Guias y Nota de Enfermería

GALLOZA ROJAS ROSY NAYELI
CORREA MARTINEZ ALEXANDRA LISBETH
CUIDADO DE ENFERMERIA EN SALUD

DEL ADULTO MAYOR – PRACTICA
 GUIA PRACTICA DE SNG

 GUIA PRACTICA DE COLOCACION
DE GUANTES ESTERILES
 NOTAS DE ENFERMERIA
27 / 04 / 2023
Guía de
colocación de
sonda
nasogástrica
La instalación de una sonda nasogástrica, es un procedimiento muy
frecuente a nivel hospitalario; por tal razón, debe ser una maniobra
ampliamente conocida por todo médico general o especialista. Además de
desarrollar las habilidades y destrezas necesarias para su instalación, es
necesario identificar aquellas situaciones en las que está indicado y
contraindicado su empleo.
INDICACIONES. Está indicado para una aspiración del contenido intestinal,

auxiliar para el diagnóstico, terapéutica, administración de alimentos,
administración de medicamentos, aliviar la distensión gástrica.
CONTRAINDICACIONES. Tenemos las:
Absolutas: Atresia de las coanas., Atresia esofágica, Ingestión de sustancias

cáusticas.
Relativas: Traumatismo facial masivo o fractura de la base del cráneo,

Cirugía gástrica o esofágica reciente, Cirugía de bucofaringe o nasal reciente,
Estenosis esofágica secundaria a tumor o esofagitis grave, Divertículo de
Zenker, Pacientes comatosos.
EVALUACION DEL PACIENTE:
 Estado de conciencia.
 Paciente con intubación endotraqueal
 Edad y talla
 Paciente politraumatizado con fractura de la base del cráneo
 Antecedente de ingesta de sustancias cáusticas
 Antecedente de cirugía gástrica, de bucofaringe o nasal reciente
 Paciente con varices esofágicas
 Exámenes de laboratorio
MATERIAL NECESARIO PARA COLOCACIÓN DE SONDA NASOGÁSTRICA.
Sonda nasogástrica, Guantes limpios, Gel lubricante, Jeringa asepto de 50 mL
para irrigación o aspiración, Riñón o lebrillo, Tela adhesiva, de preferencia
Micropore, Vaso con agua, de preferencia con un popote, Aspirador o
dispositivo de aspiración, de pared o portátil e intermitente, Sábana clínica,
Benjuí, Tijeras, Estetoscopio, Gasas o pañuelos desechables, Jeringa
hipodérmica de 10 mL, Xilocaína en aerosol.
TECNICAS DE INSTALACION
1. Antes del procedimiento se requiere, si es posible, de ayuno de por lo

menos cuatro horas, ya que el paciente puede vomitar y broncoaspirar.
Antes de iniciar la colocación de la sonda se debe contar con todo el
material indispensable.
2. El procedimiento debe llevarse a cabo en un área física adecuada, con
buena iluminación, espacio, comodidad para el paciente y el médico y
con adecuada ayudantía.
3. Si es posible, explicar claramente el procedimiento al paciente y
pedirle su máxima colaboración.
4. Mantener al alcance del paciente un vaso con agua y popote, que será
utilizado posteriormente durante el procedimiento.
5. Es deseable colocar al paciente en posición sentada en semifowler, ya
que así se disminuye el reflejo nauseoso y se facilita la deglución
6. Ponerse los guantes limpios.
7. Determinar la longitud de la sonda midiendo del orificio nasal al
lóbulo de la oreja y de ahí al apéndice xifoides, que será la longitud
necesaria para llegar al estómago; recordar que en un paciente adulto
de 1.70 m de estatura la distancia de la arcada dental a la unión
esofagogástrica es de 40 cm.
8. Verificar la integridad de la sonda.
9. Lubricar el extremo distal de la sonda para evitar lesión o irritación de
la mucosa.
10. Seleccionar la narina más permeable, asegurándose de que no
exista obstrucción trauma nasal; si así fuera, utilizar la vía oral como
ruta alterna.
11. No se recomienda el uso de anestesia local; sin embargo, si el
procedimiento es demasiado molesto, se puede instilar xilocaína en
aerosol en la bucofaringe del paciente.
12. Insertar la sonda en la narina del paciente en un ángulo de 60 a
90º respecto al plano de la cara, siguiendo el piso de la nariz hasta
llegar a la pared de la faringe. En este momento el paciente debe
flexionar la cabeza hacia delante, apoyando la barbilla sobre la
horquilla esternal.
13. Avanzar la sonda firmemente, al mismo tiempo que se le pide al
paciente que degluta (saliva o agua). Esto evita la resistencia que opone
el cierre espástico del paladar blando, que ejerce presión contra el
músculo constrictor superior de la faringe, lo que puede favorecer su
paso a la tráquea.
14. Introducir la sonda hasta que la marca previamente medida
llegue a la fosa nasal, e introducir 20 a 30 cm más, para que quede
libre en el estómago.
15. Retirar la sonda inmediatamente si se notan alteraciones de la
vía respiratoria (tos, disnea o cianosis).
16. Para verificar la correcta colocación de la sonda, utilizar las
siguientes técnicas:
a) Aspirar con una jeringa asepto a través de la sonda; la aparición
de contenido gástrico será indicador de su posición correcta.
b) Auscultar la región del epigastrio al mismo tiempo que se
insufla aire con una jeringa a través de la sonda; debe
escucharse el flujo del aire.
c) Sumergir el extremo proximal de la sonda en un vaso con agua
para verificar que no se produzcan burbujas; lo contrario es
indicador de que la sonda se encuentra en vía aérea.
d) Una demostración segura para conocer el sitio de la sonda es
por medio de una radiografía simple de abdomen, sobre todo si
la sonda utilizada tiene alguna marca o punta radioopaca; si no
es el caso, se pueden pasar 3 mL de material radioopaco
hidrosoluble por la sonda
17. Se insiste en que esta maniobra debe realizarse con destreza,
decisión y cuidados extremos.
18. En caso de no tener éxito, debe ser colocada bajo visión directa
(endoscopia) por un especialista.
19. Finalmente, aplicar tintura de benzoína en la nariz o mejilla del
paciente, y se procede a fijar la sonda a la zona elegida, de preferencia
con cinta adhesiva hipoalergénica (Micropore), cortada en forma de
alas de mariposa.
20. Conectar la sonda a la fuente de succión o derivación o, si es su
indicación, proceder al lavado gástrico o a la infusión del fármaco o
alimento.
CUIDADOS GENERALES POSTERIORES A LA COLOCACIÓN.
 Mantener la sonda permeable mediante irrigación y cambios de

posición.
 Observar y anotar características del drenaje.
 Hacer un registro de entrada y salida de líquidos a través de la sonda.
 Consignar el tipo y tamaño de la sonda, así como el tipo de aspiración
empleado.
 Detectar complicaciones en forma temprana.
 Prevenir resequedad bucal (enjuagues orales con colutorios).
 Se puede reponer el aspirado gástrico con solución salina o Ringer
lactato por vía endovenosa
 Limpieza de secreciones (narinas).
TÉCNICA PARA EL RETIRO DE LA SONDA.
1. Informar al paciente. Un paciente bien informado ofrece una mejor

cooperación para que el procedimiento sea más fácil y menos molesto.
2. Colocar al paciente en posición semifowler.
3. Desconectar la sonda del aspirador, estando seguro de que la mucosa
gástrica no se encuentra atrapada en los orificios distales de la sonda
por el mecanismo de succión.
4. Aspirar el contenido gástrico residual con una jeringa asepto.
5. Taponar o pinzar la sonda
6. Desprender la cinta adhesiva.
7. Pedirle al paciente que contenga la respiración.
8. Se sujeta la sonda con firmeza y se jala con suavidad.
9. Se efectúa limpieza de las narinas
Guía de
colocación
de guantes
estériles
INDICACIONES
 Contacto con secreciones y líquidos de precaución universal.

 Contacto con piel no intacta y membranas mucosas.
 Contacto con instrumentos, equipos y demás elementos contaminados.
 Limpieza y desinfección de instrumental y equipos.
 Contacto con residuos biosanitarios
PRECAUCIONES
 Mantenga las uñas cortas para reducir el riesgo de rotura.

 Use un par de guantes limpios por cada procedimiento.
 No limpie ni frote los guantes con antisépticos o desinfectantes.
 No toque partes de su cuerpo u objetos diferentes a los requeridos durante el
procedimiento.
TECNICA CERRADA
PROCEDIMIENTO.
1. Después del lavado y secado de manos abrimos la envoltura del guante.

2. Primero se sujeta el guante derecho con la mano izquierda, las manos nunca
deben salir del puño de la manga hasta tanto el guante este bien colocado.
Mantenga ambas manos dentro de la manga.
3. Deje la mano derecha con la palma hacia arriba el pulgar derecho servirá de guía
para colocar debidamente el guante. Recuerda: que las manos deben siempre estar
arriba del nivel de la cintura.
4. Métase el pulgar derecho bajo el puño del guante de modo que coincida pulgar
con pulgar del guante y sostenga firmemente; los dedos del guante van mirando
hacia usted.
5. Estire el guante sobre la mano el extremo de la manga y empiece a introducir los
dedos en la abertura de la manga para que lleguen al interior del guante.
6. Con la mano derecha tome el guante izquierdo y repita el mismo procedimiento.
7. La enfermera circulante amarra su bata.
TECNICA ABIERTA
Es la técnica que se utiliza para colocarse los guantes estériles por uno mismo utilizando
ambas manos descubiertas, evitando que la parte externa de los guantes entren contacto
con las manos descubiertas.
PASOS
1. Elegir la talla adecuada de guantes, que permita mover las manos y dedos con
comodidad
2. Lavado pre quirúrgico de manos y secado con toalla.
3. Recibir la envoltura interna que contiene los guantes y colocarlo sobre campo
estéril con la abertura hacia arriba, de modo que el guante derecho esté al frente
de la mano derecha
4. Abrir la envoltura tomándola de sus bordes, exponiendo los guantes
con sus pulgares hacia arriba y los dedos hacia adelante.
5. La mano izquierda coge el borde anterior del guante derecho por el borde
anterior del doblez (Cara interna del guante) y lo levanta quedando los dedos del
guante en una posición inferior.
6. Se introducen los dedos de la mano derecha con los dedos hacia adelante y arriba,
que se introducen en cada dedo en lo posible. Se reacomodan al colocarse el
guante izquierdo.
7. Introduce los dedos enguantados en el doblez del guante izquierdo y se lo levanta
un poco abriéndose su abertura.
8. Los dedos de la mano izquierda con la cara palmar dirigida hacia adelante,
se introducen por la abertura y se acomodan en cada dedo del guante
9. Con ambas manos parcialmente enguantadas se acomodan los dedos y los
dobleces cogiendo solamente la parte externa del guante que va a entrar en
contacto con el paciente y el material estéril.
VERIFICACIÓN
 Ausencia de talco en parte externa del guante

 Ausencia de roturas del guante
Notas de
Enfermería
NOTA DE ENFERMERÍA
Apellidos y nombres del paciente: __Marquez Chavez Manuel______Edad: ___74____

Sexo: ___M____ Cama_____21_____
FECHA: 25/ 04 / 2023
HORA: 12:00 pm
 Paciente manifiesta que siente dolor en el brazo izquierdo el pecho y las

S
extremidades inferiores
 Manifiesta haberse caído por colocar una calamina en su casa.
 No ha comido en todo el día
 Se le está administrando oxigeno por cánula binasal 2L, con un FiO2 de
28%
O  Orientado en espacio, tiempo y persona
 Se evidencia que tiene un pañal
 Se observa, dificultad para respirar
 Mucosas orales secas
 Uñas de las extremidades inferiores con placa ungueal dura y opaca
Dominio: 12 Comodidad
A Clase: 1 Comodidad Fisica
Código de diagnóstico: (00132)
Dolor agudo r/c Agente de lesiones físicas m/p manifiesta que siente dolor en el
brazo izquierdo el pecho y las extremidades inferiores
NOC: Nivel del dolor (2102)
Indicadores:
P
(210201) Dolor referido (1)
(210217) Gemidos y gritos (3)
(210206) Expresiones faciales de dolor (2)
(210210) Frecuencia respiratoria (2)
NIC: Manejo del dolor agudo (1410)
Actividades:
 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización,
aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo
alivian y agudizan.
I  Identificar la intensidad del dolor durante los movimientos en las
actividades de recuperación (p.ej. tos y respiración profunda,
deambulación, transferencia a una silla)
 Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición válida y
fiable apropiada a la edad y a la capacidad de comunicación.
 Preguntar al paciente sobre el nivel de dolor que permita su comodidad y
tratar apropiadamente, intentando mantenerlo en un nivel igual o inferior.
 Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes
de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo inducen.
 Administrar analgésicos las 24 horas del día durante las primeras 24 o 48
horas después de la cirugía, trauma o lesión, excepto si la sedación o el
estado respiratorio indican lo contrario
 Seleccionar y poner en marcha intervenciones adaptadas a los riesgos,
beneficios y preferencias del paciente (p.ej farmacológicos, no
farmacológicos, interpersonales) para facilitar el alivio del dolor, según
corresponda
 Prevenir o controlar los efectos secundarios de los medicamentos.
Paciente disminuye el dolor mediante los procesos de enfermería mediante:
(210201) Dolor referido (3)
E
(210217) Gemidos y gritos (4)
(210206) Expresiones faciales de dolor (3)
(210210) Frecuencia respiratoria (3)

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CUIDADO DE ENFERMERIA EN SALUD

 GUIA PRACTICA DE SNG

INDICACIONES. Está indicado para una aspiración del contenido intestinal,

CONTRAINDICACIONES. Tenemos las:

Absolutas: Atresia de las coanas., Atresia esofágica, Ingestión de sustancias

Relativas: Traumatismo facial masivo o fractura de la base del cráneo,

1. Antes del procedimiento se requiere, si es posible, de ayuno de por lo

 Mantener la sonda permeable mediante irrigación y cambios de

1. Informar al paciente. Un paciente bien informado ofrece una mejor

 Contacto con secreciones y líquidos de precaución universal.

 Mantenga las uñas cortas para reducir el riesgo de rotura.

1. Después del lavado y secado de manos abrimos la envoltura del guante.

 Ausencia de talco en parte externa del guante

Apellidos y nombres del paciente: Marquez Chavez Manuel__Edad: _74____

FECHA: 25/ 04 / 2023

 Paciente manifiesta que siente dolor en el brazo izquierdo el pecho y las

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