E – 40-880-G

Enucleación pancreática
S. Gaujoux, B. Acidi, S. Dokmak, A. Sauvanet

Resumen: La enucleación pancreática es una técnica que suele reservarse sólo para los
tumores pancreáticos benignos situados a suficiente distancia del conducto pancreático
principal. Por lo tanto, es necesaria una evaluación preoperatoria precisa, destinada
a caracterizar la lesión y sus relaciones con el conducto pancreático principal, que
se completa con la ecografía peroperatoria. La enucleación es una intervención que
permite una tasa de curación elevada y la conservación de la función pancreática exo-
crina y endocrina, pero a costa de una morbilidad inmediata significativa, representada
esencialmente por la fístula pancreática.
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Palabras clave: Enucleación pancreática; Conducto pancreático principal;

Ecografía peroperatoria; Tumor neuroendocrino; Insulinoma

Plan nes benignas, en primer lugar tumores neuroendocrinos

y algunos tumores quísticos [1, 2, 4, 5] (Cuadro 1).
■ Introducción 1 Para ser enucleable, la lesión debe estar bien limitada
y no incluir ningún componente invasivo que pueda
■ Indicaciones 2 comprometer la integridad de una simple tumorectomía
Tumores neuroendocrinos 2 (invasión del margen de resección, invasión endovas-
Tumores quísticos 2 cular o perineural, a fortiori metástasis ganglionares o
Otras indicaciones 2 viscerales) (Cuadro 1). Debe disponerse de un diagnóstico
Extensión de las indicaciones 3 preoperatorio lo más preciso posible, que puede comple-
■ Técnica 3 tarse con un estudio extemporáneo.
Principios generales 3 Para minimizar el riesgo de complicaciones, la
Vía de acceso, exploración abdominal y exposición 3 enucleación no debe traumatizar (lesión directa, des-
Exploración del páncreas 5 vascularización, lesión térmica) el conducto pancreático
Enucleación 5 principal para evitar la formación de una fístula pancreá-
Tratamiento de la cavidad de enucleación 7 tica complicada (por ejemplo, hemorragia o seudoquiste)
Casos problemáticos 7 o prolongada, o una estenosis postoperatoria que podría
■ Postoperatorio 7 ser responsable de pancreatitis [4, 6, 7] o de una atrofia pan-
creática en sentido proximal. En general, se recomienda
una distancia de seguridad de al menos 2 mm [7] .
No es imprescindible que la lesión esté a ras de la cápsula
 Introducción pancreática o que sea exofítica, aunque esto facilita la enu-
cleación y la hace menos mórbida. En efecto, si la lesión es
Debido a su morbilidad postoperatoria significativa y profunda, puede identificarse mediante ecoendoscopia [8]
a sus consecuencias funcionales a distancia (insuficiencia y ecografía peroperatoria, y tratarse de forma electiva
pancreática exocrina y endocrina, molestias digestivas), mediante incisión del parénquima pancreático en su parte
las pancreatectomías sistematizadas (duodenopancreatec- más superficial. La localización del tumor en relación con
tomía cefálica [DPC] y pancreatectomía izquierda) se el conducto pancreático principal se basa en la tomogra-
consideran cuestionables o excesivas para las lesiones fía computarizada (TC), pero sobre todo en la resonancia
benignas. La enucleación pancreática, que consiste en la magnética (RM) con secuencias de pancreato-RM en 2D
resección del tumor sin resección del parénquima adya- y 3D de alta calidad y/o en la ecoendoscopia, que sigue
cente y, por tanto, en principio R1, ha visto aumentar siendo una técnica dependiente del operador. Durante
sus indicaciones debido al diagnóstico a menudo precoz la intervención, la ausencia de un plano de disección
de los tumores benignos, tanto sólidos como quísticos, individualizable, una lesión del conducto pancreático
gracias a la disponibilidad generalizada del estudio por principal, el hallazgo de una metástasis ganglionar y la
imagen en cortes [1–3] . demostración mediante un estudio extemporáneo de una
La enucleación pancreática conlleva un riesgo signi- lesión «más agresiva» de lo esperado constituyen una
ficativo de fístula pancreática, pero se justifica por una indicación para convertir la intervención en una pancrea-
tasa muy baja de recidiva y unos resultados funciona- tectomía sistematizada (DPC, pancreatectomía izquierda
les excelentes a distancia, siempre que la indicación esté o, más raramente, pancreatectomía central). El resultado
bien definida y el procedimiento se lleve a cabo de forma del estudio histológico definitivo también puede condu-
correcta. Sus indicaciones están representadas por lesio- cir a la decisión de una reintervención precoz o diferida,

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

Volume 38 > n◦ 3 > agosto 2022
Descargado para Joshua http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(22)46826-7
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 E – 40-880-G  Enucleación pancreática

Cuadro 1.
Principales tumores pancreáticos enucleables.
Principales tumores pancreáticos enucleables

Insulinoma
Tumor neuroendocrino no funcional asintomático de menos
de 2 cm
Tumores mucinosos papilares intraductales de conductos
pancreáticos secundarios
Cistoadenoma seroso sintomático
Cistoadenoma mucinoso sin degeneración
Tumor sólido y seudopapilar

de la que se debe informar al paciente, a menos que exista Figura 1. Cistoadenoma mucinoso del cuerpo del páncreas:
una contraindicación técnica o general para una exéresis resonancia magnética T1 tras inyección de gadolinio. La for-
más amplia. mación quística (flecha) está ligeramente alejada del conducto
pancreático principal (puntas de flecha), que está rechazado y no
estenótico. Estas relaciones anatómicas permiten la enucleación.
 Indicaciones derarse nulo [1, 5, 18] . Aunque las últimas recomendaciones
Tumores neuroendocrinos europeas [17] proponen, bajo determinadas condiciones,
la vigilancia de estas lesiones, la regla sigue siendo su
Insulinoma resección, sobre todo porque se encuentran con mayor
frecuencia en el páncreas distal en mujeres jóvenes [5, 19–21] .
La enucleación sólo es lógica en el caso de un tumor
En la práctica, la enucleación es posible en ausencia de
bien diferenciado y benigno. Los insulinomas, en su
argumentos a favor de la degeneración y al amparo de la
mayoría únicos, de pequeño tamaño y benignos en el
más mínima duda de un estudio histológico extemporá-
90-95% de los casos [6, 9] , son por tanto una de las mejo-
neo (Fig. 1). Para las lesiones situadas a la izquierda, la
res indicaciones. Es necesaria una localización anatómica
alternativa es una pancreatectomía caudal.
precisa, obtenida la mayoría de las veces en el preoperato-
rio mediante una combinación de ecoendoscopia, incluso
con medio de contraste, y una TC pancreática con inyec- Tumores mucinosos papilares intraductales
ción de medio de contraste [10] . La supervivencia global y de conductos pancreáticos secundarios
la supervivencia sin recidiva a 5 años de los insulinomas Los tumores mucinosos papilares intraductales (TMPI)
es de alrededor del 90% [6, 9, 11] . del páncreas son tumores quísticos cuyo diagnóstico es
Otros tumores neuroendocrinos secretores, ya sean gas- cada vez más frecuente. Aunque la mayoría de estas
trinomas o, más raramente, glucagonomas o VIPomas lesiones, en particular las de los conductos secunda-
(del péptido vasoactivo intestinal), se asocian a un riesgo rios, pueden vigilarse, algunas requieren una resección
metastásico elevado, en particular ganglionar, lo que hace profiláctica, cuyas indicaciones están cada vez mejor codi-
que estén contraindicados para la enucleación [6, 9] . ficadas [1, 2] . Éste es el caso, en particular, de las lesiones
que aumentan de tamaño y que están asociadas a la pre-
Tumores neuroendocrinos no funcionales sencia de un nódulo mural o de síntomas. El tamaño de
El riesgo de metástasis ganglionar asociado a los tumo- la lesión no es en sí mismo una indicación para la ciru-
res neuroendocrinos no funcionales está relacionado con gía y se han propuesto diferentes umbrales (3 o 4 cm).
el tamaño de la lesión, su grado histológico [12] , su carácter Por lo tanto, un TMPI no infiltrante y limitado a un con-
sintomático y su afectación ductal [13, 14] . Es lógico reservar ducto secundario puede enuclearse, en particular si se
la enucleación para los tumores descubiertos por casuali- desea evitar una resección cefálica cuando la lesión es
dad, de menos de 2 cm, sin repercusión ductal después sintomática o se considera que tiene un alto riesgo de
de una evaluación por imágenes exhaustiva (incluida la degeneración. Por supuesto, hay que hacer todo lo posi-
ecoendoscopia y la posible punción y obtención de imá- ble en el preoperatorio para descartar un TMPI infiltrante
genes de los receptores de somatostatina) para descartar (ecoendoscopia y punción si es necesario) y, ante la menor
la presencia de metástasis, en particular ganglionares o a duda durante la intervención, se debe solicitar un estudio
distancia. El pronóstico a distancia de los tumores neu- extemporáneo para poder convertir una enucleación en
roendocrinos pancreáticos tratados por enucleación es una resección oncológica si se justifica. Las indicaciones
excelente, siempre que la indicación esté bien planteada deben ser selectivas, en particular para las lesiones sin-
y los pacientes estén bien seleccionados. tomáticas responsables de pancreatitis aguda recurrente.
La enucleación se efectúa en contacto con las paredes del
quiste, con una disección prudente. Se tiene especial cui-
Tumores quísticos dado con la hemostasia y la estasis pancreática. Al final,
el conducto comunicante sobre el que la lesión está pedi-
Cistoadenomas serosos
culada se liga o se coloca un clip de manera electiva [22–24] .
Los cistoadenomas serosos suelen ser intervenidos sólo El estudio extemporáneo confirma que la lesión no es
si hay dudas sobre el diagnóstico o si hay síntomas [15, 16] invasiva y que no hay displasia de alto grado en el con-
siempre que éstos estén específicamente relacionados con ducto comunicante. Si este conducto secundario se limita
la lesión [17] . Su degeneración es muy excepcional. Por lo al proceso uncinado del páncreas, la enucleación es una
tanto, pueden enuclearse si se encuentran a distancia del alternativa a la DPC. La cirugía ductal de lesión quística
conducto pancreático principal [15] . debe ser particularmente minuciosa y suele estar asociada
a un mayor riesgo de fístula.
Cistoadenomas mucinosos
El riesgo de degeneración de los cistoadenomas muci- Otras indicaciones
nosos se correlaciona con su tamaño y la presencia de
nódulos murales. Para las lesiones de menos de 4 cm y La enucleación también es posible en caso de quis-
en ausencia de nódulos murales, este riesgo puede consi- tes congénitos, linfangiomas, quistes hidatídicos, tumores

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endocrinos múltiples o incluso metástasis múltiples de

cáncer de riñón (en estas dos últimas indicaciones, la
enucleación permite preservar el parénquima pancreático
del lado menos afectado para evitar una pancreatectomía
total).
Los tumores sólidos y seudopapilares no suelen cons-
tituir una indicación para la enucleación debido a la
posible naturaleza infiltrante de estas lesiones [23, 25–27] .
Sin embargo, cada vez hay más publicaciones sobre las
posibilidades de enucleación de los tumores sólidos y seu-
dopapilares. Hay que tener especial cuidado de no romper
estos tumores durante la disección, ya que de lo contrario
existe un riesgo de recidiva locorregional y peritoneal.

Extensión de las indicaciones

Para ampliar las indicaciones de la enucleación a
las lesiones situadas a menos de 2 mm del conducto 2
pancreático principal, se ha propuesto la colocación preo- 4
peratoria de una endoprótesis en dicho conducto por vía 3
endoscópica. Esto permitiría una mejor identificación del 1
conducto de Wirsung en el momento de la intervención
y su protección en caso de lesión [28] .
Del mismo modo, en el caso de las lesiones pequeñas
infracentimétricas que son difíciles de localizar, la colo-
cación preoperatoria de un marcador de referencia bajo
control endoscópico permite localizar mejor la lesión
durante la intervención [8] . Figura 2. Vías de acceso para la enucleación. Para una locali-
zación central o profunda, la vía de acceso es una incisión media
supraumbilical (1) o una incisión bisubcostal (2). En el caso de

 Técnica una lesión lateralizada en un paciente delgado, se puede preferir

una incisión horizontal lateral derecha (3) en caso de localización
cefálica o izquierda (4) en caso de localización corporocaudal.
Principios generales
utiliza una incisión subcostal, a veces muy corta y hori-
Sólo debe resecarse la lesión tumoral, separándola de
zontal (Fig. 2).
forma progresiva del parénquima adyacente. Se trata, por
La exploración de la cavidad abdominal debería incluir
tanto, de una resección R1 de entrada. Cualquier resección
de forma ideal la inspección del peritoneo y la exploración
parenquimatosa contigua, sobre todo en profundidad,
del hígado, pero el pequeño tamaño de la vía de acceso
puede provocar una lesión vascular o ductal.
puede impedirlo.
La identificación precisa del conducto pancreático prin-
Dependiendo de la localización del tumor, al páncreas
cipal requiere una ecografía peroperatoria. Esto debe
se accede mediante el descenso de la raíz del mesoco-
hacerse al principio de la intervención, ya que al comen-
lon transverso derecho, el despegamiento coloepiploico,
zar la extracción se ve entorpecida por artefactos debido
la sección del ligamento gastrocólico y/o el descenso del
al aire presente en la zona de exéresis.
ángulo esplénico del colon. De forma excepcional, en caso
La hemostasia de los pequeños vasos de la cavidad de
de lesión central (istmocorporal) anterior y superficial,
enucleación y la estasis pancreática deben ser una preocu-
la abertura de la pars flacida del epiplón gastrohepático
pación constante para mantener una buena visibilidad y
(epiplón menor) puede ser suficiente. Para enuclear una
limitar el riesgo de hemorragia secundaria en caso de fís-
lesión anterior del proceso uncinado del páncreas, puede
tula pancreática. Esto puede hacerse mediante ligaduras
ser necesario combinar la movilización de la vena mesen-
electivas, corriente bipolar o termofusión.
térica superior (ligando y seccionando sus colaterales) y
La posibilidad de una pancreatectomía sistematizada
la unión duodenoyeyunal (seccionando el ligamento de
debe tenerse en cuenta en caso de dificultad o de des-
Treitz entre ligaduras) con el despegamiento duodeno-
cubrimiento peroperatorio de una contraindicación a la
pancreático para liberar el proceso uncinado de los vasos
enucleación.
mesentéricos. Para enuclear una lesión posterior de la
Dada la precisión requerida para estas disecciones,
cabeza del páncreas, se requiere una amplia maniobra de
puede ser útil el uso de una lupa binocular (aumento
Kocher. Por último, el acceso a la cara posterior del cuerpo
×2,5).
y la cola del páncreas requiere la movilización del meso-
gastrio posterior despegando el páncreas, con los vasos
Vía de acceso, exploración abdominal esplénicos y, si es necesario, el bazo, de la celda renal
izquierda. Cabe señalar que el tamaño de la lesión no
y exposición es en sí mismo una contraindicación para la enucleación
(Fig. 3).
Laparotomía
Debido al rendimiento actual de las técnicas de ima-
gen, la exploración completa del páncreas se ha vuelto
Laparoscopia
innecesaria (excepto en el caso particular de la neopla- En primer lugar, es importante recordar que la vía de
sia endocrina múltiple de tipo 1). Así, la incisión puede acceso no debe influir en las indicaciones quirúrgicas. La
adaptarse a la localización (derecha, izquierda o mediana) laparoscopia asociada a la ecografía laparoscópica pero-
de la lesión, a su accesibilidad (lesión anterior y superfi- peratoria se prefiere con frecuencia a la laparotomía para
cial o lesión más profunda o posterior) y al morfotipo del la enucleación, en función de la experiencia del cirujano.
paciente. Por regla general, se puede preferir una incisión Es tanto más fácil de realizar cuando la lesión es anterior,
media en un paciente longilíneo con una lesión poco late- superficial o incluso exofítica y, por supuesto, se encuen-
ralizada y más bien superficial (Fig. 2). En otros casos, se tra a distancia del conducto pancreático principal y de la

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A B

C D

Figura 3. Enucleación de un gran tumor sólido seudopapilar cefálico.

A. Imagen de la lesión en tomografía computarizada.
B. Vista quirúrgica.
C. Vista después de la enucleación.
D. Pieza quirúrgica.

vía biliar intrapancreática. Además del interés estético y

parietal, la laparoscopia reduce el dolor postoperatorio y
acorta la estancia hospitalaria [29–33] . En cambio, no reduce
la tasa de fístula pancreática postoperatoria, responsable
de la mayor parte de la morbilidad.
Por lo general, se coloca al paciente con las piernas
separadas y el cirujano se ubica entre éstas [29] . Dada la
dificultad potencial del procedimiento, puede ser útil con-
tar con la ayuda de una serie de innovaciones técnicas:
insuflación mediante AirSeals con evacuación constante
de humo, cámara 3D o articulada. Una posición proclive
mejora la exposición al bajar el mesocolon. Una inclina-
ción lateral derecha o izquierda mejora la exposición de
ambos extremos del páncreas [30, 34] . Por lo general, se usan 3
cuatro o cinco trocares, con al menos dos de 10 mm y
dos de 5 mm. La óptica se introduce a través del trocar
umbilical o supraumbilical, dependiendo de la distancia
xifoumbilical. En el flanco izquierdo, un trocar de 10 mm 4
permite introducir el ecolaparoscopio y, si es necesario, 2
1
los instrumentos de termofusión. Los otros orificios late-
rales permiten la introducción de pinzas fenestradas para
la exposición o la coagulación bipolar (Fig. 4).
El páncreas istmocorporal se expone seccionando el
ligamento gastrocólico, con cuidado de no lesionar el
arco arterial de la curvatura mayor, el mesocolon o el
arco del colon. El estómago se rechaza hacia arriba con
la ayuda de un brazo de Martin o se expone con la ayuda Figura 4. Enucleación laparoscópica: posición del trocar para
de lazos vasculares introducidos por un dispositivo tipo la enucleación de un tumor corporocaudal. 1. Trocar de 10 mm
Endo Close [35] . Para exponer la cola del páncreas, hay para la introducción de la óptica; 2. trocar de 10 mm: ecolaparo-
que bajar el ángulo esplénico del colon y, si es necesario, scopia + trocar de trabajo + exteriorización de la pieza; 3. trocar
despegar el mesogastrio posterior. Por último, se expone epigástrico de 5 mm para la retracción del estómago y del epi-
la cara anterior de la cabeza del páncreas mediante el plón mayor; 4. trocar de 5 mm del flanco derecho: exposición y
despegamiento coloepiploico y el posterior descenso del sujeción del tumor.
mesocolon transverso derecho y del ángulo hepático del
colon. la hemostasia, y puede ser útil un instrumental específico
Una vez expuesta la lesión, la disección se realiza de la (bipolar triangular, de punta fina).
misma manera que en la laparotomía, es decir, en con- La vía laparoscópica para la enucleación está indicada
tacto con la lesión, utilizando pinza bipolar o tijera y sobre todo para las lesiones relativamente superficiales y
termofusión. Un hilo que pasa a través de la lesión y del de fácil acceso (tanto en los bordes como en la cara ante-
que tira el ayudante puede ser útil para la exposición. rior) o con un desarrollo más bien exopancreático del pán-
También en este caso debe prestarse especial atención a creas izquierdo. En cambio, a las lesiones más profundas

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Figura 5. Técnica de la ecografía peroperatoria.

A. Transductor aplicado sobre el parénquima pancreático, sin ejercer compresión,
e irrigación del campo quirúrgico con solución salina para facilitar la propagación
de los ultrasonidos.
B. En caso de tumor superficial, interposición de un dedo de guante lleno de solu-
ción salina para facilitar la propagación de los ultrasonidos.
C. Vista quirúrgica: ecografía peroperatoria.

y menos accesibles (borde posterosuperior) o a las pro- la inmersión en solución salina o alejando el transductor
fundas en la cabeza del páncreas se llega mejor por del páncreas utilizando un guante o un dedo de guante
laparotomía porque la exposición, la identificación, la de látex lleno de solución salina y cerrado con una liga-
disección y la hemostasia son más difíciles en estas loca- dura (Fig. 5). Hay que tener cuidado de no presionar
lizaciones tumorales. demasiado el páncreas con el transductor, ya que podría
Por último, las enucleaciones de las lesiones de los TMPI colapsar el conducto pancreático principal y los elemen-
no son muy adecuadas para la vía laparoscópica porque tos venosos intra o peripancreáticos. Algunos pacientes
es necesario disecar y ligar de manera electiva el conducto tienen un páncreas graso y/o fibroso, lo que da lugar
comunicante, a veces a ras del conducto principal, sin a un aspecto heterogéneo que dificulta la visualización
entrar en la lesión [22, 23] . del Wirsung. El conducto pancreático principal es más
fácil de localizar a nivel del istmo con contornos muy
Asistencia robótica poco ecogénicos (Fig. 6) y su contenido transonoro es más
fácil de visualizar, ya que el transductor no comprime el
La asistencia robótica quirúrgica es un gran avance páncreas. La presencia de una endoprótesis pancreática
técnico y tecnológico de los últimos 10 años. Permite facilita obviamente la identificación del conducto pan-
al cirujano proporcionar la amplitud de sus movimien- creático principal. El conducto se sigue hacia la izquierda,
tos, para mejorar su delicadeza y precisión. La visión del donde su recorrido es más o menos recto pero su calibre
campo quirúrgico también se amplía y es tridimensional. es más fino. En este punto, un asa de la arteria esplénica,
Sin embargo, los sistemas actuales siguen adoleciendo de que puede bloquear el acceso al borde superior o la cara
su limitada accesibilidad, su elevado coste y la falta de anterior, puede identificarse por su latido y la ayuda del
retroalimentación de la fuerza. Doppler. En la cabeza, el conducto es más ancho pero
Las indicaciones de la cirugía pancreática asistida por su recorrido suele ser sinuoso; sin embargo, siguiendo la
robot se debaten actualmente; sin embargo, se ha demos- vía biliar intrapancreática, es posible localizar el conducto
trado que no es inferior a la laparotomía en términos pancreático principal también en su terminación. La eco-
de resultados oncológicos [36] . En comparación con la grafía cefálica, en particular de la apófisis unciforme, se
laparoscopia, varios estudios han demostrado, si no facilita a veces colocando el transductor en la cara pos-
superioridad, al menos igual viabilidad de la asistencia terior del páncreas. El contacto íntimo de la lesión con
robótica [31] , superioridad en términos de pérdida de san- el conducto pancreático, por lo general inferior a 2 mm,
gre, duración de la intervención, preservación del bazo y contraindica la enucleación (Fig. 7).
número de ganglios resecados [31] . Sin embargo, es impor- La ecolaparoscopia es muy importante porque la palpa-
tante señalar que no existe ningún estudio prospectivo ción instrumental es poco informativa [38] ; debe llevarse a
aleatorizado de calidad que valide el interés de la cirugía cabo según los mismos principios. Sin embargo, el estudio
asistida por robot. ecográfico no es factible en todos los planos del espa-
En el caso de las enucleaciones pancreáticas, las reco- cio debido al punto «fijo» que constituye el orificio de
mendaciones internacionales confirman la viabilidad del inserción del trocar. Esto puede explicar por qué las enu-
procedimiento robótico, aunque con un nivel de prueba cleaciones laparoscópicas para el insulinoma se asocian a
bajo (grado 2C), aplicable a los tumores benignos, de una tasa de conversión a laparotomía por mala localiza-
menos de 2 cm, con una distancia de más de 2 mm del ción del 5-10% [29, 31, 32] .
conducto pancreático principal [37] .

Exploración del páncreas Enucleación

La palpación de la lesión pancreática ayuda a locali- Si la lesión es superficial, la exéresis comienza por
zarla, pero no suele ser útil para evaluar las relaciones de identificar el plano de separación entre el tumor y el
la lesión. La ecografía peroperatoria es fundamental para parénquima circundante. Si la lesión es profunda, no a
ello. La obtención de imágenes puede mejorarse mediante ras de la cápsula, se identifica por palpación y ecografía

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A B
Figura 6. Aspecto ecográfico peroperatorio.
A. Ecografía peroperatoria de un tumor endocrino: una capa de parénquima pancreático (flecha) está presente entre la lesión (asterisco)
y el conducto pancreático principal (puntas de flecha); la enucleación es técnicamente posible.
B. Ecografía peroperatoria de un tumor endocrino: el tumor entra en contacto con el conducto pancreático principal (flechas): esto es
una contraindicación para la enucleación. Aspecto de una prótesis pancreática (asterisco) a distancia de una lesión quística.

A B
Figura 7.
A. Enucleación de un tumor que no está a ras de la cápsula pancreática: el plano de separación se encuentra tras la incisión del parénquima
pancreático.
B. Aspecto postoperatorio tras enucleación de una lesión profunda en contacto con la arteria gastroduodenal.

peroperatoria. El parénquima se incide donde la lesión es nica) pueden movilizarse tras la ligadura-sección de sus
más superficial, con cuidado de evitar la lesión del con- colaterales o traccionarse con lazos vasculares.
ducto pancreático principal. Por ejemplo, a una lesión En la laparotomía, el plano de separación entre la lesión
cefálica profunda cercana a la papila se debe acceder por y el parénquima circundante se inicia con tijera fría, usada
delante, ya que el conducto principal y la vía biliar están si es necesario como espátula. También se puede recurrir al
cerca de la cara posterior del páncreas (Fig. 8). La sección disector de ultrasonidos, aunque no se ha demostrado la
de un vaso pancreático superficial entre ligaduras puede superioridad de esta técnica. La hemostasia se efectúa con
permitir que la incisión pancreática se amplíe y facilite la sutura atraumática, pinza bipolar, clips o termofusión. La
exposición en la celda de enucleación, que puede enton- exposición atraumática en el fondo de la cavidad de enu-
ces llevarse a cabo como de costumbre. cleación puede lograrse usando las ligaduras hemostáticas
Los tumores sólidos se traccionan de forma atraumática como hilos tractores estirados ligeramente en «corona».
del tejido fibroso que los recubre o mediante una sutura Es preciso, sobre todo en profundidad, no perder el
en U de hilo monofilamento. Los tumores quísticos se plano de la enucleación al volver a entrar en el parén-
traccionan desde su superficie, con cuidado de no trau- quima pancreático, lo que puede dar lugar a una lesión
matizarlos, o mediante un punto en U pasado de forma en el conducto pancreático principal. Si esto ocurre en
superficial sobre la pared. Si es necesario, los grandes vasos una zona, la disección debe repetirse en el plano correcto
cercanos (vena mesentérica superior, arteria y vena esplé- en una zona cercana para delimitar mejor el espolón de

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de los vasos esplénicos). A nivel ístmico o istmocorporal,

se debe preferir una pancreatectomía central a una pan-
createctomía izquierda para permitir el mejor resultado
funcional a distancia, en particular para limitar el riesgo
de diabetes.
En el caso de una lesión en el conducto pancreático
principal cefálico, hay que comprobar primero la topogra-
fía de la lesión ductal (mediante ecografía peroperatoria
o incluso opacificación a través de la lesión ductal) para
descartar una lesión del conducto de Santorini o de un
conducto del proceso unciforme, que se trataría con una
simple ligadura y drenaje de contacto. Si se confirma la
lesión del conducto principal y la pérdida de sustancia,
Figura 8. Enucleación pancreática. Vista quirúrgica de una hay que elegir entre la conversión inmediata a DPC o
enucleación en la cara posterior de la cabeza del páncreas, des- el drenaje de contacto (en ocasiones con la ayuda de
pués de la maniobra de Kocher; una buena exposición está una endoprótesis en el conducto de Wirsung para faci-
asegurada por la tracción, utilizando los puntos en X. litar la cicatrización). Esta lesión ductal puede dar lugar
a la formación de un seudoquiste, que puede drenarse
parénquima movilizado con la lesión. Este espolón puede de forma secundaria por vía quirúrgica o endoscópica, o
entonces ligarse con hilo o clips, en particular en el caso más raramente a una estenosis responsable de pancreati-
de un tumor endocrino, cuyo carácter hipervascular se tis recurrente o atrofia del páncreas proximal a la lesión.
refleja en la presencia de arteriolas o vénulas dilatadas en La anastomosis pancreaticoyeyunal inmediata sobre un
la periferia, y luego seccionarse en la vecindad inmediata asa en Y que cubre la cavidad de enucleación no tiene
de la lesión. ningún interés demostrado en esta indicación y corre el
Por vía laparoscópica, el plano de enucleación se riesgo de transformar una fístula externa en una fístula
encuentra con la tijera y puede seguirse con ésta o con pancreaticodigestiva de tratamiento más difícil.
una pinza bipolar a modo de espátula. La hemostasia se
efectúa con clips, coagulación bipolar o termofusión; la
pieza se tracciona de forma atraumática con una pinza o
hilo atraumático monofilamento y luego se exterioriza en  Postoperatorio
una bolsa a través de uno de los orificios de los trocares.
La confirmación del diagnóstico con estudio histoló- La mortalidad de las enucleaciones es muy baja, inferior
gico extemporáneo es útil. En el caso de un pequeño al 1% [1, 6, 7] . Sin embargo, la mortalidad operatoria debe-
insulinoma que a veces es difícil de distinguir macroscópi- ría ser idealmente nula, ya que estos procedimientos se
camente de un lóbulo pancreático, este estudio confirma dirigen a lesiones benignas y suelen estar indicados para
la naturaleza neuroendocrina de la lesión. En otros casos, prevenir la degeneración.
verifica la benignidad de la lesión. La principal complicación precoz de las enucleaciones
Se puede realizar una colecistectomía sistemática para es la fístula pancreática, cuya prevalencia es de alrededor
evitar el riesgo de reintervención por litiasis vesicular, del 30% [1, 6, 7] y puede complicarse con una hemorragia
cuya aparición se ve favorecida en el caso de la fístula que compromete el pronóstico vital.
pancreática por los efectos combinados de la suspensión Las enucleaciones por TMPI de los conductos secunda-
de la vía oral y los análogos de la somatostatina. También rios, que requieren un procedimiento ductal (sutura del
puede permitir la introducción de un drenaje transcístico, conducto que comunica con el principal), parecen estar
que facilitará la localización de la vía biliar principal en la asociadas a un mayor riesgo de fístula pancreática [22, 23] .
cabeza del páncreas, si la lesión está cerca o en contacto
con ella.

Tratamiento de la cavidad
“ Puntos esenciales
de enucleación • Las enucleaciones se realizan esencialmente
en los tumores pancreáticos benignos, principal-
Se inspecciona la cavidad para determinar la necesi-
dad de hacer una hemostasia complementaria y buscar mente en los cistoadenomas y en los tumores
un derrame pancreático. Una ecografía puede verificar la endocrinos de menos de 2 cm de diámetro.
integridad del conducto principal. El drenaje de la cavi- • La evaluación preoperatoria debe tener como
dad de enucleación suele dejarse en su lugar. Este drenaje objetivo caracterizar la lesión, confirmar su natu-
puede ser abierto (tira de látex flexible) o cerrado (dre- raleza benigna y determinar si está alejada del
naje aspirativo o no). Se ha propuesto la colocación de conducto pancreático principal.
un colgajo epiploico frente a la cavidad de enucleación • La ecografía peroperatoria al principio de la
para reducir el riesgo de fístula, pero no se ha demostrado intervención también permite evaluar las rela-
la eficacia de estas medidas [39] ni tampoco la del uso de
ciones de la lesión con el conducto pancreático
agentes hemostáticos tópicos.
principal.
• El estudio histológico extemporáneo es útil en
Casos problemáticos los casos de insulinoma para confirmar la natu-
raleza endocrina de la lesión enucleada o la
Un tumor mal delimitado, o rodeado de fenómenos
benignidad en los demás casos.
inflamatorios marcados, puede hacer que se prefiera una
• El riesgo de fístula pancreática es de alrededor
pancreatectomía sistematizada desde el principio del pro-
cedimiento. La principal complicación de la enucleación del 30%. Hasta la fecha, no existe ninguna técnica
es la lesión del conducto principal [20] diagnosticada por o medicamento que pueda limitar este riesgo de
inspección y/o ecografía peroperatoria. El tratamiento forma eficaz.
depende de la localización. A la izquierda, la intervención • La enucleación no altera la función pancreática
debe convertirse en una pancreatectomía izquierda o cau- a distancia.
dal, si es posible sin esplenectomía (con o sin preservación

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2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 E – 40-880-G  Enucleación pancreática

El tratamiento de las fístulas pancreáticas después de [15] Scoazec JY, Vullierme MP, Barthet M, Gonzalez JM, Sauva-
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bajo control radiológico. Una fístula después de la enu- Association of Pancreatology and European Pancreatic Club
cleación suele tener un flujo inferior a 100 ml/día. Las (European Study Group on Cystic Tumors of the Pancreas).
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ambulatoria manteniendo la alimentación por vía oral, [18] Le Baleur Y, Couvelard A, Vullierme MP, Sauvanet A, Hammel
con análogos de la somatostatina de liberación prolon- P, Rebours V, et al. Mucinous cystic neoplasms of the pancreas:
gada y retirando poco a poco el drenaje a medida que el definition of preoperative imaging criteria for high-risk lesions.
flujo tiende a disminuir. Algunas fístulas se complican con Pancreatology 2011;11(5):495–9.
hemorragias y requieren embolización y/o reintervención [19] Tanaka M, Fernandez-Del Castillo C, Kamisawa T, Jang JY,
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para la hemostasia. Por último, el tratamiento endoscó-
sus Fukuoka guidelines for the management of IPMN of the
pico a distancia puede ser útil (esfinterotomía pancreática pancreas. Pancreatology 2017;17(5):738–53.
para una fístula de evolución prolongada, drenaje endos- [20] Talamini MA, Moesinger R, Yeo CJ, Poulose B, Hruban RH,
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S. Gaujoux, Professeur des Universités, practicien hospitalier.

B. Acidi, Docteur, chef de clinique-assistant.
Chirurgie pancréatique, hépatobiliaire, oncologique et endocrinienne, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, AP–HP, Paris, France.
S. Dokmak, Docteur, practicien hospitalier.
A. Sauvanet, Professeur des Universités, practicien hospitalier ([email protected]).
Service de chirurgie hépatobiliaire et pancréatique, Hôpital Beaujon, AP–HP, Clichy, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Gaujoux S, Acidi B, Dokmak S, Sauvanet A. Enucleación pancreática.
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2022;38(3):1-9 [Artículo E – 40-880-G].

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