actores proyectaron el orden social, en función del cual presentaron sus propuestas para
mejorar el acceso y la cobertura de las instituciones de salud, pasar a analizar cómo los
actores investigados interactuaron con otros actores y con el propio Estado en función de
sus prioridades y proyectos, en circunstancias y momentos concretos para hacer valer sus
ideas e intereses. Por lo anterior, mi propósito es recuperar la participación de los actores
analizados examinando la dinámica de elaboración y de decisión en tomo de la reforma a la
Ley del Seguro Social como parte de una estrategia de reorganización del sector para mejor
el acceso y la cobertura de los servicios de salud a través de la segmentación de la
población por nivel de riesgo y capacidad de pago.
Asimismo, en el presente capítulo trabajaré, principalmente, con información
resultante de entrevistas, complementada con información proveniente de publicaciones
periódicas.

1. NUEVA ETAPA EN EL PROCESO DE REFORMA DEL SECTOR SALUD


HACIA UN ACCESO EQUITATIVO: EL PLURALISMO ESTRUCTRUADO EN
LA AGENDA DE LA POLÍTICA DEL GOBIERNO (1994-2000)

339
1.1. L a sa lu d e n LA RECOMPOSICIÓN DEL PODER Y DEL MODELO ECONÓMICO:

CONTEXTO QUE INFORMA LA REFORMA

Zedillo, quien fue nombrado candidato tras el asesinato del candidato del PRI por la
presidencia de la República, Luis Donaldo Colosio, no fue un candidato de consenso, lo
que provocó muchos descontentos en el partido, en especial en sus bases populares-obreras.
No obstante, tanto sus propuestas de campaña como las declaraciones públicas y los actos
de gobierno realizados en los cien primeros días, indicaron que la política para el sector
salud seguiría el mismo camino del período de Salinas y De la Madrid, y se organizaría
alrededor de dos pilares: uno para privar de regularidad la actividad del Estado y promover
el mercado en el ámbito de la salud y de la seguridad social, y otro para proteger a los
grupos sociales empobrecidos como consecuencia de la política macroeconómica de ajuste,
imposibilitados para participar en el mercado.
Sin duda alguna, el presidente entrante no estaba en contra de los intereses
vinculados con el sector privado que había reivindicado y presentado propuestas concretas
de reforma del sector a través de Funsalud y de otros medios, dirigidas a la promoción de
un sistema abierto con pluralidad de prestadores dispuestos a vender sus servicios a quienes
puedan pagar, donde el Estado regularía y aseguraría la atención subsidiada a los más
pobres y el aseguramiento obligatorio. Además, la mayor institución de seguridad social de
México había iniciado un proceso de cambio con la creación del Sistema de Ahorro para el
Retiro (SAR) (Bertranou, 1995) y se estaban haciendo estudios dentro del propio IMSS y
en Hacienda en torno a otros modelos de aseguramiento.
No se puede olvidar que el presidente electo, desde su campaña, anunció la urgencia
y comprometió en hacer cambios en el sector de seguridad social, en particular en los
fondos de pensiones y en salud, ajustándolos a las necesidades de la economía.
Principalmente, prometió a los empresarios hacer de la seguridad social un instrumento
para controlar el déficit fiscal y generar las condiciones para mejorar la competitividad de
las empresas mexicanas, abaratando la mano de obra del sector asegurado. Además, sus
colaboradores de campaña, entre los que se encontraba Funsalud, clamaban por la
existencia de una política de Estado para el sector como instrumento de garantía de
continuidad de los cambios.

340
La propuesta de reforma del gobierno de Zedillo, la cual pretendía tener un status de
política de Estado, surgió, de acuerdo con el representante de Funsalud, como resultado del
trabajo, durante el período de campaña, de un pequeño grupo en el que se contaban ""De la
Fuente, Borrego, Funsalud y CEDESS que se reunieran con Luis Téllez Kuenzler”^^
coordinador de la campaña de Ernesto Zedillo. Dicho grupo no partió de la nada: en el
ámbito interno había propuestas de la Secretaría de Salud, del IMSS, de la Comisión de
Prospectiva del PRI y de Funsalud, y en el ámbito internacional, la reforma en Chile y
Colombia acababa de aprobar la Ley 100 que abría camino a la implantación del modelo
Pluralismo Estructurado. Además, el presidente electo fue quien capitaneó la
transformación administrativa del área de la Educación promoviendo su descentralización,
y compartiendo la visión del Banco Mundial acerca de que la descentralización permitiría
un mayor control y eficiencia en el uso de los recursos.
El “pluralismo estructural” expresó las orientaciones del Banco Mundial de sustituir
el Estado por el mercado mediante las organizaciones de salud administrada, o como se les
conoce en EE.UU.A., HMO {Flealth Maintenance Organizations), que, en el caso de
México, recibieron el nombre de Instituciones de Seguros Especializados en Salud (ISES).
En el modelo colombiano de Salud Administrada son las Entidades Prestadoras de Salud
(EPS), y uno de los instrumentos para su crecimiento fue la posibilidad de reversión de
cuotas de las instituciones de seguridad social impulsadas por la Ley 100 de 1993, mientras
que en Chile se les conoce como Instituciones de Salud Previsionales (ISAPRES); o sea,
empresas aseguradoras provisionales privadas.
El Secretario de Salud que respondería por la política de salud y conduciría la
reforma organizacional en dirección al Pluralismo Estructural, no fue ninguno de los
idealizadores y promotores del Pluralismo Estructural, ni el Dr. Julio Frenk o el Dr.
Sepúlveda -naufragando una vez más los intentos del Dr. Soberón de hacerlos Secretarios
de Salud -, a pesar de que habían estado presentes en toda la campaña del presidente electo
en estrecha colaboración con su coordinador cuando se elaboró el paquete de propuestas.

® Luis Téllez Kuenzles, doctor en economía en el Massachussets Institute of Techonology, fue Director
General de Planeación Hacendaría de la Secretaría de Hacienda de 1987 a 1990, y de 1990 a 1994 fue
Subsecretario de Planeación de la Secretaría de Agricultura y Recursos Hidráulicos. Además, fue uno de los
autores de la reforma del Artículo 27.

341
así como en los equipos de discusión de la política de salud. De cualquier modo, el
ambicioso Programa de Reforma del Sector Salud, el cual se constituyó en una base
propositiva a largo plazo para una nueva reorganización sectorial, reflejaba el proyecto del
grupo estructurado alrededor del Dr. Soberón, como veremos más adelante, basado en una
propuesta teórica etiquetada como “pluralismo estructurado”.
La política de salud del Dr. Zedillo fue conducida desde la Secretaría de Salud por
un médico que no estaba en los cuadros del PRI, y que formaba parte de la más selecta elite
médica, miembro de la Academia Nacional de Medicina, el académico de la UNAM, Juan
Ramón de la Fuente, psiquiatra y entonces director de la Facultad de Medicina de la
UNAM, quien era el médico particular de la primera dama, la cual, según lo que se
comentaba, requería de cuidados médicos especiales. La presencia de De la Fuente en el
gabinete presidencial sería una garantía para el presidente electo de estabilidad emocional
para su familia, al tiempo que podría contribuir a la imagen de un ejercicio político más
moderno, basado en el conocimiento especializado y no en la presión de los políticos y de
los grupos corporativos.
A su lado, para llevar adelante la política de salud, estaría el Dr. José Narro Robles
ocupando la Subsecretaría de Servicios de Salud (médico de la UNAM, ex colaborador del
Dr. Soberón, cuadro activo del PRI), quien desempeñaría la tarea de negociar y promover la
descentralización como buen conocedor y operador con una larga trayectoria política tanto
en el partido oficial como en cargos públicos. Además, se contó con el doctor Manuel
Urbina Fuentes en la Dirección General de los Servicios de Salud Pública en el Distrito
Federal, con el ex colaborador del doctor Soberón, Roberto Tapia Conyer, y con Georgina
Velázquez Díaz, personajes importantes del sector salud debido a sus trayectoria anterior y
por su conocimiento de la maquinaria administrativa y operativa.
Al frente del sindicato de la Secretaría de Salud estuvo Joel Ayala, quien había
ocupado ese cargo en el período del Dr. Soberón, completando 20 años de control del
sindicato. Si bien la reelección estaba prohibida por los estatutos, con el apoyo de
gobernación se apegaron al cambio de nombre de la Secretaría de Salud y alegaron un
cambio del nombre del sindicato, con lo que pudieron darle la vuelta a la legislación
sindical.

342
Al igual que en el período de la “Reforma Estructural” propuesta por el Dr.
Soberón, la propuesta de una nueva organización sectorial hacia el “Pluralismo
Estructurado” se dio en un ambiente de crisis económica, de incertidumbres políticas y
desconfianza por parte de diferentes actores acerca del futuro de las instituciones públicas,
acompañadas de fuertes debates ideológicos en tomo a la desregulación de la economía, y
más de una vez la política de reforma estuvo dictada y conectada a la política económica.
La diferencia ahora era que el fortalecimiento del sistema financiero se constituyó
en uno de los aspectos medulares de la política económica de ajuste que destinó
considerables recursos al apoyo de los bancos, de los ahorradores y de los deudores,
empresas y familias, imposibilitados para pagar sus deudas dada la elevación de los
intereses y la profunda recesión económica (Labastida Ochoa: 1998: 19-20). Por
consiguiente, se impusieron cambios urgentes a la seguridad social y se dio prioridad a la
descentralización para mejorar la cobertura de los servicios de salud en el marco del nuevo
federalismo descrito por el gobierno como:
Fortalecer las instituciones republicanas y el Estado de Derecho, dar cauce
democrático cierto a la vida política local, y fincar nuevos avances en la pluralidad
de gobiernos estatales y municipales; fortalecer el papel de los estados y de los
municipios en el esquema de distribución de las competencias, los recursos y las
responsabilidades, intensificando la coordinación, profúndizando la
descentralización e impulsando las condiciones para que los órdenes municipales y
estatal de gobierno asuman plenamente sus respectivas soberanías, establecer la
equidad entre federación, estados y municipios en la distribución de los ingresos
fiscales e impulsar la capacidad de los poderes locales para generar mayores
ingresos propios, impulsar el desarrollo municipal y mejorar la capacidad de
administración, gestión, prestación de servicios y ejecución de proyectos de los
distintos órdenes de gobierno.

La crisis financiera provocada en los últimos días del gobierno de Salinas precipitó
los tiempos de la acción gubernamental, determinando el calendario y la intensidad de los
cambios, imponiendo como prioridad la Reforma a la Ley del Seguro Social por considerar

343
que tendría un gran impacto en la economía, en la competitividad de las empresas
mexicanas, en el mercado de trabajo y en las finanzas del IMSS. Eso explica también la
prisa con que se tomó la decisión de la reforma, así como la presencia del área económica
en la elaboración del proyecto de reforma. Frenar la crisis financiera pasó a ser la cuestión
urgente, en particular para un presidente que lo único que tenía para alardear de sí mismo
era su currículo de economista de Yale y un pasado de tecnócrata y de adhesión a la
llamada “agenda estructural” (Bertranou, 1995).
Zedillo inició un nuevo período de gobierno del PRI con la promesa de “bienestar
para la familia” por medio de un crecimiento económico sostenido, a pesar de que la
situación política y económica-fmanciera eran alarmantes. Durante el primer semestre de
1995 el PIB tuvo una disminución de 5.8% con respecto al mismo lapso de 1994; la tasa de
desempleo oficial, que era del 3.2% en diciembre de 1994, llegó a 6.6% en junio de 1995, y
el IMSS reportó una pérdida de 824 000 afiliados, según el mismo presidente en su Primer
Informe de Gobierno. Para no presionar a la Secretaría de Salud y ni generar descontento
social, el IMSS tuvo que ampliar de dos a seis meses la cobertura de servicios de salud para
aquellos asegurados que habían perdido sus empleos.
Para entonces, el área de finanzas estaba adquiriendo importancia dentro del mismo
IMSS, dirigida por un economista del ITAM formado en Chicago, quien compartía las
mismas ideas que Hacienda y consideraba que la reforma a la Ley del IMSS sería un
importante instrumento para mejorar la competitividad de la economía mexicana.®* En
paralelo, y como parte de la necesidad de los cambios y de buscar el control de los mismos,
el entonces Director del IMSS, el Dr. Genaro Borrego, había constituido un grupo de
expertos organizado en el Centro de Desarrollo Estratégico de la Seguridad Social
(CEDESS),®‘' con el propósito de asesorar el proceso, tanto en términos técnicos como

Información de entrevista.
El CEDESS participó en la elaboración del Diagnóstico del IMSS en el Grupo Actuarial convocado por
dicho Instituto para la Evaluación de los Costos de la Transición al Nuevo Sistema de Pensiones (1996), y
apoyándolo en negociaciones realizadas en el ámbito de las Reuniones del Comité Evaluador del Ramo de
Invalidez y Vida a lo largo de 1996. Después de la Reforma, el centro fue disuelto tras una tentativa fracasada
de continuar actuando como instancia independiente y de consultoría del IMSS. De acuerdo con González-
Rossetti y Bosset, T. (2000: 39), el equipo del CEDESS “no pudo transformarse de un grapo de investigación
a un equipo de cambio”. A pesar de estar relacionado con el director del IMSS, no tenía los vínculos con
Hacienda, instancia que coordinaba y decidía la reforma.

344
políticos, y dar a la reforma un carácter técnico independiente dentro de un contexto de
resistencia. Ese Centro fue creado en 1993 con el apoyo del Instituto Mexicano del Seguro
Social para desarrollar la investigación y consultoría en el campo de la Seguridad Social
con una clara orientación práctica hacia la reforma. Una de sus tareas fue la de asesorar al
IMSS en su reforma. El arquitecto Jaime Latapí López fue su primer director, quien
también era Director General del Hospital Management & Equipment de México, y fue
funcionario del IMSS y de INFONATIV entre 1970-1989, período en el que fue Director
General de Latapí Clausell y Asoc., S. C. Formaban parte de su equipo investigadores
vinculados con el grupo de Soberón.
En resumen, estos son algunos de los elementos de contexto que actuaron sobre la
economía política e impulsaron la reforma del sector salud, influyendo en su alcance social
frente a los determinantes sociales del acceso.

1.2. P rograma del Sector Salud 1995-2000: la propuesta de pluralismo


ESTRUCTURADO COMO ESTRATEGIA PARA REORGANIZAR EL ACCESO Y LA COBERTURA EN

BASE A LA EQUIDAD

Una vez más, la búsqueda de una nueva reorganización sectorial implicó conflictos y
ajustes en el proyecto inicial y fue puesta en práctica en un contexto en el que se dio
prioridad a la estabilidad financiera buscando combinarla con políticas sociales dirigidas a
los grupos empobrecidos por la política económica. Nuevamente, el contexto sanitario
dramatizado por la pobreza hizo sombra a las posibilidades de universalízar la oferta para
satisfacer las necesidades básicas de todas las personas, y ésta siguió recortada, según
criterios corporativistas mezclados con el de la pobreza.
Aunque De la Fuente formó parte del gabinete del presidente, -lo que fue la
expresión más acabada de la ortodoxia liberal tanto en el ámbito económico como en el
social, y que promovió la creación de las Instituciones de Seguros Especializados en Salud
(ISES) y de las Afores-, dejó ver, en diversos discursos, publicaciones y hechos que, frente
al número de pobres en el país que carecían de cobertura de servicios básicos, y frente a la
persistencia del rezago social que se expresaba en muertes infantiles y maternas debido a la
falta de acceso a los servicios de salud, “el Estado tiene la responsabilidad de convertirse en

345
el principal y, en ocasiones, el único promotor del desarrollo humano” (1996: 18). Además,
reconoció que las instituciones tienen una historia, por lo que no pueden cambiar de la
noche a la mañana (entrevista en Reforma).
De cualquier forma, el Programa de Reforma del Sector Salud (1995-2000) como
parte del Plan Nacional para el Desarrollo, siguió sus lineamientos: la política social debía
ser federalista, eficaz, extender su cobertura a 10 millones de mexicanos sin acceso a los
servicios de salud a través de programas focalizados como estrategia de combate a la
pobreza, al lado de un crecimiento elevado y duradero logrado a través de la promoción del
ahorro interno, la disciplina fiscal y una actividad reguladora del Estado que no obstruyera
la actividad productiva de los particulares y sin promoverse sobre la base de la confianza a
los particulares.
Del mismo modo, el Programa de Reforma del Sector Salud abarcó cambios
organizacionales y funcionales con vistas a promover un sistema basado en la competencia
regulada de una pluralidad de actores que garantizara el acceso tanto al sector privado como
al público mediante el financiamiento público. Es decir, que previó, para el ámbito
institucional-organizacional, una política de largo plazo que buscó la reorganización del
sistema de salud por funciones, separar la prestación del financiamiento y de la recaudación
con base en la creación de un mercado de salud como estrategia para mejorar la calidad y la
eficiencia, articulado por medio de una entidad que agrupara distintos proveedores de
servicios de salud y que negociara directamente con la ISES, al estilo de las HMO. El
aseguramiento público o privado, instrumento de garantía del acceso que permite la
cofmanciación de los propios beneficios, fue la base del financiamiento de ese sistema que
buscaba el aseguramiento de todos de acuerdo con su capacidad de pago combinada con un
financiamiento subsidiado para los más pobres.
A corto plazo, las principales propuestas para el sexenio fueron:
En el á m bito de l a seg u rida d so cial :

* Proponer la libre elección de los médicos de familia por los usuarios en el ámbito urbano,
donde hay suficiente oferta de prestadores de salud, definido como un sistema de
recompensa para incrementar la calidad en un marco de generación de mercado mediante la
reversión de cuotas: a través de ese expediente se esperaba dar respuesta al problema de

346
ineficiencia, baja calidad de la atención y altos costos que las instituciones de seguridad
social enfrentaban, y, al mismo tiempo, incorporar el sector privado como parte del sector
salud. Dichos cambios fueron previstos en la Reforma a la Ley del IMSS, pero fueron
vetados por el sindicato, el cual logró tener el apoyo de la cámara baja sin pasar por el
Congreso.
* Modificar los esquemas de afiliación a la seguridad social y de administración de los
Fondos de pensiones para expandir el empleo formal, mejorar las finanzas del IMSS y
ampliar la cobertura de la seguridad social a través de la reducción de la participación de
los patrones y de los trabajadores para abaratar el precio del seguro, y una mayor
participación del gobierno en el financiamiento del ramo de salud de la seguridad social y
de la creación de una nueva modalidad de seguro para la población del mercado informal:
el seguro para la familia.
En el á m bito de l a Secretaría de Sa l l d :

* Descentralizar y concluir la descentralización para permitir un “mayor ámbito de acción


y de autodeterminación de los Estados”, entendiendo que se definiría en el ámbito federal
como instancia normativa y coordinadora de un conjunto de acciones de salud,
consideradas como esenciales para el ejercicio de los recursos presupuéstales por parte de
los estados, lo que se constituye en un irreductible al que los estados deben comprometerse
como parte de los objetivos de la política nacional de salud.
* Promover la participación de grupos de personas, organismos no gubernamentales e
instituciones de salud de diversas índoles en el ámbito municipal como un “elemento
fundamental en el mantenimiento de la salud colectiva”.
* Introducir un paquete básico a ser puesto en práctica en los centros y casas de salud en
las comunidades rurales y urbanas pobres como instrumento de mejoría del acceso y de la
equidad. El paquete se basaba en las necesidades prioritarias para aquellos mexicanos con
nulo o limitado acceso a los servicios de salud. Las intervenciones que formaron parte del
paquete eran sencillas de instrumentalizar, de bajo costo y alto impacto sobre las
principales causas de muerte y enfermedad de los grupos marginados.
Cabe señalar que, a punto de concluir el sexenio en diciembre de 1999, Juan Ramón
de la Fuente fue sustituido por un abogado conocido por su trayectoria y militancia política

347
en el PRI, el Lie. José Antonio Fernández González, lapso en el que se promulgaron
normas importantes en relación con el uso de medicamentos y la regularización del
mercado de servicios médicos. De forma que, en los últimos días del zedillismo, bajo la
presión de Funsalud, de las aseguradoras y debido a quiebras de varias de estas entidades
durante la segunda mitad de la década de los noventa, el Congreso de la Unión aprobó
reformas a la Ley General de Instituciones de Seguro y Finanzas que permitieron la
creación de las Instituciones de Servicios Especializados en Salud (ISES) para administrar
los seguros integrales de salud, abriendo la posibilidad de una mayor participación de los
seguros privados en la asunción del riesgo financiero de los gastos de salud. A partir de
entonces, las ISES como proveedoras -cuyo papel era articular a los prestadores de
servicios con los consumidores, y las cuales venían actuando sin un marco regulador que
protegiera a los consumidores, sin definir estándares de calidad y de seguridad-, estaban
obligadas por ley a establecer jurídicamente de forma separada los seguros de “accidentes
personales” de los “gastos médicos mayores”.
Es decir que, en la administración del presidente Ernesto Zedillo, conforme quedó
expresado en un estudio de INCAE (s/f: 17), “se impulsó la creación del sistema de Salud
Administrada en México, cuyo desarrollo estará a cargo de entidades del sector privado
(ISES) que atiendan principalmente el segmento de seguros integrales de salud y
adicionalmente el ramo de los gastos mayores”.

1.3. La priorización de la R efo rm a e n el IMSS y del crecimiento eco nó m ico :


CORRIENDO CONTRA EL TIEMPO Y APOSTANDO A LOS ARREGLOS CORPORATIVOS

La propuesta de reforma del sector salud del gobierno zedillista, dirigida al ajuste de las
instituciones públicas de salud a partir de las necesidades en salud definidas por el sector,
requería de intervenciones tanto en el ámbito de la Secretaría de Salud como en el de las
instituciones de seguridad social para poder revertir la tendencia hasta entonces dominante
centrada en la demanda y permitir una expansión del aseguramiento público o privado.
Presionado por la crisis económica, el gobierno de Zedillo dio prioridad a la reforma
a la Ley del Seguro Social, en particular al régimen de pensiones por considerar que tendría
un gran impacto en la economía, en la competitividad de las empresas mexicanas, en el

348
mercado de trabajo y en las finanzas del IMSS. Por supuesto, esperó como resultado final la
ampliación del acceso a las instituciones de seguridad social tanto para los trabajadores
formales, con la mejoría de la economía, como para otros sectores a partir de nuevos
esquemas de aseguramiento ajustados a paquetes de cobertura y no a una demanda abierta.
Para ese entonces, el número de asegurados del IMSS estaba cayendo debido la
crisis. En 1995 tenía el mismo número de asegurados que en 1990 (Martínez, G., 2006: 61,
65). La diferencia era que en 1990 representaba 40.2% de la PEA y en 1995 el 30.7%. La
crisis devaluatoria de diciembre de 1994 afectó las finanzas del IMSS con la pérdida de casi
2 millones de cotizantes como consecuencia del cierre de gran número de micro y medianas
empresas. Para frenar la descapitalización que venía sufriendo el IMSS desde 1993, la
cotización representó el 12.5% del salario, con un tope máximo a declarar de 25 salarios
mínimos.
La gestación de la reforma en el IMSS inició en marzo de 1995 con la presentación
de un Diagnóstico de sus ramos de aseguramiento, de su financiamiento y de su
administración. Ese Diagnóstico fue presentado al presidente como un documento
representativo de la alianza entre los tres sectores que respondían por la gestión del IMSS,
por medio del cual expresaban públicamente la necesidad de hacer frente a la crisis
financiera de éste. Dicho documento se difundió en la prensa escrita y hablada, y también
se dirigió al Congreso.
El documento en cuestión, que empezó a ser elaborado en 1993 con la participación
de la Comisión Técnica Tripartita del IMSS y del CEDESS bajo el mando del presidente
del IMSS, el Lie. Genaro Borrego, y constó de un estudio sobre las fortalezas, debilidades y
riesgos que enfrentaría el IMSS como institución garante del bienestar en el caso de que no
se promoviera una reforma. La participación de la Comisión Técnica Tripartita permitió, en
su elaboración, que se presentara como un documento técnico del propio Instituto en el que
se buscaba hacer una radiografía realista de la situación financiera del IMSS como un
resultado de la preocupación y del entendimiento entre sindicato, empresarios y la dirección
del Instituto. Con el documento, la dirección pensaba garantizar la legitimidad de reforma a
la Ley por un lado, y mantener el control del proceso, por el otro.

349
Una vez que las autoridades del IMSS asumieron públicamente sus problemas
financieros, la etapa siguiente, de marzo a agosto, fue de elaboración de propuestas; se
trabajó haciendo cálculos con el apoyo del CEDESS. En agosto, esas propuestas pasaron a
ser discutidas por las comisiones tripartitas por ramos de seguros con el fin de que hubiera
un acuerdo en el proyecto final, único del IMSS, para ser presentado primero a Hacienda y
al presidente, quienes tenían sus propias propuestas, para luego ser enviado al Congreso de
la Unión de parte del presidente.®*
La propuesta que salió de las discusiones de las comisiones internas del IMSS, no
necesariamente como resultado del consenso, fue enviada a Hacienda y al Presidente el
lero de noviembre como parte de la Alianza para la Modernización y el Fortalecimiento
del IMSS establecida entre el sector obrero y empresarial. Una vez en la Presidencia, la
propuesta del IMSS, después de algunos cambios y ajustes, sirvió de base para la iniciativa
de ley que el ejecutivo dio a conocer al enviarla al Congreso de la Unión el dia 10 de
noviembre para ser votada en diciembre (un mes después de haberla hecho pública) por la
Cámara de Diputados.
La campaña de gobierno, con el apoyo de los empresarios y por medio de sus
organizaciones Coparmex y el Consejo Coordinador Empresarial, buscó la rápida
aprobación de la propuesta de reforma. La estrategia empleada no estuvo encaminada a
convencer mediante el diálogo, sino a imponer la propuesta con base en un supuesto
consenso que no existía. “Sacar adelante la enmienda” fue la consigna de Santiago Oñate,
presidente del PRI, en respuesta a la presión de la presidencia. Esto, porque a medida que
se aproximaba la fecha de la votación, líderes importantes del PRI hicieron un llamado para
aceptar aportaciones, eliminar riesgos como la administración privada de los fondos y
pidiendo más tiempo para resolver ese asunto, como fue el caso de la maestra Elba Esther
Gordillo {La Jornada, 27 de noviembre de 1995). La proposición del PRD, con el apoyo
del PAN, de aplazar la votación para el año siguiente de manera que la sociedad pudiera
enterarse y discutir la propuesta no fue escuchada, y el día 7 fue discutida y votada en la
Cámara de Diputados.

Información de entrevista eon fimeionario del IMSS.

350
Los días precedentes fueron de negociaciones, de marchas y plantones convocados
por el Frente Nacional de la Seguridad Social con el apoyo de 13 sindicatos a las peticiones
del sindicato del Seguro Social, organizaciones sociales, partidos y diversas organizaciones
integrantes del Congreso del Trabajo {La Jornada, 28 de noviembre, 5 y 7 de diciembre de
1995). Hubo marchas al Zócalo y al Congreso de la Unión (la del dia lero de diciembre fue
gigantesca), actos culturales y artísticos frente a las oficinas centrales del IMSS y un
plantón permanente en la Cámara de Diputados, incitado por el sindicato de los
trabajadores del IMSS, aunque este último acto ya no siguió siendo convocado por el
sindicato en los días próximos a la votación puesto que se iniciaron las negociaciones de
modificaciones de las propuestas que más afectaban a los trabajadores del IMSS para llegar
a un acuerdo entre la CTM y la base obrera parlamentaria del PRI.
En consecuencia, las manifestaciones y plantones organizados por el Sindicato del
Seguro Social fueron disminuyendo a medida que se iban negociando las modificaciones
que más les afectaban como trabajadores. De acuerdo con una entrevista a un miembro de
la CTM, Don Fidel Velázquez impuso al Sindicato del IMSS sus condiciones para negociar
las peticiones: dejó en claro que las negociaciones se harían cuando pararan las
manifestaciones. Una vez garantizados sus beneficios, el CEN del Sindicato del Seguro
Social hizo circular un volante en el que se manifestaba que se habia dado marcha atrás a
las modificaciones perjudiciales de la iniciativa {La Jomada, 9 de diciembre de 1995), lo
que favoreció la desmovilización.
Las condiciones para el acuerdo estaban dadas: tras una reunión con los dirigentes
nacionales del PRI y con el lider de la Cámara de Diputados, la dirigencia del sindicato del
Seguro junto con la de los telefonistas lograron que la dirigencia priísta se comprometiera a
modificar el proyecto en lo que se refería a la reversión o devolución de cuotas a las
empresas por considerarla como un instrumento privatizador, así como la modificación de
más de 60 artículos que representaban pérdida de derechos para los trabajadores del IMSS,
y que todas las cuentas de jubilaciones y pensiones fueran depositadas en el IMSS {La
Jornada, 7 de diciembre de 1995). También se negociaron candados para impedir la
especulación con los fondos de pensiones {La Jornada, 28 de noviembre 1995).

351
La reforma fue aprobada después de cuatro horas y media de debate en comisiones
con el voto del PRI, el 8 de diciembre de 1995, sin lograr un consenso social y político
favorable. Quedó previsto que la nueva Ley entraría en vigor el lero de enero de 1997, y
que el año 1996 sería de regulación de la Ley en cuanto a la operación de los Sistemas de
Ahorro para el Retiro. La lucha del PRD no se detuvo y culminó con la elección de
Cárdenas para el gobierno del Distrito Federal. Su victoria no estuvo desvinculada de la
posición del PRD frente a la reforma a la Ley de la Seguridad Social.
Entre esas propuesta estaba la creación de un nuevo sistema de pensiones basado en
cuentas individuales con aportaciones tripartitas manejadas por las Administradoras de
Fondos para el Retiro (Afores) públicas, privadas o sociales, las que el trabajador podría
seleccionar, y reguladas y fiscalizadas por el Estado, y con las cuales se esperaba mejorar el
ahorro interno y el valor de las pensiones, pues en 1995 más del 90% de 1.5 millones de
jubilados y pensionados del IMSS solamente había recibido la cuantía minina. El valor de
la jubilación dependería del tiempo, del monto cotizado por aportaciones adicionales y de
las ganancias obtenidas mediante el manejo financiero de las Afores, y los trabajadores
tendrían acceso al monto de su cuenta acumulada en cualquier momento. También
afectarían el valor del rendimiento las comisiones cobradas por las Afores para administrar
los fondos de los trabajadores.
El trabajador podría optar por el antiguo sistema o entrar en el nuevo. Para acceder
a él, los trabajadores tendrían que ampliar las semanas de cotización de 150 a 250 en un
contexto de crecimiento del mercado informal. Para los trabajadores que no lograran
cotizar el número definido como necesario, el Estado garantizaría una pensión mínima.
La nueva legislación conservó la estructura tripartita, separando las prestaciones en
dinero de las prestaciones en especie; se modificó la composición de las cuotas relativas a
esta última en la búsqueda por lograr su autosuficiencia. Se modificó el monto de
contribuciones de trabajadores, patrones y gobierno, cambiándose por una cuota fija
gubernamental, una fija patronal y una contribución adicional obrero-patronal proporcional
al salario.
Se propuso la creación de un seguro de invalidez y vida y de un nuevo sistema de
riesgos de trabajo que tenía como propósito premiar a las empresas que invertían en

352
recursos para disminuir riesgos de trabajo y que buscaban la competitividad y la
productividad.
Asimismo, se separó el financiamiento del seguro de enfermedades y maternidades
de los otros seguros para que sus costos no estuvieran subsidiados por los otros ramos.
También se propuso modificar el ramo de enfermedades y maternidades para ampliar el
acceso a través de un nuevo sistema de aportaciones, basado en una cuota fija patronal para
cada trabajador menor en aproximadamente una tercera parte con relación a la ley anterior,
con el propósito de disminuir el valor de la mano de obra, para fomentar el empleo y hacer
a las empresas mexicanas más competitivas. Cuando se redujo la aportación, se buscó
también la forma de incorporar a quienes trabajaban por cuenta propia o en la economía
informal. Otra estrategia pensada para mejorar el acceso fue proponer la creación de un
seguro para la familia por medio de una cuota fija para disfrutar de los servicios de
atención a la salud del Seguro Social. En esta modalidad se aplicaron restricciones por
preexistencias y se establecieron tiempos de espera para cubrir algunos procedimientos.

2. INTERPRETACIÓN Y ACCIÓN DE LOS ACTORES PARA HACER VALER


SUS PROYECTOS: LA REFORMA DE POCOS CONSENSOS
2.1. Los SALUBRISTAS DE IZQUIERDA
A) Desconfianza y pesimismo ante los alcances sociales de la reforma
Es importante señalar que en ese debate las voces que mejor se hicieron escuchar en contra
de la Reforma a la Ley del IMSS fueron las de los salubristas de izquierda articulados al
PRD y la corporativa de los sindicados, en especial, la del sindicado del IMSS, uno de los
sectores más amenazados en sus beneficios por la reforma una vez que la CTM apoyó la
propuesta de reforma actuando como aliada y tomando una posición en contra del contrato
colectivo de los trabajadores del IMSS, que les garantiza un conjunto de beneficios que los
asegurados del IMSS no gozaban.

El mismo contexto de desarticulación a ultranza de las políticas sociales actuó como


un input entre la izquierda salubrista en el PRD, más volcada hacia la lucha por el
socialismo, al tomar para sí la tarea de defensa de la universalización de la ciudadanía como
una utopía. Esta reconfiguración de la utopía fue de la mano con un nuevo proyecto de

353
poder vinculado a la vía político-electoral que, en cierta medida, se respaldó en un proyecto
de Estado popular, basado en la defensa de los intereses colectivos. El salubrismo de
izquierda, privado hasta entonces de cualquier parcela significativa de poder real, tenía la
esperanza de influir en las decisiones a través del PRD.
Coherentes con ese planteamiento, fue en ocasión de la Reforma a la Ley del Seguro
Social, en 1995, cuando la lucha de los salubristas perredistas cobró un carácter más de
confrontación y de defensa que trascendía la denuncia. Preservar la seguridad social fue una
prioridad que orientaba sus alianzas: significó la protección del núcleo definidor del Estado
de bienestar social mexicano a través del cual se concretaba la solidaridad, condición para
la universalidad del derecho a la cobertura médica que no existía en la Secretaría de Salud
dado su carácter asistencial-complementario.
Vale la pena recordar que los salubristas de izquierda, desde el gobierno de Salinas,
ya venían denunciando la tendencia hacia la privatización selectiva de la política social en
vigor, argumentando que los programas de combate a la pobreza no representaban nada si
uno comparaba la magnitud de la pobreza en México (50% de la población vivía en
pobreza) y cuánto del PIB fue dedicado al Programa Nacional de Solidaridad (0.69%)
(Laurrel, 1996a). Además, predicaban que la política puesta en práctica por los gobiernos
neoliberales fue la de dejar estrangular, por inactividad, a la seguridad social, lo que llevaba
a un deterioro de los servicios y a un desprestigio de sus trabajadores ante la sociedad para
crear las condiciones políticas propicias para la reforma (Laurrell, 1996b: 301).
Del mismo modo, el ex director del IMSS argumentaba que la propuesta de ahorro
individual había empezado a ser discutida ya en el gobierno de Salinas, y señaló que
también se discutía la modificación del sistema solidario intergeneracional como una salida
distinta para resolver los problemas de las pensiones, y afirmó, en una entrevista, que en ese
momento, cuando todavía era director del IMSS, su posición fúe de confrontación.
Remitiendo a ese hecho, comentó que un año después de su renuncia salió el Sistema de
Ahorro para el Retiro (SAR). En sus palabras:
Mire, [...~\yono coincidía, hubo grandes confrontaciones durante todo el año, sobre
valores de salario, sobre manejo presupuestal, y sobre el inicio de sistemas de

354
ahorro individual, esta discusión la tuve permanentemente con el hoy Presidente de
la República, con el Dr. Aspe, con el Lie. Mancera. (Entrevista n°7)

Esa misma lectura fue la de un funcionario del IMSS. Para él, el SAR no dio respuesta
al problema ya percibido de déficit del Seguro de Invalidez, Vejez y Muerte, y ""abonó el
terreno para la introducción de lo que se propone ahora”. (Entrevista n° 7)
Asimismo, de acuerdo con la perspectiva del ex director del IMSS, en el inicio del
gobierno de Zedillo no se hizo nada para enfrentar el aumento de la presión sobre las
finanzas del Instituto. Refiriéndose a esto, vinculó la propuesta de Reforma para el sector
salud del gobierno de Zedillo con la privatización de los servicios médicos, y consideró que
el plan esbozado desde el periodo de Salinas de Gortari fue el de estrangular, por
inactividad, ""el sistema de salud pública más desarrollado de América”. (Entrevista n° 7)
Además, señaló la reforma como una estrategia de largo alcance que iba en contra
de una concepción de política social que pretendía actuar sobre la desigualdad social, por
una que apostaba al desarrollo económico como condición necesaria para lograr dinamismo
en la economía y mejorar la equidad a través de la garantía del empleo. Así lo explicó: ""un
sistema integrado, público, solidario o bien avanzar hacia la descapitalización,
privatización, introducción de paquetes básicos que no ofrecen atención hospitalaria plena
a los pobres e individualiza las responsabilidades”. (Entrevista n° 7)
De modo que la propuesta de reforma a la seguridad social fue considerada por los
salubristas perredistas como la expresión de la ruptura del contrato social que dio vida a la
dimensión social del Estado mexicano y que ha permitido una concertación entre
empresarios y obreros basada en el reconocimiento de la necesidad de proteger al
trabajador de los riesgos e infortunios de la vida. En consecuencia, ellos argumentaron que
en el ámbito de la reforma del IMSS no fue posible establecer ""bases de comunicación
necesaria para la concertación”. Eso porque ésta fue percibida como ""una propuesta de
reforma en el ámbito mundial, del mundo financiero para el mundo financiero elaborada
por financieros con muy poca participación del seguro sociaF. (Entrevista n° 7)

B) La crítica al Diagnóstico y las movilizaciones de resistencia

355
De suerte que los opositores a la reforma organizados en el PRD desde el inicio de
la presentación del Diagnóstico tuvieron claro que la estrategia politica de conducción de la
reforma del gobierno no estaba basada en la promoción de un debate amplio y democrático
que permitiera una extensa participación de la sociedad como co-responsable de las
decisiones, ni tampoco en promover un nuevo pacto social. Para ellos, era clara la
existencia de una agenda oculta y poco transparente, y que la reforma en cuestión estaba de
acuerdo con los intereses del sector privado y estaba más preocupada por fortalecer el
sistema financiero -entregándole el control de los fondos de pensiones- que por el futuro
de la misma seguridad social. Esa percepción se encontraba también entre muchos
fiancionarios del IMSS que estuvieron involucrados en la elaboración del proyecto de
reforma de éste.
Por consiguiente, cuando surgió el Diagnóstico del IMSS en 1995, en el que se
anunciaba la “nueva era del IMSS”, la posición del PRD fue de crítica, pero sin dejar de
valorarlo. Lo consideró como un detonador del debate sobre la reforma de la seguridad
social, “pospuesta en varias ocasiones por la resistencia que ha provocado en amplios
sectores de la sociedad, porque implica una postura sobre la seguridad social que contiene
una propuesta de cambio” que debía ser discutida por la sociedad (Laurell, 1996: 33). Es
decir, se trató como una propuesta política que tenía una base técnica y, como tal, tenía que
dejar en claro a qué intereses estaba representando y quiénes iban a salir ganando y quiénes
perdiendo. No cabe duda de que para el PRD la lucha por la defensa de la seguridad social
era ideológica-política.
La Dra. Laurell lo calificó, irónicamente, de “autodiagnóstico”, y advirtió sobre la
existencia de una agenda oculta definida en función de los intereses financieros que
orientaban el diagnóstico: “él énfasis en algunos problemas y la omisión de otros junto a las
explicaciones presentadas, prefiguran las propuestas de solución”. Por ello, desconfió de
sus argumentaciones, señalando medias verdades y manipulación de la información,
“mezclando problemas reales con otros no demostrados” y recurriendo a “explicaciones, a
veces, francamente grotescas” (Laurell, 1996: 32-33, 38).®®

El artículo “El autodiagnóstico del IMSS: en el pecado lleva la penitencia”, fue originalmente publicado en
julio-agosto de 1995 en la revista T ra b a jo y D e m o c ra c ia H o y , n° 26.

356
La crítica no fue sólo de naturaleza político-ideológica. El diagnóstico fue atacado
en sus bases técnicas, fue considerado como equivocado y mal hecho y en particular,
porque no articulaba el déficit de la seguridad social a la caída del valor real de los salarios
y la disminución del empleo. Para el ex director del IMSS, la seguridad social era
deficitaria, al igual que cualquier sector de la economía, debido a la situación de inflación y
de crisis, y lo que más necesitaba eran más recursos. Así se expresó en entrevista:
A l inicio de esta administración se hace el diagnóstico y en el diagnóstico se
declara deficitario independientemente que está mal y en el diagnóstico se
declaran deficitarios independientemente de que está, además, mal hecho, porque no
tomaron el costo del uso de las instalaciones, pero vaya, aceptando que no haya
pago de rentas, se declaran deficitarias, y viene un año en el cualpierden 10% de los
asegurados, se pierden ocho mil empleos, la inflación está muy por encima de la
recuperación de los salarios, tienen una demanda adicional de los servicios en razón
de la pérdida de los ingresos de las familias, después se acelera el régimen de
jubilaciones entre todos los empresarios para disminuir sus cargas de nómina y la
pérdida de liquidez que sufre la seguridad social es exactamente igual para los que
venden coches, para los bancos, para las tarjetas de crédito. El seguro socialfrente
a todo este conjunto de factores y siendo deficitario, no tomó una sola medida de
emergencia para poder estatuir el nivel de ingreso, y no se va resolver con la
reforma a la Ley. (Entrevista n° 7)

Para respaldar la crítica técnica al diagnóstico y del mal manejo de la


argumentación, la Dra. Laurell discute el uso de la cuestión de las transiciones
(epidemiológica y demográfica) y del entorno económico como argumentos causantes de la
crisis, sin distinguirlos y jerarquizarlos. Reconoce que éstos eran temas centrales del
debate, sin embargo, anota “que no hay consenso respecto a su significado y mucho menos
sobre sus implicaciones para la política social”. Su argumentación apuntará en dirección
contraria, resaltando el fenómeno del ""baby boon” y centrando el problema financiero del
IMSS en la falta de empleo y en el estancamiento de la incorporación de trabajadores al
IMSS debido a las políticas neoliberales. De ahí su primer desacuerdo con el Diagnóstico:

357
“el modelo económico neoliberal está inviabilizando al Instituto por su poca capacidad de
generar empleo formal [. . .]” (Laurell, op. cit. : 33-35).
También se opuso a otro argumento central del Diagnóstico para justificar la
reforma y que se refería al precio de la mano de obra y sus vínculos con la baja
competitividad de las empresas mexicanas. En su análisis, alegó que los propios datos que
indicaba el Diagnóstico falseaban el argumento. Su análisis se fundamentó en que los
salarios en México son bajos en comparación con los de diversos países, lo mismo el gasto
en seguridad social. Para la Dra. Laurell, la razón del desfmanciamiento de la seguridad
social estaba en la depresión y en los bajos salarios, base de financiamiento de la seguridad
social que, a su vez, fue presentada como una consecuencia de la política neoliberal.
En resumen, en su razonamiento concluyó que los trabajadores y el mismo IMSS
eran las víctimas de la política neoliberal, y sin embargo, eran tratados como los culpables
del desfmanciamiento. Además, observó que las soluciones propuestas, en lugar de
enfrentar el problema existente, penalizaban a los trabajadores y desvirtuaban el sentido de
la institución, privatizando e incrementando la desigualdad en la atención.
Otra voz disonante en contra del Diagnóstico fue la del Sindicato de los
Trabajadores del Seguro Social, la cual dejó ver el conflicto existente dentro del
sindicalismo priísta, en particular con la CTM, partidaria de los experimentos de adaptación
del IMSS al nuevo entorno económico como una salida para generar empleos futuros. El
Sindicato hizo públicas sus críticas al Diagnóstico a través de desplegados publicados en la
prensa, y mantuvo su posición crítica y de apertura hacia el PRD hasta el momento de la
votación, cuando se cerró el acuerdo con la CTM.
En el primer desplegado del sindicato (publicado en La Jornada el día 2 de mayo de
1995), se reclamó la falta de precisión del Diagnóstico para orientar soluciones. Este fue
presentado como un instrumento que:
Busca eludir la responsabilidad de plantear acciones para que cuando éstas se
tomen, poder decir que obedecen al resultado de opiniones y propuestas de
sectores participantes de la sociedad, expresadas en foros previamente
preparados, sin considerar que la Dirección del Instituto, representante directa y
nombrada por el Gobierno, tiene la obligación de normar la acción y programar

358
la estrategia para el buen desempeño de la mayor institución de Seguridad Social
del país.

Además, el Sindicato defendió su contrato colectivo, criticó las omisiones y llamó a


sus integrantes a unirse para defender la fuente de trabajo, sus prestaciones y a los
trabajadores derechohabientes, ""para que no se dejen engañar con el señuelo de mejoría
aparente, que se traducirá en elfuturo en pérdida de una de sus mayores conquistas”.
En el segundo desplegado del Sindicato, de forma coincidente con el PRD, se señaló
el carácter parcial, sesgado y tendencioso de la información del Diagnóstico al buscar
culpar a los trabajadores, junto con el contrato colectivo, y a la Organización Sindical que
los representaba por los problemas del IMSS {La Jornada, 31 de mayo de 1995, 40-41). Su
defensa se estableció con la denuncia de “las malas, inoportunas y aun timoratas decisiones
financieras, a las que los trabajadores sindicalizados del IMSS somos completamente
ajenos”. Asimismo, señalaron “las circunstancias externas no imputables a nosotros”, y
citaron las repetidas crisis económicas, las devaluaciones, el encarecimiento de los insumos
para la salud, la disminución del poder adquisitivo de los salarios de los trabajadores y las
precarias condiciones del empelo.
Sus críticas no pararon ahí. Se opusieron a la propuesta del Diagnóstico de no
aumentar las cuotas, alegando que, aunque “se centra en los problemas financieros [...]
cancela la única vía de ingresos posibles [...] al decir que éstas llegaron a un tope que no se
debe rebasar, y se intenta que quien lo conozca llegue a la conclusión de que son sus
trabajadores, el Contrato Colectivo de Trabajo y su organización sindical los culpables de
su crisis financiera”. Y también denunciaron que había una intención de proteger a uno de
los sectores que constituyen la seguridad social, el patronal. Además se declararon en
contra de las soluciones presentadas para los problemas administrativos. Argumentaron que
la solución al problema del abasto oportuno no era la privatización, y para refutarlo
presentaron una propuesta de diseño de un sistema de automatización de procedimientos,
denunciando que “la contratación de transporte para el movimiento de material, equipo y
medicamento es no sólo fuente importante de corrupción, sino generadora de mayor gasto”.

359
y para dar más sustentación a su argumentación aclararon: “el Instituto tiene vehículos
parados que nunca reparó y personal subutilizado por falta de vehículos”.
Defendieron las prestaciones sociales (centros de recreación, velatorios, teatros),
con el argumento de que “uno de los mecanismos más importantes para la prevención de
situaciones de enfermedades está precisamente en las actividades de ese sector”, y
valoraron su importancia para el bienestar de la familia de los trabajadores, definiéndolas
como actividades que no fueron “planeadas como un negocio para tener utilidades y que
puede cancelarse si no las tiene”.
Los miembros del Sindicato llamaron la atención sobre las omisiones del
Diagnóstico, en particular sobre el Programa IMSS-Solidaridad y sus impactos sociales, así
como del Seguro de Enfermedad y Maternidad y el de Invalidez, Vejez y Cesantía en Edad
Avanzada y Muerte. En relación con esos dos seguros señalaron que el Diagnóstico sólo se
preocupaba por ver el déficit, omitiendo la dimensión social de los mismos, como por
ejemplo, la posibilidad de que un trabajador víctima del desempleo y su familia continuaran
gozando de la asistencia médica del IMSS por más de cuatro meses.
Por supuesto, refutaron las críticas al Contrato Colectivo y clamaron por una
solución a la cuestión del déficit financiera que partiera del principio de que el IMSS es un
instrumento de justicia social, así como un recurso que mejorara la calidad y la
productividad de los servicios prestados, y que por lo tanto, propone que debería lograr un
refinanciamiento a través del incremento de la aportación del Estado, mejorar la
administración y escuchar la voz de los trabajadores para construir las soluciones.
El debate opositor del Sindicato de los Trabajadores del IMSS al Diagnóstico no se
detuvo ahí y ni limitó a desplegados. El sindicato del Seguro Social, históricamente
vinculado con el PRI y consciente del poder de presión de sus 350 000 afiliados frente a los
diputados y senadores, apoyando más al PRD pero sin dar la espalda al PRI y sus redes
corporativas, propuso a las Comisiones de Seguridad Social del Senado de la República y a
las de Seguridad Social, Salud y Trabajo y Previsión Social de la Cámara, la organización
del Foro Beneficios, Costos y Financiamiento de la Seguridad Social. Este tuvo lugar entre
los días 27 y 28 de julio, y contó con la asistencia de más de 500 representantes de
organizaciones sindicales, patronales y civiles, y todos tuvieron oportunidad de presentar

360
sus propuestas. Dicho evento dejó ver el descontento de los sindicatos con la política
neoliberal y la persistencia de la alianza entre COPARMEX, el Congreso del Trabajo, la
CTM y el gobierno, y la oposición a la reforma de grupos de dentro del gobierno y de fuera.
Si bien en dicho Foro el PRD tuvo una participación activa y muy importante en
contra de la reforma del IMSS, actuando junto con el Sindicato del Seguro Social en la
defensa del IMSS, el Congreso del Trabajo, por su lado, dejó ver su alianza con el sector
empresarial. Tanto la Dra. Asa Cristina Laurell como el Lie. Ricardo García Sáinz
estuvieron en la mesa directiva de inauguración, y el último pronunció la Conferencia
Magistral de inauguración del evento dejando bien claro la alianza del sindicato del IMSS
con los perredistas. También estuvieron presentes los siguientes integrantes del PRD: el
diputado Amado Cruz Malpica, la investigadora Oliva López Arellano, Jesús Nequiz
González, quien estaba vinculado con una organización social, el abogado Oscar Alzada, de
la Alianza Nacional de Abogados Democráticos, las diputadas María Rosa Márquez
Cabrera y Adriana Luna Parra, y sindicalistas simpatizantes (Congreso de la Unión, 1995).
Durante el evento, el Lie. García Sáinz hizo un extenso análisis de la evolución del
IMSS llamando la atención sobre los vínculos entre la Seguridad Social y el proyecto de
justicia social de la Revolución Mexicana, poniendo énfasis en las ideas rectoras de su
desarrollo (solidario, público, el gradualismo de su expansión, sumado con flexibilidad para
adaptarse a la realidad, su papel en la protección del salario de los trabajadores, un
instrumento de estabilidad social y de desarrollo económico), y condenando la opción neo­
liberal que ""considera que el bienestar social pertenece al sector privado y que la función
del Estado debe darse en aquellos casos en que los servicios no sean rentables o en los de
pobreza extrema a través de la asistencia social condicionada, controlada y discrecionaE.
Asimismo, discutió la privatización y la descentralización y sus alcances para la seguridad
social, subrayó que no se debían privatizar las actividades fundamentales del país y realizó
un análisis detallado de las distintas ramas de seguro y de la evolución del gasto social y
sus vínculos con la política económica. García Sáinz señaló los tiempos difíciles que se
enfrentaban debido a los efectos de la crisis económica, política y social que atravesaba el
país, la cual había provocado un deterioro en los servicios. Pero reconoció que: ""La
seguridad socialfue creada, ideada, construida y desarrollada, para estar vigente por todo

361
el tiempo que podamos prever los seres humanos”. Y pidió lo siguiente: ""no confundamos
tropiezos momentáneos tan fáciles de diagnosticar como los actuales, con la solidez y
permanencia de una institución que ha sido vigente y eficaz por más de 50 años y que está
concebida para fortalecer el desarrollo nacional durante la próxima centuria”.
Asimismo, demandó: “[...] dotar al IMSS de capacidad financiera adicional para
poder hacer frente al cumplimiento de las obligaciones establecidas por la ley” (Congreso
de la Unión, 1995: 21).
A su vez, la Dra. Laurell participó en una mesa redonda al lado del Secretario
General del IMSS, y en su ponencia de carácter conceptual-académico sin dejar de ser
también político-ideológico. En primer lugar, caracterizó el debate sobre la seguridad social
como de ""confrontación entre distintas concepciones de cómo alcanzar bienestar”, hizo
hincapié en la naturaleza política de los modelos de protección social y argumento que las
""dificultades actuales del (IMSS) obedecen al modelo económico y no a algún defecto
intrínseco de la naturaleza pública y solidaria del IMSS”. En seguida, hizo una crítica al
modelo selectivo y llamó la atención sobre el uso ideológico que los reformadores estaban
haciendo con relación a las propuestas de mercado llamando la atención para los riesgos
sociales que podría implicar su puesta en marcha, dado que ""no hay pruebas empíricas
concluyentes para demostrar que el modelo mercantilista y los sistemas privados son más
baratos, eficientes o prestan mejores servicios”. En esa ocasión más que llamar la atención
para las discrepancias técnicas, la Dra. Laurell centró en las de naturaleza estructural.
El Secretario General del Sindicato del IMSS felicitó al Dr. García Sainz por su
análisis objetivo, se declaró en contra de la Dirección del IMSS y de las Cámaras
Industriales que sólo los atacaban, y consideró que el Diagnóstico fue “unilateralmente
realizado”. Asimismo, reconoció que el IMSS necesitaba de grandes modificaciones, y
atacó las políticas del país sobre la misma línea de argumentación utilizada por la Dra.
Laurell en contra del Diagnóstico. Sobre esto, declaró que la política neoliberal ""nos ha
llevado a todos, el resto de los mexicanos, a sufrir consecuencias que sin querer tenemos
que pagar”, y afirmó que el problema del IMSS se podía resolver con el aumento del
salario de los trabajadores, dando a notar que se le estaba echando ""el ojo a los fondos de
las pensiones del Seguro Social para promover el crecimiento industrial del país”.

362
Por otra parte, mediante el ejercicio de una medida de fuerza a través del voto en las
elecciones, hizo un llamado a las Cámaras de Senadores y de Diputados, convocándolos a
que, en diciembre, cuando empezaran sus funciones ordinarias y recibieran las iniciativas
de reforma, tomaran en cuenta que el SNTSS era el más grande del país con más de 350
000 afiliados, y que México estaba viviendo una alteración social, por lo que ellos tenían
que responder a sus electores, dejando ver un mensaje de amenaza de modificación del voto
corporativo-sindical a favor del PRD y en contra del PRI.
No obstante, el representante del Congreso del Trabajo, alineado a los argumentos
del Diagnóstico, reconoció que el IMSS vivía una crisis estructural puesto que su cobertura
era restringida y los recursos financieros captados eran insuficientes, lo mismo el monto de
las prestaciones económicas y las reservas financieras para afrontar las tasas de crecimiento
de pensionados y jubilados. Al igual que en el Diagnóstico, vinculó la crisis con la inflación
que había provocado insuficiencia administrativa y una descapitalización institucional con
la disminución de las aportaciones del Estado, y propuso acciones para la coyuntura, a
mediano y largo plazo. Las primeras incluían desde información actuarial -para conocer de
forma real la situación financiera de la institución- y la redistribución del ingreso nacional
con mayores aportaciones al IMSS, hasta la reforma fiscal para un sistema tributario más
justo, generar nuevas fuentes de ingreso para la seguridad social mediante impuestos,
redefmir la política salarial, generar empleos productivos y mejorar la productividad del
IMSS y su sistema de cobro.
El PRI estuvo representado por diversos senadores y diputados. El diputado por
representación proporcional, Miguel Humberto Manzo Godínez, quien también era el
Secretario General del Comité Ejecutivo Nacional del Sindicato del ISSSTE y miembro de
la Comisión de Seguridad Social, citó en su ponencia los compromisos de Zedillo de
reformar el sistema de salud para incorporar a una mayor parte de la población y garantizar
un paquete básico de servicios, ponderando que la nación no tenía recursos suficientes para
resolver todos los problemas sociales, y pidió la participación de la sociedad civil en la
solución de los problemas y su cooperación con la autoridad para mejorar la situación en el
ISSSTE.

363
El Diputado Ignacio Castillo Flores, de representación proporcional y miembro de la
comisión de seguridad social, estuvo en contra de la tendencia de reducción de las plantillas
de trabajadores del gobierno federal que afectaba a los servicios en general y a la Seguridad
Social en particular, y señaló que ""corresponde al Estado vigilar y propiciar que los
sistemas de seguridad social permanezcan en condiciones viables para dar el soporte a los
trabajadores beneficiarios”. La diputada Ofelia Casillas Ontiveros, quien también estuvo
presente, condenó las políticas neoliberales, las soluciones a espaldas de las tradiciones
mexicanas y reclamó la falta de recursos para la seguridad social, subrayando que ninguna
solución podía sacrificar a los trabajadores, al Seguro Social o a los jubilados.
El representante de la COPARMEX presentó la propuesta institucional que guió la
colaboración con la dirección del IMSS para elaborar un documento de propuesta a ser
discutido por funcionarios y autoridades. En el ámbito administrativo recomendó;
separación funcional y financiera de los diferentes ramos de seguro para evitar desvíos de
recursos de un ramo a otro; la profesionalización de los cuadros directivos del IMSS; la
extensión de la seguridad a sectores no cubiertos por cuestiones de justicia social y de
fuente de financiamiento; revisar la estructura y organizar los servicios médicos que
resultaban costosos y tenían baja productividad; y promover la libre elección de la atención
médica, la subrogación y la reversión de cuotas.
En relación con las pensiones, se partió del presupuesto de que ya no se podían
aumentar las cuotas ni continuar con los esquemas tradicionales de financiamiento.
Reconocieron que se desvirtuaban las pensiones de vejez e invalidez y que eran
económicamente inviables por los cambios en la estructura poblacional y por el
comportamiento demográfico. En cuanto a las pensiones de invalidez, aceptaron que había
un abuso de dicho beneficio y que casi no había rehabilitación para la restitución del
inválido a la vida activa; se recomendó la pensión durante el periodo de capacitación. La
misma evaluación se aplicó para el caso de la viudez, recomendando la pensión durante el
periodo de capacitación para incorporarse a la vida activa. También se sugirió reforzar los
sistemas complementarios puesto que la seguridad social no podía ser la única responsable
de los costos económicos del retiro de la vida activa, y también se debía estimular el ahorro
individual. Por último, se recomendó ampliar los topes de jubilación.

364
Este es el inicio del enfrentamiento entre los que defienden y los que oponen la
reforma, donde la oposición del PRD es de naturaleza estructural y técnica, el deslindar
politico de esa tensión debe de ser analizado en el marco de las relaciones Estado-
sindicatos.

C) Una reforma de los empresarios para los empresarios en una institución social
Los salubristas del PRD consideraban que la reforma estaba dirigida al sector
privado y no a dar una respuesta a los problemas del IMSS, y menos aún a la cuestión de la
desigualdad social. Asimismo, creían que no respondía a una preocupación específica en
cuanto al valor real de las pensiones ni al bienestar de los trabajadores, de sus familias, o a
la cobertura. Alegaron que los móviles de la reforma no eran los problemas tributarios de la
seguridad social ni los de justicia social, sino los problemas de productividad de las
empresas y los financieros de la economía en general. Para confirmar sus sospechas
argüyeron que: “ex una reforma totalmente financiera, elaborada por financieros con
poquísima participación del seguro social A fuera del mundo de la seguridad social,
incluso fuera de la OIT y la OMS”. (Entrevista n° 7)
Para sustentar sus argumentos, la Dra. Laurell declaró en La Jornada Laboral (n°
59, 28 de diciembre de 1995) que ""la nueva ley del Seguro Social coincide en sus puntos
esenciales con las propuestas presentadas por el Consejo Coordinador Empresarial (CCE)
[ ... ] y, en contraste, casi no retoma ninguna de las propuestas presentadas por el Congreso
del Trabajo, la CTM y el SNTSS'.
Los salubristas del PRD también reconocieron que Funsalud desempeñó un papel
importante como traductor de las propuestas surgidas en el ámbito de instituciones
financieras para el sector salud. En consecuencia, advirtieron la dificultad de llegar a
acuerdos debido a la discordancia estructural entre las dos perspectivas y a que la propuesta
de reforma a la Ley atendía solamente a los intereses de los empresarios.
En este sentido, la postura del PRD en el debate fue la de buscar demostrar que la
propuesta de cambio significaría “un impulso al sector privado e incrementan la
desigualdad en la atención, ya que el monto de la cotización y el pago directo al recibir
ciertos servicios significan derechos diferenciados en función de la capacidad económica”

365
{ihid., 38). El PRD argumentó que la reforma perpetuaría la desigualdad puesto que
planteaba que uno recibe de acuerdo a su capacidad de aportación, lo que representaba un
cambio en el concepto de solidaridad que había guiado la puesta en práctica de la seguridad
social como una política social vinculada a un proyecto socio-político de mejoría de las
condiciones de vida de la clase trabajadora.
Ese mismo temor y titubeo fue respaldado por actuarios del IMSS cercanos al ex
Director en cuestión. Según el informante, la premisa de la reforma a la Ley de la
Seguridad Social fue “no aumento de cuotas y si es posible hasta disminución de cuotas”.
El informante explicó que esa premisa estaba basada “en que ya no se debe seguir grabando
el trabajo, porque va en detrimento del mismo y de la productividad de las empresas”,
proposición que él no comparte porque no le parece correcta. Con respecto a la base de la
experiencia de la reforma en Singapur comentó lo siguiente:
Cas causas de la productividad están en otro lado, o sea, el movimiento de la
economía, y si están conectadas con eso, no es substancial, porque si nos
comparamos con Singapur como exportadores, pues nos ganan. Claro, hay quien
dice, es que tiene muchas ventajas “es una Ciudad-Estado”, bueno nosotros
vamos a hacer Ciudades-Estado dentro de la República. (Entrevista n° 11)

En consecuencia, tanto los salubristas vinculados al PRD como del informante del
IMSS, señalaron que lo que estaba haciendo el gobierno de Zedillo era convertir las
instituciones de politica social, o las instituciones sociales, en instituciones financieras y de
política económica, y consideraron que eso tenía como consecuencia: “la eliminación de
todo ese concepto benefactor de las grandes alianzas nacionales para ser substituidas por
un sistema reprivatizado, individual, desresponsabilizado de la función pública y sin
solidaridad' (Entrevista n° 7).
Pude averiguar que ese grupo se percataba de cambios que la reforma implicaba en
la concepción de cómo construir un orden social más justo, pero que también no tenían una
idea clara sobre las bases técnicas de la reforma y en ese sentido, hasta dónde llegarían esos
cambios y sus resultados, y, a largo plazo, de cómo la sociedad mexicana enfrentaría la

366
cuestión social. Asi se dijo en la entrevista: “lo que quiere decir que, lo que está en
discusión es cuál es el modelo de salud que queremos tener” (Entrevista n° 7).
Y, en las palabras de otro entrevistado: “[. . .] la Nueva ley en el seguro social ya
están apuntando procedimientos o instrumentos de modelos de un nuevo sistema [.. ) pues
también tenemos que estar con la mente abierta, con un criterio flexible, para ver hasta
dónde se puede llegar, o debemos llegar” (Entrevista n° 11).
Las razones que llevaron a algunos a esas conclusiones y temores fueron
básicamente dos: la primera, porque consideraron que no hubo una respuesta de emergencia
del gobierno frente a la crisis de liquidez de la seguridad social; y la segunda se refiere a los
propios objetivos de la reforma a la Ley del Seguro Social, la cual, según uno de los
entrevistados, no buscaba restituir el nivel de ingresos ni dotar al Seguro Social de
capacidad de inversión; el ajuste se daba “contra la calidad de los servicios y los principios
de solidaridad que siempre dirigieron la expansión de la seguridad sociaF. (Entrevista n°
7)
A la argumentación se sumó el análisis que hicieron en relación con el alcance de la
propuesta de subrogación y de seguros privados en lo referente al problema financiero de la
seguridad social y de acceso equitativo a los servicios de salud. De acuerdo con la
perspectiva del ex director del IMSS, la reversión de cuotas fue “introducida como una
facultad discrecional que nunca se ejerció porque lo que se deseaba era tener capacidad
resolutiva propia”, y la consideró como un factor de aumento de los costos por persona:
“los seguros sociales acreditan tener todas las restricciones que quieren con coberturas
limitadas, y con grandes regateos para los beneficios hacia la clase media, combinado con
una brutal capacidad de negociación de los hospitales para imponer las condiciones
inaceptables”. (Entrevista n° 7)
El ex director también puso en duda la posibilidad de mejorar el acceso. Para él, la
Reforma a la Ley estaba “cancelando los esquemas modificados” que permitían llevar la
seguridad social a los campesinos y a otros sectores sociales no sujetos a una relación
formal de trabajo.
En este sentido, los salubristas del PRD se opusieron a la reforma del IMSS porque
representaba, por un lado, un ataque al corazón del compromiso politico del Estado

367
mexicano con los asalariados organizados en los sindicatos corporativos, dando coherencia
a la dimensión social del proyecto politico-económico del Estado mexicano; y por otro
lado, porque técnicamente consideraban que no se constituía en una respuesta al
desfmanciamiento del IMSS, explicado por la calda salarial y del desempleo nacional, por
lo que los problemas del IMSS continuarían, e incluso aumentarían caso no hubiera
cambios en la politica económica.
Esa misma visión fue expresada por un experto, funcionario del IMSS próximo a
García Sainz, quien participó en la elaboración de la propuesta de reforma del IMSS. Dicho
funcionario observó que no era posible llegar a acuerdos debido a que los que estaban a
favor de la reforma partían de premisas y principios, algunos no fáciles de comprobar y
otros referidos al mundo de la productividad de las empresas, por lo que se volvió difícil
generar un consenso. La visión de algunos líderes de secciones del IMSS resulta similar a la
de este funcionario, pues consideraron a la reforma como de escritorio, basada en modelos,
fuera del mundo real y cerrado, sin una base empírica de comprobación.
Ese mismo funcionario aclaró que su posición -la cual buscó defender en el ámbito
de las comisiones-, fue la de que no era necesario cambiar el sistema de seguridad social
existente ni modificarlo. Advirtió que algunas de las sugerencias planteadas en ese sentido
llegaron hasta la Cámara, como por ejemplo, aumentar la edad para la jubilación, lo que no
fue aceptado por el Congreso.
Desde su punto de vista, la reforma se hizo para el sector empresarial. Para
comprobar su afirmación argumentó que no hubo ningún problema entre el área financiera
del IMSS con ese sector para llegar a un acuerdo. Además, señaló que toda la discusión se
basó en no aumentar las cuotas y bajar todos los costos de la seguridad social. En
consecuencia, el debate se centró en una propuesta que pudiera incidir sobre los costos de
las empresas, y cualquier otra propuesta que no tuviera ese fin no era discutible. Como lo
explicó: “Por ejemplo, alguna vez durante las discusiones sugerí que había que aumentar
la cuota de riesgos de trabajo, ahí lo aprendí, aceptaron que se estudiara, y ese estudiarse
fue que no se aumentó, fue una manera fina. Entonces ahí aprendí que una propuesta tan
directa no podía prosperar”. Y luego agregó: “El único principio que interesa es que salga

368
más barato. Sí, pero a quién se lo vamos a vender, si cada vez excluimos a más gente y con
eso no estamos creando mercado, parece que no interesa”. (Entrevista n° 11)
La dificultad de un consenso también estuvo presente en lo referente a la
privatización de la gestión de los fondos de la seguridad social. Para este mismo
funcionario “ni el Estado ni el sector privado, por sí mismos, son garantía de buena
gestión”. La ventaja del Estado sobre el sector privado es que sale más barato debido a que
no obtiene utilidades. “Esa es social y no monetaria”. En sus palabras: “Por qué pienso así:
si partimos de la premisa de que se va a administrar bien, también puede administrar el
gobierno como lo hace la iniciativa privada y si partimos de que pueden o van a ser pillos,
pues tan pillos pueden ser en un lado como en el otro, o sea, las personas somos las
mismas a veces a dentro, a veces a fuera, entonces eso no cambia”. Y agregó:
A l nivel de la administración, se argumenta que en el Estado se pierden muchos
recursos, o se desperdician, bueno pues en la iniciativa privada también. O sea,
vamos a hablar a igual nivel: pues en tales condiciones se desperdician tanto en
uno como en el otro y sale más caro en el privado, porque además se necesita una
utilidad y eso es lo que cuesta de más, entonces es más caro. También no me
queda muy claro que sea mejor, y sin decir que sea malo, lo que no me queda
claro por qué es mejor; “no, es que ahora sí se va manejar honradamente ”, bueno
eso es una declaración de principios, pero lo quiero ver al final, o sea, si vamos a
jugar a ser buenos igual lo puede hacer el Estado. (Entrevista n° 11)

El ex director del IMSS consideró que muchos trabajadores del Instituto no


quisieron percibir la magnitud de los cambios que serian introducidos, e incluso los
refutaron argumentando que la seguridad social crecería. Sus palabras son muy expresivas
en este sentido:
Los trabajadores no perciben que en las Reformas a la Ley hay toda una estrategia
de conversión del Sistema. Ellos consideran que la cobertura de enfermedades
generales y maternidad, va a seguir igual o va a seguir incluso creciendo y, no
aceptan tampoco discutirlo. En mi caso personal, les he cuestionado que esto
fatalmente tiene un proceso de contención primero, y después de desmantelamiento.

369
se refugian en alguna oferta o aparición de algo que va a compensar ese fenómeno,
yo les diría que no tienen conciencia, de que está en proceso de desmantelamiento el
Seguro de enfermedades generales y maternidad, creo que tengan razón, yo estoy
muy convencido de que haya este proceso de desmantelamiento. (Entrevista n° 7)

Lo expuesto indica un cuestionamiento tanto en relación a la dimensión técnica de la


Ley como política por parte del actor salubrista perredista y esa percepción encuentra respaldo
en el cuerpo técnico del IMSS.

D) Una reforma sin diálogo o el diálogo de sordos


En este contexto de enfrentamiento de proyectos sociales y de disputa entre grupos de
poder hubo reclamos en relación a la falta de transparencia y acusaciones al gobierno de
manipulador con el argumento de que, al hacer la reforma por partes, impidió que los
trabajadores tuvieran una visión global del proceso. El entrevistado de Funsalud por ejemplo,
mismo adhiriendo a la reforma, dejó entrever su crítica a la conducción politica de la misma.
Para él, la reforma debía ser llevada a la práctica de forma articulada, más allá de la realidad
inmediata de cada institución de salud por separado. Consideró que se “hacía necesario
ventilar riesgos que encierran algunas propuestas de forma a sugerir alternativas e incluso
estar preparado”, dando a entender que eso se haría necesario en el caso de no concretarse
empíricamente las orientaciones conforme estaba previsto en el plan teórico. (Entrevista n°
9)
Sin embargo fue la oposición que, en diversos foros, reclamó la necesidad de un debate
más amplio frente a la trascendencia de las iniciativas y al creciente interés de la sociedad por
el problema, y un reconocimiento acerca de que “ni el Poder Ejecutivo Federal ni los
directivos del IMSS y del ISSSTE han presentado públicamente sus propuestas de reformd'.
(Entrevista n° 7)
En este sentido, cuando el diagnóstico fue presentado, la oposición buscó, en cierta
medida, organizar un debate informado desde el inicio del proceso discutiendo técnicamente
sus fundamentos pero, también haciendo política. Como parte y resultado de las diversas
iniciativas realizadas con ese objetivo, en octubre de 1995, con el PRD al mando, se formó el

370
“Frente por la defensa y fortalecimiento de las instituciones de Salud Pública y la Seguridad
Social”, que congregó a la oposición del PRI, del PAN y de los sindicatos inconformes con
la reforma. Los sindicatos que participaron en esa iniciativa fueron el del Seguro Social, el
de la Educación, el de la UNAM, el de El Colegio de México, secciones sindicales de la
Secretaría de Salud, del ISSSTE, el del presidente de la comisión de Seguridad Social de la
Cámara de Senadores, integrantes de las comisiones de Salud y Seguridad Social, diputados
y senadores del PT, del PAN y del PRD, el del presidente del Movimiento Unificado
Nacional de Jubilados y Pensionados, de varias organizaciones sociales, de investigadores
de la Medicina Social de la UAM-Xochimilco, de varias personalidades de los partidos
firmantes, entre ellos, Cuauhtémoc Cárdenas Solórzano, los Licenciados Porfirio Muñoz
Ledo y Ricardo Garcia Sáinz, y la Dra. Asa Cristina Laurell. Para ese entonces, diversos
disputados del PRI cuestionaban públicamente la iniciativa del ejecutivo.
En el documento de convocatoria del Frente se exigió la presentación pública de la
propuesta de reforma, bien fúera por el poder ejecutivo o por los directivos del IMSS y del
ISSSTE, para el desarrollo de un debate informado. Se argumentó que “es condición
indispensable de cualquier reforma que ésta sea objeto de una amplia consulta popular”, y
se convocó “a los legisladores de todos los partidos politicos representados en el Congreso
de la Unión a garantizar su realización” (pág. 1). Asimismo, hicieron una crítica al
diagnóstico del IMSS y a las posibles propuestas de reforma, y presentaron una alternativa
para equilibrar financieramente el Seguro de Invalidez, Vejez, Cesantía y Muerte (IVCM)
al “incorporar la cuota del SAR a este seguro” (pág. 4).
Siguiendo las críticas y propuestas ya elaborados por el PRD, se opusieron a la
propuesta del “paquete básico de salud” contraponiéndolo con el modelo del IMSS-
Solidaridad. En ese mismo Documento alegaron que en relación con la propuesta de
reversión de cuotas los grandes beneficiados eran las aseguradoras, y los grandes afectados
los trabajadores más pobres. Por último, el Documento de convocatoria del Frente aseveró
que el “punto central de la reforma deberá ser avanzar hacia la construcción de un servicio
único de salud pública con cobertura universal de servicios equitativos”, y se
comprometieron “a defender el carácter solidario, público, redistributivo e integral de la

371
Seguridad Social mexicana y a luchar por su fortalecimiento y ampliación, asi como por el
fortalecimiento y mayor cobertura de las instituciones de salud pública”.
La respuesta a esa movilización promovida por el PRD fue una ola de desplegados,
tanto de apoyo como en contra de la reforma que inició con la Confederación
Revolucionaria de Obreros y Campesinos (CROC), y la cual publicó, el 25 de octubre, el
desplegado “Respaldo total de la CROC a la nueva Ley del IMSS”, destacando que la
“iniciativa garantiza que los trabajadores de la economía informal gocen de los beneficios
logrando la universalidad de los servicios de salud [...] una jubilación justa y humana”.
Lo presentado es un indicio de que la reforma presentó problemas de conducción
tanto de naturaleza técnica como política y que la urgencia de la crisis y la necesidad de
resolverla fue más importante que la generación de consensos y acuerdos más efectivos que
permitiera dar una respuesta a la cuestión del derecho al acceso a un sistema de protección
social para más allá de las vejas relaciones partidarias-sindicales con el Estado.

E) Dudas en relación con las bases teóricas de la reforma a la Ley del Seguro Social
Entre los salubristas perredistas hubo muchas lagunas e interrogantes con respecto
al futuro de las instituciones de seguridad social, en parte porque consideraban que la
reforma, en su dimensión técnica, estaba basada en principios de difícil comprobación a
priori y con mucho manejo y amarres políticos. En otras palabras, consideraban que la
reforma no estaba fundamentada técnicamente, como quiso hacer ver el ejecutivo, sino una
reforma decidida en fimción de determinados fines y sustentada en acuerdos politicos
mediatizados por el régimen priista. Estos salubristas reconocieron que el éxito tanto de la
visión solidaria y pública -lo que ellos defendieron- como la del gobierno zedillista,
dependia de la evolución del empleo y de los salarios, condición necesaria para generar los
recursos con qué sustentar los esquemas de financiamiento. Es decir, el problema del déficit
de la seguridad social, aunque haciendo la reforma planteada por el gobierno Zedillo,
continuarla en el caso de que no hubiera un cambio en el modelo de desarrollo en el sentido
de generar empleos.
Los salubristas perredistas señalaron que en el caso del programa del gobierno
operaban sobre sus éxitos otros factores tales como:

372
Las eventuales crisis especulativas sobre los fondos de pensiones bajo
administración privada; el desinterés por invertir en empresas médicas; el
crecimiento de costos de los servicios privados y la consecuente presión adicional
sobre los servicios públicos; la creciente insatisfacción de los usuarios al verse
sometidos a criterios de costo-efectividad para acceder a la atención; el cambio de
correlación de fuerzas y presiones por crecientes subsidios al sector privado
(Laurell, 1996: 12).

El Ing. Cuauhtémoc Cárdenas, en reunión con los trabajadores del IMSS con
ocasión de las elecciones en el D.F., comparó los riesgos del nuevo sistema en relación con
el otro:
[. . .] las comisiones de las Afores lo que significan es que sobreestiman
importantemente el monto de las futuras pensiones en contra del interés
primordial de los trabajadores y estos cálculos aunque viables, que toman en
cuenta las comisiones y la carrera salarial del trabajador, que muestran que con
el nuevo sistema de pensiones serán más bajas que con el sistema actual y la
mayoría de los trabajadores se ubicarán en la franja de la pensión mínima
garantizada.

En diversas ocasiones, tanto representantes del PRD como investigadores,


sindicalistas y activistas del Frente de Defensa de la Seguridad Social creada el 10 de
diciembre de 1995, previeron un futuro de lucha por una contra reforma dado que ésta fue
aprobada de manera apresurada y no consensuada®* a partir de un diagnóstico que no tuvo
en consideración la depreciación salarial que sufrían los trabajadores en México, principal
razón de la crisis de la seguridad social.
El sentimiento reinante entre los opositores era de desconfianza por la posibilidad de
rentabilidad de las aportaciones de cada trabajador con base en lo que había sucedido en

Declaración del coordinador de la fracción parlamentaria perredista, Pedro Etienne Llano, y de la


investigadora de la UNAM, Berenice Ramírez, en ocasión de la presentación del libro “La segnridad Social
mexicana: en la rata de la privatización”, de los diputados Saúl Escobar y Rosa María Márquez, junto con los
investigadores Carlos López y Odilia Ulloa {L a J o rn a d a , 02 de julio de 1997).

373
Chile en 1995 y 1996. Se sumó a ello la duda relacionada con la efectividad de la banca
privada mexicana como administradora de fondos. A su vez, Cárdenas Solórzano sostuvo,
en varias ocasiones durante su campaña como candidato del PRD por la jefatura de
gobierno del Distrito Federal, en 1997, que su crítica al nuevo sistema de pensiones no era
aislada, sino que coincidía con la de sectores oficialistas como la CTM, algunos sindicatos
como el de Telefonistas y los foristas; incluso citó al senador José Ángel Conchello, del
PAN {La Jornada, 06 de junio de 1997).
En confluencia con esa visión del Ing. Cárdenas, en la perspectiva del ex director de
IMSS, lo que se hizo con la Ley fueron cambios en el marco jurídico y normativo-
administrativo; cambios que se realizaron de forma arbitraria, autoritaria y basados en
soluciones mágicas o en dogmas, muchos de difícil sustentación, ya fuera provenientes de
la comunidad académica o de políticos. Ahora bien, para que esos cambios fueran puestos
en práctica se consideró necesario discutir y definir esquemas de participación financiera
factibles, esquemas de prestación de los servicios, cómo participaría el sector privado en la
prestación de los servicios, la relación entre sistema local de salud y autoridad federal y
otros temas que estaban en la Nueva Ley y que debían “ser aprobados por la población y
que fundamentalmente, sean capaces de sustituir a los que actualmente están en vigor”.
Según la perspectiva del actuario del IMSS entrevistado, algunos de los problemas
que la reforma tendría que enfrentar eran, por un lado, la falta de confianza de la población
en la reforma y en los bancos, y por otro, que, para él, ningún banco tenía la experiencia de
cobranza del IMSS. Como argumento se manejó la imagen positiva de confianza y de
respeto que la población depositaba en el IMSS, cosa que no sucedía con los bancos, pues
el 95% de los asegurados no querían saber de ellos. En cuanto a la eficiencia del IMSS,
como buen funcionario del IMSS que “viste la camiseta” declaró que: “todos los días,
desde hace muchos años, a las tres de la tarde, aquí se sabe todo lo que entró en el país,
eso es envidia de los bancos y de los grandes, ahora podemos o no podemos hacer las
cosas, yo digo que s f . (Entrevista n° 11)
Además, señaló que a lo largo de la historia del IMSS las decisiones fueron tomadas
con base en un acuerdo efectuado en el ámbito del Consejo Técnico que era tripartito.
Apuntó que esos acuerdos se hacían necesarios desde el punto de vista del actuario debido a

374
que el IMSS siempre fue deficitario y en 1960 la situación ya estaba clara para ellos, cosa
que no se sabía desde que se inició la ley, razón por la que pactaron. Lo que no estaba
pasando con la reforma en cuestión. Al respecto agregó que:
A veces se ha dicho que fue una mala administración o se desviaron
indebidamente los recursos, la ley del Instituto lo permitía, en la ley del Seguro
Social había un capítulo que decía que podíamos invertir en eso, hasta cierto
límite, pero eran limites muy amplios. Entonces así se hizo, o sea, no hubo
realmente ilegalidad. Se puede estar de acuerdo o en desacuerdo, pero fue legal;
además siempre hay la máxima autoridad en el Instituto, que es su Consejo
Técnico que es tripartito, tiene representantes obreros, patronales y del Estado,
siempre sus decisiones han sido por unanimidad, todos están de acuerdo, que lo
hayan regulado bien o lo hayan hecho mal, no me pongo a calificarlos, pero
siempre han estado de acuerdo. (Entrevista n° 11)

En resumen, lo expresado por esos actores fue una desconfianza ante los resultados
de la reforma para hacer frente a los problemas del sector y del Estado y para ejercer el
control sistémico frente al número incalculable de crisis especulativas generadas por la
gestión privada de los fondos de la seguridad social. Ellos creían encontrarse frente a una
política sin fundamentos, de base normativa y sin sustentación política, vertical, autoritaria
e ideológica.

2 .2. Los N e o s a l u b r is t a s
A) Apoyo y optimismo con los resultados de la reforma del IMSS: la base de la alianza
entre actores económicos y el sector salud
El ex directivo de Funsalud consideró que el Programa de Reforma del gobierno zedillista
expresó una “convergencia lograda entre los diversos estudios realizados en 1994,
financiados por el sector privado, con la finalidad de analizar las limitaciones del actual
sistema”, y que dicha convergencia se tradujo en una importante propuesta de cambio que
se estructuró sobre dos vertientes: en el financiamiento y prestación de los servicios de
salud del IMSS y en la Secretaria de Salud (Frenk, 1998; Funsalud, 1997: 349).

375
Asimismo, señaló que la propuesta del gobierno Zedillo fue la de promover la
reforma desde los primeros días de gobierno, pero la crisis financiera de inicio de sexenio
retrasó el proceso y “obligó a concentrar la atención política en la superación de la crisis
económica, lo que retrasó la presentación y discusión de las propuestas gubernamentales
en materia de reforma a los sistemas de pensiones y de salud” (Funsalud, 1997: 349).
También consideró que la estrategia puesta en práctica por el gobierno fue correcta:
primero se hizo un Diagnóstico que permitió al Seguro Social tomar la delantera del
proceso asumiendo para si la responsabilidad del problema del Seguro Social, “porque
antes de hacer una propuesta dijo: así está la cosa, yo mismo voy a confesar mis pecados y
aquí están”. (Entrevista n°9)
En consecuencia, el entrevistas reconoce que la dirección del IMSS asumió la crisis
respaldada por los representantes de los sindicatos y de los empresarios que participaron en
la elaboración del Diagnóstico. Además, permitió al director del IMSS hablar acerca de que
el Diagnóstico fue el resultado de un entendimiento entre sindicato y empresarios y que,
frente a sus resultados, fueron ellos quienes pidieron la reforma para cambiar.
Asimismo, consideró como legitimo reformar la Ley del IMSS como una estrategia
para recuperar la economía. Así se expresó: “es parte de una estrategia más amplia para
recuperar la economía sustentada en un complejo sistema de financiamiento cuyos
principales objetivos son fomentar el ahorro interno y generar empleo”, lo que implicaba
cambios en el sector salud (Funsalud, 1997: 365-366).
Esa visión estaba en sintonía con la del entonces director de finanzas y sistemas del
IMSS, uno de los protagonistas de la reforma del Seguro Social, el economista Gabriel
Martínez González.®* Según él, la Ley del Seguro Social representaría un cambio en la
orientación de la política fiscal en la medida en que el nuevo esquema de financiamiento de
la seguridad social no produjera un déficit fiscal oculto, mejorara la capacidad de cotización
del trabajador del IMSS, tuviera efecto sobre el mercado informal y la evasión, ampliara la
cobertura médica y permitiera la libre elección del médico de familia.

Gabriel Martínez, Doctor en Economía por la Universidad de Chicago y profesor del ITAM, continuó en la
dirección de finanzas hasta el 2004 con el Dr. Santiago Levy. Actualmente es el director de la Conferencia
Interamericana de Seguridad Social.

376
Señaló que el trabajador afiliado al IMSS gozaba, en general, de un salario
promedio de un poco más de 30 mil pesos al año, y que en el país no existía una posibilidad
de ampliar los recursos destinados a la salud.®® De ahí la propuesta de separar las
prestaciones derivadas del Seguro de Invalidez y Vida (IV) del Seguro de Retiro, Cesantía
en Edad Avanzada y Vejez (RCV), capitalizando este último en cuentas individualizadas
manejadas por las Administradoras de Fondos de Retiro, y de establecer un nuevo sistema
de cuotas para cada tipo de seguro, sin aumentar la carga fiscal directa al trabajador y
dándole la posibilidad de ahorro independiente para quienes tienen recursos para hacer.
Con esas medidas esperaban afectar el mercado de trabajo al dinamizar la economía,
disminuir el mercado informal e inducir al patrón a no evadir o eludir la seguridad social,
así como recuperar la viabilidad financiera del seguro de enfermedades y maternidad y
afectando positivamente de esta manera el acceso.
Así expresó el director de finanzas del IMSS en La Jornada Laboral el 30 de enero
de 1997, rebatiendo las críticas de García Sainz:
La nueva Ley provee recursos consistentemente más elevados. Esta mayor
capacidad económica de la seguridad social se utilizará para cubrir los costos
que este ramo [el Seguro de Enfermedades y Maternidad] ha sido incapaz de
enfrentar a lo largo de su historia y, en consecuencia, abre la oportunidad de
mejorar la calidad de los servicios.

En lo que se refiere a la mejoría del acceso a los servicios de salud, los


neosalubristas depositaron su confianza en esa reforma considerándola como una reforma
“con bases muy bien hechas y muy bien diseñadas”, que permitiría hablar de un
crecimiento del IMSS y del sector privado a través de los nuevos tipos de aseguramiento, el
Seguro para la Familia y la propuesta de reversión de cuotas, lo que garantizaría mejoras en
el acceso. (Entrevista n° 8)
Un neosalubrista del CEDESS me explicó cómo contribuiría la reforma en la Ley
del Seguro Social para mejorar el acceso a la seguridad social. De acuerdo con él, la lógica
de la reforma a la Ley del IMSS era la de incentivar una mayor incorporación de los

’Véase Gabriel Martínez, L a J o m a d a L a b o ra l, n° 17, jueves 30 de enero de 1997.

377
trabajadores al régimen de seguros, disminuyendo la contribución del obrero y del patrón, y
aumentando la del gobierno como un incentivo en el combate a la elusión, la evasión y la
subdeclaración, y para incentivar indirectamente la incorporación de más trabajadores.
Esta información fue complementada por el ex director de Economía y Salud de
Funsalud, para quien, la importancia del Seguro para la Familia, dirigido al segundo grupo
que solamente tenía acceso esporádico a ciertos servicios y que estaba en la economía
informal, residía “en romper con lo que fue la liga tradicional desde 1943 entre el acceso a
la seguridad social y el empleo formal', y en abrir “la posibilidad de acceso a los
esquemas de seguro y no solamente a los servicios médicos'' (Entrevista n° 9).
Otra propuesta considerada como importante para resolver los problemas de acceso
fue la reversión de cuotas, lo que permite el crecimiento del número de afiliados y la
incorporación del sector privado al sector salud. El fimeionario del CEDESS explicó de la
siguiente manera qué es la reversión de cuotas:
Es un modelo que también va a ser muy importante en la reforma del IMSS. Se
trata cuando un patrón, con la anuencia de los trabajadores a través de su
representación, obtiene que se revierta una parte de la cuota que paga el obrero y
el patrón del seguro en enfermedad y maternidad para la empresa misma
proporcionar directamente esos servicios a través del sector privado, haciéndolo
responsable de la atención a los trabajadores, que tiene que ser de naturaleza y
cuantía similar a la del IMSS. Ese esquema ya existe, actualmente cubre 2.5% de
la población. Ese esquema va a desarrollarse más porque es un derecho de
elección del trabajador y del patrón. Sin dejar de ser derechohabiente, recibe la
prestación de servicios privados. Este esquema va a ser más transparente y puede
crecer, es una forma de ampliar cobertura sin tener sus propias instalaciones.
(Entrevista n° 8)

Esa propuesta, de acuerdo con el entrevistado, abrió para el IMSS la posibilidad de


extender la cobertura, sin aumentar su red propia, al transferir recursos y clientela al sector
privado, actuando como una quiebra del monopolio del IMSS sobre una parcela importante
de su clientela con poder de pago. Esa estrategia fue valorada por los reformadores porque

378
daba al sector afiliado al M SS la posibilidad del derecho de elección, aunque reconocia
que los servicios serian más caros al ofrecer otro producto, “y si eso es el producto que
quiere la gente y socialmente no se puede dar, van a tener que completar los pagos con
otro tipo de agente, con pagos”. (Entrevista n° 7)
Curiosamente, parecia ser que los costos, que siempre habían sido un problema, ya
no lo serían más. El papel catalizador del IMSS sobre la clientela con poder de prepago, y
financiando indirectamente al sector privado,'®® se llamó eficiencia gerencial, aun cuando
se corría el riesgo de que fuera un verdadero detonador del aumento de los costos médicos
y de fragmentar la clientela entre los que podían pagar y estaban en mejores condiciones de
salud -con el sector privado- y los otros con el Seguro Social.
De cualquier forma, sus elaboradores estimaron su potencial trascendencia
previendo la entrada de otros grupos al “salir muchas gentes del seguro social, aunque el
seguro sigue financiando la atención, y eso va a abrir el espacio para el seguro de salud
para la familid' (Entrevista n° 9).
En ese sentido, la reversión de cuotas fue considerada como una de las propuestas
centrales de la reforma del IMSS en el ámbito de la salud, y fue pensada para realizarse por
medio de organizaciones privadas que ofertarían servicios, conformando redes de médicos
y promoviendo convenios con los hospitales al estilo de la HMO. Es decir, que eran
experimentos nacionales de creación de intermediarias de compra y venta de servicios de
salud que tenían como función conectar productores con consumidores, y las cuales todavía
no estaban regularizadas y eran muy pocas. Éstas debían ser autorizadas o acreditadas,
proceso en el que Funsalud desempeñaría un papel importante al final del período de
gobierno.
No obstante, el neosalubrista de Funsalud recomendó cautela y reconoció que había
que tomar con reserva el potencial de la reversión de cuotas debido a que “cabría suponer
que los que más rápidamente se van, son aquellos que ya no están usando los servicios y en
ese caso no estarían dejando espacio porque de hecho ya no lo usaban”. (Entrevista n° 9)

Fue mediante ese instrumento que en Brasil, durante el régimen militar, a partir de la segunda mitad de los
años setenta se extendió la cobertura de la seguridad social y se dio inicio a la política de privatización de la
asistencia médica financiada con recursos de la seguridad social. Esa política se conoció como “la
universalización excluyente”.

379
Otra dimensión importante de la reforma para las finanzas del IMSS, considerada
como “detonadora” y que debía incidir directamente en el área de afiliación y cobranzas del
IMSS, sería la automatización y organización del proceso de afiliación y generación de
incentivos adecuados para evitar corrupción y evasión. En las palabras del funcionario del
CEDESS:
Ahora, ¿cuáles son de alguna manera los detonadores para lograr esto? Como
detonadores, en el área de afiliación y cobranza del IMSS, se está generando toda
una estrategia llamada “centros de atención a patrones”. Es donde como
detonador, se da toda una politica de incentivos, donde a mucho del personal se le
va a cambiar su forma de remuneración y no solamente va a ser salarial, sino que
se van a incluir incentivos al desempeño y aquí serían incentivos para que la gente
se afiliara más, entonces de alguna manera se tienen que ir combatiendo los
incentivos perversos, aunque ahorita hay mucha gente que por corrupción puede
llegar a tener acuerdos y decir bueno, no te afilio a toda tu gente, me arreglo
contigo. (Entrevista n° 8)

Sus previsiones para el final del período de gobierno fueron de un crecimiento de la


seguridad social de un 15%. Es decir, se estaba hablando de que la seguridad social podría
tener, para el final del período de gobierno de Zedillo, una cobertura de 65 o 70%, y se
previó un repunte de la actividad económica que se traduciría en altos niveles de afiliación
de trabajadores provenientes del sector formal. El entrevistado señaló que, disminuyendo la
participación de las contribuciones por previsión y seguridad social en la nómina de las
empresas, que llegaban a 31.5% de los salarios cotizados, actuaría como un incentivo en el
combate a la elusión, la evasión y la subdeclaración, e incentivaría indirectamente la
incorporación de más trabajadores.
Así fue cómo se expresó el funcionario del CEDESS en entrevista:
“Lo que está pasando en la seguridad social es que en la medida en que para el
seguro de enfermedad y maternidad ya no repercute como una gran carga fiscal para el
patrón y para el obrero, sino que esa carga la asume el Estado, de alguna forma, se cuenta

380
con incentivos para combatir la elusión, la evasión, y poder incorporar más trabajadores
dentro de la seguridad sociaF. (Entrevista n°8)
El entrevistado garantizó que ese optimismo podía mantenerse incluso en épocas de
crisis. Sustentó su afirmación con el argumento de que la incorporación a la seguridad
social había sido una constante. A su vez, reconoció que estaban previstos otros
“detonadores” que incidían directamente en el área de afiliación y cobranzas del IMSS,
tales como la automatización y la organización del proceso de afiliación y la generación de
incentivos adecuados, y para evitar la corrupción y la evasión a través del cambio de la
política salarial basada en la productividad.
Una vez más, la salud de la población y las instituciones de salud quedaron
subordinadas a la política económica, y todas las esperanzas fueron depositadas en los
éxitos de ésta, la cual no se dio cómo habían planeado los neoliberales.

B) Visión polarizada del debate: obstáculos de consenso y apoyos


El ex director de Funsalud reconoció que aun el IMSS contaba con el sostén
incondicional de los empresarios; consideró que el Pacto por el Fortalecimiento del IMSS
entre empresarios y sindicatos no fue suficiente para garantizar el apoyo de todos los
sindicatos, en particular el del IMSS, aunque el Lie. Genaro Borrego contó también con el
apoyo del núcleo de representación obrera en el PRI.'®' Nuestro informante señaló que los
intereses de los trabajadores del IMSS y los de los sindicatos de los derechohabientes no
eran los mismos, que en muchas cuestiones referentes a la reforma del IMSS la posición de
los sindicatos no fue unitaria y que en su estrategia política el gobierno debió aprovecharse
de ese conflicto, pero no dejó claro cómo se podría hacer y para qué.
Además, el informante de Funsalud reconoció que el gobierno contó, en el ámbito
del sector salud, con el respaldo político “de altos y medios funcionarios tanto de la
Secretaria de Salud como del Seguro Social, y apoyo técnico importante de la gente del
campo de la salud'. (Entrevista n° 9) Explicó que el papel del personal técnico fue el de
articular y ajustar en el ámbito sectorial las demandas de una economía globalizada que ya

Véase, por ejemplo, su diseurso eon ocasión de la VI Reunión Nacional Económica de la Coirfederación de
Trabajadores de México, realizada el 18 de octubre de 1997.

381
no podría sobrevivir con una seguridad social de los años 50. Esos técnicos dieron los
contenidos específicos de la salud que demandaban los economistas. Reconoció que ese
proceso de ajuste del sector salud a las demandas de la economía posibilitó una sinergia
entre los economistas y el campo de la salud, y significó un “desplazamiento de ciertos
cuadros del área de la salud por de los del área económica”. (Entrevista n° 9)
Según el entrevistado, en el ámbito político de las fuerzas parlamentarias el respaldo
más importante fue el del PRI. Sin embargo, advirtió un comportamiento contradictorio en
el actor político: se trata del caso del Partido Acción Nacional (PAN), el cual votó en contra
de la reforma debido a problemas de coyuntura electoral. El entrevistado insinuó que ese
partido no quiso compartir los costos políticos de la reforma, y que votó en contra de la
reforma buscando votos de los sindicatos al oponerse a una decisión antipopular. Además,
declaró constarle que en discusiones previas con representantes del PAN, habían apoyado
el proyecto de reforma a la Ley del Seguro Social.
Otro comportamiento contradictorio citado por el entrevistado fue el del ex director
del IMSS, el Lie. García Sainz. El entrevistado consideró que este actor apoyó en el
discurso a la solidaridad, pero que, cuando fue director del IMSS, se opuso a la entrada de
otros grupos sociales a la seguridad social. Con esto se refirió también a la oposición de la
CTM al proyecto del IMSS-Coplamar en el inicio de la década de los setenta, dando a
entender que García Sáinz también estuvo en contra de esa medida.
Señaló, además, que el debate fue pobre, en parte porque el Banco Mundial fue
visto como la oveja negra de la historia. La otra razón presentada se relaciona con la
manipulación por parte de los grupos con intereses creados en el sector, apropiándose de
ideas y conceptos de acuerdo con sus intereses e idealizando demasiado el debate y no
dando importancia a las soluciones técnicas que la reforma introducía. Los argumentos
técnicos se perdieron, lo que dificultó llegar a acuerdos.
El neosalubrista del CEDESS (institución creada para conducir las negociaciones de
la reforma) consideró que en el transcurso del debate en torno a la reforma a la Ley del
Seguro Social se escuchó la voz de una izquierda retrógrada, prejuiciosa, que buscó
estigmatizar al sector privado y que, además, no conocía los problemas y era contradictoria
en sus planteamientos. Para él, esa izquierda planteaba cosas irreales, puras mentiras que

382
tenían como fin desvirtuar el debate. En resumen, para él, había un grupo de opositores
ignorantes que hacían mucho daño al debate, y lo que este neosalubrista encontró muy triste
porque consideraba que todos trabajaban por lo mismo: la salud de la gente.
Sin embargo, reconoció que había otra izquierda -pero sin dejar muy claro a qué
izquierda se estaba refiriendo-, que tenía razón en algunos de sus planteamientos, aunque
lo que planteó fue un todo o nada. Para él, este todo era totalmente inaccesible, inviable.
Por consiguiente, reconoce que la posición de esa izquierda era inviable porque en su lucha
política no se estaba luchando por la salud sino por un cambio del modelo económico, por
lo que las cosas se estaban mezclando. Según su opinión, todo esto impedía un diálogo,
independientemente de que hubiera muchos puntos donde existía convergencia. De hecho,
consideró que éstos partían de los mismos principios. En sus palabras: “Para nosotros,
nuestra prioridad es la política de salud, nosotros no podemos discutir cosas que no nos
corresponden como la política exterior o de industrialización. Reconocemos que nos
afecta, pero no es nuestro objetivo”. (Entrevista n° 8)
De lo anterior se desprende una visión muy estrecha del quehacer de la política y de
las alianzas referentes al significado de las posiciones de los actores opositores, con un
énfasis unilateral en la dimensión ideológica que lleva a privilegiar el debate sobre los
instrumentos, en detrimento de una discusión más amplia sobre las diferencias ideológicas
y el significado de los cambios para los diversos grupos sociales.
De toda forma, en medio de tanto optimismo con relación a los resultados positivos
de la reforma para las finanzas del IMSS y para el aumento en el acceso, el entrevistado de
Funsalud reconoció que, una vez votada la Ley, los problemas que surgieron en el interior
del IMSS de oposición fueron importantes y su origen estuvo en una reforma que requirió
operar sobre las reglas que permitirían la institucionalización de determinados conflictos.
Los problemas puntualizados fueron: la inercia institucional, los intereses consolidados, los
valores internalizados y la ausencia de debate público.
El problema del peso de la inercia, según el entrevistado, se expresó en el tamaño
del Instituto; en la formalización de sus procedimientos administrativos. Y comentó que
“cualquier cambio requiere tiempo”. (Entrevista n° 9)

383
En cuanto a los intereses creados, su apreciación fue la de que en el proceso de
reforma hay siempre perdedores. Así lo expresó: “En una reforma mismo que gane la
mayoría, hay perdedores, y los pocos que pierden tiene sus pérdidas o muy grandes o muy
concentradas”. (Entrevista n° 9)
Otro grupo identificado como amenazado en sus intereses fue el de los médicos. El
entrevistado argumentó que se estaba dando una entrada significativa de profesionales de
otras áreas, lo que tuvo como consecuencia el desplazamiento de ciertos cuadros. En esa
invasión territorial, los economistas fueron los que ocuparon más plazas, lo que para él se
debió a que la salud es muy importante para la economía y a que hay coincidencias de
propósitos y de racionalidades que no necesariamente son antagónicas de la visión médica.
En opinión del entrevistado, ningún médico serio “puede seguir pensando que la salud es
dominio exclusivo de médicos”. (Entrevista n° 9)
Para reforzar su punto de vista en relación a la confluencia de intereses del área de
la salud con la economía, citó como ejemplo la descentralización. Según él, la
descentralización “surgió de expertos de la salud y ahora viene a integrarse a todo un
discurso de reforma del Estado y del nuevo federalismo”. (Entrevista n° 9)
El tercer problema que citó, los valores internacionalizados, se relaciona con el
primero, la inercia, y con el último, la ausencia de debate y de una conducción transparente
del proceso de reforma por parte del gobierno. Según el entrevistado:
El gobierno no está preocupado en explicitar la articulación que existe entre la
reforma de la seguridad social y la de la Secretaría de Salud, en particular, con
relación al objetivo de dar cobertura universal bajo la idea de lo mejor para
todos. [...] La ausencia de una debate serio en torno de los fundamentos que
estamos queriendo como sociedad da lugar a que muchos de los intereses
corporativos creados se apropian de conceptos o de ideas y las manipulan.
(Entrevista n°9)

A su modo de ver, el debate como un instrumento político, permite ventilar los


valores internos del Seguro Social, volverlos públicos y confrontarlos con otros actores.

384
Pero reconoció que para ello era necesaria la voluntad política, y admitió que “parece que
ésta no está existiendo”.
Para el entrevistado, la sociedad debería debatir cuál es la mezcla idónea entre lo
público y lo privado. Desde su punto de vista, en el debate actual se tiende al maniqueísmo,
como si fueran dos polos confrontados en una arena: de un lado los que defienden una
estatización completa, y del otro la privatización. Sin embargo, argumentó que en la
realidad no es así, sino que es más complejo; en ella hay una mezcla: incluso en el sistema
más privado hay participación pública, y en los sistemas aparentemente públicos hay
instancias privadas.
No obstante y aunque el entrevista reclama por un debate más amplio y menos
politizado, en la investigación no fue posible identificar una contribución importante de
Funsalud para la promoción de ese debate para más allá del ámbito de los aliados de la
reforma.

C) Las sinergias de los intereses: la oportunidad para expandir mercado, separar las
funciones o introducir la universalidad a través del paquete básico
Los neosalubristas eran conscientes de la importancia de la reforma propuesta por el
gobierno de Zedillo, en particular de la Reforma a la Ley de la Seguridad Social como una
estrategia de corto plazo para la introducción de la competencia regulada y la separación de
funciones, base de la propuesta de Funsalud llamada Pluralismo Estructurado. Ellos
depositaron su confianza en la reforma a la Ley del IMSS y respaldaron la iniciativa porque
consideraban que se complementaba con la reforma de la Secretaría de Salud puesto que
ambas instituciones buscaban dar respuesta al problema del acceso, introduciendo una
nueva organización del sistema de salud escalonada en paquetes dirigidos a grupos
poblacionales de acuerdo con la capacidad de pago.
Los neosalubristas apoyaron la política de mejorar la cobertura con base en paquetes
de servicios básicos debido a su accesibilidad y a su compatibilidad con los recursos
existentes. Desde una postura de crítica a la anterior propuesta del IMSS-Solidaridad, el
entonces director de Economía y Salud de Funsalud se expresó de la siguiente manera: “Los
esfuerzos anteriores dirigidos a los grupos marginados eran programas muy centralizados

385
para hacer la extensión de cobertura a los lugares más remotos, lo cual generaba una
incongruencia administrativa grande” (Entrevista n° 9).
Por su parte, el funcionario del CEDESS dejó muy en claro que lo que estaba
haciendo el gobierno Zedillo es garantizar “el acceso sobre el paquete básico” y que éste
estaba organizado en torno a 12 intervenciones constituidas en el nivel mínimo en respuesta
a las necesidades prioritarias que todos deben tener. Se trata de intervenciones factibles de
realizar, de bajo costo y alto impacto, y las cuales son: el saneamiento básico a nivel
familiar (agua potable y eliminación de excretas); la atención a los casos de diarrea,
tratamientos antiparasitarios para las familias; identificación de signos de infecciones
respiratorias agudas y referencias a unidades de atención médica, prevención y control de
tuberculosis pulmonar, de hipertensión arterial y diabetes mellitus, inmunizaciones,
vigilancia de la nutrición y crecimiento del niño, distribución de métodos anticonceptivos,
atención prenatal, del parto y puerperio, prestación de primeros auxilios y formación de
comités de salud.
Por consiguiente, los neosalubristas consideraron como prioritaria la
universalización del paquete básico para así atender la demanda de equidad en la
distribución de los recursos y bienes de salud. Además, articularon la efectividad de esa
estrategia con la descentralización, condición para que el paquete se generalizara y
estructurara en el ámbito local, permitiendo que las prioridades locales se cumplieran
mediante “la responsabilidad de cada jefe de jurisdicción de los estados por ampliar las
fuentes de financiamiento”. (Entrevista n° 8) Asimismo, señalaron que la descentralización
permitía canalizar más recursos, e incluso consideraron que éstos podían ser del municipio,
del estado o de diferentes fuentes.
Con respecto a la otra vertiente de la reforma en la Secretaría de Salud, la cual
estaba representada por la descentralización como parte de la estrategia mayor de separar
las funciones, conforme se propuso en el Pluralismo Estructurado que formaba parte del
Programa de Reforma del gobierno de Zedillo, veamos lo que opinaron los entrevistados:
Según el entrevistado de Funsalud, la descentralización posibilitaría la separación de
funciones, tocándole a la Seguridad Social financiar y a la Secretaría de Salud ocupar el
espacio de reguladora del sector: “[...] deja de operar servicios y se vuelve una instancia

386
reguladora [...] que dehe ejercer una regulación sobre el IMSS en los aspectos médicos y
sobre estas nuevas formas privadas que no sólo están surgiendo, sino que van a seguir
surgiendo cada vez más”. (Entrevista n° 9)
A pesar de concordar con las estrategias diseñadas por el gobierno de Zedillo, el
neosalubrista de Funsalud dijo que el gobierno tenía una posición minimalista en relación a
la propuesta del paquete de servicios básicos debido a que Funsalud hablaba de un paquete
de servicios esenciales. La crítica expresada con respecto a esto se refirió a que la posición
del gobierno corría el “riesgo de acabar generando esa idea de lo mínimo para los pobres,
de dar verdaderamente lo menos que se pueda a los pobres”. (Entrevista n° 9)
En resumen, los neosalubristas no sólo identificaron y apoyaron ideológicamente las
propuestas del gobierno zedillista, sino que también dejaron ver que tuvieron un papel
protagónico al participar en la formulación de la propuesta y en su puesta en práctica.
Aceptaron que la propuesta de reforma de la Ley del Seguro Social se hizo para fomentar el
ahorro interno y disminuir el déficit fiscal, y creyeron en la expansión de la seguridad y del
empleo como uno de sus resultados.
Sin embargo, el apego a la propuesta no impidió al directivo de Funsalud expresar
sus divergencias en relación al Secretario de Salud en tumo en lo que respecta al contenido
del paquete básico y a la morosidad de la Secretaría de Salud en promover la
descentralización para transferir la responsabilidad de la atención a la salud a los estados.
Asimismo, dejó ver sus dudas con respecto a la conducción política de la reforma en el
ámbito del IMSS. Al tomar esa posición, los neosalubrista de Funsalud disputaban posición
de poder en el sector al tiempo en que expresaban su descontento con relación a la baja
capacidad del equipo reformadora de movilizar apoyos político y social capaces de
contrarrestar o neutralizar intereses de gmpos de poder internos a las instituciones.
Mercado y política estuvieron entrelazados en el debate en torno a la reforma a la
Ley del IMSS aunque la representación de la sociedad mantuvo en el limitado espacio de la
representación corporativa y de los gmpos de poder incmstados en las instituciones
públicas o políticos. En ese universo de actores, las cuestiones técnicas son importantes,
pero fueron los fines y las posiciones de poder que estaban enjuego.

387
CAPITULO 9
DESCENTRALIZAR Y FOCALIZAR: APOYOS,
CONVERGENCIAS Y DIVERGENCIAS
Y ESTRATEGIAS POLÍTICAS

En este capítulo trato de organizar la información obtenida sobre la


descentralización, una de las principales estrategias puesta en práctica en el gobierno de
Zedillo para mejorar la cobertura de los servicios de salud. La información está organizada
en torno a tres ejes básicos: el proceso mismo de descentralización, la percepción y
vivencia de los directivos de los servicios de salud del proceso, así como la percepción de
los actores analizados, y algunos resultados del acceso y la cobertura.
El propósito de este capítulo es tomar la descentralización para ejemplificar cómo la
reforma del sector salud se puso en práctica, analizando la percepción y vivencia de los
directivos de los servicios de salud de Sonora, quienes llevaron a cabo el proceso.

1. DESCENTRALIZACIÓN Y FOCALIZACIÓN: INSTRUMENTOS DE MEJORÍA


DE LA COBERTRUA Y DE GARANTÍA DE ACCESO A UN PAQUETE BÁSICO
DE SERVICIOS
1.1. L o s TIEMPOS Y RECURSOS DE LA DESCENTRALIZACIÓN

En el ámbito de la Secretaría de Salud, al igual que en los tiempos del Dr. Soberón, hubo
cambios legislativos y la Ley General de Salud fue reformada para fortalecer el papel rector
de la Secretaría. Como parte de esos cambios, desapareció la Subsecretaría de Servicios de
Salud, surgiendo en su lugar la Subsecretaría de Coordinación Sectorial, dirigida por José
Narro Robles. La Subsecretaría de Planeación se desintegró y se creó la Subsecretaría de
Prevención y Control de Enfermedades al mando de Roberto Tapia Conyer. Se formaron el
Gabinete de Salud y el Consejo Nacional de Salud, instancias de coordinación y de
concertación; el primero como instancia del ámbito federal, y el segundo del ámbito estatal,
con la participación de las autoridades de los estados representando a los Servicios
Estatales de Salud (SESA), y a los Organismos Públicos Descentralizados (OPD). Ambas

388
instituciones se constituyeron en la instancia de negociación y concertación de la
descentralización y reorganización del modelo de atención. También se modificaron las
leyes presupuéstales con la intención de dar mayor capacidad de gestión a los estados.
Asimismo, al igual que en el período del Dr. Soberón, la descentralización se
propuso como una estrategia política o económica que tendía a democratizar la vida social,
expandir mercados y lograr una mayor eficiencia en la prestación de los servicios de salud,
generar nuevos recursos financieros y dar una respuesta a la falta de coordinación y a la
duplicación de servicios. La descentralización fue dirigida desde el centro por el ejecutivo
con un poco más de apertura hacia los estados, y negociada con el Secretario general del
sindicato, Joel Alaya Almeyda, único candidato presentado y electo en el XV Congreso
Nacional, en el que estuvo presente el Secretario de Salud que prometió a los trabajadores
que la reforma no afectaría los derechos laborales. A su vez, Joel Alaya prometió dar
certidumbre a los 142, 000 trabajadores y garantizó que no habría despidos con la
descentralización. Sin embargo, muchos trabajadores de base temían y se oponían a la
descentralización. Como acuerdo de plenaria quedó lo siguiente:
La formación de una comisión bipartita para llevar a cabo la descentralización, que
el sindicato no pierde su figura jurídica nacional, que no se trastoquen los derechos
laborales de los trabajadores ni sus conquistas laborales ya establecidas en las
CGT y la LFT, que primero se homologuen los trabajadores en sueldo y
prestaciones con las instituciones de salud mejor pagadas, que no haya recorte de
personal de base, que los institutos de salud que ya están descentralizados vuelvan
a pertenecer a la SSA, un desplegado en los periódicos en defensa de la salud
(Informe de delegación, sección 62).

El primer año fue de trabajos previos preparatorios para la descentralización,


coordinados éstos por el Consejo Nacional de Salud en el ámbito central y con la
participación de los estados. Para dar seguimiento y operar las decisiones del Consejo
Nacional de Salud, se crearon cinco comisiones de trabajo: de ampliación de cobertura,
responsable por la formulación de un Paquete Básico, de mejoramiento de la calidad de la
atención, de vinculación entre la jurisdicción sanitaria y los municipios, de fortalecimiento
de los recursos humanos, y otra para los recursos financieros y materiales. Dichas
comisiones estuvieron compuestas por los titulares de las áreas superiores de la Secretaría,
por los directores generales del ámbito federal y por titulares de seis o siete entidades

389
federativas. Además, recibían el apoyo de grupos técnicos formados por funcionarios de los
propios servicios de salud estatales.
Fue en agosto de 1996 cuando la descentralización se formalizó con la firma de
acuerdos y convenios en una ceremonia realizada en la residencia oficial de Los Pinos. Así,
se establecieron las bases para integrar los Sistemas Estatales y fortalecer la coordinación
entre la Secretaría de Salud y los gobiernos estatales en materia de salubridad, en general,
con vistas a concretar sus respectivas responsabilidades en la conducción y operación de los
servicios.
Se asignó a los estados una cantidad: 6 132 millones de pesos, que serían
transferidos a través de un ramo especial y etiquetados al organismo descentralizado. En
1997 se transfirieron más 18 190 millones de pesos, y en 1998 estos recursos sumaron 12
531 millones de pesos, y para el 2000, el valor fue de 21 713 millones de pesos (SSA,
1999). Además, los estados se comprometieron a mantener su participación en el
financiamiento, a incrementar la operacionalización de los servicios, a regular y responder
por el control sanitario, con la programación y la presupuestadón, de acuerdo con las
directrices establecidas por el nivel federal.
Para noviembre se habían descentralizado 18 estados, es decir, se había establecido
un “Acuerdo de Descentralización” en el que los estados se comprometían, entre otras
cuestiones, a promover una iniciativa de ley o a expedir un decreto para la creación de un
organismo público descentralizado, lo que significó que en ningún estado estaba constituida
una organización capaz de corporificar una Secretaría de Salud, y que aún no se habían
diseñado los instrumentos de regulación y control sanitario. Estos estados fueron: Nayarit,
Campeche, Puebla, Tlaxcala, Quintana Roo, Durango, Michoacán, Oaxaca, Baja California
Sur, Sinaloa, Estado de México, San Luis Potosí, Colima, Hidalgo, Zacatecas, Morelos,
Guanajuato y Querétaro. Los Acuerdos tuvieron como resultado la transferencia total de
bienes y materiales del centro a los Estados y el repaso de recursos etiquetados definidos en
función de la tasa de mortalidad, del índice de marginalidad y gastos en salud, y transferido
directamente por la SHPC, lo que quería decir que el gobierno federal controlaba la gran
mayoría de los recursos gozando de mucho poder sobre las autoridades regionales.

390
Para entonces, lo que tenían los estados eran los enunciados que orientaban el
modelo de atención, y los cuales eran casi los mismos que en los tiempos del Dr. Soberón:
calidad, equidad, efectividad, productividad, participación de la población, costo accesible
para la familia, la comunidad y el país; éstos debían permitir identificar riesgos para la
salud e intervenir antes de que existieran daños. Una vez más, se dijo que “se privilegia lo
preventivo y lo integral sobre lo curativo y episódico”, y que se buscaría aumentar la
productividad mediante el establecimiento de estímulos y motivaciones para el personal
(Narro, op. cit.: 34).
Es decir que, una vez más, se estaba planteando, en el ámbito del discurso, una
propuesta de modelo de atención que no se limitara a reparar daños; sin embargo, el
contenido del modelo de atención se definió a través de la introducción de un Paquete
Básico, estrategia fundamental para ampliar la cobertura de los servicios, constituido por 12
intervenciones irreductibles cuyo eje básico eran los programas de vacunación,
saneamiento básico, tratamiento antiparasitario, prevención y tratamiento de infecciones
respiratorias, de la tuberculosis pulmonar, de la hipertensión arterial y de la diabetes
mellitus; nutrición y salud reproductiva, entendida ésta como distribución de métodos
anticonceptivos; atención prenatal, del parto y puerperio; prestación de primeros auxilios y
formación de comités de salud. Todas esas acciones fueron consideradas como factibles de
realizar con bajos costos y altos impactos sobre las tasas de mortalidad (SSA-CNS, 1996:
27).
La puesta en práctica de un paquete Básico en el medio rural continuaría siendo a
través del personal comunitario capacitado, el cual debía recibir apoyo técnico y logístico
del personal de los centros de salud cercanos. Se prometió ubicar, en cada unidad con más
de 100 habitantes, un auxiliar de salud en cada casa de salud, y en las de menor tamaño, a
promotores voluntarios. Para el medio urbano la atención se daría en módulos o núcleos de
atención, cuyo personal estaría integrado por un médico, una enfermera y un técnico-
promotor por cada 500 familias (SSA-CNS, 1996: 130-131), y se contaría con fondos del
Banco Mundial.
En paralelo, y para mejorar los indicadores sanitarios amenazados debido a los altos
niveles de pobreza -pues, de acuerdo con el Consejo Nacional de Población (CONAPO),

391
15 millones de mexicanos vivían en condiciones de muy alta marginación-, al igual que en
el período de Soberón, se dio continuidad a la tendencia de mejorar la cobertura de los
servicios de salud a través de programas financiados por el Banco Mundial, como por
ejemplo, el Programa de Ampliación de Cobertura (PAC), puesto en marcha en 1996.
Asimismo, se reformó el Programa de Salud Reproductiva para atender las presiones
internacionales y nacionales dirigidas a adoptar el enfoque de salud sexual y reproductiva y
hacer frente al aumento del cáncer cérvico-uterino, desarrollando estrategias encaminadas a
la prevención del mismo y a la reducción de la morbilidad y la mortalidad matemo-infantil.
Sin embargo, se conservó la tendencia de hacer de la política de salud reproductiva un
vehículo para controlar el crecimiento demográfico y mejorar la salud infantil, justificada
en la visión del propio presidente, el cual había reconocido, en ocasión de la presentación
del Plan Nacional de Desarrollo 1995-2000, que la ausencia durante años de una política de
población congmente con los recursos y las potencialidades del país había sido uno de los
factores que favorecieron el crecimiento de la pobreza y la marginación. En consecuencia,
las metas demográficas siguieron siendo parte medular de la política de combate a la
pobreza, subordinando la política de salud reproductiva a las poblacionales.
El PAC, que operó hasta el 2003, contó con aportaciones del gobierno federal y de
los estados. Se trató de un programa especial de carácter asistencial y selectivo para
garantizar la atención básica a la población mral e indígena de las zonas más pobres y poco
pobladas mediante un financiamiento a un paquete básico de servicios de salud, dentro del
cual estaba previsto el acceso a cimgía ambulatoria y a rehabilitación, y también a unidades
móviles que transportaban a médicos y enfermeras a las zonas remotas y de mayor
marginalidad. Esas brigadas iban a las comunidades cada 15 días. Cuando se cumplía el
recorrido en los tiempos previstos, se buscaba atender la demanda de 10 millones de
personas sin acceso regular a dichos servicios de salud. Las intervenciones previstas en el
PAC fueron establecidas en función de factores de riesgo, lesiones y enfermedades con
tratamientos de alta efectividad y bajo costo, y se buscaba que fueran complementarias a las
acciones esenciales que los servicios de salud descentralizados llevaban a cabo en los
estados.

392
Para complementar al PAC se creó, en 1997, el Programa de Educación, Salud y
Alimentación (Progresa), dirigido a las familias en extrema pobreza bajo la estrategia de la
corresponsabilidad, condicionando a las familias beneficiadas a un conjunto de
obligaciones para lograr los beneficios. Las familias beneficiadas fueron identificadas por
medio de entrevistas en las localidades o áreas más marginales del país, y con base en una
técnica estadística multivariada para no contaminar subjetivamente la selección (Barrera S.,
2002). El enfoque que prevaleció fue el de la individualización del pobre y de la pobreza,
desvinculándola de sus condiciones estructurales. Por consiguiente, dicho Programa intentó
mejorar la escolaridad de las madres y su poder en el proceso de decisión en el hogar, con
la esperanza de disminuir el número de hijos, proporcionar una mejor atención y disminuir
la violencia doméstica. Esa estrategia tomó expresión incorporando a la mujer como titular
de los beneficios.

2. EL LEGADO DE LA POLÍTICA DE SALUD DEL GOBIERNO ZEDILLISTA EN


LA PERCEPCIÓN DE LOS ACTORES
2.1. La DESCENTRALIZACIÓN Y LOS DIRECTIVOS DE SONORA
En esa etapa de la descentralización fue posible percibir en la investigación realizada en
Sonora que, por parte del estado, hubo un mayor margen de negociación con el gobierno
federal en relación a la utilización de los recursos financieros, humanos y programáticos; es
decir, una fiexibilización pragmática y no programática, lo que se explica por la falta de
recursos. No obstante, los directivos del sector salud de Sonora criticaron la baja autonomía
de los estados y la falta de recursos financieros para concretarla, y demostraron tener muy
poco conocimiento en cuanto al proceso de reforma en curso, como veremos a
continuación.
De acuerdo con la perspectiva de estos dirigentes, la descentralización seguía siendo
comandada desde el centro, de forma vertical, y dejaba poca autonomía a los estados
debido a que: a) las decisiones en torno al presupuesto eran tomadas entre la SSA y la
Secretaría de Hacienda Federal con base en gastos históricos; b) los recursos eran liberados
cada mes o cada bimestre; c) los fondos que llegaban a los estados podían modificarse
cuando se hacían ajustes al presupuesto federal, como resultado de negociaciones entre la

393
SSA y la Secretaría de Salud estatal y con base en el nivel de desempeño de los programas;
d) la SSA mantenía el control de los recursos humanos, de su entrenamiento, y de toda la
normatividad de los programas y del propio modelo de atención, incluso de programas
prioritarios como vacunación, planificación familiar y salud reproductiva.
Así lo expresó uno de los directivos sonorenses:
El centro (SSA) guarda para sí el control sobre la normatividad y la regulación,
es quien define en qué se gastan los recursos, el cómo se gasta y los tiempos de
uso y liberación de los mismos. Incluso, define el perfil de cada funcionario a ser
contratado por programa y la capacitación de los mismos. Cuando es necesaria la
capacitación, es efectuada por el centro, es el centro quién también decide los
tiempos y el contenido de la capadtación.^^^

La falta de participación y de control de los actores estatales sobre el proceso de


descentralización fueron elementos que permitieron una visión vertical de la misma. En ese
sentido, encontramos, entre los directivos de Sonora reclamos en relación con: a) la
ausencia de foros de participación menos mediatizados, como lo son las sesiones del
Consejo Nacional de Salud, con los que llegar a acuerdos y romper con una relación
paternalista y dependiente, y b) la falta de claridad del marco institucional del sector dentro
del cual se desarrollaría el sector salud, su financiamiento, la relación con el sector privado
y el modelo de prestación.
Los directivos de Sonora entendían que en los foros propuestos por la Secretaría las
decisiones ya estaban tomadas o había un esquema a seguir, por lo que solamente se
buscaba que el estado validara lo que ya estaba decidido. En cuanto a la perpetuación del
sesgo paternalista, se mencionó que éste se manifestaba en la obstaculización por parte del
gobierno federal de las iniciativas del estado, pretextando la incapacidad técnica de los
funcionarios estatales.
Con respecto a la falta de claridad del marco institucional, un funcionario de salud
sonorense manifestó que:
[... ] Ao queda muy claro qué es lo de la reforma, si la descentralización es parte o
un componente de la reforma dentro del sector, igual que la de la seguridad
social, y tal vez parte necesaria, pero yo las veo un poquito desdibujadas como

■Entrevista n° 3a. Otros dirigentes locales compartieron esa visión.

394
que no está muy claro para dónde van y creo que en el sector salud no tenemos
una percepción muy clara de ese adónde van las coxax.'®*

En cierta medida, en mi investigación pude percatarme de que los funcionarios


estatales tenían poca confianza en el gobierno federal. Según ellos, los federales no habían
podido formular políticas explícitas ni establecer mecanismos para regular la calidad y
precio de los servicios, y tampoco habían definido las responsabilidades de las
aseguradoras; ni siquiera habían orientado la inversión para asegurar que hubiera una buena
complementariedad entre las inversiones privadas y las públicas.
Uno de los puntos que más polémico resultaba en las discusiones era la posible
privatización de los servicios. Algunos de los entrevistados manifestaron su interés por
mantener un sistema predominantemente público:
Mi trabajo siempre ha sido dentro del seguro social [...] yo «o tengo militancia
partidista y cuando me preguntan los reporteros cuál es mi partido yo les digo que
el IMSS son las siglas de mi partido [...] En lo personal todos mis hijos siempre
estudiaron en el sector público que marca un poco de mí, yo estoy convencido de
que la administración pública tiene que redimensionarse y re-valorarse)"^^

Otros reconocieron que en México el sistema es mixto, y que el sector privado y el


público están muy entremezclados. Sobre esto, las palabras del Secretario de Salud de
Sonora resultan bastante expresivas y reveladoras:
El sector privado es parte del sector asistencial, en la mañana estamos en las
asistenciales públicas y en la tarde estamos en el sector privado, somos las
mismas personas las que estamos en uno y en otro, y esto es una radiografía
nacional, somos la mismas personas...

Algunos sugirieron formas de ampliar el mercado privado para quienes pudieran


pagarlo. Según el director del Hospital General del Estado, una de las formas de favorecer

Entrevista n° 8a. La expresión paradigmática del aislamiento a que habían estado sujetas las fuerzas
políticas regionales de la conducción de la reforma fue el total desconocimiento por parte de sus directivos
locales del contenido del “Programa de Reforma del Sector Salud 1995-2000” de la Secretaría de Salud,
publicado en marzo de 1996 en el D ia rio O ficia l d e la F e d era c ió n , el cual se les dio a conocer por medio de
una copia del documento que nosotros hicimos llegar a algunos dirigentes de los Servicios de Salud de
Sonora.
Entrevista n° 9a.
Entrevista n° 5a.

395
al sector privado es obligar a los funcionarios de nivel técnico y superior a tener un seguro
de gastos médicos complementarios, pues de ese modo no utilizan los servicios públicos y
acuden al sector privado. De acuerdo con el mismo informante, otra opción es inducir a la
ciudadanía a adquirir seguros privados, tal y como se hace en Estados Unidos de América,
e imponer impuestos especiales a los individuos que desarrollen patologías por haber
adoptado estilos de vida poco saludables.'®®
Por otra parte, algunos entrevistados presentaron ejemplos que pusieron en
entredicho que se pudiera establecer relaciones de confianza entre el sector público y el
privado. Según la apreciación de un funcionario del IMSS, el sector privado buscaba
maximizar sus beneficios a cualquier precio, induciendo la demanda innecesaria e incluso
presionando de forma extraordinaria al sector público. Según este funcionario, la dirección
del hospital CIMA “consideró que el Seguro Social representaba un mercado potenciar
(de subcontratación), pero cuando el funcionario quiso contratar servicios se encontró con
lo siguiente:
[El hospital Cima] quiere ofrecer un contrato para la destrucción de cálculos
renales [... ] pero de repente me dicen: ya te voy a subir el arancel, ya no sirve el
contrato anterior [...]>’ entonces saco cuentas y me conviene más pagar el avión a
los pacientes para enviarlos a Tijuana, [que está a media hora de Hermosillo en
avión] o a otro lugar [...], y entonces después de tres meses me bajan los
aranceles y bueno, otra vez ya establecemos nuevamente contrato. '®*

Según este mismo informante, el sector privado intenta maximizar sus beneficios y
para ello desprestigia a las instituciones públicas: “[...] una parte del sistema magnifica los
problemas de calidad del otro para atraer a los clientes” En estos casos, el IMSS es
siempre la institución blanco porque es la que ofrece servicios que para el sector privado
pueden ser muy lucrativos. Otro problema que le ve al sector privado es que, con su
excesivo ánimo de lucro, induce al uso innecesario de servicios de alta tecnología y crea
expectativas en los derechohabientes que superan la capacidad del sector público mexicano.
Para este informante, un país en vías de empobrecimiento, al que le queda mucho por hacer
en el terreno de la medicina social, no puede permitir el crecimiento de ese tipo de

Entrevista n° 10a.
Entrevista n° 9a.
Entrevista n° 9a.

396
demanda. Como ya lo habían hecho otros informantes, éste constató la falta de liderazgo en
el nivel federal para definir una política de salud coherente: “Faltan líneas claras y
voluntades desde instancias políticas, técnicas y legales centrales [...] y que estas
instancias entren en un acuerdo con relación a qué es un grupo de riesgo, cuáles son los
problemas de salud pública a combatir [... ] y podernos echar la mano” Y afirmó que, si
hubiera una dirección clara desde el nivel federal, los estados responderían. Como ejemplo
citó la experiencia de las brigadas médicas que se formaron con personal de la Secretaría de
Salud y del Seguro Social, y las cuales lograron llevar servicios a comunidades
desprotegidas.
Es evidente que esta gran incertidumbre sobre el futuro del sector público limitó la
capacidad de los directivos regionales para utilizar los recursos existentes con creatividad y
para definir un plan de desarrollo sectorial estatal a largo plazo, aprovechando el poder
decisorio limitado que habían adquirido con la descentralización.
Con respecto a los recursos financieros que acompañaron la descentralización, se
argumentó que éstos fueron insuficientes para atender sus compromisos en un contexto de
aumento de la demanda debido a la poca expansión de los servicios de seguridad social.
Asimismo, señalaron que, en muchas de las actividades de prevención, se tenía que contar
con el trabajo de la comunidad. Para los funcionarios de Sonora entrevistados, los
problemas financieros del gobierno estatal habían aumentado en los últimos años, y como
ejemplo se citó el déficit presupuestal en la nómina para el pago de los trabajadores y para
el programa de rehabilitación; el rezago de pagos a proveedores de medicinas y al Hospital
Matemo-infantil;"® y la falta de recursos para los programas de prevención de las
enfermedades y de promoción de la salud, principalmente en el caso del SIDA, el dengue y
el cólera.
No obstante, los funcionarios entrevistados reconocieron que, en comparación con
tiempos anteriores, los recursos para la salud pública habían aumentado en mayor
proporción que los recursos para la atención médica debido a los programas especiales
lanzados por la SSA en respuesta a la crisis económica, como por ejemplo: la

Entrevista n° 9a.
Entrevista n° 7a.

397
obligatoriedad de proveer los servicios incluidos en el Paquete Básico (programa
financiado en gran parte por el Banco Mundial- PAC) y el llamado Programa de Educación,
Salud y Alimentación (Progresa, iniciado en 1997 y dirigido a los grupos sociales
identificados técnicamente en situación de pobreza extrema).
Asimismo, como los recursos no fueron suficientes, los directivos de la Secretaría
Estatal de Salud reconocieron una tendencia creciente a conseguir aportes de las
comunidades pobres, ya fuese a través del trabajo comunitario y/o de las cuotas de
recuperación. Para uno de los entrevistados, eso “hacía que los programas fueran
inestables” mientras que, para otro fimeionario, “las cuotas de recuperación limitan el
acceso a los servicios, porque las familias no pueden llevar a todos sus hijos”.
En Sonora, esta forma de instrumentalizar la participación comunitaria a través de
contribuciones económicas o de mano de obra generó algunas preocupaciones y
controversias. El hecho de que la realización de una campaña, ya fuera de prevención del
SIDA o de vacunación, dependiera de que se pudiera sacar dinero de la comunidad o de que
la comunidad tuviera que buscar los recursos financieros para llevarla a cabo, fue
identificado por algunos funcionarios como una barrera importante de acceso que
perjudicaba la institucionalización de los programas. Para uno de los funcionarios
entrevistados, se trataba de una perversión del concepto de participación. La viabilidad de
muchos de los programas dependía de la comunidad, y, como los recursos no eran
suficientes, se generó inestabilidad."*
El estado se valió de distintas estrategias para captar recursos de la comunidad.
Además de las ya mencionadas: las cuotas de recuperación y la organización de grupos para
dar servicios de limpieza, reparación y mantenimiento de la infraestructura de los centros
de salud, e t c é t e r a , e l estado indujo la formación de patronatos y de comités de salud. Los
patronatos son organizaciones de voluntarios que aportan recursos para la realización de
actividades concretas, desde la organización de jomadas para pagar tratamientos médicos a
personas que carecen de recursos. Los comités de salud se encargan de dar mantenimiento a

Entrevistan” 3a.
Entrevistan” 4a.
Entrevistan” 3a.
114 1
' Entrevistas n” 3a y n” 4a.

398
la infraestructura o contribuyen directamente al financiamiento e implementación de
algunas actividades, como por ejemplo, a las campañas de vacunación mediante la
preparación de comidas. En las palabras del Secretario de Salud:
Cada cual en su proporción ayuda, puede ser desde un peso hasta mil pesos, pero
cada cual tiene que contribuir con su esfuerzo y ayuda. En Palma, una persona
puede dar mil pesos al comité en una fecha fija y en otro lugar sólo se les pide un
peso porque no tienen nada. (Entrevista n° 5a)

Otro reto que tenía que enfrentar la Secretaría de Salud de Sonora fue que, como
resultado de la crisis económica, quienes perdieron el seguro social médico al perder su
empleo, y quienes ya no pudieron pagar por los servicios privados, tuvieron que acudir a la
Secretaría en busca de servicios. Además, en Sonora, como en muchas otras partes del país,
la oferta de servicios de seguridad social no aumenta a la misma velocidad que el número
de derechohabientes, y se estima que 30% de los servicios otorgados por la Secretaría
estatal se destinan a los derechohabientes que no gozan de acceso oportuno a los servicios
de salud del IMSS. Uno de los entrevistados mencionó que algunos de los que cuentan con
seguro privado acuden a salubridad cuando un servicio no está previsto en sus contratos."*
Esta dinámica lleva a la saturación de los servicios de la Secretaría, la cual, a pesar
de esforzarse por mantener la calidad de los servicios, se ve limitada por la falta de recursos
para enfrentar la avalancha de problemas. Además, los entrevistados manifestaron poca
confianza en la posibilidad de que la Seguridad Social compense a la Secretaría Estatal por
los servicios prestados a la población asegurada.
Para uno de los entrevistados, la falta de coordinación interinstitucional hace que no
se pueda maximizar la utilización de los recursos. En una situación de escasez, una mayor
coordinación interinstitucional redundaría en un uso más racional de los recursos existentes.
Otros entrevistados expresaron ideas semejantes e incluso sugirieron que la fragmentación
sectorial se debe a la actitud de los directivos del sector salud:
Cada institución está preocupada con su propia sobrevivencia, busca salir de sus
problemas para garantizar su propia continuidad [...] las políticas de

115
Entrevista n° 8a.

399
cooperación intersectorial son letras muertas o virtuales debido a que ninguna
institución está dispuesta a poner ni un centavo. (Entrevista n° 3a)

Informantes tanto de la Secretaría de Salud de Sonora como del IMSS de Sonora,


argumentaron que la Secretaría de la Contraloría estatal (SECODAM) utiliza
procedimientos jurídicos rígidos que dificultan cualquier innovación en la gestión del
sector. Como ejemplo de ello señalaron que no se puede firmar un convenio entre el IMSS
regional y la Secretaría de Salud del Estado para un intercambio de servicios sin que antes
se elabore un contrato en el que se especifique el costo económico de los servicios que se
intercambian. De acuerdo con un directivo de la Secretaría de Salud, es importante que los
seguros sociales compensen a la Secretaría por los gastos incurridos al dar servicio a sus
derechohabientes, ya que, como se mencionó, las instituciones de seguridad social no han
expandido la oferta de servicios y muchos de sus derechohabientes acaban siendo atendidos
por la Secretaría. El funcionario lo explicó de la siguiente manera: “El 30% de la población
derechohabiente demanda cercanía de servicios [...] y no hay ningún mecanismo de
convenio y-o de colaboración {...~\y la gente va a los servicios de la Secretaría de Salud y
nuestro presupuesto viene muy amarrado”. (Entrevista n° 4)
También se hizo referencia a la descentralización como un proceso inacabado que,
al igual que la primera etapa, se programó para que se limitase a ser una descentralización a
medias, ya que la responsabilidad de implementar los programas definidos por la SSA
federal fue transferida, pero sin que se transfiriera el control sobre el personal. En las
palabras de un funcionario de Sonora: “Fueron cambios virtuales. El programa de
paludismo antes dependía del centro, ahora del estado, pero con la gente que ya estaba
aquí y siguió estando aquF (entrevista n° 3).
Este mismo funcionario cuestionó la ausencia de cambios importantes en el
organigrama de la Secretaría de Salud a nivel federal: “[...] y cuando se dio el cambio y
dijeron, bueno lo normativo se queda aquí y lo operativo se va para allá, allí debió de
haber habido un cambio en la gente también; si ya no va a ser operativo y va a ser
normativo ¿para qué quieren tanta gente?”.

' Visión compartida por otros directivos regionales.

400
Otro aspecto que, según los entrevistados, ejemplifica la parcialidad de la
descentralización es que la normativa de la mayoría de los programas sigue estando en
manos del gobierno federal, aunque se señala que Sonora ha invertido en la capacitación de
recursos humanos para poder asumir esas funciones. En las palabras del Director de
Servicios de Salud:
Las informaciones que se manejan en el aspecto normativo las define la Secretaría
de Salud [Federal] y es ella la que marca las directrices en cuanto a la
información que se va a manejar en los programas. Nosotros incluimos algunos
de los problemas que son locales, por ejemplo, vigilancia epidemiológica del
efecto de los plaguicidas en la salud [... ] pero para el resto de los programas [de
recolección de información], por ejemplo las enfermedades prevenibles por
vacunación, son formatos diseñados por México en los que nosotros hacemos
estudios y le damos algún estilo propio de acuerdo a la capacitación o al personal
de que dispongamos en cada uno de los locales. Nos hemos preocupado por
cursos de capacitación”. (Entrevista n° 8a)

Según un funcionario, a pesar de estas restricciones, en la etapa actual la Secretaría


de Salud federal ha dado mayor flexibilidad a la utilización de los recursos financieros. Se
trata de una autonomía relativa que él considera fue propiciada por la falta de recursos, y la
cual ha permitido negociar con el ámbito federal cambios de los rubros del presupuesto y
una mayor participación en las compras consolidadas de medicamentos. Otro avance se ha
dado en el área de recursos humanos. En México, la adjudicación de plazas en el sector
salud se negocia con los sindicatos; lo mismo sucede con las promociones y despidos. El
sindicato de los trabajadores de origen federal de la Secretaría de Salud se opuso a la
descentralización, y como sindicato permanece centralizado. Lo que se ha conseguido es
que las negociaciones que afectan a las plazas de origen federal y que ahora están
administradas por las Secretarías Estatales de Salud se hagan entre los Secretarios de Salud
de los estados y los jefes sindicales estatales. Es decir que, en la práctica, los estados
pueden nombrar y contratar al personal que ocupará las plazas que paga el gobierno federal,
pero lo que no pueden hacer es reconvertir las plazas existentes o crear plazas federales
nuevas: “Ya se contrata, se nombra y se remueve libremente al personal. Los problemas
laborales se resuelven aquí en el estado, es decir, el estado pasa a ser el patrón de los
trabajadores”. (Entrevista n° 8a)

401
En 1997, los Servicios de Salud de Sonora tenían un reglamento interior que
reconocía nueve direcciones generales que, a su vez, se subdividían en subdirecciones,
departamentos, oficinas y centros. En el proceso se creó el Consejo Estatal de Salud del
Estado de Sonora, en 1998, y su primera asamblea tuvo lugar al año siguiente. Este
organismo fue presidido por el Gobernador del Estado, teniendo como vicepresidente al
Secretario de Salud, además de un secretario técnico, consejeros e invitados de organismos
públicos, privados y sociales, así como representantes de colegios de los profesionales de la
salud. Su función era asesorar al Secretario de Salud y facilitar la negociación
interinstitucional."* Uno de los compromisos adquiridos por el Consejo Estatal de Salud
durante su primera reunión, a principios de 1999, fue formar la Comisión Estatal de
Arbitraje Médico “para resolver las denuncias, según el secretario técnico del consejo,
amistosamente, de buena fe, sin llegar a asuntos penales de ninguna especie entre la
población usuaria y los servicios, llámense públicos o privados”. (Entrevista n° 6a)
Otro aspecto de la segunda descentralización, que no se dio en la primera y que se
ha evaluado como positivo por los entrevistados, fue la creación de la primera Comisión de
Asistencia Pública y Salubridad de la legislatura del Estado. Su creación se considera
importante porque, a medida que avanzaba la descentralización administrativa del poder
federal, los poderes legislativos estatales pudieron constituirse en un foro importante de
discusión y definición de políticas, en especial después de las elecciones de 1997, cuando
ninguno de los tres partidos logró la mayoría. La Comisión pudo presionar para que se
modificara la Ley de Coordinación Fiscal y aumentaran las aportaciones del Estado para la
salud."*

Participaron como consejeros oeho representantes del seetor públieo (euatro de las instituciones de
seguridad social -el direetor regional noroeste y el delegado estatal del IMSS, el delegado estatal del ISSSTE
y el director general del ISSSTESON-, el director del DIF-Sonora; los diieetores del Hospital Regional
Militar y del Hospital Naval; y el delegado estatal del Instituto Naeional Indigenista), seis representantes de la
sociedad (dos de la Cruz Roja -su delegado estatal y el presidente del patronato de Hermosillo-, el presidente
de la Federación Médica de Sonora; el presidente de la Primera Comisión de Asisteneia Pública y Salubridad
del Congreso del Estado y dos representantes del sector privado: el presidente de la Asoeiación de Hospitales
Privados y el presidente de la Junta de Asisteneia Privada).
El 29 de diciembre de 1997, el H. Congreso de la Unión aprobó el deereto que adieionaba y reformaba la
Ley de Coordinación Fiscal que institueionalizaba la figura de aportaeiones federales a las entidades
federativas y a los municipios. Con base en dieha reforma los reeursos se transfirieron a los estados a partir de
1998 mediante un fondo espeeífieo denominado Fondo de Aportaeiones para los Servieios de Salud (FASSA),

402
Los recursos estatales permitieron que la Secretaría de Salud propusiera y llevara a
cabo políticas propias. Un ejemplo de ello fue la creación del Laboratorio de Salud Pública,
el cual fue financiado con recursos locales. La contraloría estatal y la legislatura llevaron a
cabo auditorias fiscales, revisaron las cuentas, la aplicación de los recursos y su
distribución a los municipios, así como el cumplimento de los compromisos adquiridos con
cada localidad.
A pesar de las limitaciones arriba mencionadas, el Secretario de Salud de Sonora, el
doctor Robles Negrete,"® avaló en una entrevista realizada en 1999 que el proceso de
descentralización había avanzado y estaba casi completo (95%); según él, lo que faltaba era
tener el control de los salarios y de los recursos humanos. Como se ha visto, la percepción y
vivencia de sus subordinados era muy diferente.

2.2. E l salubrismo de izquierda y el P rograma de Reforma del gobierno


Z edillo : una propuesta de mercantilización de la salud
Los salubristas se percataron de que la reforma del sector salud de la administración
Zedillista estaba siendo promovida por el Seguro Social. Para ellos, la Reforma del Sector
Salud y de los servicios de salud tenía su centro en la reforma a la Ley del Seguro Social,
pues, por un lado, consideraban a los institutos de Seguridad Social como el pilar del
sistema de bienestar social del Estado mexicano, por su carácter integral y porque
encamaban un compromiso solidario y redistributivo. En consecuencia, reformar la Ley del
IMSS era un elemento clave para cualquier reestmcturación de la política social. Asimismo,
consideraron que lo que estaban haciendo era “poner las bases para la mercantilización de

el cual se estableció dentro del ramo 33, “Aportaciones Federales a Entidades y Municipios”. Para más
información, véase Ares de Parga, R., 2001: 63.
El Secretario de Salud nombrado por el gobernador electo en 1997, el doctor Manuel Robles Linares
Negrete, al igual que muchos otros miembros de su gabinete, era un médico que actuaba en la clínica privada
y también un político. Fue por esta última actividad y no por sus dotes como médico por lo que fue nombrado
Secretario. Había sido el coordinador de la campaña electoral del gobernador electo, el Lie. Armando López
Nogales, integró la comisión de entrega del gobierno y luego fue invitado a ser el Secretario de salud. Robles
Negrete tenía una larga carrera política, había sido presidente del PRI de Hermosillo en 1980, después fue
diputado local, luego federal, y fue dirigente estatal de la Coirfederación Nacional de Organizaciones
Populares (CNOP) mientras se desempeñaba como médico en diversas instituciones del sector salud.
Entrevista con el doctor Robles Negrete en febrero de 1999 (en adelante me referiré a ella como Entrevista n°
5a).

403
la salud y abrir el acceso del sector privado a los fondos de salud de la seguridad social y a
sus hospitales de especialidad” (Laurell, 2001: 82). Por deducción, la segunda parte de la
reforma de salud, que concierne a la Secretaría de Salud y a la población abierta, “obedece
a la misma concepción que la de la seguridad social y es su complemento necesario”
(Laurell, 2001: 97).
La Dra. Laurell, en diversas apariciones públicas y en sus escritos, observa que el
“Programa de reforma del sector salud (1996) es una copia bastante fiel de la propuesta del
Banco Mundial Invertir en salud (1993)” (Laurell, 2001: 80), lo que para los salubristas
perredistas era ya una señal suficientemente clara de sus pocas posibilidades y alcances
para hacer frente a los problemas de salud-enfermedad-atención de la población mexicana.
En parte, porque consideraban que la propuesta se basaba en principios diferentes de los
que dieron origen a las instituciones de salubridad y asistencia; y también porque su modelo
de intervención en los problemas colectivos de salud privilegiaba acciones que carecían de
una visión integradora de la realidad, y porque apoyaba sus intervenciones en modelos
cerrados, basados en esquemas contables sin muchos vínculos con la realidad nacional.
En consecuencia, la Dra. Laurell se opone al discurso de “cobertura universal” a
través del acceso a un “paquete básico de salud” y al concepto de equidad basado en el
acceso igualitario dado su carácter restrictivo y discrecional. Reconoce que la reforma en la
SSA avanza más rápido porque “no lesiona derechos tan claramente definidos como los de
la población asegurada, ni involucra directamente agentes económicos privados”.
Asimismo, no ve con buenos ojos la descentralización, pues, para ella, está siendo
procesada sin considerar los problemas previos y en un contexto de hipercentralización del
poder ejecutivo y de poco poder de los estados. Argumenta que se trata de una
descentralización de naturaleza administrativa con la que el gobierno federal busca reducir
sus responsabilidades financieras y que, por lo tanto, incrementará la desigualdad entre los
estados más ricos y los más pobres, los cuales seguirán dependiendo del recurso federal
(Laurell, 2001: 31).

2.3. Los N eosalubristas y los cambios en el ámbito de la Secretaría de


Salud

404
Los neosalubristas expresaron cierto temor en cuanto a las futuras posibilidades de la
Secretaría de Salud para asumir el papel rector y con respecto al alcance del paquete básico
en ejercicio.
El representante de Funsalud presentó en entrevista tres tipos de problemas
relacionados con la actuación de la Secretaría de Salud, teniendo presente la estrategia de
puesta en práctica del modelo de Pluralismo Estructurado. Los dos primeros problemas
están íntimamente relacionados y se refieren a la descentralización y a la constitución de la
Secretaría de Salud en Autoridad Sanitaria. El tercer problema es la concepción de paquete
básico en vigor.
Con respecto a los dos primeros problemas, en opinión del representante de
Funsalud, la Secretaría de Salud se ha visto muy lenta en el proceso de descentralización;
condición necesaria para la separación de funciones y para hacer de ella la autoridad
sanitaria que desempeñe una función de reguladora.
De acuerdo con él, esa lentitud se expresa en la demora para crear las instancias
jurídicas estatales que deberán responder por los Servicios Locales de Salud, lo que hace
que la Secretaría de Salud pierda oportunidades, en particular, relacionadas con ocupar un
nuevo papel, el de reguladora y articuladora del sistema de salud. En sus palabras:
La Secretaría de Salud necesita desembarazarse de la carga directiva que
representa la prestación directa de servicios para ocuparse más de las funciones
estratégicas de conducción del sistema en su conjunto y de la regulación ya más
específica de lo que pasa con la nueva reforma a la Ley del Seguro Social, con la
reversión de cuotas y sobre estas nuevas formas privadas que no sólo están
surgiendo, sino que van a seguir surgiendo cada vez más entrevista 9.

Según su parecer, urgía a la Secretaría de Salud “poner las reglas del juego para
que el Seguro Social entre a jugar junto con esas nuevas entidades que van surgiendo”
entrevista 9. Con esto, el representante de Funsalud estaba haciendo referencia a la
necesidad de crear las Instituciones de Servicios Especializados en Salud (las ISES),
agentes centrales de la propuesta de reversión de cuotas y de crecimiento del sector privado
en la prestación de servicios. Las ISES fueron reguladas en las postrimerías del gobierno de
Zedillo, cuando Juan Ramón de la Fuente ya no era el Secretario de Salud.

405
No obstante, el representante de Funsalud consideró que lo que se estaba haciendo
en la Secretaría de Salud iba en la dirección correcta. Un indicador que presentó para
confirmar su evaluación fue la reorganización de la Secretaría, en la que se concentró, en
una sola área operativa (la Subsecretaría de Control y Prevención de Enfermedades), toda
una serie de programas que requieren de una escala de operación, y que son problemas
caracterizados como típicamente trans-estatales. Desde su punto de vista, esa Subsecretaría,
a largo plazo, puede transformarse en un organismo más operativo, incluso descentralizado,
fuera de la estructura central de la Secretaría, como una instancia autónoma; y predijo: “En
ese momento la Secretaría de Salud va a estar en condiciones de ejercer su función
estratégica de conducción del sistema en su conjunto y de regulación” entrevista 9.
Con respecto a ese nuevo papel de la Secretaría de Salud, el entrevistado consideró
que, a largo plazo, podría haber un conflicto con el IMSS, pero cree que la tendencia es que
el IMSS acepte estos cambios como parte de la reforma del Estado, definida para el ámbito
del sector salud como el cambio de funciones de las instituciones de salud. En dicho
cambio de funciones, el Seguro Social pasó a ser uno de los jugadores, y en su
entendimiento, “el seguro social no puede estar poniendo las reglas si él es un jugador”
entrevista 9.
El neosalubrista del CEDESS que momentáneamente se pone la “camiseta del
IMSS” no piensa igual en cuanto a la capacidad de regulación de la Secretaría de Salud
frente al IMSS. Para él, será el IMSS el que regule el mercado de servicios médicos puesto
que goza de mucho más poder que la Secretaría de Salud, ya que cuenta con los recursos, y
estará comprando servicios del sector privado y será el mayor comprador. En sus palabras:
“Si soy la Secretaría de Salud y emito una norma sobre un servicio y uno la tiene que
cumplir, pero si aparte el Seguro Social exige otras cosas sobre el mismo servicio, sino no
contrata, entonces el IMSS tiene un poder real mucho mayor de regulación de mercado que
la Secretaría” entrevista 8.
Frente al Paquete Básico, la postura del Dr. Frenk es de crítica, postura que
comparte con el neosalubrista del CEDESS. Para ambos, la propuesta del gobierno tiende a
reducirse a un paquete de servicios básicos, y el temor está en que su puesta en práctica
acabe produciendo una idea de lo “mínimo para los pobres” y refuerce la segmentación.

406
“porque lo que está haciendo es dar verdaderamente lo menos que se pueda a los pobres”
(entrevista n° 9).
En este sentido, Frenk reivindica el paquete de servicios básicos propuesto por
Funsalud, el cual, en su opinión, es más amplio y justo. Sobre esa misma línea, el
neosalubrista del CEDESS defiende la idea de un paquete básico como una estrategia de
focalización que debe permitir que las prioridades locales se cumplan. Eso quiere decir que
los servicios deben continuar funcionando igual y que deben existir recursos para atender a
las necesidades locales y a las demandas libres de atención, canalizándolas al segundo y
tercer nivel de atención. A su entender, a la gente que va a los servicios hay que darle una
respuesta, pues, de no hacerlo, no regresan. En sus palabras:
Lo que nosotros vimos es que la gente no va a los servicios por las cosas que están
en el paquete básico. La gente va a los servicios por las cosas que lo molestan.
Una cosa es lo que se ideó en el paquete básico y otro tipo de elemento, es la
demanda de servicios, y otra, porqué la gente está muriendo. La gente muere por
los problemas de corazón, la gente va por problemas dermatológicos y ahí, de
alguna manera, se les tiene que dar el servicio, pero va a haber una
responsabilidad de cada jefe de jurisdicción de los estados para ampliar las
fuentes de fmanciamientos, para no quedar en el paquete básico y resolver las
principales demandas de la población (entrevista 8).

Desde su punto de vista, lo que falta son recursos para garantizar la atención
integral, y éstos deben salir del ámbito local.
Asimismo, critica la verticalidad del paquete básico de la Secretaria de Salud. Según
él, las áreas centrales no sólo determinaron cuáles serían las 12 intervenciones, sino que
también determinaron su logística, lo que significó que es el nivel central el que manejará
los recursos humanos, la capacitación y el material, y decidirá a quiénes capacitar, en qué y
cuándo.
El ex director de Funsalud reconoce que el universo de los adeptos a la idea de un
paquete básico no es monolítico, e identifica diferencias que se expresan tanto en el plano
ideológico como en el técnico. En el plano ideológico, las diferencias se expresan en “los
valores que están detrás de la definición de paquete básico” (entrevista 9). Para ellos, la
regla que orienta la definición de un paquete básico es la de garantizar “lo mejor para
todos”, y la puesta en práctica de esa regla debe tener consecuencias sobre cómo se da el

407
uso final de los indicadores de costo-efectividad. De ahí que para ellos la idea no sea un
paquete básico y sí lo que la sociedad está dispuesta a pagar. Esa discusión es, para él, una
cuestión política. Así lo expresó:
Estas son discusiones que no tienen una solución técnica, son discusiones
políticas, ideológicas en el buen sentido y que corresponden a la sociedad en su
conjunto. ¿Qué queremos que el sistema de salud haga? ¿ Va a usar nada más que
la prevención de la muerte? ¿Con eso nos conformamos? Aquí está metido el tema
de cuál es el objetivo: el objetivo es prevenir la muerte, sí es aliviar el dolor, sí es
promover la salud positivamente (entrevista 9).

La propuesta de paquete esencial, como lo explica el ex director de Funsalud, buscó


ser la versión actualizada de la idea de la universalidad que orientó el desarrollo del sistema
de salud en México en el transcurso del siglo xx sobre la base de las ideas que surgieron en
la posguerra. La visión tradicional propone: “todo para todos”, y la idea de paquete
esencial es la de garantizar lo que “todos deben tener” o “lo mejor para todos”, y no
solamente para los pobres, como piensan algunas personas del gobierno. En ese marco, el
paquete básico es entendido como un piso al que todos los mexicanos tienen acceso.
Además, reconoce que el paquete esencial es parte de una estrategia más amplia
para promover la ciudadanía social, entendida como un derecho de las personas. Y explica:
“así como hay una ciudadanía cívica y una ciudadanía política, hay una ciudadanía social
que tiene como componente medular la regla de ‘lo mejor para todos (entrevista 9).
La base para redefinir la ciudadanía social a partir de un paquete esencial descansa,
según el entrevistado, en la constatación empírica de que nunca se puede dar “todo para
todos ni en los lugares más ricos del mundo conforme se ha idealizado en la posguerra”
(entrevista 9). En su visión de ciudadanía, la decisión acerca de a qué tienen derecho los
ciudadanos, debe partir de una base que es el reconocimiento de que siempre habrá
racionamiento, y sobre esto explica que: “las necesidades en salud intrínsecamente son
infinitas y los recursos nunca son infinito^ entrevista 9. Frente a esa “inevitabilidad”,
incuestionable para él, y a partir de la cual se definen los derechos de los ciudadanos,
sugiere que lo mejor es racionalizar a partir de “una base científica, que es éticamente
defendible sobre la base de criterios de costo-efectividad y aceptabilidad sociaF
(entrevista 9).

408
Por ello, considera que es en la definición del contenido de un paquete básico -el
cual, según su punto de vista, es técnico y no político puesto que hay una inevitabilidad que
obliga a aceptar la política de paquete-, donde surgen las principales diferencias frente a la
propuesta del gobierno. Esa diferencia se expresa en el uso que el gobierno le da a la
metodología de cálculo de costo-efectividad. En la percepción de Funsalud, según el
entrevistado, el gobierno se vale de esa metodología como una “herramienta tecnócrata y
no como un criterio de racionamiento transparente” que debe de ser revisado y criticado
por todos. Como consecuencia del uso indebido de la tecnología de costo-efectividad,
Funsalud presenta el contenido de los paquetes y las diferencias en la amplitud de las
intervenciones.
De acuerdo con el entrevistado, la propuesta del gobierno se limita a hacer
solamente lo que tradicionalmente hacen las instituciones médicas, sin considerar que “la
salud no es un sector de la actividad gubernamental o privada, sino que es un objetivo
social [... ] donde todos los sectores intervienen en ella” (entrevista 9).
Así pues, en su argumentación hubo un reclamo por la apertura de un debate para
que la sociedad pudiera definir cuánto estaba dispuesta a gastar en salud, es decir, para
compartir gastos una vez que la cuota correspondiente a principios universales ya no
estuviera asegurada. Ese es el consenso que reclamó como necesario. Cuando se llegó a la
cuestión de cómo distribuir los recursos y qué servicios se debían prestar, ésta no fue
tomada en cuenta como parte de la discusión. La eficiencia de la distribución basada en la
lógica utilitaria, que orienta la teoría del costo-beneficio, tomó el lugar de la política como
si fuera posible no tener en consideración las necesidades expresadas por los individuos, y,
además, obtener todos los datos posibles y consistentes para la toma de decisiones.

3. EL LEGADO DE LA REFORMA ZEDILLISTA PARA EL SISTEMA PÚBLICO


DE SALUD Y PARA LOS GRUPOS DESFAVORECIDOS POR EL DESARROLLO
Al final del período del presidente Zedillo, México seguía sin resolver el problema de
acceso al sistema de salud y de cobertura de los servicios de salud para la población pobre.
El sistema seguía estando fragmentado por múltiples instituciones prestadoras de servicios
que se superponían entre sí, provocando una duplicación de cobertura y, al mismo tiempo.

409
una falta de cobertura para los grupos más vulnerables. En consecuencia, la falta de
coordinación continuó dificultando la maximización de los recursos existentes, sólo que
ahora en un escenario de indefinición, con respecto a la configuración del sector, y de
presión social y política.
El modelo de atención para la población pobre, aunque definido a partir de un
concepto de salud que incorporaba virtualmente lo social en su determinación, estuvo
restringido y limitado en sus acciones a la atención básica, centrada en la vacunación, la
planificación familiar, el control de diarreas y enfermedades respiratorias. Se trató de un
Paquete básico para la población pobre, independientemente de si vivía en Chiapas o en
Sonora; Oportunidades para otro conjunto de pobre formaba el conjunto de servicios de
base asistencial que, en última instancia, acude a las casas y centros de salud para ser
atendida por pasantes de medicina o agentes comunitarios, al lado de las instituciones de
seguridad social para otro conjunto y de un sector privado moderno atomizado y en
crecimiento para quienes podían pagar.
En el 2000, de acuerdo con Martínez G. (2005: 118), los gastos totales en salud
fueron de 430 000 millones (alrededor de 41 000 millones de dólares). El sector privado
recibió aproximadamente el 53% de los gastos (la mayor parte de bolsillo), los programas
de salud de la seguridad social gastaron 30% del total del gasto en salud y 63% de los
recursos públicos del renglón. La Secretaría de Salud federal y las estatales respondieron
por 14% de los gastos totales y por 30% del gasto público.
Sin embargo, el sector privado cubrió, en promedio, a 2 400 000 asegurados (2% de
la población), de los cuales más del 65% eran derechohabientes del IMSS. Esa población
asegurada representaba alrededor del 50% de los ingresos a hospitales privados de 50 o más
camas. Para ese entonces, la meta del sector asegurador era llegar a 9 000 000 de
asegurados, para lo que esperaban quitar 20% de los asegurados del IMSS (Angulo Meade,
2001; Torres Olmos, 2001: 73). Controlando esa franja del mercado esperaban pagar 800
000 hospitalizaciones y duplicar la estructura privada de hospitales de más de 50 camas
(Angulo Meade, 2001: 62).
Para entonces, el presidente Operativo de Plan Salud, vinculado con Médica Sur,
argumentaba que:

410
Los fundamentos originales para contemplar el monopolio del Estado como único
ente responsable, para imponer una cultura obligatoria de cotizaciones para la
protección de la salud de los trabajadores, se basan en la ignorancia de un pueblo
que precisaba un patemalismo, aunado a patrones negligentes y sindicatos
desorientados. Estas épocas se han pasado en todos los frentes, y hoy debemos
enfocar las necesidades de las personas por encima de las pretensiones de los
burócratas (Braun Brunet, 2001: 51).

A su vez, el IMSS cubría sólo 33% de la PEA, y la no asegurada llegaba a 55%


(Banco Mundial, 2004b), representando en el 2000 a casi 68 millones de personas no
cubiertas por la seguridad social (CISS, 2003: 165).'*® De acuerdo con la Encuesta
Nacional de Empleo y Seguridad Social para los años 1996 y 2000, antes y después de la
reforma, del total de trabajadores que en el año 2000 se encontraban en el quintil 1, sólo 4%
estaba cubierto por el IMSS y 1% por otros aseguradores públicos. Mientras que, para el
quintil 5, el 43% de los trabajadores estaban cubiertos por el IMSS y 21% por otros seguros
públicos. Los datos también indican que, entre 1996 y el 2000, hubo una reducción en el
porcentaje de trabajadores cubiertos en los quintiles 1 y 2, mientras que hubo un aumento
de cobertura para los quintiles 3, 4 y 5 (CISS, 2003: 168-169).
Estos dados indican que no hubo un crecimiento del mercado de aseguramiento
privado y que el nuevo esquema de aseguramiento previsto en la Ley del Seguro Social
(Seguro de Salud para la Familia) no se expandió conforme lo esperaban sus promotores,
en parte porque se trató de un seguro igual a cualquier seguro privado con una prima alta
para determinados grupos sociales. Las modificaciones de los trabajadores y de los
empresarios en la distribución de las contribuciones del gobierno, introducidas por la
reforma del IMSS para mejorar el mercado de trabajo y su cobertura, significaron un
aumento de la contribución estatal, pasando de aproximadamente 5 a 30%, siendo que las
aportaciones obrero-patronales se redujeron de 90 a 65% entre 1996 y 1998, por lo que no
impactaron la cobertura (CISS: 2003: 164). A pesar de la obligatoriedad legal de la
afiliación y de las promesas de la reforma de hacer frente a ese problema en el 2000, el
59.8% de los trabajadores del sector privado no estaban cubiertos por el IMSS (CISS, 2003:
166).

' Estas cantidades estimativas pueden variar según la encuesta y la metodología utilizada.

411
En conclusión, se puede decir que la reforma implicó una disminución de la
cobertura en el sector agrario, lo que indica que no se hizo pensando en el mercado laboral
mexicano ni en una respuesta a las cuestiones de inequidades existentes entre la población
potencialmente asegurada.
A pesar de lo que se dijo en los discursos oficiales sobre las intenciones de la
reforma en relación al déficit financiero y de cobertura, hubo un incremento de los recursos
fiscales de 25% del total (para el financiamiento del seguro de enfermedades y
maternidades). En 1996, el gasto fiscal per cápita destinado al IMSS correspondía a 99
pesos (en pesos del 2000), y en el 2000 aumentó a 806 pesos (CISS, 2003: 165, 169). Si se
compara con el gasto fiscal en la población no cubierta por la seguridad social, la situación
es más trágica: antes de la reforma en el IMSS el gasto per cápita era mayor que el de los
asegurados (378 pesos), pero después de la reforma este gasto fue menor (de 658 pesos)
(CISS, 2003: 170). Es decir que, el gasto per cápita en salud para la población abierta sigue
siendo no sólo menor al gasto per cápita de quienes cuentan con seguridad social, sino que
el gasto pasó a una tendencia regresiva en términos absolutos.

Ta b l a 6

G a sto fiscal per cápita según c obertura (peso s del 2000)

Año IMSS Población abierta


1996 $99 $378
2000 $806 $658
Fuente: IMSS, Sistema de Cuentas Nacionales y Estatales de la Salud, Dirección General
de Información y Evaluación del Desempeño, Secretaría de Salud, México 2002 y ENESS
(2000), citado por CISS, 2003.

Los datos también indican, inequidades en el gasto fiscal y público en salud (CISS,
2003: 169-170). De acuerdo con el documento citado, “el origen de las inequidades
proviene de la diferencia en el gasto entre las poblaciones cubiertas y no cubiertas, y de la
desigual distribución geográfica de los recursos destinados a la población abierta por los

412
gobiernos estatales”. Además, al analizar la cobertura estimada por quintil de ingresos
según datos de la Encuesta Nacional de Empleo y Seguridad Social para los años de 1996 y
2000, es decir, antes y después de la reforma del IMSS, encontramos que: a) los
trabajadores en el quintil V (20% de los hogares de mayor ingreso) tienen 24% más de
probabilidad de estar contribuyendo al IMSS que uno en un quintil 1; esto es, que los
trabajadores en hogares pobres (quintil 1) gozan de menor cobertura en relación a los
hogares con ingresos más altos; b) que cuando la mujer es jefe de hogar, disminuye su
probabilidad de estar cotizando al IMSS en relación al varón. El propio IMSS estima que en
el 2001 existían alrededor de 10 millones de trabajadores en riesgo de llegar a la edad de
retiro sin tener derecho a una pensión (CISS, 2003: 168).
Las diferencias en la asignación de la inversión pública en salud se suman al
conservadurismo del gasto nacional en salud. Éste continuó bajo, aunque hubo una entrada
de recursos provenientes de préstamos. Para el 2000, el gasto nacional per cápita fue de 483
dólares corrientes y representó alrededor de 5.4% del PIB, permaneciendo muy bajo en
relación a otros países de la región del continente americano con el mismo nivel de
desarrollo, como por ejemplo Uruguay (10.9%), Argentina (8.6%), Brasil (8.3%), Chile
(7.2%), Costa Rica (6.4%) y República Dominicana (6.3%) (OCDE, 2005: 33-34; CISS,
2003: 131). En la región, México es uno de los países con mayor gasto privado en salud.
Es preciso tomar en cuenta que la proporción del gasto total en salud financiada con
recursos públicos aumentó un poco en relación a 1990, en parte debido a la reforma del
IMSS. Sin embargo, el sistema continúa desfinanciado, el gasto público en salud es de
aproximadamente 2.1% del PIB, se gastan mal los recursos y se reproduce la desigualdad
social existente en el país: el gasto privado se da, en gran parte, por pago de bolsillo debido
a que el mercado de aseguramiento es muy pequeño (en el 2002 era de 3%), la existencia de
las cuotas de recuperación de los establecimientos de la Secretaria de Salud y de los estados
se aplican en función del ingreso, y por la falta de abasto de medicamentos en los
establecimientos públicos. Es sobre los hogares con ingresos más bajos (los cuales
conforman la población abierta) donde recae la mayor proporción del gasto de bolsillo; este
es uno de los problemas que los neosalubristas detectaron en sus investigaciones y que
dijeron que cambiarían con la reforma por ser injusto.

413
De todas maneras, la OECD reconoce que durante la década de los noventa se
amplió la cobertura a través de la introducción de un paquete básico para la población rural,
aunque no fue suficiente (OECD, 2005: 59). Juan Ramón de la Fuente (2001: 12) afirma
que, entre 1995 y 1999, entraron al sistema más de 16 millones de mexicanos, los cuales
recibieron cobertura con servicios básicos.
Todavía persisten serios problemas estructurales que dificultan el acceso: el
problema de la mala distribución geográfica de la oferta de los servicios de las Secretarías
de Salud estatales, de transporte para llegar al centro de salud, y el co-pago que, aunque
sigue siendo bajo para determinados procedimientos, puede afectar a esa población debido
a otros gastos que deben hacer para acceder al centro de salud. Además, en los centros de
salud rurales, el recurso médico más importante sigue siendo el de los graduados jóvenes
que prestaban su servicio social, ya que, aproximadamente el 80% de los médicos y de las
médicas del sector público labora en zonas urbanas. El IMSS continúa absorbiendo la
mayor parte de los médicos y de las médicas empleados en el sector público (OECD, op.
cit. : 63-64).
Tampoco se resolvió la cuestión de la oferta en los hospitales, la cual continúa
siendo insuficiente -a pesar de que las estadísticas oficiales indican una mejoría-: una cama
para atender casos agudos por cada 1 000 habitantes. Además, el IMSS continúa operando
la mayor parte de los hospitales generales, aunque el número de hospitales de tercer nivel
de atención que opera es menor al de los financiados por los gobiernos de la federación y
los estados (OCDE, 2005: 61). A su vez, nada se hizo para combatir la heterogeneidad
existente en la red en función de la calidad, la distribución geográfica y el tipo de
instalación, y tampoco se avanzó en términos de regulación de la calidad de los servicios
privados, limitando la certificación a los hospitales privados mayores (OCDE, op. cit.: 60);
éstos se concentran en la Ciudad de México y en los estados más ricos.
Las estadísticas indican mejorías en la situación de salud, en general para el 2000; la
persistencia de los rezagos en las zonas indígenas, pobres y marginales del país: las muertes
como resultado de enfermedades contagiosas y de problemas prenatales, nutricionales y
reproductivos, se redujeron al 14% en el 2000, siendo que en 1960 eran de más del 60%.
Pero, aun así, 15 a 20% de la población padecía, por ejemplo, de alguna forma de

414
desnutrición. El panorama general de la mortalidad indicaba que las enfermedades
cardiovasculares, los tumores malignos y las lesiones, la diabetes, las enfermedades
cerebro-vasculares y la cirrosis del hígado prevalecían (López Cervantes y Gamboa Borraz,
2001; 238). No obstante, las instituciones de salud no están preparadas para dar respuesta a
esa realidad que ya venía siendo anunciada desde la década de 1970.
Citando el documento de la OCDE {op. cit.: 89-90), la proporción de muertes por
enfermedades no contagiosas se había elevado a 73.3%, mientras que las lesiones
continuaron en un rango de alrededor de 12.7%. También siguió bajando la tasa de
mortalidad infantil (por 1 000 nacidos vivos) y de niños menores de cinco años de edad,
aunque ésta siguió siendo alta en la población más pobre. Asimismo, la tasa de esperanza
de vida al nacer mejoró, pero con variaciones regionales significativas, de cinco años
aproximadamente.
La disminución de las muertes infantiles fue posible gracias al esfuerzo de
universalización de la vacunación con una tasa de más del 90% de niños de entre uno y
cuatro años de edad. Con esa medida se evitaron más de 1 000 muertes anuales por
neumonía y meningitis bacteriana en niños, y se impidió que otro tanto quedara con
secuelas neurológicas por meningitis. La planificación familiar fue otra acción importante
de ese sexenio, la cual aumentó en 20% (De la Fuente, 2001: 14). Pero aun así, la
mortalidad infantil siguió estando en un nivel alto debido a la persistencia de problemas de
pobreza y de atención médica: 10% de los niños que nacieron en 1998 tuvieron problemas
perinatales (Hernández Martínez, 2001: 295).
Las desigualdades en salud reflejan las desigualdades sociales existentes y la baja
eficacia de la política de salud para hacer frente a esa situación. Para el año 2000, entre 13 y
14% de la población vivía con menos de 1 dólar diario, y 46% con 42 dólares diarios. Los
ingresos per cápita en los estados más ricos, como el Distrito Federal y Nuevo León, eran
entre 4.4 y 6.4 veces mayores que el ingreso per cápita en los estados más pobres, como
Chiapas y Oaxaca (OCDE, op. cit.: 25). Además, el grado de informalidad de la economía
mexicana fue de 40.1%, e incluso aumentó en relación a la década de los ochenta, lo que se
reflejó en un estancamiento de la afiliación al seguro social en la primera parte de los años

415
noventa, recuperándose un poco durante el período de 1995-2000, debido, según Martínez
G. {op. cit. : 63) al Tratado de Libre Comercio (CISS, 2002: 56).
La pregunta que queda es: ¿Cómo introducir mercado en una sociedad tan
empobrecida?
En resumen, el programa de reforma zedillista, al inscribirse solamente en la lógica
de los intereses económicos y diseñado para ser impuesto a cualquier costo, no pudo ir de la
mano de la acción residual del Estado en el ámbito social. Además, engendró conflictos y
tensiones entre los actores institucionales, lo que puede ser un indicador importante
relacionado con la estrecha base de consenso existente y de conflicto entre los grupos de
poder sectorial por el control del proceso de reforma. Una cosa es la hegemonía de una
orientación de política social que se instaló en el gobierno, construida en torno a medias
verdades, y otra muy distinta es la puesta en práctica de esas nuevas orientaciones de
política que no necesariamente están dirigidas a enfrentar los problemas de exclusión social
planteados.

416
CAPITULO 10
EL MERCADO EN SALUD EN SOCIEDADES EMPOBRECIDAS:
REFLEXIONES FINALES Y PRINCIPALES HALLAZGOS

Desde la década de los 60, la cuestión del acceso y de cobertura de las instituciones de
salud ha sido discutida en el ámbito del sector, y en el transcurso de ese período de
discusión se han replanteado intervenciones y propuestas importantes como el Programa
IMSS-Coplamar, después Solidaridad, y la misma propuesta de reforma que se encuentra
en proceso desde 1982. Además, México cuenta con un importante acervo de experiencias
que nos remiten al inicio del siglo XX, cuando se creó la Secretaría de Salubridad y
Asistencia con el compromiso de hacer llegar a las zonas indígenas y a las comunidades
rurales los avances de la medicina occidental a través de las instituciones públicas de salud,
con un claro propósito de sustituir las prácticas tradicionales-culturales y mejorar el nivel
de bienestar de ese grupo social. Sin embargo, hasta hoy en día, la sociedad mexicana sigue
planteándose la cuestión del acceso y cobertura de los servicios de salud a la población
pobre sin poder de pago y sin seguridad social, sólo que ahora en un escenario de
agudización de la desigualdad social y de situación de pobreza, por una parte, y de presión
económica y social por otra.
En el trabajo de investigación se señaló que los actores investigados compartían
entre sí, desde diferentes horizontes, el criterio de que el problema de acceso a y de
cobertura de los servicios de salud para los sectores de menores ingresos económicos forma
parte de las cuestiones sociales que la sociedad mexicana debe enfrentar, lo mismo el
estado diferencial de salud de ese grupo. Asimismo, se pudo observar que estos actores son
parte de la estructura de poder del Estado mexicano, lo cual, por un parte, los compromete
con determinados intereses y compromisos que provocan tensiones y resistencias con
respecto a la propuesta de reforma, mientras que, por otra parte, son actores con poder y
capacidad de decisión y de veto. Además, la necesidad de introducir cambios en el marco

417
institucional de intermediación entre Estado, sociedad y mercado como parte del proceso de
reforma se consideró como una hipótesis.
El objetivo estaba en sondear más allá de los proyectos, intenciones y propuestas en
debate, la capacidad de los actores investigados en pugna por el control de los rumbos del
sector, de conciliar los intereses, deshacer y rehacer compromisos, y generar una política de
salud que atendiera a las necesidades de acceso y de cobertura de los servicios en un marco
de solidaridad y de igualdad. En otras palabras, al haber sido la reforma propuesta por el
ejecutivo para ajustar las instituciones de salud a una nueva situación inducida por diversas
transiciones -económica, política, sanitaria, demográfica-, y sostenida en la visión de que
el país retomaría el crecimiento económico con las políticas de ajuste y de liberalización de
mercado con una sociedad con más oportunidades, diversificada en sus intereses y
demandas y con una mayor capacidad de revindicar sus derechos, ¿qué alcance podría tener
en términos de ruptura con un pasado de exclusión y desigualdad al ser propuesta a partir
de una estructura de poder que sostiene el pasado de exclusión? ¿Qué fue lo que ocurrió?
Con las preguntas planteadas en la investigación se buscó, en última instancia,
correlacionar actores, propuestas y transacciones-alianzas-negociaciones con el fin de
definir las posibilidades y límites de la reforma en relación a la mejoría del acceso y de la
cobertura conforme lo estaban planteando el ejecutivo y los neosalubrsitas, y también, la
propia posibilidad de la reforma. Es decir, ¿qué tanto fue interrumpida la institucionalidad
del sistema para permitir una mayor participación de los intereses de los de abajo en la
toma de decisión, o para permitir la puesta en práctica del propio proyecto de reforma?
Considero que ambos objetivos se cumplieron a medida que fue posible demostrar
que reverter una tendencia de exclusión existente en la política de salud requiere algo más
que crecimiento económico, como lo planearon los reformadores: es necesario cambiar los
mecanismos de intermediación entre el Estado y los grupos sociales, y las prácticas sociales
institucionalizadas en tomo al modelo fragmentado de política social y al sistema de
atención, los cuales tienden al mantenimiento de la distribución de los recursos, de los
status y privilegios.
En la investigación, la falta de acceso a y de cobertura de los servicios de salud fúe
vinculada con la pobreza, la desigualdad social y las políticas asistenciales, y fue tratada

418
como un problema de justicia social que requiere la intervención de factores estructurales
tanto socio-económicos como políticos institucionales que inciden negativamente sobre el
acceso, más que de soluciones técnicas, sin desconsiderar la importancia de aquellas. En
consecuencia, se considera que su realización como política social se hace sobre la base de
una interacción con otros actores, en el entendido de que una fuerza o relaciones de fuerza
dominante utilizan el poder para influir en la toma de decisión en torno a las orientaciones
técnico-ideológicas dominantes en el sector, y sobre todo para tratar de cambiar la
distribución de los recursos y bienes y democratizar el poder sectorial.
En otras palabras, se considera que el proceso de reforma no es ajeno al conflicto
ideológico ni a los intereses y relaciones de saber y poder entre los actores en juego, los
cuales se encuentran en relación de conflicto y de antagonismo en cuanto a lo que deben ser
las políticas, programas o decisiones relacionadas con la salud y los factores sociales
vinculados a ella y con los servicios de salud, en un contexto histórico-institucional dado.
De ahí la propuesta de esta investigación de analizar la reforma del sector salud como parte
de la política social del Estado mexicano que busca gestionar una cuestión social articulada
a un cambio en el modelo económico de base liberal; es decir, de hacer valer el derecho
constitucional a la protección de la salud, garantizando la cobertura de los servicios y
bienes del sector salud a quienes no tienen acceso a la seguridad social mediante un paquete
básico y promesas de aseguramiento.
El análisis de la reforma se hizo a partir de las propuestas técnico-asistenciales en
debate y de los diversos procesos constitutivos de las interacciones que conforman la
acción de los salubristas y de los neosalubristas para hacer valer sus proyectos técnico-
asistenciales como política de salud. Uno de los primeros problemas teórico-metodológicos
que tuve que enfrentar fue el investigar un proceso todavía inacabado. Pues, ¿cómo
identificar y analizar rupturas, dinámicas determinantes y coyunturales, y las trayectorias de
los actores analizados, dando sentido a sus acciones en un proceso inconcluso?
Sumado a todo ello, y citando a Bolos (1999: 275), “como observadores, nos
enfrentamos a los resultados finales de un proceso; tenemos poco acceso al proceso en sí
mismo que implica una construcción en la cual las personas, a través de la interacción,
producen lo que observamos como resultado final”, lo que, en el caso en cuestión.

419
redundaría en las acciones puestas en práctica en el contexto de la reforma para enfrentar el
asunto del acceso y de la baja cobertura de los servicios de salud.
En consecuencia, a diferencia de una gran parte de las investigaciones sobre la
reforma realizadas en México y en otras latitudes, ésta fue respetada como elemento que
confluye en la explicación de la misma y de la acción de los actores, la estructura de poder
anterior como expresión de intereses y compromisos. De ahí el esfuerzo de ubicar el
problema de acceso en la política de salud y en el debate anterior a la propia reforma para
comprender desde cuándo los problemas de cobertura y la falta de acceso de determinados
grupos sociales a los servicios de salud fue identificada como un problema del sector, y
cómo fue que los actores involucrados plantearon el problema y participaron en el debate,
qué fue sugerido como respuesta, qué fue lo que se hizo y se transformó, qué permanece y
por qué, y, por último, el por qué de la misma reforma. Es decir, el objetivo es entender el
proceso mediante el cual la cuestión del acceso entró en la agenda pública del sector y se
volvió objeto de política.
La reconstrucción realizada en los capítulos 2 y 3 en torno al crecimiento desigual y
segmentado del sector salud, permitió señalar un vínculo entre el proyecto social del Estado
mexicano y el rezago en salud en la población campesina-indígena, así como identificar el
lugar del orden político en la gestión de dicho rezago. Asimismo, se demostró que la
relación entre el Estado y las organizaciones corporativas obreras y populares, y la colusión
de intereses entre elites médicas y funcionarios, implica una distribución desigual de los
recursos y bienes del sector salud, e incluso, una privatización y uso clientelar de estos
bienes públicos. Con base en información secundaria, se señaló el crecimiento desigual
entre las instituciones de seguridad social y de la salud pública, la brecha existente entre la
situación de salud de los grupos sociales amparados por la seguridad social de los excluidos
y los actores y prácticas políticas que lo sustentaron, la importancia de los arreglos
corporativos y de clientelas para la fragmentación y distribución desigual de los recursos, y
la problematización de esa situación, a finales de la década de los sesenta, por parte de
funcionarios y salubristas de dentro y fuera del gobierno, asi como las tentativas de dar
respuesta a esa situación con algunos programas de naturaleza asistencial y de base
comunitaria dirigidos a la población identificada como marginada.

420
Al reconstruir el debate establecido dentro y fuera del Estado en torno al rezago
existente en el sector salud, se puede comprobar que la identificación del problema del
acceso no fue mérito de un grupo en específico, ni tampoco fue un problema surgido del
debate de la reforma; en ello estuvieron involucrados tanto sectores del propio gobierno
como de fuera de éste, en específico, investigadores del departamento de Salud
Comunitaria de la Facultad de Medicina de la UNAM, de la Escuela de Salud Pública, de la
Maestría en Medicina Social y de otros centros de enseñanza de la Secretaría de Salubridad.
El debate se situó en el contexto latinoamericano, lo que demuestra que no sólo es
un problema de México. Asimismo, se demostró que, hasta antes de la década de los
ochenta, los salubristas de la Secretaría de Salud o del IMSS, investigadores biomédicos de
la UNAM, o los mismos salubristas de izquierda, podían diferir acerca de qué debía hacerse
para mejorar la cobertura (unificar el sector, hacer más científica la toma de decisión,
promover atención primaria, aumentar el presupuesto en prevención, actuar sobre los
determinantes sociales de la enfermedad, democratizar el Estado y fortalecer la sociedad
civil, cambiar el modelo de atención, transformar el modo de producción que oprime a los
trabajadores, provocando enfermedades), pero no había discrepancias importantes en
cuanto a la responsabilidad y compromiso del Estado frente a la salud, por ser ésta, antes
que nada, considerada como un bien social a ser protegido de forma universal por el
Estado. Lo que los unía era la percepción de la salud pública como ámbito del Estado, y lo
que los dividía eran los proyectos ideológicos que “juegan sus estrategias de poder a través
de la sociedad civil y del Estado”, y que, en cierta medida, determinan las posibilidades de
intervenir en la causalidad estructural de los procesos sociales (Menéndez, 1992).
También surgió información que atestigua la redefinición del debate con la
profundización de la crisis económica al final de la década de los setenta, provocando un
replanteamiento del propio salubrismo oficial en torno a lo que debía hacerse frente a la
cuestión de la falta de acceso y del déficit de cobertura y de la izquierda. La ruptura de
algunos consensos importantes, entre ellos el de la primacía del Estado como ámbito
legítimo de garantía del bienestar y de promoción de la justicia social, abrió espacio a un
choque de agendas entre actores que impulsaban distintos modelos de política social. La
conexión entre la explicación neoliberal de la crisis se verificó con otros fenómenos más

421
allá del ámbito nacional (el desplome del mundo comunista, principalmente, y la crisis del
estado de bienestar), con lo que se produjeron evidencias que corroboran los análisis que
reconocen una mayor presencia de actores económicos al lado de las tradiciones, algunas
veces en confrontación y otras como aliados, sostenido el debate sectorial.
Así pues, el trabajo de investigación dio cuenta de otra de mis preocupaciones; la
que se refiere a la falta de historicidad en el trato de la reforma presente en la mayor parte
de la literatura de estudio. De acuerdo con lo explicado por Almeida (2005: 11):
[se] torna difícil comprender las reformas sectoriales en general, y de salud en
particular, como parte de un proceso más amplio e interrelacionado de la
transformación de los Estados nacionales, el que, a su vez, está orientado por
determinadas premisas, formuladas en espacios específicos, y que afirmaron un
cambio de paradigma importante en los principios que históricamente orientaron la
política pública en el área social, incluida la de salud.

Por consiguiente, queda demostrado que, aunque la reforma de corte neoliberal es


una respuesta a la crisis del sector identificada desde la década de los setenta, su inicio y
sus bases ideológicas están vinculadas con la adopción por parte del gobierno mexicano de
las reformas económicas estructurales a partir del gobierno de Miguel de la Madrid. La
reforma del sector salud no se constituye en un proyecto de un período de gobierno ni en
un proceso unilateral linear. La reconstitución realizada por la investigación recupera las
sucesivas estrategias o propuestas institucionales de reforma del sector salud como
integrantes de un mismo marco ideológico y teórico en respuesta a una dinámica más
amplia que combina un recorte en el gasto público y una expansión del mercado para áreas
sociales y políticas focalizadas dirigida a los más pobres, lo que redunda, en el ámbito de la
política de salud, en la tensión entre la salud como un bien público y la salud como un bien
económico.
Se analizaron las sucesivas propuestas y programas presentados como parte de la
estrategia para mejorar la cobertura y el acceso, en particular los cambios introducidos en la
Constitución en 1982 para garantizar el derecho a la protección en salud y para crear un
Sistema Nacional de Salud en el que la Secretaría de Salud actúe como ente regulador, y en
el que los estados, la iniciativa privada y los ciudadanos respondan por su salud. Los
diversos cambios organizacionales realizados en el ámbito de la Secretaría de Salud en el

422
período de 1982-1988 para hacer efectivo ese derecho, redundaron más en un reacomodo
administrativo para disminuir gastos y restar poder a determinados grupos de salubristas
identificados con la visión salubrista tradicional, que en mejorías concretas en el acceso o
en una distribución menos desigual de los servicios de salud.
La información generada confirma las dificultades de convertir Salubridad en
cabeza del sector y de llevar a cabo su nuevo papel de responsable por la salubridad
general, lo que se debe, en parte, a la falta de recursos económicos, de personal capacitado
para responder sus nuevas funciones, al poder de los sindicados del sector salud y en
particular, de la Secretaria de Salud y del IMSS, y el poder del propio IMSS como instancia
autónoma, aunado a la falta de liderazgo de la propia Secretaría como cabeza del sector.
Asimismo, demuestra la estrategia inconclusa de descentralizar centralizando, la cual busca
hacer que los estados sean responsables de la operación de los servicios de la atención
médica y, de ser posible, del financiamiento, lo que fue retomado en el período del
presidente Zedillo. También deja ver la tentativa de mejorar el primer nivel de atención, lo
que redundó en la introducción de la planificación familiar como política de salud para
disminuir la mortalidad infantil y materna en un contexto de deterioro, parálisis y rezagos
de la red y de aumento de la pobreza y recorte de gastos, donde el médico pasante siguió
siendo el principal recurso de curación de los centros de salud. Además, la información
demuestra que el único recurso financiero nuevo para garantizar el derecho a la salud fue el
de la misma población pobre con la introducción de las cuotas de recuperación, lo que se
justificó como mecanismo de participación y responsabilidad de los individuos para con su
salud y los servicios de salud.
La información generada también permite confirmar la habilidad del Dr. Soberón
para neutralizar grupos de poder internos en la Secretaría para hacer uso de sus redes de
poder dentro del Estado, garantizando con ello la influencia del sector privado en los
períodos de gobierno que siguieron, creando FUNSALUD y promoviendo la
institucionalización de un grupo de poder en el ámbito de la salud pública a través del
apoyo a un grupo de investigadores dispuesto a desarrollar una nueva propuesta de salud
pública coherente con la expansión del mercado. La creación del INSP fue parte de ese
proyecto como institución formadora de recursos humanos para liderar y gestionar la

423
reforma del sector salud y generar información para la toma de decisión basada en
evidencias menospreciando la formación de recursos operativos y de información para ser
utilizada en el ámbito operativo y de las comunidades. Actualmente, el INSP vuelve a
interesar por la dimensión comunitaria en las investigaciones en sistemas de salud y en
salud pública porque, como miembro de la asociación de escuelas de salud pública de
EE.UU.A, tiene que contemplar esas cuestiones.
Irónicamente, entre las contribuciones de los neosalbristas estuvo el generar
información sobre la importancia de los gastos en salud para los pobres, analizándolos
como factor de aumento de la pobreza, lo que constituye uno de los argumentos de
sustentación de la propuesta del Seguro Popular puesta en marcha en el período de Fox y
estructurada en función de los factores de riesgo y de la relación costo-efectividad que,
curiosamente, no elimina las cuotas de recuperación puesto que la universalidad se
restringe a un paquete de intervenciones. Cuando algo no se puede obtener a través del
paquete asegurado -eso cuando está garantizado el abasto de medicamentos- se tiene que
pagar al servicio público según las condiciones socio-económicas, o bien, pagar al servicio
privado.
También fue posible relacionar la ruptura de la descentralización durante el período
de gobierno de Salinas con el pragmatismo político que caracterizó su proceso de
negociación y que la hizo no sustentable, lo que, curiosamente, se repetiría con la
negociación del seguro popular en el gobierno Fox, que resucita algunos de los operadores
políticos de la descentralización del período del Dr. Soberón. Lo mismo sucede con la
recentralización del Programa IMSS-Solidaridad y el inicio de los programas dirigidos a
paliar las consecuencias de la política macroeconómica en la población en pobreza extrema
y los servicios de salud financiados con los préstamos del Banco Mundial, negociados y
elaborados desde el ejecutivo. Primero fue el PASSPA, después el PAC, Progresa y un
Paquete Básico en el periodo de gobierno de Zedillo. Todos estos programas -y otros
puestos en práctica en ese período-, fueron presentados como propuestas alternativas de
combate a la pobreza, a los programas de salud rural de la Secretaría de Salubridad o al
IMSS-COPLAMAR, después Solidaridad, antes de los ochenta, los cuales también estaban
dirigidos a la población en extrema pobreza y buscaban intervenir en algunos factores

424
socio-económicos-culturales que condicionaban el proceso salud-enfermedad. Sin embargo,
al igual que en el período anterior, fueron de naturaleza asistencial puesto que en los
presupuestos no estaban garantizados recursos necesarios para instituirlos como un
derecho.
En paralelo, se comprobó que, para bajar los altos índices de mortalidad infantil y
materna y hacer frente a algunos problemas estructurales de salud pública, la vieja salud
pública con sus programas verticales retornó con mucha fuerza, tanto en el período del Dr.
Kumate como en el de De la Fuente, lo mismo la planificación familiar, la cual fue utilizada
como política de salud pública, amarrando cualquier intención de una política de contenido
de género a aquella necesidad.
Se generó información en torno al crecimiento del sector privado a partir de la
primera mitad de la década de los noventa y de sus intereses con respecto al fúturo del
sector salud, en particular, en relación a la orientación de aseguramiento aunado a las
posibilidades de seguros de gastos mayores o a través de mecanismos de reversión de
cuotas en una pequeña parte del mercado cubierta por las instituciones de seguridad social
que gozaban de mejores condiciones de vida y salario. En paralelo se demostró que un de
los objetivos de la Reforma del período de Zedillo fue, a través de la propuesta Pluralismo
estructurado, vincular acceso con aseguramento, y sustituir la fragmentación institucional
por la pluralidad del mercado presentada como elemento de competencia, de eficacia, y de
democratización. Pero como los cambios son complejos, el trabajo de investigación generó
información sobre los actores del cambio como también, resistentes.
No suprimir de la realidad a los actores fue uno de los presupuestos principales de
mi investigación. Por una parte, consideré que la omisión de los sujetos sociales de los
análisis de la reforma, tanto de los investigadores como de los expertos vinculados con el
proceso de reforma, había permitido a quienes abrazaron la utopía técnica de las agencias
internacionales, presentarla como un devenir programado propio de la evolución natural de
las instituciones, donde oponerse significaba una torpeza tanto científica como política. Por
otra parte, los padres de la sociología me hicieron comprender que la realidad no sale de la
nada y sin restar importancia a las propuestas de reforma y al discurso normativo que la
acompaña; se consideró que la reforma propiamente dicha y su resultado final se matizan

425
con la acción de los sujetos en situaciones específicas, y que sus posibilidades de mejorar el
acceso y la cobertura de los servicios de salud dependerá más de las relaciones de poder
que de las buenas intenciones o conceptos formulados, ya sea por los reformistas o por sus
opositores. De ahí la propuesta de analizar a los sujetos como constructores y como parte
de la realidad social que se quiere cambiar.
Los sujetos sociales considerados (los salubristas y neosalubristas), a partir de
quienes se logran reconstituir los mecanismos de interacción con otros actores, fueron
tratados como:
a) Parte de la reforma en cuanto profesionales poseedores de un conocimiento
específico cuyo poder reside en el dominio de los recursos para alcanzar los fines.
Estos son medios para otros fines, y sus instrumentos están cargados de valores,
preferencias e intereses. Es decir, el llamado ropaje técnico-científico de la reforma
que actúa como legitimadora fue tratado como ámbito de aglutinación de intereses y
de articulación de la plataforma político-ideológica y como recurso de poder
(Capítulo 5 y 6).
b) Sujetos históricos que tienen un pasado social en las estructuras de poder sectorial
que sirve de parámetro y límite para lo que son hoy. En este sentido, exploro la
relación de ambos grupos con las estructuras de poder sectorial a partir de la
dimensión técnico-científica, generando información que comprueba que la reforma
fue propuesta a partir del marco institucional fijado por la propia estructura de poder
sectorial (capítulo 4), y que en ningún momento del proceso los salubristas o los
neosalubristas plantearon acciones más allá del marco institucional fijado que
justifica el pasado de exclusión y desigualdad de determinados grupos sociales
frente a los servicios de salud, garantizando con ello la continuidad de dicho marco
(capítulos 8 y 9).
c) Se demostró que son sujetos que se construyen socialmente, cuyo devenir no estaba
programado a priori. Para ello se recuperó su forma de organización, las alianzas,
los objetivos planteados, los cambios en los mismos y las dinámicas de articulación
con otros grupos en función de sus objetivos y demanda (capítulos 3, 5, 6).

426
d) La acción de los mismos para incidir en la realidad fue tratada como producto de las
formas específicas que se relacionan con otros actores, y de los marcos
profesionales-institucionales en que despliega su acción en función de los proyectos
técnico-científicos que los aglutinan, y a partir de los cuales se articulan con otros
actores (capítulos 5 y 6).

En este sentido, la investigación generó información que permitió identificar grupos


de poder con características propias que los define como portadores de un discurso técnico
específico que busca dar cuenta del proyecto de reforma, o bien, ofrecer una alternativa al
mismo (capítulos 5, 6, 7), así como a sus recursos de poder (capítulo 5 y 6), sus relaciones
con el entorno social y con la estructura de poder sectorial (capítulo 5, 6, 7). Los esfuerzos
científicos de los neosalubristas por redefmir el campo de la salud como parte de un
proyecto de poder del grupo congregado en torno al Dr. Soberón, en su lucha por controlar
el propio proceso de reforma, se vinculan con las estrategias desplegadas para
institucionalizar su propuesta técnico-científica con la creación del INSP vinculada a la
gestión de los sistemas de salud, al mismo tiempo que se articulan con el sector empresarial
a través de Funsalud (capítulo 5).
Por otro lado, se presentó la perspectiva de los salubristas, tanto de los vinculados
con el PRI como de los de izquierda. Se habló de los salubristas priístas y de su pérdida de
control del proyecto de la Escuela de Salud Pública con la creación del INSP y la tentativa
de fortalecer a la sociedad con salud pública como parte de un proyecto de legitimación del
salubrismo como un profesional con conocimiento y vivencia en la comunidad y con
compromiso con la misma, al tiempo que el proyecto de la medicina social, caracterizado
por su postura de crítica hacia la política del Estado, aceptó su proyecto de poder al
articularse con el PRD, emergiendo como una fuerza opositora a la reforma y político-
ideológica que la vinculó con la defensa de la seguridad social y con otras fúerzas políticas
del propio régimen descontentas con las reformas neoliberales (capítulo 6).
Con la información producida, fue posible vincular el saber generado por estos
grupos con determinados proyectos de sociedad en gestación en la sociedad mexicana, y
más allá de las fronteras e intereses nacionales, para llamar la atención sobre las

427
adecuaciones o ajustes en la percepción de estos actores en relación a qué hacer en sintonía
con las coyunturas nacionales e internacionales (capítulos 3 y 6), con los puntos de
convergencia y de divergencia tanto en relación a los medios (descentralización, paquete
básico, focalización, mayor presencia del sector privado, libre elección) como con los fines
(universalidad, equidad, democratización, solidaridad), las prioridades y lo que formó parte
de la agenda, y en función de las prioridades o de la coyuntura; es decir, cómo se movieron
para lograr sus objetivos (capítulos 5-9).
Al mismo tiempo, el análisis realizado evidencia la presencia de los neosalubristas
en el centro de las disputas ideológicas y políticas de la reforma y, lo más importante,
comprueba que éstos llegaron a compartir con el salubrismo priísta el proceso de toma de
decisión, y, aunque sus propuestas orientaron el Programa de Gobierno del presidente
Zedillo ante la conducción conservadora de De la Fuente, reclamaron cambios más amplios
en la Secretaría de Salud en dirección al modelo colombiano.
De suerte que, con el apoyo de la documentación del mismo gobierno, de las
entrevistas a actores clave y otras estrategias de obtención de información, se pudo
establecer una correlación constante entre propuestas de reforma, actores, proyectos y
transacciones con el propósito de explicar la fuerte institucionalización de las alianzas que
controlan la estructura de poder del sector, aunque muchos autores insisten en llamar la
atención hacia la democratización de la sociedad mexicana. Se recuperaron y acompañaron
de forma detallada los proyectos técnico-científico en discusión, dirigiendo su atención a
los rumbos que fue tomando el debate y a las soluciones propuestas por los salubristas y
neosalubristas, los intereses en juego, presiones, articulaciones y acercamientos entre los
grupos de poder que permitieron, en cierta medida, alterar la composición del poder -pero
no para dirigirlo a la incorporación de organizaciones populares-, y que permitieron tomar
algunas decisiones que afectaron intereses sectoriales (como por ejemplo, descentralizar,
privatizar los fondos de pensiones como estrategia para mejorar el acceso a través
mecanismos de incentivos y eficiencia más que los de solidaridad), bloqueando otros (como
por ejemplo, la reversión de cuotas en la reforma del IMSS) y sin alterar la distribución
desigual de los recursos entre instituciones, regiones y grupos sociales, ni aumentar los
recursos financieros para mejorar los servicios para la población pobre.

428
En consecuencia, lo descrito permitió afirmar que la reforma, en proceso desde la
década de los ochenta, se vincula con una reforma más amplia del Estado y engloba el
quehacer de éste en el ámbito social, lo cual, a lo largo del periodo analizado se fue
modificando. Sin embargo, lo que se mantuvo constante fue la subordinación de la política
de salud a la política económica dominante de corte liberal, basada en el control de gastos
del sector social y en una mayor responsabilidad de los individuos y del sector privado para
con la salud y el bienestar mediante la combinación de diversas estrategias, entre ellas, un
paquete básico y estrategias de aseguramiento en función de la capacidad de pago. No
obstante, y aunque los reformadores insisten en reivindicar el carácter técnico de la reforma
y manejarla con mucha información y “expertice”, algunos de los reveses y ajustes en el
proyecto se explican por razones pragmáticas de conducción política y no por cambios
ideológicos propiamente dichos en la propuesta de reforma.

PROYECTOS TÉCNICO-ASISTENCIALES COMO UNA UNIDAD DE ANÁLISIS


DE LOS ACTORES
Las propuestas de intervención de los actores, si bien poseen una dimensión técnica que les
da unidad, expresan también relaciones sociales y políticas que responden a condicionantes
económico-culturales y a intereses y objetivos muy diversos, no siempre antagónicos. Así
pues, los proyectos no son inmutables, y fue posible observar y explicar que las
orientaciones de intervenciones para dar respuesta a la cuestión del acceso y mejorar la
cobertura de los servicios de salud cambiaron, como también las prioridades de los actores
en función del contexto de cambio en la política económica y de redefinición del papel del
Estado y del mercado en la conducción del desarrollo.
En este sentido, se ha podido percibir, con la información generada por la
investigación, que la dimensión técnica-asistencial de las propuestas referentes a estrategias
para mejorar el acceso y la cobertura, operan imbricadas con otros factores, y que, en
ocasiones, elementos exteriores al sector, como la política económica y el crecimiento
económico, son variables más importantes y toman una relativa independencia o se
mediatizan con propuestas sectoriales, como, por ejemplo, paquetes básicos. Lo mismo se
puede decir en relación al ámbito de la política.

429
En una de las hipótesis se señaló que promover el acceso y mejorar la cobertura de
los servicios de salud, más que una cuestión técnica, es política y es resultado de: a)
intensiones expresadas en proyectos técnico-asistenciales, y que no son nada más que
intensiones, b) recursos de los actores y del propio Estado, y c) límites definidos por las
relaciones estructurales de poder construidas por medio de relaciones sociales dentro de un
sistema de oportunidades y restricciones. El objetivo de sondear más allá de los proyectos
técnico-asistenciales o de las propuestas en sí, lo que, de acuerdo con Melucci {op. cit., 43),
“es la simple expresión de una intención de propósito que se persigue”, sirvió para indagar
y averiguar la capacidad de los actores investigados para construir, por medio de los
recursos disponibles y de acuerdos, relaciones sociales y políticas para sostener
modificaciones en la propia estructura de toma de decisión sectorial, garantizando con ello
el acceso y cobertura de los servicios de salud a todos los mexicanos como un derecho
social.
En este sentido, considero que la adopción de dicha perspectiva teórico-
metodológica fue la correcta para los objetivos perseguidos.

LA RESISTENCIA DE LA ESTRUCTURA DE PODER SECTORIAL


Por lo anterior, y tomando en cuenta que los actores analizados se han visto inmersos en
una estructura de poder históricamente determinada, que se toma efectiva por medio de un
complejo institucional que expresa, de forma jerarquizada, una diversidad de prácticas y
representaciones en torno al proceso salud-enfermedad-atención, que articula y vincula de
forma corporativa y clientelar a sindicatos, gremios profesionales y organizaciones
sociales, y lo cual, ahora garantiza el ejercicio del poder del Estado, la investigación
permitió comprobar que se han fijado límites a los propios proyectos técnico-asistenciales
en debate y a la propia reforma sectorial, estableciendo jerarquías a las decisiones en
materia de mptura con un pasado de desigualdad social, o a las relacionadas con la
integralidad horizontal, o aun con una mayor o menor presencia del mercado. El resultado
fue que la mayoría de las estrategias propuestas logró obtener una adhesión o, por lo
menos, la aceptación de los componentes de la antigua alianza desarrollista-nacionalista
que se conserva en el poder con capacidad de veto. De ahí la descentralización en dos

430
tiempos, la continuidad de la fragmentación del sector y, lo más importante, la persistente
ausencia de acciones sobre los factores políticos que obstaculizan una mejor distribución
de los recursos y bienes del sector.
La inflexión que la reforma pudiera significar en términos de una redefinición de las
relaciones de poder institucional, tuvo sus límites en sus propios aliados: todos adscritos a
las estructuras de poder reconocidas, sin una base de sustentación diferente de las alianzas
tradicionales. En consecuencia, cuando una decisión podía afectar intereses de clientelas o
corporaciones, fueron sancionados fuertemente; se confrontaron las opciones disponibles,
llegando a negociaciones para no afectar las reglas de poder que dan base a la
institucionalidad sectorial y que determinan la solidaridad posible en México entre clases y
grupos sociales.
Esas sanciones ocuerron en particular con el Dr. Soberón, tanto con la
descentralización como con la tentativa de actuar como cabeza del sector salud frente a las
instituciones de seguridad social; o con ocasión de la reforma de la seguridad social en el
período de Zedillo Lo contrario sucedió, por ejemplo, con las indicaciones de
planificación familiar vinculadas con la estrategia de control del riesgo materno como
política de salud dirigida a disminuir las muertes maternas, y las cuales incluso contaron
con el apoyo de sectores vinculados al movimiento feminista, pese su verticalismo, a su
naturaleza estrictamente asistencial, y a su visión estrecha de género, nada reivindicativa
de los derechos reproductivos.
Con base en lo anterior, es posible afirmar que la experiencia mexicana de reforma
del sector salud iniciada en los ochenta y todavía en proceso, puede ser entendida como un
conjunto de tentativas en cierta medida fracasadas, en términos tanto de las expectativas
políticas creadas por sus ideólogos con relación a la construcción de un nuevo pacto social,
como en términos de superar la estructura de poder anterior que fundamenta la existencia
de lógicas distintas de acceso y de distribución de los recursos, basada en la garantía del
acceso mediante el trabajo asalariado formal representado de forma corporativa.
Es por la persistente ausencia de los intereses de la población campesina, indígena y
pobre en las estructuras de poder sectorial, aunada a la conservación de los mecanismos
corporativos y gremiales que históricamente permitieron el control de los recursos

431
existentes en el sector sea por la corporación médica o por la de los sindicatos, y
garantizaron la gestión política y administrativa, que se explican, en cierta medida, y como
lo señala Menéndez (2006), el continuismo de la fragmentación sectorial y la poca
voluntad de reverter la tendencia curativa del sistema de salud, así como el predominio de
una visión biomédica asentada en el desarrollo de la industria y de la tecnología médica.
Sumado a estos factores, en el caso de la reforma del IMSS es clara una propuesta,
producto de la racionalización de determinadas ideas económicas que parecían inexorables
y que se impondrían independientemente de las relaciones de poder, llevando al país a
crecer, y, por ende, al acceso a la seguridad social, a través del mercado, sea por el vínculo
de trabajo o por la capacidad de pago.
Lo anterior no significa que todo continúe igual en el sector. Hubo cambios
importantes, en particular, en dirección a una mayor apertura de la gestión sectorial a
sectores profesionales proclives al uso de los avances del conocimiento tecnológico-
biomédico, algunos más sensibles a las demandas de sectores urbanos modernos aunque
sin vínculos con las comunidades. Sin embargo, la profesionalización del sector es
asimétrica: la atención local, continúa, en gran parte, en manos de personas no capacitadas
y que muchas veces no son funcionarios de la SSA. A su vez, el propio proceso de
descentralización depende de la capacidad de los grupos locales para renovar la estructura
de poder y para dar otro sentido al proceso en sí.
La investigación también permite subrayar la escasa participación de los conjuntos
sociales en cuanto a sus demandas, antes y después de la reforma, pese a la crítica política
existente tanto por parte de los salubristas de izquierda como de los neosalubristas en
relación al verticalismo de las instituciones de salud que justificó la reforma, y la
adherencia de los primeros al proyecto de poder del PRD. La misma conducción de la
reforma por el gobierno priísta y por los Secretarios de Salud nombrados para llevarla a
cabo (el Dr. Soberón, apaciguador de la UNAM, el Dr. Kumate, médico militar, y el Dr.
De la Fuente, miembro de la elite-intelectual mexicana, todos ellos médicos vinculados
con fuerzas políticas con una fuerte presencia en las instituciones de salud), cerró las
posibilidades a una mayor participación de los grupos tradicionalmente excluidos o
secundarizados en la definición de los problemas de salud a ser enfrentados por el sector.

432
incluso cuando estaba en discusión el paquete asistencial focalizado en los pobres en el
marco de la descentralización; lo que sí ocurrió fue el fortalecimiento de los intereses
económicos-privados, sin desmantelar la alianza corporativa con el sindicalismo oficial y
la acción verticalizada del Estado en todos los ámbitos del sector.
Por su parte, la izquierda salubrista ubicada en el PRD actuó dentro del marco de
las fuerzas políticas fijadas por la estructura de poder del Estado y de los valores
hegemónicos en las instituciones públicas, lo que, en cierta medida, imposibilitó la
integración sectorial, constituyendo en sí mismo un espacio de socialización y sentido de
grupo: en la lucha en contra de la reforma del Seguro Social, García Sáinz sería uno de los
grandes aliados del sindicato del IMSS y de sus funcionarios, organizados en uno de los
mayores sindicatos del país, el que, debido a su fuerza, fue favorecido por sus beneficios.
Es decir, se trata de actores cuya trayectoria fue contraria a la integración, y cuya acción
legitimó la distribución desigual de los beneficios aun cuando defendieron el carácter
solidario del Seguro Social. Solidaridad restricta a los trabajadores formales.
Esto me permite decir que las fuerzas sociales y políticas que se hicieron cargo de la
reforma, fueron las mismas que siempre gozaron de los privilegios del régimen priísta. Por
consiguiente, la investigación trae a la luz no sólo los vínculos políticos de los
neosalubristas con las fuerzas políticas y económicas del régimen, sino también con el
sector empresarial y con sectores de la industria de la salud. De autónomos, neutrales e
independientes no tienen nada, y, en ese sentido, sería equivocado analizar la reforma del
sector salud como si fuera un proyecto externo a los grupos de interés del sector -cuando la
misma reforma fue pensada y articulada en la Secretaría de Hacienda, y apoyada y
financiada por el Banco Mundial y el BID-, y creer que éstos podrían llevarla a cabo por
medio de una estrategia autónoma, sin los recursos políticos del régimen y a espaldas de los
compromisos pasados.

ACTORES Y AGENDA EN REDEFINICIÓN


La investigación corroboró la perspectiva que considera la reforma como un proceso
dinámico que sucede dentro de una estructura de poder con una historia que moldea la
percepción y el comportamiento de los actores. Por lo tanto, los neosalubristas y la

433
izquierda salubrista presente en el PRD no fueron tratados como nuevos actores: ambos
gozaron de una temporalidad en el sector que aportó potencial previo y pautas de conducta,
y lo que la investigación permitió demostrar fue una rearticulación organizativa de ambos
actores en el marco general fijado por el Estado en función de los cambios macro políticos
y económicos, y también sectoriales.
Ahondando en ese aspecto, la investigación permitió demostrar que los salubristas,
desde los años setenta, han discutido la desigualdad en el acceso y la baja cobertura de las
instituciones públicas, la baja eficacia del modelo asistencial que incluso llegó a constituir
un consenso en torno a la necesidad de enfrentar esas cuestiones; un conjunto de propuestas
que incluye desde la integración organizacional hasta un cambio en el modelo de atención,
de uno curativo a uno menos medicalizador de los problemas sociales con participación
ciudadana. La crítica neoliberal a la acción de las instituciones públicas de salud no sólo
asumió muchas de las críticas que se hicieron a la acción del Estado desde la izquierda, sino
que también redefinió el debate, lo que tuvo como consecuencia un cambio de orientación
en la conducción de la política de salud en lo que respecta al acceso y a la cobertura: se
fortaleció el carácter asistencial o compensatorio de la política de salud que toma expresión
en los paquetes asistenciales dirigido a todos aquellos que no logran su bienestar en el
mercado.
Neosalubristas y salubristas de izquierda ganaron fuerza con el proceso de
redefinición de la agenda sectorial, no sólo debido a la legitimidad profesional
(racionalidad técnica) conquistada ante sus respectivos públicos, sino, en especial, por la
capacidad de ambos actores para responder a la coyuntura política y sectorial vinculándose
con fúerzas sociales importantes del sistema político y aglutinadas en tomo a determinados
intereses y demandas sectoriales tanto en el ámbito nacional como en el internacional: los
neosalubristas se vincularon con los gmpos de poder pro mercado presentes en Funsalud,
en el PRJ y en el PAN, y, en particular, apoyaron al presidente Zedillo en la reforma del
IMSS y consolidaron sus alianzas con organismos y fúndaciones privadas con una fuerte
influencia en la política de salud en lo que se refiere a la salud reproductiva, el SIDA y la
reforma. Por su parte, el salubrismo de izquierda tendió a aliarse a las fuerzas nacionalistas-
populares-democráticas organizadas en el PRD, apoyando al sindicato del Seguro Social y

434
liderando la lucha en contra de la privatización de los fondos de pensión. El salubrismo
priísta demostró muy poca capacidad para renovar sus alianzas; trabajó estando
concentrado en el PRI y en sus alianzas tradicionales, quedándose en el poder pero sin una
dirección definida. Esta estrategia permitió la negociación de la reforma del IMSS, de la
descentralización y la reafirmación del corporativismo y la política vertical dirigida desde
el centro.

LA SEGMENTACIÓN DEL ACCESO Y DE LA COBERTURA: PERSISTENCIA


DE LOS MALES ENDÉMICOS DEL SECTOR
La reforma, entendida como cualquier política social, contiene una dimensión policy en el
sentido de lo político, puesto que pretende cambiar los principios del acceso y los criterios
que determinan el contenido de las acciones en salud, y de politics porque implica un
proceso político (la política) de negociación y de transacciones. El contenido de la reforma
(lo político) y la acción de los actores (la política), en contextos específicos, forman una
sola unidad que es la reforma propiamente dicha, expresada en sus resultados.
El resultado de ese proceso en el sector fueron cambios virtuales en el acceso y la
cobertura, aunque también se puede reconocer que hubo un esfuerzo por garantizar un
paquete de servicios. En el 2001, Misael Uribe {op. cit., 27-28) llegaba casi a las mismas
conclusiones a las que muchos salubristas habían llegado ya en el inicio de la década de los
80:
En México existe un conjunto de problemas añejamente conocidos y tenemos
muchas y muy antiguas limitaciones para solucionarlos. Parecería que el
conocimiento previo y las propuestas previas no han servido siquiera para
generar un experiencia capaz de hacerles frente, o al menos de identificar el por
qué de la ineficacia. Los temas de inequidad, burocratización, falta de cobertura,
deficiencia en la calidad y excesiva centralización no son nuevos. Por lo menos
desde 1982 éstos y otros temas han sido mencionados en los planes de gobierno y
por los funcionarios del sistema de salud; se han planteado en diversos
documentos propuestas de muy diversas índoles [...] La infraestructura de los
servicios públicos se ha deteriorado y existe gran rezago tecnológico como
resultado de la insuficiente inversión de las últimas décadas; el primer y segundo
niveles son débiles en su capacidad diagnóstica y tiene problemas en los
mecanismos de referencia/contrarreferencia que origina baja efectividad; existen
presiones no relacionadas con las necesidades de atención sino derivadas de
aspectos políticos o distorsiones inducidas por proveedores [...].

435
Uribe alude a cuatro factores que pueden explicar la persistencia de estos
problemas, y los cuales son casi los mismos a los que aludieron Soberón en su tiempo y
Funsalud después, y que la izquierda salubrista también refrendaría:
1) no basta con hablar de un tema para suponer que el problema está resuelto; 2)
el gobierno re-direcciona prioridades cada 6 años o antes si hay un cambio del
encargado del despacho, o si cambian sus intereses, influencias o preferencias
personales, como en la práctica ha ocurrido, [ . . .], 3) que se modifique el entorno
económico social, cosa que, por lo menos desde 1970, ha sido impredecible y ha
tenido consecuencias sexenales catastróficas; y 4) la prevalencia de los intereses
políticos y/o personales, sobre los institucionales. Con esta cantidad de variables
más la carencia de un plan de gran visión y de un servicio civil de carrera,
cosechamos lo que hemos sembrado: un pobre no-sistema de salud.

La cita ilustra a la perfección la frustración existente en México con respecto a lo


que fue llamado reforma del sector salud, la cual hizo muy poco para invertir en la
dimensión de la política en el sector. El proceso de descentralización es un buen ejemplo
de ello. Otro ejemplo puede ser el propio proyecto de reforma del IMSS: los supuestos
técnicos que instrumentalizan ambas políticas demostraron ser insuficientes para acarrear
modificaciones en las reglas de acceso, introducir mejoras en la infraestructura de los
servicios de salud, garantizar recursos financieros suficientes para atender las necesidades
de la población, y promover una gestión suficientemente autónoma como para defender el
patrimonio de los ciudadanos contra el peligro de la apropiación de éste por parte de los
intereses privados, ya sea que éstos estén representados por los sindicatos corporativos o
por organizaciones empresariales, uno de los males endémicos del sector.

LOS GRUPOS DE PODER SECTORIAL: LA PERSISTENCIA DEL DEBATE


IDEOLÓGICO
El análisis elaborado en este trabajo de tesis, reitera el marco teórico y conceptual definido
anteriormente que considera a la reforma como un proceso socio-político dinámico, tejido
alrededor de una cuestión social que estaba en la agenda del sector desde la década de los
sesenta (la desigualdad en el acceso y en la distribución de los bienes y servicios), y que se
redefinió en un contexto específico de crisis económica y de cambio de modelo económico.

436
Las evidencias empíricas presentadas por la investigación en relación a la conformación de
un grupo de poder en el sector, comprometido con la agenda de reforma pro mercado y con
su subsecuente llegada al poder para ajustar las instituciones públicas mediante cambios en
los mecanismos de acceso y de distribución de los bienes y servicios vía expansión del
aseguramiento, combinado con paquetes básicos, permitieron tejer vinculaciones entre la
reforma de las instituciones públicas de salud con las propuestas de salida de la crisis,
elaboradas a partir de un marco ideológico y teórico propio, sosteniendo que ambos
fenómenos se encuentran interrelacionados.
En este sentido, la investigación produjo información que permitió afirmar que parte
importante de la producción de los neosalubristas en Funsalud, como el diagnóstico del
sector que realizaron y las propuestas planteadas, no es independiente del marco ideológico
que orienta su visión del mundo. Como bien lo señalan Iriart y otros (2000: 11), y
Menéndez (2006), y como se demuestra en los capítulos anteriores, sus propuestas
partieron de diagnósticos compartidos por diversos sectores dado que son parte de la
vivencia y experiencia de todos. Nadie niega que haya una baja eficiencia en el sector
público, así como una escasez y mala distribución de los recursos, burocratización,
verticalismo y uso privado de los recursos públicos, etcétera. Sin embargo, los
neosalubristas, al construir estos conocimientos, lo hicieron a partir de sus posturas
ideológicas, vivencias y conceptos, que son, en última instancia, producto de interacciones
previas entre poder, conocimiento e identidades de los sujetos. Es decir, que no salieron de
la nada.
En la mitad de la década de los setenta, los salubristas de izquierda también hicieron
un esfuerzo similar cuando se congregaron en tomo al concepto de medicina social que dio
base a la creación de la Maestría en medicina social en la UAM-Xochimilco, con el claro
propósito de incorporar en los marcos analíticos y de acción del sector a los factores
estmcturales socioeconómicos y culturales que incidían negativamente en el proceso salud-
enfermedad-atención. A diferencia de los neosalubristas, quienes siempre plantearon
producir un conocimiento para los tomadores de decisiones comprometidos con la reforma
bajo una perspectiva casi positivista de la producción del conocimiento, los salubristas
vinculados con la medicina social, en ningún momento negaron la base ideológica de su

437
producción, y siempre reconocieron que las relaciones de poder estaban presentes en la
producción y en la utilización del conocimiento, y que sus interlocutores, privilegiados en
cierta medida, eran los trabajadores organizados.
El rasgo distintivo de estos grupos quedó expuesto en la investigación: éstos no
pertenecen al medio profesional o a las coincidencias generacionales; son los factores de
orden ideológico-político los que consolidan la relación y sellan la permanencia en el
grupo. El medio profesional sirvió a los actores investigados como fuente original de
vínculos, incluso porque, como grupo que tiene un proyecto de poder, incorpora otra clase
de miembros.

LA INCAPACIDAD DE LAS FUERZAS POLÍTICAS PARA LIDERAR UN NUEVO


PACTO
No queda la menor duda de que los neosalubristas tenían una clara consciencia de que la
estructura de poder del sector tenía que cambiar, e incluso exigieron un nuevo pacto que
hasta ahora no ha tenido lugar; al parecer, tanto los neosalubristas como el gobierno
optaron por hacer una reforma sectorial apoyándose en los instrumentos de poder del
régimen político mexicano. Tampoco hay duda de que, en el proceso de reforma, los
neosalubristas han influido en muchas de las decisiones tomadas en el sector y que, como
parte de ese proceso, tensionaron el campo profesional, redefmiendo, incluso, el perfil
profesional del salubrista a ser formado y de las acciones a ser puestas en práctica para dar
respuesta a los problemas del acceso y de baja cobertura.
La investigación también permitió percibir que hay otros discursos en el sector,
muchos más de los que logran representar los partidos y los actores investigados, como por
ejemplo, el discurso de las mujeres, el de los trabajadores de las instituciones de salud, el de
los curadores vinculados con las prácticas culturales y el de las parteras, discursos estos que
son pare de la diversidad de la sociedad mexicana. En términos organizacionales, Funsalud
no representó una salida que contemplase una mayor democratización de la sociedad,
aunque supo hacer uso de la democracia cuando le convenía según sus intereses. Su
actuación como organismo de la sociedad civil fue para promover los intereses del sector
privado.

438
Durante la investigación, surgieron evidencias que comprueban un cambio paulatino
que comenzó en los años ochenta y que tiene que ver con el enfoque dominante que hasta
entonces orientaba el quehacer del sector en torno al papel del Estado como ámbito
garantizador del acceso y de producción de servicios, y que se reflejó en la formación de
propuestas de reorganización institucional del sector por parte de los neosalubristas,
quienes redefmieron los principios de acceso y de cobertura de las instituciones públicas.
Sin embargo, la llegada al poder de esa tendencia no fue suficiente para modificar la
estructura institucional ni las fuentes de financiamiento del sector. La asignación de los
recursos continúa siendo centralizada y la gestión de los mismos cerrada, perdura la
fragmentación y la segmentación. La resistencia a una nueva reconfiguración, presentada
por las instituciones públicas de salud, puede ser un indicativo político importante acerca de
los compromisos del Estado para con los trabajadores organizados y con sectores de la
burocracia médica.
El cambio ideológico no resulta menor si se le observa bajo una perspectiva
procesal, pues redefinió la visión de justicia social que venía ganando espacio desde Alma
Ata entre los salubristas y en los organismos técnico-sectoriales, acerca de que las
intervenciones en salud deberían estar dirigidas a reducir los efectos negativos de las
relaciones sociales en el acceso a los servicios de salud, como resultado del reconocimiento
de la relación causal entre estructura social y acceso desigual a los servicios de salud; para
ello fue propuesta la Atención Primaria Integral como estrategia de organización de los
servicios de salud, para brindar atención integral a todos los ciudadanos. En ese marco, lo
que se busca es el desarrollo de estrategias de articulación entre los servicios y los grupos
sociales mediante la promoción de la participación social y la organización comunitaria,
con la perspectiva de involucrar a las comunidades en la toma de decisiones que tienen que
ver con sus necesidades.
El Dr. Soberón alentó la participación del sector empresarial como parte de un
proyecto ideológico de crítica al Estado y al sistema político, donde la sociedad civil tendía
a ser identificada con el mercado, despolitizándola y, muchas veces, tratándola como un
espacio de las asociaciones voluntarias asistenciales o de organizaciones que actuaban en
nombre de los pobres, destinatarios y sin participación en las decisiones. A su vez, las dos

439
etapas de la descentralización no generaron mecanismos democráticos innovadores capaces
de impulsar la participación de los excluidos más allá del ámbito local-instrumental, aunque
permitió, por el impulso de las fuerzas sociales locales, la entrada a las cuestiones de salud
en las agendas estatales. Por su parte, los paquetes básicos fueron definidos por la
burocracia de las instituciones de salud sin incluir a los sujetos de las intervenciones en la
definición de las mismas, al tiempo que, en la Reforma del IMSS, las organizaciones
empresariales y los sindicatos corporativos fueron consultados y considerados en sus
demandas aunque la reforma buscaba extender el acceso a sectores no formales.
De cualquier modo, el viraje ideológico ha impulsado cambios importantes en
relación con los objetivos e instrumentos de la política de salud. En dicho viraje, todavía en
proceso, la sociedad civil no necesariamente es considerada como un ámbito complejo de la
realidad, desigual, heterogéneo, que recubre poderes, intereses, identidades y exigencias
plurales y contradictorias, y la tarea del Estado ya no es la de proveer una oferta
homogénea abierta a todos para satisfacer las necesidades básicas de todas las personas. La
función del Estado, prevista por la reforma, de regular las actividades y ser el gestor de las
inequidades en salud mediante la adopción de acciones de alto impacto, técnicamente
definidas en la tentativa de despolitizar la acción burocrática, se hace en nombre de la
competitividad y del mercado. De ahí la separación de funciones, la dotación de paquetes y
la creación de las Instituciones de Servicios Especializados en Salud como instrumentos
que promueven una competencia de proveedores y consumidores, y que sustituye la voz
activa del ciudadano que reclama sus derechos y exige responsabilidad a sus gobernantes
frente al consumidor.
Los paquetes de servicios definidos a partir de las acciones necesarias para la
población como una estrategia para ampliar la cobertura, fueron introducidos en el gobierno
de Zedillo careciendo de un sistema de garantía que permitiera su regulación y control, así
como de instancias de participación de las comunidades o de los beneficiarios potenciales.
Esa estrategia, dirigida a los 10 millones de personas sin acceso regular a los servicios de la
SSA, buscó complementar las acciones esenciales que los estados descentralizados
brindaban a la población no asegurada, lo que, en última instancia, no se diferencia
demasiado del paquete propiamente dicho ni promueve el protagonismo de los agentes

440
sociales, cuestión identificada por todos los actores como problemática para el sector de
salud pública.
Asimismo, fue en el período de Zedillo, a través de la reforma del IMSS, cuando se
buscó garantizar el acceso a este Instituto mediante estrategias de aseguramiento no
obligatorio (Seguro Médico Familiar), que operaría con la lógica de un seguro privado,
aplicando la selección de riesgo en la que el asegurado tiene derecho a determinados
beneficios y al acceso al sector privado mediante la reversión de cuotas, eliminando el
carácter contributivo rígido de la cotización al IMSS. También se transfirió la gestión de los
fondos de la seguridad social al sector privado. Esas estrategias tendieron a romper los
principios de solidaridad y redistribución a la población en general, dada la distribución
desigual de la cobertura. Por consiguiente, no fueron medidas que favorecieran la
disminución de las brechas en salud.
Citando a Scouh (2005; 62), las brechas de mortalidad infantil continúan variando
ampliamente en el país en función del nivel de marginación de los municipios; con respecto
a la incidencia de baja talla por edad en niños menores a cinco años de edad, la brecha es
casi ocho veces mayor que la incidencia entre los más ricos, colocando a México en la
tercera distribución más desigual en este indicador antropométrico entre 42 países; los
pobres continúan gastando más que los ricos en salud, lo que representa 11% del ingreso
contra 4%, respectivamente.
La investigación permite afirmar que la construcción del proyecto de reforma
promercado y su propia supervivencia durante cuatro sexenios fue posible, en parte, gracias
a la contribución de los neosalubristas -como expertos alojados en Funsalud- de indicar el
contenido de los paquetes básicos necesarios para combatir las inequidades y justificar la
priorización de determinadas intervenciones sobre otras. En eso radicó parte de su
producción académica, la cual estuvo dirigida a legitimar y adaptar las directrices de
políticas propuestas a partir de las agendas internacionales para la toma de decisiones
comprometida con la reforma.

LA ECONOMÍA POLÍTICA DE LA ACCIÓN COLECTIVA

441
La reforma no provocó una ruptura total en el sector debido, por un lado, a la continuidad
de los arreglos corporativos-populares que sustentan la estructura de poder en la que los
mismos reformadores se encuentran inmersos. Esto permitió a los salubristas articulados al
PRI, y en cierta medida atrapados en sus compromisos políticos con determinados sectores
sociales, de manera tímida por no lograr estructurarse como una fuerza a espaldas del
gobierno y del PRI -aunque muchas veces inconformes con la creciente presencia de los
neosalubristas con su discurso anti Estado y con otras ideas y propuestas que alteraban sus
trayectorias profesionales-, adaptarse a los tiempos y circunstancias con la esperanza de no
perder su influencia en el sector. Estos salubristas reivindicaron una profesionalización de
la salud pública a través de la Sociedad de Salud Pública que los respaldaba como
funcionarios públicos en programas, en áreas operativas importantes y en puestos de mando
intermedio, garantizando nichos de poder y continuidad a determinados programas de salud
pública imprescindibles para la Secretaría de Salud y para los servicios de salud de los
estados, ámbito en el que sus acciones se inscriben, y en el que no lo hacen las acciones de
los reformadores.
Durante el análisis, se ha podido observar que los actores analizados no pudieron
hacer tabula raza del pasado, pero sí una lectura particular de la estructura de poder a partir
de sus propios proyectos y experiencias. En esa lectura, los salubristas de izquierda se
aproximaron a fuerzas vinculadas con el salubrismo desarrollista y el sindicalismo
corporativista, conociendo de antemano la ambigüedad de estos autores para la
construcción de una solidaridad que no pasa por el mercado de trabajo formal. Los
neosalubristas tampoco dieron la espalda al sindicalismo corporativista ni al PRI.
En cierta medida, la acción colectiva de los salubristas, que, en términos de la
economía política de la elección racional, puede ser clasificada como un potencial
perdedor, contradice algunos de sus supuestos. La investigación demostró que no se
constituyeron en perdedores debido a sus relaciones históricas con el régimen y el PRI, ni
tampoco promovieron una organización para proteger el status quo. Es verdad que lo
llegaron a plantear en la primera etapa de la reforma, pero terminaron optando por seguir
incluidos en las relaciones de poder del sistema político mexicano y no poner en riesgo sus

442
espacios de poder y sus puestos de trabajo. Su acción fue más de adaptación-colaboración
que de oposición dentro de las reglas políticas establecidas por el sistema.
En otro orden, se demostró que los salubristas de izquierda congregados en torno a
la Maestría de Medicina Social de la UAM-Xochimilco -articulada a la propuesta de salud
colectiva de Brasil y presente en otros países del continente, con un claro proyecto
académico crítico en relación a la salud pública en práctica en las instituciones de salud, y
cuya práctica se situaba en el terreno social entre los sindicatos-, cobraron fuerza con su
adhesión al proyecto político del PRD. Este partido planteó de forma clara un compromiso
político con el derecho a la salud como base para la construcción de una sociedad
democrática y justa. Dicho compromiso le permitió ocupar el espacio de fuerza política
contraria al proceso de reforma en la medida en que no compartía los supuestos del
mercado ni la retirada de las responsabilidades del Estado en el suministro de los servicios
públicos de salud.
Ahora bien, una cosa es la militancia de ese grupo dentro del partido y otra muy
distinta es el mismo partido, cuestión que no se profundizó en mi investigación, pero que
considero importante frente al aumento de la presencia del PRD en los gobiernos de los
estados de la república. Así pues, que quede esto para otra investigación acerca de los
efectos de una mayor presencia del PRD en los gobiernos estatales, y acerca de la mejoría
en las políticas de salud y la renovación de las prácticas de intermediación de los intereses,
en particular, del clientelismo.
La investigación resaltó la importancia de los salubristas de izquierda en la propia
organización y consolidación del partido, y también reconoció que su entrada a éste abrió
espacios políticos institucionales mediante la participación en procesos electorales,
aportando propuestas y acompañando a los candidatos, así como abriendo, junto al elector,
la expectativa de un proyecto distinto para la salud. Todo ello se observó en ocasión de la
Reforma a la Ley de la Seguridad Social cuando el PRD actuó como un fuerte aliado de los
trabajadores del Seguro Social, logrando encabezar un frente amplio de Defensa de la
Seguridad Social. En el marco de dicho apoyo, el ingeniero Cárdenas fue invitado a
presentar su programa de gobierno en el Sindicato del Seguro Social; por supuesto, el
apoyo al PRD le restó votos al PRI.

443
Sin embargo, no me fue posible examinar mejor la influencia de ese grupo en los
diputados y senadores del PRD, en particular en la posición de ese partido y de sus cuadros
en votaciones relacionadas con cambios en la Ley de Salud que afectaron los intereses de la
población pobre. Otro ámbito importante de investigación que quedó sin desarrollar se
refiere a los vínculos de ese grupo de salubristas de izquierda con las organizaciones
sociales que forman parte del PRD y que tienen a la salud entre sus demandas.
La actuación del salubrismo de izquierda encaja en parte en la economía política de
los análisis realizados que reconocen las dificultades de los partidos para apoyar las
reformas ya que éstos se encontraban preocupados por las sensibilidades electorales. De
hecho, su apoyo a la lucha del sindicato del Seguro Social tuvo una base ideológica muy
importante que no puede dejar de tomarse en cuenta, lo que, por supuesto, lo favoreció en
las elecciones, reforzando, a su vez, el poder de estos sindicatos; cuestión que no se observa
ni en la posición del PRI ni en la del PAN.
A su vez, la investigación abarcó el despliegue de los neosalubristas como grupo de
poder al mostrar que, en su estrategia para controlar la dirección de la política de salud,
buscaban legitimarse ante la elite médica nacional, los organismos internacionales
financieros, el sector privado nacional e internacional y los conductores de la política
económica como grupo técnico, no sólo capaz de conducir los cambios, sino también de ser
los traductores de sus intereses relacionados con la política de salud. Asimismo, se presentó
el fundamento de que, como parte de esa estrategia, los neosalubristas apoyaron el discurso
y el diagnóstico de la crisis sectorial, y se dedicaron a elaborar los argumentos científico-
técnicos para explicar el agotamiento sectorial y la necesidad de reforma, así como las
bases técnicas y los instrumentos necesarios para implementar un nuevo modelo técnico-
asistencial capaz de regular la demanda, y que permitiera al mercado organizar la oferta
para un mejor desempeño.
Llegué a la conclusión de que el concepto de la “nueva salud” fue propuesto en
oposición a los de: a) salud pública, dominante en las instituciones del sector y el cual
orientaba, hasta entonces, las políticas de salud y de formación de recursos humanos; b)
medicina social, que alimentaba el proyecto académico y técnico-asistencial en tomo al
cual se organizaban los salubristas de izquierda, y c) para dar cuenta de la realidad de los

444
sistemas de salud, caracterizados por el aumento de la demanda por servicios y la
disminución de los recursos en un entorno de libre mercado.
Además, demostré que, para garantizar su reproducción como grupo de
especialistas, los neosalubristas forjaron la creación del Instituto Nacional de Salud Pública,
desplazando a los salubristas y comprometiendo su continuidad como grupo de poder
interesado en influir en la política de salud más allá de un período de gobierno; todo fue
garantizado a través de la Fundación Mexicana para la Salud, la cual, idealizada y
promovida por el Dr. Soberón, recibió el apoyo del sector privado nacional e internacional
y del gobierno mexicano, aunque fue planteada como una organización independiente,
capaz de actuar de una forma más autónoma, sobre todo ante el gobierno y los intereses
corporativos. El resultado fue, quizás, una Fundación vinculada parcialmente con los
intereses del gobierno, y susceptible de una mayor independencia, sobre todo ante los
cambios políticos que se presentaron en México.
Sin embargo, esa relativa independencia no fue percibida como indicación de una
actuación capaz de renovar la intermediación de los intereses en la sociedad mexicana. Esa
debilidad, fue, en cierta medida, un obstáculo para su lucha en apoyo a la reforma,
considerando que una de las acciones colectivas de ese actor fue la de producir información
a favor de la reforma, para moldear y ganar la confianza de la opinión pública. Muchos
sindicatos reconocían la capacidad de sus investigadores para producir información y
conocimiento (argumento de autoridad), pero los consideraban comprometidos con la
visión del gobierno y del Banco Mundial, sin restarle legitimidad a sus argumentos.
La Fundación orientó sus actividades a la filantropía, a la promoción y desarrollo de
la salud, y al cabildeo de los intereses del sector privado en salud, pasando a constituirse en
un actor importante, con capacidad de formular propuestas, promover articulaciones y
formar cuadros para el sector, todo ello con la intención de influir en la política de salud.
Por consiguiente, la investigación confirmó la importancia de Funsalud en la lucha
política por la reforma en tanto adepta del fortalecimiento del rol del mercado en el sector
salud, participando de las discusiones que orientaron las negociaciones relacionadas con la
apertura de mercado y, concretamente, presionando en las campañas presidenciales para

445
desburocratizar la legislación sanitaria, aportando propuestas y cuadros para los equipos de
gobierno.
Derivado de lo expuesto, ratifico a los autores que afirmaban que el conflicto
engendrado por la reforma no era una opción binaria, como la presentaron otros autores,
que implicaba ser adoptada o rechazada (Grindle, M., 2003: 77). Encontramos que, en la
lucha política alrededor de la reforma y de su conducción política, los actores investigados,
por razones distintas, tendieron a reproducir las alianzas con los grupos organizados y con
poder, no alterando ni ampliando de manera significativa las coaliciones dominantes, lo que
favoreció acuerdos negociados, como ocurrió con la descentralización y con la reforma a la
Ley de la Seguridad Social. En ambos casos, el gobierno negoció con los sindicatos,
atendiendo sus demandas corporativas, y reforzó el poder de estos sectores; las reformas
fueron posibles debido al peso del ejecutivo en México, al control que el PRI tenía en el
Parlamento y a la disciplina partidaria. Es necesario reconocer también que estos acuerdos
afectarán los resultados de los cambios.
La población que fue blanco de la política de extensión de cobertura fue la gran
ausente de los debates y de las movilizaciones de protestas llevadas a cabo por el sindicato
del Seguro Social o por los salubristas de izquierda. El grupo de Funsalud consideró que no
tenía capacidad organizativa, la infantilizó y la excluyó del debate, prefiriendo, a través de
encuestas, hablar por ella a dejar que su voz fuera escuchada. Sus interlocutores
privilegiados fueron los empresarios, los médicos de la Academia de Medicina, los
economistas, los funcionarios internacionales y los salubristas de Harvard.
Pasadas tres décadas de reforma, el sistema de salud mexicano, sobre el que los
neosalubristas tuvieron un papel importante en la definición de políticas y programas,
continúa enfrentando prácticamente los mismos problemas de acceso desigual a los
servicios y a los recursos de salud y de desempeño que a principios de la década de los
ochenta, como se puede constatar a través del reciente documento de la OCDE acerca de
los Sistemas de Salud en México.

LA AGENDA PENDIENTE

446
Persisten la fragmentación institucional y la segmentación del acceso, la falta de recursos
financieros y la participación del gasto de bolsillo entre la población más pobre, la
desigualdad en la distribución de los recursos, las decisiones verticales y la baja capacidad
de la Secretaría de Salud para regular el sistema, cada vez más complejo y con la presencia
de más actores, en particular, del sector privado.
Lo novedoso, en términos de política de extensión de cobertura, son los programas
focalizados de naturaleza no permanente -a diferencia del Programa IMSS-Coplamar de
antes de los años ochenta-, dirigidos a la población pobre, rural e indígena: el Programa de
Apoyo a los Servicios de Salud para Población Abierta (PASSPA), a principios de los años
noventa, financiado con recursos externos y el cual tenía como propósito rescatar la
infraestructura de los servicios de salud, dada la falta de recursos, y mejorar la cobertura del
Programa de Ampliación de Cobertura (PAC) de 1996 a 2003, en paralelo con Progresa, y
Oportunidades, administrado por la Secretaría de Desarrollo Social. Ahora, la propuesta del
Secretario en tumo, la del Seguro Popular de Salud, no obligatorio, que no elimina las
cuotas de recuperación cuando se trata de cuidados no contemplados en el paquete de
aseguramiento, indica la persistencia del gasto de bolsillo tan condenado por el Secretario
de Salud en sus investigaciones; sin embargo, el gobierno de la Ciudad de México, en el
que la titular de la Secretaría de Salud es una salubrista de izquierda (la Dra. Asa Cristina
Laurell), se posiciona en contra del Seguro Popular por no ser universal ni solidario en su
financiamiento, o gratuito.'*'
Nos adentramos en un nuevo período de gobierno sin concretar la reforma propuesta
y sin concretar una política de protección social capaz de garantizar instituciones públicas
solidarias e igualitarias que incorporen efectiva y no retóricamente la participación de los
sujetos sociales como sujetos de derechos y no como beneficiarios o consumidores con
capacidad de pago.
La sociedad mexicana asiste a una reforma en su sector social que ha utilizado, de
forma oscilante, como recurso de poder, el ocultar la política tras la máscara del
conocimiento para encerrar la complejidad de una sociedad desigual, heterogénea y

El gobierno de la Ciudad de México fue la última entidad en firmar nn Convenio con la Secretaría Federal.
En la capital, el Seguro Popular actúa de forma complementaria a los servicios que ofrece el gobierno
capitalino desde el 2001 a través del Programa de Servicios Médicos y Medicamentos Gratuitos.

447
competitiva que abriga poderes e intereses plurales y contradictorios que justifican la
distribución desigual de los sistemas de salud en un mundo objetivo, al tiempo que se habla
de desregulación del Estado, de democratización y de una mayor responsabilidad de sus
ciudadanos. Pero tampoco ha titubeado en actuar en nombre de sus objetivos inmediatos y
en el marco de las relaciones de poder institucional para refrendar actores y mecanismos del
régimen político mexicano que, claramente, respaldan relaciones sociales que no favorecen
a los excluidos. ¿Será que no estamos frente a un proceso similar al de la gestación de un
“huevo de serpiente”, cuya fermentación, más que garantizar un modelo asistencial
congruente con una sociedad que reclama derechos, continuará protegiendo y reconociendo
los intereses de los que ya tienen en detrimento del todo?

448
ANEXO 1
LISTA DE LOS EVENTOS, SEMINARIOS Y PRESENTACIONES DE LIBROS
ENTRE A LOS QUE ASISTÍ ENTRE 1995 Y 1997

1995
M arzo (del 16 al 19): Encuentro de Trabajadores de la Salud, lema: “Salud y seguridad social para
todos”, organizado por el Programa de Educación Laboral y Sindical A. C., SEMPRO.
J u l io (27 y 28): Beneficios, costos y financiamiento de la seguridad social en la Cámara,
convocado por el sindicato del IMSS.
A gosto (del 15 al 30): Foro de Consulta Nacional Sobre la Reforma de la Seguridad Social en
México, convocado por el Frente de Organizaciones ciudadanas a través del Movimiento
Nacional Sindical del PRI.
O ctubre (el 10): Lanzamiento del Frente de Defensa y fortalecimiento de la seguridad social.
Hotel Fiesta Americana, convocado por Antonio Rosado García, Secretario General del
Sindicato del IMSS, y por diversas organizaciones sindicales y sociales, y partidos.
N o v ie m b r e : Diplomado en la UAM-Xochimilco, Maestría en Medicina Social en torno a las
Reformas y alternativas.
D ic ie m b r e (el 5): Seminario Reforma a la Ley del Seguro Social, El Colegio de México.

1996
Enero (el 25): Debate en el PRD con Cristina García Sáinz, José Blanco y Lucía Munot, en el
Departamento de Atención a la Salud de la UAM-Xochimilco.
Febrero : Salud y Seguridad para todos. Implicaciones de la Reforma Sanitaria, convocado por el
Programa de Educación Laboral y Sindical A. C., SEMPO.
F e b r e r o -M a r z o (del 28 al 1°): III Foro, El sindicalismo ante la nación: Seguridad social y justicia
social, en el Centro de Convenciones del SNTSS, con la participación de 21 organizaciones
sindicales.
M arzo (del 12 al 14): Seminario Internacional Seguridad social en el siglo xxi. Fundación
Donaldo Colosio, Cedess, IMSS, UNAM.

449
M arzo : Seminario sobre la Reforma a la Ley de la Seguridad Social, en El Colegio Nacional.
Marzo (del 25 al 29): Nueva seguridad social, convocado por la CTM.
Ma y o : Las políticas sociales y las reformas en salud y seguridad social. Maestría de Medicina
Social de la UAM-Xochimilco y Asociación de Educación en Salud Pública.
Ma y o (el 30): Hacia una política social alternativa, convocado por el PRD.
J u m o : E l sin d ic a lism o m e x ic a n o d e c a ra al sig lo XXI, c o n v o c a d o p o r LESA.
Ju m o (del 5 al 7): La contratación colectiva ante las reformas al sistema de seguridad social,
convocado por el Congreso del Trabajo.
Ju m o : L a decisión y a está tomada. La cuestión es conocer la nueva ley.
Ju m o : Seminario Latinoamericano de Desarrollo, convocado por Funsalud.
A gosto : Seminario de Políticas Sociales, en El Colegio de México.
A gosto (el 15): Informe Economía y Salud convocado por Funsalud en el Colegio Nacional de
Economistas.
A gosto (del 20 al 22): Elementos para una estrategia sindical ante los cambios en los sistemas de
seguridad social. Estado de México. Organizado por la disidencia sindical.
A gosto (el 23): Seminario Sobre seguridad social. Medicina Social, UAM-Xochimilco.
O ctubre : Foro de defensa de la seguridad social, en el Hotel Fiesta Americana.
D iciembre (el 10): Por la Defensa de la Seguridad Social Solidaria, convocada por el Frente de
Defensa de la Seguridad social.

1997
Abril : Conferencias organizadas por la sección 62 del Sindicato de la Secretaria de Salud.
Ma y o : XX Congreso Internacional de LASA. Las sesiones fueron: 1) Funsalud, “Latín American
Health in Transition”, con el Dr. Julio Frenk como presidente y expositor; 2) UAM-
Xochimilco, la Maestría en Medicina Social, “Salud y nuevas políticas sociales: ¿Avances
o retrocesos?”
Ma y o : II Reunión Internacional de expertos en Seguridad Social, organizada por el CEDESS
(Centro de Desarrollo Estratégico para la Seguridad Social, A. C.) y el CISS. Conferencia
Interamericana de Seguridad Social (del 7 al 9). El eje de la reunión: “Reflexiones sobre las
Reformas”.

450
M ayo (23 y 24): “Foro Nacional por la Defensa de la Seguridad Social”, convocado por la
Coordinadora Nacional de Trabajadores de la Educación, Coordinadora intersindical “ 1° de
mayo”, SINTA-CONALEP, SNTEO, ARCIAC, FP, UníoS y Trabajadores Democráticos
del IMSS (todas ellas disidencias sindicales y organizaciones políticas).
M ayo (el 28): Sesión conjunta de la Academia de Medicina con la Sociedad Mexicana de Salud
Pública y la Facultad de Medicina. Temática: “El impacto de la Salud Pública en México”.
Ma y o : Eventos de la Campaña del candidato del PRD para la Jefatura de Gobierno de la Capital
con la presencia del ingeniero Cuauhtémoc Cárdenas:
1) Encuentro con el Sindicato de Trabajadores del Seguro Social con Cárdenas (el 29).
2) Encuentro de Cárdenas con los Trabajadores del Hospital General.
3) Cárdenas con los Trabajadores de la Salud, SEMPO, Movimiento de los Enfermos de SIDA,
médicos de la UNAM con vínculos administrativos con instituciones públicas.
Ju m o (el 10): Presentación del libro de Funsalud, “Observatorio de la Salud: necesidades,
servicios, políticas” . Evento dirigido particularmente a los asociados de Funsalud.
J u l io (el 1°): Partido de la Revolución Democrática (PRD), presentación del libro “La seguridad
social mexicana en la ruta de la privatización”.
Julio (el 7): Banamex, “Cambios de la Seguridad Social en México”.
Julio (el 25): Consar: “Seminario La Seguridad Social en México. Hotel J. W. Marrito,
patrocinado por el Banco Mundial.
Ju l io : “Perspectiva de políticas públicas en el Distrito Federal”. Convocado por la UAM,
Departamento de política y cultura.
A g o s t o : Foro “El sindicalismo ante la nación”, convocado por los foristas.
A g o sto (el 19): Conferencia del Director del IMSS, Genaro Borrego en el ITAM.
S e p t ie m b r e : Debate en la Cámara con la presencia de Juan Ramón de la Fuente.
- Hacia una nueva política de salud, convocado por el PRD.
O ctubre (17 y 18): Reunión convocada por la CTM para discutir la política económica del
Estado.
N o v ie m b r e (5 y 6): Perspectivas de la Reforma de la Seguridad Social, convocado por Coparmex
(Confederación Patronal de la República Mexicana), KAS, Fundación Konrad Adenauer
Stiftung, Internationale Zusammenarbeit y Cenpros. Objetivo: “Fomentar el diálogo entre

451
empresarios y sindicatos en torno al futuro de la seguridad social”. En el Hotel Crown Plaza
Reforma.
N o v ie m b r e : Seminario “Reforma al sistema de seguridad social y ahorro interno”, en El Colegio
de México.

452
ANEXO 2
LISTA DE LOS ENTREVISTADOS: INFORMANTES CLAVES

a) Salubristas:
• Asa Cristina Laurell, Investigadora de la Maestría en Medicina Social de la UAM-
Xochimilco, integrante del PRD, agosto de 1997.
• Catalina Eibenschutz H., salubrista, investigadora de la Maestría en Medicina
Social de la UAM-Xochimilco, febrero de 1997.
• Jorge Hurguete Osorio, ex presidente de la Sociedad Mexicana de Salud Pública,
maestro en Salud Pública, consultor de Funsalud, agosto de 1997.
• José Luis Luna, sanitarista, ex director de la Sociedad Nacional de Salud Pública,
octubre de 2004.
• María Rosa Márques Cabrera, Diputada del PRD, noviembre de 1997.
• Oscar Alzaga, abogado, miembro del Centro Nacional de Promoción Social, 29 de
abril de 1997.
• Ricardo Loewer, Sanitarista de la Escuela de Salud Pública y del Instituto de Salud
Pública, afiliado a la Sociedad de Salud Pública, actualmente activista de una
organización civil de salud, marzo de 1997.
• Ricardo García Sáenz, ex director del IMSS, PRD, septiembre de 1997.

b ) N e o s a l u b r is t a s :

• Carlos Cruz Ribero, investigador del Centro de Estudios Estratégicos de la


Seguridad Social, 20 de febrero de 1997. Actualmente coordinador del Programa
de Economía de la Salud de la Universidad Iberoamericana.
• Jaime Latapí, director del Centro de Estudios Estratégicos de la Seguridad Social,
con la presencia de Nuria Sepúlveda, 19 de febrero de 1997.
• Julio Frenk Mora, Director de Funsalud, 03 de abril de 1997.
• Ruiz de Chávez, ex colaborador del Dr. Soberón en la Secretaria de Salud,
dirigente del Sector Salud del D.F., miembro activo del PRI, julio de 1997.

453
c) Sindicalistas:
• Alfredo David Díaz Castañeda, Secretario de Conflicto Laboral de la Sección 55
del Sindicato Nacional de los Trabajadores de la Secretaría de Salud, abril de 1997.
• Angélica Ayala Pliego, médica de la sección 34 del sindicato del IMSS, corriente
democrática, agosto de 1997.
• Antonio Rosado, dirigente del Sindicato del Seguro Social, 22 de abril de 1997.
• Francisco Juaréz Hernández, dirigente del Sindicato de los Telefonistas, 20 de
mayo de 1997.
• Héctor García, integrante del CEN del sindicato del IMSS, 29 de abril de 1997.
• Jorge Sandoval, integrante del CEN del Sindicato de los Telefonistas, 20 de mayo
de 1997.
• Héctor J. Guerrero Ontiveros, Secretario de Trabajo de la Sección 34 del Sindicato
del Seguro Social, 27 de mayo de 1997.
• Irma Isla Marín, enfermera del IMSS, Corriente Democrática, junio de 1997.
• Luis Daniel Vargas, Secretario de Capacitación de la Sección del Estado de
México del Sindicato del Seguro Social, 10 de junio de 1997.
• Marta Pérez, sindicalista de la Secretaría de Salud del D.F., y Antonio Sánchez,
Sindicalista de la Secretaría de Salud, agosto de 1997.
• Ricardo Gascón Espinosa, Instructor de la CTM, 7 de marzo de 1997.
• Rosalba Velázquez, médica sindicalista de la Secretaría de Salud, febrero de 1997.

d) F u n c io n a r io DEL IMSS:

• Carlos Soto, Titular de la Unidad de Servicios Actuariales del Instituto Mexicano


del Seguro Social, octubre de 1997.
Gabriel Martínez González, Director de Finanzas y Sistemas del Instituto Mexicano
del Seguro Social, 03 de septiembre de 1997.

e) F u n c io n a r io DE LA SSA:

• Fernando Alvarez, Director de Estudios Económicos de la Secretaría de Salud, 15


de febrero.

454
ANEXO 3
GUIÓN DE ENTREVISTA CON INFORMANTES CLAVE

A) Introducción donde hago una presentación de la investigación, resaltando su vínculo con


la OMS, al tiempo que motivo a quien sea el caso diciéndole que su opinión y experiencia
valen mucho.

B) Guión.

1. ¿Cómo caracterizaría usted al sector salud hoy en México?

2. A partir de esa caracterización, ¿cómo sitúa usted el problema del acceso a los servicios?
. Dentro de esa modalidad, ¿cuál es el problema más importante para usted?
. ¿Usted conoce alguna propuesta que busque una solución?
. De ser así, ¿cuál es?
. ¿En qué consiste? ¿Y los formuladores?
. ¿En algún momento estas propuestas fueron públicas?
. ¿Quién las discutió? y ¿en qué tipo de foro?
. ¿Tuvieron oportunidad de instrumentalización?
. ¿En qué ámbito?
. ¿Qué estrategia de puesta en práctica fue utilizada?
. ¿Cuáles son los problemas, dificultades y obstáculos para la realización de esas
soluciones?

3. Los últimos cambios efectuados durante los dos últimos sexenios y también ahora con el
Presidente Zedillo:
• ¿Qué tipo de problema cree usted que busca resolver?
• ¿Y por qué?

455
. ¿Opina usted que contribuyen a resolver los problemas referidos anteriormente en torno a
la problemática de la accesibilidad?
De ser así, ¿de qué manera?
. ¿Cómo caracteriza usted ahora el problema de la accesibilidad universal de los servicios
de salud?
. ¿Cuáles son los instrumentos puestos en práctica para garantizarla?
. ¿Qué respaldo político existe para su efectividad? ¿Cómo funcionan?
. Y si no lo hacen, ¿por qué?

4. En la puesta en práctica de esas políticas, en particular en el sexenio del Presidente


Zedillo, según su percepción:
. ¿Cuál fue la estrategia del gobierno?
. ¿Qué grupos apoyaron estas políticas?

5. En su opinión, la puesta en práctica de esas políticas en el sexenio del Presidente Zedillo:


. ¿Afectó a algún o algunos grupos de interés?
. De ser así, ¿cuáles fueron? ¿Por qué? y ¿cómo actuó o reaccionó ese grupo? ¿En qué
ocasión? ¿Qué tipo de aliado buscó?
. En su opinión, ¿contaba el gobierno con esa reacción? y ¿qué hizo?

6. ¿Usted identifica alguna estrategia de negociación de esos conflictos? ¿Cuál es? y ¿cómo
fue que se estructuró?

7. ¿Qué opina usted acerca de los procedimientos de accesibilidad a los servicios de salud
de hoy? ¿Opina que seria mejor que fueran más universalizados?

8. ¿Hay algo que usted quisiera agregar?

456
BIBLIOGRAFIA

Abrantes-Pégo R, Almeida C 2002. “Teoría y práctica de las reformas en los sistemas


de salud: los casos de Brasil y México”. Cademos de Saúde Pública 18 (4): 971-989.

Abrantes-Pégo R, Arjonilla-Alday S 2002. “Descentralización del sector salud y conflictos


con el gremio médico en México”. Revista Saúde Pública 36(3): 324-329.

Abrantes-Pégo R, Pelcastre B. “La reforma del sector salud en México y la política de salud
reproductiva: ¿Agendas contradictorias o complementarias?”. En: Salud reproductiva y
condiciones de vida en México. Coord: Susana Lemer e Ivonne Szasz. México, DF: El
Colegio de México. En prensa.

Abrantes-Pégo R. 2006. The slow and difficult institutionalization of health care reform in
Sonora: 1982 to 2000. En: Decentralizing health Services in México: A case studv in State
reform. Coordinado por Nuria Homede y Antonio Ugalde, Universidad de California, San
Diego, 187-208.

Abbott A. 1988. The svstem of professions Chicago: University of Chicago Press.

Academia Nacional de Medicina. 1995. El Tratado de Libre Comercio v los servicios


médicos: elementos para el análisis v la negociación. Academia Nacional de Medicina.
México, DF.

Aguirre-Beltrán G 1986. Antropología médica. Secretaria de Educación Pública. México,


DF: CIESSAS.

Aldrete-Haas 1991. La deconstrucción del Estado mexicano, políticas de viviendas. 1917-


1988. México. DF: Alianza Editorial.

Almada-Bay 1982. Muertos que no hacen ruido. En: El desafío mexicano. México, DF:
Nexos: 33-49.

Almeida C M 1995. As reformas sanitárias nos anos 80: crise ou transicáo? Tese de
Doutorado. Brasil, Rio de Janeiro: ENSP/FIOCRUZ.

Almeida C M 1999. “Reforma do Estado e reforma de sistemas de saúde: experiéncias


intemacionais e tendéncias de mudanza”. Ciéncia e Saúde Coletiva 4 (2): 263-286.

Almeida C M 2002. “Reforma de sistemas de servicios de salud y equidad en América


Latina y el Caribe: algunas lecciones de los años 80 y 90”. Cademos de Saúde Públical8:
(4) 905-925.

457
Alvarez-Amésquita J, Bustamante M, López-Picazos 1992. “La Escuela de Salud Pública
de México. Setenta años de vida”. En: Salud Publica de México 34(1): 76-84.

Angulo-Meade J 2001. Hacia el desarrollo de la salud en México. Contribución presente y


futura de los seguros de gastos médicos. En: Reflexiones acerca de la salud en México.
Editores: Misael Uribe Esquivel y Malaquias López Cervantes, Fundación Clínica Médica
Sur. México, DF: Editorial Médica Panamericana: 59-64.

Armada F, Muntaner C, Navarro V 2001 “Health and social security reforms in Latín
America: The convergence of the World Health Organization, the World Bank, and
Transnational Corporations”. International Journal of Health Services: 31(4): 729-768.

Arteaga C 2001 La política social en la transición. Universidad Nacional Autónoma de


México. México, DF: P y V Editores.

Aspe P, Beristáin J 1989. “Distribución de los servicios educativos y de salud”. En: Salud
Publica de México 31(2): 240-284.

Atkin Le 2000. Derechos sexuales y reproductivos. En: Una nueva mirada a la mortalidad
materna en México. Editoras: Ma. Del Carmen Elu y Elsa Santos Pruneda. México, DF:
Comité Promotor por una Maternidad sin Riesgos en México: 3-20.

Ayala-Cabrera R 1988. Relatoría general. En: El cambio estructural -Desafíos ante la


consolidación del Sistema Nacional de Salud, planeación y financiamiento en salud: nuevos
esquemas ante la crisis. n°3. México, DF: Secretaria de Salud, 129-139.

Ayala H 1999. Economía del sector público mexicano. Facultad de Economía, México, DF:
UNAM.

Babb S 1998. “Los profesionistas en el gobierno y el problema de la tecnocracia: el caso de


los economistas en México”. En: Estudios sociológicos XVI (48): 661-688.

Ballinas-Valdés C 2001. “La redefinición de los espacios públicos. Formación y trayectoria


de la élite gubernamental mexicana, 1970-1999”. Revista Foro Internacional XLI. (3): 530-
566.

Banco Mundial. Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993. Invertir en Salud: Indicadores
del Desarrollo Mundial. Washington, D.C: BM.

---------------- 1994. Averting the old-age crisis. Policies to protect oíd and to promove
growth Oxford y Ney York: Oxford University Press.

Barrera-Sánchez F 2002 “El programa de desarrollo humano Oportunidades. Una estrategia


extensiva de atención a la salud en el campo”. Revista CIESS número 3, 27-34.

458
Barrer P, compilador 1996. Vivir como iguales, apología de la justicia social. Barcelona:
Editorial Paidós.

Bauman Z 1999. Trabajo, consumismo y nuevos pobres. Barcelona, España: Gedisa.

Basáñez M 1981. La lucha por la hegemonía en México 1968-1990, 10® edición. México,
DF: Siglo XXI editores.

Bertranou JF 1995. “La política de la reforma a la seguridad social en México. Análisis de


la formulación del Sistema de Ahorro para el Retiro”. En: Estudios sociológicos X in, (37):
3-24.

Berzosa C 1996. Crisis económicas y retrocesores del Estado de bienestar. En: Pros v
contras del Estado del bienestar. Salamanca, España: editores, Ramón Casilda Béjar y José
María Tortosa, Tecnos. 253-274.

Blanco G J 1991. Región y clase social en la determinación de la enfermedad: el caso de la


meseta Tarasca (Michoacán). En: Salud v Crisis en México. Más textos para el debate,
coordinador Ignacio Almada Bay. Cuadernos del CIIH de la Universidad Nacional
Autónoma de México, México, DF: 205-248.

Blanco M 1995. Empleo público en la administración central mexicana. Evolución y


tendencias (1920-1988). México, DF: CIESSAS.

Bizberg 1 1990. Estado y sindicalismo en México. México, DF: El Colegio de México.

Bizberg I 2004. Trayectorias políticas e institucionales de México y Brasil: el caso de las


relaciones entre el Estado y el sindicalismo. En: Democracia v globalización en México v
Brasil, coordinadores: Alba-Vega e Bizberg I. México, DF: El Colegio de México: 143-
194.

Bluestone B 2000. Crecimiento económico y desigualdad social: el modelo de Estados


Unidos. En: El Estado de bienestar en el cambio de siglo. Madrid, España: Editor: Rafael
Muñoz de Bustillo, Alianza: 137-172.

Braun-Brunet J 2001. Sistema Nacional de Protección a la Salud. Seguros de salud,


públicos y privados. En: Reflexiones acerca de la salud en México. Editores: Misael Uribe
Esquivel y Malaquias López Cervantes, Fundación Clínica Médica Sur. México, DF:
Editorial Médica panamericana: 51-58.

Bobbio N 1998. La duda y la elección: intelectuales v poder en la sociedad contemporánea.


Barcelona, España: Editorial Paidós.

459
Bobadilla JL y col 1989. “Avances en la investigación en salud pública. Cinco años de
labores del Centro de Investigaciones en Salud Pública, 1984-1989”. En: Salud Publica de
México 31(4)550-568.

Bolos S 1999. La constitución de actores sociales v la política. Universidad


Iberoamericana. México, DF: P y V.

Bossert T y otros 1998. “Transformation of ministries of health in the era of health reform:
The case of Colombia”. Health Policy and Planning: 13(l):59-77.

Bosset T, González-Rossetti A 2000. Mejorando la factibilidad política de la reforma en


salud: un análisis comparativo de Chile. Colombia. México. Boston: Harvard School of
Public Health/Health Sector Reform Initiative.

Botella J 1997. La opinión pública ante el Welfare State: ¿Oferta o demanda? En: Buen
gobierno y política social. Barcelona: Editores: Salvador Giner y Sebastián Sarasa, Ariel:
191-200.

Bourdieu P 2000. Intelectuales, política y poder. Buenos Aires: Eudeba, Universidad de


Buenos Aires.

Bouzas R 2001. Agenda de gobierno y desafíos de políticas en América Latina: notas


obre el contexto económico internacional. En: Globalización. identidad v democracia.
Coordinación: Labastida J, del Campo M, Camou A. México, DF: Siglo XXI, 285-299.

Brachet-Márquez V 1996. El pacto de dominación. Estado, clase y reforma social en


México ('1910-95T México, DF: El Colegio de México.

.............................. 2002. “Elementos para investigar la capacidad estatal político


administrativa en materia de salud pública: los casos de Guanajuato, Oaxaca, y Sonora”.
Estudios Sociológicos: 20(58): 239-52.

Bresser-Pereira LC 2004. La restricción económica y la democracia. En: política y gestión


pública. Argentina: Fondo de Cultura y CLAD: 13-42.

Bronfman M 2000. De la Investigación en salud a la política: la difícil traducción. Instituto


Nacional de Salud Pública. México, Santa Fe de Bogotá: Editorial El Manual Moderno.

Bustamante M 1984. La coordinación de los servicios sanitarios federales y locales como


factor de progreso higiénico en México. En: La atención médica rural en México. 1930-
1980. compilación Hernández-Llamas H. México, DF: IMSS, 35-90.

Cabral-Soto J 2002. “Una experiencia de protección social en el campo mexicano”. En:


Revista CIESS. número 3:55-68.

460
Cabrera G, Hazas A 1992. La seguridad social y el cambio demográfico. En: La seguridad
social V el Estado moderno. México, DF: Fondo de Cultura-IMSS-ISSSTE-CISS: 136-162.

Cantú J. 1973. En: El mapa de la salud. México, DF: Secretaria de salubridad y Asistencia.

Cantú A. 1982. Las tareas del Estado. En: El desafío Mexicano. México, DF: Nexos, 49-58.

Cárdenas-de la Peña E 2003. Medicina familiar en México, historia. En el cincuentenario


de la propuesta del sistema médico familiar en México. 1954-2004. México, DF: Editorial
IMSS.

Carr 1996. La izquierda mexicana a través del siglo XX. México, DF: Ediciones Era.

Casilda R, Tortosa JM, editores 1996. Pros y contras del Estado del bienestar. Madrid:
Editorial, Tecnos.

Castells M 1997. Futuro del Estado del bienestar en la sociedad informacional. En: Buen
gobierno y política social. Edictores: Giner S, Sarasa S. Barcelona: Ariel, 173-190.

Céspedes-Londoño, Jaramillo-Pérez, Castaño-Yepes 2002. Impacto de la reforma del


sistema de seguridad social sobre la equidad en los servicios en Colombia. Cademos de
Saúde Pública 18 (4): 1003-1024.

Christlieb PF, Algazi LB 1993. La década de los sesenta. En: Evolución del Estado
Mexicano, consolidación 1940-1983. 4° edición, México, DF: El Caballito: 109-158.

Clavero S J 1992. Política, ciencia y profesión en el conflicto sanitario.Sevilla: Universidad


de Sevilla, Secretariado de Publicaciones.

Cleaves PS 1985. Las profesiones y el Estado: el caso de México. El Colegio de México.


Jomadas Centro de Estudios Sociológicos. México, DF: El Colegio de México.

Comisión Económica para América Latina y el Caribe -CEPAL 1990. Transformación


productiva con equidad - La tarea prioritaria del desarrollo de América Latina v el Caribe
en los años noventa. Santiago de Chile: Naciones Unidas/CEPAL.

--------------- ---------^ Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática -INEGI.


1993. Informe Sobre la Magnitud y Evolución de la pobreza en México. 1984-1992.
México, DF: INEGI.

-------------- -----------^ 2002. Indicadores Sociales Básicos de la Subregión Norte de


América Latina v El Caribe. LC/MEX/L.537, 5 de agosto.

------------------------- 1998. Los sistemas informales de seguridad social -Experiencias en


México y el Istmo Centroamericano. LC/MEX/L.346, 12 de marzo.

461
Confederación de los Trabajadores de México, CTM (1968). CTM, México. D.F.

Conferencia Interamericana de Seguridad Social, CISS, 2002. Informe sobre la seguridad


social en América 2002. México, DF: CISS.

--------------------------^ CISS. 2003. Informe sobre la seguridad social en América 2003.


Evaluación de las Reformas. CISS, México, DF.

Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología. Secretaría de Salubridad y Asistencia (1978).


Investigación en servicios de salud. Memoria del Seminario llevado a cabo los días 13, 14 y
15 de julio de 1978. México, DF: CONACyT, SSA.

Congreso de la Unión, LVI Legislatura, 1995. Foro Beneficios, Costos v Financiamiento


de la Seguridad Social. 27 y 28 de julio de 1995, Palacio Legislativo, San Lázaro, México,
DF.

Contandriopoulos AP 1992. Costos y equidad de los sistemas de salud. En: Salud


Internacional. Un debate Norte-Sur. Serie de Desarrollo de Recursos Humanos n°95, OPS.
Washington, D.C: OPS: 91-108.

Coplamar 1982. Necesidades esenciales en México: situación actual v perspectivas al año


2000. 4, Salud. México, DF: Siglo XXL

Cordera-Campos R, González-Tiburcio E, 1992. Economía política y seguridad social en


México: una aproximación. En: La seguridad social v el Estado moderno. México, DF:
IMSS, Fondo de Cultura Económica, ISSSTE: 203-220.

Córdova A 1989. El Discurso académico sobre la salud en México. México, DF:


Universidad Autónoma Metropolitana. Unidad Xochimilco.

Córdova A, et al 1989. El ingreso v el daño. Políticas de salud en los ochenta. México, DF:
Universidad Autónoma Metropolitana. Unidad Xochimilco.

Courtwright DT 1996. “La salud pública y el patrimonio público: los costos sociales como
base de las políticas de salud restrictivas”. Salud Publica México 38(4): 294-304.

Cuestión Social. Revista del IMSS, n°2, año 85-86. México, DF.

Davis DE 1990. Los movimientos sociales en la crisis de México. En: Interpretaciones


sobre el sistema político mexicano. México, DF: lEPES.

Departamento de Medicina Social, Medicina Preventiva y Salud Pública 1984. La


enseñanza de la medicina preventiva v social en la carrera de medicina en México.
Publicaciones Científicas de Medicina Preventiva y Social. México, DF: UNAM.

462
Deveaux CJ 1981. Algunas consideraciones acerca de la integración de los servicios de
salud. Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia. México, DF: DIF.

Draibe SM 1992. “La reforma del Estado en América Latina: observaciones sobre el caso
brasileño”. En: Perfiles latinoamericanos. Revista de la sede académica de México de la
Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales; año 1, n°l, 55-84.

Elliot P 1975. Sociología de las profesiones. México, DF: Tecnos, México.

Elu-Cayado MC 1981. De lo institucional a lo comunitario: un programa de salud rural.


México, DF: Asociación Mexicana de Población, A.C.

Eibenschutz C 1981. “Hegemonía y salud en el Estado Mexicano”. Revista Mexicana de


Ciencias Políticas y Sociales: 106, octubre-diciembre, año XXVII, Nueva época: 39-66.

Eibenschutz C y Telma R (S/F). Historia de la política sanitaria en México. Mimeo.

Fajardo-Ortiz G 2002. De 1982 a 2001: tiempos de reformas y nuevos avances. En:


Perspectiva Histórica de la Atención a la Salud en México. 1902-2002. México, DF:
Organización Panamericana de la Salud, Universidad Nacional Autónoma de México y
Sociedad Mexicana de Historia y Filosofía de la Medicina.

—..............—2003. Del Hospital de Jesús a institutos, centros médicos v albergues.


Historia de los hospitales de la Ciudad de México. 1521-2003. México, DF:
GlaxoSmithkline.

Femández-del Castillo G 1993. La llegada de Adolfo Ruiz Cortínez al poder. En:


Evolución del Estado Mexicano, consolidación 1940-1983. tomo III, 4° edición, México,
DF: Ediciones El Caballito: 59-90.

Femández-de Castro 1988. El cambio estmctural -desafíos ante la consolidación del


Sistema Nacional de Salud- Descentralización de los servicios de salud. Avances y
perspectivas del proceso. México. DF: Secretaria de Salud, Gobierno del Estado de
Guerrero, Organización Panamericana de la Salud, Vol. 4.

Fiori JL 1996. Neoliberalismo e políticas públicas. Brasil: IMS-UERJ.

Foucault M 1992. Microfísica do poder. 10° edicto. Brasil, Rio de Janeiro: Brasil.

Francisco-Andrés 1997. Sociología y cambio social. Barcelona, España: Ariel Sociología.

Franco R 2001. Introducción. En: Sociología del desarrollo, políticas sociales v


democracia. Estudios en homenaje a Aldo E. Solari. Coord: Franco R.México, DF: Siglo
XXI, CEPAL: 41-58.

463
Freidson E 1978. La profesión médica. Barcelona: Ediciones península.

Freire-Campo JM, 2001. El sistema sanitario público: perspectivas de futuro, dirs.


Fernández-García T, Marín-Sánchez M, En: Estado de bienestar y social democracia, ideas
para el debate. Madrid: Alianza editorial: 129-178.

Frenk J 1988. Descentralización. En: Descentralización de los servicios de salud: retos v


perspectivas -memoria- tomol- Reuniones regionales norte, centro y sur, lEPS, PRI, s-p.,
mecanografía.

-------- 1989. Salud: de la investigación a la acción. México, DF: Secretaría de Salud.


Fondo de Cultura Económica.

--------- 1989a. Editorial. Dos años del INSP. Revista de Salud Publica mayo-junio vol.31,
n°3, 289-291.

--------- 1989 b. Discurso de recepción como miembro de la Academia Nacional de


Médicina Gazeta Médica de México Academia Nacional de Medicina, nov: 11-12, México:
DF.

----------- ^ e t a l 1990. Subempleo v desempleo entre los médicos de las áreas urbanas de
México. México, DF: Instituto Nacional de Salud Pública.

-------- 1991. “Presentación de la Conferencia Magistral” “Dr. Miguel E. Bustamente”


durante el II Congreso Nacional de Investigación en Salud Pública, INSP, el 28 de enero,
Cuernavaca, Morelos, México. Salud Publica de México 33(6) 630-631.

--------- 1991b. Los futuros de la salud. México, DF: Nexos.

--------- 1992. La nueva salud pública. En: La crisis de la salud pública: reflexiones para el
debate. Washington, DC: OPS. 75-94.

--------- 1992a. “Mensaje de Despedida a la Comunidad del Instituto Nacional de Salud


Pública”. Salud Publica de Mexeco 34(6), 691-694.

--------- 1997a. La salud de la población. Hacia una nueva salud pública. México, DF: SEP,
Fondo.

--------- 1994a. Médicos, educación y empleo. México, DF: Universidad de Guadalajara.

--------- etal 1995. “Los médicos en México, 1970-1990”. Salud Publica de México 37(1):
19-30.

-------- et al. Equidad v salud en México. Población y desigualdad social en México.


México, DF: Centro Regional de Investigaciones Multidisciplinarias. UNAM: 271-298.

464
---------- et al 1997 Futuros escenarios de la salud en AméricaLatina. Ponencia preparada
para el IV Congreso Latinoamericano de Ciencias Sociales y Medicina. Cuernavaca,
México.

----------- 1997a. Observatorio de la salud. En: Cuadernos Funsalud. número 24, México,
DF: Funsalud.

---------- 1998. 20 años de salud en México. México, DF: Nexos, enero. 85-91.

----------- et al 1999. Pluralismo estructurado, una visión para el futuro de los sistemas de
salud en América latina. En: Salud, cambio social v política. Perspectiva desde
AméricaLatina. coord.: Mario Bronfmanm Roberto Castro. México, DF: Edamex: 253-276.

---------- et al 1999. La seguridad social en salud: Perspectivas para la reforma. En:


Seguridad social en México, comp.: Femando Solís Soberón, F. Alejandro Villagómez.
México, DF: Cide-Fondo-Consar: 35-102.

Freyermuth G era/2004. Los programas de ampliación de cobertura y arranque parejo en la


vida en los altos de Chiapas. ¿Esfuerzos suficientes para abatir la muerte materna en el
contexto multicultural? En: La mortalidad materna en México, cuatro visiones críticas.
México, DF: Fundar, UAM, Coordinadora Nacional de Mujeres Indígenas y Foro Nacional
de Mujeres y Políticas de Población: 71-120.

Fujigaki-Lechuga A 1969. XXV Reunión Anual de la Sociedad Mexicana de Salud Pública.


En: Higiene Sociedad Mexicana de Salud Pública, Secretaria de Salubridad y Asistencia,
México, DF.

------------- 1980. “Modelos de extensión de cobertura”. En: Memoria de la XXXIV


Reunión Anual de la Sociedad Mexicana de Salud Pública, del 10 al 14 de noviembre de
1980, México, DF: Sociedad Mexicana de Salud Publica.

..................1984. Memoria de la XXXVII Reunión Anual de la Sociedad Mexicana de


Salud Pública. México, DF: Sociedad Mexicana de Salud Pública.

Fuente de la JR et al 1990. La. investigación en salud: balance v transición México, DF:


Secretaría de Salud, Fondo de Cultura Económica.

................... et al 2001. Federalismo y salud en México. Primeros alcances de la reforma de


1995. Universidad Nacional Autónoma de México. México, DF: Editorial Diana.

Fundación Mexicana Cambio XXI 1993.Gestión moderna v participativa en salud:


postulados para el nuevo siglo. México, DF: Editores: Manuel Ruiz de Chávez y Manuel
Vázquez Valdés.

465
Fundación ICA 1997. Filantropía, ciencia v tecnología. Una primera aproximación.
Soberón-Acevedo, Valdés-Olmedo, Hernández C. Cuadernos FICA, n°20, México, DF:
ICA.

Funsalud 1987. Mensaje de Dr. Guillermo Soberón Acevedo. En Memoria de la Segunda


Asamblea General Ordinaria. México, DF: Funsalud.

..................Informe Bienal. 1990-1991. México, DF: Funsalud.

................... El modelo Funsalud. Cuadernos Funsalud n° 1, México, DF: Funsalud.

................... Hombres de la salud en México. Cuadernos Funsalud n°3, México, DF:


Funsalud.

------------ 1993a. Memoria de la séptima reunión de la Asamblea General de Asociados.


México, DF: Funsalud.

------------- 1 9 9 4 Economía v salud-propuestas para el avance del sistema de salud en


México-Informe final. México, DF: Funsalud.

----------- 1994a. Programa de Trabajo. 1994-1995. México, DF: Funsalud.

----------- 1994b. Las cuentas nacionales de salud v el financiamiento de los servicios.


Economía v salud, documentos para el análisis v la convergencia. n°7, México, DF:
Funsalud.

............... 1995. La dimensión política en los procesos de reforma del sistema de salud.
Documentos para el análisis v la convergencia. México, DF: Funsalud.

................ 1995a. El Modelo Funsalud. Experiencia de una década. 1985-1995. Cuadernos


Funsalud n°10, México, DF: Funsalud.

------------ 1995b. Salud, la sociedad civil frente a los desafíos nacionales. X aniversario,
México, DF: Funsalud.

------------ 1996 Salud: mezcla público-privado. Cuadernos Funsalud n°18, México, DF:
Funsalud.

------------- 1996a. Funsalud: una institución ejemplar. Décima Asamblea General de


Asociados. Cuadernos Funsalud. México, DF: Funsalud.

-------------- s/f Memoria de la Quinta Asamblea General Ordinaria Y Ceremonia de


Asociados Honorarios. México, DF: Funsalud.

466
-------------- 1997. Observatorio de la Salud, necesidades, servicios, políticas. Editor: Julio
Frenk, México, DF: Funsalud.

-------------- y El Instituto Nacional de Salud Pública, 1997. Biografía Dr. José Luís
Bobadilla. Una Vida en Transición. 1955-1996. México, DF: INSP.

-------------- 1997a. 1985-1997. 1997-2010. México, DF: Funsalud.

------------- 1997b. Desarrollo Institucional de Funsalud: Un estudio de caso. De


Cuauhtémoc Valdés Olmedo. Cuadernos Funsalud, número 20, febrero, México, DF:
Funsalud.

-------------- 2001. Hacia un México más saludable: Una visión del sector privado. En:
Informando & Reformando. oct/Dic, n°10. México, DF: Funsalud.

Gallaga-García R 1992. El concepto integral de seguridad social y las prestaciones sociales


o complementarias. En: La seguridad social v el Estado moderno. México, DF: Fondo de
Cultura: 77-102.

García JC 1989. Everardo Duarte Nunes (Org). Pensamento social. Saúde Na América
Latina. Sao Paulo, Brasil: Cortez Editora Abrasco.

Garcia-Pérez G 1982. Comentarios sobre la investigación para la salud. En: Consulta


popular para la planeación democrática -Salud y seguridad Social. Ponencias. México, DF:
PRI, lEPS, CEPES, mayo.

García-Sainz R 1995. Doctrina y objetivos de la seguridad social. En: Foro beneficios,


costos y financiamiento de la seguridad social. Palacio Legislativo, San Lázaro, México,
DF, 19-38.

Ginsburg N 2000. El Estado de bienestar británico y el gobierno conservador: 1979-1997.


En: El Estado de bienestar en el cambio de siglo, editor: Muñoz de Bustillo R, Madrid,
España: Alianza: 173-194.

Gómez-Dantés O et al 1999. “Evaluación de programa de salud para población no


asegurada”. Revista de Saúde Pública 33 (4): 401-12.

Gómez-Dantés (s/f). Reporte de Evaluación del Programa de Apoyo a los Servicios de


Salud para Población Abierta. Mimeo.

González-Block MA 1989. Economía política de las relaciones centro-locales en las


instituciones de salud de México. Tesis para obtener el grado de doctor en el Centro de
estudios Sociológicos de El Colegio de México. Centro de Estudios Sociológicos, México:
El Colegio de México.

467
......................— et al 1997. Experiencias de reforma a los sistemas de salud en el mundo”.
En Observatorio de la salud, necesidades, servicios, política. Editor: Julio Frenk, México:
Funsalud, 285-306.

González LM, Rodríguez-Cabrera L (Compiladores y editores, 1995). Desarrollo de la


teoría v práctica de la salud pública: La experiencia de México. Cuernavaca, México:
Instituto Nacional de Salud Pública.

González-Rossetti et al 2000. Mejorando la factibilidad política de la reforma en Salud: Un


análisis comparativo de Chile. Colombia v México, la iniciativa regional latino América y
el Caribe para la Reforma en Salud. Escuela de Salud Publica de Harvard, Health Sector
Reform Initiative, n° 36, junio.

Gordon S 2000. Política social. En: Léxico de la política, compilado por Baca-Olamendi L,
Bóxer-Liwerant J y otros. México, DF: SEP-Conacyt, Fondo, FLACSO: 587-593.

............... 1999. Del universalismo estratificado a los programas focalizados. Una


aproximación a la política social en México. En: Políticas sociales para los pobres_____
América Latina. Coord. Schteingart M. México, DF: Porrúa: 49-80.

De Gortari-Gorostiza E 1992. La estrategia de APS a 14 años de la recomendación de su


aplicación. En: Sociedad Mexicana de Salud Pública. XIV Reunión Anual, México:
Sociedad Mexicana de Salud Publica.

Grindle M 2003. A pesar de los presagios adversos: economía política de la reforma del
sector social en América Latina. En: Desarrollo, equidad v ciudadanía, las políticas sociales
en América Latina. Coordinadores: Puyana A y Farfán G. México, DF: FLACSO México y
Plaza y Valdés editores, 69-97.

Gutiérrez-Arriola 2002. México dentro de las reformas a los sistemas de salud v de


seguridad social de América Latina. México, DF: UNAM- Siglo XXI Editores.

H. Congreso de la Unión 1995. Foro. Beneficios, Costos y Financiamiento de La


Seguridad Social, Palacio Legislativo: México.

Hemández-Bringas HH 2001. La mortalidad infantil en México durante los años de crisis.


México. DF: CRM-UNAM.

Hernández-Llamas 1984. La atención médica rural en México (1930-1980). México, DF:


Instituto Mexicano del Seguro Social.

468
Hernández-Llamas 2001. La mortalidad infantil en México durante los años de crisis.
México. México: Cuernavaca: Universidad Nacional Autónoma de México. Centro
Regional de Investigaciones Multidisciplinarias.

Hernández P et al 1997. Las cuentas nacionales de salud. En: Observatorio de la Salud,


necesidades, servicios, políticas. México. DF: Editor: Julio Frenk, Funsalud, 119-142.

Heroles-González 1988. Algunas consideraciones acerca del financiamiento del sector


salud. En: El cambio estructural -Desafíos ante la consolidación del sistema nacional de
salud, planeación y financiamiento en salud: nuevos esquemas ante la crisis. n°3. México,
DF: Secretaria de Salud, 54-73.

Hintze S 2000. Sobre las políticas sociales en los umbrales del siglo XIX: tesis, hipótesis y
desafíos. En: Estado y sociedad. Las políticas sociales en los Umbrales del siglo XIX.
compiladora Hintze S, Colección CEA, Centro de Estudios Avanzados. Buenos Aires:
Universidad de Buenos Aires, 15-24.

Hochman G, Armus D 2004 (Organizadores). Cuidar, controlar, curar. Ensaios históricos


sobre saúde e doenca na América Latina e caribe. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, Brasil.

Homedes N, Ugalde A 2002. Privatización de los servicios de salud: las experiencias de


Chile y Costa Rica. Gac Sanit 2002: 54-62.

Illich 1 1978. Nemesis medica. La expropiación de la salud. México, DF: Joaquín Mortíz.

Informing & Reforming 1998. Editorial: The newsletter of the internacional cearinghouse
of health system reform initiatives. Editorial, apr-jun, n 6, México: Funsalud

Instituto Mexicano del Seguro Social 1996. Evidencias para el debate. Resultados y
perspectivas financieras de la seguridad social. México. DF: IMSS.

Instituto Nacional de Salud Pública 1987. El Centro de Investigación en Salud Pública


1986-1987. México, DF, Cuernavaca: Secretaría de Salud.

Instituto Nacional de Salud Pública, Centro de Investigación en Salud Pública. 1984-1989-


cinco Años de labores, octubre de 1989. Cuernavaca: INSP.

Instituto Nacional de Salud Pública 1992. Cinco Años de Vida 1987-1991. Cuernavaca,
México: ESÍSP.

Instituto Nacional de Salud Pública, Fundación Mexicana para la Salud 1997. José Luís
Bobadilla. Una vida en transición. 1955-1996. México: ENSP.

469
Iriart C, Elias Merhy E, Waitzkin H 2000. “La atención gerenciada en América Latina.
Transnacionalización del sector salud en el contexto de la reforma”. Cademos de Saúde
Pública . 16, ene./mar, 95-105.

Iriart C, Waitzkin-Breilh J, Estrada A, Elias E 2002. “Medicina social latinoamericana:


aportes y desafíos”. Revista Panamericana de Salud Públical 2 (2): 129-136.

Jamilson D, Mosley WH, Meashim AR, Bobadilla JL (compiladores.) 1994. Prioridades en


la lucha contra las enfermedades en los países en desarrollo. Washington, DC: Banco
Mundial- Oxford Medical Publications.

Kumate J, Soberón G 1989. Salud para todos-;.utopía o realidad? México, DF: El Colegio
Nacional.

Labastida-Ochoa, 1998. Presentación. En: A la mitad del camino. Tres años de Gobierno
del Presidente Ernesto Zedillo. 1994-1997.. Compiladora: Enriqueta Cabrera. México, DF:
El Nacional, 15-16.

Laguna J 1979. Introducción. En: Investigación de servicios de salud. México. DF: Consejo
Nacional de Ciencias y Tecnología, Secretaria de Salubridad y Asistencia, 11-12.

Laguna J 1990. “Las estrategias para la investigación aplicada”. Salud Publica de México
32(4): 487-491.

Laguna-García 1991. “Las relaciones entre los problemas prioritarios de salud y la


determinación de las prioridades en investigación en salud”. Salud Publica de México 33(6)
632-639.

Laurell AC 1980. Salud pública en América Latina, tendencias de la salud pública en


América Latina. Santo Domingo República, Dominicana.Editora Alfa y Omega, C. A.

Laurell AC 1978. Proceso de trabajo y salud. Cuadernos Políticos, núm 17, julio-
septiembre, México, DF.

Laurell AC 1990. Por una política social alternativa: la producción de servicios públicos.
En: México -La búsqueda de alternativas. México, DF: Comp. CEPNA S.C., Ediciones de
Cultura Popular, UNAM, 185-210.

Laurell AC, Ortega ME 1991. El impacto del Tratado de Libre Comercio en el Sector salud.
Documento de trabajo núm.36, México, DF: Fundación Friedrich Ebert.

Laurell AC 1992. “La política social en el proyecto neoliberal. Necesidades económicas y


realidades socio-políticas”. Cuadernos Médico Sociales No. 60: 3-17.

470
Laurell AC 1992a. Avanzar al pasado: la política social del neoliberalismo. En: Estado v
políticas sociales en el neolibralismo. Coodinadora: Laurell AC, México, DF: Friedrich
Ebert Stiftung, 125-144.

Laurell AC, Mora 1992. Presentación. En: Estado v políticas sociales en el neoliberalismo.
Coodinadora: Laurell AC. México, DF: Friedrich Ebert Stiftung, 7-8.

Laurell AC 1994. “A nova face da política social mexicana”. En: Lúa Nova CEDEC, 32:
17-36, Sao Paulo, Brasil.

Laurell AC 1996. Una Ley privatizadora y sin consensos. México, DF: Centro Nacional de
Promoción Social (1996). Cuadernos de Trabajadores 7.

Laurell AC 1996. Los modelos de seguridad social. Premisas, conceptos y consecuencias.


En: La reforma de salud v seguridad social. Concepciones v propuestas de los distintos
actores sociales. México, DF: Fundación F. Ebert.

Laurell AC 1996b. Políticas alternativas de seguridad social y salud. Contrato privado


derecho social. En: Políticas públicas alternativas en México. Coord: Enrique de la Garza-
Toledo. México, DF: La Jornada Ediciones, Centro de Investigaciones Interdisciplinarias
en Ciencias y Humanidades/UNAM, 283-310.

Laurell AC 1999. La política de salud en el contexto de las políticas sociales. En: Salud,
cambio social y política. Perspectivas desde América Latina coordinado: Bronfman M,
Castro R., México, DF: EDAMEX: 239-252.

Laurell AC 2001. Mexicanos en defensa de la salud y la seguridad social. Cómo garantizar


y ampliar tus conquistas históricas. México. DF: Editorial Planeta Mexicana.

Laurell AC 2001a. “Health reform in México: The promotion of inequality”. International


Journal of Health Servicies. 31(2): 291-321.

Lautier B 2004. Las políticas sociales en México y Brasil: seguridad social, asistencia,
ausencia. En: Democracia y globalización en México v Brasil. México, DF: El Colegio de
México, 381-427.

Leyva R 1993. La descentralización municipal de los servicios de salud en México.


Guadalajara: Universidad de Guadalajara.

Loewe R 1988. “Desplazamiento de personal adiestrado en salud pública: teoría para la


acción”. Revista Higiene. Sociedad Mexicana de Salud Pública 38(3): 3-4, México.

Loewe R 1989. “¿Obsolescencia de los trabajadores de la salud pública?” Higiene.


Sociedad Mexicana de Salud Pública, México

471
López-Acuña D, 1980. La Salud desigual en México. Salud y sociedad. México, DF; Siglo
XXL Editores, S. A.

López-Acuña D 1984. Salud y seguridad social: problemas recientes y alternativas. En:


México, hoy, coordinadores: Pablo González Casanova y Enrique Florescano. México, DF:
siglo veintiuno editores: 177-219.

López A, Padilla U 1996. “Cuando las Afores nos alcancen”. En: La Jomada, jueves 25 de
enero.

López A, Padilla U 1992. La política de salud en México: ¿un ejemplo de liberalismo


social? En: Estado v políticas sociales en el neolibralismo. Coodinadora: Laurell AC.
México, DF: Friedrich Ebert Stiftung, 165-182.

López-Arellano, Blanco Gil 2001. “La polarización de la política de salud en México”.


Cademo de Saúde Pública. Escola de Saúde Pública 17(1): 43-54, Brasil, Rio de Janeiro.

López-Cervantes M, Gamboa-Borraz 2001. Panorama general de la salud. En: Reflexiones


acerca de la salud en México. Editores: Misael Uribe Esquivel y Malaquías López
Cervantes. México, DF: Editorial Médica Panamericana, Fundación Clínica Médica Sur:
237-240.

Loza-Saldívar A, Cura-Vázquez J 1975. “Las condiciones de la salud en México en 1973”.


Salud Publica de México XVIII (5): 627-656.

Luna J, García S 1997. La nueva Ley del Seguro Social y las Afore. México, DF: Centro
Nacional de Promoción Social, Cuadernos de Trabajadores 15,3-43.

Luna M 2000. Formas de consenso en el ámbito académico. Límites y perspectivas de un


modelo de participación en México. En: Consenso v coacción. Estado e instmmentos de
control político v social en México v América Latina (siglo XIX y XX). coordinares: Forte
R y Guajardo G. México, DF: El Colegio de México y El Colegio Mexiquense, 237-254.

Lustig N 1994. México: hacia la reconstmcción de una economía. México, DF: El Colegio
de México y Fondo de Cultura Económica.

De la Madrid M, 1983. Primer Informe de Gobierno. México, DF.

De la Madrid M 2004. Cambio de mmbo. con la colaboración de Lajous A. México,


DF: Fondo de Cultura.

Martínez-Báez M 1994. Médicos, enfermedades v salud. México, DF: El Colegio Nacional.

Martínez G2005. El Estado mexicano de bienestar. México, DF: Porma.

472
Márquez-Pereira J 1994. La reducción de la intervención social del Estado. En:
Democracias posibles-El desafío latioamericano. Comp. Couffígnal G, México, DF, 227-
246.

Martínez-Domínguez M 1997. Informe del Presidente del Consejo Directivo. En: El difícil
arte de la filantropía. Undécima asamblea General de Asociados. México, DF: Cuadernos
Funsalud: 11-19.

Martínez-Salgado C, Leal-Femández G 1995. Panorama de la política de salud v seguridad


social en México y su relación con el perfil de daños a la salud: primer cuatrimestre de
1995. México. DF: UAM, División de Ciencias Biológicas y de la Salud, Reporte de
Investigación n° 70.

Martuscelli J, Faba G 1991. Evaluación de tecnologías médicas en los países en desarrollo:


desafíos y dificultades. Febrero, mecanografiado.

Mayagoitia H, Soberón G 1986. Investigación científica y desarrollo tecnológico en


México. En: La importancia de la investigación científica para el desarrollo de la sociedad
moderna. Punta del Este, Uruguay: Secretaría de Salud, Consejo Nacional de Ciencia y
Tecnología, mecanografiado.

Mechanic D, Rochefort DA 1996. “Comparative medical Systems”. Annul Rev. Socol. 22:
239-270.

Melucci A 1999. Acción colectiva, vida cotidiana v democracia. México, DF: El Colegio
de México.

Meló MA, Costa R 1995. “A difusao das reformas neoliberais: Análise estratégica, atores e
agendas”. Contexto Internacional: 17 (1): 89-113.

Meló MA, Costa R 1993. “A anatomía do fracasso: intermediagáo de interesses e a reforma


das políticas sociais na Nova República”. Dados Rio de Janeiro; 36 (1): 119-163.

Menéndez E 1981. Poder, estratificación y salud: análisis de las condiciones sociales v


económicas de la enfermedad en Yucatán. México, DF: Ediciones de la Casa Chata,
CIESAS.

------------ 1984. “Centralismo o autonomía, la nueva política del sector salud en México”.
Boletín de Antropología Americana. Instituto Panamericano de Geografía e Historia. n°10,
diciembre. México, DF: 85-95.

------------ 1990. Antropología médica. Orientaciones, desigualdades v transacciones.


Centro de Investigación y Estudios Superiores en Antropología Social, México, DF: Ciesas.

473
------------ 1990a. Continuidad y discontinuidad del proyecto sanitario mexicano, crisis y
reorientación neoconservadora. En: Salud v crisis en México, texto para un debate. Coord.
Almada-Bay I. México, DF: Centro de Investigación Interdisciplinares en Humanidades,
UNAM: 221-245.

------------ 1992. Salud pública: sector estatal, ciencia aplicada o ideología de lo posible.
En: La crisis de la salud pública: reflexiones para el debate. Publicación Científica, n°540,
Washington, EUA: OPS, 03-22.

------------ 1992a. Achiquemos el Estado mientras la muerte está. En: El nuevo estado
mexicano, coord. Alonso J y otros, México, DF: Nueva Imagen: 177-206.

------------ y García J 1992. Prácticas populares, ideología médica y participación social.


Aportes sobre antropología médica en México. Guadalajara, Jalisco, México: Universidad
de Guadalajara.

------------ 1992b. Modelo hegemónico, modelo alternativo subordinado, modelo de


autoatención. Caracteres estructurales. En: La antropología médica en México. Comp.
Campos R, Tomo 1. México, DF: Instituto Mora: 97-111.

------------ 1993. Autoatención y participación social: estrategias o instrumentos en las


políticas de atención primaria. En: Medicina tradicional 500 años después. Historia v
consecuencias actuales. II Seminario Latinoamericano sobre la teoría v la práctica en la
aplicación de la medicina tradicional en sistemas formales de salud. Coord. Por Roersh C,
Lavares de Andrade JM, Menéndez E (org.). Puerto Rico: Instituto de Medicina
Dominicana, 63-104.

------------ 1994. De la representación a la práctica. Atención primaria o primer nivel de


atención. En: Sociedad, economía v cultura alimentaria. Compiladores: Doode S, Pérez EP.
México, DF: CIAD y CIESAS; 303-327.

------------ y Di Pardo R 1996. De algunos alcoholismos y algunos saberes. Atención


primaria y proceso de alcoholización. México, DF: Colegio Miguel Othón de Mendizábal,
CIESAS.

------------ 1 9 9 7 “El punto de vista del actor: homogeneidad, diferencia e historicidad”.


Relaciones. 69:239-270.

------------- 1998. Saber local y toma de decisiones. En: Participación comunitaria en salud:
evaluación de experiencias v tareas para el futuro. Coordinado: Haro JA, De Keijzer B.
México, DF: El Colegio de Sonora-Produssep-OPS, 65-88.

------------ 1998a. Antropología médica e epidemiología. En: Teoría epidemiológica Hoie.


fundamentos, interfaces e tendencias. Organizadores: Almeida-Filho N, Lima-Barreto M,

474
Peixoto-Veras R, Barradas-Barata R Série epidemiológica 2, Rio de Janeiro, Brasil:
Abrasco, Fiocruz, 81-104.

------------ 2006. Poblaciones abiertas, seguras y privadas: cambios, reorientaciones y


permanencias en el sector salud mexicano. En: Economía v política. Coordinadores:
Alberto Aziz Nassif y Jorge Alonso Sánchez. México, DF: CIESSAS, Porrúa: 151-192.

Mercer H 1984. “Integración de servicios de salud, México 1981-1983”. En: Cuadernos


médicos sociales, núm.31, Argentina

Merhy-Emerson E 1992. A saúde pública como política. Um estudo de formuladores de


políticas. Sao Paulo, Brasil: Editora Hucitec.

Mesa-Lago 1985. El desarrollo de la seguridad social en America Latina. Estudios e


Informes, n° 43. Santiago, Chile: CEPAL.

Minayo MC 1999. Prefácio. En: Sobre a sociología da saúde. Sao Paulo, Brasil: Duarter-
Nuñes E, Hucitec: 17-26.

Moctezuma-Barragán G 2002. Derechos de los usuarios de los servicios de salud. Cámara


de Diputados. LVIII Legislatura. México, DF: Universidad Nacional Autónoma de México.

Modena ME 1989. “Vicios públicos, virtudes privadas: individuos, personas y conjuntos


sociales en la salud y la enfermedad”. Nueva Antropología: X; (36): 89- 115.

Montoro-Romero C, Montoro-Romero R 1996. Del Estado de bienestar a la sociedad de


bienestar. En: Pros y contras del estado de bienestar. Editores: Casilda-Béjar R, Tortosa
JM. Madrid: Tecnos: 75 -100.

Mora-García MA y otros 1992. “La formación e incorporación de personal de nivel técnico


en la Secretaria de Salud”. En: Sociedad Mexicana de Salud Pública. XLVl Reunión Anual,
Trabajos Seleccionados, octubre, México, Vera Cruz.

Morales-Portas 1992. Estructura administrativa de la seguridad social. En: Seguridad social


y el Estado moderno. México. DF: Fondo de Cultura, IMSS, ISSSTE: 388-406.

Mouffe C1998. Ciudadanía democrática y comunidad política. En: Debates políticos


contemporáneos. En los márgenes de la modernidad. Coordinadora: Rosa Nidia Buenfil.
México, DF: PyV editores: 127-142.

Murray CJL 1995. “Cuantificación de la carga de enfermedad: la base técnica del cálculo
de los años de vida ajustados en fimción de la discapacidad”. En: Bol Oficina Sanit Panam:
118(3)221-229.

475
Mussot ML 1999. Hacia una alternativa de reforma al seguro de enfermedad y maternidad
del IMSS. Coord: Ramírez-López BP. En: La seguridad social. reformas v retos.
México, DF: Unam-Porrúa: 101-124.

Nájera E, Cortés M, García C 1989. “La reorientacíón del sistema sanitario, necesidad del
enfoque epidemiológico”. Revisiones de Salud Pública: 1: 15-30.

Narro-Robles J 1996. Modelo de atención a la salud para población abierta. En: Hacia la
federalización de la salud en México. México. DF: Consejo Nacional de Salud, SSA.

Navarro V. 1995. La economía política del Estado del bienestar. En: sistema. Universidad
Pompeu Fabral. (The John HopkinsUniversity): 3-53.

Navarro V 1989. “El sistema mixto público/privado en la financiación y provisión de los


servicios sanitarios: un estudio internacional”. Revisiones en Salud Pública: 75-82.

Navarro V 1997. Gobemabilidad, desigualdad y Estado de bienestar. (La situación en


EE.UU. y su relevancia para Europa. En: Buen gobierno y política social. Salvador G,
Sarosa S (eds.) España: Editorial Ariel: 81-112.

Neuhaus R 1994. Welfare reformed. United States of America: P & R Publishing.

Nuñes E (org.) 1985. As ciencias sociais em saúde na América Latina. Brasilia:


OPAS/OMS.

Nuñes E 1999. Sobre a sociología da saúde. Sao Paulo, Brasil: Hucitec.

Nuñez-Maciel G 1992 “¿Qué recursos humanos se necesitan en el sector salud y quién debe
decidir? Un enfoque histórico-asistencial.” En: Sociedad Mexicana de Salud Pública. XLVI
Reunión Anual, Trabajos seleccionados, octubre, Veracmz, México.

OCDE 2005. Estudios de la OCDE sobre los sistemas de salud. México, DF: OCDE.

Ochoa-de Mendoza 1980. “Coordinación Ínter e intrasectorial en nivel superior”. En:


Memoria de la XXXIV Reunión Anual de la Sociedad Mexicana de Salud Publica, del 10 al
14 de noviembre. Sociedad Mexicana de salud Publica, México.

O’Connor A. 2000. “Poverty research and policy for the post-welfare era”. Annul Rev
Sociol 26:547-562.

Offe C 1983. “A democracia partidária competitiva e o welfare State keynesiano: fatoresde


estabilidad e desorganiza^ao”. Dados: 26(1), Rio de Janeiro, Brasil.

476
Offe C, Wiesenthal 1984. Duas lógicas da acao colectiva: anotacoes teóricas sobre classe
social e forma organizacional. En: Problemas estructuráis do Estado capitalista. Rio de
Janeiro, Brasil: Tempo brasileiro,56-118.

Offe C 1988. Criterios de racionalidad y problemas del funcionamiento político-


administrativo. En: Partidos políticos y nuevos movimientos sociales. Madrid: Editorial
Sistema, 7-26.

Offe C 1990. Contradicciones en el Estado del Bienestar. Madrid: Alianza Editorial.

Oficina del Alto Comisionado de la Naciones Unidas para los Derechos Humanos en
México 2004. Diagnóstico sobre la situación de los Derechos Humanos en México.
México, DF: Mundi-Prensa.

Olaíz G y otros 1994. La información en salud: Estadísticas en salud. Cuadernos de salud,


n°3. México, DF: Secretaria de Salud.

Organización Panamericana de Salud, Centro Panamericano de Planificación de la Salud


1975. Formulación De Políticas de Salud. Santiago, Chile: OPS. Mimeografiado.

------------ 1977. Extensión de cobertura de los servicios de salud con las estrategias de
atención primaria y participación de la comunidad. IV Reunión Especial de Ministros de
Salud de las Américas. Washington, D.C: EMSA4/.

..................1994. El Comercio internacional de servicios de salud: principales cuestiones v


oportunidades para los países de América Latina v el Caribe. Programa de políticas de
salud. División de Salud y Desarrollo, informe preparado por David Díaz y Margarita
Hustado, Serie Informes Técnicos n°. 33, Washington, DC: OPS.

-------------- 1997. Tendencias futuras y renovación de salud para todos. Montevideo.


Uruguay, 9 al 12 de junio de 1996. Oficina de Análisis y Planificación Estratégica.
Washington, DC: Informes Técnicos OPS7DAP/96.10.28.

--------------- 2001. Modalidades de descentralización en el sector salud v sus


contribuciones a la equidad: elementos fundamentales para la formulación de un marco
normativo, organizado por Luisa Guimaraes, Programa de Políticas Públicas y Salud,
División de Salud y Desarrollo Humano. Washington, DC: Serie Informes Técnicos n° 76,
septiembre.

Ortega-Lomelín 1988. Utilización y movilización de recursos para la atención a la


población abierta. En: El cambio estructural -Desafíos ante la consolidación del Sistema
Nacional de Salud, planeación y financiamiento en salud: nuevos esquemas ante la crisis.
n°3. México, DF: Secretaria de Salud, 46-53.

477
Ortega, Solís de Alba 1992. México: Estado y sindicatos. 1983.1988. Mesa obrero-sindical,
México.

Page-Pliego J T 2002. Política sanitaria dirigida a los pueblos indígenas de México y


Chiapas 1857-1995. México. DF: Programa de Investigaciones Multidisciplinarias sobre
Mesoamérica y el Sureste, UNAM, Instituto de Estudios Indígenas, UNACH.

Perez-Duarte F 1988. “La jurisdicción de salud en el Estado de Sonora. En: El cambio


estructural: desafíos ante la consolidación del Sistema Nacional de Salud. Fortalecimiento
de los sistemas locales de salud:iurisdiccionales y municipales. México, DF: Secretaria de
Salud y Asistencia/OPS, n° 2, 97-104.

Poder Ejecutivo Federal Plan Nacional de Desarrollo 1991. Informe de ejecución por la
defensa y fortalecimiento de las instituciones de salud pública v la seguridad social. Ciudad
de México, octubre 10 de 1995.

Portes A 2001. El neoliberalismo y la sociología del desarrollo: tendencias emergentes y


efectos inesperados. En: Sociología del desarrollo, políticas sociales v democracia. Estudios
en homenaje a Aldo E. Solari. coord. Franco R. México, DF: Siglo XXI y CEPAL, 59-86.

Pozas Horcasitas 1993. La democracia en blanco: el movimiento médico en México. 1964-


1965. México. DF: Siglo XXI, editores.

Pozas Horcasitas 1983. “El desarrollo de la seguridad social en México”. Revista Mexicana
de Sociología. Instituto de Investigaciones Sociales: 27-63, DF, México.

Presidencia de la República, Gobierno de Miguel de la Madrid, 1985. Crónica del sexenio


1982-1988. segundo año. Unidad de la Crónica Presidencial. México, DF: Fondo de
Cultura Económica: 59-86.

Procacci G 1999. Ciudadanos pobres, la ciudadanía social y la crisis de los estados de


bienestar. En: Ciudadanía: justicia social, identidad v participación. García S, Lukes S
(comps.). México, DF: Siglo XXI editores: 15-44.

Programa Nacional Mujer y Salud, PRONAMUSA. 1985. Mujer joven y salud, cifras
comentadas. Sector Salud. México, DF: SSA.

Programa Nacional Mujer y Salud, PRONAMUSA 1988. La salud de la mujer en México.


cifras comentadas. México, DF: OPS/OMS, México, DF.

Prud'Homme JF 1994. Elecciones, partidos y democracia. En: La construcción de la


democracia en México, coordinador, Víctor Manuel Durand Ponte. México, DF: Siglo XXI
editores, 25-102.

478
-............... 1996. Partv strategies and negotiations over the mies for electoral competition:
México. (1988-1994). Toronto: Ph.D. Dissertation in Political Science, York University.

................ 2002. El partido de la Revolución Democrática (de México) y los dilemas de su


institucionalización. Ponencia presentada en el seminario sobre “La izquierda en América
Latina, Grupo de trabajo partidos políticos y sistemas electorales. Brasil: FLACSO-
Campinas.

Ramesh M 2000. El Estado de bienestar en transición: Estados Unidos, Canadá, Australia y


Nueva Zelandia en la década de los noventa. En: El Estado de bienestar en el cambio de
siglo. Editor: Muñoz-de Bustillo R. Madrid, España: Alianza: 109-136.

Ramírez B 1999. La seguridad social. Reformas v Retos. México, DF: Universidad


Nacional Autónoma de México, Instituto de Investigaciones Económicas.

Randaelli C 1995. “The role of knowledge in the policy process” Journal of European
Public Policy: 2.2 junel59-183

Reinhard W (coord.) 1996. Las élites del poder y la construcción del Estado -génesis del
Estado moderno en Europa, siglos Xin a XVIII. México, DF: Fondo de Cultura
Económica.

Reyna J L 1995. (Compilador) América Latina a fines de siglo. Consejo Nacional para la
Cultura y las Artes. México, DF: Fondo de Cultura Económica.

Rincón G, Alcocer J, Ruiz R, 1990. México, la búsqueda de alternativas. México. DF:


Ediciones de Cultura Popular. Facultad de Economía. UNAM.

Rivera-Ríos MA 1992. El nuevo capitalismo mexicano. El proceso de reestructuración en


los años ochenta. Colección Problemas de México. México, DF: Ediciones Era.

Rodríguez-Ajenjo, Galicia V 1979. “Las políticas de salud y las luchas de los trabajadores”.
Cuadernos Políticos. n° 19, enero-febrero: 50-68.

Rodríguez-Cabrero 1997. Conflicto, gobemabilidad y política social. En: Buen gobierno y


política social, editores: Salvador Giner y Sebastián Sarasa. Barcelona: Ariel: 113-132.

Rodríguez-Domínguez 1979. Estrategias para el desarrollo de la investigación de servicios


de salud. En: Investigación de Servicios de Salud (ISS). México, DF: Consejo Nacional de
Ciencias y Tecnología, Secretaria de Salubridad y Asistencia, 273-283.

Rodríguez-Ramos MG y otros 1988. Estudios sobre los recursos v la prestación de servicios


médicos en el Distrito Federal. Guadalajara v Monterrey -Informe técnico de resultados.
México, DF: Instituto Nacional de Salud Pública y Secretaria de Salud.

479
Rodríguez-Rejas M J 2004. ¿Por qué la producción de conocimiento ya no es lo que fue?
(Falsa consciencia en la intelectualidad latinoamericana), En: América Latina: los desafíos
del pensamiento crítico, coordinadoras Sánchez-Ramos I, Sosa-Elízaga R. México, DF:
Siglo XXI editores, UNAM, 74-112.

Rosanvalon P 1995. La nueva cuestión social, repensar el Estado providencia. Argentina:


Manantial.

Rousseau 12001. México: zuna revolución silenciosa? 1970-1995. (Elites gubernamentales


y provecto de modemizaciónl. México, DF: El Colegio de México.

Ruezga-Barba A 2005. Desafíos de la reforma del seguro social en México. México, DF:
Biblioteca CIESS.

Ruiz-de-Chávez 1988. Planeación y financiamiento de la salud ante la crisis. En: El cambio


estructural -Desafíos ante la consolidación del Sistema Nacional de Salud. Planeación y
financiamiento en salud: nuevos esquemas ante la crisis. n°3. México, DF: Secretaria de
Salud, 39-45.

----------- 1989. “Fundamentos doctrinales del quehacer de la salud”. Salud Publica de


México. 31(31402-406.

Ruiz-Contardo E 2004. La desconocida y manipulada relación entre ciencia e ideología. En:


América Latina: los desafíos del pensamiento crítico, coordinadoras: Sánchez-Ramos I,
Sosa-Elízaga R. México, DF: Siglo XXI, UNAM, 50-73.

Ruiz-Massieu JF 1983. El contenido programático de la Constitución y el nuevo derecho a


la protección de la salud. En: Derecho constitucional a la protección de la salud. Editores
Soberón-Acevedo G, México, DF: Angel Porrúa, 67-80.

------------ 1985. México. En: El derecho a la salud en las Américas. Estudio constitucional
comparado. OPS, n° 509. Editores Hernán L. Fuenzalida-Puelma, Ccholle-Connor S.

------------ 1986. La descentralización de los servicios de salud. En: La descentralización de


los Servicios de salud: el caso de México. México, DF: Miguel Angel Porrúa.

Ruiz-Moreno AG 2004. Nuevo Derecho de la Seguridad Social. México. DF: Editorial


Porrúa.

Salles V, luirán R 2003. Dentro del laberinto. Jomadas 140. México, DF: El Colegio de
México.

Sánchez-Ramos, Sosa-Elizaga 2004 Coordinadores. América Latina: los desafíos del


pensamiento critico. México, DF: Siglo Veintiuno editores, México.

480
Sani G 1981. Consenso. En: Diccionario de política. Noberto Bobbio, Incola Matteucci.
México, DF: Siglo XXI, 365-369.

Santos-Burgoa C 1995. La investigación en salud pública en México. En: Desarrollo de la


Teoría v Practica de la Salud Publica: La experiencia de México. Comp y editores, Léon-
González M, Rodríguez-Cabrera L. México, DF: INSP: 52-79.

---------- 1993. Ponencia presentada en el Foro Tendencias Internacionales en Políticas de


Salud. Implicaciones para México del Informe del Banco Mundial, 1993. Reforma del
Sector Salud, Parte 11: Recursos Humanos en Salud Pública, 30 de julio, mimeo, 1-5.

Sarralde-Corona S 2005. El impacto de la jubilación. Trabajadores del IMSS v sus familias


en la ciudad de México. Tesis doctorado en Antropología Social del Centro de
Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social. México, DF: CIESAS.

Scout J 2005. “Seguridad social y desigualdad en México: de la polarazición a la


universalidad”. En: Bienestar y política Social vol.l (1) 59-82.

Schmitter P 1992. ¿Comunidad, mercado. Estado; asociaciones? La contribución


prospectiva del gobierno de interés al orden social. En: Neocorporativismo II: Más allá del
estado y el mercado Coord.: Schmitter P, Streeck W, Lehmbruch G. México, DF: Alianza,
47-84.

Sessión 62 del Sindicato nacional de la SSA, 1992. Comité ejecutivo. Estudio salarial de
los trabajadores de la sección 62 de la SSA. Taller de análisis económico de la Facultad de
Economía. México, DF: UNAM.

Secretaría de Programación y Presupuesto, 1983. Plan Nacional de Desarrollo 1983-1988.


Poder Ejecutivo Nacional, México.

Secretaria de Salubridad y Asistencia 1973. México, DF: El Atlas de la Salud. México.

Secretaría de Salubridad y Asistencia, 1982. La salud pública en México 1959-1982. coord.


Bustamante, Treviño, Villaseñor, Vargas Flores, Castañón, Martínez, México DF: SSA.

----------- 1982a. Memoria. I Seminario Sobre Desconcentración de los Servicios de Salud


Pública de la Secretaria de Salubridad y Asistencia. Diciembre de 1982. México, DF: SSA.

................ 1983. Dirección General de Comunicación Social, Foro de consulta popular


para la planeación democrática de salud, del 8 de febrero al 14 de marzo de 1983, Cuaderno
n°4. México, DF: SSA.

-............... 1983a. Dirección General de Comunicación Social, palabras del Dr. Guillermo
Soberón, Secretario de Salubridad y Asistencia, Día Mundial de la Salud, Cuaderno n°3.
México, DF: SSA.

481
------------ 1983b. Dirección General de Comunicación Social. Las reformas jurídicas
para el sistema nacional de salud. Cuaderno n°l. México, DF: SSA.

----------- 1984. Programa de Mediano Plazo del sector salud 1984-1988, Parte 1:
Diagnóstico. México, DF: SSA.

---------- 1985. El Centro de Investigación en Salud Pública. Secretaria de Salubridad y


Asistencia. México, DF: SSA.

---------- 1988. Programa Nacional Mujer y Salud. México. DF: SSA.

................ , S/F. Centro de Investigación en Salud Publica, Segunda Reunión del Comité
Consultivo Académico. Mecanografiado.

................ 1987. El Centro de Investigación en Salud Pública. México, DF: INSP.

................ , Secretaría de Gobernación 1987a. La participación de los gobiernos estatales en


las políticas v prioridades de salud, memoria de reuniones organizadas por la Secretaria de
Gobernación. México, DF: SSA.

................ 1988. Historia de la Salud. Reseña Histórica 1982-1988. Tomo I y 2. Coord.


Fujigaki-Lechuga A. México, DF: SSA.

----------- 1989. Programa Nacional de Promoción y Cuidado de la Salud, Gabinete de


Bienestar Social, Primera Reunión, mimeog. México, DF: SSA.

----------- 1990. Programa Nacional de Salud. 1990-1994. México, DF: SSA.

------------ 1993. Dr. Jesús Kumate Rodríguez, entrevista concedida al Sr. Regino Díaz
Redondo, Director General del periódico Excélsior, noviembre, 23, México.

----------- 1994. Reseña Testimonial. 1988-1994. Tomo 1 y 2, México. México, DF: SSA.

----------- 1995. El Centro de Investigación en Salud Pública. 1985-1986. México, DF:


SSA.

---------- , Consejo Nacional de Salud 1996. Hacia la federalización de la salud en México.


México, DF: Secretaria de Salud.

----------- 1999. Informe de Labores. 1998-1999. México, DF: Secretaria de Salud.

----------- 1999a. Informes de Labores (1998-1999). México, DF: Secretaria de Salud.

482
Sepúlveda-Amor J y otros 2000. La salud pública en México. En: Un siglo de ciencias de la
salud en México, coordinadores Aréchiga H, Benítez-Bribiesca L. México, DF: Fondo de
Cultura, 315-347.

Sindicato Nacional de los Trabajadores de la Secretaria de salud. México, DF:


SNTSS.1984.

Soberanes-Femández JL 2002. La protección de la salud en la Comisión Nacional de los


Derechos Humanos. En: Temas selectos de salud v derecho, coordinado por Muñoz-de
Alba Medrano M. México, DF: Universidad Nacional Autónoma de México: 175-184.

Soberón-AcevedoG 1973. Discurso. En: El Atlas de la Salud. México. DF: Secretaria de


Salubridad y Asistencia, XIX-XX.

---------- 1983. Hacia un sistema nacional de salud. México. DF: UNAM.

----------- 1987a. “El cambio estructural en la salud -La investigación y los recursos
humanos como instrumentos del cambio”. Salud Publica de México (2): 155-165.

---------- 1987. “El financiamiento de la salud para consolidar el cambio”. Salud Publica de
México 29 (2): 169-178.

............... 1987. “El cambio estructural en la salud I. Estructura y funciones de la Secretaría


de Salud, del Sector Salud y del Sistema Nacional de Salud”. Salud Publica de México
29(2): 127- 140.

--------- 1987. “El Sustento jurídico del cambio estructural”. Salud Publica de México
29(2):141-151.

..............1987. “La investigación y los recursos humanos como instrumentos del cambio”.
Salud Publica de México 29(2): 155-179.

--------- 1987. El derecho a la salud. En: Jornadas de análisis de la política social del
gobierno de la República. Avances v Retos. Partido Revolucionario Institucional. México,
9-24.

-------- , Kumate J, Laguna J 1988. La Salud en México: Testimonios 1988. Tomo IR,
Volumen 3. México, DF: Secretaría de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública, El
Colegio Nacional, Fondo de Cultura Económica.

-------- , Arroyo P y Lances A 1988. Temas de salud. México, DF: El Colegio Nacional.

------- 1989. La protección de la salud en México, palabras, discursos v mensajes 0986-


19881. Volumen segundo. México, DF: Porrúa.

483
-------- y Váldes C 1991. El papel de las universidades en la política científica. En:
Reunión sobre política científica en países en desarrollo. Universidad Nacional Autónoma
de México, 6 a 9 de febrero, Cocoyoc, Morelos, mecanografado.

------- 1992. “Evolución y revolución en Salud”. Salud Publica de México 34(1) 69-73.

-------- 1997. Prólogo. En: La salud de la población. Hacía una nueva salud pública.
México, DF: SEP, Fondo.

-------- 2001. “La participación del sector privado”. Gaceta Médica de México Academia
Nacional de Medicina 137(5):437-443, México.

Sociedad Mexicana de Salud Pública 1967. Memoria de la XXI Reunión Anual de la


Sociedad Mexicana de Salud Pública. Del 15 al 18 de Noviembre de 1967.

-------- 1980. Memoria de la XXXIV Reunión Anual de la Sociedad Mexicana de Salud


Pública. Del 10 al 14 de Noviembre de 1980, México.

-------- 1982. Memoria de la XXV Reunión Anual de la Sociedad Mexicana de Salud


Pública. Organización de los Servicios de Salud en México. Del 16 al 19 de Noviembre de
1982, México.

-------- 1983. Memoria de la XXXVI reunión Anual de la Sociedad Mexicana de Salud


Pública. Del 14 al 17 de Noviembre de 1983, México.

-------- Sociedad Canadiense de Salud Pública y Secretaría de Salud Pública de Tabasco


1986. “La Participación Multisectorial en la Atención Primaria”, México.

-------- ^ 1988. “Editorial”: Higiene 38(2): 3-7. Sociedad Mexicana de Salud Pública,
México.

-------- 1992. Salud Pública v Tratado de Libre Comercio. XLVI Reunión Anual de la
Sociedad Mexicana de Salud Publica, México, oct.. Vera Cruz.

-------- 1993 Editorial Higiene: 1. 1(3): 3-7.

-------- 1 9 9 4 Salud Pública v Tratado de Libre Comercio, vol. 11. México, DF: Sociedad
Mexicana de Salud Pública.

--------- 1 9 9 4 Informe de Labores 1994. 50 Años. Sociedad Mexicana de Salud Pública,


México, DF: Sociedad Mexicana de Salud Pública.

-------- 1 9 9 4 Presidentes de la Sociedad Mexicana de Salud Publica. 1944-1994. México,


DF: Sociedad Mexicana de Salud Pública.

484
Sojo A 2000. Comentario: El rol del Estado, del mercado y de .a sociedad civil en la
seguridad social en salud, elaborado por Carmen Zeledón y Cézar Oyarzo. En: De la
reforma para unos a la reforma para todos. Editores Giorgio Solimano y Stephen Isaacs.
Santiago de Chile: Editorial Sudamericana Chilena: 145-149.

---------- 2006. La garantía de prestaciones en salud en América Latina. Equidad v


reorganización de los cuasimercados a inicio del milenio. México, DF: CEPAL. Serie
estudios y perspectivas. Unidad de Desarrollo Social.

Solís-Soberón F 1999. La seguridad social en México. Centro de Investigación y Docencia


Económicas. Comisión Nacional del Sistema de Ahorro para el Retiro. México, DF: Fondo
de Cultura Económica.

Soria, VM 1995. “Crecimiento económico y desarrollo de la seguridad social en Brasil y


México”. Economía: Teoría y Práctica: (5): 39-58, México.

------------ 2004. Transformaciones de la protección social en Brasil y México en un


contexto de ajuste económico e integración regional. En: Democratización y globalización
en México v Brasil, coordinadores: Carlos Alba Vega, Hán Bizberg. México, DF: El
Colegio de México, 293-334.

Standing H 2000. El género y la reforma del sector salud. Organización Panamericana para
la Salud y Harvard Center for Poplation and Development Studies. Publicación Ocasional
No. 3.

Stiglitz J E 2002. El malestar en la globalización. España: Taurus.

Stocker y colaboradores 1999. “The exportation of manager care to Latin America”


Health Policv Report: 340(14) 1131-1136.

Tarrés M L 1992. Perspectivas analíticas en la sociología de la acción social. En: Estudios


sociológicos X(30), septiembre-diciembre: 735-758.

Teixeira-Werneck Vianna M. L 1998. A americanizacao (perversal da seguridade social no


Brasil. Estratégias de bem-estar e políticas públicas. Universidade Candido Mendes,
UCAM, Brasil: Editora Revan.

Testa M 1981. Principales problemas de la administración de la salud en América Latina.


Mesa Redonda sobre aspectos prioritarios de la problemática de la administración
gubernamental de la salud en América Latina. Caracas: CNDES, mimeog.

------- s/f. Los trabajadores, la seguridad social v la atención primaria de salud. Esquema
teórico metodológico, mimrogr.

485
------- s/f. Crisis aparentes en el sector salud. Universidad Central de Venezuela. Centro
de Estudios del Desarrollo, Curso de Extensión en Política y Planificación de la salud,
mimeograf.

-------- s/f.a. Tendencia de Investigación en Ciencias Sociales para planificación.


Venezuela: CENDES.

Torgerson D 1996. Entre el conocimiento y la política: tres caras del análisis de políticas.
En: El estudio de las políticas públicas, coordinado por Luís F. Aguilar Villanueva.
México, DF: Porma: 197-238.

Torres-Olmos JF 2001. Reflexiones sobre el desarrollo del seguro privado en materia de


salud en México. En: Reflexiones acerca de la salud en México. Editores: Misael Uribe
Esquivel y Malaquias López Cervantes. México, DF: Editorial panamericana y Fundación
Clinica Medica Sur: 73-74.

Touraine A., 1987. El regreso del actor. Buenos Aires: Eudera.

-------- ,1995. Critica de la Modernidad. México, DF: Fondo.

Trejo-Delarbre R 1991. El poder de los obreros. En: México ante la crisis. Pablo González
Casanova, Héctor Aguilar Camín (coords). México, DF: Siglo veintiuno editores, 5°
edición: 325-334.

Ugalde A 1987. “Las dimensiones ideológicas de la participación comunitaria en los


programas de salud en Latinoamérica”. En: Cuadernos Médico Sociales. n°41, reproducido
por: Ministerio de Salud, Escuela Nacional de Salud Pública, Organización Panamericana
de Salud, Representación Perú, serie Planificación n°5.

-------- Homedes N 2002. “Descentralización del Sector Salud en América Latina”. Gac.
Sanit. 16(11: 18-29.

Urbina-Fuentes M y col 1989. “Fecundidad y salud en México”. Salud Pública de México:


31(2): 168-176.

Uribe-Esquivel M, López-Cervantes M. Editores 2001. Reflexiones acerca de la salud en


México. México, DF: Medica Sur Fundación Clínica, Editora médica panamericana.

Valencia-Lomelí E 2003. “Políticas sociales y estrategias de combate a la pobreza en


México. Hacia una agenda de investigación. Notas para la discusión”. En: Estudios
sociológicos, vol. XXI, núm. 61, enero-abril, 105-134.

Val-pardo I, Corella JM 2001. Sistemas de salud, diagnóstico v Planificación. Madrid: Diaz


de Santos.

486
Vargas I y otros 2002. Equidad y refonnas de los sistemas de salud en Latinoamérica.
Cademos de Saúde Pública 18(4): 927-937.

Vázquez A F 1982. Presupuestos por programas para el sector público de México. México,
DF: Universidad Nacional Autónoma de México. Editorial Meló, S.A.

Velásquez-Arellano A 1982. Investigación en salud. En: Consulta popular. PRI,


mecanografiado.

Vilas CM 2001. “El síndrome de Pantaleón: política y administración en la reforma del


Estado y la gestión de gobierno”. Foro Internacional XLI (3): 421-450, Julio-Septiembre.

Vila L 1995. Variables sociales y culturales para una política social meridional. En: El
Estado del Bienestar en la Europa del sur, compiladores Sebastia Sarasa y Luís Moreno.
Madrid: Consejo Superior de Investigaciones Científicas, Instituto de Estudios Sociales
Avanzados: 239-260.

Zapata F 2005. Tiempo neoliberales en México. México, DF: El Colegio de México.

Wallace S, Enrique-Haass V 2001. “Disponibilidad, accesibilidad y aceptabilidad del


sistema de atención médica en vías de cambio para los adultos mayores en Estados
Unidos”. Revista Panamericana de Salud Publica: 10(1), july.

Warman A 1995. El Programa Nacional de Solidaridad -una visión de la modernización de


México-. México, DF: Fondo de Cultura.

Wedderbum D 2000. La superioridad de la acción colectiva: el caso del Sistema Nacional


de Sanidad (SNS). En: Vivir como iguales, apología a la justicia social, compilado por Paul
Barrer. México, DF: Paidós: 129-158.

Wilenski H 1975. The welfare State and equalitv. Stmctural and Ideological roles of
public expenditures. Berkeley: Universidad of California.

Wilenski H 1981. Democratic corporatism. consensus and social policv: Reflections on


changing valúes and the “crisis” of Welfare State in crisis. París: OECD.

Wilson R R 1981. The corporatist Welfare State: Social security and development in
México. Tesis de doctoral para Yale University.

Woldenberg J, Huacuja 1993. El sexenio de Luís Echeverría. En: Evolución del


Estado Mexicano, consolidación 1940-1983. tomo III, 4° edición. México, DF:
ediciones El Caballito: 159-188.

487
World Health Organization. World Health Report 2000. Health Systems:
Improving Performance. Chapter 4: What resources are needed? Genebra: WHO.

488

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