GUIA DE LOS TRABAJADORES SOCIALES

DE LA RED DE SALUD MENTAL

DE CASTILLA-LA MANCHA

2015

1
TRABAJO SOCIAL EN LA RED SALUD MENTAL Y DROGODEPENDENCIAS Y
ALCOHOLISMO DE LA COMUNIDAD DE CASTILLA-LA MANCHA

PRESENTACIÓN

Este documento es el resultado del trabajo realizado por los Trabajadores Sociales
de la red de Salud Mental y Drogodependencias y Alcoholismo de la Comunidad de
Castilla-La Mancha.

Representados por un grupo de trabajo que surge a instancia de los Servicios

Centrales del SESCAM, en la que entre otros temas se acuerda elaborar una
propuesta de cartera de servicios que incluyan la actividad de los profesionales de
Trabajo Social en Salud Mental.

Coordinador

 Natividad María González. T. Social de USMA de Guadalajara.

Colaboradores

 Marta Sobrino Sánchez. T. Social de USMIJ de Toledo.

 Esther Ahijado Ramiro. T. Social de USM Talavera de la Reina (Toledo).

 Mª Ángeles Díaz- Maroto Tello. T. Social UCA de Mancha Centro (Alcázar

de San Juan, Ciudad Real).

 Nuria Bascuñana Campo T. Social de USMIJ de Guadalajara.

 Pedro Blázquez Blázquez. T. Social del CRPSL de Guadalajara.

 Carlos Martínez Rubio. T. Social de USM de Cuenca.

 Beatriz Villora Galindo. T. Social de CRPSL de Cuenca

 Mª Aurora Carrasco Blas T. Social de USM de Puertollano (Ciudad Real).

 Nemesia González Rodao. T.Social de CRPSL de Puertollano (Ciudad

Real).

 Raquel Rodríguez Bonillo. T. Social del CRPSL Villarrobledo (Albacete).

 Dolores Ruiz Valero. T. Social del HD de Albacete.

2
El presente documento es un instrumento que recopila y unifica gran parte de la
tarea profesional que ya venimos realizando, con el objetivo de mejorar la calidad
asistencial y sistematizar nuestra atención.

INDICE

1.- EL TRABAJO SOCIAL EN EL ÁMBITO SANITARIO Pág.

1.01.- INTRODUCCIÓN. ……………………………………………………………….6

1.02.- MARCO NORMATIVO…………………………………………………………..8
1.03.- FUNCIONES DEL TRABAJADOR SOCIAL…………………………………..9

2.- EL TRABAJO SOCIAL EN SALUD MENTAL

2.01.- FUNDAMENTACIÓN…………………………………………………………...13
2.02.- RECURSOS HUMANOS…………………………………………….…….......15
2.03.- ACCESO AL TRABAJADOR SOCIAL……………………………………..…17
2.04.- OBJETIVOS DEL TRABAJO SOCIAL ……………………………………….18
2.05.- NIVELES DE INTERVENCIÓN………………………………………………...19
2.06.- MODELOS DE INTERVENCIÓN ASISTENCIAL……………………............19
2.07.- COORDINACIÓN DEL TRABAJADOR/A SOCIAL EN SML…………….…20
2.08.- GESTIÓN DE CASOS…………………………………………………………..23
2.09 RED ASISTENCIAL EN SALUD MENTAL DROGODEPENDNCIAS Y
ALCOHOLISMO DE CASTILLA-LA MANCHA……………………………….24
2.10.- PROCESOS ASISTENCIALES INTEGRADOS DE SALUD MENTAL DE
CASTILLA-LA MANCHA. PAISM…………………………………………………….…27
- Intervención Precoz en Primeros Episodios psicóticos.
- Trastorno Mental grave.
2.11.- INSTRUMENTOS………………………………………………………….…....28
2.12.- PROCESO DE INTERVENCIÓN SOCIAL EN SALUD MENTAL……….....30

3.- ACTIVIDADES DE LOS TRABAJADORES SOCIALES EN LOS

DISPOSITIVOS DE LA RED DE SALUD MENTAL DE CASTILLA-LA MANCHA

DISPOSITIVOS SANITARIOS. SESCAM

3.01.- Unidad de Salud Mental Adultos. (USMA)…….………………………....33

3.02.- Unidad de Salud Mental Infanto Juvenil. (USMIJ)….…………………....36

3.03.- Unidad de Hospitalización Breve de Adultos. (UHB)…………………….40

3
 3.04.- Unidad de Hospitalización Breve Infanto Juvenil (UHBIJ)…….………...42
.
3.05.- Unidad de Media Estancia (UME)………….………………………….......46

3.06.- Hospital de Día Adulto y/o Infanto-Juvenil (HD)………………….….…..48

3.07.- Unidad de Trastornos de la conducta Alimentaria. (UTCA)……….….….52

3.08.- Unidad de Conductas Adictivas. (UCA)….………………..……….……...54

3.09.- Unidad de Larga Estancia (ULE)………………………….….……………59

3.10.- Tratamiento Asertivo Comunitario (PTAC). Albacete…………….………62

DISPOSITIVO RESIDENCIA REGIONAL. JUNTA DE COMUNIDADES DE

CASTILLA-LA MANCHA

3.11.- Unidad de Rehabilitación y Residencial de Alcohete. (URR)…….….….62

DISPOSITIVO RHEBILITADOR Y RESIDENCIALES FUNDACION

SOCIOSANITARIA. FSS

3.10.- Centros de Rehabilitación Psicosocial y Laboral. CRPSL…….…….….64

3.11.- Centro de Atención Especializada al Menor. CAEM…….………..…....69

3.12.- Residencia Comunitaria…….…………………………………….………..72

4.- BIBLIOGAFÍA…………………………………………………………………………76

4
ABREVIATURAS

AP: Atención Primaria

CCAA: Comunidad Autónoma
CEE: Centro Especial de Empleo
CLM: Castilla-La Mancha
CO: Centro Ocupacional
C.T: Comunidad Terapéutica.
CRPSL: Centro de Rehabilitación Psicosocial y Laboral
DRSM: Dirección Regional de Salud Mental del SESCAM
GAM: Grupo de Ayuda Mutua
GC: Gestión de Casos / Gestor de Casos
HD: Hospital de Día
IPPEP: Intervención Precoz en Primeros Episodios Psicóticos
PAISM: Proceso Asistencial Integrado de Salud Mental de CLM
PEP: Primer Episodio Psicótico
PMG: Patología Mental Grave
PITR: Plan Individual de Tratamiento y Rehabilitación
PTCA: Programa Tratamiento Comunitario Asertivo
RS: Residencia Comunitaria
SGIP: Servicio de gestión de penas y medidas alternativas
SM: Salud Mental
SS.SS: Servicios Sociales
TAC: Tratamiento Asertivo Comunitario.
TMG: Trastorno Mental Grave
TMS: Trastorno Mental Severo
UCA: Unidad de Conductas Adictivas
UHB: Unidad de Hospitalización Breve
ULE: Unidad de Larga Estancia
UME: Unidad de Media Estancia
USM: Unidad de Salud Mental
USMIJ: Unidad de Salud Mental Infanto Juvenil
UTCA: Unidad de trastorno de la Conducta Alimentaria.
URR: Unidad Residencial Rehabilitadora
VS: Vivienda Supervisada

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1.- EL TRABAJO SOCIAL EN EL AMBITO SANITARIO

1.01 INTRODUCCIÓN

El espacio del Trabajador Social en el ámbito sanitario se produce en el momento

en que la salud es entendida como el resultado de la relación entre el individuo con
su medio ambiente; cuando pensamos en el hombre como un ser total en el que lo
físico, lo psicológico y lo social, son dimensiones que están interrelacionadas y
cuyo desorden pueden propiciar la aparición de la enfermedad.

La OMS, en su carta Funcional en 1948, definió la Salud como.”Estado de

completo bienestar, físico, psicológico y social” y no solamente la ausencia de
enfermedad o discapacidad. OMS/1948

El Trabajo Social en el ámbito sanitario es definido como “La actividad que se

ocupa de los aspectos psico-sociales del individuo, a través del estudio, diagnóstico
y tratamiento de los factores sociales que concurren en la promoción de la salud y
en la aparición de la enfermedad, colaborando en potenciar el carácter social de la
medicina”.

Guía de organización del Servicio de T. S. en A. E. INSALUD.

El Trabajador Social Sanitario se define como “La práctica del Trabajador Social
que se produce en los hospitales, y otros establecimientos sanitarios con los
objetivos de facilitar una buena salud, prevenir la enfermedad y ayudar a los
pacientes física o mentalmente enfermos y a sus familias a resolver los problemas
sociales y psicológicos relacionados con la enfermedad. Trata también de
sensibilizar al resto del personal sanitario sobre los aspectos sociales y
psicológicos de la enfermedad”.
Diccionario de Trabajo Social

Amaya Ituarte define el Trabajo Social en Salud como “una actividad profesional de
tipo clínico que implica, de un lado, el diagnóstico psicosocial de la persona
enferma, como aportación al diagnóstico global y al plan general de tratamiento; y
de otro lado, el tratamiento (individual, familiar o grupal) de la problemática
psicosocial que incide en, o está relacionado con el proceso de salud-enfermedad,
siempre dentro del contexto general del tratamiento y en orden al logro de los
objetivos de salud. Y que conlleva la tarea de orientar, cuando el problema así lo
requiera, al resto del equipo sanitario, así como al propio paciente y a su entorno,
sobre los recursos sanitarios y sociales que puedan ser adecuados para el logro de
los objetivos de salud”.” ”. (Ituarte Tellaeche, A. 2001)

El trabajador social sanitario es el profesional que asume dentro del sistema de

salud la investigación de los factores psicosociales que inciden en el proceso salud-
enfermedad, así como el tratamiento de los problemas psicosociales que aparecen
en relación a las situaciones de enfermedad, bien sea como aspectos que tienen
6
que ver con el desencadenamiento de dicha situación (aspectos previos a la
enfermedad), bien sea como consecuencia de ella (aspectos derivados de la
enfermedad)
Revista de Trabajo Social y Salud. nº 15,1993.

El trabajo social sanitario es concebido actualmente como una especialización

dentro del trabajo social y se aplica dentro de los establecimientos sanitarios tanto
en la atención primaria como en la especializada. Para Colom (2008) la
intervención de los trabajadores sociales sanitarios se centra específicamente en la
enfermedad y sus efectos psicosociales, mediante la aplicación de métodos y
técnicas específicas. Para la elaboración del diagnóstico social sanitario el
trabajador social realiza un ejercicio de integración del diagnóstico médico y, en la
mayoría de los casos, del pronóstico de la enfermedad.

Según datos de la Federación Internacional de Trabajadores Sociales (FITS),

actualmente más de una tercera parte de los trabajadores sociales de todo el
mundo desempeñan sus tareas profesionales en el ámbito sanitario y, casi la mitad
de todos los que existen en el mundo, ejercen actividades que tienen que ver
directa o indirectamente con la salud de la población.

Tiene por tanto como objeto el diagnostico y tratamiento de los factores

psicosociales que se refiere a las relaciones de las personas entre si y de las
personas y su ambiente social que aparecen, con relación a las situaciones de
enfermedad, así como la investigación de los esos factores que inciden en el
proceso salud-enfermedad, tanto si tiene que ver con su desencadenamiento como
si se derivan de aquellas

La integración del Trabajador Social en el ámbito sanitario, supone la aportación

de alternativas o estrategias a las dificultades/problemas sociales que surgen con
la aparición y el desarrollo de la enfermedad, con el objetivo de evitar los
desajustes sociales que se producen como consecuencia de la perdida de salud y
estableciendo un sistema de participación de los pacientes y/o familiares en la
atención individual y la toma de decisiones terapéuticas.

La realización del trabajo social se lleva acabo directamente paliando o eliminando

problemas o carencias del paciente y/o su familia o indirectamente desarrollando
tareas generales de planificación, gestión, coordinación y prevención, tanto del
individuo, grupos o de la comunidad

El trabajador social sanitario construye sus objetivos centrados en la red de salud,

enfocando su perspectiva desde su disciplina basada en las necesidades y
problemas sociales.

7
1.02 MARCO N0RMATIVO

ESTATAL

El catálogo de Prestaciones del Sistema de Salud aprobado por el R.D.

521/87 de 15 de abril. Se aprueba el reglamento sobre Estructuras, Organización y
Funcionamiento de los Hospitales gestionados por el Instituto Nacional de Salud.
Art.21.f .Junta Técnico –Asistencial: “Un Asistente Social o, en su defecto, el
responsable del Servicio de Atención al Paciente, elegido por votación entre los
componentes.

R.D. 63/1995 de 20 de enero. Ordenación de Prestaciones del Sistema Nacional

de Salud. Disposición Adicional 4ª garantiza:

”La atención a los problemas o situaciones sociales o asistenciales no sanitarias

que concurran en la situaciones de enfermedad o pérdida de la salud, tendrán la
consideración de atenciones sociales, garantizando en todo caso la continuidad del
servicio a través de la adecuada coordinación por las Administraciones Públicas
correspondientes de los servicios sanitarios y sociales”.

La Ley 14/1986 del 25 de abril, General de Sanidad establece las medidas

necesarias para garantizar el ejercicio de los derechos a la asistencia sanitaria,
contempla el derecho de todos los ciudadanos no solo a la salud física/psíquica
sino también SOCIAL.
En el capítulo tercero, de la salud mental el art. 20, hace referencia a “la plena
integración de todas las actuaciones de salud mental en el sistema sanitario
general y de la total equiparación del enfermo mental a las demás personas que
requieran servicios sanitarios y sociales, la atención a los problemas de salud
mental de la población se realizara en el ámbito comunitario, el desarrollo de
servicios de rehabilitación y reinserción psicosocial y los servicios de salud mental
cubrirán en coordinación con los servicios sociales los aspectos de prevención
primaria y de atención a los problemas psicosociales que aparecen en la perdida
de la salud”

La ley 16/2003 de 28 de mayo de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de

Salud. Contempla la prestación de la atención a la salud mental dentro de la
atención especializada en coordinación con atención primaria.

Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, se determina la cartera de

servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, sustituyendo al anterior RD
63/95, donde contempla la atención a la salud mental y la asistencia psiquiátrico
especificando de forma más amplia sus prestaciones y definiendo la salud mental
dentro del Área de Especializada

8
AUTONÓMICO

Ley 8/2000 de 30 de noviembre de Ordenación Sanitaria de Castilla-La Mancha,

configura el sistema sanitario de CLM y establece las prestaciones sanitarias y
socio-sanitarias que deben ofrecer el SNS. El Capitulo II. Art. 28.3, hace referencia
a la atención sanitaria y la coordinación con los servicios sociales y art.28.4 sobre
el desarrollo de programas de atención a los grupos de población de mayor riesgo.

Ley 14/2010 de 16 de diciembre de Servicios Sociales de Castilla-La Mancha, en el

Titulo IV, arts. 47. y 48. Hace referencia a la Atención Integral de servicios sociales
y salud.

Decreto 53/1985 de 16 de abril, creación de la Unidades de Salud Mental Infanto-

Juvenil. Sus funciones son contribuir a la atención integral de este colectivo.
La Orden 15 de octubre de 1985, Define las características estructurales, la
composición de los equipos interdisciplinares, las funciones….

Decreto 86/2003 se adscriben al servicio de salud de CLM, las Unidades de Salud

Mental.

Orden de 18/11/2010 de la Consejería de Salud y Bienestar Social, de los

requisitos técnicos de los centros y servicios de atención a la salud mental.de la
Comunidad de Castilla-La Mancha.

Esta base normativa vincula a todas las administraciones Públicas a contemplar la

atención social del individuo, dando así fundamento jurídico a la presencia del
Trabajador Social en el sistema de salud

1.03 FUNCIONES DEL TRABAJADOR SOCIAL SANITARIO

Asistencial

Estará determinada por la atención a personas que como consecuencia de su

enfermedad acudan al centro sanitario y presenten una demanda de atención
social.
Actividades:
 Orientaciones, apoyo y asesoramiento a familias, individuos y grupos.
 Información al usuario de los derechos y deberes respecto a su salud y
asistencia sanitaria.
 Información sobre prestaciones, acceso y utilización de los recursos
sanitarios y sociales existentes.

9
  Análisis de la demanda, valoración social individual y familiar, diagnostico
social, intervención y seguimiento del proceso de intervención.
 Potenciación de los recursos personales del individuo y su familia,
fomentando la auto-responsabilidad en la resolución de su problema.
 Colaboración con el resto de profesionales en la detección de los
factores sociales que inciden en el proceso de salud.
 Coordinación socio-sanitaria, entre diferentes niveles asistenciales
 Tramitación de recursos

Educativa

Se pretende una modificación de hábitos comportamientos, actitudes…

Actividades:
 Movilización de recursos personales e institucionales
 Educativas dirigidas al usuario/familia en su cuidado
 Participación en la creación y coordinación de grupos dirigidos al aprendizaje
de habilidades y a la adquisición de conocimientos como grupos de
psicoeducación familiar, grupos de cuidadores de enfermos, Grupos de
Ayuda Mutua (GAM)

Preventiva

Se entiende por prevención la realización de actividades orientadas a la detección

y encaminadas a disminuir los riesgos de enfermar o las consecuencias que se
pueden derivar de enfermedad.
Actividades:
 Conocimiento y análisis de los factores sociales que inciden en la salud de la
población.
 Recepción y captación de las demandas surgidas en grupos, instituciones y
asociaciones de la comunidad.
 Participar en la programación, ejecución y evaluación de las actividades del
propio equipo que se realicen, aportando los contenidos psicosociales y
aspectos metodológicos

Promocional

Consiste en proporcionar los medios necesarios para mejorar la salud y ejercer un

mayor control sobre la misma.
Actividades:
 Refuerzo de la acción comunitaria, impulsando mayor participación en
programas concretos dirigidos a grupos de enfermos crónicos,
individuo/familia, con voluntarios…

10
Docencia

Comprende tanto la formación continuada de los trabajadores sociales que

componen los diferentes equipos de salud en (congresos, cursos, seminarios,
etc.), como la que solicita para colaborar en la formación de alumnos de las
Escuelas de Trabajo Social o de aquellos otros profesionales que lo soliciten

Investigación

Realiza tareas de investigación en temas sociales, cuyo objetivo concreto sea

obtener algún resultado que aporte mejoras en el desarrollo de su trabajo o en la
calidad de atención a percibir por los usuarios del servicio.

 Evaluación de la actividad profesional

 Proyectos de Investigación Social.
 Participación en investigación interdisciplinar.

Participación Institucional

Entre las funciones de los Trabajadores Sociales sanitarios, se encuentran las

que ejercen en el propio centro sanitario, entre ellas la de participación en las
Comisiones de Trabajo, que se formen en los hospitales con el personal
representativo de los distintos estamentos y según los objetivos de las mismas.
Actividades:
 Participar en Comisiones y Juntas (Junta Técnica Asistencial) existentes y
de nueva creación, dentro y fuera de la Institución que impliquen, por la
temática tratada, la necesidad de la presencia del Trabajador Social con el
objetivo de que pueda aportar los factores psicosociales que concurren en la
atención integral del paciente.
 Informar y asesorar a los órganos de dirección en materia social y asuntos
relacionados con los aspectos sociales de la salud.
 Asistencia y participación en los equipos multidisciplinarios

Coordinación

El Trabajador Social sanitario es el profesional de enlace por excelencia, en la

atención integral del paciente y/o familia, y como objetivo prioritario de los
Trabajadores Sociales, se hace necesario establecer cauces de participación de
distintas instancias, tanto sanitarias como sociales que conforman la red de apoyo
encargada de conseguir la integración del individuo en su entorno social y facilitar
así la continuidad asistencial.

11
La continuidad asistencial según la definición clásica, es la percepción que tiene el
usuario sobre la coherencia de esta asistencia coordinada, que recibe a lo largo del
tiempo.

La coordinación asistencial es la capacidad de los servicios sanitarios para ofertar

sincronizadamente un objetivo asistencial común sin que se produzcan
desencuentros que perjudiquen al paciente, independientemente del lugar y del
tiempo en el que sea atendido.

Es importante para optimizar los recursos y desarrollar actuaciones que se lleven a

cabo en función de la situación y problemática socio-sanitaria de la población a
nivel intra, interinstitucional e intersectorial.

Actividades:
 Información a los profesionales del equipo sobre los recursos socio-
sanitarios públicos y privados y su adecuada utilización.
 Establecimiento de canales de interconsulta permanente entre diferentes
niveles asistenciales sanitarios: Atención Especializada, Equipos de
Atención Primaria y otros recursos sociosanitarios
 Participación en las reuniones periódicas de evaluación y coordinación del
equipo.
 Establecimiento de protocolos de actuación y derivación con instituciones,
profesionales y asociaciones de la zona básica de salud y otras de interés.
 Establecimiento de reuniones y/o contactos (personales o telefónicos) de
coordinación con los trabajadores sociales sobre los recursos socio-
sanitarios existentes en la zona para la derivación y seguimiento de casos:
 Servicios Sociales de la comunidad básicos y especializados.
 Órganos de participación institucional de la comunidad.
 Organismos públicos y privados: Coordinadora de Salud, ONG, asociaciones
y/o grupos de autoayuda
 Gestión de casos. Es un modelo de intervención holístico, de intervención
centrado en la persona como un todo inserto en un entorno, que potencia la
autonomía personal y la participación social y, sobre todo, que facilita el
acceso a recursos de forma coordinada entre los niveles asistenciales
básicos y especializados así como entre profesionales sanitarios y no
sanitarios de cara a conseguir una atención integral del paciente.

12
2.- EL TRABAJO SOCIAL EN SALUD MENTAL

2.01 FUNDAMENTACION

El trastorno mental es el paradigma de los trastornos multifactoriales, que

responde a factores biológicos, psicológicos y sociales por lo que su valoración y
manejo requieren atención y respuesta en todas las esferas y por tanto una buena
calidad de los cuidados de salud mental se caracteriza por una valoración detallada
y amplia de los problemas y necesidades de los pacientes y un plan de intervención
conjunta. “(modelo biopsicosocial Engel, George L. (1977)."

La Salud Mental es parte de la salud integral de las personas y se relaciona con las
condiciones de vida, con las posibilidades de desarrollo afectivo, emocional,
intelectual y laboral, y con la capacidad de integración al medio social y cultural.

El equipo de salud mental trabaja en la rehabilitación y reinserción social sin dejar

de lado la promoción y prevención de la salud. En la práctica, el trabajador social
en salud mental interviene conjuntamente con otros profesionales (psiquiatras,
psicólogos, enfermeros, terapeutas ocupacionales,...) procurando la integración de
las diferentes disciplinas (Barg, L., 2006).

El trabajo interdisciplinar, posibilita que su actuación profesional, facilite una

visión global de las circunstancias de la persona y permite una planificación
conjunta de la intervención, lo cual conlleva un abordaje multidisciplinar que ha
de ofrecer integración, coherencia y articulación ya que, de lo contrario son
imposibles actuaciones eficaces y de calidad. El trabajador social como miembro
de éste evalúa y planifica conjuntamente con el resto del componente del equipo,
integrando las aportaciones de los diferentes profesionales
En concreto, “el trabajador social traslada la vertiente ambiental, relacional, cultural,
económica, etc. que se incorpora a lo biológico y a lo psicológico para realizar la
valoración global del enfermo y el plan de tratamiento”. (Díaz, E., 2002).

Los trabajadores sociales en Salud Mental estamos integrados en un equipo

interdisciplinario, entendiendo por tal al conjunto de profesionales encarados con
un objetivo común, igualados en el momento de hacer sus aportaciones, pero
diferenciados en el tipo de información y de intervención que pueden hacer, y
capacitados para organizar sus actuaciones de acuerdo con las características y
las prioridades del problema de la personas con enfermedad mental

Los Trabajadores sociales somos los técnicos responsables de la intervención

social con las personas con enfermedad mental, con el objetivo de potenciar su
capacidad para desarrollar sus recursos personales y los que le ofrece el medio
social para abordar su situación personal, por lo tanto el eje de intervención serán
la persona, la familia y la comunidad. Tiene como meta el esfuerzo por el proceso
de normalización del paciente a su ámbito social

13
En la actualidad la atención a la salud mental está caminando hacia el paradigma
de recuperación que representa la convergencia de distintas ideas como la
autogestión, el empoderamiento, los derechos de las personas con enfermedad
mental, la inclusión social y la rehabilitación. Esta nueva perspectiva no hace
alusión a la recuperación clínica o volver al estado anterior al debut de la
enfermedad, pone énfasis en los ámbitos de la vida afectados por la enfermedad y
no en los síntomas de la patología.

 El paradigma de recuperación e orienta a que la persona aumente su

capacidad de vivir una vida satisfactoria, según sus intereses, metas,
objetivos y posibilidades, incluso si los síntomas de su enfermedad
persisten.

 Se define como un proceso "muy personal" y único que supone el

desarrollo de un nuevo significado y propósito en la vida más allá de los
efectos negativos de la enfermedad mental.

 Proporciona un nuevo fundamento, convirtiéndose en el principio

organizativo clave de los servicios de salud mental en muchos de los
países occidentales.

 Significa recuperar el control activo sobre la propia vida.

 Esto puede implicar descubrir (o redescubrir) un sentido positivo de sí

mismo, aceptar y hacer frente a la realidad de cualquier dificultad o
incapacidad permanente, encontrar significado en las propias
experiencias y resolver problemas que pueden contribuir a afrontar las
dificultades relacionadas con su enfermedad.

 Las prácticas profesionales orientadas a la recuperación tratan de

mantener la calidad de vida, haciendo hincapié en la capacidad de la
persona para tener esperanza y desarrollar una vida con sentido para
ella misma, según sus metas y ambiciones.

Los Trabajadores Sociales de salud mental adecuan su intervención, según las

características de la persona, de su familia y de su entono, entroncando las
carencias y las necesidades socio-sanitarias con objeto de que la recuperación sea
un elemento relevante y efectivo en las vidas de las personas atendidas por dichos
servicios.
Estará integrada en un plan de intervención con objetivos concretos orientados a
actuar sobre las circunstancias sociales, familiares y redes de apoyo, incidiendo en
la utilización adecuada de los recursos humanos y materiales disponibles de forma
racional para alcanzar las posibilidades de rehabilitación y recuperación.

La asistencia al paciente debe ser integral, lo que implica una actuación que va
desde la detección del riesgo social hasta la finalización o continuidad asistencial
de la problemática planteada articulando la coordinación de los servicios de

14
atención primaria o socio- sanitaria, interinstitucional, judiciales, educativos… y los
recursos sociales que se encuentren en su comunidad.

2.02 RECURSOS HUMANOS.

Los trabajadores sociales atienden a toda la población que dentro de las

demarcaciones geográficas y poblaciones establecidas, se encuentran adscritas a
los dispositivos de la red de atención en salud mental.

Desde el punto de vista organizativo cabe reseñar que el Servicio de Salud de

Castilla-La Mancha en el año 2012 ha rediseñado la organización de las áreas de
creando las Gerencias de área integradas y preservando Gerencias de Atención
Especializada y Atención Primaria quedando la siguiente distribución por
provincias:

Provincia de Albacete: Gerencias de Área Integradas de Almansa, Hellín y

Villarrobledo, y Gerencia Especializada de Albacete y Gerencia de Atención
Primaria de Albacete.

Provincia de Ciudad Real, Gerencias de Área Integradas de Ciudad Real,

Valdepeñas, Alcázar de San Juan, Manzanares, Tomelloso y Puertollano.

Provincia de Cuenca: Gerencia de Área Integrada de Cuenca.

Provincia de Guadalajara: Gerencia de Área Integrada de Guadalajara.

Provincia de Toledo: Gerencia de Área Integrada de Talavera de la Reina, y

Gerencia Especializada de Toledo y Gerencia de Atención Primaria de Toledo.
En cuanto a la organización de los servicios de salud mental las áreas de Salud
mental están distribuidas en un total de 7 que son Albacete, Ciudad Real: La
Mancha Centro, Cuenca; Guadalajara, Toledo y Talavera de la Reina.

La Orden de 18/11/2010, de la Consejería de Salud y Bienestar Social, de los

requisitos técnicos de los centros y servicios de atención a la salud mental.
[2010/19857]. Establece el ratio de personal por dispositivos. En concreto establece
la necesidad de la existencia de un trabajador social en los siguientes dispositivos:
Diplomado/a en Trabajo Social:
Unidad Salud Mental Adulto
Unidad de Salud Mental Infantojuvenil
Unidad de Conductas Adictivas
Unidad de Media Estancia
Centro de Atención al Menor
Residencia Comunitaria
Centro de Rehabilitación psicosocial y Laboral
Diplomado/a en Trabajo Social a tiempo parcial según actividad del centro:
15
 Unidad de Hospitalización Breve
Unidad de trastorno de Alimentación
Hospital de Día. Adulto e Infantojuvenil

La realidad que existe en Castilla-La Mancha sobre la dotación de trabajadores

sociales en los distintos dispositivos de atención a la salud mental, se ve reflejada
en el siguiente cuadro que establece una comparativa de la dotación de recursos
humanos de trabajadores sociales de atención a la salud mental distribuidos en el
último PLAN DE SALUD MENTAL 2005-2010 y la situación actual en 2015.

AB CU CR GU TR TO LMC TOTAL
RR.HH SEGÚN PLAN DE SALUD CLM
MENTAL
2005-2010
12,5 6 10.5 8 4 10 7 58
RR.HH SITUACIÓN ACTUAL 2014
8 3 10 3 2 6 3 35

(AB: Albacete, CU: Cuenca; CR: Ciudad Real, GU: Guadalajara, TR: Talavera de la Reina TO: Toledo, LMC: La Mancha-
Centro, CLM: Castilla-La Mancha.)

Se observa un descenso significativo del número de profesionales de trabajo social

de salud mental en Castilla-La Mancha en este periodo de tiempo 2010/2015.
También se muestran datos muy dispares, motivado por la dificultad de cuantificar
a este colectivo que en la mayoría de los casos desarrollan su actividad laboral en
dos o tres incluso en cuatro dispositivos diferentes dentro de los servicios de
psiquiatría y salud mental o compartiéndolos con otros ámbitos hospitalario.

Para mejorar esta situación habría que cumplir inicialmente, como mínimo el ratio
establecido del personal de trabajo social por dispositivo, de la Orden 18/10/2010
de la Consejería de Salud y Bienestar Social y posteriormente marcar
estándares como “cupos” de casos y/o “ratios” de población adecuados para los
profesionales de trabajo social, con la finalidad de superar la actual situación de
presión asistencial que impide conseguir los objetivos señalados.

Otra característica de estos profesionales es su disparidad de estructura funcional

de los trabajadores sociales en las diferentes áreas de salud de Castilla-La
Mancha. De los 35 Trabajadores sociales que se encuentran actualmente activos
en la red de salud mental nos encontramos con trabajadores sociales del
SESCAM, de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha, Diputación y
Ayuntamiento.

SESCAM: 31 TS ( 1 en URR de Alcohete, Guadalajara)

JCCM: 2 TS ( 1 en UCA de Talavera de la Reina, 1 en Albacete)
DIPUTACION PROVINCIAL: 2 TS ( 1 en UME, 1 ULE de Ciudad Real)
AYUNTAMIENTO: 1 TS (UCA en Almansa)

16
En el sistema sanitario no siempre tiene diferenciado el trabajo sanitario general del
trabajo social en salud mental. La necesidad de tener Trabajadores Sociales
específicos de la red de salud mental es incuestionable, así como que sea una
presencia adecuada para las necesidades de los distintos dispositivos de la red de
salud mental.

Y dentro de la estructura en la atención especializada del SESCAM, no existe una

organización específica de los departamentos o Unidades de Trabajo Social,
dejando a cada centro hospitalario que organice su propia estructura .con el
denominador común de dependencia de la gerencia de área.

Esta falta de una estructura organizativa común, traen como consecuencia que no
se pueda desarrollar un trabajo organizado, homologado y supervisado, como
oferta unificada de servicios.

En cuanto a la Fundación Sociosanitaria de Catilla la Mancha, a datos del 2015, se

distribuye un trabajador social por cada dispositivo a tiempo total.

FUNDACIÓN DISPOSITIVOS T.SOCIALES

SOCIOSANITARIA CRPSL 19 TOTAL
DE CASTILLA-LA MINIRRESIDENCIAS 4
MANCHA CAEM 1 24

2.03 ACCESO AL TRABAJADOR SOCIAL

En la actualidad el acceso al Trabajador Social de salud mental puede darse:

Por demanda del propio usuario, familia y profesionales

o A demanda no programada de la persona, familia o profesionales del
sistema sanitario (médicos, psiquiatras, psicólogos, enfermería, y
trabajadores sociales hospitalarios y de atención primaria, etc.).o a
solicitud de profesionales de Servicios Sociales, sistema educativo,
jurídicos, ONGs, etc.

o A demanda programada con cita previa

Por Programa/procesos: TMG, IPPEP y gestión de casos

Sería adecuado reflexionar sobre la especificad del trabajo social en salud mental
en cuanto al acceso del Trabajador social l en la red de salud mental, ya que el
perfil de este profesional en estos servicios de salud mental (USM, USMIJ, UCAS
etc.….), tiene un potente carácter terapéutico que requiere de derivaciones
enmarcadas en los propios procesos.

17
2.04 OBJETIVOS DEL TRABAJADOR SOCIAL EN SALUD MENTAL

Enfocados al paciente
 Garantizar un proceso terapéutico que favorezca la reinserción de los
enfermos a su entorno.
 Propiciar el acceso a los distintos recursos educativos, laborales, de ocio y
deportivos.
 Concienciación de su enfermedad y acercar al paciente a su realidad socio
familiar.
 Estudio, diagnostico y tratamiento social de los casos individuales
 Actividades rehabilitadoras
 Proponer recursos alternativos

Socio familiar
 Conocer el núcleo familiar de los pacientes. Genograma
 Estudio de la situación familiar.
 Detectar las circunstancias familiares y sociales que puedan ser
condicionantes para el enfermo y su tratamiento.
 Potenciar la vinculación entre los pacientes y sus familiares.
 Contención y apoyo
 Buscar, derivar y coordinar los recursos socio sanitario que se ajustan a las
necesidades de los pacientes.
 Fomentar los vínculos sociofamilares y lazos afectivos entre paciente y
familia.
 Intervención familiar.

De implicación en el equipo multidisciplinar

 Aportar la información sociofamiliar que ayude a configurar una visión
global de los pacientes.
 Participar en la toma de decisión sobre los mismos, en relación con su
régimen de vida o el proceso terapéutico.
 Orientar y asesorar de la situación social y familiar de los pacientes al
equipo.
 Participar en programas de grupos terapéuticos.GAM
 Coordinación con otros servicios y entidades.
 Asistir y participar en las reuniones de Equipo y Sesiones Hospitalarias

18
2.05 NIVELES DE INTERVENCION SOCIAL

Nivel individual: Conocimiento del paciente, trabajando las motivaciones o

intereses que pueda tener, así como los vínculos familiares que favorezcan
una integración familiar y social.
Nivel Familiar: Orientación, contención de la familia, aceptación de enfermo,
conocimiento de la enfermedad, limitaciones y dificultades que esta conlleva.
Fomentar la participación en el programa de su rehabilitación
Nivel Grupal: Realización de grupos con paciente y/o familia, (psico
educativos, terapéuticos, de auto ayuda, integración laboral, ocio
saludable.).
Nivel Comunitario: La coordinación sociosanitaria, tanto de salud como de
servicios sociales. Contactar con otros servicios de la comunidad: Servicios
Sociales generales y específicos, educación, judiciales, ONGs, etc.
Participar en programas preventivos, de sensibilización y promoción de la
salud mental y programas comunitarios.

2.06 MODELOS DE INTERVENCION ASISTENCIAL

En salud mental, el ejercicio profesional de los Trabajadores sociales, es muy

diverso ya que nos encontramos trabajadores sociales incorporados diferentes
dispositivos, Unidades de Salud Mental de Adultos, Infanto-Juvenil, Unidades de
Hospitalización Breve, Hospitales de Día, Unidad de Media estancia, centros de
rehabilitación, recursos residenciales, Programas específicos para patologías
concretas ( programa asertivo comunitario, trastornos de la alimentación, trastorno
mental grave, primeros episodios psicóticos,...),

Sus intervenciones se configuran desde múltiples concepciones del proceso

terapéutico, por lo que su metodología combina aspectos psicoterapéuticos
personales junto con la conexión con otras intervenciones sociales, teniendo en
cuenta la población con la que trabaja y su psicopatología la que define de forma
específica la intervención del Trabajador social.

Pese a esta diversidad de dispositivos e intervenciones en los que trabajan los

Trabajadores sociales en salud mental, se ponen de manifiesto una forma común
de de entender el trabajo social más allá de meros administradores y gestores de
recursos

En este sentido se podrían agrupar en dos de los modelos de intervención

social de los trabajadores sociales de salud mental (Pellegero y Mestres, 1997)

19
MODELO PSICOSOCIAL, en el que Trabajador Social se constituye en terapeuta
referente de una serie de pacientes y familiares, al tiempo que participa como co-
terapeuta en el tratamiento de otros usuarios de Salud Mental. Interviene también
como especialista de lo social, en situaciones concretas, a demanda de otros
miembros del equipo y participa igualmente en reuniones de coordinación y
soporte a profesionales y dispositivos exteriores a los del propio servicio .El tipo de
tratamientos asistenciales individuales o grupales llevados a cabo por los
Trabajadores Sociales es muy diverso, abarcando aspectos de contención,
socialización, rehabilitación, educativos, soporte y orientación familiar, apoyo a la
inserción socio-laboral, generando recursos y ampliación de perspectivas
personales.

MODELO PSICOTERAPÉUTICO, los Trabajadores Sociales son un terapeuta más

de los equipo. Estos se constituyen en terapeutas referentes de pacientes,
generalmente de aquellos que atendieron en primeros contactos o bien de los que
les derivan otros miembros del equipo. El tipo de tratamiento se corresponde con
las diferentes orientaciones teóricas que el desarrollo del Trabajo Social, y la
evolución de la ciencias sociales a llevado a los profesionales a desarrollar distintos
modelos para responder a las diferentes situaciones: psicodinamica, sistémica,
gestión de casos, intervención en crisis, conductual-cognitivo, centrado en la tarea
etc. “

2.07 COORDINACION DEL TRABAJADOR SOCIAL EN SALUD MENTAL

Se entiende como coordinación el trabajo realizado entre distintos profesionales

para que sea complementario, que no se superponga ni sea contradictorio
persiguiendo todos, una misma finalidad.

La coordinación ha de ser permanente y continua y ha de ser el resultado de todo

un conjunto de actitudes, decisiones y acciones que se extienden a través de todo
el proceso de la rehabilitación.

Debido a las características especificas de las personas con enfermedad mental,

se requiere un abordaje tanto multidisciplinar como interinstitucional, ya que sus
necesidades requieren del planteamiento de sistemas de coordinación en función
de los diferentes niveles de intervención: entre profesionales, instituciones
(sociales, sanitarias, educativas, judiciales, etc.), iniciativa social pública y privada,
etc.

Con el objetivo de facilitar el acceso a los diferentes servicios o garantizar la

continuidad de cuidados en los mismos, de acuerdo con los principios de
integridad, interdisciplinariedad y rehabilitación.

20
En este sentido, los trabajadores sociales en salud mental se constituyen como
profesionales de referencia en la coordinación entre los distintos, dispositivos de
salud mental, servicios sanitarios y sociosanitarios así como los recursos
comunitarios para posibilitar unos adecuados canales de información y derivación,
dentro del proceso de intervención con cada paciente

En cuanto al rol que desempeña, en el equipo de atención a la salud mental al

trabajador social se le considera como el especialista de lo social y en las
organizaciones y servicios sociales (Pellegero, N., 1992). En concreto, los
trabajadores sociales, por su parte, son los que mejores preparados están para
asegurar el adecuado desempeño de las relaciones comunitarias (Guimon, 2002).

Tiene como objetivos:

 Realizar de forma coordinada las actuaciones psicosociales en/y con la
comunidad, servicios sociales, formativos, laborales, judiciales, etc.
 Sistematizar el trabajo en el ámbito sanitario entre atención Primaria y
atención especializada y servicios socio-sanitarios.
 Unificar criterios de los profesionales de los distintos servicios.
 Mejorar la calidad de las actuaciones y rentabilizar los recursos socio-
 sanitarios.

La coordinación del Trabajador social en salud mental se realiza en dos niveles:

a.- COORDINACION A NIVEL INTERNO:

 Reuniones de equipo multidisciplinar
 Interconsultas de profesionales.
 Derivación de casos: dispositivos de SM.
 Participar en el funcionamiento de programas individuales de intervención.

b.- COORDINACION CON OTROS DISPOSITIVOS

b.1 Coordinación entre los Servicios Sanitarios

 Hace referencia a la coordinación entre los trabajadores sociales de los

diferentes dispositivos de salud mental: USM, USMIJ, UHB, UME; HDA,
HDIJ, UCA, ULE, URR, que es indispensable para que el paciente reciba
una atención integral que dé respuesta a sus necesidades, evitando las
duplicidad de intervención así como el vacio asistencial.
 Atendiendo a esto criterios también es imprescindible mantener la
coordinación con los dispositivos de Atención Primaria y Especializada .a
través de los Trabajadores Sociales Sanitarios, para la detección y
seguimiento individual de casos

21
b.2 Coordinación con Servicios Sociales primarios y especializados

La coordinación y colaboración entre los servicios de salud mental y los servicios

sociales es una pieza esencial que asegura la atención integral a las diferentes
necesidades de la población con enfermedad mental.
Constituye un criterio fundamental el desarrollo de un trabajo coordinado y
complementado entre las áreas de servicios de salud mental y el área de servicios
sociales.

 En el caso de las personas con enfermedad mental la implicación de los

servicios sociales generales primarios es imprescindible no sólo porque
como ciudadanos de pleno derecho deben tener acceso al conjunto de
programas y prestaciones sociales básicas que se gestionan desde los
mismos, además su colaboración es fundamental de cara al desarrollo de
programas que posibiliten la integración y soporte comunitario de esta
población.

 Para atender las necesidades sociales especificas de esta población, los

servicios de salud mental requieren también el apoyo de recursos dentro del
campo de los servicios sociales especializados,(Menores, Mayores,
Discapacitados…) que cubran necesidades de rehabilitación y soporte
comunitario

 En algunos casos, debido a esta coordinación, se convierten en puerta de

entrada a las Unidades de Salud Mental al disponer de la información de la
situación del paciente antes de haber iniciado tratamiento.

 De igual forma asesora sobre los procesos de salud y la situación sanitaria

a profesionales de otros ámbitos manteniéndose comunicación constante
con los profesionales que intervienen de forma directa con el paciente,
constituyéndose como nexo de unión entre salud mental y servicios sociales

b.3 Coordinación con otras Instituciones

 El trabajador social de salud mental se constituye como profesional de

referencia de otros profesionales de diferentes ámbitos (empleo, educativos,
judiciales, ONGs...)

 Canaliza la situación sanitaria a profesionales de otros ámbitos

manteniéndose comunicación con los profesionales sanitarios,
constituyéndose como enlace entre salud mental y las instituciones.

 Desde la Unidades de Salud Mental se establece una estrecha colaboración

con la Fundación Sociosanitaria de Castilla-La Mancha que surge del
impulso de la necesidad de integración de los recursos especializados y que

22
 desarrolla una red de servicios de atención sociosanitarios, especializados
en la rehabilitación en los Centros de Rehabilitación Psicosocial y Laboral
CRPSL y el apoyo comunitario de las personas con enfermedad mental con
un Programa Residencial de:
Viviendas supervisadas (VS).
Residencias Comunitarias (RC)
- Centro de atención especializada al menor (CAEM).
- Fundación Tutelar
- Comunidades Terapéuticas

b.4 Coordinación y colaboración con la iniciativa social

Supone poder optimizar todos los esfuerzos y voluntades de familiares, afectados,

etc. de cara a la mejora de la atención y calidad de vida de esta población.

Se articula por un lado promoviendo y potenciando el desarrollo del movimiento

asociativo entre familiares y enfermos mentales y sobretodo estableciendo lazos de
colaboración con la iniciativa social que propicie la complementariedad de acciones
que puedan ser desarrolladas desde dicha iniciativa social con programas de
inserción laboral, de ocio y tiempo libre

2.08 GESTION DE CASOS

La gestión de casos (GC) en Salud Mental en Castilla-La Mancha, es un proceso

ORGANIZATIVO-ASISTENCIAL encaminado a valorar, planificar, ejecutar,
monitorizar y evaluar las necesidades de personas con Trastornos Mentales
Graves y Primeros Episodios Psicóticos, pretendiendo favorecer la
COORDINACIÓN DE LOS SERVICIOS SOCIOSANITARIOS necesarios para
garantizar una CONTINUIDAD DE CUIDADOS eficaz y una atención holística de
calidad todo ello encuadrado en un paradigma de recuperación vital. Anexo I
(GCSM-CLM, 7 septiembre de 2012).

La figura del gestor de casos se encuentra enmarcada dentro de los Procesos

asistenciales de Salud Mental, donde los trabajadores Sociales, con otros
profesionales, tiene por misión proporcionar una asistencia cercana y coordinada
que garantice la atención individualizada tanto a las personas con enfermedad
mental como a sus familias.

Se trata de un modelo de intervención holístico, centrado en el/la paciente como un

todo inserto en un entorno, que potencia la autonomía personal y la participación y,
sobre todo, que facilita el acceso a recursos coordinados que responden a las
necesidades integrales de las personas con enfermedad mental

23
Para desarrollar esta continuidad asistencial aplicamos la Gestión de casos como
método de trabajo que potencia la autonomía personal y la participación social,
además de favorecer la coordinación de la provisión de servicios.

Mediante este enfoque el/la profesional del Trabajo Social realiza una valoración
social de las necesidades de la persona y familia y poder emitir un diagnostico
social, después realizará un plan de intervención social donde informara y
acompañara a las persona y familia en la toma de decisiones para la solución de
sus problemas, preparándolos para que puedan recuperar la organización de su
vida, potenciando los recursos propios y los apoyos externos y mejorar su salud.

La gestión de casos es un conjunto de funciones que debe realizar el equipo

asistencial para conseguir el tratamiento más apropiado para el usuario, mediante
el uso eficiente de los recursos disponibles

Esta es la realidad profesional de los trabajadores sociales sanitarios a lo largo de

su nuestra actividad en el sistema sanitario, no cabe una intervención profesional
sin un análisis del contexto social y personal y sin una planificación consensuada
con los diferentes actores que van a intervenir. Habitualmente es una coordinación
a nivel individual entre diferentes profesionales de los diferentes sistemas y en
función de casos concretos pero en definitiva estamos hablando del trabajo en red
en el entorno sociosanitario y de coordinación Sociosanitaria

Esta coordinación forma parte de nuestras funciones, tenemos la competencia y

los conocimientos actualizados de los sistemas, sanitarios, de servicios sociales,
judiciales, educativos… por ello nos convierte en nexo de unión entre el sistema
sanitario y los demás sistemas sociales, no en vano somos la única disciplina que
tiene profesionales en los sistemas sanitario y social

. Nuestro sistema sanitario se reorienta en los beneficios de la continuidad

asistencial y la fundamenta en la gestión por procesos asistenciales en la que .los
trabajadores sociales sanitarios estamos, orientados en interés de una mejor
continuidad asistencial incluyendo la coordinación Sociosanitaria.

2.09 RED ASISTENCIAL EN SALUD MENTAL Y ADICCIONES DE

CASTILLA -LA MANCHA

En el Plan de salud mental de Castila la Mancha 2005-2010, plantea un desarrollo

de un modelo de atención global a la salud mental, que desde una perspectiva
comunitaria pretende ofrecer todo el abanico de posibilidades de intervención sobre
este colectivo.

La organización de una adecuada atención comunitaria a esta población requiere

de la actuación complementaria y coordinada de los servicios de salud mental, los

24
servicios sanitarios generales, los servicios sociales los recursos comunitarios, que
permita evitar el deterioro y compensar las discapacidades de forma que se
asegure para estas personas la mejor calidad de vida posible y la mayor
adaptación a su entorno.

Las puertas de entrada a la red de dispositivos de atención a la Salud Mental son

las generales para todo el sistema sanitario: los Equipos de Atención Primaria y los
servicios de Urgencias
El eje de la red es la Unidad de Salud Mental, con sus interrelaciones entre el
Hospital de Día, la Unidad de Hospitalización Breve y la Unidad de Media Estancia,
según la gravedad y necesidades del paciente, dispositivos propios de Salud
Mental.

Si el trastorno es debido a consumo de sustancias, la atención se centra en las

Unidades de Conductas Adictivas (UCA), y que amplía su ámbito de actuación a
otras conductas adictivas, no ocasionadas por consumo de sustancias, y que
generan dependencia.

Junto de los dispositivos asistenciales, la red de atención a la Salud Mental dispone

de dispositivos de rehabilitación, Centros de Rehabilitación Psicosocial y laboral.
CRPSL y recursos residenciales, de la Fundación Sociosanitaria que con las
asociaciones de familiares de enfermos mentales y otros recursos sociosanitarios y
servicios sociales, ha constituido y desarrollado una red diversificada de programas
y servicios dirigidos a la atención a la salud mental de Castilla-La Mancha.

25
 Modelo de Red Integral de Recursos para la Atención a la Salud Mental y
Adicciones en Castilla-La Mancha

UNIDAD DE
HOSPITALIZA
SESCAM HOSPITAL DE
DÍA
CION BREVE

Adultos
Infanto-juvenil

UNID AD
DE
S ALUD MENTAL
UNIDAD DE
URGENCIAS MEDIA
ESTANCIA
USM Adultos
USMIJ Infanto-juvenil
Unidad de Conductas Adictivas

ATENCIÓN UNIDAD
PRIMARIA LARGA
ESTANCIA

FSS de CLM

CENTRO DE RHABILITACION
PSICOSOCIAL Y LABORAL
RECURSOS SOCIOSANITARIOS SERVICIOS SOCIALES
SOCIOCOMUNITAIOS
RECURSOS RESIDENCIALES

COMUNIDADES TERAPEUTICAS
UNIDAD RESIDENCIAL Y
REHABILITADORA
FUNDACION TUTELAR

CENTRO DE ATENCION AL MENOR

26
2.10 PROCESOS ASISTENCIALES INTEGRADOS DE SALUD MENTAL DE
CASTILLA-LA MANCHA. (PAISM)

La implantación de estos procesos asistenciales en Comunidad autónoma de

Castilla-La Mancha, supone una nueva forma de organizar la asistencia en Salud
Mental de CLM.
Unifica todos los elementos que intervienen en la asistencia y contemplan el
conjunto de actividades encaminadas a la atención centrada en el paciente
garantizando la continuidad asistencial, mediante la coordinación de los diferentes
ámbitos de actuación.

Proceso de Intervención Precoz en Primeros Episodios Psicóticos. (IPPEP)

Conjunto de actividades dirigidas a personas con sospecha de presentar una

primera manifestación psicótica.
- La detección, identificación y diagnostico precoz de personas que puedan
estar en situación de presentar comportamientos de riesgo, cuadros
prodrómicos o un Primer Episodio Psicótico.
- La intervención rápida en fases iniciales de los primeros episodios
psicóticos.
- La evaluación clínica y funcional del paciente, su familia y su entorno.
- La elaboración consensuada de un plan individualizado de tratamiento y
rehabilitación.
- La aplicación de distintas intervenciones basadas en la evidencia, así como
su seguimiento y la garantía de la continuidad de cuidados.

Proceso del Trastorno Mental Grave. (TMG)

La definición funcional de este proceso se refiere al conjunto de actividades

encaminadas a la atención sociosanitaria integral del paciente con trastorno mental
grave (TMG), incluyendo:
- La detección, identificación y diagnostico precoz de las personas con TMG.
- La evaluación clínica y funcional del paciente y de sus circunstancias
vitales.
- La elaboración consensuada de un plan individualizado de tratamiento y
Rehabilitación (PITR).
- La aplicación coordinada e integrada de distintas intervenciones basadas
en la evidencia, así como su seguimiento y la garantía de la continuidad de
cuidados, por parte de todos los ámbitos sanitarios y sociales implicados en
su recuperación

27
2.11 INSTRUMENTOS

El Trabajador social en salud mental utiliza elementos prácticos,

procedimientos y medios instrumentales para hacer operativas las actividades de la
intervención profesional, adaptados a unos objetivos previamente definidos que
pueden utilizarse tanto con fines de conocimiento como de transformación y/o
evaluación.

Técnicas de intervención y evaluación

Entrevistas con pacientes, familiares, profesionales sanitarios y no

sanitarios; siendo está técnica la herramienta principal de intervención. Tiene
diferentes finalidades: obtener y/o facilitar información, influir sobre ciertos aspectos
de conducta (opiniones, sentimientos y comportamientos), y ejercer un efecto
terapéutico.
La Observación. La captura sistemática de información sobre acciones y
reacciones conductuales mediante el uso de instrumentos específicos o
impresiones profesionales
Cuestionarios; Escalas y Test: Gijón, Lawton y Brody, SPQ, Zarit, Delta,
Baber, Barthel, DAS, Apgar Familiar

Técnicas diagnosticas:

Representaciones graficas: Genograma, mapa de relaciones, ecomapa

mapa de redes, culturograma, cronograma, ciclograma.
Visitas a domicilio. Se entiende la visita domiciliaria es como una técnica
inherente al trabajo social y es a la vez la acción profesional que más identidad nos
otorga, representa y distingue del resto de las profesiones. Es una técnica que se
aplica en el domicilio del usuario, a través de la entrevista y la observación con
fines diagnósticos e de intervención.
Toda visita domiciliaria debe realizarse con un objetivo previamente definido
bien sea de investigación-evaluación, asesoramiento, seguimiento y/o apoyo.
Cada contexto de intervención define un tipo de visita domiciliaría pudiendo ser
preventiva, promocional, terapéutica, evaluación de devolución,
tratamiento/seguimiento, informativa, y orientación…
.
Documentación social:

Historia social: El Consejo General de Colegios Oficiales de Diplomados

de Trabajo Social y Asistentes Sociales (1999:8) la define como:
"el documento básico en el que se registran los datos personales, familiares,
sanitarios, de vivienda, económicos, laborales, educativos, otros datos
sociofamiliares de interés, la demanda, el diagnóstico, la intervención y la evolución
de la situación “.
Informe Social: El Consejo General de Colegios Oficiales de Diplomados
de Trabajo Social y Asistentes Sociales (1999:47) lo define como
28
 "una síntesis explicativa respecto a una situación, que emite el trabajador/a social
como resultado del estudio, valoración y dictamen para el logro de un objetivo
determinado: 1. Dar a conocer la existencia y características de una situación social
determinada con el propósito de paliarla o modificarla. 2. Aportar información para
el dictamen profesional. 3. Obtener recursos sociales ya establecidos. 4. Promover
recursos. 5. Facilitar información a otro trabajador social".

Técnicas documentales: memorias, proyectos, protocolos, programas etc.

Técnicas grupales, aplicando dinámicas de grupo. GAM ,psicoeducativos

Guías de recursos socio-sanitarios. Recursos de salud mental,

drogodependencia y alcoholismo de CLM.

Reuniones de Coordinación de equipo e interinstitucionales

29
 2.12 PROCESO DE INTERVENCION SOCIAL EN SALUD MENTAL

UNIDAD DE SALUD MENTAL

ESTUDIO S... (B)

TRABAJADOR SOCIAL Entrevista
T.S SERVICIOS SOCIALES (A) Valoración S
T.S AP Y ES Observación
PROFESIONALES SANITAIROS Visita a Domi.
A DEMANDA-PROGRAMADA Etc.
PROGRMA-PROCESOS ..
VALORACION OTROS

INTERDISCIPLINAR

ESCALAS

EVALUACION VALORACIION OTRAS

CLINICA SOCIAL (c)

E
DIAGNOSTICO GLOBAL V
A
L
U
INFORME
A
CLINICO SOCIAL SOCIAL OTROS C
(D) I
O
N
Orientación- (H)
Información

INTERVENCION SOCIAL (E) Apoyo psic.

T. de recursos.
PITR Coordinación
Plan ..
Individual
Trat. (G)
GESTION DE
CASOS (F) TRATAMIENTO SOCIAL (F)

SEGUIMIENTO (G) 30
FASES DEL METODO BASICO:

A-Identificación del problema social.

a. Por programas de atención sistemática

b.- Por demanda de:
1- Persona y/o familia
2- Otros profesionales
3- Entidades comunitarias
4- Servicios Sociales
5- Asociaciones de enfermos y/o familiares
6- Por criterios de riesgo social sanitario

B-Estudio de la situación:

c. Interconsulta con otros profesionales

d. Entrevista de valoración:
1-sanitaria
2-familiar
3-ecónomica
4-laboral
5-vivienda
6-juridica
7-ocio y tiempo libre
8- autonomía…
e. Visita domiciliaria

C-Valoración:

f. Interpretación de la información recogida en las fases anteriores

(anamnesis social, escalas, demanda de apoyo)

D-Diagnóstico Social Sanitario:

Juicio-Dictamen profesional que se establece en función del estudio y valoración

del Trabajador Social.
La realización de un diagnóstico de la situación psicosocial del paciente tiene que
tener en cuenta:

b. A la persona: recursos propios, capacidades y expectativas

c. Al problema o malestar psicosocial planteado
d. Al contexto social y/o familiar: redes, apoyos, recursos del entorno
donde se ha generado

31
E-Plantificación Terapéutica/Plan de Intervención:

j. Establecimiento de los objetivos de la intervención (abandono de

hábitos no saludables, mejora de relaciones familiares…) en los
distintos núcleos a intervenir (paciente, familia), así como la
temporalización de los mismos (corto, medio, largo plazo…)
k. Asegurar la participación de la persona y su familia

F-Tratamiento Social:

Se pretende la disminución de las situaciones de desventaja o discapacidad

detectadas, proporcionando los soportes y apoyo social necesarios para mejorar su
adaptación social y favorecer su reinserción en la comunidad.
- Gestión de casos.

G.-Seguimiento:

Asegurar la continuidad asistencial desde los mismos servicios sanitarios o desde

otros servicios

H. Evaluación. Reformulación diagnóstica y del plan de intervención:-

k. Se produce mientras se presta el servicio

l. En cada fase cronológica determinada en el plan de intervención,
revisando la documentación y sistemas de registro, aplicado los
criterios de calidad del servicio si estuvieran definidos.

32
3.- ACTIVIDADES DEL TRABAJADOR SOCIAL POR DISPOSITIVOS DE LA
RED INTEGRADA DE SALUD MENTAL DE CASTILLA-LA MANCHA

3.01 UNIDADES DE SALUD MENTAL ADULTOS. (USM)

Definición

Es el recurso o centro sanitario en el que se realiza el diagnóstico y tratamiento en

régimen ambulatorio de las enfermedades y trastornos mentales emocionales,
relacionales y del comportamiento de las personas adultas. Es el dispositivo central
de la red y en el que se activa el resto de recursos que sea necesario.

Población Diana

Personas adultas, a partir de los 18 años, que por la psicopatología que presentan
necesitan atención psiquiátrica, psicológica y social especializada y que requieren
un seguimiento de su tratamiento psiquiátrico psicológico en la comunidad.

Criterios de derivación

Externa: el acceso a las USM de realiza a través de Equipos de Atención Primaría

y desde la Unidades de Hospitalización Breve, Urgencias y/u otras especialidades
médicas
EL acceso a los Trabajadores Sociales pude ser directos a petición propia de
familiares, pacientes o bien por derivación de recursos externos (SS. SS, tss de
Atención Primaría, Asociaciones….)

Interna: Los casos susceptibles de intervención socio familiar, son derivados por
los diferentes profesionales del servicio de psiquiatría.

33
ACTIVIDADES DEL TRABAJADOR SOCIAL

a) Atención social individual: Intervención orientadas a la atención, seguimiento

y coordinación con el enfermo mental.

- Valoración social de la persona con enfermedad mental: recogida/evaluación

de datos personales, familiares, económicos y sociales. Registro en
Historia Social MAMBRINO XXI.
- Valoración de demanda, familiar, SS.SS, asociaciones, etc.
- Elaboración del Diagnostico Social. Plan de intervención social.
- Información y asesoramiento sobre la enfermedad mental a pacientes y
familia.
- Información y orientación de los recursos socio-sanitarios y comunitarios.
- Asesoramiento y orientación social sobre aspectos jurídicos legales:
Ingresos involuntarios Protocolo de Traslado De Enfermos Mentales
(Guadalajara). Solicitud de procedimiento de Incapacidad Civil.
- Seguimiento del enfermo mental, apoyar, derivar y coordinar los recursos
socio-sanitarios que se ajusten a las necesidades de los pacientes
- Apoyar al paciente en gestiones y tramitación de recursos.
- Participar en protocolos de derivación a dispositivos de USM
- Coordinar los recursos del programa residencial de la red de Salud Mental
de Castilla-La Mancha.
- Propiciar el acceso a los distintos recursos educativos, de ocio y deportivos.
- Orientación en Inserción laboral:
Talleres y cursos de formación.
Centros ocupacionales CO.
Centros especiales de empleo CEE.
- Coordinación interdisciplinar: El Trabajador Social se integrará dentro del
equipo de profesionales, incorporando las cuestiones referentes a los
factores ambientales, económicos, socioculturales y de relación e
interviniendo en el proceso del enfermo mental
- Gestor de casos. Proceso TMG

b) Atención familiar: Intervención con las familias que requieren apoyo,

asesoramiento e información sobre la enfermedad y tratamiento, así como sobre el
modo de relacionarse con el enfermo y colaborar con su rehabilitación

- Conocer el núcleo familiar de los pacientes: Unidad de convivencia,

genograma, dinámica familiar.
- Análisis de la dinámica familiar y las relaciones familiares
- Valorar la necesidad de apoyo a familiares.
- Detectar las circunstancias familiares y sociales que puedan ser
condicionantes para el enfermo y su tratamiento.
- Asesorar sobre actitudes y comportamientos más adecuados para favorecer
la convivencia familiar.
- Contención, soporte y orientación familiar.
34
 - Fomentar los vínculos afectivos entre paciente y familiares.
- Fomentar la colaboración de la familia en el proceso de rehabilitación social.

c) Intervención Grupal: Intervenciones orientadas a favorecer la relación entre

pacientes, familiares .La intervención se realizará en nivel preventivo, asistencial y
terapéutico.

Grupos de Psicoeducación familiar: Se pretende apoyar y ayudar a que las

familias aumenten su nivel de competencia, que potencien sus capacidades
especificas y adquieren estrategias específicas para afrontar su propio
desarrollo u evolución.
Grupos de Ayuda Mutua (GAM): Son grupos de personas con voluntad de
reunirse, afectados por patologías y sintomatología similares o diferentes, en
todos ellos, que se reúnen para poder resolver su propios problemas,
mejorar su síntomas, construyéndose ellos mismos en sus propios
sanadores, alcanzando con ello un efecto terapéutico.

d) Intervención Comunitaria: Intervención basada en el conocimiento del

entorno comunitario donde reside el paciente y la intervención con redes sociales.
- Conocer las características de las instituciones y servicios de la zona de
referencia de cada paciente, procurando el máximo aprovechamiento de los
recursos comunitarios.
- Apoyo y potenciación de las asociaciones de enfermos mentales.
- Coordinación de recursos de apoyo social para enfermos mentales.
- Mantener actualizado el conocimiento de los servicios y prestaciones
sociales, así como la legislación social que afecta a los enfermos mentales.
- Favorecer la integración en recursos comunitarios
- Conocer los recursos formales e informales existentes valorando la
adecuación y aprovechamiento por parte del paciente.
- Impulsar la acción comunitaria tanto de pacientes, sus familias.
- Captación de la demanda surgida asociaciones e instituciones de la
comunidad.
- Procesos asistenciales: gestor de casos. Trastorno mental Grave TMG e
Intervención precoz en primeros episodios IPPEP.

e) Visitas a domicilio.

Obtener, verificar y ampliar información en el domicilio del cliente.

Estudiar y observar el ambiente social y familiar en que está inserto.
Proporcionar información a la familia del cliente, sobre el estado de avance
de la intervención del caso.
Control de situaciones socio-familiares que indique el estado de avance del
plan de intervención.

35
3.02 UNIDAD DE SALUD MENTAL INFANTO-JUVENIL. (USMIJ)

Definición

Es el dispositivo ambulatorio o servicio sanitario en el que se realiza el diagnóstico

y tratamiento de las enfermedades y trastornos mentales, emocionales,
relacionales y del comportamiento de las personas menores de edad. En él se
desarrollan actuaciones de prevención, promoción, asistencia, rehabilitación y de
coordinación con otros recursos sanitarios, sociales y educativos.

Población diana.

Niños y adolescentes de 0 a 17 años con patología mental y sus familias, derivados

por atención primaria o por urgencia hospitalaria.

Criterios de Derivación

Externa: los casos serán derivados por pediatras y médicos de atención primaria,
así como desde la Urgencia hospitalaria a través de parte interconsulta. También
podrán derivar para valoración y tratamiento desde otras especialidades médicas
cuando se considere necesario.

Interna: Los casos susceptibles de intervención serán detectados directamente por

el trabajador social, derivados por cualquier miembro del equipo cuando lo
considere necesario o asumidos en las reuniones de equipo realizadas con objeto
de valoración de las peticiones recibidas para inicio de tratamiento, atendiendo a
los indicadores de Riesgo Social previamente establecidos en los equipos.

ACTIVIDADES DEL TRABAJADOR SOCIAL

El TS como miembro del equipo interdisciplinar actúa dentro y fuera de la unidad

para garantizar una atención integral del paciente y su familia. Desde dentro
desarrollará su actividad con el menor, su familia y el equipo de la unidad, desde
el ámbito externo trabajará de forma coordinada con redes sociales relacionadas
con la infancia.

a). Intervención con niños y adolescentes: intervenciones orientadas a la

promoción, prevención, atención, seguimiento y coordinación que el TS desarrolla
con el paciente.
o Entrevista individual para estudio-diagnóstico social.
36
 o Estudio global de la situación-problema del menor para llegar a la
identificación de las dificultades y factores causales limitantes en la
resolución del o de los problemas.

o Valoración y captación de situaciones de riesgo en colaboración con

el resto del equipo.

o Establecer un “Plan de actuación sobre el tratamiento social”

adaptado en cada caso, integrando dicho tratamiento en el plan
global de intervención de la unidad.

o Inclusión del Diagnóstico Social en la historia clínica, integrando los

aspectos sociales del menor dentro del diagnóstico general.

o Intervención social en función de cada caso.

o Seguimiento de la evolución de la situación socio-familiar y de la

intervención global.

o Potenciar los hábitos de auto-cuidado y los recursos personales,

capacitándole para adquirir habilidades en la solución de sus
problemas.

o Información y orientación sobre las alternativas educativas y

formativas.

o Información y orientación sobre recursos comunitarios existentes y el

acceso a ellos (sobre actividades de ocio, deportivas, etc.)

b). Intervención familiar: intervenciones con la familia atendiendo sus

necesidades específicas respecto a interacciones emocionales, funcionamiento
interno, relación con su entorno y en lo relacionado con el proceso de salud del
menor.
Entrevista familiar con el/los responsable/s del/la menor, con el
objetivo de obtener información de los aspectos socio-sanitarios a
tener en cuenta y que rodean al menor y su entorno mas próximo.
Apertura de Historia social de los casos derivados por el equipo.
Elaboración de la historia socio-familiar (genograma, características,
dinámica relacional, problemática existente, sistema de apoyo...)
Valoración social de la situación socio-familiar y repercusión de la
clínica en dinámica familiar.
Intervención familiar en función del caso.
Informar a la familia y/o el paciente del tratamiento y objetivos del
proceso terapéutico.
37
 Intervenciones terapéuticas para fijación de límites y pautas socio-
educativas con la familia.
Potenciar los recursos personales de la persona y su familia,
fomentando el auto responsabilidad en la resolución de su
problemática.
Seguimiento de la asistencia a citas en determinados casos
Diseño junto con la familia de un plan de intervención.
Seguimiento social.
Mediación familiar.
Intervención en crisis.
Realizar Informe Social.
Detección de situaciones de riesgo social del menor y notificación
a los servicios correspondientes.
Soporte social individual y familiar.
Asesorar sobre los recursos y actividades de la comunidad.
Facilitar la búsqueda y acceso en recursos normalizados (lúdicos,
ocio, formativos laborales...).
Informar sobre solicitud y tramitación de prestaciones.

c). Intervención Grupal: intervenciones orientadas a favorecer la relación entre

pacientes, familiares y otros miembros de la comunidad. Las intervenciones se
realizan a nivel preventivo, asistencial y terapéutico.

Grupos de psicoeducación familiar: se conciben como un entorno

de aprendizaje y facilitación en la educación de las familias,
formándoles, orientándolas y asesorándolas. Se pretende apoyar y
ayudar a que las familias aumenten su nivel de competencias, que
potencien sus capacidades específicas y adquieran estrategias
específicas para afrontar su propio desarrollo y evolución.

Grupos específicos de intervención como terapeuta y/o coterapeuta

en función de las necesidades de la unidad pudiendo establecerse
grupos por diagnósticos o cualquier otro criterio clínico compartido.

d). Intervención en centro educativo. Se realiza en todos los casos en que

aparecen problemas escolares. Se trata de conocer el funcionamiento del menor en
otro contexto diferente al familiar.
Intervención en centros escolares (escuelas infantiles, colegios,
institutos y centros de educación especial) respecto a información,
seguimiento y coordinación con los diferentes profesionales del ámbito

38
 educativo ( orientadores, PTSC, tutores, profesores e inspectores
educativos)

Información sobre las características del menor y su entorno socio-

familiar en los casos en los que repercuta en las dificultades escolares
que presenta el menor.

Seguimiento de la intervención realizada en coordinación con la

USMIJ.

Colaboración con el equipo psicopedagógico para la intervención

socio-educativa según la capacidad y aptitudes del menor.

Conocer los recursos comunitarios, requisitos de acceso, ubicación,

programas y profesionales educativos de referencia.

Realizar reuniones periódicas de coordinación. Elaborando un

Protocolo de Coordinación socio- educativo.

e). Intervención comunitaria. Intervenciones con redes sociales de forma que

todos los ámbitos interactúan entre sí de forma constante y dinámica en
continua coordinación.
- Visita a domicilio.
- Gestión de casos.
- Conocer los recursos existentes, ubicación, funcionamiento y acceso a
ellos, así como valorar la idoneidad y posible adaptación del menor.
- Derivación y seguimiento de casos con otros servicios, instituciones y
recursos, utilizando en cada caso las herramientas diseñadas para tal fin
(tales como hojas de interconsulta, informes de derivación, informes
sociales etc.).
- Asesorar sobre procesos de salud y situaciones sanitarias a
profesionales de otros ámbitos.
- Establecer conexiones de coordinación con redes y recursos sociales.

39
3.03 UNIDADES DE HOSPITALIZACIÓN BREVE DE ADULTOS (UHB)

Definición

La UHB es el dispositivo con internamiento para el diagnostico y tratamiento de

los trastornos mentales y del comportamiento en pacientes mayores de edad que
requieren hospitalización de corta duración, así como para tratamiento de
desintoxicación de sustancias adictivas

Población Diana

Personas adultas, a partir de los 18 años, que por su psicopatología aguda que
presentan necesitan atención asistencial psiquiátrica de internamiento
hospitalario.

Criterios de derivación

Interna: A demanda del psiquiatra referente, enfermería, o a petición propia del

paciente y/o familiar.

Externa: De trabajadores sociales y otros dispositivos

ACTIVIDADES DEL TRABAJADOR SOCIAL

a) Atención social individual: que hace referencia a la evolución de su

enfermedad e integración a nivel familiar, social y laboral.

- Atención directa del caso a demanda del usuario, profesionales

- Valoración social pacientes ingresados derivados.
- Información y orientación de los recursos sociales.
- Intervención/Tratamiento social a nivel individual y familiar del paciente
- Planificación al Alta.
- Coordinación con Servicios Sociales, Atención Primaría, Fundaciones
Tutelares, etc.…
- Derivación a recursos de Salud Mental de nuestra área como fuera de ella
(UME, USM, CRPSL, UCA centros externos. Según Protocolos de
derivación establecidos.
- Intervención en ingresos involuntarios.
- localización de familiares
- Informe Social.
- Tramitación de recursos

40
b) Atención familiar: Intervención con las familias que requieren apoyo,
asesoramiento e información sobre la enfermedad y tratamiento, así como sobre
el modo de relacionarse con el enfermo y colaborar con su rehabilitación

- Conocer el núcleo familiar de los pacientes: Unidad de convivencia, dinámica

familiar.
- Detectar las circunstancias familiares y sociales que puedan ser
condicionantes para el enfermo y su tratamiento.
- Asesorar sobre actitudes y comportamientos más adecuados para favorecer
la convivencia familiar.
- Contención, soporte y orientación familiar.
- Fomentar los vínculos afectivos entre paciente y familiares. Aceptación del
enfermo.
- Fomentar la colaboración de la familia en el proceso de rehabilitación social.
- Orientar a la familia para la búsqueda de recursos dentro de la Comunidad.

c) Intervención Grupal:
- Participar en actividades grupales:
Grupo de familiares de ingresados en UHB. (Guadalajara)

d) Intervención Comunitaria: Intervención basada en el conocimiento del

entorno comunitario donde reside el paciente y la intervención con redes sociales.
- Conocer las características de las instituciones y servicios de la zona de
referencia de cada paciente, procurando el máximo aprovechamiento de
los recursos comunitario
- Promoción de recursos comunitarios.
- Contactar y coordinar con otros servicios de la comunidad que pueda
ofrecer una integración del paciente.

e) Intervención con el equipo interdisciplinar

- Participar en sesiones de equipo de la Unidad.
- Participar en sesiones docentes

41
3.04 UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN BREVE DE SALUD MENTAL INFANTO
JUVENIL (UHBIJ).

Definición

Es el dispositivo asistencial específico para el tratamiento intensivo de niños y

adolescentes que precisen hospitalización de corta duración

En Castilla-La Mancha existe una Unidad de Hospitalización Breve para población

infanto-juvenil ubicada en el Hospital General de Ciudad Real que es referencia
para toda la Comunidad Autónoma de Castilla-La Mancha.

Ofrece en régimen de cuidados de 24 horas al día, con una estancia inferior en

general a un mes y que se caracteriza por:

Evaluación del Equipo Terapéutico: realización de aquellas actividades de

observación, de diagnóstico, de tratamiento que por su especificidad,
complejidad o nivel de riesgo deban llevarse a cabo en un medio
hospitalario.
Tratamiento intensivo en un medio hospitalario de la patología mental de la
población de 0 a 17 años, que no pueda ser realizado en otro dispositivo
terapéutico.
Intervención en crisis.
Estabilización: restablecimiento de las condiciones necesarias para
continuar el tratamiento en régimen ambulatorio o de hospitalización
parcial. Lo que implica reintegración del niño y/o adolescente lo más
rápidamente posible a su medio habitual (familia, etc.).

Población Diana

Esta Unidad es un recurso supra-área, por lo que cubre la hospitalización de

niños y adolescentes menores de 18 años de toda la Comunidad Autónoma de
Castilla-La Mancha, que por la psicopatología aguda que presentan necesitan
atención asistencial psiquiátrica de internamiento hospitalario.

Criterios de derivación

Externa: La derivación a la UHBIJ se realiza según criterio clínico desde todas las
USMIJ de Castilla-La Mancha de forma programada y desde la Urgencia
hospitalaria.
Las condiciones generales de acceso a la UHBIJ son tener entre 0 y 17 años y
ser residente en la Comunidad de Castilla-La Mancha.
Las condiciones específicas de acceso a la UHBIJ serían:

1. Presencia de un trastorno mental en situación de crisis y susceptible de mejorar

mediante tratamiento intensivo, tales como:
42
 a. Trastornos psicóticos descompensados
b. Trastornos afectivos mayores
c. Riesgo de auto o hetero-agresividad asociados a patología mental
grave
d. Otros trastornos del eje I descompensados (ej.: TO
e. Descompensación de rasgos graves de personalidad o
situaciones agudas de inestabilidad emocional.

2. Problemas de diagnóstico diferencial no resolubles en el nivel ambulatorio

No están indicados ingresos en los siguientes casos:

1. Retraso mental como único diagnóstico.

2. Conducta antisocial.
3. Trastornos generalizados del desarrollo como diagnóstico principal.
4. Pacientes que por sus especiales características el ingreso podrá
realizarse en Pediatría (menores de 10 años) o de otras especialidades
Médicas (enfermos que han realizado graves tentativas de suicidio con
importante compromiso somático o complicaciones orgánicas severas,
etc.).
5. Cuando la psicopatología predominante corresponde a un Trastorno de
Conducta Alimentaria, independientemente de su edad, el ingreso deberá
realizarse en las unidades específicas disponibles para esta patología,
excepto cuando existan criterios de gravedad clínica
6. Problemas de desintoxicación de tóxicos
7. En aquellos casos en los que se plantea como recurso rápido para
contener: conductas probablemente delictivas, en casos donde la patología
mental no está claramente identificada o como forma de protección de
terceros previa a la instauración de otros medios coercitivos derivados de
procesos legales.

Interna: El Trabajador Social realizará su intervención a demanda del Psiquiatra

responsable del caso, enfermería, o a petición propia del paciente y/o familiar. Los
casos susceptibles de intervención social pueden ser derivados por los diferentes
profesionales del Equipo de la UHBIJ cuando lo considere necesario o asumidos
directamente en las reuniones diarias de Equipo.

ACTIVIDADES DEL TRABAJADOR SOCIAL

a) Atención social individual: Intervención orientada a la atención, evolución y

seguimiento de la enfermedad, gestión de recursos e integración a nivel familiar,
social y laboral:

Entrevistas con el paciente, padres o responsables del menor (Técnicos de

Servicio de menores y Educadores o guardadores del menor) de forma
individual o conjunta con el Psiquiatra correspondiente y/otros miembros
del Equipo.
Atención directa del caso a demanda del paciente
Recogida y archivo de los datos socio familiares del paciente.
43
 Cumplimentación de la ficha social, historia social, informes a las
instituciones, estadísticas mensuales y participación en las programaciones
y evaluaciones si se requiere.
Valoración y Diagnostico Social.
Intervención a nivel social y familiar.
Información y orientación de los recursos sociales específicos.
Coordinación al alta con los recursos del entorno (Menores, Servicios
Sociales, Atención Primaría, UCA, etc.)

b) Atención familiar: Información y asesoramiento a las familias que lo requiere

sobre prestaciones sociales o búsqueda de recursos específicos, así como a
todas las familias susceptibles de intervención social:

Conocer el núcleo familiar de los pacientes: unidad de convivencia, dinámica

familiar....
Detectar las circunstancias familiares y sociales que puedan ser
condicionantes para el paciente y su tratamiento.
Asesorar sobre actitudes y comportamientos más adecuados para favorecer
la convivencia familiar y recuperación del paciente.
Contención, soporte y orientación familiar.
Fomentar los vínculos afectivos entre paciente y familiares: aceptación de la
enfermedad.
Fomentar la colaboración de la familia en el proceso de rehabilitación social.
Orientar a la familia para la búsqueda de recursos dentro de su entorno
social y la Comunidad.

c) Intervención Grupal y comunitaria: Intervención basada en el conocimiento

del entorno comunitario donde reside el paciente, apoyos sociales de los que
dispone (grupos, asociaciones y otras redes sociales), con el fin de favorecer la
comunicación y su integración social:

Motivar a los pacientes para realizar actividades lúdicas o de ocupación del

tiempo libre.
Conocer las características de las instituciones y servicios de la zona de
referencia de cada paciente, procurando el máximo aprovechamiento
de los recursos comunitarios.
Promoción de recursos comunitarios.
Contactar y coordinar con otros servicios de la comunidad que pueda
ofrecer una integración del paciente.
Coordinación sanitaria con los dispositivos de la red de Salud Mental
Infanto Juvenil que han derivado el ingreso.
Coordinación con otras Instituciones (Servicio de Menores, Juzgados y
Fiscalía de menores, Servicios Sociales Básicos...)
Participación en los estudios de investigación de interés para la UHBIJ que
se le requiera.
Derivación a recursos específicos según el caso (Programas de Educación
Familiar, Mediación, AMFORMAD, Centro de la Mujer, Centros Sociales,
44
 Juveniles o Culturales, Programas de formación de otras instituciones...)
Realización de Informe Social a donde corresponda (Secciones
provinciales de Menores, Fiscalía de Menores, Servicios Sociales Básicos
del Ayuntamiento).
Gestión y tramitación de recursos

d) Intervención con el equipo interdisciplinar:

Este dispositivo exige la coordinación y el trabajo en equipo de los diferentes
profesionales para integrar los diferentes enfoques, de forma que se produzca
una sinergia positiva en el manejo del paciente hospitalizado, por lo que en el
trabajo en equipo exigirá dedicar un periodo de tiempo diario a la coordinación
interna. Estas reuniones serán el espacio necesario para tomar decisiones tanto
en el ámbito clínico como en el organizativo, que aseguren una homogeneidad de
criterios en la Unidad.
En ellas el Trabajador Social realiza su intervención específica dentro del Equipo
terapéutico, a través de:
la aportación de los datos socio-familiares del paciente.
Información de intervención que estén realizando los Servicios Sociales
Básicos o Especializados.
valoración social y propuesta de intervención.
coordinación con profesionales,
participación en reuniones sobre el caso
emisión de informes sociales
gestión de recursos específicos.

45
3.05 UNIDADES DE MEDIA ESTANCIA (UME)

Definición

La UME es una institución pública hospitalaria y rehabilitadora, donde se realiza

tratamiento psiquiátrico y rehabilitador, a las personas que padecen
enfermedades y trastornos mentales severos; en régimen de internamiento o
centro de día.
Los contenidos de trabajo de la unidad están organizados según un eje
rehabilitador psicosocial y su objetivo prioritario es el de reinserción social del
paciente.
El tiempo medio de estancia se sitúa entre los 9- 12 meses, siendo deseable que
la estancia máxima no supere el año de internamiento.

Población Diana

Personas adultas, a partir de los 18 años, cuyo diagnostico principal sea

trastorno mental severo, que necesitan atención psiquiátrica, psicológica y social
especializada y que requieran un internamiento y que por razones clínicas no se
encuentren en fase aguda de patología.

Criterios de derivación

Externa: Los pacientes que sufren T.M.S. para ingresar en la UME pueden ser
derivados por: USM, UHB.
En Ciudad Real pertenece a la diputación provincial nuestro ámbito es provincial,
aunque cuando hay alguna petición de fuera de la provincia también se les
atiende pero ingresan siempre y cuando no haya demanda de plaza para
enfermos de nuestra provincia
Interna: Los trabajadores .sociales estamos integrados en la actividad profesional
del equipo terapéutico y se atiende a todo paciente ingresado o en centro de día.

ACTIVIDADES DEL TRABAJADOR SOCIAL

a) Atención social individual: Intervención orientadas a la atención, seguimiento

y coordinación con el enfermo mental.

- Valoración social de la persona con enfermedad mental:

Recogida/evaluación de datos personales, familiares, económicos y
sociales.
- Elaboración de la historia social
- Elaboración del diagnostico social. Plan de intervención social

46
 -Información y asesoramiento sobre la enfermedad mental a pacientes y
familia
- Información y orientación de los recursos socio-sanitarios y comunitarios
- Asesoramiento y orientación social sobre aspectos jurídicos legales:
ingresos involuntarios, incapacidad civil.
- Seguimiento del enfermo mental, apoyar, derivar y coordinar los recursos-
sanitarios que se ajusten a las necesidades de los pacientes.
- Apoyar al paciente en gestiones y tramitación de recursos.
- Elaboración de Informe Social
- Participar en protocolos de derivación a otros dispositivos
- Coordinar los recursos residenciales de la red salud mental de Castilla-La
Mancha
- Propiciar el acceso a los distintos recursos educativos, de ocio y
deportivos
- Orientación en Inserción laboral
- Coordinación interdisciplinar

b) Atención familiar: Intervención con las familias que requieren apoyo,

asesoramiento e información sobre la enfermedad y tratamiento, así como sobre
el modo de relacionarse con el enfermo y colaborar con su rehabilitación

- Conocer el núcleo familiar de los pacientes: unidad de convivencia,

genograma, dinámica familiar.
- Análisis de la dinámica familiar y las relaciones familiares
- Valorar la necesidad de apoyo a familiares
- Detectar las circunstancias familiares y sociales que puedan ser
condicionantes para el enfermo y su tratamiento
- Asesorar sobre actitudes y comportamientos más adecuados para
favorecer la convivencia familiar
- Contención, soporte y orientación familiar
- Fomentar los vínculos afectivos entre paciente y familiares
- Fomentar la colaboración de la familia en el proceso de rehabilitación
social.

c) Coordinación con otras instituciones tanto públicas como privadas en el

ámbito de recursos sociales y asistenciales

d) Intervención comunitaria Intervención basada en el conocimiento del entorno

comunitario donde reside el paciente y la intervención con redes sociales.

e) Visitas a domicilio, Desplazamiento por los domicilios de los pacientes para

seguimiento de los casos.
Establecer contactos con agentes sociales y organismos locales para promover y
potenciar recursos sociales.

f) otras actividades:
- Participar y colaborar en el desarrollo de las actividades docentes y de
investigación que se programen
- Organización y participación en la planificación de actividades de ocio y
tiempo libre; dentro de la UME.

47
3.06 HOSPITAL DE DÍA ADULTO Y/O INFANTO-JUVENIL. (HD)

Definición

Dispositivo sanitario ambulatorio donde se lleva a cabo el tratamiento intensivo

de personas con trastornos mentales graves. Se establecen recursos específicos
con criterio de edad al igual que en las unidades de salud mental, atendiendo así
a menores de 18 años y a adultos a partir de 18 años.

El equipo terapéutico, de forma general, está compuesto por psiquiatra, psicólogo

clínico, terapeuta ocupacional, enfermero, trabajador social, auxiliar de enfermería
y personal en formación. El número de profesionales varía en cada dispositivo
aunque el equipo básico está compuesto por los mencionados.

Población Diana

Adultos,-Personas con trastorno mental grave que conlleve un deterioro en las

habilidades para desenvolverse de forma autónoma a nivel personal, laboral y
social y a los que sea necesario determinar su diagnóstico, prestar cuidados
intensivos, tratar crisis agudas e iniciar programas de rehabilitación.

Infantil.- Por patología mental grave en la infancia y adolescencia podemos

entender cuadros diversos que tienen en común el provocar una pérdida en sus
posibilidades evolutivas y de vida autónoma, así como serias dificultades en la
vida relacional social y familiar, estando afectadas sus capacidades académicas
o profesionales.

Criterios de derivación

Externa: La derivación a HD se realiza según criterio clínico desde las consultas

ambulatorias de la Unidad de salud mental o desde la Unidad de Hospitalización
Breve tras un periodo de hospitalización del enfermo. Como indicadores
generales de acceso están:

Diagnóstico clínico de psicosis, trastornos esquizofrénicos, trastornos

de personalidad grave y neurosis graves.

No están indicados: retraso mental, trastornos orgánicos y el consumo de

sustancias como diagnóstico principal.

Además de los anteriores, en los casos de HD- IJ se incluyen otros

diagnósticos clínicos como son: trastornos afectivos, trastornos de
conducta alimentaria, trastornos generalizados del desarrollo (con nivel
intelectual suficiente), cuadros complejos o de difícil diagnóstico,
trastornos por estrés postraumático y otros trastornos que por su
gravedad no pueden ser abordados en la USMIJ.

48
No están indicados, además de los mencionados: trastornos graves del
comportamiento ni en aquellos casos con existencia de problemática derivada
por falta de cobertura social o familiar.

Que precisen una atención continuada y una modalidad de tratamiento

más intensiva que la alternativa de las consultas externas.

Interna: El Trabajador Social como parte del equipo multidisciplinar realizará una
intervención sistematizada y atenderá al total de pacientes ingresados en el
dispositivo. Realizará el estudio socio familiar y el diagnóstico social, atenderá la
problemática psicosocial mediante el tratamiento social continuado a usuario y su
familia y todo ello integrado en el plan de intervención del equipo.

ACTIVIDADES DEL TRABAJADOR SOCIAL

1.-Atención Social Individual. Intervenciones orientadas a la prevención,

atención, seguimiento y coordinación que el ts desarrolla con el paciente.
Apertura de historia social.
Entrevista individual para estudio-diagnóstico social e intervención
social.
Valoración global de la situación del paciente (familia, formación y
empleo, vivienda, situación económica, sistema de apoyos, factores
de riesgo ...)
Valoración de posibilidades de acceso al dispositivo y transporte.
Informe social.
Seguimiento social.
Orientación laboral.
Información de los recursos sanitarios de la red de salud mental.
Información de los recursos sanitarios, sociales y comunitarios
existentes.
Facilitar inserción social y laboral de cara a alta.
Conocer y asesorar sobre los recursos y actividades de la
comunidad.
Facilitar la búsqueda y acceso en recursos normalizados (lúdicos,
educativos, formativos, laborales...)
Derivaciones a recursos sociales normalizados y/o específicos
(sociosanitarios).
Informar sobre solicitud y tramitación de prestaciones.

2. Atención familiar. Las familias tienen necesidades específicas en lo referente

a sus interacciones emocionales y funcionamiento interno, así como en su
relación con el contexto social más inmediato. Requieren apoyo, asesoramiento e
información sobre la enfermedad, su tratamiento, el modo de relacionarse con el
enfermo y colaborar con su rehabilitación.
Entrevista de acogida con la unidad familiar previa al ingreso del
paciente.
49
 Elaboración de la historia socio-familiar (genograma, características,
dinámica relacional, problemática existente, sistema de apoyo...).
Valoración social de la situación socio familiar y repercusión de la
clínica en dinámica familiar.
Información a la familia del dispositivo, tratamiento y objetivos del
proceso terapéutico.
Intervención familiar en función del caso.
Fomento de la participación activa e implicación de la familia como
apoyo a las indicaciones terapéuticas del tratamiento.
Seguimiento telefónico con el cuidador principal sobre la situación
del paciente.
Información de los recursos y dispositivos de la red de salud mental.
Dar a conocer y asesorar sobre los recursos sociales y comunitarios.
Informar sobre solicitud y tramitación de prestaciones ...

3. Intervención Grupal: intervenciones que el trabajador social junto con el

resto del equipo participará en las actividades propias del dispositivo dirigidas
al paciente y/ o familia a nivel preventivo, asistencial y terapéutico.

Participación en actividades grupales como terapeuta y/o

coterapeuta destacando su participación en empleo, información
recursos, alternativas sociales,... y en todas aquellas actividades en
las se considere dentro del proceso terapéutico.
Participación en las salidas terapéuticas junto con los pacientes y
demás profesionales del equipo.
Grupo de psicoeducación a familiares: se conciben como un
entorno de aprendizaje y facilitación en la educación de las familias,
formándoles, orientándolas y asesorándolas. Se pretende apoyar y
ayudar a que las familias aumenten su nivel de competencias, que
potencien sus capacidades específicas y adquieran estrategias
específicas para afrontar su propio desarrollo y evolución.

4. Intervención con el equipo interdisciplinar. Intervención específica

como profesional dentro del equipo terapéutico, participando en las
distintas actividades programadas y aportando información y su valoración
sobre los aspectos importantes en relación al paciente y/ o familia desde
su visión como trabajador social.

Se apoya en el método básico de Trabajo social para la elaboración del plan

de atención integral de cada paciente y su intervención se orienta a los
objetivos terapéuticos consensuados por el equipo en la actuación directa
con el paciente.
Asistencia a las reuniones de equipo programadas y coordinación
individual de caso.
50
 Comunicación de los aspectos transmitidos por la familia que
puedan influir directamente en la situación del paciente.
Elaboración junto con el equipo del plan individual de intervención.

Refuerzo y apoyo en el tratamiento del paciente a través de las

líneas de actuación conjuntas establecidas.
Información y apoyo al equipo en los aspectos sociales, económicos
y ambientales que inciden directamente en la situación del paciente.
Valoración, con el equipo, de la consecución de objetivos y
reformulación de los mismos
Información y orientación en cuanto a los recursos existentes y el
acceso a ellos.

5. Intervención comunitaria. El trabajador social establecerá vínculo entre

HD, Usuarios, familiares y las instituciones que faciliten y complementen el
proceso de rehabilitación e inserción social del paciente en su medio
comunitario. Realizará intervenciones con las redes sociales de forma que
todos los ámbitos interactúen entre sí de forma constante y dinámica en
continua coordinación.

Visita a domicilio.

Gestión de casos.

Colaboración con asociaciones y entidades que promuevan la

integración sociolaboral, entidades educativas, recursos
sociosanitarios, voluntariado y recursos específicos para enfermos
mentales.
Conocer los recursos existentes, ubicación, funcionamiento y acceso
a ellos, así como valorar la idoneidad y posible adaptación al
mismo.
Derivación y seguimiento de casos con otros servicios, instituciones
y recursos.

51
3.07 UNIDAD DE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA. (UTCA)

Definición

Pueden ser unidades con carácter hospitalario o ambulatorio

Es un dispositivo sanitario de ingreso, hospitalización parcial o ambulatorio para el

tratamiento de pacientes diagnosticados/as de Trastornos de la conducta
alimentaria.

En Castilla-La Mancha existen dos unidades hospitalarias de ingreso, en Albacete

y Ciudad Real, siendo esta última referencia para las áreas que no tienen este
dispositivo en la Comunidad Autónoma y algunos casos del resto de España), y
un hospital de día específico en Albacete

En el resto de las áreas de salud mental esta problemática se atiende dentro de

las USMs y USMIJs, según franja de edad, bien en la consulta general o bien a
través del desarrollo de unidades funcionales transversales o programas más o
menos desarrollados, siendo en estos momentos un área de atención muy
disármónica a nivel regional.

Población Diana

La población que se atiende son pacientes de la Comunidad Autónoma de

Castilla-La Mancha diagnosticados de un Trastorno de la Conducta Alimentaria
grave que requieran tratamiento hospitalario o ambulatorio.

Los casos derivados a la unidad Hospitalaria son los que no han evolucionado de
forma favorable en el tratamiento ambulatorio, o requieren de un tratamiento más
intensivo, bien por su estado orgánico o por sus alteraciones conductuales.

Criterios de derivación

A la UTCA, los/as pacientes pueden ser derivados desde cualquiera de la

provincias de la Comunidad Autónoma de Castilla-La Mancha y también de otras
Comunidades Autónomas pertenecientes al territorio nacional.

52
ACTIVIDADES DEL TRABAJADOR SOCIAL

1.- Atención Social Individual

-Realización de la historia social del paciente, para el conocimiento de las

interacciones existentes en los distintos contextos: social, educativo, familiar,
económico y cultural.

-Realización de las visitas domiciliarias necesarias para completar la

información y seguimiento de la situación socio-familiar del paciente.

-Colaboración en el control y seguimiento de aquellos pacientes que

requieran una actuación continuada en la utilización de recursos
comunitarios.

a) Intervención

Información, asesoramiento, orientación y gestión de recursos

sociales a los/as pacientes y sus familiares para la mejora de las
situaciones problema y de su calidad de vida.
Promover el trabajo en equipo y la coordinación con los /as
Trabajadores Sociales y profesionales de otras instituciones
públicas y privadas para conseguir una mejor utilización de los
recursos normalizados y de intervención de tipo comunitario.
Colaborar en las actividades de formación y de investigación
establecidas en el centro.
Colaborar en la elaboración de estadísticas, memorias, etc.

2.- Intervención con el equipo interdisciplinar

Reuniones diarias con todo el Equipo (Psiquiatras, Psicóloga, Terapeuta ocupacional,

Trabajadora Social, Enfermeras y Auxiliares de la Unidad) para revisión de pacientes
hospitalizados: comentarios de enfermería, incidencias, informes de ingreso o de alta si
los hubiera, puesta en común y propuesta de los diferentes profesionales del Equipo.

b) Intervención comunitaria

-Apoyo, potenciación y fomento del asociacionismo entre los afectados y

sus familiares, aunando el esfuerzo de todas las partes implicadas.

-Participar en las tareas de apoyo en actividades clínicas. Formativas, de

investigación y coordinación a los equipos de atención primaria y en los
programas de prevención y promoción de la Salud Mental

53
3.08 UNIDAD DE CONDUCTAS ADICTIVAS (UCA)

Definición

Centro o servicio sanitario ambulatorio en el que se presta una atención

integral a las personas o pacientes con conductas adictivas.

Población Diana

Pacientes mayores de 16 años del área de salud que demanden

información, valoración y tratamiento de posibles conductas adictivas, con o sin
sustancias.
En UCAs donde hay en el equipo terapéutico un psiquiatra infanto juvenil, se
atienden a menores de 16 años.
Personas con patología dual, siendo una de las patologías la adicción.
Familias de pacientes en tratamiento.
De igual forma se atiende a personas con conductas adictivas y / o
familiares de personas que solicitan información de forma previa al inicio de
tratamiento y aunque el paciente no esté en tratamiento.

Criterios de Derivación

Presentar indicios de consumo problemático de sustancias adictivas y adicciones

sin sustancias.
Vías de acceso:
Desde atención primaria o la urgencia hospitalaria donde se detecte
casos con consumo problemático de sustancias adictivas y adicciones
sin sustancias

Cualquier especialidad médica, incluido salud mental, a través de

parte de interconsulta.

Derivación de Servicio Sociales y otros recursos comunitarios.

Acceso directo a petición propia de la persona.

Por derivación de recursos judiciales con cita programada en los

casos en los que exista sentencia relacionada con sumisión a
tratamiento.

54
ACTIVIDADES DEL TRABAJADOR SOCIAL

a) Atención social individual

El trabajador social interviene en todas las modalidades de tratamiento que se
realizan en la unidad, esto es, programa libre de drogas, programa de metadona,
en las fase de desintoxicación (ambulatoria, hospitalaria o en piso), en la
deshabituación (tanto ambulatoria como comunidad terapéutica) y en la de
inserción, así como realizar el seguimiento post-alta en determinados casos.
La intervención se realiza de igual modo en casos de adultos y de menores.

Facilitar información a pacientes, sobre el funcionamiento, acceso y

programas terapéuticos de la UCA, sobre la red asistencial pública de
drogas de CLM y de otras CCAA, recursos privados de internamiento.

Recepción de la demanda y acogida del paciente en el recurso

reconduciendo la misma y derivando a recurso idóneo, en caso de no
ser susceptible un tratamiento en UCA. Se identifica el motivo de la
demanda, motivación para iniciar tratamiento, expectativas sobre el
tratamiento y grado de implicación.

Orientar hacia el tratamiento/programa más adecuado informando

de todas las alternativas terapéuticas y duración aproximada del
tratamiento, resolver dudas

Conseguir compromiso del paciente en el tratamiento llegando a

acuerdos mínimos (reducción del consumo, acompañamiento,…),

Apertura de la Historia Clínica y recogida de datos de acogida

Valoración social.

Apertura de Historia Social (análisis de su situación familiar,

personal, laboral, económica, formativa, legal, sanitaria, de vivienda,
entorno, relaciones sociales,…)

Diagnóstico Social.

Establecer el Plan de Actuación formulando los objetivos de

intervención a nivel social que se irán trabajando a lo largo del
tratamiento.

Valoración de las necesidades sociales y las necesidades básicas

que confluyan a lo largo del proceso terapéutico.

Potenciar capacidades, autonomía y participación de los pacientes

en la resolución de su adicción y contribuir de este modo a la
interiorización de nuevos estilos de vida que favorezcan la abstinencia
continuada y dificulten las recaídas.

55
 Informe social

Derivación a Comunidades terapéuticas y otros recursos específicos

de la red en función del caso.

Creación (junto al paciente) de un Itinerario Individualizado de

Inserción que permita su incorporación/reincorporación a la sociedad.

Seguimiento social.

Informar de los recursos comunitarios y prestaciones existentes...

b) Atención familiar (modelo sistémico), se atiende a todas las familias que

requieran una atención especializada.
Intervención individual de familias con pacientes en tratamiento, realizándose
entrevista individual de la familia o conjunta con el paciente

Valoración familiar que permita detectar situaciones de riesgo social (

violencia de género, menores en situación de riesgo, discapacitados,…) ,
deterioro familiar por la adicción, codependencia …

Abordaje específico en la dinámica familiar ,

Información sobre drogas, factores que influyen en una adicción,

consecuencias de la adicción, concepto de enfermedad en adicciones,
sobre patología dual, tratamientos, pautas de intervención con el
paciente…

Tareas de acercamiento a la comunidad (incorporación a asociaciones,

actividades lúdicas, deportes,…) para paliar el aislamiento que supone una
adicción en la familia.

Derivación a recurso comunitario cuando proceda (separaciones, terapias

de pareja,…).

Intervención grupal de parejas y/o padres de pacientes en tratamiento.

Informar, asesorar y orientar a familias de personas con conductas

adictivas que no reciben tratamiento.

c) Intervención grupal. Grupos de ayuda mutua con pacientes y/o familiares.

Escuela de padres /parejas: Sesiones periódicas, de forma
estructurada , con una duración concreta y un número no muy elevado
de personas (recomendable no más de 10), en las que puede estar el
Trabajador Social sólo o con un coterapeuta, donde se tratan aspectos
comunes de la adicción: etapas de cambio, adicción como enfermedad,
cómo ayudar desde la familia en el proceso terapéutico, temas que ellos
56
 propongan porque les inquieten o desconozcan,….Se favorece la
participación de todo el grupo.

Grupos con pacientes: Asesoramiento en la búsqueda de empleo,

información de recursos comunitarios,…

d) Intervención en aspectos legales

El trabajador social interviene de forma individual y específica en los procesos

judiciales de los casos que acuden a la unidad y que se encuentran con proceso
legal abierto. Las procesos judiciales a los que nos referimos son: tercer grado,
libertad condicional, permisos carcelarios, trabajos en beneficios a la comunidad y
pacientes en tratamiento ambulatorio con condenas en suspensión, internamiento
por sentencia judicial en comunidad terapéutica y suspensión de sanciones
administrativas por tenencia de sustancias psicoactivas.

Informar y asesorar a pacientes con procesos judiciales pendiente.

Coordinación con abogados, prisiones, SGIP, forenses y demás

instituciones judiciales.

Seguimiento de casos.

Informes Sociales periódicos o a demanda de organismos judiciales

en función de cada caso.

Información, orientación y derivación sobre procesos de

incapacitación judicial y curatela en pacientes con enfermedad mental.

Coordinación con la Subdelegación del Gobierno correspondiente en

los casos de sanciones administrativas y emisión de informe inicial que
acredite su puesta en tratamiento y suspendida la sanción temporalmente,
se envían informes trimestrales de evolución hasta el archivo definitivo de
la sanción.

Seguimiento e intervención en los casos de menores con medidas

de libertad vigilada y/o internos en centros de menores.

Asesorar a órganos judiciales en materia de drogodependencias e

informar de los recursos existentes en la red de drogas.

57
e) Intervención comunitaria
Visitas domiciliarias en los casos que proceda
Gestor de casos
Elaboración de una guía de recursos y su actualización permanente.
Coordinación entre profesionales de distintos servicios (dentro y fuera de la
red de drogodependencias), para coordinar intervenciones integrales y/o
actividades comunitarias.
Movilizar y optimizar los recursos de la propia comunidad para mejorar las
oportunidades de bienestar de esta población.
Participar y apoyar programas que promuevan acciones encaminadas a la
prevención (hacer intervenciones sociosanitarias individuales con jóvenes
en riesgo, implicación en campañas de detección precoz de la adicción,…),
rehabilitación, inserción y reducción del daño (diseñar estrategias para que
la población general y familias asimilen estos programas ya que disminuir
el consumo es disminuir los problemas asociados de éste).

f) Intervención con el equipo interdisciplinar.

El trabajador social aporta al equipo datos actualizados del paciente que permita
tener una visión global, la problemática social detectada, posible intervención
social e información sobre recursos.
Reuniones diarias con el equipo interdisciplinar de la UCA,

Supervisión de casos con actividades conjuntas

Reuniones periódicas con el jefe de servicio para adecuar las

intervenciones a las directrices generales del servicio.

Establecer el plan de actuación en cada caso.

Sesiones clínicas semanales que permite la discusión de casos.

58
3.09 UNIDAD LARGA ESTANCIA (ULE)

Definición

Las Unidades de Larga Estancia son unidades donde se presta atención

hospitalaria de rehabilitación a personas con enfermedades mentales graves que
por su evolución, requieren de una atención residencial sanitaria por un largo
espacio de tiempo.

En Castilla-La Mancha en este momento existen 3 Unidades de larga estancia

con distintas particularidades:

La Unidad Residencial y Rehabilitadora de Alcohete ( Guadalajara), es

un centro de larga estancia dependiente de la Consejería de Sanidad y Asuntos
Sociales destinado a la atención de pacientes con trastorno mental grave
especiales circunstancias del proceso evolutivo de la enfermedad y sus
circunstancias socio-familiares, de ámbito regional de Castilla-La Mancha.

La Unidad de Larga Estancia de la Excma. Diputación de Ciudad Real,

que atiende pacientes con trastornos mentales graves con especiales
circunstancias del proceso evolutivo de la enfermedad y sus circunstancias socio-
familiares de ámbito provincial, aunque atiende de manera excepcional algunos
casos de otras áreas.

La Unidad de larga Estancia del Instituto de enfermedades

Neurológicas de Guadalajara, que atiende pacientes con trastornos mentales
graves con especiales circunstancias del proceso evolutivo de la enfermedad y
sus circunstancias socio- familiares con un perfil de edad avanzada.

Población Diana

Personas adultas, a partir de los 18 años, que por la psicopatología que

presentan necesitan atención médica, psiquiátrica, psicológica y social
especializada y que requieren un tratamiento residencial de larga estancia con
carácter sanitario

Criterios de derivación

El acceso a la ULE de Ciudad Real se realiza preferentemente desde la UME de

Ciudad Real.

En la ULE del IEN Guadalajara no se admiten ingresos nuevos.

59
EL Acceso a la URR se realiza a propuesta de las Unidades de Salud Mental y
desde la Unidades de Hospitalización Breve regionales por medio del protocolo de
derivación de pacientes externos (Directriz 11-R) a los SS CC de Toledo.

ACTIVIDADES DEL TRABAJADOR SOCIAL

a) Atención social individual: Intervención orientadas a la atención, seguimiento

y coordinación con el enfermo mental.

- Estudio social de la persona con enfermedad mental: recogida/evaluación

inicial al ingreso de datos personales, familiares, económicos, sociales,
jurídicos, etc.

- Registro Historia Social (Mambrino XXI)

- Valoración y Diagnostico social
- Elaboración de Plan de intervención social. PIA
- Información y asesoramiento sobre la enfermedad mental a pacientes y
familia.
- Información y orientación de los recursos socio-sanitarios y comunitarios.
- Propiciar el acceso a los distintos recursos educativos, de ocio y
deportivos.
- Asesoramiento y orientación social sobre aspectos jurídicos legales:
procedimientos de Incapacidad Civil.
- Apoyar al paciente en gestiones y Tramitación de de Tarjeta Sanitaria,
DNI. Certificados de minusvalía, empadronamiento, Ley de Dependencia y
documentación que se precise de los pacientes ingresados.
- Valoración de su situación económica, tramitación de Pensiones No
contributivas y la actualización anual de preceptores de PNC ingresados en
la ULE y URR
Tramitación de ayudas económicas. (atención de odontología y
oftalmológica).
- Actualización y tramitación de seguros de decesos de los pacientes
ingresados en ULE y URR
- Proponer e informar del servicio de veladora en casos de ingresos en
Hospital y Servicios de Urgencias,
- Seguimiento del enfermo mental, apoyar, derivar y coordinar los recursos
socio-sanitarios que se ajusten a las necesidades de los pacientes
- Elaboración de Informe Social.
- Protocolos de derivación a los recursos residenciales externos:
1. Viviendas y mini-residencias de Salud Mental de Castilla-La
Mancha.
2. Residencia de ancianos o psicosiquiatricos del JCCM
3. Rehabilitación. Centro de Rehabilitación Psicosocial y
Laboral. (CRPSL)
- Participación en terapias grupales.

60
b) Atención familiar: Intervención con las familias que requieren apoyo,
asesoramiento e información sobre la enfermedad y tratamiento, así como sobre
el modo de relacionarse con el enfermo y colaborar con su rehabilitación

- Conocer el núcleo familiar de los pacientes: Unidad de convivencia,

genograma, dinámica familiar.
- Análisis de la dinámica familiar y las relaciones familiares
- Valorar la necesidad de apoyo a familiares.
- Detectar las circunstancias familiares y sociales que puedan ser
condicionantes para el enfermo y su tratamiento.
- Asesorar sobre actitudes y comportamientos más adecuados para favorecer
la convivencia familiar.
- Contención, soporte y orientación familiar.
- Fomentar los vínculos afectivos entre paciente y familiares.
- Fomentar la colaboración de la familia en el proceso de rehabilitación social

c) Intervención Comunitaria: Intervención basada en actividades realizadas

con profesionales, organismos e instituciones y al conocimiento del entorno
comunitario donde se encuentra ubicado el centro y posibilitar la intervención
con redes sociales.

- Conocer las características de las instituciones y servicios de la zona de

referencia de cada paciente, procurando el máximo aprovechamiento de
los recursos comunitarios.
o Coordinación e intercambio de información con T.S de Servicios
Sociales, Centro Base, Salud Mental, etc.
o Fundaciones tutelares Fundación Madre, FUTUCAM, Fundación
Sociosanitaria….
o Asociaciones, ONGs
o Servicios Periféricos de Sanidad y Asuntos Sociales de Ciudad
Real, (Registro, Mayores, Discapacitados, Dependencia,
Prestaciones….)
o Juzgado de 1ª Instancia y Fiscalía.
o Registro Civil y ayuntamientos (empadronamientos, defunción y
derecho de sufragio).
o Delegación de Hacienda.
o Bancos, Cajas de Ahorro.
o Compañía de Seguros sobre pólizas, apertura, información y
comunicación de decesos.
o Tesorería General de Seguridad Social, INSS, SESCAM.

- Apoyo y potenciación de las asociaciones de enfermos mentales.

- Coordinación de recursos de apoyo social para enfermos mentales.
- Mantener actualizado el conocimiento de los servicios y prestaciones
sociales, así como la legislación social que afecta a los enfermos mentales.
- Favorecer la integración en recursos comunitarios
- Conocer los recursos formales e informales existentes valorando la
adecuación y aprovechamiento por parte del paciente.

61
 - Impulsar la acción comunitaria de pacientes.
- Captación de la demanda surgida asociaciones e instituciones de la
comunidad.

d) Intervención con el equipo interdisciplinar

.
- Coordinación interdisciplinar: El trabajador social se integrará dentro del
equipo de profesionales, incorporando las cuestiones referentes a los
factores sociales como ambientales, familiares, económicos,
socioculturales y de relación e interviniendo en el proceso del enfermo
mental
- Participación en actividades organizadas por otros departamentos.

3.10 PROGRAMA DE TRATAMIENTO COMUNITARIO ASERTIVO. (TAC)

Definición

El TAC, es un servicio de atención integral, prestado en la comunidad por un

equipo multidisciplinar, para el tratamiento, apoyo y rehabilitación de personas
con enfermedades mentales severas que no mantienen contacto regular con los
servicios psiquiátricos ordinarios.

En Castilla-La Mancha existe un único equipo de TAC en el área de Albacete,

formado por un psiquiatra, un psicólogo, un enfermero/a, una auxiliar de
enfermería y un trabajador/a social a tiempo parcial.

Características principales del TAC

- Trabajo sobre población con baja ratio paciente: 1:10 / 15.

- Un equipo multidisciplinar: incluyen fundamentalmente: Psiquiatras,
Trabajadores Sociales, enfermería, psicólogos, Terapeutas ocupacionales,
etc.
- Trabajo en equipo.
- Atención Integral: El TAC ofrece al usuario constante apoyo a nivel tanto
clínico como personal y social.
- Los equipos de TAC, son especialmente activos, en el establecimiento del
contacto inicial, en personas con enfermedades mentales graves, que por
varios motivos no acceden a los servicios ordinarios de salud mental.
- Tratamiento in vivo: el tratamiento en los domicilios y en el entorno del
paciente.
- Contacto frecuente y flexible: Las necesidades del usuario cambian o
evolucionan, por tanto los miembros del equipo deben adaptarse a Ias
circunstancias concretas de cada usuario.

62
 - Los servicios ofrecidos por los equipos de TAC, no tienen una duración
preestablecida, son prestados mientras las necesidades del usuario así lo
requieran.

Población Diana

Pacientes con trastornos mentales severos y crónicos: esquizofrenia, trastornos

bipolares, trastornos depresivos graves...

ACTIVIDADES DEL TRABAJADOR SOCIAL

La función principal del trabajador social que forma parte equipo de TAC, es
colaborar con el usuario con el fin de que éste desarrollar un vida cotidiana lo más
ajustada y normalizada posible. EI trabajador social del TAC, debe identificar,
valorar y tratar los factores sociales adversos que han podido contribuir a la
aparición y evolución del trastorno mental que sufre la persona, tales como
discriminación, desempleo, falta de vivienda, pobreza, desempleo o exclusión
social, etc.
El trabajador social procura al usuario asistencia práctica en la siguientes áreas:
búsqueda de una vivienda o alojamiento adecuado, búsqueda de recursos
adecuados para llevar una vida lo mas autónomamente posible, solicitud de
ayudas económicas de diversa índole (pago de facturas de luz, alimentación,
etc.). Solicitud de pensiones y subsidios o cualquier otra ayuda material que el
usuario tenga derecho a recibir; búsqueda de empleo adecuado, (empleo
protegido); acceso a los servicios comunitarios, facilitando la participación del
usuario a los mismos, contacto en su caso con los servicios de atención a la
familia, protección al menor; y valoración y revisión periódica de las necesidades
del usuario en todas aquellas áreas de competencia del trabajador Social.

63
3.11 CENTRO DE REHABILITACION PSICOSOCIAL Y LABORAL (CRPSL)

Definición

El C.R.P.S.L. es un dispositivo ambulatorio perteneciente a la Fundación Socio-

sanitaria de Castilla-La Mancha, diseñado y organizado para la realización de
planes individualizados de rehabilitación psicosocial y apoyo comunitario a las
personas con trastornos mentales crónicos que presentan dificultades en el
funcionamiento psicosocial. Otra de las misiones fundamentales será favorecer la
rehabilitación vocacional-laboral de modo que propicie la integración laboral.

Población diana

Las personas con enfermedades mentales graves, que presentan dificultades en

su funcionamiento autónomo y necesitan un apoyo estructurado para su
integración en la comunidad.

Criterios de derivación

Las personas susceptibles de acceder al Centro habrán de cumplir el siguiente

perfil general:
- Presentar una enfermedad mental grave con deterioros o dificultades en su
funcionamiento psicosocial y su integración social.

- Estar siendo atendido en los servicios de salud mental de la zona para la

que se sectorice el C.R.P.S.L. y ser derivado por ellos.

- Tener entre 18 y 65 años.

- Vivir en el territorio delimitado por el área de referencia.

- Situación psicopatológica estabilizada.

- Ausencia de conductas auto o heteroagresivas peligrosas que interfieran

con los programas de rehabilitación del centro.

- No presentar procesos orgánico-cerebrales progresivos que impidan el

trabajo de rehabilitación.

- Siempre y cuando se cumplan los criterios anteriores, también podrán

acudir aquellas personas con un diagnóstico secundario relacionado con el
consumo de sustancias si se cumplen los siguientes criterios.

- En caso de dependencia se habrá realizado tratamiento previo de

desintoxicación

- En caso de abusos graves de sustancias, estar recibiendo

tratamiento especializado
64
ACTIVIDADES DEL TRABAJADOR SOCIAL

En los C.R.P.S.L. el Trabajador Social desarrollará los siguientes servicios o

áreas de actuación:

a) Atención social individual: Intervención orientadas a la atención, seguimiento

y coordinación con el enfermo mental.
- Estudio-valoración sociofamiliar del usuario con enfermedad mental:
recogida/evaluación de datos personales, familiares, económicos y sociales,
dentro de un protocolo de evaluación del centro.

- Estudio-valoración de las demandas de la USM, de la persona con

enfermedad mental, de la familia, de los SS.SS, de las asociaciones, etc.

- Elaboración del Diagnostico Social y participación en la elaboración del

Plan Individual de Rehabilitación que se sigue con cada usuario del centro.

- Coordinación interdisciplinar en el C.R.P.S.L.: El trabajador social se

integrará dentro del equipo de profesionales, incorporando las cuestiones
referentes a los factores ambientales, económicos, sociales, culturales y
relaciones e interviniendo en el proceso de rehabilitación de la persona con
enfermedad mental.

- Planificación de la intervención social: Acompañar al individuo en la

asimilación del proceso de cambio, favoreciendo su socialización y
potenciando la autonomía del usuario.

- Informar y orientar a los usuarios y familiares sobre recursos y

prestaciones que supongan mayor normalización e integración.

- Tutorización de usuarios asignados (valoración de la ejecución que se está

llevando con el Plan individual de rehabilitación de cada usuario que tiene
asignado).

- Intervenciones individuales en el medio orientadas al aprendizaje,

enfrentamiento y “modelaje” de los usuarios en el manejo de aquellas acciones
personales o sociales básicas para un desenvolvimiento satisfactorio en el
medio donde viven.

- Seguimiento de usuarios asignados, apoyar y coordinar los recursos

personales, familiares, profesionales y socio-sanitarios que se ajusten a las
necesidades de los pacientes.

- Elaboración de Informe Social.

- Colaboración en el contacto y utilización de recursos comunitarios útiles

para la intervención social y laboral

65
 - Propiciar el acceso a los distintos recursos.

- Apoyar al paciente en gestiones y tramitación de recursos.

- Acompañamiento del paciente en el proceso de normalización e integración

social

- Apoyo en la búsqueda activa de empleo.

- Realizar las coordinaciones que sean relevantes para la intervención con

los diferentes recursos de salud mental del área, con los servicios sociales
generales y especializados, con instancias formativas y laborales, con
instancias judiciales, con asociaciones…

b) Atención familiar: Intervención con las familias que requieren apoyo,

asesoramiento e información sobre la enfermedad y tratamiento, así como sobre
el modo de relacionarse con el enfermo y colaborar con su rehabilitación
- Valoración inicial de la familia, participación en la entrevista de acogida.
Análisis de la demanda y detección de necesidades.

- Dentro de un protocolo de evaluación del centro:

- Conocer el núcleo familiar de los pacientes: Unidad de convivencia,

genograma, dinámica familiar.

- Análisis de la dinámica familiar y las relaciones familiares

- Valorar la necesidad de apoyo a familiares.

- Detectar las circunstancias familiares y sociales que puedan ser

condicionantes para el enfermo y su tratamiento.

- Intervención familiar individual y grupal: Psicoeducación y apoyo a las

familias

- Fomentar los vínculos afectivos entre paciente y familiares.

- Fomentar la colaboración de la familia en el proceso de rehabilitación

social.

- Asesoramiento sobre recursos y prestaciones sociales, en colaboración

con los recursos sociales.

c) Intervención Grupal: Intervenciones orientadas a favorecer las relaciones

personales y adquirir o mejorar los conocimientos y habilidades necesarios
para una mejor adaptación e integración en el entorno familiar y social de la
persona con enfermedad mental. La intervención se realizará en nivel
preventivo, asistencial y terapéutico.
66
- Programa de integración social y comunitaria.

- Intervención con familias.

- Búsqueda activa de empleo.

- Realizar las actividades encomendadas dentro de los diferentes programas de

rehabilitación.

- Intervenciones grupales en el medio orientadas al aprendizaje, enfrentamiento

y “modelaje” de los usuarios en el manejo de aquellas acciones personales o
sociales básicas para un desenvolvimiento satisfactorio en el medio donde
viven.

d) Intervención Comunitaria: Intervención basada en el conocimiento de la

enfermedad mental, del entorno comunitario y de la intervención con redes
sociales.
- Conocer las características de las instituciones y servicios de la zona de
referencia de cada paciente, procurando el máximo aprovechamiento de los
recursos comunitarios.

- Apoyo y colaboración con asociaciones de familiares y personas con

enfermedad mental.

- Coordinación de recursos de apoyo social para personas con enfermedad

mental

- Mantener actualizado el conocimiento de servicios y prestaciones sociales,

así como la legislación social que afecta a personas con enfermedad mental.

- Favorecer la integración en recursos comunitarios.

- Conocer los recursos formales e informales existentes valorando la

adecuación y aprovechamiento por parte del paciente.

- Impulsar la participación comunitaria de los pacientes y de sus familias.

- Realización de acciones de sensibilización sobre el colectivo.

- Desarrollar trabajos de investigación y comunicar la labor llevada a cabo a

través de medios profesionales.

- Realización de labores de formación para estudiantes y profesionales que

vienen a realizar las prácticas en el dispositivo.

67
e) Intervención domiciliaria: Intervenciones individuales, familiares o sociales
llevadas a cabo en el domicilio de los usuarios:

- Fomentar vínculos entre usuarios y profesionales para conseguir una

implicación con el tratamiento.

- Estudio-valoración del usuario, del núcleo de convivencia y sus relaciones

interpersonales y de las condiciones de habitabilidad del espacio donde vive.

- Intervenciones encaminadas a mejorar el clima familiar.

- Seguimiento de la adaptación y evolución de los usuarios en el núcleo de

convivencia.

3.12 CENTRO DE ATENCION ESPECILIZADA AL MENOR. CAEM

Definición

Dispositivo socio sanitario de carácter residencial y terapéutico destinado a

menores con trastorno de conducta grave. Perteneciente a la Fundación Socio
sanitaria de Castilla-La Mancha
El equipo terapéutico está compuesto por responsable técnico, monitores
residenciales, enfermeras, psicólogo y trabajador social.

Población diana

El CAEM atenderá a menores de edad residentes en Castilla-La Mancha, con los

siguientes CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Edad comprendida entre 12 y 18 años. Con carácter excepcional se

atenderá a menores de 12 de años según valoración de la Comisión.
Alteraciones severas de la conducta, con presencia o no de comorbilidad
psiquiátrica, en los que se produce, de forma sostenida en el tiempo, al
menos una de las siguientes circunstancias:
1. El ámbito familiar no puede garantizar la contención de la conducta
(bien por la intensidad de las alteraciones conductuales, bien por
desestructura o ausencia de las figuras familiares significativas), lo
que motiva un riesgo para el menor o para terceros.
2. El tratamiento en dispositivos más normalizados (tratamiento
ambulatorio, hospitalización de día) ha fracasado.

68
Se debe plantear el empleo de otro recurso para los menores contemplados en
los siguientes CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

Menores con discapacidad intelectual moderada-severa, que impide la

asimilación al grupo y el aprovechamiento de las actividades terapéuticas.
Menores con diagnóstico de Trastorno Generalizado del Desarrollo, o
aquéllos que padecen psicosis desestructurantes u otros trastornos que
condicionen una merma severa cognitiva.
Menores con trastornos de la conducta únicamente asociados a trastornos
orgánico-cerebrales, no susceptibles de modificación terapéutica.
Menores con trastornos de la conducta únicamente sintomáticos de un
proceso psiquiátrico agudo o de la reagudización de un proceso psiquiátrico
crónico, susceptibles de tratamiento en UHB-IJ.

Criterios de Derivación

Al recurso:

Por derivación de las USMIJ, UHBIJ de Ciudad Real o a través de los Equipos de
menores de los Servicios Periféricos de Salud y Bienestar social, se presenta la
propuesta a la Comisión de valoración, seguimiento y evaluación de casos
compuesta por parte del equipo técnico del CAEM, un representante de la
Dirección General de familia y un psiquiatra de USMIJ.

Al trabajador social:

El CAEM se concibe como un dispositivo de tercer nivel, y la derivación directa al

TS no se contempla como tal. Este profesional atenderá a todos los menores que
se encuentren en el dispositivo realizando inicialmente una evaluación, valoración
social del caso y propuesta de intervención que se enmarcará en un proceso de
atención integral con el resto de disciplinas y recursos intervinientes.

ACTIVIDADES DEL TRABAJADOR SOCIAL

 DE INFORMACION
 Proporciona información tanto a los recursos externos de la red
sobre el CAEM, como dentro del propio recurso sobre los recursos
existentes en la red.
 Proporciona orientación y asesoramiento relativo a temas judiciales y
legislación vigente.

 DE EVALUACIÓN:
 Vocal y secretario de la Comisión de valoración y seguimiento de
casos especifica del CAEM.
 Participa en la valoración de casos.

69
  Evalúa y rediseña los programas grupales específicos.
 Evaluación a través de la observación, entrevista, información del
equipo e historia social al menor a su entrada, para su posterior
intervención.
 Participa en la elaboración de la memoria

 DE PLANIFICACIÓN:
 Diagnostico social y participación en la elaboración del Programa
Individualizado de cada menor.
 Elaboración de programas específicos del CAEM asignados:
- Ocio
- Habilidades sociales
- Escuela de padres
- Programa de apoyo a la integración escolar
- Programa de apoyo a la integración socio comunitaria
- Programa de apoyo a la búsqueda laboral/formación.
- Programa de afectividad-sexualidad.
 Participación en otros proyectos y protocolos no específicos del
trabajador social.

 DE INTERVENCION DIRECTA( ASISTENCIA):

 Ejecuta los proyectos específicos del CAEM asignados
 Atención directa de manera individual a menores en función de
objetivos marcados en la evaluación.
 Acompañamiento de menores en temas específicos (judiciales,
recursos sociales…)
 Participación e intervención en otros programas(Asamblea)
 Participa en la convivencia del Centro.

 DE INTERVENCION INDIRECTA:
 Coordinación con profesionales de la red:
- Delegaciones de menores
- Juzgados y Fiscalías
- Servicios Sociales
- Centros de protección
- Salud mental
- Servicios educativos
- Otros recursos socio-comunitarios (Ayuntamiento, Centros de
Día, Recursos de intervención con familia, Servicios de empleo,
Asociaciones, Policía…..)
 Elaboración de informes sociales, de fuga, de alta y a petición de
profesionales de la red.
 Disponibilidad telefónica o presencial, si se precisa, para la
intervención directa con los menores.

70
  DE DOCENCIA:
 Formación a otros profesionales.

3.13 RESIDENCIAS COMUNITARIAS

Definición

Recurso residencial con supervisión estable de 24 horas, abierta, flexible,

enmarcado en la metodología de la rehabilitación psicosocial, dirigido a personas
con trastorno mental grave que presenten déficit en su autonomía personal y
social, que no cuentan con apoyo familiar o social, o que debido a su grado de
deterioro, conflictos familiares, circunstancias sociales o necesidades del proceso
de rehabilitación, requieren los servicios de este dispositivo (alojamiento,
manutención, cuidado, soporte personal y social, apoyo a la integración
comunitaria,…).
Pertenecientes a la Fundación Sociosanitaria de Castilla-La Mancha

Población Diana

Personas que sufren trastorno mental grave de 18 a 65 años, que por causas
derivadas de variables psicopatológicas, funcionales, sociales o familiares, no
puedan vivir de un modo independiente, que requieren con carácter temporal o
indefinido, un alojamiento comunitario de carácter rehabilitador con supervisión
profesional de 24 horas y que reúnan las siguientes características:
- Estar empadronados en la Comunidad Autónoma de Castilla- La Mancha.
- Ser atendidos por la red pública de salud mental y/o haber sido valorados
por la Comisión de TMG del área de salud correspondiente.
- Tener una situación psicopatológica estabilizada y no necesitar de una
atención o contención sanitaria/ psiquiátrica que desborde las posibilidades
de atención social y residencial del recurso.
- No tener enfermedades físicas que exijan de una asistencia médica o de
enfermería especializada de forma continuada.
- No presentar pautas de consumo graves y continuadas, sin estar en
tratamiento, de sustancias como alcohol u otras drogas.
- No presentar patrones de conducta peligrosos para sí mismo o para los
demás.

Criterios de derivación

Externa: La valoración de la necesidad de atención de un paciente con TMG en

una Residencia Comunitaria corresponde a la Comisión Interdisciplinar de TMG
de su área de salud, siendo tramitada la derivación por su facultativo de referencia
a través del “Protocolo de derivación a dispositivo residencial” (FPO-RR-01-01),
que se enviará en un plazo máximo de 10 días laborables desde la fecha de
celebración de la Comisión, a los Servicios Centrales de la Fundación
Sociosanitaria de Castilla-La Mancha, bien por correo electrónico o postal.

71
Interna: La derivación de personas que ya ocupan una plaza en un dispositivo
residencial a otro dispositivo de este tipo, se realiza por parte de la Comisión
Interdisciplinar de TMG. La solicitud ha de ser enviada a la FSCLM
cumplimentando el “Protocolo de cambio entre dispositivos residenciales” (FPO-
RR-01-02).

Cortas estancias y/o urgencias sociales: Dadas las características de este tipo de
plazas y la necesidad de agilidad en su gestión para dar respuesta a las
necesidades de las personas beneficiarias, en aquellas situaciones en que no
hayan podido ser valoradas por la Comisión Interdisciplinar de TMG, la derivación
puede formalizarse a través del facultativo de referencia y la valoración del caso
se realiza en la FSCLM.

ACTIVIDADES DEL TRABAJADOR SOCIAL

El trabajador social en la RC forma parte del amplio equipo de atención

residencial, dentro del cuerpo técnico que integran diferentes disciplinas,
diferenciándose dos roles principales que marcan sus funciones: rol de tutor/
gestor de caso y rol de trabajador social de la RC. Señalar que son más las
actividades que realiza como parte del cuerpo técnico de la residencia,
atendiendo de forma integral las necesidades derivadas de los casos que tutela,
compartiendo funciones con el resto de técnicos, sin diferenciarse funciones por
disciplinas.

Como trabajador social desempeña las siguientes actividades:

a) Intervención individual:
- Realización del estudio social de los casos que se incorporan a la
residencia: se evalúa la situación socio-familiar, historia biográfica,
situación legal y económica, aspectos ambientales y socio-sanitarios,
impacto de la incorporación en el residente y su familia. Dinámica
relacional familiar, red social de apoyo, percepción de necesidades y
demandas, …
- Elaboración del diagnóstico social.
- Definición del Plan de Intervención Social: Dentro del Plan Individual de
Atención Residencial (PIAR) se definen los objetivos de intervención con el
residente y su familia, en cada área afectada por la definición del
diagnóstico social.
- Implementación de las actividades, tareas y acciones derivadas de los
objetivos definidos en su Plan de Intervención Social: acompañamiento en
la definición, diseño de estrategias y resolución de problemas y
necesidades socio-familiares; acciones de mediación social y familiar;
movilización de recursos;…
- Evaluación/ seguimiento del Plan de Intervención Social: acompañamiento
en el proceso de evaluación de la consecución de las metas propuestas,
definición de nuevos objetivos, apoyo en la identificación de nuevas
necesidades derivadas del proceso de intervención, reformulación de
objetivos, apoyo en el mantenimiento de la continuidad de cuidados,…

72
b) Intervención familiar: Conjunto de acciones dirigidas a atender todos
aquellos aspectos familiares que inciden en la evolución y el proceso de
recuperación del residente, incluyendo en dicha intervención todas las
acciones propias del método en trabajo social (estudio, diagnóstico,
planificación, intervención y evaluación) definidas en el PIAR del usuario.
Destacar que se mantienen intervenciones familiares de forma continuada
con el objeto de implicar al sistema en el proceso de rehabilitación, que van
desde las atenciones individuales a un familiar concreto a las
intervenciones con todo el sistema familiar implicado en el proceso de
recuperación. Estas intervenciones pueden tener diferentes enfoques en
función de las necesidades del caso, que incluyen desde métodos propios
de la terapia familiar a modelos psicoeducativos, o de empoderamiento
familiar, disminución de la sobrecarga, counselling,…

c) Intervención grupal: El trabajador social diseña e implementa todos

aquellos programas grupales que se le designan dentro del contexto
residencial, entre otros:

- Programa de ocio: “Los objetivos generales del ocio en la Residencia podrían

ser citados como aquellos destinados a mantener y/o mejorar, la confianza y el
autoconcepto, la autonomía y satisfacción en el uso del tiempo libre y la red de
apoyo y soporte social y comunitario del residente”.

- Programa de integración comunitaria: “Los objetivos del programa van

dirigidos a lograr mejorías dentro del área de la red social del usuarios, siempre
adaptando los objetivos a la temporalidad d la plaza, así como a fomentar la
utilización de recursos comunitarios, establecer relaciones significativas con la
comunidad y recuperar vínculos sociales mediante la participación de los
residentes en las diferentes actividades intra y extra-residenciales.”

- Programa de familias: “El programa comprende todo el conjunto de acciones

dirigidas a implicar a la familia en el proceso de intervención del residente, así
como aquellas intervenciones dirigidas a mejorar y optimizar la relación del
residente y su familia. Derivado de la interacción del residente con su familia se
generan demandas y necesidades familiares que son atendidas dentro del marco
residencial”.

- Otros programas atribuidos, en respuesta a las necesidades del recurso,

de diferente naturaleza a las funciones propias del trabajo social.

d) Intervención comunitaria: Las acciones se centra principalmente en la

gestión, movilización o inserción en recursos comunitarios normalizados o
protegidos que den soporte al logro de los objetivos propuestos en el PIAR
del residente, así como todas aquellas coordinaciones necesarias para
favorecer una atención integral y coherente, destacando:
- Servicios Sociales de Base.
- Fundaciones Tutelares.
- Dispositivos sanitarios de la red de salud mental.
- Atención primaria.
- Servicio de Atención a la Dependencia.
- Asociación de familiares.

73
- CRPSL.
- Entidades públicas locales (ayuntamiento, policía, centro de la juventud,…).
- Hospital General.
- Etc.

e) Trabajo en equipo: el trabajador social forma parte de un equipo

interdisciplinar en el que actúa como especialista en el análisis de la
situación socio-familiar de los residentes, aporta la visión disciplinar en el
diseño de las intervenciones, apoya al equipo en la gestión, dudas,
dificultades y necesidades derivadas de la interacción de sus acciones con
el entramado social, participa de todos los espacios de coordinación
interna, participa en la elaboración de los planes de intervención,
revisiones, informes, formación interna,… y es agente fundamental en la
definición de acciones que garanticen la continuidad asistencial.

74
4.-BIBLIOGRAFIA

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