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Revisión

Artritis reumatoide del anciano

Alejandro Olivé Marques
Adjunto Reumatología. Sección de Reumatología. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Badalona. Barcelona. España.

Las mañas y ligereza y la fuerza corporal frecuencia de esta entidad es de aproximadamente

de juventud, todo se torna graveza un 1%, aunque con algunas particularidades: la in-
cuando llega el arraval de senetud. cidencia en varones aumenta a medida que avanza
Jorge Manrique la edad y por debajo de los 45 años no es frecuen-
te; en cambio, la incidencia en mujeres aumenta
hasta los 45 años, hace una meseta a los 75 años y
Introducción
desciende en edades avanzadas5.
La artritis reumatoide del anciano es aquella que
acontece en pacientes de edad avanzada. En el dic-
Definición
cionario Roque Barcía del año 18751 o en el más
moderno diccionario de la Real Academia Española2 Conceptualmente la artritis reumatoide del adulto y
se define la palabra anciano (antianus, senex) la del joven son diferentes, y de ahí el «envite» del
como aquel que tiene muchos años. No obstante, la análisis en estas páginas. En la mayoría de los trata-
edad que conceptual y arbitrariamente se utiliza en dos de reumatología se define la artritis reumatoide
la mayoría de los trabajos sobre la artritis reumatoi- del anciano como más benigna y de evolución len-
de del anciano es la de 60-65 años, edad que dista ta, poco destructiva y deformante, caracterizada
mucho de lo que en realidad se considera, hoy día, por un inicio brusco y con afección predominante
como un anciano. Otro aspecto curioso son los si- de la cintura escapular. Los reactantes de fase agu-
nónimos de esta palabra: viejo, matusalén y anta- da están muy elevados6-8. Vale la pena remarcar
ñón, entre otras3. que algunos de estos datos recientemente han sido
Entrando en materia, es sabido que existe un con- puestos en tela de juicio.
junto de enfermedades osteoarticulares que apare- Las diferencias entre la artritis reumatoide del an-
cen en el transcurso de la evolución humana. Es cu- ciano y la del joven pueden explicarse a través de
rioso observar cómo algunas de estas enfermedades dos hipótesis: que se trate de la misma enfermedad
tienen un tropismo especial por ciertos períodos de pero tiene un curso diferente debido a la modifica-
la evolución del hombre. En efecto, qué decir de la ción de la enfermedad por la edad, y que la artritis
enfermedad de Kawasaki, la cifosis juvenil y otras reumatoide del anciano, sobre todo la seronegati-
epifisitis que afectan a la infancia y adolescencia, va, no sea una sola enfermedad sino un grupo de
respectivamente. En el anciano tambien hay un enfermedades heterogéneas de patogenia distinta.
conjunto de enfermedades que le son característi-
cas. Existe una serie de enfermedades osteoarticu-
Clasificación
lares que asientan en el anciano: la enfermedad
por depósito de pirofosfato cálcico, la enfermedad Healey clasificó la artritis reumatoide del anciano
ósea de Paget, la hiperostosis anquilosante de Fo- en tres grupos, a saber: artritis reumatoide seropo-
restier-Rotés, la polimialgia reumática y la arteritis sitiva, artritis reumatoide con síndrome de Sjögren
temporal, la artrosis y la artritis reumatoide. Por el y artritis reumatoide seronegativa, de inicio similar
contrario, existen otras enfermedades reumáticas a la polimialgia reumática7.
que no asientan con tanta frecuencia en el anciano, La artritis reumatoide seropositiva es la más fre-
me refiero a las espondiloartropatías y al lupus eri- cuente y es indistinguible de una artritis reumatoi-
tematoso sistémico4. de del adulto joven; se caracteriza por una poliar-
La artritis reumatoide comienza en la edad adulta, y tritis aditiva, simétrica que interesa las pequeñas y
trabajos recientes han puesto de manifiesto que la grandes articulaciones y con el factor reumatoide
positivo, generalmente erosiva y que puede pre-
sentar nódulos subcutáneos7. La artritis reumatoide
Correspondencia: Dr. A. Olivé. con síndrome de Sjögren se acompaña de seque-
Seccion de Reumatología. Hospital Universitari Germans dad de mucosas evidentes, y la biopsia salival es
Trias i Pujol.
Crta. Canyet, s/n. 08916 Badalona. Barcelona. España. característica: los títulos del factor reumatoide no
son significativos. La afección articular es más leve,
Manuscrito recibido el 19-9-2002 y aceptado el 3-1-2003. y la artritis afecta fundamentalmente a las muñecas

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y las articulaciones metacarpofalángicas. No pre- Las características clínicas de la artritis reumatoide

senta erosiones, aunque en ocasiones sí una discre- del anciano fueron descritas por varios autores
ta disminución de la interlínea articular7. En la artri- hace ya muchos años. Cabe destacar la antigüedad
tis reumatoide con afección rizomélica la sinovitis de los trabajos. Esta entidad se caracteriza por afec-
afecta predominantemente a grandes articulaciones, tar a la mujer con menos frecuencia, tener un inicio
concretamente a la cintura escapular y pelviana. El más agudo, acompañarse de síndrome constitucio-
factor reumatoide es negativo y la velocidad de se- nal y, con frecuencia, afectar a las articulaciones de
dimentación globular (VSG), muy elevada. No sue- los hombros. Suele cursar con una VSG muy eleva-
le presentar erosiones7. da, y el porcentaje de pacientes con factor reuma-
Mi impresión es que el primer y el tercer prototipos toide positivo en suero es similar al de adultos. Es-
son frecuentes y se observan en la consulta diaria. El tas comunicaciones hacían énfasis en la similitud
segundo es algo artificioso y poco frecuente, cumple con la polimialgia reumática. A continuación exa-
criterios clasificatorios de síndrome de Sjögren, y por minaremos diferentes trabajos que han comparado
tanto podría tratarse en realidad de esta enfermedad. estas características clínicas de forma controlada
El primer tipo se correspondería con una verdadera con la artritis reumatoide del joven14-18. De estos es-
artritis reumatoide, similar a la que se presenta en tudios se puede inferir varias conclusiones: algunas
el adulto joven. El tercero incluiría otras entidades, confirman algunos de los aforismos clásicos, por el
y probablemente no son más que manifestaciones contrario, otras plantean justamente lo contrario19-23.
clínicas de una misma enfermedad, entre las que Parece cierto que la artritis reumatoide del anciano
se puede incluir a la poliartritis seronegativa (nóte- afecta con menos frecuencia a la mujer; además,
se que no se utiliza el término de artritis reumatoi- los porcentajes se igualan entre ambos sexos. Exis-
de seronegativa), la polimialgia reumática y al sín- te una tendencia a que los pacientes con artritis
drome RS3PE. reumatoide del anciano tengan un inicio más agu-
do y con pérdida de peso. Aunque no es común
en todos los estudios, parece ser que los hombros
Artritis reumatoide del anciano frente a artritis
se afectan con más frecuencia en la artritis reuma-
reumatoide del adulto joven
toide del anciano; es más, algunos autores incluso
Antes de entrar en el análisis de las manifestacio- afirman que lo hacen con más gravedad. Este he-
nes clínicas y su desmitificación veamos qué argu- cho está confirmado por la mayoría de los trabajos.
mentos existen para pensar que la artritis reumatoi- Otro aspecto clínico del aparato locomotor es que
de seropositiva del anciano es igual que la del las articulaciones metatarsofalángicas se afectan
adulto. Se dispone en primera instancia de argu- con más frecuencia en el joven que en el adulto.
mentos de inmunogenética. La VSG se encuentra más elevada en la artritis reu-
Es bien conocido que la artritis reumatoide está matoide del anciano que en el joven. La seropositi-
asociada genéticamente con el HLA-DR4. Diferen- vidad y el DR4 no fueron diferentes en ambos gru-
tes trabajos han puesto de manifiesto la asociación pos19-23.
entre el DR4 con la artritis reumatoide seropositiva Así, vemos que tres de los aforismos clásicos descri-
tanto en el joven como en el anciano. Es decir, la tos antaño se cumplen: el inicio agudo, la afección
susceptibilidad genética a esta afección permanece rizomélica, sobre todo de hombros, y el aumento de
igual en diferentes edades, argumento que aboga los reactantes de fase aguda. Veamos los dos restan-
en favor de que se trate de la misma enfermedad. tes: el mejor pronóstico y la falta de erosiones.
No obstante, al examinar la artritis reumatoide se- La artritis reumatoide seropositiva del anciano tiene
ronegativa del anciano, veremos que esta asocia- peor pronóstico que la del adulto joven; no así la
ción es más débil. Dicho en otras palabras, se trata- llamada artritis reumatoide seronegativa del ancia-
ría de una enfermedad menos grave, o acaso un no, que tiene un pronóstico similar. Los estudios
grupo heterogéneo de enfermedades9-11. analizados evidencian que el factor reumatoide es
Trabajos recientes han puesto en tela de juicio los el factor pronóstico más importante de todos. Un
resultados comentados; así, Gonzalez-Gay et al su- estudio de 64 pacientes con artritis reumatoide del
gieren que la artritis reumatoide del adulto joven anciano seguidos durante 7 años puso de manifies-
está asociada con el antígeno de histocompatibili- to que la artritis permanecía activa en un 39% de
dad DRB1*04 (DRB1*0401 y 0404); no obstante, la los que eran positivos para el factor reumatoide;
artritis reumatoide del anciano se asocia con el por el contrario, sólo un 7% de los seronegativos
DRB1*0112. Estos resultados sugieren que la artritis tenían actividad de la artritis. Cabe destacar que un
reumatoide del anciano y la del joven difieren. 70% de los pacientes con artritis reumatoide sero-
Otros autores han evidenciado que el antígeno de positiva recibieron tratamiento de fondo. Por otro
histocompatibilidad DRB1 influyen tanto en la artri- lado, sólo un 10% de los seronegativos recibieron
tis reumatoide del anciano como en la del joven; tratamientos de fondo20.
no obstante, la asociación con el DRB1*04 no es Otro estudio que incluyó a 74 pacientes seguidos
tan intensa en el anciano como en el joven13. durante 5,6 años también confirmaba los datos de

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tratamiento. Asimismo, los pacientes con artritis la polimialgia reumática como la arteritis temporal,
reumatoide seropositiva del anciano tenían un ma- sobre todo si se asocia con una polimialgia reumá-
yor número de articulaciones tumefactas, más ero- tica de células gigantes, están asociadas con el
siones y mortalidad que los pacientes con artritis DR4. La poliartritis seronegativa también lo está,
reumatoide seronegativa. Un 73% de pacientes con pero en menor porcentaje que la artritis reumatoide
artritis reumatoide seropositiva estaba en clase fun- seropositiva del anciano. El síndrome RS3PE se
cional de Steinbroker de III-IV, y por el contrario asocia con el HLAB7, aunque debe remarcarse la
sólo un 33% de pacientes con artritis reumatoide escasez de series amplias, por lo que afirmarlo con
seronegativa se encontraba en esta clase funcio- rotundidad es muy difícil25,26.
nal21. Otro trabajo evidenció que la artritis reuma-
toide seropositiva del anciano tenía mayor activi-
Sinovitis y edema
dad y daño radiológico que la artritis reumatoide
del adulto joven17. Evidentemente, también existen Antes de comenzar con las manifestaciones clíni-
trabajos recientes que, aunque no afirman que la cas, cabe recordar la frase de un reumatólogo: «He
artritis reumatoide del anciano tiene mejor pronós- visto a pacientes con poliartritis seronegativa que
tico, sí que indican que tiene un curso paralelo a la durante su evolución realizaron brotes tanto de po-
del joven22,23. limialgia reumática como de RS3PE». Esta frase sim-
Como conclusión podemos afirmar que la artritis boliza perfectamente el terreno pantanoso sobre el
reumatoide del anciano: que caminamos. Las manifestaciones clínicas son
similares; no obstante, tienen dos nexos en común:
– Tiene igual pronóstico o peor que la del adulto. la sinovitis y el edema, rasgos clínicos que se mani-
– Es tan erosiva como la del adulto. fiestan en diferentes porcentajes26-28.
– Los reactantes de fase aguda están más elevados. La sinovitis se presenta en un 100% de los pacien-
– Las articulaciones de los hombros se afectan con tes con poliartritis seronegativa y tambien en el lla-
más frecuencia. mado síndrome RS3PE. Diversos estudios han
– Comienza de forma aguda y los signos sistémicos puesto de manifiesto que en la polimialgia reumáti-
son más marcados. ca y en la arteritis temporal la sinovitis está presen-
te en un 25-38% y en un 17%, respectivamente27,29.
Evidentemente, las características inmunogénicas, La localización de la artritis en la polimialgia reu-
clínicas y pronósticos de la artritis reumatoide sero- mática predomina en las articulaciones de la muñe-
positiva del anciano difieren de la llamada artritis ca, las rodillas y las metacarpofalángicas. El exa-
reumatoide seronegativa del anciano. Estos argu- men del líquido articular evidencia un líquido
mentos hacen pensar que son diferentes entidades. inflamatorio del grupo II. Los estudios histológicos
De acuerdo con esta idea está el cambio de termi- evidencian proliferación sinovial y un infiltrado in-
nología; así se puede hablar de poliartritis serone- flamatorio rico en linfocitos CD4. Los estudios con
gativa o quizá indiferenciada y no de artritis reuma- el microscopio electrónico no han sido resolutivos.
toide seronegativa. En la arteritis temporal de células gigantes la artritis
se localizaba fundamentalmente en las articulacio-
nes de la muñeca, la rodilla y las metacarpofalángi-
Polimialgia reumática, poliartritis seronegativa
cas. El líquido articular es también inflamatorio, y
y síndrome RS3PE
no existen trabajos con tejido sinovial. Un trabajo
La polimialgia reumática puede presentarse de for- reciente de 200 pacientes con arteritis temporal y
ma aislada o asociada con una arteritis temporal. con un seguimiento duradero puso de manifiesto
Ambas entidades, aunque la PMR más que la ar- que 6 casos cumplieron criterios de artritis reuma-
teritis, pueden presentar sinovitis durante su evo- toide (dos seropositivas y cuatro seronegativas)25-29.
lución. En ocasiones, en el seguimiento, estos En el síndrome RS3PE la artritis predomina en arti-
pacientes pueden presentar una poliartritis seropo- culaciones metacarpofalángicas, interfalángicas
sitiva o seronegativa. Al contrario, aunque poco proximales, muñecas y hombros. El líquido articu-
frecuente, una poliartritis seronegativa o seropositi- lar es inflamatorio del grupo II. Existen escasas
va del anciano puede presentar, durante su evolu- biopsias sinoviales para comentarlas. Es muy difícil
ción, una polimialgia reumática o una arteritis tem- examinar las características clínicas de la artritis
poral de células gigantes. Se observa con relativa reumatoide seronegativa, ya que en la mayoría de
frecuencia una polimialgia reumática como forma los trabajos se solapan con la AR seropositiva30.
de presentación de una artritis reumatoide. Respec- Salvarani et al diferencian la afección de hombros
to al edema, éste puede sobrevenir en cualquiera mediante resonancia magnética de la polimialgia
de estas entidades, tanto como forma de presenta- reumática y de la artritis reumatoide del adulto,
ción como durante su evolución24. predominando la bursitis subdeltoidea y subacro-
En el terreno de la inmunogenética, las diferencias mial en la primera31. Estos datos preliminares de-
entre estas tres enfermedades son varias: así, tanto ben confirmarse con nuevos trabajos que permitan

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afirmar que una técnica de imagen permite dife- mica41. Otro trabajo ha sugerido que la presencia
renciar estas enfermedades. de edema tanto en la polimialgia reumática como
El edema puede presentarse en todas estas entida- en el síndrome RS3PE era un factor de buen pro-
des. En el síndrome RS3PE es de un 100%, cabe re- nóstico.
cordar que es condición indispensable de este sín- La poliartritis seronegativa, el síndrome RS3PE y la
drome. Estudios de imagen con resonancia polimialgia reumática presentan datos en común.
magnética nuclear evidencian que el gran edema Quizá pueda tratarse de una única enfermedad con
es debido a una gran tenosinovitis. Así, en la AR diferentes maneras de presentación o, por el con-
seronegativa el porcentaje desciende a cerca del trario, bajo esta denominación tienen cabida más
3%. En la polimialgia reumática y en la arteritis entidades que acabarán por diferenciarse42-47.
temporal también están representados. Vale la
pena resaltar que en los pacientes con polimialgia
Tratamiento
reumática y edema, la resonancia magnética nucle-
ar practicada evidenció que el edema es secunda- El anciano es un paciente especial. Deben tenerse
rio también a un tenosinovitis de los tendones fle- en cuenta la polifarmacología, las reacciones adver-
xores, idéntica a la del síndrome RS3PE. Todos sas, las interacciones farmacológicas y, por último,
estos datos han hecho que ciertos autores acuñen la farmacocinética y la farmacodinamia. La eficacia
una nueva clasificación de las artritis en aquellas terapéutica se suele alcanzar con dosis menores de
con afección estrictamente sinovial, con afección fármacos, con lo que se minimizan las reacciones
de la entesis y las que afectan a los componentes adversas48.
sinoviales extraarticulares (bursas). En este último La artritis reumatoide seropositiva del anciano de-
grupo se agruparían la polimialgia reumática y el bería tratarse, una vez realizado el diagnóstico, con
síndrome RS3PE32-33. un tratamiento inductor de remisión. Prescribir un
único fármaco o una combinación dependerá de
las características individuales de cada paciente. El
Pronóstico
metotrexato es el tratamiento inductor de remisión
Respecto al pronóstico ya hemos comentado que la más utilizado en la artritis reumatoide del adulto jo-
artritis reumatoide seropositiva del anciano tiene ven, y existen estudios retrospectivos y abiertos
un pronóstico igual o peor que la artritis reumatoi- que sugieren que el metrotexato a dosis bajas es
de del adulto joven, cabe recordar aquí que los es- útil en el tratamiento de la artritis reumatoide del
tudios más antiguos decían lo contrario35, las razo- anciano49.
nes atribuibles a este peor pronóstico son la Los glucocorticoides a dosis bajas (4-8 mg/cada
comorbilidad inherente a la edad. Los estudios de día) son los fármacos más utilizados en esta enfer-
seguimiento en la polimialgia reumática evidencian medad, y diversos autores consideran que es el tra-
que a los 2 años un 48-54% de los casos están sin tamiento de elección; no obstante, deben tenerse
tratamiento. No obstante, todos los autores remar- en cuenta los efectos secundarios en los ancianos,
can que las recurrencias son la norma36-38. que sin duda son mayores.
En el síndrome RS3PE existen pocos trabajos en En el caso de la poliartritis seronegativa del ancia-
que se estudie el pronóstico. Es conocida la hetero- no los glucocorticoides a las dosis comentadas son
geneidad de este síndrome puesto en evidencia en el tratamiento de elección. La evolución de la en-
diferentes trabajos; así, autores suizos también pu- fermedad inducirá a añadir un tratamiento inductor
sieron de manifiesto que casi un 50% de sus casos de remisión47.
de RS3PE tenían otras enfermedades, tales como La polimialgia reumática se trata con glucocorticoi-
artritis reumatoide, espondiloartropatías o enferme- des (dosis de 8-12 mg cada día). Al normalizarse la
dades indiferenciadas del tejido conectivo38. VSG y mejorar los síntomas se reduce paulatina-
Un trabajo retrospectivo realizado sobre 27 pacien- mente la dosis de glucocorticoides. La duración del
tes con RS3PE sugiere que los antecedentes de tratamiento suele ser de un año50.
PMR, la evolución a enfermedades hematológicas y El síndrome RS3PE se trata con glucocorticoides
la evolución a poliartritis seronegativa erosiva (dosis de 4-12 mg) y diversos autores sugieren aña-
hacen dudar de que sea una entidad individualiza- dir hidroxicloroquina (200 mg cada día)51.
da40. Años después, y con un seguimiento de 6
años, la evolución de este grupo de pacientes es
curiosa: de los 27 pacientes, cuatro han fallecido,
restando 22 pacientes. De estos 22, 13 se han con- Bibliografía
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