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    Ficha de Matricula 2021

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    Andrea Roberts
    Este documento contiene una ficha de datos para la matrícula de un estudiante en 1° secundaria. Incluye información personal del estudiante como nombre, fecha de nacimiento y domicilio. También incluye datos de los padres como nombres, documentos de identidad, ocupación y dirección. Finalmente solicita la firma del padre, madre o apoderado a cargo de la matrícula.

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    kkkkkkkkkkkkkk

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    INSTITUCIÓN EDUCATIVA

    “JOSÉ MARÍA RAYGADA GALLO”


    R.D. Nº 14158 – 20-04-1962
    Av. “José María Raygada Gallo” s/n.
    QUERECOTILLO

    FICHA DE DATOS PARA MATRÍCULA 2021


    1° SECUNDARIA
    1.- DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE:
     Apellidos y Nombres : RUIZ ESPINOZA SANTOS ROBERTO 
     Es Inclusivo : Si X No
    (Si su respuesta es “SI” deberá adjuntar Certificado del CONADIS) en la página 02
    de esta ficha (ANEXO 01).
     Lugar y Fecha Nac. : Hospital Es salud de Sullana, 09 de abril 2008 
     D.N.I. : 61279843 
     Celular número : 913 470 529 – 934 965 065 
     Correo electrónico (OPCIONAL): [email protected]
     Domicilio : La Margarita S/N 
     Código de Estudiante: 61279843 
     I.E. de procedencia: 14860 Divino Corazón de Jesús - Querecotillo 
     Código Modular I.E. de Procedencia: 0349894-0 

    2.- DATOS DE LOS PADRES Y/O APODERADO:
    DATOS PADRE MADRE APODERADO(A)
    Apellidos RUIZ RIVERA ESPINOZA URBINA
    Nombres LUIS ROBERTO BELGICA
    N° de D.N.I. 40836732 42915054
    Lugar y Fecha Nac. Hospital II – 2 Sullana Hospital II – 2 Sullana
    17 de setiembre 1979 10 de abril del 1985
    Nivel Estudios Secundaria completa Secundaria completa
    Profesión/Ocupación Agricultor Ama de casa
    Estado Civil/Religión Casado Casada
    Dirección La Margarita S/N La Margarita S/N
    Telf. Fijo/Celular 989 355 522 913 470 529
    Correo [email protected] [email protected]
    electrónico(opcional) m
    Carta Poder: Judicial
    (Notarial)
    solo adjuntar si el
    estudiante vive con
    su apoderado(a)
    Página 03
    (ANEXO 02)
    Observaciones:

    Apellidos Nombres:
    HERMANO (S) (AS) QUE
    ESTUDIAN EN ESTA I.E.
    Grado(s): Sección:

    FIRMA
    Del Padre o madre y/o Apoderado encargado de la matrícula en la I.E JMRG 2020.
    ANEXO 01
    ANEXO 02

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