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    Ficha de Evaluacion Cosmetologica Facial 2020

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    Estefani Varela
    Este documento presenta una ficha de evaluación cosmética facial que incluye antecedentes del paciente, motivo de consulta, examen físico y clasificación de la piel y envejecimiento, y una propuesta de tratamiento.

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    Ficha de Evaluacion Cosmetologica Facial 2020(2) (2) (2)

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    FICHA DE EVALUACION COSMETOLOGICA FACIAL.

    ANTECEDENTES GENERALES.

    Nombre:
    __________________________________________________________________
    Rut: __________________Sexo:________Fono__________________________
    Mail: ______________________________________________________________
    Fecha de Nacimiento: _______________ Ocupación: ___________________
    Dirección:
    __________________________________________________________________
    Nacionalidad____________________númerocontacto______________________
    TRATANTE
    __________________________________________________________________
    LUGAR___________________________________________________________

    MOTIVO DE CONSULTA

    ANTECEDENTES ACTUALES Y REMOTOS -


    - Ca piel: ( ) Si ( ) No

    - Patologías
    cuales_______________________________________________________
    ____________________________________________________________

    - Medicamentos:
    cuales_______________________________________________________
    ____________________________________________________________
    - Cosméticos: SI ( ) No ( )
    - cuales
    ____________________________________________________________
    ____________________________________________________________

    - Botox:
    zonas_______________________________________________________
    Fecha
    ____________________________________________________________

    Otros tratamientos faciales y/o corporales estéticos


    ____________________________________________________________
    ____________________________________________________________

    - Protector solar: No ( ) Si ( )
    - Factor_____
    cuales_______________________________________________________

    - Alimentación:__________________________________________________

    - Menstruación: Regular ( ) , Irregular ( ) , Menopausia ( ) , Histerectomía ( )


    - Menarquia
    edad:________________________________________________________

    Aparatos ortopédicos, implantes


    otros________________________________________________________
    ____________________________________________________________

    Antecedentes
    quirúrgicos:___________________________________________________
    ____________________________________________________________
    ____________________________________________________________

    Embarazo ________Meses: ________ Lactancia: ________

    Alergias
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    HÁBITOS DE VIDA
    Deportes:
    _________________________________________________________________
    Horas de sueño: _______
    Toma agua, ¿cuánto al día?:______________________________
    Fuma,
    ¿Cuánto?:______________Otros:______________________________________
    Alcohol
    ¿Cuánto?:______________
    Otros: ____________________________________________________________

    EXAMEN FÍSICO Y FUNCIONAL


    Inspección- Palpación

    Color de piel: Blanca ( ), Parda ( ), Oscura ( ), amarilla ( )


    Tipo de piel: Eudérmico ( ), Seca ( ), Grasa ( ), Mixta ( ) Deshidratada ( )
    Otras
    _______________________________________________________________

    ASPECTO Luminoso Opaco Con brillo Envejecido

    TEXTURA Normal Fina Gruesa Áspera

    POROS Normal Dilatado Obstruido Cerrado

    TACTO Normal Áspero Untuoso Escamoso


    Hidratación

    Equilibrada Deshidratada Muy Hiperhidratada


    deshidratada

    Secreción sebácea

    Normal ausente presente Mixta

    ACNÉ
    Impurezas

    Comedores Abiertos Comedores Cerrados

    Pápulas Pústulas Quistes

    Observaciones:_____________________________________________________
    __________________________________________________________________
    Causas:___________________________________________________________

    CLASIFICACIÓN DE GLOGAU: FOTOENVEJECIMIENTO

    ( ) Tipo I: Sin arrugas, efélides, textura ideal, 20 años


    ( ) Tipo II: Arrugas en movimientos, pequeñas alteraciones pigmentarias, 30 años
    ( ) Tipo III: Arrugas en reposo, melasma en región zigomática, elastosis solar, 40
    años
    ( ) Tipo IV: Arrugas generalizadas, telangectasias, Hiperpigmentación, Hirsutismo,
    piel color amarillo, grisáceo.

    ATONIA, FLACIDEZ ( )
    Zonas
    _________________________________________________________________
    PAPADA
    Doble mentón por adiposidad ( )
    Doble mentón por atonía, flacidez ( )

    PTOSIS PALPEBRAL
    Derecho ( )
    Izquierdo ( )

    HIPERCOMIA IDIOPATICA
    Vascular ( )
    Pigmentada ( )

    MILLIUMS
    Zonas_____________________________________________________________

    CLASIFICACIÓN DE FOTOTIPO FITZPATRICK:

    ( ) Tipo I: Muy sensible, quema fácilmente, nunca pigmenta.


    ( ) Tipo II: Sensible, quema moderadamente y pigmenta levemente.
    ( ) Tipo III: Moderadamente sensible, quema levemente y pigmenta fácilmente.
    ( ) Tipo IV: Muy poco sensible, nunca quema y está siempre pigmentada.
    ( ) Tipo V: Nunca quema y pigmenta con facilidad e intensidad
    ( ) Tipo VI: Piel Oscura

    VELLOSIDADES: Rostro ( ), cuello ( ), Bozo ( )


    ACNÉ:
    ( ) Ausente
    ( ) Grado I: Comedones
    ( ) Grado II: Comedones abiertos, pápulas, seborreica, con o sin inflamación de
    pústulas
    ( ) Grado III: Comedones abierto, pápulas, pústulas, seborreicas
    ( ) Grado IV: Todas las complicaciones anteriores con presencia de grandes
    nódulos purulentos.

    ALTERACIONES:
    - Rosácea ( )
    - Melasma ( )
    - Acromías ( )
    - Verrugas ( )
    - Fotoenvejecimiento ( )
    - Léntigos ( )
    - Vitíligo ( )
    - Hipercromias ( )
    - Hipocromías ( )
    - Telangiectasias ( )
    - Cuperosis ( )
    - Otros
    ____________________________________________________________
    ____________________________________________________________

    TIPO DE OVALO ____________________________________________________

    EVALUACIÓN PLANO HORIZONTAL


    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    EVALUACION PLANO VERTICAL
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________

    TRATAMIENTO

    PROPUESTA:
    _________________________________________________________________
    Nº SESIONES: _____________ FRECUENCIA: _________________________
    1.-
    __________________________________________________________________
    2.-
    __________________________________________________________________
    3.-
    __________________________________________________________________
    4.-
    __________________________________________________________________
    5.-
    __________________________________________________________________
    6.-
    __________________________________________________________________

    TRATAMIENTO EN EL HOGAR
    LIMPIADORES
    ____________________________________________________________
    CREMA
    DÍA_______________________________________________________________
    CREMA
    NOCHE___________________________________________________________
    AUTORIZACIÓN
    1.- Doy fe de no haber mencionado todos mis antecedes
    2.- El procedimiento antes mencionado me ha sido totalmente explicado por el profesional
    entendiendo las consecuencias, beneficios y potenciales riesgos como:
    ________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________

    3.- Doy mi consentimiento a ser fotografiado/a y o filmado antes, durante y después del
    procedimiento para elaboración de mi ficha clínica.
    4.- He leído detenidamente este consentimiento y lo he entendido totalmente, autorizando al
    profesional a realizarme el procedimiento antes explicado

    ____________________________ ________________________
    Profesional (Nombre y Firma) Paciente (Nombre y Firma)

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