Contrato Maxilo

CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DENTALES PROFESIONALES
Celebrado por una parte el Dr. Javier González Bello (Cédula Profesional. 7528080) y por la otra
________________________________________________________________ respecto al tratamiento de
______________________________________________________________________________________.
ANTECEDENTES
Que en lo sucesivo se denominará “El paciente” acudió a consulta dental con el Dr. Javier González Bello
que en lo sucesivo se denominará “El doctor”, para que se realizara una valoración de Cirugía
Maxilofacial. Una vez practicados los estudios correspondientes se llegó al siguiente: DIAGNÓSTICO:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________.
Resultando por lo tanto importante, establecer el siguiente:

TRATAMIENTO:_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________.
Objetivos: ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________.
Observaciones: _________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________.
COSTO Y FORMA DE PAGO: El tratamiento tiene un costo neto de

$________________________________.
(______________________________________________________________________PESOS 00/100 MN)
El cual será dividido en un pago inicial de $_____________________ pesos y el resto en __________
pagos fijos de $____________________ pesos. Dicho costo incluye todas las consultas y los aparatos
necesarios durante el tratamiento, NO se incluye ningún otro servicio ajeno a él, como por ejemplo:
limpiezas, blanqueamiento, resinas, extracciones, caries, mini-implantes, procedimientos quirúrgicos
adicionales, etc.
Para llevar a cabo lo antes mencionado se establecen las siguientes: CLAUSULAS:

Primera.- El paciente se compromete a cumplir sus responsabilidades en cuanto al cuidado de los aparatos,
cooperación, higiene bucal absoluta, asistencia puntual a citas, uso apropiado aditamentos. Así como a tener el
cuidado de no morder alimentos demasiado duros durante todo el tratamiento, como por ejemplo: bolillo duro
(virote), caña, manzana (picada sí), elote (desgranado sí), palanquetas, cacahuates japoneses, chicharrón, chicles,
chiclosos, etc. Tampoco ingerir demasiados dulces, no chupar limones, no morder objetos como lápices, plumas etc.
1 de 2
Segunda.- No deberá el paciente romper, retirar o mover la aparatología colocada, ni deberá tener hábitos
perjudiciales que dañen sus dientes, como morder objetos. O practicar actividades que le puedan golpear el área de
la boca.
Tercera.- El Doctor se compromete a atender personalmente al paciente durante todo el tratamiento, NUNCA será
atendido por asistentes o practicantes.
Cuarta.- El paciente acepta que el desarrollo del tratamiento y su resultado estará influenciado por la respuesta
biológica de los tejidos, y que a su vez incide en factores como son: tiempo de cicatrización, reacción de los tejidos,
descuido de la salud bucal y estado general, caries, encías, crecimiento, función y cambios propios de la edad.
Quinta.- El Doctor se compromete a realizar el tratamiento descrito, observando siempre las más altas normas de
calidad y eficiencia profesional.
Sexta.- El Doctor se compromete a mantener los pagos fijos garantizando que no hará ningún incremento del costo
durante el tratamiento y se entiende que el paciente puede ser requerido a consulta una o varias veces al mes, pero
el pago es fijo sin importar la cantidad de visitas que se hayan realizado durante el mismo. Así como también El
Doctor se compromete, en caso de que el tratamiento necesitara más tiempo de lo establecido, a NO cobrar ninguna
mensualidad adicional.
Séptima.- El Doctor se compromete a utilizar los estándares de higiene y esterilización que exige la secretaria de
Salud.
Octava.- El paciente acepta el costo del tratamiento y la forma de realizarlo, y se compromete a mantenerse al
corriente en sus pagos. También acepta que, si el tratamiento se finalizara en menos tiempo de lo establecido,
tendrá que liquidar las mensualidades que faltasen para completar el costo neto del mismo.
Novena.- El Doctor se compromete a colocar todos los aparatos necesarios para lograr los objetivos mencionados,
así como también atender debidamente al paciente durante sus citas programadas y/o extraordinarias que pudieran
presentarse.
Décima.- Si el paciente suspendiera temporalmente el tratamiento faltando a sus citas por causas de diversa índole,
incluyendo la interrupción por falta de cumplimiento en los pagos pactados, se hará responsable él mismo de las
consecuencias que puedan presentarse.
Décima primera.- Si se diera el caso mencionado en la cláusula anterior y el paciente decidiera reiniciarlo o
retomarlo, deberá cubrir lo convenido al momento de hacerlo y se establecerán de común acuerdo nuevos
honorarios para terminarlo.
Décima segunda.- El paciente está consciente y conoce perfectamente los riesgos, limitaciones y posibles
consecuencias que implica el tratamiento ya descrito y da su consentimiento informado para realizarlo.
Décima tercera.- Los estudios realizados para el tratamiento, como fotografías, radiografías y modelos, podrían ser
utilizados para fines informativos, académicos o científicos respetando la identidad del paciente.
México a ________ de _______________ de ____________.
________________________________________
Nombre y Firma del Profesional de la Salud _______________________________________
2 de 2
Nombre y Firma del paciente (O quien otorga su consentimiento)
3 de 2

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Resultando por lo tanto importante, establecer el siguiente:

COSTO Y FORMA DE PAGO: El tratamiento tiene un costo neto de

Para llevar a cabo lo antes mencionado se establecen las siguientes: CLAUSULAS:

México a de _ de ______.

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