Formato de Historia Clínica Única para Víctimas de Violencia Sexual 1

1. INFORMACIÓN GENERAL

IDENTIFICACIÓN DEL /A PACIENTE VÍCTIMA DE

VIOLENCIA SEXUAL
Fecha y Hora de Consulta: 24-08-2015 9:35 Am
Nombre del (a) Paciente: LIMBANY LAURA ESPAÑA HUERTAS
Documento identidad T. I. □ C.C. X OTRO □ SD □ Cédula de extranjería □
Número: 1.018.493.953
Sexo: ¿Mujer X Hombre □ Otro □ Cuál?
Edad Años: 70 Fecha y lugar de nacimiento: 14 DE MARZO DE 1997
Etnia: Afrodescendiente □ Indígena □ Rom □ Palenquero/a □ Raizal □ Otra □
Ocupación: AMA DE CASA
Seguridad Social: Ninguna □ Vinculado□ Subsidiado □ Contributivo X Especial □
Nombre Aseguradora en Salud: SANITAS
Acompañante durante la consulta: ¿No □ Si X Quién? MI HERMANA

Pertenencias grupales de la Víctima

Habitante en Zona Conflicto Armado Desplazada/o por Conflicto Migrante por Otras Causas □
□ Armado□
Persona con Discapacidad Física □ Persona con Discapacidad o Gestante □
Alteración Mental □
LGBTI □ Cultura Juvenil Urbana □ Líder Campesino/a □
Campesin@s □ Miembro ONG □ Pandillas□
Religiosos □ Periodista □ Recicladores□
Maestr@–educador □ Líder Cívico□ Presunto/a actor armado ilegal □
Misión Médica – Trabajador/a Salud Políticos -‐ dirigente político □ Actor armado legal□
□
Defensor/a Derechos Humanos□ Persona bajo protección Desmovilizad@s/ reinsertad@s □
sanitaria□
Funcionario/a Judicial□ Servidor/a Público□ Reclusa/o □
Trabajador (a) sexual□ Exconvict@s □
Asociación Gremial no Sindical□ Consumidor de drogas □ Indigente □
Sindicalista□ Otro□ Cual: Sin Dato □
Procedencia y Residencia de la Víctima
Ciudad,Localidad,Barrio □
Departamento Municipio
Vereda□
NARIÑO PASTO XXXXX
Natural de:

NARIÑO PASTO XXXXX

Procedente de:
CAUCA POPAYÁN calle 25 norte #9-00 torres
Residente en: del río torre B apartamento
101
 2. SOBRE EL EVENTO DE VIOLENCIA SEXUAL (VS)

El
Incidente
El dia 24 la señora LIMBANY LAURA ESPAÑA HUERTAS luego de la denuncia llego a mi consultorio
lo cual me relato el evento de violencia sexual que tuvo el 23 de agosto del 2015: El 23 de agosto de
2015 Acompañé a mi hermana mayor DAYANA ALEXANDRA ESPAÑA HUERTAS donde SEBASTIÁN
VIDAL, quien era el médico acupunturista que la trataba, al llegar al consultorio tomamos asiento en la
sala de espera “entonces el doctor SEBASTIÁN, se sentó a conversarnos, empezó a hablarnos y a aplicar
el tratamiento en mi hermana, de pronto me preguntó que si yo no sufría así de dolores, y yo le dije
que estaba sintiendo un dolor aquí alto, al lado de la nuca. Entonces me dijo que pasara, que me iba a
hacer un masaje, pero yo no iba a consulta sino la hermana mía.
Yo accedí al ofrecimiento del profesional porque era alguien de confianza y pasé al consultorio que
quedaba al frente de la sala de espera,
me siente en la camilla, me acostó y empieza a masajear y empezó a bajar, a sobarme los senos,
entonces yo ya hice como una repulsa y me dijo que me callara y entonces me introdujo el dedo de la
mano y con la palma de la mano me tapaba la cara.
sigue masajeándome y ya se fue bajando hasta que me llegó a la vagina y ya empezó a hacerme
masajes fuertes y pues yo me quejaba, pero pues como tenía el dedo de él en la boca y con la palma de
la mano me tapaba la cara
Esos masajes no sé, para mí no era, pero yo ya vi que él ya no estaba masajeándome como médico,
pero yo trataba de quejarme, pero él como me tenía ahí.
No hice nada porque ya me sentía ahí como aprisionada.
Cuando él empezó yo tenía la ropa... él me tocó los senos por el medio de cierre, no me desabrochó ni
nada, sino así por debajo de la ropa.
Él me bajó el cierre y me quitó el pantalón, pero una sola manga, entonces ahí ya me volteó hacia
afuera y me violó ahí en la misma camilla, yo en la camilla y él de pie.
Cuando él me masajeaba hacia arriba, él sacó el miembro y me puso la mano y yo ya vi que eso no era
normal.
 
la mujer de manera aclaratoria manifestó que “no me metió el pene a la boca, trató y me volteé
· “yo trataba de hacer una fuerza, pero él tenía más que yo”.
·         Yo no tuve palabras para hablar porque estaba muy sorprendida.
Sentí mucha tristeza. Temor, pues temor no, pero sí me angustió mucho porque yo no iba preparada
para eso y nunca lo habría pensado de él
…….
 
salí a la sala de espera donde estaba mi hermana y él le quitó las agujas y ya nos fuimos.
Ya salimos a la calle y yo me sentía muy avergonzada o no sé qué sentía estaba como en shock y ya le
conté a mi hermana lo que me sucedió y me dijo que fuéramos a denunciar y nos fuimos para no sé
dónde con exactitud, pero evidentemente había policías y nos ayudaron.
a mí me empezaron a preguntar que paso y yo les conté lo me pasó con detalles de lo que viví y me
remitieron a otro médico, pero ellos solo me hicieron una valoración médica
al día siguiente de la denuncia fui a otro médico, que fue al que mi hermana DAYANA le entrego mi
ropa y el protector y la evidencia que tenía de ese día que ocurrió todo.

Naturaleza (forma de violencia Tipo de Agresor Vínculo con agresor

sexual)
Asalto Sexual □ Familiar □ Desconocido □
Abuso Sexual x Cuál Conocido □ Cuál
ESCNNA □ No Familiar X Conocido?
Otra Modalidad de VS □ Cuál Otra Cuál PACIENTE
Modalidad?: Pertenencia del Conviven □ No
Agresor a Grupos
conviven □ Cuál
Convivencia?
 Número de Agresores y
Agresiones
FFMM □
Localización Temporal Agresión Sexual:
Policía □
Fecha de la Agresión Sexual: 23-08-2015
Guerrillas □ Un agresor X Múltiples agresores □
Hora de la Agresión Sexual: 11:00 AM
Paramilitares y
Sitio en donde ocurrió la agresión sexual:
CONSULTORIO- BACRIM□
Localización del Sitio de Ocurrencia de la Narcotráfico Primera agresión en la
Agresión Sexual: □ Pandillas vida: Si X No □
Urbano X Rural □ □
Actores Armados
Departamento: No Especificados
CAUCA □ Líder Cívico □
Municipio: Líder Religioso □
POPAYÁN

Violencia Física Asociada a la VS Descripción del tipo de agresión

Si No
Motivo de física y su
Consulta localización en el cuerpo de la
víctima
Paliza, mordedura, haladura de cabello, X INGRESO DE DEDOS A CAVIDAD
arrastre, BOCAL
cortadura, otras heridas, etc.
Uso de ataduras X
Uso de armas X
Efecto de drogas o alcohol involucrados X
con la
agresión
No está Descripción (Oral,
Penetración Si No
segura/o Vaginal,
Anal, Tipo de Otro
Objeto)
Con pene X VIA ORAL Y VAGINAL
Con dedos X
Con otro objeto X
No Localización (Oral,
Si No
está Vaginal, Anal,
segura/ Otro lugar)
o
Eyaculación del Agresor X VAGINAL
Uso de Condón X
3. HISTORIA MÉDICA

Después del Incidente de VS

Si No Si No
Motivo de Consulta, la Víctima
¿Vomitó? X ¿Lavó su boca? X
¿Orinó? X ¿Cambió su ropa? X
¿Defecó? X ¿Se lavó o bañó? X
¿Lavó sus dientes? X ¿Usó un tampón o toalla X
higiénica?
Uso actual de Anticonceptivos por la Víctima: NO X SI □
Píldoras: DIU: Esterilización:

Inyectables: Condón: Otro:

Historia Menstrual/Obstétrica: Menarquia No □ Si □ Fecha Menarquia:

Fecha última menstruación: Menstruación en el momento de la agresión
sexual: Si □ No □
Evidencia actual de embarazo: No X Si □ No. Semanas de Embarazo Actual:
Historia Obstétrica: MENOPAUSIA

Historia de Relaciones Sexuales Consentidas NO HA TENIDO RELACIONES SEXUALES

CONSENTIDAS

Última relación sexual consentida dentro de la Fecha: Nombre Compañero/a(s):

última semana antes de la agresión sexual:

Antecedentes Personales Médicos y Quirúrgicos, Antecedentes Familiares de Importancia:

Historia de Mutilación Genital Femenina: No X Si □ Tipo:

Alergias: NINGUNA

Medicamentos que toma actualmente:

Estado Vacunal Vacunado No Vacunado Desconocido Comentarios

Tétanos X
Hepatitis B X
Estado VIH/SIDA Conocido: Desconocido:
4. EXÁMEN CLÍNICO GENERAL

( discapacidades físicas o mentales obvias: DISCAPACIDADES NINGUNA, PROBLEMAS

MENTALES NINGUNO

Estado Mental Impresión inicial: Calmado□ Llorando X Ansioso X Deprimido X Disociado□

Psicótico□ Cooperativo□ No Cooperativo□ Otro□ ¿Cuál otro?
Hallazgos específicos al Examen Mental LA SEÑORA LIMBANY PRESENTA UNA CLARA
DEPRESION Y ANSIEDAD MIEDO A LA HORA DE ACERCARSE Y HABLAR A CUALQUIER
HOMBRE, PRODUCTO QUE PRODUJO LA AGRESION SEXUAL QUE TUVO LA SEÑORA
Actitud: LA ACTITUD DE LA Conciencia: LA SEÑORA TIENE Orientación: LA SEÑORA
SEÑORA ES NEGATIVA PERO CONCIENCIA A LA HORA DE TIENE BUEN USO DE
AUN ASI QUIERE COLABORAR RELATAR LOS HECHOS QUE ORIENTACION
CON TODO LO QUE SE LE PRESENTO EL DIA 23 DE
PREGUNTA AGOSTO
Pensamiento2: LOS Afecto: LA SEÑORA SOLO Sueño: LA SEÑORA HA
PENSAMIENTOS QUE TIENE TIENE AFECTO HACIA LA ESTADO TOMANDO
LA SEÑORA SON DEPRESIVOS PERSONA MAS CERCANA QUE ALGUNAS PASTILLAS PARA
DE ODIO HACIA EL SEÑOR ES SU HERMANA LUEGO DEL DORMIR YA QUE NO PUEDE
HECHO QYE VIVIO CONCILIAR EL SUEÑO
Atención: SIEMPRE Sensopercepción: LA SEÑORA Memoria: LA SEÑORA TIENE
MANTIENE ALERTA TIENE BUEN USO DE LOS MEMORIA DEL MOMENTO
ESTIMULOS SENSORIALES EN EL QUE ESTA Y DEL
QUE LE BRINDAMOS MOMENTO QUE VIVIO
Inteligencia: TIENE USO DE Lenguaje: TIENE BUEN USO Conducta Motora: LA
INTELIGENCIA ALTA PARA LA DE SU HABLA AUNQUE MUY SEÑORA TIENE BUEN USO DE
EDAD AVANZADA NERVIOSO SUS REACCIONES Y ACCIONES
Conducta Alimentaria: LA Conducta Sexual: LA SEÑORA Juicio de Realidad: TIENE
SEÑORA NO HA QUERIDO NO QUIERE NUNGUN BUEN USO DE REALIDAD YA
ALIMENTARSE BIEN YA QUE VINCULO SEXUAL CON QUE PROCESA TODA LA
LE DAN NAUCEAS A LA HORA CUALQUIER PERSONA YA REALIDAD QUE VIVIO
DE COMER QUE DICE TENER MIEDO Y NO
QUIERE PASAR POR LO
MISMO
Hallazgos al Examen Físico LA SEÑORA LIMBANY TIENE EN SU CUERPO HEMATOMAS POR
EL FUERTE AGARRE DEL SEÑOR SEBASTIAN HACIA ELLA, TIENE SU CAVIDAD BOCAL
LASTIMADA POR EL FUERTE INGRESO QUE TUVO EL SEÑOR SEBASTIAN HACIA ELLA, LA
PERTE DE SU TORSO TIENE MORDIDAS, AL IGUAL QUE EN SUS PEZONES.

Signos Vitales: FC FR TA Temperatura

Medidas Antropométricas: Peso Talla
Cabeza y Cara: NINGUN EMATOMA Boca y Nariz: CAVIDAD BOCAL LASTIMADA
POR EL FUERTE INGRESO DEL PENE

Ojos , Orejas, Tímpanos: Cuello: MARCAS DE LOS DEDOS

Tórax Anterior, Senos: SENOS LASTIMADOS Espalda: ALGUNOS RASGUÑOS

POR EL FUERTE AGARRE, AL IGUAL QUE
PEZONES, Y TORAX CON EMATOMAS
Abdomen: MARCA DE DEDOS Nalgas y Área Paragenital: EMATOMAS

Brazos y Manos: PARTE DE BRAZOS CON Piernas y Pies: PIERNAS CON EMATOMAS
EMATOMAS
5. EVALUACIÓN RIESGO DE REVICTIMIZACIÓN

Riesgo
Evaluación Riesgo Revictmización: Presente Observaciones
Si No
¿La persona agresora es parte de la X
familia
inmediata?
¿La persona agresora convive en la X
misma casa con la víctima?
¿La persona agresora puede tener XX
acceso
fácilmente a la víctima, aunque no viva
en la misma casa con ella?
¿La red familiar cree en lo narrado por X
la víctima de violencia sexual?
¿Hay riesgo de que la víctima de X
violencia sexual reciba maltrato
psicológico debido a culpabilización,
rechazo o estigmatización
por la violencia sexual sufrida?
¿Hay riesgo de que la víctima de X
violencia sexual sea revictimizada de
algún modo por
denunciar al agresor?
6. EXÁMENES PARACLÍNICOS

PARA SER SOLICITADOS EN PACIENTES QUE CONSULTAN EN LAS PRIMERAS 72 HORAS:

Solicitad Resultado, Comentarios y Firma

Tip o Hora
Responsable
o Orde
Si
No n
Asesoría para prueba VIH X 10:38 LA SEÑORA NO MUESTRA
(Solicitar en Asalto Sexual, Abuso RESULTADOS DE ALGUNA
Sexual o ECNNA inicial o con ENFERMEDAD SEXUAL, Y MUESTRA
contacto de riesgo anterior a 72 QUE HUBO PENETRACION EN LAS
HORAS ANTERIORES
horas, y en otros casos de VS
según criterio médico).
Prueba rápida de anticuerpos 10:38 LA SEÑORA NO MUESTRA
para VIH (Solicitar en Asalto RESULTADOS DE ALGUNA
Sexual, Abuso Sexual o ECNNA X ENFERMEDAD SEXUAL, Y MUESTRA
inicial o con contacto de riesgo QUE HUBO PENETRACION EN LAS
HORAS ANTERIORES
anterior a 72 horas, y en otros
casos de VS según criterio
médico).

7. TRATAMIENTOS PRESCRITOS

PRESCRIPCIONES RUTINARIAS PARA CONSULTANTES EN LAS PRIMERAS 72 HORAS (Días 1 a 3

después del
episodio de violencia sexual):
Tip Ordenad Hora Medicamentos Ordenados,
o o Orde Posología y Comentarios
Si No
n

Profilaxis post – exposición VIH X  Tenofovir combinado ya sea con

– ITS (Ordenar en Asalto Sexual, lamivudina (3TC) o emtricitabina (FTC)
abuso sexual o ESCNNA con
último contacto sexual dentro
de las anteriores 72 horas, así
como en otros tipos de VS que lo
ameriten, según criterio
médico, y sin que medien
resultados
de paraclínicos diagnósticos).
Anticoncepción de emergencia -‐ X
antes de 72 horas tipo hormonal-‐
(Ordenar en Asalto Sexual, abuso
sexual o ESCNNA con último
contacto sexual dentro de las
anteriores 72 horas, así como en
otros tipos de VS que lo
ameriten, según criterio médico,
y sin que medien resultados de
paraclínicos diagnósticos )

PRESCRIPCIONES RUTINARIAS PARA CONSULTANTES EN LOS DIAS 4 Y 5 DESPUÉS DEL

EPISODIO DE VIOLENCIA SEXUAL:
Tip Ordenad Hora Medicamentos Ordenados,
o o Posología y
 Si No Orden
Manejo Integral VIH – SIDA x
según resultados de prueba
rápida y confirmatorias (En
asalto sexual, abuso sexual,
ECNNA, y según criterio
médico en otros tipos de VS).
Manejo Integral de ITS según x
resultados de pruebas
diagnósticas y confirmatorias (En
asalto sexual, abuso sexual,
ESCNNA, y según criterio
médico en otros tipos de VS).
Anticoncepción de Emergencia – x
Con DIU, según criterio médico (En
asalto sexual siempre que se
requiera y se cumplan criterios
clínicos para uso de DIU, en abuso
sexual o ECNNA con último
contacto de riesgo para embarazo,
si prueba de embarazo está
negativa y según
criterio médico en otros tipos de
VS)
Tip Ordenad Hora
o o Orde
Si No n
Manejo Integral VIH – SIDA x
según resultados de prueba
rápida y confirmatorias (En
asalto sexual, abuso sexual,
ECNNA, y según criterio
médico en otros tipos de VS).
Manejo Integral de ITS según x
resultados de pruebas
diagnósticas y confirmatorias (En
asalto sexual, abuso sexual,
ESCNNA, y según criterio
médico en otros tipos de VS).
Medicamentos y Otras Hora
Medidas Prescritas Prescripci
ón

Tipo de Vacuna Requiere Hora

Si No Orde
n
Hepatitis B x

Antitetánica x

Tipo Interconsulta Solicitada

Si No
Interconsulta de Urgencias con x La señora fue trasladada para ser tratada
Especialista en Salud Mental por un psicólogo ya que presenta
momentos depresivos y de ansiedad
[Psiquiatra o Psicóloga/o Clínico]
(Debe ser solicitada para todo caso
de violencia sexual de cualquier
tipo, independientemente del
tiempo
transcurrido entre el evento y la
consulta)3
Asesoría para Interrupción Si No Hora Comentari
Voluntaria del Embarazo (Debe Solicitu os
ser solicitada cuando hay prueba d
de embarazo positiva y relación X Se solicito prueba de embarazo,
resultado fue negativo
clínica del embarazo con la VS en:
asaltos sexuales que consultan
después de 5 días, en abusos
sexuales y ESCNNA que consultan
después de 72 horas, y en otros
tipos de VS que lo ameriten según
criterio médico).
OTRAS PRESCRIPCIONES Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS JUSTIFICADOS POR LA
CONDICIÓN CLÍNICA DE LA VÍCTIMA
SE SOLICITA UN FROTIS VAGINAL,RECTAL,BUCOFARINGEO
8. PROGRAMACIÓN DE SEGUIMIENTOS

FECHA
SEGUIMIENTO OBJETIV PROGRAMADA
OS DESDE CONSULTA
INICIAL
Solicitud Sub – Unidad Beta Gonadotropina 11-09-2015
Coriónica.
Remisión a IVE o Control Prenatal según
decisión de la paciente luego de asesoría, si
se presenta embarazo como resultado de
A LAS DOS violencia sexual.
SEMANAS Revisión de resultados de los exámenes
iniciales para ITS y solicitud de pruebas
confirmatorias e iniciar tratamientos no
realizados antes.
Evaluación de la evolución mental de la
víctima y su familia y valoración de
requerimientos adicionales de remisión.
Verificación de acceso a remisiones
efectuadas en consulta inicial, y medidas de
garantía en caso de
barreras de acceso.
Seguimiento a procesos y procedimientos 28-09-2015
indicados según ruta de atención y medidas
A LAS de garantía en caso de barreras de acceso.
CUATRO Evaluación de la evolución mental de la
SEMANAS víctima y su familia y valoración de
requerimientos adicionales
de remisión.
Seguimiento diagnóstico para VIH, asesoría 20-12-2015
pre – test y solicitud prueba confirmatoria.
A LOS TRES Evaluación de la evolución mental de la
MESES víctima y su familia y valoración de
requerimientos adicionales
de remisión.
Seguimiento diagnóstico para VIH, asesoría 20-05-2016
pre – test y solicitud prueba confirmatoria.
A LOS SEIS MESES Evaluación de la evolución mental de la
víctima y su familia y valoración de
requerimientos adicionales
de remisión.
Seguimiento diagnóstico para VIH, asesoría 11-01-2017
pre – test y solicitud prueba confirmatoria.
A LOS 12 MESES Evaluación de la evolución mental de la
víctima y su
familia y valoración de requerimientos
adicionales de remisión.