Fc Lf .

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: ' CuALQUIEF` PERSONA PUEDE PAF]AF} lNTEGl]IDAD DEL PERSONAL, AMBIENTE Y/O EQULPOS

eEpriE7roacuAcO# pERMlso DE TnABAuo GENERAL 9 f}00016]68

2. FEcl+A DE SOLICITUD DEL PEFIMISO (dd/mm/aeae):
REALIZAFl (SOLO UNO):
as_,§!3eez316_H3_a
TRABAio EN in

LocAC16N: 8} -G`

AveQ lz3
8. DETALLE DEL TRAB^JO A REALIZARSE: =n_i
6. SITIO DEL Tf]ABAJO:

€\e-cl,'cos.
ac\6rn J@ PQi`p
PcO/qu:pes

Pare! e~^\erra 1B\ Pcjl, `\qcluye

-
7. C6DIGO DEL EQulpo / POZO: 4. FEctlA DE CADUCIDAD DEL PEl"lso (dd/mnvaaaa):

dscargQ y CArj}a manual,

/ / _H_

mQler\\a\ ` arraJo !gsCirmalr, r\p ¢n6amjos I

REQUEFIDJO(Sl/NO) 9. LISTA DE PRECAuCIONES A IMPLEMENTAl] ANTES DE REALIZAI] ELTF]ABAJO EJEcllTOF` 1o. APROBAC16N DEL PERM[S0 DE TF]ABAJO
LcreAL

NTE:fL,.p' rli./i
EQUIPO DESPBESUPIZADO, DBENADO Y VENTILADO

MONITOBEO DE BADIAC16N

Al§LAMIENTO ELECTFllco. BLOQUEO Y TAPJETA =.--.._..-``-i,.````..``-T-!1.

^loLAMiEriTo Mi=c^riico, BLOQUEO y TAF`jET^
1
T- Ill ,
AtsLAMIENTO DE SISTEMAS DE SEGUF`lDAD
GEf`ENTE DE CAMPO:(AislamientosdeSistemasdeSeguridad)FIRMA..____
S\ MONITOFIEODEGASEs CONTINUO SI I NOE

3\ SITIO Y EQUIPO LIBFIES DE MATEPIALES INFLAMABLES Y/O COMBUSTIBLES

PUF`GADO CON GAS INEF`TE

NIoulE. , :,Y, .,. ,,'fi,./ NOMBFIE:

SlSl EQUIPO CONTPIA INCENDIOS

` -# APPIO OPIGENEPIALcJ'c,
SEf¢ALIZAC16N DEL ABEA / CABTELES DE F'ELIGF`O

BPIDA CIEGA / TUBEf]lA DE CONDUCC16N BLOOUEADA

VENTI LAC16N MECAN ICA

iiiiii
VEFllFICAC16N DE MSDS

EQUIPO / HEF`F`AMIENTAS ANTICHISPA

::R:::E. -` G|-EAI' f*lr` EJECUTOP:FIF'MA-.NOMBF`E:IT®a`asJc)rq e .
APPIOBADOPI LOCAL:FIFIMA:NOMBPE:

S\ LISTA DE IDENTIFICACION IJE PllESGOS GENEBALES

LISTA DE IDENTIFICAC16N DE PllESGOS RADIOLOGICOS

Sl CHAFILA DE SEGUF`lDAD

Sl VEFllFICAB QUE LOS ANDAMIOS ESTEN APFIOBADOS

Sl VEl]lFICAFI QUE LA MAQUINAPIA Y/O EQUIPO ESTE APF`OBADA 0 CEPTIFICADA

A,
iimECAUCIONESADIC1°NALES: USD cL haL6ro cjx|cLAotiq \Grranuen\cts manuQ\es C,he ufo mG'A(CO V€r``Cl\Ca/ `

cerl`\{icQc`6n a u\ a mu\l\ as

1 2. Eaull]O DE DFtoTEeei6N I]EFteaNAL BEauEBiDo(Sl/NO) 1 a. I]EC[STi]o DEL MONITol]Eo DE GA§E§ 14. PEFtM]SO§ I]ELAcloNADOS

a/a 02 a/a LEL PPM H2S

CASCO, GAFAS YBOTAS
AF`NES Y LiNEA DE VIDA
S` S(
Sl GUANTE§ S\ PF`OTECC16N AUD ITIVA

auANTEsDIELECTF`lcos Pl]OTECCION
FIF]MA.NOMBPE. H
-
SCBA
QUIMICOS

15. FtEGISTF`O DE AISLAMIENTOS (ELECTFtlcos / MEC^N[CO§ / §IST. SEG.) 16. FtEINSTALAC16N DEL S[STEMA
FEOH^. HOFl^. ^FF`OB^DOR FECH^; HOFIAi
No. TAF`JETA AISLADO POB: FIRMA: EJECIITOFl PEINSTALADC) POPl: FIFIMA-
'hh:mm) LOCAL (dd/mm/aaaal (hh:mm'

_I _I _ _I_I_
_I_I_ 11

11 11

11 11

_/_/_ _I_I_
_/_/_ _I_I_
(( (I

` PI]ECAUC16N: LOS P
EF`MISOS PAFiA TFIABAJOS EN CALIENTE TIENEN VA LIDEZ DE UNA JOFtNADA, FIOF` LO TANTO NO PUEDEN EXTENDERSE

17. SUSPENSION DEL PERMISO DE TRABAJO ie. EXTENsl6N DEL pEFtMlso DE TFiABAjo
FECHA: HOF'A: APROBADOF` FECHA: HOFIA:
APFIOBADOP LOCAL EJECIITOPl
(dd/mm/aaaa) (hh;mm) LOCAL EJECUTOFl 02 LEL Has PIESP. (dd/mm/aaea) (hh:mm)

_I_I_ _I_I_
_I_I_ _I_I_
_I_I_ _I_I_
_I_I_ _I__ I
. //

// 11

// //

19. CANCELAC16N DE L PEF`MISO DE TRABAJO

TPABAJO CONCLulDO FEcl|A; HOF]A: APROBADOF` LOCAL EJECUTOPl

s' I NOE (dd/mm/aaaa) (hh:mm)

_I_I_ F'I"^; F'FIMAi

AISLAMIENTOS A LAl]QO PLAZOs'INOI No. NUEVO PEBMl SO DE TPABAJO NOMBF]E NOMBFIE;

EL APF`OBADOB LOCAL Y EL EJECUTOFI CEF]TIFICAN QUE EL AFIEA DE TF`ABAJO QUEDA LIMPIA Y OF`DENADA ,
y NO sE HA ppODuciDO NiNGUN iMPACTO AMBiENTAL DUFIANTE EL DESAF`FroLLO DEL TFiABAjo