Leucemias Agudas

Definición Etiología
Las leucemias agudas son enfermedades clonales malignas de las
células hematopoyéticas de la médula ósea caracterizadas por la Radiación ionizante.
presencia de blastos, que sustituyen progresivamente el tejido Factores genéticos:
hematopoyético normal, por lo que ocasionan un descenso progresivo Gemelos univitelinos (20% de posibilidad en otro gemelo).
de las células normales de las tres series hematopoyéticas Inestabilidad cromosómica: anemia de Fanconi, ataxia-telangiectasia,
neurofibromatosis.
Síndrome de Down. Incrementa el riesgo de leucemias agudas entre 10-
20 veces respecto a la población normal.
Síndrome de Li-Fraumeni.
Leucemias agudas mieloblásticas (LAM) Factores químicos:
Sustancias químicas: benceno, humo de tabaco.
Una enfermedad de adultos, con una edad media al diagnóstico
Tratamientos previos con quimioterapia: agentes alquilantes
alrededor de 60 años, y cuya frecuencia aumenta con la edad.
(ciclofosfamida, melfalán, busulfán, clorambucilo…), inhibidores de
También es la leucemia más frecuente en neonatos. topoisomerasa (antraciclinas).
Evolución clonal de enfermedades hematológicas previas, tales como
Se clasifica en los siguientes grupos (según OMS 2017): síndromes mielodisplásicos, neoplasias mieloproliferativas crónicas,
LAM con alteraciones genéticas recurrentes: tienen alteraciones síndromes mixtos mielodisplásicos/mieloproliferativos, anemia aplásica,
cromosómicas o genéticas que se ven con cierta frecuencia en las hemoglobinuria paroxística nocturna.
LAM.
LAM con t(8;21). Es la antigua M2.
LAM con inv(16) o t(16;16). Es la antigua M4Eo.
LAM con t(15;17). Es la antigua M3 e implica la translocación del
gen PML-RARα, también llamada leucemia promielocítica.
LAM con inv(3) o t(3;3). Es de mal pronóstico.
Leucemias agudas linfoblásticas (LAL)
LAM con mutación de nucleofosmina (NPM1).
El 80% son en niños (es la neoplasia pediátrica mas fre- cuente) y un 20% en
LAM con mutación bialélica de CEBPA.
adultos. La clasificación de la FAB las clasifica en 3 grupos (L1 a L3) en función
Otras: t(6;9), t(9;11), LAM con mutación de RUNX1, etc.
del grado de maduración. Actualmente, mediante citometría de flujo se
LAM relacionada con el tratamiento: cualquier LAM en un
pueden clasificar mejor según el estadío de maduración:
paciente que haya recibido quimioterapia en el pasado.
Otras: LAM no especificada, sarcoma mieloide, proliferacio- nes
LAL-B: son las más frecuentes. Se clasifican en:
mieloides del síndrome de Down, etc.
Pro-B.
B común: expresa CD10 (CALLA) en la superficie.
Las de buen pronóstico son t(8;21), M2; t(15;17), M3; t(16:16).
Pre-B.
El cariotipo complejo (tres o más alteraciones cromosómicas) se
B madura: se corresponde con la LAL-L3 o de Burkitt. Los blastos son
asocia con pronóstico adverso y muy alto riesgo de recaída, igual
típicamente muy basófilos, vacuolados, PAS negativos, con t(8;14), y
que los cariotipos monosómicos.
sobreexpresan el gen c-myc (MIR).
LAL-T: Menos frecuentes que las B.
Son TdT positivas y se corresponden con las formas L1 y L2. También
Manifestaciones Clínicas presenta cuatro variantes: LAL-T1 o pro-T, LAL-T2 o pre-T, LAL-T3 o cortical
y LAL-T4 o madura.

Las manifestaciones clínicas de las leucemias agudas se deben, por

una parte, al desplazamiento progresivo de la hematopoyesis
normal por los blastos en la médula ósea; y, por otra, a la infiltración
blástica de otros tejidos u órganos.
El fracaso de la hematopoyesis produce citopenias periféricas, lo
que conlleva síndrome anémico, neutropenia progresiva con
Diagnóstico
infecciones de repetición y trombopenia con hemorragias.
Normalmente, se objetivan citopenias (anemia, trombopenia, neutropenia) y
En la variante M3, o promielocítica, además, es característica la
presencia de blastos en sangre periférica, aunque hay que tener en cuenta
aparición de coagulación intravascular diseminada (CID), que
que, inicialmente, hasta el 10% de las leucemias pueden presentar un
puede ser grave y conlleva un importante riesgo de hemorragia
hemograma sólo con leves alteraciones y sin presencia de blastos (leucemia
cerebral. La CID responde de forma rápida al inicio del tratamiento
aleucémica). El recuento leucocitario puede ser alto, bajo o normal.
con ácido transretinoico específico de esta variante leucémica
La infiltración blástica de otros órganos produce la aparición de
El diagnóstico se basa en la punción medular, en la que se objetiva
hepatoesplenomegalia, adenopatías, dolor óseo, infiltración del
infiltración por blastos superior al 20% de la celularidad medular.
SNC (fundamentalmente, en las leucemias agudas linfoblásticas y
las variantes M4 y M5), masa mediastínica por crecimiento del timo
Como otros parámetros de laboratorio, se puede encontrar un incremento de
(sobre todo, en la LAL-T), infiltración de piel y encías (básicamente
lisozima o muramidasa en sangre y orina en las variantes M4 y M5, y de LDH y
en las variantes M4 y M5) e infiltración testicular en las LAL.
ácido úrico en suero en todas las leucemias agudas.
 Leucemias Agudas
Pronóstico LAM Pronóstico LAL
Pronóstico favorable: t(15;17), t(8;21), inv(16) o t(16;16); cariotipo En cuanto a las LAL, de acuerdo con los factores pronósticos se establecen
normal con mutación FLT3 negativa y mutación NPM positiva; dos grupos de riesgo, estándar y alto riesgo
cariotipo normal con mutación CEBPA positiva. Con las
terapias actuales, la supervivencia a los 5 años de los pacientes
con LAM promielocítica es del 90%, y del 80% para los casos del
resto de alteraciones citadas.
Pronóstico desfavorable: inv(3) o t(3;3), t(6;9), t(v;11) o
reordenamiento del gen MLL diferente a la t(9;11), alteraciones
de displasia (-5, 5q-, -7, 17p-, t(9;22)), y sobre todo el cariotipo
complejo.
Pronóstico intermedio: para el resto de alteraciones.

Tratamiento LAM
El tratamiento de la leucemia aguda mieloblástica contempla:

1. Inducción. Con antraciclina y Ara-C (arabinósido de citosina)

(régimen “3+7” clásico) o fludarabina, citarabina a dosis altas e
idarrubicina (FLAG-Ida), con sorafenib si hay mutación FLT3-ITD.

2. Consolidación. Igual a la inducción o con Ara-C a altas dosis. Tratamiento LAL

El tratamiento de la leucemia aguda linfoblástica contempla:
3. Intensificación:
LAM de buen pronóstico t(8;21) e inv(16) sin factores de mal
1. Inducción. Se inicia con lo que se denomina quimioterapia de inducción a
pronóstico: Ara-C en altas dosis.
la remisión, consistente en la asociación de vincristina, prednisona, L-
LAM en grupo de riesgo citogenético de pronóstico desfavorable:
asparaginasa y antraciclinas.
trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos.

2. Consolidación. Tras alcanzar la remisión completa, se realiza consolidación

En la LAM-M3, el tratamiento se basa en la combinación de ácido
con metotrexato, Ara-C y otros fármacos.
transretinoico (ATRA) y trióxido de arsénico. En casos de alto riesgo
3. Mantenimiento. Posteriormente, se precisa un tratamiento de
(> 10.000 leucocitos/μl), hay beneficio en la asociación a idarrubicina
mantenimiento, que consiste en la asociación de 6-mercaptopurina y
o gemtuzumab ozogamicina (AcMo anti-CD33). Debe hacerse
metotrexato, y, ocasionalmente, vincristina y prednisona durante un total de
monitorización molecular de enfermedad mínima residual con PCR
2 años.
de PML/RAR y, si hay persistencia o recidiva, se puede emplear
4. Otros aspectos:
trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos.
Siempre, junto con cada ciclo de quimioterapia, se debe hacer
neuroprofilaxis, ya que sin ella se produce recidiva meníngea hasta en el
50% de los casos, al persistir las células leucémicas dentro del sistema
nervioso por la dificultad de la quimioterapia para atravesar la barrera
hematoencefálica. Realizando neuroprofilaxis, el porcentaje de recidivas
meníngeas baja hasta el 3%. La neuroprofilaxis se realiza con
quimioterapia intratecal con metotrexato, Ara-C y esteroides.
En la LAL Philadelphia positiva [t(9;22)+], se debe asociar al tratamiento el
imatinib u otros inhibidores de tirosina-cinasa, ya que mejoran la
respuesta y la supervivencia de estos pacientes. En los casos de alto riesgo
[especialmente en la LAL cromosoma Philadelphia o t(9;22) positiva] en
los que se pueda realizar, está indicado el trasplante alogénico de
progenitores hematopoyéticos.
Otros fármacos para el tratamiento de las leucemias agudas son AcMo
anti-CD20 (rituximab), anti-CD22 (epratuzumab), anti-CD52
(alemtuzumab) en LAL, anti-CD33 (gemtuzumab), hipometilantes
(azacitidina, decitabina), inhibidores de alteraciones FLT3-ITD (sorafenib,
quizartinib), y activadores de apoptosis (venetoclax) en LAM mieloides.

Se puede conseguir la curación en el 80-90% de niños y en el 35-45% de

adultos.
 Leucemias Crónicas
Leucemias linfática crónica (LLC) Epidemiología
Es una neoplasia monoclonal de linfocitos B, funcionalmente incompetentes,
con la vida media alargada, que se van acumulando progresivamente. Constituye en torno al 25% de todas las leucemias, y es la forma más
Presentan una menor concentración de inmunoglobulinas de superficie de lo frecuente de leucemia crónica en los países occidentales y de
normal y casi nunca secretan inmunoglobulina a la sangre, por lo que, a leucemia en ancianos. Suele manifestarse en personas con una
pesar de que el paciente presenta una gran cantidad de linfocitos B, mediana de edad al diagnóstico de 70 años, y es más frecuente en
clínicamente se caracteriza por inmunodeficiencia humoral. Su etiología es hombres (1,7:1).
desconocida.

Manifestaciones
Diagnóstico
1. Inicialmente, los pacientes están asintomáticos y puede hacerse el
diagnóstico por un hallazgo casual de linfocitosis en sangre periférica.
Una característica del frotis de sangre periférica es la presencia de
2. Conforme progresa la enfermedad, se producen síndrome anémico
las manchas de Gümprecht o sombras nucleares, generadas por la
(por infiltración de la médula ósea), síntomas B (fiebre sin infección,
ruptura de las frágiles células leucémicas con la técnica
pérdida de peso, sudoración nocturna), hepatoesplenomegalia e
infiltración de órganos, fundamentalmente adenopatías. Linfocitosis de linfocitos pequeños maduros igual o superior a 5.000/
3. En enfermedad avanzada, los pacientes desarrollan trombopenia e µl con expresión CD19, CD5, CD23, débil CD20 y CD79b y
infecciones de repetición como consecuencia de la monoclonalidad de cadena ligera. No se requiere estudio de médula
inmunodeficiencia humoral. ósea para el diagnóstico. La existencia de citopenias sanguíneas por
infiltración de médula ósea es diagnóstica independientemente de
Ocasionalmente, se pueden encontrar anemias inmunohemolíticas o la cifra de linfocitos sanguíneos. Una cifra aislada de linfocitos menor
trombopenias autoinmunitarias, dado que la LLC es un trastorno en el de 5.000/µl se denomina linfocitosis B monoclonal.
que aparecen con frecuencia fenómenos inmunológicos. Tratamiento LAL
Manifestación de la inmunodeficiencia humoral es la
hipogammaglobulinemia progresiva que presentan los pacientes
Casi nunca aparecerá una gammapatía monoclonal en la sangre, ya que
la célula de la que deriva la LLC es incapaz de secretar inmunoglobulinas
Tratamiento
al plasma. Una mayoría de pacientes, en fase inicial se prefiere vigilancia sin
tratamiento, ya que la inmunoquimioterapia no es curativa
La mayoría de los pacientes fallecen por el propio tumor y por la
situación de inmunodeficiencia humoral. Para iniciar tratamiento debe existir enfermedad activa, cumpliéndose, al
menos, uno de los siguientes criterios:

Evidencia de enfermedad medular progresiva (anemia o trombopenia

Estadificación no autoinmunitarias).
Esplenomegalia, progresiva o sintomática.
Adenopatías masivas, progresivas o sintomáticas.
Se utilizan formas de estadificación específicas para esta enfermedad.
Linfocitosis progresiva con aumento de más del 50% en 2 meses o
Existen fundamentalmente dos, basadas en la evolución natural de la
enfermedad, la clasificación de Rai y la estadificación de Binet o Internacional duplicación del número de linfocitos en menos de 6 meses.
Anemia autoinmunitaria y/o trombopenia que responde pobremente a
corticoides.
Sintomatología constitucional.

Una vez activa la enfermedad, los regímenes que existen en la actualidad

son:
Regímenes de agentes quimioterápicos en monoterapia. Se utilizan
en la actualidad en pacientes ancianos y con comorbilidades. El agente
de elección es el clorambucilo, por su bajo precio, baja toxicidad y
porque se puede administrar por vía oral. Puede asociarse a corticoides
si desarrollan procesos inmunológicos como anemia o trombopenia
autoinmunitaria, o rituximab. Bendamustina o fludarabina a bajas
dosis, asociados ambos a rituximab, son regímenes alternativos.
Regímenes de poliquimioterapia. El régimen de elección en pacientes
jóvenes es la poliquimioterapia con el esquema FCR (fludarabina,
ciclofosfamida y rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20)
 Leucemias Crónicas
Leucemias mieloide crónica (LMC) Epidemiología
Se trata de una neoplasia mieloproliferativa crónica en la que predomina la
Aparece en personas de 50-60 años de media, con ligera
proliferación de la serie mieloide.
predominancia en el género masculino..
La LMC está claramente relacionada con un marcador citogenético, el
cromosoma Philadelphia, t(9;22), que aparece hasta en el 95% de los casos.

Diagnóstico
Manifestaciones
Sangre periférica:
Entre un 20-40% de pacientes están asintomáticos en el momento del
Hemograma. Se encuentra con incremento de los glóbulos
diagnóstico y se observa un aumento del recuento de leucocitos en un blancos en todas sus etapas madurativas (promielocitos,
análisis de rutina. mielocitos y metamielocitos, predominantemente neutrófilos,
pero también eosinófilos, basófilos, algunos blastos e incluso
La sintomatología típica comporta: monocitos). Respecto a la serie roja, suele existir anemia
Hipermetabolismo. Se presenta como astenia, pérdida de peso y normocítica normocrómica con un número no elevado de
sudoración nocturna. reticulocitos. La serie plaquetaria puede presentar desde
Hepatoesplenomegalia. Debido a la infiltración por granulocitos en trombopenia hasta trombocitosis.
distintos estadios de maduración. Bioquímica. Es característica la disminución de algunas enzimas
Síndrome anémico progresivo. de los neutrófilos, como la fosfatasa alcalina leucocitaria y la
mieloperoxidasa o lactoferrina.

• Médula ósea. Citomorfología característicamente hipercelular, con

incremento de la relación mieloide/eritroide.
Fases
1. Fase crónica. Muestra un aumento progresivo de la proliferación de serie • Citogenética. Al diagnóstico, el 95% de los casos de LMC presentan
blanca, acompañada de desdiferenciación, o aparición de células la traslocación característica (9;22), que puede ser diagnosticada por
inmaduras en sangre periférica. Todo ello se acompaña de anemia hibridación in situ por fluorescencia (FISH) que detecta la t(9;22),
progresiva y hepatoesplenomegalia. técnicas de PCR que detectan el gen de fusión (BCR/ABL1)
2. Fase acelerada. Existe un incremento llamativo de la
hepatoesplenomegalia, al mismo tiempo que infiltración de órganos por
las células leucémicas y aumenta el porcentaje de células blásticas, tanto
en la médula ósea como en la sangre periférica.
3. Fase blástica o fase de transformación a leucemia aguda. Definida Tratamiento
cuando el porcentaje de blastos en médula ósea o sangre periférica es
Es curativo el trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos,
superior al 20%. Durante la fase de transformación, que ocurre en el 80%
que, en general, no se emplea en fase crónica, a menos que haya
de los pacientes, predomina la leucemia aguda de tipo no linfoide o
resistencia a fármacos, y sí cuando hay progresión a fase acelerada o
mieloblástica. En un 25% de los casos, esta transformación puede ser en
blástica bajo tratamiento. Imatinib es el tratamiento inicial más
leucemia aguda linfoblástica. Presenta peor pronóstico que las leucemias
empleado. El mesilato de imatinib es un inhibidor de la proteína tirosina-
agudas de novo. Aunque la fase blástica o transformación en leucemia
cinasa que produce un elevado porcentaje de respuestas hematológicas
aguda ocurre casi siempre en la médula ósea, excepcionalmente puede
y citogenéticas. Si hay resistencia a este, se utilizan inhibidores de
ser extramedular, originándose tumores que reciben el nombre de
segunda generación más potentes, como nilotinib, dasatinib o bosutinib;
sarcomas granulocíticos o cloromas.
o de tercera generación, como ponatinib, que vence algunas resistencias
a todos los anteriores. El tratamiento de la fase blástica es
habitualmente insatisfactorio, dado el mal pronóstico de la leucemia
aguda. Esta fase blástica tiene peor pronóstico si es de tipo
mieloblástico.
Pronóstico
Son factores de peor pronóstico: edad avanzada, recuento muy elevado de
células blancas en sangre periférica, anemia grave, esplenomegalia gigante,
alto porcentaje de blastos en médula y sangre, trombocitosis grave y
aparición de nuevas alteraciones citogenéticas.
 Sx Linfoproliferativo
Definición Mieloma Múltiple
Los síndromes linfoproliferativos son un grupo de enfermedades El mieloma múltiple (MM) es una neoplasia de células plasmáticas que
caracterizadas por una proliferación anormal y exagerada de linfocitos. derivan de un mismo clon.
Aparece en personas de 50-60 años de media, afecta más a varones que
Una proliferación exagerada de linfocitos da lugar a 2 problemas principales: a mujeres y su incidencia es el doble en la raza negra que en la blanca.
La expansión de linfocitos produce un agrandamiento de los lugares en Representa el 1% de todos los cánceres y el 13% de las neoplasias
los que se almacenan habitualmente. hematológicas. Su etiología es desconocida.
Los linfocitos formados de forma exagerada no suelen funcionar
adecuadamente.

Clínica
Entre el 20-30% de las personas con mieloma están asintomáticas
Linfomas Aparición de lesiones osteolíticas: Dolores de espalda y costillas que
empeoran con los movimientos, localizado y persistente. Las lesiones
Los linfomas son un grupo heterogéneo de tumores que se origina en los
predominan en cráneo, costillas, vértebras, pelvis y epífisis de huesos
sistemas reticuloendotelial y linfático. Los principales tipos son:
largos.
Linfoma de Hodgkin
Infecciones: Sobre todo neumonía y pielonefritis, siendo los
Linfoma no Hodgkin
patógenos habituales Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus
aureus y Klebsiella pneumoniae, en los pulmones; y Escherichia coli y
otros gramnegativos, en el riñón.
Afectación Renal: Hipercalcemia, hiperuricemia, amiloidosis,
pielonefritis de repetición, síndrome de hiperviscosidad, consumo de
AINE e infiltración del riñón por células plasmáticas.
Anemia
Hiperviscosidad: Presencia de alteraciones neurológicas, visuales
(fondo de ojo con venas tortuosas y dilatadas), alteraciones
hemorrágicas, insuficiencia cardíaca y circulatoria.

Diagnóstico
Hemograma y frotis periferia
Estudio de la hemostasia
Micosis Fungoide Biopsia de médula ósea
Bioquímica Serica
El linfoma cutáneo tipo fungoide es el linfoma T cutáneo más común,
Radiografía
representa aproximadamente el 50% de todos los linfomas cutáneos
primarios.
La micosis fungoide es un linfoma maligno de células T originado en
la piel, dividido en tres estadíos: Macular o eritematoso, placa y
tumoral.

Estadio macular: Clínicamente, el paciente en esta primera etapa

suele presentar a nivel cutáneo placas o máculas descamativas bien o
mal delimitadas. Estas máculas pueden asociarse o no a prurito, su
color puede variar entre distintos tonos de rojo.

Estas lesiones pueden encontrarse distribuidas al azar en el cuerpo,

usualmente en sitios no expuestos. Tratamiento
El mielina Quiste no requiere tratamiento
Mieloma Múltiple
Terapia de inducción. Bortezomib y dexametasona con talidomida o
lenalidomida son los preferibles para la mayoría de pacientes.
Tratamiento de mantenimiento: Lenalidomida; y, en casos de riesgo
intermedio y alto, con bortezomib.
Prevención y manejo de la enfermedad ósea. Se han demostrado
útiles los bisfosfonatos, como el zolendronato.
Clínica derivada de compresión medular aguda por plasmocitoma
vertebral. Es indicación de radioterapia urgente.
Otros fármacos: melfalán, ciclofosfamida y, más recientes,
generalmente reservados para mieloma refractario o en recaída,
pomalidomida, carfilzomib, panobinostat (inhibidor de deacetilasa),
elotuzumab, daratumumab
 Sx Linfoproliferativo
MICOSIS FUNGOIDE Tratamiento
El linfoma cutáneo tipo fungoide es el linfoma T cutáneo más común, En las etapas iniciales, donde las biopsias no llegan a ser
representa aproximadamente el 50% de todos los linfomas cutáneos concluyentes de que se trata de un LCCT, es necesario explicarle al
primarios. paciente la importancia de continuar en control constante, para
poder diagnosticar la enfermedad lo antes posible.
En el tercer nivel de atención hospitalario se le puede brindar al
paciente en fase pre-LCCT (fase en la que el diagnóstico histológico
es solo de compatibilidad, no definitivo) fotoquimioterapia con
PUVA o UVB de banda estrecha.
En el caso de diagnósticos confirmados en estadío de placa, sin
linfadenopatías ni células T circulantes anormales, el tratamiento de
elección es igualmente foto quimioterapia con PUVA, con o sin
isotretinoina o interferón alfa subcutáneo. Puede emplearse
además, quimioterapia tópica y terapia corporal total con haz de
electrones, aislados o combinados.
En el caso de la presentación sea de placas extensas con múltiples
tumores o linfadenopatías o células T circulantes, se describe que la
"mejor combinación actual" es la terapia con haz de electrones
asociada con quimioterapia.
Estadíos
Estadio macular:
Clínicamente, el paciente en esta primera etapa suele presentar a nivel
cutáneo placas o máculas descamativas bien o mal delimitadas. Estas
máculas pueden asociarse o no a prurito, su color puede variar entre
distintos tonos de rojo.
Estadio en placas:
En este estadío se pueden presentar los cambios histológicos clásicos de la
micosis fungoide; observándose las ya descritas células cerebriformes.
En la epidermis se puede encontrar hiperplasia epidérmica psoriasiforme,
atrofia o bien ninguna alteración. Es común que exista epidermotropismo
de linfocitos atípicos.
Estadio tumoral:
La progresión de los estadíos anteriores conlleva a las lesiones tardías de la
micosis fungoide. Puede aparecer en las placas preexistentes, lo que
orienta a fase de crecimiento vertical. Cuando se presenta de novo, sugiere
invasión metastásica de células T malignas. En esta etapa hay predilección
por la cara y pliegues. Generalmente se evidencia la presencia de nódulos y
tumores que pueden ulcerarse e infectarse secundariamente. La
infiltración intensa suele dar lugar a fascies leoninas y la confluencia de las
lesiones puede causar eritrodermia.

Diagnóstico
En general el diagnóstico del linfoma cutáneo de células T se hace por
medio de una adecuada correlación clínico-histológica; utilizándose
además otros métodos de laboratorio como la inmunohistoquímica; que
permite establecer el inmunofenotipo, estudiando así los marcadores de
superficie de los infiltrados linfocíticos. Para esta técnica se utiliza un
marcador de superficie AntiCD20 para establecer predominio celular de
linfocitos B; si se utiliza un AntiCD3 se marcarán los linfocitos T, y el
AntiCD56 se utiliza para identificar las células Natural Killer (NK)
 Sx Hemorrágico
Definición Púrpuras Vasculares
Conjunto de signos y sintomas que denotan alteraciones de los vasos
sanguineos, deficiencias de factores de coagulacion y/o alteraciones en el Las purpuras vasculares cursan generalmente co hemorragias leves cutaneas,
numero de funcion de las plaquetas. y en ellas las pruebas basicas de coagulacion y recuento plaquetario suelen
ser normales.

Coagulopatías Congénitas
Trombopenias y Trombopatías
Se define como trombopenia cifras inferiores a 15 x 109/l. Pueden deberse a deficit de la sintesis de los factores formadores de
Defectos en la produccion: fibrina o a un incremento de la fibronolisis.
Debidas a fallo medular primario
Inflitracion de la medula osea
Aumento de la destruccion
destruccion no inmune
Destruccion inmune: Trombopenias inmune
Trombopatias
Son defectos en la funcion plaquetaria, dependiendo del nivel en que se
encuentre el defecto distinguimos.

Hemofilia
Herencia ligada al sexo
deficiencia en la actividad del factor:
VIII: hemofilia A o clasica.
IX: Hemofilia B o enfermedad de christmas
Las hemorragias mas frecuentes son los hematros (75%) en
grandes articulaciones de los miembros: rodillas, codos, tobillos,
hombros y muñecas.

Enf. de von willebrand

Coagulopatías Congénitas Es la mas frecuente
Deficit de factores dependientes de vitamina K
Herencia autosomica dominante
Hematomas cutaneos y hemorragias mucosas
clasificacion:
alargamiento del TP y descenso del indice de quirck, en casos graves
tipo 1: transtorno cualitativo
tambien alargamiento del TTPA
tipo 2: transtorno cualitativo
tipo 3: deficit absoluto de FvW
las hemorragias son principalmente cutaneo-mucosas

Coagulacion intravascular diseminada

Es un transtorno de la coagulacion muy grave y que puede devenir en
fracaso multiorganico y muerte si n se inicia tratamiento adecuado a la
mayor brevedad.
Enfermedad hepatocelular
Activacion generalizada de la coagulacion a nivel de los pequeños vasos.
Disminucion de los factores sintetizados por el hepatocrito (excepto el
Puede estar desencadenada por:
VIII).
Sepsis
Clinicamente es menos florida
Complicaciones obstetricas
Se detecta alargamiento de TP con TTPA normal, y aumento de los PDF y
Enfermedades neoplasicas, leucemias, inmunocomplejos circulantes
dimero-D.
Sanfrado cutaneos y mucosos, o por heridad quirurgicas
Fiebre, hipoxia,coma y fallo renal
Alargamiento de todos los tiempos de la coagulacion, trombopenia e
hipofibrinogenemia.
aumento importante de los PDF y dimeros-D
 Estados de Hipercoagulabilidad
Definición Factores de Riesgo
Cualquier alteración hereditaria o adquirida del balance entre factores
Aumento por la edad
procoagulantes y anticoagulantes que determine un aumento del riesgo de
Inmovilización
trombosis venosa o arterial o ambos.
Cirugía
Embarazo
Anticonceptivos orales
Reemplazo hormonal
Estados inflamatorios.
Fisiología Los factores locales hacen más vulnerables a la trombosis a las venas de
extremidades inferiores por la pérdida de elasticidad con los años y
La etiología del síndrome de hipercoagulabilidad es multifactorial con válvulas insuficientes.
factores etiológicos hereditarios, adquiridos o mixtos. La aparición de una
trombosis sintomática es condicionada por una predisposición a la
trombosis (p. ej. Trombofilia) a lo que se suman factores de riesgo clínico.
En mujeres heterocigotos para el factor V Leiden el uso de
anticonceptivos aumenta 35-50 veces el riesgo de trombosis, y en los
homocigotos más de 100 veces este riesgo.

Diagnóstico
Examen físico completo: podrá orientar a diferentes tipos de neoplasias, p.
Ej: La existencia de hepatomegalia y/o esplenomegalia a un síndrome
mieloproliferativo o la aparición de trombosis a nivel abdominal
(mesentérico, hepático, portal, esplénico, renal) asociado a anemia
ferropriva o hipoplasia medular apoyará el diagnostico de hemoglobinuria
paroxística nocturna.
Estudios de laboratorio: estudio de laboratorio: Hemograma completo con
Cuadro Clínico reticulocitos, recuento de plaquetas y observación del frote sanguíneo,
aparición de una trombosis venosa y/o un episodio de embolia pulmonar y en estudio basal de coagulación, perfil bioquímico, hepático, función renal y
una proporción menor a una trombosis arterial. Esto se produce dentro de un orina completo.
contexto clínico que plantea una trombofilia hereditaria o adquirida. Los estudios endoscópicos y de imagenología dependerán de la sospecha
diagnóstica basado en la anamnesis y examen físico

Tratamiento
En líneas generales se inicia el tratamiento con una heparina standar o de
bajo peso molecular. Se recomienda el uso de heparinas de bajo peso
molecular, como dalteparina o enoxaparina por 5 a 7 días o más
dependiendo de cada caso y que es seguido por un anticoagulante oral hasta
alcanzar un INR de 2 y posteriormente, de acuerdo a cada caso se mantendrá
en general un INR entre 2- 2.5 por un periodo que fluctúa de ó 12 meses,
según los factores que determinaron la trombosis.
 Estados de Hipercoagulabilidad
Definición
Se define como la predisposición a formar coágulos de manera inapropiada,
donde puede originarse por factores genéticos, cambios adquiridos en el
mecanismo de la coagulación o más comúnmente, por interacción entre
factores genéticos y adquiridos.

Fisiología
Estado del sistema de coagulación en el que la hemostasia no está activa
pero en el cual la resistencia a la trombosis está disminuida. Propio del
sistema de coagulación: incremento en la concentración del factor VIII de la
coagulación o la deficiencia de antitrombina;9 o bien pueden ser parte de
una enfermedad de otro sistema (trombofilia secundaria: síndrome de
anticuerpos antifosfolípidos, cáncer).

Sospecha Clínica
Trombosis en una persona joven, alrededor de los 40 años de edad.
Trombosis en sitios raros, no habituales para las trombosis.
Mujeres que han sufrido una o más pérdidas fetales.
Trombosis a pesar de estar recibiendo anti-coagulantes.
Antecedentes familiares de trombosis.
Trombosis recurrente sin factor precipitante aparente.

Epidemiología
El riesgo de trombosis es muy bajo antes de los 15 años; a partir de ese
momento, se incrementa en 2% a 4% por año.
A los 50 años de edad, de 50% a 70% de los enfermos con trombofilia
primaria, han desarrollado algún tipo de trombosis.14,15
Aproximadamente la mitad de ellos tiene trombosis espontánea, sin
relación con otro factor de riesgo.
La causa más frecuente de trombofilia primaria, la RPCa (resistencia a la
proteína C activada) se estima en una incidencia de 3% a 7% en población
caucásica y se presenta en aproximadamente en el 50% de los casos de
trombosis

Conclusión
Con el aporte adecuado de Ácido fólico o B12, se puede prevenir esta
patología.
No debe subestimarse el diagnóstico de TVP; éste debe sospecharse y
estudiarse a profundidad en todos aquellos pacientes que desencadenan
un cuadro de trombosis, venoso o arterial, en edades tempranas y sin
algún factor de riesgo o causas secundarias con la finalidad de prevenir
eventos trombocitos recurrentes.