Solicitud de Tarjeta de Crédito

Persona Natural

Otras __________

Unidad Remitente Cod. Oficina

Datos Personales
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
Perez Ortiz Miguel Alfredo
Cédula de Identidad R.I.F. Estado Civil Sexo Fecha de Nacimiento
V-10.815.658 V-10.815.658-2 Soltero Masculino 17/07/1972
País de Nacimiento 1. Nacionalidad 2. Nacionalidad Fecha de Ingreso al País Carga Familiar
Venezuela Venezolano 3
Nivel Académico Profesión Ocupación u Oficio Teléfono Celular Correo Electrónico
Universitario Ing.Electricista Ing.Electricista 0414-6490243 [email protected]
Si es Naturalizado, Nro. de D.I. anterior Reside en el Exterior ¿Ha estado en los últimos tres (3) meses en Estados Unidos? Total de Días
Si No ✔
Si No ✔

Dirección de Habitación
Nombre del Edificio ✔ / Casa / Quinta Piso Apto Sector / Avenida ✔ / Calle
Bloque 7 2 C-5 Avenida 19E
Urbanización ✔ / Barrio Ciudad Parroquia
La Pomona Maracaibo Cristo de Aranza
Municipio Estado Zona Postal Cód. de Área / Teléfono de Habitación
Maracaibo Zulia 4001 0261-7293910
Datos del Cónyuge
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

Cédula de Identidad R.I.F. Sexo Fecha de Nacimiento Nivel Académico Profesión Ocupación u Oficio

País de Nacimiento Nacionalidad Nacionalidad Tiempo en el País Teléfono Celular

Nombre de la Empresa donde Labora Actualmente Cargo Ingreso Mensual Correo Electrónico Si es Naturalizado, Nro de D.I.

Información de su(s) Propiedad(es)

Condición del Inmueble Cuota Mensual Años de Residencia Acreedor Hipotecario o Arrendador
Propio 25
Datos Laborales
Nombre de la Empresa u Ocupación Actual Ramo / Actividad Comercial Cargo Ingreso Mensual
Coinsertelca Servicios de Ing. y Electricidad Ing. de Pruebas 15.000
Unidad / Departamento Antigüedad Cód. de Área / Teléfono Oficina
Ingenieria 4 0261-7292067
Cód. de Área / Teléfono Fax Correo Electrónico Edificio / Residencia
✔
/ Casa / Quinta
[email protected] 100A-44
Piso / Nivel Apto. Nº Sector / Avenida ✔ Ciudad
PB Av 100A Maracaibo
Parroquia Municipio Estado Zona Postal
Cristo de Aranza Maracaibo Zulia 4001
Empleo Anterior (En caso de que tenga menos de dos (2) años con su empleo actual)
Nombre de la Empresa Ramo / Actividad Comercial Cargo Ingreso Mensual
Corpoelec Servicio Electrico Jefe de Area 2000
Dirección Antigüedad Cód. de Área / Teléfono Oficina
Edificio Caujarito via Aeropuerto La Chinita 29 años 0261-7901132
Referencias Bancarias Otras Tarjetas que Posee
Código Cuenta Cliente Titular (T) –
Institución Antigüedad Institución Antigüedad Tarjeta de Crédito
Ahorro (A) – Corriente (C) Adicional (A)
BNC BNC Nº
✔
4 años A C
0191-0031-68-2131070066 T A
Banesco 18 años Nº 5401393009658108 ✔
A C T A

A C
Banesco 18 años Nº 4966381599598768 T
✔
A
Referencias Familiares o Personales
Apellidos Nombres Cédula de Identidad Relación / Parentesco Años de Relación
1.
Quintero Medina Carmen Julia V-7.924.204 Conyuge 26
Correo Electrónico Cód. de Área / Teléfono Oficina Teléfono Celular
[email protected] 0414-6224968
Apellidos Nombres Cédula de Identidad Relación / Parentesco Años de Relación
2.
Mora Hedeins V-15.442.653 Amigo 20
Correo Electrónico Cód. de Área / Teléfono Oficina Teléfono Celular
[email protected] 0424-6668778

CRE-045 (09/2022)
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 Solicitud de Tarjeta de Crédito
Persona Natural

Otras __________

Balance General Datos Financieros del Solicitante

Activo Pasivo y Patrimonio Ingresos Mensuales Egresos Mensuales
Tarjetas de Vivienda (Cuota Alquiler
Banco 2500 600 Sueldo Base Mensual 15000
Crédito o Hipoteca)
Bonificaciones y
Inversiones Préstamos Tarjeta de Crédito 600
Comisiones
Hipotecas por
Mobiliario Libre Ejercicio 5000 Préstamo Automotriz
Pagar
Intereses / Dividendos Servicios Publicos o
Vehículos 37500,00 Total Pasivos 600 0,00 2500
/ Alquileres Privados
Inmuebles 375000,00 Patrimonio 10.000 Otros ( ) Otros ( )
Total Pasivo y
Total Activo 415.000 0,00 425600 0,00 Total Ingresos (A) 20000 0,00 Total Egresos (B) 3100 0,00
Patrimonio
Autorización de Cargo Automático
Tarjetas Adicionales (Solamente Aplican Familiares: Cónyuge, Padres e Hijos mayores de 18 años)
Autorizo al BNC a Debitar en mi cuenta Nº Ingreso Neto (A – B)
Pago Total Pago Mínimo ✔ 16900,00

Dirección de Envío de Correspondencia / Estados de Cuenta / Otros

Enviar al Correo Electrónico
Agencia BNC a la cual desea se le envíe su TDC
1. [email protected]
Dirección de Habitación/oficina (309) Sabaneta, Maracaibo
2.
Tarjetas Adicionales (Solamente Aplican Familiares: Cónyuge, Padres e Hijos mayores de 18 años)
Apellidos Nombres Cédula de Identidad Sexo Parentesco
1.

Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento Nombre de la Empresa donde Trabaja Actividad Comercial que Desempeña

Ingreso Mensual Teléfono Celular Correo Electrónico

Apellidos Nombres Cédula de Identidad Sexo Parentesco

2.
Formalización de la Solicitud
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento Nombre de la Empresa donde Trabaja Actividad Comercial que Desempeña

Ingreso Mensual Teléfono Celular Correo Electrónico

Para Uso Exclusivo del Banco

Recomendado por Agencia Ejecutivo Promotor

Formalización de la Solicitud
El Solicitante, antes identificado, declara: (i) conozco, entiendo y acepto el contenido, condiciones y términos del Contrato de Adhesión de Tarjetas de Créditos emitidas por el BNC (el
Contrato), el cual puso a mi disposición y lo he leído con anterioridad a la firma de este documento; (ii) que todos los datos registrados en esta planilla y en los documentos consignados son
verídicos, exactos y verificables, y me comprometo a notificar inmediatamente al Banco Nacional de Crédito, C.A. Banco Universal (BNC), cualquier modificación de los mismos; (iii) que los
fondos destinados a la contratación y mantenimiento de los productos y servicios que contrate con el BNC, no provienen de, ni serán destinados para, actividades ilícitas, según lo previsto en
la normativa vigente; (iv) que eximo a BNC de toda responsabilidad que se derive de la violación a lo aquí declarado, o cualquier información o documentación errónea, falsa o inexacta que le
hubiere proporcionado o le proporcione en el futuro; (v) que conoce, entiende y acepta el contenido del contrato que regula cualquier producto o servicio que contrate con el BNC, y que éste
ha puesto a mi disposición; y, (vi) que no estoy incurso en las prohibiciones contempladas en el Decreto con Rango, Valor y Fuerza de Ley de Instituciones del Sector Bancario para contratar
con BNC. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Asimismo, el Solicitante antes identificado, autoriza expresamente a BNC para que: (a) en cualquier momento, antes del establecimiento de mis relaciones comerciales con BNC o durante el
tiempo que las mismas se mantengan vigentes, corrobore la fidelidad y conserve en el lugar que a su criterio considere, la documentación e información suministrada con las debidas
actualizaciones de los datos y documentos consignados relativos a sus relaciones personales, comerciales, financieras y socioeconómicas, sean éstas públicas o privadas, que sirven de
base para la aprobación de las operaciones que hubiere realizado o realice con él, de conformidad con la normativa vigente nacional e internacional; y de ser el caso, si exige rectificación, se
le informe sobre las correcciones efectuadas; (b) consulte a cualquier tercero para corroborar su comportamiento como deudor, su capacidad de pago o valorar su riesgo crediticio; (c) debite
de cualquier cuenta de depósito o a plazo y cualesquiera otras colocaciones o inversiones que mantenga en BNC, incluyendo cuentas nómina, de pensión o jubilación sean éstas corrientes o
de ahorro, en las cuales soy el titular, las cantidades de dinero requeridas para el pago total o parcial de las obligaciones que le adeude, así como, la(s) cuota(s) vencida(s), intereses de
financiamiento y moratorios, gastos de cobranza extrajudicial, judicial y honorarios de abogados, según el caso; (d) proceda a cerrar cualesquiera cuentas de depósito o instrumentos que
mantenga en BNC, en caso de incumplimiento de lo aquí establecido; (e) suministre mi información a los organismos competentes, nacionales e internacionales, o a cualquier central de
información crediticia; (f) remita, a través de mi correo electrónico o cualquier otro medio de notificación registrado en los sistemas del BNC, la información referida a esta solicitud de Tarjeta
de Crédito, incluyendo la resolución sobre la aprobación o negativa; y, cualesquiera notificaciones o comunicaciones relacionadas con la misma, en caso de ser aprobada; y, (g) enviar los
estados de cuenta a la dirección física o electrónica antes indicada, por lo que eximo de responsabilidad a BNC si realizó algún cambio en las mismas, sin que sea oportunamente notificado.

Nota: Firmar y Colocar Huella Dactilar en presencia del Funcionario de la Agencia. Huella Dactilar del solicitante, correspondiente al
pulgar que se indica a continuación:
Derecho Izquierdo

En la ciudad de Maracaibo a los Quince ( 15 ) días del mes de Diciembre del año 2022 Firma del Solicitante

CRE-045 (09/2022)
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