Anamnesis Adulto

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ANAMNESIS ADULTO

I. DATOS DEL PACIENTE


Apellidos y nombres: III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL
_____________________________ 1. Gestación (Pre - Natalidad)
_____________________________________________ ¿Fue a término? Si ( ) No ( )
_
Edad: 2. Crianza por parte de los padres:
_________________________________________ Solo padre ( ) Solo madre ( ) Ambos ( ) Otros ( )
Fecha y Lugar de nacimiento: Parientes ( )
______________________ indicar____________________________
Instrucción: __________________________________________
____________________________________ _
Ocupación:
____________________________________ 3. Juego Infantil
Estado Civil: Jugo solo o con otros niños
___________________________________ __________________________________________
Religión: __________________________________________
______________________________________
Nombre del Padre: Amigos imaginarios
______________________________ __________________________________________
Nombre de la Madre: __________________________________________
____________________________
Número de hermanos:
___________________________

¿Con quién vive? 4. Carácter y comportamiento en los primeros años


_____________________________________________ __________________________________________
_____________________________________________ __________________________________________
__
5. Relación social (Niñez)
II. PROBLEMA ACTUAL Con los padres:
______________________________
Motivo de Consulta Con los hermanos:
_____________________________________________ ____________________________
_____________________________________________ Otros familiares:
__ ______________________________
_____________________________________________ Conocidos:
_ __________________________________
Grado de integración con ellos:
Últimos tratamientos recibidos (Físicos y __________________
psicológicos)
Fecha: _________ Tipo: _________________________ 6. Escolaridad
Fecha: _________ Tipo: _________________________ Ingreso a la escuela (¿Se
Fecha: _________ Tipo: _________________________ adapto?)_______________
Fecha: _________ Tipo: _________________________ Integración con los compañeros
_________________
Auto-descripción de la personalidad Comportamiento en el salón de clases:
¿Cómo describiría su personalidad? ____________
_____________________________________________ En las horas de esparcimiento (Recreo):
_ __________
_____________________________________________ Relación con los demás:
_____________________________________________ _______________________
__
_____________________________________________ 7. Experiencias durante los estudios primarios
_ (Recursos y apoyo, problemas de disciplina):
_____________________________________________ Dificultades académicas (Como fue la experiencia
_ de los exámenes)
__________________________________________
¿Cuál es su filosofía de vida? __________________________________________
_____________________________________________ __________________________________________
_____________________________________________ __________________________________________
__
_____________________________________________ 8. Experiencias durante el nivel secundario (Recursos
_ y apoyo, problemas de disciplina):
_____________________________________________ Dificultades académicas (Como fue la experiencia
_ de los exámenes)
__________________________________________
__________________________________________ _______________________________________
__________________________________________ Matrimonio (Edad del paciente y la pareja)
__________________________________________ _____
9. Experiencias durante los estudios superiores
(Recursos y apoyo, problemas de disciplina): _______________________________________
Dificultades académicas (Como fue la experiencia ¿Qué opinión tiene acerca del matrimonio?
de los exámenes) ____
__________________________________________
__________________________________________ _______________________________________
__________________________________________
__________________________________________ _______________________________________
Particularidades del día de la boda:
10. Problemas afectivos en la pubertad, cuando se __________
dan los cambios fisiológicos y aumento del ritmo de
madurez (Características sexuales primarias y _______________________________________
secundarias): Vida matrimonial (Armonía o desarmonía
__________________________________________ conyugal)
__________________________________________ ______________________________
__________________________________________ Separación:
__________________________________________ _____________________________
Divorcio (Causas)
11. Particularidades de la adolescencia: ________________________
__________________________________________
__________________________________________
_______________________________________
12. Problemas afectivos o de conducta en la
19. Historia sexual
adolescencia
¿Cuando y como aprendió por primera vez
__________________________________________
sobre el sexo?
__________________________________________
________________________________

_______________________________________
13. Valores (Concepción de la vida y el mundo) ¿Le recomendaron alguna vez en casa el tema
Estilo de vida: del sexo?
Sexualidad Activa e inactiva _______________________________
__________________________________________
__________________________________________ _______________________________________
__________________________________________ ¿Cuál era la actitud de tus padres acerca del
__________________________________________ sexo?
__________________________________
14. Problemas legales
Normativa familiar / Valores _______________________________________
__________________________________________ Si es mujer ¿Cuándo tuvo su primer periodo?
__________________________________________

15. Hábitos e intereses (Consumo de alcohol, _______________________________________


drogas, etc.): ¿Son regulares sus periodos?
__________________________________________
__________________________________________ _______________________________________
¿Son cómodos sus periodos?
16. Enfermedades y accidentes (desde la niñez a
la actualidad) _______________________________________
_________________________________________ ¿Te sientes deprimida antes del periodo?
__________________________________________

17. Elección de profesión u oficio (Libre, _______________________________________


influenciado o forzado) ¿Utilizas métodos anticonceptivos?
__________________________________________
__________________________________________ _______________________________________

18. Elección de pareja


¿Le cuesta trabajo elegir pareja?
__________ 20. Historial marital
¿Es fiel y exigente? ¿Como te llevas con tu cónyuge? Valora tu
______________________ relación en una escala del 1 al 10.
Noviazgo (Número y duración de ellos)
_______ _______________________________________
_______________________________________
¿Con que frecuencia mantiene relaciones
sociales con otras personas?
______________________________________
______________________________________
__
¿Quién es la persona dominante en la
relación?
______________________________________
______________________________________
__
Nombra algunas conductas de su cónyuge
valoradas por ti como desagradables
______________________________________
______________________________________
__
Nombra algunas conductas de su cónyuge
valoradas por ti como agradables

_______________________________________

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