PROCESOS Y

FORMULARIOS
 INTRODUCCION
• En este archivo usted podrá encontrar los principales procesos y formularios para realizar
procesamiento de datos en la compañía; así como, los formularios para realizar reclamación
de beneficios de asistencia médica, vida e ITP.

• Todos los formularios que se muestran en el presente archivo usted los puede descargar de
nuestra página web, www.palig.com
– Escoja América Latina
– Ecuador
– Formatos y aplicaciones

• Información de Red Paligmed se encuentran en nuestra página web, www.palig.com

– Escoja América Latina
– Ecuador
– Medical Networks, con detalle de proveedores ambulatorios y hospitalarios a nivel nacional con
detalle de tipo de redes
 CONTENIDO
• Reembolso ambulatorio de gastos médicos
• Reembolso hospitalario de gasto médicos
• Formulario de reclamación
• Guía de información general para recepción y tramite de pago de reclamos de asistencia medica .
• Formulario de reclamación para Health Trust ( asistencia médica individual)
• Formulario para alcance de reclamos
• Procesos de alcance de reclamos
• Solicitud de pre autorización hospitalaria
• Datos importantes de beneficio de crédito en atenciones hospitalaria y ambulatorias
• Carta de inclusión de asegurados
• Carta de exclusión de asegurados
• Carta para cambio y adición de dependientes
• Carta para cambios de clase y cambio de beneficiarios
• Notificación de embarazo
• Tarjeta de enrolamiento para asegurado y dependientes de asistencia médica y vida
• Formulario de Pruebas de asegurabilidad de titular
• Formulario de Pruebas de asegurabilidad de dependiente
• Formulario de adición de dependientes
• Formulario de solicitud de actualización de beneficiarios
• Formulario para reclamación de beneficios de vida
• Formulario para declaración y aplicación de pago de Incapacidad Total y Permanente
 FORMULARIO DE RECLAMACIÓN
* Requisito indispensable para acceder al crédito ambulatorio y hospitalario, debidamente llenado y
firmado por la EMPRESA ASEGURADA, el asegurado y el médico tratante, quien debe consignar el
diagnóstico principal completo; así como diagnósticos adicionales por el cual el paciente es tratado

EN CASO DE REEMBOLSO DE GASTOS AMBULATORIOS

Atención Ambulatoria adjuntar: FACTURAS ORIGINALES, las facturas deben estar a nombre de Titular, o
dependientes asegurados bajo la póliza, no deben estar a nombre de un tercero)
- Factura de las consultas médicas, con el detalle de fechas de atención de consulta
- Factura por el valor de terapias, con el detalle de fechas de terapias recibidas, tipo e informe.
- Recetas del médico y facturas de compra de medicinas, con su respectivo desglose.
- Ordenes para exámenes de laboratorio e imagen u otros y las respectivas facturas.
- Copia de resultados de exámenes e informes (no se requiere originales)
- En caso de extracción de terceros molares debe presentar RX panorámica con informe
- En caso de accidentes debe presentar hoja de emergencia (hoja 8) excepto SPPAT el cual aplica en
primera instancia y superior al su límite se cubre a través de póliza
- Informes ampliatorios o información de historia clínica de acuerdo a requerimiento de la compañía
*Nota: toda factura debe cumplir con la Ley de Facturación y requisitos del SRI

-
 FORMULARIO DE RECLAMACIÓN
• Requisito indispensable para acceder al crédito ambulatorio y hospitalario, debidamente llenado y
firmado por la EMPRESA ASEGURADA, el asegurado y el médico tratante, quien debe consignar el
diagnóstico principal completo; así como diagnósticos adicionales por el cual el paciente es tratado

• EN CASO DE NTENCIÒN HOSPITALARIA A REEMBOLSO

Atención Hospitalaria adjuntar: FACTURAS ORIGINALES ,

- Facturas de la clínica u hospital, con su respectivo desglose de medicinas y suministros.
- Facturas de honorarios de cada uno de los médicos que lo atendieron, con firma y sello de cada
profesional.
- Copia de resultado de exámenes de diagnóstico practicados
- Historia Clínica completa (anamnesis, epicrisis, notas de evolución)
- Protocolo Operatorio y hoja de anestesia( si la atención fue quirúrgica)
- Todo documento adicional que respalde el reclamo.
- Resultado histopatológico ( de acuerdo a la cirugía)

*Nota: toda factura debe cumplir con la Ley de Facturación y requisitos del SRI
GUIA DE INFORMACIÓN GENERAL PARA RECEPCION Y TRAMITE DE PAGO DE RECLAMOS DE ASISTENCIA MEDICA
CONDICIONES Y/O CONSIDERACIONES NECESARIAS:
• Las facturas no deben tener más de 90 días desde la fecha de emisión hasta la presentación de los reclamos.
• Las facturas no deben ser mutiladas, repisadas o completadas con dos tipos de letra o color de esfero y deben estar completas en todos sus
campos.
• Las facturas deben ser emitidas a nombre de titular o paciente siempre y cuando sea mayor de edad, no pueden ser emitidos a nombre de un
tercero que no corresponda al grupo familiar de cobertura
• Todas las facturas deben ser originales y deben ser o facturas pre-impresas o sus respectivos RIDES impresos
• Los resultados de exámenes de diagnóstico sea de laboratorio y radiología pueden ser en copias.
• En el caso de cobertura para terceros molares y desvío septal se requiere placa e informe previos para la autorización o posterior para la
cobertura

REQUERIMIENTOS PARA ENVIAR UN RECLAMO

• Debe enviar conjuntamente con un formulario de reclamación, este formulario debe estar completo en todos los datos que se requiera con
datos de asegurado y contratante y en la parte posterior debe llenar el médico tratante con el o los diagnósticos por los cuales el paciente fue
tratado y debe firmar el médico y colocar el sello respectivo, los reclamos son reconocido siempre y cuando sea un médico titulado y registrado
en el MSP, quien trate y ordene requerimientos médicos al asegurado.
• Debe adjuntar facturas originales de servicio de honorarios y consulta médica
• Si hay rubros que no sólo corresponden a consulta médica dentro de la misma factura debe estar detallado en dicha factura o una explicación de
estos rubros
• Debe adjuntar factura de medicinas y obligatoriamente debe enviar el pedido médico, las ordenes médicas deben ser de fecha en curso (no se
puede adquirir medicina con un pedido que supere los 30 días de emitido)
• Si son factura de exámenes de diagnóstico, deben enviar copias de los resultados de los mismos.
• Si son terapias físicas o respiratorias debe venir obligatoriamente en la factura, el detalle de las fechas en las cuales el asegurado recibió las
mismas ( no se paga terapias por adelantado y que no haya recibido aún en paciente)
• En algunas ocasiones la compañía podría requerir los RX, ECOS, o RM física en cuyo caso la compañía lo notificará,
• Si es un accidente deben obligatoriamente adjuntar la hoja 8 u hoja de emergencia al reclamo, si es que la póliza tiene cobertura especial, caso
contrario se liquidará bajo condiciones normales.
• Excepto SPAAT que por prelación de pagos corresponde primero a este seguro universal obligatorio y sobre su límite tendrá cobertura con Palig.

NOTA IMPORTANTE: toda cobertura se rige a condiciones generales y particulares de cada póliza emita en forma específica para cada cliente
dependiendo de su producto
FORMULARIO DE RECLAMACION DE
HEALTH TRUST – PRODUCTO
INDIVIDUAL DE ASISTENCIA
MEDICA.

Este formulario se debe presentar para

realizar solicitud de reembolso de
reclamos, los requerimientos son los
mismos que los de seguro colectivo

Este formulario requiere firma del titular

de la póliza
ALCANCE DE RECLAMOS

Este formulario se debe presentar para

realizar alcance de reclamos de un mismo
diagnóstico durante la vigencia de la
póliza siempre y cuando corresponda a la
misma incapacidad y de gasto y
tratamiento contínuo

Este formulario no requiere firma del

médico tratante, sino solamente del
asegurado.
PROCESO DE ALCANCE RECLAMOS

• Un alcance de reclamo, es aquel que corresponde a una misma enfermedad e incapacidad en un periodo de tiempo inmediato
(dentro de 30 días) para lo cual se debe:
• Para realizar un alcance no usar el formulario de reclamación; pues si presenta este, se aduce que es un reclamo inicial, por ello
debe venir firmado y sellado por el médico tratante
• Cuando una persona se hace atender en un centro médico el asegurado deja allí el formulario de reclamación completo y con esto
se abre el incidente y esto nos llega directamente desde el proveedor a Palig para el correspondiente trámite.
• Si de esto se deriva compra de medicación o exámenes especiales etc, el asegurado debe usar el formulario de alcance de reclamo,
el mismo que le adjunto
• Hay algunos datos que se solicita en el, que puede que el asegurado no ,como por ejemplo número de reclamo al cuál realiza el
alcance pues puede estar en tránsito de liquidación o no hacer recibido aún del proveedor
• Pero lo que se debe colocar es el Diagnóstico que si conoce el asegurado e indicar que es un alcance a atención de un centro
médico tal como se remite en el ejemplo
• Entonces allí recibiremos sin problema los reclamos ya que son alcances

Si ES ALCANCE A REEMBOLSO

• De igual manera usar formulario de alcance no un formulario de reclamación

• Colocar el Diagnóstico por el cual envió el reclamo inicial
• Si conoce el número de liquidación en caso de reembolso es lo ideal
• Los alcances de reclamos se usan para realizar envío de gastos que corresponden al mismo incidente, también se usan para enviar
medicación de tratamientos continuos ( siempre y cuando haya un certificado de medicación continua o venga todos los meses con
su respectiva receta) y periódicos ejm: HTA. Diabetes, hipotiroidismo, etc esto quiere decir que tengan gastos todos los meses de la
misma incapacidad.

Adjuntar el formulario de alcance de reclamo adjunto al cual se remite documentos bajo las indicaciones anteriormente señaladas
sobre facturas, pedidos, exámenes etc.
SOLICITUD PREAUTORIZACION DE
HOSPITALIZACIÓN

Solicitud que debe presentarse en todas

los procedimientos y/o cirugías
programadas, con 72 horas antes de la
hospitalización.

Para casos de emergencia no requiere pre

autorización

Nota, la pre autorización es el documento

en dónde constará si el procedimiento o
cirugía tiene o no cobertura, el código
aplicado de los tarifarios negociados y
vigentes, límites específicos, coberturas
especiales de condiciones particulares de
póliza.
 Datos importantes de beneficio de crédito en
atenciones hospitalarias y ambulatorias
CREDITOS HOSPITALARIOS

• Luego de la pre autorización emitida por la compañía, el asegurado para el internamiento dentro de un hospital de le
Red PALIGMED, debe llevar el formulario firmado y sellado por la empresa contratante y su tarjeta de identificación y
entregarlo al ingreso en el proveedor.
• El proveedor llamará a nuestra central para solicitar la autorización de crédito hospitalario el mismo que se otorgará bajo
condición de póliza.
• El crédito se otorgará de acuerdo a condiciones de póliza, y posteriormente se liquidará de acuerdo a la cobertura
contratada y condiciones particulares.
• Si dentro de la cirugía pre autorizada el paciente se realiza algún procedimiento no cubierto, la compañía solicitará el
pago de un valor referencial de lo que no tiene cobertura directamente en el proveedor.
• Todo crédito será otorgado siempre y cuando las primas y notas de cobranza se encuentren al día en sus pagos al día del
internamiento.

CREDITOS AMBULATORIOS

• Para acceder a los créditos ambulatorios dentro de la Red Ambulatoria Paligmed, el asegurado debe llevar el formulario
de reclamación firmado y sellado por la empresa contratante y su tarjeta de identificación, pagar su pago respectivo.
• El proveedor en su misión principal es otorgar atención y si parte o el total de la misma luego se confirma la cobertura
de acuerdo a condiciones de póliza, y si el diagnóstico no está cubierto, se emitirá la respectiva nota de cobranza.
CARTA PARA INCLUSION DE
ASEGURADOS

Formulario de inclusión: Indicar

fecha efectiva con la que desea
el proceso de inclusión, clase a
la que va a pertenecer, número
de póliza.
Todos los datos deben estar
completos
A esto se debe adjuntar la
tarjeta de enrolamiento original
con firma de asegurado y
prueba de asegurabilidad
cuando la inclusión es posterior
a los 30 días .
CARTA PARA EXCLUSIÒN DE
ASEGURADOS
Formulario para reportar la
exclusión de los asegurados.
Deben completar todos los datos
del formulario, es de mucha
importancia para evitar errores
de exclusiones

Se debe indicar número de

certificado y fecha de exclusión
(máximo retroactivo 31 días;
siempre y cuando no haya
reclamos incurridos dentro de
este período). El reporte de
exclusiones debe realizarse hasta
la fecha de cierre indicado por la
compañía mensualmente.
 CARTA PARA CAMBIO Y
ADICIÓN DE DEPENDIENTES

Carta para adición y cambios de

dependientes, cambio de clase,
cambio de beneficiario, o
notificación de datos .

A este documento se debe

adjuntar la solicitud para
adición de dependientes.
 CAMBIOS DE CLASE

En la segunda sección se debe

indicar la clase actual, la clase a la
que desea el cambio y la fecha de
cambio.
Usar CARTA PARA CAMBIOS Y
ADICIONES DE DEPENDIENTES

ACTUALIZACIÓN DE BENEFICIARIOS

En la tercera sección del CARTA

PARA CAMBIOS Y ADICIONES DE
DEPENDIENTES, detallar los nuevos
beneficiarios.

Formulario debe tener la firma del

asegurado
Usar formulario CARTA PARA CAMBIOS Y ADICION
DE DEPENDIENTES, en parte inferior “otros”,
indicar certificado, nombre del titular,
dependiente a excluir y fecha de exclusión.

NOTIFICACIÓN DE EMBARAZO

Usar formulario CARTA PARA CAMBIOS Y

ADICION DE DEPENDIENTES, en parte inferior
“otros”, indicar certificado y nombre del titular.
Indicar: se adjunta notificación de embarazo.
Debe constar Fecha FUM y/o tiempo de gestación
así como fecha en la que se emitió el certificado.
Para cobertura de congénitas, máximo se puede
reportar hasta la semana 12, para el cambio de
categoría inmediata superior
TARJETA DE ENROLAMIENTO DEL
EMPLEADO:
La tarjeta de enrolamiento es el documento de
registro para el seguro tanto de titular como
dependientes para asistencia médica y
beneficiarios de seguros de vida.

Debe constar toda la información completa y

correcta, con letra clara y debe estar firmada y
sellada por la empresa contratante y por el
asegurado.

Nombres y apellidos completos de

dependientes de asistencia médica

Beneficiarios de vida con porcentajes correctos

hasta completar el 100% y nombres, apellidos
completos y parentesco.

Una tarjeta de enrolamiento no puede tener

tachones o sobre escrituras, principalmente en
fechas y nombres
PRUEBA DE ASEGURABILIDAD DE
EMPLEADOS TITULARES

Llenar todos los datos completos y

correctos.

Hay dos formularios, uno para titular y

otro para dependiente.

Este requisito se debe cumplir para

ingresos tardíos (aquellos que han
superado 30 días) y, como regla general
para grupo de Minimed

No se debe omitir u ocultar información

sobre estado de salud; y se debe indicar si
el asegurado es discapacitado para
aplicación de beneficios de Ley
FORMULARIO PARA PRUEBA DE
ASEGURABILIDAD DEL FAMILIAR
DEPENDIENTE:

En el caso de ser tardíos, se

considera tardíos si sobrepasa los
31 días de nacido o de haber
contraído matrimonio.

En el caso de estar a tiempo se

debe adjuntar únicamente
partida de nacimiento y/o
partida de matrimonio.
 SOLICITUD PARA ADICIÓN DE
FAMILIARES DEPENDIENTES

Debe entregarse firmada por el

cliente conjuntamente con los
requisitos de acuerdo al tipo de
dependiente a incluir:
Partida de nacimiento
Partida de matrimonio
Prueba de asegurabilidad si
sobrepasó los 30 días para
ingresarlo al seguros
 SOLICITUD DE
ACTUALIZACIÓN DE
BENEFICIARIOS

Formulario de cambio de
beneficiarios para el seguro de vida
de titular.

El formulario debe estar firmado

por el asegurado y tener todos los
datos completos y correctos.

La firma debe del titular debe ser

original, este formulario debe ser
enviado en forma inmediata a la
compañía.
FORMULARIO DE RECLAMACIÓN POR MUERTE
Al fallecimiento de un titular, se debe notificar a la
compañía en forma inmediata a la compañía para
realizar la apertura de la reserva correspondiente para
el pago del siniestro luego de verifica que tiene
cobertura de acuerdo a condiciones de póliza.
Lo que se requiere reportar es : nombres y apellidos
completos , fecha y motivos de fallecimiento, número
de póliza y certificado.

Para reclamación de siniestro:

Al formulario se debe adjuntar todos los documentos

para documentar y tramitar el siniestro:

Partidas de nacimiento originales de asegurado y

beneficiarios.
Copias de CI y papeleta de votación a color de
asegurado y beneficiarios.
Copia de la historia clínica completa
Partida de defunción original.
Si es accidental:, parte policial, autopsia o cualquier
documento que la compañía solicite.
En caso de no haber declarado beneficiarios, el pago
se sujetará a la Ley vigente o se puede requerir
sucesión intestada en función del caso
 FORMULARIO DE RECLAMACIÓN
PARA INCAPACIDAD TOTAL Y
PERMANENTE

Se requiere que para realizar la

notificación de ITP, se adjunte
primariamente copia integra de la
historia clínica del evento en donde se
produjo la incapacidad.

La compañía analiza si el beneficio aplica

para que se complemente con
documentos necesarios como pero no
limitados a :.

• Certificado del CONADIS

• Certificado del IESS
• Avisa de salida de empleo y
• Cualquier otro requerimientos que la
compañía necesite.
• El pago se ITP se sujeta a condiciones de
póliza