HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

EXPEDIENTE N° _____

Nombre:
Edad: 30 años Sexo: Masculino Estado civil: Soltero
Fecha de Nacimiento: 23 Marzo 1991 Originario de: Barranquilla
Dirección: Carrera sur 1 # 92 - 28
Teléfonos casa: No aplica trabajo: Si
Ocupación: Reciclador Puesto: No aplica
Escuela: No reporta Escolaridad máxima: Sexto grado
Nivel socioeconómico: Bajo Religión: Ninguna
Persona o institución que lo refiere:________________________________
Nombre del responsable legal: No aplica
Fuente de información:__________________________________________
Fecha de elaboración___________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA:

Acude de manera: voluntaria ___ involuntaria ___ forzada____condicionada _X__

Por presentar: (anotar textualmente lo referido por el paciente):

“Vine por mi mamá para verla feliz, le dije que iba a verme con unas psicólogas y
se alegro pero yo adicto a las drogas no soy”.

PADECIMIENTO ACTUAL:

Cuadro clínico. Caracterizado por

El paciente presenta un fuerte deseo por consumir, siente ansiedad cuando no

consume, tiene problemas de sueño, conductas agresivas por el efecto de las
drogas y conductas antisocial (robos, extorsión).

Que inicia aproximadamente en: Se da inicio cuando el paciente tenía 13 años.

De manera: súbita ___ insidiosa _X_ incierta ___

De características: intenso _x_ _ leve __ moderado ___ variable ___ recurrente

_x_ permanente _x_
Aparentemente desencadenado por

Ejemplo: muerte de un hijo, pérdida

El consumo inició a los 13 años con marihuana, pero la adicción a las drogas
(pastillas) fue desencadenada aparentemente por la separación conyugal con su
ex pareja y madre de su hijo cuando tenía 21 años.

Coincidiendo con (eventos significativos):

Separación conyugal, su ex pareja y su hijo representaban su red de apoyo y al

no poder verlos ni tenerlos cerca género un evento significativo y detonante para
el paciente que conlleva al consumo intensivo de drogas.

Que ocasiona: (consecuencias físicas, emocionales, cognitivas,

Sociales)

Físicas : Problemas de sueño ( insomnio ), Ansiedad.

Social : Conductas conflictivas con sus familiares y antisociales (robo, extorsión)

Cognitivas : Se presenta dificultad para organizar ideas, proceso de

razonamiento y generar metas.

Emocionales: Alteración del humor

Evolución: (Cronología hasta el día de hoy)

El paciente presenta su primer consumo a los 13 años con marihuana, aumentado

significativamente por el evento traumático generado por su ruptura amorosa,
ocasionando esto el consumo de drogas más fuertes como lo son las pastillas,
que lo llevó a ser habitante de calle, adicional a este ingresa a la cárcel donde
empieza con el consumo de pasta de base, PBC esto conllevo a que hoy
presenta problemas de sueño, ansiedad por el consumo diario.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades previas: (infecciosas, neurológicas, metabólicas, tóxicas, etc)

No cumple ya que el paciente mencionó no padecer ni haber padecido de

ninguna enfermedad neurológica metabólica o tóxicas.

Traumatismos craneoencefálicos:
No cumple.

Pérdida del conocimiento: (fecha y situación descriptiva) No cumple

__________________________________________________________________
Crisis convulsivas:No cumple
características: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Uso y/o abuso de: (alcohol, marihuana, cocaína, estimulantes,
sedantes, hipnóticos, otros.)

Marihuana: Inicio desde los 13 años , la consume antes de dormir, primera droga
que consumió.

Cigarrillo: Inicio desde los 13 años, actualmente poco consumo.

Pastilla ( Clonazepam - rivotril) : Inicio desde sus 21 años después de su

ruptura amorosa con su ex pareja y madre de su hijo, actualmente droga de
mayor consumo.

Cocaína: Inició desde sus 24 años, actualmente es consumida pero no con tanta
frecuencia, la consumió con mayor intensidad cuando fue habitante de calle.

Pasta base o PBC : Inicio desde los 26 años cuando se encontraba preso en
Venezuela, actualmente droga de mayor consumo.

Accidentes: (descripción y consecuencias): Cortadas por accidentes laborales

en las manos

Cirugías: (descripción):

Paciente presenta cirugías en el brazo.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Alimentación: adecuada____ inadecuada___X_ suficiente____ insuficiente_X___

Desempeño familiar:

tipos de relación: dinámica ____ interpersonal __X___

conflictos más frecuentes

Los conflictos más frecuentes se presentan con su padrastro por el mal trato que
le da a su madre o en algunos casos por consumo de drogas del paciente, o del
padrastro quien también consume en estado de alicoramiento

Desempeño laboral: adecuado ____ inadecuado __X___ ascensos ____ despidos

___X__ Inasistencias _____ puntualidad _____

El paciente manifiesta que trabajó en diferentes sectores laborales pero era muy
corto su tiempo de permanencia, porque no le gustaba recibir órdenes y
frecuentemente tenía conflictos con sus jefes, tendía a consumir marihuana en
sus horas de descanso, actualmente es reciclador.

Desempeño social: relaciones interpersonales con amigos, vecinos,

compañeros, subordinados, autoridades:

Conflictivo, no tiene buenas relaciones interpersonales ya que cuando está bajo

los efectos de las drogas tiende a tener conductas agresivas, roba a sus vecinos,
considera que no tiene amigos y no cree en las autoridades, trabaja de manera
informal para no estar bajo las órdenes de nadie.

Estado de ánimo habitual:

Irritable, conflictivo.

El paciente siempre presenta un estado irritable y a la defensiva, ya que considera

que a todos les molesta lo que él hace y siempre está sumido en problemas con
sus familia o personas de su barrio, por esta razón duerme poco para estar alerta
si alguien lo atacara.

Niveles de estrés habitual: alto ___ medio _X__ bajo ___

Hábitos higiénicos: (adecuados, inadecuados)

Adecuados

Tipo de vida: (sedentario, dinámico, etc.)

Sedentario.

Hábitos de sueño

El paciente tiene malos hábitos de sueño, no duerme en las noches por miedo a
ser atacado, y por las mañanas se va muy temprano a trabajar, asegura que
permanece muchos días despierto y cuando se siente muy agotado y sabe que
en casa estará su mamá decide dormir varios días.

Manejo del tiempo libre: No tiene hobbies, normalmente en su tiempo libre

manifiesta el paciente que se pone a caminar por las calles.
Perfil ginecológico (menarca, dismenorrea, gesta, , etc

No aplica.

Sexualidad. (inicio, actitud, conflictiva, satisfacción)

No reporta.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Familiares con trastornos del comportamiento:

Parentesco: Padre

Conductas antisociales

Parentesco: Padrastro

Alcoholismo

Parentesco: Hermano mayor

Drogodependiente

Familiares con padecimientos crónicos:

No reporta

Dinámica familiar:

Tipo de relación entre los miembros de la familia nuclear:

Dependiente Independiente Oposicionista x Cooperadora

Cordial Intrusiva Respetuosa Devaluatoria

Agresiva Reforzadora Explotadora Generosa

Displicente x Empática Flexible Rígida

Voluble Consistente Pasiva Participativa

Afectuosa Inexpresiva Jerarquizada Desorganizada

FAMILIOGRAMA

M
F

M M

colocar edades cuando lo pasemos a word (inventar edades)

poner doble recuadro sobre el paciente
llenar el cuadro de negro si esta fallecido

Descripción: Su padre se dedicaba al hurto agravado, fue torturado y asesinado

cuando el paciente tenía 2 años, constituye un tema sensible del que poco habla.
Su madre es la única persona con la que el paciente manifiesta tener “buena
relación”, su madre formalizó una relación desde hace años con una nueva
persona con la que actualmente sigue viviendo, el paciente menciona que no
existe una buena relación con su padrastro y tienen constantemente conflictos,
se han agredido física y verbalmente, su padrastro consume habitualmente
alcohol y el paciente manifiesta que cuando está bajo los efectos de esta
sustancia tiende a consumir pastillas lo que produce que tenga conductas
agresivas con su madre razón por la cual discuten, con su hermano mayor
tampoco tiene una buena relación , no se comunican pese al hecho de que viven
cerca, el hermano también es consumidor y estuvo preso.

El hijo del paciente tiene 12 años y no vive con él si no con su madre, se turnan el
cuidado del niño, no tiene tampoco buena relación con la madre de su hijo
manifiesta no tener ningún tipo de contacto con ella.

HISTORIA DEL DESARROLLO

Embarazo: (planeado, deseado, estado emocional prevaleciente,

accidentes, amenazas de aborto, prematurez, eclampsia, etc):
No reporta

Parto y neonato: No reporta

HISTORIA DE MADURACIÓN

No reporta

sostén de cabeza No reporta sedestación No reporta

pedestación No reporta deambulación No reporta esfínteres (diurno y

nocturno No reporta

lenguaje hablado No reporta escrito No reporta socialización No reporta

HISTORIA ACADÉMICA

Edad de ingreso No reporta

Reacción de pedestación No reporta

Deambulación No reporta

Lenguaje hablado No reporta

Lenguaje escrito No reporta

Socialización No reporta

Reacción de separación No reporta

Conductas habituales (típicas y atípicas)

No reporta

Desempeño académico: El paciente manifiesta que era bueno académica y

disciplinariamente hasta los 6 años de edad, antes de cambiar de residencia. Le
resultó difícil adaptarse al cambio y su rendimiento disminuyó notoria y
significativamente en la escuela.

Reprobación No reporta.

Promedio No reporta.

Eventos significativos: (separaciones, pérdidas objetales, cambios

de estatus, cambio de domicilio, muertes.
La muerte de su padre representa un tema sensible para el paciente a pesar de
que solo tenía 2 años cuando este evento ocurrió, evita hablar del tema y no le
gusta profundizar en aspectos relacionados a su infancia.

Durante su infancia cambió de domicilio, vivió en un pueblo durante algunos

meses lo que generó un cambio de comportamiento en el paciente, este traslado
de residencia se dio porque su madre se había separado de su padrastro. “Ellos
se arreglaron y yo quede deschavetado”

La separación con su ex pareja y madre de su hijo con la que tuvo 5 años de

relación representó un evento significativo para el paciente y el factor detonante
para que empezara a consumir frecuentemente (pastillas).

En su vida adulta (26 años) vivió en Venezuela donde empezó a delinquir, hizo
parte de una banda criminal por lo que fue arrestado por la policía y condenado a
varios años de prisión, el paciente manifiesta que estando en la cárcel fue que
empezó a consumir con más frecuencia e intensidad el PBC (Pasta base).

HISTORIA LABORAL

(desempeño, productividad, ascensos, despidos, conflictos con la autoridad,

ausentismo, conflictiva interpersonal

Durante el tiempo que trabajó bajo contrato nunca hubo un ascenso de cargo,
mantenía una relación conflictiva con sus jefes y tendía a consumir marihuana en
horas de descanso, manifiesta que nunca hubo despidos sin embargo una vez
terminado el tiempo del contrato laboral no era llamado nuevamente.

EXAMEN MENTAL – NO SE VA HACER

Aspecto: (aliño: bueno, regular, malo. Higiene).____________________________

_________________________________________________________________________
___________________________________________________________
Disposición: (buena, mala).____________________________________________
Conducta motora: (normal, anormal, disminuída, aumentad congruente
incongruente,)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Marcha:___________________________________________________________
Saludo: (cordial, tenso, agresivo, respetuoso, ausente, sincero, obligado, etc.)
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________

Contacto visual: (adecuado, inadecuado, evasivo, retador, fijo, variable, etc.)

__________________________________________________________________
Estilo de vestimenta: (adecuado, inadecuado; características)
__________________________________________________________________
Accesorios: (ausentes, escasos, excesivos, adecuados,inadecuados)
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
Facies: (depresiva, ansiosa, inexpresiva, neurológica,
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Lenguaje: (tono de voz, coherencia, congruencia, espontaneidad, sinceridad,
fluidez, amplitud, direccionalidad, claridad, amenidad,
tipos de contenido (describirlos), suspicacias, cinrcunloquios, muletillas,
neologismos, modismos, jerga, pararespuestas, etc.
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Orientación en tiempo lugar y espacio:
__________________________________________________________________

Alteraciones sensoperceptuales________________________________________
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Funciones mentales superiores: (memoria, capacidad de síntesis, abstracción,
cálculo, juicio).______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Autoconcepto ______________________________________________________

Orientación en tiempo lugar y espacio: __________________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Atención, concentración______________________________________________
_________________________________________________________________
Conciencia de enfermedad____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Contratransferencia:_____________________________________________ ____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

EXPLORACIÓN FÍSICA
T.A.________________ Temp.____________ pulso________________________
Cabeza:___________________________________________________________
_________________Fondo de ojo______________________________________
Cuello____________________________________________________________
_________________________________________________________________
Tórax_____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Abdomen__________________________________________________________
__________________________________________________________________

Extremidades_______________________________________________________
__________________________________________________________________
R.O.T.____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Pares craneales_____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Coordinación motora, sensibilidad, fuerza y tono muscular, lateralidad

equilibrio_________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

EXAMENES PSICOLÓGICOS:

Personalidad_______________________________________________

Inteligencia________________________________________________

Proyectivos________________________________________________

Neuropsicológicos__________________________________________

Otros_____________________________________________________

EXAMENES DE LABORATORIO:

BH_______________________________________________________

Perfil químico_______________________________________________

Perfil ginecológico___________________________________________
Tiroideas___________________________________________________

Funcionamiento hepático ______________________________________

polisomnografía_____________________________________________

otras _____________________________________________________

TRATAMIENTOS PREVIOS

(prescripciones, respuesta a tratamientos, automedicación)

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL

Eje I (Trastornos mentales y del comportamiento DSM IV)

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Eje II (Trastornos de personalidad, mecanismos de defensa y características

desadaptativas de la personalidad)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Eje III (Enfermedades médicas relacionadas)

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Eje IV (Problemas psicosociales y ambientales)

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________________________________

Eje V (Evaluación de la actividad global *Escala EEAG)

_________________________________________________________________________
_______________________________________________________
______________________________________________________________
DIAGNÓSTICO DESCRIPTIVO.

El paciente presenta un diagnóstico comórbido, predomina el trastorno por

consumo de sedantes, hipnóticos y ansiolíticos y trastorno por consumo de
estimulantes, también cumple con los criterios de diagnóstico del trastorno de la
personalidad antisocial.

Trastorno por consumo de sedantes, hipnóticos y ansiolíticos, cumple con los

siguientes criterios:

1. Se consumen sedantes, hipnóticos o ansiolíticos con frecuencia en cantidades

superiores o durante un tiempo más prolongado del previsto.

2. Existe un deseo persistente o esfuerzos fracasados de abandonar o controlar el

consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.

3. Se invierte mucho tiempo en las actividades necesarias para conseguir

sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, consumirlos o recuperarse de sus efectos.

4. Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir sedantes, hipnóticos o

ansiolíticos.

6. Consumo continuado de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos a pesar de sufrir

problemas persistentes o recurrentes de tipo social o interpersonal, provocados o
agravados por sus efectos (p. ej. discusiones con un cónyuge sobre las
consecuencias de la intoxicación, enfrentamientos físicos).

7. El consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos provoca el abandono o la

reducción de importantes actividades sociales, profesionales o de ocio.

9. Se continúa con el consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos a pesar de

saber que se sufre un problema físico o psicológico persistente o recurrente,
probablemente causado o exacerbado por ellos.

Trastorno por consumo de estimulantes, cumple con los siguientes criterios:

1. Se consume el estimulante con frecuencia en cantidades superiores o durante

un tiempo más prolongado del previsto.

2. Existe un deseo persistente o esfuerzos fracasados de abandonar o controlar el

consumo de estimulantes.

3. Se invierte mucho tiempo en las actividades necesarias para conseguir el

estimulante, consumirlo o recuperarse de sus efectos.

4. Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir estimulantes.

6. Consumo continuado de estimulantes a pesar de sufrir problemas sociales o

interpersonales persistentes o recurrentes, provocados o exacerbados por sus
efectos.

7. El consumo de estimulantes provoca el abandono o la reducción de

importantes actividades sociales, profesionales o de ocio.
9. Se continúa con el consumo de estimulantes a pesar de saber que se sufre un
problema físico o psicológico persistente o recurrente probablemente causado o
exacerbado por ellos

Trastorno de la personalidad antisocial, cumple con los siguientes criterios:

1. Incumplimiento de las normas sociales respecto a los comportamientos

legales, que se manifiesta por actuaciones repetidas que son motivo de
detención.

2. Engaño, que se manifiesta por mentiras repetidas, utilización de alias o estafa

para provecho o placer personal.

3. Irritabilidad y agresividad, que se manifiesta por peleas o agresiones físicas

repetidas.

4.Irresponsabilidad constante, que se manifiesta por la incapacidad repetida de

mantener un comportamiento laboral coherente o cumplir con las obligaciones
económicas.

5. Ausencia de remordimiento, que se manifiesta con indiferencia o

racionalización del hecho de haber herido, maltratado o robado a alguien.

Pronóstico: Diagnóstico desfavorable, manifiesta no necesitar ayuda desconoce

la importancia del apoyo terapéutico. No tiene conciencia de enfermedad y no
cuenta con una red de apoyo familiar.

Plan terapéutico: Terapia profesional, programa de internación.

Evolución: No aplica

_______________________ ___________________ _________________

Médico que elaboró Cédula Firma
Profesional

Tomado de www.scribd.com/...HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

Aparentemente desencadenado por:
_______________________________
_______________________________________
______________________
Coincidiendo con (eventos significativos):
___________________________
_______________________________________
______________________
_______________________________________
______________________
Que ocasiona: (consecuencias físicas,
emocionales, cognitivas,
sociales)
_______________________________________
____________________________
_______________________________________
________________
Evolución: (Cronología hasta el día de hoy)
__________________________
_______________________________________
______________________
_______________________________________
______________________
_______________________________________
______________________
_______________________________________
______________________
_______________________________________
______________________
_______________________________________
______________________
_______________________________________
______________________
A. Antecedentes personales
patológicos
Enfermedades previas: (infecciosas,
neurológicas, metabólicas,
tóxicas, etc)
_______________________________________
____________________________
_______________________________________
____________________________
_______________________________________
__________
_______________________________________
______________________
_______________________________________
______________________
Traumatismos craneoencefálicos:
__________________________________
Pérdida del conocimiento: (fecha y situación
descriptiva):_______________
_______________________________________
______________________
Crisis
convulsivas:_____________________________
________________
____________________________________________
_________________
características:
____________________________________________
____
____________________________________________
_________________
Uso y/o abuso de: (alcohol, marihuana, cocaína,
estimulantes,
sedantes, hipnóticos, otros.)
_______________________________________
_______
_______________________________________
______________________
_______________________________________
______________________
Accidentes: (descripción y consecuencias):
__________________________
_______________________________________
______________________
Cirugías:
(descripción):____________________________
______________
_______________________________________
______________________
_______________________________________
______________________
_______________________________________
______________________
B. Antecedentes personales no
patológicos
Alimentación: (adecuada, inadecuada, suficiente,
insuficiente,
etc.)________________________________________
_____________________
Desempeño familiar: (tipos de relación, dinámica
interpersonal,
conflictos más frecuentes)
_______________________________________
________
____________________________________________
_________________
Desempeño laboral: (adecuado, inadecuado,
ascensos, despidos,
inasistencias, puntualidad, etc.)
___________________________________
_______________________________________
______________________
____________________________________________
_________________
Desempeño social: (relaciones interpersonales
con amigos,
vecinos, compañeros, subordinados,
autoridades):
__________________________
_______________________________________
______________________
_______________________________________
______________________
Estado de ánimo
habitual_________________________________
_______
_______________________________________
______________________
Niveles de estrés habitual: (alto, medio, bajo)
_______________________
Hábitos higiénicos: (adecuados, inadecuados)
_______________________
Tipo de vida: (sedentario, dinámico, etc.)
__________________________
Hábitos de sueño
_______________________________________
_______
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