Fiebre Sin Foco Pediatria

FIEBRE SIN FOCO PEDIATRIA
DIAPO 1
La fiebre es un motivo frecuente de consulta en pediatría.Aunque en

la mayoría de las ocasiones la causa es más o menos evidente tras una
historia clínica adecuada, muchas veces, al evaluar a un niño con fiebre,
no se encuentra un foco evidente. En estos casos, aunque la causa suele
ser una infección viral autolimitada, la posibilidad de una enfermedad
grave puede provocar angustia en la familia. La evaluación de un niño
con fiebre sin foco debe tener en cuenta su edad: por debajo de los 3
meses se recomienda la derivación a la Urgencia Hospitalaria; por encima
de los 3 años se recomienda, la valoración debe basarse en los datos
de la anamnesis y la exploración; entre los 3 meses y los 3 años se
deben valorar cuidadosamente el estado general, el tiempo de evoluciónD
y la temperatura. En lactantes febriles sin foco, la infección urinaria
(ITU) es la infección bacteriana grave (IBG) más frecuente, aunque
siempre debe considerarse la posibilidad de una bacteriemia oculta, cuyo
principal causante es el neumococo. Se describen las variables clínicas
y de laboratorio asociadas a un mayor riesgo de bacteriemia oculta.
Ante un niño con fiebre prolongada es importante una anamnesis detallada
con cronología de la fiebre y situaciones nuevas asociadas, así como
una exploración física minuciosa diaria.
DIAPO 2
DEFINICIONES A TENER EN CUENTA>
Enfermedad prolongada con fiebre
Enfermedad en la que la duración de la fiebre excede
de lo esperado para el proceso asociado o fiebre como
manifestación de una enfermedad que después persiste
como febrícula o como un problema percibido sólo
por los padres o el niño.
Fiebre de origen desconocido (FOD)
Enfermedad con los siguientes criterios: 1) más de 3
semanas de duración; 2) temperatura _ 38,3 ºC y 3)
ausencia de diagnóstico tras una semana de estudios en
el hospital13
Fiebre recurrente
Enfermedad en la que la fiebre y otros síntomas aparecen
y desaparecen o se exacerban y disminuyen.
Puede ser por un agente infeccioso concreto, asociada
a infecciones no relacionadas en el mismo órgano (como
ITU) o múltiples infecciones a intervalos irregulares.
DIAPO 3
Etiología de la fiebre recurrente( LEER TABLA)
La causa más frecuente se corresponde con infecciones
virales de repetición.
Fiebre periódica
Episodios de una enfermedad en la que la fiebre, síntoma
principal, y otros signos y síntomas, recurren con un
patrón de duración. La periodicidad puede no ser regular.
Etiología de la FOD
Un diagnóstico diferencial concienzudo y razonado
de las enfermedades más probables es mucho más útil
que una “lista de enfermedades”.Tradicionalmente las
causas de FOD se dividen en 4 grandes grupos13,15-17: infecciosas,
inflamatorias, neoplasias e indeterminadas.
Enfermedades infecciosas
• Infecciones virales de repetición: probablemente
la causa más frecuente de fiebre prolongada
y/o fiebre recurrente en niños pequeños15, sobre
todo infecciones respiratorias de vías superiores.
• Infección ORL: absceso periamigdalino, adenitis
cervical, otitis media aguda (mastoiditis crónica),
sinusitis (rinorrea purulenta persistente.
Infección dental oculta.
• Neumonía.
• Mononucleosis infecciosa: por virus de Epstein-
Barr (VEB), citomegalovirus (CMV) o toxoplasmosis.
Causa muy frecuente en niños13.
• Osteomielitis/artritis: especialmente osteomielitis
de localización vertebral o pélvica.
• Infección del tracto urinario (ITU).
• Absceso piógeno: sobre todo hepático y pélvico,
pero también de otras localizaciones.
• Endocarditis: poco frecuente como FOD en niños.
Suele haber cardiopatía congénita
NO INFECCIOSAS
No infecciosas
• Artritis idiopática juvenil (AIJ) (comienzo sistémico):
supone el 75% de enfermedades del colágeno
que cursan como FOD en niños. En niños
pequeños la sarcoidosis puede debutar de
forma similar.
• Enfermedad de Kawasaki (EK): especialmente
formas atípicas en lactantes.
Lupus eritematoso sistémico (LES): representa
menos del 5% global, pero alrededor de un 20%
de las enfermedades del colágeno que cursan
como FOD.
• Fiebre reumática (FR): excepcional, aunque podría
haber un aumento por la inmigración.
• Enfermedad inflamatoria intestinal (EII): muy poco
frecuente como causa de FOD en niños. El
90% es enfermedad de Crohn.
• Vasculitis: entidades poco frecuentes en niños,
como poliarteritis nodosa o dermatomiositis.
• Neoplasias: menos del 10% de las FOD, fundamentalmente
leucemias y linfomas.
DE LA FIEBRE PERIODICA
Las características
más peculiares son: la fiebre es el síntoma cardinal,
no suele asociarse a síntomas respiratorios y los
episodios se repiten tras un intervalo sin síntomas de
curso predecible20. Suelen ser defectos genéticos con
aumento de factores inflamatorios. El patrón de la fiebre
es muy importante y conviene descartar un déficit
inmunológico
DIAPO 3
FIEBRE DEL NI;O VIAJERO ( LEER TABLA)
Países recorridos: algunas de las infecciones dependen
de la zona del viaje.
• Tiempo y lugares de estancia: rural, tipo de hoteles,
etc.
• Profilaxis recibida: malaria, vacunación (por
ejemplo, hepatitis A).
• Otros factores de riesgo: agua contaminada o
alimentos poco cocinados, no uso de mosquiteras
o repelente de insectos, contacto con animales
o personas enfermas, etc.
DIAPO 4
PATRONES>
1. Determinar el patrón y la duración de la fiebre.
Los familiares deberían apuntar de forma regular la
temperatura. Para descartar fiebre facticia convendría
objetivar la temperatura.También es importante la relación
temporal con otros síntomas.
2.Anamnesis.
Debe recoger exposiciones ambientales, viajes, consumo
de productos frescos, contacto con personas enfermas
o animales, fármacos administrados recientemente
e historia genética. Preguntar por el estado general
del niño entre episodio
Un punto básico es que en los niños, casi el 50% de
las infecciones afectan al tracto respiratorio, por lo que
es muy importante su exploración y pruebas complementarias
relacionadas. No olvidar: úlceras en la mucosa
oral (LES, vasculitis, enfermedad de Crohn), examen
dental, rectal, de senos paranasales, palpación ósea y
movilidad articular y de columna, adenopatías y hepatoesplenomegalia.
Importante vigilar la aparición de
Exantemas.
.
VALORACION INICIAL( LEER TABLA
DIAPO 5( LEER TABLA Y ESTO)
PACIENTE DE 28-90 DIAS DE VIDA
DIAPO 6
MENORES DE 3 MESES
La elevada frecuencia de IBG, su mayor gravedad y la
mayor dificultad en la valoración del estado general hacen
que el manejo de la fiebre sin foco en menores de 3
meses escape del ámbito exclusivo de la Atención
Primaria
DIAPO 7( LEER TABLA MAS ESTO)
Niños entre los 3 y los 35 meses
La valoración inicial debe basarse en 3 factores que
son, en orden de importancia: el estado general, el
tiempo de evolución y la temperatura.
Niños mayores de 36 meses
Por su riesgo bajo de IBG, la valoración inicial debe
basarse de forma exclusiva en los datos de la anamnesis
y los hallazgos exploratorios.
Actitud ante el lactante febril
La actitud expectante, con controles clínicos seriados,
es la mejor opción en AP ante un niño con fiebre
sin foco entre 3 meses y 3 años con buen estado
general. Antes de la generalización del uso de la vacuna antineumocócica
conjugada heptavalente (Pn7v), la probabilidad
de que un lactante con fiebre > 39 ºC presentara
una bacteriemia oculta rondaba el 2%, siendo el neumococo
el principal germen aislado, con porcentajes
variables, pero siempre superiores al 80%. La bacteriemia
oculta por neumococo presenta una resolución espontánea
en un 95% de los casos. Un 75% aproximadamente
lo hará sin que se presenten nuevas manifestaciones
de enfermedad y en un 20% se desarrollarán infecciones
localizadas (neumonía, OMA, ITU). En el 5%
restante se producirá una bacteriemia persistente que
evolucionará hacia el desarrollo de una enfermedad invasora
grave (sepsis y/o meningitis)4. De ello deducimos
que existe una probabilidad 1/1.000 de que un lactante
con fiebre > 39 ºC desarrolle una forma grave de enfermedad
neumocócica invasora. el riesgo de
bacteriemia por neumococo ante un lactante febril ha
disminuido en un 60% desde el uso generalizado de la
Pn7v, lo que ha llevado a una modificación de las pautas
de actuación recomendadas ante un lactante febril, preconizándose
actualmente actitudes más conservadoras.
DIAPO 8
ESTADO GENERAL DEL PACIENTE
1. Estado general
3 categorías:
1. Buen estado general. 2. Impresión de enfermedad,
no de gravedad (o “regular estado general”) y 3. IMPRESIÓN DE GRAVEDAD.
1 ESTADO GENERAL:
Unapuntuación hasta 10 equivaldría a un buen estado general
y por encima de 16 a una impresión de gravedad. El riesgo
de IBG sería < 3% en puntuaciones 10 y mayor cuanto
más aumenta la puntuación, sobre todo por encima de 16.
Un enfoque distinto para la detección de las IBG, propuesto
por Beeckler3, es conocer aquellas características clínicas
asociadas a un riesgo aumentado y que son, según los estudios
de este autor: la presencia de vómitos, tiraje, mal relleno
capilar y fiebre prolongada (> 3 días).
DIAPO 9
ESCALA DE YIOS* LEER DE LA DIAPO Y ESTO
• Calidad del llanto (1: fuerte o sin llanto, 2: débil, 3: muy débil o agudo).
• Reacción a padres (1: se tranquiliza, 2: llanto intermitente, 3: no se tranquiliza).
• Estado de alerta (1: se despierta fácil, 2: difícil para despertar, 3: no despierta).
• Color (1: rosa, 2: acrocianosis, 3: palidez o cianosis central).
• Hidratación (1: mucosas húmedas, 2: boca ligeramente seca, 3: mucosas secas y ojos hundidos).
• Respuesta social (1: alerta y sonríe, 2: alerta y breve sonrisa, 3: no sonríe y está ansioso o irritable).
DIAPO 10 Y 11 LEER ALGORITMO MAS ESTO
2.Tiempo de evolución
La mayor parte de las infecciones víricas en los niños
van a tener un periodo febril que no suele extenderse
más allá de las 48-72 horas. Cuanto más prolongada es
la fiebre, más probablemente nos encontraremos ante
una infección de mayor trascendencia.
3.Temperatura
Aunque existe cierta asociación entre el grado de
fiebre y el origen de la infección (las infecciones bacterianas tienden a producir fiebre más
alta), esta asociación
es débil y tiene un limitada utilidad práctica. Sólo
temperaturas superiores a 40 ºC son más propias de
infecciones bacterianas y únicamente las > 40,5 ºC se
asocian con un alto grado de certeza a infección bacteriana.
La respuesta a los antipiréticos no es indicativa de
mayor o menor gravedad4
DIAPO 12 LEER LA TABLA
DIAPO 13 LEER TALBLA MAS ESTO

Hemograma y reactantes de fase aguda
Su solicitud debe considerarse en procesos de
duración superior a 4 días y en aquellos casos
en donde exista un cierto deterioro del estado
general (impresión de enfermedad o YOS entre
11 y 16) o exista una firme sospecha de bacteriemia
o IBG. La imposibilidad de recoger un hemocultivo
en los laboratorios de AP supone no
obstante una seria limitación.
Neutrófilos totales: es la prueba más sensible y
específica para detectar bacteriemia oculta por
neumococo. Una cifra superior a 10.000 neutrófilos/
mm3 en un niño febril se asocia a un
riesgo de bacteriemia del 8%8.
Leucocitos totales: cifras superiores a 15.000 leucocitos/
mm3 se asocian a un riesgo de bacteriemia
del 4-8%8.
Proteína C reactiva (PCR): valores inferiores a 5 (y
sobre todo a 3) se asocian a un riesgo muy bajo
de IBG; un valor superior a 7 (y sobre todo a 9)
se asocia a un riesgo elevado.
Radiografía de tórax: la probabilidad de una neumonía
oculta es baja en el lactante febril, por lo
que su realización no está generalmente indicada.
La ausencia de tos la hace muy improbable
DIAPO 14 LEER TABLA Y ESTO
TRATAMIENTO ANTITERMICO
Tanto el ibuprofeno como el paracetamol se han
mostrado eficaces y seguros en el manejo de la fiebre y
del malestar asociado. ibuprofeno a dosis de 5
mg/kg e ibuprofeno a 10 mg/kg9.
El metamizol o dipirona tiene muy pocos ensayos
clínicos que avalen su uso en el manejo de la fiebre
en el niño.
Tratamiento
En general, es inapropiado iniciar un tratamiento salvo
que se llegue a un diagnóstico. El uso de antibióticos
en niños estables suele perjudicar más que beneficiar.
Se puede iniciar tratamiento con antiinflamatorios
(AINEs) si se sospecha AIJ, o tratamiento tuberculostático
si la sospecha de TBC es elevada. El uso de corticoides
puede enmascarar la sintomatología de neoplasia
o recrudecer una infección13. Lo más prudente
es monitorizar la evolución, tratamiento sintomático y
repetir y/o realizar pruebas complementarias según
nuevos datos.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Las pruebas no fundamentadas en la historia clínica o
la exploración física no suelen ayudar al diagnóstico17,23.
Inicialmente, está indicado realizar las pruebas que se
exponen en la tabla VI. En los niños mayores de 5 años
o con hallazgos sugerentes, debe realizarse factor reumatoide
y ANA. Si la fiebre persiste, es necesario hacer
pruebas de imagen27: estudio de senos paranasales y
mastoides. Si hay anemia, anorexia y pérdida de peso
está indicado realizar tránsito intestinal, tomografía
computerizada (TC) o resonancia magnética (RM) y
abdominales para descartar EII. Cuando las características
clínicas apuntan a un proceso abdominal el rendimiento
del TC abdominal es elevado. El ecocardiograma
está indicado siempre si existen soplos o indicios de
endocarditis13. La gammagrafía con isótopos así como
los métodos cruentos (biopsia, aspiración o laparatomía)
tienen un escaso rendimiento si no están dirigidas.
Sin embargo, la biopsia ganglionar está indicada en la
FOD cuando existan adenopatías, con tinciones y cultivos
apropiados, incluyendo micobacterias o Bartonella
henselae. El examen de médula ósea también proporciona
un rendimiento bajo si no hay alteraciones en
sangre periférica28,29

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